Risk ManagementGuidance for Implementation of

HA Standards (4th Edition)

เรามขอ Concern อะไรบาง?

• ความเขาใจและการใชถอยคา “ความเสยง” กบ “อบตการณ”

• การเนนปรมาณรายงานอบตการณ แตไมนาไปสการแกไขปองกน

• การทา RCA แตไปไมถง root cause

• การทตางหนวยงานตางจดการความเสยงของตนเอง

• การไมเหนภาพรวมความเสยงทงองคกร

• ความยากในการประเมนประสทธภาพของระบบบรหารความเสยง

• ความไมชดเจนวาวฒนธรรมความปลอดภยหมายถงอะไร

Risk= probability for an incident

Incident without Harm (Near Miss)

Harm from nature of diseaseIncident

& Harm(AE)

Error

• ความเสยงคอโอกาสทจะเกดอนตรายกบผปวย

• อบตการณคอเหตการณหรอสถานการณทอาจกอใหเกด หรอไดทาใหเกดอนตรายกบผปวย (ทไมควรจะเกดขน)

• อบตการณเปนสงทเกดขนแลว ความเสยงเปนสงทยงไมเกดขน

• อบตการณในอดต อาจเปนความเสยงในปจจบนและอนาคต

• อบตการณในอดต อาจไมเปนความเสยงอกตอไปหากมการปรบปรงแกไขอยางรดกม

• ความเสยง มทงอบตการณทเคยเกดขน และโอกาสเกดซงยงไมเคยมอบตการณ

ความเสยงและอบตการณ

โครงสรางของมาตรฐานใหม

เกยวกบระบบบรหารความเสยง

มระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ ของโรงพยาบาลทมประสทธผลและประสานสอดคลองกน รวมทงการพฒนาคณภาพการดแลผปวยในลกษณะบรณาการ

II – 1.2 ระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ(Risk, Safety, and Quality Management System)

1

ประสานระบบทเกยวของกบ

การบรหารความเสยงและระบบสารสนเทศ

คนหาและจดลาดบความสาคญของ

ความเสยง

กาหนดมาตรการปองกน, สอสาร,

สรางความตระหนก

ระบบรายงานอบตการณรายงาน วเคราะห ใชประโยชน

ประเมนประสทธผล

ปรบปรง

วเคราะหสาเหต

แกปญหา

กาหนดกลม/วตถประสงค

กาหนด KPI

ใชวธการทหลากหลาย

ก. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

ข. คณภาพการดแลผปวย234

1

2

3 4

6

5

ทบทวนการดแลผปวยพฒนาคณภาพการดแลสาหรบกลมเปาหมาย

1. Quality Management ใช 3C-PDSA เปน quality management framework เนนความสาคญของ quality improvement plan การเผยแพรขอมลชองทางการใหบรการ ผลการ

ดาเนนการ

2. Risk Management ใช ISO31000 เปน risk management framework การใช risk register เปนเครองมอบรหารความเสยงทม

ชวต

การเปลยนแปลงในมาตรฐาน HA ฉบบใหม

What :

Risk management คอชดของกจกรรมและวธการทใชในการชนาองคกรและควบคมความ

เสยงตางๆทอาจมผลตอความสามารถในการบรรลวตถประสงคหรอเปาหมายขององคกร

Why :

สถานพยาบาลมความเสยงจานวนมาก ทงความเสยงทวไปและความเสยงในการดแลผปวย

การมแนวทางทเปนระบบในการรบมอกบความเสยงเปนสงจาเปนเพอใหองคกรปฏบตหนาท

ไดตามเปาหมายและเปนทไววางใจของสงคม

How:

- Risk management principles

- Risk management framework

- Risk management processes

การบรหารความเสยง

Source : ISO 31000 Risk Management Principles and Guidelines

• RM สรางและปกปองคณคา (values)• การปองกนหรอลดโอกาสเกดอนตรายแกผปวยคอการสงมอบบรการทมคณคา

• RM เปนสวนหนงของทกกระบวนการขององคกร (all processes)• ทกกระบวนการมความเสยงแฝงอย RM จงควรครอบคลมทกกระบวนการขององคกร ตงแตระดบกลยทธถงระดบ

ปฏบตการ

• RM เปนสวนหนงของการตดสนใจ (decision making)• ตองตดสนใจวาจะยอมรบความเสยงหรอไม จะรบมอกบความเสยงอยางไร จะบรรเทาความเสยหายอยางไร

• RM แสดงออกถงความไมแนนอนใหชดเจน (uncertainty)• ความเสยงเปนเรองของโอกาสเกดอบตการณ ไมสามารถบอกไดแนนอนในแตละรายวาจะเกดหรอไม แตสามารถ

คาดการณใหชดเจนเปนตวเลขไดวามโอกาสเกดขนเทาไร

หลกการของการบรหารความเสยง

Source : ISO 31000 Risk Management Principles and Guidelines

• RM เปนเรองของความเปนระบบ มโครงสรางชด ทนเวลา (systematic)• Systematic ในการวเคราะหขอมล การวางระบบเพอปองกน

• โครงสรางชดคอชดเจนวาใครจะตองทาอะไร เมอไร เชน หนาทของ risk owner กบ risk register

• ทนเวลา คอทนเวลาในการรบรความเสยงและอบตการณ ทนเวลาในการปรบเปลยนมาตรการปองกน

• RM อยบนพนฐานของสารสนเทศทดทสดทมอย (best information)• ใชขอมลทดทสดในการวเคราะหความเสยง ในการเตรยมพรอมรบมอระหวางการทางาน

• RM ปรบใหสอดคลองกบบรบทและ risk profile (context)• ระบบ RM ตองพจารณาวาบรบทองคกรทาใหเกดความความเสยงอะไรบาง

• แตละความเสยงมโอกาสเกดอบตการณและรนแรงเพยงใด

• RM นาปจจยดานมนษยและวฒนธรรมมาพจารณา (human and cultural)• ปจจยมนษย นามาพจารณาวาจะกอใหเกดความเสยงอยางไร และจะออกแบบปองกนอบตการณอยางไร

• ปจจยวฒนธรรม เปนสวนสาคญในการสรางองคกรทปลอดภยยงยวด

หลกการของการบรหารความเสยง

Source : ISO 31000 Risk Management Principles and Guidelines

• RM มความโปรงใสและและไมกดกน (transparent & inclusive)• มความโปรงใสใจการเปดเผยขอมลเมอเกดเหตการณ เพอนามาสการเรยนร

• ทกคนไมถกกดกนออกจากกระบวนการเรยนร การระบความเสยงและแนวทางปองกน

• RM มความเปนพลวต หมนซา และตอบสนองการเปลยนแปลง (dynamic)• มการ update บญชรายการความเสยงเมอจาเปน

• Risk register กาหนดใหมวงรอบของการทบทวนทชดเจน

• RM ชวยใหมการปรบปรงอยางตอเนองในองคกร (improvement)• การเรยนรจากอบตการณ นามาสการปรบปรงเพอปองกน

• แมไมเกดอบตการณ กคดถงแผนการพฒนามาตรการปองกน

หลกการของการบรหารความเสยง

Source : ISO 31000 Risk Management Principles and Guidelines

หนาทและความมงมนของผบรหาร

ออกแบบองคประกอบสาคญ

ของระบบบรหารความเสยง

ปรบปรงระบบบรหาร

ความเสยงอยางตอเนอง

นาระบบบรหาร

ความเสยงไปปฏบต

ตดตามและทบทวนระบบ

บรหารความเสยง

Framework = องคประกอบสาคญ Mandate and

commitment

Design of framework

to manage risk

Continual

improvement

Implementing

risk management

Monitoring and

Reviewing framework

Source : ISO 31000 Risk Management Principles and Guidelines

Risk Management Framework

กาหนด นโยบาย บรหารความเสยงขององคกร กาหนด วตถประสงค ของการบรหารความเสยง กาหนด ตวชวดสาคญ สาหรบการบรหารความเสยง มอบหมาย หนาทรบผดชอบ ในการบรหารความเสยง จดสรร ทรพยากร เพอการบรหารความเสยง สอสาร ประโยชนของการบรหารความเสยง สนบสนน องคประกอบสาคญ ในระบบบรหารความ

เสยงขององคกร

การแสดงความมงมนตอการบรหารความเสยง

องคประกอบสนบสนนระบบบรหารความเสยง

• นโยบายบรหารความเสยง (Risk Management Policy)เปนขอความทระบความมงมนและทศทางขององคกรในเรองการบรหารความเสยง

• แผนบรหารความเสยง (Risk Management Plan)• แผนระบองคประกอบของการบรหาร แนวทาง และทรพยากรทจะใช

ในการบรหารความเสยง • องคประกอบของการบรหาร: ระเบยบปฏบต การปฏบต หนาท

รบผดชอบ กจกรรม (รวมทงลาดบขนและเวลา)• แผนบรการความเสยงอาจจดทาเฉพาะสาหรบบรการ กระบวนการ

โครงการ สาหรบทงองคกร หรอบางสวนขององคกร

Source: ISO31000 Risk Management: Principles and Guidelines

• นโยบายบรหารความเสยง (Risk management Policy)เปนขอความทระบความมงมนและทศทางขององคกรในเรองการบรหารความ

เสยง

• แผนบรหารความเสยง (Risk Management Plan)

- แผนระบองคประกอบของการบรหาร แนวทาง และทรพยากรทจะใชในการบรหารความเสยง

- องคประกอบของการบรหารความเสยง : ระเบยบปฏบต การปฏบต หนาทรบผดชอบ กจกรรม (รวมทงลาดบขนและเวลา)

- แผนบรหารความเสยงอาจจดทาเฉพาะสาหรบบรการ กระบวนการ โครงการ สาหรบทงองคกร หรอบางสวนขององคกร

นโยบายและแผนบรหารความเสยง

Source : ISO 31000 Risk Management Principles and Guidelines

ภาคปฏบตของกระบวนการบรหารความเสยง

โดยใชทะเบยนจดการความเสยง (Risk Register)

กระบวนการบรหารความเสยง

กาหนดบรบท สอสารและปรกษาผมสวนไดสวนเสย ระบความเสยง วเคราะหและประเมนความเสยง จดการความเสยง ตดตามและทบทวนความเสยงตามนโยบายระเบยบปฏบต และ

แนวปฏบตทบรหารกาหนด

Risk Identification

Risk Analysis

Risk Treatment

Risk Monitor & Review

กระบวนการบรหารความเสยง

Risk ProfileRisk Register

Risk Profile เปนเอกสารอธบายชดของความเสยง วเคราะหสงคกคามทองคกรเผชญ

อาจนาเสนอในรป risk matrix หรอ risk rating table

Risk Register เปนเอกสารหลกเพอเปนเครองมอในการบรหารความเสยงทกขนตอน ทาใหเปนกระบวนการทมชวต เปนพลวต

มการปรบปรงวธการทางานอยางตอเนอง

องคประกอบสนบสนนระบบบรหารความเสยง

• กระบวนการบรหารความเสยง (Risk Management Process)

ประกอบดวย การกาหนดบรบท การสอสารและปรกษาผมสวนไดสวนเสย การระบความเสยง การวเคราะหและประเมนความเสยง การจดการความเสยง การตดตามและทบทวนความเสยง ตามประยกตนโยบาย ระเบยบปฏบต และแนวปฏบตทผบรหารกาหนด

• ทะเบยนจดการความเสยง (Risk Register or Risk Log)เปนเอกสารหลกเพอเปนเครองมอในการบรหารความเสยงทกขนตอน ตงแตการประเมน การวางแผน การตอบสนอง ไปจนถงการตดตามและทบทวน ทาใหกระบวนการบรหารความเสยงเปนกระบวนการทมชวต เปนพลวต และทาใหเกดการปรบปรงวธการทางานอยางตอเนอง

23

กรอบการบรหารความเสยง

Design

Implement

Learning

Improve

1

กระบวนการ

บรหารความเสยง

โครงหลกการจดการภายในองคกรความเสยงทจะจดการ

การสนบสนนระบบบรหารความเสยง

นโยบายบรหารความเสยง แผนจดการความเสยง

กระบวนการบรหารความเสยง ทะเบยนจดการความเสยง

รายงานอบตการณ กากบตดตาม ทบทวน

การประเมนความเสยงควรครอบคลมการจดการดานยา การพลดตก

หกลม อบตเหต การบาดเจบ การตดเชอ การระบตวผปวย การสงตอขอมล โภชนาการ

ความเสยงจากการใชเครองมอ ความเสยงจากภาวะเจบปวยในระยะยาว

การรายงานอบตการณ เหตการณไมพงประสงค เหตเกอบพลาด

รายงาน ตรวจสอบขอเทจจรง ปฏบตการ ฝกอบรม จดทาบนทก วเคราะหสาเหตท

แทจรง ใหขอมลผไดรบผลกระทบ

จดการประเดนความปลอดภยทสาคญ

ประเดนทองคการอนามยโลกระบเปาหมายความปลอดภยผปวยและ

เจาหนาทของประเทศไทย ออกแบบ สอสาร สรางความตระหนก

นาไปปฏบต

การประเมนประสทธผลของโปรแกรมบรหารความเสยงและ

ความปลอดภย

2

34

5

6

โปรแกรมสขภาพและความปลอดภยของบคลากร

(I-5.1 c)

อาคารสถานท พนทใชสอย อปกรณเครองมอ ยา และวสดครภณฑ

(II-3.1, 3.1, 6)

การปองกนและควบคมการตดเชอ เวชระเบยน

(II-4, 5)1 2 3

ระบบบรการความเสยงและความปลอดภยทม

ประสทธผล

องคกรมระบบบรหารความเสยงและความปลอดภยทมประสทธผลและประสานสอดคลองกน เพอจดการความเสยงและสรางความปลอดภยแกผปวย/ผรบบรการ เจาหนาท และผทมาเยอน.

II-1.2 ระบบบรหารความเสยง (Risk Management System )

ก. ขอกาหนดทวไป

ข. ขอกาหนดเฉพาะประเดน

Design for Safer Healthcare to Reliability

Level 1. Intent, vigilance and hard work(การออกแบบทเนนความตงใจ ความระมดระวง และการทางานหนกของแตละบคคล)

Level 2. Design informed by reliability science and research in human factors

(การออกแบบทอาศยขอมลสารสนเทศจากศาสตรของความนาเชอถอ และงานวจยเรองความสมพนธระหวางบคคลกบสงแวดลอม)

Level 3. Design of high reliability organizations (Weick)

(การออกแบบทใชแนวคดองคกรทนาไววางใจ)

Level 1. Intent, vigilance and hard work

Level 2. Design informed by reliability science and research in human factors

Level 3. Design of high reliability organizations (Weick)

Design for Safer Healthcare to Reliability

Design that depend on Intent, Vigilance and

Hard Workการออกแบบทเนนความตงใจ ความระมดระวง และ

การทางานหนกของแตละบคคล ประกอบดวย

Standardized protocols

Feedback

Training

Personal checklists

Factors Affecting Human Vigilance (Examples)

Fatigue Environmental Conditions Task Design Psychological Conditions Competing Demands

Trends in causality of accidents

Source: Wiener EL, Nagel DC, ed. Human Factors in Aviation. New York: Academic Press, 1988.

René Amalberti: Premises

การทางานของคน ตองการการควบคมกากบ

“Unconstrained” human performance (guided by personal

discretion, only) is worse than 10-2

Constrained human performance can reach 10-2 to 10-3

การทางานของบคคล ถาไมถกกากบ มโอกาสผดพลาดไดถง 1 ใน 100 ครงของการทางาน ขณะทมระบบการกากบ จะลดอตราการผดพลาดลงไดเปน 1 ใน 1000 ครงของการทางาน ดงนนการออกแบบระบบความปลอดภยของ

ผปวยทอาศยตวบคคล ตองใชการกากบ (process control) สงมาก

Tom Nolan: Premisesการออบแบบตองลดความแปรปรวน

For system failures without catastrophic consequences:

• 10-1 performance indicates chaos

• 10-2 performance indicates processes with medium to high variation

• 10-3 performance indicates a well designed system with low variation and cooperative relationships

ดงนน การออกแบบ (process design) ระบบความปลอดภย ตองใหความสาคญกบการลดความแปรปรวน และเพมการประสานงานระหวางหนวยงานมากขน

StandardizeCreate

independent checks

Learn from defects

Level 1. Intent, vigilance and hard work

Level 2. Design informed by reliability science and research in human factors

Level 3. Design of high reliability organizations (Weick)

Design for Safer Healthcare to Reliability

“Human Factors (or ergonomics) is the scientific discipline concerned with the understanding of

interactions among humans and other elements of a system, and the profession that applies theory, principles, data, and other methods to design in order to optimize human well-being and overall

system performance”

International Ergonomics Association, 2000

What’s Human Factors

Principle of Human Factors and Reliability Science

The role of humans in complex systems, the design of equipment and facilities, and the development of environments for comfort and safety1

บทบาทของบคคลในระบบทมความซบซอนสง ตองเนนการออกแบบเครองมอ สถานท สงแวดลอม และกระบวนการทางาน ใหมความสะดวกตอการทางานและความปลอดภยสงสด

Examples of design concepts: Decision aids and reminders built into the system, Evidence as the default, Redundancy, Scheduling, Connection to habits.

ดงนน การออกแบบระบบความปลอดภยของผปวย ตองมเครองชวยตดสนใจ เครองเตอนใจ ใชหลกฐานทมวชาการรองรบ มการทาซาในขนตอนสาคญ มตารางปฏบต และเชอมโยงกบการทางานทเปนชวตประจาวน

Source: Salvendy G, ed. Handbook of human factors and ergonomics. New York: John Wiley & Son, Inc. 1997: xvii

Recommended table chart

การพฒนาระบบปองกนการแพยาซา

สาเหต การแกไข ผลลพธไมปฏบตตามแนว

ทางการซกประวต และ

สงตอขอมล

1) ทบทวนแนวทางปฏบต

2) เพมการกากบตดตามจากหวหนาหอ

ยงพบปญหาเดมซา

การใชยาทตกบรหาร

โดยไมผานหองยา

1) ทบทวนแนวทางปฏบต

2) 2)เพมการกากบตดตามจากหวหนาหอ

ไมพบปญหาซา

เภสชกรประเมนแพยา

ลาชา ทาให loss การ

ประเมน

1) กาหนดใหมการประเมนภายใน 24 ชม

2) เพมอตรากาลงเภสชกรนอกเวลาราชการ

ไมพบปญหาซา

ระบบการลงขอมลและ

การ consult เภสช

กร

1) จดประชมแนวทางการลงขอมลแพยา

2) เภสชกร consult ทางโทรศพท ทนท

ไมพบปญหาซา

“We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work.”

— James Reason*

Context: ความเสยงเปนเรองจาเปนของวชาชพ เชน การตกปลาในทะเลลก กองทพ

ในยามศก อตสาหกรรมขดเจาะนามน มะเรงทไมพบบอย การรกษาผปวย trauma.

สภาพการทางานไมเสถยร (unstable) และบางครงคาดการณไมได (unforeseeable).

มวฒนธรรมของ champions & heroes.

Safety model:

(1) ใหอานาจแกผเชยวชาญ อาศยความยดหยน การปรบตว ความเชยวชาญของ

ผคน และเทคโนโลย เพอความอยรอดและรงเรองในสถานการณทเสยงอนตราย

(2) การวเคราะหความสาเรจมความสาคญกวาการวเคราะหอบตเหต

(3) การฝกอบรม ผาน peer-to-peer learning, เรยนรผานการเปนเงา (shadowing),

การฝกปรอประสบการณวชาชพ, การรบรขอจากดของตนเอง

Ultra Adaptive: Embracing Risk

Context: ความเสยงเปนสงทมอยในวชาชพเปนปกต ไมไดพยายามทจะลบเลยง

เชน การเดนเรอ อตสาหกรรมนามน การดบเพลง การผาตด elective.

Safety model:

(1) ใหอานาจกลมทจะจดการตวเอง

(2) อาศย group intelligence & adaptation

(3) มการปองกนรวมกน (mutual prevention)

(4) การฝกอบรมใหแกทมมงการเตรยมตวและฝกซอมใหทมมความยดหยนและ

ปรบตวในการปฏบตการเพอจดการกบอนตราย.

(5) ใชแนวปฏบต ปรบใช ทาให make sense ในสงแวดลอมทเผชญอย

High Reliability: Managing Risk

Context: พยายามอยใหไกลจากความเสยงทสด เชน กจการ

บนพลเรอน นวเคลยร ขนสงมวลชน อตสาหกรรมอาหาร

หองปฏบตการทางการแพทย การใหเลอด

Safety model:

(1) มการจดทาแนวปฏบตและระบบ supervisor

(2) ใหความสาคญกบการปองกน

(3) มการควบคมอยางเขมขน ใหอานาจผควบคมและผกากบ

ดแลระบบเพอหลกเลยงทจะให front-line actor ตอง

เผชญกบความเสยงทไมจาเปน

(4) ฝกอบรมใหกบทมเกยวกบแนวทางปฏบตท งในกรณปกต

และในกรณฉกเฉนใหปฏบตตามแนวทางทกาหนดไว

อยางเครงครด และการจดการกบปรมาณงาน.

Ultra Safe: Avoiding Risk

Design to prevent errors

Make errors visible when they occur

Reduce the harm when errors or adverse events are not prevented or detected

50

Level 1. Intent, vigilance and hard work

Level 2. Design informed by reliability science and research in human factors

Level 3. Design of high reliability organizations (Weick)

Design for Safer Healthcare to Reliability

High Reliability Organization

Sophisticated design of human interactions and working relationships

การออกแบบทตองใชความซบซอนสงโดยคานงถงความสมพนธระหวางบคคลกบสงแวดลอมของการทางาน เปนการออกแบบเพอลดความระมดระวง ความทรงจา ความเหนอย

ลาของบคคลทมผลตอความปลอดภย

Cooperative Relationships:

The Platform on Which to Build High Reliability Health

Care