HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS

1. ECTOSCOPA

Paciente mujer, de aproximadamente 50 aos de edad, despierta, en decbito dorsal activo, con va endovenosa permeable en antebrazo izquierdo, luce un aparente regular estado general, buen estado de hidratacin, buen estado de nutricin.

2. FECHA DE ELABORACIN DE HISTORIA CLNICA:

Cajamarca, ESSALUD, servicio de ciruga, cama 15.

01 DE SETIEMBRE DE 2011

3. FILIACIN

Nombre y apellidos: Quispe Chilon Maria Ana

Edad: 46 aos

Sexo: femenino

raza: mestiza

Estado civil: conviviente (30 aos aprox.)

Ocupacin: Ama de casa

Lugar de procedencia: NO ME ACUERDO

Grado de instruccin: primaria incompleta (1er y 2do grado)

Religin: evangelica

Tipo de anamnesis: directa

Confiabilidad de datos: buena

Fecha de ingreso: 31-08-12

Forma de ingreso: hospitalizacion

4. MOLESTIA PRINCIPAL

Dolor en fosa iliaca izquierda

5. ENFERMEDAD ACTUAL (a la hospitalizacin)

a. Tiempo de enfermedad: 45 das

b. Forma de inicio : insidioso

c. Curso: progresivo

d. Relato:

Paciente refiere que hace 45 dias aprox. Presenta disuria, dispareunia por 5 dias aprox. Niega haber presentado desensos vaginales, fiebre. Refiere no haber recibido ningn tipo de tratamiento para estas molestias, con el transcurrir de los das se agrega un dolor el regin lumbar que fue incrementndose en intensidad y que limitaba mucho sus quehaceres diarios y por este motivo acude a Farmacia donde adquiere Uropol para su tratamiento; menciona que tomo este frmaco por 3 dias aprox. y sinti notable mejora por lo que suspende dicha medicacin, menciona tambin que el dolor lumbar al volverse tolerable y permitirle la realizacion de sus quehaceres no motivo posteriormente su visita al medico.

Hace 15 dias empieza dolor tipo colico ubicado en fosa iliaca izquierda que dura aproximadamente 5 minutos y se repite cada 40 min. Aprox. Durante todo el dia, dicho dolor se irradia al hipogastrio y fosa iliaca derecha por lo que ve limitado sus labores diarias, refiere que tambin se agrego disuria, niega polaquiuria. Hace 7 dias aprox. Se agrega calofros, malestar general y sensacin febril por lo que acude a posta medica donde le dan tratamiento con ciprofloxacino, metronidazol y naproxeno por 7 dias pero menciona haber cumplido solo por 5 dias.

Refiere haber presentado mejora notable de sus sntomas con este tratamiento pero el dolor en FII persiste adems del dolor lumbar por lo que acude a consulta.

e. Funciones Biolgicas

Apetito: normal Sed: conservada Orina: volumen, frecuencia, caractersticas conservadas Deposiciones: caracterstica y frecuencia conservada

Sueo: disminuido Peso: conservado

6. ANTECEDENTES PATOLGICOS

a. Enfermedades previas: asma

b. Hospitalizaciones previas: niega

c. Reacciones de hipersensibilidad o alergias: niega

d. Accidentes y traumatismos: fractura pelvica

e. Intervenciones quirrgicas: colecistectomia

f. Inmunizaciones: desconoce cumplimiento

ANTECEDENTES FAMILIARES

Niega enfermedades en familiares ( HTA,DM,TBC,NEOPLASIAS)

II. EXAMEN FSICO

A. EXAMEN GENERAL

1. SIGNOS VITALES

PA: 130/70 mmHg T: 36,5 C FR: 14 x min FC: 62 x min

2. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE

Paciente mujer, de aproximadamente 50 aos de edad, despierto, en decbito dorsal activo, con va endovenosa permeable en antebrazo izquierdo, luce un aparente regular estado general, buen estado de hidratacin, buen estado de nutricin

3. PIEL Y ANEXOS

Piel: triguea, normotrmica, normoelstica

Pelo: cabello oscuro, regular cantidad, adecuada distribucin e implantacin. Ausencia de vello torcico y abdominal

Uas: no lesiones, no cianosis, regular estado de limpieza y conservacin

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

De distribucin simtrica.No presencia de edemas

5. GANGLIOS LINFTICOS

No linfadenomegalias

B. EXAMEN POR REGIONES

1. CABEZA

a. Crneo: normocfalo, simtrico, no depresiones o deformaciones seas, no dolor a digito presin

b. Cabello: cabello oscuro, regular cantidad, adecuada distribucin e implantacin.

c. Cara: movimiento faciales conservados, simtricos, no lesiones, no dolor a digito presin

d. Ojos:

Cejas: ralas, simtricas

Globos oculares: no estrabismo, no ictericia, no exoftalmos.

Conjuntivas: color rosado plido , huemedas.

Pupilas: circulares, isocricas de 3 mm de dimetro aprox.

e. Nariz: central, sin desviacin de tabique, sin secreciones mucosas, no lesiones, no muestras de epistaxis.

f. Odos: forma normal, implantacin simtrica, CAE permeable, con regular cantidad de cerumen

g. Boca y faringe: labios y mucosas hmedas, faringe no congestiva, no placas, no pus.

2. CUELLO

Cilndrico, mvil, no presencia de masas, no lesiones, no dolor a la palpacin, no IY

3. TRAX

a. Aparato respiratorio

Inspeccin: trax simtrico, sin retracciones, FR: 14 x min.

Palpacin: amplitud conservada, simtrica, no dolor a digito-presin, no crpitos

Percusin: sonoridad conservada

Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares

b. Aparato cardiovascular

b.1. Vascular:

Pulso arterial: pulso perifricos presentes, 62 x mn, rtmicos, amplitud conservada, sincrnico.

b.2. Corazn:

Inspeccin: no se observa impulso apical.

Palpacin: se palpa choque de punta dentro del 5 EIC, LMC

Auscultacin: RCR, de buena intensidad, FC: 62 x min, no soplos

4. ABDOMEN

Inspeccin: globuloso, cicatriz umbilical sin alteraciones, cicatriz lineal por colecistectomia, no lesiones

Auscultacin: RHA presentes de buena intensidad y frecuencia

Palpacin: B/D, no dolor a palpacin superficial, doloroso a la palpacin profunda en FII, Hipogastrio y FID , no masas, no hepaesplenomegalia

Percusin: timpanismo conservado

5. SISTEMA MSCULO ESQUELTICO

Columna vertebral: central, simtrica, no dolor a digitopresin

Regin lumbar: PPL (+) bilateral

Extremidades:

extremidades superiores: simtricas, no lesiones

extremidades inferiores: simtricas, no lesiones

Articulaciones mviles, no dolor, no crepitaciones

6. SISTEMA NERVIOSO

Paciente despierto, consciente, orientado en espacio y persona .no signos meningeos

Funcin Motora

Fuerza Muscular: conservada

Tono muscular: conservado

Movimientos involuntarios: no presenta

Reflejos Patolgicos

No presenta reflejos patolgicos

Funcin Sensitiva

Sensibilidad Superficial

S. Tctil: Conservados

S. Dolorosa: Conservada

Lenguaje

Comprensin Oral: Conservada, sin alteraciones

Pares Craneales

Ceguera de ojo izquierdo resto de PC conservados

LISTA DE DATOS BSICOS

Paciente mujer de 46 aos de edad

Dolor lumbar

Dolor en fosa iliaca izquierda tipo colico intermitente

disuria

Antecedente:

PROBLEMAS DE SALUD

Dolor lumbar

HIPTESIS DIAGNSTICAS

Enfermedad plvica inflamatoria

Pielonefritis

cistitis

PLAN DE TRABAJO DIAGNSTICO

Hemograma completo

Examen completo de orina

Ecografa transvaginal

PLAN DE TRABAJO TERAPUTICO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Historia CLNICA

CURSO: GINECOLOGA

DOCENTE: DR.FERNADO CABRERA BRINGAS

ALUMNO: MISAHUAMAN HERAS, CARLOS

PEREZ OCAMPO KENNY RUBEN

AO: sexto

Cajamarca, setiembre de 2012