การจัดการและการเฝาระวัง การใชยาบนรถพยาบาล

ภญ.นิสรา ศรีสุระกลุมงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลขอนแกน

● Administration

● Routes of administration

● Common drugs use in ambulance

● Monitoring and warning signs

Objective

อายุ น้ำหนัก และสวนสูง โดยเฉพาะเด็ก

♠ การวินิจฉัยโรค ชวยใหเชื่อมขอมูลกับยาที่ใหเพื่อใหขอมูลกับผูปวยเกี่ยวกับยาที่ไดรับ

♠ สภาวะการตั้งครรภและการใหนมบุตร เนื่องจากยาบางตัวมีผลตอทารกในครรภ

♠ ประวัติการแพยา อาหาร/การขางเคียงที่เกิดจากยา(การแพขาม ยาที่เปนสูตรผสม)

♠ ยาที่ผูปวยรับประทานอยูอยางตอเนื่อง รวมทั้งยาที่ซื้อใชเอง สมุนไพร อาหารเสริม

วิตามิน

ขอมุลจําเปนที่ตองทราบกอนบริหารยา

⦿ GOOD STORAGE PRACTICE FOR PHARMACEUTICALS,(GSP)

● Storage areas.

● First Expire First Out (FEFO)

● Stability and Storage

○ Room temp, refrigerated

● Ice pack → Cold chain

● Protect from light.

Storage condition standards

“ยาใดหมดอายุกอนจะถูกหมุนเวียนออกไปใชกอน” ขอดี

1. ทำใหการบริหารสต็อคเปนไปอยางมีประสิทธิภาพ รวดเร็ว

2. สามารถชวยลดการสูญเสียยาจากการหมดอายุ

3. การคำนวณมูลคาแทจริงของสินคาคงคลังเปนไปอยางถูกตองแมนยำ

FEFO : First Expire, First out

https://managementmania.com/en/fefo-first-expired-first-out

Cold Chain System

หมายถึง

ระบบที่ใชในการจัดเก็บและการกระจายยา โดยรักษาอุณภูมิใหอยูในชวง

2-8๐C ตั้งแตผูผลิตจนถึงขั้นตอนการบริหารยา

ความสำคัญของ Cold Chain System

เพื่อประกันคุณภาพของยา วัคซีน ผลิตภัณฑชีววัตถุทุกชนิดวายังสามารถ

ใชเพื่อการปองกันรักษาโรคไดตามที่คาดหวัง และปลอดภัยกับผูปวย

http://www.slideshare.net/jamesmacroony/cold-chain-40363575

การเก็บรักษายาในกลองเก็บความเย็นอุปกรณที่จำเปน

1. กลองเก็บความเย็น อยางนอย 1 อัน

2. Ice pack อยางนอย 6 อัน

3. เจลแชเย็น

Route of Administration Route of Administration

Routes Rate of absorption

Sublingual Rapid

Endotracheal Rapid

Pulmonary Rapid

Intramuscular Moderate

Topical Moderate

Intraosseus Immediate

Intravenous Immediate

Enteral Slow

Subcutaneous Slow

compare route of Administration

❏ oral absorption

❏ gastric absorption

❏ small intestine absorption

❏ rectal absorption

Enteral route

- subcutaneous route -intramuscular route

- intravenous route - intradermal route

- intraosseous route - endotracheal route

Parenteral route

❏ Large surface area and

the rich capillary network

of the alveoli, rapid

absorption.

❏ bronchodilator

❏ steroid

Pulmonary route

- applied to skin and subcutanous tissue

- rapid absorption

Topical route

การฉีดยาเขาหลอดเลือดดำ:

อัตราเร็วที่แตกตางกัน

•IV bolus or IV push (IVP)

ฉีดภายใน 1-5 นาที ใชกับยาที่ตองการผลการรักษาอยางรวดเร็ว

•IV infusion: ยาที่หยดมักตองเจือจางกอน

–Intermittent หยดในเวลา 30 นาที หรือ 60 นาที

–Continuous หยดอยางตอเนื่อง อาจใชเวลา 6-24 ชั่วโมง

Adverse drug event ที่เกิดจากการฉีดยาpHของยามีผลตอการเกิดภาวะหลอดเลือด

ดำอักเสบ (phlebitis)เนื่องจาก pH เลือดมี pH

= 7.35-7.45 ยาที่มีลักษณะเปนกรดpH < 7และ

เปนดางpH >7 จึงทำใหเกิด Chemical

Phlebitisได

นอกจากนี้เลือดมี Osmolarity ประมาณ

280-310 mosm/l หากสารน้ำ และยาที่เปน

hypotonic,hypertonic ก็ทำใหเกิด Chemical

Phlebitisไดเพราะฉะนั้นควรเลือกใช D5W หรือ

0.9% NSS สำหรับเตรียมหรือเจือจางยา เพราะ

เปน isotonic

Adverse drug event ที่เกิดจากการฉีดยา

ยาที่มีผลทำใหหลอดเลือดดำอักเสบ มีดังนี้

pH< 7 pH> 7 other

CeftriaxoneCiprofloxacinDoxycyclineErythromycinGentamicinMorphine

Vancomycin

AmpicillinPenicillinCloxacillinGanciclovirMethicillinNafticillinPhenytoin

Amino acidAmphotericin B

ClindamycinClozapine

Co-trimoxazoleDiazepamEpirubicin

FosfomycinLarge vol. KCL

LidocaineTetracycline

การดูแลดานยาเพื่อความปลอดภัยของประชากรกลุมพิเศษ

(Special Population Care)

Special consideration

Pregnant patients

- Consider the expected benefits and risks to the fetus

- Cross placenta barrier / breast feeding

http://emedicine.medscape.com/article/2039748-overview

สตรีตั้งครรภ

FDA Pregnancy Categories- Category A: Generally acceptable. Controlled studies in pregnant women show no evidence of fetal risk.

- Category B: Maybe acceptable. Either animal studies show no risk but human studies not available or animal studies showed minor risks and human studies done and showed no risk.

- Category C: Use if caution it benefits outweigh risks. Animal studies show risk and human studies not available or neither animal nor human studies done.

- Category D: Use in life-threatening emergencies when no safer drug available. Positive evidence of human fetal risk.

- Category X: Do not use in pregnancy. Risks involved outweigh potential benefits. Safer alternatives exist.

รายการยาที่หามใชในหญิงตั้งครรภชื่อยา เหตุผล pregnancy category

Ergot/Ergotamine กระตุนการบีบตัวของมดลูก x

Warfarin fetal warfarin syndrome x

ACE inhibitor ทําใหทารกเกิดการทํางานของไตผิดปกติ และอาจเกิด mental retardation

x

Angiotensin-receptor blocker(ARB) x

Methotrexate ทารก แขนขาผิดรูป x

Isotretinoin(systemic) แทงได ทารกเพดานโหว หูผิดรูป x

Danazol ทารกเพศหญิงเสี่ยงเกิด virilization x

HMG CoA reductase inhibitor(statin) เพิ่มความเสี่ยงทารกพิการแตกําเนิด x

Misoprostol อาจทําใหแทง คลอดกอนกําหนด x

Thalidomide ทารกเกิดความผิดปกติของอวัยวะหลายสวนโดยเฉพาะ แขนขาผิดรูป x

Pediatric patients

•Pharmacokinetic

•Dosing principle in the neonate , infant , pediatrics

Drug doses vary for these patients ,

always related to weight

ยาที่ควรหลีกเลี่ยงในผูปวยเด็กรายการยา เหตุผล

Nimesulide Fulminant hepatic failure (ทั้งในเด็กและผูใหญ)

Nifuroxazide ไมมีหลักฐานประสิทธิภาพและความปลอดภัยในเด็ก

ยากลุม antidiarrheals ซึ่งเปนยาสูตรผสมที่มี antibiotic เปนสวนประกอบ

ไมเปนประโยชนตอ acute infectious diarrhea และอาจลดประสิทธิภาพของยาปฏิชีวนะ

Dextromethorphan, codeine, brown mixture ในเด็กเล็กขณะเปนโรคติดเชื้อทางเดินหายใจหรือหอบหืด

จะทําใหมีเสมหะคางและอุดตันหลอดลม

Non-sedating antihistamine

ไมมีหลักฐานวาไดผล และยังมีผลขางเคียงอื่น ๆ เชน ซึม ชัก ยากลุมนี้จะไดผลเฉพาะในรายที่เปน allergic rhinitis

Eldery patients

- Pharmacokinetic

- Polypharmacy

- Drug interactions

ยาที่ควรหลีกเลี่ยงในผูสูงอายุรายการยา เหตุผล

- Glibenclamide- Chlorpropamide Hypoglycemia เนื่องจากมีคาครึ่งชีวิตยาว

- Nifedipine (Immediate release)

ทําใหความดันลดโลหิตลดลงอยางมาก และอาจทําใหหัวใจขาดเลือด

- Long acting benzodiazepines Cognitive impairment และเพิ่มโอกาสในการหกลม

- Tertiary tricyclic antidepressants

มีฤทธิ์ anticholinergic สูง ทําใหทองผูก ปสสาวะขัด CNS ทํางานผิดปกติ

- Barbituratesกดประสาทสวนกลางรุนแรง ทําใหเกิด depression มีโอกาสติดยาสูง และเพิ่มโอกาสการหกลม และยังเปนยาที่มี therapeutic index แคบ

- Pethidine ทําใหเกิดอาการงวงซึม สับสน และ metabolite ของยายังทําใหเกิกอาการชักได

ยาที่ควรหลีกเลี่ยงในผูปวยโรคไตเรื้อรังรายการยา ระยะของโรค เหตุผล

ใช ACEIs รวมกับ ARB ทุกระยะ Serious hyperkalemia และไตวายเฉียบพลัน

K-sparing ระยะ 4 ขึ้นไป ประสิทธิผลตํ่า และ hyperkalemia

Metformin ระยะ 4 ขึ้นไป Lactic acidosis

Sulfonylurea ที่ขับออกทางไต ระยะ 3 ขึ้นไป Hypoglycemia

NSAIDs และ COX-2 inhibitors ระยะ 4 ขึ้นไป ไตวายเฉียบพลัน และเกิดการคั่งของนํ้าและเกลือ

Opioids ระยะ 4 ขึ้นไป อาจทําใหชัก (neurotoxicity)

ยาที่ควรหลีกเลี่ยงในผูปวยโรคตับรายการยา เหตุผล

Major และ Minor tranquilizers เพิ่มโอกาสการเกิด Hepatic Encephalopathy

ตัวอยางยาที่ควรหลีกเลี่ยงในผูปวยโรคตับแตละชนิดHepatocellular injury Cholestasis Mixed-type hepatotoxicity

AmiodaroneIsoniazid

ParacetamolSSRIs

Azoles antifungalPTUPPI

PyrazinamideTopiramate

AllopurinolAzathioprine

CephalosporinsChlorpromazineCyproheptadine

DiltiazemMethyldopaRisperidoneTerbinafine

ACEIsCarbamazepine

ClindamycinFluoroquinolones

HydralazinePhenytoinRifampicin

StatinsSulfonamides

Common

drugs use in

ambulance

Epinephrine (Adrenaline®)ขนาดยา 1 mg/1 ml

สารน้ำที่เขากันได: NSS, D5W

วิธีการเตรียมผสม: ผสม 30 mg ใน NSS หรือ D5W ปริมาตร 250 ml

วิธีการบริหารยา: continuous I.V. infusion ตองใช infusion pump

LD; 0.5-1 mg IV push ทุก 3-5 นาที (higher dose 2-5 mg q 3-5

นาที อาจใชขนาดสูงขึ้น ถาไมตอบสนอง)

ความคงตัวหลังผสม:คงตัวได 24 ชม ทั้งที่อุณหภูมิหองหรือในตูเย็น

ขอควรระวัง: เก็บแบบปองกันแสงและอากาศที่อุณหภูมิ ไมเกิน 25 °C

หามเก็บในชอง แชแข็ง ไมควรใชยานี้ในกรณีที่ยาเปลี่ยนสีหรือตกตะกอน

Heparinขนาดยา 5000 u/ml, 5 ml วิธีการใหยา: Deep SC, IV, Infusion

สารน้ำที่เขากันได: NSS, D5W, 5DN, 5DN/2

วิธีการบริหารยา: SC or IV (intermittent) : บริหารยาไดทั้งแบบ

ไมเจือจางหรือเจือจาง Deep SC,IV,Infusion (ควรบริหารยาผาน

infusion pump), ไม ควร IM

ความคงตัวหลังผสม: หลังผสมเก็บได 24 ชั่วโมง

ขอควรระวัง: โดยปกติยาจะใส ไมมีสีหรือมีสีเหลืองจางๆ กรณีที่ยา

ตกตะกอน หรือมีสีเปลี่ยนไปไมควรใช หามใหยาโดยวิธีฉีดเขากลาม

เนื้อ เนื่องจากจะทำใหระคายเคือง ปวด บริเวณที่ฉีด และเกิดเลือด

ออกในกลามเนื้อได

Regular Insulin (Humulin® R, Actrapid HM®)

ขนาดยา Vial : 100 u/ml, 10 ml, Penfill : 100 u/ml, 3 ml

วิธีการใหยา: SC, IV, Infusion สารน้ำที่เขากันได: D5W, 5DN, NSS, RLS, 5DN/2วิธีการบริหารยา: infusion rate 0.1 unit/kg/hrความคงตัวหลังผสม: : Regular Insulin ที่ผสมแลวเก็บไวที่อุณหภูมิหอง และ 4 ºC ได 24 hr สารละลายที่ใชสำหรับ Insulin ควรเตรียมใชใหมเทานั้นขอควรระวัง: เพื่อลดปญหาการดูดซับ Insulin ที่ถุงสารน้ำและสายสารน้ำ ใหปฏิบัติดังนี้ - ถาใชสายใหสารน้ำเดิม ระหวางการเปลี่ยนถุงยาให รอเปนเวลา 30 นาทีกอนที่จะเริ่มใหยา - ถาใหสายใหสารน้ำใหม ให flush สายใหยาดวสารละลาย Insulin และรอ เปนเวลา 30 นาทีและ flush สายอีกเสนกอนที่จะเริ่มยา

Potassium Chloride ขนาดยา 20 mEq/10 ml

วิธีการใหยา: IV

สารน้ำที่เขากันได: Dextran 6% in dextrose, Dextran 6% in

NSS, D5/LR, D5S/4, D5S/2, D5S, D5W D10W, D20W, LR,

NSS/2

วิธีการเตรียมผสม: ตองเจือจางกับสารน้ำกอนใหผูปวยเสมอ

(20-40 mEq/L)

วิธีการบริหารยา: IV infuse ควรใหยาผาน infusion pump

Max infusion rate 5 mEq/hr Max infusion rate 5 mEq/hr

ความคงตัวหลังผสม: หลังผสมเก็บได 24 ชั่วโมง

ขอควรระวัง: หามให IV push, หามให IV ที่ผสม K+ ในการ

loading

Digoxin (Lanoxin®)ขนาดยา 0.05 mg / 2 ml

วิธีการใหยา: IV

สารน้ำที่เขากันได: SWFI, NSS, D5W, D5N/2

วิธีการเตรียมผสม: dilute ยาดวย SWFI, NSS หรือ D5W ใหมีปริมาตรเพิ่มขึ้น

4 เทาหรือมากกวานั้น เพื่อปองกันไมใหยาตกตะกอน

วิธีการบริหารยา: การใหยาแบบ IV สามารถใหได โดยไมตอง dilute หรืออาจ

dilute ยาดวย SWFI, NSS หรือ D5W

ความคงตัวหลังผสม: เก็บที่ Room temperature (25-30 C)

ขอควรระวัง: ควรฉีดชาๆ อยางนอย 15 นาทีเพื่อหลีกเลี่ยงไมใหเกิดการหด

รัดตัวของหลอดเลือดจากการฉีดยาเร็วเกินไป

Norepinephrine (Levophed®)ขนาดยา 4 mg/4ml amp

วิธีการใหยา: IV infusion

สารน้ำที่เขากันได: D5W, D5S

วิธีการเตรียมผสม: 4 mg in D5W 250 ml

วิธีการบริหารยา: ใหยาเขาทางหลอดเลือดดำควรใช infusion

pump เพื่อ ใหสามารถควบคุมการใชยาไดด ีเริ่มใหยาอยางชาๆ และ

ปรับเพิ่มตามความจำเปนโดยตองติดตามดูการตอบสนองของผูปวย

ความคงตัวหลังผสม: สารละลายที่เจือจางแลวจะมีความคงตัว 24

ชั่วโมงที่อุณหภูมิหอง โดยเก็บใหพนแสง หามใชสารละลายที่ขุนหรือ

เปลี่ยนเปนสีชมพู สีเหลืองเขม หรือสีน้ำตาล

ขอควรระวัง: หามผสมใน NSS ที่ ไมมี dextrose (Dextrose จะชวย

ปองกันการสลายตัว)

Morphineขนาดยา 10 mg/ml, 1 ml วิธีการใหยา: SC, IM, IV

สารน้ำที่เขากันได: : NSS, D5W, D10W, Dextran, LRI

วิธีการเตรียมผสม: IV Push ควรเจือจางดวย SWFI 4-5 ml, Continuous IV

infusion เจือจางดวย D5W ใหมีความเขมขน 0.1-1 mg/ml

วิธีการบริหารยา: สามารถบริหารยาไดทั้ง slow IV, IV infusion, IM, SC IV

Push ควรเจือจางดวย SWFI 4-5 ml และใหยาชาๆ Continuous IV infusion

จะตองบริหารผาน infusion pump โดยเจือจางดวย D5W ใหมี ความเขมขน

0.1-1 mg/ml

ความคงตัวหลังผสม: เก็บยาใหพนแสงที่อุณหภูมิ 15-30 องศาเซลเซยีส

ขอควรระวัง: สำหรับยาฉีด หามสั่งยาเปน mL ควรสั่งเปน mg เทานั้น และตอง

ระบุหนวยดวยทุกครั้ง

Magnesium sulfate ขนาดยา 10% 10 ml (8.1mEq/amp), 50% 2 ml (8.1mEq/amp)

วิธีการใหยา: IM, IV

สารน้ำที่เขากันได: NSS, Ringer Lactate Solution, D5W

วิธีการบริหารยา: I.V. push ตองใหไมเร็วกวา 150 mg/minute, Maximal rate of

infusion: 1-4 g/hour เพื่อปองกันความดันต่ำ; 4 g/hour จะใชเมื่อมีเหตุฉุกเฉิน

(eclampsia, seizures); โดยปกติจะใหผสมใน I.V. fluids, แตการฉีดแบบ bolus

สามารถฉีดได

ความคงตัวหลังผสม: หลังผสมเก็บได 24 ชม.ในอุณหภูมิหอง

ขอควรระวัง: Incompatibility: fat emulsion 10%, clindamycin ,

dobutamine , hydrocortisone , Phosphate, alkali carbonate หรือ

bicarbonate อาจพบความดันต่ำและ หัวใจหยุดเตนถาใหเร็ว

Amiodarone HCl (Cordarone®)ขนาดยา 150 mg/3 mlวิธีการใหยา:

สารน้ำที่เขากันได: D5W

วิธีการเตรียมผสม: IV slowly ผสม D5W 10-20 ml inj in 1-2 min

(emergency case)

วิธีการบริหารยา: IV กรณีที่ใชความเขมขนมากกวา 2 mg/ml ตองให

ผานทาง central venous catheter กรณีใชความเขมขนนอยกวา 2

mg/ml ใหใช infusion pump ไมวาจะทาง central line หรือ

peripheral line

ความคงตัวหลังผสม:หลังผสม เก็บได 5 วันในตูเย็น และ 24 ชั่วโมงใน

อุณหภูมิ หอง หามผสมในสารละลายที่เปนดางเชน NaHCO3

ขอควรระวัง: Infusion ผสมใน D5W เทานั้น หามผสม Saline เพราะมี

report การตกตะกอน

Dopamine HCl (Dopamine®)ขนาดยา 50 mg/5ml, 250 mg/10 ml

วิธีการใหยา:

สารน้ำที่เขากันได: D5W, D5S, NSS, D5S/2, LRI

วิธีการเตรียมผสม: 5DN,D5W, NSS,20% manitol, 5 DN/2, หามผสมกับ

NaHCO3 และ Alkaline solution

วิธีการบริหารยา: Infusion

ความคงตัวหลังผสม:ยาที่ผสมแลวใชไดภายใน 24 ชั่วโมง แตถาสารละลายเปลี่ย นสี

จากสีเหลืองออนๆ เปนสีเขมขึ้น หรือ เปลี่ยนเปนสีชมพูตองทิ้งทันที

ขอควรระวัง: หามใชผูปวยที่แพ sodium bisulfites, pheochromocytoma,

ventricular fibrillation

Dobutamine (dobutrex®)ขนาดยา 250 mg/20 ml

วิธีการใหยา:

สารน้ำที่เขากันได: D5W, D5S, NSS, D5S/2, D10W, RLS

วิธีการบริหารยา: max rate < 40 mcg/kg/min (infusion), max conc 5

mg/1ml หามเติมยาฉีด dobutamine ลงในยาฉีด Sodium bicarbonate หรือ

สารละลายที่มีความเปนดางสูง เนื่องจากอาจเกิดการไมเขากันของสารละลาย

ความคงตัวหลังผสม:ยาที่ผสมแลวมความคงตัว 6 ชั่วโมงในอุณหภูมิหองและ 24

ชั่วโมงในตูเย็น

ขอควรระวัง: หามใชในผูปวยที่แพยา dobutamine และ sulfite

Phenytoin sodium (Dilantin®)ขนาดยา 50 mg/ml in 5 ml

วิธีการใหยา:

สารน้ำที่เขากันได: NSS, Standard diluents หามผสมในสารละลายที่

มี Dextrose โดยเด็ดขาด

วิธีการเตรียมผสม: ผสม NSS 0.9% ไดอยางเดียว concentration ไม

เกิน 1 g/l และ drip ภายใน 24 ชั่วโมง

วิธีการบริหารยา: Slow IV, Slow IM, หาม SC เพราะเกิด Tiss

damage, Infusion ตองใหภายใน 24 ชั่วโมงและ Dilute มากๆ เพราะมี

ปญหาเรื่องการตกตะกอน (ให IV ชาๆ ไมเกิน 50 mg/min)

ความคงตัวหลังผสม: หลังผสมเก็บได 24 ชั่วโมง

ขอควรระวัง: ถาใชไมหมดใหทิ้ง เพราะยิ่งทิ้งไวนานจะมีโอกาสตกตะกอน

มากขึ้น

IF YOU WAT TO GO FAST, GO ALONE

IF YOU WANT TO GO FAR, GO TOGETHER.