รายงานการวจย

เรอง

การเปรยบเทยบระดบสารชวเคมทใชทดสอบการท างานของไต, blood urea nitrogen (BUN) และ creatinine จากลเทยมเฮปารนพลาสมาในคนปกต

โดย

ดร. ยทธนา สดเจรญ คณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

ไดรบทนอดหนนจากมหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. 2554

(ก)

บทคดยอ

ชอรายงานการวจย : การเปรยบเทยบระดบสารชวเคมทใชทดสอบการท างานของไต,

blood urea nitrogen (BUN) และ creatinine จากลเทยมเฮปารนพลาสมาในคนปกต

ชอผท าวจย : ดร. ยทธนา สดเจรญ ปทท าการวจย : 2554

……………………………………………………………………… วตถประสงคของการศกษาครงน เพอก าหนดคาอางองของสารชวเคมในเลอดทใช

ทดสอบการท างานของไต คอ blood urea nitrogen (BUN) และ creatinine จากลเทยมเฮปารนพลาสมาของอาสาสมครทมสขภาพดจ านวน 120 ราย ซงวเคราะหโดยเครองวเคราะหอตโนมต Cobas c111 (Roche diagnostics) และเปรยบเทยบระหวางคาอางองทก าหนดขนกบคาอางองของบรษทผผลต จากผลการศกษาพบวาคาอางองของ creatinine (ผชาย= 0.71-1.02 mg/dL, ผหญง = 0.48-0.87 mg/dL) และ BUN (6.2-17.0 mg/dL) จากลเทยมเฮปารนพลาสมาสอดคลองกบ (corresponding) กบคาอางองของบรษทผผลต (manufacturer reference values) อยางมนยส าคญทางสถต (p< 0.0001) และเมอเปรยบเทยบคาอางองจากการศกษานกบหองปฏบตการอนทวเคราะหโดยเครองวเคราะหอตโนมต Olympus AU640 โดยใชหลกการวเคราะหแตกตางจาก Cobas c111 พบวามความสอดคลองกนอยางมนยส าคญทางสถตเชนกน (p< 0.0001) อยางไรกตาม คาอางองอาจมความแปรปรวนไดจากปจจยหลายประการ เชน จ านวนของอาสาสมครท มสขภาพด การเกบและเตรยมส งส งตรวจ เปนตน ดงนน หองปฏบตการแตละแหงควรก าหนดคาอางองขนเอง เพอใชในการประกอบการวนจฉยโรคทแมนย า แสดงถงมาตรฐานของหองปฏบตการนนๆอกดวย ค ำส ำคญ : คาอางอง, การทดสอบการท างานของไต ,เคมคลนก ,ครอาตนน ,ยเรยไนโตรเจน

www.ssru.ac.th

(ข)

Abstract

Research Title : Comparison of blood chemistry for renal function test, blood

urea nitrogen (BUN) and creatinine from serum and Lithium-heparinized (LH) plasma from normal volunteers

Author : Dr. Yuttana Sudjaroen Year : 2011

……………………………………………………………………. Aims of this study were established reference values of biochemical analytes,

blood urea nitrogen (BUN) and creatinine for renal function test from Lithium-heparinized (LH) plasma samples, which were collected from 120 healthy volunteers and then analyzed with Cobas c111 automatic analyzer (Roche diagnostics), and compared new reference values with manufacturer reference values. Finding was revealed that reference values for creatinine (male = 0.71-1.02 mg/dL, female = 0.48-0.87 mg/dL) and BUN (6.2-17.0 mg/dL) were significantly corresponded to manufacturer reference values (p< 0.0001) and also significantly corresponded to reference values from different principle of tests, Olympus AU640 automatic analyzer in other laboratories (p< 0.0001). However, reference values may concerning by effects of various factors, such as, number of healthy volunteers, sample collection, sample preparation, etc. Thus, each laboratory should has own reference values for accurate clinical diagnosis, support patient‘s care and laboratory standard. Keyword: reference values, renal function test, Clinical chemistry, creatinine, blood urea nitrogen (BUN)

www.ssru.ac.th

(ค)

สารบญ

หนา

บทคดยอ (ก) สารบญ (ค) สารบญตาราง (ง) สารบญรปภาพ (จ) บทท 1 บทน า 1 วตถประสงคของงานวจย 1 ขอบเขตของงานวจย 2 ทฤษฎสมมตฐาน กรอบแนวความคด 2 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 3 สถานทท างานวจย 3 บทท 2 ผลงานวจยทเกยวของ 4 บทท 3 วธการวจย 50 บทท 4 ผลการทดลอง 52 บทท 5 อภปรายผล และสรปผล 54 บรรณานกรม 57 ภาคผนวก 1 ยาและสารเคมทมผลตอคาการวเคราะหในงานเคมคลนก 59 ภาคผนวก 2 69 หลกการวเคราะห (principle of tests) 69 ขอมลของ calibrators และ control materials 71 ความแมนย า (precision) ของเครองวเคราะหอตโนมต Cobas c11159 74 ประวตนกวจย (Biography) 75

www.ssru.ac.th

(ง)

สารบญตาราง

หนา

ตารางท 1 คาอางองของกลมเมตาโบไลต 9 ตารางท 2 คาอางองของอเลคโทรไลตและกาซในเลอด 10 ตารางท 3 คาอางองของเอนไซม 10 ตารางท 4 คาอางองของฮอรโมน 12 ตารางท 5 คาอางองของธาตจ าเปน 13 ตารางท 6 คาอางองของวตามน 14 ตารางท 7 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหสารกลมเมตาโบไลตสงขน 16 ตารางท 8 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหอเลกโทรไลตและกาซใน 17

เลอดสงขน ตารางท 9 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหเอนไซมสงขน 18 ตารางท 10 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหฮอรโมนสงขน 19 ตารางท 11 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหธาตจ าเปนสงขน 20 ตารางท 12 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหสารกลมเมตาโบไลตลดลง 21 ตารางท 13 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหอเลกโทรไลตและกาซ 22

ในเลอดลดลง ตารางท 14 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหเอนไซมลดลง 23 ตารางท 15 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหฮอรโมนลดลง 23 ตารางท 16 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหธาตจ าเปนลดลง 24 ตารางท 17 ความแตกตางของสาชวเคมระหวางเซลลเมดเลอดแดงและซรม 30 ตารางท 18 คาวกฤต (critical values) ทอาจเกดอนตรายกบรางกายได 38

และตองไดรบการแกไข หรอรกษาทนท ตารางท 19 Demographic data ของอาสาสมครทมสขภาพด (n = 120) 52 ตารางท 20 คาอางองของ creatinine และ BUN จากการวเคราะหตวอยาง 53

ลเทยมเฮปารนพลาสมา เปรยบเทยบกบคาอางองของบรษทผผลต ตารางท 21 คาอางองของ creatinine และ BUN จากการวเคราะหตวอยาง 54

ลเทยมเฮปารนพลาสมาเปรยบเทยบกบคาอางองของหองปฏบตการโรงพยาบาลต ารวจ

www.ssru.ac.th

(จ)

สารบญรปภาพ

หนา รปท 1 กรอบแนวคดงานวจย 3

www.ssru.ac.th

ค าน า

การวเคราะหสารชวเคมในเลอด สามารถชวยวนจฉยโรค พยากรณความรนแรงของโรค และใชตดตามผลการรกษาของแพทย การเกบและการเตรยมตวอยางเลอดจงเปนสงส าคญ ในการตรวจสารชวเคมในเลอดทตองการผลเรงดวน เชน ผปวยฉกเฉน ผปวยผาตด ผปวยวกฤต (ICU) และผทมาตรวจสขภาพกบศนยเคลอนท (mobile health checking service) ทมาเปนกลมใหญ นอกจากน หองปฏบตการทางคลนกจ าเปนตองสรางมาตรฐานของการใหบรการ เชน Hospital Accreditation (HA) และ ISO 15189 เปนตน ดงนนการใชสารกนเลอดแขง เพอลดเวลาในการเตรยมตวอยาง และหนมาใชสงสงตรวจชนดพลาสมาจงเขามามบทบาทมากขน ลเทยมเฮปารน (Lithium heparin) เปนสารกนเลอดแขงทนยมใชมากในปจจบน เนองจากสามารถเตรยมไดเองในหองปฏบตการ และจ าหนายอยางแพรหลายในทองตลาด อยางไรกตามมรายงานวจยในบทความของวารสารตางประเทศหลายเรอง พบวาคาอางองของสารชวเคมในเลอดบางชนดทวเคราะหไดจากซรมนน แตกตางจากลเทยมเฮปารนพลาสมา ซงอาจมผลตอการวนจฉยโรคของแพทย รวมถงการตดตามผลการรกษาได ดงนนคณะผวจยจงเลงเหนความส าคญในประเดนน จงไดด าเนนการวจยเพอสรางคาอางองของสารชวเคมในเลอดทใชทดสอบการท างานของไต คอ blood urea nitrogen (BUN) และ creatinine ทวเคราะหไดจากลเทยมเฮปารนพลาสมาจากอาสาสมครทมสขภาพดจ านวน 120 ราย และน าคาอางองทไดจากการวเคราะหดงกลาวมาเปรยบเทยบกบคาอางองของบรษทผผลต ซงขอมลจากการวจยครงน สามารถใชเปนขอมลพนฐานใหกบบคคลากรทางหองปฏบตการ และแพทย เพอค านงถงผลกระทบจากชนดและการเตรยมตวอยางเลอดตอคาอางองในการแปลผลทางหองปฏบตการคลนกตอไป

(ดร. ยทธนา สดเจรญ) 3 มถนายน พ.ศ. 2554

www.ssru.ac.th

1

บทท 1

บทน า (Introduction)

การวเคราะหเคมคลนกสามารถชวยแพทยวนจฉยโรค พยากรณความรนแรงของโรค และใชตดตามผลการรกษา ตลอดจนมความจ าเปนตองวเคราะหสารชวเคมในเลอดส าหรบการตรวจสขภาพประจ าป การเกบและการเตรยมตวอยางเลอดจงเปนสงส าคญ ซงการใชสงสงตรวจซรมนยมใชในสถานพยาบาลมากทสด ยกเวนการตรวจระดบกลโคสในเลอดทจ าเปนตองใชสารกนเลอดแขงโซเดยมฟออไรดจงตองเตรยมตวอยางพลาสมา อยางไรกตามการเตรยมซรมเพอวเคราะหสารชวเคมในเลอด จ าเปนตองตงเลอดทงไวนาน 30-45 นาท เพอใหเลอดแขงตวกอนทจะปนแยกซรมแลวน ามาวเคราะห นอกจากนหากรบปนแยกซรมกอนเวลาดงกลาว อาจท าใหการแขงตวของเลอดนนไมสมบรณ หรอมเมดเลอดแดงแตก ซงอาจใหผลการวเคราะหทางหองปฏบตการผดพลาด อกทงยงเสยงตอกอนเลอดอาจไปอดตนเครองวเคราะหอตโนมตจนท าใหเครองเสยหายได

ในการลดเวลาส าหรบการเตรยมซรม ซงจ าเปนในการตรวจสารชวเคมในเลอดทตองการผลเรงดวน เชน ผปวยฉกเฉน ผปวยผาตด ผปวยวกฤต (ICU) และผทมาตรวจสขภาพกบศนยเคลอนท (mobile health checking service) ทมาเปนกลมใหญ นอกจากน หองปฏบตการทางคลนกจ าเปนตองสรางมาตรฐานของการใหบรการ เชน Hospital Accreditation (HA) และ ISO 15189 เปนตน ดงนนการใชสารกนเลอดแขง เพอลดเวลาในการเตรยมตวอยาง และหนมาใชสงสงตรวจชนดพลาสมาจงเขามามบทบาทมากขน

สารกนเลอดแขงทนยมใชเพอเตรยมพลาสมาส าหรบตรวจสารชวเคมในเลอด คอเฮปารน เนองจากรบกวนตอคาสารชวเคมในเลอดนอยมาก เฮปารนมหลายรปแบบ แตทนยมใชในปจจบนคอ ลเทยมเฮปารน (Lithium heparin) เนองจากสามารถเตรยมไดเองในหองปฏบตการ และมจ าหนายอยางแพรหลายในทองตลาด อยางไรกตามมรายงานวจยในบทความของวารสารตางประเทศหลายเรอง พบวาปรมาณสารชวเคมในเลอดบางชนดทวเคราะหจากซรมนน แตกตางจากลเทยมเฮปารน ซงอาจมผลตอการวนจฉยโรคของแพทย รวมถงการตดตามผลการรกษา ดงนนคณะผวจยจงเลงเหนความส าคญในประเดนน จงไดด าเนนการวจยเพอสรางคาอางองของสารชวเคมในเลอดทใชทดสอบการท างานของไต คอ blood urea nitrogen (BUN) และ creatinine ทวเคราะหไดจากลเทยมเฮปารน และเปรยบเทยบความแตกตางของคาอางองของสารชวเคมทวเคราะหจากลเทยมเฮปารนพลาสมาในคนปกตจ านวน 120 ราย กบคาอางองทไดจากบรษทผผลต

www.ssru.ac.th

2

วตถประสงคของโครงการ 1) ก าหนดคาอางองของ blood urea nitrogen (BUN) และ creatinine ทวเคราะหจาก

ตวอยางลเทยมเฮปารนในคนปกต 120 ราย 2) เปรยบเทยบความแตกตางของคาอางองของ blood urea nitrogen (BUN) และ

creatinine ทวเคราะหไดจากลเทยมเฮปารนพลาสมาในคนปกตจ านวน 120 รายกบคาอางองจากบรษทผผลต ขอบเขตของโครงการวจย

การศกษาครงนท าโดยเกบตวอยางเลอดจากอาสาสมครทมสขภาพด จ านวน 120 ราย (อายระหวาง 20-50 ป) โดยมจ านวนเพศชาย และหญงเทากน อาสาสมครตองมสญญาณชพปกต (normal vital sign) ผลตรวจรางกาย (physical examination) ปกต และไมมภาวะหรอโรคดงตอไปน คอ มการใชยา (drug use) เพงผานการพกพนหลงผาตด (recent surgery) สบบหร และ/หรอดมสรา (tobacco and/or alcohol use) มภาวะเครยด (stress) อวนหรอน าหนกเกน (obesity or overweight) มโรคประจ าตว (current disease) และมการตดเชอในเลอด (blood-borne infection e.g., syphilis, hepatitis B and C, and HIV) เปนตน ทฤษฎสมมตฐาน หรอกรอบแนวความคด (Conception Framework) ของโครงการวจย

สงสงตรวจ การเตรยมตวอยาง และชนดของตวอยางทน ามาวเคราะหสารชวเคมในเลอด ไดแก ซรม และ พลาสมา อาจมผลกระทบตอการวเคราะหทางหองปฏบตการขนกอนการวเคราะห (preanalytical analysis) ไดแก ผลกระทบจากการเกบตวอยาง การเตรยมตวอยาง หรอ การตดฉลากตวอยาง เปนตน ซงอาจท าใหการรายงานผลทางหอปฏบตการคลาดเคลอน โดยเฉพาะการใชคาอางองจากตวอยางทตางชนดกน และอาจท าใหการแปลผลทางหองปฏบตการของแพทยผดพลาดได ซงอาจจะกระทบตอการวนจฉยโรค การเฝาระวง การพยากรณโรค และการตดตามผลการรกษาของแพทยได (ดงรปท 1)

www.ssru.ac.th

3

รปท 1 กรอบแนวคดของแสดงความสมพนธของชนดของตวอยางทมผลตอผลการวเคราะหทางหองปฏบตการ คาอางองของสารชวเคมในเลอด และการวนจฉย ตลอดจนการเฝาระวง การพยากรณ และการตดตามผลการรกษาโรคของแพทย ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

1) ทราบคาอางองของ blood urea nitrogen (BUN) และ creatinine จากลเทยมเฮปารนพลาสมาในคนปกต

2) เปรยบเทยบความแตกตางของคาอางองของ blood urea nitrogen (BUN) และ creatinine จากลเทยมเฮปารนพลาสมากบคาอางองจากบรษทผผลต

สถานทท าโครงงานวจย

คณะวทยาศาสตรและเทคโนโลย มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา กลมงานพยาธวทยา สถาบนมะเรงแหงชาต

สงสงตรวจ (เลอด) ชนดของตวอยาง

(ซม และพลาสมา)

การเตรยมตวอยาง ผลการวเคราะหทาง

หองปฏบตการ

คามาตรฐานของสารชวเคมในเลอด การวนจฉยของแพทย

การเฝาระวง

การพยากรณโรค

การตดตามผลการรกษา

www.ssru.ac.th

4

บทท 2 ผลงานวจยทเกยวของ (Review of Literatures)

2.1 ความรเบองตนและความส าคญของการตรวจวเคราะหทางเคมคลนก

ความส าคญของการตรวจวเคราะหทางเคมคลนกจะบงบอกถงพยาธสภาพของรางกาย สามารถชวยในการวนจฉยโรค ตดตามผลการรกษา และรกษาโรค ดงนนจงตองมความรเกยวกบเซลลและสวนประกอบของเซลล การเปลยนแปลงของเซลลจะเกยวของโดยตรงกบพยาธสภาพทเกดขน

สวนประกอบหรอหนวยพนฐานของรางกายคอเซลล ซงเปนทเกดปฏกรยาเคมตางๆ สวนประกอบทางเคมของเซลล ไดแก โปรตน คารโบไฮเดรต ไขมน และสารตวกลางของสารประกอบเหลาน รวมทงเกลออนนทรย และน า องคประกอบภายในเซลลจะแตกตางกนขนกบโครงสรางและหนาทของเซลลนน การคงสภาพ การเจรญเตบโต และการท าหนาทตางๆไดของเซลลจ าตองอาศยสารวตถดบ เอนไซม และพลงงาน ความผดปกตของเซลลทเกดขนท าใหเกดโรค ซงธรรมชาตของการเกดโรคของบคคลจะขนกบอนตรกรยา (interaction) เกยวของกนของสารกอโรค (disease agent) บคคลและสงแวดลอม ซงอาจเกดจากปจจยหลายอยางดงน

1) การถกท าลายจากบาดแผล การอกเสบ หรอสารตางๆซงรวมถงเชอโรคตางๆ และสารพษ 2) ความบกพรองทางพนธกรรมของเอนไซม 3) การไดรบสารอาหาร (nutrient) ทจ าเปนบางอยางไมเพยงพอ เชน กรดอะมโน วตามน และ

เกลอแร เปนตน 4) การไดรบเลอด หรอออกซเจนไมเพยงพอ 5) ความผดปกตของเมตาบอลซม 6) การเจรญเตบโตของเนอเยอทไมสามารถควบคมได 7) การสะสมของสารของเสยทเกดขน 8) ผลกระทบจากกระบวนการรกษา และจากการใชยา (iarogenic and drug induced) 9) สารทางกายภาพ (physical agents) เชน การไดรบสารกมมนตภาพรงส รงสเอกซ แสง

อลตราไวโอเลต เปนตน 10) สารเคม (chemicals) เชน ไวนลคลอไรด คารบอนเตตระคลอไรด 11) ความผดพลาด หรอความผดปกตในการควบคมระบบตางๆ และการรบรลกษณะรหสตางๆ

ของเซลล

www.ssru.ac.th

5

12) โรคภมแพ (allergic diseases) และการทรางกายสรางภมตานทานตอตวเอง (autoimmune)

13) ปจจยอนๆ เชน ทางดานจตใจ (psychogenic) ในการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการเคมคลนกนน สวนใหญจะตรวจวดปรมาณความ

เขมขนของสารตางๆ ซงเปนสวนประกอบของของเหลวในรางกาย เชน ซรม พลาสมา เลอด น าไขสนหลง (cerebrospinal fluid, CSF) และปสสาวะ แตกเปนเรองไมงายทจะน ามาใชประโยชนในการคาดการณ หรอท านายสงทเกดขนตางๆในระดบเซลลได เนองจากความเขมขนทสงหรอต าของสารตางๆนน อาจมสาเหตจากรางกายไดรบเขาไมมาก หรอสงเคราะหขนมามาก เซลลมการยอยสลายมาก มความบกพรองในการน าไปใชหรอก าจดขบออก หรอภาวะขาดน า (dehydration) อยางมากกได จงตองอาศยขอมลการตรวจอนๆดวย เชน การตรวจรางกายจากประวตผปวย นอกจากนยงเปนการยากทจะวนจฉยโรคระยะแรกๆ เมออาการยงไมแสดงออก ความเขมขนของสารสวนประกอบตางๆ ยงไมมการเปลยนแปลง หรอเปลยนแปลงเพยงเลกนอย การตรวจทดสอบจะตองเปนคาทเชอถอได (validity) คอเปนคาถกตองตามทเปนจรง (accuracy) และมความแมนย า (precision) อยางไรกตามผลการตรวจทเชอถอไดน จะตองไดจากระบบการควบคมคณภาพ (quality control) ทด

2.2 คาอางองของสารชวเคม (Reference values)

เปนททราบกนวาผลการวเคราะหสารชวเคมในสงสงตรวจผปวยมความส าคญตอแพทยและผปวยเปนอยางยง แพทยจะน าผลทไดนไปใชในการวนจฉยโรค หรอพยากรณโรคตลอดจนตดตามผลการรกษา จ าเปนอยางยงทจะตองมคาปกต หรอคาอางองมาเปนตวเลขประกอบการพจารณาดวย ซงในทนจะใชค าวาคาอางอง การน าคาอางองทรายงานไวโดยผอนโดยเฉพาะอยางยงจากรายงานของตางประเทศมาประกอบการพจารณาจะตองระมดระวงเปนพเศษ เนองจากมปจจยมากมายทมผลตอคานได วธการดทสดกคอแตละหองปฏบตการควรศกษาและจดท าขนใชเองในหองปฏบตการ แตอยางไรกตามการศกษาคาอางองของหองปฏบตการขนาดเลกอาจท าไดจ ากดดวยฐานะทางเศรษฐกจ และอตราก าลงจงอนโลมใหใชคาอางองทมรายงานไว ทงนผใชตองเขาใจถงความรพนฐานและวธการไดมาของคานนๆ

2.2.1 ปจจยทมผลตอคาอางอง

ปจจยทมผลกระทบตอคาอางองแบงออกเปน 3 พวกใหญๆ คอ 1) ปจจยทเกยวของกบสรระของรางกาย

ความแตกตางกนทางสรระของแตละบคคลมผลท าใหระดบสารชวเคมบางชนดในรางกายแตกตางกนได ไดแก

- เชอชาต พนธกรรม

www.ssru.ac.th

6

- เพศ ชายและหญงมระดบสารชวเคมหลายๆชนดแตกตางกน ในหญงวยเจรญพนธ ขณะตงครรภ ขณะใหนมบตร จ านวนบตร จ านวนวนของประจ าเดอนในแตละรอบเดอน

- อาย เดก ผใหญ วยชรา - รปราง ความสมบรณของรางกาย อวนมาก ผอมมาก ลกษณะกลามเนอ - สขนสยของการออกก าลงกาย - สขนสยของการพกผอน - สขนสยของการรบประทานอาหาร

2) ปจจยทเกยวของกบสงแวดลอม สงแวดลอมเปนปจจยส าคญทมอทธพลตอสรระของรางกายได เชน - ภมประเทศ ภมอากาศ ทอยอาศย ระดบความสงทอยเหนอน าทะเล ความกดอากาศ

อณหภม ความชน แสงแดด ตลอดจนลกษณะดน น า อากาศ - สภาพแวดลอมของสงคม การอาศยอยในเมอง ในชนบท แหลงอตสาหกรรม หรอ แหลง

เสอมโทรม - สภาพแวดลอมของอาชพ หนาทการงานบางอยาง ภาวะเครยดทางกาย หรอทางจต

รายไดสวนตน รายไดครอบครว - ระยะของการเดนทาง ความยากล าบากของการเดนทางตลอดจนระยะเวลาทใช

3) ปจจยทตองยอมรบไมสามารถหลกเลยงได ปจจยรอบตวทมสวนเกยวของกบการด ารงชวตประจ าวนซงยากตอการหลกเลยงเมอตอง

ศกษาคาอางอง เชน - กาแฟ ชา เครองดมทมแอลกอฮอล และ/หรอ คาเฟอน (caffeine) - บหร และยาสบ - เครองส าอาง - ยาฆาแมลง - ยาอนๆ เชน ยาคมก าเนด ยานอนหลบ ยากนชก เปนตน นอกจากปจจยทกลาวขางตนแลว เทคนคการวเคราะห วธการวเคราะห และตวสงสงตรวจ

เองมผลตอคาอางองดวย โดยเฉพาะอยางยงสงสงตรวจเองจะมปจจยทมผลกระทบไดโดยตรงและโดยออมได

4) ปจจยทเกยวของกบสงสงตรวจโดยตรง ไดแก - ระยะเวลาภายหลงรบประทานอาหาร หรอน าดมครงสดทายกอนเจาะเลอด - การออกก าลงกายกอนเกบสงสงตรวจ - ความเครยดทเกดขนระหวางสงสงตรวจ - เทคนคการเกบสงสงตรวจ เชน อรยาบถของผปวยขณะเจาะเลอด ชนดของเลอด

บรเวณทเจาะ ชนดของน ายาฆาเชอโรค และการรดสายรด - อปกรณและภาชนะทใช เชน หลอดพลาสตก หลอดแกว

www.ssru.ac.th

7

- ชนดสงสงตรวจ เชน ซรม พลาสมา เลอดครบสวน (whole blood) - ชนดและปรมาณทพอเหมาะสมของสารปองกนการแขงตวของเลอด - ปรมาณของเลอดทสญเสยไปกอนเกบสงสงตรวจ เชน กาบรจาคโลหต การสญเสยเลอด

จากอบตเหต การสญเสยเลอดจากการคลอดบตร 5) ปจจยทเกยวของกบสงสงตรวจโดยออม

กระบวนการใดๆ หรอการกระท าใดทเกดขนระหวางการขนสง การรอตรวจวเคราะห การจดเตรยมเพอการวเคราะห และการเกบรกษา ไดแก

- การปดฝาภาชนะบรรจสงสงตรวจ การเขยาผสมในกรณของเลอดครบสวน อณหภมระหวางการขนสง

- เทคนคการแยกสวนประกอบของสงสงตรวจ เชน เวลา ความเรว อณหภมในการปนแยกซรมออกจากลมเลอด

- สภาวะตางๆ และอณหภมของการเกบรกษาสงสงตรวจ จากขางตนจะเหนวาคาอางองเปนสงละเอยด มปจจยทจะรบกวนไดหลายอยาง ถาตองการ

จดท าคาอางองของหองปฏบตการขนเองตองเพมความระมดระวงเปนพเศษ ประการส าคญ คอ การใหค าจ ากดความวา “ปกต” ซงตามค าจ ากดความขององคการอนามยโลก คนปกตทน ามาศกษาเพอจดท าคาอางอง คอ “คนปกตจะตองเปนบคคลทมสขภาพแขงแรง ไมมอาการเจบปวยทงกาย จตใจ ตลอดจนมฐานะทางสงคมปกตดดวย”

2.2.2 เทคนคการศกษาคาอางอง

การจดท าคาอางองจ าเปนตองเกดจากการประสานงานกนระหวางบคลากรหลายฝาย ไดแก แพทย นกเทคนคการแพทย และนกสถต ท าการคดเลอกประชากรหรออาสาสมครเพอน ามาศกษา เทคนคการศกษา ไดแก

1) การศกษาตวแปรตางๆ ขอมลของตวแปรไดจากการคนควาจากต ารา หรองานวจยทรายงานไวเรยงล าดบความส าคญจากตวแปรมากไปนอย ตวแปรอาจเปนไดทงชนดทเกดข นตามสรระของรางกายและเกดจากอทธพลของยารกษาโรค

2) กลวธการเลอกประชากรหรออาสาสมคร โดยตงบรรทดฐานใหมกลมทผสมกลมกลนกนมากทสด น าเอาปจจยตางๆ เชน เพศ อาย พนธกรรม ฐานะเศรษฐกจ สงแวดลอมทกลาวแลวในขางตนมาพจารณาดวย จดใหกลมประชากรตอบค าถามขอมลพนฐานเกยวกบประวตสวนตว ประวตครอบครว ประวตเจบปวยในอดตตลอดจนปญหาสขภาพปจจบน

3) การก าจดบคคลทไมเขาเกณฑ จากค าตอบของค าถามตางๆท าใหสามารถก าจดกลมบคคลทไมเขาเกณฑออกจากการศกษาได ซงไดแก ผทมโรคประจ าตว ผ รบประทานยาประจ า เชน ยาคมก าเนด ฮอรโมนบางชนด ดมสราเปนประจ า สตรตงครรภ นกกฬาระหวางการฝกซอมหนก ผทอยภายใตความเครยดสง

www.ssru.ac.th

8

4) การเกบสงสงตรวจ ท าการเกบดวยเทคนคทถกตองดวยความระมดระวงและค านงถงปจจยทเกยวของทงโดยตรงและโดยออม

5) การวเคราะหสงสงตรวจ ท าการวเคราะหสารทตองการในสงสงตรวจดวยวธการทแมนย า เทยงตรง และมระบบการควบคมคณภาพการวเคราะหทดไววางใจได

6) การวเคราะหขอมล ท าการวเคราะหขอมลทได ศกษาการกระจายขอมล เลอกวธการแปลผลทถกตอง ซงจ าเปนตองมผเชยวชาญทางชวสถตดวย

2.2.3 ประโยชนของคาอางอง

มประโยชนอยางมากทงทางตรงและทางออม ดงน 1) เปนคณประโยชนตองานระบาดวทยา 2) เปนขอมลส าคญประกอบการน าเสนอวธวเคราะหใหมๆ กลาวคอเมอมการผลต หรอ

คดคนวธวเคราะหใหมๆ ขน จ าเปนตองใชวธการ หรอผลตภณฑนนไปทดลองศกษาในคนปกตทวๆไปดวย เพอจดท าคาอางองของวธการหรอผลตภณฑใหแกผใช

3) เปนขอมลชวยในการตรวจสอบระบบควบคมคณภาพของหองปฏบตการ สามารถตรวจสอบขอผดพลาดแบบสม (random error) ได เนองจากคณลกษณะหนงของคาอางอง คอ คาเฉลยของคนปกตทวๆไปทวเคราะหไดในแตละวนจะคลายคลงกนมาก

4) เปนขอมลชวยในการตรวจสอบระบบควบคมคณภาพระหวางหองปฏบตการ เนองจากคณสมบตเฉพาะตวของกลมประชากรทน ามาศกษาคาอางองตองคงท แมวาจะเปนหองปฏบตการคนละแหงกน ดงนนคาอางองทไดจากหองปฏบตการหนงและหองปฏบตการอกแหงหนงยอมเปนคาทคลายคลงกน เพราะฉะนนจงสามารถใชคาอางองในการตรวจสอบปญหาทเกดของการวเคราะหได

5) เปนขอมลขาวสารแกแพทย เพอใชเปนเกณฑในการดประกอบการวนจฉยโรค หรอตดตามการเปลยนแปลงของโรคได ขอมลนจะบอกใหทราบวาในคนปกตทมสขภาพดทวๆไปจะมระดบสารชวเคมอยางไร จ าเปนตองระบก ากบไวในใบรายงานผลการวเคราะห โดยเฉพาะอยางยงเมอเปนวธใหม หรอหนวยใหมซงแพทยอาจไมคนเคย

6) เปนขอมลส าหรบการจดเกณฑหรอระดบการตดสนใจ ซงโดยทวไปจะมเกณฑระดบการตดสนใจได 3 ระดบจะเปนขอมลทมประโยชนตอแพทยในการบรหารการรกษาผปวยอยางยง

2.2.4 คาอางอง

รายละเอยดทแสดงตอไปนเปนคาอางองของสารตางๆของรางกายจดหมวดหมเปนคาอางองของ เมตาโบไลต อเลกโทรไลท เอนไซม ธาตจ าเปนและวตามน ทงนแสดงไวเฉพาะทมการใชแพรหลายเทานน ส าหรบสารบางชนดทใชไมบอยนก สามารถคนควาจากวารสารเพมเตมได อนงหนวยของคาสารชวเคมทแสดงในทนจะใชหนวยทใชกนแพรหลายในประเทศไทย เมอตดตามใน

www.ssru.ac.th

9

ต าราตางประเทศหรอวารสารทางวทยาศาสตรจะพบหนวยอนดวยซงมกลมนกวทยาศาสตรผลกดนใหใชกน เชน หนวยเอสไอ (SI) แตกไมไดรบความนยม

ตารางท 1 คาอางองของกลมเมตาโบไลต

www.ssru.ac.th

10

ตารางท 2 คาอางองของอเลคโทรไลตและกาซในเลอด

ตารางท 3 คาอางองของเอนไซม

www.ssru.ac.th

11

ตารางท 3 (ตอ)

www.ssru.ac.th

12

ตารางท 3 (ตอ)

ตารางท 4 คาอางองของฮอรโมน

www.ssru.ac.th

13

ตารางท 4 (ตอ)

ตารางท 5 คาอางองของธาตจ าเปน

www.ssru.ac.th

14

ตารางท 5 (ตอ)

ตารางท 6 คาอางองของวตามน

ตามทแสดงคาอางอง โดยจดเปนหมวดหมตามตารางขางตนนน ในทางปฏบต

หองปฏบตการเวชศาสตรชนสตรอาจจ าเปนตองวเคราะหคาอางองขนเอง ทงนเนองจากคาอางองของสารชวเคมตางๆ มไดหลายรปแบบ และอาจแตกตางกนบางเลกนอยตามวธการวเคราะหสารชวเคมนนๆ

www.ssru.ac.th

15

2.2.5 ภาวะทมสารชวเคมสงกวาคาอางอง เมอตรวจวเคราะหสารชวเคมตางๆในสงสงตรวจ ผลทไดจะเปนเครองบงชความผดปกตของเจาของสงสงตรวจนนๆ ความผดปกตทางรางกายและพยาธสภาพของเนอเยอจะสงผลกระทบท าใหมสารชวเคมตางๆในเลอด และ/หรอในปสสาวะผดปกตไป ในทนจะกลาวถงเฉพาะภาวะผดปกต หรอพยาธสภาพทท าใหสารวเคราะหมคาสงกวาคาอางอง โดยแบงตามกลมคาอางอง คอ กลมสารเมตาโบไลต กลมอเลกโทรไลตและกาซในเลอด กลมเอนไซม กลมฮอรโมน และกลมธาตจ าเปน ดงรายละเอยดในตารางตางๆตอไปน

www.ssru.ac.th

16

ตารางท 7 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหสารกลมเมตาโบไลตสงขน

www.ssru.ac.th

17

ตารางท 8 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหอเลกโทรไลตและกาซในเลอดสงขน

www.ssru.ac.th

18

ตารางท 9 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหเอนไซมสงขน

ตารางท 9 (ตอ)

www.ssru.ac.th

19

ตารางท 10 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหฮอรโมนสงขน

ตารางท 10 (ตอ)

www.ssru.ac.th

20

ตารางท 11 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหธาตจ าเปนสงขน

2.2.6 ภาวะทมสารชวเคมต ากวาคาอางอง

ผลการตรวจวเคราะหสารตางๆในสงสงตรวจของผปวย สวนใหญจะมคาสงกวาปกต หรอตรวจพบระดบปกต แตบางครงจะพบคาทต ากวาคาอางองจะบงชถงความผดปกตของรางกายได หรอพยาธสภาพบางอยางซงสงผลกระทบท าใหระดบสารในสงสงตรวจลดลง ในทนจะกลาวถงเฉพาะทเปนประโยชนและใชบอย โดยแบงตามกลมคาอางอง ไดแก กลมสารเมตาโบไลต กลมอเลกโทรไลตและกาซในเลอด กลมเอนไซม กลมฮอรโมน และกลมธาตจ าเปน ดงน

www.ssru.ac.th

21

ตารางท 12 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหสารกลมเมตาโบไลตลดลง

ตารางท 12 (ตอ)

www.ssru.ac.th

22

ตารางท 13 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหอเลกโทรไลตและกาซในเลอดลดลง

ตารางท 13 (ตอ)

www.ssru.ac.th

23

ตารางท 14 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหเอนไซมลดลง

ตารางท 15 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหฮอรโมนลดลง

www.ssru.ac.th

24

ตารางท 16 ภาวะผดปกตหรอพยาธสภาพทท าใหธาตจ าเปนลดลง

ตารางท 16 (ตอ)

2.3 ปจจยทมอทธพลตอการวเคราะหในขนตอนกอนการวเคราะห การแปลผลการวเคราะหสารชวเคมตางๆ ในสงสงตรวจของผปวยอยางถกตองและมคณคา

ทางคลนกจะตองมการควบคมคณภาพอยางแมนย าโดยเรมตงแต การเกบสงสงตรวจ ภาชนะทใชบรรจ การน าสง การใหระละเอยดของผปวย การเตรยมผปวย ทงนเนองจากตวอยางสงสงตรวจทใชในการตรวจแตละชนด มวธการเกบการใชสารรกษา (preservatives) แตกตางกนไป ดงนนจงกลาวไดวายงมปจจยอนๆมากมายทมผลกระทบตอผลการวเคราะหสารชวเคมตางๆ โดยเรมตงแตกอนการวเคราะห แบงออกเปน 3 พวก คอ

2.3.1 ปจจยทเกยวของกบกระบวนการของสงสงตรวจ 1) การเกบสงสงตรวจ โดยทวไปวธการ และเทคนคการเจาะเลอดมความส าคญมาก แต

มกถกละเลย และมองขามไป ในการเกบสงสงตรวจจ าเปนตองเจาะเลอดจากเสนโลหตด า เสนโลหตแดง และเสนโลหตฝอย ใหเหมาะสมกบการตรวจนนๆ เชน การตรวจกาซในเลอดตองเจาะเลอดจากเสนโลหตแดง การท า oral glucose tolerance test เจาะเลอดจากเสนโลหตด า และเสนโลหตฝอยจะแตกตางกนมวธการแปลผลแตกตางกน ต าแหนงของเสนเลอดทอยลกหรอผวตนๆมผลตอสาร

www.ssru.ac.th

25

ชวเคมบางอยาง เชน กลโคส แลคเตต (lactate) ทงนเนอเยอตางกนมอตราการใชหรอการสงเคราะหสารชวเคมแตกตางกนไป การเกบสงสงตรวจทไมถกตองท าใหการแปลผลผดไปอยางมาก เชน การเกบน าคร าจากหญงตงครรภ แตพลาดไปเจาะทะลกระเพาะปสสาวะท าใหไดน าปสสาวะแทนน าคร า การเกบสารคดหลงจากกระเพาะอาหารทางสายยางแตเกดขอผดพลาดท าใหสายยางเขาผดต าแหนงไปอยทปอด ท าใหไดสารคดหลงของปอดแทน เทคนคการเจาะเลอดโดยการรดสายางทแขน ระยะเวลาการรดนานเกนไป เชน 3 นาท จะท าใหสารชวเคมบางอยางสงขน เชน โปรตนรวม (total protein) ไตรกลเซอไรด (triglyceride) โคเลสเตอรอล (cholesterol) บลรบน (bilirubin) เอนไซม aspartate aminotransferase (AST) เอนไซม creatine kinase เหลก เปนตน การเตรยมผปวยกอนเกบสงสงตรวจเปนสงจ าเปนทไมอาจละเลยได แพทย พยาบาล ตลอดจนเจาหนาทในหองปฏบตการชนสตรโรคตองใหค าแนะน าแกผปวยในการเตรยมตวกอนเกบสงสงตรวจ เชน การงดอาหาร 8-12 ชวโมงกอนเจาะเลอด เนองจากระยะเวลาของอาหารมอสดทายกอนเจาะเลอดมผลกระทบตอระดบกลโคสและไขมนได การงดการออกก าลงกายหนกเนองจากเอนไซมบางอยาง เชน ครอาตนไคเนสสงขนได การเกบปสสาวะดวยเทคนคทถกตองปราศจากการปนเปอน เปนตน อรยบทตางๆกอนเจาะเลอด เชน การยนนานๆ และการนงพกกอนเจาะเลอดมผลกระทบตอสารชวเคมในเลอดไดโดยอาจท าใหเกดภาวะเลอดเขมขนมาก (hemoconcentration) ขน เชน โปรตนรวม ไตรกลเซอไรด โคเลสเตอรอล นอกจากนฮอรโมนบางชนด เชน คอรตซอล (cortisol) ธยรอกซน (thyroxin) และธาตจ าเปนทตองจบยดกบโปรตนในเลอด เชน ทองแดง เหลก

2) การน าสงสงสงตรวจ เมอเกบสงสงตรวจจากผปวยแลวจ าเปนตองรยสงหองปฏบตการโดยดวน ทงนไมค านงวาการทดสอบนนตองการผลทนททนใดหรอไม เพอใหสงสงตรวจถงมอผท าการวเคราะหโดยเรว และไดรบการเตรยมทถกตอง เชน การแยกลมเลอดออก หรอการเตมสารรกษาบางอยาง เชน การตรวจวเคราะหเอนไซม acid phosphatase จ าเปนตองแยกลมเลอด และท าการปรบพเอช (pH) ของซรม เนองจากเปนเอนไซมทสลายตวไดงายมากจ าเปนตองอยในสภาพทมความเปนกรด นอกจากนความสะอาดของภาชนะบรรจมความส าคญดวย สารตกคางปนเปอนอยในภาชนะ เชน ผงซกฟอก คราบน ามน มฤทธยบยงหรอรบกวนการตรวจวเคราะหได ชนดของภาชนะบรรจเชน หลอดแกว หลอดพลาสตก ตองเลอกใชทเหมาะสมดวย เพราะอาจมการดดซบสารเคมทตองการวเคราะหไวบนพนผวของภาชนะบรรจได เชน การวเคราะหฮอรโมน

3) การเกบรกษาสงสงตรวจ การเกบรกษาสงสงตรวจอยางถกตองตามขนตอนจนกวาจะถงขนตอนการวเคราะหมความส าคญอยางยง เมอเลอดออกจากรางกายมาอยในภาชนะบรรจซงเปนสภาวะนอกรางกาย สารตางๆทมอยจะคอยๆลดลงและถกท าลายไดงายมาก เนองจากสภาวะแวดลอมทไมเหมาะสม ระยะเวลาการเกบรกษา อณหภม ชนดของสารรกษา และชนดของสารกนเลอดแขง เชน โซเดยมฟลออไรด (NaF) ออกซาเลต (oxalate) ซเตรท (citrate) เฮปารน (heparin) การเลอกใชทงชนดและปรมาณทถกตองส าคญมาก เชน การใชโซเดยมฟลออไรดเปนสารกนเลอดแขง และเปนสารรกษาดวยในการวเคราะหกลโคส ซงถาใชปรมาณไมถกตองจะท าใหยบยงกระบวนการไกลโคไลซส (glycolysis) ไมสมบรณ ในกลมการวเคราะหเอนไซมนยมใชซรมเปนสวน

www.ssru.ac.th

26

ใหญ แตอาจใชเลอดครบสวนไดซงตองเลอกชนดและปรมาณทเหมาะสมไมรบกวนการวเคราะหเอนไซมนนๆ การวเคราะหปสสาวะโดยเฉพาะอยางยง เมอใชปสสาวะ 24 ชวโมง จะตองเลอกสารรกษาทสามารถยบยงการเจรญเตบโตของจลนทรยทปนเปอนมา และปองกนการสลายตวของสารทตองการวเคราะห อยางไรกตามพงจ าไววาไมมสารรกษาชนดใดทเหมาะส าหรบการตรวจทกชนดจ าเปนตองเลอกใหเหมาะสมโดยอยบนพนฐานวาตองการวเคราะหสารชวเคมชนดใด โดยทวไปเมอมเหตจ าเปนท าใหไมสามารถวเคราะหไดทนท ควรน าสงสงตรวจไปเกบในทอณหภมต า และไมใหถกแสงสวางสองโดยตรง อาจเกบเปนการเกบแชเยนธรรมดา เชน 4˚C หรอแชแขง -20˚C ทงนจ าเปนตองทราบวาสามารถเกบไวทอณหภมใด และนานเทาใด เชน เมอเกบซรมเพอวเคราะหไขมน ไตรกลเซอไรด ท 4˚C หรอแชแขงได แตกมเอนไซมบางชนดทไมควรเกบในอณหภมต า เชน เอนไซม lactate dehydrogenase แสงสวางจะมผลตอการวเคราะหสารชวเคมไดดวย โดยเฉพาะอยางยงการวเคราะหบลลรบน ตองวางซรมไว ณ ทไมใหถกแสงสวางโดยตรง หรอเกบในทมด แสงสวางจะท าลายบลลรบนในสงสงตรวจได ท าใหสงสงตรวจทมคาบลลรบนสงกวาปกตถกสลายไปกลายเปนระดบปกตได

4) วธการวเคราะห การเลอกวธการวเคราะห เครองมอทใช ความเทยงตรง ความแมนย า และประสทธภาพของวธการเปนสงส าคญ ตองมการควบคมคณภาพ และการบ ารงรกษาเครองมอ และตรวจสอบเปนระยะๆ เนองจากถงแมวาจะมการเตรยมสงสงตรวจถกตอง น ายาวเคราะหด แตขาดการเฝาระวงการใชเครองมอ

2.3.2 ปจจยเกยวกบสรระของรางกาย ในชวตความเปนจรงมปจจยตางๆมากมายทสงผลกระทบตอการตรวจวเคราะหซงอาจ

เกดขนเฉพาะในคนๆเดยวกน และระหวางคนได เมอเขาใจปจจยเหลาน และมการระมดระวงโดยน ามาประกอบการพจารณาการแปลผลการวเคราะห จะท าใหสามารถแปลผลการตรวจวเคราะหสารชวเคมไดอยางถกตอง และเปนประโยชนตอการรกษาได ปจจยตางๆ ไดแก

1) อายและเพศ การเปลยนแปลงของสารชวเคมในกระแสเลอดตามอายจะเหนเดนชดมากในชวงขวบปแรก มสารชวเคมหลายอยางซงเคยพบวาไมเปลยนแปลงตามอาย แตในปจจบนจากการศกษาในประชากรกลมใหญๆ พบวาอายเปนปจจยส าคญทท าใหระดบสารชวเคมแตกตางกนได ตวอยาง เชน กลโคสในเดกแรกเกดคอนขางต า กรดยรก (uric acid) creatinine ฟอสฟอรส โพแทสเซยม คารบอนไดออกไซด บลรบน เปนตน นอกจากนเอนไซมในซรมของเดกแตกตางจากผใหญดวย เชน เอนไซม alkaline phosphatase เอนไซม creatine kinase เอนไซม lactate dehydrogenase เอนไซม aspartate aminotransferase เอนไซม alanine aminotransferase เปนตน ดงนน ในปจจบนจงมการจดท าคาอางองของสารชวเคมส าหรบเดกขน การแปลผลของการวเคราะหจะตองเปรยบเทยบจากตารางคาอางองของเดกดวย การแปลผลการวเคราะหของเดกตองระมดระวงมากๆ พงระลกไวเสมอวา อายมผลกระทบตอการวเคราะหได คาผดปกตทพบอาจไมไดเกดจากพยาธสภาพแตเกดจากปจจยภายนอกอนๆ

www.ssru.ac.th

27

นอกจากปจจยทางอายแลว เพศชายและหญงมบทบาทส าคญดวย สรระของรางกายชายและหญงแตกตางกนในหลายๆดาน จงสงผลกระทบท าใหระดบสารชวเคมในเลอดแตกตางกนดวย นอกจากนในกลมผหญงเอง มสภาวะทางรางกายหลายอยางทมผลตอสารชวเคมในเลอดได เชน หญงวยเจรญพนธ วยหมดประจ าเดอน การรบประทานยาคมก าเนด การผาตดมดลก และ/หรอรงไขออกจากรางกาย ตวอยาง กลมไขมน เชน ระดบไตรกลเซอไรด โคเลสเตอรอลในซรมแปรเปลยนตามวยและเพศ นอกจากนวยเจรญพนธ และวยหมดประจ าเดอนมผลตอไขมนดวย กลมเมตาโบไลต เชน โปรตน ในผหญงมระดบนอยกวาผชาย สารยเรย และครอาตนน ในผหญงจงนอยกวาในผชาย เปนตน แตในหญงวยหมดประจ าเดอนจะมการเปลยนแปลงไป เชน ระดบโปรตนกลบสงขนเทยบเทากบผชาย มสารยเรยเพมขน เปนตน ธาตจ าเปน เชน เหลก แคลเซยมในหญงและชายไมเหมอนกน และแตกตางกนตามสภาวะของรางกายดวย เชน ระยะก าลงตงครรภวยเจรญพนธ เอนไซมบางชนดกแตกตางกนระหวางเพศดวย เชน เอนไซม alkaline phosphatase เอนไซมครเอตนไคเนส เอนไซม -glutamyltransferase เปนตน ในเพศหญงกนเอง ภาวะการตงครรภท าใหสารชวเคมในเลอดตางจากหญงปกตได เชน กรดยรก โคเลสเตอรอล กลโคส blood urea nitrogen โปรตนรวม เอนไซม alkaline phosphatase เอนไซม lactate dehydrogenase เอนไซม aspartate aminotransferase เปนตน

2) เชอชาตและพนธกรรม เชอชาต พนธกรรมทแตกตางกน ท าใหระดบสารชวเคมในเลอดแตกตางกนได ชวตความเปนอยอาหารทรบประทานของแตละเผาพนธเปนสวนเสรมดวย ทพบเดนชด คอระดบโคเลสเตอรอลของคนทอาศยในแถบตางๆของโลกจะแตกตางกนไป ผทอาศยในบรเวณธรรมชาตนนมสารไอโอดนต า เมอศกษาดการดดซบไอโอดน -131 (I131 uptake) จะมผลตางจากคนทวไป ท าใหถกวนจฉยพลาดเปนคอหอยพอกเปนพษ (thyrotoxicosis) ได

3) ปจจยรวมอนๆ ทมผลตอสรระของรางกายทสงผลกระทบถงระดบสารชวเคมในเลอด เชน เวลาของวน ฤดกาล ระยะเวลาหลงอาหารมอสดทาย ปรมาณและชนดของอาหารทรบประทาน เปนตน ในชวงรอบ 24 ชวโมงของแตละวนมสารชวเคมขบออกมาในกระแสเลอดแตกตางกน เชน ฮอรโมนคอรตซอล มระดบขนสงสดในระหวาง 8.00-9.00 น. และลดต าลงมากในเวลาเทยงคน ธาตจ าเปนบางชนด เชน เหลก ฟอสฟอรส มระดบเลอดขนๆลงๆ โดยมกพบระดบต าในเวลาเทยงวน และต ากวาในเวลาเชา ฤดกาล เชน ฤดรอน ฤดฝนมผลกระทบตอเอนไซมบางชนด เชน เอนไซม lactate dehydrogenase ในซรมในฤดหนาวจะลดต าลง

ระยะเวลาหลงอาหารมอสดทายกอนการเจาะเลอดมผลกระทบโดยตรงตอระดบกลโคส ไขมน ฟอสฟอรสได ดงนนจงตองก าหนดระยะเวลาของการงดอาหารใหเปนบรรทดฐานไป เชน การงดอาหารกอนเจาะเลอด 6-8 ชวโมง หรอ 12-18 ชวโมง เนองจากมผลตอสารชวเคม และระยะเวลาของการงดอาหารนอยไปยงท าใหซรมทไดขน เนองจากมไขมนในเลอดจะสงผลกระทบตอการตรวจวเคราะหได ชนดและปรมาณของอาหารทรบประทานของแตละคน มผลท าใหระดบสารชวเคมในเลอด และในปสสาวะแตกตางกนไปได ผทรบประทานอาหารทมโปรตนสงจะพบวามระดบสารบางชนดในเลอดสงขน เชน ยเรย แอมโมเนย เปนตน ผทรบประทานอาหารทมสดสวนไขมนไมอมตว

www.ssru.ac.th

28

ตอไขมนอมตวสง จะมระดบโคเลสเตอรอลต า อาหารทมพวรน (purine) สงจะท าใหระดบซรมยเรต สงได การรบประทานผลไมบางชนดมาก เชน กลวย สบประรด มะเขอเทศ จะขบสาร 5-ไฮดรอกซอนโดอะซตกแอซด (5-hydroxyindoacetic acid) ออกมาในปสสาวะมากกวาคนอนๆ

การออกก าลงกาย ภาวะเครยดทางกายและจต ความกลว ลวนเปนปจจยทสงผลตอการท างานของรางกาย ท าใหรางกายหลงฮอรโมนและเมตาโบไลตบางอยางออกมาในกระแสเลอดได เชน โกรทฮอรโมน (growth hormone) เอปเนฟรน (epinephrine) เปนตน การออกก าลงกายเปนระยะเวลานานและยาว เชน นกกฬาทฝกซอมเปนประจ า ระดบเอนไซมบางชนดสงกวาคนปกต เชน เอนไซม creatine kinase เอนไซม aldolase เอนไซม lactate dehydrogenase เอนไซม aspartate aminotransferase เปนตน

การดมกาแฟ แอลกอฮอล การสบบหร มผลตอสารชวเคมไดดวย การดมแอลกอฮอลท าใหสารแลคเตต ยเรต และเมตาโบไลตของแอลกอฮอล เชน อะเซตาลดไฮด (acetaldehyde) อะซเตต (acetate) ในเลอดสงขน ผดมเหลาเปนประจ าจะท าใหมระดบเอชดแอลโคเลสเตอรอลและไตรกลเซอไรดสงขนได รวมทงเอนไซมแกมมากลตามวทรานเฟอเรส สงขนอกดวย อกทงท าใหขนาดเซลลเมดเลอดแดง (mean corpuscular volume, MCV) สงขน

2.3.3 ปจจยอน เชน เครองมอวเคราะห เครองมอวเคราะหเปนปจจยส าคญทมผลตอการวเคราะหอยางยง เครองมอวเคราะหทใชใน

งานเคมคลนกมมากมายหลายชนด ถงแมวาจะมการเตรยมสงสงตรวจถกตองและรอบคอบด มวธการวเคราะหทจ าเพาะ (specificity) และไว (sensitivity) ตอสารชวเคมทตองการวเคราะหกตาม จ าเปนตองมเครองมอวเคราะหทไดรบการตรวจสภาพและบ ารงรกษาตลอดเวลา ตลอดจนความเขาใจการใชเครองของผวเคราะหดวย

2.4 ปจจยทมอทธพลตอการวเคราะหในขนตอนการวเคราะห สารรบกวนการตรวจวเคราะห (interferences) ทางชวเคมในขนตอนการตรวจวเคราะหมมากมาย สารรบกวนนนอาจมอยตามธรรมชาตในสงสงตรวจเอง หรออาจเปนยาทผปวยรบประทานเขาไป และเมตาโบไลตของยากได ลกษณะของการรบกวนการตรวจวเคราะหอาจเปนการรบกวนทเกดขนภายในตวผปวยเอง (in vivo) และการรบกวนทเกดขนภายในหลอดทดลอง (in vitro) โดยรบกวนปฏกรยาการตรวจวเคราะหโดยตรง ผลกระทบทเกดจากสารรบกวนม 2 รปแบบ คอ มผลท าใหคาการตรวจวเคราะหสงเกนความเปนจรงในลกษณะของผลบวกลวง (false positive) หรอ มคาต ากวาความเปนจรงในลกษณะของผลลบลวง (false negative) ลกษณะการบกวนจะเปน 2 อยาง คอ การรบกวนทมผลโดยตรงตอสรระของรางกาย (in vivo) และการบกวนทมลกษณะทางเคม (in vitro) 2.4.1 ยาและเมตาโบไลตของยา และสารเคมทมผลกระทบตอการวเคราะหสารชวเคมในสงสงตรวจ ซงผลกระทบนนท าใหคาการตรวจวเคราะหสารชวเคมในเลอดและปสสาวะเพมขน หรอลดลงได แสดงไวในภาคผนวกท 1

www.ssru.ac.th

29

ยารกษาโรคมหลายชนด เมอเขาสรางกายคนจะเกดการเปลยนแปลงในรางกายขนในการรบกวนทเกดขนภายในตวคน และยาบางชนดมคณสมบตทางฟสกส และทางเคมทรบกวนปฏกรยาการวเคราะห ดงนนผตรวจวเคราะหจงตองทดลอง และทราบชนดของยาทปะปนในซรมวารบกวนการวเคราะหมากนอยเพยงใด ยาบางชนดไดมผรายงานไวสามารถคนหาศกษาจากรายงานได แตบางอยางผท าการวเคราะหตองศกษาเอง อยางไรกตามผท าการวเคราะหจ าเปนตองมขอมลประจ าหองปฏบตการไว อยางนอยตองทราบวายาประเภทใดทมใชกนอยางแพรหลายมกกอปญหารบกวนการวเคราะห เนองจากสงคมไทยมการบรโภคยาอยางฟมเฟอย และขาดการควบคม ไมวาจะเปนยากลมแกปวด ยาปฏชวนะ ยาขบปสสาวะ ยาบ ารงหรอยาชะลอความแก ยาคมก าเนด เปนตน ดงนนการแปลผลการวเคราะหทถกตองแมนย าจะตองทราบถงผลกระทบของยาตอระดบสารชวเคม ทงในกรณทเกดภายในรางกาย และเกดขนในหลอดทดลอง 2.4.2 สงสงตรวจสงผลกระทบตอการวเคราะห ปญหาส าคญทเกดจากสงสงตรวจเอง ไดแก การมเซลลเมดเลอดแดงแตก การมสารบลรบนในซรมสง และไขมนในเลอดสงท าใหซรมขน เมอเซลลเมดเลอดแดงแตก หรอ ฮโมไลซส (hemolysis) เกดไดขนทกขณะกอนการวเคราะห แบงออกเปน 2 ประเภท คอ ฮโมไลซสในรางกาย เนองจากพยาธสภาพของผปวย หรออทธพลจากยารกษาโรคและอนๆ ฮโมไลซสทเกดขนจากหลอดทดลอง เนองจากสาเหตตางๆ เชน วธการเกบสงสงตรวจ การขนสง และการเกบรกษาไมด ตวอยางเชน เทคนคการเจาะเลอดไมดดดเลอดจากเสนโลหตเรว และแรงไป หรอโดยไมปลดเขมออกกอน การฉดเลอดจากกระบอกเจาะเลอดสภาชนะบรรจเรวและแรงไป ภาชนะบรรจไมสะอาด มสบ ผงซกฟอกตกคางอย เปนตน ปญหาของฮโมไลซสทเกดในหลอดทดลองปองกนได สวนฮโมไลซสทเกดขนภายในรางกายนนไมอาจหลกเลยง หรอปองกนได ตองทราบลวงหนากอนการแปลผล หรอกอนการวเคราะห เพอเลอกวธวเคราะหทเหมาะสม และแปลผลการตรวจดวยความระมดระวง อยางไรกตามภาวะการเกดฮโมลซสอาจมประโยชนโดยน าคาเมตาโบไลตทปลดปลอยจากเซลลเมดเลอดแดงเปนดชนการศกษาพยาธสภาพได โดยทวไปถามเซลลเมดเลอดแดงแตกเพยงเลกนอยในระดบทมองไมเหนดวยตาเปลาจะสงผลกระทบตอการวเคราะหนอยมาก เมอมฮโมโกลบนละลายอยในซรมหรอพลาสมาตงแต 200 mg/L ขนไป จะมองเหนไดดวยตาเปลา เมอเกดฮโมไลซสขนสารชวเคมทอยในเซลลเมดเลอดแดง เชน เมตาโบไลต โปรตน เอนไซม จะถกปลอยออกมาในซรม หรอพลาสมาดวย ท าใหเกดขอผดพลาดได เนองจากสารหลายชนดมปรมาณในเซลลเมดเลอดแดงและซรมแตกตางกนมาก ดงแสดงตวอยางในตารางท 17

www.ssru.ac.th

30

ตารางท 17 ความแตกตางของสาชวเคมระหวางเซลลเมดเลอดแดงและซรม

ผลกระทบของฮโมไลซสตอการวเคราะหสารชวเคมม 2 รปแบบ คอ

1) อทธพลตอการอานคา หรอการวด (optical interference) เนองจากฮโมโกลบนทละลายในซรม หรอพลาสมาสามารถดดกลนแสงทมความยาวคลนแสงระหวาง 300-600 นาโนเมตร ดงนนการวเคราะหสารใดทใชการตดตามทชวงความยาวคลนแสงนถกรบกวนได

2) อทธพลทางชวเคม (biochemical interference) เมอเซลลเมดเลอดแดงแตกจะรบกวนการวเคราะหสารในดนปฏกรยาเคมได 2 แบบ คอ รบกวนโดยทางตรง และรบกวนโดยทางออม การรบกวนโดยทางตรงเกดจากการทสารทตองการวเคราะหมอยทงในเซลลเมดเลอดแดงและในซรมในปรมาณทแตกตางกน ถาสารนนมมากในเซลลเมดเลอดแดงปญหาฮโมลซสจะท าใหคาการตรวจวเคราะหสารนนๆมคามากเกนความเปนจรง ถอเปนคาผลบวกลวง แตถาสารนนมในเซลลเมดเลอดแดงนอยกวาในซรมจะเกดปญหาดานการเจอจางขนท าใหคาการตรวจวเคราะหสารนนๆ มคานอยกวาความเปนจรง คอ เปนคาผลลบลวง การรบกวนโดยออมเกดจากการทเซลลเมดเลอดแดงมสารตางๆมากมาย เมอเกดฮโมไลซสขนสารตางๆทอยภายในเซลลปลอยออกมาปะปนในซรมซงสารบางชนดสามารถรบกวนปฏกรยาของการวเคราะหบางอยางได เชน การรบกวนปฏกรยาการวเคราะหเอนไซม creatine kinase โดยเอนไซม adenylate kinase ซงมอยในเซลลเมดเลอดแดง นอกจากนฮโมโกลบนโดยตรงยงรบกวนปฏกรยาการวเคราะหบางอยางได เชน ฮโมโกลบนมฤทธยบยงปฏกรยาเคมของการวเคราะหบลรบน ท าใหคาบลรบนไดนอยกวาความเปนจรง โดยทวไป

www.ssru.ac.th

31

ปญหาฮโมไลซสทเกดขนในหลอดทดลองอาจแกไขไดบาง เชน อทธพลตอการอานคาใหใชระบบซรมแบลง (serum blank) หรอเปลยนแปลงวธการวเคราะห เชน จากวธการเทยบสเปนวธไคเนตก (kinetic) แตถาเปนการรบกวนตอปฏกรยาทางเคมทใชในการวเคราะหใหเปลยนไปใชวธการวเคราะหชนดใหม เปนตน

ปญหาความขนเนองจากมไขมนในเลอดสง โดยเฉพาะอยางไขมนจ าพวกไลโปโปรตนทมขนาดใหญ เชน วแอลดแอล (VLDL) ไขมนจะแขวนลอยอยในซรมซงมผลตอการวดโดยตรง ท าใหเกดการหกเห หรอเบยงเบนของแสงได ความขนทเกดจากไขมนนอาจหลกเลยงไดในบางกรณ เชน การใหผปวยงดอาหารกอนเจาะเลอดอยางนอย 12 ชวโมง แตถาเปนภาวะทมไขมนสงเนองจากพยาธสภาพของผปวยเองถงแมจะใหงดอาหารตามค าแนะน ากตาม ซรมของคนๆนน ยงคงขนอยในทางปฏบตจ าเปนตองใชระบบ serum blank เขามาแกไขปญหาการรบกวนการอานคาจากความขนน ในกรณทขนไมมากนกอาจใชการเจอจางสงสงตรวจชวยดวยอกทางหนง การแปลผลตองระมดระวงมาก ดงมรายงานวาความขนของซรมจะรบกวนการตรวจวเคราะหอเลคโทรไลตไมวาจะวเคราะหดวยเทคนคใด ผลการรบกวนนขนกบชนดของไขมน เชน ถาเปนไคโลไมครอน (chylomicron) วแอลดแอล ท าใหไดคาต ากวาความเปนจรง วธการแกไขทไดผล คอ การปนแยกไขมนท รบกวนออก เช น การป นแยกไคโลไมครอน ออกด วยอ ลตรา เซนตฟ ว เกช น (ultracentrifugation) ความขนยงมผลรบกวนการวเคราะหยา และฮอรโมนกลมทละลายในไขมนดวย และการรบกวนการวเคราะหเมตาโบไลตและเอนไซมบางชนดในเลอด เชน อลบมน ครอาตนน กลโคส BUN กรดยรก ฟอสฟอรส บลรบน แคลเซยม คลอไรด lactate dehydrogenase alkaline phosphatase aspartate aminotrnsferase โดยผลกระทบทเกดขนออกมาในรปแบบท าใหคาการวเคราะหเพมขน เนองจากไขมนท าใหเกดการเบยงเบนของแสงจงมปรมาณแสงผานไปยงเครองวดแสงของเครองวเคราะหลดลง ดงนนการเลอกชนดเครองมอวเคราะหอาจชวยลดการรบกวนของไขมนได เชน การใชเครองมอวเคราะหทใชคลนแสงเดยว (single wavelength) หรอวดความเขมของส โดยวดทคลนแสงยาวในแถบใกลแสงอนฟราเรด (near infrared) หรอใชเครองมอทเปนระบบดบเบลบม (double beam light path) หรอใชเครองมอวเคราะหระบบไบโครเมตรก (bichromatic)

นอกจากปญหาความขน การแตกของเซลลเมดเลอดแดง ภาวะการมซรมเหลองหรอดซาน (jaundice) เนองจากมสารบลรบนในเลอดสงจะรบกวนการตรวจวเคราะหปรมาณยเรยไนโตรเจน (blood urea nitrogen) สารบลรบนดดกลนแสงไดในชวงความยาวคลนแสง 500-600 นาโนเมตร จงรบกวนโดยตรงตอการวเคราะหใดๆ ทตองวดทความยาวคลนแสงน เชนเดยวกนกบความขนการแกปญหาจ าเปนตองมระบบ serum blank เขาชวยดวย

อาจกลาวสรปไดวาการรบกวนการวเคราะหทเกดจากสงสงตรวจเอง อาจท าการแกไขโดยการเจอจางสงสงตรวจเปนการลดการรบกวนลง หรอแกไขโดยการเพมความจ าเพาะของปฏกรยาเคม เชน เปลยนวธการวดเทยบสเปนวธการทใชเอนไซม หรอเปลยนเปนวธการทางไคเนตก หรอท าการก าจดสารรบกวนออกโดยการน าสงสงตรวจไปผานขนตอนทางเคม หรอฟสกสบางอยาง เชน การตกตะกอนโปรตนเพอเตรยมเปนน าใสไรโปรตน หรอการสกดสารทตองการน ามาวเคราะห

www.ssru.ac.th

32

ออกมากอนการวเคราะหหาปรมาณ หรอใชเครองมออนชวย เชน น าไปปนเหวยงเพอแยกไขมนออกในเครองอลตราเซนตฟวเกชน การเปลยนวธวเคราะหใหมความจ าเพาะมากขน หรอการเปลยนมาใชระบบการวเคราะหไบโครมาตก ซงวดสารทตองการวเคราะหทความยาวคลนแสง 2 แหง เปนตน 2.5 ปจจยทมอทธพลตอการวเคราะหในขนตอนภายหลงการวเคราะห ถงแมวาจะไดท าการวเคราะหสารชวเคมตางๆ อยางระมดระวงโดยเฝาระวงขอผดพลาด ขอจ ากดตางๆ ปจจยรบกวนตางๆ ตงแตกอนการวเคราะห ขนตอนระหวางการวเคราะหแลวกตาม ยงมขอผดพลาดอนๆทรบกวนผลไดซงเปนสงทเกดขนภายหลงขนตอนการวเคราะห เชน การค านวณผลการวเคราะห แบบฟอรมการรายงานผลการตรวจวเคราะห การลงบนทกผลการวเคราะห ตลอดจนระบบควบคมคณภาพของหองปฏบตการ 2.5.1 การค านวณผลการวเคราะห ท าได 2 แบบ คอ 1) การค านวณโดยตรงจากเครองอตโนมต 2) การค านวณโดยน าตวเลขทอานจากเครองวเคราะห ไมวาจะเปนการค านวณแบบใดกตาม จะตองอาศยการวดคาทเกดจากสารทตองการวเคราะห และคาทเกดจากสารมาตรฐาน โดยวด ณ ความยาวคลนแสงจ าเพาะทก าหนด แลวจงน าคาทไดมาค านวณเปรยบเทยบออกมาเปนคาทพงได สวนใหญจะมสตรการค านวณซงผท าจะตองระมดระวงไมหยบผดพลาดมาใช ส าหรบการวเคราะหสารชวเคมสวนใหญทใชวธเทยบสจะค านวณไดงาย แตถาเปนการวเคราะหทใชวธไคเนตก หรอวธการเอนไซมตองเพมความระมดระวง โดยเฉพาะการเลอกความยาวคลนแสงทถกตอง และดวยความระมดระวง เนองจากคาโมลาหแอบซอรบแบนโคแอฟฟเชยน (molar absorbance coefficient) มาแทนทในสตรการค านวณตองระวงดวย คานเปลยนแปลงตามความยาวคลนแสงทตงวดดวย ตวอยางเชนคาโมลาหแอบซอรบแบนโคแอฟฟเชยนของสารเอนเอดเอช (NADH) และ เอนเอดพเอช (NADPH) ทความยาวคลนแสงแตกตางกนไป ดงน ความยาวคลนแสง 334 นาโนเมตร มคาเทากบ 6.18 x 103 Lmol-1cm-1

ความยาวคลนแสง 340 นาโนเมตร มคาเทากบ 6.22 x 103 Lmol-1cm-1 ความยาวคลนแสง 366 นาโนเมตร มคาเทากบ 3.30 x 103 Lmol-1cm-1 ดงนนการน าคานไปแทนทในสตรการค านวณจะตองเลอกตวเลขใหตรงตามความยาวคลน

แสงทเลอกวเคราะหดวย จงจะไดผลการวเคราะหทถกตองแทจรง ถงแมวาเครองมอวเคราะหในปจจบนนสาวนใหญจะตพมพคาทวเคราะหไดออกมาโดยตรงกตาม จ าเปนตองปอนขอมลทถกตองแกเครองมอในตอนตนของการวเคราะห จงจ าเปนอยางยงทผท าการทดลองตองท าความเขาใจในจดนดวย

2.5.2 การบนทกผลการวเคราะห ท าได 2 แบบ เชนเดยวกบการค านวณผลวเคราะห คอ 1) การบนทกโดยตรงจากเครองอตโนมต

www.ssru.ac.th

33

2) การบนทกโดยน าตวเลขทอานจากเครองวเคราะห โอกาสของการผดพลาดเนองจากการบนทกผลการวเคราะหโดยวธน าตวเลขทอานจากเครองวเคราะหมาบนทกนน เกดขนไดงายมาก สวนใหญเกดเนองจากความประมาท การอานตวเลขผด เขยนตวเลขลงผด จากความรบรอนในการรายงานผล เพราะวาเปนสงสงตรวจของผปวยฉกเฉน ผปวยวกฤต หรอบางครงสาเหตจากงานลนมอ มบคลากรนอย เชน ผลการตรวจในเยนวนสดสปดาหดวยความรบเรง หรอในวนหยดนกขตฤกษ หยดตดตอกนหลายวน มผท างานตองรบเรงใหเสรจสนโดยเรว ซงเกดขอผดพลาดของการบนทกผลไดบอยๆ 2.5.3 แบบฟอรมการรายงานผลการวเคราะห ใบรายงานผลเปนสอกลางในการสงขอมลจากผตรวจวเคราะหไปยงแพทย พยาบาลทท าการดแลผปวย ใบรายงานผลทดควรจดท าขนโดยการประสานงานอยางใกลชดระหวางแพทย พยาบาล และเจาหนาทหองปฏบตการ และมการประชาสมพนธใหผใชเขาใจดวย นอกจากนยงตองมคมอประกอบดวย ซงเปนคมอทบอกรายละเอยดวธการเกบสงสงตรวจผปวยและการแปลผลอยางงายๆดวย เมอจดท าไดเชนนจงจะท าใหผลการวเคราะหเปนคาทถกตอง แมนย า มประโยชนตอผปวยอยางสมบรณ แบบรายงานผลการวเคราะหทดควรมลกษณะดงน 1) มขอมลสวนตวของผปวย เชน หมายเลขบตรประจ าตวผปวย หมายเลขประจ าตวทก าหนดโดยหองปฏบตการ เพศ อาย 2) ชนดสงสงตรวจ เชน เลอดครบสวน ซรม พลาสมา ปสสาวะ 3) วนและเวลาการเกบสงสงตรวจ และชนดการวเคราะห 4) ค าศพท ค ายอ และสญลกษณทใชในใบรายงานผล ตองเปนรปแบบทสากลนยมใชกนอยางสม าเสมอและตอเนอง การเปลยนแปลงตองมการชแจงลวงหนา และประชาสมพนธแกผใชใหทราบโดยทวถง 5) คาอางอง ระบตวเลขไวอยางชดเจน ตวเลข และหนวยความเขมขนทเกยวของตองชดเจน อานงาย เปนสากลนยม ทพบทวๆไปจะเปนรปของมลลกรม กรม มลอคววาเลนท (mEq) ตอหนวยปรมาตร เชน มลลลตร เดซลตร ลตร เปนตน ในดานเอนไซมนยมใชในรปหนวยสากล (international unit) และในบางครงอาจมรปเวลามาเกยวของดวย เชน วนาท นาท ชวโมง 24 ชวโมง หรอ วน เปนตน 6) การแปลผลอยางงาย ในชองลงผลการวเคราะหนอกจากจะใสตวเลขทวเคราะหไดแลว ควรมการแปลผลอยางงายๆใสดวย เชน ระบวาเปนคาสงเลกนอย (slight increase) คาสงปานกลาง (moderate increase) คาสงมาก (mark increase) หรอ คาต าเลกนอย (slight decrease) คาต าปานกลาง (moderate decrease) คาต ามาก (mark decrease) และการแสดงใหเหนเดนชด เชน การใสเครองหมายดอกจนทร (*) การตเสนใต หรอการระบายทบใตคาทผดปกต

www.ssru.ac.th

34

7) ใบรายงานควรมขนากกะทดรดพอเหมาะ 8) ส าเนาของใบรายงานผลทดปองกนการผดพลาดได โดยการเปนส าเนาในตวไดเลย ทงนเพอเกบรกษาไวในหองปฏบตการส าหรบกรณทตองการเปรยบเทยบผลการวเคราะหเมอมการสงตรวจเปนระยะๆเพอประเมนผปวย ตลอดจนการตรวจสอบขอผดพลาดบางประการได 2.6 กลยทธ กลวธการท างาน และการบรหารหองปฏบตการเคมคลนก

2.6.1 กลยทธของหองปฏบตการเคมคลนก การปฏบตงานในหองปฏบตการเคมคลนก จ าเปนตองมการท างานรวมกนหลายฝาย หรอม

การท างานเปนทมนนเอง โดยทวไปแลวผรวมงาน หรอทมงานจะมผลตอผปวยโดยตรง โดยแบงออกเปน 3 กลม คอ ทมงานของแพทย ผท าหนาทวนจฉย และรกษาผปวย กลมทสองคอ บคลากรทางหองปฏบตการเคมคลนก กลมนจะท าหนาทในการเกบสงสงตรวจ เจาะเลอดผปวย และด าเนนการวเคราะหสารตางๆ ทแพทยตองการ จากนนรายงานผลการวเคราะหใหแพทยทราบ และกลมทสาม ไดแก พยาบาลซงท าหนาทดแลผปวย และนอกจากนพยาบาลอาจชวยหองปฏบตการเกบสงสงตรวจจากผปวย หรอเจาะเลอดดวย เพอน าสงสงตรวจนนสงกลบมายงหองปฏบตการคลนกดวย ซงแตละกลมท างานรบผดชอบแตกตางกน แตสดทายกคอ ตองใหผปวยไดประโยชนมากทสด หรอไดรบการรกษาจนหายจากโรคทเปนอยนนเอง

เนองจากหองปฏบตการเคมคลนก เปนสวนหนงของทมงานในดานการรกษาพยาบาลผปวย และผลจากหองปฏบตการสามารถชวยวนจฉยโรค ดงนนหองปฏบตการจ าเปนตองมกลยทธทท าใหผลการวเคราะหเปนทนาเชอถอตลอดจนการน าไปใชไดอยางมประสทธภาพ การตรวจ เชน การตรวจสขภาพประจ าปทวๆไป (check up) แบบฉกเฉนหรอตองการผลทนท ตวอยางเชนการสงตรวจกาซในเลอด (blood gas) ควรรายงานผลทนท มฉะนนถารางกายหรอสวนเซลลของสมองขาดอากาศหรออกซเจน เพยง 5 นาท กจะเกดการตายของเนอสมอง เปนตน ในกรณของการบรการฉกเฉน ควรใชเวลานอยทสดและไดผลเรวซงโดยเฉลยการสงตรวจวเคราะหแบบฉกเฉนควรไดรบผลภายใน 30 นาท เปนตน

หองปฏบตการจงตองมกลยทธในการบรหารจดการ เพอให บรรลวตถประสงคของผใชบรการ คอ แพทย และผปวยนนเอง กลยทธของหองปฏบตการทางคลนกมหลกอย 4 ประการ คอ

1) ความถกตอง (accuracy) หมายถง ความเทยงตรงของผลการวเคราะหทรายงานออกไปควรมคาทถกตองใกลกบคาทเปนจรง (true value) หรอมความผดพลาดนอยทสด และอยในหลกเกณฑทสามารถน าไปใชประกอบในการตดสนใจของแพทยได

2) ความแมนย า (precision) หมายถง คาการกระจาย หรอความแตกตางของการท าการวเคราะหหลายๆครง การวดความแมนย าของคณภาพผลการวเคราะหจากหองปฏบตการ มความเชอมนสงอยในขอบเขตทยอมรบได และสามารถใชตดตามผลการรกษาไดอยางมความเชอมนทกครงทท าการวเคราะห เพอประโยชนตอผปวย และการท านายอาการของโรค สวนมากวดไดจากการ

www.ssru.ac.th

35

กระจายของขอมลใชแสดงออกมาในรปของคาเบยงเบนมาตรฐาน หรอสมประสทธความแปรปรวน (coefficient of variation: C.V.)

3) ความรวดเรวในการรายงานผล (turnaround time: TAT) คอ ระยะเวลา หรอชวงเวลาของการวเคราะหหลงจากแพทยสงตรวจวเคราะห (request) จนถงเวลาทไดรบผล (report) ควรจะใชเวลาใหนอยทสด และเรวทสด เพอชวยในการวนจฉยโรค หรอชวยในการรกษาไดทนท โดยเฉพาะบางการวเคราะหทตองการผลดวนเพอรกษาผปวยทมอาการก าเรบกะทนหน ดงนนจะเหนไดชดเจนวาจะมการบรการอยางนอย 2 แบบ แบบแรก คอ การบรการแบบเรงดวน ซงจะใชเวลารายงานผลภายใน 30 นาท และแบบปกตประจ าวน (routine) ซงปกตจะใชเวลา 1 วนในการรายงานผล

4) ความสามารถในการแปลผล (interpretability) เปนขนตอนทส าคญ เพราะถาขาดขนตอนนการรายงานผลใหแพทยจะไมมความหมาย เชน การรายงานผลการตรวจ creatinine 2.0 mg/dL และไมมคาอางอง (reference values) หรอคาปกต (normal values) ก ากบไว ท าใหแพทยไมสามารถทราบไดวาจะใชระดบใดในการตดสนใจวา ผลทไดอยในระดบปกต สงกวา หรอต ากวาปกต เพอแพทยทจะค านวณ และใชระดบการตดสนใจ (decision level) เพอน าไปรวมวนจฉยพรอมกบอาการทพบทางคลนกไดอยางถกตอง

2.6.2 กลวธท างานและการบรการจากหองปฏบตการคลนก โดยทวไปผรบผดชอบในหองปฏบตการจะเปนแกนในการเตรยมการบรหารและจดการ

โดยเฉพาะในดานการบรการเพอตอบสนองตอความตองการของผใชบรการ ซงจะรวมถงแพทย และผปวย ดงนนการจดการเกยวกบการจดตงหองปฏบตการคลนก การเลอกหรอประเมนวธการวเคราะหและเครองมอ เพอใหเหมาะสมและสมพนธกบความถกตองและแมนย าในการวนจฉยโรค ทงหมดจะตองมการท างานรวมมอในแตละฝาย ซงการรวมมอนนจ าเปนตองประสานงานกนทงภายในและภายนอกหองปฏบตการ หรอมการท างานเปนทมนนเอง ดวยเหตดงกลาวขางตน การด าเนนงานหรอกลวธการท างานและการบรการควรยดถอตามหลกเกณฑดงน คอ

1) คมอปฏบตงาน (log book) ซงจะเปนทรวบรวมทกอยาง เชน การเกบ การสงสงสงตรวจ ตลอดจนการเตรยมผปวยใหพรอม และหลกการปฏบตตามทกลาวนควรแจงใหผทเกยวของทราบ รวมทงมการประชาสมพนธใหกบแพทย และพยาบาลผปฏบตหนาทนอกหองปฏบตการดวย นอกจากนในหองปฏบตการกจะมรายละเอยดของวธปฏบตงาน วธวเคราะห วธใชเครองมอ ตลอดจนการซอมบ ารงรกษาเครองมอไวพรอม และอาจมวางไวประจ าทกเครองกจะสะดวกกบผมาปฏบตงาน

2) คาอางอง (reference of normal values) หองปฏบตการโดยทวไปควรจะมคาอางองของการวเคราะหตางๆไวเพอใหแพทยน าไปชวยแปลผลกบผลการวเคราะหทได จะท าใหทราบวาคาทไดสงขน หรอต าลงกวาปกต โดยทวไปคาปกตอาจแตกตางกนได เนองจากเชอชาต เพศ ภมประเทศ และสงแวดลอม ดงนน ถาเปนไปไดแตละสถานทหรอศนยของภาค เชน ภาคตางๆของประเทศไทย ควรมการด าเนนการเตรยมวเคราะหหาคาไวเอง โดยเฉพาะโรงพยาบาลใหญระดบ

www.ssru.ac.th

36

จงหวด หรอโรงพยาบาลระดบศนย เพราะจะใชเปนคาอางองของประชาชนกลม หรอพนทในแตละภมภาคไดใกลเคยง และถกตองมากทสด

3) ความไว และความจ าเพาะในการวนจฉย (diagnostic sensitivity and specificity) ทกครงถาหากจะมการเปดการวเคราะหใหมๆ ผปฏบตงานในหองปฏบตการควรมการวางแผนในการปฏบตงาน เพอเปนแนวทางในการน าไปสการพยากรณโรค หรอการท านาย (predictive) ความเปนไปไดของการเกดความผดปกตหรอเปนโรค ซงขนตอนดงกลาวจะตองมการเตรยมแผนงานรวมกน 2 ฝาย คอ ผปฏบตงานในหองปฏบตการและแพทย เพอจะไดทราบวาวธการวเคราะหทน ามาใชมความไว และความจ าเพาะตอการวนจฉยโรคในผปวยสงมากนอยเพยงใด

4) การตรวจวเคราะหและการรายงานผล (test requests and reports) โดยปกตผปฏบตงานในหองปฏบตการ ควรมการปรกษากบแพทยผใชบรการโดยเฉพาะในหลกการทวไปของการใชบรการตงแตการเตรยมการ การสงสงสงตรวจ การวเคราะหทบรการเปนประจ า และบางการวเคราะหทถอวาเปนการวเคราะหพเศษ หรอการวเคราะหทจดรปแบบเปนการวเคราะหแบบฉกเฉน หรอการตรวจคดโรคผปวย นอกจากนมการวเคราะหแบบกลม หรอชดของการวเคราะหซงจะมหลายการวเคราะห โดยมจดประสงคเพอหาสาเหตความผดปกตหนาทเฉพาะอวยวะ

การรายงานผลการวเคราะหจากหองปฏบตการ ซงอยทผ รบผดชอบการวเคราะหจะตองทราบ โดยหวหนาหองปฏบตการจะเปนผก าหนดหลกเกณฑตางๆ เพอใหบรการจากหองปฏบตการมประสทธภาพทด และหลกเกณฑทจะก าหนดการตดสนใจในการรายงานผล ขนกบวธสองประการ คอ

- การตดสนใจในระดบผท าการวเคราะห (operation decision) เปนแนวทางส าหรบการตดสนผลการวเคราะหจากหองปฏบตการ โดยเปนปจจยเฉพาะในหองปฏบตการ โดยปกตหองปฏบตการคลนกจะมการควบคมคณภาพภายในอยแลว และจากผลการควบคมคณภาพภายในของการวเคราะหกควรจะน ามาใชรวมกบการตดสนใจทจะสงผลการวเคราะหในแตละวน เพอชวยในการคดแยกวาผลทไดในการวเคราะห ควรจะรายงานใหแพทยทราบไดทนทหรอไม โดยปกตในการรายงานผลจะใชวธในการผสมผสานกนระหวาง หลกการของวธวเคราะห และผลของสารควบคมทวเคราะหได ซงหลกหรอวธทใชในการวเคราะหสามารถแยกออกเปนกลมหรอชนดหรอลกษณะทท าดงน ไดแก วเคราะหแบบปกตประจ าวน (routine analysis) ท าการวเคราะหเปนกลมหรอชด (batch profile analysis) วเคราะหแบบเรงดวนหรอฉกเฉน (stat or emergency analysis)

นอกจากการวเคราะหผลการควบคมคณภาพภายในแลว จะพบวาผปวยทอยในโรงพยาบาล สวนใหญจะมการตดตามและแปลผลทางความแมนย ามากกวาความถกตอง ดวยเหตนเพอใหงานวเคราะหสมบรณมากขน และครอบคลมถงการควบคมคณภาพของสงสงตรวจจากผปวยดวย ควรมการท าการวเคราะหงานแบบใชผลการวเคราะหของผปวย หรอน าผลของสารควบคม (control material) ทมาใชเปนสารควบคมภายในทกๆวน มาสรางรปแบบการวเคราะหแบบ cusum chart แทนทจะท า Shewhart chart เพยงอยางเดยว

www.ssru.ac.th

37

- ขอมลทางคลนกกบผลการตรวจเรงดวน (medically useful stat tests) ซงเปนแนวทางโดยการน าลกษณะ หรอวธการทางคลนก ตลอดจนจดวกฤตของอาการทจะเกดการเปลยนแปลงทางพยาธสภาพของผปวยมารวมตดสนใจดวย การท างานประจ าทวๆไป สวนใหญการสงสงสงตรวจตอนเชามกจะไดรบรายงายผลตอนเยน บางครงแพทยจ าเปนตองการทดสอบการด าเนนของโรคหรอความรนแรงของโรคควบคไปกบอาการทางคลนกทแพทยตรวจพบซงอาการทผปวยอยในภาวะอนตราย การวเคราะหจากหองปฏบตการอาจจะมคาวกฤตซงไดแสดงระดบดงกลาวไวในตารางท และดวยเหตดงกลาวท าใหตองตดตามผลการรกษา เปนการเรงดวนหรอท าทนทเพอใหทนเวลาในการชวยชวตผปวย ดงนน แพทยจ าเปนตองสงตรวจทจ าเปน และตองการผลการวเคราะหกลบทนท (stat) หรอตองการผลเรวทสด (as soon as possible: ASAP) แทนแบบเดมทท าอยและรายงานแบบประจ าวน

ดวยเหตผลของความจ าเปนส าหรบชวยการวนจฉยรวมกบการแสดงการเปลยนแปลงของผปวยใหมความสอดคลองกน ดงนนการบรการจากหองปฏบตการ จงสามารถสรปแบงแนวทางการปฏบตงานเพอสอดคลองกบการด าเนนของโรคของผปวยและความถกตองของการวนจฉย และการรกษาของแพทยเปนกลมยอยๆ ไดดงน

กลมท 1 (category 1) ควรจะรายงานผลกลบ (turnaround time: TAT) นอยกวา 30 นาท การวเคราะหทจดอยแบบนจะเปนการวเคราะหทมผลตอชวตของผปวย เชน กรณของการทราบคาโพแทสเซยม หรอในกรณทคนไขมภาวะของหวใจเตนผดปกต และจ าเปนตองทราบวาจะสงมากนอยเพยงใด เพอรกษาชวตผปวยขณะนนทนท

กลมท 2 (category 2) ควรจะรายงานผลกลบนอยกวา 60 นาท เปนการสงตรวจวเคราะหผลเกยวกบการรกษาโรคหรอตองการใชผลการวเคราะห ส าหรบเตรยมหรอตดตามโรคทเปนอย แตผปวยไมมอาการทอนตรายถงชวต นอกจากนในกรณคนไขทมาโรงพยาบาลกรณฉกเฉนหรออบตเหต การสงตรวจแบบกรณท 2 กเพอแพทยจะไดทราบวาอาการของโรคหรอภาวะทางคลนกปจจบนควรจะตดสนใหรบผปวยไวรกษาในหอผปวย (ward) หรอไม

กลมท 3 (category 3) ควรจะรายงานผลกลบนอยกวา 12 ชวโมง ซงการสงวเคราะหแบบนจะเปนการสงเพอเตรยมขอมลชวยในการสนบสนน หรอการวนจฉยสาเหตการเจบปวย นอกจากนอาจใชในการตดตามหรอเปนคาอางองเฉพาะผปวยส าหรบวางแนวทางการรกษา หรอการเปลยนวธการรกษาผปวย ซงสวนใหญลกษณะการสงตรวจแบบกรณท 3 มกเปนการสงแบบประจ านนเอง

www.ssru.ac.th

38

ตารางท 18 คาวกฤต (critical values) ทอาจเกดอนตรายกบรางกายได และตองไดรบการแกไข หรอรกษาทนท

5) เทคนคการใหบรการ ปจจบนการท างานหรอการปฏบตงานใดๆ กตามมกจะหนไมพน

การใหบรการ โดยการบรการดานความรและดานวชาการใหกบเอกชน หรอใหบรการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการคลนกกบผปวย ดงนน การใชความสามารถแลความส าเรจการใหบรการของหนวยงานจะบรรลวตถประสงคหรอไม จ าตองอาศยบคลากรทท าหนาทในระดบปฏบตการดวยสวนหนง จงจะท าใหการบรหารงานขององคกรบรรลวตถประสงคได ซงตองอาศยหลกการดงน

- การสอสารและการมมนษยสมพนธ โดยปกตการปกครองในองคกรจะประกอบดวย ฝายบรหาร และฝายปฏบตการ ซงทงสองฝายประกอบดวยคนหรอบคลากรหลายๆระดบ เพอรวมกนท างานใหเปนไปตามวตถประสงคขององคกรทตงไว จ าเปนตองมการสอสารเพอประสานงาน ภายนอกหองปฏบตการตองมการพบปะ พดจาระหวางบคคลตอบคคลดวย คอ ผปวย แพทย และพยาบาล ในการสรางความส าเรจขององคกรทด หวใจส าคญประการแรก คอ การมมนษยสมพนธกบกลมตางๆ เพอใหการท างานราบรน และมปญหานอยลง ดงนนการตดตอสอสารและพดจาตลอดจนประสานงานใหไดผลดจ าเปนตองมหลกมนษยสมพนธเขามาประกอบดวย

- หลกการในการท างาน การท างานในแตละหนาทและความรบผดชอบในบคคลยอมแตกตางกนไปตามสภาพ เมอจะตองท างานควรค านงถงวาท าอยางไรจะท าใหมความสขในการปฏบตงานนนๆ หรอมจตใจทยนด และพรอมทจะปฏบตงานทรบผดชอบใหลลวงไปไดอยางมประสทธภาพ และประสทธผลทงของตนเอง และของหนวยงาน

- เทคนคความส าเรจขององคกร การท างานอยางมคณภาพจ าตองประกอบดวยความเขาใจของบคคลในทท างาน และมการรมมอกนท างานในทกฝาย ซงสงเหลานจะเปนองคประกอบสวน

www.ssru.ac.th

39

หนงของการน ามาพฒนาองคกรใหมความส าเรจตามจดประสงคของหนวยงานทตองการ แตอยางไรกตาม องคกรนนจะตองมนโยบายรวมกน และคดเสมอวา ความส าเรจขององคกรและการพฒนาตอไปขององคกรจ าเปนตองท างานเปนกลม ทงผบรหารระดบนโยบายและระดบปฏบตการ โดยเฉพาะระดบปฏบตการ จะมการบรหารเฉพาะ เพอสรางคณภาพของหนวยงานได และเปนแนวทางทท าใหมการปรบปรง แกไขความบกพรอง หรอน าไปสการบรการทด สงควรถอปฏบต คอ การมแผนปฏบตทชดเจน มการศกษาและแนะแนว ตลอดจนมการแกปญหาอยางมเหตผล พรอมกบการประสานงานเพอใหเกดความเขาใจในเรองของวตถประสงค แผนงานและความเขาใจระหวางปฏบตงาน การประเมนผล ซง ณ จดนความส าคญของการสอสารและมนษยสมพนธมความส าคญมาก

2.7 การประกนคณภาพของหองปฏบตการเคมคลนก การควบคมคณภาพภายในหองปฏบตการ เปนสวนหนงของหลกการซงถกก าหนด หรอไดจดตงขนโดยกลมของผปฏบตงานในหองปฏบตการเพอใหมกระบวนการของการท างาน หรอผลการวเคราะห ตลอดจนการรายงานผลสงออกใหผใชบรการในแตละชดของการทดสอบเปนทเชอถอได ปญหาการเกดการผดปกตของคาการทดสอบ จะสามารถตรวจสอบไดกอนทจะเกดภาวะของการไมยอมรบ หรอบอกขอบเขตมาตรฐานทก าหนดในกระบวนการและหลกการดงกลาวจะมการท าอยางตอเนอง การประกนคณภาพของหองปฏบตการทางเคมคลนกประกอบดวย 2 สวน คอ การควบคมคณภาพภายในหองปฏบตการคลนก และการควบคมคณภาพภายนอกหองปฏบตการคลนก 2.7.1 การควบคมคณภาพภายในหองปฏบตการ (internal quality control) โดยทวไป ภายในหองปฏบตการจะมผท างานหลายฝาย ดงนนจงควรมแนวทางในการควบคมใหผลงานสดทายออกมาถกตอง และเชอถอได การบรหารจดการทท าใหผลการวเคราะหภายในมคณภาพดจะประกอบดวยหลกใหญๆ ดงน

1) การเลอกใชสารควบคม (selection of control sample) เนองจากสารควบคมมแหลงทไดมาจากคนหรอสตวกได ดงนนความแตกตางของการท าปฏกรยาเคมยอมแตกตางกนไป โดยเฉพาะสวนประกอบของสารพนฐานกมสวนของความเขมขนทแตกตางกน ดงนนอาจตองมการน ามาปรบแตงใหมระดบสารไดตามตองการ นอกจากนสารควบคมจะมการเกบไวในหลายรปแบบซงอาจเปนของเหลว ของแขง หรอเปนรปผงกไดแลวแตความเหมาะสม และผใชจะค านงถงเศรษฐกจ และความเปนไปได ใหความเหมาะสมกบสถานทของตนเอง

2) กราฟควบคมคณภาพ (quality control chart) ภายหลงการวเคราะหสารควบคมแลว วธการจะประเมนผลเพอทราบวาการท างานวเคราะหดงกลาวเชอถอไดหรอไม โดยมผน าหลกการเกยวกบวธการแสดงความเปลยนแปลงทเกดขนโดยแสดงเปนภาพ ซง เรยกวาการสรางกราฟควบคมคณภาพ Shewhart, AR เปนผทน าหลกของการควบคมมาใชในงานอตสาหกรรม และมการแสดงภาพความคงท หรอความเปลยนแปลงโดยใชกราฟ จงเรยกวา แผนภมซวฮารต (Shewhart chart) แตตอมา Levey และ Jenning ไดน าวธการดงกลาว ตลอดจนแผนภมมาใชใน

www.ssru.ac.th

40

งานทางชวเคม ซงเปนทรจกกนในนามตางๆ คอ แผนภมซวฮารต แผนภมสญนยม (conventional chart) หรอ แผนภมลเวย-เจนนง (Levey-Jenning chart) ภายหลงการวเคราะหแตละวนจะดความถกตอง และความแมนย าของความเชอถอไดของบคลากร น ายา ระบบวธการ หรอเครองมอ และสวนตางๆทเกยวของในการท างาน การวเคราะหไดทงหมดกโดยการสมท าการวเคราะหสารควบคมรวมไปในกระบวนการนนเอง หลงจากนนกน ามาแสดงเปนรปกราฟเพอดความคงท หรอความเปลยนแปลงทเกดขน

นอกจากนยงมการใชเทคนคของผลรวมสะสม (cumulative sum: cusum) สวนใหญเทคนคของ cusum ไมนยมน ามาใชในงานประจ าวน แตมกใชเทคนคนในการเสรมเพอตรวจสอบเกยวกบการตรวจดความเหมาะสมของวธการวเคราะห หรอของสารควบคม และผเปนหวหนางานสามารถจะแกไขเหตการณ หรอเปลยนแปลงของคณภาพของงานไดอยางรวดเรวกวาการใชแผนภมซวฮารต เพยงอยางเดยว เพราะแนวโนมของคาทออกนอกการควบคม (out of control) โดยวธของ cusum จะตรวจไดกอนทจะแสดงออกในรปแบบของกราฟจากแผนภมซวฮารตอยางนอย 3 วน

3) การประเมนผล (evaluation) ภายหลงจากการท าตามขนตอนตางๆ ของการควบคมคณภาพสดทายจะไดเปนรปกราฟออกมาเปน 2 แบบ คอ แผนภมควบคมซวฮารต (Shewhart control chart) และแผนภมผลรวมสะสม (cumulative sum chart) การท าการควบคมคณภาพใหไดผล และมประสทธภาพตอการน าไปใชไดเปนประโยชน ความส าคญอยตรงทการรจกแปลผลกราฟทไดออกมาในรปกราฟจากแผนภมนนเอง ถาหากมการผดพลาดเกดขนโดยการทดสอบสารควบคมแตละวนเกนคาทควรเปน คออยระหวางบวก และลบของ 2 เทาของสวนเบยงเบนมาตรฐานจากคาเฉลย (mean ± 2 S.D.) หรอไปอยระดบการเตอนลวงหนา (warning line) และระดบทตองท าการ (action line) ซงหมายถงรวมๆวา ‚out of control‛ จะตองท าอยางไร นคอปญหาส าคญอยางหนงทตองพจารณา ซงโดยทวไป อาจสรปเปนขอๆถงสาเหตทตองพจารณา และแกไขขอบกพรองจากเสนกราฟ คอ

- ลกษณะของกราฟทดภายหลงสรางกราฟควบคมแลวจะตองพบวา 2/3 ของขอมลทสรางกราฟจะตองอยในคาระหวางบวกและลบดวยสวนเบยงเบนมาตรฐานจากคาเฉลย (mean ± 1 S.D.)

- ลกษณะทมจดใดจดหนง out of control ควรจะหมายเหตขอผดพลาดไวในวนทเกด - ลกษณะของกราฟทมการกระจาย (scatter) ทกวางเกนไป - ลกษณะของกราฟทมการเบยงเบน หรอมความล าเอยง (bias) เกดขน หรอการทมจด

ตางๆ ของเสนกราฟตกอยขางใดขางหนงของเสนทคาเฉลย (mean line) หรอเสนศนย (zero line) (ความเอยงทเกดขนทางดนบวก หรอลบกตาม อาจจะยงอยในคาทก าหนดให คอ mean ± 2 S.D.)

- ลกษณะของการ shift หรอ trend ในจดตางๆ บนเสนกราฟซงการเกดอาจเปนไดทงดานบน (upward) และ ดานลาง (downward) กตาม (โดยทวไป ถามเกน 4 จด ควรจะตองรบพจารณาและแกไข)

www.ssru.ac.th

41

2.7.2 การควบคมคณภาพภายนอกหองปฏบตการ (external quality control) นอกจากนควรมกระประเมนมาตรฐานการตรวจ และการทดสอบของแตละหองปฏบตการ

จงมการจดท าการควบคมในแบบทเรยกวา การควบคมคณภาพภายนอกในระหวางหองปฏบตการ ภายในประเทศอาจ เรยกวา การควบคมคณภาพระหวางหองปฏบตการ (inter laboratory quality control) หรอเทยบกบหลายๆ ระดบภายนอกหองปฏบตการภายในประเทศ และในตางประเทศ คอ การควบคมคณภาพภายนอก (external quality control) ซงเปนแบบท าการควบคมในรปแบบทแตละแหงน ามาเปรยบเทยบถงมาตรฐาน และควบคมคณภาพซงกนและกนในหลายแบบ เชน

1) สถานทปฏบตการตางกน 2) เครองมอคนละชดกน 3) ผปฏบตงานตางกน จากทกลาวขางตนเปนเพยงสวนหนงของอทธพลทจะมผลตอการควบคมคณภาพของการ

ทดสอบในหองปฏบตการแตละแหง ดงนนการใชสถตเพอบงชใหเหน หรอแสดงความแปรปรวนในสวนนจะครอบคลมถงการวางแผนงาน การบรหารจดการของแตละหองปฏบตการดวย และการวดจะแสดงในรปของความแปรปรวนเปรยบเทยบระหวางการท างานในหองปฏบตการ ซงคดเปนคาดรรชนความแปรปรวน (variance index: VI) โดยถาคาของ VI ไดเปอรเซนตต ามาก กแสดงวาคาการวเคราะหนนใกลกบคาเฉลยมาก หรอมความถกตองมาก ดงนนจะเปนการประกนคณภาพการวเคราะหจากหองปฏบตการนนๆ โดยในรปของการเปรยบเทยบกบหองปฏบตการอนๆ หรอในระดบนานาชาต ซงคะแนนดรรชนความแปรปรวนทยอมรบไดตามโครงการของตางประเทศ คอ คา VI จะตองมคานอยกวา 150 2.8 รปแบบการใชหองปฏบตการทางคลนกของแพทย และคาสารอางองของสารชวเคมคลนก 2.8.1 จดประสงคของการใชหองปฏบตการ ปจจบนแนวโนมของการใชหองปฏบตการคลนก มความจ าเปนมากส าหรบแพทย แพทยตองการผลการวเคราะหเพอหาสาเหตของโรค หรอคดกรองกลมคนเปนโรคออกจากกลมคนไมเปนโรค สามารถจดการด าเนนการรกษาผปวยไดอยางถกตอง และเปนผลดตอผปวย ในบางครงแพทยอาจตองการการวเคราะหมากกวา 1 การวเคราะห หรอหลายๆการวเคราะหพรอมกน เพอสามารถน าไปวนจฉยภาวการณแอบแฝงของโรคบางอยางได ดงนนสามารถแยกวตถประสงคของการสงตรวจทางหองปฏบตการจากแพทยได 3 ขอ คอ 1) การวนจฉยโรค (diagnosis) การสงตรวจในขอนเปนไปอยางตรงไปตรงมา เพราะภายหลงจากการตรวจพบอาการทางคลนก แพทยจ าตองเลอกสงตรวจการวเคราะหเพอชวยสนบสนน หรอน าไปชวยวนจฉยประกอบกบอาการทางคลนกดวย โดยเฉพาะในอาการของโรคทแพทยสงสยอย และนอกจากนยงชวยในการตดขอสงสยทเกยวกบโรคบางอยาง หรอน าไปแยกเพอเปรยบเทยบดวย เชน การตรวจเอนไซม creatine kinase-MB (CK-MB) เพอน ามาชวยในการ

www.ssru.ac.th

42

วนจฉยภาวะเจบอกของผปวยทมสาเหตวามสาเหตจากกลามเนอหวใจตาย (myocardial infarction) หรอไม เปนตน นอกจากนแพทยอาจมแนวทางในการสงตรวจการวเคราะหเปนชด (batteries or profiles of test) เพอชวยในการแยกการวนจฉย (differential diagnosis) เชน การตรวจสอบสมรรถภาพตบเปนชด (liver profile) เพอหาสาเหตการเกดของโรควาควรจะเปนดซาน (jaundice) ชนดใด หรอสวนใดของความผดปกต เปนตน 2) การบรหารจดการ หรอตดตามก ากบดแล (management or monitoring) เมอแพทยทราบสาเหตของโรค และใหการวนจฉยโรคแลว แพทยจะเรมท าการรกษา หรอเรมด าเนนการรกษา และเตรยมวางแผนในการตรวจวเคราะหมากกวาทตรวจมาแลว เพอตดตามการเปลยนแปลงของโรค ตลอดจนการตอบสนองของการรกษาวาสถานภาพของผปวยดขน หรอเลวลง นอกจากนการเลอกสงวเคราะหบางชนดทเพมเตม อาจชวยในการดลกษณะอาการแทรกซอนของโรคได ซงในกรณดงกลาวอาจเนองมาจากการรกษากได เชน กรณเกดการเปนพษเนองจากยาทก าลงรกษาอย 3) การตรวจคดกรองโรค (screening) การตรวจแบบนเปนการตรวจเพอหาสาเหต หรอหาอาการแอบแฝงทางคลนกของโรค (subclinical disease) ซงดภายนอกอาจมองดวาไมมโรคแอบแฝงอย เพราะสขภาพสมบรณด เชน การตรวจเพอคนควาวาหมบานใดหมบานหนง มผปวยเบาหวานเปนจ านวนเทาใด ดงนนจะตองท าการตรวจวเคราะหทงหมบาน และผลดงกลาวกจะสามารถใชระดบของการตดสนการวเคราะหกบอาการทซกตามประวต และอาการทางคลนกรวมกนจะไดคนทเปนเบาหวานแยกจากคนปกตได ซงภาวะทตรวจพบของกลมเปนเบาหวานจะเปนการแอบแฝงของโรค เพราะผรบการตรวจไมทราบมากอน เปนตน นอกจากนในกรณทพบวามอาการของโรค หรอยงไมทราบ แพทยอาจสงตรวจวเคราะหทมความจ าเพาะ ส าหรบกลมอาการโรค หรอกลมทมความพรอมของรางกาย โดยมการสงตรวจวเคราะหเปนชดกได เชน กรณผปวยจะท าการตรวจสขภาพทวไป หรอตรวจกอนเขาไปนอนรกษาในหอผปวย ซงการตรวจดงกลาวเปนลกษณะหรอภาวะแอบแฝง เพอหาโรคทสงสยหรอเปนอย 2.8.2 คาอางอง หรอคาปกต (normal values or reference values) ของสารชวเคมคลนก คาอางอง หรอพกดปกตมความส าคญมากในการวนจฉยโรคของแพทย เพราะการทแพทยไดรบผลการวเคราะหจากหองปฏบตการแลว แพทยจะวนจฉยหรอทราบวาผลการวเคราะหนนอยในระดบทมากหรอนอยเกนไปหรอไม และน าไปชวยดกบอาการทตรวจพบทางคลนก แพทยจะบอกหรอวนจฉยโรคได นนแสดงวาในการแปลผลการตรวจวเคราะหจากหองปฏบตการจะมคาอยระดบหนงทแพทยใชเปนหลกใหทราบความแตกตางทควรจะเปนไป ซงคาระดบนนเรยกวา คาปกต (normal values) ซงปจจบนใชค าวา ระดบคาอางอง (reference values) ดงนนจะเหนวาคาดงกลาวมบทบาททเกยวของกบการแปลผลการวเคราะห (interpretation) ของหองปฏบตการมากทสด ดงนนควรทราบวาวธการหาคาอางองจะท าไดอยางไร และมสาเหตแปรปรวนไดจากอะไรบาง ในการด าเนนการหาคาอางองจะแยกออกเปนหลกใหญๆ ได 3 ขนตอน คอ

www.ssru.ac.th

43

1) การเตรยมและเลอกกลมหรอขอมล ปจจบนการหาตวแทนกลมหรอบคคลใหมสขภาพสมบรณจรงๆ นนเปนไปคอนขางยาก เพราะอทธพลตางๆ ทมผลท าใหเกดการเปลยนแปลงไดหลายๆแบบ ซงอทธพลเหลานอาจมาจากแตละบคคลเอง สภาพแวดลอม ระบบ หรอวธการเกบและขนตอนการน าไปวเคราะห เปนตน โดยทวไป การเกดการเปลยนแปลงในคาการวเคราะหเนองจากสขภาพ หรออทธพลภายใน (endogenous factors) ซงเกดขนในแตละบคคลตางๆกน เชน การเปลยนแปลงทางฮอรโมน หรออทธพลจากภายนอก (outside or environment factors) เชน ความกดดนจากภาวะตางๆ ปจจยตางๆทมผลท าใหเกดการเปลยนแปลงคาสารเคมในรางกายอาจสรปไดดงน เชน การออกก าลงกาย การอดอาหารเปนระยะเวลานาน อาหาร เครองดมประเภทตางๆ แอลกอฮอล บหร ยา และสารเคม ทาทางและอรยบทของรางกาย การใชสายยางรดแขน อายและเพศ เปนตน 2) การเกบและรกษาสภาพของสงสงตรวจ ขนตอนตงแตเรมจากการเลอกสม หรอตวแทนในการเปนตวอยางแลวขนตอมา คอ การเกบและการรกษาสภาพของสงสงตรวจทน ามาอาจเปน ซรม พลาสมา เลอด หรอปสสาวะ แลวแตความเหมาะสม ซงขนตอนนกมความส าคญมาก เพราะการผดพลาดอาจเนองมาจากสาเหตตางๆ เชน การเขยนแยกเพศหรออาย ต าแหนงทเจาะเลอด การปนเปอนของสงสงตรวจ การซมออกหรอผานของสารจากเซลลและพลาสมา การใชสารกนเลอดแขงและสารรกษาสภาพ การเกบรกษาสงสงตรวจกอนวเคราะห 3) การค านวณคาอางองปกต ซงเปนหนาทสวนหนงของหองปฏบตการทจะเปนผท า วเคราะห และแจงใหผน าไปใชไดทราบเพอน าไปชวยในการตดสน หรอวนจฉยผปวยแยกออกจากผมสขภาพสมบรณด หรอไมพบโรค เปนตน การวเคราะหขอมลหลงจากไดขอมลแลวตองมการค านวณทางสถตเพอน ามาใชประโยชนตอไป จ านวนขอมลจะตองไมนอยกวา 120 ตวอยาง การค านวณหาคาระดบอางองจะตองทดสอบกลมขอมลกอน ถากลมขอมลมการกระจายเปนแบบโคงปกต (normal distribution curve) กสามรถจะใชวธการคดแบบ Barnett ซงจะมคาระหวาง mean 2 ± S.D. แตถาการกระจายไมเปนแบบปกตสามารถท าได 2 แบบ การใชกระดาษ normal probability paper และจะแสดงออกมาท 2.5% และ 97.5% และอกวธของ Herrera ซงแสดงคาออกมาในรปของเปอรเซนไตล (percentlie) ท 10 และ 90 กได 2.9 การแปลผลทางหองปฏบตการเคมคลนกกบการวนจฉยกลมอาการของโรค โดยหลกการทวไปภายหลงจากการตรวจซกประวตจากผปวยแลวแพทยกจะด าเนนการรกษาตามอาการทพบ จากการไดซกประวตและการตรวจรางกายทวไป แตในบางครงแพทยอาจไมสามารถด าเนนการรกษาไดจ าเปนตองอาศยขอมลดานอน เชน ดานการตรวจเอกซเรยรางกาย หรอการตรวจหองปฏบตการเพอสนบสนนกบอาการทตรวจพบหรอภาวะโรคทสงสยอย ดวยเหต

www.ssru.ac.th

44

ดงกลาวจงมการตรวจทางหองปฏบตการเพมขน แตการสงตรวจทางหองปฏบตการของแพทยจะท าเปน 2 ระบบ คอ 2.9.1 ระบบท 1 วธการสงการวเคราะหตามลกษณะของหองปฏบตการ ระบบนแบงออกเปน 2 กลมยอย คอ

1) การตรวจวเคราะหแบบประจ า (routine) หรอตรวจสขภาพ (check up) การตรวจแบบนประกอบดวยการตรวจทกระบบ ทกสาขาของงาน ซงประกอบดวย complete blood count (CBC) urinalysis (UA) sedimentation rate (ESR) 2 hours postpandrial blood sugar หรอ fasting blood sugar urea nitrogen VDRL electrocardiogram (EKG) โดยเฉพาะผทมอายมากกวา 40 ป chest X-ray 2) การวเคราะหเพอบงช (indicated test) เปนการเลอกกลมเฉพาะของการวเคราะห ซงจะน าไปชวยในการสนบสนนอาการทตรวจพบ และสงสยอย ปจจบนแพทยนยมท าเปน 2 แบบ คอ แบบเปนชดการวเคราะห (profiles of test or batteries of test) ซงเปนการแปลผลกบความผดปกตของอวยวะนนโดยเฉพาะ ซงสะดวกเพราะเปนการประหยดเวลาและลดปญหาทางเศรษฐกจของผปวย เพราะการสงเปนชดสามารถท านาย หรอสนบสนนความผดปกตดงกลาวไดอยางนอยรอยละ 60 ในขณะเดยวกนแพทยอาจสงสย และสงเพยงหนงหรอสองการทดสอบเพอประหยด โดยเฉพาะรอผลกอนแลวท า หากยงสงสยอยกจะสงท าตอในชดของความผดปกตของอวยวะนนๆ ซงวธแบบทสองนท าใหเสยเวลามากขนและตวผปวยเองอาจไมไดรบผลด เพราะบางทการวเคราะหทไดรบจากหองปฏบตการกลบมาทแพทยอาจไมตรงกบสาเหตทผปวยก าลงเปนอย 2.9.2 วธการสงแบบตามอาการของโรค ซงหลกการนอาจไดจากประวตผปวย หรอโดยซกถามและลกษณะทางคลนก ซงแบงออกเปน 2 กลม คอ 1) การตรวจเพอคดโรค (screening test) การตรวจแบบนจะท าเพอหาสาเหต หรอรแนวทางของระบาดวทยาดานสขภาพชมชน เชน แพทยตองการทราบหรอแยกวามผปวยเบาหวานอยกคนในกลมของคนอายระหวาง 30-40 ป ของประชาชนทมารบบรการการตรวจสขภาพ เปนตน หรออาจตรวจเพอหาสาเหตเฉพาะกได ดงเชน ในกรณทสงสยวาผปวยทมาโรงพยาบาลจะใชยาผด หรอกนยามากเกนขนาด กจ าเปนตองสงตรวจวเคราะหหาสาเหตโดยสงหาสารทอาจมความสมพนธกบอาการทางคลนกทพบอย เปนตน นอกจากน การตรวจแบบนมกท ากนเปนงานประจ าโดยเฉพาะโรงพยาบาลใหญๆ เพอดความพรอมของสภาวะทวไปของรางกายคลายกบการตรวจสขภาพประจ าป หรอในกรณทผปวยมา

www.ssru.ac.th

45

นอนพกรกษาอยทโรงพยาบาล กจะสงตรวจเพอใชเปนผลเปรยบเทยบ หรอเปนคาอางองของตวผปวยเอง เมอเรมมการรกษา เปนตน นอกจากนการตรวจแบบคดโรคอาจไมจ าเปนตองตรวจหลายการวเคราะหแบบตรวจสขภาพกได แตอาจจะตรวจดเฉพาะโรคทสงสยหรอจ าเปนเทานน เชน กอนจะท าการผาตด จ าเปนตองตรวจหาสาเหตวาผปวยเปนเบาหวานหรอไม ตรวจดความเขมขนของเลอดและหมเลอด ตลอดจนความเปนกรดดางของรางกายอยในภาวะสมดลหรอไม เปนตน 2) การตรวจกลม หรอชดเฉพาะเพอวนจฉยโรค

(batteries or profiles of test for clinical diagnosis) การตรวจแบบนจะสงตรวจตามอาการของผปวยทมาพบแพทยขณะนน หรอมประวตเปน

โรคอยจงมาตรวจเพอตดตามการรกษาโรค (treatment) ใหตดตอกนเพอดอาการของโรค หรอเนองจากเกดมอาการอยางเฉยบพลนทนท (acute) หรอรายทมาโรงพยาบาลดวยอาการกะทนหน หรอมาโรงพยาบาลแบบฉกเฉน อาจเนองจากโรคก าเรบโดยตรง หรอเกดอบตเหต (accident) บางอยาง ดงนนแพทยอาจจะตองสงวเคราะหหาสารบางอยางเพอน าไปชวยวนจฉยโรคใหสมพนธกบอาการทพบ หรอเพอทราบแนวทางในการจดการเตรยมการรกษาใหถกตอง เปนตน

การตรวจแบบนจะดเพราะสามารถทราบความผดปกตเฉพาะอวยวะไดทนท ซงการวเคราะหแบบนจะท าเปนกลมของการการทดสอบซงอาจม 2 หรอ 3 หรอมากกวากได สวนใหญการสงตรวจแบบนจะสะดวก เพราะใชเครองมอทมความกาวหนาทางเทคโนโลย ท าใหไดผลทงหมดมาในระยะเวลารวดเรว และประหยด นอกจากนในกรณการตดตามผลการรกษาเฉพาะอวยวะนนๆ สามารถวนจฉยไดวาการเปลยนแปลงนนสมพนธกบการรกษามากนอยเพยงใด

2.9.3 การแปลผลกลมอาการของโรคไต (profile in renal disease) แบบท 1 ในภาวะของผปวยโลหตเปนพษเนองจากมไนโตรเจนหรอย เรยในโลหต (prerenal

azotemia) พบผลการวเคราะหเปนดงน blood urea nitrogen, uric acid, inorganic phosphate, glucose, LDH, AST และ ALP ม

คาเพมขน total protein, albumin และ calcium ลดลง ในภาวะ prerenal azotemia พบ AST มคาสงอยางมนยส าคญ เพราะระหวางรางกายม

ภาวะดงกลาว รางกายหรออวยวะหลายแหงทก าลงมอาการชอก และตามดวยระบบของการหายใจลมเหลว (congestive heart failure) หรอภาวะหวใจวาย ดงนนเอนไซมนจะสงขนชดเจน

แบบท 2 ในภาวะของผปวยทมไตวาย ถาผปวยท า dialysis อย creatinine จะสงเพอรกษาระดบ

อตราสวนกบ BUN ใหมคา 1:10 ลกษณะการวเคราะหทางหองปฏบตการ แบบท 1 แต AST จะลดต าลงซงการลดลงเกยวการขาด pyridoxine หรออาจเปนสาเหตเนองจากผปวยท า hemodialysis อย (ซงภาวะดงกลาวคา AST เกอบจะเปนศนย)

www.ssru.ac.th

46

แบบท 3 ในภาวะของ nephritic syndrome (NS) ลกษณะนจะพบคาของ BUN และ cholesterol สง

กวาปกต สวนคา total protein และ albumin ลดต าลง แตอยางไรกตามการวเคราะหหรอแปลผล จ าเปนจะตองไดรบการสนบสนนจากลกษณะของสงสงตรวจ เพราะกลมผปวยนจะพบการตรวจในปสสาวะเปนแบบ proteinuria

แบบท 4 ในภาวะของ renal tubular acidosis (RTA) การตรวจทางหองปฏบตการจะพบวา BUN,

ALP และ LDH มคาสงขน โดยผปวยจะมภาวะของ osteomalacia อยางรนแรง ท าใหคาของ ALP สงขนดวย ในขณะเดยวกน total protein และ albumin ลดลงพรอมกบคาของ inorganic phosphate ดวย เพราะเนองจากมการสญเสย phosphate ออกมาจากปสสาวะมากผดปกต และขณะเดยวกนพบวาในการตรวจปสสาวะจะพบ proteinuria มากผดปกต

แบบท 5 ในภาวะผปวยทเปนโรคไขขอ (Gout) และไมไดท าการรกษา ในขนสดทายจะพบลกษณะ

การวเคราะหจากหองปฏบตการคลายกบภาวะของ renal failure ซงแนนอนวาการตรวจ uric acid ในเลอด จะพบวามคาสงขน และคาของ cholesterol และคา glucose สวนใหญจะพบวาสงกวาปกต 2.10 สถานการณการใชลเทยมเฮปารนพลาสมา และเครองวเคราะหอตโนมต Cobas c111 ในงานเคมคลนก

การตรวจวเคราะหสารชวเคมทางคลนก หรอเคมคลนก (Clinical biochemical tests or clinical chemistry) สามารถใชในการวนจฉยโรค (clinical diagnosis) ท านายความรนแรงของโรค (clinical prognosis) และ ตดตามผลการรกษา (monitoring) ส าหรบผปวยทมาตรวจรางกาย หรอเขารบการรกษา รวมถงการตรวจสขภาพประจ าป (annually health checkup) ส าหรบผทมสขภาพด การตรวจดงกลาวนน เปนการใหขอมลทเปนประโยชนตอการรกษาของแพทยเปนอยางมาก ซงผลการตรวจวเคราะหทางเคมคลนกนน สวนใหญมกแสดงคาเปนเชงปรมาณ (quantitative data) ดงนนชวงคาอางอง (reference range) หรอคาปกต (normal value) จงมบทบาทส าคญมากทแพทยใชแปลผล (interpretation) ในการแยกผปวยออกจากผทมสขภาพปกต อาจกลาวไดวาผลการตรวจวเคราะหใดๆกตามทแตกตางจากชวงคาอางอง ถอวาผทเขารบการตรวจนน ผดปกต หรอเปนโรคนนเอง อยางไรกตามการคดคาอางองนน ไมไดจากการค านวณเพยงอยางเดยว ดวยเหตผลน องคกรเคมคลนกระหวางประเทศ (International Federation of Clinical Chemistry, IFCC) จงไดก าหนดค าจ ากดความขนมา คอ คาอางอง (reference values) ซงถกน ามามาใชเปนสากล (IFCC/CLSI-C28, 2009) คาอางองสวนใหญเกยวของกบสภาวะทางสขภาพ แตอาจมการเปลยนแปลงโดยปจจยทางสรระวทยา (physiological conditions) เชน การตงครรภ หรอ บงบอกถงกลมคนทจ าเพาะ เชน นกกฬา คาอางองของสารชวเคมในรางกายจงขนกบหลายปจจย ไดแก 1) ความแตกตางทางชวภาพของคนปกตทน ามาก าหนดคาอางอง 2) การเกบและเตรยมตวอยางกอน

www.ssru.ac.th

47

น ามาวเคราะหตองเปนมาตรฐาน (preanalytical control) 3) วธการวเคราะหสารชวเคมแตละชนดตองเปนวธมาตรฐาน และสามารถใชในกลมตวอยางทแตกตางกนได 4) การคดคาอางองตองใชวธทางสถตทเหมาะสม

ซรม (serum) เปนชนดของตวอยางเลอดทนยมน ามาตรวจ หรอวเคราะหทางเคมคลนกในงานประจ าวน เตรยมไดจากการตงตวอยางเลอดทงไว โดยไมตองเตมสารกนเลอดแขง (anticoagulants) ยกเวนการตรวจปรมาณน าตาลในเลอดหลงจากอดอาหาร (fasting blood sugar test) ทจ าเปนตองใชโซเดยมฟลออไรด (NaF) เปนสารกนเลอดแขง ซงเตมลงไปในตวอยางเลอด เพอหยดกระบวนการไกลโคไลซส (glycolysis) ของเซลลเมดเลอด หลงจากนนจงท าการปนแยก(centrifuge) พลาสมา(plasma)ส าหรบตรวจน าตาลกลโคสตอไป สวนการเตรยมซรมนน ตองตงเลอดทงไว 30-45 นาท เพอใหเลอดแขงตว (blood clotting) อยางสมบรณเสยกอน แลวจงน ามาปนแยกซรม (Young & Bermes, 1994) ซงหากการแขงตวของเลอดไมสมบรณ อาจท าใหเซลลเมดเลอดแดงแตก (hemolysis) ทท าใหผลการตรวจผดพลาด หรอ เกดลมเลอดขนาดเลก (partial clotting) ทท าใหเครองตรวจวเคราะหอตโนมตเสยหายจากการอดตนของลมเลอด จงอาจกลาวไดวาซรมทนยมใชในงานประจ าวนนน ไมไดเปนตวอยางทดทสด (ideal specimen) ส าหรบการตรวจทางหองปฏบตการทตองการผลเรงดวน หรอ การตรวจวเคราะหสารชวเคมในเลอดในกรณทเกบตวอยางเลอดไดจ ากด (microanalysis sample) เชน ในเดกเลก การวเคราะหโดยใชซรมอาจท าใหมการเพมระยะเวลาการรกษา (Therapeutic turnaround time, TAT) และอาจสงผลกระทบตอตอการกลบไปท างานของผปวยได นอกจากนหองปฏบตการในโรงพยาบาล ตองมการประกนคณภาพใหไดมาตรฐาน (Quality Assurance, QA) เชน Hospital Accreditation (HA), ISO 15189 และ Laboratory Accreditation (LA) เปนตน ซงการเตรยมตวอยางพลาสมาโดยใชสารกนเลอดแขง แทนซรม เพอใหไดผลการตรวจทรวดเรวนน เปนการเพมมาตรฐานการใหบรการดานสขภาพได แนวโนมการใชพลาสมาในงานเคมคลนกจงมอตราเพมสงขน นอกจากน ยงสามารถใชพลาสมาแทนซรม ในกรณตองการผลเรงดวนมากๆ เชน ผปวยประสบอบตเหต , การผาตด, ผปวยวกฤตในหออภบาลผปวยหนก (ICU), คลนกผปวยเบาหวาน และหนวยใหบรการเคลอนท (mobile health checking)

ชนดของสารกนเลอดแขงทใชในการเกบตวอยางเลอดและเตรยมพลาสมานนขนกบตรวจสารชวเคมในเลอดวาเปนการตรวจหาสารชวเคมใด ซงเฮปารน (heparin) เปนสารกนเลอดแขงทนยมใชมากทสดในงานเคมคลนก ซงสามารถชวยใหปนเลอดแยกพลาสมาไดทนท ชวยลดเวลาในการเตรยมตวอยาง ลดการเกดลมเลอดขนาดเลก ตลอดจนลดการเกดการแตกของเซลลเมดเลอดแดง ดวยเหตน การใชเฮปารน โดยเฉพาะรปแบบลเทยมเฮปารน (lithium heparin) ในการเตรยมตวอยางจงเขามามบทบาทมากในการเตรยมพลาสมาโดยเฉพาะการตรวจแบบ point of care tests (POCT) ทตองเจาะเลอดผปวยทนอนพกรกษาตวอย เกบตวอยางเลอด และปนแยกพลาสมาทนท

ประโยชนของเฮปารนทส าคญอกประการ คอ เฮปารนรบกวนการตรวจสารชวเคมในเลอดนอยมาก เนองจากเฮปารนนนกเปนสารเคมทพบไดในรางกายมนษย เฮปารนมหลายชนดตาม

www.ssru.ac.th

48

รปแบบทางเคม ไดแก โซเดยมเฮปารน (Sodium heparin), โพแทสเซยมเฮปารน (potassium heparin), ลเทยมเฮปารน (lithium heparin) และแอมโมเนยมเฮปารน (ammonium heparin) โซเดยมเฮปารน และลเทยมเฮปารน นยมใชมากทสด เนองจากสามารถเตรยมใชไดเองในหองปฏบตการ (in house preparing) และ จ าหนายทางการคา (commercial products) สดสวนของการใชเฮปารนทเหมาะสม คอ เฮปารน 0.1-0.2 mg ตอเลอด 1 มลลลตร (Lolekha et al., 2001) การศกษากอนหนานพบวาสามารถใชรกษาระดบกลโคสในตวอยางเลอดได และสามารถใชในการตรวจสารชวเคมอนๆได (Landt, 2000) การตรวจสารชวเคมจากลเทยมเฮปารนพลาสมาจงมแนวโนมเพมขนในหองปฏบตการหลายแหงในประเทศไทย

ในปจจบนตวอยางลเทยมพลาสมาเฮปารนนยมใชในกรณเรงดวน เชนเดยวกบการตรวจกลโคสในการวนจฉยโรคเบาหวาน ตลอดจนการตรวจสารชวเคมอนๆ Shi และคณะ (2009) พบวาการใชลเทยมเฮปารนรวมกบโซเดยมฟลออไรด และแยกพลาสมาออกจากเซลลเมดเลอดทนท ใหผลการวเคราะหกลโคสดกวาการใชโซเดยมฟลออไรดในการเตรยมพลาสมาเพยงอยางเดยว

ถงแมวาการใชสารกนเลอดแขงมประโยชนหลายประการ แตผลการวเคราะหสารชวเคมทางหองปฏบตการ ระหวางซรม และพลาสมานนยงไมเปนททราบแนชด จงมขอถกเถยงกนระหวางนกเทคนคการแพทยในประเดนน (Burtis et al., 1986) และมรายงานวาคาโปรตนอลบมน (albumin) ทวเคราะหจากลเทยมเฮปารนพลาสมานน ต ากวาคาโปรตนอลบมนทเตรยมจากซรม (Meng & Krahn, 2008) ความแตกตางระหวางอลบมนในซรม และพลาสมายงพบไดจากการใชสารกนเลอดแขงชนดอนเชนเดยวกน (Chan et al., 1989)

Donnelly และคณะ (1995) ไดการรายงานการใชหลอดทดลองเคลอบดวยเฮปารน (Lithium heparin coated tubes) ในงานประจ าวนโดยวเคราะหดวยเครองอตโนมต Ektachem 500 R และในเมอไมนานมานกมการน าลเทยมเฮปารนมาใชในการตรวจสารชวเคมในเลอด เนองจากสามารถปนแยกพลาสมาไดทนท (Smith et al., 1987) โดยมการเปรยบเทยบความแตกตางระหวางซรม และพลาสมา ในการวเคราะหสารชวเคม 22 ชนด โดยเกบตวอยางจากอาสาสมครทมสขภาพดในกลมตวอยางเดยวกน (paired specimens) พบวา คาสารชวเคม 3 ชนดทวเคราะหจากซรม และพลาสมามความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต คอ เอนไซม amylase, เอนไซม aspartate aminotransferase (AST) และ โพแทสเซยม ซงชใหเหนวาคาอางองของซรม และพลาสมาไมสามารถใชแปลผลทางหองปฏบตการแทนกนได (Doumas et al., 1989) ดงนน การก าหนดคาอางอง (reference values) ของสารชวเคมแตละชนด ทวเคราะหจากตวอยางลเทยมเฮปารน จงมความส าคญในการแปลผลทางหองปฏบตการโดยแพทย เนองจากคาอางองของสารชวเคมโดยทวไป มกนยมใชคามาตรฐานจากตวอยางซรมมากกวาพลาสมา ซงอาจท าใหการแปลผลทางคลนกผดพลาดได นอกจากนการศกษาความแตกตางของสารชวเคมจากตวอยางซรม และพลาสมานนยงเปนประเดนทนาสนใจอกดวย

เครองวเคราะหอตโนมต Cobas c111 เปนเครองวเคราะหอตโนมตขนาดเลก (bench-top analyzer) ซงพฒนาโดยบรษท Roche Diagnostics (The Cobas c111, 2008) ทมศกยภาพสง

www.ssru.ac.th

49

และสามารถตดตงไดในพนทจ ากด ไดแก หองปฏบตการในคลนก (physician‘s office laboratories) และ หองปฏบตการทใหผลเรงดวน (hospital stat laboratories)

Bowling และ Katayev (2010) ไดประเมนการวเคราะหคาสารชวเคม 25 ชนด จากตวอยางซรม ระหวางเครองวเคราะหอตโนมต Cobas c111 2 เครอง โดยใชวธมาตรฐานมาเปรยบเทยบความถกตอง (accuracy) ผลการศกษาพบวาเครองวเคราะหอตโนมต Cobas c111 มความแมนย า (precision) ความเทยงตรง (linearity) เปนวธเชอถอได (method comparison) มความสามารถระหวางเครองททดเทยมกน (inter-instrument comparability) และ ประหยดเวลาการวเคราะห นอกจากน คาศกยภาพของเครองอยระดบซกมาเมตรกเกรด (sigma metric grade) ซงเปนมาตรฐานระดบโลก

เครองวเคราะหอตโนมต Cobas c 111 ท างานแบบ continuous random access ซงเหมาะส าหรบการวเคราะหสารชวเคมในหลอดทดลอง (in vitro) ไดหลายๆชนด ซงสามารถวเคราะหสารชวเคมโดยใชตวอยางทแตกตางกนได เชน ซรม พลาสมา ปสสาวะ (urine) และ เลอดครบสวน (whole blood ส าหรบวเคราะห HbA1c) เหมาะส าหรบจ านวนตวอยางนอย (small throughput) สามารถวเคราะหไดครงละ 30 อยางตอวน ซงเหมาะส าหรบหองปฏบตการเคลอนท โรงพยาบาลชมชน หองปฏบตการทใหผลเรว (stat labs) และ ในกรณฉกเฉน (emergency cases) โดยใชเครองแปลงสญญาณ 2 ชนด คอ photometric analysis และ ion selective electrode (ISE) (Roche diagnostics, 2006) อยางไรกตาม เครองวเคราะหอตโนมตดงกลาวยงขาดขอมลของ ลเทยมเฮปารนพลาสมา เมอน ามาวเคราะหแทนซรม ไดแก คาความแมนย า (precision) คาอางองเมอน ามาวเคราะหแทนซรม เปนตน

ดวยประเดนทกลาวมาขางตน สรปไดวา ลเทยมเฮปารนพลาสมา และเครองวเคราะหอตโนมต Cobas c 111 เปนชนดของตวอยาง และเครองวเคราะหอตโนมตทมความเหมาะสม ส าหรบหนวยตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการเคลอนท (mobile labs) หรอหองปฏบตการทตองการรายงานผลการวเคราะหอยางเรงดวน ซงยงขาดขอมลทเพยงพอส าหรบ ลเทยมเฮปารนพลาสมาทวเคราะหโดยเครองวเคราะหอตโนมต Cobas c111 ซงงานวจยครงนมวตถประสงคในการก าหนดคาอางองของสารชวเคมททดสอบการท างานของไต คอ blood urea nitrogen (BUN) และ creatinine ของลเทยมเฮปารนพลาสมา และเปรยบเทยบคาอางองดงกลาวกบคาอางองของบรษทผผลต ซงขอมลทไดจากการศกษานสามารถใชเปนขอเสนอแนะในการใชคาปกตของตวอยางลเทยมเฮปารนพลาสมา ในการแปลผลทางหองปฏบตการและการวนจฉยโรคของบคลากรทางการแพทยได

www.ssru.ac.th

50

บทท 3 วธการวจย (Methodology)

คาอางอง (reference value) เปนสงส าคญทแพทยใชในการแปลผลทางหองปฏบตการ

คลนก ปจจบนมการใชลเทยมเฮปารนพลาสมาแทนซรมมากขน ส าหรบการตรวจวเคราะหกลโคสในเลอด ในงานประจ าวน โดยเฉพาะอยางยงในกรณเรงดวน การศกษานมวตถประสงคทจะก าหนดคาอางองของ creatinine และ blood urea nitrogen (BUN) ทใชในการทดสอบการท างานของไต โดยใชลเทยมเฮปารนพลาสมา นอกจากนคณะผวจยน าคาอางองดงกลาวมาเปรยบเทยบกบคาอางองทวเคราะหโดยบรษทผผลตวาแตกตางกนอยางไร และมขอเสนอแนะใหใชคาอางองของลเทยมเฮปารนพลาสมามาใชเองในแตละหองปฏบตการหรอไม การด าเนนการวจยแบงออกเปนขอๆ ไดดงน

3.1 กลมตวอยาง (Subjects) อาสาสมครไดมาจากผทมสขภาพดจ านวน 120 คน (ประกอบดวยชายและหญงจ านวน 60

คน) โดยทราบจากขอมลสวนตวดานสขภาพ ประวตการเจบปวย และการตรวจรางกาย อาสาสมครไดเซนเพอยนยอมเขารวมการวจยครงน โดยใชเกณฑตอไปน

- เกณฑทอาสาสมครตองม (inclusion criteria) เปนอาสาสมครทมสขภาพด อายระหวาง 20-50 ป มสญญาณชพปกต (normal vital signs) ความดนโลหตปกต ผลการตรวจรางกายปกต

(normal physical examination) (Horowitz, 2008) - เกณฑทตองคดออกจากงานวจย (exclusion criteria) มการใชยา (drug use) พกฟนหลงการผาตด (recent surgery) ตงครรภ (pregnancy) สบบหร หรอดมสรา มการออกก าลงกายกอนมาเจาะเลอด โรคอวน (obesity) ตดเชอชนดตางๆ ทางเลอด (blood borne infection) เชน ไวรสตบอกเสบบ หรอซ เอดส

ซฟลส เปนตน ทงนขนตอนการยนยอมของอาสาสมครในการท าการวจยครงน ผานการรบรองโดย

คณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคน (Research Ethnic Committees) แลว

www.ssru.ac.th

51

3.2 การเตรยมตวอยาง (Specimen collection and handling) หลงจากใหอาสาสมครแตละคนอดอาหารเปนเวลา 8-12 ชวโมง เจาะเลอดจากหลอดเลอด

ด าจ านวน 8 ml น าเลอด 4 ml ใสหลอดเกบเลอดส าหรบซรม สวนอก 4 ml ใสหลอดเกบเลอดส าหรบลเทยมเฮปารนพลาสมา (lithium heparin 12-30 IU/ml of blood) จากบรษท Greiner Bio-One (Greiner Bio-One, 2002)

3.3 เครองมอและน ายาส าหรบวเคราะห (Instrument and reagents) วเคราะหสารชวเคมโดยเครองวเคราะหอตโนมต Cobas c111 (Roche Diagnostic GmbH,

Germany) และชดน ายาวเคราะห (in vitro test kits) จาก Roche Diagnostics (Thailand) Ltd. ส าหรบตรวจวเคราะห creatinine (CRE) และ blood urea nitrogen (BUN) โดยใชสารปรบความพรอมของเครองวเคราะห (calibrator) คอ calibrator for automated system หรอ calibrator f.a.s. และควบคมคณภาพโดยใชตวอยางควบคมคณภาพ คอ precinorm universal plus control (PNU) และ precipath universal plus control (PPU) ขอมลของหลกการการวเคราะห creatinine และ blood urea nitrogen ตลอดจน calibrator และ controls ของสารชวเคมดงกลาวไดแสดงไวทภาคผนวก

3.4 วธการทดลอง (Methods) ปนแยกพลาสมาทนท (3,000 rpm/5 min) พลาสมา สวนซรมตงทงไวจนเลอดแขงตว

สมบรณ แลวจงแยกซรมออกมา พลาสมาและซรมทแยกไดน าไปวเคราะหดวยเครองวเคราะหสารชวเคมในเลอดอตโนมต Cobas c111 (Roche Diagnostic, Switzerland) โดยวเคราะหควบคไปกบตวอยางควบคมคณภาพ (control materials) ในระดบต า และสง ขนตอนวเคราะหท าตามวธการของบรษทผผลต

3.5 การวเคราะหขอมล (Data analysis) การวเคราะหขอมลทางสถตใชโปรแกรม SPSS computer program version 11.0 (SPSS,

Chicago, IL) คาเฉลย (Means) สวนเบยงเบนมาตรฐาน (Standard deviations, SD) และ เปอรเซนความแตกตาง (%CV) แสดงคาสถตเปนเชงพรรณนา สวนการเปรยบเทยบคาปกตของ blood urea nitrogen (BUN) และ creatinine ระหวางลเทยมเฮปารนพลาสมาและบรษทผผลตโดยใชสถต the paired t-test ความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตระหวางกลมตวอยางใช < 0.05 (two-tailed) หรอ p < 0.05

www.ssru.ac.th

52

บทท 4

ผลการทดลอง (Results)

4.1 การประเมนคณภาพของเครองวเคราะหอตโนมต Cobas c111 (Evaluation of the Cobas c111 automated analyzer)

เครองวเคราะหอตโนมตไดประเมนความแมนย า (precision) และความถกตอง (accuracy) ตามขอก าหนดของบรษทผผลต ขอมลการการควบคมคณภาพของเครองวเคราะหอตโนมต Cobas c111 ไดแสดงไว ณ ภาคผนวกท 2 นอกจากนยงแสดงถง หลกการวเคราะห (principle of methods) ชวงทสามารถวเคราะหได (assay range) คาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานของ (mean ± S.D.) controls และ คาสมประสทธความแปรปรวน (coefficient variances, %CV) ของการวเคราะห creatinine และ BUN ของ ของ controls ซงสวนเบยงเบนมาตรฐานนนยงมคาต ากวาคาสมประสทธความแปรปรวน ซงแสดงถงความแมนย าของการทดลอง นอกจากนค าเฉลยของ creatinine และ BUN ของ controls ทวดไดนนยงอยในชวงทก าหนดไวโดยบรษทผผลต ซงแสดงถงความถกตองของการวเคราะหเชนกน

4.2 ขอมลของอาสาสมครทมสขภาพด (Demographic data of healthy volunteers) ขอมลของอาสาสมครทมสขภาพดแสดงไวดงตารางท 19 ขอมลดงกลาวประกอบดวยคาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานของ อาย ดชนมวลกาย (body mass index, BMI) ความยาวของรอบเอว (waist circumference, WC) คาความดนโลหตออกจากหวใจ (systolic blood pressure, SBP) และ คาความดนโลหตเขาหวใจ (diastolic blood pressure, DBP) ซงแสดงไวโดยแยกตามเพศ ตารางท 19 Demographic data ของอาสาสมครทมสขภาพด (n = 120)

Parameters (Units) Male (n=60) Female (n=60)

Mean (+SD) Ranges Mean (+SD) Ranges

Age (years)

BMI (kg/m2)

WC (cm)

SBP (mmHg)

DBP (mmHg)

37 (+8.95)

23 (+3.18)

78 (+8.06)

120 (+11.78)

78 (+10.20)

20-50

18-25

83-88

90-130

55-120

36 (+8.19)

21(+2.81)

72 (+6.78)

106 (+12.56)

75 (+9.35)

20-50

18-25

71-77

90-130

55-120

www.ssru.ac.th

53

4.3 คาอางอง (reference values) ของ creatinine และ BUN จากลเทยมเฮปารนพลาสมา คาอางองจากลเทยมเฮปารนพลาสมาของ creatinine และ BUN แสดงไวดงตารางท 20 ซง

สอดคลองกบ (corresponding) กบคาอางองของบรษทผผลต (manufacturer reference values) อยางมนยส าคญทางสถต (p< 0.0001) ตารางท 20 คาอางองของ creatinine และ BUN จากการวเคราะหตวอยางลเทยมเฮปารนพลาสมา เปรยบเทยบกบคาอางองของบรษทผผลต

Analyte (Units)

Reference ranges

Our study

(n = 120)

Manufacturer (Cobas c111)

Serum or Plasma

P-value

Kidney function

CRE (mg/dL)

BUN (mg/dL)

M=0.71-1.02

F=0.48-0.87

6.2-17.0

M=0.67-1.17

F=0.51-0.95

6.0-20.0

<0.0001*

<0.0001*

<0.0001*

Note: * = significance at α = 0.05, Abbreviations:, CRE: creatinine, BUN: blood urea nitrogen

www.ssru.ac.th

54

บทท 5

อภปรายผล และสรปผล (Discussion and Conclusion)

เมอเปรยบเทยบคาอางองจากการศกษานกบหองปฏบตการอน (ตารางท 21) หนวยชวเคมหองปฏบตการคลนก โรงพยาบาลต ารวจ กรงเทพฯ ซงวเคราะหโดยเครองวเคราะหอตโนมต Olympus AU640 โดยใชหลกการวเคราะหแตกตางจาก Cobas c111 พบวามความสอดคลองกนอยางมนยส าคญทางสถตเชนกน (p< 0.0001) ซงแสดงวาสามารถใชคาอางองแทนกนได ตารางท 21 คาอางองของ creatinine และ BUN จากการวเคราะหตวอยางลเทยมเฮปารนพลาสมา เปรยบเทยบกบคาอางองของหองปฏบตการโรงพยาบาลต ารวจ (Deein et al., 2009)

Analyte (Units)

Reference ranges

Our study (n = 120) Police General Hospital

(Olympus AU640)

LH Plasma

P-value

Kidney function

CRE (mg/dL)

BUN (mg/dL)

M=0.71-1.02

F=0.48-0.87

6.2-17.0

0.48-1.11

8.0-20.0

<0.0001*

<0.0001*

<0.0001*

Note: * = significance at α = 0.05. Abbreviations: CRE: creatinine, BUN: blood urea nitrogen

อยางไรกตามในการศกษาครงน คาอางองอาจมความแปรปรวนไดจากปจจยหลายประการ

เชน จ านวนของอาสาสมครท มสขภาพด การเกบและเตรยมส งสงตรวจ เปนตน ดงนน หองปฏบตการแตละแหงควรก าหนดคาอางองขนเอง เพอใชในการประกอบการวนจฉยโรคทแมนย า รวมถงเปนการสรางมาตรฐานของหองปฏบตการเอง

นอกจากน ยงมอกหลายปจจยทมผลกระทบตอคาอางอง (Horowitz, 2008) ไดแก เชอชาต อาย เพศ การบรโภคอาหาร การใชยา ความเครยด การเกบตวอยาง เชน ชวงเวลาการเกบตวอยาง การเวลาในการใชสายรดแขน (tourniquet time) ชนดของหลอดเกบตวอยาง และสารกนเลอดแขง การเตรยมตวอยาง (sample handling) เชน การแขงตวของเลอด (clotting) การปนแยกซรม หรอพลาสมา และการเกบรกษาตวอยาง เปนตน Solberg (2007) ไดกลาววา การประเมนวธการทดลอง (method validation) กเปนปจจยทมผลตอคาอางองเชนกน

www.ssru.ac.th

55

ในการก าหนคาอางองในของสารชวเคมทางคลนกนน นอกจากใชเปนขอมลทชวยในการวนจฉยแยกผทเปนโรคออกจากคนปกต (differential diagnosis) แลว ยงแสดงถงมาตรฐานของหองปฏบตการนนๆ รวมไปถงการดแลสขภาพผปวยทดดวย

Shapiro และคณะ (1983) ไดท าการศกษาถงความแตกตางของ electrolytes ในเลอดทวเคราะหในตวอยางซรม และพลาสมา พบวา ระยะเวลากอนการวเคราะห อณหภมต า (cooling condition) และสารกนเลอดแขงเฮปารน จากการเปรยบเทยบคาโซเดยมทวเคราะหจากซรม และพลาสมาโดยเครองวเคราะหอตโนมต Nova Stat analyzer พบวาคาโซเดยมทวเคราะหจากซรมนนสงกวาพลาสมาเลกนอย และเมอเปรยบเทยบกบเครองวเคราะหอตโนมตบรษทอน ยงพบอกวาคา bicarbonate ทวเคราะหโดยเครองวเคราะหอตโนมต Nova analyzer มระดบสงกวาวเคราะหโดยเครองวเคราะหอตโนมต Beckman analyzer (Lolekha et al., 2001)

ปจจบนไดมการน า gel separator ประยกตใชในหลอดเกบตวอยาง ซงสามารถแยกซรม หรอพลาสมาออกจากเซลลเมดเลอดกอนการปนแยก ซงดกวาหลอดเกบตวอยางทไมม gel separator หรอ plain tubes เนองจากสารชวเคม (รวมทง creatinine และ BUN) เปลยนแปลงไดนอยกวา เพราะ เซลลเมดเลอดถกแยกจากซรม หรอพลาสมาโดย gel separator แลว สารชวเคมทออกมาจากและ/หรอ เปลยนแปลงโดยเซลลเมดเลอด ไมสามารถออกมารบกวนการวเคราะหได (O’Keane et al., 2006)

การก าหนดคาอางองของ creatinine และ BUN ลเทยมเฮปารนพลาสมาในการศกษาครงนมการใชหลอดเกบตวอยางส าเรจรปทม gel separator เพอลดความผพลาดของคาอางองทเกดจากการรอปนแยกเซลลเมดเลอด แตอยางไรกตามยงขอจ ากดบางประการ เชน ขนาดของกลมตวอยาง (n = 120) มขนาดเลกกวากลมตวอยางของบรษทผผลต ซงยงยนยนไมไดวาคาอางองทไดน สามารถน าไปใชในทางคลนก (clinical practice) ไดในทางปฏบต คณะผวจยจงมขอเสนอแนะวา ควรจะน าคาอางองดงกลาวไป ใชวนจฉยโรค เปรยบเทยบกบคาอางองทใชอยเดม หรอคาอางองของบรษทผผลต ซงเมอประเมนความถกตองของการใชคาอางองดงกลาวแลว สามารถปรบขนาดของกลมอาสาสมคร วธทางสถต หรอ วธการวเคราะห ใหมความเหมาะสมมากยงขน นอกจากนการก าหนดคาอางองจากเครองวเคราะหอตโนมตหลายชนดกเปนประเดนทควรน ามาศกษาส าหรบการก าหนดคาอางองเพอใชในการวนจฉยทางคลนกเชนกน เนองจากหลกการวเคราะห (principle of tests) ทแตกตางกนกมผลกระทบตอคาอางองได อยางไรกตามการก าหนดคาอางองจากกลมตวอยางขนาดใหญ และจากหลายหลกการวเคราะหนน ในทางปฏบตนนกระท าไดยาก เนองจากใชงบประมาณ และเวลามาก รวมถงจ าเปนตองมการสรางความรวมมอกนระหวางหองปฏบตการหลายๆแหงอกดวย

กลาวโดยสรป จากการศกษาครงนพบวาคาอางองของ creatinine และ BUN ทก าหนดไดจากการวเคราะหตวอยางลเทยมเฮปารนนน มความสอดคลองกบคาอางองของบรษทผผลต และ หองปฏบตการทใชเครองวเคราะหอตโนมต Olympus AU640 แตอยางไรกตามความสอดคลองดงกลาว อาจจะไมไปดวยกนกไดดวยปจจยหลายประการ ดงนน หองปฏบตการควรมการ

www.ssru.ac.th

56

ก าหนดคาอางองไวใชแปลผลเอง โดยเฉพาะการเปลยนการวเคราะหตวอยางซรมเปนพลาสมา และการวเคราะหสงสงตรวจโดยเครองวเคราะหอตโนมตทมหลกการเปลยนไปจากหลกการเดมทน ามาก าหนดคาอางอง

www.ssru.ac.th

57

บรรณานกรม

Bowling, J.L. and Katayev, A. (2010). An evaluation of the Roche Cobas c 111. Laboratory Medicine, 41(7), 398-402

Burtis, C. A., Ashwood, E. R., Bruns, D. E.,Eds. (2007) Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. 4nd ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevier.

Chan, A. Y. W., Swaminathan, R., and Cockram, C. S. (1989). Effective of sodium fluoride as a preservative of glucose in blood. Clinical Chemistry, 35(2), 315-317.

Deein, A.R., Srithongpim, S., Limsirorat, L., Punto, Y., Ngamlert, P. and Onrung, W. (2009). Reference interval of potassium in plasma and serum of healthy adults at Police General Hospital . Journal of Medical Technology Association, 37(3), 2992-3000.

Donnelly, JG., Soldin, SJ., Nealon, DA., & Hicks, JM. (1995). Is heparinized plasma suitable for use in routine biochemistry? Pediatric Pathology and Laboratory Medicine, 15(4), 555 - 559.

Doumas, T.B., Hause, L.L., Simuncak, D.M., & Breitenfeld, D. (1989). Differences between values for plasma and serum in test performed in the Ektachem 700 XR analyzer, and evaluation of ‚plasma separator tubes (PST)‛. Clinical Chemistry, 35(1), 151 - 153.

Greiner Bio-One (2002). Product manual of vacuette. (7th ed). Austria: Kremsmunster. Horowitz L, G. (2008). Reference intervals: practical aspects. Electronic Journal

International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 19(2), 1-11.

IFCC/CLSI-C28. (2009): Reference interval. Retrieved May 3, 2009, from http://www.analyseit.com/support/ documentation/220/Method_evaluation/Reference intervals. htm.

Landt, M. (2000). Glyceraldehyde preserves glucose concentration in whole blood specimens. Clinical Chemistry, 46(8), 1144-1149.

Lolekha, P.H., Vanavanan, S., Lolekha, S. (2001) Update on value of the anion gap in clinical diagnosis and laboratory evaluation. Clin Chim Acta. 2001; 307(1-2):33-6.

Lolekha, P.H., Vanavanan, S., Teerakarnjana, N., Chaichanajarernkul, U. (2001).Reference ranges of electrolyte and anion gap on the Beckman E4A, Beckman Synchron CX5, Nova CRT, and Nova Stat Profile Ultra. Clin Chim Acta, 307(1-2):87-93.

www.ssru.ac.th

58

Meng, Q. H. and Krahn, J. (2008). Lithium heparinised blood-collection tubes give falsely low albumin results with an automated bromcresol green method in haemodialysis patients. Clinical Chemistry Laboratory Medicine, 46(3), 396-400.

O’Keane, M.P. and Sean K. Cunningham, K.S. (2006). Evaluation of three different specimen types (serum, plasma lithium heparin and serum gel separator) for analysis of certain analytes: clinical significance of differences in results and efficiency in use. Clinical Chemistry Laboratory Medicine, 44(5):662–668.

Roche diagnostics. (2006). Retrieved August 11, 2009, from http://www.roche-diagnostic.us Shapiro B.A, Cane R.D, and Kavanaugh J. (1983). The reliability of electrolyte

measurements in plasma. Intensive Care Medicine, 9, 83-85. Shi, R.Z., Seeley, E.S., Bowen, R., and Faix, J. (2009). Rapid blood separation is superior

to fluoride for preventing in vitro reductions in measured blood glucose concentration. Journal of Clinical Pathology, 62(8), 752 - 753.

Smith, J.C. Jr., Lewis, S., Holbrook, J., Seidel, K. & Rose, A. (1987). Effect of heparin and citrate on measured concentrations of various analytes in plasma. Clinical Chemistry, 33, 814 - 816.

Solberg, H. E. Eds. (2007). Establishment and Use of Reference Values. In C.A. Burtis, E.R. Ashwood and D.E. Bruns (Eds.), Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics (4nd ed.,p. 425-448). St. Louis, MO: Saunders Elsevier.

The Cobas c111: Test menu. (2008). Retrieved March 2, 2009, from http://labsystems.roche.com/content/products/cobas_c_111/.

Young, D.S. & Bermes E.W.Jr. (1994). Specimen collection and processing; sources of biological variation (2nd ed.). In: Burtis C.A., Ashwood E.R., eds. Tietz textbook of clinical chemistry. Philadelphia: WB Saunders, 60 - 61.

มหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช. เคมคลนก และพษวทยาคลนก พมพครงท 2 ส านกพมพมหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช พ.ศ. 2539.

www.ssru.ac.th

59

ภาคผนวก 1 (ABPENDIX I) ยาและเมตาโบไลตของยาและสารเคมทมผลตอคาการวเคราะหสารชวเคมในงานเคมคลนก ABPENDIX A ยาและเมตาโบไลตของยาและสารเคมทมผลตอคาการวเคราะหในเลอดเพมขน ชนดของสารชวโมเลกล ผลการรบกวนทางสรระ ผลการรบกวนทางเคม

(in vivo) (in vitro)

www.ssru.ac.th

60

ABPENDIX A (ตอ) ชนดของสารชวโมเลกล ผลการรบกวนทางสรระ ผลการรบกวนทางเคม

(in vivo) (in vitro)

www.ssru.ac.th

61

ABPENDIX A (ตอ) ชนดของสารชวโมเลกล ผลการรบกวนทางสรระ ผลการรบกวนทางเคม

(in vivo) (in vitro)

www.ssru.ac.th

62

ABPENDIX A (ตอ) ชนดของสารชวโมเลกล ผลการรบกวนทางสรระ ผลการรบกวนทางเคม

(in vivo) (in vitro)

www.ssru.ac.th

63

ABPENDIX A (ตอ) ชนดของสารชวโมเลกล ผลการรบกวนทางสรระ ผลการรบกวนทางเคม

(in vivo) (in vitro)

ABPENDIX B ยาและเมตาโบไลตของยาและสารเคมทมผลตอคาการวเคราะหในปสสาวะเพมขน ชนดของสารชวโมเลกล ผลการรบกวนทางสรระ ผลการรบกวนทางเคม

(in vivo) (in vitro)

www.ssru.ac.th

64

ABPENDIX B (ตอ) ชนดของสารชวโมเลกล ผลการรบกวนทางสรระ ผลการรบกวนทางเคม

(in vivo) (in vitro)

www.ssru.ac.th

65

ABPENDIX B (ตอ) ชนดของสารชวโมเลกล ผลการรบกวนทางสรระ ผลการรบกวนทางเคม

(in vivo) (in vitro)

ABPENDIX C ยาและเมตาโบไลตของยาและสารเคมทมผลตอคาการวเคราะหในเลอดลดลง ชนดของสารชวโมเลกล ผลการรบกวนทางสรระ ผลการรบกวนทางเคม

(in vivo) (in vitro)

www.ssru.ac.th

66

ABPENDIX C (ตอ) ชนดของสารชวโมเลกล ผลการรบกวนทางสรระ ผลการรบกวนทางเคม

(in vivo) (in vitro)

www.ssru.ac.th

67

ABPENDIX C (ตอ) ชนดของสารชวโมเลกล ผลการรบกวนทางสรระ ผลการรบกวนทางเคม

(in vivo) (in vitro)

ABPENDIX D ยาและเมตาโบไลตของยาและสารเคมทมผลตอคาการวเคราะหในปสสาวะลดลง ชนดของสารชวโมเลกล ผลการรบกวนทางสรระ ผลการรบกวนทางเคม

(in vivo) (in vitro)

www.ssru.ac.th

68

ABPENDIX D (ตอ) ชนดของสารชวโมเลกล ผลการรบกวนทางสรระ ผลการรบกวนทางเคม

(in vivo) (in vitro)

ABPENDIX D (ตอ) ชนดของสารชวโมเลกล ผลการรบกวนทางสรระ ผลการรบกวนทางเคม

(in vivo) (in vitro)

www.ssru.ac.th

69

ภาคผนวก 2 (ABPENDIX II)

ABPENDIX A หลกการวเคราะหทางเคมคลนกในงานประจ าวน (Principles of routine clinical chemistry tests) (1) Creatinine (CRE, mg/dL)

Creatine สรางจาก creatine และ creatine phosphate โดยการ metabolism ในกลามเนอ สารชนดนถกกรองผานหนวยไต (glomerular filtration) ในภาวะทไตท างานปกต (normal renal function) การตรวจหา creatinine ในเลอดมวตถประสงคเพอตดตามผลการรกษาโรคไตทงชนดเฉยบพลน และเรอรง และตดตามผลการรกษาดวยการฟอกไต (kidney dialysis) ปรมาณความเขมขนของ creatinine ในปสสาวะ ยงใชเปนสารชวเคมในการบงชการขบของเสย มการวเคราะหสารชวเคมนหลายวธ ไดแก Jaffé alkaline picrate method ซงมการดดแปลงจากหลกการนหลายวธ และ enzymatic test โดยการวดปรมาณ sarcosine ทเกดขนจากการยอย creatinine ดวยเอนไซม creatininase, creatinase และ sarcosine oxidase จากนน sarcosine ทเกดขนจะถกท าปฏกรยาโดยเกดปฏกรยา modified Trinder reaction และสราง hydrogenperoxide ซงเปลยนสของ indicator เกดสารเชงซอนทมสเรยกวา quinone imine chromogen ซงคาดดกลนแสงของสารเชงซอนน สมพนธกบปรมาณของ creatinine ทมในตวอยาง ซงวธการนเปนวธการทแมนย า และจ าเพาะ

Test principle: Enzymatic colorimetric

Creatinine + H2O creatininase

creatine

creatine + H2O creatinase

sarcosine + urea

sarcosine + O2+ H2O SOD

glycine + HCHO + H2O2

H2O2 + 4-aminophenazone + HTIBa

MDH quinine imine chromogen + H2O + HI

a = 2,4,6-triiodo-3-hydroxybenzoic acid

(2) Blood urea nitrogen (BUN, mg/dL) Urea เปนผลผลตสดทายทไดจากการเมตาโบลซมโปรตน (protein nitrogen metabolism)

ซงสงเคราะหจาก ammonia โดยจะกระบวนการ urea cycle ของตบ โดย ammonia เกดจากการดง

www.ssru.ac.th

70

หม amino (deamination) จากกรดอะมโนของโปรตน urea ถกขบโดยไตมากทสด มสวนนอยเทานนทขบออกทางเหงอ (sweat) และยอยสลายโดยแบคทเรยทล าไส การวดปรมาณ urea ในเลอด หรอ blood urea nitrogen (BUN) นยมใชเพอตรวจกรอง (screening test) การท างานของไต เมอใชวนจฉยรวมกบ creatinine ในเลอด สามารถคดกรองโรคจากภาวะ azotemia ทง 3 ชนด คอ prerenal, renal และ post renal azotemia ได ปรมาณของ BUN ทสงขน อาจบงชอาการทางคลนกไดหลายกรณ เชน prerenal causes ไดแก inadequate renal perfusion, ชอก (shock), เสยเลอดมาก (diminished blood volume) renal causes ไดแก chronic nephritis, nephrosclerosis, tubular necrosis, glomerular nephritis และ postrenal causes ไดแก urinary tract obstruction เปนตน ปรมาณสงขนชวคราว (transient elevation) อาจเกดขนได จากการวเคราะห BUN หลงจากรบประทานอาหารทมโปรตนสงได ในกรณของโรคตบอาจท าใหการแปลผลของ BUN ผดพลาดได เนองจาก BUN ไมสามารถสรางได เนองจากตบท างานผดปกต

การวเคราะหปรมาณ BUN นนใชวธ kinetic test โดย urea ถกเอนไซม urease ยอยจนได ammonium และ carbonate จากนน ammonium ท าปฏกรยากบ 2-oxoglutarate โดยมเอนไซม glutamate dehydrogenase (GLDH) และโคเอนไซม NADH เปนสารเรงปฏกรยา ซงจากปฏกรยานท าใหโคเอนไซม NADH ถกออกซไดซ (oxidized) เปน NAD+ ซงเปนสดสวนกบจ านวนโมล (mole) ของ urea ทมอยในตวอยาง ดงนนการวดอตราการลดลงของ NADH จะสมพนธกบปรมาณของ urea ทมอยในตวอยาง

Urea + H2O ALP

2 NH4+ + CO32-

NH4+ + 2-oxoglutarate + NADH

GLDH L-glutamate + NAD

+ + H2O

www.ssru.ac.th

71

ABPENDIX B CALIBRATOR FOR AUTOMATED SYSTEMS THE COBAS c111 ANALYZER 10759350 190 LOT 180118 Ver. 1 2009-11 Cobas c111 Value sheet Ver. 1

Short name/component Methods ACN Calibration Value Unit

CREJ2 Creatinine

Jaffe’ Gen. 2 compensated

690 serum 333 3.76

μmol/L mg/dL

UREAL Urea

Urease UV liquid 418 418 mmol/L mg/dL

www.ssru.ac.th

72

ABPENDIX C-1: Precinorm U (Control material) 10171735 122, 10171743 122, 1065127 922 (Q.C.S) LOT 178985 Ver.1 2010-02 Cobas c111 Value sheet Ver.1

Short name/component Methods ACN Value Range 1s Range BAK Unit Q.C.S

CRE2 Creatinine

Plus ver.2 652 86.6

0.979 71.0-102.2

0.802-1.156 5.2

0.059 67.4-105.8

0.763-1.195 μmol/L mg/dL

10330

CREJ2 Creatinine

Jaffe gen.2 compensate

690 97.7 1.10

80.0-115.4 0.89-1.31

5.9 0.07

76.1-119.3 0.86-1.34

μmol/L mg/dL

10334

BUN Urea N

Urease UV liquid 418 7.25 20.3

6.17-8.33 17.3-23.3

0.36 1.0

mmol/L mg/dL

10833

www.ssru.ac.th

73

ABPENDIX C-2: Precipath U (Control material) 10171760 122, 10171778 122, 1065165 922 (Q.C.S) LOT 178995 Ver.1 2009-08 Cobas c111 Value sheet Ver.1

Short name/component Methods ACN Value Range 1s Range BAK Unit Q.C.S

BUN Urea N

Urease UV liquid 418 24.8 69.5

21.2-28.4 59.0-80.0

1.2 3.5

0.0-0.0 0.0-0.0

mmol/L mg/dL

10833

CRE2 Creatinine

Plus ver.2 652 342 3.86

279-405 3.17-4.55

21 0.23

267-417 3.02-4.70

μmol/L mg/dL

10330

CREJ2 Creatinine

Jaffe gen.2 compensate

690 340 3.84

280-400 3.15-4.53

20 0.23

265-415 3.00-4.68

μmol/L mg/dL

10334

www.ssru.ac.th

74

ABPENDIX D The precision of the Cobas c111 for BUN and creatinine determined by control materials (level I, II)

Analytes (Units) Method Level Assay Range Mean SD CV (%)

BUN (mg/dL)

Kinetic assay

I II

18.6-19.6 64.4-74.4

21.0 73.5

0.45 1.33

2.13 1.81

CRE (mg/dL)

Colorimetry

I II

1.01-1.31 3.63-4.41

0.97 3.89

0.03 0.05

3.32 1.39

*Note: BUN: blood urea nitrogen; CRE: creatinine. Source: Method procedure of Roche Diagnostics-the Cobas c111.

www.ssru.ac.th

75

ประวตนกวจย (Biography)

Name : Yuttana Sudjaroen

Education :

1999

B.Sc. in Medical Technology (Hon.), Faculty of Medical Technology, Mahidol University

2005

Ph.D. in Tropical Medicine (Biochemical Nutrition), Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University [Thesis title: The isolation and characterization of phenolic antioxidants (potential cancer chemopreventive agents) in by-products of Tropical fruits from Thailand]

Scholarship

1999-2003 Royal Golden Jubilee (RGJ) scholarship from Thailand Research Fund (TRF)

May-Dec 2001

DAAD 's scholarship from German Academic Exchange Service (DAAD), Germany

Award :

The Most Attractive Poster Award : Consolation Prize, Joint International Tropical Medicine 2004, 29 Nov- 1 Dec 2004, Bangkok, Thailand

Professional Experience : June 2008- present Faculty member: Lecturer for Human Biochemistry, Nutrition,

Immunology, Parasitology and medical sciences Deputy Dean for Associated Research and Academic Service, Faculty of Science and Technology, Suan Sunandha Rajabhat University, Thailand

www.ssru.ac.th

76

Nov 2006- May 2008 Faculty member; teaching Clinical Chemistry, Blood Bank, Hematology, Clinical Microscopy and Laboratory Instruments, Faculty of Medical Technology, Rangsit University, Thailand.

1999-2005 Ph.D. student 's work

Presentations: Sudjaroen Y, Lertcanawanichakul M, Chunglok W. Anticancer activity of litchi seed

extract against human mouth carcinoma cell line. The 20th Thaksin university annual conference: Thai society development with creative research, 16-18 September 2010, Songkla, Thailand. (poster presentation)

Sudjaroen Y, Owen R. The screening of antihypertensive and antioxidant activities of tropical fruit seeds. 58th International congress and annual meeting of society for medicinal plant and natural product research (GA), 29th August- 2nd September 2010, Berlin, Germany. (poster presentation)

Sudjaroen Y, Owen RW. Antioxidant and antihypertensive activities of methanolic extract from Longan (Euphoria longan L.) seeds. The 32th AMTT Conference, Ambassador Hotel Jomtein, Pattaya, 7-9 May, 2008. (poster presentation)

Sudjaroen Y. Antioxidant activities of methanol extract from skin and seeds of Litchi (Litchi chinensis Sonn.). oral presentation, 2nd RSU research conference, 3 April, 2008. (oral presentation)

Sudjaroen Y, Thongmee A. Antibacterial activities of methanol extract from skin and seeds of Litchi (Litchi chinensis Sonn.) poster presentation, 2nd RSU research conference, 3 April, 2008. (poster presentation)

Sudjaroen Y, Hull WE, Haubner R, Wuertele G, Spiegelhalder B, Changbumrung S, Bartsch H, Owen RW. Phenolic antioxidants in longan (Euphoria longan L.) seeds. Joint International Tropical Medicine Meeting 2004, Bangkok, Thailand. (oral presentation)

www.ssru.ac.th

77

Sudjaroen Y, Hull WE, Haubner R, Wuertele G, Spiegelhalder B, Changbumrung S, Bartsch H, Owen RW. Structure elucidation of phenolic antioxidants from Litchi (Litchi Chinensis Sonn.) skin and seeds. Joint International Tropical Medicine Meeting 2004, Bangkok, Thailand. (poster presentation)

Sudjaroen Y, Hull WE, Haubner R, Wuertele G, Owen RW, Spiegelhalder B, Changbumrung S, Bartsch H. Isolation, structure elucidation, and antioxidant potential of chemopreventive agents in by-products of Thai fruits. RGJ-Ph.D. Congress V, 23-23 April 2004, Cholburi, Bangkok, Thailand.

(poster presentation) Sudjaroen Y, Hull WE, Haubner R, Wuertele G, Spiegelhalder B, Changbumrung S,

Bartsch H, Owen RW. Potential polyphenolic chemopreventive agents in Asian foods especially Thai fruit waste products. Symposium : Natural chemopreventive agent, Joint International Tropical Medicine Meeting 2003, Bangkok, Thailand. (oral presentation)

Publications: Sudjaroen Y, Owen R. The screening of antihypertensive and antioxidant activities of

tropical fruit seeds. Planta Medica 2010; 76(12): 1228. Thongmuang P, Sudjaroen Y, Owen R. Antimicrobial activities of Longan (Euphoria

longan L.) skin and seeds. Planta Medica 2010; 76(12): 1310. Thompat W, Makasen K, Sudjaroen Y. Microbial etiology and antimicrobial resistance

of hospital acquired infection in cancer patients. Thai Cancer Journal 2010; 30(2): 68-76.

Thompat W, Sudjaroen Y. Characterization and antibiotic susceptibility profile of nosocomial pathogens isolated from cancer patients. Thai Cancer Journal 2009; 29(4): 176-183.

Changbumrung S, Sudjaroen Y, Owen RW, Hull WE, Haubner R, Bartsch H. Potential chemopreventive agents in Tropical fruit seeds. Ann Nutr Metab 2009; 55 (suppl 1): 80-81.

Sudjaroen Y. Plant-derived phenolic antioxidants and cancer prevention. Thai Cancer Journal 2009; 29(3): 126-134.

Sudjaroen Y. Antibacterial, antimalarial and cytotoxic activities screening of Methanolic extract from the seeds of Litchi (Litchi chinensis L.). The Public health Journal of Burapha University 2008; 3(2): 12-8.

www.ssru.ac.th

78

Sudjaroen Y. Phytochemicals and prevention of cardiovascular disease: potential roles for tropical and subtropical fruits. The Public health Journal of Burapha University 2008; 3(1): 48-55.

Sudjaroen Y. Antihypertensive and antioxidant activities of methanol extract from Malva nut(Scaphium scaphigerum). The Public health Journal of Burapha University 2008; 3(1): 24-8.

Sudjaroen Y. Antioxidant activities of methanol extract from Seeds of Tamarind (Tamarindus indica L.). The Public health Journal of Burapha University 2007; 2(2): 146-8.

Sudjaroen Y, Hull WE, Haubner R, Wuertele G, Spiegelhalder B, Changbumrung S, Bartsch H, Owen RW. The isolation and structure elucidation of phenolic antioxidants from Tamrind (Tamarindus indica L.) seeds and pericarp. Food and Chemical Toxicology 2005; 43: 1673-82.

Special Talk :

‚เมลดล าไย : ของเหลอทงสสารปองกนโรคมะเรง‛ เวทเสวนา คปก. –สอมวลชน, 23-24 เมษายน 2547, การประชมโครงการปรญญาเอกกาญจนาภเษก (คปก.) ครงท 5 (RGJ-Ph.D. Congress V) พทยา จ. ชลบร References: - Division Toxicology and Cancer Risk Factors, German Cancer Research Center, Im Neuenheimer Feld 280, D-69120 Heidelberg, Germany: Professor Robert W. Owen, Ph.D. (+ 49-6221) 423317; r.owen@dkfz-heidelberg.de - Department of Microbiology, Faculty of Science, Rangsit University, Pathumtani, 12000, Thailand: Assistant Professor Acharawan Thongmee, Ph.D. (+662) 9972222 ext. 1472; athongmee@hotmail.com Research technique proficiency: Enzymatic and antioxidant assays Bioassays (In vitro tests) Chemical separation and characterization: high performance liquid chromatography (HPLC), column chromatography, mass spectrometry, atomic absorption spectrometry (AAS), etc. Biochemical determination: carbohydrate, lipid, protein, vitamin, etc.

www.ssru.ac.th