Insuficiencia Hepática y HepatitisErika Montserrat It Morales

Anatomía • Hipocondrio Der

• Lóbulo der. e izq.Dividios por ligamento

falciforme

• Otros lóbulos: caudado, cuadrado

• Cápsula de Glisson: cápsula fibrosa que rodea completamente al hígado, se adhiere a peritoneo

Medios de fijación e irrigación• Ligamento falciforme

• Ligamento coronario• Ligamento triangular derecho• Ligamento triangular izquierdo• Vena cava inferior• Epiplón menor ó gastrohepático

• Irrigación funcional:Vena porta (70-80% aporte de O2)

• Irrigación nutricia:A. Hepática (20-30% aporte de O2)

• DrenajeVenas supra hepáticas a cava inf

Fisiología del hígadoTres funciones básicas:

• Vasculares Almacenamiento: hasta 10% del vol total de sangre, vitaminas Filtración: cels. De Kupffer y MQ fagocitan patógenos por endocitosis

• Metabólicas Metabolismo de CHOS, Grasas y proteínas Formación de fibrinógeno, protrombina, fx VII, IX y X Almacenamiento de Fe Eliminación de fármacos y otras sustancias.

• Secretoras y excretoras: bilis

Definición• Incapacidad severa del hígado para realizar sus

funciones metabólicas.

• Caracterizada por una disfunción súbita de la síntesis hepática asociada a coagulopatía y encefalopatía

Coagulopatía (INR <1.5)Encefalopatía dentro de las primeras 8 semanas

ClasificaciónAguda

Crónica

Epidemiología• Aguda Afecta a 2,000 individuos por

año

De éstos solo 200-300 reciben transplante

1° Acetaminofen

2° hepatitis vírica

AGUDA Duración de la enfermedad <26 semanas

• A su vez se clasifica en:HIPERAGUDA AGUDA SUBAGUDA

•1-7 días•Coagulopatía grave •Ictericia leve•Hipertensión intracraneal moderada•Buen pronóstico sin transplante•Causa más frecuente: ibuprofeno, hepatitis A y E

•8-28 días•Coagulopatía moderada•Ictericia moderada•Hipertensión intracraneal moderada•Moderada sobrevivencia s/ necesidad de trasplante de emergencia•Causa más frecuente: Hepatitis B

•29-60 días•Coagulopatía leve •Ictericia severa•HIC moderada•Escasa sobrevivencia s/ necesidad de trasplante•Causa más frecuente: ibuprofeno

Clasif. De O´Grady

Clasif. De Bernau

Otra clasificación la distingue en fulminante y no fulminante.• Fulminante: <2 semanas• Subfulimante: 2-8 semanas

Definición Fulminante Subfulminante

Ictericia-Encefalopatía 0-15 días 16-190 días

Edema cerebral Sí Sí

Tiempo de protrombina ¿? Prolongado

Factor V < 50 % < 50 %

Bilirrubina Alta Alta

EtiologíaCausa Frecuencia (%)

Sobresosis acetaminofen

26

Otra droga o toxina 13

Hepatitis A 4

Hepatitis B 7

Otras: H. Isquémica, H autoinmune, enfermedad de Wilson, Sn. Budd-Chiari

20

Indeterminadas 17

DROGAS Tóxicos Reacción•Acetaminofen *Fenitoina•Fe *Ac valpróico•Vit. A *Isoniacida •Amanita Phalloides

METABÓLICAS• Tirosinemia•Galactosemia•Déficit de α 1 antitropsina•Defecto en oxidación Ac. Gra•Enf. Wilson•Enf. Nieman-Pick

INFECCIONES•Hepatitis A, B, C•CMV•Herpes simplex•Enterovirus•Parvovirus•Varicela- Zoster•Adenovirus•Leptospirosis

OTRAS•Hepatitis Autoinmune•Síndrome de Budd-Chiari •Insuficiencia hepática aguda•Asociada al embarazo •Hígado graso del embarazo• Snd de Hellp •CA metastásico•Hepattis isquémica•Golpe de calor

Fisiopatología• Relación con la necrosis y/o apoptosis de hepatocitos por

diferentes vías moleculares

NECROSIS APOPTOSIS•Depleción de ATP•Edema cerebral•Despolarización mitocondrial•Ruptura de m. celular

•Preservación del ATP con activación de caspasas•Condensación de cromatina•Degradación del DNA•Reabsorción de componentes celulares

Sistemas afectadosCardiovascular

La microcirculación se obstruye por microtrombos plaquetarios secundarios a la activación y consumo de plaquetas y atrapamiento de leucocitos

Renal• La IR se presenta de 30-70%• Secundario a hipovolemia relativa• Vasodilatación• Hipotensión • Sepsis • Coagulación intavascular diseminada• etc

Coagulación• Se caracteriza por disminución de la síntesis hepática de factores II,

V, VII y X• Disminución en los noveles de proteína C, S y antitrombina III• Disminución en la síntesis de fibrinógeno• Consumo plaquetario

Es frecuente que los pacientes desarrollen CID• La relación TP/INR es uno de los marcadores más sensibles de disfunción

hepática y junto con la tombocitopenia es marcador pronóstico

Neurológico• Encefalopatía• Edema cerebral• HTICSecundarios a la acumulación de amonio, disfunción de vías

glutaminérgicas, serotoninérgica y noradrenérgica, Alteración en flujo sanguíneo cerebral Alt. En aporte y consumo de O2 Incremento en glucólisis y lactato cerebral

Depleción de ATP Producción de radicales libres Disfunción mitocondrial inflamación cerebral

disfunción de barrera hematoencefálica acúmulo de agua intersticial edema de astrocitos aumento presión IC

disminución de perfusión cerebral

Disfunción Inmune y

SepsisINFECCIÓN:• Secundaria a una función alterada de neutrófilos y células de

Kupffer• Hipocomplementemia• Alteraciones en la opsonización • Traslocación bacteriana • Las infecciones que presentan estos pacientes normalmente son

polimicrobianas asociadas a oportunistas como Cándida y Aspergillus

• Precipita la encefalopatía• Reduce taza de éxito de trasplante • Inhibe la regeneración hepática

Nutriocional• Estado catabólico• Depleción progresiva de reserva grasa y muscular • Glicólisis acelerada• Disminución de gluconegénesis y glucogenólisis

hipoglucemia• Elevado recambio muscular • Disminución hepática de fx de crecimiento 1• Desequilibri electrolítico: hipofosfatemia, hipoCa, hipoMg• Deficiencia de tiamin, niacina • Alteraciones en el metabolismo de la vitamina K

Presentación Clínica• Icetricia

• Náusea/ vómito

• Anorexia

• Encefalopatía hepática

• Coagulopatía

• Hipoglucemia

• Hipoalbuminemia• Falla multiorgánica progresiva

• FIEBRE• DOLOR

ABDOMINAL• EDEMA CEREBRAL (hipertonía

hiperreflexia, hiperventilación,decortiación,

Diagnóstico• Interrogatorio fármacos y tóxicos

• Exploración Alteraciones cognitivas Ictericia Hemorragia por mucosas Petequias Ascitis Esplenomegalia Ausencia de matidez en a la percusión en hipocondrio derecho

(en casos graves de necrosis hepática)

Características bioquímicas

• Transaminasas elevadas (ALT, AST)

• Disfunción Hepática: Hipoglucemia Hipocolesterolemia Coagulopatía no corregible con Vit. K parenteral Aumento progresivo de bilirrubina Hiperamoenia y encefalopatía

Estudios de imagen• USG Doppler:

Evalúa flujo de las venas supra hepáticas para excluir Snd Budd-Chiari y descartar presencia de masa intraabdominal o hepática

• TAC• Biopsia: No específica, aumenta riesgo de coagulopatía,

sospecha de infección viral, descartar enfermedades que contraindiquen trasplante (linfoma o CA metastásico)

Tratamiento • Debe realizarse en UTI

Acetilcisteina 140mg/kg vía oral seguido po 70 mg /kg c/44 horas. Con un total de 17 dosis.

Terapia nutricional• Aporte calorico de 20-25 kcal/kg/día gradualmente hasta

que el px este estable.• Aporte nitrogenado de 1-1.5g/kg/dia de proteína.• Aporte de micronutrientes como : vitamina k y c, complejo

b. • Preferible la vía enteral mediante sonda pospilórica.

Trasplante hepático• Único procedimiento que aumenta sobrevida de

pacientes

Crónica ó CirrosisProceso difuso de fibrosis y la conversión de la arquitectura

normal a una estructura nodular anormal, que puede presentarse como la etapa final de diversas enfermedades hepáticas de diferentes causas.

EtiologíaEtiología Frecuencia

Alcohol 48%Fármacos: Metildopa nitrofurantoína isoniazida dantroleno

25%

Otras enfermedades: Enf. Wilson, deficiencia de α 1 antitrpsina

17%

Hepatitis autoinmune 13%

Presentación Clínica• Ictericia

• Hipoalbuminemia • Edemas y ascitis• Disminución de los factores de la coagulación K dependientes II-VII-IX-X. • Disminución de uremia.• Disminución de colesterol.• Disminución de la pseudocolinesterasa• Hipoglucemia• Fetor hepaticus• Vasodilatación con tendencia a la hipotensión• Encefalopatia hepática

Pruebas de función hepática• Retención de la

bromosulftaleína +• Bilirrubina CONJUGADA +• Bilirrubina LIBRE +• Proteínas plasmáticas –

– Albúmina -– Globulinas +– Inmunoglobulinas +– Alb/Inm invertida

• T Protrombina +• Colesterol total –

– Ésteres de colesterol –

• Lípidos totales –– Fosfolípidos séricos –

• Marcadores de necrosis celular– TGP +– TGO +– LDH +

• Marcadores de colestasis ++ ó +++

– Fosfatasa alcalina– γ-glutamil

transpeptidasa– 5-nucleotidasa– Leucin-amino-

transferasa

Estudios de imagen

• USG Doppler:• TAC• Biopsia:

Escala Child-PugCriterio 1 punto 2 puntos 3 puntosBilirrubina sérica (mg/dL)

<2 2-3 >3

Albúmina sérica (g/dL)

>3.5 2.8-3.5 <2..8

T protrombina(Relación)

<1.70 1.71-2.20 >2.20

Ascitis No Ascitis controlada Ascitis no controlada

Encefalopatía No encefalopatía Encefalopatía controlada

Enfefalopatía no controlada

TratamientoFarmacológico No farmacológico Trasplante•Diuréticos•Disacaridos no absorbibles•Beta bloquadores •IFN-α durante 16 semanas •Lamivudina oral, Adefovir dipivoxil interferón pegilado (PEG-IFN) combinado con la ribavirina (RBV)•Prednisona

•Nutrición enteral hipercalórica con aporte protéco de entre 0.8-1.5 g /kg de predominio vegetal

•Dieta rica en fibra y un aporte de sodio de 1-2g

•Restricción de líquiidos.

se plantea generalmente en etapas avanzadas de la enfermedad hepática, cuando se produce alguna complicación severa con descompensación del DHC, que suponen un pobre pronóstico vital o cuando el deterioro de la calidad de vida es lo suficientemente importante.

Hepatitis

Hepatitis Viral

VHA

VHD

VHB

VHCVHE

Hepatitis A• Enfermedad inflamatoria del

hígado

• RNA virus (picornavirus) 27 nm

• Sin cubierta• 4 genotipos en el hombre: I, II, III,

IV• Tranmisión: fecal-oral, sexo anal

• Incubación 15-60 días

• <6 años suele ser asintomático • >6 años sx graves

• En México: pico máximo 5-14 años

• Benigna y autolimitada

Cuadro clínico• 70% de adultos tienen sx• 30% niños < 6 años: sx leves

FASE PREICTÉRICA• Fiebre• Malestar gral.• Anorexia• Náusea /vómito• Cefalea• Dolor abdominal• Mialgias/ artralgias• Diarrea/Constipación

NO EVOLUCIONA A CRONICIDAD Y DURA MAX. 1 MES

FASE ICTÉRICA• 4-30 díasSe quita fiebre e inicia con:• Aumento bilirrubinas

conjugadas• Hepatomegalia• Esplenomegalia• Acolia• Coliuria• Ictericia

LaboratoriosPFH-transaminasas >10.000 U/L -Aumenta Protrombina (DH)-Aumenta Bilirrubina: 5-10mg/dl-Aumenta Fosfatasa alcalina -Neuropenia -Tiempos de coagulación

alargados

Serología-IgM anti VHA: enf. Actual.

Aumenta 5-10 días antes de sx y permanece elevado hasta 6 meses

-IgG anti VHA: enf. Pasada. Aumenta a una semana después de la IgM y dura elevada de por vida

• Tratamiento de soporte: descanso, nutrición

• Complicaciones: Hepatitis fulminante, falla hepática aguda

• Inmunoprofilaxis: Inmunoglobulina I.M. 1 dosis 0.02-0.06 ml/kg Protección corta (3 meses)

• Vacunación: HARVIX, VAQTA, TWINRIX Virus vivos inactivos No autorizadas en <1 año Aplicar 12 y 18 meses Protección comienza 4 semas después de

vacunación Refuerzo 6-12 meses después

Hepatitis B• DNAvirus (HepaDnavirus)• Doble cubierta• Replicación en: hepatocitos, linfocitos, bazo, riñón, páncreas• Incubación: 45-160 días • Núcleo con cápside interna• Transmisión: Percutánea Sexual Perinatal • Grupo etario: 25-44 años

Si madre tiene HB durante el embarazo: *Ag eHB: 70-90% prob de transmitirlo al hijo * Ag sHB 5-20% prob. De transmitirlo al hijo

G

Genotipos en México: H Y G

• <1% < 1 año tienen sx• 5-15% entre 1-5 años• 30-50% >5años• Asintomático• Hepatitis aguda anictérica• Hepatitis aguda ictérica• Hepatitis fulminante• Hepatitis crónica persistente

(>6 meses del cuadro agudo, sx leves, reversible)

• Hepatitis crónica activa (>6 meses del cuadro agudo, c/

disfunción hepatocelular, cirrosis, necrosis, daño permanente)

Cuadro clínicoHepatitis fulminante:• Coinfección por VHD• Deterioro neurológico• Coma• Sangrado de tubo digestivo• CID• IR• Mortalidad 80-90%• Pocos evolucionan a

recuperación

•PCR: detección y cuantificación de DNA viral

•Serología (marcadores virales) HBsAg: (Ag de superficie) Infección aguda, ´hasta 18 días

postvacunación HBeAg: Replicación activa (más importante) IgM anti HBc: (core), presente en infección presente o aguda. Puede

ser detectada hasta 4-6 meses postinfección AgHD: coinfección con VHD

Anti-HBs: (IgG) da la inmudidad de por vida por: vacunación previa, ó infección previa.

Anti HBs y Anti HBc: infección ya resulta Anti HBe: Enfermedad activa pero s/replicación

Diagnóstico (Laboratorios)

TratamientoIndicaciones:• Replicación persistente DNA >20,000 U/ml y HBeAg >6meses• Evidencia de hepatitis crónica en biopsia• [ ] de ALT que duplique el límite superior >6meses

Interferón pegilado α 2 a: Adefovir Lamivudina 4mg/kg/día (niños) ó 100mg /día hasta negativizar los Ag de

replicación (Age) y presente (Anti-Hbe). Mucha resistencia Tenofovir: tratamiento de elección , misma indicación que la anterior (x 24

semanas y max. 48 semanas)

Profilaxis:Vacunación pre y post exposición: nacer, 2 y 6 meses Inmunoglobulina hiperinmune

Hepatitis C• En México prevalencia <5%• Transmisión: sexual, I.V.• RNAvirus (flavivirus)• 6 genotipos. En Mex. Más común el 1 • Incubación: 48-49 días (14-182 días)• Mortalidad en agudo es rara• Infección crónica 60-85%• Evolución a cirrosis 5-20% -> 1-4% riesgo anual para

hepatocarcinoma

Valoración Histológica•Grado de fibrosis (daño estructural)

F0: sin fibrosis F4: cirrosis

•Grado de actividad (velocidad de progresión de la enfermedad)

A0: sin actividad A4: importante infiltrado inflamatorio

• Aumento de: ALT, BT, GGT, α 2 microglobulina• Dismunción de: APO A1, haptoglobina• Fibroscan: mide elasticidad hepática y grado de fibrosis

• Antiretrovirales de acción directa: Interferón pegilado alfa 2 a +o alfa 2 b + Rivavirina

Genotipo no 1: tx por 24 semanas Genotipo 1: tx por 48 semanas

VALORACIÓN NO HISTOLÓGICA

Tratamiento

Hepatitis D• RNAvirus • Ag delta• HBsAg• Coninfección con VHB • Si no se resuelve la hepatitis B, seguirá replicando VHD“Para tener VHD es necesario tener VHB, pero no todos

los que tienen VHB tendrán VHD”

Prevención • Vacunación para VHB

Tx: Interferón alfa

Hepatitis E• RNAvirus• Familia: calcivirus• Trasmisión: fecal-oral• Incubación: 40 (15-60 días)• Mortalidad: general: 1-3% en embarazo: 15-25%• Severidad aumenta con la edad• Vacuna (solo existe en China)• Sx similares a Hepatits A

Hepatitis Autoinmune

• Enfermedad necroinflamatoria crónica del hígado de causa desconocida.

• Mayor prevalencia en mujeres jovenes.• Predisposición genética. • Relación con haplotipos: HLA-B8, HLA-DR3, DR-52.

• se atribuye a la autoinmunidad mediada por linfocitos T, en la cual la lesión del hepatocito se debe al IFN producido por los linfocitos T CD4+ y CD8+ y a la citotoxicidad mediada por linfocitos T CD8+.

Clasificación

Tipo 1

•clásica o lupoide,•80%mujeres, •3-5 decada de la vida,•Ac vs músculo liso (AML) y antinucleares(ANA), antiactina y antineutrofilos (pANCA).•Hipergammaglobulinemia en suero

Tipo 2

•más común en niños de 2 - 14 años•anticuerpos anticromosomas en hígado y riñon tipo1 (anti-LKM1)• relacionado a vitiligo, DM1, tiroiditis autoinmune,•progresa más rápido a cirrosis.

Tipo 3

anticuerpos antiantigeno hepático soluble/higado-páncreas(anti SLA/LP.)

• Ictericia progresiva • Anorexia• Dolor abdominal• epistaxis• Telangiectasia• Fiebre • fatiga• Estrías cutáneas• Acne• Hirsutismo• Hepatomegalia• Artralgias• Amenorrea

Cuadro clínico

Tratamiento

• Prednisona o prednisolona 30-60 mg al día.• Azatioprina 50mg c/24hras

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8ª ed• Harrison pricipios de medicina interna . 18° edicion . McGraw Hill

pag 1038• Manual CTO digestivo y cirugía general . 8 edición.