临床论坛

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抗菌药物静脉给药的细节问题——要综合考虑药物理化性质及临床需求

专家面对面

要坚持能不输液就不输液的用药原

则 我国 《抗菌药物临床应用指导原

则》中明确指出，轻症感染可接受口服

给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药

物，不必采用静脉或肌内注射给药。重

症感染、全身性感染患者初始治疗应予

静脉给药，以确保药效；病情好转能口

服时应及早转为口服给药。

2013年底，国家卫计委公布了我国

“合理用药十大核心信息”，其中包括

“遵循能不用就不用，能少用就不多用；

能口服不肌注，能肌注不输液”的原

则。鉴于60%的药物不良反应发生在输

液中，所以能不输液尽量不要输液。

选择静脉推注还是滴注要综合考虑

抗菌药物采用静脉推注还是静滴的给药

方法，不仅与治疗需要有关，还与药物的

PK/PD参数(PK：药代动力学，PD：药效

动力学)、药物的不良反应等有关。

治疗需要 从治疗需要的角度讲，

静脉推注是将药物快速推入静脉的一种

给药方法，目的在于迅速达到较高的血

药浓度，达到快速起效的目的，可用于

急救等比较严重的病例；而滴注则是一

段时间内保持血药浓度的目的，保持浓

度的平稳和持续时间。一般而言，滴注的

量较大、过快会引起心脏等器官的不适。

PK/PD 参数 从PK/PD参数上讲，

抗菌药物分为浓度依赖性抗菌药物与时

间依赖性抗菌药物。

●浓度依赖性抗菌药物：其抗菌活

性随着药物浓度的增大而增大。治疗关

键是在保证日剂量不变的情况下，提高

药物的峰浓度，其代表药物有氨基糖苷

类、氟喹诺酮类等。

●时间依赖性抗菌药物：其疗效与

浓度＞MIC的时间有关，即治疗的关键

是浓度＞MIC的时间。这类药物当其浓

度达到一定程度以后，再增加剂量，其

抗菌疗效不再增加。这类药物应将日剂

量分次给药，才能确定较好的临床效

果。其代表药物有β-内酰胺类、大环

内酯类、林可霉素类、糖肽类等。

所以，从理论上讲，对于浓度依赖

性抗菌药物，采用静脉推注的方法可以

增加其峰浓度，能取得较好的临床效

编辑：牛静 E-mail：niuxinyuan1@163.com

【读者来信】

“小问题”引发的诸多困惑

我刚刚进入临床工作不久，有些关

于抗菌药物静脉使用的细节问题时不时

困扰着自己，因此希望通过《中国社区

医师》杂志的平台请专家帮助解惑。

第一，关于抗菌药物静脉使用的途

径及速度 平时一般都是静滴，什么

时候考虑用静脉推注？是否所谓重度

感染才使用？另外，哪些抗菌药物对

给药速度有严格要求？

第二，关于抗菌药物的溶媒选择

有医师说抗生素一般都用盐水配液，

如果用5%葡萄糖配制疗效会减低。不

知道他在哪里看到的这个结论，也不

知道有没有道理。但是我在何权瀛教授

主编的《呼吸疾病诊断治疗指南》的肺

炎治疗中，常用抗生素的药物剂量中只

是说“溶剂250 mL+药物，静滴”，并

没有强调使用盐水配制。

第三，溶媒量的选择 现在我们卫

生院大多是使用 100 mL 溶媒+抗菌药

物。有的医生说这样可以提高药物的

浓度。乍一看，好像有理，但是那只

是在体外时加100 mL配的浓度当然比

250 mL 的高，但是进入体内，面对

4～5 L 的血液，似乎又可以忽略不计

了。在何权瀛教授主编的 《呼吸疾病

诊断治疗指南》 的肺炎治疗中也并没

有强调100 mL，而是250 mL 的较多。

感染性疾病一般都伴有发热，需要补

充较多液体，这样的话好像就更没有

必要强调100 mL。

以上是我在临床上遇到的一些

“小问题”，虽然有自己的看法，但是

不知道对错，请专家帮助解答！

【专家指导】 抗菌药物的合理应用

▲250013山东大学附属济南市中心医院 张翔

抗菌药物是临床上应用广泛的一类药物，但不

合理使用抗菌药物的现象临床甚为常见，表现在无

指征用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药

途径、给药次数及疗程不合理等。不合理使用抗菌

药物最终的结果是导致细菌耐药性产生、不良反应

增多、国家卫生资源的浪费等。自2011年起，我

国就开展了全国范围内的抗菌药物专项整治活动，

通过近年来的专项治理，我国三级医院抗菌药物临床应用现状已有很大改善，相较而

言，二级及以下的基层医疗机构抗菌药物临床应用水平还需要提升。这位年轻医师提

出的关于抗菌药物静脉给药的几个问题很具有代表性，现就这几个问题作出解答。

>>> 抗菌药物的应用途径与给药速度 <<<

吉林省 张医生

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考虑溶媒对药物理化性质的影响

溶媒的成分和pH(葡萄糖注射液的pH值

为 3.2～5.5，生理盐水的 pH 值为 4.5～

7.0)均会对药物溶解后的理化性质产生

影响，因此不同注射药物对溶媒有着不

同的要求。现将代表性的药物举例如下。

β-内酰胺类抗菌药 考虑到大部

分β-内酰胺类抗菌药物在近中性(pH

6～7)条件下较稳定，酸性或碱性增强均

可加速其β-内酰胺环催化水解失活，

还产生聚合物，增加过敏反应，因此宜

选用0.9%氯化钠等中性注射液做溶媒。

大环内酯类抗菌药 其在碱性条件

下的抗菌效能比酸性条件下可增强10多

倍，故配制红霉素滴注液时，先加10

mL灭菌注射用水至0.5 g红霉素粉针瓶

中(因用生理盐水直接溶解易产生盐酸盐

而沉淀，故不宜用)，用力摇震至溶解，然

后添加到500 mL生理盐水或其他电解质

溶液中稀释。如果用葡萄糖溶液稀释，因

葡萄糖溶液偏酸性(pH 3.5～5.5), 必须每

100 mL溶液中加入4%碳酸氢钠1 mL。

夫西地酸钠 属于弱酸强碱盐，pH

为7.3～8.3，水解后成为碱性，0.9%氯

化钠注射液pH为4.5～7.0，更接近夫西

地酸钠的酸碱度，较适合做夫西地酸的

溶媒。

培氟沙星、氟罗沙星 因其结构中

有氟离子，所以不得与氯化钠或其他含

Cl-的注射液配伍，否则有沉淀生成。

考虑临床需求 临床需求取决于患

者的原发病及实验室检查结果，举例如

下。如果患者有高血压、心功能不全

等，应减少生理盐水的摄入，以减轻心

脏负担；如果患者有糖尿病但心肾功能

尚可，可以用生理盐水，如果应用葡萄

糖溶液时可加胰岛素调节；如患者肾功

能不好，要减少水、钠的摄入，减轻水

钠潴留；如患者休克，应先给予盐水补

充血容量再给予糖补充能量。

还应根据患者的化验结果决定盐、

糖的选择，如电解质、心肌酶的情况。

果，而对于时间依赖性抗菌药物，延长

药物的给药时间，采用静滴的给药方法

才能取得较好的临床效果。但是，许多

抗菌药物是不允许静脉推注使用的。

不宜静脉推注的抗菌药物总结如

下：氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素、

妥布霉素等)及林可霉素类(林可霉素、克

林霉素)静推可因神经肌肉阻滞作用，造

成呼吸抑制等；万古霉素静推可致红人

综合征、急性肾功能衰竭等；乳糖红霉

素静推可导致室性心律不齐，应切记以

上药物一定不能静脉推注用药。

许多抗菌药物对给药速度有详细的

要求 青霉素钾静滴时给药速度不能＞

50万U/min，以免发生中枢神经系统不良

反应；克林霉素 0.6 g 至少滴注 20 min，

1.2 g至少滴注1 h，以减轻神经肌肉阻滞

作用；喹诺酮类药物如左氧氟沙星等应

缓慢静滴，时间一般控制＞60 min，以减

少血糖波动、静脉炎等不良反应的发

生；夫西地酸钠每瓶输注时间不应少

于 2～4 h，过快输注也易导致局部强

烈反应。

知识链接

为什么氨基苷类抗菌药

不宜静脉推注？

氨基苷类抗生素都具有不同程

度的耳毒性或肾毒性，其毒性与血

药浓度密切相关，呈正比关系。当

以静脉推注时的血药浓度升高迅

速，极易造成药物在体内蓄积，增

加毒性反应的发生率，严重时可致

耳鸣、耳聋，甚至发诱发急性肾衰。

氨基苷类静脉推注时的高血药

浓度还可产生神经肌肉接头处的阻

滞作用，阻碍神经与肌肉间的传递

功能，由此造成心肌、呼吸肌收缩

无力，甚至引起麻痹而有呼吸心跳

骤停的巨大风险，令人心惊胆颤。

综上，虽然氨基糖苷类为浓度

依赖性抗菌药物，但不能用静脉推

注的方法给药。

考虑药物的理化性质 现将常用抗

菌药物溶媒量的选择总结如下。

青霉素及头孢菌素类 静脉输液量

为100～200 mL为宜，输注时间控制在

0.5～1.0 h。因为如果溶液量过大(如500

mL)，会使溶液浓度过低，从而使抗菌

效果降低；如果输注时间较长，则会增

加药物降解及致敏机会，而不能达到有

效的血药浓度。

乳糖酸红霉素 其最后稀释的浓度

一般＜0.1%，即0.5 g乳糖酸红霉素至少

溶于500 mL液体中，缓慢滴注。

氨基糖苷类、林可霉素类 静脉输

注时，如果液量小、浓度大、输注快，

则会增加其对神经肌肉接头的毒性，抑

制呼吸。如阿米卡星静滴时，每500 mg

至少加液体200 mL；林可霉素与克林霉

素每600 mg药物应加入≥100 mL的液体

中，缓慢静滴。

万古霉素 每0.5 g至少要用100 mL

液体稀释。

夫西地酸钠 500 mg稀释的液体≥

250 mL，最好为500 mL。

考虑临床需求 从临床需求上看，

如果患者因腹泻等原因缺水，可以适当

增加液体的摄入；如果为心衰、肝硬化

腹水等患者，则需要限制液体的摄入，

减轻心脏负荷；对于外科手术的预防

用药，β-内酰胺类药物溶媒体积应≤

100 mL，一般应30 min给药完毕，以保

证手术期间有效的血药浓度。

如果溶媒量小了，而滴速相对固定每

分钟多少滴，那么溶质进入机体的速度就

快了，相应血药浓度就高。还有一个问题

需要注意，基层医生提到“面对4~5 L的

血液”，其实，药物在体内的分布，不仅

包括血液，还有组织分布，有一个基础的

概念叫表观分布容积，就是描述这个的。

>>> 抗菌药物的溶媒选择 <<<

>>> 溶媒量的选择 <<<

编辑：牛静 E-mail：niuxinyuan1@163.com

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