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INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA

AUTOR: Manuel Correa Flores, Naysin Arribeño Fonseca

INDICE

1. Introducción

2. Definición

3. Etiología

4. Presentación Clínica

5. Diagnóstico

6. Tratamiento

7. Conclusiones

8. Referencias

1- INTRODUCCIÓN

La Insuficiencia Hepática Aguda (IHA) es una entidad o síndrome clínico de instalación

aguda,de origen multifactorial que se presenta en un paciente pediátrico previamente sano,

secundario a la necrosis masiva de los hepatocitos (que sobrepasa la reserva funcional y de

regeneración del hígado ) con repercusión directa en sus funciones de síntesis, depuración,

coagulación, metabólicas ,electrolíticas, renales, respiratorias y hemodinámicas.

Las vías finales de la insuficiencia hepática son 3:

a) Recuperación de la función de la glándula hepática y sobrevida

b) Evolución a disfunción orgánica múltiple con una alta morbimortalidad

c) Generación de daño estructural y progresión hacia una patología hepática crónica.

El tratamiento ha evolucionado . En la década de los 90s se realizaba en base de plasmaféresis,

esteroides y hemoderivados y presentaba una sobrevida de 24 a 54%, actualmente presenta una

sobrevida mayor al 80% gracias al desarrollo de equipos multidisciplinarios donde participan

gastroenterólogos, hepatólogos, intensivistas, cirujanos, anestesiólogos, y enfermeras, y el

advenimiento de terapias soporte hepático (MARS) y el trasplante hepático.

La IHA pediátrica representa una de las enfermedades críticas más desafiantes, para el personal

de salud en la edad pediátrica y en este capítulo desarrollaremos como enfrentarlo en la UCIP.

2- DEFINICIÓN

Se define Insuficiencia Hepática a la pérdida de la función hepática ocasionada por daño o

muerte de los hepatocitos que dejan una masa de parénquima hepático insuficiente para sostener

la vida o las funciones esenciales de este órgano. Es una patología poco común y poten-

cialmente fatal dentro de las primeras ocho semanas del comienzo de la sintomatología.

Se caracteriza por:

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS

“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"

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§ Evidencia bioquímica de lesión hepática sin antecedente de enfermedad hepática

crónica.

§ Coagulopatía que no corrige con la administración de vitamina K.

§ Razón Internacional Normalizada (RIN) > 1.5 si el paciente tiene encefalopatía o > 2.0

si la encefalopatía está ausente.

La clasificación en adultos toma como base el intervalo de tiempo del inicio de la ictericia a la

aparición de la Encefalopatía Hepática (EH), por lo cual se divide en:

a. Hiperaguda 0-7 días (con una sobrevida entre 30 a 36%)

b. Aguda: 8-28 días (sobrevida entre el 5-10%) y

c. Subaguda: 29 días-12 semanas (sobrevida entre 15-20%).

Esta clasificación es poco aplicable en pediatría debido a la dificultad en evaluar el estado

neurológico y la encefalopatía en lactantes y escolares, aunado a que de la duración de la

enfermedad es ellos es variable (1).

3- ETIOLOGIA

La etiología de IHA en pediatría la podemos encuadrar en 5 grandes grupos: Virales,

Metabólicas, Toxico-medicamentosas, Isquémicas-vasculares y misceláneas.

En escolares y adolescentes la etiología es parecida a la edad adulta, con una etiología viral por

arriba del 60 al 70%. En estudios prospectivos en pediatría se ha evidenciado que la causa más

común en la IHA fue indeterminada, alcanzado un porcentaje cercano al 50%, en parte debido a

la falta de una adecuada evaluación diagnóstica (2).

En neonatos y lactantes menores se debe de encaminar la etiología a poder hacer un diagnóstico

diferencial entre enfermedad infecciosas predominantemente virales (del tipo herpes,

enterovirus, adenovirus arbovirus, citomegalovirus) vs error innato del metabolismo, por lo que

será importante tener en consideración los antecedentes heredo familiares (hermanos muertos

previamente sin diagnóstico) y datos encontrados a la exploración física (visceromegalias) en

busca de integrar algunas alteraciones metabólicas comoenfermedad mitocondrial,

hemocromatosis ,tirosinemia , galactosemia, etc.

En cuantos, a medicamentos, en México continuamos detectando casos de falla hepática

secundario a anestésicos del tipo halotano (que afortunadamente va en desuso),

anticonvulsivantes, antibióticos, antiarrítmicos y aun en mayor proporción el paracetamol.

La sobredosis de paracetamol fue la causa más común de IHA inducida por fármacos, que

representa más de tres cuartas partes de los casos por fármacos, que ha disminuido gracias a la



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farmacovigilancia y estandarización de la dosis. En el sur del México es común ver toxicidad

por hongos en los estados de Oaxaca, Chiapas y en algunas comunidades del centro del país.

El cuadro 1 muestra las causas de IHA en niños según grupo etario

Cuadro 1 Etiología de la Insuficiencia Hepática Aguda por grupo

etario

4- PRESENTACION CLINICA

El cuadro clínico se caracteriza por iniciar como una hepatitis común, con pródromos y

diferentes comportamientos (dependiendo de la edad y etiología) y síntomas muy inespecíficos:

astenia, adinamia, somnolencia, irritabilidad, agresividad nausea, vómito, malestar general, con

alteraciones bioquímicas iniciales en las pruebas de función hepática. En la exploración física

encontraremos según su evolución ictericia, hígado aumentado, normal o disminuido,

esplenomegalia, edema, asterixis, hiperreflexia, que puede progresar de manera rápida hasta la

encefalopatía.

Las alteraciones en la coagulación son constantes en casi todos los pacientes presentando

equimosis, epistaxis, sangrado de tubo digestivo, hematuria, etc.) correlacionado con el

alargamiento de los tiempos de coagulación y disminución en los factores de coagulación. La

clasificación convencional en grados de EH (I a IV) es aplicada para diagnóstico en niños

(Cuadro 2) sin embargo, no es utilizada en neonatos, en los cuales EH se presenta con datos

muy inespecíficos manifestados por irritabilidad, somnolencia, crisis convulsivas, clonus, llanto

persistente, alteraciones en la tensión de fontanelas y datos de respuesta inflamatoria severa que

en algunas ocasiones son abordados por estados de shock (principalmente distributivo). El

Grupo de Estudio de la Insuficiencia Hepática en Pediatría (GEFHAP) estableció una escala

para valorar EH en niños menores de 4 años (Cuadro 3).



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Cuadro 2 Estadios de encefalopatía hepática en niños

ESTADÍO

SIGNOS CLINICOS

REFLEJOS

GRADO O

Normal

Normal

GRADO 1

Confundido, llanto

inconsolable, no actúa

normal

Normal o hiperreflexico

GRADO 2

Somnoliento,

Comportamiento

inapropiado, llanto

inconsolable

Normal o hiperreflexico

GRADO 3

Estuporoso, somnoliento,

combativo, pero no obedece

ordenes simples

Hiperreflexico

Babinski +

GRADO 4

Comatoso, despierta con

estímulos dolorosos o no

responde a estímulos

dolorosos

Ausente

Cuadro 3 Escala para evaluar encefalopatía hepática en menores de 4 años

En lactantes menores la sintomatología inicial es inespecífica, generalmente secundaria a

alteraciones metabólicas como hiperamonemia, hipoglucemia, desequilibrio electrolítico y

acidosis repercutiendo en alteración del estado general, rechazo del alimento, letargo, crisis

convulsivas, estado de coma, hiperventilación, retardo del crecimiento y vómitos, disminución



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de la consistencia en evacuaciones. La ictericia es inconstante. La EH puede ser tardía y es

particularmente difícil de diagnosticar en los recién nacidos en quienes puede manifestarse por

cambios en el comportamiento, irritabilidad e inversión del ritmo del sueño. Ante la presencia

de convulsiones se tendrá como diagnóstico diferencial la meningoencefalitis y descartar la

presencia de hipoglucemia, la encefalopatía es un síndrome neurológico potencialmente

reversible, en el que existe depresión del sensorio, en el cual 80% de los pacientes cursan con

edema cerebral citotóxico y hasta un 30% pueden cursar con hipertensión endocraneal.

La hepatomegalia es frecuente. En casos de enfermedades graves que progresan a la cirrosis, se

pueden detectar esplenomegalia y ascitis, que son más comúnmente observadas en etapas

tardías.

En escolares y adolescentes el cuadro clínico es muy similar al de los adultos, pudiendo

encontrar aparte del compromiso del estado general y los datos mencionados, manifestaciones

extrahepáticas como datos de sangrado, asterixis, encefalopatía en diferentes estadios, datos de

edema cerebral e incluso en algunos casos hipertensión endocraneal, irritación meníngea,

disfunción cardiovascular, alteraciones respiratorias y afecciones renales.

5- DIAGNOSTICO

Los niños que presentan manifestaciones clínicas de falla hepática aguda deben someterse a una

evaluación diagnóstica para determinar la causa de la insuficiencia hepática y el grado de daño

hepático.

Tanto la disponibilidad de factores pronósticos predictores de mortalidad como la indicación de

trasplante hepático (TH) son importantes en el manejo inicial del paciente crítico, resultando

aún más difícil la selección de los niños que pueden recuperarse de manera espontánea, sin la

mencionada intervención quirúrgica.

Dicha selección se debe realizar en centros con disponibilidad de TH pediátrico, donde los niños

con IHA deben ser derivados precozmente para su evaluación. (3)

El primer paso consiste en realizar una evaluación clínica y confirmar su existencia con las

pruebas de función hepática completas y de coagulación, en un segundo paso tamiz metabólico

ampliado en neonatos y lactantes, serología viral y cultivos.

Desde el punto de vista clínico, la enfermedad se presenta como una hepatitis aguda que va

evolucionando en un período variable de tiempo, de acuerdo a la etiología y la edad del

paciente.

En su progresión se manifiesta como un síndrome clínico grave, expresado en el deterioro de la

función hepática. En algunos pacientes pediátricos puede poner al descubierto una enfermedad

hepática crónica subyacente que se agudiza en esos momentos.

La pérdida de las funciones hepáticas incluye alteraciones de la homeostasis de la glucosa, de la

coagulación, deficiencia inmunitaria innata y específica, disfunción hemodinámica e



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insuficiencia renal. Hay hipoglucemia, acidosis metabólica que puede progresar a acidosis

mixta, reducción de las proteínas procoagulantes(factores V, VII, IX, XI, y fibrinógeno) y

anticoagulantes (antitrombina, proteína C y proteína S), lo que determina el estado de

coagulopatía(4). Apoyándonos en gabinete como US Doppler, TAC, Resonancia magnética,

Gammagrafía.

El cuadro 4 muestra la evaluación en el paciente con IHA (5)

Cuadro 4 Evaluación del niño con insuficiencia hepática aguda.

EVALUACION

QUE PACIENTES

EVALUAR

DATOS

Clínica

Todos

Para determinar severidad de la

enfermedad.

Valoración neurológica, signos

de enfermedad hepática crónica,

signos de infección, tamaño

hepático

Bioquímica

Y

Coagulación

Todos

Pruebas de función hepática y

renal, perfil de coagulación,

factores V, VII, VIII y

fibrinógeno.Tromboelastografía

Estudios de imagen

Según cuadro clínico

Para identificar enfermedad hepática

crónica, edema cerebral etc.

Ultrasonido abdominal,

TAC de cráneo

Rx de tórax.

Tóxicos

Todos

Para definir causa

Niveles de acetaminofén sérico

y medicamentos hepatotoxicos

ingeridos.

Estudios virales


Serologías para virus

hepatotrópos VHA, VHB, VHC,

PCR herpes 6, EBV, CMV,

herpes simple, enterovirus,

adenovirus, parvovirus.

Estudios inmunológicos


Autoanticuerpos, estudios

inmunológicos específicos,

función de NK, perforinas,

granzyma B

Estudios metabólicos


Tamiz metabólico ampliado

Biopsias


Hepática, medula ósea, muscular



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6- TRATAMIENTO

La falla hepática aguda en pediatría es una de las emergencias médicas más desafiantes debido a

la implicación multiorgánica temprana y el rápido deterioro neurológico, por lo que requiere una

pronta intervención multidisciplinaria (6). Es necesario el traslado a una unidad de cuidados

intensivos pediátricos en centro hospitalario de 3er nivel.

Los esfuerzos deben de estar dirigidos a dar un tratamiento específico, de conocer la etiología o

a dar un tratamiento de sostén a nível neurológico (manejo neurointensivo), antiedema, evitar

incremento de la PIC, apoyo hemodinámico, ventilatorio, metabólico, infectológico, así como

nutricional a fin de evitar la disfunción orgánica múltiple, esperar la recuperación del hígado

lesionado o como puente a la instalación de terapia de reemplazo hepático o de efectuar un

trasplante hepático.

6.1 Medidas iniciales

• Monitorización completa y continua (EKG, Capnografía, TAinvasiva, SatO2, PVC).

• Tromoboelastografía y TP, TTP, Factores de coagulación V, VII, IX, XI para uso

racional y adecuado de hemoderivados

• Vigilancia neurológica, EEG,escala de coma de Glasgow horario

• Gasometría arterial y venosa, electrolitos séricos, lactato, glicemia.

• La monitorización de la presión intracraneana (PIC) por métodos invasivos es útil en

casos seleccionados. Limitado el uso ante el riesgo de sangrado en la colocación del

transductor. Prefiriendo Doppler transcraneal en algunos centros

• Monitorización clínica y radiográfica por US midiendo tamaño, flujos e índice de

resistencias vasculares, ecogenicidad y daños estructurales u ocupativos agregados.

• Toma de cultivos a todos los níveles (Gram negativos, Gram positivos, anaerobios,

hongos), panel viral.

• La reposición de volumen debe ser llevada a cabo agresivamente si es necesario. Los

líquidos intravenosos se prescriben al menos 3/4 de sus requerimientos basales, es

aconsejable la administración de glucosa a un flujo entre 4 y 6 mg/kg/min de acuerdo a

la edad del paciente. La composición de los fluidos de mantenimiento se puede adaptar

para el estado electrolítico, y el estado renal del paciente.

• La administración profiláctica de inhibidores de la bomba de protones para la

prevención de hemorragia gastrointestinal es una indicación habitual.

• Medidas anti-amonio: Se basan en la descontaminación intestinal con antibióticos

neomicina 1gr/m2/día, rifaximina (20-30mg/kg/día), metronidazol (15-20mg/kg/

día) y disacáridos no absorbibles (lactulosa, benzoato de sodio) y medicamentos para

estimular la síntesis de compuestos nitrogenados no tóxicos. Existen datos para apoyar



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el beneficio de L-ornitina L-aspartato (LOLA) y L-ornitina fenilacetato (LOPA) en

niños son insuficientes, el reciente informe preliminar del ensayo en adultos STOP-ALF

muestra datos positivos en el uso de ornitina fenilacetato como terapia adyuvante en

IHA (7).

6.2 Manejo en complicaciones especificas

Disfunción cardiovascular

La falla hepática aguda se asocia frecuentemente con alteraciones hemodinámicas severas,

influenciados por niveles elevados de citoquinas, depresión de la función miocárdica,

inotropismo negativo por acidosis , inicialmente pueden comportarse como un estado

hiperdinámico con gasto cardiaco elevado de manera compensatoria, repercutiendo en

diferencias arterio venosas cortas, extracción de oxigeno menor de 20 e incremento en las cifras

de lactato (factor pronóstico) así como disminución en la saturación venosa por debajo de 60

Se agrega posteriormente un estado de disfunción cardiovascular con hipovolemia (hemorragia,

deshidratación, fuga a tercer espacio) ehipotensión moderada, vasodilatación que puede

progresarhasta el shock distributivo y de manera poco frecuente alteraciones de tipo obstructivo

en la falla hepática aguda y de un estado hipodinámico final, que frecuentemente siempre

encontramos en una falla hepática crónica.

Como en todos los pacientes con compromiso hemodinámico, se debe mantener un estado de

volumen intravascular adecuado, una vez que se logra ese objetivo, si la paciente continua

hipotenso, con vasodilatación se iniciara norepinefrina y en caso de falla de bomba se puede

iniciar dobutamina; Sin embargo, el uso de norepinefrina en pacientes con IHA con estado

hiperdinámico parece ser una elección lógica. El ecocardiograma para evaluar tanto la función

sistólica como la diastólica se debe considerar en pacientes con disfunción cardiovascular (8).

Falla respiratoria aguda

Los pacientes con IHA se complican frecuentemente con patología pulmonar, siendo

primordial el asegurar la vía aérea con intubación endotraqueal para protección de la vía aérea

posterior a la encefalopatía hepática o debido a disfunción respiratoria secundaria a la sepsis,

sobrecarga de volumen, neumotórax, neumotórax hemorragia pulmonar o síndrome de

dificultad respiratoria aguda (SDRA). La incidencia de SDRA en IHA es elevada. El segundo

pilar es tener una adecuada ventilación y oxigenación, individualizando las modalidades

ventilatorias de acuerdo a necesidades. Las estrategias ventilatorias para los niños con IHA

van encaminadas para disminuir el riesgo lesión inducida por la ventilación mecánica pero

además en equilibrio en el contexto del manejo de hipertensión intracraneal en donde se

incluye mantener normocapnia y evitar hipoxemia. Con respecto a lo mejor estrategias de

ventilación mecánica para SDRA pediátrico, las recomendaciones de la conferencia de



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consenso sobre lesión pulmonar aguda pediátrica sugierenventilación con volúmenes

corrientes bajos (5-8 ml / kg) y niveles moderadamente elevados de PEEP y FiO2 bajas para

mantener oxigenación normal y valorar medidas de reclutamiento alveolar. Recordando que la

mecánica ventilatoria puede estar afectada por presión intraabdominal elevada, Aunque la

hipercapnia permisiva e hipoxemia son generalmente aceptados en el manejo del SDRA, estas

recomendaciones no se aplican a pacientes con aumento de la presión intracraneal (PIC) (9).

Insuficiencia adrenal relativa (IAR)

La Insuficiencia suprarrenal relativa (IAR) / síndrome hepatoadrenal ha sido descrito tanto en

choque séptico como en pacientes con IHA.

Se reportan hasta un tercio de los pacientes adultos con IHA pueden desarrollar IAR. La

incidencia de IAR es paralela a la severidad de la Insuficiencia Hepática Aguda. No se

encontraron datos pediátricos específicos para definir la incidencia o formular recomendaciones

específicas para el diagnóstico y manejo de IAS. En general, se sugiere que la suplementación

con esteroides adicionales debe considerarse en pacientes con IAH con choque refractario de

fluidos y a catecolaminas (10).

Falla renal aguda

La Falla renal aguda en IHA se presenta de manera frecuente entre un 50%. La evaluación de

la disfunción renal en niños con IHA es difícil depende de los cambios en la creatinina sérica

(Scr), tasa de filtración glomerular El cambio de la Scr sobre la línea basal es más relevante que

un solo valor de SCr en la estimación de la falla renal aguda. El uso de biomarcadores urinarios

del tipo cistatina o beta 2 microbulina para la predicción de la falla renal sonde utilidad, pero no

se usan de forma rutinaria en la práctica clínica (11).

El tipo de presentación es variable puede iniciar Necrosis tubular aguda, de origen multifactorial

secundario a hipovolemia, sepsis, lesión renal inducida por paracetamol, medicamentos

nefrotóxicos, siendo esta lesión potencialmente reversible con adecuado manejo,

Síndrome hepato-renal e Insuficiencia renal funcional. La insuficiencia renal funcional resulta

de respuesta inflamatoria, hipovolemia, vasoconstricción intrarrenal, detritus, zonas de

hipoperfusión medular y posteriormente cortical que conduce a una disminución de la perfusión

renal.

Las terapias utilizadas en el tratamiento de la LRA en pacientes con IHA en pediatría deben

enfocarse en reducir la lesión renal al depurar el contraste intravenoso o los fármacos

nefrotóxicos, evitar la diuresis excesiva, estimular la recuperación renal mediante la

restauración eficaz del volumen intravascular apropiado y mantener la presión de perfusión

renal.



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Terapias de reemplazo renal: Ultrafiltración y Hemofiltración indicada en sobrecarga hídrica y

falla cardiaca. Hemodiafiltración indicada para aclaramiento de partículas de pequeño, mediano

y gran peso molecular. La decisión de iniciar el TRR debe basarse en el grado de disfunción

renal, el balance de líquidos, las alteraciones electrolíticas y metabólicas. Las terapias de

reemplazo renal evitanque empeore la acidosis, la sobrecarga hídrica y el control de la

hiperamonemia. Las terapias de reemplazo renal continuas son preferibles a la hemodiálisis

intermitente debido a la inestabilidad hemodinámica asociada con el último método. (12)

Equilibrio hidroelectrolítico y aporte nutricio

Se recomienda la monitorización frecuente de las concentraciones séricas de electrolitos y la

pronta corrección de las anomalías. Se pueden requerir tasas de infusión de glucosa hasta de 10

a 15 mg / kg / minuto (de acuerdo a la edad) para lograr niveles séricos estables de glucosa y

prevenir la lesión cerebral por hipoglucemia. Aunque algunos protocolos en terapia intensiva

promueven un control estricto de la glucemia en pacientes críticamente enfermos, un niño con

IHA carece de respuestas homeostáticas apropiadas a la hipoglucemia, lo que crea un riesgo

significativo con tales intervenciones. Se debe evitar la hiponatremia, ya que puede exacerbar el

edema cerebral. La hipokalemia puede ocurrir secundaria a dilución por sobrecarga hídrica,

ascitis o falla renal. Así mismo deberán corregirse datos de hipofosfatemia, hipocalcemia,

hipomagnesemia comúnmente observados.

Respecto al soporte nutricional en niños con IHA que están en un estado catabólico; los datos

sugieren que los requerimientos calóricos se incrementan en aproximadamente hasta un 20%.

Aunque la mayoría de las recomendaciones nutricionales se dirigen a la enfermedad hepática

crónica, en general, se sugiere el uso de alimentación enteral cuando sea posible (13). No hay

pautas claras sobre la elección de fórmula. Las metas incluyen la administración de calorías

adecuadas para disminuir el catabolismo, mantener la euglucemia y la provisión de suficiente

proteína para las necesidades metabólicas sin causar hiperamonemia. Los aminoácidos de

cadena ramificada no ofrecen ninguna ventaja en comparación con las soluciones de

aminoácidos estándar (14).

Infección y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Las infecciones es una de las principales causas de muerte de los pacientes con IHA hasta un 70

a 80% cursan con infección bacteriana y un 20% con infección micótica. Esta predisposición a

padecer infecciones se debe a diversos factores: Mala función de los leucocitos

polimorfonucleares, alteración en las inmunidades celular y humoral, disminución de la

opsonización, quimiotaxis, neutropenia, falla en la adherencia y fagocitosis aunado a

deficiencia en la activación del complemento. La mayoría de los patógenos son del tracto

gastrointestinal y puede existir sobreinfecciones de origen respiratorio, urinario y de la



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monitorización invasiva y terapéutica. Se recomienda un escrutinio infecciosode rutina e iniciar

tratamiento inmediato ante la sospecha de infección. Se sugiere el uso de antibióticos de amplio

espectro como cefalosporinas de tercera generación combinados con antimicóticos del tipo

Fluconazol de 100 a 200mgx día y antivirales (Aciclovir o ganciclovir) dada la incidencia de

virus herpes, en neonatos y lactantes menores(15). La descontaminación intestinal tenemos

varias opciones como rifaximina a dosis de 10-15mg/kg/día y con dosis para adolescentes y

adultos hasta 20-30mg/kg/día ,actuando a nivel intestinal, , otras opciones para descontaminar

son Neomicina 50-100mg/kg/día en 4 dosis con un máximo de 6gr x día y con Anfotericina B

oral 50mg/kg/día en 4 dosis con una dosis máxima de 2gr o Anfotericina liposomal 1mg/kg/día

Se deberá policultivar al paciente y monitorizar con reactantes inflamatorios del tipo

procalcitonina.

Coagulopatía

Los pacientes con IHA desarrollan disfunción plaquetaria, hipofibrinogenemia y déficit de

vitamina K., hasta un 30% pueden cursar con algún evento hemorrágica que algunas ocasiones

puede ser mortal. No se recomienda el uso de hemoderivados con horario o de rutina. La

prolongación del tiempo de protrombina (PT) / INR es universal en niños con IHA debido a una

reducción en los factores pro y anticoagulante. A pesar de estas anormalidades de laboratorio, se

observa una hemorragia clínicamente significativa en <5% de los pacientes y <1% tienen

hemorragia intracraneal espontánea.

La indicación de plasma fresco congelado debe realizarse en pacientes con sangrado

significativo, previa realización de procedimientos invasivos o en coagulopatía severa con INR

> 7, en dosis de 15-20 ml/kg cada 6 horas. Se debe indicar Vitamina K en todos los niños con

IHA, al menos durante 3 días.

Los Crioprecipitados pueden ser útiles en pacientes con hipofibrinogenemia severa < 100 mg/dl.

El factor VIIa recombinante es beneficioso en pacientes que mantienen IRN prolongado a pesar

de la administración de plasma fresco congelado y riesgo de sobrecarga de volumen, pero es una

terapia de alto costo.

Indicar transfusión de plaquetas si el recuento es de 10.000-20.000/mm3 o si hay hemorragia

significativa con recuento de plaquetas < 50.000/mm3. Un recuento de plaquetas de 50.000-

70.000/mm3 se considera seguro para realizar un procedimiento invasivo (8)

Encefalopatía hepática (EH) / Edema Cerebral/ Hipertensión Intracraneal (HIC)

La encefalopatía hepática (HE) es un síndrome Neuropsiquiátricopotencialmente reversible,

asociaciadocomúnmente con la disfunción hepática en la IHA en ausencia de una enfermedad

cerebral preexistente. En los niños, la HE puede ser sutil y difícil de evaluar; la encefalopatía

puede ir desde la irritabilidad y la inactividad hasta el comaprofundo (16).



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En la patogénesis hay una serie de factores interrelacionados que son responsables, como la

acumulación de sustancias neurotóxicas amonio (NH3), algunos aminoácidos, falsos

neurotransmisores, fenoles, falsos neurotransmisores, sustancias que interactúan con receptores

GABA juega un papel importante en el desarrollo de HE en IHA, las concentraciones

plasmáticas de amonio y las manifestaciones clínicas de la HE no siempre se correlacionan

consistentemente en pacientes con HE.

La hiperamonemia juega un rol fundamental en el desarrollo de la EH. Niveles mayores de 180

a 200 uM/L son un predictor del desarrollo de hipertensión intracraneal. Existen dos vías

principales para la metabolización del amonio: las síntesis de urea y de glutamina. En la IHA, la

disfunción del ciclo de la urea a nivel hepático provoca hiperamonemia con la consecuente

acumulación de glutamina en los astrocitos, que se edematizan debido al efecto osmótico

producido en el citoplasma.

El receptor GABA se asocia a un canal de cloro , al activarse este receptor abre el canal de

cloro, permitiendo la entrada de este elemento provocando una hiperpolarización, así mismo

existe perdida de la autorregulación cerebral permitiendo la entrada de agua de manera

importante .Agregándose liberación de citoquinas (IL1b, IL6, FNT alfa), pueden tener efectos

directos sobre el desarrollo de HE y edema cerebral a través de la modulación de la

permeabilidad endotelial cerebral a neurotoxinas y cambios en el flujo sanguíneo cerebral. La

aparición de edema cerebral e hipertensión intracraneal (HIC) se relaciona en parte con la

gravedad de la EH (17).

Tratamiento de la hipertensión intracraneal

El objetivo del manejo del paciente con HIC es asegurar una PIC inferior a 20 mmHg y una

PPC por encima de 60 mmHg. Por debajo de esta cifra de PPC aumentan los fenómenos

isquémicos y por encima se favorece el edema cerebral al incrementarse la presión hidrostática.

Para el manejo de la HIC, distinguimos desde un punto de vista terapéutico, medidas de primera

y de segunda línea. (18)

Medidas de primera línea

1. Favorecer el retorno venoso yugular:

• Intubación de secuencia rápida y mantener en posición neutra de la cabeza, con cabecera

elevada a 30 a 40 grados.

• Disminuir la presión intratorácica, sobre todo en aquellos pacientes que precisen una PEEP

elevada, drenar derrames o neumotórax.

• Disminuir la presión intraabdominal (si se sospecha). Mantenerla menor de 20 preferentemente



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2. Disminuir el consumo metabólico cerebral:

• Sedación: No hay datos suficientes para recomendar agentes estándar para sedación en

pacientes con IHA enpediatría, pero se prefieren los agentes de acción corta. Los

benzodiacepinas y el propofol pueden empeorar la encefalopatía hepática al aumentar la

neurotransmisión del ácido gamma-aminobutírico. Los benzodiacepinas tienen un efecto

sedante prolongado en el contexto de insuficiencia hepática, debiendo reajustarlos y esperar

efectos más prolongados. El tiempo de recuperación del propofol es mucho más corto y puede

ofrecer cierta protección neurológica y disminución del PIC.

• Analgesia. Preferentemente opioides, Fentanyl o remifentanil.

• Normotermia

3. Mejorar la oxigenación cerebral:

• Normocapnia

• Saturación de oxígeno mayor del 90% y presión de oxígeno mayor de 80 mmHg.

• Normoperfusión: presión arterial media, hematocrito mayor de 21 y hemoglobina mayor de

7g/dl.

4. Disminuir el edema cerebral:

• Monitorización de la PIC a través de un drenaje ventricular si es posible (sin nivel de

evidencia en niños, considerar que existe demasiado riesgo de sangrado por coagulopatía)

• Osmoterapia: solución hipertónica 3% dosis aguda entre 6.5-10 ml/kg o Solución salina

hipertónico al 3% infusión continua a 0.1-1 ml /kg/h, manteniendo la osmolaridad sérica por

debajo de 360 mmol/l. El retiro de esta infusión sedebe hacer paulatino, reduciendo la velocidad

de infusión en 50 % cada hora o cada doshoras y vigilando la posibilidad de hipertensión

intracraneal de rebote.

El uso de manitol 0.25- 1 g/k en niños el uso de manitol se reporta sin nivel de evidencia.

5. Profilaxis anticonvulsiva: No hay evidencia que sugiera el uso de profilaxis anticonvulsiva, se

debe considerar en casos de hipertensión endocraneal, bajo un monitoreo electroencefalográfico

continuo, reajuste del fármaco y niveles séricos del mismo.

6. Drenaje de líquido cefalorraquídeo

• Si el paciente cuenta con catéter intraventricular para la medición de la PIC puede extraerse

con una jeringa estéril un volumen de 2 a 10 ml de LCR (no más de 20 ml en adolescentes).En

caso de inminencia de enclavamiento o PIC mayor de 20mmhg.



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7. Bloqueo neuromuscular

• Los bloqueadores neuromusculares disminuyen la PIC por efectos en la presión de la vía aérea

e intratorácica (descenso) facilitando las demandas metabólicas al eliminar lacontracción del

músculo esquelético. Indicados específicamente en bolos previa analgesia,sedación y

posteriormente la relajación.

Medidas de Segunda línea

1. Hiperventilación

• La hipocapnia induce vasoconstricción cerebral llevando a una disminución del flujo

sanguíneo cerebral, con lo que podría reducirse la PIC. El efecto de la hiperventilación

seevidencia dentro de los primeros 30 segundos: ésta disminuye la PIC en un 25 % en lamayoría

de los pacientes.

• Evitar la hiperventilación profiláctica intensa que disminuya la PaCo2 por debajo de 30

mmHg.

• Si se decide usar la hiperventilación en el manejo de HIC refractaria se debe instaurar por un

tiempo muy corto bajo unneuromonitoreo avanzado tal como la saturación tisular cerebral de

oxígeno.

2. Hipotermia

• La hipotermia moderada (32-33°C) por un tiempo de 24 a 48 horas en el evento agudo,

sabiendo las complicaciones inherentes de la misma

• Si se decide manejo con hipotermia moderada, al recalentar hacerlo a una velocidad de<0.5°C

por hora.

3. Coma barbitúrico

• En pacientes termodinámicamente estables, con hipertensión intracraneal refractaria al manejo

de primera línea, debe considerarse la infusión continua con barbitúricos, la dosisde tiopental en

bolo con el fin de disminuir la PIC puede ser de 3-5 mg/kg/dosis y lainfusión continua 1-4

mg/kg/hora, cuando se requieran dosis altas de barbitúrico se debemantener un monitoreo

hemodinámico estrecho.

4. Craniectomía Descompresiva.

6.3 Sistemas de Soporte o Reemplazo Hepático

Existen diversos sistemas de soporte hepático extracorpóreo como puente para el trasplante de

hígado o para ayudar a la recuperación de la IHA, el objetivo es eliminar las toxinas que se

producen, o no son metabolizadas por el hígado, para estabilizar al paciente, dando tiempo hasta



15

la obtención de un órgano o permitir la espontánea regeneración del hígado nativo. Las técnicas

de soporte hepático son hígados bioartificiales utilizando hepatocitos o sistemas de

desintoxicación no biológicos, Actualmente existen tres sistemas de diálisis con albúmina:1.

Sistema de recirculación adsorbente molecular a base de diálisis con albúmina (MARS®) 2. La

separación fraccionada del plasma y la adsorción con el sistema Prometheus®(Fresenius,

BadHomburg, Alemania).3. Diálisis con albúmina en solo paso.

El sistema de soporte extracorpóreo tipo MARS en niños se base en un sistema de

Hemoperfusión donde el flujo sanguíneo del paciente en un sistema veno-venoso, circula por un

filtro de Carbón activado, otro de resina sintética (Polisulfona) y un último filtro de resina de

intercambio catiónico. Administrando de 1 a 5 sesiones dando el compás de espera de

recuperación o de trasplante hepático (3- 7 días de terapia)

Componentes del MARS: 1, Monitor 2. Membrana MARS-FLUX IS (membrana de polisulfona

de 2.46m2). 3. Membrana diaFLUX IS superficie 1.79m2 4. Filtro de carbón activado (día

MARS AC250) 5. Filtro de resinas de intercambio iónico (diaMARS IE250) 6. Sistema de

líneas

Indicaciones

1. Insuficiencia Hepática aguda como puente a trasplante o recuperación.

2. Insuficiencia Hepática crónica descompensada (Complicaciones del tipo Hiperbilirrubinemia,

encefalopatía o falla renal).

3. Disfunción hepática posterior al trasplante hepático y disfunción posterior a cirugía hepática

complicada.

Contraindicaciones

1. Coagulopatía grave y hemorragia activa, signos de CID INR mayor de 2.3 o

Trombocitopenia menor de 50mil

2. Alteraciones hemodinámicas, shock refractario a aminas y soportes externos sin

adecuada presión de perfusión

Estudios controlados aleatorizados, realizados en adultos, han demostrado mejoría de la

colestasis, hipertensión portal, estabilidad hemodinámica y EH, con beneficio consistente en la

sobrevida de los pacientes con patología aguda mas no en la crónica, en la que se utiliza para

mejorar calidad de vida. Teniendo en cuenta la buena tolerabilidad clínica, acumulando

experiencia clínica y la creciente evidencia de los beneficios con respecto a un número de

importantes complicaciones de la IHA, parece justificado el uso de sistemas de apoyo

extracorpóreo hepático en niños. Otros reportes clínicos apoyan el uso de MARS en niños con



16

prurito intratable y coagulación levemente deteriorada. El Intensivista puede encontrar

alteraciones fisiológicas secundarias al uso de MARS como incremento de la presión arterial

media y del índice de resistencias sistémicas, disminuyendo el índice y la frecuencia cardiaca,

elevación en el consumo de oxígeno sin tener relación con el uso de las sustancias utilizadas,

reduce los níveles de sustancias vasoactivas y de sedación utilizada, así como los metabolitos

del óxido nítrico se produce desactivación de los sistemas vasoactivos endógenos , descenso de

la angiotensina, aldosterona, norepinefrina y vasopresina, teniendo como consecuencia mejoría

hemodinámica del paciente del paciente. En la hemodinamía hepática reduce la presión portal e

incrementa el flujo sanguíneo hepático

En los casos con reducida síntesis hepática, atrapamiento esplénico de plaquetas y depleción de

factores de coagulación con sangrado, los riesgos de sangrado adicionales asociados al MARS y

la necesidad de sustitución de plasma, argumentan a favor de la utilización combinada de

plasmaféresis y hemodiálisis. Algunos centros todavía utilizan Exanguíneotransfusión como

opción al no contar con MARS

Cualquier tipo de soporte extracorpóreo debe ser parte del tratamiento de cuidados intensivos

multidisciplinario y de apoyo que se ofrece en un centro de trasplante de hígado y no debe

usarse como un tratamiento independiente. Existe una amplia variación de centro a centro con

respecto al uso de sistemas de soporte hepático en niños. Ninguno de estos métodos puede

recomendarse para uso rutinario en el manejo de la insuficiencia hepática aguda en niños en este

momento.

6.4 Trasplante Hepático

Desde 1983 el Trasplante Hepático (TH), representa una realidad en el tratamiento para

pacientes pediátricos con enfermedades con Insuficiencia Hepática aguda o crónicas las cuales,

a pesar del tratamiento conservador, no tienen una sobrevida a corto, mediano y largo plazo sino

es con la ayuda de un Trasplante. Es prioritario el conocer el diagnóstico etiología y establecer

que en cada patología existen patrones de evolución, comportamiento por laboratorio sobre los

cuales se establece un pronóstico. La indicación y prioridad del trasplante los establecen las

diversas Unidades de Trasplante, coordinados por el Comité Institucional de Trasplantes,

regulados en el caso de México por el Centro Nacional de Trasplantes CENATRA, órgano

similar a UNOS en Estados Unidos de Norteamérica o ONT en España, donde se verifica cada

caso de acuerdo a patología, score, pronóstico , sobrevida, indicaciones y contraindicaciones

,ajustándolos según la tasa de donación, lista de espera, urgencia cero (establecida cuando el

riesgo inminente de muerte es a corto plazo y la única posibilidad es el Trasplante, motivo por

el cual el paciente subido a lista de espera en urgencia cero, salta instituciones, estados,

colocándolo en número uno a nível nacional para recibir un órgano de donación cadavérica) ,

técnicas quirúrgicas dominadas y programas.



17

El advenimiento del trasplante ha constituido el avance más significativo en el tratamiento de la

IHA, incrementando la sobrevida de manera significativa. En México contamos con programas

activos de Trasplante Hepático en diversas ciudades que cuentan con uno o más unidades de

trasplantes entre los que destacamos: Cd de México, Monterrey N.L., Guadalajara Jalisco,

Puebla, San Luis Potosí y Toluca Estado de México entre otros

Con las siguientes técnicas quirúrgicas : Hígado entero (Trasplante Ortothopico) , Donador vivo

relacionado (segmentario), Split liver (en el cual de un solo donante cadavérico el Hígado se

puede fraccionar para dos pacientes) , no existe en nuestro país el programa de Hígado

accesorio (Donde se mantiene el Hígado nativo y se coloca un o más segmentos hepáticos a fin

de funcionar de manera simultánea con el hígado nativo, dando un puente a la recuperación del

mismo sin necesidad de extraerlo, Trasplante de Hepatocitos ni tampoco el Hepático secuencial

El Trasplante constituye una alternativa de tratamiento consolidada, que ha modificado

totalmente las expectativas y calidad de vida de los niños con hepatopatía grave e irreversible.

Actualmente, en Europa, EE. UU y en México. la tasa de supervivencia al año y a los cinco años

es del 90 y el 85% y del 88 y el 85%, en pacientes sin falla hepática fulminante en los cuales la

sobrevida disminuye de acuerdo a la gravedad e inestabilidad con la cual entran a un programa

de trasplantes que puede oscilar la sobrevida entre 55 a 75%, respectivamente. El cuadro 5

menciona las indicaciones de trasplante hepático en pediatría.

Para lograr el éxito del trasplante se requiere una correcta evaluación pretransplante del

paciente, que incluya una valoración nutricional y de comorbilidades, ya que en pacientes con

desnutrición grave la morbilidad postoperatoria se incrementa de manera considerable (19)

Cuadro 5 Indicaciones de Trasplante hepático, adaptado de protocolos diagnósticos y

terapéuticos en pediatría (20)

GRUPO I

Colestasis: atresia de vías biliares extrahepática, Sx Alagille, colestasis intrahepática, familiar

progresivo, síndrome de hepatitis neonatal.

GRUPO II

Enfermedades metabólicas: déficit de alfa 1 antitripsina, enfermedad de Wilson, tirosinemia tipo I,

glucogenosis tipo I, III, IV; enf. por déficit de lipasa acida lisosomal. Hipercolesterolemia familiar

homocigota, Enf. Cligler Najjar, trastorno del ciclo de la urea, oxalosis, enfermedad jarabe de arce.

GRUPO III

Cirrosis: Post hepatitis (VHB, VHB-VHD, VHC), autoinmune, criptogénica

GRUPO IV

Insuficiencia hepática aguda grave: Viral, toxica, autoinmune idiopática.

GRUPO V

Otras: tumor hepático no resecable, colangitis esclerosante, síndrome de Budd Chiari, enfermedad

veno oclusiva.



18

Los objetivos de la inclusión de un paciente pediátrico en lista de espera de trasplante son los

siguientes:

1- Disminuir la morbi mortalidad, en caso necesario se establecerá la Urgencia 0 a nível

nacional o enlistarlo en el programa de lista de espera del centro coordinado por la institución de

sanidad y Centro Nacional de Trasplantes CENATRA

2- Prevenir el sufrimiento asociado a un estado avanzado de hepatopatía

3- Evitar padecimientos y secuelas asociadas al curso prolongado de una hepatopatía para la que

no existe tratamiento médico o quirúrgico eficaz (prurito intolerable, retraso intelectual, retraso

de crecimiento).

Para que pueda aplicarse el TH en el momento adecuado, debe aumentar el acceso al trasplante

a través de opciones complementarias: promoción de la donación de cadáver, participación de

donantes (Split) y donación de vivo (21). Para priorizar a un paciente pediátrico en lista de

espera a trasplante en el caso de la IHA se utilizan los criterios del Kings College (Cuadro 6).

Estos pacientes deben ser referidos a un centro donde se realice trasplante tan rápido como sea

posible para manejo crítico en espera del procedimiento. El trasplante hepático de urgencia es el

único tratamiento efectivo para pacientes que cumplan requisitos de puntaje mínimo según

Wilson’s Index, King’s College London.

Cuadro 6: Indicación de trasplante hepático en IHA. Criterios de King`s College

IHA no asociada a acetaminofén * IHA asociada a acetaminofén **

CRITERIO MAYOR

• Tiempo de protrombina > 100 seg.

• INR > 6.5) independiente del grado de

encefalopatía.

CRITERIO MAYOR

• PH < 7.3 (independiente del

grado de encefalopatía)

CRITERIOS MENORES (≥3 criterios)

• Edad <10 o > 40 años

• Etiología: hepatitis no A no B indeterminada,

halotano o reacción idiosincrásica a fármacos.

• Intervalo de tiempo entre inicio de ictericia y

aparición de encefalopatía mayor de 7 días.

• Tiempo de protrombina >50 seg. (INR > 3.5)

• Bilirrubina plasmática >17.6 mg/dl

CRITERIOS MENORES

• Tiempo de protrombina >100 seg.

(INR >6.5) y

• Creatinina sérica >3.4 mg/dl en

pacientes con encefalopatía grado

III o IV.

* La presencia de un criterio mayor o de 3 criterios menores predice ≥ 95% mortalidad.

** La presencia del criterio mayor o de los 2 criterios menores predice ≥ 95% mortalidad



19

En 1999 el Institute of Medicine solicitó a los expertos en trasplante hepático de EE. UU la

elaboración de un sistema de puntuación para evaluar el riesgo de mortalidad de pacientes en la

lista de espera de trasplante que permitiera establecer normas para priorizar el acceso al

trasplante, basadas en la gravedad de la hepatopatía. El puntaje PELD usado desde febrero de

2002 , es un sistema basado en 2 codificaciones de gravedad con el objetivo de disminuir el

riesgo de fallecimiento en lista de espera.

PELD = 0.436 edad (<1 año) – 0.687 log albumina g/dL + 0.480 log bilirrubina total mg/dL

+1.857 log INR + 0.667 retraso crecimiento (Z< -2)

El valor de PELD se calcula automáticamente en sitios web relacionados con Hepatología o

Trasplante Hepático. A mayor valor, aumenta la probabilidad de fallecimiento del paciente en

los siguientes 3 meses (23). En un estudio mexicano publicado en 2014, el tiempo de espera

para el trasplante era de 180 días, siendo el principal diagnóstico para trasplante la atresia de

vías biliares, seguido por la falla hepática aguda fulminante y las causas metabólicas (24). Los

niños pequeños constituyen un reto particularmente complejo. Las dificultades técnicas

aumentan tanto en relación al tamaño relativamente grande del injerto, como al pequeño calibre

de las anastomosis que se realizan. El desarrollo de técnicas como la ―hiperreducciónǁ o el

trasplante de monosegmentos permite adaptar la mayoría de los implantes aún en los receptores

más pequeños, aunque con resultados algo inferiores en comparación a niños de mayor edad y

tamaño.

Cuadro 7 Evaluación del candidato a trasplante hepático

1. Diagnóstico de la hepatopatía 2. Valoración hepática

• Clínica • Bioquímica • Ecografía Doppler abdominal

3. Evaluación nutricional 4. Grupo sanguíneo. Anticuerpos irregulares 5. Autoinmunidad, si procede 6. Estudio general

• Rx de tórax, gasometría • Función renal, ecografía renal • ECG, ecocardiograma • Electroencefalograma

7. Exposición a infecciones • Vacunas • Mantoux • Serología: VIH, VHB, VHC, VHA, CMV, EBV, herpes varicela • Situación bucodental

8. Exploraciones opcionales • Espirometría • Gammagrafía pulmonar • Exploración vascular • Estudio de la función plaquetaria • Urografía • Cateterismo cardiaco • Resonancia magnética



20

Cuadro 8 Contraindicaciones del trasplante hepático en niños.

ABSOLUTAS

RELATIVAS

MAYOR RIESGO

Daño neurológico irreversible

Infección sistémica no

controlada SEPSIS

Enfermedad mitocondrial

severa no controlada

Enfermedad de Nieman Pick

tipo C

Hipertensión portopulmonar

severa

Hepatocarcinoma con

metástasis

Metástasis en hígado por

tumor extrahepático

Afección severa de otro

órgano

Trombosis portal

Shunt meso cava

Carcinoma hepatocelular

con invasión venosa

Linfohistiocitosis

hemofagocítica

Falla hepática inducida

por valproato

Edad menor de 1 año

Desnutrición severa

Encefalopatía hepática

grave

Síndrome hepato renal

7- CONCLUSIONES

• La Falla Hepática Fulminante se debe sospechar y tratar de manera integral y oportuna

dada la alta morbi mortalidad inherente al daño hepático masivo

• Es necesario identificar y tratar la causa específica lo más pronto posible. En el caso de

fármacos o sustancias hepatotóxicas está indicado suspenderlas de inmediato y de

utilizar medicamentos con metabolismo hepático reajustarlos, tratando de medir níveles

séricos.

• La Hepatitis A es una de las etiologías más frecuente en la génesis de la Insuficiencia

Hepática

• Es necesario el tratamiento neurointensivo de la encefalopatía hepática, edema cerebral

e hipertensión endocraneal secundaria siendo un factor pronóstico y causa de mayor

mortalidad.

• La terapéutica estará enfocada a dar manejo de sostén integral en espera de

recuperación de laglándula hepática, tratando las complicaciones o fallas presentadas:

hemodinámicas, pulmonares, renales, infecciosas, metabólicas y de coagulación entre

otras.

• El advenimiento de la Terapia de reemplazo hepático tipo MARS, ha mejorado

sustancialmente la sobrevida y debe de iniciarse de manera temprana en pacientes con

falla hepática aguda para dar un compás de espera para la recuperación hepática o



21

mantener al paciente durante organización de la logística para un trasplante hepático a

fin de mejorar el pronóstico, permitiendo entrar a la cirugía en las mejores condiciones

posibles. Su uso es limitada en tiempo (vida media de los filtros utilizados), en sesiones

diarias de 6 a 8 máxima 12 horas, por 3 a 5 sesiones en nuestra experiencia en el Centro

Médico La Raza esto nos ha dado de 3 hasta 7 días de tiempo.

• Optimizar y racionalizar el uso de antimicrobianos, a fin de evitar infección

intrahospitalaria y sepsis severa

• La utilización de Tromoboelastografía nos ayuda a monitorizar de manera cualitativa de

manera rápida y así poder optimizar y racionalizar el uso de hemoderivados, vitamina K

y factores de coagulación de manera específica.

• Mantener un aporte calórico proteico adecuado y reajustado a las necesidades del

paciente con grave daño hepático.

• El tratamiento combinado con MARS y tratamiento médico integral es el más rentable

en la falla hepática aguda.

• Estabilizar y priorizar traslado a Centros Hospitalarios con Unidad de Cuidados

Intensivos lo más pronto posible

• Saber cuáles son los Centros de referencia en Terapia de Reemplazo Hepático tipo

MARS y Unidades de Trasplante Hepático pediátrico

8- REFERENCIAS

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8.3 insuficiencia hepatica - slacip.org insuficien… · insuficiencia hepatica aguda autor: manuel...

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