深化医药卫生体制改革相关问题

深化医药卫生体制改革相关问题

毛宗福武汉大学公共卫生学院

第一部分：我国医疗卫生发展简史

第一阶段：清朝末年—解放前第二阶段：解放初期—改革开放初期第三阶段：改革开放—新千年初期第四阶段： 2003年至今

第一阶段：解放前

封建时代中央负责医疗卫生的机构，有太医院（局），御药房等。中国近代医疗服务源自于半封建半殖民地时期，鸦片战争前后，大量传教士进入中国，开办教会医院，最多时，教会医院达到340 所，并注重开办医学院校，开启现代医学及医学教育之先河

1947年有省卫生处 26个，直辖市卫生局8 个，省立医疗机构 148家，市立 105家

1949年全国县医院 1 437家，每家医院病床 7.8张、卫生人员 9.2人、医生1.8人，妇幼保健机构 9 家，专科疾病防治所 11个；婴儿死亡率 200‰左右，孕产妇死亡率 150/万，期望寿命不超过 35岁

第一阶段：解放前

第二阶段：计划经济时代

1950 年 8 月第一届全国卫生会议，在毛泽东“团结新老中西各部分医药卫生人员，组成巩固的统一战线，为开展伟大的人民卫生工作而奋斗”题词下，会议确定：面向工农，预防为主，团结中西医三项原则

1952年第二届卫生会议，根据爱国卫生运动的经验，将“卫生工作与群众运动相结合”作为第四项原则

新中国成立至改革开放初期，国家财力不强，医疗卫生总投入不高（不足GDP 的 3%），期望寿命由 35岁提高到 68岁，婴儿死亡率由 250％下降到 40％，中国已成为拥有全面医疗卫生保障体系的国家之一， 80％－ 85％的人口享有不同的基本医疗保障，赢得了国际社会的广泛赞誉


我国政府和公众形成了具有计划经济特色的社会契约。其特点是依靠高积累、低消费维持经济增长，政府通过统一标准，将低价格的福利和社会保障，包括医疗卫生保障安排到行政和企事业单位及农村生产队中，养老、就业、看病、住房等已形成一系列以政府保障为主的社会契约


改革开放以后，随着土地分散经营，企业产权制度改革，计划经济时期形成的具有公共品性质的社会契约在微观单位逐步解除，生产队与企业承担的社会保障性质的项目逐渐消失。市场条件下需要公共部门承担的新的社会契约并没有及时有效地全面建立

第三阶段：改革开放初期—新千年

医疗卫生领域进行了市场化改革，“减轻政府和企业负担” 成为改革的第一目标。形式是“打破大锅饭，自助经营、放权搞活”，政府将原来对医院实行的全额预算管理变为定项定额补助，财政投入下降，监管放松，医疗卫生事业基本交由市场，并规定：可以以自己的收支结余发奖金福利、基本建设等，实际是容许医院创收盈利


医疗卫生机构在“财政包干”的压力和牟利动机的驱使下，使医疗服务的“公益性”下降，经营性管理模式推广，成本核算，将职工收益与医药收入直接挂钩。在政府缺位、医疗机构放弃社会责任的情况下，需要公共部门统一组织才能完成的公共卫生项目，因无利可图而无人真正负责，甚至变成牟利手段


在政府和市场定位不清、相互间既缺位又越位的情况下，大力推行医疗卫生市场化改革，实际效果是医疗保障覆盖面萎缩和公平性、可及性受到损害，公共医疗卫生保障机制脆弱，医疗费用大幅增长，个人负担加重，医疗道德行为缺乏有效约束，医疗市场混乱，医患矛盾突出，看病难，看病贵等问题已经成为突出社会问题


我国综合卫生实力虽有明显增强，但是城乡和区域间发展极不平衡；资源配置不合理；公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱；孕产妇死亡率、传染病发病率等居高不下等；应对 AIDS ， SARS等重大新型传染性疾病，医疗卫生系统显得苍白无力，食品、药品安全事件危害前所未有


1980-2004年，卫生总费用年增 12%，同期GDP年增 9.4% ； 2000年，卫生公平性第188位，倒数第 4 位

近 50％的人应该看病、 30％的人应该住院大处方浪费 12％～ 37％； 2003年健康引起的直接和间接经济损失达 8000亿，三峡15年总投资 2000亿

值得思考的数据

看病难看病贵看病难看病贵

教育不公和收费教育不公和收费

健全社会保障健全社会保障

缩小收入差距缩小收入差距

反腐倡廉反腐倡廉问题问题

74%74%

61%61%

53%53%

68%68%

66%66%

值得思考的数据

我国还处在引进市场机制的经济转轨过程之中，对市场机制引进以来的利益与不良后果的认识正逐步加深，市场机制促进了我国经济快速发展，但是，在医疗领域的市场化改革却产生了一些问题。对于市场机制在医疗卫生领域的适应性和局限性要有一个清醒的认识。当然，不能“一卖了之”，不等于政府重新“大包大揽”

公共医疗卫生与政府干预


公共卫生具备“非排他性”与“非竞争性”，属纯公共品。纯公共品之所以“公共”，是因为其供给和消费涉及的不是一个人，而是许多人或一个集体。纯公共品性质的公共卫生项目一经提供，不论出钱者还是未出钱者均可消费。例如，血吸虫病疫区的灭螺措施，这种措施完成后，疫区居民都可以享受到无血吸虫病感染的环境

人人都需要纯公共品，如果大家都出钱办公共事业，所有人的福利都会提高，但纯公共品可以免费搭车，如果 A 出钱， B 不出钱，则 A 得不偿失；如果 B 出钱， A 不出钱， A 就可以占 B 的便宜。结果是每一个人的最优选择是不出钱，若让市场来供给公共卫生项目，会出现市场供给不足或根本就不会供给，因此，需要政府提供


公共卫生项目具有强外部性，比如，一间宿舍有 A ， B 两个同学，若 A 注射了乙肝疫苗， B 就不会被 A 传染乙肝。 A 消费乙肝疫苗在直接增加自己效用的同时，也增加了 B 的效用。外部性的影响是在价格机制以外传递的，会导致市场失灵，需要政府进行干预。比如，在公共场所吸烟的人耗用并污染了新鲜空气这类公共资源，减少了他人福利，需要政府限制；当接种疫苗时，增加了他人效用，需要政府鼓励


基本医疗属于准公共品。基本医疗如同基础教育一样是必须品，人所受的教育和健康是人力资本的构成要素。基本医疗是被社会公认为人人都应该得到的不可缺少的医疗服务。所以，当贫困人群没有获得基本医疗服务的支付能力时，政府就应该给予救助。基本医疗保障数量和标准受社会经济和国家财力制约


医疗服务是一种专家服务，医生对疾病的严重程度、治疗手段的有效性等信息更为了解。患者由于缺乏医学知识，和疾病恐惧心理，对医生的建议往往持服从态度。兼具服务建议者和服务提供者双重身份的医生就可以很方便地实现诱发需求的目标。只要存在医生的收入同治疗费用挂钩的市场提供方式，诱发医疗需求无法避免，医疗服务存在市场失灵


基本医疗有不同于普通商品的显著特点：不完全信息和非对称信息。医院和医生提供的服务具有天然垄断性，医疗服务具有很大的特殊性（不确定性和不可预见性）。医疗服务提供者不像普通商品提供者，医生很多时候更像消防员，匆忙为服务对象提供服务，不可能在服务前就同患者进行谈判，以形成双方满意的价格


市场机制在公共卫生与基本医疗领域难以发挥作用，需要政府提供与政府干预

公共财政理论认为，政府的职能主要是提供公共品和准公共品，满足人民群众利益增长的对公共服务的需要。政府提供公共医疗卫生服务，在政治上源于公民的共同委托，在经济上源于法律赋予的征税权。如果政府将自己的责任转嫁给市场主体，或抛弃自己的责任，就是政府的失职


福利经济学认为，富人的货币边际效用小于穷人，社会以一定的方式把富人的一部分货币转移给穷人，社会总福利就会增加。和谐社会具有人民可接受的公平和正义，各社会阶层、团体间的摩擦阻力必然就小；社会安定团结、充满活力，经济效益和社会效益就会好。注重公平，也有利于提高效率，实现效率和公平的统一。因此，医疗卫生需要政府参与和干预


卫生改革的社会经济背景

中国已经进入中等收入国家， GDP 30 年增幅10% ，总量 2010 年约 7 万亿元，世界第二大经济体， 20 年内超过美国。发展中不平衡、不协调、不可持续问题依然突出，例如：经济增长的资源环境约束强化，环境污染、资源破坏严重；收入分配差距大， GINI 0.5 左右，行业收入差别 25 倍；科技创新能力不强，产业结构不合理，增值链短，农业基础仍然薄弱。

煤炭、钢铁、铁矿石、氧化铝、铜、水泥消耗第一，第二大石油进口和消费国。经济发展过度依赖资源能源和廉价劳动力，能源资源又依赖国际市场，造成尴尬局面：中国是能源资源的主要买家，但并没有掌握定价权。国际能源资源疯狂上涨，挤压着我国企业微薄的利润，增加了国内通涨压力。以能源资源需求快速增长为代价的粗放发展模式难以维系，转变发展方式更加紧迫


拉动经济增长的三驾马车中，出口和投资每年都以 20％－ 30％的速度增长，国内消费长期徘徊在 10％左右。只有国内消费强劲，才能使我国的经济增长建立在坚实的基础上。由于养老，医疗，住房等方面没有建立起同市场经济相适应的制度安排，公众的显性风险和隐性风险不断加剧，预期支出增加，消费受到制度性压抑


为促进发展方式转变，我国加大投资力度，优化投资结构，加大对保障性安居工程建设以及农业、教育、医疗卫生、生态环境等基础设施建设，扩大国内消费，同时加快一批在建和新建重大基础设施建设，为经济发展增强后劲。自 2009 年 4 月份起，全国医药卫生体制改革全面启动，逐步实现病有所医，人人享有基本医疗卫生服务


关于医改重要论述（政治局学习）

卫生事业：关系广大人民群众的切身利益；关系千家万户的幸福安康；关系经济社会协调发展；关系国家和民族的未来

人人享有基本卫生保健服务：是人民生活质量改善的重要标志；是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标；是实现人民共享改革发展成果的重要体现；是促进社会和谐的重要举措

一要坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监管，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，提供安全、有效、方便和价廉的公共卫生和基本医疗服务

二要着眼于实现人人享有基本卫生保健服务的目的，着力解决看病难、看病贵问题，努力缩小城乡、地区、不同收入间医疗服务差距，加快完善医疗卫生保障体系


三要完善公共卫生和医疗服务体系，坚持预防为主、防治结合的方针，以农村和城市社区为重点，坚持中西医并重。加大对中西部医疗卫生事业发展的支持力度，整合城乡资源，健全多层次的医疗保障体系

四要加快发展农村医疗卫生事业，巩固和完善农村医疗卫生服务网络，着力解决部分农村缺医少药的状况。


五要深化医疗卫生管理体制、公立医疗机构运行机制、医疗保障制度、医药市场监管机制和财政经费保障机制等方面的改革，强化公立医院公共服务职能，建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，降低药品虚高价格，保证群众基本用药


坚持以人为本。要始终把实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益作为党和国家一切工作的出发点和落脚点，促进人的全面发展，做到发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享

关于医改重要论述（十七大报告）

健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。要坚持公共医疗卫生的公益性，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策

鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系


核心观点就是“两个坚持、四个分开、四大体系”。把建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度作为一项重要的“民生工程”努力推进，成为衡量执政为民的重要标准

重要论断：健康是人全面发展的基础；“人人享有基本医疗卫生服务”是全面建设小康社会的新要求；提出“建立基本医疗卫生制度”和“病有所医”的新任务，建设和完善“四大体系”


新目标：建立健全覆盖城乡的基本医疗卫生制度，提供安全、有效、方便价廉的卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务

整体框架新：在明确目标基础上，突出了顶层、整体设计，从基本国情出发，着眼规划长远，明确深化医药卫生体制改革的总体方向和基本框架（四大体系，八项支撑），吸取了单项医保改革、三医并举的教训

新医改创新点

观点新：把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务。这是我国卫生发展从理念到体制的重大创新。超出基本公共医疗卫生范围的，属于私人产品，要充分发挥市场机制的作用。强调医疗卫生改革的公平、公正，例如，公共卫生服务均等化。将公共医疗卫生产品提供，作为一种再分配调剂社会公平度的手段

新医改创新点

明确了政府责任：在改革框架中政府责任定位新，有许多具体指标，以前这方面比较模糊。说明在市场经济环境下，我国政府向一个尽责政府的目标更迈进了一步

开门纳谏：吸纳国内外专家团队起草、完善意见，官学研结合，还面向社会征求意见，共收回意见 3.5万余条，修改 190多处

新医改创新点

政策措施：具体举措上有不少创新，例如，以建立信息系统为改革抓手；鼓励社会资本办医，加快多元办医格局；住院医师规范化培训、多点执业；定向免费培养农村人才；开展医务社工，增进医患沟通等；为遏制“大处方”和过度检查，鼓励建立医保和医院的谈判机制，试行按病种付费等。

新医改创新点

卫生改革近期国家层面政策文件

中央《改革意见》，国务院《 3 年实施方案》，国务院《 09工作安排》，部委配套文件，总体来说《意见》和《方案》的指导思想、基本原则、改革思路和重要政策措施是一致的，两个文件相互衔接，各有侧重。配套文件主要围绕《意见》和《方案》抓落实

《意见》突出了顶层、整体设计，从基本国情出发，着眼规划长远，明确深化医药卫生体制改革的总体方向和基本框架（一个目标，四大体系，八项支撑）

近期目标：基本服务可及性明显提高，居民就医费用负担明显减轻，有效缓解“看病难看病贵”问题。实现基本医疗保障制度全面覆盖；基本药物供应保障制度初步建立；基层医疗卫生服务体系进一步健全；基本公共卫生服务得到普及；公立医院改革试点取得突破


中长期目标：形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应城乡多层次、多样化的医疗卫生需求，群众健康水平进一步提高。覆盖城乡的基本医疗卫生服务制度基本建立；普遍建立比较完善的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品保障体系和比较科学的卫生管理体制机制。

总目标：建立健全覆盖城乡的基本医疗卫生制度，提供安全、有效、方便价廉的卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务


四大体系是公共卫生体系；医疗体系；医疗保障体系；药品供应保障体系。八大支撑是建立协调统一的管理体制；高效规范的运行机制；政府主导的多元卫生投入机制；科学合理的医药价格形成机制；严格有效的监管体制；可持续发展的科技创新机制和人才保障机制；实用共享的医药卫生信息系统；健全医药卫生法律法规制度


《方案》突出立足当前，是今后三年落实《意见》的具体安排，增强了可操作性，提出了五项改革，“即四项基本和一项试点”：加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。一共 23条，提出了今后三年五项改革的目标、任务和措施。为易于理解和操作，确定了 23项量化指标，明确了 20个时间节点


谢谢！

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