1

บทท 1 บทน ำ

โรคเบาหวานเปนโรคเรอรงทพบบอยและเปนปญหาสาธารณสขในประชากรไทย เนองจาก

สถตสาธารณสขในชวง 10 ปทผานมา พบวา อตราปวยและอตราตายดวยโรคเบาหวานสงขนตามล าดบเวลาทงในภาพรวมเพมขนทกป ระหวางป 2538 – 2547 ของประชากรไทย อตราตายดวยโรคเบาหวานตอประชากรแสนคน เทากบ 7.4 – 12.3 อตราปวยดวยโรคเบาหวานตอประชากรแสนคน 100.11 – 444.16 (อญชล ศรพทยาคณกจ, 2548) จากรายงานการเฝาระวงโรคในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพศนยอนามยท 11 พบวา มผปวยเบาหวานเพมขนจาก 31ราย ในป 2553 เปน 131 ราย ป 2554 และ152 ราย ในป 2555 คดเปนรอยละ 0.10, 0.42 และ 0.27 ตามล าดบ

ผปวยเบาหวานมกจะเกดโรคแทรกซอนตามมา ไดแก ภาวะแทรกซอนทหลอดเลอดแดงใหญ ภาวะแทรกซอนทหลอดเลอดแดงฝอย ภาวะแทรกทจอตา ภาวะแทรกซอนทไต และภาวะแทรกซอนทเสนประสาท ซงภาวะแทรกซอนเหลานเปนสาเหตทส าคญของการเจบปวย พการและตายของผปวย (สาธต วรรณแสง , 2548) ซ งจากขอม ลของส านกงานระบาดวทยา พบวา ผ ป วย เบ าหวาน มภาวะแทรกซอนทเพมขน ป 2547 รอยละ 13.70 เปนรอยละ 20.80 ในป (วนสสนนท รจพฒน, 2549) โดยภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน การเขานอนเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลเนองจากโรคเบาหวานหรอภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน และความพการทเกดจากโรคเบาหวานเปนปจจยทมความสมพนธกบคณภาพชวตของผปวยโรคเบาหวาน (รตนาวด จละยานนท, 2545) โดยเฉพาะอยางยงถาผปวยเบาหวานมโรคอนๆ รวมดวย ไดแก โรคหด อาจสงผลใหภาวะโรครนแรงและเกดภาวะแทรกซอนดงกลาวเพมขน จากรายงานการเฝาระวงโรคในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพศนยอนามยท 11 พบวา ผปวยทเปนโรคหดและมโรคอนรวมดวยมอตราการนอนโรงพยาบาลสงกวา ผทเปนโรคหดอยางเดยว รอยละ 1.3 โรคหดเปนโรคทมพยาธสภาพเกดจากการอกเสบเรอรงของหลอดลม ซงเปนผลมาจากปจจยทางพนธกรรม และปจจยทางสงแวดลอม การดแลรกษาโรคหด มเปาหมายเพอควบคมอาการของโรคใหดทสด จาการใชยากลมควบคมอาการเพอลดการอกเสบทเกดขนในหลอดลมรวมกบการใชยาขยายหลอดลมเพอบรรเทาอาการ และไม เกดภาวะแทรกซอนทรนแรง ไดแก ภาวะ Exacerbation, Asthmatic attack, Respiratory failure ซงสามารถท าใหเสยชวตได (ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, 2552) และลดระยะเวลาการจบหดเปนส าคญ โดยเนนใหผปวย มความรและเขาใจในการปฏบตตวอยางถกตองเหมาะสม กรณผปวยเปนโรคเบาหวาน และโรคหด จ าเปนดแล และสงเสรมสขภาพใหผปวยปฏบตตนไดเหมาะสมขณะอยทบาน มไดมขอบเขตเพยงลดระดบน าตาลในเลอด หรอปองกนการจบหดเทานน แตเปนการควบคมความเสยงและความรนแรงของโรค เปาหมายของการดแลคอ การปองไมใหเกด

2

ภาวะแทรกซอนตาง ๆ มการดแลรกษาและมคณภาพชวตทด การดแลและรกษาไมแยกสวน นอกจากการดแลทางกายแลว ผปวยโรคเบาหวาน และโรคหดซงเปนโรคเรอรงควรดแลทางดานจตใจ สงคมและสงแวดลอมดวย โดยเฉพาะอยางยงดานสงแวดลอมเปนปจจยทกระตนใหโรคหดรนแรงเพมขนดวย รวมทงควรสงเสรมใหผปวยและครอบครวเรยนรและวางแผนการดแลตนเองได ซงการดแลผปวยดงกลาวมลกษณะการดแลแบบองครวม (วระ สมบรณ, 2547)

3

บทท 2 ทฤษฎ : โรคเบำหวำน โรคหด และกำรเสรมพลง

การพยาบาลครงนมวตถประสงคเพอใหการดแล ผปวยโรคเบาหวาน โรคหด และใชแนวคด

การเสรมพลงใหผปวยและครอบครว สามารถดแลตนเองไดอยางเหมาะสมและย งยนภายใตปรบทของครอบครวเอง ไดก าหนดแนวคดในการใหการพยาบาลดงนดงน

1. ความรเรองโรคเบาหวาน 2. ความรเรองโรคหด 3. แนวคดการเสรมพลงอ านาจ

ควำมรเรองโรคเบำหวำน เบาหวานคอ ภาวะทรางกายมระดบน าตาลในเลอดสงกวาปกต เกดขนเนองจากรางกายไม

สามารถน าน าตาลในเลอดซงไดจากอาหารไปใชตามปกตเกณฑการวนจฉยวาเปนเบาหวานจากสมาคมโรคเบาหวานแหงอเมรกา (The America Diabetes Association) คอ (เทพ หมะทองค า, 2548) 1. ถามระดบน าตาลในเลอดกอนรบประทานอาหารเชาตงแต 126 มลลกรม/เดซลตร ขนไปหรอ 2. หลงรบประทานอาหารเชามากกวาหรอเทากบ 200 มลลกรม/เดซลตร รวมกบอาการเบาหวานดงกลาวขางตน ใหถอวาเปนเบาหวานไดเลย อยางไรกตาม เพอการวนจฉยทถกตองแนนอน จงควรยนยนผลการตรวจระดบน าตาลดวยการตรวจซ าอกครง

อำกำรและสญญำณบงบอกของเบำหวำน อาการของของผปวยโรคเบาหวานทมกพบบอย ๆ คอ

1. ปสสาวะบอย มปรมาณมาก เนองจากกระบวนการกรองน าตาลในเลอดทสงมากออกจากปสสาวะโดยไตนจ าเปนตองดงน าออกมาดวย ดงนนผปวยยงมระดบน าตาลสงมากเทาใดกยงปสสาวะบอยและมากขนเทานน ท าใหตองตนมาเขาหองน าตอนกลางคนหลายครง

2. คอแหง กระหายน า และดมน ามาก เปนผลจากการทรางกายเสยน าไปจากการปสสาวะบอยและมากท าใหเกดภาวะขาดน าจงตองชดเชยดวยการดมน าบอย ๆ

3. น าหนกลด ผอมลง เนองจากในภาวะทขาดอนซลนรางกายไมสามารถน าน าตาลในเลอดไปใชเปนพลงงานได รวมกบการขาดน าจากการปสสาวะบอย รางกายจงจ าเปนตองน าเอาโปรตนและไขมนทเกบสะสมไวในเนอเยอมาใชแทน จงท าใหรสกออนเพลยและน าหนกตวลดลงโดยไมทราบสาเหต 4. หวบอยและรบประทานจ เนองจากรางกายขาดพลงงานจงท าใหรสกหวบอยและรบประทานจ

4

สำเหตและโอกำสทท ำใหเปนเบำหวำน

เบาหวานสบทอดทางกรรมพนธไดกจรง แตกเปนเพยงหนงในหลาย ๆ ปจจยเทานน ยงมปจจยเสยงทกอใหเกดเบาหวานไดอกหลายประการ เชน 1. ความอวน เนองจากในคนอวนเนอเยอตาง ๆ ในรางกายมการตอบสนองตอฮอรโมนอนซลนนอยลง อนซลนจงไมสามารถพาน าตาลเขาไปในเนอเยอไดดเชนเดม จงมน าตาลสวนเกนอยในกระแสเลอด 2. สงอาย ตบออนจะสงเคราะหและหลงฮอรโมนไดนอยลงในขณะทไดรบน าตาลเทาเดม จงมน าตาลเกนในกระแสเลอด 3. ตบออนไดรบความกระทบกระเทอน เชน ตบออนอกเสบเรอรงจากการดมสรามากเกนไป หรอตบออนบอบซ าจากการประสบอบตเหต ซงมความจ าเปนตองผาตดเอาตบออนบางสวนออก 4. การตดเชอไวรสบางชนด เชน คางทม หดเยอรมน 5. ยาบางชนด เชน ยาขบปสสาวะ ยาคมก าเนด ท าใหระดบน าตาลในเลอดสงขนได 6. การตงครรภ เนองจากฮอรโมนหลายชนดทรกสงเคราะหขนมผลยบย งการท างานของอนซลน ประเภทของโรคเบำหวำน โรคเบาหวานสามารถแบงออกไดเปน 4 กลมใหญ ๆ คอ

1. เบาหวานประเภทท 1 (type 1 diabetes) 2. เบาหวานประเภทท 2 (type diabetes) ในประเทศไทยพบเบาหวานชนดท 2 มากสด

ประมาณรอยละ 95 3. เบาหวานชนดอน ๆ ( other specific diabetes) เชน โรคของตบออน โรคทางตอมไรทอ และ

อน ๆ 4. เบาหวานในระยะตงครรภ (gestation diabetes mellitus) ในทนจะกลาวถงเฉพาะเบาหวานประเภทท 2 เบำหวำนประเภทท 2

ผปวยเบาหวานชนดนมกมอายมากกวา 40 ปขนไป มกพบในเพศหญงมากกวาเพศชาย และคนทอวนมากเกนไปจะเกดโรคนไดงาย นอกจากนกรรมพนธยงมสวนเกยวของกบการเกดโรคอยางมาก ผทมประวตสมาชกในครอบครวโดยเฉพาะมญาตสายตรงเปนโรคเบาหวานกมแนวโนมทจะเปนเบาหวานชนดนไดมากดวย อาการทเกดขนมไดตงแตไมแสดงอาการเลย แตตรวจพบโดยบงเอญหรอมอาการคอยเปนคอยไปจนถงขนแสดงอาการรนแรง ตบออนของผปวยเบาหวานประเภทนยงสามารถผลตอนซลนไดตามปกตหรออาจจะนอยหรอมากกวาปกตกได แตอนซลนอยออกฤทธไดไมดจงไมถงกบขาดอนซลนไปโดยสนเชงเหมอนคนทเปนเบาหวานชนดพงอนซลน ผปวยจงไมเกดภาวะกรดคงในเลอดจาก

5

สารคโทน ในคนอวนอนซลนจะออกฤทธไดนอยกวาปกตจงเปนเหตใหคนอวนเปนเบาหวานประเภทนกนมาก

โรคแทรกซอนของเบำหวำน โรคแทรกซอนของเบาหวานมความสมพนธกบระยะเวลาของการเปนโรคเบาหวาน กลาวคอ ยงเปนเบาหวานนานใหดและดแลตนเองใหถกตองจะชวยลดและชะลอการเกดโรคแทรกซอนเหลานนใหชาลงหรอโรคแทรกซอนบางอยางอาจปองกนมใหเกดขนเลยได (เทพ หมะทองค า, 2548)

โรคแทรกซอนทำงตำ 1. เบาหวานขนตา อาการเบาหวานขนตาคอ เสนเลอดของจอรบภาพของตาจะโปงพองหรอมเสนเลอดแตก แตอาจไมมอาการแสดงออก ผ ปวยจงมกไม รตว ยกเวนความผดปกตน นเกดขนในต าแหนงทส าคญของจอรบภาพหรอบรเวณของเสนเลอดอยางมากจนบงจอภาพหมดกจะท าใหมองไมเหนหรอเกดตาบอดกะทนหนได การปองกนมใหตาบอดสามารถท าไดโดยการตรวจตากบจกษแพทยอยางสม าเสมอ 2. ตอกระจก เปนภาวะทเลนสของลกตาขนมวลงท าใหการมองเหนลดลงหรอมองไมเหนเลยกได พบในคนสงอายทกคน ผ ปวยเบาหวานทควบคมโรคไม ดจะท าให เกดตอกระจกไดเรวขน การรกษาท าไดโดยการผาตดลอกเอาเลนสทเสอมออกและเอาเลนสเทยมใสแทนกจะชวยใหการมองเหนดขน โรคแทรกซอนทำงไต

เบาหวานลงไตเปนสาเหตของการเสยชวตมากทสดสาเหตหนงของผปวยเบาหวาน สงทบงวามเบาหวานลงไต คอ การตรวจพบโปรตนแอลบมน (albumin) ในปสสาวะ โปรตนแอลบมนยงรวออกจากไตนอยคอวนละประมาณ 30 -300 มลลกรม เรยกวา ภาวะไมโครแอลบมน (microalbumin) หากเบาหวานลงไตมอาการมากขน ผปวยจะผานจากภาวะไมโครแอลบมนเขาสภาวะแมโครแอลบมน (macroalbumin) คอ จะมแอลบมนปสสาวะวนละมากกวา 300 มลลกรม และหากโปรตน แอลบมนรวออกจากรางกายมาก ๆ ท าใหโปรตนแอลบมนในเลอดต าลง เกดอาการบวมโดยเฉพาะบรเวณเทา ในระยะตนอาจบวม ๆ ยบ ๆ และตอมากจะบวมตลอดเวลาและบวมทวตว ในระยะนพบวาผปวยมความดนโลหตสงรวมดวย สดทายกเขาสภาวะไตพการหรอไตวายเรอรง โดยทวไปแลวจะแสดงหนาทของไตดวยคา 2 คาในเลอด คอ ยเรยไนโตรเจนในเลอดหรอ บยเอน (BUN ยอมาจาก blood urea nitrogen) และคาไตคอ คาครตนน (creatinine) คาบยเอนแสดงถงระดบของเสยทเกดจากการยอยสลายโปรตนและคงคางอยในเลอดในรางกาย มคาปกต 10 -20 มลลกรม/เดซลตร หากไตท าหนาทลดลงกจะมของเสยคงคางสงขนท าใหคาบยเอนสงขน แสดงถงการท างานของไต ถาการท างานของไตลดลงจะท าใหคาคลเอตนนในเลอดสงขน กลาวโดยรวมคา ครตนนสามารถแสดงถงหนาทของไตไดกวาคาบยเอน โดยทวไปเมอหนาทของไตเสอมลงหรอเกดภาวะไตวายจะท าใหคาบยเอนและคาครตนนในเลอดสงขน

6

โรคแทรกซอนทำงระบบประสำท แบงไดเปน 3 กลมคอ 1. อาการทเกดจากประสาทปลายเสอม ผปวยมกจะสญเสยประสาทรบความรสกบรเวณเทาเรมทปลายนวเทาและลกลามขนไปเรอย ๆ ผปวยจะไมรสกเจบและไมรบรความรอนเยนทเทาและขาทง 2 ขาง การสญเสยประสาทการรบรเหลานท าใหเกดการบาดเจบทเทาไดงาย และบาดแผลทเกดขนมกถกละเลยเพราะผปวยไมเจบ 2. ความผดปกตของเสนประสาทเสนใดเสนหนง เชน ประสาททไปเลยงกลามเนอตาผดปกตท าใหกลอกตาไมไดในบางทศทาง มองเหนภาพซอนในผปวยบางรายมอาการปวดศรษะมากรวมดวย ความผดปกตนสวนใหญจะดขนและหายไปเองใน 2 – 3 เดอน 3. ระบบประสาทอตโนมตเสอม อาการทเกดจากระบบประสาทอตโนมตเสอม ยงแยกไดเปน 3.1 ประสาทอตโนมตทควบคมระบบทางเดนอาหารเสอม ยงผลใหกระเพาะอาหารไมเคลอนไหว รบประทานอาหารไมคอยได มอาการแนนทอง คลนไส อาเจยน การดดซมอาหารมปญหา อาจท าใหปญหาทองเสยเรอรงเปน ๆ หาย ๆ ได 3.2 ประสาทอตโนมตทควบคมระบบปสสาวะและระบบสบพนธเสอม เกดอาการกลนปสสาวะไมไดหรอปสสาวะไหลออกไมรตว ภาวะกระเพาะปสสาวะไมบบตวท าใหมปสสาวะคางในกระเพาะปสสาวะอยตลอดเวลา เปนตนเหตของการตดเชอในทางเดนปสสาวะในเพศชายอาจมปญหาการไมแขงตวของอวยวะเพศรวมดวย โรคแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอด

ผ ปวยเบาหวานทควบคมระดบน าตาลไม ด เปนระยะเวลานานจะเกดเสนเลอดตบแขง (atherosclerosis) เรวขน ท าใหเกดปญหากบอวยวะทเสนเลอดนนไปหลอเลยง เชน เสนเลอดทไปเลยงสมอง เสนเลอดทไปเลยงหวใจ เสนเลอดไปเลยงกลามเนอขาซงท าใหแขนขาออนแรงและมกมปาการปวดขาเวลา สาเหตทท าใหเสนเลอดตบ 1. ความผดปกตของไขมน มผศกษาผปวยเบาหวานมกมภาวะไขมนในโลหตสงรวมดวย เชน ไขมนไตรกลเซอร และคอเลสเตอรอล ซงจะไปเกาะตามผนงหลอดเลอด ท าใหเกดคราบแขงขนทผนงหลอดเลอด 2. ความผดปกตของเกลดเลอด พบวา เกลดเลอดจะมการเกาะกลมและจบตวกนงายกวาในสตวทดลองหรอคนปกต ท าใหเกดคราบแขงทผนงหลอดเลอดไดงายขน 3. ความผดปกตเกยวกบการแขงตวของหลอดเลอดและการสลายลมเลอด ผปวยเบาหวานจะมระดบสารทดานการแขงตวของเลอดนอยกวาคนปกต ท าใหมโอกาสเกดการแขงตวของเลอดงายกวาปกตซงเปนอกปจจยหนงทท าใหหลอดเลอดตบแขงงายขน

7

กำรตดตำมประเมนผลกำรควบคมเบำหวำน เดมการวดระดบน าตาลในเลอดโดยตรงทรจกกนวา Fasting Blood Sugar (FBS) เปนวธเดยวทใชกน โดยมกจะเจาะเลอดกอนรบประทานอาหารเชา (หลงเทยงคนแลวไมใหผปวยรบประทานอะไรเลยนอกจากน า) พบวาระดบ FBS ขนลงตามอาหารทเพงรบประทานเขาไป ท าใหเปรยบเทยบผลการควบคมเบาหวานไดยาก ทนยมวดกนในปจจปนคอการวดของฮโมลโกลบนเอวนซทมน าตาลกลโคสมาจบ หรอทเรยกวา ฮโมลโกลบนซ (HbA1c) คอ การหาโปรตนทลอยอยในกระแสเลอดภายหลงการคงของน าตาลในเลอดทไปจบตามโปรตนของเนอเยอตาง ๆ ของรางกาย โดยจบแบบไมสามารถหลดออกมาเปนน าตาลโมเลกลอสระไดอก ตราบจนกระทงโปรตนเหลานนสญสลายไปเองและมการสรางใหมทดแทน การวดเปอรเซนตของน าตาลทเกาะกบโปรตนดงกลาวสะทอนใหเหนถงผลการปฏบตตนในการควบคมน าตาลของผปวยอยางแทจรง ในคนปกตทไมไดเปนเบาหวาน จะมคาประมาณ 4 -6 % ของฮโมโกลบนเอวนทงหมด การวดระดบระดบฮโมลโกลบนเอวนเปนการบอกถงการควบคมน าตาลในระยะ 8 สปดาห

คาฮโมโกลบนเอวนซ (%) การแปลผล นอยกวา 7 % 7 – 8 % มากกวา 8 %

ควบคมเบาหวานไดด ควบคมเบาหวานพอใชได ยงคมเบาหวานไดไมดเทาทควร

ประเดนส ำคญในกำรดแลทำงคลนก กำรเฝำระวงภำวะแทรกซอนเรอรงของโรคเบำหวำน (สาธต วรรณแสง, 2548) ภาวะแทรกซอนเรอรงจากโรคเบาหวานแบงไดเปน ภาวะแทรกซอนทหลอดเลอดแดงใหญ

ซงท าใหมการตบตนของหลอดเลอดแดงขนาดใหญทส าคญทางคลนกม 3 แหง ไดแก หลอดเลอดแดงโคโรนาร, หลอดเลอดสมอง และหลอดเลอดสวนปลายทขา, ภาวะแทรกซอนทหลอดเลอดแดงฝอย ซงแบงเปน ภาวะแทรกซอนทจอตา ภาวะแทรกซอนทไต และภาวะแทรกซอนทเสนประสาท

กำรรกษำโดยกำรควบคมอำหำร (medical nutrition therapy, MNT) MNT หมายถง การรกษาโรคเบาหวานโดยการควบคมอาหาร ซงรวมถงการประเมนอาหารท

ผปวยไดรบ, ภาวะเมตะบอลค, วถด าเนนชวตและความพรอมทจะปรบเปลยนพฤตกรรม ทงนตองพจารณาถงความพรอมของผปวยทงทางดานรางกาย, จตใจ และเศรษฐานะเปนส าคญ ผปวยเบาหวานทกรายควรไดรบการแนะน าใหควบคมอาหาร โดยมวตถประสงค ดงน

1) สามารถควบคมภาวะเมตะบอลคของรางกายใหอยในเกณฑ ไดแก ระดบกลโคส, HbA 1c, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, ไตรกลเซอไรดในเลอด, ความดนโลหต และน าหนกตว

2) ปองกนและรกษาภาวะแทรกซอนเรอรงจากโรคเบาหวาน ไดแก โรคอวน, ไขมนผดปกต กำรดแลระดบฮโมโกลบนเอวนซในเลอด (อภชาต วชญาณรตน, 2548) ไดแก

8

การปองกนภาวะแทรกซอนเรอรงทหลอดเลอดแดงฝอย เชน ทตา และทไต และทเสนประสาท จะตองลดระดบกลโคสในเลอดใหต ากวา 140 มก./ดล. หรอระดบ HbA 1c ต ากวา 7% สวนการปองกนภาวะแทรกซอนเรอรงทหลอดเลอดแดงใหญ เชน โรคหลอดเลอดหวใจตองควบคมระดบกลโคส และ HbA 1c ในเลอดใหอยในเกณฑ เท ากบคนปกต นอกจากนในการปองกนภาวะแทรกซอนเรอรงทหลอดเลอดแดงใหญยงตองรกษาปจจยเสยงอนๆ ของโรคหลอดเลอดหวใจดงกลาวขางตนดวย นอกจากนการศกษา UKPKS ยงพบวา ถาสามารถลดระดบ HbA 1c ในเลอดได 1% จะสามารถ ลดอตราการเกดภาวะแทรกซอนเรอรงทหลอดเลอดแดงฝอยไดรอยละ 33- 41 ลดอตราการเกดกลามเนอหวใจตายจากการขาดเลอดไดรอยละ 14 และลดอตราการเสยชวตทสมพนธกบโรคเบาหวานไดรอยละ 21 โดยทการลดลงของอบตการณดงกลาวทงหมดมนยส าคญทางสถต

กำรดแลระดบไขมนในเลอด (วรรณ นธยานนท, 2548) ไดแก เปาหมายหลกในการควบคมระดบไขมนในเลอดคอการควบคมระดบซรม LDL-C โดย

ก าหนดก าหนดใหระดบซรม LDL-C < 100 มก. /ดล. รวมทงใหระดบซรมไตรกลเซอไรด < 150 มก./ดล. และ HDL-C > 40 มก./ดล. ผปวยทมระดบซรมไตรกลเซอไรด มากกวา 200 มก./ดล.ใหใช non-HDL-C เปนเปาหมายในการควบคมแทน โดยก าหนดระดบ non-HDL-C < 130 มก./ดล.วตถประสงคของการรกษาภาวะไขมนผดปกตในเลอด ไดแก ลดระดบ LDL-cholesterol, เพมระดบ HDL-cholesterol และลดระดบไตรกลเซอไรดในเลอด ซงพบวามผลท าใหอตราการเกดโรคหลอดเลอดหวใจและอตราการตายลดลงโดยเฉพาะในบคคลทมประวตเปนโรคหลอดเลอดหวใจมากอน การใชยาลดไขมนกลม statin พบวาสามารถลดการเกดโรคหลอดเลอดหวใจและโรคหลอดเลอดสมอง ส าหรบการใชยาลดไขมนกลม fibrate (gemfibrozil) กมการศกษาทใหผลลดอตราการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

การรกษาระดบไขมนผดปกตในเลอดประกอบดวยการควบคมอาหาร การออกก าลงกาย และการใชยาลดระดบไขมน หากท าการควบคมอาหาร และการใชยาลดระดบไขมน หากท าการควบคมอาหารและออกก าลงกายอยางเตมทเปนเวลา 3 - 6 เดอน แลวระดบไขมนในเลอดยงสงเกนเปาหมายจงพจารณาเรมการรกษาดวยยาลดไขมนรวมดวย

กำรดแลระดบโปรตนในปสสำวะ (นอต เตชะวฒนวรรณา, ยงยศ อวหงสานนท, พสทธ กตเวทน และสมชาย เอยมออง, 2548; สมชาย เอยมออง, 2547)

ผปวยเบาหวาน อาจแบงกลมผปวยเบาหวานตามความเปลยนแปลงของไตโดยประเมนจากปรมาณอลบมนในปสสาวะและการท างานของไตออกเปน 4 กลม ไดแก

กลมท 1 Normoalbuminuria คอ ผปวยมความเปลยนแปลงของไตอยในระยะท 1 และ 2 มปรมาณอลบมนในปสสาวะนอยกวา 20 ไมโครกรมตอนาท หรอ 30 mg/ วน

กลมท 2 Microalbuminuria คอ ผปวยมความเปลยนแปลงของไตอยในระยะท 3 มปรมาณอลบมนในปสสาวะ 20 - 200 ไมโครกรมตอนาท หรอ 30 - 300 mg/ วน พบในผปวยเบาหวานชนดท

9

2 ไดตงแตวนจฉย ผปวยในระยะนมกจะมความดนโลหตสง การท างานของไตปกต กลม ท 3 Macroalbuminuria คอ ผ ป วย มความ เป ลยนแปลงของไตอย ในระยะ ท 4

มปรมาณอลบมนในปสสาวะ มากกวา 200 ไมโครกรมตอนาท หรอ 300 mg/ วน หรอมปรมาณโปรตนในปสสาวะมากกวา 500 มลลกรมตอวน พบในผปวยเบาหวานชนดท 2 ไดตงแตวนจฉย ผปวยในระยะนมกจะมความดนโลหตสง การท างานของไตเรมแยลง

กลมท 4 End – stage renal disease คอ ผ ปวยมความเปลยนแปลงของไตอยในระยะท 5 ปรมาณอลบมนในปสสาวะอาจจะลดลงเลกนอยเนองจาก glomerular filtrarion rate ทลดลง แตมกจะอยในเกณฑของ macroalbuminuria มากกวา 300 mg/ วน พบในผปวยเบาหวานชนดท 2 ไดตงแตวนจฉย ผปวยในระยะนมกจะมความดนโลหตสง การท างานของไตเรมแยลง

ปจจยทมผลตอ progression จาก microalbumin ไปส macroalbuminuria ไดแก การควบคมระดบน าตาลในเลอด และการควบคมระดบความดนโลหต ซงควรการตรวจ Urine ในผปวยเบาหวานประเภทท 2 อยางนอยปละ 1 ครงตงแตแรกวนจฉย และควรตรวจปสสาวะซ าทกครงทมาพบแพทยเพอประเมนการด าเนนโรคและประสทธผลการรกษา รวมกบการประเมนการท างานของไต

ควำมรเรองโรคหด โรคหดเปนโรคทมการอกเสบเรอรงของหลอดลมทมผลท าใหหลอดลมผปวยมปฏกรยา

ตอบสนองตอสารกอภมแพและสงแวดลอมมากกวาคนปกต ผปวยมกมอาการไอ แนนหนาอก หายใจมเสยงหวด หรอ หอบเหนอยเกดขนเมอไดรบยาขยายหลอดลม โรคหดจดวาเปนโรคทจดวามความชกสงเปนปญหาสาธารณสขอยางหนงของประเทศไทย

พยำธก ำเนด โรคหดเกดจากการอกเสบเรอรงของหลอดลมซงเปนปจจยทางพนธกรรม และปจจยทาง

สงแวดลอม เชน สารกอภมแพท าใหมการอกเสบเกดขนตลอดเวลาจาการกระตนของสารเคมทกอการอกเสบทเรยกวา Th2 cytokine อนไดแก interleukin (IL)-4 IL-5 และ IL-13 ซงสรางจากเมดเลอดขาวทลมโฟซย (T-lymphocyte) สารเหลานออกฤทธในการเรยกเมดเลอดขาวชนดอนๆ โดยเฉพาะ eosinophil เขามาในหลอดลม และกระตนการสรางสารคดหลง (micus) ของหลอดลม ท าใหผปวยเกดอาการไอและหายใจไมสะดวกจากหลอดลมตบจาการอกเสบและสารเหลานจะมปรมาณมากขนในรายทไมไดรบการรกษาอยางถกตอง การอกเสบเรอรงของหลอดลมอาจน าไปสการเกดพงผดและการหนาตวอยางมากของหลอดลมทเรยกวาภาวะ airway remodeling เกดขน ซงมผลท าใหการอดกนของหลอดลมอยางถาวร

กำรวนจฉย ในกระบวนการวนจฉย นอกจากมวตถประสงคยนยนการเปนโรคหดแลว ยงมวตถประสงค

คนหาสาเหตหรอปจจยเสยงทท าใหผปวยเกดอาการหอบหดดวย ทงนเพอน าขอมลตางๆมาใชในการ

10

ปองกน และรกษาผปวยไดอยางมประสทธภาพ การวนจฉยโรคหดอาศยประวต รวมกบลกษณะทางคลนกเปนส าคญ และอาจใชการตรวจ

ทางหองปฏบตการเพอชวยวนจฉยยนยนวาวนจฉยโรคถกตองเพมเตมตามความเหมาะสม ดงตอไปน ประวต 1. ไอ แนนหนาอก หายในมเสยงวด และหอบเหนอยเปนๆหายๆ ผปวยมกมอาการดงกลาว

เกดขนในเวลากลางคนหรอเชามด อาการดงกลาวอาจพบไดเพยงอยางใดอยางหนง หรอ อาจพบอาการหลายๆอาการพรอมกนกได

2. อาการจะเกดขนเมอไดรบสงกระตน ละอาการดงกลาวอาจหายไปไดเอง หรอหายไปเมอ ไดรบยาขยายหลอดลม

3. มอาการเมอไดรบสงกระตน อาท สารกอภมแพ การตดเชอไวรส ความเครยด ควนพษ และมลพษอนๆ

4. มกพบรวมกบอาการภมแพอนๆ เชน allergic rhinitis , allergic conjunctivitis และ allergic dermatitis

5. มประวตในครอบครว เชน พอแม หรอพนองเปนโรคหด 6. มอาการหอบหดหลงการออกกก าลงกาย

กำรตรวจรำงกำย อาจมความแตกตางกนในแตละราย เชน อาจตรวจไมพบสงผดปกตเมอไมมอาการหอบ

หด ในขณะทมอาการหอบหดจะตรวจพบวามอตราการหายใจเพมขน มอาการหายใจล าบากหรอ หอบ และอาจไดยนเสยงวดจากปอดทงสองขาง ทงนจากลกษณะทางคลนกดงกลาว จ าเปนตองวนจฉยแยกโรคจากโรคหรอสภาวะอนๆทมกมอาการคลายคลงกนเชน COPD Acute pulmonary edema Foreign body aspiration Gastro-esophageal reflux Bronchiectasis Upper air way obstruction

กำรตรวจทำงหองปฏบตกำร การตรวจทางหองปฏบตการทส าคญ ไดแก การตรวจสมรรถภาพการท างานของปอด

(สไปโรเมตรย) เพอตรวจหาการอดกนของทางเดนหายใจ ผปวยโรคหดสวนใหญจะม reversible air flow obstruction โดย มก าร เพ ม ข น จาก เดมของ FEV (forced expiratory volume in one second) ภายหลงการใหสดยาขยายหลอดลมมากกวารอยละ 12 และ FEV1 ทสงขนจะตองมจ านวนมากกวา 200 มล. หรอมคา PEFเพมขน มากกวา 60 ลตร/นาทหรอมากกวารอยละ 20 การตรวจพบ reversible air flow obstruction ดงกลาวจะชวยสนบสนนการวนจฉยโรค หากผลการตรวจสไปโรเมตรยไมไดผลตามเกณฑดงกลาว หรอถงแมวาผลการตรวจสไปโรเมตรยอยในเกณฑปกต กยงไมสามารถตดการวนจฉยโรคหดออกไปได เพราะผปวยโรคหดเรอรงอาจมการตอบสนองดงกลาวหลงสดยาขยายหลอดลมเพยง 20 นาท นอกจากนผปวยโรคหดทมความรนแรงนอย และอยในระยะโรคสงบหรอโรคหดทตอบสนองจ าเพาะตอสงทกระตนบางอยาง (เชนการออกกก าลงกาย Aspirin-induce asthma) การ

11

ตรวจสไปโรเมตรยอาจพบวาอยในเกณฑปกต ในกรณทผลตรวจสมรรถภาพการท างานของปอดไมสามารถน ามาชวยในการวนจฉยได อาจใชการวดหลอดลม (Bronchial hyper-responseivess) โดยวดการเปลยนแปลงของคา FEV1 ภายหลงกระตนดวยการสด methacholine (methacholine challenge test) ในผปวยบางรายทตองการการวนจฉยแยกจากโรคอน อาจสงตรวจทางหองปฏบตการเพมขน เชน ภาพรงสทรวงอก การตรวจเสมหะ เปนตน กำรรกษำ โรคหดเปนโรคทมการอกเสบเรอรงของหลอดลมทเกดจากปฏกรยาทางภมแพของรางกายตอสารกอโรค ดงน นผ ปวยโรคหดเรอรงทกรายจงควรใหรบการรกษาดวย corticosteroid ชนดสด รวมกบยาขยายหลอดลมและยาอนๆตามความรนแรง แตปรากฏวาประเทศไทยมคนใชยาเสตยรอยดพนหรอสดแค 6.7 % สาเหตทคนไขไมไดรบเสตยรอยด มไดหลายประการ อาจเกดจาก หนงคนไขไมเขาใจไมรวธการรกษา คนไขจงไมมารกษา(วชรา,2550) เปำหมำยกำรควบคม รกษำผปวยโรคหด

1. สามารถควบคมอาการของโรคใหสงบลงได 2. ปองกนไมใหเกดการก าเรบของโรค ยกระดบสมรรถภาพการท างานของปอดของผปวยใหด

ทดเทยมกบครปกตหรอดทสดเทาทจะท าได 3. สามารถด ารงชวตอยไดเชนเดยวกบหรอใกลเคยงคนปกต 4. หลกเลยงภาวะแทรกซอนตางๆ จากยารกษาโรคหดใหนอยทสด 5. ปองกนหรอลดอบตการณการเสยชวตจากโรคหด

การด าเนนการเพอใหบรรลเปาหมายในการควบคม รกษาโรคหด 1. ใหความรกบผปวย ญาต และผใกลชดเพอใหเกดความรวมมอในการกษา 2. การแนะน าวธหลกเลยง หรอขจดสงตางๆทกองใหเกดปฏกรยาภมแพและอาการหอบหด

อยางเปนรปธรรม คอสามารถน ามาปฏบตไดจรง 3. การประเมนระดบความรนแรงของโรคหด และการประเมนผลการควบคมโรคหด 4. การจดแผนการรกษาส าหรบผปวยโรคหด 5. การจดแผนการรกษาส าหรบผปวยโรคหดก าเรบเฉยบพลน (asthma exacerbation) 6. การจดระบบใหมการดแลรกษาตอเนองอยางมประสทธภาพ 7. การรรกษาผปวยโรคหดในกรณพเศษ

การใหความรแกผปวย ญาต และผใกลชดเปนสงส าคญและจ าเปนในการดแลรกษาผปวยโรค หด ผปวยและสมาชกในครอบครวควรไดรบทราบขอมลตางๆเกยวกบโรคหด ไดแก

1. ธรรมชาตของโรค 2. ปจจยหรอสงกระตนทอาจท าใหเกดอาการก าเรบของโรค 3. ชนดของยาทใชในการรกษาโรคหด และวการใชยาทถกตองโดยเฉพาะการใชยาประเภท

12

สด แพทยควรฝกใหผปวยบรหารยาสดไดอยางถกตอง มการทดสอบการบรหารยาเปนระยะๆเพอปองกนความผดพลาดทอาจเกดขนจากการบรหารยาผดวธ

4. การใชเครอง peak flow meter ทถกวธ เพอน าไปใชในกรณทตองการตดตามการ เปลยนแปลงของสมรรถภาพการท างานของปอดตามแผนการดแลตนเองของผปวยทแพทยไดจดให

5. การประเมนผลการควบคมโรคหด และค าแนะน าในการปฏบตตว รวมทงการปรบขนาด ยาทใชในกรณทมการเปลยนแปลงของการควบคมโรคและค าแนะน าใหผปวยรบกลบมารบการตรวจรกษาจากแพทยทนทเมอมอาการ หอบหดรนแรงขน

การแนะน าวธหลกเลยงหรอขจดสงตางๆทกอใหเกดปฏกรยาภมแพ โดยทวไปปจจยและสงกระตนทท าใหเกดอาการหอบหดขน ไดแก 1. สารกอภมแพ (allergen) แบงเปน กลมสารกอภมแพในอาคาร เชน ไรฝ น แมลงสาบ

สตวเลยง สปอรเชอรา และกลมสารกอภมแพนอกอาคาร เชน เกสรหญา วชพช สปอรเชอรา 2. สารระคายเคอง เชน น าหอม กลน ส ทนเนอร น ายาหรอสารเคม ละอองยาฆาแมลง

ตางๆ ฝ นกอสราง ฝ นหน ฝ นดน ควนบหร ควนธป ควนเทยน ควนไฟ ควนทอไอเสยรถยนต ซลเฟอรไดออกไซดโอโซน เปนตน

3. สภาวะทางกายภาพและการเปลยนแปลงของอากาศ เชน ลมพด ปะทะหนาโดยตรง รวมทงอากาศรอนจด เยนจด ฝนตก อากาศแหง หรอชน เปนตน

4. ยาโดยเฉพาะกลม NSAID aspirin และ β-blocker 5. การตดเชอไวรสของทางเดนหายใจสวนตน 6. อารมณเครยด 7. สาเหตอนๆ เชน หดทถกกระตนดวยการออกกก าลงกาย หดทถกกระตนดวยสารกอ

ภมแพ หรอสารระคายเคองจากการประกอบอาชพ 8. โรคทพบรวมไดบอย และท าใหควบคมอาการหดไดไมด หรอมอาการก าเรบบอยๆ

ไดแก โรคภมแพของโพรงจมก โรคไซนสอกเสบเรอรง โรคกรดไหลยอน เปนตน กำรประเมนระดบควำมรนแรงของโรคหด การจ าแนกความรนแรงของโรคหดมประโยชนในการน าไปใชพจารณาผปวยรายทยงไมเคนผานการรกษามากอนวารายใดควรไดรบการรกษาดวยยา corticosteroid ชนดสด การจ าแนกความรนแรงของโรคหดตองอาศยอาการทางคลนก รวมกบสมรรถภาพการท างานของปอดทตรวจพบ กอนการรกษาเพอความสะดวกและงายตอการน าไปใช จงจ าแนกผปวยออกจากกนเปน intermittent และ persistent asthmaโดย อาศยเกณฑดง ตาราง 1

13

ตาราง 1

ระดบ อำกำรชวงกลำงวน อำกำรชวงกลำงคน PEF or PEV1 PEF variability

ระดบ 1 มอาการนานๆครง Intermittent

-มอาการหอบหดนอยกวาสปดาหละครง -มการจบหดชวงสนๆ -มคา PEF ชวงทไมมอาการจบหด

-ม อ าก ารห อบ เว ล ากลางคนนอยกวา 2 ครงตอเดอน

≥ 80% < 20 %

ระดบ 2 หดเรอรง อาการรนแรงนอย Mild persistent

-มอาการหอบหดอยางนอยสปดาหละครงแตนอยกวา 1 ครงตอวน -เวลาจบหดมผลตอการท ากจกรรมและการนอนหลบ

-ม อ าก ารห อบ เว ล ากลางคนมากกวา 1 ครงตอสปดาห

≥ 80% < 20 - 30 %

ระดบ 3 หดเรอรง อาการรนแรงปานกลาง Moderate persistent

-มอาการจบหดทกวน -เวลาจบหดมผลตอการท ากจกรรมและการนอนหลบ

ม อ า ก า ร ห อ บ เว ล ากลางคนมากกวา 1 ครงตอสปดาห

60 - 80% > 30 %

ระดบ 4 หดเรอรง อาการรนแรงมาก Severe persistent

-มอาการหอบตลอดเวลา - มอาการจบหดบอยและมขอจ ากดในการท ากจกรรม

-ม อ าก ารห อบ เว ล ากลางคนบอยๆ

≤ 60% > 30 %

กำรประเมนผลกำรควบคมโรคหด การรกษาโรคหดมงเนนการลดการอกเสบของหลอดลมดวยยากลมควบคม (controller) เพอท าใหอาการของโรคหดดขน อยางไรกตาม การประเมนผลทางดานการอกเสบของหลอดลมโดยตรงท าไดยากและมขอจ ากด เนองจากวธตรวจนนตองการทกษะของผตรวจสง ตองใชอปกรณพเศษทมราคาแพง เสยเวลาตรวจนาน และในปจจบนหองปฏบตการทสามรถประเมนผลการควบคมโรคหดดงกลาวยงมจ านวนจ ากด ดงนนในทางปฏบตผเชยวชาญจงแนะน าใหประเมนผลการควบคมโรคหด โดยอาศยอาการคลนก รวมกบการตรวจสมรรถภาพการท างานของปอด หรอใชแบบสอบถามเพอประเมนการควบคมโรคหด เชน Asthma Control Test (ACT) ระดบการควบคมโรคหดแบงออกจากกนเปน 3 กลม ผปวยทอยในระยะปลอดอาการหรอผปวยทก าลงไดรบการรกษาและสามารถควบคมอาการได ผปวยในกลมนจะตองไมมอาการของโรคหดเกดขน ทงในเวลากลางวน และกลางคน ไมมการก าเรบของโรคและไมจ าเปนตองใชยาขยายหลอดลม (relievers) ในขณะทมสมรรถภาพการท างานของปอดอยในเกณฑปกต และไมมผลกระทบของโรคตอกจวตรประจ าวน สวนผปวยทยงควบคมอาการไมด และผปวยทควบคมอาการของโรค

14

ไมได จะมการใชยาขยายหลอดลม และจ านวนครงของการก าเรบเพมขน รวมกบมการลดลงของสมรรถภาพการท างานของปอด และมผลกระทบของโรคตอกจวตรประจ าวนเพมมากขนตามล าดบ ตาราง 2 ระดบการควบคมโรคหด ลกษณะทางคลนค Controlled (ตองมทก

ขอ) Partly Controlled ( มอยางนอย 1 ขอตอไปน)

Uncontrolled

อาการชวงกลางวน ไมม(หรอนอยกวา 2 ครงตอสปดาห)

มากกวา 2 สปดาห มอาการในหมวด Partly Controlled อยางนอย 3 ขอ มขอจ ากดของการออก

ก าลงกาย ไมม ม

อาการชวงกลางคนจนรบกวนการนอนหลบ

ปกต

ตองใชยา relive/rescue tretment

ไมม (หรอนอยกวา 2 ครงตอสปดาห)

ม า ก ก ว า 2 ค ร ง ต อสปดาห

ผลการตรวจสมรรถภาพปอด (PEF or FEV1)

ปกต นอยกวา 80% predict or personal best (if know)

ก ารจบ ห ด เฉ ยบ พ ลน(Exacerbation)*

ไมม อยางนอย 1 ครงตอป 1 ค ร ง ใ น ช ว งสปดาหไหนกได

*อาการหอบหดรนแรงจนตองไดรบการรกษาแบบฉกเฉน

15

กำรจดแผนกำรรกษำส ำหรบผปวยโรคหดเรอรง ยาทใชในการรกษาม 2 กลม คอ ยาทใชในการควบคมโรค และยาบรรเทาอาการ ตาราง 3 ยาทใชในการรกษาเพอควบคมโรค

กลมยำ ชอสำมญ กลไกกำรออกฤทธ CONTROLLER MEDICATION 1. Corticosteroid

ยาสด *beclomethasone *budesonide *fluticasone ยาฉด(เขากลามเนอ หรอหลอดเลอด) *hydrocortisone *dexamethasone *methyprenisolone

ANTI-INFLAMMATORY AGENT *ขดขวางและกดการท างานของ inflammatory cell ร ว ม ท ง ล ดจ านวนของ inflammatory cell *ลดการสราง mucusในหลอดลม *เพมการท างานของ β 2-agonist ทกลามเนอเรยบ

2. Long-cating β 2-agonist (LABA)

ยาสด *salmeterol *formoterol

*เสรมฤทธ Corticosteroidชนดสดในการชวยลดการอก เสบของหลอดลมและออกฤท ธลดการอก เสบชนด Neutrophilic airway inflammation ของผปวยโรคหด *ลดการบวมของหลอดลมโดยการลด microvascular leakage

3.ยาสดในรปของยาผสม ระห ว าง ICS และ LABA

* salmetrol กบ fluticasone *formotol กบ budesonide

* มประสทธภาพในการรกาดกวาใหยา ICS และLABA

4.Leukotriene modifier

*monteleukast *ยบย งการท างานของ leukotriene และออกฤทธขยายหลอดลม

16

ตาราง 4 ยาทใชในการรกษาเพอบรรเทาอาการ กลมยำ ชอสำมญ กลไกกำรออกฤทธ

RELIVER MEDICATION 1.Short-acting β 2-agonist

ยาสด *sabutamal *terbutaline *procaterol *fenoterol ยาฉด *sabutamal *terbutaline ยารบประทาน *sabutamal *terbutaline *procaterol

*ออกฤทธขยายหลอดลม

2.Methyxanthine ยาฉด *aminophylline

*ออกฤทธขยายหลอดลม

3.Anticholinergic ในรปของยาผสมกบ β 2-agonist

ยาสด *ipratropium bromide+ fenoterol หรอ salbutamal

*ออกฤทธขยายหลอดลม

การใชยา long-acting β 2-agonist ท งชนดรบประทานและสดในระยะยาวตองใชรวมกบ inhaled corticosteroid เสมอ แนวคดกำรเสรมพลงอ ำนำจ (Empowerment) การเสรมสรางพลงอ านาจ (empowerment) เปนกระบวนการทเกดขนภายในตวบคคล เนนปฏสมพนธทางบวกระหวางผปวยกบพยาบาล ท าใหผปวยมการคดวเคราะห ตระหนกรถงปญหาและสาเหตของปญหา ตระหนกถงศกยภาพภายใตขอจ ากดของตนเองในการแกปญหา ท าใหผปวยสามารถก าหนดและบรรลเปาหมายตามทคาดหวง ผปวยจะรสกถงความส าเรจในการควบคมสถานการณดวยตนเอง มความพงพอใจและเกดการพฒนาตนเอง เปาหมายของการเสรมสรางพลงอ านาจมคอตองการใหผปวยพงพาตนเอง เกดความเชอมนในความสามารถของตนในการควบคมโรค และสามารถตดสนใจเลอกวธปฏบตในการจดการความเจบปวยไดอยางเหมาะสม ตลอดจนสงเสรมใหผปวยมสวนรวมในการดแลตนเองเพมขน19 จงถอไดวาการเสรมสรางพลงอ านาจเปนวธการแกไข

17

ปญหาในระยะยาว (สกลยา นาด,อมพรพรรณ ธรานตร และวชรา บญสวสด, 2553) ผปวยทมภาวะโรคเรอรง โดยเฉพาะผปวยโรคเบาหวาน และโรคหด ซงตองรกษาและดแลตนเองใหเหมาะสมไปตลอดชวงเวลาทมอายอย กระบวนการเสรมสรางพลงอ านาจ ท าใหผปวยมการรบรพลงอ านาจเพมขน ความรสกสญเสยพลงอ านาจลดลง มการปรบตวตอการเจบปวยและมการดแลตนเองดขน สามารถรบรในศกยภาพและความสามารถของตนเอง สงผลใหผปวย หรอครอบครวผปวยตดสนใจเลอกวธปฏบตทดและเหมาะสมกบตนเองมากทสดในการจดการกบภาวะของโรคซงอาจอยในระยะสงบ หรอระยะก าเรบ ไดอยางมประสทธภาพและตอเนองในระยะยาวตอไป

กำรพยำบำลผปวยโรคเบำหวำนและ โรคหดทบำน

เปาหมายทส าคญของการพยาบาลผปวยโรคเบาหวานและ โรคหดทบาน คอสงเสรมใหผปวยปฏบตตนไดอยางเหมาะสมและสงเสรมญาตในครอบครวของผปวย ในการสนบสนนหรอชวยเหลอผปวยใหปฏบตตนไดอยางเหมาะสมและปองกนการเกดภาวะแทรกซอนทเกดจากโรคเบาหวานและภาวะก าเรบเฉยบพลนของโรคหดทอาจเกดขนกบผ ปวย ดงน นพยาบาลตองเปนผ มความรความสามารถในการใชกระบวนการพยาบาลในการดแลผปวยเมออยทบาน ในการพยาบาลมเปาหมายดงน

1. การควบคมภาวะของโรคใหอยในระยะสงบทงโรคเบาหวานและโรคหด เมออยทบาน 2. การปองกนไมใหเกดภาวะแทรกซอนและอาการเฉยบพลนของโรค เมออยทบาน 3. การฟนฟสมรรถภาพรางกาย เมออยทบาน

1.กำรควบคมภำวะของโรคใหอยในระยะสงบทงโรคเบำหวำนและโรคหด เมออยทบำน เปำหมำยทำงกำรพยำบำลของกำรควบคมโรคเบำหวำน คอการรกษาระดบน าตาลในเลอดใหใกลเคยงกบระดบคนทวไป โดย มงปรบพฤตกรรม

สขภาพดงตอไปน 1. สขภาพใจ โดยค านงถงอารมณและจตใจของผปวยเบาหวาน คอ กลว ตกใจ สบสนและไม

เชอวาจะรกษาไมหาย โดยความรนแรงและระยะทเกดอารมณ ในผปวยแตละรายจะไมเหมอนกน ทงน ขนอยกบพนฐานทางสขภาพจตของผปวย ก าลงใจ และแรงสนบสนนทไดรบจากสมาชกในครอบครว รวมทงสงแวดลอมตาง ๆ ควรหลกเลยงความเครยดทางอารมณ เพราะจะมผลท าใหระดบน าตาลในเลอดสงขนได

2. การดแลสขภาพกาย เพอปองกนการเกดโรคแทรกซอนจงควรปฏบต ดานการนอนหลบใหเพยงพอ อยางนอยวนละ 7 – 8 ชวโมง ควรออกก าลงกายสม าเสมอ โดยเลอกประเภทของการออกก าลงกายไดเหมาะสมกบสภาวะรางกายของตนเอง ทงนควรปรกษาแพทยรวมดวย ชงน าหนกทกวน ควบคมน าหนกใหอยในเกณฑมาตรฐานอยาปลอยใหอวนเพราะจะท าใหการควบคมเบาหวานยากขน หลกเลยงการสบบหรและการดมเหลา ควรพบแพทยอยางสม าเสมอแมจะรสกสบายด เพอรบการตรวจสขภาพ

18

และค าแนะน าทถกตอง ทงน เนองจากโรคแทรกซอนสวนใหญเกดขนกอนทผปวยจะรสกตวหรอมอาการ

3. สขภาพตา ควรพบจกษแพทยตรวจสขภาพตาโดยละเอยดอยางนอยปละครง ถามอาการผดปกตทางตา เชน ตามว ควรปรกษาจกษแพทย

4. สขภาพฟน เพอปองกนการตดเชอและอกเสบ ผปวยเบาหวานควรใหความสนใจสขภาพฟน หมนรกษาความสะอาดของฟนและชองปาก แปรงฟนอยางนอยวนละ 2 ครง ใชไหมขดฟนเพอการท าความสะอาดฟนใหทวถงแตควรระวงไมใหโดนเหงอก ควรพบทนตแพทยตรวจสขภาพฟนและชองปากทก 6 เดอน

5. สขภาพผวหนง ดแลรกษาความสะอาดของรางกายอยางทวถงโดยเฉพาะตามซอกอบชน เชน ใตราวนม รกแร และขาหนบ หลงอาบน าตองเชดบรเวณเหลานไมใหอบชน มฉะนนจะเกดเชอราไดงาย ถาผวหนงแหง ควรทาครมเพอใหผวชมชนอยเสมอ ถาเหงอออกมากทาแปงฝ นบาง ๆ เพอใหรสกสบายขน สวมเสอผาทสะอาดและสบาย ถามอาการอกเสบของผวหนง ผนคน ฝพพอง ควรปรกษาแพทยทนท 6. สขภาพเทา สงทส าคญทสดคอการปองกนมใหเกดแผล ผปวยเบาหวานทมโรคแทรกซอนของทงระบบประสาทและหลอดเลอด มปลายประสาทรบความรสกเสอมลงจะมระดบของการสญเสยความรสกแตกตางกนมาก การตบตนของหลอดเลอดถอวาเปนปจจยส าคญทสดในการสงผลใหแผลหายเรวหรอชา ทงนเนองจากหลอดเลอดเปนเสนทางซงสารอาหารและยาถกขนสงไปยงบรเวณทเปนแผล รวมทงเปนเสนทางจ ากดของเสยจากแผลดวย อาการทบงบอกวามปญหาเกดขนหลอดเลอด คอ อาการปวดขาเวลาเดนเมอหยดพกสกครกจะหายเปนแผลแลวหายชา ผวหนงบรเวณเทาและขาแหงและปราศจากขน เปนตน ซงจากการศกษาของเพชร รอดอารย และคณะ (2547) พบวา ผปวยเบาหวาน รอยละ 5.9 ทผปวยเปนแผลทเทา และรอยละ1.6 ถกตดเทาหรอนวเทา ดงนนเพอทจะหลกเลยงไมใหเกดแผลทเทาในผปวยทมปญหาแทรกซอนของโรคเบาหวานควร ลางเทาทกวนดวยสบออน และอยาแชเทาไวในน านานกวา 5 นาท เชดเทาเบา ๆ ใหแหงดวยผาทนม โดยเฉพาะระหวางซอกนวเทาอยาอบชน ตดเลบดวยความระมดระวง โดยการตดขวางเปนเสนตรงแลวใชตะไบถใหเรยบพอดกบเนอ อยาตดใหสนเกนไป รกษาความชมชนของเทาใหเหมาะสม ถาผวหนงบรเวณเทามลกษณะแหงควรทาครม ถาผวหนงดงกลาวมลกษณะชนงายกควรใชแปงฝ นโรค อยาใชครมหรอแปงจบตวกนเปนกอนเพราะจะท าใหเกดการหมกหมม เปนบอเกดของเชอโรคไดงาย

5. เปลยนถงเทาทกวนและเลอกสวมถงเทาทซมซบเหงอไดด ถงเทาทท าจากผาฝายเหมาะสมกวาถงเทาทท าจากใยสงเคราะหเนองจากการมการถายเทอาการทดกวาและท าใหแหงอยเสมอ

6. เลอกรองเทาทมขนาดกระชบเหมาะสมใหความรสกสบายขณะสวมใส รองเทาควรท าดวยหนงและไมควรเลอกขนาดทคบเกนไปเพราะจ าท าใหการไหลเวยนของเลอดไมสะดวก ถาเทาชาควรสวมรองเทาหมสน ออกก าลงกายบรเวณขาและเทาอยางสม าเสมออยางนอยวนละ 15 นาท เพอใหการไหลเวยนของเลอดตามชาและเทาดขน ปรกษาแพทยทนทเมอมบาดแผล เลบขบ เชอราในซอกเทา มอาการปวดหรอบวมบรเวณกลามเนอนองหรอเทา

19

สงทผปวยเบาหวานไมควรปฏบต คอ 1. ไมควรเดนเทาเปลา ควรสวมรองเทาเสมอแมแตอยในบานเพราะอาจมวสดหรอของมคมตกหลนอย อนเปนสาเหตทท าใหเกดแผลไดโดยไมรตว 2. ไมควรวางกระเปาน ารอนบนขาหรอแชเทาในน าอนโดยเดดขาด เพราะผปวยเบาหวานอาจมปลายประสาทเสอม ผวหนงรบรอณหภมไดไมด อาจผสมน ารอนจนลวกเทาพองโดยผปวยไมรสกรอนหรอเจบเกดเปนแผลเรอรงได 3. ไมควรตดแขงหนงแขง ๆ หรอตาปลาออกเอง ควรปรกษาแพทยเพอใหการรกษา 4. ไมควรสบบหร เพราะสบบหรจะท าใหเสนเลอดอดตนท าใหการไหลเวยนของหลอดเลอดสมอง

เปำหมำยทำงกำรพยำบำลของกำรควบคมโรคหด ในอดตมกมการใชยาขยายหลอดลมรกษาผปวยท าใหอาการดขนชวคราวซงเปนเพยงแครกษา

ไมไดรกษาอาการอกเสบของหลอดลม อนเปนสาเหตส าคญของโรคหด โรคจงไมดขนและมกมอาการมากขนเรอยตามระยะเวลาทเปน แตปจจบนเราทราบวาการอกเสบเปนสาเหตของหลอดลมไวตอสงกระตน เราจงใหยาลดการอกเสบของหลอดลม เมอหลอดลมอกเสบหรอหายไป หลอดลมกไมไวตอสงกระตน เวลาเจอสงกระตนกไมหอบ ดงนนเมอใชยาลดอาการอกเสบเปนเวลานานโรคหดสามารถควบคมใหมอาการสงบได เปาหมายการรกษาพยาบาลโรคหดคอ

-มอาการนอยหรอไมมอาการ -มโรคก าเรบนอยครง -ไมหอบมากจนตองไปหองฉกเฉน -ใชยาขยายหลอดลมนอยมากหรอไมตองใชเลย -ท ากจกรรมตางๆพรอมทงออกก าลงกายไดตามปกต -มสมรรถภาพปอดปกต -ไมมอาการขางเคยงจากยา แนวทางหลกในการกษาโรคหด 1. หลกเลยงสงกระตน ปจจยและสงกระตนทท าใหเกดอาการหอบก าเรบในโรคหด ไดแก

-การตดเชอในระบบทางเดนหายใจ เชน ไขหวด ไซนสอกเสบ เจบคอ สงเกตไดจากมไข เจบคอ เสมหะเปลยนสเปนสเหลองหรอเขยว สาเหตดงกลาวจะท าใหอาการโรคหดรนแรงไดแมจะรกษาอยางถกตองสม าเสมอ -อาหารและยาบางชนด เชน ถว อาหารทะเล ไวน ยาแอสไพรน ยาแกปวดบางชนด ยาหยอดตาบางชนด -ความอวน ไขมนทเกนจะท าใหควบคมโรคหดไดยาก -สารผสมอาหาร เชน สผสมอาหาร สารกนบด เครองปรงรส

20

-สภาวะทางกายภาพ การเปลยนแปลงของอากาศ อากาศรอนจด เยนจด หนวาจด -การเปลยนแปลงของอารมณ โกรธ เศรา เสยใจ ดใจ ฯลฯ -สาเหตอนๆ เชนการออกก าลงกายมากเกนไป ท างานหกโหม อดนอน พกผอนไมเพยงพอ และแพอาหาร -โรครวมทพบบอยไดแก โรคภมแพของโพรงจมก โรคไซนสอกเสบเรอรง โรคกรดไหลยอน

2. ใชอปกรณและยารกษา

Peak flow meter Peak flow meter เปนเครองมอส าคญทชวยวดสมรรถภาพปอดดวยวธงายๆเพยงสดลมให

เตมปอดแลวเปาผานเครองใหแรงทสด คาทวดไดเปนความเรวสงสดของลมทเปาออก ถาหลอดลมตบคาทไดจะนอย ถาหลอดลมไมตบ คาทไดจะมาก วธนชวยประเมนความรนแรงของโรคหดได

การประเมนโดยใช Peak flow meter ตองบนทกคาทมากทสดจากการเปาทงหมด 3 ครงเพอน าไปค านวณหาคา % prediction จากตารางคามาตรฐาน

3. ตดตามการรกษาอยางสม าเสมอ เพอใหแพทยประเมนการควบคมโรคและปรบเปลยนการรกษาใหเหมาะสม รวมทงด

อาการขางเคยงทเกดจากการรกษา การปฏบตตวของผปวยโรคหดทบานจ าเปนตองใหผปวยโรคหดสามารถดแลตนเองท

บานไดดงน -อยากน สดดม หายใจ หรอสมผสสงทรหรอสงสยวาท าใหแพ -พกผอนนอนหลบใหเพยงพออยาตรากตร าหรอออกก าลงกายเกนควร -อยาปลอยใหอารมณหงดหงด ฉนเฉยว กงวลหรอเสยใจเกนไป -หามกนยาพวกฮอรโมน เชน เสตยรอยด หรอเพรดนโซโลน เพราะอาจเกดโรคแทรก

ซอนภายหลง หลกเลยงการใชยาแอสไพรน ยาตานอกเสบทไมใชเสตยรอยด และยาลดความดนโลหตกลมปดกนเบตา เพราะอาจกระตนใหอาการหอบก าเรบ

-อยาใชยาชดหรอยาลกกลอนดวยตนเองควรปรกษาแพทย -หามใชยาสดพนขยายหลอดลมเกนจ านวนครงทแพทยก าหนด ถาสดหลายครงไมไดผล

ควรใหแพทยตรวจรกษา

21

-อยาปลอยใหเปนไขหวดโดยไมรกษาจะท าใหอาการรนแรงขนได -อยาปลอยใหทองผกเปนประจ า -อยาออกก าลงกายใหเหนอยเกนไป ถามประวตเคยหอบเวลาออกก าลงกาย ควรใชยาสด

กอนออกก าลงกาย 15-30 นาท เพอปอวงกนอาการก าเรบ -หดหายใจเขาออกลกๆ เปนประจ า (โดยการเปาลมออกทางปากใหลมในปอดออกให

มากทสด)จะท าใหรสกปลอดโปรง สดชน อาจชวยใหอาการดขน 3.กำรฟนฟสมรรถภำพรำงกำย เมออยทบำน การฟนฟสมรรถภาพรางกายผปวย ถาสามารถท าไดอยางเหมาะสมจะชวยสงเสรมให

ภาวะของโรคทปวยก าลงเผชญอยดขน และสามารถควบคมอาการไดจนลดการเกดอาการเฉยบพลน ไดโดยเฉพาะ สามารถชวยลดอาการภาวะน าตาลในเลอดสง หรอน าตาลในเลอดต า อกทงชวยเพมสมรรถภาพของปอดในโรคหด ในกรณน ขอน าเสนอเฉพาะโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหด ซงถาปฏบตสม าเสมอทกวน อาจสงผลท าใหภาวะโรคเบาหวานดขนดวย โปรแกรมกำรฟนฟสมรรถภำพผปวยโรคหอบหด 1. การฝกกลามเนอหายใจ โดยวธท าปากจนานๆ หายใจเขาอยางปกตทางจมก คอยๆ ผอนหายใจออกทางปากชาๆ ในขณะท าปากจ โดยใชระยะเวลาขณะผอนลมหายใจออกเปน 2 เทาของการหายใจเขา ควรท าทกวนวนละ 2 ครง ครงละประมาณ 5-15 นาท

2. ฝกการใชกลามเนอกระบงลมหายใจ เพอใหกลามเนอแขงแรง นอนหงายราบบนพนเรยบ วางมอขวาบรเวณหนาทองทลนป วางมอซายบนหนาอกสวนบน หายใจเขาชา ๆ ทางจมก ท าผนงหนาทองใหปองหรอพองออก หายใจชาๆ ท าปากจ ท าผนงหนาทองใหแฟบ 3. การไออยางมประสทธภาพเพอก าจดเสมหะ สดการหายใจเขาลกๆ แลวท าเสยงกระแอมในคอแทนการไอขณะหายใจออก ท าในลกษณะนหลายๆครงโดยเฉพาะชวงเชาเมอตนนอนเพอขบเสมหะทคงคางตลอดคน ไอกอนรบประทานและกอนนอน สดหายใจเขาลกๆ ชาๆ แลวไอ 2-3 ครงในชวงจงหวะการหายใจออก แลวใหสดหายใจเขาทางจมกชาๆระวงอยาหายใจเรวเกนไป เพราะจะท าใหเสมหะไหล

ในภาวะทผปวยตองเผชญโรคเรอรงทง 2 โรค อาจสงเสรมใหอาการของผปวยมภาวะแทรกซอนของโรคหรอเกดอาการเฉยบพลนไดบอย โดยเฉพาะเมอกลบไปอยทบาน ผปวยและครอบครวควรมความร และแนวทางปฏบตเพอดแลตนเองทบานอยางงายๆ สามารถปฏบตไดจรง ฉะนน การควบคมภาวะของโรคใหอยในระยะสงบทงโรคเบาหวานและโรคหด การปองกนไมใหเกดภาวะแทรกซอนและอาการเฉยบพลนของโรค การฟนฟสมรรถภาพรางกาย เมออยทบาน ชวยสงเสรมใหผปวยและครอบครวมคณภาพชวตทเหมาะสมกบสภาพของโรคได

22

บทท 3 กรณศกษำ

กำรดแลและเสรมพลงกำรดแลผปวยเบำหวำน และโรคหดทบำน ผปวยหญงไทย อาย 46 ป สถานภาพสมรส เชอชาตไทย นบถอศาสนาพทธ จบการศกษาชนประถมศกษาปท 6 อาชพเกษตรกรรม ภมล าเนาอยในอ าเภอหนงในจงหวดนครศรธรรมราช รบการรกษาและนอนพกในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพศนยอนามยท 11 จ านวน 3 ครง ในระยะเวลา 1 เดอน ไดแก ครงท 1 วนท 12-13 ธนวาคม 2555 ครงท 2 วนท 18-20 ธนวาคม 2555 และครงท 3 วนท 29-31 ธนวาคม 2555 รำยงำนประวตกำรเจบปวย ณ วนท 29 ธนวำคม 2556 เวลำ 19.00 น.

อำกำรส ำคญ : หายใจเหนอยหอบพนยาเองทบานไมดขนจงมาโรงพยาบาล ประวตกำรเจบปวยปจจบน : 5 วน กอนมาโรงพยาบาลแนนหนาอก ไอ หายใจเหนอย นอนไมหลบ พนยาเองทบานดขนบางเลกนอย แรกรบ ทแผนกอบต-ฉกเฉน เวลา 19.00 น. ผปวยรสกตวด มาโดยรถเขนนง หายใจเหนอยหอบ vital sign BT= 36.3 ºC PR= 110 ครง/นาท RR= 36 ครง/นาท BP=149/98 mm.Hg DTX =198 mg% ประวตกำรเจบปวยในอดต

เปนเบาหวานมา 8 ป เรมรบยาครงแรกทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพศนยอนามยท 11 เมอ 29-31 ธนวาคม พ.ศ 2555 มานอนโรงพยาบาล ยาทไดรบ Glibenclamide 1 เมดกอนอาหารเชา 30 นาทจ านวน 30 เมด, ASA 81 mg 1 เมดหลงอาหารเชา จ านวน 30 เมด, Pulmicort MDI พน 2 puff bid, Ventolin MDI พน 2 puff prn

ประวตกำรเจบปวยในครอบครว ผปวยมพนอง 4 คน พอแมเสยชวตดวยโรคชราทง 2 คนในบรรดาพนองทงหมดไมมพนอง ทปวยเปนโรคเบาหวานและความดนโลหตสง กำรวำงแผนกำรพยำบำลกอนจ ำหนวยจำกตกผปวยใน สงตอเขาทมเยยมผปวยทบาน (Home Health Care) เพอตดตาม

1. ปรบเปลยนพฤตกรรมดานการควบคมพฤตกรรมใหสอดคลองกบโรคเบาหวานและโรคหด 2. เสรมพลงอ านาจดานการดแลตนเองใหแกผปวยและครอบครว 3. ประเมนสงแวดลอมทบานใหเหมาะสมกบโรคและสภาพของผปวย

ผเยยมทบทวนเวชระเบยน และPre-conference รวมกบทม Home Health Care (แพทย พยาบาลตกผปวยใน พยาบาลเยยมบาน นกกายภาพบ าบด) และประสานนดหมาย จนท.รพสต. และอสม.ในพนท เพอตดตามเยยม

23

กำรตดตำมเยยมบำนครงท 1 เวลำ 13.00-14.30 น. วตถประสงค

1. สรางสมพนธภาพกบผปวยและครอบครว 2. ประเมนภาวะสขภาพ และตรวจรางกายผปวย 3. ประเมนสงแวดลอมของผปวยและครอบครว

ขอมลจำกค ำบอกเลำ ผปวยเลาวาหลงออกจากโรงพยาบาลมา 1 สปดาห ผปวยนอนไมคอยหลบ ใจสนหวว แนนอก รบประทานอาหารไดบาง แตอยากดมชาเยน จะดมทกวนๆละ 1 ถง ดมแลวสดชนสบายใจ สามไมคอยกลบบานมกไปนอนคางบานภรรยาอกคนหนง ท าอาหารรบประทานเอง และตองท าสวนพรก และชวยลกสาวคนสดทองดแลหลานอาย 5 ป ขอมลจำกำรสงเกตและกำรตรวจ พบมผปวยอยบานคนเดยว (ลกสาวคนสดทอง ลกของสามผปวยอาย 3 ป และหลานผปวยอาย 5 ป เปน Mental retardation แตก าเนดไมอยบาน)จงให อสม.โทรตามลกสาวผปวย ผปวยมสหนาเพลย อดโรย ไอเปนระยะ มน ามกหายใจเหนอย มเสยงเสมหะครดคราดในล าคอ นอนพกบนเตยงไมหนาทว สภาพบานไมเรยบรอย กำรประเมนสภำพรำงกำยตำมระบบ - รปรางทวไป : รปรางอวนทวม น าหนก 72 กโลกรม สวนสง 155 เซนตเมตร - สญญาณชพ : อณหภมรางกาย 36.5 องศาเซลเซยส , ชพจร 98 ครง/นาท , อตราการหายใจ 24 ครง/นาท , ความดนโลหต 151/98 มลลเมตรปรอท - ระบบประสาท : ผปวยรสกตวด การรบร เวลา สถานทและบคคลถกตอง มการเคลอนไหวรางกายปกต บอกต าแหนงการสมผสได มอาการชาบรเวณปลายมอ และปลายเทา - ผวหนง : ผวสแทน ไมมรอยแตก ไมมจ าเลอด ไมบวม มเหงอออกชมทวใบหนา และรางกาย : เลบมอสะอาดตดสน ไมซด ไมมนวปม ไมมรองรอยของบาดแผล : บรเวณเทาแหง มรอยแตกทบรเวณสนเทาทง 2 ขาง และมอาการชาปลายเทา ตรวจดวย monofilament พบ ปกตมชาเลกนอย - ศรษะและใบหนา : ผมสด าสลบขาว เสนผมแหง ไมมรงแคมเหงอชมหนงศรษะ ไมมบาดแผล คล าดปกต : ศรษะอยกงกลางล าตวไมเอยงไปดานใดดานหนง มความสมมาตรทงสองขาง : ตอมน าเหลองททายทอย หนาห หลงห โคนขากรรไกรลาง ใตกระดกขากรรไกรลาง ใตคาง ไมมการอกเสบ คล าไมพบกอน กดไมเจบ : ตาทงสองขางลกษณะสมมาตรกนด หนงตาไมตก มปฏกรยาตอแสงเทากนทง 2 ขาง เสนผาศนยกลางของรมานตา 3 มลลเมตร เลนสตาไมขน การเคลอนไหวของลกตาในทก

24

ทศทางปกต การมองเหนปกต : ใบห จมก ลกษณะภายนอกปกต มความสมมาตรทง 2 ขาง ภายในโพรงจมกไมอกเสบ มน ามกใส : ปาก มรปรางสมมาตรกนด ไมมปากแหวง รมฝปากไมแตก ไมมรอยโรคทมมปาก ภายในปากไมมแผล เยอบภายในและกระพงแกมสชมพ ฟนสขาว มฟนผ 1 ซ ไมไดใสฟนปลอม ลนไมมแผล ไมเปนฝา เพดานไมโหว ทอนซลขนาดปกต ไมโต คอไมแดง Gag reflex ปกต : คอ มกลามเนอลกษณะสมมาตรกนด ตอมไทรอยดไมโต คอไมแดง - ทรวงอกและทางเดนหายใจ : ทรวงอกรปรางปกตลกษณะสมมาตรกนด ไมมอกบม การเคลอนไหวของทรวงอก สอดคลองกบลกษณะการหายใจเขาออก : ลกษณะการหายใจเหนอยเลกนอย อตราการหายใจ 24 ครง/นาท : เสยงการหายใจปกต ไมมเสยง Crepitation หรอเสยง Wheezing มเสยงเสมหะเลกนอย - หวใจและหลอดเลอด : การเตนของหวใจสม าเสมอ ไมมเสยง Murmur : ชพจร อตราการเตน 98 ครง/นาท จงหวะสม าเสมอ : ไมมเสนเลอดขอดทขา - ชองทองและทางเดนอาหาร : ลกษณะทวไปของหนาทองสมมาตรกน ไมมกอน ไมมเสนเลอดโปงพอง : ไมม Ascitis ทองไมอด ไมม Tenderness หรอ Rebound tenderness : การเคลอนไหวของล าไสปกต 5 ครง/นาท : ตบ มาม คล าไมได : ตอมน าเหลองทขาหนบทง 2 ขางไมโต : ไมมรดสดวงทวาร - กลามเนอและกระดก : โครงสรางรางกายปกต ไมมการโคงงอของกระดกสนหลง : แขนขา ไมมรอยโรคของการหกเคลอนหรอผดรป : Motor power grade 5 ประเมนสภำพแวดลอมและครอบครว โดยยดหลก INHOMESSS Immobility: ชวยเหลอตนเอง เคลอนไหวปกต ท างานบาน และท าสวนพรก Nutrition: ผปวยและลกสาวคนสดทอง เปนผท าอาหารใหครอบครวรบประทาน มกไมรบประทานอาหารเชา ตอนเชาดมกาแฟ กบขนม ประมาณ 10.00 น. รบประทานอาหารมอท 1 มผลไมเชนกลวย มะละกอบางนานครง แต ประมาณ 14.00 น. มกดมชาเยน 1 ถง ประมาณ 19.30-20.00 น.รบประทานอาหารเยนรวมกบครอบครว

25

Housing: บานชนเดยวยกพนสงจากพนดน 2 เมตร มหองนอน 2 หอง หองของลกสาวคนเลกนอนกบหลาน และอกหองเปนหองทผปวยอยกบสามและลกของสาม(เกดกบภรรยาอกคน) ภายในบานคอนขางไมเรยบรอยมผาทใชแลวแขวนอยตามขอบหนาตาง รอบๆบานเปนสวนพรก อากาศโลงสบาย แตเลยงสนขไว ใตถนบาน ไกลออกไปประมาณ 500 เมตร มโรงสขาวมฝ นปลวมาบางครงถามลมแรง Other person : ดงผงครอบครว

ผงครอบครว ความหมายสญลกษณ ผใหขอมล หญง ชาย อยดวยกน หยา/แยก อาศยอยบานเดยวกน

Medication: รบยาโรคเบาหวาน และโรคหดจากโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพศนยอนามยท 11 และถาเจบปวยเลกๆนอยๆ รบยาท โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลใกลบาน รบประทานยา

55 ป

46 ป เปนเบาหวาน ท าสวนพรก

แขงแรงด ท าสวนพรก

31ปแขงแรงดอยบานเฉยๆ

3 ป แขงแรงด

27 ป โสด ท าสวน แขงแรงด

25 ป เยบผา แขงแรง

25 ป ท าสวนแขงแรงด 25ป ขบ,มอเตอรไซดรบจาง

20ปอยบาน

5 ป ปญญาออนแตก าเนด

7ปแขงแรงด 2ป แขงแรงด

26

เบาหวาน กอนรบประทานกาแฟกบขนมประมาณ 07.00 น. สามารถใชยาสดไดเหมาะสมทง 2 ตว และสามารถตอบค าถามเรอง อาการ วธการ เทคนคและระยะเวลาทตองใชสด Examination/Evaluation: ยงหายใจเหนอย ไอมเสมหะเหนยวในคอเลกนอย ระดบความดนโลหตสงกวาปกตเลกนอย นอนไมคอยหลบ ปลายมอปลายเทาชา Safety: ทางเขาบานเปนพนดนมน าแฉะๆ และไมมไฟฟาบรเวณทางเดนเขาบานระยะทางจากถนนคอนกรตประมาณ 500 เมตร อาจเกดอบตเหตได Spiritual Health: ผปวยใหความเคารพสามและเกรงใจสามในฐานะเปนผน าครอบครว จะพดถงสามในแงด ทงๆทสามมกจะไมกลบบานแตพกอยบานภรรยาอกคน และผปวยตองชวยดแลลกของสามทเกดจากภรรยาอกคน มอาย 3 ขวบ ใหดวย เมอไมสบายใจมกจะเกบไวไมคอยคยใหใครฟง Service: บานอยหางจาก รพสต. ประมาณ 1.5 กโลเมตร และเมอเกดเหตฉกเฉน จะเรยกรถ EMS ของ องคการบรหารสวนต าบล ซงผปวยเคยใชบรการ 2 ครง ปญหำและควำมตองกำรดำนสขภำพ

1. ผปวยขาดพลงอ านาจในการดแลตนเองและจดการกบภาวะโรคทเปนอย 2. การจดการความเครยดยงไมเหมาะสม 3. พฤตกรรมการรบประทานอาหารยงไมเหมาะสม

ปญหำท 1 ผปวยขาดพลงอ านาจในการดแลตนเองและจดการกบภาวะโรคทเปนอย กำรพยำบำลทให 1.ประเมนการรบรถงพลงอ านาจของตนเอง และเสรมพลงอ านาจใหผปวย โดยชกชวนผปวยพดคยคนหา สงดๆของตวผปวย และครอบครวผปวย ไดแก ถงแมผปวยจะเปนโรคเรอรงแตกถอวาสามารถคมระดบน าตาลไดไมเกน 200 mg% ไมมโรคความดนโลหตสง ไมมความพการใดๆ ลกสาวทคอยดแลใหก าลงใจ และตงใจท างานขยนขนแขง และสามทคอยรบสงและดแลผปวยยามเจบปวย และท าสวนพรกดวยกนไมเลนการพนน ไมดมเหลา และไมใชจายเงนฟมเฟอย จนท าใหครอบครวมเงนเหลอเกบสามารถซอทดนขางบานเพมไดอก 10 ไร 2. ประเมนความเครยดผปวย พบวา มความนอยใจสามทไมคอยกลบบาน ผเยยมอธบายถงความวตกกงวลและความเครยดจะสงผลตอโรคเบาหวาน และโรคหดใหผปวยเขาใจ เสนอแนะวธลดความกงวล และลดความเครยด ไดแก การเลาใหคนทไวใจไดฟง ไดแก ลกสาว เพอนบาน ฯลฯ สวดมนต หรอแบงเวลาชวงเชามดหรอตอนเยนๆ เดนเรวเพออกก าลงกายวนละ ประมาณ 45 นาท หรอเขาชมรมแมบานน าหมก ปยหมกชวภาพ กลมผสงอาย หรออกไปชวย อสม.ท างานบางเพอใหเหนวายงมผอนทกขและล าบากยงกวา และไดมความสขในการเปนผให กำรประเมนผลหลงเยยม พบวาผปวยมสหนาผอนคลายลง และลกสาวเขามาจบมอใหก าลงใจแกผปวย และผปวยใหสญญาวาใหอาการเหนอยลดลง จะเดนชาๆบนถนนคอนกรตทกวนหลงจากเสรจจากงานสวน และจะพยายามท าใจยอมรบเหตการณตางๆ ใหถอเปนเรองทเกดขนแลว

27

ตองท าใจยอมรบและเผชญกบทกสงทเกดขน ก ำหนดวนเยยมและแผนกำรดแลครงตอไป อก 2 สปดาห ผเยยมและทมจะมาเยยมซ า โดยใหผปวย งดน า อาหารหลงอาหารเชาเวลา 06.00 น. เพอนดประเมนเรองระดบน าตาล (Fasting Blood Sugar) กำรตดตำมเยยมบำนครงท 2 เวลำ 14.00-15.30 น. วตถประสงค

1.ประเมนผลการใหการพยาบาลและการเยยมบานครงท 1 2. ใหการพยาบาลเรองการจดการความเครยดยงไมเหมาะสม และ พฤตกรรมการรบประทาน

อาหารยงไมเหมาะสม ขอมลจำกค ำบอกเลำ ผปวยยงแนนหนาอกชวงเชามด เพราะชวงนอากาศเยนตอนเชามด จะมน ามกใสๆไหลเลกนอย แตหลงจากนนสายๆกอาการดขน ท าสวนไดตามปกต ในชวงเชา ชวงบายผปวยจะพกดวยกลวอาการของโรคก าเรบ ยงมนอนไมหลบบางบางคน แตดขนกวาเมอกอน 1สปดาหทผานมาเดนออกก าลงกายทกวนรวมกบเพอนบานทเปนผสงอาย 2-3 คน ขางบาน ลกสาวเลาวา แมไดก าลงใจจากหมอทมาเยยมบานวนนน และไมบนเรองทพอไมคอยกลบมานอนบาน บางคนเหนแมสวดมนตไหวพระ และลกขนมาปสสาวะครงเดยวในตอนกลางคน (ซงเมอกอนจะลกขนคนละ 2-3 ครง) ขอมลจำกำรสงเกตและกำรตรวจ น าหนกลดลง 1กโลกรม เหลอ 71 กโลกรม อณหภมรางกาย 36.2 องศาเซลเซยส , ชพจร 88 ครง/นาท , อตราการหายใจ 20 ครง/นาท , ความดนโลหต 146/84 มลลเมตรปรอท ระดบน าตาลในเลอด (Fasting Blood Sugar) = 172 mg% ผปวยมสหนาสดชนขน และไมมอาการเหนอยหอบ ไมไอ ยงมเสมหะเลกนอย ฟงปอดไมพบเสยง creptitation หรอ เสยง wheezingจากปอดทงสองขาง ปญหำและควำมตองกำรดำนสขภำพ

1.ประเมนผลการใหการพยาบาลและการเยยมบานครงท 1 2. ใหการพยาบาลเรองการจดการความเครยดยงไมเหมาะสม และ พฤตกรรมการรบประทาน

อาหารยงไมเหมาะสม ปญหำท 1 ประเมนผลการใหการพยาบาลและการเยยมบานครงท 1 กำรพยำบำลทให 1.ประเมนการรบรถงพลงอ านาจของตนเอง พบวา ผปวยและลกสาว ยอมรบกบสถนการณทเกดขนในครอบครว และก าลงพยายามปรบตวใหสามารถเผชญกบ การตองเลยงดลกของสาม และยอมรบการไมกลบบานของสาม อกทงยอนกลบมาพยายามดแลสขภาพของตนเอง และครอบครวมากยงขน แตอาจตองใชเวลาระยะหนงในการปรบตวนตอไป เมอยอมรบในเหตการณและสถานการณท

28

กลาวมาท าให ผปวยและลกสาวลดความเครยด และผปวยเปดใจคยเรองบางเรองใหลกสาวฟงมากขน ท าใหลกสาวยงเหนใจผปวย และพยายามใหก าลงใจแกผปวยทงเรองบดาของตนเอง และเรองการดแลสขภาพไมใหก าเรบรนแรงจนตองไปนอนโรงพยาบาลอก จะไดไมเพมคาใชจาย 2. ผเยยมและทมเยยม เสรมก าลงใจ โดย อสม.ประจ าครอบครว จะมาเยยมซ าเพอวดความดนโลหต และพดคยในสปดาหหนา และชกชวนใหผปวยเขาชมรมออกก าลงกายเดนวงของหมบานเพอจะไดเขารวมกจกรรมตางๆเพมขน 3. รพสต. ไดนดผปวยเพอตรวจคดกรองตาตอกระจกในผปวยเบาหวาน ในเดอนหนาท หอประชมอบต. และเดอนหนา รพสต.จดตรวจประเมนเทาในผปวยเบาหวาน จงใหใบนดแกผปวย ปญหำท 2 ใหการพยาบาลเรองการจดการความเครยดยงไมเหมาะสม และ พฤตกรรมการรบประทานอาหารยงไมเหมาะสม กำรพยำบำลทให 1.หลงจากการเยยมครงท 1 สงผลใหผปวยและลกสาวลดความเครยดลง และผเยยม ไดพดคย ใหทราบวา ความเครยดสงผลกระทบอยางไรกบโรคเบาหวาน และสงผลตอโรคหด และภาวะเฉยบพลนในการจบหด ซงในกรณผปวย พบวา ความเครยดเปนสาเหตหลกท าใหผปวยจบหด และตองไปนอนโรงพยาบาลบอย ซงจะท าใหการพยากรณของโรคไมด อกทงอาจสงผลแกชวตได 2. นกกายภาพ ประเมนเรองเทคนคการพนยาซ า และสอนผปวยซ าเรองการเพมสมรรถภาพของปอด โดยการบรหารปอด โดยย าใหลกสาวคอยเตอนและกระตนใหผปวยท าทกวน ซงจะสงผลใหสามารถชวยลดความเครยดทเกดแกผปวยไดดวย 3. ผเยยม ไดทบทวนความรความเขาใจเรองการปฏบตตนเพอลดความเครยด ไดแก การท าใจยอมรบ การออกก าลงกาย การบรหารเพอเพมสรรถภาพของปอดเพอลดอาการจบหด การท าสมาธ การสวดมนต การเขาชมรมตางๆ ฯลฯ 4.ผเยยมประเมนเรองการรบประทานอาหาร พบวาผปวยยงดมชาเยนวนละ 1 ถง และรบประทานอาหารไมเปนเวลา ผเยยม พดคยใหความรเรองมออาหารทเหมาะสมส าหรบโรค และชนด ปรมาณอาหารทควรรบประทานทหาไดในทองถน ทควรรบประทาน และสามารถชวยลดระดบน าตาลในเลอดหรอคมระดบน าตาลในเลอดได อธบายถงเทคนควธการปรงอาหารทสามารถชวยใหไดรบประโยชน และไมเพมระดบน าตาลและระดบไขมนในเลอด และแนะน าใหผปวยท าแปลงผกสวนครวรบประทานเองเพอลดการรบสารเคมเขาสรางกาย กำรประเมนผลหลงเยยม ผปวยใหสญญาวาจะปฏบตตนตามทแนะน า และจะพยายามลดการดมชาเยนลง ก ำหนดวนเยยมและแผนกำรดแลครงตอไป อก 1 เดอน ผเยยมและทมจะมาเยยมซ า

29

กำรตดตำมเยยมบำนครงท 3 เวลำ 14.00-15.30 น. วตถประสงค

1.ประเมนผลการใหการพยาบาลและการเยยมบานครงท 2 2. ประเมนปญหาเพมเตม

ขอมลจำกค ำบอกเลำ ผปวยหายใจเหนอยหอบ แนนหนาอก 2 ครงไดพนยาสด prn ไป 2 ครงในระยะเวลา 1 เดอนทผานมา แตไมตองไปโรงพยาบาล ชวงนผปวยเกบพรกในสวนหมดแลวจงชวนสามและลกสาว พรวนดนปลกผกสวนครว วางแผนไววา อก 2 วน จะหวานเมลดผก และอาการมอเทาชา กดขนและพยายามดแลใสรองเทาหมสนทกครงทท าสวนเพอปองกนไมใหเกดแผล ตอนนบางคนสามผปวยกกลบมานอนบาน และผปวยกไมแสดงอาการเบอหนายท าใหสามพดคยกบผปวยมากขน และภรรยาอกคนของสามมารบลกไปอยดวยเปนบางวนท าใหลดภาระแกผปวยไปไดมาก ผลการตรวจคดกรองตาตอกระจกท อบต. ปกต จงรสกสบายใจมากขน และอสม.มมาเยยมไดประสานงาน อบต.ใหมาถมดนบรเวณทางเขาบานใหเพอใหครอบครวผปวย และเพอนบานอก 7 ครวเรอนไดเดนทางเขาออกสะดวก ขอมลจำกำรสงเกตและกำรตรวจ น าหนกลดลง 2 กโลกรม เหลอ 69 กโลกรม อณหภมรางกาย 36.2 องศาเซลเซยส , ชพจร 74 ครง/นาท , อตราการหายใจ 20 ครง/นาท , ความดนโลหต 132/84 มลลเมตรปรอท ระดบน าตาลในเลอด (Fasting Blood Sugar) = 170 mg% ผปวยมสหนาสดชนขน และไมมอาการเหนอยหอบ ไมไอ ยงมเสมหะเลกนอย ฟงปอดไมพบเสยง creptitation หรอ เสยง wheezingจากปอดทงสองขาง ตรวจเทาผปวย ไมมบาดแผล และการรบความรสกปกต ปญหำและควำมตองกำรดำนสขภำพ

1.ประเมนผลการใหการพยาบาลและการเยยมบานครงท 2 2. ใหความรเรองการเกดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานและโรคหด

ปญหำท 1 ประเมนผลการใหการพยาบาลและการเยยมบานครงท 2 กำรพยำบำลทให 1.ประเมนผลการการรบรถงพลงอ านาจของตนเองและครอบครว พบวา ผปวยสามารถปรบตวเพอเผชญกบสถานการณในครอบครวไดด และลกสาวและหลานถอเปนก าลงใจส าคญในการชวยใหผปวยมก าลงใจมากขน 2. นกกายภาพประเมนเรองการบรหารปอดเพอเพมสมรรถภาพปอด โดยใหผปวยสาธตใหด พบวาผปวยท าไดแตยงไมถกตอง จงสอนและสาธตซ า และใหเอกสารไวใหผปวยไดทบทวนตอทบาน 3. ย าและทบทวนเรองการปรบพฤตกรรมเรองการรบประทานอาหารทเหมาะสม เพอสามารถควบคมระดบน าตาลในเลอดใหนอยกวา 140 mg% เพอปองกนภาวะแทรกซอนทจะเกดขน ปญหาท 2 ใหความรเรองการเกดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานและโรคหด 1. ใหความรเรองภาวะแทรกซอน และอนตรายทจะเกดจากโรคเบาหวานและโรคหด ซงการลด

30

ภาวะแทรกซอนจะสมพนธกบการมพฤตกรรมทเหมาะสมกบโรค 2. เปด วดโอ เรอง โรคแทรกซอนของเบาหวาน และโรคหด ใหผปวยและครอบครวด 10 นาท 3. เปดโอกาสใหผปวยและครอบครว ซกถามเกยวกบการลด ปองกนไมใหเกดภาวะแทรกซอน กำรประเมนผลหลงเยยม ลกสาวผปวยสญญาวาจะเตอนผปวยเรองการรบประทานอาหารทไมเหมาะสม และสามผปวยสญญาวาจะเปนก าลงใจใหผปวยมพฤตกรรมสขภาพทด ไมตองไปนอนโรงพยาบาล ก ำหนดวนเยยมและแผนกำรดแลครงตอไป อก 1 เดอน ผเยยมและทมจะมาเยยมซ า กำรตดตำมเยยมบำนครงท 4 เวลำ 14.00-15.30 น. วตถประสงค

1.ประเมนผลการใหการพยาบาลและการเยยมบานครงท 3 2. ประเมนปญหาเพมเตม

ขอมลจำกค ำบอกเลำ ผปวย ไมมอาการหายใจเหนอยหอบ ในระยะเวลา 1 เดอนทผาน ลดการดมชาเยนเหลอวนละ ครง ถง ยงมอาการมอเทาชา เลกนอยแตนอยกวาเมอกอน และพยายามดแลใสรองเทาหมสนทกครงทท าสวนเพอปองกนไมใหเกดแผล และพยามบรหารปอดทกวนตามทนกกายภาพสอนและสาธตใหดและถาลมจะดเอกสารทใหไว ตอนน อบต.มาถมดนทางเขาบานให ท าใหมเพอนเดนออกก าลงกายในตอนเชามด (เวลา 05.00 น.) ประมาณ 7-8 คน ทกวน รสกวาตวเองแขงแรงขนน าหนกกลดลง มก าลงท าสวนไดทงชวงเชาและชวงบาย ขอมลจำกำรสงเกตและกำรตรวจ น าหนกลดลง 1 กโลกรม เหลอ 68 กโลกรม อณหภมรางกาย 37 องศาเซลเซยส , ชพจร 78 ครง/นาท , อตราการหายใจ 20 ครง/นาท , ความดนโลหต 131/80 มลลเมตรปรอท ระดบน าตาลในเลอด (Fasting Blood Sugar) = 130 mg% ผปวยมสหนาสดชนขน และไมมอาการเหนอยหอบ ไมไอ ฟงปอดไมพบเสยง creptitation หรอ เสยง wheezingจากปอดทงสองขาง ตรวจเทาผปวย ไมมบาดแผล และการรบความรสกปกต ปญหำและควำมตองกำรดำนสขภำพ

1.ประเมนผลการใหการพยาบาลและการเยยมบานครงท 3 2. ทบทวนแนวทางการดแลพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสมกบโรคเบาหวานและโรคหด

ปญหำท 1 ประเมนผลการใหการพยาบาลและการเยยมบานครงท 3 การพยาบาลทให 1.ใหก าลงใจแกผปวย และครอบครวในการปฏบตตนทเหมาะสมกบโรคเบาหวานและโรคหด 2. ประเมนความตองการและปญหาสขภาพเพมเตม พบวาผปวยเรมเขาสระยะวยทอง พดคยใหความรเรองการเตรยมตวเขาสวยทอง และการสงเกตอาการตางๆ และใหเอกสารแกผปวยไวอกทงใหเบอรโทรศพทคลนควยทอง

31

ปญหำท 2 ทบทวนแนวทางการดแลพฤตกรรมทเหมาะสมกบโรคเบาหวานและโรคหด 1. กระตนใหผปวยและครอบครวพดคย เลาถงการปฏบตตวทเหมาะสมกบโรคเบาหวานและโรคหด 2. นกกายภาพประเมนการบรหารปอดเพอเพมสมรรถภาพปอดซ า พบวาผปวยท าไดถกตอง 3. เปดโอกาสใหผปวยและครอบครว ซกถามเกยวกบประเดนทตองการทราบเพมเตม กำรประเมนผลหลงเยยม ผปวย สาม และลกสาวผปวยหนาตาสดชน กลาวขอบคณทมเยยม และสญญาวาจะพยายามปฏบตตนใหเหมาะสม ก ำหนดวนเยยมและแผนกำรดแลครงตอไป อก 1 เดอน

กำรตดตำมเยยมบำนครงท 5 เวลำ 14.00-15.30 น. วตถประสงค

1.ประเมนผลการใหการพยาบาลและการเยยมบานครงท 4 2. สรปผลการเยยม และจ าหนายออกจากทมเยยม

ขอมลจำกค ำบอกเลำ ผปวย รบประทานอาหารครบ 3 มอ และไมรบประทานอาหารจกจก แตยงดมชาเยนในชวงบายวนละครงถง เพราะท าใหชนใจมแรงท างาน ตอนเชามดจะชวนเพอบานเดนออกก าลงกายทกวนยกเวนวนไหนฝนตกจะแกวงแขนวนละ 30 นาททบาน ไมไอ ไมเหนอยหอบ มอาการจามบางเวลาอากาศเยนมากๆ ไมมปลายมอปลายเทาชาแลวเพราะตอนนกนขาวกลองดวยตามทเพอบานแนะน า สามกกลบมานอนบานบางไมนอนบางแตผปวยท าใจยอมรบได ขอมลจำกำรสงเกตและกำรตรวจ น าหนกลดลง 2 กโลกรม เหลอ 65 กโลกรม อณหภมรางกาย 36 องศาเซลเซยส , ชพจร 82 ครง/นาท , อตราการหายใจ 20 ครง/นาท , ความดนโลหต 119/81 มลลเมตรปรอท ระดบน าตาลในเลอด (Fasting Blood Sugar) = 109 mg% ผปวยมสหนาสดชนขน และไมมอาการเหนอยหอบ ไมไอ ฟงปอดไมพบเสยง creptitation หรอ เสยง wheezingจากปอดทงสองขาง ตรวจเทาผปวย ไมมบาดแผล และการรบความรสกปกต ปญหำและควำมตองกำรดำนสขภำพ

1.ประเมนผลการใหการพยาบาลและการเยยมบานครงท 4 2. สรปผลการเยยม

ปญหำท 1 ประเมนผลการใหการพยาบาลและการเยยมบานครงท 3 กำรพยำบำลทให

1.ประเมนความร เรองโรค เรองยา เรองการปฏบตตนทเหมาะสม พบวา สามารถอธบายได ถกตอง

2. ประเมนพลงอ านาจของผปวยในการดแลตนเองและครอบครวใหเหมาะสมกบโรค และ สภาพครอบครวและสงแวดลอม พบวา มก าลงใจ และรบทราบสภาพโรคและครอบครวของตนเอง

32

3.ประเมนเทคนค วธการ การใชยาสด การบรหารปอดเพอเพมสมรรถภาพปอด และสญญาณ เตอนของการจบหดเฉยบพลน พบวา สามารถอธบาย ปฏบตไดเหมาะสม ถกตอง

4.ประเมนแหลงสนบสนนใหการดแลสขภาพทงในภาวะปกต และภาวะฉกเฉน ผปวยและ ครอบครวสามารถบอกได กำรประเมนผลหลงเยยม ผปวย สาม และลกสาวผปวยหนาตาสดชน กลาวขอบคณทมเยยม และสญญาวาจะน าแนวทางทตนเองสามารถปฏบตไดน จนท าใหภาวะของโรคอยในระยะสงบไปบอก และแนะน าตอผปวยคนอนตอไป สรป สงตอผปวยและครอบครว ใหแก รพสต. อบต. และ อสม.ประจ าครอบครวเยยมและดแลตามมาตรฐานการเยยมบานของ รพสต.ตอไป

33

บทท 4 สรปกรณศกษำ

ผปวยหญงไทย อาย 46 ป ไดรบการวนจฉย โรคเบาหวาน และโรคหด ดวยอาการส าคญ 30 นาทกอนมาโรงพยาบาล หายใจเหนอยหอบพนยาเองทบานไมดขนจงมาโรงพยาบาล ประวตปจจบน 5 วน กอนมาโรงพยาบาลแนนหนาอก ไอ หายใจเหนอย นอนไมหลบ พนยาเองทบานดขนบางเลกนอย ผลระดบน าตาลในเลอดแรกรบ 198 มลลกรมเปอรเซน ระดบความดนโลหต 149/98 มลลเมตรปรอท ชพจร 110 ครง/นาท หายใน 36 ครง/นาท เขานอนพกรกษาโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ 1 วน อาการทเลาแพทยอนญาตใหกลบบานได และจาการทบทวนกรณศกษาของทมสหวชาชพ พบวาผปวยนอนโรงพยาบาล 3 ครงใน 1 เดอนทผานมา ดวยอาการจบหด และภาวะน าตาลในเลอดสง มปญหาการปฏบตตนไมเหมาะสม และมความวตกกงวลในการด าเนนชวต อกทงมความเครยดเรองสมพนธภาพภายในครอบครว จงวางแผนเพอตดตามเยยมผปวยและครอบครวทบานตอเนอง และประสานงานขอมลไปยง รพสต.ในพนทรบผดชอบเพอรวมเปนทมในการตดตามเยยม อก 1 สปดาหตอมา ผเยยมลงประเมนตดตามเยยมผปวยรวมกบ เจาหนาทรพสต. และอสม.ประจ าครอบครว พบวา ผปวยอยบานคนเดยว มหนาตาอดโรย นอนพกบนเตยงไมหนาทว สภาพบานไมเรยบรอย ยงไอ มน ามก หายใจเหนอยหอบเลกนอย ผปวยบนออนเพลย เวยนศรษะ รบประทานอาหารไมได จงตรวจรางกายทงระบบ ตรวจระดบน าตาลในเลอดเวลา 14.00 ผล DTX= 284 mg % (งดน าอาหาร ตงแต 07.00 น.) ความดนโลหต 130 /90 mm Hg หายใจเหนอยเลกนอย 24 ครง / นาท ชพจร 96 ครง / นาท ผเยยมรวมกบ เจาหนาทรพสต. และอสม.ประจ าครอบครว ลงตดตามเยยมผปวยและครอบครว 5 ครง โดย ผลการเยยมครงสดทาย ผปวยและครอบครวเขาใจ และสามารถปฏบตตนไดเหมาะสมตามสภาพของโรคทเปน โดย ระหวางการเยยมนน ผปวยไมไดเขาพกรกษาทโรงพยาบาลดวยอาการจบหดหรอภาวะน าตาลในเลอดสงอก และมระดบน าตาลในเลอดอยในชวง 153-172 mg% โดยผ เยยมรวมกบ เจาหนาทรพสต. และอสม.ประจ าครอบครว สรางสมพนธภาพกบครอบครวผปวย ใหความรเรองการปฏบตตวทเหมาะสมของโรคเบาหวาน โรคหด รวมถงภาวะแทรกซอนของโรค ใหก าลงใจและกระตนใหผปวยและครอบครวตงเปาหมายในการดแลสขภาพทด และประสานความรวมมอไปยง องคการบรหารสวนต าบลถมดนท าทางเดนเขาบาน จนผปวยสามารถเดนมาออกก าลงกายบนถนนไดสม าเสมอ และลกสาวพาผปวยมารบยาตามแพทยนด ทก 2 เดอน ยาทผปวยไดรบ Glibenclamide 1 เมด กอนอาหารเชา 30 นาท จ านวน 30 เมด ASA 81mg 1 เมด หลงอาหารเชา จ านวน 30 เมด Pulmicort MDI พน 2 puff bid, Ventolin MDI พน 2 puff prn

การเยยมผปวยและครอบครวทบาน โดยยดหลกการพยาบาลดงน

1. ประเมนการรบรพลงอ านาจของตนเองในการดแลตนเองของผปวยและครอบครว 2. ประเมนความเครยด

34

3. ประเมนภาวะสขภาพโดยทวไปของผปวย 4. ประเมนสภาวะแวดลอมและครอบครวผปวย 5. ประเมนการใชยา 6. ประเมนเรองพฤตกรรมทถกตองเหมาะสมกบโรค

จากการประเมนสภาพปญหาของผปวยและครอบครว ซงสงผลใหผปวยตองนอนพกรกษา ตวในโรงพยาบาล 3 ครงในระยะเวลา 1 เดอน ซงพบปญหา มาจากสมพนธภาพภายในครอบครว คอผปวยและสามผปวย อกทงผปวยรสกเครยดและทอแทในการดแลตนเอง อกทงมความรเกยวกบโรคทเปนอยไมเหมาะสม การพยาบาลทใหแกผปวยและครอบครว จงใหการพยาบาลดงน

1. เสรมพลงอ านาจในการดแลตนเองตอโรคเบาหวานและโรคหด 2. ใหความร เรองโรคเบาหวาน โรคหด อกทงภาวะแทรกซอนของโรค ทเกดขนจากการ

ปฏบตตวไมสอดคลองกบโรค 3. ผปวยและครอบครวสามารถเฝาระวงอาการ และความรนแรงของโรคได 4. กระตนใหผปวยและครอบครวสามารถปฏบตตน และดแล ควบคมอาการโรค อยาง

ตอเนอง และคงไวซงพฤตกรรมทด 5. การรกษา และรบยาทตอเนอง จากโรงพยาบาล และพบแพทย สม าเสมอตามนด 6. การลดความเครยด โดย ยอมรบกบสภาพของครอบครว และสามารถปรบตวเผชญ

ความเครยดไดอยางเหมาะสม ตามสภาพของผปวย 7. ประสานงานให จนท. รพสต. อสม. ตดตามเยยมใหก าลงใจอยางตอเนอง

วจำรณและขอเสนอแนะ วจำรณ จากกรณศกษาน พบวา ปญหาผปวยท readmitted ในโรงพยาบาล นนไมไดเกดจากภาวะของโรคเพยงอยางเดยวเทานน ครอบครวผปวยเปนสวนส าคญในการท าใหผปวยม/ไมมอาการทรนแรงเพมขน โดยเฉพาะในการพยาบาลผปวยทงในโรงพยาบาลและทบาน ถาสามารถประเมนปญหาผปวยไดครอบคลมไปถงครอบครวและสามารถประสานงานแกไขและชวยดงศกยภาพครอบครวทมอยมาชวยกระตนใหรวมกนดแล ตดสนใจในการดแล อาจท าใหสามารถอตราการนอนโรงพยาบาลของผปวยในแตละรายเพมขน ขอเสนอแนะ

1. ผปวยท readmitted ในโรงพยาบาลทกรายควรไดรบการเยยมบาน โดยอาจจดระดบความ รนแรงของโรคหรอปญหาทพบ เพอสะดวกในการสงตอขอมลใหทม Home health care หรอ จนท. รพสต. หรอ อสม. เยยมผปวยทบาน

2. ควรมการประสานงานใหผน าชมชน หรอทองถนทราบปญหาเรองการ readmitted ในพนท ของตนเอง ซงผปวยและครอบครว อาจพบปญหา ดานเศรษฐกจ สงคม หรอสงแวดลอมอาจไดรบการ

35

สนบสนนมากกวาเรองการรกษาพยาบาลทผปวยไดรบอย บทสรป

โรคเบาหวาน และโรคหด เปนโรคเรอรงทมอาการสามารถสงเสรมซงกนและกนท าใหอาการของโรครนแรงขน อาจตอง นอนพก โรงพยาบาลบอย หรออาจรนแรงถงแกชวตไดในระยะก าเรบ อกทงยงสงผลกระทบถงครอบครว ตองเปนภาระในการตดตามดแลเฝาไข ตองเสยคาใชจายในการรกษาพยาบาล นอกจากนยงสงผลตอสภาพจตใจของผปวยซงท าใหผปวยเกดความรสกเครยดและรสกดอยคาลง ถาไดรบการดแลทถกตองเหมาะสมกจะสงผลใหผปวยมชวตทปกต และมคณภาพชวตทด ในปจจบนนโยบายของโรงพยาบาลไดจดทมดแลผปวยทบานโดยเชอมโยงขอม, ระหวาง รพสต. อสม. และผน าชมชน อบต. ใหทราบขอมลและรวมกนหาแนวทางพฒนา และสงเสรมใหผปวยมคณภาพชวตทดยงขน ดงนนในบทบาทพยาบาลในการประสานงาน เพอสงตอผปวยกลบมาอยทบาน และคงอาการไมก าเรบ ลดการนอนพกรกษาในโรงพยาบาลโดยไมจ าเปน เปนบทบาทส าคญมากเพอให จนท.สาธารณสข อสม. และผน าชมชนในพนทสามารถตดตามเยยมผปวยและญาตพรอมใหค าแนะน าการดแลผปวยทงดานรางกาย จตใจ อารมณ สงคมและจตวญญาณ เพอใหผปวยมคณภาพชวตทดขนสามารถชวยเหลอตวเองไดมากทสดและอยในสงคมไดอยางมความสข

36

บรรณำนกรม

กรมสขภาพจต. (2543). คมอคลำยเครยด. กรงเทพฯ : กระทรวงสาธารณสข. จรญญา มขขนธ, วรรณศร รกสะอาด, อนญญา เดชสภา, สพตรา สายเชอ และสมคด ศรประสทธ.(2545).

ประสทธผลของกำรดแลสขภำพผปวยเบำหวำนแบบองครวม โรงพยำบำลกดชม จงหวดยโสธร. สถาบนวจยระบบสาธารณสข: นนทบร.

จฑารตน ลมออน. (2548). ผลของโปรแกรมกำรสงเสรมกำรดแลตนเองของผปวยโรคเบำหวำนชนดท 2 ในโรงพยำบำลเพญ อ ำเภอเพญ จงหวดอดรธำน. วทยานพนธสาธารณสขศาสตร มหาบณฑต สาขาวชาสขศกษาและการสงเสรมสขภาพ มหาวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน.

จรรยา อยเยน. (2545). ผลของโรคเบาหวานตอสขภาพอนามยในชองปากของผสงอาย กรงเทพมหานคร. ชญานศ เขยวสด. (2550). กำรพฒนำศกยภำพกำรดแลตนเองของผปวยเบำหวำนท 2 โดยกระบวนกำรม

สวนรวมของชมชนต ำบลบำนโคกส ต ำบำลโคกส อ ำเภอเมอง จงหวดขอนแกน. วทยานพนธส าธารณ สขศาสตรมหาบณ ฑ ต ส าขาวช าการบ รหารสาธารณ สข บณ ฑ ตวทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน.

ดารณ บญยไพศาลเจรญ. (2549). การพฒนาและสงเสรมความรในการดแลตนเองของกลมเสยงและกลมผปวยเบาหวานในโรงพยาบาลพระนงเกลา. วำรสำรวชำกำร รพศ/รพท เขต 4, 8 (1), 71 – 80.

ดลฤด ทบทม. (2547). พฤตกรรมกำรดแลตนเองของผปวยโรคเบำหวำนในจงหวดนนทบร. วทยานพนธวทยาศาสตรมหาบณฑต(สขศกษา) บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ, กรงเทพมหานคร.

เทพ หมะทองค า. (2548). ควำมรเรองเบำหวำนฉบบสมบรณ. (พมพครงท 3). กรงเทพมหานคร: บรษทวทยพฒนจ ากด.

ธรยา วชรเมธาว. (2550). ควำมสมพนธของปจจยน ำ ปจจยเออ และปจจยเสรมกบกำรปฏบตตวของผปวยเบำหวำนชนดท 2 ทไมสำมำรถควบคมระดบน ำตำลในเลอดในโรงพยำบำลขอนแกน จงหวดขอนแกน. .วทยานพนธปรญญาสาธารณสขศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการสขศกษาและการสงเสรมสขภาพ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน.

นภาพร ลปปยากร. (2549). ประสทธภาพผลการรกษาผปวยเบาหวานในโรงพยาบาลพระนงเกลา ตามเกณฑมาตรฐานสมาคมเบาหวานแหงสหรฐอเมรกาป ค.ศ. 2004. วำรสำรวชำกำร รพศ/รพท. เขต 4. 8 (1), 51 – 62.

ปยาพร ใจกวาง. (2550) . ปญหำและควำมตองกำรดำนสขภำพของผปวยเบำหวำนทมำรบบรกำรท คลนกเบำหวำนโรงพยำบำลขอนแกน จงหวดขอนแกน. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลชมชน บณฑตวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน.

ภานวตร ทรพยคร, จนทรตน เหลอวงศ และวนเพญ นวมมะโน. (2550) . โปรแกรมการสงเสรมการรบร

37

ความสามารถตนเองเพอควบคมระดบน าตาลในเลอดของผปวยเบาหวาน โรงพยาบาลชะอ า จงหวดเพชรบร. วำรสำรวชำกำรสำธำรณสข. ปท 16 ฉบบท 21 หนา 133 -139.

วชรา บญสวสด. (2554).กำรพฒนำระบบกำรดแลโรคหดเครอขำยปฐมภมระดบอ ำเภอ(CUP). นนทบร :บรษทบเลตนจ ากด

วชรา บญสวสด. (2555). โครงกำรพฒนำระบบกำรใหบรกำรผปวยโรคหดตำมรปแบบโปรแกรม Easy Asthma Clinic ส ำหรบหนวยบรกำรในระบบหลกประกนสขภำพแหงชำต . คนเมอ 18 กมภาพนธ 2555 จาก http://eac2.dbregistry.com/site_data/dbregistry_eac/1/file/Watchara/EAC_Setup.pdf

วนสสนนท รจพฒน. (2550). รำยงำนกำรเฝำระวงระวงโรคเรอรง (Chromic diseases surveillance) โรคเบำหวำน ควำมดนโลหตสง และหวใจขำดเลอด พ.ศ.2549. กลมงานระบาดวทยาโรคไมตดตอ ส านกงานระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข.

วโรจน เจยมจรสรงษ และ วฑรย โลสนทร. (2550). กำรดแลผปวยเบำหวำนของหนวยบรกำรปฐมภม. สถาบนวจยระบบสาธารณสข: นนทบร.

วระ สมบรณ. (2547). แบบแผนและควำมหมำยแหงองครวม. สถาบนวจยระบบสาธารณสข, นนทบร. ศรวนต ยมเลยง,พรทพย รตนวชย และของมาศ จกรวเชยร. (2552). การพฒนารปแบบการดแลผปวยเดก

โรคหอบหดโดยการมสวนรวมของสหวชาชพ. วำรสำรกองกำรพยำบำล. ปท 36 (3) หนาท 96-112

สมชาย เอยมออง. (2547). Diabetes and Kidney. ใน ธานนท อนทรก าธรชย และชษณา สวนกระตาย. Highlights in Clinical Medicine (หนาท 384 – 394). กรงเทพมหานคร: โรงพมพจฬาลงกรณมหาวทยาลย.

สญชย วฒนา. (2549). คลนกสรางสขภาพในสถานบรการจากแนวคดสการปฏบต. วำรสำรสำธำรณสขและพฒนำ, 4 (3), 97 -103.

สาธต วรรณแสง. (2548). ภาวะแทรกซอนเรอรงของโรคเบาหวาน. ใน สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, สนนทา ชอบทางศลป และศรรตน พลอยบตร. โรคเบำหวำน .(หนาท 379 – 388). กรงเทพมหานคร: โรงพมพเรอนแกวการพมพ.

สกลยา นาด, อมพรพรรณ ธรานตร และวชรา บญสวสด. (2552). ผลของโปรแกรมเสรมพลงอ านาจตอการเหนอยลาในผสงอายโรคปอดอดกนเรอรง. คนเมอ 28 กมภาพนธ 2556 จาก http//www.tei-thaijo.org/index.php/jnat-ned/article/view/1479

สพตรา ศรวณชชากร. (2550). สถานการณระบบดแลเปนเบาหวาน ของเครอขายบรการปฐมภม (CUP) ภายใตระบบประกนสขภาพ. วำรสำรระบบสำธำรณสข. 1 (1), 18 – 35.

สวรรณา อรณพงศไพศาล. (2547). การรกษาผปวยโรคเรอรงและครอบครวทางดานจตใจ (Psychological support). จลสำรชมรมประสำทวทยำศำสตร ภำคตะวนออกเฉยงเหนอ. ปท 5 (3), หนาท 68 – 75.

โสภา เพงยอด (2550). ผลกำรจดกำรกจกรรมสขเสรมสขภำพจตเพอจดกำรกบควำมเครยดในกลมผปวย

38

โรคเบำหวำน โรงพยำบำลไพศำล. วทยานพนธวทยาศาสตรบณฑต (สงเสรมสขภาพ). มหาวทยาลยราชภฎนครสวรรค, นครสวรรค. สมคด ปณะศร, จนตจฑา รอดพล, สมคด ตรราภ และวราวรรณ จนทมล. (2552). ผลของการใชโปรแกรม

การเสรมสรางพลงอ านาจตอความสามารถในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง. วำรสำรกองกำรพยำบำล. ปท 36 (3) หนาท 47-56

ส านกงานระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. (2547). แนวทำงกำรเฝำระวงโรคเบำหวำน ควำมดนโลหตสง และหวใจขำดเลอด. กรงเทพมหานคร:โรงพมพองคการรบสงสนคาและวสดภณฑ (ร.ส.พ.).

ส านกคณะกรรมการสขภาพแหงชาต (สช). (2550). พระรำชบญญตแหงชำต พ.ศ. 2550. กรงเทพมหานคร: หางหนสวนจ ากดสหพฒนไพศาล. ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช).( 2551). แนวปฏบตบรกำรสำธำรณสขกำรดแลผปวยโรค

หด. กรงเทพมหานคร: บรษทศรเมองการพอมพจ ากด อภชาต วชญาณรตน. (2548). หลกการรกษาและตดตามผปวยเบาหวาน. ใน สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธ

ยานนท , สนนทา ชอบทางศลป และศ ร ร ตน พลอยบตร. โรคเบำหวำน . (หน า 61 – 77). กรงเทพมหานคร: โรงพมพเรอนแกวการพมพ.

อทยวรรณ สกมานล. (2548). กำรบรกำรปฐมภม (Primary Care). กรงเทพมหานคร: บรษทสรางสอจ ากด.

อญชล ศรพทยาคณกจ. (2548). สถานการณโรคเบาหวานในประเทศไทย . รำยงำนเฝำระวงทำงระบำดวทยำประจ ำสปดำห 2548. 36 (47), 826 – 828.