寵物醫療糾紛處理實務討論

智心聯盟陳姿方執行長

陳姿方 D.V.M., M.S.現職• 智心聯盟執行長暨動物醫院管理顧問• 勞動部職訓專案講師 • 新世紀形象學院講師• 動物醫院特約管理顧問

– 台北市長青、高雄市中興、桃園市中山、花蓮市高橋• 社團法人台灣青年社會服務推展協會理事• 運用 LEGO® SERIOUS PLAY® Method設計工作坊引導師（國際認證） 學歷• 國立臺灣大學獸醫系博士生 (2014-)• 國立臺灣大學健康政策與管理研究所碩士 (2007-2010)• 國立臺灣大學獸醫學士 (2001-2005)專長：臨床溝通、衝突管理、團隊領導、動物醫院管理、醫療行銷

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講師介紹

一隻鳥被子彈射中而掉下樹上還剩下幾隻小鳥？3

英國獸醫師自殺比率超過平均 4 倍• 英國獸醫師公會 英國皇家獸醫學院的榮譽會長 哈利韋爾 (Richard Halliwell) 教授• 「你不僅面對的是活著或死亡的動物，還有牠們的主人。這種雙重的溝通技巧是需要培養的，對年輕的醫師而言，這有很大的壓力。」• 學校需要關於生活平衡和應對客戶的技能教育• 畢業後從事醫療工作的獸醫師也應該提供培訓• 英國獸醫師公會正考慮設立諮詢和支持系統

(Bartram DJ, 2010; BBC, 2010)

醫療糾紛的定義• Shaw, Adams, & Bonnett. (2004)– 加拿大安省獸醫學院– 50% 以上客訴原因：溝通糾紛

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Medical disputes醫療糾紛Medical malpractices醫療不良事件

Medical litigations醫療訴訟 (Lyu et al, 2011)

台北市動物醫療糾紛件數未和解情形

6101 年 102 年 103 年 7 月止0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

0%

33%

0%0%

17%

56%

100%

50% 44%

5 18 9

人醫糾紛因素研究• 溝通不良是引起法律訴訟之主要原因 (Levinson,

1994)• 溝通不良引起法律訴訟之四個主要問題– 放棄病人– 貶抑病人的看法– 劣質的資訊提供– 不了解病人的希望

• 美國有幾個州的醫療過失保險公司對曾參加溝通技巧研習營的投保醫生減收 3~10%保費 (Carroll, 1996)( 陳祖裕醫師， 2005 年講義 )

醫生很少會要求病人表達意見反而是經常避開病人的意見及對病情的想

法於是引起不良的了解、依從、滿意度及結

果 (Tuckett et al, 1985)

( 陳祖裕醫師， 2005 年講義 )

「誰」扣下了板機？A physician relating to a patient

in a “negative” manner (eg, using a harsh or impatient tone of voice) may trigger litigious feelings when there is a bad result, whereas a physician relating in a “positive” manner may not.

(Ambady et al , 2002)

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醫病溝通避免下列言語• 既然你不合作就請你辦出院好了• 你不相信我就不要來找我• 我已經講得很清楚，開不開刀你自己決定• 你們這樣猶豫不決，會延誤了治療的時機• 怎麽攪到那麽晚才來呢，現在已經太遲了• 怎麽沒把老人家 / 小孩照顧好• ……

( 陳祖裕醫師， 2005 年講義 )

令人反感的說話方式• 直接否定回應：不行、不可以、沒辦法• 無意義回應：不知道、大概吧• 質問句：你說什麼？• 反質問的回答方式：然後呢？• 質疑對方：不可能發生這樣的事• 推給別人：這不是我做的• 推給公司：這不是我們的責任• 推給未知：這不是我能解決的• 重複提醒：這是你的錯

• 美國史丹佛大學心理學教授 Nalini Ambady (1959-2013)( 哈佛心理學博士 )

• Ambady was well known for her research showing that people can form accurate first impressions about others based only on observations of their nonverbal behavior.

-Stanford Report, 201314

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藉由隨機的語音紀錄讓 12位受試者預測56位外科醫師是否曾被病人提告的紀錄猜猜看，語音紀錄了多少時間？

「如何說」與「說了什麼」一樣重要• 40 seconds of surgeons' speech

distinguished between claims and no-claims surgeons, revealing the power of the voice

• “How” a message is conveyed may be as important as “what”

• Tone of voice might be one key factor in avoiding lawsuits

(Ambady et al , 2002)

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• Dominance: deep, loud, moderately fast• Concern or anxiety: expressing empathy• Dominance coupled with a lack of anxiety in

the voice may lead a patient to launch a malpractice suit when poor outcomes occur

(Ambady et al , 2002)

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若沒有給予特別的教育訓練以「同理心來溝通的能力」

是不會在醫師養成的過程中自然養成 (Sanson-Fisher and Pook, 1978)

( 陳祖裕醫師， 2005 年講義 )

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溝通教育的重要性• Tinga等學者於 2001 年 JAVMA– 美國獸醫學教育設定獸醫與飼主的溝通技巧是獸醫必備的專業核心能力之一

• 周崇熙等學者於 2009 年台灣獸醫誌– 「以畢業生意見調查評估台灣大學獸醫學系之教育訓練制度與教學成果」– 建議該系應加強醫院經營管理、畜主溝通等相關課程

• 世界動物醫療衛生組織 (World Organization for Animal Health, OIE)2013 年– 獸醫教育核心新增「溝通學程」含溝通與診所管理

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寵物醫療糾紛的發生風險

醫糾

醫療技術診療告知

互動態度醫療費用

客訴處理

飼主觀念

（許怡欣、陳姿方， 2014 ）

小結• 準獸醫師或新手獸醫師所缺乏的臨床溝通技巧以及對於醫療糾紛認知不足，需要藉由職場互動、進修教育來補強• 事前的教育（學校教育、新人訓練）• 看診的訓練（臨床溝通技巧）• 危機處理（處理客訴流程、資料收集機制）• 協商與談判

客訴處理三大系統性流程(1)明訂客訴處理流程和規則– 現場紀錄飼主對處理期望與情緒性原因– 兩天內團隊會議釐清責任與立場– 兩到三天給予回覆與後續處理

(2)明訂員工處理權限與規範– 需要統一窗口（主管或第三人）

(3)確保溝通管道暢通– 定期開會找出潛在問題

飼主進門前台掛號

問診 / 諮詢是否治療達成共識

醫療 /衛教滿意度 / 諮詢結帳約診

了解原因

工作重點 執行者 檢核點迎賓、招呼飼主 前台人員 熱情、親切掛號與調病歷 前台人員 確實、順序確認

了解顯性與隱性需求 前台人員診間助理

初診需要特別瞭解回診可先預備事項

確認顯性與隱性需求 獸醫師 開放性問題詳解治療方式與

大概付費範圍 獸醫師 提出兩種治療方式如積極與保守類型

了解疑慮並協助解除 獸醫師盡量解除疑慮不確定性風險副作用、併發症

確認飼主想法並達成共識 獸醫師 讓飼主說出結論

並重複共識點醫療治療或衛生教育

獸醫師診間助理 正確且確實執行

再次了解疑慮並調查其滿意度

診間助理前台人員

後續風險諮詢與瞭解飼主想法

櫃台結帳或約回診 前台人員 如實繳費與約診送客 前台人員 熱情、親切

注意飼主情緒

送客 藍新堯， 2012

飼主客訴處理情緒狀況 / 問題

是否回應提供方案後續追蹤圓滿結案改善 SOP

專人回應

工作重點 執行者 檢核點飼主客訴 前台人員 同理心

傾聽為主聆聽陪伴、處理情緒 前台人員了解顯性與隱性需求

釐清問題前台人員

主管需要表單紀錄確認飼主需求

是否回應或專案處理 前台人員主管

可處理項目專業處理項目

提供解決方案限期內提出回覆 主管 提出兩種治療方式

如積極與保守類型後續追蹤、持續關心 主管 同理心

需要表單紀錄確認飼主回覆圓滿結案 主管 讓飼主說出結論

並重複共識點

改善標準化流程主管前台人員診間助理

獸醫師定期團隊討論

正確且確實執行藍新堯， 2012

談判整合性架構非合作賽局

Non-cooperative games

策略行動Strategic moves威逼 compellence威懾 deterrence承諾 promises威脅 threats

合作賽局Cooperative games談判

Negotiation

機制設計Mechanism design交易架構Deal structuring

資訊不對稱

糾紛！

雙贏？

談判型態與對應方案

自動化交易單方內部處理

風險最大

關係雙方談判

頻率低

頻率高

標準化 較普通 較特殊特殊性

接觸頻率

市場雙方談判第三方介入處理

行動原則一：了解主訴• 由第三方介入談話– 院方高層或代表人物– 學術研究或法律顧問

• 第一時間聆聽、同理心找訴求並書面記錄• 推敲飼主的最佳方案• 聽取飼主的想法進行調整• 聚焦主要訴求與協調目的• 提供方案給予飼主考慮

顧客抱怨紀錄• 日期 /時間• 姓名 / 寵物名稱• 抱怨主因• 發生經過• 主要訴求• 負責人簽名• 申請人簽名

• 具有錄音錄影空間• 牆壁上可貼告示• 成九十度位置• 傾聽為主• 一邊記錄• 告知三天後主動聯繫

行動原則二：案件分析• 由當事者獸醫師與相關人員呈報全部經過– 病歷記錄、檢驗檢查、手術記錄、錄影錄音

• 院方高層與當事者共同分析原因–釐清院方的責任歸屬

• 推測飼主立場與訴求• 談判目的與可能策略–聲明稿– 法律行動（存證信函）–調節和解、訴訟解決

最佳替代方案最佳替代方案

衝突議題顧客抱怨醫療糾紛院方 飼主

阻止

合

作

阻止

合

作

可能協議

達成協議

法庭訴訟

協調破裂雙軌談判 :缺乏人選強制事件 : 未至動保處第三方調解 :無意願秘密會談 :缺乏信任

結構性障礙 :知情同意策略性障礙 :錯誤判斷心理性障礙 : 動機猜疑體制性障礙 : 立場性質文化性障礙 : 專業領域

合理、公平交易架構 : 協調委員會機制設計 : 和解內容

法律上爭點整理圖

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醫療行為加善行為義務違反

醫療過失侵害權利 損害

蔡秀男， 2014

注意義務處置正當性

因果關係責任成立 因果關係責任範圍

知情同意不確定風險 組織因素 他外力因素 病患本身

聲明稿範本 ( 上 )• 因為深愛毛小孩，本院長年以來投入許多資源在設備和人力…• 本院肯定醫師努力和醫療實力，醫療進行均獲得家屬同意後進行…。事實例證皆在，公眾或想檢視，唯屬醫療專業，且為病患隱私…• 同理發言飼主哀痛若絕，但仍需依事實陳述…，鄙視醫療專業使醫病關係有所傾斜，非友善態度…

聲明稿範本 ( 下 )• 自愛出發，以專業前進，醫療專業尊嚴不容侮蔑，醫療不只是是服務，醫療是專業…。擔心無謂假設與非事實陳述造成二次傷害，日後不再對此事件發表公開回應，祝福飼主靜凝心神，早日走出傷痛，本院對與此案不只遺憾，更自我檢討與不斷精進醫療技術，虛心接受各方建議。

行動原則三：聚焦處理• 統整雙方立場並綜合呈報院方• 以公平、合理的態度選擇決策• 讓飼主有受到關心、尊重感受• 不指責當事者，而是「修正系統」• 整合紀錄成為臨床個案教學

個案分析：疾病照護 1

• 秦小姐 12月 1日由別家醫院轉診過來，主訴為胰臟炎• 執行超音波發現心臟與肝臟都有腫瘤，狀況不樂觀，只能控制疼痛• 當日辦理住院

12/1 轉院第一天

12/1-7 住院治療

12/8 寵物過世

註：此個案經由改編，如有雷同純屬巧合

個案分析：疾病照護 2

• 住院期間，每天都有以超音波追蹤病情• 病情沒有改善，主治醫師建議安樂死• 秦小姐簽下「不放棄急救同意書」，並買十包血漿（估計十萬元）準備使用

12/1 轉院第一天

12/1-7 住院治療

12/8 寵物過世

註：此個案經由改編，如有雷同純屬巧合

個案分析：疾病照護 3

• 病情惡化：肝指數上升、血紅比下降、腸胃道出血• 12/7白天找輸血狗建議秦小姐輸血• 12/7晚上黏膜狀況更白，原定隔天 12/8白天帶回家（安寧臨終）

12/1 轉院第一天

12/1-7 住院治療

12/8 寵物過世

註：此個案經由改編，如有雷同純屬巧合

個案分析：疾病照護 4

• 秦小姐在 12/8凌晨快三點才到院，發現狗狗很喘• 住院醫師在電話通知中，有發現此現象但無通知秦小姐此事• 秦小姐覺得是他發現跟急診醫師與住院醫師說的，覺得醫師們沒有好好看顧狗狗

12/1 轉院第一天

12/1-7 住院治療

12/8 寵物過世

註：此個案經由改編，如有雷同純屬巧合

個案分析：疾病照護 5

• 十分鐘後，狗狗的腳滑動、脫糞，秦小姐緊急通知急診醫師• 急診醫師認為心臟與肝臟都有腫瘤，評估壓胸急救不僅救不了，還會壓破腫瘤造成惡化。• 秦小姐在得知狗狗已逝世的同時，崩潰、情緒激動，在院內大吼大叫。

12/1 轉院第一天

12/1-7 住院治療

12/8 寵物過世

註：此個案經由改編，如有雷同純屬巧合

個案教學分析流程 主要觀察點

治療共識預後風險飼主情緒現場處理飼主期望院內會議事後協商危機處理流程改善個案教育

個案討論• 如果你是院長，有個開腹探查的 6歲紅貴賓死亡於術後凌晨死亡，且本院住院照護並非 24 小時，意即凌晨死亡的時候，現場無任何記錄該病患死亡的時間與主因，這時候你會如何處理？為什麼？

作者：蔡秀男醫師• 高雄市立聯合醫院泌尿科主治醫師• 中華民國醫師公會全聯會法律智庫委員• 司法院司法人員研習所醫事案件實務研討會講座

釐清問題、減少情緒化雙向檢視溝通是否暢通43

東南家畜動物醫院吳錫讚院長

執業五十年秘訣也是影響我最深的典範

同理心去傾聽心情有耐心去等飼主說完和顏悅色做每一件事家人支持作為潤滑劑

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傾聽與同理心是溝通的關鍵多花十分鐘診間溝通少花十個月處理醫療糾紛

謝謝聆聽，歡迎分享