ทรงพระเจริญ - allergy · 2018. 8. 17. · อ.พญ.นริศรา...

1

Allergy

2

สารบญ

1. Allergic rhinitis and allergic conjunctivitis 3

ผศ.พญ.ปนดดาสวรรณ

ศ.นพ.ปกตวชยานนท

2. โรคขออกเสบในเดก 15

ผศ.พญ.โสมรชชวไลยค

3. Primary immunodeficiencies: Combined Immunodeficiency 24

and Phagocytic disorders

อ.พญ.นรศราสรทานตนนท

4. โรคแพนมวว(Cow milk protein allergy) 32

ศ.พญ.จรงจตรงามไพบลย

5. โรคผวหนงอกเสบจากภมแพ (Atopic Dermatitis) 43

ผศ.พญ.ปญจมาปาจารย

ศ.พญ.อรทยพบลโภคานนท

6. แพยา (Drug Allergy) 54

ผศ.นพ.สมบรณจนทรสกลพร

ศ.นพ.สวฒนเบญจพลพทกษ

7. Wheezing in children: Allergy Perspective 68

ศ.คลนกพญ.มกดาหวงวรวงศ

8. สารกอภมแพในบาน Indoor Allergens 81

พญ.สวรรณอทยแสงสข

ศ.พญ.มทตาตระกลทวากร

3

11. บทน�า สาเหต และระบาดวทยา Allergicrhinitis(AR)หรอโรคเยอบจมกอกเสบจากภมแพมกเกดรวมกบallergicconjunctivitisหรอ

โรคเยอบตาอกเสบจากภมแพพบผปวยARมกจะมอาการทางตาไดประมาณรอยละ80จงมกเรยกโรคเหลา

นวาallergicrhinoconjunctivitis(ARC)ในระหวางโรคภมแพทส�าคญๆไดแกโรคหด(asthma),ARC,โรค

ผวหนงอกเสบจากภมแพ(atopicdermatitis)และภาวะแพอาหาร(foodallergy)โรคARCเปนโรคทพบใน

ประชากรทวไปไดบอยทสดคอพบไดประมาณรอยละ 20แตจากการศกษาในประเทศไทยในประชากรเดก

ทงในกรงเทพมหานครและเชยงใหมพบวา เดกทมอาการทางจมกอาจมมากถงรอยละ 40-50 แตเมอศกษา

ผปวยทมอาการทางตาดวย จะพบอบตการณเหลอประมาณรอยละ 20-301,2 ดงนนโรค ARC จงเปนโรคท

เดกปวยเปนจ�านวนมากกอใหเกดความสญเสยทางดานเศรษฐกจและทางดานคณภาพของชวตเปนอนมาก

นอกจากนผปวยทเปนเยอบจมกอกเสบจากภมแพมกมปญหาทางอารมณและสงคมจากการศกษาพบวาผ

ปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคสมาธสนมความสมพนธกบภาวะภมแพและโรคเยอจมกอกเสบจากภมแพ

มากกวาคนปกต3

ปญหาในการดแลผปวยเดกโรคARCคอการใหการวนจฉยใหถกตองอาการของผปวยทพบไดบอย

คออาการ ‘เปนหวดเรอรง’ ซงแพทยจะตองแยกโรคระหวาง ARC กบ การตดเชอเรอรงของโพรงจมกและ

ไซนส นอกจากนนแพทยจะตองใหการวนจฉยใหถกตองวาผปวยแพ ’สารอะไร’ เพราะการรกษาโรค ARC

ทมประสทธภาพนนไมใชแตการรกษาทางยาเทานนแตตองประกอบโดยการหลกเลยงสารกอภมแพทผปวย

แพซงจะแตกตางกนออกไปโดยใชการซกประวตวาผปวยมอาการทางจมกและตาสมพนธกบการสมผสสาร

กอภมแพใดและอาศยการตรวจโดยการทดสอบภมแพโดยการสะกดผวหนง(skinpricktest)รวมดวย

Allergic Rhinitis and Allergic Conjunctivitis

ปนดดา สวรรณ

ปกต วชยานนท

ปนดดาสวรรณ,ปกตวชยานนท AllergicRhinitisandAllergicConjunctivitis

4

โรคARCเกดไดกบเดกทกอายแตมกเกดกบเดกทมอายมากกวา2ปขนไปมากกวาทงนเพราะระดบ

specificIgEมกจะเรมผลตขนไดในชวงอายนโดยจะเพมขนเรวมากในเดกอาย2-5ปและจะผลตไดสงสด

ทอายราว15-17ปดงนนอาการของผปวยทมาดวยโรคARCจงมกเพมขนในระหวางอาย7-10ปและมก

มจ�านวนสงสดในชวงอายวยรนโดยทอาการในเดกวยรนจะมอาการของโรคARCทเดนชดขนเรอยๆคอม

อาการคนจมกและคนตาจามและน�ามกไหลและอาการคดจมกซงเปนอาการทนบเปนcardinaltriadsของ

ARC

สารกอภมแพทท�าใหเกดอาการของARCนนอาจจะแบงออกไดเปนสารกอภมแพในบานและสารกอ

ภมแพนอกบาน ในทวปเอเซยสารกอภมแพทท�าใหเกดอาการแพมากในเดกคอ สารกอภมแพในบานไดแก

สารกอภมแพจากไรฝนบานแมลงสาบแมว4 สวนสารกอภมแพนอกบานนนไดแกเกสรจากพชและสปอรจาก

เชอรา ซงแตกตางกนไปตามภมศาสตรของแตละทวปและแตละประเทศ ส�าหรบประเทศไทยสารกอภมแพ

นอกบานทส�าคญตอผปวยARCไดแกเกสรจากหญาและจากสปอรของเชอรา

พยาธก�าเนด

เปนปฏกรยาภมแพชนดท1(IgE-mediatedhypersensitivityreactiontypeI)ผานกลไกของIgEเกาะ

บนเซลลมาสต (mast cell) บนเยอบจมกและหรอเยอบตาซงเกดจากปฏสมพนธระหวางยนและสงแวดลอม

เมอมการสมผสกบสารกอภมแพ(allergen)ท�าใหBcellสรางIgEมาเกาะทเซลลมาสตเมอIgEมากพอ

และสมผสกบสารกอภมแพนนอกครงสารกอภมแพจะเกาะทspecificIgEบนเซลลมาสตกระตนใหเซลล

มาสตจะหลงhistamine,leukotrienes,prostaglandinsและกระตนการสรางไซโตไคน(cytokine)เรยกวา

earlyphaseท�าใหเกดอาการเยอจมกบวมคดจมกน�ามกไหลและหรอเยอบตาบวมน�าตาไหลนอกจากน

ไซโตไคน เชน interleukin (IL)-5 จะกระตนเมดเลอดขาวชนดอโอซโนฟล (eosinophils) มายงต�าแหนงท

เกดปฏกรยาการแพ(allergicreaction)ท�าใหเกดอาการlatephaseเกดการอกเสบและท�าลายผวเยอบม

อาการเดนคอแนนจมกและภาวะจมกไวตอสงกระตนมากซงเกดขน4-8ชวโมงหลงสมผสสารกอภมแพ5 ผ

ปวยทเปนเยอบจมกอกเสบจากภมแพสวนใหญจะมอาการทางตารวมดวยคอคนตาน�าตาไหลตาแดงรวม

ถงบวมรอบตา กลไกการเกดอาการทางตาอาจเกดจากสารกอภมแพสมผสกบเยอบตาโดยตรงหรอเกดจาก

การกระตนnasal-ocularreflex6

2. แนวทางการวนจฉยโรคและการประเมนความรนแรงประวต

ผปวยเยอบจมกอกเสบจากภมแพมอาการอยางนอย2อาการใน4อาการไดแกจามคดจมกคน

จมก น�ามกไหล และมอาการมากกวาหรอเทากบหนงชวโมงตอวนใหสงสยโรคน น�ามกมกจะมสใสและจาม

เกดมากขนหลงการสดดมสารกอภมแพทเปนสาเหต เชน ไรฝน แมลงสาบ เกสรดอกไมหรอหญา เปนตน

อาการมกเปนมากในชวงกลางคนอาจมอาการรวมดงนคอการรบกลนลดลงหรอไมไดกลนมเสมหะไหลลงคอ

และไอกระแอมบอยๆนอนหลบไมสนทอาปากหายใจนอนกรนเมอตนนอนตอนเชารสกไมสดชนมอาการ

ออนเพลยในตอนกลางวนปวดศรษะตรงบรเวณไซนสหออจากeustachiantubedysfunctionผปวยอาจม

อาการคนตาเคองตาน�าตาไหลรวมควรซกประวตของโรคภมแพอนๆเชนอาการของโรคหดผวหนงอกเสบ


5

จากภมแพภาวะแพอาหารประวตโรคภมแพในครอบครวถามถงสงแวดลอมทอาจเปนปจจยกระตนทท�าให

เกดโรคภมแพ(enviromentalfactors)เชนทอยอาศยอาชพของคนในครอบครวโรงงานในบรเวณรอบบาน

มลภาวะทางอากาศการสบบหร

การตรวจรางกาย

ผปวยคนจมกมกใชฝามอถและดนปลายจมกเรยกวาallergicsaluteบางครงท�าใหเกดรองในแนวขวาง

บนผวหนงทด งจมก(allergicnasalline)ผวหนงรอบๆขอบตาลางสด�าคล�าและบวมเกดเนองจากการไหล

เวยนของเลอดไมดเรยกallergicshinerอาจพบใตขอบตาลางเปนรอยสองชน(Dennie-Morganfold)ควร

ซกประวตวามอาการขางเดยวหรอ 2 ขาง ถาเปนขางเดยว อาจคดถงความผดปกตของโครงสรางของจมก

เชน สงแปลกปลอมในจมก รเปดดานหลงโพรงจมกตบตน (choanal atresia) ผนงกนจมกเอยงการตรวจ

จมกโดยanteriorrhinoscopyจะพบน�ามกใสเยอบจมกบวมมสซดหรอบวมมากจนสเทามวงเพดานปาก

บางรายอาจสงและแคบ เรยกวา gothic arch ผปวยบางรายอาปากหายใจมาเปนเวลานานอาจท�าใหโครง

หนาผดปกตเพราะขากรรไกรลางถกดงลงท�าใหฟนหนายนการตรวจในชองคอผนงชองคอเปนตมนนแดง

เรยกวาอาจพบมgranularpharynxซงเกดจากการระคายเคองเรอรงของผนงคอจากpostnasaldripหากม

อาการภมแพทางตาจะพบเยอบตาบวม(chemosis)เปลอกตาบวมน�าตาไหลตาแดงมmucoiddischarge,

folliclesหรอpapillaeทเยอบตาตรวจผวหนงดลกษณะของโรคผวหนงอกเสบจากภมแพตรวจปอดวาผ

ปวยมโรคหดรวมดวยหรอไมจ�าเปนตองซกประวตและตรวจรางกายเพอหาโรคทเกดรวมและภาวะแทรกซอน

เชนไซนสอกเสบหรอหชนกลางอกเสบเปนตน

การตรวจทางหองปฎบตการ

1. การทดสอบภมแพโดยการสะกดผวหนง (skin prick test, SPT)

เปนการทดสอบหาIgEทเฉพาะตอสารกอภมแพเพอวนจฉยภาวะภมแพมความจ�าเปนและมประโยชน

ในการรกษาเพอหลกเลยงสารกอภมแพโดยการทดสอบจะตองมน�ายาทเปนnegativecontrolคอสารทเปน

ตวท�าละลาย(diluent)ของสารกอภมแพและมpositivecontrolคอhistamineการแปลผลการทดสอบโดย

วธสะกดใชการวดขนาดของwhealและflareทเกดขนภายใน15-20นาทหลงการทดสอบผลบวกคอการ

ทwhealมขนาดโตกวาหรอเทากบ3mmเมอเทยบกบnegativecontrolมกใชเปนnormalsaline

สารกอภมแพทท�าใหเกดอาการ ARC สวนใหญเปนสารกอภมแพทางอากาศในประเทศไทยพบบอยเรยง

ล�าดบดงนๆ4,7คอ

• ไรฝน

• แมลงตางๆภายในบานเชนแมลงสาบฯลฯ

• ขนและรงแคของสตวเลยงในบานแมวสนข

• ละอองเกสร(pollen)ของหญา,วชพชและตนไมชนดทพบในบรเวณนน

• เชอราทพบบอยในทองถนนนๆ

การทดสอบสารกอภมแพทางผวหนงในเดกอายนอยกวา1ปอาจไดผลไมแนนอน


6

2. การตรวจอนๆ ทอาจใชชวยในการวนจฉย ไดแก

• การตรวจIgEทจ�าเพาะตอสารกอภมแพในซรม(SerumspecificIgE)ตอสารกอภมแพใชใน

กรณทไมสามารถท�าการทดสอบภมแพทางผวหนงไดเชนผวหนงมการอกเสบมากผปวยมdermatographism

หรอผปวยไมสามารถหยดยาตานฮสตามนไดเปนตนขอเสยคอการตรวจชนดนมราคาแพง

• Nasalcytologyโดยวธsmearหรอscrapingเพอดเมดเลอดขาวชนดอโอซโนฟลหากพบเมด

เลอดขาวชนดนวโตรฟลจ�านวนมากอาจคดถงการตดเชอมากกวา

• Nasalairwayassessmentโดยใชpeakflow,rhinomanometry,acousticrhinometry

• Conjunctivalsmearพบเมดเลอดขาวชนดอโอซโนฟล

3. การตรวจทางรงสควรท�าในเดกทเปนเยอบจมกอกเสบจากภมแพและสงสยภาวะแทรกซอน

• ภาพรงสโพรงจมก

• ภาพรงสของlateralskullเพอตรวจดไซนสขนาดของตอมอะดนอยดและประเมนขนาดของทาง

เดนอากาศในทางเดนระบบหายใจสวนบน

จ�าแนกชนดของallergicrhinitisเปน2กลม

1. จ�าแนกตามอาการแสดงตามฤดกาล

1.1Seasonalallergicrhinitisเปนโรคเยอจมกอกเสบจากภมแพทมอาการเกดขนในชวงใดชวง

หนงของปหรอเปนเพยงบางฤดกาล สมพนธกบการแพสารกอภมแพนอกบาน เชน ละอองเกสรของหญา

ตนไม(pollens)เปนตน

1.2.Perennialallergicrhinitisเปนโรคเยอจมกอกเสบจากภมแพซงมอาการไดตลอดปสมพนธ

กบการแพสารกอภมแพในบานเชนไรฝนขนสตวแมลงสาบเปนตน

2. จ�าแนกตามการประเมนความรนแรงและความถของเยอบจมกอกเสบจากภมแพ ตามแนวทาง

การตรวจวนจฉยโรคชององคการอนามยโลก(WHO)ทเรยกวาAllergicrhinitisandItsImpactonAsthma

(ARIA)guideline5ไดแบงอาการของโรคเปน

Intermittent

• นอยกวา4วนตอสปดาหหรอตอเนองกนนานไมเกน4สปดาห/ป

Persistent

• มากกวา4วนตอสปดาหและตอเนองกนนานกวา4สปดาห/ปขนไป

รนแรงนอย (Mild)ตองมอาการทกขอดงน

• นอนหลบปกต

• สามารถท�างานหรอกจวตรประจ�าวนไดตามปกต

• ไมตองลางานหรอหยดเรยน

• ไมรบกวนผปวยจนรสกร�าคาญ

รนแรงปานกลางถงรนแรงมาก (Moderate-severe)มอยางนอย1ขอ


7

• รบกวนการนอนหลบตามปกต

• รบกวนการด�าเนนชวตประจ�าวน

• มอาการมากจนตองหยดงานหรอหยดเรยน

• มอาการมากจนผปวยรสกร�าคาญ

สรปผลการประเมนความรนแรงของโรคไดดงตอไปน

• Mildintermittent

• Moderate-severeintermittent

• Mildpersistent

• Moderate-severepersistent

จ�าแนกชนดของAllergicconjunctivitisเปน2กลม

1. Seasonalallergicconjunctivitisมกพบรวมกบallergicrhinitisสารกอภมแพสวนใหญทท�าใหเกด

อาการไดแกละอองเกสรของหญาตนไม(pollens)

2. Perennialallergicconjunctivitisสารกอภมแพทท�าใหเกดอาการสวนใหญอยในบานเชนไรฝนขน

สตวแมลงสาบเปนตนสวนใหญอาการรนแรงนอยกวาseasonalallergicconjunctivitis

การวนจฉยแยกโรค

1. เยอบจมกอกเสบจากการตดเชอไวรสแบคทเรยเชอรา

2. โรคโครงสรางของจมกผดปกตเชนภาวะทมผนงกนจมกคด(deviatedseptum/septalwallanomalies),

การตบตนของชองจมกรเปดดานหลงโพรงจมกตบตน(choanalatresia),hypertrophicturbinateภาวะตอมอะด

นอยดโต(adenoidalhypertrophy)

3. Vasomotorrhinitisเกดจากความผดปกตของระบบประสาทอตโนมตพาราซมพาเทตกทท�าหนาท

ควบคมการท�างานของหลอดเลอดในเยอบจมกผดปกตท�าใหน�ามกไหลคดจมก เนองจากจมกตอบสนองไว

มากตอการกระตนตางๆเชนควนฝนกลนผปวยมกไมมอาการคนจมกหรอจามรวมดวย

4. Non-AllergicRhinitiswithEosinophiliaSyndrome(NARES) เปนภาวะทตรวจพบเมดเลอดขาว

ชนดอโอซโนฟลรอยละ5-20ในเยอบจมกจากการปายในโพรงจมกจมกท�าnasalsmearแตตรวจโดยการ

ทดสอบสะกดผวหนงหรอตรวจIgEทจ�าเพาะ(specificIgE)ไมพบวาแพสารกอภมแพอะไรรกษาโดยใชยา

สเตยรอยดพนจมก

5. สาเหตจากยาเชนยาแอสไพรนยาคมก�าเนดrhinitismedicamentosa เกดจากการใชยาบรรเทา

อาการแนนจมกชนดพนจมก(intranasaldecongestant)บอยและนานมากกวา5-7วนท�าใหเยอบจมกบวม

มากขน(reboundphenomenon)รวมกบการแสบจมกรกษาโดยการยาบรรเทาอาการแนนจมกชนดพนจมก

และใหการรกษาดวยยาสเตยรอยดพนจมก

6. โรคอกเสบทางภมคมกนเชนโรคซารคอยด(sarcoidosis),Wegenergranulomatosis,รดสดวงจมก

7. กลไกทางสรรวทยาเชนciliarydyskinesiasyndrome,โรคเยอจมกอกเสบฝอ(atrophicrhinitis)


8

3. การรกษาโรค allergic rhinoconjunctivitis จดมงหมายของการรกษาเพอลดอาการและเพมคณภาพชวตของผปวยปองกนโรคทเกดรวมและภาวะ

แทรกซอน

1.การดแลสขภาพทวไป(generalmeasures)

- พกผอนใหเพยงพอออกก�าลงกายสม�าเสมอรบประทานอาหารใหครบหม

2. ก�าจดและหลกเลยงสารกอภมแพและสารระคายเคองเปนวธทดทสดในการรกษา

- ใชหมอนทนอนทท�าดวยใยสงเคราะหหรอฟองน�าไมควรใชนนขนเปดขนนกถาตองใชควรหม

ดวยพลาสตกหรอผาไวนล

- ซกท�าความสะอาดผาปทนอนปลอกหมอนผาหมทกสปดาหโดยซกในน�ารอนประมาณ550C

นานอยางนอย30นาทถาเปนผากนไรฝนควรซกดวยน�าธรรมดาทก2สปดาหการน�าเครองนอนเหลานไปผง

แดดอยางเดยวไมมประสทธภาพเพยงพอในการก�าจดไรฝน

- ไมควรใชพรมปพนจดหองนอนใหโลงท�าความสะอาดบานโดยใชเครองดดฝนอยางนอยสปดาห

ละ1ครงไมควรใหเลนของเลนทมขนปกปยหรอขนสตว

- ไมควรเลยงสตวทมขนเชนสนขแมว

- ก�าจดแมลงสาบโดยเกบขยะเศษอาหารใหมดชด

- อยาใหเกดความชนและความอบทบในบานเพอปองกนเชอรา

- ไมควรน�าตนไมดอกไมสดหรอแหงไวในบานชวงทมละอองเกสรมากควรปดประตหนาตางและ

ใชเครองปรบอากาศ

- หลกเลยงสารกอความระคายเคองเชนฝนควนบหรควนทอไอเสยรถยนต

3. การใชน�าเกลอ(normalsaline)ลางจมกมประโยชนชวยลางมกเหนยวทไมสามารถระบายออกได

เองท�าใหโพรงจมกสะอาดขนชวยลดสารกอภมแพในโพรงจมกใหความชมชนแกเยอบจมกบรรเทาอาการ

ระคายเคองในจมกบรรเทาอาการคดแนนจมกท�าใหหายใจโลงขนการลางจมกกอนใชยาพนจมกจะท�าใหยา

พนจมกมประสทธภาพดขน

4. ในกรณทผปวยเปนโรคเยอบตาอกเสบจากภมแพการประคบเยนทตาใชน�าตาเทยมสามารถลด

อาการคนตาไดสวมแวนตาเพอปองกนการสมผสกบสารกอภมแพ

5. การรกษาเยอบจมกอกเสบจากภมแพโดยการใชยาแบงตามความรนแรงของโรคทไดแบงมาแลวขางตน

5.1Mildintermittent

• ยาตานฮสตามน (antihistamine) เปนครงคราวเฉพาะเวลาทมอาการแนะน�าเปน second/third

generationantihistamineเชนloratadine,desloratadine,cetirizineและfexofenadineเพอหลกเลยงผล

ขางเคยงจากยาเชนงวงโดยเฉพาะเดกทไปโรงเรยนปากแหงคอแหงยาตานฮสตามนสามารถลดอาการจาม

คนจมกคนตาน�ามกไหลนอกจากนยาตานฮสตามนในกลมใหมๆ มฤทธลดการอกเสบไดโดยยบยงการก

ระตนเซลลทเกยวของกบการอกเสบและยบยงการหลงไซโตไคน8ท�าใหสามารถลดการคดจมกไดด


9

• ยาบรรเทาอาการแนนจมก(decongestant)ลดอาการคดจมกแตไมสามารถลดอาการจามคนจมก

คนตาน�ามกไหลยาบรรเทาอาการแนนจมกชนดพนจมกไมควรใชเกน5-7วนเพราะอาจท�าใหเกดrhinitis

medicamentosaยาบรรเทาอาการแนนจมกชนดรบประทานไมมผลท�าใหเกดrhinitismedicamentosaยาก

ลมนไมแนะน�าใหใชในเดกอายนอยกวา1ปและควรระมดระวงผลขางเคยงจากยาเชนนอนไมหลบกระสบ

กระสายเปนตน

• ยาในกลมmastcellstabilizerเชนsodiumcromoglycateลดอาการคนจมกคนตาอาการจาม

และลดน�ามกแตไมลดอาการคดจมกเปนยาทปลอดภยสงแตตองบรหารยาบอยครงคอ3-4ครงตอวนท�าให

มผลตอความรวมมอในการรกษาจากผปวย

5.2Moderate-severeintermittent,Mildpersistent,Moderate-severepersistent

• พจารณาใหยาเชนเดยวกบMildintermittent

• ยาในกลมleukotrieneantagonistเชนmontelukastลดอาการจามคนน�ามกไหลคดจมกแต

ลดอาการทางจมกไดนอยกวายาสเตยรอยดพนจมกและยาตานฮสตามน สามารถลดอาการทางตาและม

ประสทธภาพในการรกษาผปวยทเปนโรคหดไดควรใชอยางนอย2-4สปดาหเพอประเมนการตอบสนองของ

ยาในการรกษาโรค9

• ยาพนชนดตานโคลเนอจก(topicalanticholinergicagents)เชนยาipratropiumbromideชวย

ลดอาการน�ามกไหลไดดผลขางเคยงคอระคายเคองจมกเลอดก�าเดาไหล

• ยาสเตยรอยดพนจมกเปนยาทมประสทธภาพดทสดในการรกษาโรคเยอบจมกอกเสบจากภมแพ10

เปนยาทเลอกใชเปนตวแรกในการรกษาผปวยเปนเยอบจมกอกเสบจากภมแพทมระดบความรนแรงของโรค

เปนmoderate-severeหรอกลมpersistentนอกจากสามารถลดอาการคนจมกน�ามกไหลอาการจามคด

จมกและสามารถลดอาการทางตาไดโดยผานทางnasal-ocularreflexยาจะเรมออกฤทธประมาณ7-8ชม.

และยาจะมประสทธผลเตมทหลงจากใชยาอยางสม�าเสมอนาน 1-2 สปดาห11 ดงนนประสทธภาพจะดหาก

ใชยาอยางสม�าเสมอ12 ตามแนวทางการรกษาโรคเยอบจมกอกเสบจากภมแพแนะน�าใหพนยาทกวนและตอ

เนองอยางนอย1-3เดอนยามผลขางเคยงเฉพาะทไดเลกนอยเชนเลอดก�าเดาไหลเชอราในจมกถาพนผด

วธอาจท�าใหผนงกนจมกทะลสวนผลการกดhypothalamic-pituitaryadrenalaxisกดการเจรญเตบโตพบ

ไดนอยมาก13แตอยางไรกตามควรใชในระดบยาต�าทสามารถควบคมอาการไดยาสเตยรอยดพนจมกทใชใน

ประเทศไทยขณะนดงตารางท1

• Systemicsteroidทงชนดรบประทานและชนดฉดไมแนะน�าใหใชเนองจากมผลขางเคยงมาก

หากผปวยมอาการเยอบตาอกเสบจากภมแพการรกษาอาการทางตาจะท�าใหลดอาการทางจมกได14


10

ตารางท 1 ยาสเตยรอยดพนจมกทใชส�าหรบรกษาโรคเยอบจมกอกเสบจากภมแพทมจ�าหนายในประเทศไทยชอสามญ

(ชอการคา)รปแบบยา

(ไมโครกรม/กด)ขนาดยาตามชวงอาย

Mometasonefuroate(Nasonex)

50 อาย2-12ป:1กดวนละครงอาย12ปขนไป:2กดวนละครง

Fluticasonefuroate(Avamys)

27.5 อาย2-12ป:1กดวนละครงอาย12ปขนไป:2กดวนละครง

Triamcinoloneacetonide(NasacortAQ)

55 อาย2-12ป:1กดวนละครงอาย12ปขนไป:2กดวนละครง

Fluticasonepropionate(Flixonase)

50 เดกอาย4ปขนไป:1กดวนละครงอาย12ปขนไป:2กดวนละครง

Beclomethasonedipropionate(BeconaseAQ)

50 อาย6-12ป:1กดเชาเยนอาย12ปขนไป:1-2กดเชาเยน

Budesonide(Rhinocort,Bunase)

50,64,100 อาย6-12ป:1กดวนละครงอาย12ปขนไป:1-2กดเชาเยน

Ciclesonide(Omnaris) 50 อาย12ปขนไป:2กดวนละครง

ดดแปลงจากเอกสารอางองท15

6. การรกษาเยอบตาอกเสบจากภมแพโดยใชยา

• ยาตานฮสตามนชนดยาหยอดตา (Topical antihistamines) เปนยาทใชรกษาโรคภมแพทางตา

บอยทสดยาตานฮสตามนชนดหยอดตารนแรก เชนpheniramineและantazolineท�าใหเกดการงวงนอน

มากกวารวมทงไมมฤทธตานการอกเสบ(anti-inflammatory)สวนยาตานฮสตามนชนดหยอดตารนท2เชน

levocabastineและemedastineมฤทธตานการอกเสบและออกฤทธไวดงนนจงสามารถลดอาการตาบวมได

• Mastcellstabilizersเชนsodiumcromoglycate,lodoxamideยบยงการแตกตวของเซลลมาส

ตเปนยาทปลอดภยใชเวลานานถง2สปดาหขนไปถงเหนผลสงสดยากลมนตองใชถงวนละ4ครงยกเวน

nedocromilใชวนละ2ครงจงมผลตอความรวมมอในการใชยาของผปวยยากลมนอาจพจารณาเลอกใชตอ

เนองระยะยาวมประโยชนในผปวยโรคเยอบตาอกเสบจากภมแพทเปนตลอดป

• Topicalantihistaminewithvasoconstrictorsลดอาการคนตาและตาแดงมขอควรระมดระวงใน

การใชหากหยอดบอยๆท�าใหตาแดงมากขน(reboundvasodilatation)นอกจากนฤทธทท�าใหหลอดเลอดหด

ตวตองระวงในผปวยโรคหวใจตอมธยรอยดเปนพษตอหนชนดมมปดยาในกลมนเชนantazolineผสมกบ

tetrahydrozolinehydrochlorideไดแกHista-Oph®


11

• Multipleactiontopicalantihistamine/mastcellstabilizersเปนยาหยอดตาทมสวนผสมของยา

ตานฮสตามนกบmastcellstabilizersเชนepinastine,azelastine,ketotifen,olopatadine,bepopastine

และalcaftadineยากลมนเปนยาทนยมใชมากทสดในปจจบนเนองจากมประสทธภาพดมากในการลดอาการ

ตาแดงคนตาลดอาการระคายเคองทางตามฤทธตานฮสตามนท�าใหออกฤทธเรวและฤทธantiallergicควบคม

อาการระยะยาวจากฤทธของmast-cellstabilizationตวอยางยาในกลมนเชน0.2%olopatadineใชหยอด

ตาวนละ1ครงเพมความรวมมอในการรกษาของผปวย16

• Topical vasoconstrictor เพอลดอาการแดง เปลอกตาบวม อาจท�าใหแสบตาและถาหยอดบอยๆ

อาจท�าใหตาแดงมากขน(reboundvasodilatation)มกนยมใชรวมกบantihistamineจะไดผลการรกษาทดกวา

• NonsteroidalAntiinflammatoryDrugsเพอลดอาการตาแดงและคนตา

• ยาสเตยรอยดหยอดตา (TopicalCorticosteroid) ในรายทรนแรงและควรระมดระวงผลขางเคยง

จากยาไดแกตอหนตอกระจกหรอการตดเชอและถาจ�าเปนตองใชควรสงตอใหจกษแพทย

7. การใหการรกษาดวยวคซนภมแพ(allergenimmunotherapy)การศกษาสวนใหญใชในการรกษา

ผปวยทเปนเยอบจมกอกเสบจากภมแพและมโรครวมคอเยอบตาอกเสบจากภมแพมทงวธฉด(subcutane-

ousimmunotherapy)และวธอมใตลน(sublingualimmunotherapy)วธอมใตลนมขอดคอผลขางเคยงนอย

และสามารถใชในเดกเลกได17 หากผปวยจ�าเปนตองรกษาดวยวคซนภมแพควรสงตอใหผเชยวชาญเทานน

เนองจากผปวยมโอกาสแพแบบรนแรงหลงไดรบวคซนการรกษาดวยวคซนภมแพอยางนอย3-5ปสามารถ

ลดการเกดการแพสารกอภมแพใหมๆ และปองกนโรคหดในผปวยเยอบจมกอกเสบจากภมแพได5

ขอบงชในการใหการรกษาดวยวคซนภมแพ18คอ

1.อาการของโรคเกดจากปฏกรยาภมแพชนดท1กระตนผานIgEตรวจพบจากการทดสอบสาร

กอภมแพทางผวหนงหรอทดสอบโดยการตรวจเลอดใหผลบวก

2.หลกเลยงสารทแพไมได

3.มอาการรนแรงหลงจากควบคมสงแวดลอมและใชยาแลวไมไดผลหรอไมสามารถ

ทนตอผลขางเคยงจากยาทใหการรกษาได

8. ยาAnti-IgE(omalizumab)เปนhumanizedmonoclonalantibodyจบกบIgEเปนIgE-an-

ti-IgEcomplexทขบออกจากรางกายท�าใหfreeIgEลดลงผปวยมอาการดขน19แตยามราคาแพงปจจบน

พจารณาใชรกษาผปวยโรคหดในกรณทรกษาดวยยาอยางอนไมไดผล

4. ภาวะแทรกซอน และการปองกน การรกษาARCจะไดผลการรกษาทดหากตรวจวนจฉยไดถกตองและใหการรกษาทรวดเรวซงประกอบ

ดวยการหลกเลยงสารกอภมแพ (ซงผปวยมกไมไดท�า เพราะไมไดรบการวนจฉยทถกตอง)และการใชยาท

เพยงพอโอกาสเกดภาวะแทรกซอนนอยในปจจบนภาวะแทรกซอนตามARIAguidelinesอาจจะแบงเปน

ภาวะแทรกซอนทเกดขนกบระบบหายใจสวนบนและระบบหายใจสวนลาง13


12

ภาวะแทรกซอนทเกดขนกบระบบหายใจสวนบนไดแกไซนสอกเสบซงเกดขนรวมกบARCไดตลอด

เวลาแตอาจจะไมใชเปนไซนสอกเสบเนองจากการตดเชอ(infectivesinusitis)ภาวะrhinitisนนมกเกดขน

รวมกบไซนสอกเสบและมกจะเรยกรวมกนวาrhinosinusitisการรกษาARCโดยปกตนนจะรกษาไซนสอกเสบ

ไปดวย(เชนการใชการลางจมกและยาสเตยรอยดพนจมก)แตในบางกรณผปวยบางคนทไดรบการรกษาชา

หรอมภาวะพนฐานทไมเหมาะสม เชน มความผดปกตของโพรงจมก และชองไซนส หรอเปนผปวยมภาวะ

ภมแพทรนแรงหรอเปนผทมความผดปกตทางภมคมกนอนรวมดวย (เชนมระดบ IgGหรอ IgG subclass

ทต�าหรอมspecificantibodyตอStreptococcus pnuemoniaeหรอHemophilus influenzaทต�า)มกจะ

ท�าใหมอาการARCเรอรงและมอาการของไซนสอกเสบเรอรง(อาจจะเปนแบบinfectiveหรอnoninfective

sinusitisกได)ผปวยดงกลาวจะมอาการทางจมกเรอรงมกตองใชยาปฎชวนะซ�าซากและอาการจะไมหายสนท

ผปวยบางคนจะมอาการของโรคหดรวมดวยทเรยกsinusitis-asthmalink(unitedairwaydisease)นอกจาก

นอาจพบภาวะตอมอะดนอยดโต(Adenoidhypertrophy)สวนภาวะทเกดขนไมบอยนกในผปวยเดกคอการ

เกดรดสดวงจมก ซงมกเกดในเดกทมภาวะพนฐานทไมเหมาะสม (เชนมความผดปกตทางระบบภมคมกน)

และการเกดการตดเชอรนแรง ภาวะเหลานเปนภาวะทควรจะสงตอผปวยไปรบการรกษากบกมารแพทยท

เชยวชาญทางโรคภมแพและวทยาภมคมกนตอไป

ภาวะแทรกซอนทเกดขนไดในระบบหายใจสวนลางไดแกโรคหดซงมกเกดกบผปวยทมการแพและไม

ไดรบการรกษาทเพยงพอการตรวจผปวยดวยARCนนควรตรวจทงระบบupperและlowerairwayและ

ใหการรกษาโรคหดทเหมาะสมถาผปวยมอาการทางlowerairwayดวย

5. ขอบงชในการสงตอผปวยใหแพทยผเชยวชาญ 5.1 โรคเยอบจมกอกเสบจากภมแพ20

5.1.1 ผปวยมอาการแพของหลายระบบรวมกน ไดแก โรคเยอบจมกและตาอกเสบจากภมแพ โรค

หดโรคผวหนงอกเสบจากภมแพ

5.1.2. ผปวยตองการทดสอบสารกอภมแพเพอทราบสารกอภมแพเพอทจะน�าไปสการหลกเลยงทถกตอง

5.1.3. ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาเบองตนตามแนวทางการรกษาARIA

5.1.4. ผปวยมอาการกลบซ�าของเยอบจมกอกเสบจากภมแพบอยๆหรอผปวยทไมสามารถทนตอผล

ขางเคยงของยาทใชรกษา

5.1.5. ผปวยทอาการแทรกซอนของเยอบจมกอกเสบจากภมแพ เชน ไซนสอกเสบเรอรง รดสดวง

จมกโรคหดหลอดลมโปงพอง(bronchiectasis)

5.1.6. ผปวยทอาจตองพจารณาการรกษาดวยวคซนภมแพ

5.2 โรคเยอบตาอกเสบจากภมแพควรพจารณาสงตอหรอรกษารวมกบจกษแพทยในกรณดงตอไปน21

5.2.1 ผปวยตาแดงและไมแนใจในวนจฉย

5.2.2 ผปวยมอาการและอาการแสดงแยลง

5.2.3 ผปวยทมความรนแรงโรคมาก

5.2.4 ผปวยทจ�าเปนตองไดรบการรกษาดวยยาหยอดตาสเตยรอยดและตองตดตามความดนภายในลกตา


13

5.2.5 เมอผปวยไดรบการวนจฉยหรอสงสยโรคภมแพตาชนดรนแรงไดแกVernalkeratoconjuncti-

vitis(VKC)Atopickeratoconjunctivitis(AKC)ซงอาจพบภาวะแทรกซอนทอาจสญเสยการมองเหน


14

เอกสารอางอง1. VichyanondP,SunthornchartS,SinghirannusornV,RuangratS,KaewsomboonS,VisitsunthornN.Prevalenceofasthma,

allergicrhinitisandeczemaamonguniversitystudentsinBangkok.RespirMed.[MulticenterStudy].2002Jan;96(1):34-8.2. TrakultivakornM,SangsupawanichP,VichyanondP.Timetrendsoftheprevalenceofasthma,rhinitisandeczemainThai

children-ISAAC(InternationalStudyofAsthmaandAllergiesinChildhood)PhaseThree.JAsthma.[ResearchSupport,Non-U.S.Gov’t].2007Oct;44(8):609-11.

3. SuwanP,AkaramethathipD,NoipayakP.Associationbetweenallergicsensitizationandattentiondeficithyperactivitydisorder(ADHD).AsianPacJAllergyImmunol.2011;29(1):57-65.

4. KongpanichkulA,VichyanondP,TuchindaM.AllergenskintestreactivitiesamongasthmaticThaichildren.JMedAssocThai.1997Feb;80(2):69-75.

5. BousquetJ,KhaltaevN,CruzAA,DenburgJ,FokkensWJ,TogiasA,etal.AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008update (incollaborationwith theWorldHealthOrganization,GA(2)LENandAllerGen).Allergy. [PracticeGuidelineResearchSupport,Non-U.S.Gov’tReview].2008Apr;63Suppl86:8-160.

6. BaroodyFM,FosterKA,MarkaryanA,deTineoM,NaclerioRM.Nasalocularreflexesandeyesymptomsinpatientswithallergicrhinitis.AnnAllergyAsthmaImmunol.2008Mar;100(3):194-9

7. VichyanondP,SuratannonC,LertbunnaphongP,JirapongsananurukO,VisitsunthornNClinicalcharacteristicsofchildrenwithnon-allergicrhinitisvswithallergicrhinitis.AsianPacJAllergyImmunol.2010Dec;28(4):270-4.

8. BaroodyFM,BrownD,GavanescuL,DeTineoM,NaclerioRM.Oxymetazolineaddstotheeffectivenessoffluticasonefuroateinthetreatmentofperennialallergicrhinitis.JAllergyClinImmunol.2011;127(4):927-34.

9. BarrJG,Al-ReefyH,FoxAT,HopkinsC.Allergicrhinitisinchildren.Bmj.2014;349:g4153.10. BrozekJL,BousquetJ,Baena-CagnaniCE,BoniniS,CanonicaGW,CasaleTB,etal.AllergicRhinitisanditsImpacton

Asthma(ARIA)guidelines:2010revision.JAllergyClinImmunol.2010;126(3):466-76. 11. SelnerJC,WeberRW,RichmondGW,StrickerWE,NortonJD.Onsetofactionofaqueousbeclomethasonedipropionate

nasalsprayinseasonalallergicrhinitis.ClinTher.1995Nov-Dec;17(6):1099-109. 12. KhanMA,Abou-HalawaAS,Al-RobaeeAA,AlzolibaniAA,Al-ShobailiHA.Daily versus self-adjusted dosing of topical

mometasonefuroatenasalsprayinpatientswithallergicrhinitis:randomised,controlledtrial.JLaryngolOtol.2009Apr;25:1-5. 13. VanCauwenbergeP,BachertC,PassalacquaG,BousquetJ,CanonicaGW,DurhamSR,etal.Consensusstatementon

thetreatmentofallergicrhinitis.EuropeanAcademyofAllergologyandClinical Immunology.Allergy. [GuidelinePracticeGuideline].2000Feb;55(2):116-34.

14. AbelsonMB,TurnerD.A randomized,double-blind, parallel-group comparisonofolopatadine0.1%ophthalmic solutionversusplaceboforcontrollingthesignsandsymptomsofseasonalallergicconjunctivitisandrhinoconjunctivitis.ClinTher.[ClinicalTrialComparativeStudyRandomizedControlledTrialResearchSupport,Non-U.S.Gov’t].2003Mar;25(3):931-47.

15. ปนดดาสวรรณ.โรคเยอบจมกอกเสบจากภมแพ(Allergicrhinitis).ใน:พงษศกดนอยพยคฆ,ยภาพรอมรชยเจรญสข,ทววงศตนตราชวธร,อรอชฌาศรมงคลชยกล,วณาภทองค�า,บรรณาธการ.กมารเวชศาสตรเขตเมองPediatricsinMetropolis.กรงเทพมหานคร:เทกซแอนดเจอรนลพบลเคชน;2559.หนา127-152.

16. delCuvilloA,SastreJ,MontoroJ,JaureguiI,DavilaI,FerrerM,etal.AllergicconjunctivitisandH1antihistamines.JInvestigAllergolClinImmunol.2009;19Suppl1:11-8.

17. CanonicaGW,BousquetJ,CasaleT,LockeyRF,Baena-CagnaniCE,PawankarR,etal.Sub-lingualimmunotherapy:WorldAllergyOrganizationPositionPaper2009.Allergy.2009Dec;64Suppl91:1-59.

18. BousquetJ,KhaltaevN,CruzAA,DenburgJ,FokkensWJ,TogiasA,etal.AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008update(incollaborationwiththeWorldHealthOrganization,GA(2)LENandAllerGen).Allergy.2008;63Suppl86:8-160.

19. BusseW,NeavilleW.Anti-immunoglobulinEforthetreatmentofallergicdisease.CurrOpinAllergyClinImmunol.2001Feb;1(1):105-8.

20. TharpeCA,KempSF.Pediatricallergicrhinitis.ImmunolAllergyClinNorthAm.2015;35(1):185-98. 21. MoloneyG,McCluskeyPJ.Classifyingandmanagingallergicconjunctivitis.MedToday2007;8:16-21.

15

2 โรคทท�าใหเกดอาการปวดขอ(arthralgia)หรอขออกเสบ(arthritis)ในเดกจะมสาเหตการแสดงออก

และการรกษาทแตกตางกนออกไป ทงนการซกประวตและตรวจรางกายทถกตองจงมความส�าคญในการ

วนจฉยแยกโรคในบทนจะกลาวถงแนวทางการวนจแยกอาการปวดขอในเดกซงรวมถงโรคขออกเสบไมทราบ

สาเหต(juvenileidiopathicarthritis;JIA)โรคขออกเสบในเดกทสมพนธกบการตดเชอ(arthritisrelatedto

infection)ขออกเสบหรออาการปวดขอจากโรคมะเรงและภาวะอนๆรวมถงการรกษาเบองตนและขอบงชใน

การสงตอใหแพทยผเชยวชาญ

การซกประวต อาการปวดขอทเกดจากการอกเสบมกจะมอาการปวดตอนเชา(morningstiffness)

และดขนภายหลงจากมการเคลอนไหวของขอซงมกจะดขนชวงสายๆหากผปวยมอาการปวดมากชวงกลาง

คนตองสงสยโรคมะเรงมากกวาขออกเสบจาก JIAนอกจากนควรซกประวตขอบวมแดง รอนหรอขอตด

รวมดวยประวตการใชชวตประจ�าวนของผปวยกมความจ�าเปนเนองจากในผปวยทมอาการมากบางรายไม

สามารถเดนไดหรอไปโรงเรยนได ในเดกเลกๆมารดามกใหประวตวาลกไมยอมเดน จะใหอมและจะรองไห

มากถาไปขยบขาขางทมขออกเสบ ประวตผนเมดสแดงเลกๆขนตามตวกมความส�าคญซงผนจะขนสมพนธ

กบไขสงในผปวยทเปนsystemicJIAประวตการบาดเจบกอนหนามอาการปวดขอในกรณทกระดกหกหรอ

เสนเอนฉกอาจเปนสาเหตของการปวดบรเวณขอ1

นอกจากนประวตกลามเนอออนแรงน�าหนกลดเบออาหารผมรวงผนทบรเวณแกม(malarrash)

การขบถายทผดปกตจะชวยแยกโรคขออกเสบJIAจากโรคทางautoimmuneอนๆไดแกsystemiclupus

erythematosus(SLE),juveniledermatomyositis(JDM),inflammatoryboweldisease(IBD)

การตรวจรางกาย ซงในบทนจะเนนถงการตรวจขอเปนหลก

- การด(inspection)ดลกษณะของขอเทากนทงสองขางหรอไม(symmetry)รปรางเปนอยางไรนอกจาก

นควรดวามสญญาณของการอกเสบหรอไมเชนขอบวมแดงแตในJIAขอจะบวมแดงไมเทากบขออกเสบจาก

การตดเชอ(septicarthritis)สวนขอทมลกษณะงอบดเบยว(deformities)บงบอกวามการอกเสบมานาน

โรคขออกเสบในเดก

โสมรชช วไลยค

โสมรชชวไลยค โรคขออกเสบในเดก

16

- การคล�า (palpation) เปนการตรวจซงมความส�าคญมากเพราะจะเปนตวบอกวาขอมการอกเสบ

หรอไมในผปวยJIAทเปนไมรนแรงดผวเผนจะเหมอนขอปกตแตจะตรวจพบsynovialthickeningซงเกด

จาก synovial hypertrophy ไดจากการคล�า โดยใหคล�าบรเวณรอยขอตอ (joint line) จะพบวาเนอเยอตรง

บรเวณนนมการหนาตว เมอเทยบกบขอทปกต อาการเจบกเปนอกอาการหนงทบอกวามการอกเสบของขอ

นนโดยผปวยเดกอาจจะไมบอกแพทยผตรวจโดยตรงแตสงเกตไดจากผปวยชกมอหนระหวางการตรวจสวน

การตรวจพบballottementของขอเขาบงบอกวามน�าในขอเขา(effusion)รวมดวย

- การตรวจชวงการเคลอนไหว(rangeofmotion)ในผปวยทมขออกเสบมกจะมการลดลงของชวง

การเคลอนไหวอาจจากน�าในขอหรออาการเจบหากขยบขอ(painonmotion)เนองจากการอกเสบฉบพลน

หรอขอตดถาวรจากการอกเสบเรอรงการตรวจชวงการเคลอนไหวควรจะใหผปวยไดเคลอนไหวเองกอน(ac-

tiverangeofmotion)หากผปวยท�าไมไดแพทยจงจะท�าการเคลอนไหวขอนนๆ(passiverangeofmotion)

- การตรวจความแขงแรงของกลามเนอ(musclestrength)เนองจากผปวยทมขออกเสบมานานจะ

มการใชงานของขอนนลดลงกลามเนอจะลบ(muscleatrophy)และมการออนแรงตามมาได2

โรคขออกเสบไมทราบสาเหตในเดก (Juvenile idiopathic arthritis หรอ JIA) เปนโรคขออกเสบทเกดในเดกอายนอยกวา16ปและมอาการของขออกเสบอยางนอย6สปดาหทงน

ตองตดสาเหตหรอภาวะอนๆทมอาการคลายคลงกนออกไปไดแกโรคตดเชอและโรคมะเรงในอดตมผจ�าแนก

โรคในกลมนออกเปน3ชนดตามAmericancollegeofrheumatology(ACR)แตเนองจากการด�าเนนของ

โรคแตกตางกนในแตละชนดจงมผจ�าแนกชนดของJIAใหมออกเปน7ชนดตามInternationalLeagueof

AssociationsforRheumatology(ILAR)

สาเหตปจจบนยงไมทราบสาเหตทแทจรงเชอวาJIAเกดจากหลายปจจยรวมกนไดแกการท�างาน

ผดปกตของ cell-mediated, humoral และinnate immunity ท�าใหเกดการสราง autoantibody, immune

complexesและcytokinesทมากเกนพอดอนเปนผลท�าใหเกดโรคขออกเสบcytokinesทมบทบาทส�าคญ

ในผปวยJIAไดแกtumornecroticfactor(TNF),interleukin-6(IL-6)และIL-1เปนตนนอกจากนเชอวา

ปจจยทางดานพนธกรรมรวมถงความเครยดฮอรโมนการบาดเจบและภาวะการตดเชอกอาจเปนตวกระตน

ใหเกดโรคเชนกน

อาการและอาการแสดง เนองจากมการแบงชนดของJIAออกเปน7ชนดตามค�าจดกดความของ

ILARอาการอาการแสดงการวนจฉยและการวนจฉยแยกโรคของแตละชนดจงมลกษณะแตกตางกนโดยจะ

ก�าหนดชนดตามลกษณะอาการทปรากฏในชวง6เดอนแรกดงนนจะกลาวถงรายละเอยดของแตละโรคโดย

แยกตามกลมดงตอไปน

Systemic juvenile idiopathic arthritis (SJIA)ขออกเสบชนดนจะพบวามการอกเสบของขอรวม

กบอาการไขและผนโดยลกษณะเฉพาะของไขในSJIAจะเปนไขสง40-39 องศาเซลลเซยสวนละ2-1ครง

(quotidianfever)รวมกบผนลกษณะกระจายสแดง(discreteerythematousmacules)ขนาด5-2มม.คลาย

สเนอปลาแซลมอนจนถกเรยกวา“salmonrash”มกจะเกดตามตวและแขนขาสวนบน(proximalextrem-

ities)หรอในบรเวณทมกมการสมผสถหรอเกา(Koebnerpheonomenon)ผนมกจะขนตามไขและหายเมอ


17

ไขลงโดยไมทงรองรอย(non-fixed,evanescentrash)

อาการในระบบอนไดแกตบมามโตตอมน�าเหลองโตเยอหมหวใจอกเสบ(pericarditis)และเยอหม

ปอดอกเสบ(pleuritis) การตรวจทางหองปฏบตการมกพบภาวะซดโดยมกมสาเหตมาจากการอกเสบเรอรง

รวมกบภาวะเบออาหารนอกจากนยงพบวามเมดเลอดขาวสงไดตงแต30,000-50,000/มม3รวมกบเกรดเลอด

ทเพมขนซงอาจสงไดถง1,000,000/มม3acutephasereactant(APR)ไดแกerythrocytesedimentation

rate(ESR)และC-reactiveprotein(CRP)กสงเชนกน

โรคทมกมาดวยอาการทคลายคลงกนและวนจฉยคลาดเคลอนอยเสมอ ไดแก ขออกเสบหรออาการ

ปวดขอจากโรคมะเรงสงทแตกตางกนคอในผปวยทเปนมะเรงมกจะมอาการปวดขอตลอดวนและปวดมากใน

ตอนกลางคนในขณะทSJIAมกปวดตอนเชา(morningstiffness)หรอปวดเฉพาะตอนทไขขนนอกจากน

ในSJIAจะมเมดเลอดขาวทสงและเปนชนดนวโตรฟลลเดนรวมกบเกรดเลอดทสงซงตรงกนขามกบผปวย

ในโรคมะเรงดงจะกลาวถงตอไป

Oligoarthritisคอขออกเสบทเปนนอยกวา5ขอทงน ILARไดมการแบงOligoarthritisออกเปน2

กลมคอPersistentOligoarthritisซงหมายถงโรคขออกเสบทเรมจากนอยกวา5ขอและไมเคยมขออกเสบ

มากกวาหรอเทากบ5ขอตลอดระยะเวลาการด�าเนนของโรคสวนอกกลมคอExtendedOligoarthritisคอขอ

อกเสบชนดOligoarthritisทเปนนอยกวา5ขอใน6เดอนแรกและมการอกเสบของขอเพมขนโดยมากกวาหรอ

เทากบ5ขอในภายหลงสาเหตทตองแบงกลมเพมเนองจากการด�าเนนโรคของ2กลมนมความแตกตางกน

อาการของผปวยจะคอยไปคอยไป (insidious)ขออกเสบทพบไดบอยคอขอเขาและขอเทาขอนวมอ

นวเทาพบไดนอยผลการตรวจทางหองปฏบตการมกปกตอาจมภาวะซดไดเลกนอยคาESRปกตหรอสง

ไดเลกนอยเชนเดยวกนภาวะแทรกซอนของoligoarthritisทส�าคญไดแกตาอกเสบ(uveitis)ซงอาการมก

คอยเปนคอยไปไมมอาการปวดตาหรอตาแดงใหเหนผปวยทพบวามคาanti-nuclearantibody(ANA)เปน

บวกจะมความเสยงตอการเกดuveitisเพมขนดงนนการสงผปวยJIAไปพบจกษแพทยอยางตอเนองจงม

ความส�าคญอยางยง

Polyarthritis คอผปวยทมขออกเสบมากกวาหรอเทากบ5ขอขนไปตงแต6เดอนแรกทมอาการโดย

ILARไดแบงผปวยกลมนออกเปน2กลมดวยการใชRFชนดIgMทเปนบวกอยางนอย2ครงโดยตรวจ

หางกน3เดอนเปนตวแบง

Rheumatoid Factor Positive Polyarthritis อาการของขออกเสบจะเปนแบบเทากนทงสองขาง

(symmetrical)และเปนไดทงขอเลกและขอใหญการอกเสบของผปวยในกลมนจะรนแรงหากตรวจภาพรงส

จะพบวามการท�าลายขอไดเรวกวาชนดอนๆผปวยอาจจะมไขต�าๆตบมามหรอตอมน�าเหลองโตรวมดวยการ

ตรวจทางหองปฏบตการพบซดชนดnormocyticnormochromicเมดเลอดขาวสงโดยเปนชนดนวโตรฟลลล

เดนเกรดเลอดจะสงเชนเดยวกบAPRมกพบANAในผปวยกลมนซงจะสมพนธกบความเสยงตอการเกด

uveitisมากกวาในกลมทANAเปนลบ


18

Rheumatoid Factor Negative Polyarthritis ขออกเสบเปนไดทงแบบ symmetrical และ

asymmetricalโดยพบไดทงขอใหญและขอเลกไดแกขอเขาขอมอขอศอกขอบรเวณกระดกตนคอขอนว

มอนวเทารวมถงขอตอของกรามบนและกรามลาง (temporomandibular joints)ขอสะโพกอกเสบมกจะมา

ภายหลงการด�าเนนโรคของผปวยในกลมนคอนขางกวางตงแตอาการนอยไปจนถงอาการมากแตพบวาหาก

ผปวยมขออกเสบแบบsymmetricalหรอมขออกเสบทมอกอนการด�าเนนโรคจะไมคอยด

Psoriatic Arthritisผปวยทไดรบการวนจฉยเปนโรคขออกเสบสะเกดเงนคอผปวยทอายนอยกวา

16ปทมขออกเสบรวมกบผนสะเกดเงนแมผนสะเกดเงนจะยงไมปรากฏกยงสามารถใหการวนจฉยไดหาก

ผปวยมประวต2ใน3ขอดงตอไปนกลาวคอมdactylitisซงเปนการอกเสบของsynovialtissueและเสน

เอนรวมกน(tenosynovitis),pittingnailหรอonycholysisและประวตคนในครอบครวระดบปฐมภมเปนโรค

สะเกดเงนอาการแสดงของขออกเสบในกลมนมกจะเปนแบบasymmetricalและเปนนอยกวา5ขอขอเขา

เปนขอทพบบอยทสดตามดวยขอเทาและขอนวมอนวเทา

Enthesitis Related Arthritis (ERA)ผปวยจะมอาการของขออกเสบและ/หรอenthesitis(การอกเสบ

บรเวณทเสนเอนหรอligamentยดตดกบกระดก)แบบคอยเปนคอยไปหรอเปนในทนทกไดโดยลกษณะเดน

ของโรคนคอenthesitisซงพบวาต�าแหนงทพบบอยทสดจะเปนบรเวณหลงเทาและรอบๆลกสะบา(patella)

สวนอาการของขออกเสบมกจะเกดกบขอบรเวณขาลงไปรวมถงขอสะโพกอาจเปนแบบoligoarticularหรอ

polyarticularและสามารถเปนทงขอเลกและขอใหญไดเชนกนอาการอกเสบของกระดกsacroiliac(SI)และ/

หรอlumbosacralมกจะตามมาในภายหลง

ภาวะแทรกซอนทส�าคญอกอยางหนงในผปวยกลมนกคอuveitisซงจะแตกตางกบทเกดในJIAชนด

อนตรงทในกลมERAuveitisจะแสดงอาการอนไดแกตาแดงเจบกลวแสงตงแตระยะเรมแรกผปวยใน

กลมนสามารถพบรวมไดกบผปวยทมการอกเสบของล�าไส(inflammatorybowelsyndrome)ไดเชนกน

Undifferentiated Arthritis ผปวยทไดรบการจดใหอยในกลมนเนองจาก2สาเหตหลกคอหนงม

อาการขออกเสบทเขาไดมากกวา1กลมผปวยกลมนจะมลกษณะทเรยกวาoverlapfeaturesสองคอผปวย

ทมอาการไมครบหรอขอมลไมพอทจะเขาไดกบกลมใดกลมหนง3

การรกษา หลกการรกษาคอลดความเจบปวดควบคมโรคปองกนไมใหมการท�าลายของขอโดยใหผ

ปวยสามารถใชขอท�างานไดตามปกตไมใหมขอตดและใหมการเจรญเตบโตทปกตยาทใชในการรกษาไดแก

- Non-steroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs)ซงจะชวยลดอาการอกเสบของขอรวมถงชวย

ลดอาการไขยาทใชบอยไดแกibuprofen30-40มก./กก./วนหรอNaproxen10-15มก./กก./วนสามารถ

ใหไดจนอาการอกเสบและผลการตรวจทางหองปฏบตการปกตหลงจากนนคอยๆลดขนาดยาลงจนหยดได

ในทสดยาในกลมนควรกนหลงอาหารทนทเนองจากผลขางเคยงทางระบบทางเดนอาหาร

- ยาในกลมคอรตโคสเตอรอยดมขอบงชในกรณทโรคมอาการรนแรงหรอในระหวางทรอยากด

ภมคมกนชนดอนๆออกฤทธยกเวนในกลมSJIAซงคอรตโคสเตอรอยดจะเปนยาหลกทใชในการรกษา

- ยาชนดอนๆเปนยากดภมคมกนเรยกอกอยางหนงวาdisease-modifyinganti-rheumaticdrug

(DMARD)เนองจากสามารถเปลยนการด�าเนนของโรคไดไดแกmethotrexate,sulfasalazine,azathioprine,

cyclophosphamide,hydroxycholoquineเปนตน


19

- ปจจบนมยากลมใหมซงออกฤทธยบยงcytokineโดยตรงไดแกanti-tumornecroticfactor(an-

ti-TNF),antiIL-6,antiIL-1เปนตนซงเชอวามบทบาทส�าคญตอโรคในกลมน

เนองจากการรกษาและการด�าเนนโรคของ JIA แตละชนดแตกตางกน หากผปวยมอาการไมรนแรง

และเปนJIAชนดoligoarthritisซงเปนชนดทมการด�าเนนโรคดทสดสามารถใหการรกษาเบองตนดวยยา

ในกลมNSAIDsไดหากผปวยมอาการรนแรงตงแตแรกหรอมขออกเสบมากกวา5ขอหรอตองการยาใน

กลมกดภมคมกน ควรสงตอใหแพทยผเชยวชาญ และควรรบผปวยทมอาการปวดขอรนแรง หรอมอาการ

ทางsystemicเดนเชนไขสงตบมามโตซมเบออาหารเชนในผปวยSJIAเขาไวรกษาดวในโรงพยาบาล

นอกจากการรกษาทางยาดงทกลาวมาแลวการฟนฟสมรรถภาพโดยการท�ากายภาพบ�าบด (rehabilitation)

เพอใหขอทอกเสบสามารถกลบมาท�าหนาทไดดทสด การสงผปวยไปตรวจตาเนองจากตาอกเสบเปนภาวะ

ทพบรวมกบJIAการเฝาระวงผลขางเคยงจากยาตางๆและการดแลสภาพจตใจสงเหลานลวนมความส�าคญ

อยางยงเพอใหผปวยเปนเดกทมความสมบรณทงกายและใจ

โรคขออกเสบทสมพนธกบการตดเชอ (Arthritis related to infection) Septic arthritisคอการตดเชอในขอโดยจะสามารถตรวจพบเชอทเปนสาเหตไดในsynovialspace

โดยมากจะเปนเชอแบคทเรยแตเชอไวรสและเชอรากสามารถเปนเชอกอเหตไดเชนกนเชอทพบบอยในเดก

ไดแกstaphylococcus aureus (s.aureus) และnon-groupA streptococcus สวนผปวยทมาดวยอาการขอ

อกเสบเพยงขอเดยว(monoarthritis)ในประเทศทมอบตการณการตดเชอวณโรคสงเชนประเทศไทยตองคดถง

mycobacterium tuberculosisรวมดวยเชนกน4

อาการปวดขอใน septic arthritis จะปวดรนแรง เนอเยอบรเวณรอบๆ ขอจะบวมแดงและรอน การ

เคลอนไหวของขอท�าใหอาการปวดเพมมากขนดงนนผปวยมกจะไมเคลอนไหวเรยกอกอยางหนงวาpseu-

doparalysis ขอทตดเชอสวนมากจะเปนขอเขา ขอสะโพก ขอเทา และ ขอศอก มกจะเปนเพยงขอเดยว

(monoarthritis)แตกมบางรายทสามารถตดเชอไดมากกวาหนงขอในเวลาเดยวกนผปวยมกจะมอาการทาง

ระบบอนรวมดวยไดแกไขคลนไสอาเจยนปวดศรษะและอาการทบงถงการตดเชอในอวยวะอนๆไดแกการ

ตดเชอในกระแสเลอด(septicemia)เยอหมสมองอกเสบ(meningitis)การตดเชอของกระดก(osteomyelitis)

เปนตน

การเจาะน�าในขอไปตรวจและเพาะเชอจะชวยในการวนจฉยแยกโรค ลกษณะของน�าในขอทมการ

ตดเชอแบคทเรยจะพบเมดเลอดขาวชนดนวโทรฟลลไดตงแต50,000–300,000ตวสของน�าในขอจะเปน

ลกษณะขนเปนหนองคาน�าตาลของน�าในขอจะต�า(<30มก./ดล.)คาแลคเตตดไฮโดรจเนสสง(>500IU)

มกจะตรวจพบเชอแบคทเรยดวยการยอมสแกรมรอยละ70พบเชอทเปนสาเหตจากการเพาะเชอหากเปน

เชอmycobacteriumtuberculosisจะพบเมดเลอดขาว<50,000ตวและเปนชนดโมโนนวเคลยรเซลลลเดน

หากอาการและอาการแสดงเขาไดกบการตดเชอไวรสการเจาะน�าในขอไปตรวจอาจไมจ�าเปนนอกจากนควร

เพาะเชอในเลอดอยางนอย2ครงในรายทสงสยวาจะมการตดเชอในขอเนองจากการตดเชอในขอสวนมากเรม

มาจากการตดเชอในกระแสเลอด(hematogenousspreading)การตรวจCBCจะพบเมดเลอดขาวเพมขน

โดยจะพบเมดเลอดขาวชนดนวโตรฟลลลมากกวาชนดอนคาESRและCRPจะสงมากการตรวจทางรงส


20

จะพบเนอเยอบรเวณรอบๆขอบวมjointspaceแคบกระดกออนโดนท�าลายการตรวจพบการเปลยนแปลง

ดงกลาวพบไดเรวภายในไมกวนเมอเทยบกบการเกดขออกเสบสาเหตอนๆซงใชเวลาเปนเดอนหรอปกวาจะ

พบความผดปกต การใชยาNSAIDs จะชวยลดการอกเสบ อาการปวดและอาการไข สวนการใหยาฆาเชอ

ทางหลอดเลอดด�าควรเรมใหทนทการเลอกยาทใหขนกบเชอทเปนสาเหตอายของผปวยและปจจยเสยงตอ

การเกดโรค

ไขรมาตก Acute rheumatic fever (ARF) จดอยในกลมreactivearthritisคอไมมการตดเชอเกดขน

ในขอโดยตรงแตเปนการอกเสบทเกดตามหลงการตดเชอstreptococccus โดยผานระบบภมคมกนทท�างาน

ผดปกต จงไมสามารถแยกแยะความแตกตางระหวางเนอเยอของคนและแบคทเรยไดจงเกดการอกเสบของ

ขอและอวยวะอนๆอกหลายระบบตามมาเราเรยกกระบวนการนวาimmunologiccross-reactivity

โดยผปวยจะม 5 อาการหลก (major manifestations) ไดแก ขออกเสบ (polyarthritis),

หวใจอกเสบ (carditis), Sydenham’s Chorea, erythema marginatum, subcutaneous nod-

ules อาการรอง (minor manifestations) ไดแก ไข ปวดขอ (arthralgia) การเพมขนของ ESR และ

CRP รวมกบพบความผดปกตของคลนหวใจซงจะแสดงใหลกษณะ prolonged PR interval โดย

ใชหลกการวนจฉยตาม Jones criteria ไดแก อาการหลก 2 อาการจาก 5 อาการดงกลาว หรอ 1

อาการหลก บวกกบ 2 อาการรอง รวมกบการตรวจพบการตดเชอของ streptococcus น�ามากอน5

หลกการรกษาแบงเปน3หลกใหญๆดงตอไปน1.ก�าจดเชอสเตรปโตคอคคส2.ปองกนไมใหเกด

การตดเชอซ�า3.รกษาภาวะแทรกซอนทเกดขนไดแกขออกเสบและ/หรอหวใจอกเสบทไมมหวใจโตใหการ

รกษาโดยaspirin80-100มก./กก./วนแบงให4เวลาเปนเวลา2สปดาหจนอาการดขนแลวลดขนาดยา

ลงจนหยดภายใน4-6สปดาหปกตอาการขออกเสบจะหายไดเองภายใน1สปดาหขออกเสบในARFจะ

ตอบสนองตอaspirinดมากหากผปวยไมตอบสนองภายใน5วนตองนกถงโรคอนรวมดวยเสมอในกรณ

ทมอาการรนแรงเชนกรณทผปวยทมหวใจโตหรอมภาวะหวใจลมเหลวรวมดวยควรใหยาprednisolone2

มก./กก./วนแบงกนวนละ3-4ครงเปนเวลา2สปดาหรวมดวยนอกจากนควรรกษาภาวะหวใจลมเหลวและ

ควรรบผปวยกลมนเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลดวยเสมอ

ขออกเสบทตามหลงการตดเชอสเตรปโตคอคคส (Post streptococcal reactive arthritis; PSRA) เปนโรคทเกดตามหลงการตดเชอgroupAStreptococcal เชนเดยวกนแตลกษณะอาการปวดขอจะ

แตกตางกบไขรมาตกในPSRAอาการปวดขอจะเรอรงกวาเปนชนดnon-migratoryตอบสนองตอยาในกลม

NSAIDsไมดระยะเวลาการเกดโรคหลงจากตดเชอสเตรปโตคอคคส(incubationperiod)จะสนกวาในไขร

มาตกคอนอยกวา10วนในขณะทผปวยไขรมาตกจะเกดอาการหลงจากตดเชอแลวประมาณ3สปดาห6

นอกจากนยงพบผปวยมอาการหวใจอกเสบไดเชนเดยวกบไขรมาตกแตพบเพยงรอยละ6อาการทางหวใจ

จะเกดหลงจากอาการขออกเสบไปแลวหลายเดอน ซงแตกตางกบไขรมาตก ซงมกจะเกดในระยะเวลาใกล

เคยงกนผลการตรวจทางหองปฏบตการพบESRสงไดเชนเดยวกบไขรมาตก

ยาทใชในการรกษา ไดแก ยาในกลม NSAID เพอลดอาการขออกเสบ สวนการก�าจดเชอสเตรปโต

คอคคสเหมอนกบในไขรมาตกเนองจากในผปวยPSRAสามารถเกดการอกเสบของหวใจไดดงนนสมาคม


21

โรคหวใจแหงประเทศสหรฐอเมรกาแนะน�าใหปองกนอยางนอย1 ปหากเกดการอกเสบของหวใจแลวการ

ปองเหมอนกบในไขรมาตก อยางไรกตามกยงมผเชยวชาญแนะน�าใหปองกนแบบเดยวกบในไขรมาตก คอ

อยางนอย5ปหรอจนถงอาย21ป

ขออกเสบรแอคทฟ (Reactive arthritis) เปนโรคขออกเสบทไมไดตดเชอในขอโดยตรงแตเปนขอ

อกเสบชนดทเกดตามหลงการตดเชอทระบบอน โดยเฉพาะระบบทางเดนอาหารและระบบทางเดนปสสาวะ

เชอดงกลาวไดแกChlamydia,Yersinia,Salmonella,ShigellaและCampylobacterในสมยกอนเราเรยก

โรคในกลมนวาReiter’ssyndromeแตปจจบนเปลยนมาใชค�าวาreactivearthritisแทนกลมโรคนประกอบ

ดวยอาการ3ระบบคอขออกเสบเยอบตาอกเสบ(conjunctivitis)และทางเดนปสสาวะอกเสบ(urethritis)

ยาในกลมNSAIDเปนยาหลกทใชลดการอกเสบและอาการปวดของขอในผปวยกลมน

Arthritis/arthralgia from malignancyผปวยทมาดวยอาการปวดขอไขสงน�าหนกตวลดเบออาหารซด

ตองคดถงขออกเสบหรออาการปวดขอจากโรคมะเรงรวมดวย อาการปวดในเดกทเปนโรคมะเรงจะมอาการ

ปวดมากกวาทพบความผดปกตจากการตรวจรางกาย(disproportionatetoobjectivefindings)อาการทปวด

มกจะปวดในกระดกมากกวาทขอ(metaphysesoflongbones)มกจะปวดมากตอนกลางคนซงตางกบขอ

อกเสบJIAทมกมอาการตอนเชา(morningstiffness)อาจเปนอาการปวดแบบmigratoryหรอเนอเยอรอบๆ

ขอบวม(periarticularswelling)หรอมน�าในขอ(jointeffusion)การตรวจทางหองปฏบตการจะพบวาเมด

เลอดขาวและเกรดเลอดอาจจะปกตสงขนหรอต�าลงในระยะแรกอาจไมพบblastcellsในperipheralblood

smearแลคเตตดไฮโดรจเนส (lactatedehydrogenase)และระดบยเรตในเลอดจะสงการตรวจทางรงสจะ

พบperiostealreaction

ขออกเสบจากภาวะอนๆ Transient synovitis of the hip ยงไมทราบสาเหตผปวยจะมอาการปวดสะโพกเฉยบพลนมกจะมา

ดวยอาการไมยอมเดนหลงตนนอนอาการจะเปนอยแคไมกวนผปวยอาจมไขต�าๆรวมดวยเมดเลอดขาวขน

สงไดแตไมสงเหมอนในการตดเชอในขอยาในกลมNSAIDไดผลดในผปวยกลมนผปวยจะตอบสนองตอยา

ภายใน2-3วน

Henoch-Schönlein purpura (HSP) ผปวยมาดวยอาการปวดขอมกจะเปนทขอเทา ขอเขาปวดทอง

และผนpurpuraขนบรเวณขาและกนอาการขออกเสบในโรคนจะเปนชวคราวตอบสนองดตอยาในกลมNSAID

Systemic lupus erythematosus (SLE) ขออกเสบในSLEมกจะเปนขอนวมอขอมอเขาและขอ

เทาระยะเวลาทเปนมกจะสนขอแตกตางของขออกเสบชนดนกบขออกเสบไมทราบสาเหตในเดกคอในSLE

จะไมมการท�าลายของขอผปวยมกมอาการอนๆตามเกณฑการวนจฉยโรคSLEรวมดวย

Serum sickness / serum sickness like reaction ผปวยมกจะมาดวยอาการไขผนและปวดขอหรอ

ขออกเสบในบางรายมไตอกเสบ(glomerulonephritis)รวมดวยภายหลงไดรบวคซนจ�าพวกantitoxinทม

สวนประกอบของซรมมา(horseserum)หรอซรมทมโปรตนแปลกปลอมผสมอย(foreignprotein)ภาวะน

จะหมดไปหลงจากทหยดยาสามารถใหยาในกลมNSAIDเพอลดอาการปวดและอกเสบของขอหากอาการ

รนแรงสามารถใหคอรตโคสเตอรอยดรวมดวยปจจบนพบวาการไดรบยาปฏชวนะบางชนดสามารถท�าใหเกด


22

อาการคลายคลงกนจงเรยกวาserumsicknesslikereaction7

Growing pains ภาวะนเกดกบผปวยทมอาย 3-8 ป ผปวยจะตนขนมากลางดกดวยอาการปวดขา

อาการจะดขนภายหลงจากการนวดผปวยจะหลบไดและจะกลบเปนปกตในวนรงขนผลการตรวจหองปฏบต

การและการตรวจทางดานรงสจะปกต

ดงนนจะเหนวาการดแลรกษาผปวยกลมนขนอยกบสาเหตและการวนจฉยโรค หากพบวาผปวยเปน

โรคขออกเสบในกลม JIA, SLE หรอ JDMซงอยในกลมทเรอรงควรสงตอใหแพทยผเชยวชาญเปนผดแล

หากเปนโรคขออกเสบในกลมreactive,septicarthritis,HSP,serumsicknessซงมกเปนชวคราวและหาย

ไดเองกมารแพทยทวไปสามารถใหการดแลรกษาเบองตนไดหากมภาวะแทรกซอนนอกเหนอจากภาวะขอ

อกเสบควรสงใหแพทยผเชยวชาญดแลรกษาตอไป


23

เอกสารอางอง1. โสมรชช วไลยค.ขออกเสบไมทราบสาเหตในเดก. ใน เปรมฤดภมถาวร,สวฒน เบญจพลพทกษ,กาญจนาตงนรารชชกจ,สเทพ

วาณชยกล,สรางคเจยมจรรยาบรรณาธการ.กมารเวชศาสตรส�าหรบนกศกษาแพทยเลมท2.กรงเทพมหานคร:บรษทธนาเพรสจ�ากด.2553,437-43

2. SzerIS.Clinicalskills intheevaluationofarthritis. In:SzerIS,KimuraY,MallesonPN,SouthwoodTR,eds.Arthritis inChildren&Adolescents.NewYork:OxfordUniversityPressInc.2006,3-18

3. โสมรชชวไลยค.JuvenileIdiopathicArthritis.ในนลนจงวรยะพนธ,เปรมฤดภมถาวร,ขวญชยไพโรจนสกล,สามารถภคกษมา,ชยยศคงคตธรรมบรรณาธการ.AmbulatoryPediatricsฉบบเรยบเรยงครงท3.กรงเทพมหานคร:บรษทบยอนดเอนเทอรไพรซจ�ากด.2553,941-9

4. PettyRE,LaxerRM.Infectiousarthritisandosteomyelitis.In:CassidyJT,PettyRE,LaxerRM,LindsleyCB,eds.TextbookofPediatricRheumatology.5thed.Pennsylvania:ElsevierSaundersInc.2005,568-90

5. Guidelinesforthediagnosisofrheumaticfever.JonesCriteria,1992update.SpecialwritingGroupoftheCommitteeonRheumaticFever,Endocarditis,andKawasakiDiseaseoftheCouncilonCardiovascularDiseaseintheYoungoftheAmer-icanHeartAssociation.JAMA1992;268:2069-73

6. BarashJ,MashiachE,Navon-ElkanP,etal.Differentiationofpost-streptococcalreactivearthritisfromacuterheumaticfever.JPediatr2008;153:696-9

7. KingBA,GeelhoedGC.Adverseskinandjointreactionsassociatedwithoralantibioticsinchildren:theroleofcefaclorinserumsickness-likereactions.JPaediatrChildHealth2003;39:677-81

24

3บทน�า ภาวะภมคมกนบกพรองชนดปฐมภม หรอPrimary immunodeficiency(PIDs) เปนภาวะทรางกายของผปวย

ตดเชอไดงายบอยกวาหรอมอาการรนแรงมากกวาปรกตสาเหตเนองจากความผดปรกตของการท�างานของ

ระบบภมคมกนแตก�าเนดทงในแงของปรมาณและความสามารถในการตอตานเชอโรคไมวาจะเปนในสวนของ

innateหรอadaptiveimmunityแมวาภาวะนจะพบไดไมบอยนก1โดยอางองขอมลการศกษาในตางประเทศ

พบวาอบตการณของPIDอยทประมาณ4.6ตอประชากร100,000คนตอป2แตเปนภาวะทท�าใหผปวยม

อาการรนแรงถงขนพการหรอเสยชวตได ดงนนการใหการวนจฉยทรวดเรวและถกตอง จะน�าไปสการรกษา

ทเหมาะสมท�าใหสามารถชวยชวตผปวยปองกนภาวะแทรกซอนทอาจขนและเพมคณภาพชวตของผปวย

และครอบครวได

ปจจบนมการคนพบความผดปรกตของระบบภมคมกนทท�าใหเกดโรคPIDsแลวมากกวา250ชนด1

การแบงกลมโรคPIDSสามารถแบงตามความผดปรกตของระบบภมคมกนโดยclassificationของสมาคม

IUIS(InternationalUnionofImmunologicalSocietiesExpertCommitteeonPrimaryImmunodeficiency)3

ไดเปน8กลมดงน(ตารางท1)3

Primary Immunodeficiency: Combined Immunodeficiency and Phagocytic Disorders

นรศรา สรทานตนนท

นรศราสรทานตนนท PrimaryImmunodeficiency:CombinedImmunodeficiencyandPhagocyticDisorders

25

ตารางท 1 การแบงกลมโรคภมคมกนบกพรองแตก�าเนด ตาม classification ของสมาคม IUIS

(InternationalUnionofImmunologicalSocietiesExpertCommitteeonPrimaryImmunodeficiency)3

Disease Category Diagnosis

CombinedTandB-cellImmunodeficiency(PredominantlyTcell)

(Severe)combinedimmunodeficiency,(S)CID;anydifferentgeneticdefectsCD40Ldeficiency

Predominantlyantibodydeficiencies X-linkedorARagammaglobulinemiaCommonvariableimmunodeficiencydisorders(CVIDs)SpecificantibodydeficienciesIgG-subclassdeficiencySelectiveIgAdeficiency

Otherwell-definedimmunodeficiencysyndromes WiskottAldrichsyndromeAtaxiatelangiectasiaandotherDNArepairdisordersHyper-IgEsyndromes

Diseaseofimmunedysregulation ImmunodeficiencieswithhypopigmentationFamilial hemophagocytic lymphohistiocytosis syndromes(HLH)X-linkedlymphoproliferativesyndromeAutoimmunelymphoproliferativesyndrome(ALPS)

Congenital defects of phagocyte number andfunctionorboth

SeverecongenitalneutropeniaCyclicneutropeniaX-linkedorARchronicgranulomatousdisease(CGD)

Defectsininnateimmunity AnhidroticectodermaldysplasiawithimmunodeficiencyIL-1receptor-associatedkinase4deficiency(IRAK-4deficiency)Chronicmucocutaneouscandidiasis

Autoinflammatorydisorders FamilialMediterraneanfeverTNFreceptor-associatedperiodicfever(TRAPS)Hyper-IgDsyndromeCryopyrin-associatedperiodicsyndromes

Complementdeficiencies BroadspectrumofdeficienciesofclassicalandalternativepathwaycomplementfactorsHereditaryangioedema(C1esteraseinhibitordeficiency)


26

ในบทนจะขอกลาวถง2กลมโรคทพบบอยไดแกphagocyticdisordersและcombinedImmunode-

ficiency

Phagocytic disorders หมายถงโรคซงเกดจากความผดปรกตของการท�างานของphagocyticcellsไดแก เมดลอดขาวใน

กลมmonocytes,macrophagesและgranulocytesphagocyticcellsเปนสวนหนงของระบบภมคมกนทม

มาแตก�าเนด(innateimmunity)4โดยม2โรคทพบบอยไดแก

1. ChronicGranulomatousdisease(CGD)

2. Leukocyteadhesiondeficiency(LAD)

Chronic Granulomatous disease (CGD)

อบตการณ:พบประมาณ1ตอทารกแรกเกด200,000คน

สาเหต:เกดจากการทphagocyticcellsของผปวยมความบกพรองในการสรางsuperoxide(O2-)ผานทาง

NADPHoxidasesystemซงใชในการฆาเชอโรคบางกลมโดยทกลไกการฆาเชอโรคโดยวธอนยงท�างานได

ปรกตความผดปรกตในกลมนอาจถายทอดไดทงทางX-linked(65%)หรอทางautosomalrecessive(35%)5

แนวทางการวนจฉยโรค

1. อาการ ผปวยมกมาดวยการตดเชอแบคทเรยและเชอราซ�าๆและมgranulomaตามอวยวะตางๆของ

รางกายการตดเชอซ�าๆมกเกดโดยเชอกลมทเรยกวาcatalase positive organismsไดแกStaphylococcus

aureus, Burholderia cepacia, Serratia marcescens, Chromobaterium violaceum, Aspergillus spp, Norcardia

spp., Salmonella spp.4ท�าใหเกดpneumonia,lymphadenitis,osteomyelitisหรอเกดเปนหนองทอวยวะตางๆ

เชนliverabscess,skinabscessหรอperianalabscessโดยทภมคมกนของรางกายผปวยยงมความสามารถ

ในการก�าจดเชอในกลมcatalasenegativeorganismsเชนStreptococcus pneumoniaหรอHaemophilus

influenzaหรอเชออนๆไดตามปรกตอาการทางคลนกของผปวยมกแสดงออกตงแตขวบปแรกมผปวยสวนนอย

ทphagocyticcellsของผปวยยงมความสามารถในการสรางsuperoxideไดบางท�าใหอาการตดเชอไมรนแรง

และอาจเรมแสดงอาการตอนเปนผใหญไดสวนในเรองการเกดgranulomaตามอวยวะตางๆนนถอเปนลกษณะ

เดนอกอยางหนงของโรคCGDซงอาจท�าใหเกดpyloricobstruction,bladderoutletobstructionหรอurethral

obstructionได5

2. การตรวจทางหองปฏบตการ พบวา neutrophil มปรมาณสงขนในเลอด โดยเฉพาะเมอมการ

ตดเชอและมระดบimmunoglobulinสงเนองจากภมคมกนทางน�าเลอด(humeralimmunity)ของผปวยยง

ท�างานเปนปรกตและพยายามตอสกบเชอโรคแปลกปลอมทเขามาในรางกาย4

3. การวนจฉยโรค โดยการตรวจหาความสามารถของphagocyticcellsของผปวยวาในการสรางsuperoxide4

วธทนยมใชในปจจบนคอการสงDHRassay(Dihydrorhodamineassay)ซงจะตรวจวดoxidativefunctionของเมด

เลอดขาวดวยเครองมอflow-cytometryโดยพบวาphagocyticcellของผปวยจะไมสามารถสรางsuperoxideหรอ

สรางไดนอยเมอเทยบกบคนปรกตนอกจากนวธการดงกลาวยงสามารถใชตรวจพาหะของโรคไดดวย6หลงจากนนจง


27

ท�าการสงตรวจการกลายพนธของยน(mutationanalysis)เพอยนยนการวนจฉย

การรกษา ไดแก การตรวจหาเชอกอโรคทจ�าเพาะและใหยาปฏชวนะ และ/หรอ ยาฆาเชอราทเหมาะสม

ครอบคลมเชอไดดและนานเพยงพอ การใหยา Trimethoprim-sulfamethoxazole เพอปองกนการตดเชอ

แบคทเรย(bacterialprophylaxis)สามารถลดการตดเชอทรนแรงไดประมาณรอยละ504และหากเคยตดเชอ

ราจ�าเปนตองใหItraconazoleรวมดวยในตางประเทศมการใหinterferon-gammaซงพบวาท�าใหผปวยตด

เชอลดลงไดแตยาชนดนยงไมมในประเทศไทยการรกษาเพยงอยางเดยวทท�าใหผปวยหายขาดไดคอการ

ปลกถายไขกระดก(stem-celltransplantation)2

Leukocyte adhesion deficiency (LAD)

อบตการณ: ไมทราบชดเจนพบเปนรายงานคนไข(casereport)เทานน

สาเหต: เกดจากความผดปรกตของadhesionmoleculeบนผวเซลลphagocyteท�าใหphagocyticcellของ

ผปวยไมสามารถเคลอนทไปยงบรเวณทมการตดเชอไดแบงออกเปน

LAD type I, type II และ type III ซงมความผดปรกตของ adhesionmolecule คนละชนด แตม

ลกษณะทางคลนกคลายกนกลาวคอLADtypeIมความผดปรกตของยนBeta2-integrin(CD18)ซงเปน

องคประกอบหนงของintergrinท�าหนาทในการเกาะยดแนน(tightadhesion)ระหวางphagocyteกบเมด

เลอดขาวอนๆหรอกบendotheliumท�าใหปรมาณBeta2-integrinลดลงในขณะทLADtypeIIเกดจาก

ความผดปรกตของยนsialyl-Lewis(CD15S)ซงเปนglycoproteinชนดหนงบนผวของphagocyteเปนองค

ประกอบหนงของselectinท�าหนาทยดเกาะแบบชวคราวกบผวของendotheliumท�าใหเกดการชะลอตวของ

phagocyticcellกอนทจะเกดกระบวนการตอมาคอtightadhesionความผดปรกตดงกลาวสงผลใหปรมาณ

ของselectionบนผวเซลลลดลง7สวนLADtypeIIIเกดจากความผดปรกตของยนของโมเลกลทสงผลตอการ

ท�างานของBeta2-integrinลดลงชอวาFERMT3ท�าใหเกดอาการคลายคลงกบLADtypeIโดยทปรมาณ

Beta2-integrinบนผวเซลลไมลดลง


1. อาการผปวยมกมาดวยการตดเชอแบคทเรยซ�าๆทผวหนง,ในชองปาก(gingivitis,periodontitis),

ทระบบทางเดนอาหารหรอทปอดแตจะไมมการเกดเปนหนอง(pus)ทบรเวณทมการตดเชอนอกจากนทง

2กลมโรคกมลกษณะจ�าเพาะทตางกนกลาวคอ

- LADtypeIมกมการตดเชอทรนแรงและเกดตงแตยงอายนอยและอาจมประวตสะดอ

หลดชากวาปรกต(นานกวา4สปดาห)

- LADtypeIIไมพบวามประวตเรองสะดอหลดชาแตอาจมลกษณะหนาตาทจ�าเพาะไดแกcoarse

facialappearance,brachycephaly,broadnasaltip,longupperlip,lowhairline,shortedwebbedneck

นอกจากนอาจมปญหาเรองการเจรญเตบโตชาและมสตปญญาทดอยกวาปรกตไดได

- LADtypeIIIอาการแสดงคลายคลงกบLADtypeIแตอาจรนแรงนอยกวานอกจากนผปวยอาจ

มอาการเลอดออกงายในกลมอาการทเรยกวาGlanzmann’sthrombastheniaรวมดวย


28

2. การตรวจทางหองปฏบตการ พบวามปรมาณneutrophilสงขนในเลอดเนองจากรางกายรบร

วามการตดเชอแตเมดเลอดขาวไมสามารถเคลอนทไปยงต�าแหนงทมการตดเชอได

3. การวนจฉยโรค โดยการตรวจหาโมเลกลของCD18ในLADtypeIและCD15SในLADtype

IIโดยวธ flowcytometryแลวพบวามปรมาณนอยหรอไมพบเมอเปรยบเทยบกบคนปรกต4และยนยนการ

วนจฉยโดยการสงตรวจการกลายพนธของยน(mutationanalysis)

การรกษา การให prophylacticmedication อาจชวยลดโอกาสการตดเชอได แตการรกษาเพยงวธเดยวท

ท�าใหหายขาดไดคอการปลกถายไขกระดก(stem-celltransplantation)

Combined Immunodeficiency ไดแกกลมโรคทมความบกพรองของภมคมกนทมมาภายหลง(AdaptiveImmunity)ทงในสวนของT

และBlymphocyteและมลกษณะจ�าเพาะของโรคบางอยางในทนจะกลาวถง2โรคทพบไดบอยไดแก

1. Wiskott-Aldrichsyndrome(WAS)

2. Ataxia-telangiectasia

Wiskott-Aldrich syndrome

อบตการณ: พบประมาณ1ตอทารกแรกเกด250,000คน8

สาเหต: เกดจากการมการกลายพนธของยนทควบคมการสรางWASprotein(WASP)ซงอยบนแขนสนของ

โครโมโซมXมการถายทอดทางพนธกรรมแบบX-linkedrecessiveWASPเปนโปรตนทมความส�าคญใน

กระบวนการควบคมกระบวนการท�างานของเซลลทเรยกวาcytoskeletalorganizationซงเปนกระบวนการ

ส�าคญทสงผลกบการท�างานและการสงสญญาณภายในเซลลของhematopoieticstemcellsไดแกเมดเลอด

ขาวเกลดเลอดเปนตน9


1. อาการประกอบดวยclassictriadไดแกrecurrentinfections,thrombocytopeniawithsmall

plateletsและeczemaอยางไรกตามคนไขอาจไมแสดงอาการครบทกอยางตงแตครงแรกทมาพบแพทยทงน

ขนอยกบความรนแรงของโรค9

1.1 ภาวะเลอดออกงาย (bleeding tendency) เปนอาการทมกพบไดตงแตในทารกไดแกมจ�าเลอด

งาย,ถายเปนเลอด,เลอดออกภายหลงการท�าcircumcisionเปนตนเมอเจาะตรวจCBCมกพบวามเกลดเลอด

ต�าอยระหวาง10,000-50,000/mm3รวมทงมขนาดของเกลดเลอดทเลกกวาปรกต(นอยกวา6.0femtolitre)

ภาวะเลอดออกในอวยวะส�าคญไดแกcerebralhemorrhageหรอmassivegastrointestinalbleedingเปน

สาเหตส�าคญทท�าใหผปวยเสยชวต

1.2 ผนภมแพผวหนง (eczema) พบไดรอยละ 80ของคนไข และมกเกดในชวง 1 ปแรกของชวต

นอกจากนผปวยมกมอาการแพอาหารรวมดวย

1.3 ภาวะตดเชอบอยและรนแรง (recurrent infections)

- ในชวงแรกเกดของชวต ผปวยมกมภมคมกนทางน�าเลอด (humoral immune response) นอย


29

กวาปรกตโดยเฉพาะการตอบสนองตอpolysaccharideantigensท�าใหมการตดเชอในกลมencapsulated

bacteriaเชนHaemophilus influenzaและStreptococcus pneumoniaeไดงาย

- เมอตรวจเลอดมกพบวาIgMต�าIgAและIgEสงขนสวนIgGมกปรกตหรอต�าเลกนอยเมอวด

การตอบสนองตอpolysaccharideantigenมกมความผดปรกต(specificantibodyresponse)

- เมอผปวยโตขนภมคมกนทางดานเซลล(cellularimmunity)มกจะลดลงทงในแงจ�านวนโดยเฉพาะ

CD4+Tlymphocyteและการท�างานของcytotoxicT-cellท�าใหมการโอกาสตดเชอopportunisticinfection

เชนPneumocystis jiroveciและเชอไวรสไดงายขน

- อาการอนๆผปวยกลมนมกมอบตการณของการเกดโรคautoimmunediseasesและมะเรงสงขน

กวาประชากรทวไป

2. การวนจฉยโรค ในผปวยทมอาการดงกลาวขางตนควรไดรบการยนยนการวนจฉยโดยวธการดง

ตอไปน7

2.1 การวดปรมาณของ WASPโดยวธWesternblotหรอcytoplasmicstainingหรอflowcytom-

etryหากมปรมาณโปรตนWASP นอยลงหรอขนาดโมเลกลของโปรตนเลกลงถอวาเขาไดกบภาวะWAS

อยางไรกตามในผปวยทมลกษณะทางคลนกเขาไดแตตรวจพบWASPอยกยงไมสามารถexcludeโรค

ไดเนองจากการกลายพนธทไมมากเชนในกลมของpointmutationอาจท�าใหรางกายคนไขยงสามารถสราง

WASPไดตองท�าการตรวจขนตอนถดไป

2.2 Mutation analysis ควรท�าทกกรณในคนไขทสงสยภาวะWAS เพอยนยนการวนจฉยและชวย

ในการพยากรณโรค

การรกษา การใหภมคมกนทางหลอดเลอด (Intravenous immunoglobulin-IVIG)อาจท�าใหการตด

เชอลดลงไดสวนการรกษาจ�าเพาะทท�าใหผปวยหายขาดคอการท�าstem-celltransplantationซงแกไขทง

ความผดปรกตทางภมคมกนและภาวะthrombocytopeniaซงมโอกาสส�าเรจสงหากท�ากอนอาย5ปหากไม

ท�าการปลกถายไขกระดกผปวยมกมอายเฉลยเพยง5-7ป

Ataxia-telangiectasia

อบตการณ: ไมทราบชดเจนพบเปนรายงานคนไข(casereport)เทานน

สาเหต: เปนกลมโรคทมการถายทอดแบบ autosomal recessive เกดจากการมการกลายพนธทยน ATM

(ataxia-telangiectasiamutated) บนโครโมโซมคท 11 ซงเกยวของกบการตอบสนองของเซลลตอ DNA

damage

แนวทางการวนจฉยโรค7

1. อาการ: ประกอบดวยoculocutaneous telangiectasiasคอการม telangiectasiaทนยนตาขาว

(sclera)และผวหนงซงมกเกดในชวงอาย3-6ป,progressivecerebellarataxiaซงมกแสดงเรมแสดงอาการ

หลงจากเดกเรมเดนไดไมนาน และอาการจะเพมขนเรอยๆจนเดนไมไดในทสด รวมทงมการพดทผดปรกต

(dysarthriaspeech)ทอายประมาณ10-12ปนอกจากนยงอาจมภาวะcombinedimmunodeficiencyซง

ในผปวยแตละรายอาจมความรนแรงทตางกนโดย80%ของผปวยมอาการตดเชอของระบบทางเดนหายใจ


30

ซ�าๆและอาจท�าใหเกด chronic lungdisease ไดนอกจากนเราพบวาเซลลของผปวยหรอคนทเปนพาหะ

ของโรคอาจมความไวตอสารรงสมากกวาคนปรกต ท�าใหมโอกาสเสยงในการเกดมะเรง โดยเฉพาะในกลม

lymphomaหรอepithelialcellcarcinomasเพมขน

2. การตรวจทางหองปฏบตการ การเจาะเลอดและพบวามการเพมขนของ alpha fetoprotein

(AFP)และcarcinoembryonicantigen(CEA)สงขนเมอตรวจทางระบบภมคมกนพบวามความผดปรกต

ไดหลายรปแบบไดแกselectiveIgAdeficiency(50-80%),IgEและ/หรอIgG2ลดลง,specificantibody

responseอาจปรกตหรอลดลงไดสวนภมทางดานcellularimmunityพบวาอาจมจ�านวนและ/หรอการท�างาน

ของT-lymphocyteลดลง

การรกษา การให IVIG อาจท�าใหการตดเชอลดลงได นอกจากนนแลวปจจบนยงไมมวธการรกษาทท�าให

หายขาดโอกาสเสยชวตคอนขางสงซงมกเกดจากmalignancyและprogressiveneurologiccondition


31

เอกสารอางอง1. VriesED,DriessenG.Primaryimmunodeficienciesinchildren:adiagnosticchallenge.EurJPediatr2011;170:169–772. YoshiAY,etal.IncidenceandTemporalTrendsofPrimaryImmunodeficiency:APopulation-BasedCohortStudy.MayoClin

Proc.2009;84(1):16-223. NotarangeloLD,FischerA,GehaRSetalInternationalUnionofImmunologicalSocietiesExpertCommitteeonPrimary

Immunodeficiencies.JAllergyClinImmunol2009;124:1161–784. RichRR,FleisherTA,ShearerWTetal.Phagocytedeficiencies.In:RichRR,editor.ClinicalImmunologyPrinciplesand

Practice.3rded.Philadelphia:PA,2008:327-445. AdkinsonNF,BochnerBS,BusseWWetal.Primaryimmunodeficiencydiseases.In:AdkinsonNF,editor.Middleton’sAllergy

Principles&Practice7thed.Philadelphia,2009:801-306. RichRR,FleisherTA,ShearerWTetal.Assessmentofneutrophilfunction.In:RichRR,editor.ClinicalImmunologyPrinciples

andPractice.3rded.Philadelphia:PA,2008:1461-707. BonillaFA,BernsteinIL,KhanDAetal.Practiceparameterofthediagnosisandmanagementofprimaryimmunodeficiency.

AnnalsofAllergy,Asthma&Immunology2005;94:S1-638. OchsH.TheWiskott-Aldrichsyndrome.SpringerSeminImmunopathol1998;19:435-589. RichRR,FleisherTA,ShearerWTetal.PrimaryT-cellimmunodeficiencies.In:RichRR,editor.ClinicalImmunologyPrin-

ciplesandPractice.3rded.Philadelphia:PA,2008:531-52

32

4 หลายคนอาจจะคดวาโรคแพนมววนนพบไดนอยมากและไมนาจะมอาการรนแรงมากนกอาการแสดง

ทพบไดมกจะมอาการทางผวหนงคอผนลมพษหรออาการทางระบบทางเดนอาหารคออาเจยนและทอง

เสยแตในความเปนจรงแลวพบวาในปจจบนนโรคแพนมววนนพบไดบอยและมอาการแสดงไดหลายรปแบบ

มากจงท�าใหยากในการวนจฉยและมผลกระทบกบคารกษาพยาบาลและคณภาพชวต

ลาสดPrescottSและคณะ(1)ไดรวบรวมหลายงานวจย ทสรปวาคนเอเซยทมการใชชวตแบบวฒนธรรม

ตะวนตกจะมโอกาสสงทจะเกดการแพนมววและอาหารมากกวาชนชาตตะวนตกเชนมการศกษาในประเทศ

จนแผนดนใหญและฮองกงพบวาอบตการณของเดกทมserumspecificIgEตอโปรตนนมววทมากกวา0.35

kU/lจะพบวามสงมากทเกาะฮองกงรองลงมาคอในเมองของจนแผนดนใหญแตจะพบวามอบตการณต�ามาก

ในชนบทของจนแผนดนใหญLeungTFและคณะ(2) ไดท�าการศกษาจากแบบสอบถามพบวาผปกครองคดวา

ลกแพอาหารในเกาะฮองกงมากกวาในจนแผนดนใหญอยางมนยส�าคญทางสถตและคดวาความเปนอยแบบ

ตะวนตกนาจะเปนปจจยส�าคญอยางหนง MullinsRJและคณะ(3) พบวาอบตการณของโรคแพอาหารในประเทศ

ออสเตรเลยเพมขนสงมากในชวงระยะ10ปทผานมาLeungRCและคณะ(4)และ SichererSHและคณะ(5)

ไดสรปวาคนเอเซยเปนกลมชนชาตทเมอเปลยนการใชชวตไปเปนแบบวฒนธรรมตะวนตกจะมโอกาสสงทจะ

เกดการแพนมววและอาหารมากกวาชนชาตตะวนตกโดยมขอมลมาสนบสนนดงนคอมการศกษาในประเทศ

ออสเตรเลยพบวาอบตการณการแพอาหารจะพบในคนเอเซยมากกวาคนทไมใชเอเซยอยางมนยส�าคญทาง

สถต นอกจากนยงพบวาอบตการณนนจะพบสงขนไปตามระยะเวลาทเขาไปอยอาศยในประเทศนนและคน

เอเซยทเกดในออสเตรเลยกจะมโอกาสแพอาหารมากกวาคนเอเซยทอพยพเขาไปอยในประเทศออสเตรเลย

เปนการบงบอกวาวฒนธรรมตะวนตกมผลท�าใหคนเอเซยมโอกาสแพอาหารสงขน

โรคแพนมวว(Cow Milk Protein Allergy)

จรงจตร งามไพบลย

จรงจตรงามไพบลย โรคแพนมวว(CowMilkProteinAllergy)

33

อบตการณของโรคภมแพในเดกนนพบไดประมาณรอยละ35(6) โดยอตราเสยงขนกบกรรมพนธและสง

แวดลอมทมากระตน พบวาความเสยงทางดานกรรมพนธนนถามารดาเปนโรคภมแพโอกาสทลกจะเปนโรค

ภมแพพบสงถงรอยละ30–50แตถาบดาเปนโรคภมแพโอกาสเสยงของลกจะลดลงเหลอประมาณรอยละ

30และถาทงบดาและมารดาเปนโรคภมแพลกจะมโอกาสสงมากทจะเปนโรคภมแพคอรอยละ60-70ส�าหรบ

เดกทไมมบดาหรอมารดาเปนโรคภมแพเลยจะมอตราเสยงต�าคอประมาณรอยละ14(7)

ปจจยอนทมผลในการกระตนใหเกดการตอบสนองของระบบภมคมกนในทารกตงแตในครรภทมการ

ศกษากนมานนพบวาขนกบชวงระยะเวลาทสมผสกบสารกอภมแพและปรมาณสารกอภมแพทไดรบWarner

JA(8) พบวาการทมารดาสมผสกบ สารกอภมแพในชวงตงครรภในไตรมาสแรกจะไมมผลตอทารก และการ

สมผสสารกอภมแพในชวงไตรมาสท2เปนตนไปไมวาปรมาณสารกอภมแพจะนอยมากหรอสงมากกตามก

จะไมกอใหเกดผลตอทารกในครรภเชนกนแตถาสมผสกบสารกอภมแพในปรมาณปานกลางตงแตไตรมาสท

2เปนตนไปจะท�าใหเกดprimarysensitizationและเมอทารกคลอดออกมาแลวและไดสมผสกบสารกอภมแพ

ชนดนนอก กจะกระตนใหเกดแสดงอาการแพออกมาไดเลย สวนความสมพนธระหวางอายและการเกดโรค

ภมแพนนมลกษณะของAllergicMarch คอในชวงแรกของชวตจะพบผนADมากและอาจพบการแพอาหาร

รวมดวยพอเดกอายมากขนอาการของผนADจะคอยๆดขนและจะพบอาการของหอบหดและในระยะหลง

สดจะมอาการของภมแพจมกตามมา

การวนจฉย จะตองอาศยจากประวตเปนส�าคญไดแก

1. มประวตโรคภมแพในครอบครวโดยเฉพาะอยางยงพอ หรอ แม และถามพแพนมววดวยแลว เดก

คนนกจะมความเสยงสงมากๆทงนใชการประเมนโดยดจากคะแนนประเมนความเสยง(AtopicRiskScore)(9)

2. มอาการแสดงทมกจะเรมภายใน3-6เดอนหลงจากเดกไดรบประทานนมววและยงขนกบปรมาณ

นมววทไดรบดวย นนหมายความถงปรมาณนมววตองกนอยางนอยครงหนงของปรมาณนมทกนทงหมดใน

กรณทมการกนนมแมรวมดวยจงคอยเรมนบวาเดกไดรบนมววแลว

3 อาการแสดง(10)ทไดกลาวมาแลวนนสวนมากจะมอาการแสดงมากกวา2อาการและมากกวา2

ระบบ ขนไป และมอาการเรอรงเปนๆ หายๆบางครงตองใชค�าถามน�าเพอถามไลไปตามแตละระบบ โดย

เฉพาะอยางยงถาอาการนนเกดในชวงอาย 1 ขวบปแรก อาการทมกพบวาคณแมคดวาปรกตกคอเรองการ

ถายอจจาระเชนในเดกอาย7-8เดอนขนไปแลวยงถายวนละ2-3ครงอจจาระไมเคยเปนกอนแตเปนกอง

เหลวๆหรออจจาระลอยน�าซงเดกกลมนมกมปญหาเรองเลยงไมโตทงๆทกนไดดแตน�าหนกไมคอยขนถา

สามารถน�าสมดสขภาพตอนทไดรบวคซนมาสรางกราฟดน�าหนกและสวนสงเทยบกบคามาตรฐานในเดกไทย

รวมกบประวตอาการปวยเรอรงและการเรมกนนมววกจะไดเหนความสมพนธกนไดงายขน


34

4. มกจะไดประวตวาแมจะรบประทานนมววในชวงตงครรภมากกวาปกตเนองจากตองการบ�ารงทารก

ในครรภโดยไมทราบวาโปรตนนมววทแมรบประทานจะผานจากแมไปกระตนใหเกดการแพในทารกเตรยมไว

เลยนอกจากนในปจจบนคณแมหลายคนเรมมการกงวลเรองเดกมการแพนมววกนมากขนโดยผานระบบการ

สอสารทางอเลคโทรนค กเลยพยายามปรบพฤตกรรมโดยการลดการกนนมววขณะตงครรภและหนมากนนม

ถวเหลองแทนกคอกนนมววและนมถวเหลองอยางละ1แกวตอวนซงกจะท�าใหเดกแพทงนมววและถวเหลอง

รวมกนท�าใหเกดความรนแรงมากขนในอกกรณกคอแมมอาการแพทองและอยากกนอะไรเปนพเศษในชวงตง

ครรภโดยทแมไมไดตงใจกนนมววทกวนแตชอบทานแตอาหารฝรงปนพเศษเชนพซซาสปาเกตตพาสตา

ชสเคกคกกไอศครมท�าใหลกแพนมววแปงสาลและไขซงเปนสวนผสมของอาหารประเภทนได

5. ในกรณทเดกรบประทานนมแมอยางเดยวกจะไดประวตวาแมรบประทานนมววมากกวาปกตใน

ขณะใหนมบตร เนองจากเราสามารถพบเดกทแพนมววในขณะทกนแตนมแมอยางเดยวได เพราะอาหารท

แมกนนนสามารถจะผานมาทางน�านมแมไปสลกได(11)

6. อาการส�าคญอกอยางทควรท�าใหนกถงคอเดกมกจะมน�าหนกนอยกวาทควรเปนเดกททาน

นมนอยทานนมยากมประวตเปลยนนมมาหลายยหอเชนเดกบางคนอาย10เดอนแตกนนมไดเพยงครง

ละ5-6ออนซเทานนแทนทจะกนไดถง8ออนซตอมอ

การตรวจทางหองปฏบตการ

1. การทดสอบทางผวหนงโดยวธสะกด(SkinPrickTest=SPT)ดวยสารสกดจากโปรตนนมววจะ

ใหผลบวกในกลมเดกทมอาการแบบIgEซงสามารถอานผลไดในเวลา15-20นาทโดยเปรยบเทยบกบน�า

เกลอและสารฮสตามนซงเปนnegativeและpositivecontrolตามล�าดบสงส�าคญทแพทยควรตระหนกและ

พจารณาเสมอในการสงตรวจภมแพคอ การทดสอบภมแพเปนการตรวจเพอบงชถง sensitization คอการ

ทดสอบวาผปวยมspecificIgEตอallergenชนดใดบางแตมไดเทยบเทากบการวนจฉยวาเปนโรคภมแพ

เปนเพยงแคดsensitivityของการตรวจเทานนFiocchiAและคณะ(12)ไดทบทวนจากหลายการศกษาพบวา

จะใหผลบวกไดประมาณรอยละ20-86ประโยชนของการท�าทดสอบทางผวหนงคอถาผลเปนลบกจะบงชวา

ผปวยไมมภมตอตานชนดIgEตออาหารชนดนนและไมนาจะแพอาหารแบบIgEโดยมความถกตองมากกวา

รอยละ95(13)แตถาผลเปนบวกกบงชวาผปวยมIgEตออาหารชนดนนโดยทอาหารนนอาจกอใหเกดการแพ

หรอไมแพกไดโดยมความถกตองเพยงรอยละ40(14)ดงนนถาการทดสอบใหผลบวกจะตองมการยนยนตอวา

อาการแพทเกดขนกบผปวยนนสมพนธกบการรบประทานอาหารชนดนนจรงกลาวโดยสรปกคอการทดสอบ

ทางผวหนงโดยวธสะกดมประโยชนมากในการตดขอสงสยออกไปถาผลการทดสอบเปนลบอยางไรกตามใน

เดกทแพนมววแบบIgEกอาจจะใหผลลบไดรอยละ10-25(15)และในทารกการท�าSPTพบวามการตอบ

สนองกบฮสตามนลดลงแตยงสามารถอานผลไดและผลทไดมความสมพนธกบประวตอาการทางคลนกและ

ผลการตรวจเลอดเพอหาภมตอตานIgE ทจ�าเพาะ(16)ดงนนในวยทารกถาสงสยวามการแพอาหารเกดขนก

สามารถท�าSPTไดทงนการแปลผลตองอาศยอาการทางคลนกและค�านงถงขอจ�ากดดงกลาวและในบาง

กรณอาจจ�าเปนตองตรวจเลอดเพอหาภมตอตานIgE ทจ�าเพาะเพอประกอบการวนจฉยดวยในบางครงเรา

กสามารถท�าPrickToPrickไดโดยการใชนมผงทตองการท�าทดสอบในปรมาณเลกนอยและใชน�าเกลอหยด


35

ลงไปเลกนอยเขยใหเขากนแลวน�ามาสะกดทผวหนง วธนกจะใหผลบวกไดดกวาการใชสารสกดจากโปรตน

นมววทมจ�าหนายอยในทองตลาดและจะตองงดกนยาแกแพทกชนดอยางนอย7-10วนกอนท�า

2. การหาระดบภมตอตานทจ�าเพาะตออาหารชนดตางๆดวยการตรวจเลอดเปนการตรวจหาภมตอ

ตานทจ�าเพาะตออาหารชนดตางๆแบบ IgEพบวามความนาเชอถอนอยกวาหรอใกลเคยงกบ การทดสอบ

ทางผวหนงโดยวธสะกดในการวนจฉยการแพอาหารและอาจจะตองใชเวลาประมาณ1-2วนแตเดกไมตอง

งดกนยาแกแพ และเหมาะส�าหรบเดกทมปญหาผนแพทผวหนงมากๆจนไมสามารถหาพนทผวหนงทปรกต

เพอท�าการทดสอบไดรวมถงในรายทมอาการแพแบบรนแรง(17)

3. การตรวจหาเซลเมดเลอดขาวชนดeosinophilในเลอดน�ามกอจจาระและน�าในกระเพาะอาหาร

กอาจจะพบได

4. การใชกลองสองลงไปในกระเพาะอาหารและล�าไส หรอการสองเขาทางกน เพอมองหาความผด

ปรกตและเพอตดชนเนอไปตรวจดการเปลยนแปลงของเยอบในล�าไส ซงจะท�าเฉพาะ ในกลมทมอาการผด

ปรกตในล�าไสเทานนซงมกจะเปนกลมทไมไดเกดจากIgEจงไมสามารถตรวจหาภมตอตานได

5. การวนจฉยโรคแพนมววทนาเชอถอมากทสดไมวาจะเกดจากIgEหรอไมใชจากIgEกตามคอ

การใหผปวยลองรบประทานนมววแลวสงเกตอาการทเกดขนถาเปนกลมทเกดจากIgEมกจะมอาการภายใน

ไมเกน24-48ชม.หลงกนนมววแตถาเปนกลมทไมใชIgEจะเกดชากวาอาจจะตองสงเกตอาการนานเกอบ

1สปดาหและขนกบปรมาณนมทไดรบดวยทงนจะตองใหผลบวกอยางนอย3ครงจงจะถอวาเปนแนนอน

ดงนนในทางปฏบตจงเปนการยากทผปกครองจะยนยอมใหท�าถง3ครงโดยมากมกจะไดจากประวตวามการ

เผลอไปกนนมววโดยไมไดตงใจและมอาการเกดขนมากกวา

จากการรวบรวมขอมลของผปวยเดกทผนพนธ(10)ไดใหการดแลในชวงระยะเวลา10ปทผานมานนม

ผปวยทสงสยวาแพนมววรวมทงสน382คนซงการวนจฉยอาศยจากการลองใหงดนมววและผปวยมอาการ

ดขนชดเจนพบวาเปนผหญง168คนและผชาย214คนอายทใหการวนจฉยเฉลย14.8เดอน(7วน-13ป)

ระยะเวลาทมอาการเฉลย 9.2 เดอน(2 นาท-12 ป) มประวตภมแพในครอบครวรอยละ 64.2 มผปวยทรบ

ประทานแตนมแมอยางเดยวรอยละ13.2ทกรายมารดาใหประวตวาทานนมววมากกวาปกตในระหวางใหนม

บตรและระหวางตงครรภส�าหรบอาการทพบมดงนคออาการทางระบบผวหนงรอยละ20.1(ผนเมดทรายตาม

ผวหนงรอยละ72.3ลมพษรอยละ27.7)ระบบทางเดนอาหารรอยละ22.5(อาเจยนรอยละ22ปวดทองรอย

ละ7ทองเสยรอยละ33.3การไหลยอนของอาหารในกระเพาะรอยละ8เลอดออกในล�าไสรอยละ15.1การ

สญเสยโปรตนทางล�าไสรอยละ1.1กระเพาะอาหารไมท�างานรอยละ0.5ทองผกรอยละ2.7ถายเปนมนรอย

ละ1.1ถายเปนมกเลอดรอยละ9.1)และระบบทางเดนหายใจรอยละ43.2(คดจมกรอยละ32.9น�ามกเรอรง

รอยละ37.1ไอหอบรอยละ21.3มเสมหะในปอดมากรอยละ8.4ไอเปนเลอดรอยละ0.3)อาการอนๆทพบ

ไดอกเชนน�าหนกไมขนรอยละ10.9โลหตจางรอยละ2.8แพรนแรงจนชอครอยละ0.2และมการแพอาหาร

อนรวมดวยโดยมากมกจะเปนไขแดงและอาหารทะเล


36

มการกลาวไววา เดกทมโอกาสเสยงสง(18-21) คอเดกทยงไมมอาการแสดงของโรคภมแพ แตมประวต

ภมแพในครอบครวโดยเฉพาะพอแมและหรอพมอาการของโรคภมแพอยแตในทางปฏบตกยงมค�าถามอก

วาโรคภมแพอะไรบางทมความส�าคญทจะน�ามาใชในการประเมนเชนหอบหดเยอบจมกอกเสบจากภมแพ

เยอบตาอกเสบจากภมแพผวหนงอกเสบจากภมแพลมพษแพยาแพอาหารเพอจะท�าใหคาดเดาไดวาทารก

คนใดมโอกาสเสยงสงโดยการถามจากประวตโรคภมแพในครอบครวเพราะยงไมมขอมลทจะบอกไดแนชด

ดงนน ผนพนธจงไดคดวธการประเมนความเสยง โดยอาศยการซกประวตภมแพจากครอบครวแลวคดเปน

คะแนนความเสยงโดยหนวยโรคภมแพและวทยาภมคมกนของภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลยรวมกบกมารแพทยกลมหนง ไดท�าการศกษาเพอหาความสมพนธของการเกดโรค

ภมแพและคะแนนความเสยงของการเปนโรคภมแพ(atopicriskscore)(9)ทไดพฒนาขนมาเองดงตาราง

ท 1 โดยท�าการวจยในเดกอาย1-5 ปจ�านวน3,502คนและประเมนประสทธภาพของนมสตรตางๆใน

การปองกนโรคภมแพโดยเปรยบเทยบระหวางนมววสตรพเศษทมการยอยสลายโปรตนบางสวนกบนมวว

สตรปรกตและนมแมในกลมประชากรเดกทวไปและหาคาความไวและความจ�าเพาะของคะแนนความเสยง

ในการพยากรณโรคภมแพในเดก โดยมผรวมวจยเปนกมารแพทยประจ�าครอบครวซงเปนผประเมนคะแนน

ความเสยงและบนทกการทเดกไดรบนมในชวงอาย4เดอนแรกวาใชนมอะไรบางรวมทงอาการเจบปวยทมา

พบวาเปนปญหาของโรคภมแพหรอไมผลการศกษาพบวามเดกผหญงรอยละ56.4เดกผชายรอยละ43.6

อายเฉลยทวนจฉยวาเปนภมแพคอ14.7เดอนในเดกทงหมด3,502คนแบงเปนกลมทไดรบนมแม970คน

(รอยละ27.7)นมววสตรปรกต2,106คน(รอยละ60.1)นมววสตรพเศษทมการยอยสลายโปรตนบางสวน

426คน(รอยละ12.2)ผลการศกษาพบวาในกลมทกนนมแมมอบตการณเปนโรคภมแพรอยละ30.3ไมเปน

รอยละ69.7สวนในกลมทกนนมววสตรปรกตพบวาเปนภมแพรอยละ42.3ไมเปนรอยละ57.7และในกลม

ทไดรบนมววสตรพเศษทมการยอยสลายโปรตนบางสวนเปนภมแพรอยละ11.3ไมเปนรอยละ88.7จากเดก

ทเปนภมแพทงหมด1,233คนอายทเรมเปนภมแพจะพบมากในขวบปแรกและเปนเดกชายมากกวาหญง

และกลมทกนนมววจะมอบตการณของการเปนภมแพสงสด ตามมาดวยนมแมและนมววสตรพเศษทมการ

ยอยสลายโปรตนบางสวนโดยเฉพาะในกลมทมอายอยในขวบปแรก

ตารางท 1 Atopic risk score

FamilyMajor(1) Minor(2)

TotalOvert Probable Absent Overt Probable Absent

Father 2 1 0 1 0.5 0

Mother 3 2 0 1 0.5 0

Sibling 2 1 0 1 0.5 0

1. Major:asthme,aopicdrmatitis,allergicrhinitis,cowmilkproteinallergy(CMPA)

2. Minor:urticaria,drugallergy,otherfoodallergyexceptCMPA,allergicconjunctivitis


37

สวนความสมพนธของการไดรบนมสตรตางๆ กบการเกดโรคภมแพเมอน�ามาค�านวณทางสถตพบวา

เมอใหคานมแมเปน1ตามมาตรฐานแลวโอกาสเกดภมแพในเดกทกนนมววจะมถง1.66เทาเมอเทยบกบ

นมแมและของนมววสตรพเศษทมการยอยสลายโปรตนบางสวนจะมโอกาสเกดภมแพเหลอเพยง0.23เทา

เมอเทยบกบนมแมและเมอตดตามคนไขกลมนไปจนกระทงอายครบ1ปกลมเดกทไดรบนมววสตรพเศษท

มการยอยสลายโปรตนบางสวนจะเกดโรคภมแพเหลอเพยง0.23เทาเมอเทยบกบนมแมในขณะทเดกกลมท

กนนมววสตรปรกตจะเกดโรคภมแพถง1.71เทาเมอเปรยบเทยบกบนมแมซงแตกตางอยางมนยส�าคญทาง

สถต(22)

และเมอตดตามคนไขกลมนตอไปจนถงอาย 4 ปกลมทกนนมววสตรปรกตยงมโอกาสเสยงของการ

เปนโรคภมแพมากกวากลมทไดรบนมววสตรพเศษทมการยอยสลายโปรตนบางสวนอยางมนยส�าคญแตเมอ

ตดตามคนไขกลมนจนอายครบ5ปจะพบวานมววสตรปรกตยงมโอกาสเสยงตอการเปนโรคภมแพมากกวา

นมแมอยางชดเจนแตนมววสตรพเศษทมการยอยสลายโปรตนบางสวนไมพบความแตกตางของการเกดโรค

ภมแพเมอเปรยบเทยบกบนมแม

เมอแบงกลมตวอยางออกเปน 2กลม คอ กลมทมประวตภมแพในครอบครว และกลมทไมมประวต

ภมแพในครอบครวและดการเกดโรคภมแพของเดก พบวากลมทมประวตภมแพในครอบครวจะพบอบต

การณของโรคภมแพมากกวาอยางมนยส�าคญทางสถตเมอน�าคาคะแนนความเสยงของกลมตวอยางทงหมด

มาวเคราะหดเราจงตดสนใจใชคะแนนความเสยงทมากกวาหรอเทากบ2ในการบอกวาเดกคนนอยในกลม

เสยงสงตอการเกดโรคภมแพและมความส�าคญในการปองกนเคยมรายงานในตางประเทศวาเดกทกนแตนม

แมอยางเดยวกสามารถพบวาเดกแพนมววได(23,24)โดยโปรตนนมววสามารถผานมาทางนมแม(11) และกอให

เกดอาการแพนมววไดและจากการศกษาทผนพนธไดเคยรวบรวมคนไขทเปนโรคแพนมวว382คนพบวา

มเดกทเปนโรคแพนมววทงทกนนมแมอยางเดยวสงถงรอยละ 13.2 (10)ทงนเนองจากแมจะใหประวตวากน

นมววในปรมาณทมากกวาปกตในขณะใหนมลกจงพอจะท�าใหอธบายไดวาท�าไมในการศกษานเดกทกนแต

นมแมอยางเดยวยงมอบตการณโรคภมแพมากกวาเดกทกนนมววสตรพเศษทมการยอยสลายโปรตนบางสวน

เพราะพฤตกรรมของแมคนไทยในการกนนมววในขณะตงครรภและใหนมบตรเปลยนไปจากในอดตทเคยเปน

จากการวเคราะหของผเขยนคดวาในชวงระยะเวลา10กวาปทผานมานเปนชวงทมนมพเศษเฉพาะหญงตง

ครรภโดยมการเตมแคลเซยมในปรมาณสงรวมทงกรดโฟลคในรปของนมววซงจากการวจยพบวาหญงไทยท

ตงครรภจะกนนมพเศษนเฉลยวนละ1-2แกวทกวนซงเวลาปรกตจะไมไดกนอยางนดวยเหตนเองจงท�าให

พบวามความสอดคลองกบอตราการเกดโรคแพนมววทเพมขนอยางรวดเรวในเดกไทย

และเมอน�าคะแนนความเสยงทมากกวา 2 ถอเปนกลมเสยงสงเปรยบเทยบกบ คะแนนความเสยงท

นอยกวา2เปนมาตรฐานในแตละกลมทกนนมแตกตางกนพบวาในกลมทกนนมแมเดกทเสยงสงจะมโอกาส

เกดโรคภมแพไดมากกวา1.7 เทาและเดกทกนนมววสตรปรกต เดกทเสยงสงจะมโอกาสเกดโรคภมแพได

มากกวา3.9เทาสวนเดกทกนนมสตรพเศษทมการยอยสลายโปรตนบางสวนเดกทเสยงสงจะมโอกาสเกด

โรคภมแพไดไมแตกตางกนสรปวานมสตรพเศษทมการยอยสลายโปรตนบางสวนนนสามารถใชไดในเดกทง

สองกลมทงทมและไมมความเสยงสง(22)

จากการศกษาในครงนพบวาปจจยดานประวตภมแพในครอบครวถอเปนปจจยเสยงทส�าคญของการ


38

เกดโรคภมแพและโรคภมแพสวนใหญมกจะเรมมอาการเกดขนในชวงขวบปแรกของชวตและคะแนนความ

เสยงทสามารถท�านายการเกดโรคภมแพคอคะแนนทมากกวาหรอเทากบ2เปนเดกทอยในกลมเสยงสงท

ควรไดรบการปองกนซงการคดคะแนนความเสยงนคณพอและคณแมทกคนสามารถประเมนไดเองแบบงายๆ

ตามตารางขางลางน

วธคดคอถามประวตโรคภมแพทส�าคญคอหอบหดภมแพทางจมกผนแพผวหนงแบบเมดทรายรวม

ทงการแพนมววในพจากพอและแมรวมทงพๆ ของเดกในทอง(ถาม)โดยทถาแนใจวาเปนกจะใหคะแนน

เตมคอ2ในพอและพ3ในแมถงแมวาจะเปนโรดเดยวหรอเปน2-3โรคกตามในกรณทไมแนใจกจะได

คะแนนเทากนไมวาจะเปนพอหรอแมหรอพคอ1คะแนนแตถาไมเปนกจะไดคะแนนเปน0ส�าหรบโรคภม

แพอนๆทเหลอซงมความส�าคญนอยกวาจะใหคะแนนเทากนคอแนใจใหคะแนน1ไมแนใจใหคะแนน0.5ถา

ไมเปนกใหคะแนน0แลวจงน�าคะแนนสงสดของชองอาการหลกและอาการรองของพอและแมทงสองชองมา

รวมกนถามพกใหน�าคะแนนทงสองชองมารวมดวยในกรณทมพมากกวาหนงคนใหคดเพยงวามพคนใดคน

หนงเปนหรอไมเทานน

EggesboM และคณะ(25)ไดท�าการศกษาพบวาในเดกทคลอดโดยการผาตดทางหนาทองจะมโอกาส

เกดการแพนมววไดมากกวาเดกทคลอดทางชองคลอด 3 เทา ในขณะทถามมารดาเปนภมแพรวมกบการ

คลอดโดยการผาตดทางหนาทองจะมโอกาสสงถง 9.7 เทาเมอเทยบกบการมมารดาเปนภมแพรวมกบการ

คลอดทางชองคลอด

ผนพนธไดท�าการศกษาเพอประเมนตนทนการรกษาโดยตรงของโรคภมแพในเดกอายระหวาง 0-5

ปในประเทศไทย(26)ซงโรคภมแพทศกษาประกอบดวยผนแพผวหนงแพอากาศ(หวดเรอรง)หอบหดแพ

นมววแบบจ�าลองอางองความชกจากจ�านวนผปวยเดกโรคภมแพทงหมดทมอาย0-5ปจากปพ.ศ.2553

คาใชจายโดยตรงทเกดจากการรกษาโรคภมแพประมาณดวย Bottom up Analysis รวมกบการประมาณ

จ�านวนทรพยากร การรกษาพยาบาล และตนทนตอหนวย(27)ขอมลทางระบาดวทยารวบรวมจากงานวจย

และการส�ารวจในประเทศไทย(10) ตนทนการรกษาตอหนวยรวบรวมจากฐานขอมลโรงพยาบาลหรอบญช

ตนทนมาตรฐาน(28)ขอมลประเภทความถและจ�านวนทรพยากรทางการแพทยทใชรวบรวมจากความเหนของ

ผเชยวชาญการรกษาพยาบาลการรกษาส�าหรบภาวะภมแพทมความรนแรงแตกตางกนการตดตามผลและ

สงตรวจทางหองปฏบตการการบรการผปวยในประกอบไปดวยการนอนโรงพยาบาลและการรกษาทแผนก

ฉกเฉน ท�าใหตองเขารบการรกษาเปนผปวยใน การบรการผปวยนอกประกอบไปดวยการพบกมารแพทย

ทวไปและเฉพาะทางและการรกษาในแผนกผปวยนอกเปนครงคราว

การศกษาครงนจดท�าขนเปนครงแรกในประเทศไทยโดยท�าการศกษาจากการองขอมลวจยในปพ.ศ.

2549ของเดกอาย0-5ป(22)ทพบวาเกดโรคภมแพคอรอยละ35.2เพอมาใชในการศกษาหาจ�านวนเดกทมอาย

0-5ปในปพ.ศ.2553จากสถตของกระทรวงสาธารณสขซงมเดกอาย0-5ปอยท งหมด5,315,800คนพบวา

จะมโรคภมแพไดประมาณ1.8ลานคนแบบจ�าลองนประมาณวาคาใชจายโดยตรงทเกดขนจากการรกษาโรค

ภมแพทงหมดในเดกอายระหวาง0-5ปในประเทศไทยเมอปพ.ศ.2553อยทราว27,800ลานบาทตอปหรอ

เทยบราวรอยละ5ของรายจายสขภาพทงหมดของประเทศไทยในปพ.ศ.2553ตามรายงานของกระทรวง

สาธารณสข(29)ส�าหรบโรคแพนมววมคาใชจาย12,320ลานบาทตอปคดเปนรอยละ44อนดบสองคอโรค


39

หวดเรอรงจ�านวน6,936ลานบาทคดเปนรอยละ25อนดบสามคอโรคหอบหดจ�านวน5,684ลานบาทคด

เปนรอยละ20และอนดบสโรคผนแพผวหนงจ�านวน2,916ลานบาทคดเปนรอยละ11โดยแบงเปนคายาท

ใชในการรกษารอยละ46คาใชจายแบบผปวยในรอยละ37คาใชจายแบบผปวยนอกรอยละ12คาใชจายใน

การตรวจทางหองปฏบตการรอยละ5ส�าหรบคาใชจายเมอประเมนเปนคารกษาพยาบาลตอคนภายในหนงป

พบวาโรคแพนมววมคาใชจายสงสดคอ64,383บาทตอปคดเปนรอยละ24ของรายไดรวมเฉลยตอครวเรอน

ตอปอนดบสองคอโรคหวดเรอรงจ�านวน12,669บาทอนดบสามคอโรคหอบหดจ�านวน9,633บาทและ

อนดบสโรคผนแพผวหนงจ�านวน 5,432บาทสาเหตสวนใหญของคาใชจายโดยตรงทเกดขนของการรกษา

โรคภมแพทงหมดพบวาโรคทมการใชจายสงสดคอโรคแพนมววโดยคดเปนคารกษาพยาบาล26,223บาท

ตอคนตอป และเปนคานมสตรพเศษทใชในการรกษา 38,160 บาทตอคนตอป ผลการศกษานแสดงใหเหน

วาโรคภมแพสรางภาระหนกแกทรพยากรดานการดแลสขภาพของประเทศไทย ดงนน มาตรการใดๆกตาม

ทสามารถลดความเสยงตอโรคภมแพไดจะมสวนส�าคญในการลดภาระคาใชจายทางสขภาพของประเทศซง

โรคแพนมววเปนสาเหตสวนใหญของคาใชจายโดยตรงทเกดขนจากการรกษาโรคภมแพทงหมดถงแมวาจะม

ความชกต�าทสดกตามและคาใชจายสวนใหญนสามารถลดไดโดยการปรบเปลยนโภชนาการซงพสจนแลววา

ใหผลดในการลดอบตการณของโรคภมแพโดยเฉพาะอยางยงในเดกทมความเสยงสง

จากแนวทางการดแลรกษาเดกแพนมววโดยผเชยวชาญในประเทศไทย(30)แนะน�าวาหลงจากการรกษา

ดวยนมสตรพเศษแลวและถาเดกไมมอาการแพอยางนอย6-12เดอนแนะน�าใหท�าOralchallengetestจาก

นมสตรพเศษทใชรกษาอยมาเปนนมสตรปกตเลยซงผเขยนมความคดเหนแตกตางกนวาควรจะใชวธลดสตร

นมพเศษลงทละขน(stepdown)จะท�าใหระยะเวลาในการใชนมสตรพเศษแตละขนนอยลงไดคดวาการท�า

วธนจะท�าใหเกดOralToleranceไดเรวกวานนกคอระยะเวลาการรกษานาจะสนกวาการท�าOralchallenge

test ตามทมแนวทางปฎบตไดแนะน�าไว ซงในทางปฎบตเมอเดกมอาการดขนหลงเรมใหการรกษาแลวใน

ระยะเวลาอยางนอย6เดอน-1ปขนกบความรนแรงของโรคกจะสามารถลดระดบของนมสตรพเศษทละขน

ไดเชนจากนมสตรพเศษทมกรดอะมโนบรสทธ100%(AAF)กลดระดบมาเปนนมววสตรพเศษทมการยอย

สลายของสารอาหารทกหมในนมวว(e-HF)และลดระดบมาเปนนมววสตรพเศษเอชเอ(p-HF)กอนทจะกลบ

มากนนมววสตรปรกตซงอาจจะใชเวลาชวงละ6-12เดอนโดยในขณะทอยในชวงระหวางการรกษานนพอแม

ผปกครองควรจะเขมงวดในการควบคมการรบประทานอาหารทมนมววเปนสวนผสมดวยเพราะหากระหวาง

ใหการรกษาอยและมการแอบหรอเผลอไปกนนมววหรอผลตภณฑทท�าจากนมววซงอาจจะเปนดวยความตงใจ

หรอไมตงใจกตามกจะท�าใหเปนการกระตนภมตอตานโปรตนนมววกลบขนมาใหมซงจะสงผลท�าใหระยะเวลา

ในการรกษาตองยดเวลาใหนานออกไปอก

ขอสรปในการปองกนโรคภมแพและแพนมววคอ

1. ประเมนวาเดกมความเสยงสงทจะเกดโรคภมแพหรอไม โดยอาศยจากประวตโรคภมแพใน

ครอบครวเพอมาค�านวนความเสยงจากAtopicriskscoreถามคะแนน>2ถอวาเปนเดกทอยในกลมเสยง

สง อยางไรกตามตองจ�าไวเสมอวาในกรณทไมมประวตภมแพในครอบครว เดกกสามารถมความเสยงทจะ

เกดโรคภมแพไดรอยละ14


40

2. ในขณะตงครรภถามประวตเสยงสงในครอบครวมารดาควรทานอาหารใหสมดลยทง5หมและ

ไมควรตงใจทานอาหารทจะกอใหเกดการแพไดงายเชนนมววนมถวเหลองไขแปงสาลโดยเฉพาะอยาง

ยงการทานเปนประจ�าทกวนและสม�าเสมอ หรอการทานอาหารเสรมเพอบ�ารงทารกในครรภเพราะสวนมาก

มกจะเปนโปรตนทท�าจากนมววหรอถวเหลอง และไมแนะน�าการงดอาหารใดๆทอาจจะกระตนใหเกดภมแพ

ในชวงตงครรภและใหนมบตรแตกไมควรเนนใหแมรบประทานนมววหรอนมถวเหลองเพมขนในชวงเวลาดง

กลาวโดยมการเสรมแคลเฃยมชนดเมดหรอกรดโฟลคในแมแทนการกนนมววหรอนมถวเหลอง

3. หลงคลอดควรตงใจทจะใหทานนมแมอยางเดยวในชวง 6 เดอนแรก โดยแมไมจ�าเปนตองงดรบ

ประทานนมววแตพยายามทานอาหารใหเหมอนตอนตงครรภและในกรณทไมสามารถใหนมแมไดกอาจจะ

เลอกนมสตรพเศษทยอยสลายโปรตนนมววแลว(pHF)

4. การเรมอาหารเสรมสามารถเรมเมออาย4เดอนเหมอนเดกปรกตแตในเดกทมความเสยงสงควร

ใหเรมไขแดงชากวาเดกทวไปคอตอนอาย6เดอนไปแลวหรออาหารทะเลควรเสรมหลงอาย1ปไปแลว

5. รวมทงตองควบคมสงแวดลอมในบานใหปราศจากฝน สตวเลยง และควนบหร เปนการชวยลด

อบตการณของโรคภมแพได

6. ทส�าคญกคอ นมถวเหลองและนมแพะนนไมสามารถน�ามาใชรบประทานเพอปองกนการเกดโรค

ภมแพได


41

References1. PrescottS,AllenKJ.Foodallergy:Ridingthesecondwaveoftheallergyepidemic.PediatrAllergyImmunol2011;22:155–160.2. Leung TF,Yung E,Wong YS,Lam CW,Wong GW.Parent-reportedadversefoodreactionsinHongKongChinesepre-school-

ers:epidemiology,clinicalspectrumandriskfactors.Pediatr Allergy Immunol.2009;20(4):339-46.3. Mullins RJ.Paediatricfoodallergytrendsinacommunity-basedspecialistallergypractice,1995-2006.MedJAust2007

;186(12):618-21.4. Leung RC,Carlin JB,Burdon JG,Czarny D.Asthma,allergyandatopyinAsianimmigrantsinMelbourne.MedJAust1994

Oct3;161(7):418-255. Sicherer SH,Wood RA,Stablein D,Lindblad R,Burks AW,Liu AH,etal.Maternalconsumptionofpeanutduringpregnancy

isassociatedwithpeanutsensitizationinatopicinfants.JAllergyClinImmunol2010;126(6):1191-7.6. TariqSM.MatthewsSM.HakimEA.Stevens M,Arshad SH,Hide DW,etal.Theprevalenceofandriskfactorsforatopyin

earlychildhood;awholepopulationbirthcohortstudy.JAllergyClinImmunol1998;101(5):587-93.7. BergmannRL,Edenharter G,Bergmann KE,Guggenmoos-Holzmann I,Forster J,Bauer CP,etal.Predictabilityofearlyatopy

bycordblood-IgEandparentalhistory.Clin Exp Allergy.1997;27(7):752-60.8. WarnerJA,JonesAG,MilesEA,WarnerJO.Prenatalsensitisation.PediatrAllergyImmunol1996;7(Suppl9):98-101.9. NgamphaiboonJ,TansupapolC,ChatchateeP.Atopicriskscoreforallergyprevention.AsianBiomed.2009;3(2):121-6.10. NgamphaiboonJ,ChatchateeP,ThongkaewT.Cow’smilkAllergyinThaiChildren.Asian Pac J Allergy Immunol 2008;26:199-

204.11. M.Denis,I.Loras-Duclaux,A.Lachaux.Cow’smilkproteinallergythroughhumanmilk.ArchivesdePe´diatrie2012;19:305-312.12. FioccliA,BouygueGR,RestaniPetal.AccuracyofskinpricktestsinIgE-mediatedadversereactionstobovineproteins.

AnnAllergyAsthmaImmunol.2002;89(suppl):26-32.13. SampsonHA.Comparativestudyofcommercialfoodantigenextractsforthediagnosisoffoodhypersensitivity. JAllergy

ClinImmunol1988;82:718-26.14. BockSA,BuckleyJ,HolstAetal.Properuseofskintestswithfoodextracts indiagnosisofhypersensitivity tofoodin

children. ClinAllergy1977;7:375-83.15. SichererSH,SampsonHA.Foodallergy.JAllergyClinImmunol2010;125(2Suppl2):S116-25.16. MenardoJL,BousquetJ,RodiereM,etal.Skintestreactivityininfancy.JAllergyClinImmunol1985;75:646–5117. BernsteinIL,LiJT,BernsteinDIetal.Allergydiagnostictesting:anupdatedpracticeparameter.AnnAllergyAsthmaImmunol

2008;100:S1-148.18. BoyceJA,Assa’adA,BurksAW,JonesSM,SampsonHA,WoodRA,etal.Guidelinesforthediagnosisandmanagementof

foodallergyintheUnitedStates:reportoftheNIAID-sponsoredexpertpanel.JAllergyClinImmunol2010;126(suppl):S1-58.19. UrisuA,EbisawaM,MukoyamaT,MorikawaA,KondoN.Japaneseguidelineforfoodallergy.AllergolInt2011;60:221-36.20. HøstA,KoletzkoB,DreborgS,MuraroA,WahnU,AggettP,etal.Dietaryproductsusedininfantsfortreatmentandpre-

ventionoffoodallergy.JointStatementoftheEuropeanSocietyforPaediatricAllergologyandClinicalImmunology(ESPACI)CommitteeonHypoallergenicFormulasandtheEuropeanSocietyforPaediatricGastroenterology,HepatologyandNutrition(ESPGHAN)CommitteeonNutrition.ArchDisChild1999;81:80-4.

21. GreerFR,SichererSH,BurksAW.Effectsofearlynutritionalinterventionsonthedevelopmentofatopicdiseaseininfantsandchildren:theroleofmaternaldietaryrestriction,breastfeeding,timingofintroductionofcomplementaryfoods,andhy-drolyzedformulas.Pediatrics2008;121:183-91.

22. NgamphaiboonJ,TansupapolC,ChatchateeP.Theefficacyofpartiallyhydrolyzedformulasforallergypreventioninchildrenunderfiveyears.AsianBiomed.2009;3(3):245-54.

23. M.-R.STAHLBERG.BreastFeeding,CowMilkFeeding,andAllergy. Allergy 1985;40:612-5.24. SandraLucarelli,GiovanniDiNardo,GinevraLastrucci,YleniaD’Alfonso,AdrianaMarcheggiano,TatianaFederici,etal.

Allergicproctocolitisrefractorytomaternalhypoallergenicdietinexclusivelybreast-fedinfants:aclinicalobservation.BMCGastroenterology2011;11:82.

25. EggesbøM,BottenG,StigumH,Samuelsen SO,Brunekreef B,Magnus P.Cesareandeliveryandcowmilkallergy/intol-erance.Allergy.2005;60(9):1172–3.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yung E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18808390

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wong YS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18808390

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lam CW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18808390

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wong GW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18808390

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18808390

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mullins RJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17576175

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Leung RC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=7935095

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Carlin JB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=7935095

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Burdon JG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=7935095

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Czarny D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=7935095

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sicherer SH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21035177

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wood RA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21035177

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Stablein D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21035177

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lindblad R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21035177

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Burks AW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21035177

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Liu AH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21035177

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Stevens M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9600493

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Arshad SH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9600493

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hide DW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9600493

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bergmann RL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9249267

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Edenharter G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9249267

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bergmann KE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9249267

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Guggenmoos-Holzmann I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9249267

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Forster J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9249267

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bauer CP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9249267

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bergmann RL Clin. Exp Allergy 1997%3A27%3A752-60.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Samuelsen SO%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16076303

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Brunekreef B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16076303

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Magnus P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16076303


42

26. NgamphaiboonJ,KongnakornT,DetzelP,SirisomboonwongK,WasiakR.DirectmedicalcostsassociatedwithatopicdiseasesamongyoungchildreninThailand.JMedEcon2012;15:1025-35.

27. TarriconeR.Cost-of-illnessanalysis:Whatroominhealtheconomics?HealthPolicy2006;77:51-63.28. RiewpaiboonA.Standardcostlistforhealthtechnologyassessment.HeatlhInterventionandTechnologyAssessmentPro-

gram,2011.Availableat:www.hitap.net/costingmenu[Lastaccessed1Sep2011]29. Espicom,DepartmentofHealthandEconomistIntelligenceUnit(EIU),2010.30. แนวทางเวชปฎบตการดแลรกษาโรคแพโปรตนนมววในบษบาววฒนเวคนอมาพรสทศนวรวฒสวฒนเบญจพลพทกษบรรณาธการ

กรงเทพฯ:เมดเจอรนลจ�ากด,2555

43

5 โรคผวหนงอกเสบจากภมแพหรอatopicdermatitis(AD)เปนโรคทมอาการส�าคญคออาการคนผว

แหงและมการอกเสบของผวหนงอยางเรอรง เปนๆหายๆซงมกพบรวมกบโรคภมแพชนดอนๆ ดวย เชน

โรคเยอบจมกอกเสบจากภมแพ(allergicrhinitis)และโรคหด(asthma)1

ระบาดวทยา การศกษาของISAAC(InternationalStudyofAsthmaandAllergiesinChildhood)เปนการศกษา

ความชกของโรคมแพโดยใชแบบสอบถามมาตรฐานส�าหรบในประเทศไทยไดมการศกษากลมเดกอาย 6-7

ปและ13-14ปในเขตกรงเทพมหานครพบความชกของโรคADเปนประมาณรอยละ15.4และ14.0ตาม

ล�าดบ2ทงนความชกในแตละประเทศมความแตกตางกนชใหเหนวาสงแวดลอมภายนอกและความแตกตาง

ทางดานพนธกรรมเปนปจจยส�าคญทมผลตอการเกดโรคAD

ส�าหรบการด�าเนนโรคนน พบวากลมทมอาการแสดงกอนอาย 2 ปรอยละ 19มอาการของโรค AD

เรอรงตอเนองจนถงอาย 7 ปรอยละ 38มอาการเปนๆหายๆ ในขณะทอกประมาณรอยละ 43หายจากโรค

ไดเองตงแตอาย3ป3และยงมการศกษาพบวาประมาณรอยละ50ของผปวยเดกADจะเกดโรคหดรวมดวย

ได4ส�าหรบการศกษาในประเทศไทยนนพบวารอยละ44.4ของผปวยจะหายทอาย6.3ปโดยผทเรมมอาการ

กอนอาย2ปจะมโอกาสหายไดเรวกวา และถามประวตแพอาหารรวมดวยจะมโอกาสเกดโรคหดกอนอาย3ป

ไดมากกวากลมทเรมมอาการหลงอาย2ป5

พยาธก�าเนด สาเหตและกลไกการเกดโรค AD ยงไมเปนททราบแนชด แตเชอวานาจะเกยวของกบปจจยหลายๆ

อยางรวมกนไดแก

โรคผวหนงอกเสบจากภมแพ(Atopic Dermatitis)

ปญจมา ปาจารย

อรทย พบลโภคานนท

ปญจมาปาจารย,อรทยพบลโภคานนท โรคผวหนงอกเสบจากภมแพ(AtopicDermatitis)

44

1. ปจจยทางดานพนธกรรม

การศกษาทผานมาพบวาพอแมทมประวตเปนโรคภมแพโดยเฉพาะโรคADจะสงผลอยางยงตอการ

เกดโรคและความรนแรงของโรคADในลกในขณะทพอแมทมประวตเปนโรคหดหรอโรคเยอบจมกอกเสบจาก

ภมแพกลบเปนปจจยเสยงคอนขางนอยตอการเกดโรคADในลกนอกจากนยงพบอกวาฝาแฝดทเกดจากไข

ใบเดยวกน(monozygotictwins)มโอกาสเกดโรคสงกวาฝาแฝดทเกดจากไขคนละใบ(dizygotictwins)ท�าให

เชอวานาจะมรหสพนธกรรม(gene)ทจ�าเพาะทเกยวของกบสาเหตของการเกดโรคADโดยตรง6ในปจจบนยง

พบอกวาการเกดโรคADมสาเหตส�าคญสวนหนงมาจากความผดปกตของgeneทเกยวของกบepidermal

differentiationcomplex(EDC)บนchromosome1q21เรยกวาfilaggrin(FLG)geneซงท�าหนาทในการ

สรางโปรตน filaggrin (filament aggregating protein) ทมความส�าคญตอการเจรญเตบโตและการพฒนา

(differentiation)ของepidermisและพบวาผปวยADทมmutationของFLGจะเพมโอกาสเสยงอยางมากตอ

การเกดโรคหดในอนาคต6

2. ความผดปกตของผวหนง (Skin barrier defect)

ผวหนงถอเปนอวยวะส�าคญอยางหนงของรางกายทท�าหนาทเปนภมคมกนทมมาแตก�าเนด(innateim-

munity)ชนดหนงทปองกนสงแปลกปลอมจากภายนอกเขาสรางกายโดยอาศยผวหนงชนนอกสดคอstratum

corneumซงประกอบไปดวยเซลลkeratinocyteทถกลอมรอบดวยชนไขมนทมceremide เปนสวนประกอบ

หลกๆอกชนหนง7สารceremideดงกลาวมคณสมบตเปนhydrophobicสามารถอมน�าและปองกนการสญ

เสยน�าทางผวหนง(transepidermalwaterlossหรอTEWL)ท�าใหผวหนงชมชนไมแหงงาย

ผปวยโรคADมลกษณะเฉพาะคอผวแหงซงสาเหตหลกมาจากการมTEWLทมากกวาผวหนงของ

คนปกตแมแตในระยะทไมมอาการของโรคADกตาม1ทงนเกดจากการทมความผดปกตของผวหนงทสญ

เสยความสามารถในการเปนเกราะปองกนไป โดยความผดปกตดงกลาวอาจมสาเหตมาจากการลดลงของ

ระดบceremideการเปลยนแปลงของระดบpHในชนstratumcorneumหรอการขาดโปรตนfilaggrinซง

ท�าใหผวหนงมรอยรวเกดTEWLเพมขนท�าใหสารกอภมแพหรอเชอจลชพตางๆสามารถเขาสรางกายทาง

ผวหนงมากขนเกดการอกเสบของผวหนงและsensitizationไดงายเปนตน

3. ความผดปกตของภมคมกน (Immune dysregulation)

ขบวนการอกเสบในชนผวหนงของผปวยโรคADอาจเกดจากการกระตนของสารneuropeptide ใน

รางกาย สงแวดลอมภายนอกการเกาผวหนงทเกดจากอาการคนหรอการตดเชอทผวหนงกได ซงท�าใหม

การหลงproinflammatorycytokineจากเซลลkeratinocyteหรอเกดจากสารกอภมแพทผานเขาสรางกายทาง

ผวหนงทผดปกตและกระตนTcellโดยตรงเกดขบวนการอกเสบของผวหนงตามมาโดยไมจ�าเปนตองอาศย

IgE6สาเหตดงกลาวท�าใหมการกระตนepidermalkeratinocyteใหหลงproinflammatorycytokineออกมา

จ�านวนมากซงไปกระตนdendriticcell (DC)หรอepidermal langerhanscell (LC)ทจบกนสารกอภมแพ

ทผานผวหนงเขามาแลวนนใหสงสญญาณไปเปลยนแปลงnaïveTcellเปนTh2cellทจ�าเพาะตอสารกอ

ภมแพทเขามากระตนและหลงTh2cytokineไดแกinterleukin4(IL-4),IL-5และIL-13เปนจ�านวนมาก(Th2

polarization)6โดยผลของIL-4และIL-13ทเกดขนในชวงเฉยบพลนท�าใหBcellเกดisotypeswitchingสราง

IgEทจ�าเพาะตอสารกอภมแพนนๆ(specificIgE)ออกมามากขน


45

ในระยะเรอรง(chronicphase)สารกอภมแพทมาจบกบspecificIgEทจบอยกบhighaffinityIgEreceptor

(FcεRI)บนผวเซลลLCท�าใหLCนนพฒนาไปเปนinflammatorydendriticepidermalcell(IDEC)เมอIDECถกกระตนจะหลงproinflammatorycytokine(IL-1,IL-6และTNF-α)และIL-12กบIL-18ซงcytokineท

งสองกลมนจะท�าหนาทเปลยนTh2cellกลบมาเปนTh0และTh1cell(Th1polarization)ท�าใหมการหลง

IFN-γและIL-12มากขนมบทบาทตอการเกดchronicphaseของโรคADตามมาภายหลง1,6 4. อาการคนในโรค AD

พบวาสาเหตหลกไมนาเกดจากhistamineเนองจากการใหantihistamineไมสามารถลดอาการคนได

ทงหมดจงเชอวาอาการคนนาจะเกดจากกระบวนการอกเสบจากinflammatorycell,neuropeptide,serine

protease,kinin,eosinophil-derivedprotein,nervegrowthfactorและinflammatorycytokineรวมกน6

สงกระตน (Trigger) ในโรค AD 1. ความเครยด (Stress) สามารถท�าใหเกดการเปลยนแปลงของระบบภมคมกนไดโดยเชอวานาจะ

เกยวของกบneuroimmunologicfactorหลายๆตวเชนneuropeptide,brain-derivedneurotrophicfactor

(BDNF),nervegrowthfactor(NGF)และsubstanceP(SP)นอกจากนผปวยโรคADมกมความกงวล

สงและอารมณหงดหงดฉนเฉยวงาย อาจเปนตวกระตนใหผปวยมอาการคนและมการเกาผวหนงตามมาได

(itch-scratchcycle)8

2. สารกอภมแพ (Allergen)แบงไดเปน

2.1 สารกอภมแพจากอาหาร (Food allergen)พบวาประมาณรอยละ40ในกลมทารกและเดก

เลกทเปนโรค ADทมความรนแรงปานกลางถงรนแรงมาก (moderate to severe)นนมการแพอาหารรวม

ดวย9โดยสารกอภมแพจากอาหารสามารถกระตนใหอาการของโรคADก�าเรบหรอมผนเหอ(flare)มากขน

ไดโดยอาหารทพบวาเปนสาเหตไดบอยคอไขนมแปงสาลถวเหลองและถวลสงการเลยงอาหารทสงสย

จะชวยท�าใหอาการทางผวหนงดขนไดในประเทศไทยพบการแพอาหารไดแกนมววและไขไดบอยกวาในผท

เรมมอาการกอนอาย2ป5

2.2 สารกอภมแพในอากาศ (Aeroallergen) เมอท�าการทดสอบโดยการใสสารกอภมแพบนแผน

ทดสอบแลวน�าไปแปะบนผวหนงทปกตของผปวยเดกทเปนโรคADเปนเวลา48-72ชม.พบวาสารกอภมแพ

ในอากาศทกระตนใหเกดอาการADมากทสดไดแก ไรฝนและแมลงสาบรองลงมาไดแก เชอราและละออง

เกสรหญา10ดงนนจงสรปไดวาสารกอภมแพในอากาศสามารถเหนยวน�าใหเกดโรคADตามมาหรอกระตนให

อาการของโรคADก�าเรบได

3. เชอจลชพ (Microorganism)มากกวารอยละ90ของผปวยโรคADพบเชอแบคทเรยStaphy-

lococcus aureausอยบนผวหนง(colonization)6ดงนนในผปวยทมการตดเชอแบคทเรยการรกษาดวยยาฆา

เชอทมฤทธantistaphylococcusจะชวยลดการอกเสบทผวหนงได

4. สงระคายเคอง (Irritant factor)เสอผาทหยาบหรอเปนขนมกท�าใหเกดการระคายเคองตอผวหนง

ท�าใหเกดอาการคนและเกาเกดการก�าเรบของโรคADตามมาสารเคมจากสบส�าหรบท�าความสะอาดผวหนง

เหงอหรอแมแตอากาศทแหงเกนไปอาจกอใหเกดการระคายเคองในลกษณะเดยวกนการหลกเลยงสารระคาย


46

เคองหรอสงกระตนเหลานจงเปนวธทดทสดในการควบคมอาการของโรคAD1

อาการและอาการแสดง

อาการและอาการแสดงทส�าคญของโรคADคออาการคนซงผปวยมกมอาการคนมากตลอดเวลาโดย

เฉพาะชวงเวลากลางคนผนADมกเปนเรอรงและเปนๆหายๆมต�าแหนงเฉพาะของผนรวมถงมประวตของ

โรคภมแพทงของผปวยเองหรอคนในครอบครว1 แตอยางไรกด เนองจากไมมลกษณะของผนทเปนลกษณะ

เฉพาะหรอการตรวจทางหองปฏบตการทจ�าเพาะทใชในการวนจฉยโรคADดงนนในปจจบนการวนจฉยโรค

ADจงใชเกณฑการวนจฉยของHanifinและRajkaเปนหลก11(ตารางท1)โดยใชอาการแสดงหลกทพบในผ

ปวยอยางนอย3ขอรวมกบอาการแสดงรวมอกอยางนอย3ขอรวมกน

ตารางท 1 เกณฑการวนจฉยโรค AD ของ Hanifin และ Rajka

ลกษณะเฉพาะของโรคผวหนงอกเสบจากภมแพ (atopic dermatitis)

อาการแสดงหลก(อยางนอย3ขอ)1. คน2. ผนเรอรงหรอเปนๆหายๆ3. ลกษณะการกระจาย(ผนทหนาและบรเวณextensorในเดกผนทขอพบในผใหญ)4. ประวตของโรคภมแพทงของผปวยเองหรอคนในครอบครว

อาการแสดงรวม (อยางนอย3ขอ)1. ผวแหง(xerosis)2. การตดเชอของผวหนง(cutaneousinfection)3. ผนdermatitisแบบไมจ�าเพาะของมอหรอเทา4. Ichthyosis,palmarhyperlinearity,keratosispilaris5. Pityriasisalba6. Eczemaทหวนม(nipple)7. Whitedermatographismและdelayedblanchresponse8. ตอกระจกชนดanteriorsubcapsular9. IgEในเลอดสง10.การทดสอบภมแพทางผวหนงใหผลบวก(ดดแปลงจากเอกสารประกอบหมายเลข11)

ส�าหรบเกณฑการวนจฉยส�าหรบ AD ในเดกไทย ประกอบดวยกลมอาการหลกเฉพาะทพบบอยใน

เดกไทย4ขอไดแกประวตของผนคน(itchyrash),ประวตของผนทขอพบ(flexuraldermatitis),เปนเรอรง

มากกวา 6เดอน และการมผวแหง(visible xerosis), ผนรอบตา (periorbital dermatitis)และ perifollicular

accentuationซงท�าใหงายตอการวนจฉยโรคADโดยเฉพาะในกลมเดกไทย12

อาการแสดงของโรคADแตกตางกนไปขนอยกบชวงอายแบงไดเปน3ระยะ1,6คอ


47

1. ระยะวยทารก (Infan cyphase) ในระยะวยทารกผนผวหนงอกเสบมกมลกษณะเปนตมแดงหรอ

ตมใสแตกออกมน�าเหลองแฉะๆเกาะตดบนแผลพบทแกมหนาผากหนงศรษะผนเปนมากบรเวณทมการ

ระคายเคองโดยเฉพาะบรเวณดานนอก(extensorsurface)ของแขนและขามอาการคนมากโดยในบรเวณ

ทใสผาออมมกเปนปกต หากมผนขนในบรเวณนรวมดวย อาจเกดจากการตดเชอราซงมกพบมผนอกเสบท

บรเวณขาหนบ(inguinalfold)ดวย

2. ระยะวยเดก(Childhood phase) ระยะวยเดกมกเรมแสดงอาการตงแตชวงอายหลง2ขวบจนถง

วยรนมกเปนผนหรอตมแหงหนา(lichenification)พบทขอพบแขนและขา(flexuralfold)ซอกคอดานหลง

แขนหรอขาใตแกมกน(infraglutealarea)ขอมอขอเทาเปลอกตารอบหและมfissureไดซงแสดงถงอาการ

ทเปนเรอรง

3. ระยะผใหญ (Adult phase) เรมแสดงอาการตงแตในชวงวยรนตอเนองจนถงวยผใหญลกษณะ

ผนคลายกบในชวงวยเดกคอเปนผนแหงหนา(lichenification)มขยหรอสะเกดต�าแหนงบรเวณขอพบแขน

และขา(flexuralfold)ใบหนาระหวางควศรษะรอบคอหลงแขนขานวมอและนวเทา

ในระยะแรกหรอระยะเฉยบพลน(acuteAD)ผปวยจะมอาการคนมากเปนผนแดงและตมน�ารวมกบม

การเกาจากอาการคนตมน�าอาจแตกและมน�าเหลองเยมซงถาอาการเปนตอเนองจะเขาสระยะกงเฉยบพลน

(subacuteAD)ซงยงคงมอาการคนมากอยยงมผนแดงแตเรมแหงและกลายเปนสะเกดและขยจากรอยเกา

หลงจากนนจะเขาสระยะเรอรง(chronicAD)หากไมไดรบการรกษาผวหนงจะหนาขน(lichenification)รอง

ผวหนงชดและมตมแขง(fibroticpapule)ในผปวยทเปนchronicADอาจพบลกษณะของผนผวหนงอกเสบ

ทง3ระยะไดในเวลาเดยวกน

นอกจากการวนจฉยแลว การประเมนความรนแรงของโรคกมความส�าคญในการตดตามการรกษาผ

ปวย และมสวนชวยในการตดสนใจสงตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม เชนกรณทมความรนแรงมาก อาจ

พจารณาทดสอบภมแพโดยการสะกดผวหนงหรอตรวจ specific IgE เพอหาสาเหตกระตนใหเกดอาการใน

ผปวยโดยทวไปนยมการใชSCORAD(Thescoringofatopicdermatitis)13ซงค�านวณไดจากสตรA/5+

7(B/2)+Cโดย

A=พนททมผ นโดยใชหลก“Ruleof9”.

B=ความรนแรงของลกษณะผนโดยแบงเปนerythema,edemaorpapulations,oozingorcrusting,

excoriation,lichenification,drynessแตละชนดจะใหคะแนนตงแต0-3โดย0คอไมม,1คอเปนเลกนอย,2คอ

เปนปานกลางและ3คอเปนมาก

C=คะแนนความคนและรบกวนการนอนโดยใชvisualanalogscaleจาก0-10

เมอค�านวณคาทได จะน�ามาประเมนความรนแรงของโรค โดยscore<25=mild,25-50=moderateและ

>50=severe


48

การวนจฉยแยกโรค โรคผวหนงอกเสบทมอาการแสดงคลายคลงกบADมหลายโรคไดแก

1. Seborrheic dermatitis (infantile form) มลกษณะผนเปนgreasyscaleทหนงศรษะ(cradle

cap)และตามseborrheicareaเชนใบหนาหลงหหนาผากระหวางควnasolabialfoldและdiaperarea

พบไดบอยในเดกในชวงอาย3เดอนแรกถงรอยละ70แตมกหายไปเองไดกอนอาย1ปผนมกไมคนและ

มกไมมประวตatopyในครอบครว

2. การตดเชอหด scabies แยกจากโรคADโดยscabiesมกพบผนบรเวณอวยวะเพศขาหนบใต

รกแรงามนวมอและนวเทาโดยจะพบburrowซงเมอขดจากรอยโรคใหมๆ ไปตรวจจะพบตวหดหรอไขหดได

3. Contact dermatitis โดยกรณทเปนirritantcontactdermatitisมกไดประวตสมผสกบสารระคาย

เคองอยางชดเจนเชนสบผงซกฟอกหรอสารเคมตางๆในเดกเลกอาจเกดจากการระคายเคองจากปสสาวะ

หรออจจาระทบรเวณdiaperareaจากการใสผาออมผนมกคนและแหงนอยกวาผนของADสวนallergic

contactdermatitisจะพบในผใหญไดบอยกวาผนมกเปนลกษณะvesiculobullousหรออาจเปนแครอยแดง

อกเสบตามแนวบรเวณทสมผสกบสารเคมทแพซงทดสอบไดโดยการท�าpatchtestตอสารทสงสย1

4. กลมภมคมกนบกพรองปฐมภม ผปวยทมผ นผวหนงอกเสบตงแตวยทารกหรอวยเดกเลกโดย

เฉพาะถาไมคอยตอบสนองตอการรกษารวมกบมประวตการตดเชอซ�าๆอาจตองคดถงโรคในกลมนไดแก

Wiskott-Aldrichsyndrome,Hyper-IgEsyndromeเปนตน

5. กลมโรคอนๆ เชน cutaneousTcelllymphoma,psoriasisหรอการขาดvitaminหรอtraceel-

ementบางอยางโดยเฉพาะในเดกเลกอาจเกดจากภาวะขาดสงกะส(zincdeficiency)ซงพบผนแดงeczema

รอบปากและกนทมอและเทารวมกบอาการถายเหลวและเจรญเตบโตชา1

การตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉยโรค AD เปนการตรวจเพอหาวาผปวยแพสารใดหรอหาปจจยทกระตน(exacerbatingfactor)ใหโรคADก�าเรบ

มประโยชนในการหลกเลยงสารกอภมแพ หรอปจจยกระตนนนๆ รวมถงการวางแผนในการรกษาผปวยใน

อนาคตนอกเหนอจากการซกประวตแลวการตรวจทางหองปฏบตการเพมเตมไดแก

1. การทดสอบผวหนงตอสารกอภมแพโดยวธสะกด (Skin prick test, SPT)1เปนการทดสอบ

sensitizationชนดIgEmediatedreactionตอสารกอภมแพในอากาศและสารกอภมแพในอาหารซงผลการ

ทดสอบอาจตองยนยนโดยการท�าallergenchallenge(ซงถอเปนgoldstandard)ขนกบความจ�าเปนและ

ความพรอมของผปวยหากไมสามารถท�าไดอาจเลอกใชการหลกเลยงหรองดอาหารนนไปกอน

2. การทดสอบผวหนงตอสารกอภมแพโดยวธสมผส (Atopy patch test, APT)1เปนการทด

สอบผวหนงในกรณทการอกเสบของผวหนงทไมไดเกดจากIgEmediatedreactionหรอกรณทตรวจไมพบ

specificIgEในเลอดโดยท�าการทดสอบไดทงกบสารกอภมแพในอาหารและในอากาศอยางไรกดพบวาในกรณ

ของการแพอาหารในผปวยโรคADการท�าAPTเพอชวยในการวนจฉยยงใหผลทเชอถอไดไมดนก

3. การวด specific IgE ในเลอดในผปวยเดกโรคADทแพอาหารพบวาคาspecificIgEทสงตอ

อาหารสามารถท�านายการเกดoralfoodchallengeทเปนบวกไดคอนขางดโดยเฉพาะกบนมววและไขไก


49

การรกษาโรค AD การรกษาโรคAD ใหมประสทธภาพจ�าเปนตองใชวธการหลายๆวธควบคกนไป ไดแก การปองกน

ควบคมและลดการก�าเรบของโรคการรกษาการอกเสบของผวหนงตามขนตอนซงขนกบความรนแรงของโรค

ในขณะนนการตดตามการรกษาผปวยอยางใกลชดการใหความรความเขาใจเกยวกบโรคADแกผปวยและ

ครอบครว ตลอดจนการเปลยนแปลงการด�าเนนของโรค และการปองกนตงแตยงไมมอาการแสดงในผปวย

กลมเสยงตอการเกดโรคAD6ซงมรายละเอยดดงตอไปน

1. การรกษาพนฐานเบองตน (Basic treatment) คอการใหการดแลผวหนงอยางเหมาะสม(skin

care)และเพมความชมชนใหกบผวหนงรวมกบการใชสารใหความชมชน(moisturizer)ท�าไดโดย

1.1 การดแลรกษาผวหนงอยางเหมาะสม (Optimal skin care)โดยการหลกเลยงสงกระตนทเปน

สาเหตเชนสารกอภมแพหรอสารระคายเคองตางๆตอผวหนงทอาจสงผลตอการก�าเรบของโรคADนอกจาก

นควรหลกเลยงการอาบน�าดวยน�ารอนเพอปองกนไมใหผวแหงมากเกนไปและหลกเลยงการตากแดดนานๆ

เนองจากอาจท�าใหผวแหงจากการสญเสยน�าทางผวหนงมากขนดวยหากจ�าเปนตองตากแดดนานๆควรใช

ครมกนแดดทไมระคายผวรวมดวย

1.2 การใหความชมชนแกผวหนง(Skin hydration)ท�าไดโดยการอาบน�า และใช moisturizer

หรอ emollient ชโลมผวทนทหลงอาบน�า เพอลดการระเหยของน�าจากผวหนง หรอเรยกวาวธ “soak and

seal”14การใชmoisturizerหรอemollientรวมกบการใหskinhydrationจงถอเปนการรกษาหลกเบองตนของ

โรคAD1และควรท�าอยางตอเนองถงแมไมมการอกเสบทผวหนงแลวกตาม

1.3 การขจดสงกระตน (Management of trigger) โดยการซกประวตหาความสมพนธระหวางสง

กระตนกบการก�าเรบของโรค AD รวมถงการตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏบตการ เพอสบคนหา

สงกระตนของโรคในกรณทเปนสารกอภมแพสามารถท�าไดโดยการหลกเลยงสงกระตนนนๆ

ในกรณทมการตดเชอS. aureusทผวหนงรนแรงอาจจ�าเปนตองใชยาปฏชวนะชนดฉดหรอกนอยางไร

กดการเกด colonization กลบเปนซ�าจากเชอ S. aureus มกเกดขนอยางรวดเรวหลงใหการรกษาดวยยา

ปฏชวนะได15ดงนนจงควรหลกเลยงการใหยาปฏชวนะระยะยาวเพอรกษาcolonizationจากเชอS. aureus

ส�าหรบยาปฏชวนะชนดทาทผวหนง(topicalantibiotic)สามารถพจารณาใชไดในกรณทการตดเชอทผวหนง

จากเชอS. aureusไมรนแรงนานประมาณ2สปดาหไมแนะน�าใหใชตอเนองระยะยาว

การตดเชอไวรสMolluscum contagiosumจะพบตมนนสเหมอนผวหนงและมรอยบมตรงกลาง(dome-

shapedpapuleswithcentralumbilication)การรกษาขนกบต�าแหนงและจ�านวนของตมMolluscumทพบ

หากไมไดขนรอบๆตาหรอจ�านวนไมมากอาจหายเองไดแตถาเปนมากอาจใชวธขดออก(curettage),ใชความ

เยนจออกหรอใชยาtopicalantiviraldrugเชนCidofovirกได16

1.4 การใหความรและความเขาใจเกยวกบโรค (Education) มความส�าคญอยางยงตอการรกษา

โรคเพราะนอกจากชวยใหผปวยรจกและเขาใจลกษณะของโรคดขนแลวยงท�าใหผปวยลดความเครยดและ

ยอมใหความรวมมอในการรกษาอยางตอเนอง


50

2. การรกษาดวยยาตานการอกเสบ (Anti-inflammatory treatment) ผปวยอาจมการอกเสบของ

ผนเปนชวงๆซงอาจจ�าเปนตองใชยากลมทมฤทธตานการอกเสบซงขนกบความรนแรงของการอกเสบของ

ผนและระยะเวลาทเปนยาทใชมอยหลายชนดแตกลมทใชเปนหลกไดแก

2.1 ยาตานการอกเสบชนดทา(Topical anti-inflammatory drug)

2.1.1 Corticosteroid ชนดทา (Topical corticosteroid)ถอเปนยาในกลมแรกๆทใชในการรกษา

โรคADโดยเฉพาะในชวงทมการก�าเรบ(acuteflare-up)1,16โดยกดการหลงinflammatorycytokineและการ

ท�างานของinflammatorycellทส�าคญเชนTlymphocyte,monocyte,macrophageและdendriticcellเปนตน17

ท�าใหขบวนการอกเสบและอาการคนลดลง

ยาในกลมนมใหเลอกใชตามความแรง(potency) ของยาโดยปกตควรเลอกใชความแรงทนอยทสดท

สามารถลดการอกเสบของผน AD ได ในชวงทมผ น ADก�าเรบและก�าลงมการอกเสบของผวหนง ควรเรม

ตนรกษาดวยชนดทมความแรงระดบกลางๆ (moderatepotency) เชน0.02%Triamcinoloneacetonide

เปนตนจนกวาการอกเสบของผวหนงจะดขนจงลดความแรงของยาลงมาเปนระดบต�าๆ(mildpotency)เชน

1%Hydrocortisoneหรอ0.5%Prednisoloneเปนตนเรยกวาstep-careapproach18ยกเวนผนบรเวณใบหนา

รกแรหรอขาหนบทควรใชยาทมความแรงระดบต�าๆ เทานนสวน topical corticosteroidทมความแรงสงๆ

(potentหรอsuper-potent)อาจเกบไวใชเฉพาะผนผวหนงอกเสบรนแรงทมอและเทาควรหลกเลยงการใช

topicalcorticosteroidโดยไมจ�าเปน16

ผลขางเคยงของtopicalcorticosteroidทอาจพบไดแกอาการขางเคยงเฉพาะทคอผวหนงบางลงผวหนง

ลาย(striae),telangiectasia,hypopigmentation,rosacea,ผนรอบปาก(perioraldermatitis),สว,ตอกระจก

และตอหนสวนผลขางเคยงทางระบบอนๆจากการดดซมของsteroidเขาสรางกายทพบนอยมาก17อยางไรก

ดควรใชเพยงชวงสนๆรวมกบstep-careapproachจนกวาอาการผนADจะดขนกใหหยดใชทนท

2.1.2 Calcineurin inhibitorชนดทา (Topical calcineurin inhibitor, TCI)เปนยาในกลม

immunomoderatorทไมใช corticosteroidแตมฤทธตานการอกเสบ1ออกฤทธโดยการยบยงการสราง

และหลงproinflammatorycytokineหลงจากTcellและmastcellถกกระตนจากสารกอภมแพทงทจ�าเพาะ

และไมจ�าเพาะ19และถกพจารณาใหใชเปนยาทางเลอก (second-line agent) ในการรกษาโรคADทดแทน

topicalcorticosteroidได1,17โดยปจจบนยาTCI2ชนดทมการรบรองใหใชในการรกษาโรคADคอ0.03%

tacrolimus ointment ใชส�าหรบการรกษาAD รนแรงปานกลาง-มากในเดกทอายมากกวา 2 ปขนไป และ

0.1%tacrolimusointmentใชส�าหรบการรกษาADรนแรงปานกลาง-มากในผใหญสวน1%pimecrolimus

creamใชส�าหรบเดกทอายมากกวา2ปขนไปทเปนADรนแรงนอย-ปานกลางเทานน1,16ซงยงคงแนะน�าให

ใชเปนชวงๆ(intermittenttreatment)ไมใชตอเนองระยะยาวเนองจากยงไมมขอมลความปลอดภยจากการ

ใชยาTCIทงสองชนดในระยะยาว


51

อาการขางเคยงเฉพาะท ทอาจพบไดคอ อาการระคายเคอง แสบรอนเลกนอยบรเวณททายาซงเปน

ชวคราวเทานน1,17ขอดของTCIคอ ไมท�าใหเกด skinatrophyจงสามารถน�ามาใชไดกบผนADทใบหนา

รอบๆตาและปากหรอบรเวณขาหนบ1,16สวนการดดซมของยาtopicalTCIเขาสรางกายนนนอยมากจงไม

คอยพบอาการขางเคยงจากยา17 อยางไรกดการใชTCIเปนชวงสนๆ ตามอาการ หรอการใชเปนชวงๆเพอ

ควบคมอาการอาจปลอดภยกวาการใชอยางตอเนองทกวนและยงไมแนะน�าใหใชในเดกอายต�ากวา2ป16,17

2.2 ยาตานการอกเสบทหวงผลทวรางกาย (Systemic anti-inflammatory drug)

มขอบงชในกรณทโรคเปนรนแรงมาก(severeAD)ทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาทา(first-line

topicaltherapy)และการดแลผวหนง(skincare)อยางเตมทแลวหรอทเรยกวาrecalcitrantAD20ผปวยกลม

นอาจตองพจารณาใหนอนพกรกษาในโรงพยาบาลรวมดวย เพอเปนการแยกผปวยออกจากสงแวดลอมทผ

ปวยอาศยอยซงอาจมสารกอภมแพเปนตวกระตนและยงสามารถใหความรเพมเตมเกยวกบโรคและการรกษา

รวมถงเพอใหแนใจวาผปวยใชยาและไดรบการรกษาอยางเตมทจนกวาอาการจะดขน หากอาการยงไมดข น

จงคอยพจารณาใชการรกษาในกลมsystemictreatmentยาทส�าคญไดแก

2.2.1 Corticosteroid ชนดรบประทานเชน prednisolone อาจมประโยชนในผปวยบางรายทม

อาการรนแรงมากและไมตอบสนองตอการรกษาแบบปกตโดยใชยาทาการใชcorticosteroidชนดรบประทาน

ท�าใหอาการดขนไดอยางรวดเรวแตหลงหยดยาอาการของADกจะกลบมาก�าเรบไดอยางรวดเรวเชนกนดง

นนจงแนะน�าใหใชในชวงสนๆและเมออาการดขนไมควรหยดยาทนทควรคอยๆลดขนาดยาลงชาๆรวมกบ

ใชยาtopicalcorticosteroidเตมทขณะลดยารบประทานเพอปองกนการก�าเรบของผนAD1

2.2.2 Cyclosporine A (CyA)เปนcalcineurin-bindingmacrolideกลมเดยวกนกบTCIออกฤทธยบยง

calcineurin-dependentpathwayโดยตวยาไปจบกบcyclophilinยบยงการกระตนnuclearfactorของT

cellท�าใหขบวนการกระตนTlymphocyteลดลงสงผลใหการสรางproinflammatorycytokineลดลง20อยางไร

กดถงแมวาCyAจะท�าใหอาการADดขนและหายไดแตหลงหยดยาCyAแลวมกมอาการก�าเรบตามมาได

บอยภายใน2-6สปดาหแตมกไมรนแรงเทากบกอนรกษาดวยCyA20

อาการขางเคยงทพบไดจากการใชCyAทส�าคญคอผลขางเคยงทางไต(nephrotoxicity)และความดน

โลหตสงสวนอาการขางเคยงอนๆทอาจพบไดเชนไขมนในเลอดสง(hyperlipidemia),ขนดก(hypertrichosis),

เหงอกหนาตวขน(gingivalhyperplasia)และมผลจากยาอนทใชรวมกนโดยเฉพาะยาทยบยงการท�างานของ

cytochromeP450ซงท�าใหเพมระดบของยาCyAได20

3. การรกษาและยาทก�าลงอยในขนตอนการศกษาวจย (Experimental and unproven thera-

py)ไดแกการฉดวคซนภมแพการใหintravenousimmunoglobulin(IVIG),AntiIgE,leukotrienereceptor

antagonist(LTRA)เปนตนยงไมไดขอสรปชดเจนวาไดผลดจงยงไมถอวาเปนมาตรฐานในการรกษา

4. การรกษาแบบประคบประคองและการรกษาตามอาการ (Adjunctive therapy) เปนการเสรม

ใหประสทธภาพการรกษาโรคADดขนไดแก

4.1 การรกษาดวย wet-wrap (Wet-wrap treatment, WWT)คอการท�าwetdressingโดยใชผากอซ

หรอเสอเปยกพนหรอสวมบรเวณทเปนผนแลวใชผาพนแผลหรอเสอแหงพนหรอสวมทบอกชนหนงเพอชวย

เพมความชมชนใหกบผวหนง(rehydration),ลดTEWL,ลดอาการคนและการอกเสบจากการท�าใหอณหภม


52

ทผวหนงลดลง (cooling)ชวยเพมการดดซมของยาทาทผวหนงโดยเฉพาะ topicalcorticosteroidนอกจาก

นยงท�าหนาทเปนเกราะปองกนสงกระตนจากภายนอก(barrier)เชนการเกาสารกอภมแพหรอแมแตเชอ

แบคทเรยและชวยสมานแผลท�าใหการอกเสบทผวหนงหายเรวขน21

4.2 น�ามนดน (Tar preparation)มฤทธตานการอกเสบโดยสามารถลดจ�านวนของproinflammaroty

cellและ adhesionmolecule ทผวหนงบรเวณททา เมอกระตนดวยการสมผสกบสารกอภมแพมฤทธตาน

เชอbacteriaและเชอรากดการสรางDNA,ลดepidermalhyperproliferation22ชวยลดอาการคนเนองจาก

มฤทธตานการอกเสบสามารถน�ามาใชรวมกบ topical corticosteroidเพอลดการใช topical corticoste-

roidทความเขมขนสงๆลงไดโดยใชทาสปดาหละ2-3ครง

4.3 ยาลดอาการคน (Antipruritic drug)การใหsedatinganti-H1antihistamineเชนhydroxyzine

หรอdiphenhydramineในตอนเยนหรอกลางคนอาจมประโยชนในการชวยใหนอนหลบโดยอาศยฤทธทท�าให

งวงนอนของsedatingantihistamineสวนnonsedatingantihistamineมประโยชนคอนขางนอยในการรกษา

อาการคนในโรคADยกเวนในกรณทมโรคภมแพอนๆรวมดวย1,17สวนdoxepinซงเปนยาในกลมtricyclic

antidepressantทมคณสมบตเปนทงH1-และH2-receptorantagonistมฤทธท�าใหงวงนอน(sedative)คอน

ขางมากและออกฤทธยาวมกใชชวงสนๆในกรณทเปนADรนแรงและมอาการคนมากชวงกลางคน17

สรป โรคatopicdermatitis(AD)พบไดบอยในวยเดกมสาเหตหลกจากความผดปกตทางพนธกรรมการตอบ

สนองของระบบภมคมกนองคประกอบและโครงสรางของผวหนงมการตดเชอทผวหนงไดงายสงผลใหเกด

การตอบสนองตอสารกอภมแพไดงายและเกดการอกเสบของผวหนงตามมาการรกษาโรคADใหไดอยางม

ประสทธภาพจ�าเปนตองใชองคประกอบหลายๆอยางรวมกนเชนใหความรเกยวกบโรคทถกตองหลกเลยง

สงกระตนการเกดโรครกษาและดแลผวหนงใหชมชนรวมถงการใชยาตานการอกเสบซงยาทาtopicalcor-

ticosteroidยงคงเปนยาหลกในการรกษาโรคADอนดบแรกๆควบคไปกบการดแลผวหนงโดยใชemollient


53

เอกสารอางอง1. AkdisCA,AkdisM,BieberT,Bindslev-JensenC,BoguniewiczM,EigenmannP,etal.Diagnosisandtreatmentofatopic

dermatitisinchildrenandadults:EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunology/AmericanAcademyofAllergy,AsthmaandImmunology/PRACTALLConsensusReport.TheJournalofallergyandclinicalimmunology.2006;118(1):152-69.

2. VichyanondP,JirapongsananurukO,VisitsuntornN,TuchindaM.Prevalenceofasthma,rhinitisandeczemainchildrenfromtheBangkokareausingtheISAAC(InternationalStudyforAsthmaandAllergyinChildren)questionnaires.JournaloftheMedicalAssociationofThailand=Chotmaihetthangphaet.1998;81(3):175-84.

3. IlliS,vonMutiusE,LauS,NickelR,GruberC,NiggemannB,etal.Thenaturalcourseofatopicdermatitisfrombirthtoage7yearsandtheassociationwithasthma.TheJournalofallergyandclinicalimmunology.2004;113(5):925-31.

4. LauS,NickelR,NiggemannB,GruberC,SommerfeldC,IlliS,etal.Thedevelopmentofchildhoodasthma:lessonsfromtheGermanMulticentreAllergyStudy(MAS).Paediatricrespiratoryreviews.2002;3(3):265-72.

5. SomanuntS,ChinratanapisitS,PacharnP,VisitsunthornN,JirapongsananurukO.ThenaturalhistoryofatopicdermatitisanditsassociationwithAtopicMarch.AsianPacificjournalofallergyandimmunology.2016.

6. BieberT.Atopicdermatitis.TheNewEnglandjournalofmedicine.2008;358(14):1483-94.7. VickeryBP.Skinbarrierfunctioninatopicdermatitis.Currentopinioninpediatrics.2007;19(1):89-93.8. KoblenzerCS.Itchingandtheatopicskin.TheJournalofallergyandclinicalimmunology.1999;104(3Pt2):S109-13.9. SichererSH,SampsonHA.Foodhypersensitivityandatopicdermatitis:pathophysiology,epidemiology,diagnosis,andman-

agement.TheJournalofallergyandclinicalimmunology.1999;104(3Pt2):S114-22.10. WananukulS,HuiprasertP,PongprasitP.Eczematousskinreactionfrompatchtestingwithaeroallergensinatopicchildren

withandwithoutatopicdermatitis.Pediatricdermatology.1993;10(3):209-13.11. HanifinJ,RajkaG.Diagnosticfeaturesofatopiceczema.ActaDermVenereol(Stockh).1980;92:44-7.12. WisuthsarewongW,ViravanS.DiagnosticcriteriaforatopicdermatitisinThaichildren.JournaloftheMedicalAssociation

ofThailand=Chotmaihetthangphaet.2004;87(12):1496-500.13. OranjeAP,GlazenburgEJ,WolkerstorferA,deWaard-vanderSpekFB.Practicalissuesoninterpretationofscoringatopic

dermatitis:theSCORADindex,objectiveSCORADandthethree-itemseverityscore.TheBritishjournalofdermatology.2007;157(4):645-8.

14. GutmanAB,KligmanAM,SciaccaJ,JamesWD.Soakandsmear:astandardtechniquerevisited.Archivesofdermatology.2005;141(12):1556-9.

15. BoguniewiczM,SampsonH,LeungSB,HarbeckR,LeungDY.EffectsofcefuroximeaxetilonStaphylococcusaureuscolo-nizationandsuperantigenproductioninatopicdermatitis.TheJournalofallergyandclinicalimmunology.2001;108(4):651-2.

16. OngPY,BoguniewiczM.Atopicdermatitis.Primarycare.2008;35(1):105-17,vii.17. Krakowski AC, Eichenfield LF, Dohil MA. Management of atopic dermatitis in the pediatric population. Pediatrics.

2008;122(4):812-24.18. ThomasKS,ArmstrongS,AveryA,PoAL,O’NeillC,YoungS,etal.Randomisedcontrolledtrialofshortburstsofapotent

topicalcorticosteroidversusprolongeduseofamildpreparationforchildrenwithmildormoderateatopiceczema.BMJ(Clinicalresearched).2002;324(7340):768.

19. HultschT,KappA,SpergelJ.Immunomodulationandsafetyoftopicalcalcineurininhibitorsforthetreatmentofatopicder-matitis.Dermatology(Basel,Switzerland).2005;211(2):174-87.

20. SidburyR,HanifinJM.Systemictherapyofatopicdermatitis.Clinicalandexperimentaldermatology.2000;25(7):559-66.21. OranjeAP,DevillersAC,KunzB,JonesSL,DeRaeveL,VanGyselD,etal.Treatmentofpatientswithatopicdermatitisusing

wet-wrapdressingswithdilutedsteroidsand/oremollients.Anexpertpanel’sopinionandreviewoftheliterature.JournaloftheEuropeanAcademyofDermatologyandVenereology:JEADV.2006;20(10):1277-86.

22. SmithCH,JacksonK,ChinnS,AngusK,BarkerJN.Adoubleblind,randomized,controlledclinicaltrialtoassesstheef-ficacyofanewcoaltarpreparation(Exorex)inthetreatmentofchronic,plaquetypepsoriasis.Clinicalandexperimentaldermatology.2000;25(8):580-3.

54

6 ปฏกรยาหรออาการไมพงประสงคทเกดจากการรบประทานยา(Adversedrugreactions;ADRs)อาจ

เกดจากการแพยาหรอเปนเพยงอาการขางเคยงของยาตวนนๆกไดอบตการณโดยรวมพบประมาณรอยละ

10-20ของผปวยในและประมาณรอยละ25ของผปวยนอก1-3สวนในกลมผปวยเดกแผนกผปวยในและผปวย

นอกพบอตราการเกดADRsรอยละ9.5-10.9และ1.0-1.4ตามล�าดบ2,4และตองนอนรกษาในโรงพยาบาล

ดวยสาเหตจากADRsรอยละ1.8-2.12,4และเปนสาเหตจากอาการแพยารนแรงถงรอยละ39.32นอกจากน

ในประเทศไทยการแพยายงเปนสาเหตหลกถงรอยละ50ในผปวยทเกดภาวะแพรนแรง(anaphylaxis)5โดย

ปกตADRsจ�าแนกไดเปน2ประเภทใหญๆ6,7คอ

1. ADRs ทคาดการณลวงหนาได เปนชนดทพบไดบอยทสดถงรอยละ80เกดจากอาการทไมพง

ประสงคโดยตรงของตวยานนๆทงจากอาการขางเคยงของยาเองหรอการไดรบยานนๆเกนขนาดมกขนกบ

ขนาดยาตวอยางเชนอาการทเกดจากการรบประทานdigoxinเกนขนาดอาการทองเสยจากยาปฏชวนะบาง

ชนดเปนตนหรอเกดจากปฏกรยารวมกนของยาตงแตสองชนดขนไปซงADRsประเภทนอาจเกดขนกบผ

ปวยรายใดกได

2. ADRs ทคาดการณลวงหนาไมได พบไดนอยกวาเพยงรอยละ10-15มกไมขนกบขนาดยาไม

เกยวของกบฤทธทางเภสชวทยาของยานนๆคาดเดาการเกดไดยากและเกดกบผปวยกลมเสยงเทานนโดย

สาเหตของการเกดแบงยอยๆไดเปน2สาเหตคอ

2.1ปฏกรยาทเกดผานการตอบสนองของระบบภมคมกนจ�าเพาะของรางกายหรอ “การแพยา (drug

allergyหรอimmune-mediatedhypersensitivityreactions)”พบประมาณรอยละ5-10ของADRsทงหมด

แพยา(Drug Allergy)

สมบรณ จนทรสกลพร

สวฒน เบญจพลพทกษ

สมบรณจนทรสกลพร,สวฒนเบญจพลพทกษ แพยา(DrugAllergy)

55

2.2ปฏกรยาทไมไดเกดผานการตอบสนองของระบบภมคมกนของรางกาย(nonimmune-mediated

หรอ nonallergic hypersensitivity reactions) ซงอาจเกดจากการทมความผดปกตของระดบเอนไซมใน

รางกายทท�าหนาทก�าจดหรอเปลยนแปลงยาทงทเปนมาตงแตก�าเนดหรอมาเปนภายหลงท�าใหมการสะสมของ

อนพนธยานนๆมากเกนไปจนเกดอาการแพยา(idiosyncraticreactions),ภาวะdrugintoleranceหรออาจ

เกดจากmediatorsทหลงจากการแตกของmastcellsและbasophilsโดยตรงโดยไมผานIgEantibodies

(pseudoallergicหรอanaphylactoidreactions)8ยาทเปนสาเหตเชนopiates,vancomycinและradiocontrast

mediaเปนตน

พยาธก�าเนดของการแพยา โดยปกตยาทกชนดสามารถท�าใหเกดอาการแพยาไดแตยา2กลมทพบเปนสาเหตของการแพยาได

บอยทสดไดแก ยาปฏชวนะและยากนชก รวมกบการมปจจยเสยงทสงผลใหเกดการแพยาไดงายขน คอ ผ

ปวยทมปจจยเสยงดานพนธกรรมตอการแพยา(โดยเฉพาะHLA-Balleles,slowacetylators)ขนาดยาทสง

ความถในการไดรบยา (โดยเฉพาะแบบ intermittent)วธการไดรบยา (โดยเฉพาะการฉดยาเขาใตผวหนงม

ปจจยเสยงมากกวาการรบประทานหรอฉดเขาทางหลอดเลอดด�า)ระยะเวลาทไดรบยาการไดรบยานนๆมา

กอนและเพศ(โดยเฉพาะเพศหญง)9ซงน�าไปสขบวนการการเกดการแพยาไดโดยในปจจบนนนเชอวากลไก

การแพยาเกดได3รปแบบ9คอ

1. Hapten concept

เมอยาเขาสรางกายจะถกยอยสลายเปลยนแปลงเปนสารโมเลกลขนาดเลกทเรยกวาHaptenซงโดยตว

มนเองไมสามารถกระตนการตอบสนองของระบบภมคมกนไดแตสามารถจบกบโปรตนในรางกายกลายเปน

hapten-proteinconjugateทสามารถกระตนระบบภมคมกนผานทางdendriticcellsและT-cellsสงผลให

เกดmemoryTcellsตอยาตวนนๆรวมถงมการกระตนใหB-cellsสรางantibodies(Ab)ทจ�าเพาะตอยา

ชนดนนๆทงชนดIgEและIgGและสงผลใหเกดอาการแพยาตามมาในทสด

2. Prohapten concept

ขบวนการการเกดชนดนใชอธบายกลไกการแพยาบางชนดทเมอยาเขาสรางกายแลวถกยอยสลาย

เปลยนแปลงเปนสารโมเลกลขนาดเลกแตยงไมมคณสมบตเปนhaptenไมสามารถจบกบโปรตนขนาดใหญ

ไดเรยกวาprohaptenจนกวาจะผานการเปลยนแปลงในรางกายอกครง(bioactivated)ไปเปนhaptenซง

มกเกดทตบกลายเปนhapten-proteininteractionสามารถกระตนระบบภมคมกนผานทางdendriticcells

และT-cellsจนเกดการแพยาตวอยางเชนยาsulfamethoxazole,carbamazepineเปนตน

3. Pharmacologic interaction with immune receptors (p-i) concept

ยาบางชนดไมมคณสมบตเปนprohaptenหรอhaptenแตสามารถกระตนระบบภมคมกนใหเกดการ

แพยาไดเนองจากมคณสมบตทเรยกวาpharmocophoreซงหมายถงยาตวนนๆมโครงสรางส�าคญทจ�าเพาะ

สามารถจบกบTcellreceptorsไดโดยตรงโดยไมตองผานการน�าเสนอดวยdendriticcellsเลยสามารถกระตน

TและBcellsจนเกดอาการแพยาตามมานอกจากนการตดเชอไวรสยงสามารถเสรมใหเกดขบวนการแพยา

แบบp-iresponsesไดงายขนอกดวย


56

ประเภทของการแพยา ปฏกรยาการแพยาหรอImmune-mediatedhypersensitivityreactionsสามารถแบงไดตามGelland

Coombsclassificationsystem8,10(ตารางท1)ไดแก

1) Type I: Immediate-type hypersensitivity reactions (IgE-mediated)

เกดจากการทระบบภมคมกนเกดการsensitizationตอยาทเปนสาเหตและมการสรางdrug-specific

IgEAb เกดขน เมอไดรบยาทเปนสาเหตอกครงยานนจะจบกบdrug-specific IgEAbบนmast cellsหรอ

basophilsเกดการcrosslinkingของIgEAbและเกดการหลงmediatorsเชนhistaminesและleukotrienes

ออกมาจากmastcellsและbasophilsซงท�าใหเกดอาการแพยาแบบเฉยบพลนตามมาเชนลมพษหลอดลม

ตบหรอanaphylaxis

2) Type II: Cytotoxic antibody reactions

Drug-specificIgGหรอIgMAbทเกดขนหลงจากมsensitizationตอยาทเปนสาเหตจะจบกบantigen

ของยาทอยบนผวเซลลรวมกบมการกระตนระบบcomplementเซลลทถกจบดวยspecificAbจะถกmonocytes

และmacrophagesท�าลายไปเกดอาการแพยาเชนhemolyticanemiaหรอthrombocytopeniaเปนตน

3) Type III: Immune complex reactions

ในภาวะทมระดบantigenของยามากกวาระดบของdrug-specificIgGหรอIgMAbจะท�าใหเกดsoluble

immunecomplexesซงจะลอยไปเกาะอยตามเนอเยอของอวยวะในระบบตางๆกระตนระบบcomplement

เกดการอกเสบทเนอเยอนนๆแสดงอาการแพยาตามมาเชนserumsickness,glomerulonephritisเปนตน

4) Type IV: Delayed-type hypersensitivity reactions

อาการแพยาชนดนทเกดขนนมกแสดงอาการแบบผนmaculopapular rashเปนผลมาจากขบวนการ

อกเสบทเกดจากdrug-specificTcellsตามหลงการเกดsensitizationของยาทเปนสาเหตมการหลง in-

flammatorycytokinesกระตนเซลลทเปนสาเหตของกระบวนการอกเสบอกหลายชนดซงแบงเปนชนดยอยๆ

ไดอก4ชนด10ไดแก

a) TypeIVa:Monocytesactivation

b) TypeIVb:Eosinophilicinflammation

c) TypeIVc:CD4+หรอCD8+Tcellsactivation

d) TypeIVa:Neutrophilsactivation

อาการทางคลนกของ Immune-mediated drug allergy อาการแสดงของการแพยาสามารถพบไดหลายๆ ระบบพรอมๆกน และรนแรงแตกตางกนไปขนกบ

ชนดและความรนแรงของปฏกรยาการแพทกลาวมาในขางตน (ตารางท 1) โดยอาการแสดงทผวหนงเปน

อาการแสดงทพบไดบอยทสดลกษณะของผนทพบมากทสดถงรอยละ90คอgeneralizedmaculopapular

rashซงมกเกยวของกบTypeIVT-cellmediatedreactionsรองลงมาคอurticariaและangioedemaซง

มกเกยวของกบIgE-mediatedreactionsหรออาจพบในImmunecomplexreactions(serumsickness)ได

อาการแสดงทางผวหนงทเกยวของกบT-cellmediatedreactionsทรนแรงมากทสดคอSteven-Johnson


57

syndrome(SJS)และToxicepidermalnecrolysis(TEN)รวมถงโรคDRESS(Drugrashwitheosinophilia

andsystemicsymptoms)ซงเปนการอกเสบของอวยวะตางๆทมกเกดจากกลมยากนชก8รวมกบการตดเชอ

ไวรสกลมherpesเชนEpstein-Barrvirus(EBV),cytomegalovirus(CMV),Humanherpesvirus-6(HHV-

6)และการตดเชอHIV11สวนในกลมทแพยารนแรงแบบIgE-mediatedreactionคอภาวะanaphylaxis

ตารางท 1 แสดงชนดปฏกรยาการแพยาแบงตาม Gell and Coombs classification system

Gell& Coombs hypersensitivity

เซลล กลไก อาการทางคลนก เวลาทเกด

Type I (IgE-mediated)

B,IgEMast-cellandbasophildegranulation

Urticaria,angioedema,bron-chospasm,Anaphylaxis

นาทถง 6

ชวโมง

Type II

(cytotoxic)

B,IgG/IgM

Fcreceptor–dependent

celldestruction

Complement-dependent

cytotoxicity

Hemolyticanemia,neutrope-

nia,thrombocytopenia

(cytopenia)

5-15วน

Type III

(immunecomplex)

Immunecomplexdepo-

sition

Serumsickness,fever,rash,ar-

thralgias,lymphadenopathy,urti-

caria,glomerulonephritis,vasculitis

1 ถง3สปดาห

Type IV

(delayed,

cell-medi-

ated)

Type IVa Th1(IFN-γ) Monocyticinflammation Eczema

2ถง7วน

Type IVb Th2(IL-4,IL-5) EosinophilicinflammationMaculopapularrash,

bullousexanthema

Type IVc CytotoxicTcellsCD4+orCD8+mediated

keratinocytedeath

Maculopapularrash,eczema,

SJS/TEN,pustularexanthema

Type IVdT cells

(IL-8/CXCL8)Neutrophilactivation Pustularexanthema

(ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข8และ10)

นอกจากนระยะเวลาทเรมเกดอาการแสดงหลงจากไดรบยาทเปนสาเหตรวมกบลกษณะของผนแพยา

ยงชวยในการวนจฉยแยกโรคไดชดเจนขนดงตอไปน6,12

1) ผนแพยาชนดทเกดเรว (Immediate type) มกเกยวของกบIgEAbกบmastcells

ผนมกจะเกดรวดเรวภายใน1ชวโมงหลงจากไดรบยาทแพมการหลง preformedmediators (เชนhista-

mines และ tryptase เปนตน) และmediatorsทมการสรางขนใหม (เชน leukotrienes, prostaglandins,

kininsและcytokinesชนดอนๆเปนตน)สวนใหญเปนแบบผนลมพษangioedemaและอาจรนแรงจนกลาย

เปนanaphylaxisไดในกลมทเปนpseudoallergicreactionsมกเกดจากการไดรบขนาดยาทสงกวาการแพ

ยาชนดIgE-mediatedreactionsอยางไรกตามพบวาผปวยบางคนทเปนIgE-mediatedreactionsอาจเกด

อาการชากวานไดเชนกน


58

2) ผนแพยาชนดทเกดชา (Nonimmediate type) สาเหตสวนใหญเกดจากT-cellmediatedและ

พบเปนสาเหตจากIgGAbไดบาง

อาการแพยาในกลมนมกเกดชากวา1ชวโมงหลงจากไดรบยาทแพโดยเฉพาะถาเกดชากวา6ชวโมง

มกเปนจากT-cellmediatedอาการแสดงมกพบเปนผนชนดmaculopapularหรอmorbilliformตามตวอาจ

พบไขต�าๆรวมดวยไดผนมกจะหายชาใชเวลาอยางนอย2-3วนถง1-2สปดาหขนไปแมวาจะหยดใหยาท

เปนสาเหตแลวกตาม

ยาทเปนสาเหตทพบไดบอยβ-lactam Antibiotics

1. Penicillin

Penicillinเปนยาทมการรายงานวาเปนสาเหตของอาการแพยาทพบไดบอยทสดถงรอยละ10ในประวต

ของผปวยทรบการรกษาในโรงพยาบาลแตจรงๆแลวมเพยงรอยละ10ของผปวยกลมนทแพยาpenicillin

จรงๆ8, 13 สวนหนงอาจเปนจากการทม penicillin-specific IgEAbลดลงไปเรอยๆตามเวลาประมาณรอยละ

10ตอปและอกสวนหนงใหการวนจฉยไมถกตองเนองจากผนผวหนงเกดจากสาเหตอนในชวงเวลาเดยวกน13

ในเดกทมประวตแพยากลมβ-lactamsพบวามเพยงแครอยละ7ทมอาการแพยาจรงๆเมอท�าการrechal-

lengeซ�า14

Penicillinเมอเขาสรางกายจะแตกตวเปนสารทมคณสมบตเปนhaptensซงสามารถกระตนใหแพยาได

โดยรอยละ95จะกลายเปนbenzylpenicilloyl-polylysineหรอPPL(majorantigenicdeterminant)และอก

รอยละ5เปนอนพนธหลายๆตวทส�าคญคอpenicilloateและpenilloateรวมกบnativepenicillinทยงไมแตก

ตวรวมเรยกวาminorantigenicdeterminants(MDM)(ดงรปท1)โดยantibodyทเกดขนจะท�าปฏกรยาตอ

ทงmajorและminordeterminantsรวมถงβ-lactamringในnativepenicillinเปนสวนใหญมเพยงสวน

นอยทอาจแพpenicillinจากการสรางantibodyตอR-groupsidechainดวยกลไกการแพยาทชดเจนดง

กลาวในปจจบนจงมการผลตน�ายามาตรฐานทใชในการทดสอบผวหนงทงmajorและminordeterminants

เพอใชตรวจหาpenicillin-specificIgEAbในผปวยทสงสยแพยาpenicillin8,13

2. Cephalosporins

การแพยา cephalosporinsพบเพยงรอยละ 1-3 ของประชากรทเคยไดรบยา cephalosporins13 แต

ยงไมทราบกลไกการแพยานอยางแนชด เนองจากderivativesของ cephaloporinsนนไมเสถยรและไมมค

ณสมบตเปน haptens15อยางไรกดมการตรวจพบ antibody ตอ R1-group side chain จงเชอวานาจะเปน

สาเหตการแพยาของcephaloporins16(ดงรปท2)สวนcross-reactivityของcephalosporinในผปวยทแพ

ยาpenicillinจะมากนอยแคไหนนนขนอยกบความเหมอนของR1-groupsidechainระหวางcephalospo-

rinsกบpenicillinหรอamoxicillin โดยพบวา1stgenerationcephalosporinsมโอกาสเกดcross-activity

กบpenicillinมากทสดแตนอยกวารอยละ10สวน2ndgeneration(ยกเวนcefaclor)และ3rdgeneration

cephalosporinsแทบจะไมมcross-reactivityกบpenicillinหรอamoxicillinเลย15(ดงแสดงในตารางท3)


59

รปท 1 แสดงโครงสรางทางเคมของยา Penicillins

12

ตารางท 2 แสดงการเปรยบเทยบลกษณะของอาการแพยา (แบงตามระยะเวลาทเกดอาการหลงจากไดรบยา)6

Immediate (Presumably Mast cells)

Nonimmediate (Presumably T-cells)

ระยะเวลาทรบยาจนเกดอาการ 1 ชวโมง 6 ชวโมง ระยะเวลาทหายจากอาการ 2-3 ชวโมง หลายวนจนถงหลายสปดาห อาการแสดงหลก Urticaria, angioedema,

anaphylaxis Maculopapularrash และอนๆ เชน late-appearing urticaria and angioedema,

disorders of blood cells หรอ systemic reactions เชน DRESS, hepatitis, nephritis

(ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข 6 และ 12)

รปท 1 แสดงโครงสรางทางเคมของยา Penicillins

Protein Penicillins

Penilloate Penicilloate

Penicilloyl (PPL)

(MDM)

รปท 2 แสดงโครงสรางทางเคมของยา Penicillinsเปรยบเทยบกบ

Cephalosporins, Monobactams และCarbapenems

13

รปท 2แสดงโครงสรางทางเคมของยา Penicillinsเปรยบเทยบกบ Cephalosporins, Monobactams และCarbapenems

ตารางท 3 แสดงการความเหมอนและความแตกตางของR1 (7-position) group side chain ของยากลม Penicillinsและ Cephalosporins

ยากลม Penicillin / Cephalosporinsทม R1 group side chain เหมอนกน

(เกด cross-reactivity ในกลมได)

ยากลม Cephalosporinsทม R1 group side chain ตางกน (ไมเกด cross-

reactivity ในกลมและกบ penicillin) Penicillin G Cephaloridine (1st) Cephalothin (1st)

Ampicillin Amoxicillin Cefaclor (2nd) Cephalexin (1st) Cefadroxil (1st) Cephradine (1st)

Cefipime (4th) Cefpirome (4th) Ceftriaxone (3rd) Cefotaxime (3rd) Ceftizoxime (3rd) Cefpodoxime (3rd)

Cefoperazone (3rd) Cefixime (3rd) Cefdinir (3rd) Ceftazidime (3rd) Ceftibuten (3rd) Cefditoren (3rd) Cefprozil (2nd) Cefuroxime (2nd) Cefoxitin (2nd) Cefotetan (2nd) Cefmetazole (2nd) Cefazolin (1st)

(ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข 15)

Penicillins Cephalosporins

Monobactams Carbapenems


60

ตารางท 2 แสดงการเปรยบเทยบลกษณะของอาการแพยา

(แบงตามระยะเวลาทเกดอาการหลงจากไดรบยา)

Immediate (Presumably Mast cells)

Nonimmediate(Presumably T-cells)

ระยะเวลาทรบยาจนเกดอาการ ≤ 1ชวโมง ≥ 6ชวโมงระยะเวลาทหายจากอาการ 2-3ชวโมง หลายวนจนถงหลายสปดาห

อาการแสดงหลก Urticaria,angioedema,anaphylaxis

Maculopapularrashและอนๆเชนlate-appearingurticariaandangioedema,

disordersofbloodcellsหรอsystemicreactionsเชน

DRESS,hepatitis,nephritis

ตารางท 3 แสดงการความเหมอนและความแตกตางของR1 (7-position) group side chain ของ

ยากลม Penicillinsและ Cephalosporins

ยากลม Penicillin / CephalosporinsทมR

1 group side chain เหมอนกน

(เกด cross-reactivity ในกลมได)

ยากลม Cephalosporinsทม R1 group side

chain ตางกน (ไมเกด cross-reactivity ในกลมและกบ penicillin)

PenicillinGCephaloridine(1st)Cephalothin(1st)

AmpicillinAmoxicillinCefaclor(2nd)Cephalexin(1st)Cefadroxil(1st)Cephradine(1st)

Cefipime(4th)Cefpirome(4th)Ceftriaxone(3rd)Cefotaxime(3rd)Ceftizoxime(3rd)Cefpodoxime(3rd)

Cefoperazone (3rd) Cefixime (3rd) Cefdinir(3rd)Ceftazidime (3rd)Ceftibuten (3rd)Cef-ditoren(3rd)Cefprozil(2nd)Cefuroxime(2nd)Cefoxitin(2nd)Cefotetan(2nd)Cefmetazole(2nd)Cefazolin(1st)

(ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข15)


61

3. Other β-lactam Antibiotics

Carbapenemเชนimipenemหรอmeropenemเปนสาเหตของการแพยาในผปวยทไดรบยาคลายคลง

กบcephalosporins(ดงรปท2)คอประมาณรอยละ3และรอยละ11ในผปวยทมประวตแพยาpenicillin13แต

cross-reactivityระหวางcarbapenemกบpenicillinsในคนไขทแพยาpenicillinsและผลการทดสอบผวหนงตอ

penicillinsใหผลบวกนนกลบพบไมถงรอยละ18ส�าหรบยากลมmonobactamนนเนองจากมโครงสรางทางเ

คมเปนmonocyclicringแตกตางจากβ-lactamsตวอนๆมาก(ดงรปท2)จงไมคอยกอใหเกดอาการแพ

ยาแมแตในผปวยทแพยาในกลมβ-lactams13

Sulfonamides ยาSulfonamidesเปนสาเหตของการแพยาทพบไดรองลงมาจากpenicillinsโดยพบในคนปกตทเคย

ไดรบยากลมนประมาณรอยละ3-5ในขณะทผปวยHIVนนจะพบเปนสาเหตไดสงขนถงรอยละ40-80อาการ

แพยาทเกดขนมกพบเปนdelayedcutaneousmaculopapular/morbiliformrashและอาจพบรนแรงเปนแบบ

SJSและTENไดมสวนนอยทแสดงอาการเปนแบบurticariaโครงสรางของยาsulfonamidesประกอบดวย

sulfonamide(SO2-NH

2)moiety,N

4-positionaromaticamineและN

1-positionsubstitutedring(ดงรปท3)

โดยสวนของN4aromaticamineเปนสวนทท�าใหเกดdelayedreactionsในขณะทN

1substitutedringจะม

บทบาทตอการเกดIgE-mediatedreactions8

รปท 3 แสดงโครงสรางทางเคมของยา Sulfonamides

14

รปท 3แสดงโครงสรางทางเคมของยา Sulfonamides

ตารางท 4 แสดงการทดสอบเพอการวนจฉยการแพยา

ชนดของการแพยา ชนดของการทดสอบ วธการทดสอบ

Immediate In vitro

Specific IgE assays Flow cytometric basophil activation tests (BAT)

In vivo Skin tests Drug provocation tests

Nonimmediate

In vitro Lymphocyte transformation or activation tests

In vivo Delayed-reading intradermal tests Patch tests Drug provocation tests


CH3 N

SO2NH H2N

N4 Aromatic Amine N1Substituted Ring

Sulfonamide Moiety

Acetylsalicylic acid (ASA) and NSAIDs ASAและNSAIDsสามารถท�าใหเกดอาการแพยาไดในเดกเชนurticaria,angioedema,anaphylaxis

เปนตนและสวนนอยทอาจพบเปนAspirin-exacerbatedrespiratorydisease(AERD),asthma,rhinitis,

pneumonitisหรอmeningitisกลไกการเกดอาการแพยากลมนเกดจากการทยาASAไปยบยงcyclooxy-

genase-1(COX-1)ท�าใหมการสรางprostaglandinE2(PGE

2)ลดลงซงท�าใหบทบาทการยบยงการท�างาน

ของ5-lipoxygenaseจากPGE2ลดลงสงผลใหมการสรางcysteinylleukotrienesออกมามากขนท�าใหเกด


62

อาการแพยาASAตามมาโดยผปวยทมปจจยเสยงสงมgeneticpolymorphismเกยวกบการสรางcyste-

inylleukotrienesหรอมการตอบสนองของcysteinylleukotrienereceptor1ทมากกวาคนปกตแตไมคอย

พบสาเหตจากimmunemediateddrugreactionsจากยากลมน8

Radiocontrast media (RCM)

RCMท�าใหเกดการแพยาแบบnon-IgEmediatedanaphylaxis(anaphylactoidreactions)ไดโดย

พบรอยละ1-3จากionicRCMและนอยกวารอยละ0.5จากnonionicRCMอตราการเกดการแพรนแรงพบ

ประมาณ1-2ตอการไดรบRCM100,000ครงซงปจจยเสยงไดแกเพศหญงโรคหดประวตเคยเกดana-

phylactoidจากRCMมากอนยาβ-blockerโรคหวใจและหลอดเลอดกลไกการเกดทท�าใหมการแตกของ

mastcellsนนยงไมทราบแนชดอาจเกยวของกบการกระตนระบบcomplementแตไมเกยวของกบspecific

IgEAbและผปวยทมประวตแพอาหารโดยเฉพาะอาหารทะเลไมไดเพมปจจยเสยงตอการเกดanaphylactoid-

reactionsตอRCM8

การวนจฉยโรค

สงส�าคญทสดในการวนจฉยการแพยาคอการซกประวตอยางละเอยดซงจะชวยในการพจารณาและ

ตดสนใจในการวางแผนการรกษาการสงตรวจทางปฏบตการเพอยนยนการแพยาไปจนถงการประเมนความ

ปลอดภยในการrechallengeยาทสงสยเพอยนยนการวนจฉยโดยประวตทควรซกถามมดงน7,8,13

1. ยาทสงสยวาเปนสาเหตคอตวใดอยในกลมทท�าใหเกดอาการแพไดบอยๆใชหรอไม

2. อาการทเกดขนเปนอาการขางเคยงของยาเองททราบอยแลวไดหรอไม

3. มความสมพนธของการไดรบยากบการเกดอาการแพยามากนอยแคไหน

4. อาการเกดขนชาหรอเรวหลงจากไดรบยาทสงสย

5. อาการหายไปหลงหยดยาและเกดขนใหมหลงไดรบยาอกครงใชหรอไม

6. เคยไดรบยานนมากอนหรอไม เนองจาก immune-mediated reactions ควรมประวตไดรบยาท

สงสยมากอนหรออาการดงกลาวเพงเกดขนเมอไดรบยานนเปนครงแรก

7. มยาตวอนๆหรอยาทมคณสมบตcross-reactivityทท�าใหเกดอาการคลายคลงกนและไดรบอยใน

ขณะนนรวมดวยหรอไม

8. อาการแพยาหรอผนทเกดขนเปนแบบไหนurticaria/angioedemaหรอmaculopapularrash

9. มโรคหรอภาวะใดๆในขณะนนทสามารถอธบายอาการหรอผนแพยานนๆไดหรอไมเชนการตดเชอ

ไวรสเปนตน

10.จ�าเปนตองใชยาทสงสยนนตอเนองไปหรอไม

การตรวจคนเพอการวนจฉยโรค

ในการเลอกการทดสอบเพอการวนจฉยการแพยานนๆควรตองรกอนวาปฏกรยาการแพยานนๆเปน

แบบimmediateหรอnonimmediatereactions17ดงแสดงในตารางท4


63

ตารางท 4 แสดงการทดสอบเพอการวนจฉยการแพยา

ชนดของการแพยา ชนดของการทดสอบ วธการทดสอบ

Immediate

InvitroSpecificIgEassays

Flowcytometricbasophilactivationtests(BAT)

InvivoSkintests

Drugprovocationtests

Nonimmediate

Invitro Lymphocytetransformationoractivationtests

Invivo

Delayed-readingintradermaltests

Patchtests

Drugprovocationtests


ตารางท 5 แสดงความเขมขนสงสดของน�ายาทดสอบทใชในการทดสอบผวหนงแบบสะกดหรอ

ฉดเขาใตผวหนงของยากลม β-lactams

Allergen หรอ Haptenทใชทดสอบ

ขนาด / หนวย

SPT IDT

PPL 5x10-5mM 5x10-5mM

MDM 2x10-2mM 2x10-2mM

Benzylpenicillin 10,000UI 10,000UI

Amoxicillin 20มก./มล. 20มก./มล.

Ampicillin 20มก./มล. 20มก./มล.

Cephalosporins 2มก./มล. 2มก./มล.

(ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข18และ19)


64

ตารางท 6 แสดงความเขมขนทไมระคายเคองผวหนง (Nonirritating Concentration)

ทใชในการทดสอบการแพยาแบบฉดเขาใตผวหนง (IDT) ของยาปฏชวนะทใชบอย

ยาปฏชวนะ ความเขมขนทใชในการทดสอบ (มก./มล.)

Cephalosporins 2

Meropenem 1

Imipenem 0.5

Piperacillin-Tazobactam 4.5

Clindamycin 15

Gentamicin 0.4

Cotrimoxazole 0.08

Levofloxacin 0.025

Ciprofloxacin 0.02

Erythromycin 0.005

Azithromycin 0.01

Cloxacillin 20

Vancomycin 0.0005


1. Skin tests

ใชในการตรวจหา drug-specific IgEAbตอยาทสงสย โดยเฉพาะอาการแพยาทเปนแบบ immediate

reactions(TypeI,IgE-mediated)และมอาการดงตอไปนคอurticaria,angioedema,anaphylaxis,conjunc-

tivitis,rhinitis,bronchospasm/asthma,erythematouseruption/flushingควรท�าการทดสอบทงแบบสะกด

ผวหนง(skinpricktest;SPT)และฉดเขาใตผวหนง(intradermaltest;IDT)ดวยน�ายาทดสอบทมาตรฐาน18

ซงปจจบนทมการผลตมเพยงน�ายาทใชทดสอบส�าหรบpenicillinชนดเดยวเทานน(PPLและMDM)ซงมคา

negativepredictivevalueสงมากเกอบรอยละ96และควรท�าการทดสอบคกบamoxicillinและampicillin

เสมอ7,17โดยใชความเขมขนของน�ายาทดสอบ18,19ดงแสดงในตารางท5ส�าหรบยาβ-lactamsและยากลมอนๆ

จะเลอกใชเปนnonirritatingconcentrationของยาตวนนๆทดแทน19ดงแสดงในตารางท6ผลการทดสอบให

ผลบวกเมอเกดตมนนแดงทใหญมากกวา3มม.เมอเทยบกบnegativecontrol(น�าเกลอรอยละ0.9)7,18,19

2. Specific IgE assays

การตรวจหาspecificIgEตอยาตวทสงสยในซรมท�าไดหลายวธเชนradioallergosorbenttests(RASTs),

immunoenzymaticassays(ImmunoCAP)หรอenzyme-linkedimmunosorbentassays(ELISA)ซงมตรวจ

เฉพาะตอยาβ-lactamsบางตวเทานนโดยคาsensitivityและspecificityยงไมคอยดเทาskintestsยกเวน

การตรวจดวยวธ ImmunoCAPทมคา specificityคอนขางดแตคา sensitivity นอย (negative predictive

valueต�า)จงมกใชเปนตวชวยในการทดสอบรวมกบskintestsเทานนหากท�าได7,8,17


65

3. Patch tests

มทใชในกรณทผ นแพยาเปนแบบnonimmediatecutaneousdrugeruptionsเชนmaculopapular

rash, acutegeneralized exanthematouspustulosisและ fixed drug eruptions แตไมมประโยชนในSJS

หรอTENอยางไรกดเนองจากคาsensitivityและspecificityยงไมแนนอนมfalsepositiveไดจากสวน

ผสมทใชท�าน�ายาทดสอบและคาความเขมขนทใชทดสอบยงไมมาตรฐานการน�ามาใชจงยงไมแพรหลาย8,20

4. Drug provocation tests

ถอวาเปนgoldstandardวธเดยวในการวนจฉยการแพยาแตไมไดใชในการทดสอบเพอการวนจฉย

ในผปวยทกรายจะมขอบงชเฉพาะในรายทจ�าเปนเทานนเชนเมอskintestและ/หรอการตรวจคนเพมเตม

ไมสามารถใหค�าตอบไดรวมกบโอกาสแพยาตวนนๆในผปวยรายนนคอนขางนอยการท�าdrugprovocation

แบบgradedchallengeคอคอยๆใหยาทละนอยแกผปวยอยางระมดระวงจนถงขนาดยาทใชในการรกษาใน

ระยะเวลาทก�าหนดจะมประโยชนในการวนจฉยในทางตรงกนขามจะหลกเลยงไมท�าอยางเดดขาดในกรณท

มโอกาสเกดการแพยาอยางรนแรง6,7,17

5. การทดสอบอนๆ

เชนbasophilactivationtestเพอตรวจCD63หรอCD203Cบนbasophilทถกกระตนดวยยาทแพ

หรอการตรวจlymphocytetransformationtestเพอตรวจหาdrug-specificTcellsในnonimmediatetype

hypersensitivityซงวธการดงกลาวยงมทใชจ�ากดเฉพาะในงานวจยเทานน6-8,17

การรกษา

การรกษาคนไขทสงสยวาแพยานนขนอยกบอาการและความรนแรงทเกดขน ชนดของการแพยาวา

เปนแบบใดและความนาจะเปนในการแพยามากหรอนอยแคไหนนอย (ดงแสดงในรปท 4) โดยเบองตนควร

หลกเลยงยาตวทสงสยมากทสดทงหมดไปกอนโดยเฉพาะหากมอาการแพยารนแรงใหการรกษาอาการแพ

ยานนตามอาการทเกดขนจนกวาอาการแพยาเหลานนจะดขนพจารณาความจ�าเปนในการใชยาตวทสงสย

วาแพ วาจ�าเปนตองใชยาตวนนตอไปหรอไม หากสามารถใชยาทางเลอกอนทดแทนได ใหหลกเลยงยาตว

นนและใชยาทางเลอกอนกอนเสมอ

หากไมสามารถหลกเลยงและจ�าเปนตองใชยาตวนนในการรกษาตอไปใหพจารณาท�าการทดสอบเพอ

ชวยประเมนวาผปวยมโอกาสแพยาตวนนหรอไมเชนพจารณาท�าskintestsหรอspecificIgE(ถาท�าได)

โดยเฉพาะในกรณทสงสยวาจะเปนIgE-mediatedhypersensitivityหากการทดสอบใหผลบวกโอกาสแพยา

จะมากขน ใหพจารณาใหยาตวนนดวยวธ desensitizationแตหากการทดสอบใหผลลบกสามารถใหยาตว

นนแบบgradedchallengeได

ในกรณทการแพยาเปนแบบnonIgE-mediatedhypersensitivityเชนco-trimoxazole,ASA,NSAIDs

หากจ�าเปนตองใชยาดงกลาว อาจพจารณาใหยาดวยวธ desensitization ได ซงควรตองใหผปวยนอนโรง

พยาบาลในหอผปวยวกฤต(ICU)ตดตามอาการอยางใกลชดและเตรยมพรอมส�าหรบการรกษาอาการแพยา

รนแรงแบบanaphylaxisทอาจเกดขนไดเสมอยกเวนการแพยารนแรงแบบSJSหรอTENทถอเปนขอหาม

ในการใหยาตวทแพดวยวธdesensitization6,7


66

ในกรณทผปวยมประวตแพยากลมpenicillinและจ�าเปนตองใชยากลมcephalosporinใหพจาณาวาผ

ปวยเคยแพpenicillinแบบใดถาไมใชIgE-mediatedreactionอาจพจารณาใหcephalosporinแบบgraded

challengeไดแตถาผปวยเคยแพแบบIgE-mediatedreactionแลวควรพจารณาท�าskintestตอpenicillin

และcephalosporin(nonirritatingconcentration)กอนเสมอ7,18

รปท 4 แสดงแนวทางการรกษาผปวยทสงสยการแพยา


สรป

การแพยาทเกดจาก immune-mediated hypersensitivity ถงแมวาจะพบเปนสวนนอยของปฏกรยา

ทไมพงประสงคจากการไดรบยา(ADRs)แตกมความส�าคญส�าหรบแพทยในการวางแผนการรกษาในผปวย

ทมประวตแพยานอกจากนในรายทแพยาจรงๆยาทเปนสาเหตอาจกอใหเกดปฏกรยาทแพรนแรงไดยาทก

ตวสามารถท�าใหเกดการแพไดแตทพบเปนสาเหตสวนใหญมกเปนยาปฏชวนะในกลมβ-lactams,sulfon-

amide,cephalosporinsเปนตนการซกประวตอาการแพยาอยางละเอยดรวมกบการพจารณาตรวจคนเพม

เตมจะชวยในการวนจฉยการแพยาไดการรกษาในปจจบนยงคงแนะน�าใหหลกเลยงยาตวทสงสยกอนและใช

ยาทางเลอกอนทดแทนแตในรายทจ�าเปนตองใชยาดงกลาวจรงๆอาจท�าไดโดยวธdesensitizationซงควร

ท�าในโรงพยาบาลโดยแพทยผเชยวชาญเทานน


67

เอกสารอางอง1. GomesER,DemolyP.Epidemiologyofhypersensitivitydrugreactions.CurrOpinAllergyClinImmunol.2005;5(4):309-16.2. ImpicciatoreP,ChoonaraI,ClarksonA,ProvasiD,PandolfiniC,BonatiM.Incidenceofadversedrugreactionsinpaediatric

in/out-patients:asystematicreviewandmeta-analysisofprospectivestudies.BrJClinPharmacol.2001;52(1):77-83.3. GandhiTK,WeingartSN,BorusJ,SegerAC,PetersonJ,BurdickE,etal.Adversedrugeventsinambulatorycare.NEngl

JMed.2003;348(16):1556-64.4. ClavennaA,BonatiM.Adversedrugreactionsinchildhood:areviewofprospectivestudiesandsafetyalerts.ArchDisChild.

2009;94(9):724-8.5. JirapongsananurukO,BunsawansongW,PiyaphaneeN,VisitsunthornN,ThongngarmT,VichyanondP.Featuresofpatients

withanaphylaxisadmittedtoauniversityhospital.AnnAllergyAsthmaImmunol.2007;98(2):157-62.6. SchnyderB.Approachtothepatientwithdrugallergy.MedClinNorthAm.2010;94(4):665-79,xv.7. ThienFC.Drughypersensitivity.MedJAust.2006;185(6):333-8.8. KhanDA,SolenskyR.Drugallergy.JAllergyClinImmunol.2010;125(2Suppl2):S126-37.9. PichlerWJ,NaisbittDJ,ParkBK. Immune pathomechanismof drug hypersensitivity reactions. JAllergyClin Immunol.

2011;127(3Suppl):S74-81.10. PichlerWJ.Delayeddrughypersensitivityreactions.AnnInternMed.2003;139(8):683-93.11. PichlerWJ,DaubnerB,KawabataT.Drughypersensitivity:flare-upreactions,cross-reactivityandmultipledrughypersensi-

tivity.JDermatol.2011;38(3):216-21.12. DemolyP,AdkinsonNF,BrockowK,CastellsM,ChiriacAM,GreenbergerPA,etal.InternationalConsensusondrugallergy.

Allergy.2014;69(4):420-37.13. YatesAB.Managementofpatientswithahistoryofallergytobeta-lactamantibiotics.AmJMed.2008;121(7):572-6.14. CaubetJC,KaiserL,LemaitreB,FellayB,GervaixA,EigenmannPA.Theroleofpenicillininbenignskinrashesinchildhood:

aprospectivestudybasedondrugrechallenge.JAllergyClinImmunol.2011;127(1):218-22.15. PichicheroME.Useofselectedcephalosporinsinpenicillin-allergicpatients:aparadigmshift.DiagnMicrobiolInfectDis.

2007;57(3Suppl):13S-8S.16. Perez-InestrosaE,SuauR,MontanezMI,RodriguezR,MayorgaC,TorresMJ,etal.Cephalosporinchemicalreactivityand

itsimmunologicalimplications.CurrOpinAllergyClinImmunol.2005;5(4):323-30.17. RomanoA,DemolyP.Recentadvancesinthediagnosisofdrugallergy.CurrOpinAllergyClinImmunol.2007;7(4):299-303.18. KrankeB,AbererW.SkintestingforIgE-mediateddrugallergy.ImmunolAllergyClinNorthAm.2009;29(3):503-16.19. BrockowK,GarveyLH,AbererW,Atanaskovic-MarkovicM,BarbaudA,BiloMB,etal.Skintestconcentrationsforsystem-

icallyadministereddrugs--anENDA/EAACIDrugAllergyInterestGrouppositionpaper.Allergy.2013;68(6):702-12.20. BarbaudA.Skintestingindelayedreactionstodrugs.ImmunolAllergyClinNorthAm.2009;29(3):517-35.

68

7 อาการไอและหายใจมเสยงหวด(wheeze)เปนอาการทพบบอยในเดกพบไดในเดกทกอายพบบอย

ในเดกอายนอยกวา 5 ป สวนใหญมกจะไมเปนปญหา เปนแลวกหายไป มเพยงสวนนอยเทานนทตองการ

การตรวจวนจฉยเพมเตมจากการศกษาของMartinezและคณะ1 ทตดตามเดกแรกคลอดจ�านวน1,246ราย

เปนระยะเวลา3ปและ6ป(826ราย)พบวารอยละ49ของเดกแรกเกดเหลานจะมอาการwheezingอยาง

นอย1ครงรอยละ20อาการหายไปกอนอาย3ป(earlytransientwheezer)รอยละ13.7มอาการถงอาย

6ป(persistentwheezer)และรอยละ15เรมมอาการwheezingหลงอาย3ป(late-onsetwheezer)

เสยงwheezingคอเสยงทบงบอกวามการอดกนของทางเดนหายใจเปนบางสวนซงเกดไดจาก3สาเหต

1. Spasmจากการเกรงหดตวของกลามเนอหลอดลม(bronchospasm)

2. Secretionมเสมหะมากในหลอดลม

3. Swellingการบวมอกเสบของหลอดลม

การตรวจพบwheezingไมไดแสดงวาผปวยจะเปนโรคAsthmaเสมอไปโดยเฉพาะถาผปวยอายยง

นอยโอกาสทจะเกดจากโรคอนมมากขน

สาเหตของwheezingในเดกเกดจาก(ตารางท1,2)

Wheezing in children: How to approach

มกดา หวงวรวงศ

มกดาหวงวรวงศ Wheezinginchildren:Howtoapproach

69


70

1. Viral-induced wheezing หรอWARI (wheezing- associated respiratory illnesses) ไดแก

bronchiolitis,pneumonia,bronchitisและcroupซงสวนใหญเกดจากเชอไวรส

2. Asthma

3. Bronchopulmonarydysplasia(BPD)

4. Aspirationsyndrome

5. Cowmilkproteinallergy

6. Cysticfibrosis

7. Chronicrhinosinusitis

8. Congenitalheartdiseases

9. Defectinhostdefensemechanism

10. Structuraldefectsของairway

11. Extrinsiccompressionของairway

การตดเชอระบบทางเดนหายใจจากเชอไวรสทท�าใหเกดหายใจเสยงวด (WARI)หรอปจจบนมกจะใช

termวาviral-inducedwheezingเปนโรคทพบบอยในเดกโดยเฉพาะในเดกอาย<2ปเมออายมากขนการตด

เชอไวรสทท�าใหเกดเสยงวดจะลดนอยลง2เชอไวรสทพบคอRSV,rhinovirus,parainfluenza1,3,coronavirus,

adenovirus,influenzaA,metapneumovirusเปนตนโรคในกลมนมpneumonia,bronchiolitis,bronchitis

และcroup

RSVเปนเชอไวรสทส�าคญทท�าใหเกดbronchiolitisโดยเฉพาะในเดกอาย<2ปและมการศกษาท

ยนยนวาRSVinfectionสามารถท�าใหเกดโรคAsthmaภายหลงรอยละ30-573-6ในระยะหลงพบวาRhi-

novirus (RV) ซงเปนไวรสทท�าใหเกดโรคหวดและโรคตดเชอระบบทางเดนหายใจสวนบน (URI) สามารถ

ท�าใหเกดโรคตดเชอระบบหายใจสวนลางได ท�าใหเกดภาวะ bronchial hyper-reactivity และท�าใหเกดโรค

Asthmaไดโดยเฉพาะในผปวยเดกทมhighrisk7-9เชนมประวตภมแพในครอบครวการตดเชอRVสามารถ

กระตนใหairwayepithelialcellมการสรางgrowthfactors(G-CSF,GM-CSF)และmediatorsตางๆเชน

IL-1β,IL-6,IL-8,IL-11,RANTESเปนตนท�าใหมairwayinflammationแลวเกดairwayremodelingได9

RV-associatedwheezingเมออาย3ปแรกสามารถpredictการเกดโรคasthmaเมออาย6ปได9.8เทา

(OR=9.8)เมอเทยบกบRSV-associatedwheezing(OR=2.6)7

Bronchiolitis เปนโรคทท�าใหเกดwheezing ไดบอยทสดในเดกอายนอยกวา 2 ป เชอไวรสทเปน

สาเหตคอRSV,rhinovirus,parainfluenza,influenza,adenovirusผปวยจะมอาการแบบเฉยบพลนไอ

หอบหายใจเรวอาจหายใจมหนาอกบมและฟงไดยนเสยงwheezingในปอดรวมกบrhonchi+crepitationได

สวนใหญอาการไมคอยรนแรงมกจะดขนและหายไดเองภายใน3-5วนสวนนอยทมอาการรนแรงจนตองเขา

รบการรกษาในโรงพยาบาลผปวยทมอาการรนแรงอาจจะกลายเปนโรคหอบหดไดในภายหลงหรออาจจะ

กลายเปนโรคปอดเรอรงทมอาการคลายโรคหอบหด(Bronchiolitisobliterans)

Asthma เปนโรคเรอรงทส�าคญทท�าใหเกด wheezing ได พบไดในเดกทกอาย มการถายทอดทาง

พนธกรรมเกดจากการทหลอดลมของผปวยมความไวตอสงกระตนมากกวาปกตเชนฝนไรฝนการตดเชอ


71

ไวรสของทางเดนหายใจขนสตว/รงแคสตวการเปลยนแปลงของอากาศฯลฯท�าใหกลามเนอหลอดลมเกรงหด

ตวมเสมหะมากขนรวมกบมการอกเสบของหลอดลม(airwayinflammation)การวนจฉยโรคในเดกเลกคอน

ขางยงยากแยกยากจากโรคBronchiolitisการวนจฉยแยกโรคทส�าคญระหวางAsthmaและBronchiolitis

คอการตอบสนองของยาขยายหลอดลมทใหในชวงทมอาการหอบฟงไดwheezingถาการตอบสนองยาขยาย

หลอดลมใหผลบวกนาจะคดถงโรคAsthmaการซกประวตอยางละเอยดจะชวยในการวนจฉยโรคAsthma

โดยเฉพาะในเดกอายนอยกวา5ปซงไมสามารถท�าlungfunctionไดประวตอาการ/อาการแสดงทท�าให

คดถงโรคasthma10(highlysuggestiveofasthma)มดงน:-

• recurrentwheezing>1ครง/เดอน

• มอาการไอหรอหายใจมเสยงwheezingหลงออกก�าลงกาย

• อาการไอกลางคนโดยทไมไดเปนหวด

• อาการตางๆพบไดหลงอาย3ป

• อาการแยลงเมอสมผสสงกระตนเชนaeroallergensตางๆ,viralrespiratoryinfection,strong

emotionalexpressions,ควนบหรฯลฯ

• เวลาเปนหวดมกใชเวลามากกวา10วนจงหาย

• อาการดขนเมอใหasthmamedication

หรออาจใชmodifiedAsthmapredictive index11,12ชวยในการวนจฉยแยกโรคasthmaในผปวยท

มอาการwheezing>4ครงรวมกบ1majorcriteriaคอพอแมเปนโรคหอบหดหรอผปวยเปนatopic

dermatitisหรอskintestpositive>1aeroallergenหรอรวมกบ2minorcriteriaคอผปวยมskintest

positiveตอmilkหรอeggหรอpeanuts,มperipheraleosinophilia>4%และwheezingทไมrelate

กบinfection(ตารางท3)

ตารางท 3 Modified API (mAPI) เทยบกบ original API History of >4 wheezing episodes with at least one physician diagnosis

mAPI:Majorcriteria-Parentalhistoryofasthma-Physician-diagnosedatopicdermatitis-Allergicsensitizationto>1aeroallergen

OriginalAPI:Majorcriteria-Parentalhistoryofasthma-Physician-diagnosedatopicdermatitis

mAPI:Minorcriteria-Allergicsensitizationtomilk,egg,orpeanuts-Wheezingunrelatedtocolds-Bloodeosinophils>4%

OriginalAPI:Minorcriteria-Physician-diagnosedallergicrhinitis-Wheezingunrelatedtocolds-Bloodeosinophils>4%


72

ปจจบนGINA13,14ไดใหแนวทางในการคดถงโรคasthmaในเดกอาย<5ปดงน

• มอาการไอหรอหายใจมเสยงwheezingหลงออกก�าลงกายหวเราะรองไห

• อาการไอกลางคนหรอหายใจมเสยงwheezingโดยทไมไดเปนหวด

• มประวตภมแพ(eczema/AR)หรอasthmaในพอแมพนอง

• อาการดขนเมอใหasthmacontrollermedication2-3เดอนและอาการแยลงเมอหยดยา

Bronchopulmonary dysplasia (BPD) เปนโรคปอดเรอรง พบในเดกทคลอดกอนก�าหนดท�าให

lungdevelopmentยงไมเตมทรวมกบการไดออกซเจนและใชเครองชวยหายใจท�าใหเกดfibrosis,atelec-

tasisรวมกบhypersecretionยงถามการตดเชอโรคทางเดนหายใจรวมดวยจะท�าใหตรวจพบwheezingได

Aspiration syndrome เกดไดจากการผดปรกตทางกายภาพและหนาทของหลอดลม (GER,

T-Efistula)หรออาจเกดจากการส�าลกสงแปลกปลอมเขาไปในทางเดนหายใจ(FBaspiration)

- FBaspirationพบไดบอยในเดกอาย 6 เดอนถง 5 ป เมอมการส�าลกสงแปลกปลอมเขาไปใน

หลอดลมอาการเฉยบพลนทพบคอchoking,dyspnea,cyanosisหรอapneaบางรายอาจมาดวยอาการ

ของ chronic respiratory symptoms ได ผปวยมกจะตรวจพบunilateralwheezing จาก partial airway

obstructionหรออาจตรวจพบbilateralwheezingขนอยกบต�าแหนงของFBในหลอดลมดงนนในผปวย

เดกอาย<5ปแมวาจะไมไดประวตส�าลกทแนชดถามอาการดงกลาวตองนกถงFBaspirationเสมอ

- GERเปนสาเหตทพบไดบอยในเดกเกดจากมการไหลยอนกลบ(reflux)ของน�ายอยในกระเพาะ

หรออาหารจากกระเพาะเขาไปในหลอดอาหารแลวส�าลกเขาไปในหลอดลมกระตนvagalnerveendings

ท�าใหเกดreflexbronchospasmผปวยมอาการไอหายใจล�าบากฟงเสยงwheezingได

- Tracheo-esophageal Fistula (T-E fistula) เปนความผดปกตแตก�าเนด เปน fistula ระหวาง

หลอดลมและหลอดอาหารท�าใหมอาหารหรอsecretionตกลงไปในทางเดนหายใจไดเปนครงคราวพบได

หลายแบบผปวยจะมอาการไอเรอรงและอาการมกจะสมพนธกบประวตการไดรบอาหาร

Cow milk protein allergy ผปวยเดกเลกทแพนมววอาจจะมอาการระบบทางเดนหายใจหายใจเสยง

ดงครดคราดตรวจพบwheezingในปอดการซกประวตอยางละเอยดจะชวยในการวนจฉยแยกโรค

Cystic fibrosis (CF)พบไดนอยมากในประเทศไทยและประเทศในแถบเอเชยพบไดบอยในประเทศ

แถบตะวนตกและพวกคอเคเชยนมความผดปรกตของexocrineglandsในรางกายท�าใหเกดการสรางเสมหะ

มากและเหนยวขนกวาปกต เปนโรคทมการถายทอดทางพนธกรรมแบบautosomal recessiveมความผด

ปกตของgeneผปวยอาจมาดวยอาการwheezing(จากhypersecretion)รวมกบproductivecough,failure

tothrive,malabsorptionsyndrome

Chronic rhinosinusitis ผปวยทมอาการเรอรงของโรคระบบหายใจสวนบน (rhinosinusitis) การ

บวมของเยอบจมกรวมกบน�ามกมากอาจท�าใหเกดเสยงwheezingในจมกไดการซกประวตอาจตองถาม

ประวตใหแนชดวาเสยงwheezingทไดยนมาจากจมกหรอปอดจากการแนนหนาอกหายใจไมเตมอม

Congenital heart diseasesโรคหวใจผดปกตแตก�าเนดบางโรคอาจท�าใหเกดcardiacwheezingได

Defect in host defense mechanism ทงcongenitalและacquired


73

- CongenitalเชนImmunodeficiencydiseasesตางๆ,immotileciliasyndrome

- AcquiredเชนHIVท�าใหมโอกาสตดเชอทางระบบหายใจไดบอยเกดwheezingไดเปนครงคราว

และอาจเกดซ�าได

Structural defect ของ airwayความผดปกตของทางเดนหายใจเชนchondromalacia,bronchial

stenosisเกดatelectasisหรอobstructionของทางเดนหายใจท�าใหเกดเสยงwheezingได

Extrinsic compression ของ airwayจาก

- Pulmonarysling/vascularringท�าใหหลอดลมถกกดตรวจพบwheezingไดและมกจะมเสยง

stridorรวมดวยจากupperairwayobstruction

- Tumormassหรอenlargedlymphnodes(ทพบบอยparatracheallymphnodeenlargement

จากTuberculosis)

การประเมนผปวย เดกทมาดวย wheezing (แผนภมท1,2) อาการและการแสดง ผปวยจะมอาการเหนอยหอบหายใจเรวและหายใจมเสยงwheezingอาการจะเปนมากหรอนอยขนอย

กบระดบของการอดกนวาเกดขนทสวนใดของระบบหายใจถาเปนการอดกนของหลอดลมใหญอาการจะเปน

มากกวาการอดกนของหลอดลมขนาดเลกอาจจะไดยนเสยงstridorและผปวยอาจจะมอาการเขยวรวมดวย

ถาเปนการอดตนแบบcompleteจะไมไดยนเสยงwheezingเนองจากลมไมสามารถผานเขาออกไดอาการ

และการแสดงบางอยางจะสามารถชวยในการวนจฉยแยกโรคได


74

แผนภมท 1 Evaluation of the infant with acute wheezing

แผนภมท 1 Evaluation of the infant with acute wheezing

แผนภมท 2 Evaluation of the infant with recurrent wheezing

Expiratory wheeze

Bronchodilator response test

Crepitation /rhonchi Consolidation

Bronchiolitis Pneumonia

Asthma

Foreign body Bronchiolitis ? Asthma

Yes No

Inspiratory stridor Expiratory wheeze

Vascular ring Tracheomalacia Laryngeal and/or Tracheal anomalies

Asthma Cystic fibrosis BPD Cardiovascular and/or bronchial anomalies Recurrent infection Immunodeficiency Immotile cilia

GER

T-E fistula

No

Yes Yes


75

การวนจฉย การซกประวตและการตรวจรางกายอยางละเอยด รวมทงประวตการเจบปวยในครอบครวและสง

แวดลอมของผปวยจะชวยในการวนจฉยโรคดงตอไปน:-

ประวต

มความส�าคญมากในการวนจฉย

- ระยะเวลาเรมตนของอาการวาเปนมานานเทาใดเปนแบบเฉยบพลนหรอเรอรง

- ประวตการเจบปวยอยางอนรวมดวยเชนอาการไขไอหวด1-2วนแลวมอาการหอบในเดกเลก

อายนอยกวา2ปนกถงbronchiolitis

- ประวตส�าลกสงแปลกปลอมน�าหรอนมมอาการchokingนกถงforeignbodyaspiration

- ประวตภมแพในครอบครวโรคแพอยางอนของผปวยรวมทงสงแวดลอมของผปวยและการตอบ

สนองทดตอยาขยายหลอดลมการหอบทกครงทเปนหวดหอบซ�าหลายๆครงเหลานท�าใหนกถงโรคหอบหด

- ประวตbulkystool,failuretothrive,malabsorptionรวมกบอาการทางระบบหายใจนกถงcysticfibrosis

- ประวตคลอดกอนก�าหนดตองใหออกซเจนและใชเครองชวยหายใจเปนเวลานานนกถงbroncho-

pulmonarydysplasia(BPD)

- ประวตหอบหายใจเรวมเสยงstridorตงแตอายนอยๆนกถงvascularanomaliesเหลานเปนตน

การตรวจรางกาย นอกจากwheezingซงเปนอาการแสดงทส�าคญทตรวจพบสงตรวจพบอยางอนรวมดวยกเปนประโยชน

ในการวนจฉยเชน

- มrhonchiหรอcrepitationรวมดวยพบในผปวยทเปนpneumonia,bronchiolitis

- prolongedexpiratorywheezingพบในผปวยasthma

- stridor,unilateralหรอasymmetricalwheezingพบในaspirationsyndromesหรอupperair-

wayobstruction

- cardiacmurmursพบในผปวยโรคหวใจ

- evidence ของโรคภมแพอยางอน เชน urticaria, allergic shiners, allergic gape, boggy

erythematousnasalmucosaชวยในการวนจฉยโรคasthma

- clubbingoffingersและ/หรอcyanosisพบในcysticfibrosis,chroniclungdiseases,cardiac

diseases

- failuretothriveพบในcysticfibrosis

Investigation14,15 การซกประวตและการตรวจรางกายอยางละเอยดจะสามารถใหการวนจฉยโรคเบองตนไดซงจะเปน

แนวทางในการทจะสงตรวจทางหองปฏบตการอยางอนเพมเตมเพอชวยยนยนการวนจฉยโรค

- Chestfilmเปนการสงตรวจอนดบแรกในผปวยทมาดวยอาการหอบผปวยเดกเลกทมอาการหอบ


76

และม wheezing เปนครงแรกควรจะตองสงทกราย แตถาผปวยมประวตเปน Asthma และหอบซ�าบอยๆ

ไมจ�าเปนตองX- rayทกครงทมอาการหอบนอกจากสงสยวามโรคอนรวมดวย เชนpneumoniaหรอโรค

แทรกซอนเชนpneumothoraxเปนตน

- Polysomnographyในผปวยทมอาการsnoringนอนสะดงหยดหายใจเปนพกๆขณะนอนหลบ

- Skintest/RASTเมอนกถงallergicdiseases

- Bariumswallow/pHmonitoringเมอนกถงGER,tracheo-esophegealfistula(T-Efistula),

swallowingproblems.cardiac/vascularanomalies

- Sweatchloridetest,genotypeเมอนกถงcysticfibrosis

- Bronchoscopy,CTscan,MRIถามabnormalmassหรอสงสยstructuraldefectของairway

หรอมความจ�าเปนตองสงตรวจเพอชวยในการวนจฉยแยกโรค

- Saccharintest,Brushbiopsyในผปวยprimaryciliarydyskinesia

- Immunoglobulin level, IgG sub-classes, lymphocyte subset ในผปวย immunodeficiency

diseases

- Pulmonary function test เพอชวยในการบอกความรนแรงและในการพยากรณโรคในเดกเลก

(ท�าไดในบางสถาบนเทานน)

- Sputumculture/PCRหรอgastriclavageในผปวยTuberculosis

- ECG,cardiacangiograghyในผปวยทสงสยcardiovasculardiseases

- HighresolutionCTเมอนกถงbronchiectasisหรอbronchiolitisobliterans

Management ของ wheezing child

การรกษาขนตนผปวยทกรายทมอาการหอบฟงปอดไดwheezingควรใหrapid-actingbronchodilator

ในรปของยาพนหรอยาฉดขนอยกบความรนแรงประเมนผลการตอบสนองตอยาภายใน 15-20นาทถาได

ผลดนกถงโรคasthmaถาไดผลไมดและผปวยมอาการแสดงอยางอนรวมดวยเชนrhonchi/crepitationผ

ปวยอาจจะปนโรคระบบหายใจสวนลางทมเสยงwheezingเชนbronchiolitisหรอpneumoniaหรอasthma

ทมความรนแรงมาก

ผปวยทมอาการ recurrentwheezing+stridor ใหคดถงโรคอนๆ (แผนภมท 2)และใหการรกษา

เฉพาะตามสาเหตของโรคนนๆตอไป


77

Controller therapy 13,14,16-25 (แผนภมท3)

แผนภมท 3 Management of wheezing child

แผนภมท 3 Management of wheezing child

History of >4 wheezing episodes with at least one physician diagnosis mAPI : Major criteria - Parental history of asthma - Physician-diagnosed atopic dermatitis - Allergic sensitization to > 1 aeroallergen

Original API : Major criteria - Parental history of asthma - Physician-diagnosed atopic dermatitis

mAPI : Minor criteria - Allergic sensitization to milk,egg, or peanuts - Wheezing unrelated to colds - Blood eosinophils > 4%

Original API : Minor criteria - Physician-diagnosed allergic rhinitis

- Wheezing unrelated to colds - Blood eosinophils > 4%

ตารางท 1 Modified API (mAPI) เทยบกบ original API ในผปวยrecurrentwheezingทสงสยasthmaแตยงไมสามารถสรปไดวาเปนasthmaหรอไมหรอผ

ปวยทวนจฉยเปนviral-inducedwheezing/asthmaโดยเฉพาะในผปวยเดกอาย<5ปอาจใหtherapeutic

trialดวยยาcontrollerdrugsแลวดการตอบสนองของยาในผปวยทมขอบงชดงตอไปน

1. ผปวยhigh-riskgroupsทมอาการ/อาการแสดงsuggestiveวาจะเปนasthmaรวมกบประวต

ภมแพ/หอบหดในครอบครว

2. ผปวยทไดรบยาbronchodilators>2ครง/สปดาห

3. ผปวยทมอาการรนแรงตองไดรบยาinhaledbeta-2agonistบอยกวา4ชวโมงและมากกวา24

ชวโมง

4. ผปวยทมrecurrentwheeze>1ครง/เดอน

ยาทใชอาจจะเปน:inhaledsteroids,intermittentmontelukast,intermittentoralsteroids

เมอผปวยมอาการดขนหลงใชยา controller ควรหยดยา สงเกตอาการวากลบเปนใหมหรอไม ถาม


78

อาการอกใหยาcontrollerใหมถาผปวยมอาการดขนผปวยนาจะเปนโรคasthmaใหการรกษาตอเชนเดยว

กบasthmaถาภายใน2-3เดอนหลงใชยาcontrollerผปวยอาการไมดขนไอ/หอบเทาเดมควรพจารณา

หยดยาcontrollerตางๆและหาdiagnosisทถกตองตอไป

การประเมนการควบคมอาการหอบเมอผปวยมาตดตามการรกษา

ผปวย recurrentwheezing / โรคหอบหดทกรายควรไดรบการประเมนความสามารถในการควบคม

อาการของโรคการใชยาและความรวมมอในการรกษาการประเมนในเดกอาย≤5ปตองอาศยขอมลจาก

พอแม/ผปกครองของเดกเทานนอาจใชเกณฑการประเมนระดบการควบคมโรคหอบหดซงอางองจากGINA

และแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทยส�าหรบผปวยเดกโดยแบงการประเมนเปน3ระดบ

คอcontrolled,partlycontrolledและuncontrolled

นอกจากนมแบบประเมนTRACK(Testforrespiratoryandasthmacontrolinkids)ส�าหรบในเดก

เลกอายนอยกวา5ปโดยKevinR.และคณะ26ซงสามารถน�ามาใชในการประเมนการควบคมอาการหอบหด

ของผปวยไดเปนอยางดโดยมsensitivity78.3%และspecificity64.4%เปนแบบทดสอบทไดรบการประเมน

ในดานความถกตองและความแมนย�าและยงงายตอการใชงานสามารถใชงานไดในทกสถานพยาบาลพอแม/

ผปกครองสามารถท�าบนทกไดดวยตวเองใชเวลาไมมากและสามารถท�าไดในขณะทนงรอตรวจ

การพจารณาสงตอผปวย 1. การวนจฉยมปญหา

2. การรกษาลมเหลว

3. พอแม/ผปกครองรวมทงแพทยผท�าการรกษาไมแนใจ/ไมสบายใจ

สรป Wheezing เปนอาการแสดงทพบไดบอยในเดกและมสาเหตไดหลายอยางการรกษานอกจากรกษา

อาการwheezingแลวตองหาสาเหตทท�าใหเกดwheezingนนๆตอไปเพอใหการรกษาทถกตองและเหมาะ

สม การซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยดจะชวยใหการวนจฉยโรคไดงายขน รวมทงชวยในการสง

ตรวจinvestigationตามล�าดบขนตอนตอไป


79

เอกสารอางอง1. MartinezFD,WrightAL,TaussigLM,HolbergCJ,HalonenM,MorganWJ.NEnglJMed1995;332:133-8.2. HeymannPW,Platts-MillsTA,JohnstonSL.Roleofviralinfections,atopyandantiviralimmunityintheetiologyofwheezing

exacerbationsamongchildrenandyoungadults.PediatrInfectDisJ2005;24(11):S217-22.3. ZweimanB,SchoenwetterWF,PappanoJE,etal.Patternsofallergicrespiratorydiseasesinchildrenwithapasthistoryof

bronchiolitis.JAllergy1971;48:283-9.4. RooneyJC,WilliamsHE.Therelationshipbetweenprovenviralbronchiolitisandsubsequentwheezing.JPediatr1971;79:

744-7.5. GurwitzD,MindorffC,LevisonH. Increased incidenceofbronchial reactivity inchildrenwithahistoryofbronchiolitis.J

Pediatr1981;98:551-5.6. SigursN,BjarnasonR,SigurbergssonF,KjellmanB.Respiratorysyncytialvirusbronchiolitisininfancyisanimportantrisk

factorforasthmaandallergyatage7.AmJRespirCritCareMed2000;161:1501-7.7. JacksonDJ,GangnonRE,EvansMD,etal.Wheezingrhinovirusillnessinearlylifepredictasthmadevelopmentinhigh-risk

children.AmJRespirCritCareMed2008;178:667-72.8. LemanskeRFJr,JacksonDJ,GangnonRE,etal.Rhinovirusillnessesduringinfancypredictsubsequentchildhoodwheezing.

JAllergyClinImmunol2005;116:571-7.9. ProudD.Roleofrhinovirusinfectionsinasthma.AsianPacJAllergyImmunol2011Sep;29(3):201-8.10. Globalinitiativeforasthma(GINA),nationalHeart,LungandBloodinstitute(NHLBI).GlobalstrategyfortheDiagnosisand

managementofAsthmainChildren5YearsandYounger.11. Bethesda,MD:GINA/NHLBI;2009.12. Castro-RodriguezJA,HolbergCJ,WrightAL,MartinezFD.Aclinicalindextodefineriskofasthmainyoungchildrenwith

recurrentwheezing.AmJRespirCritCareMed2000;162:1403-6.13. GuibertTW,MorganWJ,ZeigerRS,etal.Atopiccharacteristicsofchildrenwithrecurrent14. wheezingathighriskforthedevelopmentofchildhoodasthma.JAllergyClinImmunol15. 2004;114:1282-87.16. Globalinitiativeforasthma(GINA),nationalHeart,LungandBloodinstitute(NHLBI).GlobalstrategyfortheDiagnosisand

managementofAsthma.Bethesda,MD:GINA/NHLBI;2014.17. Globalinitiativeforasthma(GINA),nationalHeart,LungandBloodinstitute(NHLBI).GlobalstrategyfortheDiagnosisand

managementofAsthma.Bethesda,MD:GINA/NHLBI;2017.18. BushA.Diagnosisofasthmainchildrenunderfive.PrimaryCareRespirJ2007;16(1):7-15.19. McKeanM,DucharmeF. Inhaled steroids for episodic viralwheeze of childhood.CochraneDatabaseSystRev 2000;

(2):CD001107.Review.20. GuibertTW,MorganWJ,ZeigerRS,etal.Long-terminhaledcorticosteroidsinpreschoolchildrenathighriskforasthma.N

EnglJMed2006;354:1985-97.21. BisgaardH,HermansenMN,LolandL,etal.Intermittentinhaledcorticosteroidsininfantswithepisodicwheezing.NEnglJ

Med2006;354:1998-2005.22. MurrayCS,WoodcockA,LangleySJ,etal.Secondarypreventionofasthmabytheuseofinhaledfluticasonedipropionate

inwheezyinfants(IWWIN):double-blind,randomizedcontrolledstudy.Lancet2006;368:754-62.23. DucharmeFM,LemireC,NoyaFJ,DavisGM,AlosN,LeblondH,Savdie,etal.Preemptiveuseofhigh-dosefluticasonefor

virus-inducedwheezinginyoungchildren.NEnglJMed2009Jan22;360(4):329-38.24. RobertsonCL,HenryRL,MellisC,etal.Short-coursemontelukastforintermittentasthmainchildren:Thepreemptstudy.

AmJCritCareMed2004;169:A149.25. PanickarJ,LakhanpaulM,LambertPC,KeniaP,StephensonT,SmythA,GriggJ.Oralprednisoloneforpreschoolchildren

withacutevirus-inducedwheezing.NEnglJMed2009Jan22;360(4):329-38.26. BacharierLB,PhilipsBR,ZeigerRS,etal.Episodicuseofaninhaledcorticosteroidorleukotrienereceptorantagonistin

preschoolchildrenwithmoderate-to-severeintermittentwheezing.JAllergyClinImmunol2008Dec;122(6):1127-35.27. BushA.Practiceimperfect-Treatmentforwheezinginpreschoolers.NEnglJMed2009Jan22;360(4):409-10.28. แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทยส�าหรบผปวยเดก(ฉบบยอ)พ.ศ.2558-2559


80

29. MurphyKR,ZeigerRS,KosinskiM,ChippsB,MellonM,SchatzM,RamachandranS,etal.TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids(TRACK):Acaregiver-completedquestionnaireforpreschool-agedchildren.JAllergyClinImmounol2009;123:833-39.

81

8 สารกอภมแพในบานไดแก ไรฝน (house dustmites), เศษซากแมลงสาบ, สารกอภมแพจากแมว

และสนข สารกอภมแพทเดกเลกสมผสมกเปนสงทอยในบาน การศกษาเกยวกบการสมผสสารกอภมแพใน

บานและการตอบสนองของระบบภมคมกนสนบสนนวาการสมผสสารกอภมแพในบานเปนเวลานานมความ

เกยวของกบโรคหดจมกอกเสบและผวหนงอกเสบจากภมแพ1ไรฝนเปนสารกอภมแพทางเดนหายใจทส�าคญ

มากทสดในหลายประเทศทวโลกรวมทงประเทศไทยในบางแหงตามเมองใหญๆพบวาเศษซากแมลงสาบเปน

สารกอภมแพทส�าคญ ส�าหรบเมองทอยแถบหนาวจดเชนตอนเหนอของสแกนดเนเวยพบวาสารกอภมแพท

ส�าคญเปนรงแคแมวและสนขสวนในบรเวณทแหงแลงแถบทเปนทะเลทรายเชนมลรฐอรโซนาสหรฐอเมรกา

และในเขตทะเลทรายของออสเตรเลยสารกอภมแพทส�าคญคอเชอราAlternaria2มหลกฐานจากการทดลอง

bronchoprovocationทแสดงถงความสมพนธระหวางการมexposureตอสารกอภมแพและการเกดโรคหดท

พบวาสารกอภมแพเหลานสามารถinduceใหเกดbronchospasm,เกดeosinophilicairwayinflammation,

และมการเพมขนของbronchialhyperreactivityนอกจากนการยายเดกหรอผใหญทเปนโรคหดออกจากบาน

ไปยงทพกทมระดบสารกอภมแพต�าจะเปนผลใหอาการและbronchialhyperreactivityดขนชดเจน1

สารกอภมแพจากไรฝ น เปนสารกอภมแพทมความส�าคญมากทสดในเดกไทย3-6 ไรฝนเปนแมลงทจดอยในจ�าพวกสตวขาขอ

(arthropod) ใน class ของ Arachnida สายพนธส�าคญของไรฝนบานทกอใหเกดโรคภมแพซงเปนปญหา

ส�าคญแทบทกประเทศทวโลกและพบมากทสดไดแกDermatophagoides pteronyssinus(Dp)และDermato-

phagoides farinae(Df)นอกจากนยงพบEuroglyphus mayneiซงอยในตระกลPyroglyphidaeเหมอนกน

แตเมองทอยในบรเวณทมความชนต�าเชนเมองทอยบนภเขาสงหรอหนาวจดจะไมพบไรฝนสวนเมองทอย

ใกลเสนศนยสตรเชนสงคโปรบางสวนของมาเลเซยไตหวนเวเนซเอลาบราซลโคลอมเบยรฐฟลอรดาพบ

ไรเกบ(storagemite)Blomia tropicalisปรมาณมากในฝนบานดวยการด�ารงชวตของไรฝนตามธรรมชาต

สารกอภมแพในบาน(Indoor Allergens)

สวรรณ อทยแสงสข

มทตา ตระกลทวากร

สวรรณอทยแสงสข,มทตาตระกลทวากร สารกอภมแพในบาน(IndoorAllergens)

82

จะมการปลอยของเสยในรปของมล(fecalpellets)สารคดหลง(secretion)ซากคราบ(skindebris)ซงเปน

โปรตนทสามารถกระตนใหรางกายของผทมพนธกรรมพรอมทจะเปนโรคภมแพเกดปฏกรยาภมแพไดไรฝน

พบไดบอยในบรเวณทมเสนใยและอาหารอดมสมบรณบรเวณทพบไรฝนไดมากทสดคอหองนอนโดยเฉพาะ

เครองนอนฟกหมอนผาหมพรมผาทอตางๆเกาอโซฟา2

สารกอภมแพไรฝนจะลอยในอากาศเฉพาะขณะมกจกรรมในบานเชนการดดฝนโดยเครองดดฝนชนด

ไมมถง(vacuumbag)หรอการสะบดผาปทนอนแลวจะตกลงสพนอยางรวดเรวเนองจากขนาดและน�าหนก

ของมนปจจบนพบสารกอภมแพจากไรฝนสายพนธตางๆมากกวา20กลมและสารกอภมแพกลมท1(mite

allergengroup1)ถอเปนกลมทมความส�าคญทสดจดเปนmajorallergensสารกอภมแพกลม2จดเปน

majorallergenเชนเดยวกนแตหนาทยงไมทราบแนชดพบมปรมาณรองลงมาสารกอภมแพกลม1และ2ท

ส�าคญและมการศกษากนอยางแพรหลายไดแกDerp1,Derf1และDerp2,Derf2โดยพบเปนmarker

ทส�าคญในมลของไรฝน2การประชมเชงปฏบตการนานาชาตในปพ.ศ.25307รายงานวาการสมผสกบสารกอ

ภมแพไรฝนDerp1ตงแตระดบ2ไมโครกรม/ฝน1กรมขนไป(หรอเทากบไรฝน100ตวตอฝน1กรม)

เปนปจจยเสยงใหผปวยสรางIgEและเปนโรคหดไดและระดบตงแต10ไมโครกรม/ฝน1กรมขนไป(หรอ

เทากบไรฝน500ตวตอฝน1กรม)เปนปจจยเสยงใหผปวยโรคหดเกดอาการหอบได

ในประเทศไทยมการส�ารวจไรฝนบานในหลายจงหวดทวประเทศปพ.ศ.2514,2515และ2538พบ

ไรฝนตระกลPyroglyphidaeมากทสด(รอยละ95.6-96.6ของไรฝนทงหมด)โดยspeciesทพบมากทสด

คอD.pteronyssinus(รอยละ66.3-88.4)รองลงมาเปนD.farinae(รอยละ24.4–65.2)2สวนการส�ารวจ

สารกอภมแพในประเทศไทยพบสารกอภมแพกลมท1(Group1antigen)สงสดการส�ารวจในปพ.ศ.2547

ทจงหวดเชยงใหมพบปรมาณสารกอภมแพDerp1สงสดในฝนจากฟก(8.6ไมโครกรม/ฝน1กรม)แตพบ

ปรมาณนอยในฝนจากพนหองนงเลน (1.6ไมโครกรม/ฝน1กรม)สวนDer f1พบในปรมาณทนอยกวา

(2.9ไมโครกรม/ฝน1กรมในฟก)ปรมาณรวมของสารกอภมแพกลมท1จากฟกสงถง15.8ไมโครกรม/ฝน

1กรม8

การศกษาในประเทศตางๆทวโลกพบวาผปวยโรคหดสวนใหญจะแพไรฝนรอยละ45-85การศกษา

หลายอนพบวาการสมผสกบไรฝนบาน(housedustmite)ในวยเดกเลกยงเปนปรมาณมากจะยงท�าใหมโอกาส

เกดโรคหดมากขนและมความรนแรงมาก7,9

คนทมsensitizationตอสารกอภมแพไรฝนคอมการสราง IgEทจ�าเพาะตอสารกอภมแพไรฝนหรอ

ทดสอบภมแพทผวหนงไดผลบวก อาจไมมอาการของโรคภมแพ1 ดงนนการวนจฉยจ�าเปนตองดควบคกบ

อาการและอาการแสดงเสมอ2

การควบคมและก�าจดสารกอภมแพไรฝ นปจจบนมหลกฐานยนยนวาการควบคมหลกเลยงสารกอ

ภมแพอยางเขมงวด เชนการยายทอยใหม ยายไปพกในโรงพยาบาล สามารถทจะลดทงอาการภมแพและ

ความไวของหลอดลม(BHR)1หลกการทวไปในการควบคมและก�าจดไรฝนคอ1)ลดปรมาณตวไรฝนและมล

2)ท�าลายสภาพการเปนสารกอภมแพ3)หลกเลยงหรอลดการสมผสสารกอภมแพหองนอนเปนแหลงทอย

ส�าคญของไรฝนดงนนการก�าจดไรฝนจงมงเนนไปทเครองนอนเปนหลกส�าคญแตไรฝนยงสามารถอาศยตาม


83

แหลงอนๆไดดวยเชนมมหองผามานของเลนทภายในบรรจเสนใยประเภทตกตาการควบคมและก�าจดไร

ฝนจงควรเลอกวธทเหมาะสมและวธทไดผลซงมวธการทางกายภาพ(physicalmethod)และวธการใชสาร

เคม(chemicalmethod)

วธทางกายภาพไดแก2

1. การใชวสดทางกายภาพเปนตวกน (physical barrier) เชนการคลมเครองนอนดวยผากนไรฝน

มหลกการคอน�าวสดบางชนดทมขนาดรเลกกวาขนาดของมลไรฝนมาหอหมหมอนทนอน(ทงสวนMattress

และboxspring)ผาหมหรอผานวมตลอดจนเฟอรนเจอรทเปนเบาะเพอมใหมลและตวไรฝนทอยภายในฟง

กระจายออกสภายนอกเพอลดการสดสารกอภมแพของผปวยเชน

พลาสตกหรอไวนลมประสทธภาพในการกนไรฝนไดดทสดเมอเปรยบเทยบกบวสดชนดอนๆมราคา

ถกใชงานไดนานท�าความสะอาดงายแตเปนวสดทไมมชองระบายอากาศจงท�าใหรอนเวลานอนและเวลา

ขยบตวจะมเสยง

ผาใยสงเคราะหทอแนน(tightlywoven)ท�าดวยใยสงเคราะหททอแนนเสนใยสานกนอยางมระเบยบ

ขนาดรของผาเลกประมาณ 2 ไมครอนถงขนาด 6 ไมครอนมประสทธภาพทจะกนสารกอภมแพจากไรฝน

และตวไรฝนไมใหผานออกไดรวมทงสารกอภมแพจากแมว แตอากาศยงผานไดด สามารถซกซ�าๆไดซงจะ

สามารถขจดมลไดงายผาชนดนมประสทธภาพในการปองกนไรฝนไดดกวาวสดชนดอน

นอกจากนยงมผาชนดอนๆทผลตส�าหรบหอหมฟกเพอปองกนไรฝนแตยงมประสทธภาพไมดนกเชน

ผาทอเคลอบฟลม(filmormembrane-coatedwoven)ซงตวไรฝนสามารถซอนตวอยระหวางชนของผากบฟ

ลมไดผาทอเคลอบสารฆาไรฝน(acaricidal-coatedwoven)ทสารเคลอบมอายการใชงานสนกวาอายของผา

จงมประสทธภาพในการก�าจดไรฝนไดเพยงในระยะสนผาอดใย(non-wovenmaterial)ซงตวไรฝนสามารถ

เจาะไชเขาไปซกซอนและกอรงในเนอผาไดผาอดใยเคลอบฟลม(filmormembrane-coatednon-woven)

ทไมไดท�าใหประสทธภาพดขนเปนตน

คณลกษณะทดของผากนไรฝนชนดทอแนนคอ2

ก.ขนาดรผาอยระหวาง2-10ไมครอน

ข.เนอผาแนนทนทานตอการเจาะไชของไร

ค.ผาสามารถกนสารกอภมแพไรฝนไดมากกวารอยละ99

ง.ฝนผานผาไดนอยกวารอยละ5(dustleak<5%)

จ.อากาศผานผาไดนอยกวา10ลบ.ซม./วนาท/ตร.ซม.

ฉ.ผามจ�านวนเสนดายในการทอมากกวา246เสนตอ1ตารางนว

2. การซกลาง (washing) สารกอภมแพจากไรฝนและแมวละลายในน�าไดด การซกลางทกชนดจง

สามารถขจดสารกอภมแพไดดมากในทกอณหภม โดยการซกดวยน�าเปลาจะชะลางฝนและสารกอภมแพให

หมดไปไดถงรอยละ84แตไมสามารถฆาตวไรฝนไดถาซกลางรวมกบผงซกฟอกสามารถขจดตวไรฝนหรอ

สารกอภมแพไรฝนไดสงถงรอยละ98การซกแหงกอาจท�าลายตวไรฝนไดจงควรซกผาปทนอนปลอกหมอน

เปนประจ�าทก1-2สปดาห


84

3. การใชความรอน(dryheat)ไรฝนชอบอยในทมความชนสงและไมทนตอความรอนจงไมสามารถ

อยในทแหงแลงได และจะตายไดงายเมอสมผสกบความรอนโดยตรง การศกษาพบวาหากใชความรอนท

อณหภม60องศาเซลเซยสนาน20นาทไรฝนจะตายสวนมลไรฝนตองใชอณหภมสงถง120องศาเซลเซยส

จงถกท�าลายจงควรซกผาปทนอนปลอกหมอนผาหมในน�าอณหภม60องศาเซลเซยสทก1-2สปดาหจะ

ชวยลดปรมาณไรฝนสวนการน�าฟกหนาๆออกตากแดดจดแมวาไรฝนไมตายแตชวยลดความชนท�าใหเชอ

ราซงเปนอาหารอยางหนงของไรฝนลดลงและการตากแดดเกน5ชวโมงท�าใหไขของไรฝนฝอเจรญเตบโต

เปนตวไมไดดงนนจงยงแนะน�าใหน�าฟกไปตากแดดอย

4. ลดการใชพรมเฟอรนเจอรทเปนเบาะเปนผาและผามานซงเปนทอยของไรฝนภายในทพกทอย

อาศยหรอสงแวดลอมของผทแพไรฝนท�าความสะอาดและดดฝนบนพนโดยใชเครองดดฝนทมhighefficiency

particularair(HEPA)filterอยางสม�าเสมอน�าตกตามขนในหองนอนเดกออกพนหองควรเปนวสดเรยบหอง

ทตองดแลเปนพเศษคอหองทผปวยใชเวลาอยในหองนานทสดเชนหองนอนหองอานหนงสอหองดทวและ

หองคอมพวเตอร

5. การควบคมความชนโดยลดความชนใหความชนสมพทธต�ากวารอยละ50สามารถลดการเจรญ

เตบโตของไรฝนท�าไดโดยเปดหนาตางสม�าเสมอในพนททมอากาศแหงหรอเปดแอรในพนททช นควรหลก

เลยงการใชhumidifier

6. การดดฝน(vacuuming)เพอก�าจดตวไรฝนออกจากเครองนอนใหหมดนนเปนไปไดยากเนองจาก

ตวไรฝนอาศยอยลกภายในและใชขาเกาะเกยวเสนใยไดอยางเหนยวแนนจงหลดออกมากบฝนยากการดด

ฝนอาจชวยลดประมาณฝนและสารกอภมแพ จงยงแนะน�าใหปฏบต เครองดดฝนทมแผนกรองพเศษ (high

efficiencyparticulateairหรอHEPAfilter)จะมประสทธภาพสงกวาสามารถดกจบสารกอภมแพไมใหฟง

กระจายในขณะทดดฝนสวนเครองดดฝนชนดทใชระบบผานน�า(wetvaccum)มรายงานวาสามารถลดการ

ฟงกระจายขณะดดฝนไดและสามารถลดปรมาณสารกอภมแพไรฝนไดมากกวาเครองดดฝนธรรมดา

7. การท�าความสะอาดดวยการเชดถจะชวยก�าจดสารกอภมแพจากไรฝนและแมวได ขนาดอนภาค

ของมลไรฝนมขนาดเลกเปน10-40 ไมครอนจะปลวฟงในอากาศไดไมนานและจะตกลงมาบนพนถาใชผา

แหงจะก�าจดไดรอยละ70แตถาเชดดวยผาชบน�าพอหมาดจะก�าจดไดถงรอยละ90

8. การใชเครองฟอกอากาศ/เครองกรองอากาศ/เครองท�าใหอากาศบรสทธ(aircleaner/airfiltration

/airpurifier)สามารถกรองสารกอภมแพทมอนภาคขนาดเลก (5ไมครอน)ทลอยตวในอากาศไดนานเชน

ละอองเกสรและเชอราแตมลไรฝนมขนาดใหญกวา(10-40ไมครอน)เมอฟงลอยสอากาศจะตกลงสพนไดเรว

ไมสามารถลอยอยในอากาศไดนานเทาสารกอภมแพทเบากวาจงไมใชเปนวธแรกๆทแนะน�าในการปองกนไร

ฝนแตอาจใชรวมกบการใชผากนไรฝนคลมฟก

9. การใชความเยน(coldcondition)การน�าของเลนทมเสนใยบรรจอยภายในเชนsofttoysแชใน

ชองท�าน�าแขง(freezerbox)ภายในตเยนนาน1คนสามารถฆาไรฝนไดแตไมท�าลายสารกอภมแพการราด

ทนอนดวยไนโตรเจนเหลว(-196องศาเซลเซยส)สามารถฆาไรฝนแตเปนวธทไมสามารถใชในชวตประจ�า

วนได

วธการใชสารเคม การใชยาฆาแมลงและสารทdenatureสารกอภมแพยงอยในระหวางการวจยจนถง


85

ปจจบนยงไมมงานวจยยนยนถงประสทธภาพในการลดสารกอภมแพในสงแวดลอมและความปลอดภยระยะ

ยาวในตางประเทศสวนใหญน�าไปใชกบพรมสารเคมทมใชในประเทศสหรฐอเมรกามเพยง2ชนดคอbenzyl

benzoateและtannicacidจากการวจยในหองทดลองพบวาสารbenzylbenzoateเปนสารทเปนพษตอตว

ไรฝนสงแตเมอน�ามาใชกบพรมพบวาสามารถลดปรมาณสารกอภมแพไรฝนไดนอยกวารอยละ60และมผล

ระยะสนสวนtannicacidเปนสารทท�าใหมdenatureของโปรตนแตมผลนอยมากตอตวไรฝนและสารกอ

ภมแพเมอน�ามาใชกบพรมจนถงปจจบนยงไมมสารเคมทใหผลระยะยาวในการก�าจดตวไรฝนมการผลตสาร

ทมbenzylbenzoateเปนสวนประกอบใหมซงอาจไดผลมากขนแตยงตองอาศยการประเมนเพมเตมตอไป10

สารกอภมแพจากแมลงสาบ สารกอภมแพจากแมลงสาบเปนสารกอภมแพภายในบานทส�าคญทสดในจ�าพวกแมลงโดยมาจากมล

น�าลายหรอเศษซากจากแมลงทตาย สามารถสะสมอยในบานและอาจคงอยนานเปนปแมก�าจดแมลงสาบไป

แลว สายพนธทพบบอยในบาน คอแมลงสาบสายพนธ German (BlattellaGermanica) ซงมขนาดเลก ส

น�าตาลออนและแมลงสาบสายพนธAmerican(PeriplanetaAmericana)ซงตวโตมสน�าตาลแดงแมลงสาบ

สายพนธGermanพบมากในเมองทมอากาศรอน1

สารกอภมแพจากแมลงสาบ

สารกอภมแพของแมลงสาบบางตวเปนเอนไซมบางตวเปนโปรตนทมาจากล�าไสของแมลงสาบซงอาจ

มหนาทท�าลายพษ(detoxifying)11สารกอภมแพหลกของแมลงสาบสายพนธGermanคอBlag1และBla

g2สวนสารกอภมแพหลกของแมลงสาบสายพนธAmericanคอPera1และPera212

สารกอภมแพB.germanicaอยในparticlesทมขนาดใหญมากกวา10ไมครอนสามารถลอยอยใน

อากาศไดนานเพยง2-3นาทและจะตกลงสพนอยางรวดเรวระดบของสารกอภมแพจากแมลงสาบพบสงสด

ในหองครวพบวาระดบของBlag2ทสงกวา10ไมโครกรม/ฝน1กรมมความสมพนธกบเกดsensitization

และการเกดโรค1

สารกอภมแพจากแมลงสาบมความสมพนธกบโรคหดและมกพบผลการตรวจภมแพทผวหนงเปนบวก

ตอแมลงสาบในผปวยในเมองใหญๆมากกวาผปวยในเขตชานเมอง1พบวาผปวยโรคหดทมIgEตอแมลงสาบ

และใหผลบวกตอการทดสอบbronchial provocationมการตอบสนองดตอการรกษาดวยการฉด immuno-

therapyดวยสารกอภมแพแมลงสาบการมsensitizationตอสารกอภมแพจากแมลงสาบซงเพมความเสยง

ในการเกดโรคหดพบเฉพาะในเขตเมอง(inner-cities)7นอกจากนการแพแมลงสาบยงมความสมพนธกบfatal

asthmaทเพมขนในเขตเมองใหญๆ13

ส�าหรบประเทศไทยแมลงสาบสายพนธทพบมากทสดคอสายพนธAmericanคดเปนรอยละ72ของ

แมลงสาบทกชนดพบสายพนธGermanนอยมาก(รอยละ0.4)สารกอภมแพจากแมลงสาบพบสงสดในหอง

ครวของผปวย14 ผปวยโรคภมแพทางเดนหายใจในประเทศไทยมผลการทดสอบภมแพทางผวหนงเปนบวก

ตอสารกอภมแพแมลงสาบเปนอนดบสองรองจากไรฝน3-6,15 โดยบางพนทการแพแมลงสาบใกลเคยงกบไร

ฝนมาก4,15สารกอภมแพหลกในคนไทยทแพแมลงสาบพบวาม2epitopesซงเปนสวนของargininekinase

ของP.americanaทเปนpan-insectprotein16และเปนPera1.010514


86

การควบคมและก�าจดสารกอภมแพจากแมลงสาบ สารกอภมแพจากแมลงสาบสามารถสะสมและคงอยในบานนานเปนปแมจะก�าจดแมลงสาบไปแลวการ

ควบคมและก�าจดสารกอภมแพแมลงสาบตองมแผนควบคมก�าจดเปนระบบจงจะมประสทธภาพดกลยทธพน

ฐานประกอบดวยการใชเหยอทเปนพษลอ การก�าจดเศษอาหารหรอน�าทเปนแหลงอาหารของแมลงสาบใน

บานท�าความสะอาดบานและเชดถฝนเพอขจดสารกอภมแพพนผวของหองน�าหรอหองครวควรแหงไมใหม

น�าขงและปดจดหรอชองตางๆภายในบานทจะเปนทางเขาของแมลงสาบการใชสเปรยทเปนยาฆาแมลงมก

ไมไดผลดและอาจเกดปญหาไดเนองจากกลนจากสารระเหยมกจะระคายเคองตอผปวยทเปนโรคหด1

สารกอภมแพจากสตวเลยง สตวเลยงในบานเปนแหลงส�าคญของสารกอภมแพ ทพบบอยทสดคอแมวและสนข แหลงทพบสาร

กอภมแพหลกของแมวสนขมาและววควายมาจากขนรงแคepitheliumปสสาวะและน�าลายของสตวสวน

แหลงทพบสารกอภมแพหลกของหนมาจากปสสาวะสารกอภมแพจากแมวหรอสนขมกลอยในอากาศไดนาน

กวาสารกอภมแพจากไรฝนและแมลงสาบซงท�าใหสมผสแบบสดดมนานกวาสามารถพบกระจายไดทวไปใน

บานทไมมสตวเลยงดงกลาวอยดวย1

สารกอภมแพหลกในรงแคสตวเลยงลกดวยนมไดแกlipocalin(calycine)ซงมบทบาทส�าคญในการจบ

และ/หรอtransportโมเลกลขนาดเลกทเปนhydrophobic

สารกอภมแพจากแมว ขนาดของสารกอภมแพจากแมวมขนาดประมาณ5ไมครอนซงเลก กวาสารกอภมแพไรฝนและแมลงสาบ จงลอยฟงในอากาศไดนานกวา ตวทส�าคญคอ Fel d 111 ซงสรางทผวหนง1

และไมใช lipocalin จากการศกษาพบหลกฐานวาการ exposure สงสดตอสารกอภมแพไมสมพนธกบการเกดsensitizationสงสดจงสรปวานาจะมปจจยหลายอยางทเกยวของกบความสมพนธทซบซอนระหวางการ

exposureตอแมวและการเกดsensitizationหรอเกดโรคหด1

สารกอภมแพจากสนข ผปวยโรคหดแพสนขนอยกวาแมว1สารกอภมแพจากสนขCanf1พบได

ทวไปตามทสาธารณะและในบานทเลยงสนขระดบของCanf1ในฝนเกน10ไมโครกรม/ฝน1กรมจะกอ

โรคได12

สารกอภมแพจากหน (rodent)หนจดเปนแหลงส�าคญของoccupationalallergenโปรตนทอยใน

ปสสาวะของหนสามารถกระตนใหมการสรางIgEและIgGในผดแลสตวและนกวทยาศาสตรทท�างานเกยว

กบสตวเหลาน1

ในประเทศไทย การทดสอบภมแพทผวหนงพบวาเดกสวนใหญใหผลบวกตอสารกอภมแพจากแมว

นอยกวาสารกอภมแพจากละอองเกสรดอกหญาเลกนอย ในกรงเทพมหานครพบวาการแพแมวจะใกลเคยง

กบละอองเกสรดอกหญา3-6และการศกษาทกอนพบผลบวกตอสารกอภมแพจากสนขนอยกวาแมวและละออง

เกสรพช3-6,15

ผปวยทแพแมวมกมอาการทางตาและทางเดนหายใจทนททเขาไปในบานทมแมวอย เพราะสารกอ

ภมแพจากแมวสามารถลอยอยในอากาศ สารกอภมแพจากสนขกมขนาดเลกเชนกนและลอยอยในอากาศ

สวนสารกอภมแพจากสตวทดลองในหองปฏบตการเชน guinea pig และหน จะลอยอยในอากาศเพยงเลก


87

นอยเมอทอยของมนเปยกแฉะ แตหากทอยของสตวแหงจะมสารกอภมแพลอยอยในอากาศในปรมาณทสง1

บงชวาparticleทมขนาดเลกกวาจะเปนอสระเมอมนอยสภาวะทแหงและสามารถลอยในอากาศได

การควบคมและก�าจดสารกอภมแพจากสตวเลยง1

วธทมประสทธภาพในการลดการสมผสสารกอภมแพจากแมวคอการเอาแมวออกจากบานแตอาจตอง

ใชเวลานานถง4เดอนจงจะท�าใหระดบสารกอภมแพในฝนทพรมลดลงต�ากวา8ไมโครกรม/ฝน1กรมหาก

สมาชกในครอบครวยงเลนกบแมวจะน�าพาสารกอภมแพเขาไปในบานไดแบบpassivetransferไดนอกจาก

นนพนบานควรใชพนแขงทไมมพรมการถายเทของอากาศทด(ventilation)จะชวยก�าจดสารกอภมแพขนาด

เลกเหลานออกจากบานไดและใชเครองกรองอากาศรวมกบการอาบน�าแมวสม�าเสมอสปดาหละ2ครงการ

อาบน�าชวยลดสารกอภมแพจากแมวไดและในเวลาตอมายงชวยท�าใหสตวปลดปลอยสารกอภมแพลดลงแต

ผลเหลานคงอยเพยงแค1สปดาหเทานนดงนนการอาบน�าสตวเลยงตองท�าบอยๆจงจะมประสทธภาพ1

การควบคมและก�าจดสารกอภมแพจากสนขโดยทวไปท�าไดดวยวธเดยวกบแมวคอเอาสนขออกนอก

บานและควบคมก�าจดการสะสมของสารกอภมแพในreservoirsนอกจากนการใชเครองกรองอากาศทมHEPA

filterและการอาบน�าสตวพบวาชวยลดปรมาณสารกอภมแพในอากาศจากสนขได

สรป สารกอภมแพในบานไดแกสารกอภมแพจากกลมArthropod(ไรฝนแมลงสาบ),สารกอภมแพจากสตว

เลยงเชนแมวสนขสารกอภมแพในบานโดยเฉพาะอยางยงไรฝนบานเปนสาเหตทส�าคญทสดของโรคภมแพ

ทางเดนหายใจทวโลก ในประเทศไทยการทดสอบภมแพทผวหนงพบวาสารกอภมแพทส�าคญทสดเปนกลม

Arthropodโดยเฉพาะไรฝนพบเปนปญหาส�าคญทสดรองมาเปนแมลงสาบการควบคมปรมาณสารกอภมแพ

ใหลดลงในสภาพแวดลอมของผปวยจะท�าใหอาการของผปวยดขนได

ควรสงตอผปวยเมอไหร ผปวยโรคหดและจมกอกเสบทมอาการไมมาก กมารแพทยทวไปอาจรกษาดวยยาและใหค�าแนะน�า

ทวไปรวมทงแนะน�าการจดสภาพแวดลอมทไมยงยากแตหากผปวยตองการทราบวาแพสารกอภมแพชนด

ไหนบาง หรออาการยงไมดข นควรสงตอกมารแพทยโรคภมแพ เพอตรวจหาสารกอภมแพทอาจเปนสาเหต

โดยทดสอบภมแพทางผวหนงหรอตรวจจากเลอดและเพอใหค�าแนะน�าเกยวกบการจดสภาพแวดลอมหรอ

หลกเลยงสารกอภมแพโดยละเอยด


88

เอกสารอางอง1. Platts-MillsTAE.Indoorallergens.In:AdkinsonNFJr,BochnerBS,BurksAW,BusseWW,HolgateST,LemanskeRFJr,

O’HehirRE,eds.Middleton’sAllergy:Principles&Practice.8thed.Philadelphia:MosbyElsevier.2013,453-69.2. มทตาตระกลทวากร, วรรณะมหากตตคณ, ประนทตนไพบลย. ไรฝนและโรคภมแพทางเดนหายใจในเดก. เชยงใหม: ส�านกพมพ

ซลคเวอรม.2552.3. KongpanichakulA,Vichyanond,P,Tuchinda,M.AllergenskintestreactivitiesamongasthmaticThaichildren.JMedAssoc

Thai1997;80:69-75.4. สวรรณ อทยแสงสข, จรนนท วรกล, นงนช ภทรอนนตนพ. การตรวจหาสารกอภมแพและโรคภมแพทพบรวมในเดกโรคหดจงหวด

พษณโลกและอตรดตถ.วารสารโรงพยาบาลอตรดตถ2547;19,23-36.5. มทตา ตระกลทวากร. Skin prick test ในผปวยโรคหดและจมกอกเสบภมแพทรพ.มหาราชนครเชยงใหม. วารสารกมารเวชศาสตร

2543;39:195-203.6. SritipsukhoP.AeroallergensensitivityamongThaichildrenwithallergicrespiratorydiseases:ahospital-basedstudy.Asian

PacJAllergyImmunol2004;22:91-95.7. Platts-MillsTA,deWeckAL.Dustmiteallergensandasthma–aworldwideproblem.JAllergeyClinImmunol1989;83:416-27.8. TrakultivakornM,KrudtongS.MajormiteallergenlevelsinChiangMaihomes.AsianPacJAllergyImmunol2004;22:1-6.9. SporikR,HolgateST,Platts-MillsFA,CogswellJJ.Exposuretohouse-dustmiteallergen(DerpI)andthedevelopmentof

asthmainchildhood.Aprospectivestudy.NEnglJMed.1990;323:502-7.10. WoodfolkJA,HaydenML,MillerJD,RoseG,ChapmanMD,Platts-MillsTA.Chemicaltreatmentofcarpetstoreduceallergen:

adetailedstudyoftheeffectsoftannicacidonindoorallergens.JAllergyClinImmunol1994;94:19-26.11. StewartGA,RichardsonJP,ZhangJ,RobinsonC.Thestructureandfunctionofallergens.In:In:AdkinsonNFJr,Bochner

BS,BurksAW,BusseWW,HolgateST,LemanskeRFJr,O’HehirRE,eds.Middleton’sAllergy:Principles&Practice.8th ed.Philadelphia:MosbyElsevier.2013,398-429.

12. ฉววรรณบนนาค,ตอพงษทองงาม,อญชลตงตรงจตร,บรรณาธการ:การอบรมเชงปฏบตการHowtosurviveintheworldofal-lergens,กรงเทพมหานคร:ซแอนดเอสพรนตง.2547.

13. SlaterJE,EschRE.Preparationandstandardizationofallergenextracts.In:AdkinsonNFJr,BochnerBS,BurksAW,BusseWW,HolgateST,LemanskeRFJr,O’HehirRE,eds.Middleton’sAllergy:Principles&Practice.8thed.Philadelphia:MosbyElsevier.2013,470-81.

14. TungtrongchitrA,SookrungN,MunkongN,MahakittikunV,ChinabutP,ChaicumpaW,etal.Thelevelsofcockroachaller-geninrelationtocockroachspeciesandallergicdiseasesinThaipatients.AsianPacJAllergyImmunol.2004;22:115-121.

15. UthaisangsookS.RiskfactorsfordevelopmentofasthmainThaiadultsinPhitsanulok:auniversity-basedstudy.AsianPacJAllergyImmunol.2010;28:23-8.

16. Sookrung N, ChaicumpaW, Tungtrongchitr A, Vichyanond P, BunnagC, Ramasoota P, et al. Periplaneta americanaargininekinaseasamajorcockroachallergenamongThaipatientswithmajorcockroachallergies.EnvironHealthPer-spect.2006;114(6):875-880.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20527512

ทรงพระเจริญ - allergy · 2018. 8. 17. · อ.พญ.นริศรา...

Documents