8-9. meningite

7/21/2019 8-9. Meningite

http://slidepdf.com/reader/full/8-9-meningite 1/73

MENINGITE ACUTE

7/21/2019 8-9. Meningite


CONSIDERAŢII ANATOMICE

• SNC este învelit de 3 structuri membranoase fine,care împreună cu LCR asigură protecţia mecanicăşi biologică

• Dura mater: infecţiile locali!ate la acest nivel senumesc epi "e#tra$durale, de obicei abcese

• Arahnoida %re & foiţe' viscerală şi parietală între care se află spaţiul subara(noidian )nfecţiile

acestui spaţiu* meningite

• Pia mater aderă intim la substanţa nervoasă

7/21/2019 8-9. Meningite


• LCR este secretat la nivelul ple#urilor coroide,circulă prin ventriculii cerebrali spaţiul→

subara(noidian şi este resorbit în sistemul venos

LCR normal:

• lic(id steril, clar "+apă de stîncă+$• &- elemente.mmc• proteinora(ia' -/- mg0• glicora(ia*1.& din valoarea glicemiei "apro#im -2

mg0$

• clorurora(ia "4252 mg0$

7/21/2019 8-9. Meningite


7/21/2019 8-9. Meningite


ETIOLOGIA

Viruuri: ADN' (erpesvirusuri "simple# 1 şi &6 varicelo

!osterian, 789, C:7$6 adenovirusuri6 %RN'

• ;icornavirusuri "polio, Co#ac<ie, 8c(o$,• %renavirusuri "7 coriomeningitei limfocitare$,• R(abdovirusuri "v rabic$,• :=#o şi param=#ovirusuri "v gripale şi paragripale,

v urlian, v ru>eolic$,• Retrovirusuri "?)7$

7/21/2019 8-9. Meningite


!a"terii:

• Coci grampo!itivi' pneumococ, stafilococ• Coci gramnegativi' meningococ• 9acili grampo!itivi' listeria, b cărbunos

• 9acili gramnegativi' enterobacteriacee,pseudomonas• :=cobacterii• Spiroc(ete' @ palidum, 9orrelia, leptospire

7/21/2019 8-9. Meningite


#un$i: Cr=ptococcus neoformans, Candida

Proto%oare: @o#oplasma gondii

Meta%oare: C=sticercus celularae,

Chlam&dii' m&"o(lame' ri")ettii

7/21/2019 8-9. Meningite


EPIDEMIOLOGIE• 9oli sporadice sau în mici epidemii• :eningita meningococică evoluea!ă endemic în

%fricaSursa de infecţie'• omul "purtător, bolnav$,• animale " : virale, leptospirotice$

Calea de transmitere'• aerogenă "meningococ$,• digestivă "enterovirusuri$,

• cutaneomucoasă "leptospirotică, (erpes simple#$Receptivitatea' în funcţie de vîrstă, sistemul imunitar,

factorii favori!anţi

)munitatea slabă sau absentă

7/21/2019 8-9. Meningite

http://slidepdf.com/reader/full/8-9-meningite 12/73:eningita meningococică

7/21/2019 8-9. Meningite


PATOGENIEMenin$itele *a"teriene:An germene pătrunde în spaţiul subara(noidian după

ce străbate'• bariera +anatomică+' mucoase şi mecanisme deapărare locală la poarta de intrare6

• bariera +imunologică+' nespecifică şi specifică6• bariera +(ematomeningee+ parţial alterată prin

eliberarea de cito<ine ")L1, @NB alfa$,lipopoli!a(aride

%>unşi în spaţiul subara(noidian germenii

supravieţuiesc datorită condiţiilor locale favorabile'• nivelul scă!ut de complement şi imunoglobuline,• leucocitele sunt parţial ineficiente datorită

opsoni!ării scă!ute

7/21/2019 8-9. Meningite


PATOGENIE

Menin$itele *a"teriene:

Căile de însămînţare pot fi'

• calea (ematogenă' arterială, venoasă6

• calea limfatică' limfaticele care încon>ură fileteleolfactive6

• calea directă' iatrogenă, posttraumatică, abcescerebral fistuli!at, osteomielită de vecinătate

7/21/2019 8-9. Meningite


Menin$ite +irale:

Căile de însămînţare'• (ematogenă "viremie$

• nervoasă " nv olfactivi, nv periferici v rabic, v→

poliomielitic$

Menin$ite ,un$i"e:

Bungii endogeni şi e#ogeni însămînţea!ă meningele'• pe cale (ematogenă• limfatică

• directă

7/21/2019 8-9. Meningite


TA!LOU CLINIC

A- Sd- in,e".io: febră, frisoane, mialgii6

!- Sd- menin$ian'/ Sim(tome:

• cefalee "violentă, continuă sau cu paro#isme,cu ra(ialgii, dureri lombare iradiind spremembre$,

• vărsături în >et,

• fotofobie

7/21/2019 8-9. Meningite


- Semne ,i%i"e:

• ?ipereste!ie cutanată,

• Semne de iritaţie meningială'

Se datoresc inflamaţiei meningelor care învelesc rădăcinile nv spinali → compresiarădăcinilor nervoase în mod spontan şi încursul încercărilor de elongaţie a coloanei

7/21/2019 8-9. Meningite


9olnavul adoptă spontan +po!iţii antalgice+, careuşurea!ă durerea'

• în decubit lateral po!iţie de triplă fle#ie moderată→ +po!iţia în cocoş de puşcă+

• +po!iţia trepiedului+, în şe!ut

La manevrele de elongaţie a coloanei, f dureroase,bolnavul se opune prin contractura antalgică amm cefei, >g(eaburilor vertebrale, mmmembrelor inferioare

• Redoare de ceafă• Semnul ernig 1• Semnul ernig &• Semnul 9rud!ins<i al cefei• Semnul 9rud!ins<i contralateral

7/21/2019 8-9. Meningite


C- Sindrom de hi(erteniune intra"ranian0

• Cefalee, vărsături în >et, somnolenţă, bradicardie,tulburări ale stării de conştienţă, convulsii

• Se poate obiectiva prin edem papilar la e# BD6contraindică puncţia ra(idiană → risc de anga>are asubstanţei cerebrale

7/21/2019 8-9. Meningite


E- Sindrom en"e,aliti"

• @ulburarea stării de conştienţă → comă,

convulsii generali!ate, manifestări psi(ice"(alucinaţii, agitaţie$, sd piramidal şie#trapiramidal, de trunc(i cerebral sau sdcerebelos → deficite motorii, sen!itive, tulb derefle#e

7/21/2019 8-9. Meningite


DATE DE LA!ORATOR

1- E2- de la*orator .intite:

A- E2- LCR:

• re"oltare' lombar "L/L-$, suboccipital• e2- ma"ro"o(i"' aspect "LCR clar, (emoragic,

opalescent, purulent, #antocrom$, presiune LCR"normotensiv, (ipo, (ipertensiv$• Rea".ia Pand&: cu soluţie suprasaturată fenolică6

reacţie calitativă pentru aprecierea proteinora(iei "→ EEEE$

• E2- "itolo$i": numărătoarea elementelor.mmc ;e lama Buc(s

Rosent(al, după li!a (ematiilor cu ac acetic efectuarea formulei citologice pe frotiuri colorate din

sediment

7/21/2019 8-9. Meningite


• E2- *a"teriolo$i"'

a$ e#aminarea sedimentului după centrifugarea LCR→ frotiuri colorate cu coloraţii u!uale "gram,albastru de metilen$, speciale "Fie(l Nielsen, tuş deC(ina$, coloraţii citologice "Giemsa, Bield$, coloraţiifluorescente

b$ culturi efectuate la patul bolnavului, în condiţiisterile ' gelo!ăsHnge "simplă, c(ocolat$, :uller

?inton, LoeIenstein, Sabouraud, bulion

7/21/2019 8-9. Meningite


• E2- imunolo$i" "detectarea antigenelorbacteriene$'

a$ Contraimunele"tro,ore%a "imunodifu!ie în gelcu aplicarea curentului electric$

b$ Coa$lutinarea' foloseşte o reacţie de aglutinarea tulpinilor CoIan 1 de stafilococ auriu cuplat cu)G, în pre!enţa %g corespun!ător,

c$ late2 a$lutinarea' %gLCR.%c fi#at pe suport dinlate#,

d$ ELISA,

e$ Tehni"i de imuno,luore"en.0,

f$ Jetectarea secvenţei de %JN specific prin ;CR

7/21/2019 8-9. Meningite


• E2- +iruolo$i"

• E2- *io"himi"' proteinora(ia, glicora(ia,

clorurora(ia!- Alte e2- de la*orator:

• E2- *a"teriolo$i"e' +iruolo$i"e' ,un$i"e din

alte produse patologice "sHnge, spută, elementepeteşiale etc$• E2- erolo$i"e "repetate$ pt leptospiro!ă,

borelio!ă, sifilis, virusuri, ric<ettsii• R2- "ord/(ulmon'

• E2- ORL• E2- CT' RMN• E2- de la*orator orientati+e:

(emoleucogramă, probe inflamatorii, probe(epatice, probe imunologice

7/21/2019 8-9. Meningite


D$- di,eren.ial:

1- 3nainte de e,e"tuarea PL: procese e#pansiveintracraniene "abcese, tumori$ care pot aveaevoluţie febrilă →BD → C@ → ;L

4- du(0 e,e"tuarea PL:

• menin$im "sd meningianE LCR normal$• rea".ie menin$ian0 "sd meningianELCR uşor

modificat$,3 dg de boală infecţioasă → diferenţierea

meningitele infecţioase şi cele noninfecţioase/ dg diferenţial patogenic' meningite primare şi m

secundare " de la un focar de vecinătate$- dg diferenţial etiologic' m virale, bacteriene,@9C, fungice, etc

7/21/2019 8-9. Meningite


COMPLICAŢII

1- Com(li"a.ii (re"o"e:

• legate de boală' C)7J, şoc to#ic, convulsii,vasculite cerebrale, cloa!onarea e#udatuluipurulent → (idrocefalie, colecţii subdurale,metasta!e septice "articulare, endocardice,

pericardice, pulmonare$• legate de tratament şi manopere' alergie,dismicrobisme, infecţii de cateter, convulsii,infecţii urinare

4- Com(li"a.ii tardi"e 5i e"hele: tulburări dememorie, de concentrare, retard mental, deficitmotor, surditate, (idrocefalie, epilepsie

7/21/2019 8-9. Meningite


Menin$ita menin$o"o"i"0

• Etiolo$ie: N. meningitidis, coc gramnegativ,ovalar "2,2,K microni$, in diplo, cu aspect deboabe de cafea intra sau e#tracelular, nesporulat,imobil

• Se cultivă în aerobio!ă cu -120 CD&"microaerofili$, pe medii îmbogăţite "gelo!ă sînge,gelo!ă c(ocolat, gelo!ă ser$

• 8ste f sensibil la frig, la ag de!infectanţi u!uali

• %9 active' betalactamine, cloramfenicol, C@, rifa,ciproflo#

7/21/2019 8-9. Meningite


7/21/2019 8-9. Meningite


E(idemiolo$ie

• 9oala evoluea!ă sporadic, epidemic "colectivităţistrînse$, endemic• Sursa de infecţie' omul bolnav sau purtător sănătos• Calea de transmitere' directă "pic na!ofaringiene$,

indirectă "f rar$• Receptivitatea' universală• Borme de boală'

)nf asimptomatică

)nf locali!ată ' na!ofaringite uşoare )nf sistemică' bacteriemie → metasta!e la nivelul meningelui sau.şi în alte organe )nf cronice, cu bacteriemii sporadice

7/21/2019 8-9. Meningite


Ta*lou "lini"

• In"u*a.ia: 3 !ile "medie$,• De*ut: brusc, precedat sau nu de catar respirator,

cu stare de comă rapid instalată, convulsii• 8voluţia poate fi şi progresivă cu sd meningian

febril

7/21/2019 8-9. Meningite


• P- de tare: sd meningian febril "intens e#primat$,sd encefalitic, (erpes simple#, artrite fugitive,purpură locali!ată tegumentar cu tendinţa de aconflua*embolii vasculare meningococice → necro!e locale

• #orma u(raa"ut06 d- 7aterhoue/#riederi")en' septicemie complicată cu şocto#icoseptic şi C)7J → colaps, (emoragii cutanate→ necro!e, comă şi în final :SDB Mn aceste forme,meningita nu are timp să evolue!e clinic şi biologicdar meningele este însămHnţat septic

7/21/2019 8-9. Meningite


7/21/2019 8-9. Meningite


• Date de la*orator: sd inflamator,

LCR purulent 8de"rie 999$, (emocultură po!itivă, e# na!ofaringian

• E+olu.ie' e#trem de severă în absenţatratamentului

• Letalitate' 130 sub tratament6 32-20 în cele

cu sd B

7/21/2019 8-9. Meningite


Menin$ita (neumo"o"i"0

• ;oate fi primară "poartă de intrare na!ofaringiană$sau secundară "focar pneumonic, DRL$

• Sunt susceptibili' splenectomi!aţii, după

traumatisme craniene, boli cronice, bătrînii, fistulecu comunicare subara(noidiană

• De*ut: brusc, evoluţie rapidă cu comă, convulsii,

semne neurologice de focar

• Letalitate' 320 "sub tratament$

7/21/2019 8-9. Meningite


7/21/2019 8-9. Meningite


Pur(ura ,ulminan (neumo"o"i"0

7/21/2019 8-9. Meningite


Menin$ita "u H. influenzae

• %pare la copii pînă la 3- ani• @ablou clinic nespecific, insidios6 se asocia!ă

frecvent cu epiglotită, otită medie, artrită

septică• 8voluţie favorabilă sub tratament

7/21/2019 8-9. Meningite


7/21/2019 8-9. Meningite


Menin$ita "u le(to(ire

• Leptospiro!a este o infecţie care evoluea!ădifa!ic' iniţial cu manifestări sistemice, apoi culocali!ări viscerale, inclusiv meningită

• LCR → !eci, sute elemente.mmc, cu &2-20;:N şi restul mononucleare polimorfe6 fărămodificări bioc(imice

•• 8v favorabilă

7/21/2019 8-9. Meningite


Menin$oen"e,alita T!C

• Etiolo$ie: M. tuberculosis, mai rar M. bovis, :atipice

• :eningoencefalita @9C este o meningită

granulomatoasă locali!ată predominant la ba!acreierului, e#udatul fibrinos poate înveli rădăcinilenv cranieni sau se poate organi!a rapid → bloca>e

în scurgerea LCR cu apariţia (idrocefaliei

caracteristice Se însoţeşte de vasculită cerebrală → deficite motorii

7/21/2019 8-9. Meningite


Ta*lou "lini"

• In"u*a.ia este lungă, de cîteva săptămHni

• De*ut insidios' cefalee, astenie, inapetenţă,somnolenţă, subfebrilitate

• P- de tare' sd infecţios este moderat "subfebrilitate$, sd meningian se accentuea!ă treptat → redoare deceafă e#tremă "+ceafă de lemn+$6

sd encefalitic domină "somnolent, confu!, epui!atbiologic$6 apar progresiv parali!ii de nv cranieni, înspecial abducens, oculomotor comun, tro(lear$6 globve!ical, deficite motorii piramidale sd de ?@) pre!ent

7/21/2019 8-9. Meningite


E2- LCR '

• LCR clar, (ipertensiv cu &/ sute cel.mmc, înma>oritate limfocite mi>locii şi mici "aspectmonomorf$ şi 12&20 ;:N6 albuminora(ie multcrescută, glicora(ie scă!ută, cloruri scă!ute6 facevăl

• %spectul LCR devine caracteristic după primasăptămHnă de evoluţie

• Culturile se po!itivea!ă după / săptămHni6

• Brotiul evidenţia!ă rareori 9

7/21/2019 8-9. Meningite


E2- (ara"lini"e care pot a>uta'• R# pulmonar' aspect de miliarie pulmonară,• C@ cerebral' (idrocefalie6 ramolismente

cerebrale

Tratament: / antituberculoase' ?)N'-mg.<g,Rifa' 12mg.<g, ;F:' &2&-mg.<g, 8@9'&2mg.g timp de & luni 5.5 %poi intermitentpHnă la 1& luni

Mn primele 13 luni se asocia!ă corticoterapie îndo!e antiinflamatorii

7/21/2019 8-9. Meningite


Menin$itele +irale

• E(idemiolo$ie: epidemii în colectivităţi înc(ise"enterovirusuri$, endemic "arbovirusuri$ sausporadic 7ara → enterovirusuri6 iarna → adenovirusuri

• Sura de in,e".ie' omul sau animalul

• Calea de tranmitere: aerogenă "m=#ovirusuri$,digestivă "enterovirusuri$, cutanată "arbovirusuri$

• Re"e(ti+itatea este generală

7/21/2019 8-9. Meningite


Ta*lou "lini"

• 8voluţie difa!ică şi stare generală relativ bună

• Jebut relativ brusc, după un prodrom respiratorsau digestiv

• ; de stare' sd infecţios "febră, mialgii$ bine e#primat,

sd meningian moderat, sd ?@) discret

7/21/2019 8-9. Meningite


• E2- LCR: clar, sutemii elem.mmc, mononuclearepolimorfe în K21220 "în unele forme la debute#istă predominentă de ;:N$6 albuminora(ievariabil crescută, glico şi clorurora(ia*N

• E2- +iruolo$i"e → culturi, ;CR "%JNul viral$ dinLCR şi din alte produse patologice

• Serolo$ii specifice "?)7, v urlian, v ru>eolic, vrubeolic, enterovirusuri$

• C@ cerebral rareori necesar pt diferenţierea de

meningitele de vecinătate• Tratament' simptomatic, depletiv şi

antiinflamator "de#ameta!onă$6 pt m (erpetică→ %c=clovir )7

7/21/2019 8-9. Meningite


Menin$itele ,un$i"e

• B rare, afectea!ă în special bolnavii

imunodeprimaţi6 evoluea!ă clinic ca o meningităcronică cu LCR clar

• Etiolo$ie: Candida, Cryptococcus neoformans,

Coccidioides, Histoplasma, Blastomices

• Ta*lou "lini":

8voluţie insidioasă, cronică6

sd infecţios discret, sd meningian discret, sd encefalitic şi ?@) accentuată %par parali!ii denv cranieni, tulburări de vedere, demenţă

7/21/2019 8-9. Meningite


7/21/2019 8-9. Meningite


E LCR l i t l . d i ă

7/21/2019 8-9. Meningite


• E2- LCR ' clar, !ecisute elem.mmc, predominălimfocitele monomorfe, albuminora(ie mare,glicora(ie moderat scă!ută

• ;e frotiu → fungi în col Giemsa şi cu tuş de C(ina• Culturi E pe mediul Sabouraud

Tratament:• %mfotericină 9'2,3 mg.<g.!i, iv EBlucito!ină

1-2mg.!i, po săptămHni6• Blucona!ol' &22/22mg.!i, po, )7

7/21/2019 8-9. Meningite


Alte menin$ite

• M- (au"i*a"terian0'

• M- de"a(itat0 '

• M- *a"teriene "u LCR "lar "m pneumococică+în cultură pură+→ ev cu letalitate mare$

• M- re"idi+ante: pneumococice

TRATAMENTUL MENINGITELOR

7/21/2019 8-9. Meningite



Prin"i(ii $enerale de tratament:

• @ratamentul se începe de urgenţă, imediat după

efectuarea ;L• :ăsuri de susţinere şi supraveg(ere a funcţiilor

vitale• @ratament igienodietetic6

• @rat patogenic' Scăderea edemului cerebral cu medicaţiedepletivă' manitol &20 2,-mg.<g.!i, furosemid

Scăderea răspunsului inflamator' corticoterapie,%)NS "în f uşoare$• @ratament simptomatic' antitermice, antiemetice,

antialgice, anticonvulsivante, sedative, etc


7/21/2019 8-9. Meningite



Prin"i(ii $enerale de tratament:

• @ratament etiologic' se începe pe criterii deprobabilitate etiologică "în funcţie de vHrstă,modificări citobacteriologice, bioc(imie, imunologie$şi se completea!ă sau se sc(imbă la nevoie dupăobţinerea dg de certitudine

A .ii ti l i i i i it l

7/21/2019 8-9. Meningite


A$en.ii etiolo$i"i ai menin$itelor

Gru(a de +;rt0 Mi"roor$anim

:eningiteacutecomunitare

O 1 lună Streptococi de grup 9S. pneumoniae

L. monocytogenes

1 &3 luni S. pneumoniae

N. meningitidis

Streptococi de grup 9H. influenzae

&1K ani N. meningitidis

S. pneumoniaeH. influenzae

A$en.ii etiolo$i"i ai menin$itelo

7/21/2019 8-9. Meningite


A$en.ii etiolo$i"i ai menin$itelor

Gru(a de +;rt0 Mi"roor$anim

:eningiteacutecomunitare

14-4 ani S. pneumoniae

N. meningitidis

H. influenzae

P2 ani S. pneumoniae

L. monocytogenes

:eningitănosocomialăsaupostraumatică

Drice vHrstă O 12 !ile posttraumatism' S. pneumoniae

H. influenzae

P 12 !ile' K. pneumoniae, s.

aeruginosa, !. coli , altă floră despital

A t l LCR

7/21/2019 8-9. Meningite


A(e"tul LCR

Ti( Ti( de "elule Glu"o%a #rotiu Alte tete

9acteriană ;:N O-20 dinglicemie

Gram Culturi;CR

@9C Limfocite 1

aspect monomorf O-20 dinglicemie

Fie(lNielsen Cultură;CR

Bungică Limfocite Scă!ută @uş de C(ina Cultură%ntigen%nticorpi

7irală Limfocite &

aspect polimorf Normală Culturi

;CR

Carcinomatoasă LimfociteCelule tumorale

Boartescă!ută

8#amencitologic

1-PMN (re%ente< 4- PMN (ot (redomina 3n (rimele 4= ore

T t t l ti l i 3 i it l * t i

7/21/2019 8-9. Meningite


Tratamentul etiolo$i" 3n menin$itele *a"teriene

Ale$erea A! e ,a"e (e "riterii de:

• Sensibilitatea germenelui "presupus sau i!olat$6• Barmacocinetica %9'

%bsorbţie' se folosec %9 cu administrareparenterala )7 "în perfu!ie continuă$ sau

intermitentă in bolus Se folosesc do!e mari6 @ransport' se preferă %9 puţin legate deproteinele serice6 Jifu!iune' permeabilitatea barirei

(ematoencefalice pt %9 "mare pentru %9liposolubile, cu moleculă mică, slab ioni!ate$:eningele inflamat este mai permeabil decHt celneinflamat )ntroducerea intrara(idiană de %9 nu semai foloseşte Se pot adm intraventricular

7/21/2019 8-9. Meningite


@-2 reglea!ă intervalul dintre administrări "la3 ore$, la 1&&/ ore Qceftria#onă6

:od de acţiune' se folosesc %9 bactericide6se preferă monoterapia6 asocierile "dacă se

folosesc$ trebuie să fie sinergice

- @o#icitate

7/21/2019 8-9. Meningite


Tratament:

• 8mpiric' pe ba!a suspiciunii etiologice, în conte#tclinicEe# LCR6

• Specific' după obiectivarea ag etiologic

M- menin$o"o"i"0:

penicilinoS' penicilinăG, ampicilinăpenicilino).R' C3G, cloramfenicol, meropenem

7/21/2019 8-9. Meningite


M- (neumo"o"i"0:

• penicilinoS' penicilină G, ampicilină, ceftria#onă

• penicilino)' C3G C/G, meropenem• ;enicilinoR' vancomicinaE. Rifa6 mo#iflo#acină in>

M- "u H. influenzae'• ampicilină, C3G, cloramfenicol, meropenem

M "u Listeria:

7/21/2019 8-9. Meningite


M- "u Listeria: %mpiE%G6 %mpiEC@&3 săptămHni

M "u ta,ilo"o" auriu: :R' 7ancoE.Rifa, line!olid,C@ERifa

:S' D#acilină' 3săptămHni

M "u tre(to"o" de $ru( !: ampicilină, C3G

7/21/2019 8-9. Meningite


M "u !GN:

• :eropenem6• C3G, C/G

M "u (io"iani":

• C/G%g, meropenem

PRO#ILA>IE

7/21/2019 8-9. Meningite


PRO#ILA>IE

• A! la persoanele cu risc în colectivităţi, familii"contact strîns$

• Mn m meningococică' Rifa' 22mg#&.!i, & !ile6Cipro' -22mg#&.!i, & !ile, Ceftria#onă' &-2 mg, im,pri!ă unică

• Mn m cu H. influenzae, la copiiO / ani' Rifa'22mg.!i/ !ile

• 7accin antipneumococic, antimeningococic, anti H.inf "nu este imunogen la copilulO 1K luni$6

• ;retecţie cu %9 -5 !ile în ca!ul intervenţiilorc(irurgicale pe meninge, urec(e medie, sinusuri,traumatism craniocerebral desc(is sau înc(is

8-9. meningite

Documents