MeningiteMeningiteDr. Enăchescu DianaDr. Enăchescu Diana

MeningiteMeningiteDefiniDefiniţieţie Cele mai frecvente şi importante infecţii ale SNCCele mai frecvente şi importante infecţii ale SNC

Afecţiuni plurietiologice caracterizate prin Afecţiuni plurietiologice caracterizate prin afectare inflamatorie de cauză afectare inflamatorie de cauză infecţioasă/neinfecţioasă a seroaselor infecţioasă/neinfecţioasă a seroaselor meningeenemeningeene

Acute sau cronice (simptome, semne, modificări Acute sau cronice (simptome, semne, modificări ale LCR cel puţin 4 săptămâni)ale LCR cel puţin 4 săptămâni)

Necesită diagnostic şi tratament de urgenţă, Necesită diagnostic şi tratament de urgenţă, datorită riscului de evoluţie letală (acute)datorită riscului de evoluţie letală (acute)

Etiologia meningitelor acuteEtiologia meningitelor acute

VirusuriVirusuriARNARNEnterovirusuri Enterovirusuri (polio, (polio, ECHO, CoxsackieECHO, Coxsackie))Togavirusuri: v. rubeolicTogavirusuri: v. rubeolicArenavirusuri: v. ArmstrongArenavirusuri: v. ArmstrongMixovirusuri: urlian, rujeolic, gripale, Mixovirusuri: urlian, rujeolic, gripale,

paragripaleparagripaleRhabdovirusuri: v. rabicRhabdovirusuri: v. rabicRetrovirusuri: HIVRetrovirusuri: HIVADNADNHerpesvirusuri: v. herpes simplex 1 si 2, VZV, Herpesvirusuri: v. herpes simplex 1 si 2, VZV,

EBV, CMVEBV, CMVAdenovirusuriAdenovirusuri

Etiologia meningitelor acuteEtiologia meningitelor acuteBacteriiBacteriiCoci Gram pozitivCoci Gram pozitiv PneumococPneumococ StafilococStafilococ StreptococStreptococCoci Gram negativCoci Gram negativ MeningococMeningococ Gonococ (rarisim)Gonococ (rarisim)Bacili Gram pozitivBacili Gram pozitiv ListeriaListeria B.B.aanthracisnthracisBacili Gram negativBacili Gram negativ H.influenzae grup BH.influenzae grup B SalmoneleSalmonele E.coliE.coli ProteusProteus Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae BrucellaBrucella

MycoplasmaMycoplasmaChlamydiaChlamydiaRickettsiaRickettsia

Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosisSpirocheteSpirochete LeptospireLeptospire B.burgdorferiB.burgdorferi Treponema pallidumTreponema pallidum

Etiologia meningitelor acuteEtiologia meningitelor acute

FungiFungi Cryptococcus Cryptococcus

neoformansneoformans CandidaCandida

ParazitiParazitiProtozoareProtozoare Toxoplasma gondiiToxoplasma gondii Plasmodium Plasmodium

(malaria)(malaria)MetazoareMetazoare CysticercusCysticercus AngiostrongilusAngiostrongilus

Etiologia meningitelor Etiologia meningitelor îîn funcn funcţţie de vie de vâârstrstăă

Nou nNou năăscut scut şşi <2 lunii <2 luni• Bacili G(-) aerobi (60% E.coli)Bacili G(-) aerobi (60% E.coli)• Streptococi de grup B (10-25%, in I-a luna 50%Streptococi de grup B (10-25%, in I-a luna 50%))• Listeria monocytogenes (2-10%)Listeria monocytogenes (2-10%)• Stafilococ (aureus, epidermidis) (1-5%)Stafilococ (aureus, epidermidis) (1-5%)

Copii (2luni-15 ani)Copii (2luni-15 ani)• H.influenzae (35-45%, <4 ani 70%)H.influenzae (35-45%, <4 ani 70%)• Neisseria meningitidis (30-40%, mai ales >4-5ani)Neisseria meningitidis (30-40%, mai ales >4-5ani)• Streptococcus pneumoniae (10-20%)Streptococcus pneumoniae (10-20%)

AdulAdulţţii• Streptococcus pneumoniae (30-50%)Streptococcus pneumoniae (30-50%)• Neisseria meningitidis (10-30%)Neisseria meningitidis (10-30%)• Staphylococcus aureus (5-15%)Staphylococcus aureus (5-15%)

VVâârstnicirstnici• Streptococcus pneumoniae (50%)Streptococcus pneumoniae (50%)• Listeria monocytogenes Listeria monocytogenes • Bacili G(-)Bacili G(-)

Orientarea etiologicOrientarea etiologicăă îîn funcn funcţţie de teren ie de teren

TerenTeren Germeni suspectaţiGermeni suspectaţiFractură craniu deschisăFractură craniu deschisă enterobacterii, stafilococenterobacterii, stafilococFractură craniu închisăFractură craniu închisă pneumococ, enterobacterii, pneumococ, enterobacterii,

H.influenzaeH.influenzaeOtită acutăOtită acută pneumococ, H.influenzae, S.aureuspneumococ, H.influenzae, S.aureusOtită cronicăOtită cronică pneumococ, Proteus, anaerobi, pneumococ, Proteus, anaerobi,

PseudomonasPseudomonasEtilism, cirozăEtilism, ciroză pneumococ, Listeriapneumococ, ListeriaDiabetDiabet pneumococ, Listeria, S.aureuspneumococ, Listeria, S.aureusTumoriTumori enterobacterii, pneumococ, Listeria, enterobacterii, pneumococ, Listeria,

criptococcriptococInfecţie HIVInfecţie HIV criptococ, pneumococcriptococ, pneumococImunodepresie Imunodepresie Listeria, M.tuberculosis, criptococ, Listeria, M.tuberculosis, criptococ,

pneumococpneumococ

Lichid cefalorahidianLichid cefalorahidian Între arahnoidă şi Între arahnoidă şi

piamaterpiamater Secretat de plexurile Secretat de plexurile

coroidecoroide Volum 10-60 ml la nou Volum 10-60 ml la nou

născut, 120-140 ml la născut, 120-140 ml la adult; zilnic 400-600 adult; zilnic 400-600 mlml

LCR normal: steril, LCR normal: steril, clar, incolor, fără clar, incolor, fără elemente celulare (2-elemente celulare (2-5/mc), proteine 5-45 5/mc), proteine 5-45 mg/dl, glucoză ½ mg/dl, glucoză ½ glicemie, clor 690-760 glicemie, clor 690-760 mg/dlmg/dl

Capacitate de apărare Capacitate de apărare slabă (complement, slabă (complement, Ac↓)Ac↓)

Lichid cefalorahidianLichid cefalorahidianCăi de însămânţare:Căi de însămânţare: HematogenăHematogenă (arterială, (arterială,

venoasă) plexurile venoase venoasă) plexurile venoase sinusuri durale, plexuri sinusuri durale, plexuri coroide, vase ce străbat lama coroide, vase ce străbat lama ciuruită a etmoidului (virale, ciuruită a etmoidului (virale, bacteriene, fungice)bacteriene, fungice)

LimfaticăLimfatică Direct Direct (bacteriene)(bacteriene)

• Iatrogen: post PL, intervenţii Iatrogen: post PL, intervenţii neurochirurgicale, anestezieneurochirurgicale, anestezie

• PostraumaticPostraumatic• Abces cerebral fistulizat în Abces cerebral fistulizat în

spaţiul subarahnoidianspaţiul subarahnoidian• Osteomielita de vecinătateOsteomielita de vecinătate

NervoasăNervoasă (n.olfactiv- herpes (n.olfactiv- herpes simplex, nn periferici- simplex, nn periferici- v.rabic, v.poliomielitei)v.rabic, v.poliomielitei)

Patogenia meningitelor bacterienePatogenia meningitelor bacteriene

Colonizare nazofaringianaColonizare nazofaringiana

Invazie localaInvazie locala

BacteriemieBacteriemie

Invazia meningeluiInvazia meningelui

Replicare bacteriana in spatiul Replicare bacteriana in spatiul subarahnoidiansubarahnoidian

Eliberare de componente ale bacteriilorEliberare de componente ale bacteriilor

EpidemiologieEpidemiologieEvoluţieEvoluţieSporadicSporadicMici epidemii (oreion, meningococ)Mici epidemii (oreion, meningococ)EndemoEndemo--epidemic (centura de meningită meningococică a Africii)epidemic (centura de meningită meningococică a Africii)Recidivant Recidivant

Pneumococ: fractură de bază de craniu, fistulă LCR, focare ORL Pneumococ: fractură de bază de craniu, fistulă LCR, focare ORL cronice netratatecronice netratate

Meningococ (deficit de complement C6-9)Meningococ (deficit de complement C6-9)Sursa de infecţieSursa de infecţie

Omul sursă endogenă (focare infecţioase ORL, respiratorii, etc)Omul sursă endogenă (focare infecţioase ORL, respiratorii, etc)sursă exogenă (meningococ, infecţii virale)sursă exogenă (meningococ, infecţii virale)

Animale (leptospire, Borrelia, unele virusuri)Animale (leptospire, Borrelia, unele virusuri)Calea de transmitere:Calea de transmitere:Aerogenă (meningococ)Aerogenă (meningococ)Digestivă (enterovirusuri, Listeria)Digestivă (enterovirusuri, Listeria)Contact direct (leptospire, herpes simplex)Contact direct (leptospire, herpes simplex)Sexual (HIV, Treponema)Sexual (HIV, Treponema)Receptivitate: Receptivitate: generală, imunitatea după boală absentă, cu excepţia unor etiologii generală, imunitatea după boală absentă, cu excepţia unor etiologii

virale, uneori meningita evoluează recurenţial;virale, uneori meningita evoluează recurenţial;influenţată de vârstă, sist imunitar, factori favorizanţiinfluenţată de vârstă, sist imunitar, factori favorizanţifactori epidemiologici care influenţează etiologiafactori epidemiologici care influenţează etiologia: : geoclimaticigeoclimatici, ,

socieconomici (imunodepresie, vaccinări accesibilesocieconomici (imunodepresie, vaccinări accesibile), ), vârstavârsta, , sezonalitatea (oreion iarna, enterovir vara-toamna, leptospiroza vara sezonalitatea (oreion iarna, enterovir vara-toamna, leptospiroza vara toamna)toamna)

Tablou clinicTablou clinic Sindrom infecţiosSindrom infecţios: febră, frisoane, mialgii: febră, frisoane, mialgii Sindrom meningeanSindrom meningean simptome: cefalee, rahialgii, dureri lombare spontan şi la mobilizare, simptome: cefalee, rahialgii, dureri lombare spontan şi la mobilizare,

vărsături, fotofobie, hiperestezie cutanată, constipaţievărsături, fotofobie, hiperestezie cutanată, constipaţie semne de iritaţie meningeană: poziţia în cocoş de puşcă/trepied, redoare semne de iritaţie meningeană: poziţia în cocoş de puşcă/trepied, redoare

de ceafă, semn Kernig 1, 2, sensibilizat, controlateral, semn Brudzinski al de ceafă, semn Kernig 1, 2, sensibilizat, controlateral, semn Brudzinski al cefei, dunga meningiticăcefei, dunga meningitică

Intensitate diferită: bacteriene Intensitate diferită: bacteriene > virale, pot > virale, pot lipsi la imunodeprimaţilipsi la imunodeprimaţiSindrom de hipertensiune intracranianăSindrom de hipertensiune intracraniană (în grade variate în orice (în grade variate în orice

meningită)meningită) datorat: ↑vol LCR (inflamaţie), edem cerebral (citotoxic, vasogenic), datorat: ↑vol LCR (inflamaţie), edem cerebral (citotoxic, vasogenic),

obstrucţia circulaţiei LCR (cloazonare)obstrucţia circulaţiei LCR (cloazonare) exprimat prin: cefalee, vărsături, somnolenţă, tulburări de conştienţă, exprimat prin: cefalee, vărsături, somnolenţă, tulburări de conştienţă,

bradicardie, edem papilar (contraindică PL)bradicardie, edem papilar (contraindică PL)Sindrom encefaliticSindrom encefalitic tulburări de conştienţă pl comătulburări de conştienţă pl comă convulsiiconvulsii manifestări psihice (halucinaţii, agitaţie, ţipăt encefalitic)manifestări psihice (halucinaţii, agitaţie, ţipăt encefalitic) sindroame piramidale, extrapiramidalesindroame piramidale, extrapiramidaleAlte manifestări cliniceAlte manifestări clinice semne ale infecţiei la poarta de intrare a germenelui (tuberculoză, semne ale infecţiei la poarta de intrare a germenelui (tuberculoză,

pneumonie, otite, sinuzite, endocardite etc)pneumonie, otite, sinuzite, endocardite etc) semne de suferinţă ale altor organe în cadrul infecţiei (sepsis-insuficienţe semne de suferinţă ale altor organe în cadrul infecţiei (sepsis-insuficienţe

de organ, meningococemie fulminantă-purpură vasculară, CID, oreion-alte de organ, meningococemie fulminantă-purpură vasculară, CID, oreion-alte determinări glandulare, enterovirusuri-rash etc)determinări glandulare, enterovirusuri-rash etc)

Sindromul meningeanSindromul meningean

Pacientul Pacientul trebuie trebuie adresat adresat specialistului specialistului de boli de boli infectioase infectioase pentru pentru confirmarea confirmarea sau sau infirmarea infirmarea meningiteimeningitei

Cefalee Fotofobie

VarsaturiLetargie stareconfuzionala

Rahialgii

Eruptie cutanta

SSemne de iritaţieemne de iritaţie meningeanămeningeană

poziţia în cocoş de puşcă/poziţia în cocoş de puşcă/ semnul semnul trepiedtrepieduluiului,,

redoare de ceafă,redoare de ceafă, semn Kernig 1, 2, semn Kernig 1, 2,

sensibilizat, contralateralsensibilizat, contralateral semn Brudzinski al cefei, semn Brudzinski al cefei, dunga meningiticădunga meningitică

Examene de laboratorExamene de laborator Examen LCR = crucial Examen LCR = crucial Puncţie lombarăPuncţie lombară

Caracteristici:Caracteristici:• Aspect: clar, opalescent →purulent, hemoragic, xantocromAspect: clar, opalescent →purulent, hemoragic, xantocrom• Presiune: picătură cu picătură/jetPresiune: picătură cu picătură/jet• Reacţia Pandy: „-„ →”+++”Reacţia Pandy: „-„ →”+++”• Examen citologicExamen citologic

Numărare elemente celulare (Fuchs-Rosenthal) după liza Numărare elemente celulare (Fuchs-Rosenthal) după liza hematiilor cu acid acetichematiilor cu acid acetic

Aprecierea formulei citologice (MN, PMN) coloraţie GiemsaAprecierea formulei citologice (MN, PMN) coloraţie Giemsa Examen bacteriologicExamen bacteriologic

• Frotiu Gram, albastru metilen, Ziehl NielsenFrotiu Gram, albastru metilen, Ziehl Nielsen (bacil Koch) (bacil Koch), , tuş de Chinatuş de China (criptococ) (criptococ)

• Culturi: geloză simplă, bulion, Mueller Hinton, Culturi: geloză simplă, bulion, Mueller Hinton, LoewensteinLoewenstein (bacil Koch) (bacil Koch), Sabouraud, Sabouraud (fungi) (fungi)

Examen imunologicExamen imunologic• Detectare Ag bacteriene prin CIE, coaglutinare, latex Detectare Ag bacteriene prin CIE, coaglutinare, latex

aglutinare, ELISA, IFaglutinare, ELISA, IF• PCR (bacterii/virusuri)PCR (bacterii/virusuri)• Detectare AcDetectare Ac

Examene virusologice (culturi pe medii specifice)Examene virusologice (culturi pe medii specifice)

Puncţia lombarăPuncţia lombară Mai bine o PL ce va arata Mai bine o PL ce va arata

LCR normal decat o LCR normal decat o meningita nediagnosticatameningita nediagnosticata

L4-L5, decubit, asepsie, L4-L5, decubit, asepsie, ace specialeace speciale

Contraindicaţii: Contraindicaţii: • HTIC, HTIC, • semne neurologice de semne neurologice de

focarfocar

AAccidentul major –ccidentul major –angajare →CT cerebral, angajare →CT cerebral, depletive, cantitate depletive, cantitate redusă de LCRredusă de LCR

Examene de laboratorExamene de laborator

Alte exameneAlte examene

Examene „standard” ce susţin diagnosticul de boală Examene „standard” ce susţin diagnosticul de boală infecţioasă (hemograma, sd inflamator), explorează infecţioasă (hemograma, sd inflamator), explorează terenul, consecinţele infecţiei (echilibrul acido—bazic, terenul, consecinţele infecţiei (echilibrul acido—bazic, hidroelectrolitic, hemostaza etc)hidroelectrolitic, hemostaza etc)

Examene bacteriologice : sânge (hemocultură), ex. Examene bacteriologice : sânge (hemocultură), ex. urină, secreţii otice, spută, elemente cutanate urină, secreţii otice, spută, elemente cutanate (peteşii), lichid pleural etc(peteşii), lichid pleural etc

Examene serologice: virusuri, leptospire, borrelioză Examene serologice: virusuri, leptospire, borrelioză Lyme, sifilis, richetsii, Mycoplasma, Chlamydia, Lyme, sifilis, richetsii, Mycoplasma, Chlamydia, ToxoplasmaToxoplasma

Examene imagistice : Rx pulmonar, Rx sinusuri, Examene imagistice : Rx pulmonar, Rx sinusuri, CT/RMN CT/RMN cerebralcerebral

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv

Epidemiologic:Epidemiologic: importanţă redusă importanţă redusă Clinic:Clinic: sindrom meningeansindrom meningean ++ sindrom infecţios sindrom infecţios

(febră) ±(febră) ± sindrom encefaliticsindrom encefalitic Laborator:Laborator: examen LCR + alte examene examen LCR + alte examene

Examen LCR Examen LCR modificări biochimice şi/sau citologice modificări biochimice şi/sau citologice

orientează confirmă meningita şi orientează orientează confirmă meningita şi orientează etiologiaetiologia

examen bacteriologic, virusologic, imunologic examen bacteriologic, virusologic, imunologic confirmă etiologia infecţioasă diferenţiind confirmă etiologia infecţioasă diferenţiind meningita infecţioasă de cauze neinfecţioase meningita infecţioasă de cauze neinfecţioase de modificări ale LCRde modificări ale LCR

Orientarea etiologicOrientarea etiologicăă îîn meningite n meningite îîn funcn funcţţie de ie de examenul biochimic examenul biochimic şşi citologic al LCRi citologic al LCR

AspectAspect Leucocite Proteine (g/l) GlucozaLeucocite Proteine (g/l) Glucoza OrientareOrientareetiologicetiologicăă

Clar, incolorClar, incolor 0-2 0.2-0.4 ½ glicemie0-2 0.2-0.4 ½ glicemie NormalNormalClar, incolorClar, incolor 5-300 (<2000) <1 ½ glicemie5-300 (<2000) <1 ½ glicemie virusuri, Listeriavirusuri, Listeria

zeci, sute, L90-100%zeci, sute, L90-100% Spirochete (leptospire,Spirochete (leptospire,sifilis, B.burgdorferi)sifilis, B.burgdorferi)

Clar, incolorClar, incolor 100-200100-200 >1>1 <1/2 glicemie <1/2 glicemie TB, fungi, ListeriaTB, fungi, Listerialimf 70-95%limf 70-95%

TulbureTulbure >2000,>2000, >1>1 < 1/2 glicemie < 1/2 glicemie meningita bacterianameningita bacterianapurulentpurulent mii, zeci de miimii, zeci de mii nonTB, ListerianonTB, Listeria

90-100% PMN90-100% PMNClar incolorClar incolor sute-2000sute-2000 >1>1 orice valoare orice valoare virala, TB la debut,virala, TB la debut,

formula mixtaformula mixta bacteriana tratatabacteriana tratataXantocromXantocrom Endocardita, TBEndocardita, TBHemoragicHemoragic Accident de punctie (coaguleaza) Accident de punctie (coaguleaza)

Hemoragie meningeana (nu coaguleaza)Hemoragie meningeana (nu coaguleaza) Meningita hemoragica (antrax, Listeria, Meningita hemoragica (antrax, Listeria, TB, (cu PMN), amibiana (cu MN)TB, (cu PMN), amibiana (cu MN)

ComplicaţiiComplicaţii PrecocePrecoce Şoc toxico-septic (sd Waterhouse Friederichsen)Şoc toxico-septic (sd Waterhouse Friederichsen) Vasculite cerebrale de tip septic (tromboflebite)Vasculite cerebrale de tip septic (tromboflebite) ConvulsiiConvulsii Abcese cerebrale, colecţii subdurale, arahnoiditeAbcese cerebrale, colecţii subdurale, arahnoidite Depuneri de fibrină, cloazonăriDepuneri de fibrină, cloazonări Leziuni de nervi cranieni (optic, oculomotori, auz)Leziuni de nervi cranieni (optic, oculomotori, auz) Metastaze septiceMetastaze septice La pacienţi comatoşi: suprainfecţii bacteriene, urinare, cutanate, La pacienţi comatoşi: suprainfecţii bacteriene, urinare, cutanate,

de cateter, pneumonii)de cateter, pneumonii) Legate de tratament: convulsii, reacţii alergiceLegate de tratament: convulsii, reacţii alergice LetalitateLetalitate

TardiveTardive Perturbarea dezvoltării psihomotorii în meningitele neonatalePerturbarea dezvoltării psihomotorii în meningitele neonatale Leziuni motorii sechelare (pareze) Leziuni motorii sechelare (pareze) Status convulsivantStatus convulsivant Perturbări senzorialePerturbări senzoriale Hidrocefalie internăHidrocefalie internă

Tratament. Principii generaleTratament. Principii generale Diagnostic şi tratament cât mai rapid (meningita Diagnostic şi tratament cât mai rapid (meningita

acută-urgenţă medicală)acută-urgenţă medicală) Administrarea ABAdministrarea AB

• Imediat ce s-a realizat PL dacă sunt semne de gravitate Imediat ce s-a realizat PL dacă sunt semne de gravitate (purpură, comă)(purpură, comă)

• După un examen rapid al LCR (nu se aşteaptă rezultatul După un examen rapid al LCR (nu se aşteaptă rezultatul culturilor). Vizualizarea germenilor la ex diret este importantă, culturilor). Vizualizarea germenilor la ex diret este importantă, dacă nu AB se alege integrând noţiunile dedacă nu AB se alege integrând noţiunile de

VârstăVârstă TerenTeren Semne de gravitateSemne de gravitate

Alegerea AB:Alegerea AB: fct de penetrabilitatea în LCR, probabilitate fct de penetrabilitatea în LCR, probabilitate etioetiolologică gică (frecvent iniţial asocieri)(frecvent iniţial asocieri)

Tratament concomitentTratament concomitent: : • corticoizi, corticoizi, • depletive (manitol), depletive (manitol), • simptomatice (antiemetice, antitermice, antialgice)simptomatice (antiemetice, antitermice, antialgice)• reechilibrare hidroelectrolitică şi acidobazicăreechilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică• susţinerea funcţiei respiratoriisusţinerea funcţiei respiratorii• CID: factori coagulare, masă trombocitară, heparinăCID: factori coagulare, masă trombocitară, heparină• Patogenic în caz de şoc septic (umplere vasculară, etc)Patogenic în caz de şoc septic (umplere vasculară, etc)

Pătrunderea AB în LCRPătrunderea AB în LCRDozeDozeStandardStandard CrescuteCrescute Pătrundere slabăPătrundere slabă

RifampicinaRifampicina AminoP, PGAminoP, PG VancomicinaVancomicinaIzoniazidaIzoniazida Cefalosporine 3GCefalosporine 3G AminoglicozideAminoglicozideCloramfenicolCloramfenicol UreidoPUreidoP Ac.clavulanicAc.clavulanicFlFluuorchinoloneorchinolone ImipenemImipenemMetronidazolMetronidazol (meropenem)(meropenem) MacrolideMacrolideCTXCTX AztreonamAztreonam OxacilinaOxacilina

CiclineCicline

Forme etiologiceForme etiologiceMeningite cu lichid clarMeningite cu lichid clarMeningite acute bacterieneMeningite acute bacteriene cu LCR cu LCR purulentpurulent

Meningite virale (limfocitare acute)Meningite virale (limfocitare acute) Mai frecvent în sezonul rece (v. ArmstrongMai frecvent în sezonul rece (v. Armstrong-coriomeningitei -coriomeningitei

limfocitarelimfocitare)) Mai frecvent la copil şi adultul tânăr decât la bătrânMai frecvent la copil şi adultul tânăr decât la bătrân Etio: enterovirusuri, v.urlian, v.ArmstrongEtio: enterovirusuri, v.urlian, v.Armstrong Clinic: sindrom meningean intens, fără semne de Clinic: sindrom meningean intens, fără semne de

focalizare; contextul clinic poate fi de folos (oreion, boala focalizare; contextul clinic poate fi de folos (oreion, boala eruptivă)eruptivă)

Evoluţia: favorabilă în câteva zile cu excepţia poliomielitei, Evoluţia: favorabilă în câteva zile cu excepţia poliomielitei, autolimitată cu excepţia HIV (subacută/cronică)autolimitată cu excepţia HIV (subacută/cronică)

Diagnostic: izolare virală, serologic, (randament 10%-55-Diagnostic: izolare virală, serologic, (randament 10%-55-75%), interes teoretic (majoritatea nu beneficiază de 75%), interes teoretic (majoritatea nu beneficiază de tratament etiologic, cu excepţia HIV, HSV)tratament etiologic, cu excepţia HIV, HSV)• Ex LCR: poate fi opalescent, poate avea pl 2000 elem, în Ex LCR: poate fi opalescent, poate avea pl 2000 elem, în

primele zile poate avea PMN 40-50%primele zile poate avea PMN 40-50% Tratament: Tratament:

• Igienodietetic (repaos, dietă)Igienodietetic (repaos, dietă)• Simptomatic (antiemetic, antialgic, antitermic)Simptomatic (antiemetic, antialgic, antitermic)• Patogenic (AINS/corticosteroizi, depletive)Patogenic (AINS/corticosteroizi, depletive)

Meningita tuberculoasăMeningita tuberculoasă Subacută/cronicăSubacută/cronică Însămânţare hematogenă/Însămânţare hematogenă/ ruptura tubercul ependimarruptura tubercul ependimar Clinic:Clinic:

• Invazie mai lungă (săptămâni) cu simptomatologie nespecificăInvazie mai lungă (săptămâni) cu simptomatologie nespecifică• Perioada de stare:Perioada de stare:

Asociază afectare encefaliticăAsociază afectare encefalitică Afectare de nervi cranieni datorită afectării predominante la baza Afectare de nervi cranieni datorită afectării predominante la baza

encefalului (afectare de trunchi)encefalului (afectare de trunchi) Diagnostic:Diagnostic:

• Date epidemiologice (ATCD TB, imunodepresie, etilism, HIV, emigranţi)Date epidemiologice (ATCD TB, imunodepresie, etilism, HIV, emigranţi)• Obiectiv: afectarea de nn cranieni, prezenţa tuberculilor coroidieni, IDR Obiectiv: afectarea de nn cranieni, prezenţa tuberculilor coroidieni, IDR

(r.negativă nu exclude TB), alte stigmate TB (afectare pulmonară (r.negativă nu exclude TB), alte stigmate TB (afectare pulmonară concomitentă, poliseozite)concomitentă, poliseozite)

• Laborator: sd inflamator (poate fi absent), Laborator: sd inflamator (poate fi absent), LCR cu hiperalbuminorahie LCR cu hiperalbuminorahie >3-5g/l, hipoglicorahie, hipoCl, celularitate <100 (15%), sute <500 (55%), >3-5g/l, hipoglicorahie, hipoCl, celularitate <100 (15%), sute <500 (55%), 500-1500 (30%), limfocite mici si mijlocii (la debut 20-40%PMN), confirmarea 500-1500 (30%), limfocite mici si mijlocii (la debut 20-40%PMN), confirmarea bacteriologica tardiva, sensibilitate mica (ex direct 20-40%, cultura 60%), bacteriologica tardiva, sensibilitate mica (ex direct 20-40%, cultura 60%), PCR sensibilitate 60%PCR sensibilitate 60%

• Imagistica: CT, RMN (tuberculoame, HTIC, hidrocefalie, vasculita)Imagistica: CT, RMN (tuberculoame, HTIC, hidrocefalie, vasculita) Tratament: 2luni cel putinTratament: 2luni cel putin,, triterapie (ETB, STR nu patrund in LCR), 9-12 luni+ triterapie (ETB, STR nu patrund in LCR), 9-12 luni+

corticoterapiecorticoterapie Evolutie: Evolutie: Prognosticul bolii este influenţat de Prognosticul bolii este influenţat de

• vârstă-mortalitatea este crescută la pacienţii <5 ani (20%), >50 ani (60%) vârstă-mortalitatea este crescută la pacienţii <5 ani (20%), >50 ani (60%) • durata simptomelor şi deficitele neurologicedurata simptomelor şi deficitele neurologice• natura şi intensitatea simptomatologiei neurologice (stadiul bolii) în natura şi intensitatea simptomatologiei neurologice (stadiul bolii) în

momentul instituirii tratamentului specific momentul instituirii tratamentului specific

Tuberculoza SNCTuberculoza SNC

CerebralaCerebrala MeningitaMeningita±encefal±encefal

itaita Arahnoidita Arahnoidita

(optochiasmatica)(optochiasmatica) Vascularita, Vascularita,

infarct, infarct, tromboflebitatromboflebita

Tuberculom, abcesTuberculom, abces

SpinalaSpinala - rară - rară Abces epidural-Abces epidural-

secundar TB secundar TB osoase\primarosoase\primar

Mielita, Mielita, tuberculomtuberculom

Arahnoidita Arahnoidita (mielo-meningo-(mielo-meningo-radiculonevrita)radiculonevrita)

Meningite bacteriene cu LCR clarMeningite bacteriene cu LCR clar Meningita leptospiroticăMeningita leptospirotică (acuta) (acuta)

• Poate apare izolat sau asociată cu afectarea Poate apare izolat sau asociată cu afectarea hepatorenalăhepatorenală

• Tablou clinic asemănător cu infecţiile virale (febră Tablou clinic asemănător cu infecţiile virale (febră bifazică, mialgii), nu asociază encefalităbifazică, mialgii), nu asociază encefalită

• LR clar/discret opalescent, reacţia celulară 10-40%PMNLR clar/discret opalescent, reacţia celulară 10-40%PMN• Diagnosticul-serologicDiagnosticul-serologic• Tratament: AB în orice moment (pt a evita complicaţiile); Tratament: AB în orice moment (pt a evita complicaţiile);

betalactamine (PG, ampicilina 100mg/Kgc/zi, 7-10 zile)betalactamine (PG, ampicilina 100mg/Kgc/zi, 7-10 zile)

Meningite cu alte spirochete (Treponema Meningite cu alte spirochete (Treponema pallidum, B.burgdorferi), Brucella pallidum, B.burgdorferi), Brucella cauze de cauze de meningită subacută sau cronicămeningită subacută sau cronică

Meningita cu ListeriaMeningita cu Listeria Bacil GBacil G(+) prezent in mediu (rezervorul este animal), ce poate coloniza (+) prezent in mediu (rezervorul este animal), ce poate coloniza

temporar tubul digestiv de la alimente contaminate (produse lactate), temporar tubul digestiv de la alimente contaminate (produse lactate), transmitere posibila pe cale respiratorietransmitere posibila pe cale respiratorie

Forme clinice de infectie cu Listeria Forme clinice de infectie cu Listeria la adultla adult• Afectare SNC: forme meningiene pure, meningoencefalitaAfectare SNC: forme meningiene pure, meningoencefalita• Bacteriemie cu diverse localizari (pleuropulm., mening. endocardice)Bacteriemie cu diverse localizari (pleuropulm., mening. endocardice)• Forme localizate (endocardita, pleuropulmonare, abces hepatic, peritonite, Forme localizate (endocardita, pleuropulmonare, abces hepatic, peritonite,

adenite, keratoconjunctivita)adenite, keratoconjunctivita)la copil (nou nascut): granulomatoza septica infantila, meningita acuta supuratala copil (nou nascut): granulomatoza septica infantila, meningita acuta supurata

Factori favorizanti: varsta, corticoterapie, chimioterapie, etilism, Factori favorizanti: varsta, corticoterapie, chimioterapie, etilism, surprinzator nu este frecventa in infectia HIVsurprinzator nu este frecventa in infectia HIV

LCR: clar/tulbure, clasic meningita limfocitara, dar posibil cu formula LCR: clar/tulbure, clasic meningita limfocitara, dar posibil cu formula mixta, cel mai des hiperproteinorahie, hipoglicorahiemixta, cel mai des hiperproteinorahie, hipoglicorahie

Dg pozitiv: bacteriologic (cultura), Dg pozitiv: bacteriologic (cultura), diagnosticul serologic nu are valoarediagnosticul serologic nu are valoare Prognostic: fct de forma clinica (afectarea encefalitica este grava), fct Prognostic: fct de forma clinica (afectarea encefalitica este grava), fct

de tratamentde tratament Tratament: Tratament:

• amoxicilina (100-200mg/Kgc)+gentamicina, CTX amoxicilina (100-200mg/Kgc)+gentamicina, CTX !! Cefalosporinele sunt Cefalosporinele sunt inactive pe Listeriainactive pe Listeria

• Durata 2-3 saptDurata 2-3 sapt

Meningita fungicMeningita fungicăă Subacuta/cronicaSubacuta/cronica La imunodeprimatiLa imunodeprimati Criptococ: frecventa crescuta datorita infectiei HIV Criptococ: frecventa crescuta datorita infectiei HIV

(infectie oportunista)(infectie oportunista) Sindromul meningean este prezent, dar discret (poate Sindromul meningean este prezent, dar discret (poate

lipsi), sindromul encefalitic poate lipsi o lunga perioadalipsi), sindromul encefalitic poate lipsi o lunga perioada LCR poate fi normal (sau cu putine elemente), cel mai LCR poate fi normal (sau cu putine elemente), cel mai

frecvent meningita limfocitara, hipoglicorahie/glicorahie frecvent meningita limfocitara, hipoglicorahie/glicorahie NN

Dg: evidentierea fungilor (tus de China) pe preparat Dg: evidentierea fungilor (tus de China) pe preparat proaspat, cultura, detectare de Ag specifice in proaspat, cultura, detectare de Ag specifice in LCR/sangeLCR/sange

Tratament: amfotericina B+fluconazol, necesita Tratament: amfotericina B+fluconazol, necesita profilaxie secundaraprofilaxie secundara (fluconazol) (fluconazol)

Meningite acute bacterieneMeningite acute bacteriene cu LCR purulent cu LCR purulentPneumococPneumococ Sursa: omSursa: om Insamantare meninge: hematogen, focar ORL (direct), limfaticInsamantare meninge: hematogen, focar ORL (direct), limfatic Conditii favorizante:Conditii favorizante:

• Fistula LCR (traumatism craniocerebral, interventie Fistula LCR (traumatism craniocerebral, interventie neurochirurgicala)-recidivantaneurochirurgicala)-recidivanta

• Focare ORL neglijateFocare ORL neglijate• Imunodepresie (etilism, asplenia, HIV, varstnici)Imunodepresie (etilism, asplenia, HIV, varstnici)

Clinic: Clinic: • Debut brutal (uneori cu intrare in coma in ore)Debut brutal (uneori cu intrare in coma in ore)• Purpura este posibila, rara in raport cu etiologia meningeanaPurpura este posibila, rara in raport cu etiologia meningeana• Semnele de localizare pot apare in raport cu un proces de Semnele de localizare pot apare in raport cu un proces de

vascularita/constituirea unui abces (tardiv)vascularita/constituirea unui abces (tardiv) Ex LCR Ex LCR

• tipic pt meningite bacteriene acute: nr crescut de celule, PMN (uneori tipic pt meningite bacteriene acute: nr crescut de celule, PMN (uneori nu sunt celule numeroase, dar LCR tulbure-LCR bacterii cultura pura), nu sunt celule numeroase, dar LCR tulbure-LCR bacterii cultura pura), hiperproteinorahie, hipoglicorahie, cloruri scazute, acidozahiperproteinorahie, hipoglicorahie, cloruri scazute, acidoza

• Coci G(+) incapsulati in diplo, Ag pneumo (+in sange), cultura Coci G(+) incapsulati in diplo, Ag pneumo (+in sange), cultura (hemocultura)(hemocultura)

Evolutie: mortalitate 20-30%, mai mare in formele comatoase, Evolutie: mortalitate 20-30%, mai mare in formele comatoase, varstnici, imunodeprimativarstnici, imunodeprimati

Meningite acute bacterieneMeningite acute bacterienePneumococPneumococCurativCurativ:: ABABFactori de risc pt pneumococ R la penicilina (PRP):Factori de risc pt pneumococ R la penicilina (PRP):

• Tratament cu betalactamine in lunile precedenteTratament cu betalactamine in lunile precedente• Imunodepresie, HIVImunodepresie, HIV• Patologie respiratorie cronicaPatologie respiratorie cronica

Ampicilina/Amoxicilina 200mg/Kgc-suficienta pt PRP cu Ampicilina/Amoxicilina 200mg/Kgc-suficienta pt PRP cu rezistenta intermediara (Penicilina G 16-20MU/zi la adult rezistenta intermediara (Penicilina G 16-20MU/zi la adult 200.000-300.00u/Kgc la copil)200.000-300.00u/Kgc la copil)

C3G: ceftriaxon 2gx2, cefotaxim 200-300mg/KgcC3G: ceftriaxon 2gx2, cefotaxim 200-300mg/Kgc± vancomicina (40-60 mg/Kgc) ± rifampicina (900-1200mg/zi)± vancomicina (40-60 mg/Kgc) ± rifampicina (900-1200mg/zi)Durata tratamentului 10-14 zileDurata tratamentului 10-14 zile CorticoterapieCorticoterapieProfilacticProfilactic

• Nu exista transmitere interumana – nu este necesara profilaxia Nu exista transmitere interumana – nu este necesara profilaxia secundarasecundara

• Vaccin antipneumococic-rolul nu este deplin elucidatVaccin antipneumococic-rolul nu este deplin elucidat• Administrare de PG la sAdministrare de PG la spplenectomizatii recentlenectomizatii recent

Meningite acute bacterieneMeningite acute bacterieneMeningococMeningococ Germene fragil, cultura neg daca LCR este insamantat tardiv sau s-a Germene fragil, cultura neg daca LCR este insamantat tardiv sau s-a

inceput tratamentul ABinceput tratamentul AB Alte determinari: angina, sepsis (cu sau fara sindrom Waterhouse Alte determinari: angina, sepsis (cu sau fara sindrom Waterhouse

Friederichsen), miocardita, pericardita, artrita, pneumonieFriederichsen), miocardita, pericardita, artrita, pneumonie Evolueaza sporadic sau in mici epidemiiEvolueaza sporadic sau in mici epidemii Exista transmitere interumana-profilaxie in colectivitatile in care apar Exista transmitere interumana-profilaxie in colectivitatile in care apar

cazuricazuri Nu apare pe un teren particular cu exceptia deficitului de complement-Nu apare pe un teren particular cu exceptia deficitului de complement-

meningita recidivantameningita recidivanta Sursa: omul bolnav/purtatorSursa: omul bolnav/purtator Insamantarea meningelui: hematogen/limfatic (este precedata de Insamantarea meningelui: hematogen/limfatic (este precedata de

portaj nazofaringian)portaj nazofaringian) Clinic: incubatie scurta, debut brusc, exantem embolic (caracteristic), Clinic: incubatie scurta, debut brusc, exantem embolic (caracteristic),

forma severa de purpura-purpura fulminans (vasculita-CID-MSOF)forma severa de purpura-purpura fulminans (vasculita-CID-MSOF) DiagnosticDiagnostic

• Ex LCR: ex direct-diplococi G(-) cu aspect de boabe de cafea, intra si Ex LCR: ex direct-diplococi G(-) cu aspect de boabe de cafea, intra si extracelulari, cultura, Agextracelulari, cultura, Ag

• Hemocultura, exsudat faringianHemocultura, exsudat faringian

Meningite acute bacterieneMeningite acute bacterieneMeningococMeningococ EvolutieEvolutie: sub tratament favorabila, mortalitate 10-15%, mai ales in cazurile cu : sub tratament favorabila, mortalitate 10-15%, mai ales in cazurile cu

purpura fulminanspurpura fulminans Complicatii:Complicatii:

• Toxice (nefrita, miocardita, pericardita, hepatita)Toxice (nefrita, miocardita, pericardita, hepatita)• Septice: tromboza de sinus cavernosSeptice: tromboza de sinus cavernos• Imunologice: artritaImunologice: artrita• Retard psihomotor, afectare reziduala de n.cranieni, focare epileptogene, hidrocefalieRetard psihomotor, afectare reziduala de n.cranieni, focare epileptogene, hidrocefalie

TratamentTratamentCurativCurativ

• Penicilina G/Ampicilina (rezistenta in crestere, nu suprima portajul de meningococ Penicilina G/Ampicilina (rezistenta in crestere, nu suprima portajul de meningococ spre deosebire de C3G)spre deosebire de C3G)

• C3GC3G• Alte AB active: CTX, rifampicina, cloramfenicolAlte AB active: CTX, rifampicina, cloramfenicol

Durata tratamentului: 7 zile (scheme scurte 4 zile/1-3 administrari de peniciline Durata tratamentului: 7 zile (scheme scurte 4 zile/1-3 administrari de peniciline retard/cloramfenicol-Africa)retard/cloramfenicol-Africa)

ProfilacticProfilactic Chimioprofilaxie la contacti: rifampicina 600mg la 12 ore 2 zile, spiramicina Chimioprofilaxie la contacti: rifampicina 600mg la 12 ore 2 zile, spiramicina

3MUx2, 5 zile3MUx2, 5 zile Vaccinare pt subiectii ce calatoresc in sezonul de epidemie in Africa Vaccinare pt subiectii ce calatoresc in sezonul de epidemie in Africa

subsahariana, decembrie-iunie (centura de meningita meningococica a Africii), subsahariana, decembrie-iunie (centura de meningita meningococica a Africii), solicitat pt pelerinii la Mecca. solicitat pt pelerinii la Mecca. Nu există vaccin care să ofere protecţie împotriva Nu există vaccin care să ofere protecţie împotriva serogrupului B, vaccinul multivalent conferind protecţie pentru serogrupurile A, serogrupului B, vaccinul multivalent conferind protecţie pentru serogrupurile A, C, Y, W-135. C, Y, W-135.

Meningite acute bacterieneMeningite acute bacterieneH.InfluenzaeH.Influenzae

6 serotipuri, B cel mai patogen si slab imunizant6 serotipuri, B cel mai patogen si slab imunizant Caracteristica la copil, la adult numai in conditii de Caracteristica la copil, la adult numai in conditii de

imunodepresie (pe continentul Nord American mai frecventa la imunodepresie (pe continentul Nord American mai frecventa la adulti) etilism, corticoterapie, splenectomieadulti) etilism, corticoterapie, splenectomie

Alte determinari: epiglotita pneumonie, artritaAlte determinari: epiglotita pneumonie, artrita Insamantarea meningelui: din orofaringe sau otitaInsamantarea meningelui: din orofaringe sau otita Clinic: nimic caracteristic, asociaza uneori otita, conjunctivita, Clinic: nimic caracteristic, asociaza uneori otita, conjunctivita,

tabloul de otita poate masca debutultabloul de otita poate masca debutul Evolutie: Evolutie:

• sechele 25%, surditatea cel mai frecventsechele 25%, surditatea cel mai frecvent• mortalitatea <10%mortalitatea <10%

Tratament: Tratament: • H.influenzae R la ampicilina prin secretie de betalactamaze in aprox H.influenzae R la ampicilina prin secretie de betalactamaze in aprox

30%30%• C3G tratamentul de prima intentie in meningita ac bacteriana la copilC3G tratamentul de prima intentie in meningita ac bacteriana la copil

ProfilaxieProfilaxie• vaccin conjugat vaccin conjugat H.influenzaeH.influenzae tip B tip B• tratamentul contactilor: rifampicinatratamentul contactilor: rifampicina

Meningite acute bacterieneMeningite acute bacterieneAlţi bacili Gram negativAlţi bacili Gram negativCel mai frecvent e vorba de enterobacterii, dar posibil BGN Cel mai frecvent e vorba de enterobacterii, dar posibil BGN

nonfermentativi (piocianic, Acinetobacter)nonfermentativi (piocianic, Acinetobacter)Factori favorizantiFactori favorizanti Nou nascut si sugar: absenta IgM (substratul Ac)Nou nascut si sugar: absenta IgM (substratul Ac) Varstnic: E.coli in raport cu o poarta de intrare Varstnic: E.coli in raport cu o poarta de intrare

urinara/digestivaurinara/digestiva Adult: interventii neurochirurgicale, rahicenteza, (tulpini Adult: interventii neurochirurgicale, rahicenteza, (tulpini

multirezistente) fractura de craniu, otitamultirezistente) fractura de craniu, otita Clinic: nimic particular (postoperator tulburarile de constienta Clinic: nimic particular (postoperator tulburarile de constienta

pot masca tabloul de meningita, in plus ex LCR este dificil de pot masca tabloul de meningita, in plus ex LCR este dificil de interpretat-prezenta de hematii, hiperproteinorahie)interpretat-prezenta de hematii, hiperproteinorahie)

Evolutie severa: mortalitate 30-50%Evolutie severa: mortalitate 30-50% Tratament: Tratament:

• AB ales in functie de ABgramaAB ales in functie de ABgrama C3GC3G Carbapeneme (meropenem) daca risc de multirezistenta, FQ, Carbapeneme (meropenem) daca risc de multirezistenta, FQ,

aztreonam, colimicin (intratecal)aztreonam, colimicin (intratecal)• Durata minima 2-3 saptamaniDurata minima 2-3 saptamani