คู่มือโรคไต

แนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษาภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

ชอหนงสอ แนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษาภาวะแทรกซอน

ทางไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

ทปรกษา นายแพทยไพจตร วราชต ปลดกระทรวงสาธารณสข

นายแพทยโสภณ เมฆธน รองปลดกระทรวงสาธารณสาธารณสข

จดทำาโดย

l นายแพทยสรศกด กนตชเวสศร

ประธานอนกรรมการปองกนโรคไตเรอรง สมาคมโรคไต

แหงประเทศไทย

l นายแพทยสมเกยรต โพธสตย

สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทย

l นายแพทยจกรกรช โงวศร

สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

l สำานกงานบรหารยทธศาสตรสขภาพดวถชวตไทย

สำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

จดพมพโดย สำานกงานบรหารยทธศาสตรสขภาพดวถชวตไทย

สำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

พมพครงแรก มถนายน 2555

จำานวน 31,250 เลม

พมพท โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จำากด

คำานำา

โรคเบาหวานและความดนโลหตสง เปนโรคไมตดตอเรอรงทพบมาก ซงเปนปญหาสาธารณสขสำาคญ ถาไมไดรบการดแลรกษาทเหมาะสม จะสงผลใหเกดภาวะแทรกซอนตามมา โดยเฉพาะโรคไตวายเรอรง (Chronic kidney disease) ซงปจจบนพบวามผปวยไตวายเรอรงมากถงรอยละ 17.5 ในระยะแรกจะไมพบอาการผดปกต แตจะตรวจพบเมออาการของโรคเปนมากแลว และถาไดรบการคดกรอง คนหาตงแตระยะเรมตน สามารถใหการดแลรกษา ควบคมปจจยเสยง เพอปองกนความรนแรง ลดภาระของระบบบรการ คาใชจาย และการสญเสยทจะเกด ขนได ทงน กระทรวงสาธารณสข ไดตระหนกถงการปองกน และการจดการดแลรกษาใหถกตอง สอดคลองกบสภาพปญหา จงไดจดทำาแนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษาภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงขน เพอสรางความเขาใจ และสามารถจดบรการ สำาหรบเจาหนาทในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล และเครอขายบรการสขภาพ ไดถกตอง และสงผลดตอผปวย และลดการเกดโรคไตวายเรอรงในอนาคตตอไป

กระทรวงสาธารณสข

มถนายน 2555

สารบญ

แนวทางการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนทางไต 1

l การดแลรกษา และการสงตอผปวยโรคไตวายเรอรง 6

l การประเมนผปวยโรคไตวายเรอรง 9

l ขอบงชในการสงตอผปวยไปยงคลนกโรคไตหรอ 10

อายรแพทยโรคไต

l การดแลผปวยโรคไตวายเรอรง 13

เอกสารอางอง 18

คำายอ

Abbreviation Key:

ACEI Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor

ARB Angiotensin Receptor Blocker

CKD Chronic Kidney Disease

ESA Erythropoiesis Stimulating Agent

NSAID Non Steroidal Anti inflammatory Drug

UPCR Urine Protein: Creatinine Ratio

PTH Parathyroid Hormone

SLE Systemic Lupus Erythematosus

แนวทางการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนทางไต

แนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษาภาวะแทรกซอนทางไต

ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง1



โรคไตวายเรอรง (Chronic kidney disease) เปนปญหา

สาธารณสขทสำาคญทวโลก สาเหตของโรคไตวายเรอรงทพบ

บอยเกดจากโรคเบาหวานและภาวะความดนโลหตสง โรคไต

วายเรอรงในระยะแรกมกไมพบอาการผดปกต ทำาใหผปวยสวน

ใหญไมทราบ และตรวจพบเมอโรคดำาเนนไปมากแลว เมอโรค

ดำาเนนเขาสระยะไตวายเรอรงระยะสดทาย (End stage renal

disease) ผปวยจำาเปนจะตองไดรบการฟอกเลอดดวยเครอง

ไตเทยม การลางไตทางชองทองแบบตอเนอง หรอการผาตดปลก

ถายไต ซงสงผลตอคณภาพชวตของผปวย และประเทศจะตอง

สญเสยคาใชจายจำานวนมาก

จากการศกษาในประเทศไทย พบวาความชกของโรค

ไตวายเรอรงตงแตระยะท 3 ขนไปมประมาณ 2.9-13%(1-5)

เมอเปรยบเทยบกบจำานวนประชากรทงประเทศประมาณ 70

ลานคน พบวาจำานวนประชากรทปวยเปนโรคไตวายเรอรงตงแต

ระยะทสามขนไปมจำานวนมาก เปนปญหาสาธารณสขทสำาคญ

ของประเทศ อยางไรกตาม สำาหรบผปวยเบาหวาน พบความ

ชกของโรคไตวายเรอรง ประมาณ 40% ผปวยเบาหวานและ

ความดนโลหตสงมความเสยงตอการเกดโรคไตวายเรอรงตงแต

ระยะทสามขนไปประมาณ 1.9 และ 1.6 เทา(3) ตามลำาดบ

ยงไปกวานน จากการศกษาพบวามผปวยเพยง 1.9% ทราบวา

ตนปวยเปนโรคไตวายเรอรง(4) เปาหมายทสำาคญในการรกษา

โรคไตวายเรอรงคอการปองกนการเสอมของไตไมใหเขาส

ไตวายเรอรงระยะสดทาย ดงนน การตรวจคดกรองและวนจฉย

โรคตงแตระยะเรมแรก เพอควบคมปจจยเสยง และใหการดแล

รกษาจงมความสำาคญอยางยง

การตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวาน

และความดนโลหตสง ทำาไดโดยการตรวจโปรตน ในปสสาวะ

รวมกบการตรวจเลอดวดคาซรมครเอตนน และคำานวณคาการ

ทำางานของไต ดงแสดงในแผนภาพท 1




ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง4 แนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษาภาวะแทรกซอนทางไต


ผปวยเบาหวานและ/หรอความดนโลหตสง

ซกประวตและตรวจรางกาย

ตรวจโปรตน macroalbumin ในปสสาวะโดยใชแถบสจม

ผลเปนบวก

(protin ≥1+ )ผลเปนลบ

ผลเปนลบผลเปนบวก

สงตรวจ microalbumin** ในปสสาวะ

แผนภ

าพท

1. แ

นวทา

งการ

ตรวจ

คดกร

องภา

วะแท

รกซอ

นทาง

ไตใน

ผปวย

เบาห

วานแ

ละคว

ามดน

โลหต

สง

* การประเมนคาอตราการกรองไต (estimated GFR;eGFR) ทำาโดยตรวจระดบครเอตนนในซรม (serum creatinine, SCr) และคำานวณดวยสตร CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ดงแสดงในตาราง

ตารางการคำานวณคา eGFR ดวยสตร CKD-EPI

เพศ ระดบ serum creatinine(mg/dl)

สตรทใช

หญง< 0.7 GFR = 144 (SCr/0.7)-0.329 (0.993)Age

> 0.7 GFR = 144 (SCr/0.7)-1.209 (0.993)Age

ชาย< 0.9 GFR = 141 (SCr/0.7)-0.411 (0.993)Age

> 0.9 GFR = 141 (SCr/0.7)-1.209 (0.993)Age

** การตรวจ microalbumin ควรซกประวตผปวยเพมเตมเพอใหแนใจวาไมมภาวะอนทเปนสาเหตของอลบมนรวทางปสสาวะ เชน มไข, ออกกำาลงกายหกโหม, รบประทานอาหารทมโปรตนสง, การตดเชอทางเดนปสสาวะ เปนตนการตรวจพบ microalbumin ใหผลบวก หมายถง ตรวจพบ microalbumin 2 ใน 3 ครง ภายใน 3-6 เดอน โดย1) microalbuminuria dipstick ไดผลบวก หรอ2) urinary albumin/creatinine ratio (UACR) จากการเกบปสสาวะ มคา 30-300 mg/g.

ตรวจเลอดวดคาซรมครเอตนน และประเมนคา eGFR*

eGFR ≥60

ml/min/1.73 m2

eGFR 30-59

ml/min/1.73 m2

ดแลโดย รพ. สต./PCU

นดตดตามทก 1 ป

สง รพช. เพอการวนจฉย

และดแลรกษาตามเกณฑ

นดตดตามอยางนอยทก 6 เดอน

(ถาระดบการทำางานของไตคงทและ

ตรวจไมพบโปรตนในปสสาวะนด

ตดตามทก 12 เดอน)

eGFR <30

ml/min/1.73 m2

สงคลนกโรคไต

(รพท./รพศ.)

นดตดตามอยางนอย

ทก 3 เดอน

การดแลผปวยโรคไตเรอรงอยางถกตองโดยเฉพาะในระยะ

ตนของโรคสามารถชะลอความเสอมของโรคไตและปองกนภาวะ

ไตวายได ซงผปวยสวนใหญไมมอาการในระยะตนและอยใน

ความดแลของแพทยทวไป ดงนนการคดคำานวณคาการทำางาน

ของไต เพอทราบระยะของโรคทถกตองจงมความสำาคญ ทำาให

การรกษาเหมาะสมยงขน รวมทงทำาใหการสงตอผปวยทจำาเปน

ถงอายรแพทยโรคไตรวดเรวขน แมวาในขณะเดยวกน อาจสงผล

ใหภาระงานของการดแลผปวยในระดบปฐมภม และทตยภม

เพมขน

คาการทำางานของไต (Glomerular Filtration Rate; GFR)

คออะไร?

GFR คอ อตราการกรองของเลอดทผานไตออกมาเปน

นำาปสสาวะ และใชเปนคาวดการทำางานของไต ในปจจบนคาน

ถกประมาณจากการคำานวณตวแปรตางๆ ไดแก ระดบคา

ครเอตนนในเลอด เพศ และอายของผปวยโรคไตเรอรง โดยใชสตร

การดแลรกษา และการสงตอผปวย

โรคไตวายเรอรง





CKD-EPI เรยกวาการประเมนคาอตราการกรองไต (estimated GFR;eGFR) โดยคาปกตอยทประมาณ 100 มล.ตอนาท (ในกรณไตทำางาน 100%) ดงนนคาทไดจากคำานวณออกมาจะ ใกลเคยงกบเปอรเซนตการทำางานของไต อยางไรกด คานไมสามารถคำานวณและนำามาใชในภาวะไตวายเฉยบพลน หรอในเดก (อาย < 18 ป) ขณะเดยวกนในผปวยทมภาวะกลามเนอลบ หรอไดรบการตดแขนขา การคำานวณคาการทำางานของไตดวยวธน อาจจะทำาใหประเมนความรนแรงไมแมนยำาโดยบอกระยะของโรคไต ตำากวาความเปนจรง

ทำาไมจงตองมการหาคาการทำางานของไต l ระดบคาครเอตนนในเลอด เพยงอยางเดยวไมไวพอ ทจะใชในการเฝาระวงภาวะการทำางานของไตบกพรอง ในระดบเลกนอยได และไมไดสมพนธโดยตรงกบคา การทำางานของไต (GFR) l คา eGFR ใชเปนคามาตรฐานในการจำาแนกระยะ และ การกำาหนดแนวทางการดแลรกษาผปวยโรคไตเรอรง l โรคไตเรอรงเปนปจจยเสยงทสำาคญอยางหนงของการ เกดโรคทางระบบหวใจและหลอดเลอด คา eGFR จะ สามารถนำาไปใชในการคดกรองผปวยทควรไดรบการ รกษาเพอลดความเสยงนน l eGFR ชวยในการคดกรองผปวยทสมควรไดรบการ

สงตอเพอพบผเชยวชาญ



ผปวยโรคไตวายเรอรง หมายถง ผปวยทมภาวะไตผดปกตหรอ

ม GFR นอยกวา 60 มล./นาท/1.73 ตารางเมตรนานตดตอ

กนเกน 3 เดอน โรคไตวายเรอรงสามารถแบงเปนระยะตางๆ

ดงแสดงในตารางท 1

ตารางท 1. การแบงระยะของโรคไตวายเรอรง

ระยะ คำาจำากดความ eGFR (มล./นาท/1.73

ตารางเมตร)

1 ไตผดปกต* และ GFR ปกต

หรอเพมขน

> 90

2 ไตผดปกต* และ GFR ลดลง

เลกนอย

60 – 89

3 GFR ลดลงปานกลาง 30 – 59

4 GFR ลดลงมาก 15 – 29

5 ไตวายระยะสดทาย < 15 (หรอตองรบการบำาบด

ทดแทนไต)ไตผดปกต* หมายถงมโปรตนหรอเมดเลอดแดงในปสสาวะ หรอพบไตผดปกต

จากการตรวจทางรงสหรอมพยาธสภาพ



การประเมนผปวยโรคไตวายเรอรงในผปวยทม eGFR > 60 มล.ตอนาท

- ถาไมมอาการหรอไตผดปกตอนๆ ไมถอเปนขอบงช

ในการสงตรวจเพมเตม และไมถอเปนผปวยโรคไต

เรอรง

ในผปวยทม eGFR < 60 มล.ตอนาท

- สบหาคาครเอตนนในเลอด หรอ eGFR ในอดตเพอด

อตราการเสอมของไต

- ทบทวนประวตการใชยา โดยเฉพาะยาใหมๆ ทพงเรมใช

เชน ยาตานการอบเสบทไมใชเสตรยรอยด (NSAIDs)

ยาปฏชวนะ ยาขบปสสาวะ ยา ACEIs/ARBs

- ตรวจปสสาวะเพอหาภาวะเมดเลอดแดง หรอ โปรตน

รวในปสสาวะ หากพบโปรตน อาจมสาเหตจากการ

ตดเชอในทางเดนปสสาวะ จงควรสงปสสาวะเพอ

เพาะเชอ และรกษาโรคตดเชอกอนแลวจงสงปสสาวะ

เพอคำานวณคาโปรตนตอครเอตนน (urine protein

creatininie ratio, UPCR)



- ประเมนลกษณะทางคลนกของผปวย ถามอาการของ

ระบบทางเดนปสสาวะ ภาวะหวใจลมเหลว ภาวะตดเชอ

ในกระแสเลอด ภาวะขาดสารนำา วดความดนโลหต

คลำากระเพาะปสสาวะ

- หากเปนผปวยซงไมเคยมประวตโรคไตมากอน ควรสง

ตรวจคาซรมครเอตนนและ eGFR ซำาภายใน 5 วน

เพอคนหาโรคทอาจทำาใหไตเสอมอยางรวดเรว

- หากไมมขอบงชในการสงตอผปวย แนะนำาใหผปวยเขา

รวมโครงการดแลผปวยโรคไตเรอรง

ขอบงชในการสงตอผปวยไปยงคลนกโรคไตหรอ

อายรแพทยโรคไตผปวยโรคไตวายเรอรงระยะท 1 ถง 3 สามารถดแลในคลนก

เบาหวานหรอความดนโลหตสง และสงตอเมอมขอบงช ดงน

- ภาวะโปรตนรวในปสสาวะ โดยไมมอาการอน

UPCR>1,000 มก./กรม หรอตรวจพบโปรตนในปสสาวะ

ดวยแถบสจม มคา proteinuria 4+ หลงไดรบการ

ควบคมความดนโลหตไดตามเปาหมายแลวมากกวา

3 เดอน



- ภาวะปสสาวะเปนเลอด ซงหลงจากตรวจเพมเตมดวย

วธ IVP หรออลตราซาวนไมพบความผดปกต

- ภาวะนำาทวมปอดทเปนซำา ในภาวะทการบบตวของ

หวใจปกต

- คาซรมครเอตนนเพมขน >30% หรอ eGFR ลดลง

> 25% ในสองเดอนแรกของการเรมยา ACEIs/ARBs

- การลดลงอยางตอเนองของ GFR > 0.5 มล./นาท/

1.73 ตารางเมตร/เดอน

- ภาวะโลหตจางทไมทราบสาเหต

- ความผดปกตอยางตอเนองของระดบโพแทสเซยม

ในเลอด

- สงสยโรคอนๆ รวมดวย เชน SLE, หลอดเลอดอกเสบ,

multiple myeloma

- ความดนโลหตส งท ไมตอบสนองตอการรกษา

(>150/90 มลลเมตรปรอท ในขณะทไดยาลดความดน

โลหต 3 ชนด)



ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะ 4 และ 5

ผปวยทกคนควรไดรบการสงตวไปพบผเชยวชาญโรคไต

และไดรบขอมลเกยวกบการบำาบดทดแทนไต ยกเวนในผปวย

โรคไตเรอรงทมโรคอนๆทไมสามารถรกษาไดและอยในระยะ

สดทาย หรอทมการทำางานของไตคงท และไดทำาการตรวจ

ครบถวนรวมทงตกลงเรองแผนการรกษาเรยบรอยแลว

ขอมลสำาคญในการสงตอผปวย

- ประวตการเจบปวย

- อาการทางระบบทางเดนปสสาวะ

- ประวตยา (รวมถงวนทเรมใชและหยดใชยา โดยเฉพาะ

ยา ACEIs/ARBs)

- ผลการตรวจรางกาย เชน ความดนโลหต ภาวะบวม

คลำากระเพาะปสสาวะ

- ผลการตรวจปสสาวะดวยแถบสจมเพอคนหาภาวะ

เมดเลอดแดง/โปรตนรวในปสสาวะ

- ผลการเพาะเชอ/ผลโปรตนตอครเอตนนจากปสสาวะ

(ถาม)



- ผลเลอด เชน CBC, ซรมครเอตนน eGFR ในอดตและ

ปจจบน, BUN, โปตสเซยม, อลบมน, ไขมน, HbA1c

ในผปวยโรคเบาหวาน

- ผลการตรวจอลตราซาวนไต (ถาม)

การดแลผปวยโรคไตวายเรอรงสำาหรบผปวยทกระยะ ควรปฏบตดงน

- ประเมนทางคลนกและผลตรวจทางหองปฏบตการ

เปนประจำา (ตารางท 2)

ตารางท 2. การตรวจและความถอยางนอยในการดแลผปวย

โรคไตเรอรง

ระยะ การตรวจ ความถ

1 และ 2 ความดนโลหต, eGFR, UPCR* ทกป

3ความดนโลหต, eGFR, UPCR*Hb, potassium, calcium, phos-phate

ทก 6 เดอน (12 เดอนถาคาไตคงท**)

4 และ 5 ความดนโลหต, eGFR, UPCR*Hb, potassium, calcium, phos-phate, bicarbonate, PTH

ทก 3 เดอน (6 เดอนถาคาไตคงท**ในระยะท 4)

UPCR* ในกรณตรวจพบโปรตนในปสสาวะดวยแถบสจมคาไตคงท** หมายถง eGFR ลดลง < 2 มล./นาท ใน 6 เดอน



- ใหคำาแนะนำาเกยวกบการเลกบหร การดมเครองดม

แอลกอฮอล การควบคมนำาหนก การออกกำาลงกาย

การจำากดอาหารเคม

- ปองกนโรคทางหวใจและหลอดเลอด: ในผปวยเบาหวาน

ชายทมอายมากกวา 50 ป หรอในผปวยเบาหวานหญง

ทมอายมากกวา 60 ป ทมปจจยเสยงของโรคหวใจและ

หลอดเลอดรวมอยางใดอยางหนง ไดแก ประวตโรค

หวใจและหลอดเลอดในครอบครว ความดนโลหตสง

สบบหร ไขมนในเลอดผดปกต หรอม albuminuria

ควรให

l แอสไพรนถา BP<150/90 mmHg

l ยาลดไขมนในเลอดโดยลดระดบไขมน LDL นอยกวา

100 มก./ดล.

- การควบคมความดนโลหต l ระดบทเรมใหการรกษาคอ 140/90 mmHg และ เปาหมายคอ 130/80 mmHg l ใช ACEs/ARBs ถามภาวะโปรตนรวทางปสสาวะหรอ ผปวยมโรคเบาหวานรวมดวย



i โดยตรวจระดบซรมครเอตนน และโพแทสเซยม ในเลอด u กอนเรมยา u 2 สปดาหหลงเรมยา u หลงมการเพมขนาดยา i ถาคาซรมครเอตนนเพมขน >30% หรอ GFR ลดลง > 25% ควรตรวจระดบโพแทสเซยม และ พจารณาปรกษาผเชยวชาญ - ควบคมระดบนำาตาลสะสมในเลอด (HbA1c) นอยกวา รอยละ 7 ในผปวยเบาหวาน - ถาระดบโพแทสเซยม > 6 mmol/l l ตรวจดวาไมมการแตกสลายของเมดเลอดแดง และ ถามประวตการรบประทานอาหาร l หยดยา NSAIDs l หยดยาขบปสสาวะทสะสมโพแทสเซยม l หยดยา ACEs/ARBs ถาระดบโพแทสเซยมยงคงสงอย



ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะท 3: ควรมการดแลรกษาเพมเตม

ดงตอไปน

- ถาระดบฮโมโกลบน <10 g/dl และไมไดเกดจากสาเหต

อนๆ

l สงตวผปวยเพอการไดรบธาตเหลกเสรมและอาจ

ไดรบ ESA เพอรกษาระดบเฟอรตนใหอยท 200-

500 mcg/l และ ระดบฮโมโกลบน 10-12 g/dl

- สงตรวจอลตราซาวนไตเมอ

l มอาการทางระบบทางเดนปสสาวะ

l มภาวะความดนโลหตสงทไมตอบสนองตอการรกษา

l มการลดลงของ eGFR อยางรวดเรว

- ฉดวคซนปองกนโรคไขหวดใหญ

- ทบทวนยาของผปวย

l ขนาดยาเหมาะสมหรอไม

l มยาทเปนอนตรายตอไตหรอไม เชน NSAIDs



ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะท 4-5: ควรมการดแลรกษาเพมเตม

ดงตอไปน

- ประเมนภาวะทางโภชนาการและแนะนำาอาหารท

เหมาะสม

- ฉดวคซนปองกนโรคตบอกเสบ บ

- รกษาภาวะ parathyroid hormone สง

- แกไขภาวะเลอดเปนกรด

- ใหขอมลเพมเตมแกผปวยเกยวกบทางเลอกในการ

บำาบดทดแทนไต

- การวางแผนผาตดปลกเสนเลอดเพอการฟอกเลอด

- การสงตวในเวลาทเหมาะสม

แหลงศกษาขอมลเพมเตม

รายละเอยดเพมเตมสามารถศกษาไดจาก คมอการดแล

ผปวยโรคไตในระยะตนซงจดทำาโดย อนกรรมการปองกนโรคไต

เรอรง สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย (www.nephrothai.org)



เอกสารอางอง

1. Domrongkitchaiporn S, Sritara P, Kitiyakara C,

Stitchantrakul W, Krittaphol V, Lolekha P, et al. Risk

factors for development of decreased kidney function

in a southeast Asian population: a 12-year cohort

study. J Am Soc Nephrol2005 Mar;16(3):791-9.

2. Chittinandana A, Chailimpamontree W, Chaloe-

iphap P. Prevalence of chronic kidney disease in Thai

adult population. J Med Assoc Thai2006 Aug;89 Suppl

2:S112-20.

3. Ong-Ajyooth L, Vareesangthip K, Khonputsa

P, Aekplakorn W. Prevalence of chronic kidney disease

in Thai adults: a national health survey. BMC

Nephrol2009;10:35.

4. Ingsathit A, Thakkinstian A, Chaiprasert A, Sangtha-

wan P, Gojaseni P, Kiattisunthorn K, et al. Prevalence

and risk factors of chronic kidney disease in the Thai

adult population: Thai SEEK study. Nephrol Dial Transplant

May;25(5):1567-75.



5. Perkovic V, Cass A, Patel AA, Suriyawongpaisal

P, Barzi F, Chadban S, et al. High prevalence of

chronic kidney disease in Thailand. Kidney Int2008

Feb;73(4):473-9.

บนทก

คู่มือโรคไต

Documents