加護病房的真菌感染
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2014/12/09
簡百秀
• 流行病學
• 風險因子
• 臨床表徵與診斷
• 治療
• 案例
• 參考文獻
• 地表上有超過150萬種真菌，目前已知約有300種會造成人類生病
• 環境中到處都存在，包括動植物表面及人類皮膚和腸道內
1. 皮膚或黏膜有缺陷
2. 真菌的增生
• 內源性：皮膚、腸道
• 外源性：靜脈注射液、呼吸器、各種導管
3. 免疫功能降低
內科學誌2003; 第14卷第5期
• 醫學的進步反而使黴菌感染發生率上升
•免疫抑制劑
•靜脈營養
•各種侵襲性管路
• 從96年以來，醫學中心ICU院內感染常見菌株Candida 都是排名第一，區域醫院則從100
年開始是排名第一！
台灣院內感染監視資訊系統（TNIS）
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Urine % Blood % 肺炎%
外科手術% 其他%
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Other fungus%
Candida albicans %
• 院內感染分離出的真菌中60~70%為C. albicans
• 其他：
• Candida spp.
• C. tropicalis
• C. glabrata
• Aspergillus species
• Cryptococcus species
• Yeast-like fungi
• Trichosporon
• Geotrichum capitatum
• Rhodotorula
台灣院內感染監視資訊系統（TNIS）
長期使用廣效型抗微生物製劑 重大外傷
使用血管內檢測系統 泌尿外科手術(念珠菌菌尿症)
使用血管導管 複雜腸胃道手術(腹膜炎)
氣管插管及人工氣道 急性腎功能衰竭
免疫抑制及血友病人 血液透析病人
骨髓移植 器官移植接受者
嗜中性球低下相關感染症(neutrophil
count <500/mm3)
TPN
HIV 感染 需長期在加護病房照護的病人
嚴重的免疫缺陷病人(Cancer, DM,
Burned)
APACHE II score >20
• 免疫力低下、使用侵入性管路、長期TPN
感染控制雜誌2011; 第22卷第1期
• 絕大部份的真菌血症依靠血液培養結果來診斷
• 但血液培養陽性率只有25-60%
• C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis約三天內會長出
• C. glabrata, C. krusei需要更長時間
• 兩個星期都沒長才叫陰性
單靠血液培養：不敏感也不及時！
• Non-Culture-Based Diagnostic Techniques
• 偵測真菌表面特異性高的抗原，如mannan, Beta-D-glucan, enolase of candida...etc.
• Polymerase chain reaction(PCR)：放大真菌的DNA
生物醫學暨檢驗雜誌2010; 第22卷第4期; 內科學誌2003; 第14卷第5期 Clinical manifestations and diagnosis of candidemia and invasive candidiasis in adults
• 發燒、寒顫、呼吸過速、心搏過速、低血壓等
就像細菌性敗血症
• 真菌沿著血流造成遠端轉移：眼內炎(3-78%) 、皮膚真菌病(dermatomycosis)(10-15%)
找不到focus的感染症狀，就要留意這兩處，可能是真菌感染！
內科學誌2003; 第14卷第5期
Risk factor Score
TPN 1
Surgery 1
Multifocal candida
colonization
1
Severe sepsis 2
Sum ≥3
• 2006年開始使用的scoring system
• 合計≥3者，宜盡早開始抗真菌治療！
Crit Care Med. 2009 May;37(5):1624-33.
• 預防療法(prophylactic treatment)
•骨髓移植病人：從開始接受免疫抑制劑時即給予口服fluconazole 400 mg QD直到ANC > 1000/ mm^3(植入的骨髓成功生長為止)
•其他非骨髓移植病人：目前不建議常規使用預防療法
• 經驗療法(empirical treatment)
•嗜中性球低下且發燒(neutropenic fever)：經過5天適當且足量的抗生素治療下仍然發燒且嗜中性球低下，建議開始給予抗黴菌劑。
•高風險的重症病人：風險因子表格，或使用Candida
score。 內科學誌2003; 第14卷第5期
• 先發療法(preemptive treatment)
•嗜中性球低下的病人發燒時，同時做血液培養及真菌PCR
•三天後再追蹤第二套PCR
•若兩套都是陽性，即開始抗黴菌藥物治療
在惡化之前，早期診斷、早期治療
降低併發症及死亡率
內科學誌2003; 第14卷第5期
以上三種療法優先使用fluconazole。但以下情形：
•曾經使用過fluconazole治療
•當地常見aspergillus, C. glabrata, C. krusei
•懷疑有aspergillus相關的鼻竇炎症狀
•或病情嚴重者
則使用amphotericin B治療
• 確定療法(definite treatment)
•依培養出來的敏感性報告決定藥物
•血液培養陰性之後14天且感染症狀消失才可以停藥
內科學誌2003; 第14卷第5期
機轉 藥物
影響細胞膜通透性
• Polyenes nystatin, amphotericin B(Fungizone® )
• Azoles Ketoconazole(Ketozol® ), fluconazole(Diflucan® ),
voriconazole(Vfend® ), itraconazole(Sporanox® )
• Allyl amines naftifine, terbinafine(Lamisil® )
抑制細胞壁的合成
• Echinocandins caspofungin, micafungin(Mycamine® ),
anidulafungin
擾亂核酸合成/複製 flucytosine, griseovulfin(Fuyou® )
• 隱球菌屬Cryptococcus species
• 類酵母黴菌Yeast-like fungi
• 黑色黴菌dematiaceous fungi
• 麴黴菌屬Aspergillus species
• 其他絲狀黴菌filamentous fungi
• 非念珠菌的真菌比例上升可能與經常性預防投予fluconazole有關！
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Other fungus%
Candida albicans %
台灣院內感染監視資訊系統（TNIS）
感染控制雜誌2011; 第22卷第1期
• 胡小姐，29歲
• 過去病史：2004年診斷IgA nephropathy, ESRD with PD, HTN
• 主訴：嘔吐、便秘、胃口不佳已五天
• 住院期間： 2014/7/9-7/25
• 入院診斷：便秘
• 7/11 因腹膜透析液變紅、腹痛，開始抗生素治療
• 7/16 因細菌性腹膜炎和酸血症導致敗血症而轉ICU
• 7/25 AAD, COD: 敗血性休克併多器官衰竭
長期使用廣效型抗微生物製劑 重大外傷
使用血管內檢測系統 泌尿外科手術(念珠菌菌尿症)
使用血管導管 複雜腸胃道手術(腹膜炎)
氣管插管及人工氣道 急性腎功能衰竭
免疫抑制及血友病人 血液透析病人
骨髓移植 器官移植接受者
嗜中性球低下相關感染症(neutrophil
count <500/mm3)
TPN
HIV 感染 需長期在加護病房照護的病人
嚴重的免疫缺陷病人(Cancer, DM,
Burned)
APACHE II score >20
Candida score: TPN *1 + Severe sepsis*2 =3
種類 採檢日 報告日 結果1 結果2
Ascites 7/13 7/16 CREC
Ascites 7/14 7/17 ESBL EC
Ascites 7/16 7/19 ESBL EC
Ascites 7/17 7/19 ESBL EC
Sputum 7/17 7/21 PA AB
Ascites 7/18 7/21 ESBL EC
PD tube tip 7/22 7/25 Morganella morganii ssp morganii
AAD
Blood 7/24 7/27 C. tropicalis
Sputum 7/24 7/28 Steno. maltophilia PA
R to
fluconazole
S to
caspofungin
顧文瑋。加護病房的侵襲性真菌感染。臨床醫學2012; 69:326-329。 吳綺容。念珠菌菌血症臨床處置的新進展。內科學誌2003; 第14卷第5期。 陳星宇。侵入性黴菌感染及感染控制。感染控制雜誌2011; 第22卷第1期。 John H. Rex and Jack D. Sobel. Prophylactic Antifungal Therapy in the Intensive
Care Unit. Clinical Infectious Disease, 2001; 32: 1191-1200
A Kauffman, C. Clinical manifestations and diagnosis of candidemia and invasive candidiasis in adults, from UpToDate on-line database
A Kauffman, C. Treatment of candidemia and invasive candidiasis in adults, from UpToDate on-line database
León C. Usefulness of the "Candida score" for discriminating between Candida colonization and invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill patients: a prospective multicenter study. Crit Care Med. 2009 May;37(5):1624-33.
León C. A bedside scoring system ("Candida score") for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med. 2006 Mar;34(3):730-7.
王紹鴻 。醫學真菌分子診斷之近況。生物醫學暨檢驗雜誌2010; 第22卷第4期