THAI JOURNAL OF PEDIATRICS

วารสารกมารเวชศาสตร

ปท 53 ฉบบท 2 เมษายน - มถนายน 2557 Vol. 53 No.2 April - June 2014

วารสารกมารเวชศาสตร ปท 53 ฉบบท 2 เมษายน - มถนายน 2557 TH

AI JO

UR

NA

L O

F PED

IAT

RIC

S Vol. 53 N

o.2 April - June 2014

บทบรรณาธการ การเรยนการสอนยคดจทอล ยง ภวรวรรณบทความพเศษ เทคโนโลยสารสนเทศกบเดกทมความตองการพเศษ เทอดพงศ ทองศรราช, พรชนก วนทนากร, ฐะณยา สแสงรตน, มณฑนา ชลานนต, วลาวณย เชดเกยรตกำจาย, จรยา จฑาภสทธ, รววรรณ รงไพรวลย, นชรา เรองดารกานนทนพนธตนฉบบ การศกษาประสทธผลของกระบวนการพฒนาคณภาพผเลยงดเดก ตอภาวะโภชนาการ และพฒนาการเดกวยแรกเกดถง 3 ป ไสววรรณ ไผประเสรฐ, เยาวลกษณ กาญจนะ, วราวรรณ โพธงาม,พรทพย รกคำม การรกษาผปวยเดกโรคหดกำเรบเฉยบพลนทหองฉกเฉน เจนจรา แซวอง, กมพล อำนวยพฒนพล, อรพรรณ โพชนกล การตดเชอฮวแมนโคโรนาไวรสในผปวยโรคระบบทางเดนหายใจในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ประเทศไทย 2555 รพพรรณ สณรงค, สญชย พยงภร, จนทรพม วฒธนโชต, วบลยศกด วฒธนโชต, ปรยาพร วชยวฒนา, สเมธ กอกอง, ยง ภวรวรรณ การรกษาโรคเสนเลอดหวใจเกน โดยการปดดวยอปกรณผานทางสายสวนหวใจ สรวชญ พงศพทยตม กลมอาการผวหนงลอกทเกดจากเชอสแตปฟโลคอคไคทพบในสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน นฎาประไพ ไกรศรศลป, ศรศภลกษณ สงคาลวณช,วนดา ลมพงศานรกษ การคดกรองพฒนาการโดยแบบสอบถาม PEDS (Parents’ Evaluation Developmental Status) ในเดกอาย 9 เดอน ทคลนกเดกสขภาพด โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต สนทร พรสมฤทธ, อสราภา ชนสวรรณ, ทพวรรณ หรรษคณาชย

รายงานผปวย ผปวยทารกแรกเกดคลอดกอนกำหนดทตดเชอไวรสเดงกจากมารดา ยอดขวญ อภกลชาตกจ กลมอาการฮโมฟาโกซยตทสมพนธกบวณโรคเยอหมปอด นท สาครยทธเดช, พรมนส พนธสจรตไทย, อจจมา อสสระ

ISSN 0858 - 0944

วารสารกมารเวชศาสตร

ทปรกษา ศ.นพ.สมศกด โลหเลขา

บรรณาธการ ศ.นพ.ยง ภวรวรรณ

ผชวยบรรณาธการ รศ.นพ.ไพโรจน โชตวทยธารากร

กองบรรณาธการ ศ.นพ.สทธพงษ วชรสนธ

ผศ.พญ.พรรณทพา ฉตรชาตร

ศ.นพ.ปกต วชยานนท

ศ.คลนค.พญ.วนดดา ปยะศลป

รศ.นพ.สรเดช หงษอง

นพ.ไพศาล เลศฤดพร

รศ.พญ.เพญศร โควสวรรณ

ศ.พญ.ประยงค เวชวนชสนอง

รศ.พญ.ลำาดวน วงศสวสด

สำานกงานวารสาร ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก

ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลยกรงเทพฯ

โทรศพท0-22564909โทรสาร0-22564929

E-mail:Yong.P@chula.ac.th

:pigpig1975@yahoo.com

พมพท หางหนสวนจำากดภาพพมพ

โทร.0-24330026-7โทรสาร0-24338587

www.parbpim.com

วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย / สมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทย

วสยทศน : เปนสถาบนหลกของสงคมในการพฒนาสขภาพเดกทงทางกายใจสงคมจตวญญาณและจรยธรรม

พนธกจ : 1. ประกนและพฒนาคณภาพการฝกอบรมใหไดกมารแพทยทมจรยธรรมและมาตรฐานวชาชพ

2. พฒนาศกยภาพกมารแพทยและบคลากรผดแลสขภาพเดกอยางตอเนอง

3. สรางมาตรฐานการดแลสขภาพเดกทมคณภาพเหมาะสมกบสงคมไทย

4. เปนศนยขอมลและเผยแพรความรเกยวกบสขภาพเดกสำาหรบกมารแพทยบคลากรดานสขภาพและชมชน

5. เปนเครอขายประสานงานแลกเปลยนทางวชาการและสรางความสมพนธกบองคกรอนทงในและตางประเทศ

6. สงเสรมสนบสนนการสรางองคความรและมบทบาทในการชนำาสงคมเพอพฒนาเดกใหมสขภาพสมบรณ เตมตาม

ศกยภาพทงทางรางกายจตใจสงคมและจตวญญาณ

7. พทกษปกปองสทธประโยชนและเสรมสรางความสามคคในหมกมารแพทย

6. เปนศนยประสานแลกเปลยนทางวชาการกบสถาบนวชาการอนๆทงในและนอกประเทศ

7. สงเสรมสนบสนนการสรางองคความรเพอพฒนาเดกใหมสขภาพสมบรณเตมตามศกยภาพ

รายนามคณะกรรมการบรหารสมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทยและ คณะกรรมการบรหารราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

พทธศกราช ๒๕๕๖ – ๒๕๕๙

นายกกตตมศกด (สกท)สมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมาร

ทปรกษา (สกท)ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงคณหญงสดสาคร ตจนดา

แพทยหญงเพทาย แมนสวรรณ

ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงม.ร.ว.จนทรนวทธ เกษมสนต

แพทยหญงสจตรา นมมานนตย

นายแพทยชมพล วงศประทป

ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยพงษศกด วสทธพนธ

ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยประพทธ ศรปณย

ศาสตราจารยแพทยหญงอษา ทสยากร

ทปรกษา (รวกท)ศาสตราจารยคลนกเกยรตคณนายแพทยอรพล บญประกอบ

ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยวนย สวตถ

รองศาสตราจารยแพทยหญงประสบศร องถาวร

คณะกรรมการศาสตราจารยนายแพทยสมศกด โลหเลขา

ประธาน/นายก

ศาสตราจารยนายแพทยพภพ จรภญโญ

รองประธานคนท1และอปนายก(ดานวชาการ)

ศาสตราจารยคลนกแพทยหญงวนดดา ปยะศลป

รองประธานคนท2และอปนายก(ดานสงคม)

แพทยหญงวนด นงสานนท

เลขาธการและฝายทะเบยน

นายแพทยไพบลย เอกแสงศร

รองเลขาธการ/ฝายปฏคม

รองศาสตราจารยแพทยหญงชลรตน ดเรกวฒนชย

เหรญญก

รองศาสตราจารย(พเศษ)นายแพทยทว โชตพทยสนนท

พฒนามาตรฐานวชาชพ/ประธานฝายกมารเวชปฏบต

และกรรมการกลางสกท.

ศาสตราจารยนายแพทยยง ภวรวรรณ

บรรณาธการวารสารกมาร

รองศาสตราจารยแพทยหญงจรงจตร งามไพบลย

ฝายประชาสมพนธ

รองศาสตราจารยพลตรหญงฤดวไล สามโกเศศ

ฝายวชาการ

รองศาสตราจารยนายแพทยสมชาย สนทรโลหะนะกล

อฝส.สาขากมารเวชศาสตร

ศาสตราจารยคลนกแพทยหญงศรศภลกษณ สงคาลวณช

อฝส.สาขากมารเวชศาสตรเฉพาะทาง/ฝายการศกษาตอเนอง

และกรรมการกลางสกท.

ศาสตราจารยนายแพทยปกต วชยานนท

ฝายวเทศสมพนธ

รองศาสตราจารยแพทยหญงลดดา เหมาะสวรรณ

ฝายวจย

รองศาสตราจารยนายแพทยอดศกด ผลตผลการพมพ

ฝายกจกรรมสงคมดานการปองกนโรคและอบตเหต

รองศาสตราจารยพนเอกหญงประไพพมพ ธรคปต

รองประธานฝายกมารเวชปฏบต

ผชวยศาสตราจารยพนเอกนายแพทยดสต สถาวร

ฝายจรยธรรมและกรรมการกลางสกท.

รองศาสตราจารยพนเอกนายแพทยวระชย วฒนวรเดช

ฝายWebsite/ฝายจลสาร

สารบญ

หนา

บทบรรณาธการ

การเรยนการสอนยคดจทอล 77

ยงภวรวรรณ

บทความพเศษ

เทคโนโลยสารสนเทศกบเดกทมความตองการพเศษ 80

เทอดพงศทองศรราช,พรชนกวนทนากร,ฐะณยาสแสงรตน,

มณฑนาชลานนต,วลาวณยเชดเกยรตก�าจาย,จรยาจฑาภสทธ,

รววรรณรงไพรวลย,นชราเรองดารกานนท

นพนธตนฉบบ

การศกษาประสทธผลของกระบวนการพฒนาคณภาพผเลยงดเดกตอภาวะโภชนาการ 89

และพฒนาการเดกวยแรกเกดถง3ป

ไสววรรณไผประเสรฐ,เยาวลกษณกาญจนะ,

วราวรรณโพธงาม,พรทพยรกค�าม

การรกษาผปวยเดกโรคหดกำาเรบเฉยบพลนทหองฉกเฉน 98

เจนจราแซวอง,กมพลอ�านวยพฒนพล,อรพรรณโพชนกล

การตดเชอฮวแมนโคโรนาไวรสในผปวยโรคระบบทางเดนหายใจในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ 111

ประเทศไทย2555

รพพรรณสณรงค,สญชยพยงภร,จนทรพมวฒธนโชต,วบลยศกดวฒธนโชต,

ปรยาพรวชยวฒนา,สเมธกอกอง,ยงภวรวรรณ

การรกษาโรคเสนเลอดหวใจเกนโดยการปดดวยอปกรณผานทางสายสวนหวใจ 118

สรวชญพงศพทยตม

กลมอาการผวหนงลอกทเกดจากเชอสแตปฟโลคอคไคทพบในสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน 128

นฎาประไพไกรศรศลป,ศรศภลกษณสงคาลวณช,วนดาลมพงศานรกษ

การคดกรองพฒนาการโดยแบบสอบถามPEDS(Parents’EvaluationDevelopmentalStatus) 136

ในเดกอาย9เดอนทคลนกเดกสขภาพดโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

สนทรพรสมฤทธ,อสราภาชนสวรรณ,ทพวรรณหรรษคณาชย

รายงานผปวย

ผปวยทารกแรกเกดคลอดกอนกำาหนดทตดเชอไวรสเดงกจากมารดา 144

ยอดขวญอภกลชาตกจ

กลมอาการฮโมฟาโกซยตทสมพนธกบวณโรคเยอหมปอด 149

นทสาครยทธเดช,พรมนสพนธสจรตไทย,อจจมาอสสระ

วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

Table of contents

Page

Editorial article * Information 77 Yong Poovorawan

Special article * Information Technology and Children with Special Needs 80 Therdpong Thongseiratch, Pornchanok Wantanakorn, Taneeya Susaengrat, Mantana Chalanun, Vilawan chirdkiatgumchai, Jariya Chuthapisith, Rawiwan Roongpraiwan, Nichara Ruangdaraganon

Original article * The effect of care givers development process to growth and development 89 of children aged 0-3 years old in Health inspection region 18 Sawaiwan Paiprasert, Yaowaluk Kanjana, Virawan Phongam, Porntip Rakkammee

* Acute Asthma Exacerbation Management in Children 98 Janejira Sae-wong, Kumpon amnaumpatanapon, Orapan Poachanukoon

* Human coronavirus infection in patients with respiratory disease in 111 northeast Thailand, 2012 Rapeepun Soonnarong, Sunchai Payungporn, Chanpim Vuthitanachot, Viboonsuk Vuthitanachot, Preeyaporn Vichiwattana, Sumeth Korkong, Yong Poovorawan

* Outcomes of percutaneous transcatheter PDA device closure 118 Sorawit Pongpittayut

* Staphylococcal scalded skin syndrome at Queen Sirikit National 128 Instituteof Child Health Nadapraphai Kraisonsin, Srisupalak Singalavanija, Wanida Limpongsanurak

* Developmental screening by PEDS (Parents’ Evaluation Developmental Status) 136 survey during 9 months of age at well child clinic, Thammasat University Hospital Suntaree Pornsamrit, Issarapa Chunsuwan, Tippawan Hansakunachai

Case report * Vertical transmission of dengue infection in Thai preterm infant 144 Yodkwan Aphikulchatkit

* Tuberculous Pleuritis Associated Hemophagocytic Syndrome 149 Natee Sakornyutthadej, Pornmanad Phunsujaritthai, Atjima Issara

การเรยนการสอนยคดจทอล 77

การเรยนการสอนยคดจทอล

ยง ภวรวรรณ*

*ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนกภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

บทบรรณาธการ

การเปลยนแปลงความกาวหนาทางดานเทคโนโลย

เปนไปอยางรวดเรว ใครจะคดไหมวา การดแลผปวย

การใหค�าปรกษา รวมถงการเรยนรไดเปลยนไปมาก ใน

อดตการสงผปวยไปเอกซเรย กวาจะรอลางฟลม อาน

ฟลม ซงปจจบนจะเหนวา รปจากการตรวจวนจฉยภาพ

ตางๆ จะถกจดเกบเปนขอมลดจทอล สามารถเรยกมา

และขยายดตามสวนทตองการดวยความละเอยดคมชด

เหมอนแผนฟลม ท�าใหเกดความรวดเรว ลดแรงงาน

และสามารถปรกษากนผานทางสญญาณไรสายไดใน

ทนท ในท�านองเดยวกนการเรยนการสอนกจ�าเปนทจะ

ตองเปลยนไป ปจจบนจะเหนวานกเรยนจ�านวนมาก

ไมสนใจทจะจดหรอบนทกค�าบรรยาย สวนมากจะยก

แทบเลทขนมาถายสไลดของอาจารยหรอบนทกในรปแบบ

วดโอ เพอน�าไปทบทวนในภายหลง

การเรยนการสอนยงควรมรปแบบของการบรรยาย (lecture) หรอไม ปจจบนการสบคนขอมลตางๆ สามารถท�าได

เรว ดงนนการเรยนการสอนควรปรบเปลยนการให

เนอหา ถงแมจะขอมลจะถกสงเคราะหกลนกรองมา

แลวกตาม ในปจจบนเนอหาตางๆ สามารถสบคนหาได

งาย การเรยนการสอนจงควรเนนทขบวนการเรยนรมาก

กวาขบวนการเขาถงขอมล โดยเฉพาะวธการทไดมาซง

ขอมล เราจะรไดอยางไรวาขอมลเนอหาทไดมานนถก

ตองนาเชอถอ

เวลาสอนวชาคอมพวเตอร ครไมจ�าเปนทจะ

ตองไปสอนโปรแกรม Word หรอ PowerPoint เพราะ

นกเรยนทกคนสามารถใชไดอยางดและเกงกวาเสยอก

แตทส�าคญ คอ ครจะตองร วาสงทจะสอนคอการน�า

เสนอในรปแบบของคอมพวเตอรอยางไรจงจะท�าใหผ

ดเขาใจ ควรเนนเรองวธการยอความจากความรเพอมา

เปนภาพบนสไลดใหสอความหมายทเขาใจงาย ชดเจนได

อยางไร การสบคนขอมลม search engine ทจะสามารถ

เขาถงขอมลไดเปนอยางด เชน ฐานขอมลของ National

Center of Biotechnolgy Information หรอ NCBI ใน

ฐานขอมลของ NCBI นน PubMed เปนเพยงแขนงหนง

ของฐานขอมล และยงมฐานขอมลใน NCBI อกเปน

จ�านวนมากทจะตองเรยนร วธการสบคน เชน OMIM,

OMIA ความร ทงหมดนกเรยนสามารถสบคนจาก

tablet พกพาไดเมอตองการ สมยกอนเราสามารถจ�าเบอร

โทรศพทของเพอน ญาตมตร เปนจ�านวนมาก ปจจบน

ไมมใครคดทจะจ�าเบอรโทรศพทของใครอกตอไปแลว

เพราะสามารถบนทกเขาในหนวยความจ�าไดในทนท

พรอมทจะเรยกมาใชไดอก

ครในอนาคต ครในอนาคตควรท�าหนาทเหมอนใหค�าแนะน�า

แนะชองทางคนหาความร แยกแยะองคความร โดย

เฉพาะความนาเชอถอของขอมล สรางองคความรใน

ศาสตรของครทเชยวชาญ ครในอนาคตของนกเรยน

จงไมหนไปจาก Google, Wikipedia และ YouTube

นอกจากนยงมบทเรยนอกจ�านวนมากทสามารถคนหา

ไดจากขอมลดจทอล คร (ทมชวต) จ�าเปนตองใหค�า

ชแนะ ในการคนหาขอมล เขาถงขอมลจากครดจทอลแลว

78 ยงภวรวรรณ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

สงเคราะหขอมลและน�าขอมลองคความรทมประโยชน

มาใช

จ�าเปนทจะตองสรางบทเรยนหรอไม ในปจจบนบทเรยนทวไปแทบจะไมมความ

จ�าเปนตองสรางบทเรยนใหมเลย เวนแตครบางคนท

มความเชยวชาญและคดวาบทเรยนนยงขาดเนอหาจง

ตองการสรางบทเรยนเพมเตม แตการสรางบทเรยน

ซ�าทมอยแลว และไมไดดไปกวาเดม กไมควรท�าเพราะ

จะเปนการเปลองแรงงาน ทรพยากร โดยไมจ�าเปน

ยกตวอยางเชน จะสอนเรองการเจาะทอง (abdominal

paracenthesis) เมอเราเขาไปดใน YouTube กจะเหน

ไดเลยวามบทเรยนเรองนอย เปนจ�านวนมากถง 180

บทเรยน ตวอยางการเจาะทองทเปนหตถการทด และ

สามารถเอามาสอนไดเลยโดยไมมความจ�าเปนตองไป

สรางบทเรยนใหม คอ บทเรยนจาก New Engl J Med

จาก http://www.youtube.com/watch?v=_r7MaXw1CFw

แมวาบทเรยนออนไลนเหลานผสรางจะยนดใหใชเพอ

ประโยชนสาธารณะอยแลวโดยไมไดมการละเมดแต

อยางใด แตการน�าไปเผยแพรตอควร acknowledge ให

ทราบแหลงทมา ในท�านองเดยวกน การเรยนการสอน

คณตศาสตรของนกเรยนมธยม และมหาวทยาลย ม

บทเรยนทางคณตศาสตรทมการสอนไดดจากเวบไซต

www.khanacademy.org ซงกอตงโดย Dr. Khan ทม

อจฉรยะในการสอนดานคณตศาสตร และไดรบการ

สนบสนนจาก Bill Gate ในการสรางบทเรยน ครจง

สามารถน�ามาประยกตใชในการสอนไดหรอขออนญาต

แปลเปนภาษาไทยใหเขาใจงายๆ ตวอยางทกลาวมาขาง

ตนแสดงใหเหนวาบทเรยนทงหมดทางดานวทยาศาสตร

สามารถหาไดงายบนโลกดจทอล

การเรยนการสอนตองเปลยนไป “เรยนทบานท�าการบานทโรงเรยน” ปญหาของเดกไทยในปจจบนเสยเวลาไปกบการ

ใชโลกดจทอล เชน Line, FaceBook เพอการสอสาร

ทางสงคมออนไลนและการถายรปตนเองมากกวาการ

น�ามาใชในการเรยนร ดงนนการเรยนการสอนควรม

การเปลยนแปลง นกเรยนควรมการเรยนคนควาดวย

ตนเองทบาน ถามขอสงสยกถอวาเปน “การบาน” และ

ควรกลบน�าเอาปญหาไปปรกษาครผทจะใหค�าแนะน�า

ตอบปญหาทสงสย บคคลทเปนครจะตองท�างานหนก

และมประสบการณมากกวากจะสามารถชแนะใหกบ

เดกไดเปนอยางด โดยครควรให outline ในการคนควา

และขบวนการเรยนรมากกวาทจะใหเนอหาการบรรยาย

(lecture) แมแตรปหรอสไลดกไมจ�าเปนแลว เพราะ

สามารถคนหาไดโดยงาย เชน ภาพของ โรคสกใส สามารถ

หาดไดจากออนไลน หรอเมออยากใหนกเรยนด Tzanck

smear กสามารถดไดในทนทและพรอมทจะสบคนอาน

เพมเตมไดอกจ�านวนมาก โลกยคดจทอลจงท�าใหการ

เรยนรเปลยนไปอยางมาก รวมทงการดแลรกษาผปวย

โดยใชขอมลบนฐานขอมลตางๆ และเลอกขอมลมา

กลนกรองสงเคราะหเพอน�ามาใชประโยชนในการสอน

ได

หลกสตรจ�าเปนตองมการเปลยนแปลงตงแตเดก ในโลกยคดจทอลจ�าเปนทจะตองปรบปรง

เปลยนแปลง หลกสตรใหเขากบสงคมยคปจจบนการ

เรยน คนควาเองมากขน การสอนจะตองเปนแนวให

ค�าแนะน�าขบวนการคนความากกวาทจะใหเนอหา การ

บรรยาย (lecture) อาจไมมความจ�าเปนอกตอไป การ

เปลยนแปลงทงหมดควรเปลยนแปลงทงระบบ ตงแต

ประถม มธยม และอดมศกษา การเรยนการสอนแบบ

กวดวชา การสอบแขงขน และยงมการกวดวชากน

อยางมาก ท�าใหนกเรยนสญเสยเวลาไปกบเนอหาโดย

ไมจ�าเปน ดงนนควรมการปรบเปลยนใหมการเรยนร

ขบวนการมากกวาเนอหาเพอใหเหมาะสมกบสงคมยค

ปจจบน

โดยสรปโลกไดมการพฒนาไปอยางรวดเรว

สสงคมทสามารถท�าการสบคนขอมล ภาพ และเสยง

ในรปแบบดจทอลไดอยางรวดเรว ดงนนการเรยนการ

สอนจงควรมการปรบเปลยนรปแบบใหกาวทนพรอม

กบการเปลยนแปลงในยคดจทอล

การเรยนการสอนยคดจทอล 79

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณส�านกงานคณะกรรมการอดมศกษา

ในการสนบสนนผเขยนในโครงการทนศาสตราจารย

ดเดน ส�านกงานกองทนสนบสนนการวจยแหงประเทศ

ไทยและจฬาลงกรณมหาวทยาลย ทนมหาวทยาลย

วจยแหงชาต (HR1155A-55) ทนจฬา 100 ป โครงการ

สงเสรมการวจยในอดมศกษาและการพฒนาวทยาลย

วจยแหงชาตของส�านกงานกองทนสนบสนนการวจย

(CU56-HR01) กองทนรชดาภเษกสมโภชน จฬาลงกรณ

มหาวทยาลย (RES560530093) และศนยเชยวชาญ

เฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก คณะแพทยศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลย และโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

ทไดใหการสนบสนนงานวจยน

80 เทอดพงศ ทองศรราช และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

เทคโนโลยสารสนเทศกบเดกทมความตองการพเศษ

เทอดพงศ ทองศรราช*, พรชนก วนทนากร*, ฐะณยา สแสงรตน*, มณฑนา ชลานนต*, วลาวณย เชดเกยรต

ก�าจาย**, จรยา จฑาภสทธ**, รววรรณ รงไพรวลย**, นชรา เรองดารกานนท**

* แพทยผชวยอาจารย หนวยพฒนาการและพฤตกรรมเดก ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล** อาจารยหนวยพฒนาการและพฤตกรรมเดก ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

พฒนาการเดกเปนผลลพธของการมปฏสมพนธระหวางธรรมชาต (nature)หรอปจจยดาน

ชวภาพของเดกแตละคนและสภาพแวดลอมซงรวมถงการเลยงด (nurture) เดกยคปจจบนเตบโต

ในสภาพแวดลอมทเตมไปดวยเทคโนโลยและสออเลกทรอนกสมากมาย ครอบครวจ�านวนมาก

มอปกรณอ�านวยความสะดวกและทใชเพอการสอสาร รวมทงเมอน�าเดกไปพบแพทยเพอตรวจ

สขภาพหรอเมอเขารบการรกษาในโรงพยาบาล เดกๆ จะพบเหนอปกรณอเลกทรอนกสเหลาน

รอบๆตวทงทเหนแพทยและพยาบาลใชเครองมอสอสาร และทเปนอปกรณเพอชวยในการดแล

รกษาดงนนอาจกลาวไดวาเทคโนโลยไดกาวเขามาเปนสวนหนงทมอทธพลอยางยงตอชวตของเดกๆ

เมอพจารณาอปกรณอเลกทรอนกสเหลานไมวาจะเปนคอมพวเตอรแทบเลตหรอสมารตโฟน

วาเปนเครองมอทชวยอ�านวยความสะดวกใหกบคนทน�ามาใชเชนเดยวกบอปกรณหรอเครองมออนๆ

ทถกพฒนามากอนหนาน ไดแกมด โทรทศน สงอ�านวยความสะดวกเหลานจะท�าใหเกดประโยชน

หรอเปนโทษกขนอยกบผทรจกน�ามาใช บทความชนนมวตถประสงคทจะตองการทบทวนความ

กาวหนาทางวชาการทมการศกษาวจยเกยวกบการน�าเทคโนโลยสารสนเทศมาใชใหเกดประโยชน

โดยเฉพาะกบเดกกลมทมความตองการพเศษ(วารสารกมารเวชศาสตร2557;53:80-88)

บทความพเศษ

บทน�า เทคโนโลยสารสนเทศมบทบาทตอการด�ารงชวต

ของคนในยคปจจบนอยางมากทงในคนทวไปและกลม

บคลากรทางการแพทยสมาคมกมารแพทยของประเทศ

สหรฐอเมรกา(AmericanAcademyofPediatrics;AAP)

จงสนบสนนใหมการพฒนาโครงสรางพนฐานการดแล

สขภาพเดกโดยใชเทคโนโลยสารสนเทศ เพอการดแล

สขภาพเดกตอเนองอยางมประสทธภาพ1 มการศกษา

วจยการใชเทคโนโลยสารสนเทศเพอชวยการดแลปญหา

สภาพเรอรง ไดแก การคดกรองและการดแลรกษาโรค

อวนในเดกและวยรน2 ขอสรปเบองตนพบวาการใช

เทคโนโลยสารสนเทศชวยใหการเขาถงการคดกรอง

ปญหาไดดขนแตยงไมสามารถสรปไดอยางแนชดวาม

ผลดตอการดแลรกษา ในงานดานพฒนาการเดกแมจะ

ยงไมมการศกษาวจยจ�านวนมากพอจนเปนขอสรปได

ในปจจบน วาเทคโนโลยสารสนเทศมผลกระทบเปน

อยางไรแตมความพยายามทจะศกษาอยางกวางขวางใน

กลมเดกทมความตองการพเศษเกอบทกประเภท

เปนททราบกนมาอยางยาวนานวาความกาวหนา

ดานเทคโนโลยชวยสงเสรมพฒนาคณภาพชวตใหกบ

คนพการหรอกลมคนทมความตองการพเศษ ขณะท

เทคโนโลยสารสนเทศเองมความกาวหนาจนมบทบาท

เทคโนโลยสารสนเทศกบเดกทมความตองการพเศษ 81

ตอชวตประจ�าวนของคนในสงคม และใชกนอยาง

แพรหลายในปจจบน มการพฒนาโปรแกรมเพอน�ามา

ใชชวยการดแลสขภาพการฟนฟสภาพและการเรยนร

ของเดกๆทมผเขยนบทความชนนจงรวบรวมหลกฐาน

การศกษาทผานมาทงในกลมเดกทมปญหาพฒนาการ

ทางภาษาลาชา กลมอาการออทสซม โรคซนสมาธสน

และปญหาการเรยน เพอน�าเสนอขอมลทอาจน�าไปส

ความเขาใจอยางรอบดานวา การเลอกใชเทคโนโลย

สารสนเทศอยางเหมาะสมสามารถเออประโยชนตอ

งานพฒนาการเดกไดอยางไรบาง

พฒนาการดานภาษาลาชา พฒนาการดานภาษาลาชาเปนปญหาทพบบอย

มากทสดปญหาหนงในเดกปฐมวยขอมลในตางประเทศ

พบรอยละ2-193หากเดกไมไดรบการดแลทเหมาะสม

ปญหานจะยงคงอยสงถงรอยละ40-60และเกดปญหา

พฤตกรรมและปญหาการเรยนรตามมาได จากผลการ

ส�ารวจโดยส�านกงานส�ารวจสขภาพประชาชนไทยป

พ.ศ. 2551-2552 พบปญหาพดชารอยละ 18.9ซงสง

เปนอนดบหนง เมอเทยบกบปญหาพฒนาการดาน

อนๆ4 ดงนนการตรวจพบปญหาและใหการดแลอยาง

เหมาะสมตงแตระยะแรกจะชวยแกไขปญหาเรองการ

พดและความเขาใจภาษาของเดกไดดขน ซงจะสงผลตอ

ความสมฤทธทางการศกษาของเดกในอนาคต รวมทง

ยงเพมความมนใจในตนเองและทกษะทางสงคมของ

เดกอกดวย5

อยางไรกตาม เครองมอทใชตรวจคดกรอง

พฒนาการทางภาษาทมใชในประเทศไทยมกรวมอยกบ

การตรวจพฒนาการดานอนๆ เชนDenver IIและแบบ

สอบถามอนามย 55 เปนตน การตรวจดวยเครองมอ

ดงกลาวมกตองใชเวลาในการตรวจพอสมควร และ

บคลากรทางการแพทยมเวลาจ�ากดในการใหบรการ

ท�าใหเดกทมพฒนาการดานภาษาลาชาบางสวนไมไดรบ

การวนจฉยและดแลรกษาในเวลาทเหมาะสมนอกจาก

นขอทดสอบดานภาษาในแบบทดสอบชนดคดกรอง

ชดดงกลาว ยงมขอทดสอบดานภาษานอย โดยเฉพาะ

การประเมนดานความเขาใจภาษา ซงมความส�าคญ

อยางมากตอการพยากรณในระยะยาว

จากการศกษาในอดตพบวา ความกงวลของ

ผปกครองในเรองพฒนาการทสมวยของเดก ชวยให

แพทยตรวจพบปญหาพฒนาการลาชาไดเรวขน อกทง

สอเทคโนโลยสารสนเทศมความกาวหนามากขนท�าให

ในปจจบนมการพฒนาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอชวย

ตรวจคดกรองพฒนาการเบองตน ซงพบวาสามารถ

ชวยใหตรวจพบปญหาไดเรวขนเมอเทยบกบการตรวจ

ใน รปแบบเดม มต วอย า งการพฒนาโปรแกรม

คอมพวเตอรทผปกครองสามารถใชประเมนพฒนาการ

ทางภาษาแกเดกดวยตนเองผานทางอนเตอรเนตและได

รบการยอมรบอยางกวางขวางในประเทศสหรฐอเมรกา

ไดแกLENATM(LanguageENvironmentalAssessment)

DevelopmentalSnapshotเปนตนและยงพฒนาLENATM

Pro เพอวเคราะหขอมลโดยรวมในแตละครอบครวและ

ใหค�าแนะน�าทเหมาะสมแกผ ปกครองเปนรายบคคล

ในการดแลเดกทมปญหาภาษาลาชา ผลการศกษาวจย

ของการใชโปรแกรมนพบวาสามารถเพมพฒนาการทาง

ภาษาแกเดกไดทงจ�านวนค�าพดและความเขาใจภาษา6

เนองจากป ญหาเดกพดช าพบได มากใน

ประเทศไทยดงทกลาวมาแลวขางตนหนวยพฒนาการ

และพฤตกรรมเดก ภาควชากมารเวชศาสตร คณะ

แพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลย

มหดล รวมกบภาควชาวศวกรรมคอมพวเตอร คณะ

วศวกรรมศาสตรมหาวทยาลยเทคโนโลยพระจอมเกลา

ธนบร พฒนาโปรแกรมคดกรองปญหาพฒนาการ

ทางภาษาทเป นภาษาไทย ส�าหรบใชกบอปกรณ

สมารตโฟนและสามารถเขาใชงานผานทางอนเตอรเนต

เพอใหบคลากรสาธารณสขและผปกครองสามารถ

ประเมนพฒนาการดานภาษาแกเดกในวย 17- 19 เดอน

พรอมทงมค�าแนะน�าและตวอยางการสงเสรมพฒนาการ

ดานภาษา เพอใหการดแลเดกเบองตนแกผ ปกครอง

อกดวย โดยขณะนก�าลงอยในชวงเกบขอมลเพอศกษา

เปรยบเทยบโปรแกรมดงกลาวกบการประเมนพฒนาการ

ดวยเครองมอมาตรฐานทงนผทสนใจสามารถสอบถาม

82 เทอดพงศ ทองศรราช และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

รายละเอยดเพมเตมไดทหนวยพฒนาการและพฤตกรรม

เดก โรงพยาบาลรามาธบด หรอทเวบไซตของชมรม

พฒนาการและพฤตกรรมเดก(www.thai-dbp.org)

กลมอาการออทสซม ในชวงระยะเวลา 10ปทผานมาพบความชก

ของกลมอาการออทสซมเพมสงขน จากการส�ารวจใน

ตางประเทศลาสดในปพ.ศ. 2551 พบวาความชกของ

กลมอาการออทสซมประมาณ1:887ขอมลในประเทศ

ไทยพบความชกประมาณ 9.9: 10,0008หากเดกไดรบ

การวนจฉยตงแตระยะเรมแรก และไดรบการรกษา

อยางเหมาะสมจะชวยใหผลการรกษาดขน

อยางไรกตามปจจบนผปกครองของเดกกลม

อาการออทสซมยงมขอจ�ากดในการเขาถงการใหบรการ

ทางการแพทย ซงรวมถงการไดรบการวนจฉยอยาง

รวดเรว และการรกษาทเหมาะสม เชน การฝกพด

กจกรรมบ�าบด การฝกกระตนพฒนาการผานการเลน

หรอทรจกกนในชอวา floortime เปนตน ดงนน การ

ใชอนเตอรเนตเพอเผยแพรการใหบรการ จะท�าให

ผปกครองสามารถเขาถงการใหบรการทางการแพทย

ไดสะดวกและรวดเรว ในตางประเทศเรมมการศกษา

วธการตรวจคดกรองและแนวทางการรกษาผานทาง

อนเทอรเนต ในกลมเดกทสงสยเปนออทสซม ผล

การศกษาการใชโปรแกรมลกษณะดงกลาวพบวา ผใช

โปรแกรมมความพงพอใจเนองจากสามารถเขาถงงาย

ไดผลรวดเรว และมคาผลบวกและผลลบลวงในการคด

กรอง (false positive, false negative)นอยกวาการใช

แบบสอบถามทเปนเอกสารแบบเดม9

นอกจากการตรวจคดกรอง ยงมการศกษาและ

สรางเครองมอทางโดยใชเทคโนโลยสารสนเทศ เพอ

ชวยในการฝกทกษะตางๆทบกพรองในเดกกลมอาการ

ออทสซม ไดแก การพฒนาดานภาษาซงมทงการใช

โปรแกรมผานอนเตอรเนตและโทรศพทมอถอสมารต

โฟนพบวาสามารถพฒนาทกษะทางภาษาใหดขน เชน

ค�าศพท การพดการอาน เปนตนและมการใชวดทศน

คอมพวเตอร โทรศพทมอถอสมารตโฟนและแทบเลต

ตลอดจนการสรางหนยนตชวยฝก เพอการพฒนาดาน

ทกษะทางสงคมและการสอสารเครองมอตางๆเหลาน

ครสามารถใชกบเดกเพอเปนสอการสอนทโรงเรยน

และผปกครองสามารถใชเพอฝกเดกเองทบานผลการ

ศกษาสวนใหญพบวาเดกกลมอาการออทสซมสามารถ

พฒนาทกษะทางสงคมไดดขน เชนการมองหนา การ

สอสารกบผอน เปนตน โปรแกรมอนๆทมการพฒนา

ยงรวมถงการพฒนาทกษะในการชวยเหลอตนเอง เชน

การขามถนน การท�าแผล การเดนทางโดยรถโดยสาร

เปนตนดงนนอาจสรปไดวา เครองมอตางๆทสรางขน

โดยใชอนเทอรเนตเปนพนฐานในการเชอมโยงขอมล

นนท�าใหครและผปกครองสามารถเขาถงบรการทาง

การแพทยไดงาย สะดวกและรวดเรว มหลกฐาน

สนบสนนเพมมากขนเรอยๆ วา สามารถน�าไปสผล

สมฤทธในการพฒนาทกษะดานตางๆ ของเดกกล ม

อาการออทสซมไดเปนอยางด

อยางไรกตามผลการศกษาจากบางงานวจยยง

ไมสนบสนนวาการใชโปรแกรมเหลาน ซงพบวาการ

ใชสออเลกทรอนกสในเดกกล มอาการออทสซมไม

สามารถท�าใหทกษะดานตางๆดขนไดอยางมนยส�าคญ

ดงนนผปกครองจงควรไดรบค�าแนะน�าใหใชสอเหลาน

ดวยความระมดระวง ไมควรใชสออเลกทรอนกสมาก

เกนไปจนท�าใหปฏสมพนธของผปกครองและเดกลดลง

แนวทางการรกษากลมอาการออทสซมทยอมรบกนใน

ปจจบนคอการเนนใหเดกมปฏสมพนธและสอสารกบ

ผอนสวนสออเลกทรอนกสจะเปนเพยงเครองมอเพอ

ชวยในการฝกทกษะตางๆเพอเพมผลสมฤทธเทานน10

ในประเทศโปแลนด ซงเปนประเทศหนงทม

ปญหาการเขาถงบรการทางการแพทยของเดกกล ม

อาการออทสซมยงไมทวถง มการสรางระบบAutism

Pro เพอเพมโอกาสใหผปกครองสามารถเขาถงไดโดย

ใชอนเทอรเนต ระบบดงกลาวจะมค�าแนะน�าเกยวกบ

โปรแกรมการฝกเพอพฒนาทกษะดานตางๆ ของเดก

กล มอาการออทสซม และมการใหบรการดานการ

ปรกษากบผเชยวชาญซงการศกษาประเมนทกษะของ

เดกกอนและหลงใชโปรแกรมพบวา เดกทผ ปกครอง

เทคโนโลยสารสนเทศกบเดกทมความตองการพเศษ 83

ฝกตามโปรแกรมดงกลาวมทกษะในดานตางๆดขน

และผปกครองมความพงพอใจในการใชโปรแกรมสงถง

รอยละ76.5 11

ในประเทศไทย ยงมปญหาในการเขาถงบรการ

ทางการแพทยของเดกกลมออทสซมเชนเดยวกนหนวย

พฒนาการและพฤตกรรมเดกภาควชากมารเวชศาสตร

คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบดมหาวทยาลย

มหดล รวมกบภาควชาวศวกรรมคอมพวเตอร คณะ

วศวกรรมศาสตรมหาวทยาลยเทคโนโลยพระจอมเกลา

ธนบร จงก�าลงมการพฒนาโปรแกรมแบบคดกรองกลม

อาการออทสซมในเดกอาย18-24เดอนโดยมจดประสงค

เพอคดกรองเดกกลมอาการออทสซมใหไดรบการรกษา

อยางรวดเรวและชวยใหผลการรกษาดขนซงเปนโปรแกรม

คอมพวเตอรทเขาถงไดทงทางเวบไซต สมารตโฟน

และแทบเลตถาผลการคดกรองพบวาผดปกต เดกกลม

ทสงสยวาอาจเปนออทสซม จะสามารถตดตอแพทย

เพอตรวจวนจฉยอยางละเอยด และไดรบค�าแนะน�าใน

การรกษาเบองตนเพอกระตนทกษะตางๆ ทบกพรอง

ตอไปหากโปรแกรมดงกลาวไดรบการพฒนาและศกษา

วจยความนาเชอถอเสรจเรยบรอยแลวจะมการเผยแพร

เ พอใหเกดประโยชนต อบคลากรและครอบครวท

เกยวของตอไป

โรคซนสมาธสน โรคซนสมาธสน(attentiondeficithyperactivity

disorder;ADHD) เปนโรคทพบไดมากขนในปจจบน

ขอมลของประเทศสหรฐอเมรกาพบวา เดกอาย 4-11ป

ไดรบการวนจฉยวาเปนADHD เพมขนจากรอยละ 7.8

ในปพ.ศ.2546มาเปนรอยละ 11 ในปพ.ศ.2554จาก

การศกษาของกรมสขภาพจต ในปพ.ศ.2555พบความ

ชกประมาณรอยละ 8 ในเดกไทย อบตการณทเพมขน

นาจะเกดจากผปกครองและบคลากรทางการแพทยม

การรบรมากขน แนวทางการเลยงดเดกทเปลยนแปลง

ไปตามสภาพแวดลอมทเรงรบและมสงเรามากนอกจาก

นในปจจบนยงพบวา โรคซนสมาธสนนสามารถตรวจ

พบในผใหญเชนกน (AdultADHD–DSMV)ซงคาด

วานาจะเปนกลมทมอาการมาตงแตเดกแตไมไดรบการ

วนจฉยมากอนและยงคงมอาการบางอยางเหลออย

เปนททราบกนดวาการรกษาโรคซนสมาธสน

ตองใชยารวมกบการปรบพฤตกรรม ยาทใชรกษาเปน

ยาในกลมCNSstimulantหรอnon-stimulantเปนหลก

ส�าหรบในกลมเดกปฐมวยแนวทางการรกษามกจะเรม

ตนโดยการปรบพฤตกรรมรวมถงการใหความรในการ

จดการและเลยงดเดกแกผปกครอง (parent training)

กอนทจะพจารณาใหยา ขณะทคนในยคปจจบนสวน

มากไมสามารถหลกเลยงความกาวหนาทางเทคโนโลยได

จงควรพจารณาน�าเทคโนโลยสารสนเทศซงมอยแพรหลาย

ในรปแบบโปรแกรมตางๆมาใชประกอบการชวยเหลอ

ใหแกเดกกลมADHD ไดแก การศกษาของ Judith J.

Carta; et al.12 ซงเปนการศกษาในครอบครวเดกกลม

เสยงตอภาวะซนสมาธสนหรอดอตอตาน(oppositional

defiant disorder)ทน�าเอาโทรศพทมอถอแบบสมารต

โฟนมาใชเปนตวสอนก�ากบและตดตามผลการฝกกลม

ผปกครอง (PlannedActivities Training – PAT, or

cellularphone-enhancedversion–CPAT)พบวาผลลพธ

ดานตางๆดขนทงในดานทผปกครองใหความรวมมอ

กบการใชโปรแกรมการฝกสามารถชวยลดพฤตกรรมท

ไมพงประสงคของเดกรวมถงความเครยดในครอบครว

ลดลงและสงเสรมใหมความสมพนธอนดระหวางเดก

และผปกครองดขน

นอกจากนยงมการฝกparenttrainingทางCD-

Rom,web-basedหรอapplicationsตางๆมการพฒนา

วธการฝกการจดระบบงานตางๆแบงงานใหญเปนงาน

ยอยๆเลกๆใหเดกๆกลมADHDเพอใหท�าส�าเรจทละ

ขน(smallstepororganization)ผานเทคโนโลยรปแบบ

ตางๆไดแกapplicationsในโทรศพทมอถอสมารตโฟน

และแทบเลตโดยใชหลกการvisualauditorysimulation

technique in promotingon-taskbehavior เชนgoogle

calendar,alarmapps,30/30,ADHDapp,errandsto-do

list เปนตนซงเปน applicationsทชวยในการจดระบบ

การท�าและมการเตอนเมอถงเวลาและยงมความสนใจ

ศกษาจ�านวนมากเกยวกบการน�าเทคโนโลยสารสนเทศ

84 เทอดพงศ ทองศรราช และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

มาชวยฝกสมาธ(attentiontrainingหรอworkingmemory

training)โดยอาศยหลกการการฝกฝนบอยๆหรอท�าซ�าๆ

กจะชวยใหneuroanatomicalnetworksเหลานนเชอมตอ

กนไดเมอเทยบกบกลมควบคมแมวา effect sizeจะไม

มากนกกตาม13,14หรอจากการศกษาของLeanneTamm,

2012ซงเปนการศกษาเลกๆพบวาการใชโปรแกรมการ

ฝกสมาธชอ “PayAttention!” กบเดกวยเรยนชวยให

อาการของADHDลดลงโดยเฉพาะในเรอง sustained

attention,selectiveattentionandalternatingattention,

workingmemory, organization and planning เมอ

เทยบกบกลมทไมไดใชโปรแกรมน และดวยหลกการน

เองจงเปนทมาของโปรแกรม applications ทออกแบบ

มาในรปแบบของเกมส�าหรบเดกทเนนการฝกสมาธใน

ชวงปฐมวยเชนFinditMatchit,Memory&Attention,

ThinkingTime–CognitiveTrainingforKidsเปนตน

อยางไรกตามเรวๆนมการศกษาmeta-analysis

ของUniversityofCentralFlorida15สรปออกมาวาถง

แมโปรแกรมตางๆทอางวาเปนการฝก attentionหรอ

executivefunctiontrainingดงกลาวจะยงไมมหลกฐาน

มากพอวาชวยท�าให working memory (academic

behavioral and cognitive performance)ซงเปน core

deficit ของเดกADHDดขนไดจรงในระยะยาว การ

ใชโปรแกรมตางๆมกชวยพฒนาเพยงในเรองของshort

termmemoryแตกไมไดหมายความวาเดกโรคซนสมาธ

สนจะไมไดรบประโยชนมความเปนไปไดวาการพฒนา

รปแบบโปรแกรมอยางตอเนองจรงจง อาจสงผลดตอ

การพฒนาทกษะตางๆไดอยางแทจรงในระยะยาว

ความผดปกตดานการเรยน (specific learning disorder; SLD) ความผดปกตดานการเรยนหรอSLDเปนโรค

ทเกดจากความผดปกตในการท�างานของสมองทสงผล

กระทบตอการเรยนท�าใหเดกมความบกพรองในการ

อานการสะกดค�า การเขยนหรอการค�านวณ โดยอาจ

พบอยางใดอยางหนงหรอพบรวมกนได ซงในปจจบน

มการน�าเทคโนโลยสารสนเทศมาใชในการใหการดแล

รกษาเดกกลมนในหลายสวนไดแก

1. เปนเครองมอในการวนจฉยตงแตเรมแรก

(earlydetection)

2. เปนเครองมอในการสอนและการฝกเดก

(instructionaltechnology)

3. เปนเครองมอในการใหการชวยเหลอเพอให

อานเขยนหรอค�านวณดขน(assistivetechnology)

ในบทความนจะยกตวอยางการใชเทคโนโลย

สารสนเทศส�าหรบเดกทมปญหาทกษะการอานบกพรอง

หรอdyslexiaซงพบไดมากทสดในกลมSLDทงหมด

การใชเทคโนโลยสารสนเทศเพอเปนเครองมอ

ในการวนจฉยตงแตเรมแรก (early detection)

ในหลายประเทศมการใชเทคโนโลยสารสนเทศ

เพอการวนจฉยdyslexiaตงแตเรมแรกสงผลใหสามารถ

วนจฉยไดเรวท�าใหเดกไดรบการฝกเรวขน เชน ระบบ

dynamicindicatorsofbasicearlyliteracyskill(DIBELS)

ซงเปนระบบการทดสอบผานทางคอมพวเตอรใน

ประเทศสหรฐอเมรกา16หรอLucidRapidและdyslexia

screenerซงเปนโปรแกรมการวนจฉยผานอนเตอรเนต

ในประเทศองกฤษส�าหรบในประเทศไทยมการพฒนา

โปรแกรมการวนจฉยผานทางอนเตอรเนต ชอ รามา

พรอมอาน (RamaPre-Read:RPR)ซงพฒนารวมกน

ระหวางหนวยพฒนาการและพฤตกรรมเดก ภาควชา

กมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาล

รามาธบด มหาวทยาลยมหดล และภาควชาวศวกรรม

คอมพวเตอร คณะวศวกรรมศาสตร มหาวทยาลย

เทคโนโลยพระจอมเกลาธนบร โดยมวตถประสงคใช

เปนเครองมอคดกรองทกษะความพรอมดานการอาน

ส�าหรบเดกวยเรมหดอานใหแกผปกครองครบคลากร

สาธารณสขและคนทวไปทสนใจสามารถเขาไปใชไดท

http://readtolive.org

การใชเทคโนโลยสารสนเทศในการสอนและการ

ฝกเดก (instructional technology)

National reading panel ซงเปนองคกรระดบ

ชาตในประเทศสหรฐอเมรกาไดท�าmeta-analysis เรอง

การสอนทกษะการอานเดกอยางเหมาะสมกบพฒนาการ

เทคโนโลยสารสนเทศกบเดกทมความตองการพเศษ 85

ของเดก ควรตองมองคประกอบ 5ประการ ไดแก

phonemic awareness, phonics, vocabulary, fluency

และ comprehension17ส�าหรบการสอนและฝกเดกกลม

ทมความบกพรองชนด dyslexiaนนกมแนวทางเดยว

กน แตอาจตองเพมเวลาในการสอนและมเทคนคการ

ฝกเพมเตมจากเดกปกต การศกษาโดย Regtvoort A

และคณะในปพ.ศ.2556พบวาการฝกเดกเพมเตมโดย

ใชโปรแกรมคอมพวเตอรสามารถเพมทกษะการอานให

เดกกลมทมความเสยงตอทกษะการอานบกพรองได18

เนองจากภาษาไทยและภาษาองกฤษมหลกการพนฐานใน

การหดอานคลายกนคอ การผสมเสยงของหนวยยอย

ในค�ากบสญลกษณหรอตวอกษร ตลอดจนเดกในยค

ปจจบนตองเรยนรภาษาองกฤษเพมมากขน การเรยนร

ผานโปรแกรมทมทงในภาษาไทยและองกฤษนาจะเปน

ประโยชนตอการเรยนรดวยความเพลดเพลนของเดก

อยางมาก

ตวอยางของเทคโนโลยสารสนเทศทสามารถ

ใชในการสอนและฝกเดกไดมดงตอไปน

Phonological awareness เปนการสอนใหเดก

รจกและแยกแยะเสยงได ตวอยางของเทคโนโลยสาร-

สนเทศทชวยฝก ไดแก applicationABCMAGIC 3

และABCReadingmagic 1-5ทางระบบปฏบตการ

IOSซงเปนapplicationภาษาองกฤษ

Phonics เปนการสอนใหเดกรจกตวอกษรการ

เชอมเสยงกบตวอกษร และการผสมค�า ตวอยางของ

โปรแกรมชวยฝก ไดแก Thai Reading Practiceทาง

ระบบปฏบตการ IOSซงมเนอหาเดยวกนกบโปรแกรม

แบบฝกอานภาษาไทยทางระบบปฏบตการandroidซง

ทงสองโปรแกรมมเนอหาสอนเรองการประสมค�าตาม

ระดบของเดกตงแตการประสมสระ ตวสะกด และ

วรรณยกต ซงไดแยกเปน 3 โปรแกรมยอยในแตละ

เรองนอกจากนยงมโปรแกรมAcer Smartทางระบบ

ปฏบตการ androidซงผปกครองสามารถดาวนโหลด

บทเรยนในแตละระดบชนมาสอนเดกเพมเตมได จาก

ประสบการณเบองตนในการใชโปรแกรมดงกลาวขางตน

กบเดกทหนวยพฒนาการและพฤตกรรมเดกโรงพยาบาล

รามาธบดพบวาใหผลเปนทนาพอใจกลาวคอผปกครอง

และเดกใหความสนใจท�าใหมวนยในการฝกมากขน

และผลการอานของเดกดขน

Vocabulary เปนการสอนค�าศพทแกเดกซง

อาจสอนผานทางการเลานทานหรอทางบตรค�าตวอยาง

ของเทคโนโลยสารสนเทศทชวยฝก ไดแก โปรแกรม

flashcards ตางๆ ซงมอยมากมายทงในระบบปฏบต

การIOSและandroidเชนโปรแกรมFREEFlashcards

Helper ทางระบบปฏบตการ android ซงผ ปกครอง

สามารถใสความหมายของค�าไวแลวใหเดกทายค�าๆนน

และสามารถคดคะแนนรวม เพอดพฒนาการของเดกได

โปรแกรมนสามารถสรางบตรค�าทงภาษาไทยและภาษา

องกฤษ

Fluency การฝกใหเดกอานคลองสามารถท�า

ไดโดยการใหเดกอานออกเสยง ครหรอผปกครองคอย

แกไขค�าทเดกอานผด (guided repeated oral reading)

จนเดกสามารถอานไดถกตองรวดเรวตวอยางของโปรแกรม

ทชวยฝก ไดแก ReadWithMe Fluencyทางระบบ

ปฏบตการ IOS ซงเปนโปรแกรมภาษาองกฤษ โดย

ผปกครองสามารถอานขอความใน โปรแกรมพรอม

กบเดก และคอยระบค�าทเดกอานผด รวมทงสามารถ

บนทกค�าทเดกอานผดระยะเวลาทใชในการอานซงท�า

ใหสามารถประเมนพฒนาการในการอานของเดกได

Comprehension เปนการชวยใหเดกสามารถ

เขาใจและจบใจความของเรองทอาน โดยครและผ

ปกครองสามารถฝกเดกไดโดยการตงค�าถามหลงจาก

เดกอานเรองจบแลว โดยอาจใหเดกสรปหรอถามวา

ใครท�าอะไรทไหนอยางไรจากเรองทเดกอานจะเหน

ไดวาการฝกใหเดกมความเขาใจนจ�าเปนตองใชการฝก

การอานบอยๆ โดยสามารถน�าเทคโนโลยสารสนเทศมา

ชวยได เชนการดาวนโหลดหนงสอนทานผานwebsite

หรอทางโปรแกรม เชน โปรแกรม(application)นทาน

กอนนอนอสปทางระบบปฏบตการ androidซงมทง

ตวอกษรและเสยงอาน หรอการดาวนโหลด e-book

ตางๆตามระดบการอานของเดกทเพมขนโดยในปจจบน

ระบบปฏบตการกลมเมฆหรอ cloud computingท�าให

86 เทอดพงศ ทองศรราช และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

ผปกครองสามารถแบงปน e-book เหลานกนงายขน

เชนผปกครองสามารถดาวนโหลดนทานกวา 50 เรอง

ผาน ระบบปฏบตการกลมเมฆ google drive ไดท

https://docs.google.com/folder/d/0B3L0TtimdTSbdll

TNWdSZnkydVE/editเปนตน

การใชเทคโนโลยสารสนเทศในการใหการ

ชวยเหลอการอานและการเขยน (assistive technology)

แมใหการชวยเหลอเดกทมปญหาทกษะการ

เรยนไปอยางเตมทแลว เดกบางคนยงมความบกพรอง

ทอาจจ�าเปนตองไดรบการชวยเหลอเพมเตม เทคโนโลย

สารสนเทศสามารถเขามามบทบาทไดอยางมากดวย

การใช functionปกตของอปกรณหรอwebsite เชน

จากการศกษาโดย SchnepsMHและคณะ ในปพ.ศ.

2556พบวาเดกกลมdyslexiaสามารถอานหนงสอผาน

iPod ไดเรวกวาการอานผานกระดาษ19 การใช google

translate ชวยในการอานออกเสยงโดยการคดลอกมา

จากบทความทตองการอาน การใช function iPad/

iPhone dictation ชวยในการแปลงเสยงการสอนของ

ครเปนขอความสามารถชวยการจดบนทกไดในเดกท

ปญหาดานการเขยนซงปจจบนมโปรแกรมทสามารถ

แปลงเสยงภาษาไทยไดคอapplicationdragondictation

ทางระบบปฏบตการIOSเปนตน

จะเหนไดวาปจจบนมเทคโนโลยตางๆมากมาย

ทสามารถน�ามาปรบประยกตใชเพอใหการชวยเหลอ

เดกทมความตองการพเศษได อยางไรกตามพอแมและ

ครผ สอนกยงคงมบทบาทส�าคญในการใหค�าปรกษา

แนะน�า ก�ากบการใช หรอใหการชวยเหลอดานอนๆ

ควบค ไปดวยเพอผลลพธทดอย างเหมาะสมยงขน

กมารแพทยและบคลากรทางการแพทยทท�างานเกยว

ของกบเดกและครอบครว สามารถใหค�าปรกษาได

อยางเทาทนกบยคสมยหากมความรความเขาใจสภาพ

แวดลอมในโลกดจตอลรอบดานอยางแทจรง

เอกสาร อางอง 1. Council on Clinical Information Technology.

Health information technology and medical home. Pediatrics 2011; 127: 978-82.

2. Smith AJ, Skow Á, Bodurtha J and Kinra S. Health information technology in screening and treatment of child obesity: a systematic review. Pediatrics 2013; 131: e894.

3. Law J, Boyle J, Harris F, Harkness A, Nye C. Prevalence and natural history of primary speech and language delay: findings from a systematic review of the literature. Int J Lang Commun Disord. 2000; 35: 165-88.

4. วชยเอกพลากร.รายงานการส�ารวจสขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกายครงท4 พ.ศ. 2551-2552 สขภาพเดก. นนทบร : ส�านกงานส�ารวจสขภาพประชาชนไทย2552.

5. Nelson HD, Nygren P, Walker M, Panoscha R. Screening for speech and language delay in preschool children: systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics 2006; 117: e298-319.

6. Jill Gilkerson JR, Dongxin Xu. The Effec-tiveness of LENA Technology for Changing Parent Behavior and Accelerating Child Language Development 2013 [cited 2014 Feb 1]: Available from: http://www.lenafoun-dation.org/Research/PapersPresentations.aspx.

7. Prevalence of Autism Spectrum Disorders — Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 14 Sites, United States, 2008. MMWR Surveill Summ 2012; 61: 1-24.

8. Poolsuppasit S. Holistic care for Thai autism. Journal of Mental Health of Thailand 2005; 13: 10-6.

9. Harrington JW, Bai R. Screening children for autism in an urban clinic using an electronic M-CHAT. Clin Pediatr. 2013; 52: 35-41.

10. Centers for disease control and prevention. Autism spectrum disorders: treatment [in-ternet]; 2013 [cited 2014 Jan 19]. Available from: http://www.cdc.gov/ncbddd/autism/treatment.html.

11. Waligórska A, Pisula E, Waligórski M, Letachowicz M. AutismPro system in sup-

เทคโนโลยสารสนเทศกบเดกทมความตองการพเศษ 87

porting treatment of children with autism in Poland. Pediatr Int. 2012; 54: 693-700.

12. Judith JC, et al. Randomized trial of a cellular phone-enhanced home visitation parenting intervention. Pediatrics 2013; 132 Suppl 2: S167-73.

13. Hoekzema E, Carmona S, Ramos-Quiroga JA, et al. Training-induced neuroanato- mical plasticity in ADHD: a tensor-based morphometric study. Hum Brain Mapp 2011; 32: 1741-9.

14. Kerns KA, Eso K, Thompson J. Investiga-tion of a direct intervention for improving attention in young children with ADHD. Dev Neuropsychol 1999; 16: 273-95.

15. Rapport MD, Orban SA, Kofler MJ, Fried-man LM. Do programs designed to train working memory, other executive functions, and attention benefit children with ADHD? A meta-analytic review of cognitive, aca-demic and behavioral outcomes. Clin Psychol Rev 2013; 33: 1237-52.

16. Catts HW, Petscher Y, Schatschneider C, Sittner Bridges M, Mendoza K. Floor effects associated with universal screening and their impact on the early identification of reading disabilities. J Learn Disabil 2009; 42: 163-76.

17. National Reading Panel, National Institute of Child Health and Human Development, National Institutes of Health. Teaching children to read. Reports of the subgroups www.nationalreadingpanel.org/Publications/subgroups.html (Accessed on December 8, 2013).

18. Regtvoort A, Zijlstra H, van der Leji A. The effectiveness of a 2-year supplementary tutor-assisted computerized intervention on the reading development of beginning readers at risk for reading difficulties: a randomized controlled trial. Dyslexia 2013; 19: 256-80.

19. Schneps MH, Thomson JM, Chen C, Sonnert G, Pomplun M. E-readers are more effective than paper for some with dyslexia. PLoS One 2013; 18: e75634.

88 เทอดพงศ ทองศรราช และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

Child development is the process of interaction between nature and nur-ture. In the era of information technology, children are nurtured in the environment among varieties of electronic media. After birth, they are raised in the families, many of which have computer-based appliances in their households. When children are brought to see doctors for health check-up, they are exposed to many electronic devices used in the health care settings. So children nowadays are definitely influenced by the advancement of technology. Computer-based devices, including PC, tablets or smart phones are invented to be tools for use, the same as knives and televisions. They can be both useful and be harmful, depending on the purpose of the user. This article is meant to be a review of research studies on how information technology can benefit children with special needs and their families. (Thai J Pediatr 2014 ; 53 : 80-88)

Information Technology and Children with Special Needs

Therdpong Thongseiratch*, Pornchanok Wantanakorn*, Taneeya Susaengrat*, Mantana Chalanun*, Vilawan chirdkiatgumchai**, Jariya Chuthapisith**,

Rawiwan Roongpraiwan**, Nichara Ruangdaraganon*** Fellows, Division of Developmental-Behavioral Pediatrics, Department of Pediatrics,

Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University** Division of Developmental-Behavioral Pediatrics, Department of Pediatrics,

Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University

การศกษาประสทธผลของกระบวนการพฒนาคณภาพผเลยงดเดก ตอภาวะโภชนาการ และพฒนาการเดกวยแรกเกดถง 3 ป 89

การศกษาประสทธผลของกระบวนการพฒนาคณภาพผเลยงดเดก ตอภาวะโภชนาการ และพฒนาการเดกวยแรกเกดถง 3 ป

ไสววรรณ ไผประเสรฐ*, เยาวลกษณ กาญจนะ**,

วราวรรณ โพธงาม**,พรทพย รกค�าม**

* กมารแพทยพฒนาการและพฤตกรรมเดก ศนยอนามยท 8 นครสวรรค** พยาบาลวชาชพ ศนยอนามยท 8 นครสวรรค

ประเทศไทยประสบกบปญหาภาวะสขภาพของเดกทงในดานภาวะสขภาพ พฤตกรรม

พฒนาการและสงแวดลอมทกภาคสวนในสงคมชมชนและครอบครวควรมการวางแผนและด�าเนน

การเพอเสรมสรางพฒนาการทงทางกายทางจตใจจรยธรรมและสตปญญาของเดกไทยใหมสขภาพท

ดและเตบโตเปนผใหญทมคณภาพตอไปผวจยจงศกษาประสทธผลของกระบวนการพฒนาคณภาพ

ผเลยงดเดกตอการเจรญเตบโตและพฒนาการเดกวยแรกเกด-3ปในเขตตรวจราชการสาธารณสขท

18โดยใชระเบยบวธวจยกงทดลองชนดมกลมเปรยบเทยบ1กลมวดผลกอนและหลงการศกษากลม

ตวอยางจ�านวน72คนแบงเปนกลมทดลองและกลมเปรยบเทยบกลมละ36คนกลมทดลองไดรบ

การพฒนาโดยกระบวนการพฒนาคณภาพผเลยงดเดกระยะเวลาในการศกษา1ปเกบรวบรวมขอมล

โดยใชแบบสอบถามและแบบประเมนพฒนาการDenverDevelopmentScreeningTest(DDST)หรอ

DenverIIversion1992วเคราะหขอมลโดยใชสถตเชงพรรณนา,PairedSamplet-test,Independent

Samplet-testและChisquaretestก�าหนดระดบนยส�าคญทางสถตท0.05

ผลการวจยพบวาพฒนาการดานภาษาของเดกกลมทดลองและกลมเปรยบเทยบหลงการ

ทดลองมความแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต(P<0.05)ส�าหรบการเจรญเตบโตและพฒนาการ

ดานอนไดแกดานน�าหนกตวเฉลยดานสวนสงเฉลยดานขนาดเสนรอบศรษะเฉลยพฒนาการดาน

สงคมพฒนาการดานกลามเนอมดเลกพฒนาการดานกลามเนอมดใหญและพฒนาการโดยรวมไมม

ความแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถตทP<0.05ดงนนแนวทางในการสงเสรมการเจรญเตบโต

และพฒนาการเดกควรจดการแบบบรณาการตงแตในระยะตงครรภจนถงระยะการเลยงดเดกและ

ครอบคลมในระดบบคคลครอบครว และสถานบรการ เพอใหเกดผลสมฤทธทพงประสงคของ

พฒนาการเดกตอไป(วารสารกมารเวชศาสตร2557;53:89-97)

ค�าส�าคญ:เดกวยแรกเกด–3ป,พฒนาการและการเจรญเตบโต,ประสทธผล

นพนธตนฉบบ

90 ไสววรรณ ไผประเสรฐ และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

บทน�า “เดกปฐมวย”หรอเดกเลกวย 0-5ป นบเปน

ชวงวยทมความส�าคญอยางยงตอการเรมตน พฒนา

รากฐานชวตในทกดานนบตงแตรางกายสตปญญาจตใจ

อารมณสงคมและจตวญญาณ เดกปฐมวยเปนวยทอง

ของชวต เพราะเปนวยทมการเรยนรมากทสด สมอง

เดกวยนจะเจรญเตบโตและมน�าหนกถงรอยละ80ของ

ผใหญ โดยมการสรางเครอขายของสมองและพฒนา

จดเชอมตอระบบเซลลประสาทมากกวาชวงอนๆ

ประเทศไทยประสบความส�าเรจอยางดยงในการท�าให

เดกเกดรอดโดยจะเหนวาอตราตายของเดกอายนอยกวา

1ป ลดลงจาก84.2คนตอการเกดมชพ 1,000คน ใน

ปพ.ศ.2507 เหลอ11.2คนตอการเกดมชพ1,000คน

ในป พ.ศ. 2556 และมอตราตายของเดกอายต�ากวา 5

ป 18.4คนตอการเกดมชพ1,000คนในปพ.ศ. 25561

จากการส�ารวจของส�านกสงเสรมสขภาพ กรมอนามย

เกยวกบสภาวะสขภาพพฒนาการและการเจรญเตบโต

เดกปฐมวยป 2542พบวา เดกอาย1-2ปมพฒนาการ

สงสยวาลาชา รอยละ 21.8 ในขณะทเดกอาย 4 ป ม

พฒนาการสงสยลาชา รอยละ 37.1 และเมอส�ารวจซ�า

อกครงในป 2550พบวารอยละ 25.1ของเดกอาย 1-2

ปมพฒนาการสงสยลาชาและรอยละ42.1ของเดกอาย

4-5ป มพฒนาการสงสยลาชา2 และจากการศกษาของ

โครงการวจยพฒนาการแบบองครวมของเดกไทย เมอ

ป2544พบวาเดกอาย12-35 เดอนมคะแนนพฒนาการ

โดยรวม 102.5 และรอยละ 20.6มพฒนาการคอนขาง

ชา และชากวาปกต เดกอาย 36-71 เดอน มคะแนน

พฒนาการเฉลยเมอทดสอบดวยการวาดรปทรงเรขาคณต

เทากบ 94.7 โดยรอยละ 55.6มพฒนาการคอนขางชา

และชากวาปกต เดกอาย 6 - <13ป มคะแนนเชาวน

ปญญาเฉลย 91.2 โดยรอยละ 66 มระดบเชาวนปญญา

คอนขางชาและชากวาปกต สวนเดกอาย 13-18ป ม

คะแนนเชาวนปญญาเฉลยเทากบ 89.9 โดยรอยละ 66

มระดบเชาวนปญญาคอนขางชาและชากวาปกต3 จะ

เหนวาคะแนนพฒนาการและเชาวนปญญาของเดกไทย

ลดลงตามอาย และสดสวนของเดกไทยทมพฒนาการ

คอนขางลาชาและชากวาปกตมากขนตามอาย ซงเปน

สถานการณทนาเปนหวงอยางยง จากการส�ารวจในป

พ.ศ. 2552 เดกอาย 1-5ป รอยละ 6.3 เตยกวาเกณฑ

และเดกอายต�ากวา 2ปมภาวะเตยแคระรนแรงรอยละ

2.4 ดานน�าหนกพบวาเดกอาย 1-5ป รอยละ 4.8ม

น�าหนกนอยกวาเกณฑ ซงเดกทเตยหรอน�าหนกนอย

นมความเสยงตอภาวะเชาวนปญญาต�าในขณะทรอยละ

8.5 มน�าหนกเกนและอวน4 ปจจยทสงผลใหเดกม

พฒนาการทดเตมตามศกยภาพและเจรญเตบโตสมวย

นนมหลายอยางทเกยวของ ทงในดานพนธกรรมและ

สงแวดลอม ไดแก ภาวะโภชนาการ การเจบปวย

การอบรมเลยงดและสภาพของครอบครวและชมชน

(Nature and/orNurture)5หากเดกอายนอยกวา 5ปม

โอกาสพบปจจยเสยงทมผลเสยตอพฒนาการ ไดแก

ความยากจนภาวะทพโภชนาการสงแวดลอมในบาน

ทไมเออตอการสงเสรมพฒนาการ เดกกลมนมแนวโนม

ทจะไมประสบความส�าเรจทางการศกษา สงผลใหม

รายไดต�าและมแนวโนมทจะมบตรเรวกอนวยอนควร

รวมกบใหการดแลบตรของตนไมดเทาทควรท�าใหเกด

การสงตอความยากจนจากรนสรน6 จะเหนวาเดกไทย

ยงมพฒนาการทลาชาในหลายๆดาน เนองจากขาดการ

สงเสรมใหมพฒนาการทเหมาะสมตามวยรวมทงปจจย

การเลยงด และสงแวดลอมยงไมเหมาะสมจงท�าใหเปน

ปญหาทส�าคญระดบประเทศทตองไดรบการดแล ยงใน

สงคมปจจบนทพบวาพอ แมท�างานนอกบานไมมเวลา

ดแลบตรมกจะใหญาตหรอพเลยงดแลซงกลมบคคล

เหลานมกจะขาดโอกาสการรบร และค�าแนะน�าจาก

บคลากรสาธารณสข

ผ วจยไดตระหนกถงความส�าคญในเรองการ

สงเสรมการเจรญเตบโตและพฒนาการของเดกเปน

อยางยง จงไดท�าการศกษาถงประสทธผลของกระบวน

การพฒนาคณภาพผเลยงดเดกทมผลตอการเจรญเตบโต

และพฒนาการเดก เพอใชเปนขอมลในการพฒนา

กระบวนการพฒนาคณภาพผเลยงดเดกในบาน ไดแก

ป ยาตายายญาตและพเลยงเดกทมสวนในการเลยงด

เดก และพฒนาแนวทางในการสงเสรมพฒนาการเดก

การศกษาประสทธผลของกระบวนการพฒนาคณภาพผเลยงดเดก ตอภาวะโภชนาการ และพฒนาการเดกวยแรกเกดถง 3 ป 91

แตละชวงวย รวมทงการสงเสรมภาวะโภชนาการ โดย

หวงวาจะไดน�ารปแบบหรอกระบวนการพฒนาคณภาพ

ผเลยงดเดกนไปใชประโยชนไดตอไป

วตถประสงค เพอศกษาประสทธผลของ

กระบวนการพฒนาคณภาพผเลยงดเดกตอภาวะโภชนาการ

และพฒนาการเดก

ระเบยบวธวจย การศกษา : การศกษาวจยครงนเปนการวจย

กงทดลอง (Quasi experimental research) ชนดการ

ศกษาเชงทดลองแบบมกลมควบคม1กลมวดผลกอน

และหลงการทดลอง(Beforeandafterwithonecontrol

groupexperimentalresearch)

ประชากรและกลมตวอยาง :ประชากร ไดแก

กลมผเลยงดเดกวยแรกเกด–3ปค�านวณขนาดตวอยาง

จากสตรการค�านวณขนาดตวอยางเพอเปรยบเทยบ

ความแตกตางของคาเฉลยกรณศกษา2กลมไดแกกลม

ทดลองและกลมควบคมทเปนอสระตอกน14 ไดกลม

ตวอยางมาจ�านวนทงสน 72คนแบงเปนกลมทดลอง

(Experimental group) และกลมเปรยบเทยบ (Com-

parisongroup)อยางละเทาๆกนไดจ�านวน36คน/กลม

และไดคดเลอกกลมตวอยางโดยใชวธการสมแบบแบง

ชน (Stratified random sampling) จนไดกลมตวอยาง

น�ามาศกษา โดยกลมทดลองจะไดรบการพฒนาคณภาพ

ผเลยงดเดกตามทผวจยก�าหนดสวนกลมเปรยบเทยบ

จะเลยงดเดกตามปกตด�าเนนการพฒนาศกยภาพผเลยง

ดเดกในเขตตรวจราชการสาธารณสขท18ทง4จงหวด

ไดแก จงหวดก�าแพงเพชร พจตร นครสวรรค และ

อทยธาน ในระหวางเดอนพฤษภาคมพ.ศ. 2555 ถง

พฤษภาคม2556

เครองมอทใชในการวจย : การศกษาครงน

ประกอบดวย 2 ชน คอ เครองมอทใชในการทดลอง

คอ กระบวนการพฒนาคณภาพผเลยงดเดก ซงได

ประยกตทฤษฎเกยวกบพฒนาการและการเจรญเตบโต

ของเดก รวมกบแนวคดแบบแผนความเชอดานสขภาพ

และเครองมอทใชในการรวบรวมขอมล คอแบบสอบ

ถามผเลยงเดก โดยทเครองมอนไดผานการตรวจความ

ตรงเชงเนอหา (Content validity) จากผเชยวชาญดาน

พฒนาการเดก และมการประเมนพฒนาการเดกดวย

แบบประเมนพฒนาการDenverDevelopmentScreening

Test(DDST)หรอDenverIIversion1992

การเกบรวบรวมขอมล : ในการด�าเนนการ

ศกษา ผวจยพรอมทมผวจยทผานการประชมเตรยม

ความพรอม และท�าความเขาใจในการศกษาเปนอยาง

ด รวมกนพฒนาศกยภาพผเลยงดเดก แลวเกบรวบรวม

ขอมลประเมนผลการศกษา ทงนไดขอความรวมมอ

ในการวจย พรอมชแจงวตถประสงคการวจยใหกลม

ตวอยางเขาใจและรบทราบ และยนยอมเขารวมวจย

กอนทจะเรมกระบวนการศกษา

การวเคราะหขอมลทางสถต : ผวจยวเคราะห

ขอมลโดยใชโปรแกรมคอมพวเตอรส�าเรจรปSPSSPC

forWindows เพอวเคราะหสถตเชงพรรณนาอธบาย

คณลกษณะของกลมตวอยาง ไดแก คาความถ รอยละ

คาเฉลย คาสง-ต�า และสวนเบยงเบนมาตรฐาน และ

วเคราะหดวยสถตอางองเพอเปรยบเทยบความแตกตาง

ของการเจรญเตบโต และพฒนาการกอนและหลงการ

ทดลองระหวางกลมทดลองและกลมเปรยบเทยบ โดย

ใชสถต Independent t-test ในการทดสอบคาเฉลยสอง

กลมทเปนอสระตอกน และChi-square test ในการ

ทดสอบความแตกตางของขอมลเชงกลม ก�าหนดระดบ

นยส�าคญทางสถตทp<0.05

ผลการศกษา 1. ขอมลทวไปของกลมตวอยาง

ลกษณะทวไปของเดกกลมทดลองสวนใหญ

เปนเพศชาย ในขณะทเดกกลมเปรยบเทยบสวนใหญ

เปนเพศหญง อายเฉลยของเดกกลมทดลองเทากบ

19.78 เดอนสวนกลมเปรยบเทยบเทากบ 16.47 เดอน

สวนใหญของกลมตวอยางทงกลมทดลอง และกลม

เปรยบเทยบเปนบตรคนแรกมระยะเวลาเลยงลกดวยนม

แมมากกวาหรอเทากบ 6 เดอน เดกสวนใหญของกลม

ทดลองและกลมเปรยบเทยบไดรบการเลยงดโดยพอแม

92 ไสววรรณ ไผประเสรฐ และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

ตารางท 1 จ�านวนรอยละคาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐาน

ของลกษณะทวไปของเดก

ลกษณะทวไป

ของเดก

กลมทดลอง กลมเปรยบเทยบ

จำ�นวน (คน)

รอยละ จำ�นวน (คน)

รอยละ

เพศ

หญงชาย

1422

38.961.1

2610

72.227.8

c2 = 1.00, df = 1, p value = 0.32

อาย (เดอน)

X±SD 19.78 ± 9.83 16.47 ± 10.34

t = -1.39, df = 70, p value = 0.17

ลำาดบบตร

คนท 1คนท 2คนท 3คนท 4

25641

69.416.711.12.8

22941

61.125.011.12.8

c2 = 0.79, df = 3, p value = 0.85

ระยะเวลาเลยงลกดวยนมแม

≥6 เดอน3 – 5 เดอน≤ 2 เดอน

18810

50.022.227.8

20610

55.616.727.8

c2 = 0.39, df = 2, p value = 0.82

ผดแล

พอแมปยา ตายายญาต และอนๆ

2268

61.116.722.2

2592

69.425.05.6

c2 = 3.52, df = 4, p value = 0.47

รายได/เดอน (บาท)

X±SD 10,347.00 ± 8,374.98

9,236.11 ± 6,197.33

t = -0.64, df = 70, p value = 0.52

ตารางท 2 เปรยบเทยบคาเฉลยความแตกตางของการเจรญเตบโต

ระหวางกลมทดลองและกลมเปรยบเทยบกอนและ

หลงการทดลอง

ตวแปร X S.D. t-test df p-value

กอนก�รทดลอง

นำาหนก (กโลกรม)กลมทดลอง

กลมเปรยบเทยบ

10.79

10.30

2.26

3.45

-0.70 70 0.49

สวนสง (เซนตเมตร)

กลมทดลอง

กลมเปรยบเทยบ

79.89

77.87

9.61

10.07

-0.87 70 0.39

เสนรอบศรษะ

(เซนตเมตร)กลมทดลอง

กลมเปรยบเทยบ

48.24

45.35

8.39

2.82

-1.96 70 0.05

หลงก�รทดลอง

นำาหนก (กโลกรม)

กลมทดลอง

กลมเปรยบเทยบ

13.68

13.11

3.04

3.86

-0.70 70 0.49

สวนสง (เซนตเมตร)

กลมทดลอง

กลมเปรยบเทยบ

90.39

89.31

6.81

8.28

-0.61 70 0.55

เสนรอบศรษะ

(เซนตเมตร)

กลมทดลอง

กลมเปรยบเทยบ

48.46

47.96

1.60

1.73

-1.27 70 0.21

(ตารางท1)

2. การเปรยบเทยบความแตกตางของการ

เจรญเตบโต และพฒนาการเดกระหวางกลมทดลอง

และกลมเปรยบเทยบ กอน และหลงการทดลอง ผลการ

ศกษาพบวาดานการเจรญเตบโตกลมทดลองและกลม

เปรยบเทยบกอนและหลงการทดลองไมมความแตกตาง

ของน�าหนกตวเฉลย ดานสวนสงเฉลย ดานขนาดเสน

รอบศรษะเฉลย อยางมนยส�าคญทางสถตท P < 0.05

(ตารางท2)

เปรยบเทยบดานพฒนาการพบวา กอนการ

ทดลองพฒนาการดานตางๆไมมความแตกตางกนอยาง

มนยส�าคญทางสถตท P < 0.05สวนหลงการทดลอง

พบวา พฒนาการดานภาษาของเดกกลมทดลอง และ

กลมเปรยบเทยบมความแตกตางกนอยางมนยส�าคญ

ทางสถต (P< 0.05) สวนพฒนาการดานอนไมมความ

แตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถตทP<0.05(ตาราง

ท3)

3. การเปรยบเทยบความแตกตางของการเจรญ

เตบโตและพฒนาการเดกภายในกลมทดลองและกลม

เปรยบเทยบกอนและหลงการทดลองผลการศกษาพบ

วาการเจรญเตบโตของกลมทดลองและกลมเปรยบเทยบ

ดานน�าหนกตวเฉลย และสวนสงเฉลยมความแตกตาง

กนอยางมนยส�าคญทางสถตส�าหรบเสนรอบศรษะเฉลย

ในกลมทดลองไมมความแตกตางกนอยางมนยส�าคญทาง

การศกษาประสทธผลของกระบวนการพฒนาคณภาพผเลยงดเดก ตอภาวะโภชนาการ และพฒนาการเดกวยแรกเกดถง 3 ป 93

ตารางท 3 เปรยบเทยบความแตกตางของพฒนาการเดกระหวาง

กลมทดลองและกลมเปรยบเทยบกอนและหลงการ

ทดลอง

ตวแปร กลม

ทดลอง

(คน)

กลม

เปรยบเทยบ

(คน)

X2- test df p-

value

กอนการทดลอง

พฒนาการดานสงคม

เรวกวาวย

ตามวย

ลาชา

0

35

1

1

32

3

2.13 2 0.34

พฒนาการดานกลามเนอมดเลก

เรวกวาวย

ตามวย

ลาชา

0

34

2

1

35

0

3.01 2 0.22

พฒนาการดานภาษา

เรวกวาวย

ตามวย

ลาชา

2

32

2

3

31

2

0.22 2 0.90

พฒนาการดานกลามเนอมดใหญ

เรวกวาวย

ตามวย

ลาชา

1

31

4

2

32

2

1.02 2 0.60

พฒนาการโดยรวม

ปกต

ลาชา

28

8

30

6

0.36 1 0.55

หลงการทดลอง

พฒนาการดานสงคม

เรวกวาวย

ตามวย

ลาชา

1

35

0

0

34

2

3.01 2 0.22

พฒนาการดานกลามเนอมดเลก

เรวกวาวย

ตามวย

ลาชา

0

33

3

1

32

3

1.02 2 0.60

พฒนาการดานภาษา

เรวกวาวย

ตามวย

ลาชา

0

35

1

4

28

4

6.58 2 0.04*

พฒนาการดานกลามเนอมดใหญ

เรวกวาวย

ตามวย

ลาชา

0

35

1

0

33

3

1.02 1 0.30

พฒนาการโดยรวม

ปกต

ลาชา

31

5

29

7

0.40 1 0.53

สถต แตในกลมเปรยบเทยบพบวามความแตกตางกน

อยางมนยส�าคญทางสถตทP<0.05(ตารางท4)

ตารางท 4เปรยบเทยบคาเฉลยความแตกตางของการเจรญเตบโต

ของกลมทดลองและกลมเปรยบเทยบกอนและหลง

การทดลอง

ตวแปร MD t-test df p-value

กลมทดลอง

น�าหนก(กโลกรม)

กอนทดลอง

หลงทดลอง

10.79

13.68

2.89 8.01 35 0.00*

สวนสง(เซนตเมตร)กอนทดลอง

หลงทดลอง

79.89

90.39

10.50 11.91 35 0.00*

เสนรอบศรษะ(เซนตเมตร)กอนทดลอง

หลงทดลอง

48.24

48.46

0.22 0.17 35 0.87

กลมเปรยบเทยบ

น�าหนก(กโลกรม)กอนทดลอง

หลงทดลอง

10.30

13.11

2.81 9.36 35 0.00*

สวนสง(เซนตเมตร)กอนทดลอง

หลงทดลอง

77.87

89.31

11.44 21.95 35 0.00*

เสนรอบศรษะ(เซนตเมตร)กอนทดลอง

หลงทดลอง

45.35

47.96

2.61 8.11 35 0.00*

ส�าหรบพฒนาการของกลมทดลอง พบวา

พฒนาการดานกลามเนอมดใหญกอน และหลงการ

ทดลอง มความแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต

ทP<0.05สวนพฒนาการดานอนๆไมมความแตกตาง

กนอยางมนยส�าคญทางสถตท P< 0.05 ในกลมเปรยบ

เทยบพบวา พฒนาการดานกลามเนอมดเลกของเดก

กอนและหลงการทดลองมความแตกตางกนอยางมนย

ส�าคญทางสถตท P < 0.05 สวนพฒนาการดานอนๆ

ไมมความแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถตท P

<0.05(ตารางท5)

บทวจารณ จากผลการศกษาดานคณลกษณะทวไปของ

กลมตวอยางทงกลมทดลองและกลมเปรยบเทยบพบ

94 ไสววรรณ ไผประเสรฐ และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

วาไมมความแตกตางกนท�าใหพอจะสรปไดวาการรบร

ของผเลยงดเดก และเดกไมมความแตกตางกน อนจะ

สงผลตอผลของกระบวนการพฒนากลมผเลยงดเดกได

กระบวนการวจยครงน ผวจยไดทดลองน�า

กระบวนการพฒนาคณภาพผเลยงดเดกทพฒนาขนมา

จากทฤษฎแบบแผนความเชอดานสขภาพมาใชในการ

ตารางท 5 เปรยบเทยบความแตกตางของพฒนาการเดก ของ

กลมทดลองและกลมเปรยบเทยบกอนและหลงการ

ทดลอง

ตวแปรหลงทดลอง (คน) X2- test

(df)p-value

เรวกวาวย ตามวย ลาชา

กลมทดลองกอนทดลอง

(คน)

พฒนาการดานสงคมเรวกวาวย

ตามวย

ลาชา

-

34

1

-

1

0

-

-

-

0.29

(1)

0.86

พฒนาการดานกลามเนอมดเลกเรวกวาวย

ตามวย

ลาชา

-

31

2

-

3

-

-

-

-

0.19

(1)

0.66

พฒนาการดานภาษาเรวกวาวย

ตามวย

ลาชา

2

31

2

-

-

-

-

1

-

0.13

(2)

0.94

พฒนาการดานกลามเนอมดใหญเรวกวาวย

ตามวย

ลาชา

1

31

3

-

-

-

-

-

1

8.23

(2)

0.02*

พฒนาการโดยรวมตามวย

ลาชา

24

7

4

1

0.02

(1)

0.90

กลมเปรยบเทยบ

กอนทดลอง

(คน)

พฒนาการดานสงคมเรวกวาวย

ตามวย

ลาชา

1

30

3

-

-

-

-

2

-

0.27

(2)

0.88

พฒนาการดานกลามเนอมดเลกเรวกวาวย

ตามวย

ลาชา

-

32

-

-

1

-

1

2

-

11.31

(2)

0.00*

พฒนาการดานภาษาเรวกวาวย

ตามวย

ลาชา

2

25

1

1

2

1

-

4

-

5.59

(4)

0.23

พฒนาการดานกลามเนอมดใหญเรวกวาวย

ตามวย

ลาชา

2

29

2

-

-

-

-

3

-

0.41

(2)

0.82

พฒนาการโดยรวมตามวย

ลาชา

23

6

7

-

1.74

(1)

0.19

ปรบเปลยนพฤตกรรมผเลยงดในการเลยงดเดกวยกอน

เรยน ผลการศกษาพบวาหลงจากทผเลยงดกลมทได

ผานกระบวนการพฒนาสามารถเล ยงด เดกใหม

พฒนาการไดดกวากลมผเลยงดทไมไดผานกระบวนการ

พฒนาทงนอาจเปนไปไดวาการใชวธการใหสขศกษา

หลายๆ วธรวมกนจะเปนผลท�าใหผเรยนเกดความร

ความเขาใจและเรยนรไดดขนการเรยนรเกดจากการใช

วธการหลายอยาง ทงมการแลกเปลยนประสบการณ

ระหวางผเรยนดวยกนท�าใหผเรยนมความรความเขาใจ

วเคราะห สงเคราะห และการน�าไปใชแกปญหาได7,8

บคคลจะมความร 10% เมอไดอาน 20% เมอไดฟง

30% เมอไดเหน 50% เมอไดเหนและไดฟง 70% เมอ

ไดมการแลกเปลยนซกถามและ90%เมอไดแลกเปลยน

ซกถามและลงมอปฏบต9 และผลของการเรยนรจะเกด

ขนม 4 ขนตอน คอ 1) จากประสบการณเดมทผเรยน

ประสบมา2)จากการพจารณาหรอสะทอนประสบการณ

ทไดรบมา 3) ผเรยนท�าความเขาใจกบสงทไดเรยนมา

4) น�าสงทไดเรยนรไปแกปญหาจรง10 ซงสอดคลอง

กบกระบวนการพฒนาคณภาพผ เลยงดเดกทผวจย

พฒนาขนมาทกระบวนการประกอบดวยการจดกจกรรม

การเรยนรทหลากหลายทงการใหความรโดยการสอน

สขศกษากระบวนการกลมเพอแลกเปลยนประสบการณ

และการทดลองปฏบตจรงรวมกบการแจกคมอการเลยง

ดเดกเปนสอในการเรยนรท�าใหผเลยงดเดกมการปฏบต

อยางเหมาะสมในการเลยงดเดก จงสงผลตอพฒนาการ

ของเดกอยางเหนไดชด เปนททราบกนอยแลววา การ

เจรญเตบโต และพฒนาการของเดกจะเกดขนไดอยาง

เหมาะสมตองไดรบการกระตนในชวงเวลาทเดกพรอม

จะเรยนร11,12 โดยมปจจยอนทมผลตอการเจรญเตบโต

และพฒนาการของเดกในดานตางๆ อนไดแก สต

ปญญาของเดก เพศ ความผดปกตตางๆ ในรางกาย

อาหารอากาศบรสทธและแสงแดดการมโรคภยไขเจบ

และการไดรบบาดเจบ เชอชาต วฒนธรรมและจ�านวน

บตรในครอบครว13 ปจจยเหลานลวนสงผลตอการ

เจรญเตบโต และพฒนาการทงสน จงท�าใหการเจรญ

เตบโตและพฒนาการบางสวนของเดกกลมทดลองไมม

การศกษาประสทธผลของกระบวนการพฒนาคณภาพผเลยงดเดก ตอภาวะโภชนาการ และพฒนาการเดกวยแรกเกดถง 3 ป 95

3. ขอเสนอแนะดานการศกษาวจยไดแก

3.1 การศกษาวจยครงนเปนการศกษาวจย

ประเมนกระบวนการพฒนาศกยภาพผเลยงดเดกและ

วดผลสมฤทธของกระบวนการจากการเจรญเตบโตและ

พฒนาการของเดก ซงแมวาผวจยจะมการด�าเนนวธ

การศกษาทปราศจากอคตตางๆแลวแตกยงไมสามารถ

ควบคมปจจยอนทสงผลตอผลลพธไดอยางแทจรงจง

ท�าใหผลของการศกษาจงไมเปนไปตามทตองการหาก

มการศกษาครงตอไป การวดผลสมฤทธของกระบวน

การอาจตองมการวดเปนระยะๆ ทงในระยะหลงสน

สดกจกรรมทนท ระยะกลางโดยเวนระยะหลงสนสด

กจกรรมเปนระยะเวลาทก 3 เดอน และระยะยาว คอ

ระยะหลงสนสดการศกษาเปนเวลา1ป

3.2 การศกษาประสทธผลของโปรแกรม

ตางๆ ควรมการประเมนผลสมฤทธทหลากหลาย ไม

เพยงแตประเมนสวนของผลกระทบ (Impact) เพยง

อยางเดยว ควรประเมนผลลพธทเปน output และ

outcomeดวย

3.3 การจดกจกรรมในระบวนการพฒนา

ศกยภาพผเลยงดเดกนน ควรมกจกรรมการกระตน

ศกยภาพผเลยงดเดกเปนระยะตามความเหมาะสมกบ

สภาพของผเลยงดและสงแวดลอมของเดก

3.4 การศกษาวจยครงตอไปในการพฒนา

ศกยภาพผเลยงดเดกนน จากผลการศกษาการวจยกง

ทดลองในครงน หากด�าเนนการวจยครงตอไปควรน�า

กระบวนการพฒนานไปประยกตในกระบวนการศกษา

วจยเชงปฏบตการ (Action research) เพอจะไดสามารถ

ปรบกระบวนการพฒนาใหเหมาะสมกบผเรยนร สงผล

ตอประสทธผลของการเรยนรทดยงขน

กตตกรรมประกาศ ผวจยขอขอบพระคณผอ�านวยการศนยอนามย

ท 8 นครสวรรค ทสนบสนนการวจย ขอขอบคณ

เจาหนาทสาธารณสขในเขตตรวจราชการสาธารณสขท

18ทกทานทใหความรวมมอในการเกบรวบรวมขอมล

วจยครงน

การเปลยนแปลงในระยะระหวางกอน และหลงการ

ทดลองอยางชดเจน

ขอเสนอแนะ จากการศกษาครงน ผวจยมขอเสนอแนะใน

ดานตางๆดงน

1. ขอเสนอแนะดานการจดบรการสาธารณสข

ไดแก

1.1 ปจจยทมสวนส�าคญอยางยงในการ

กอใหเกดความส�าเรจของกระบวนการพฒนาในครงน

คอกระบวนการมสวนรวมของครอบครวชมชนและ

สถานบรการ การน�าไปใชจงจ�าเปนตองสรางความ

รวมมอของสวนตางๆ ใหเขมแขงโดยเฉพาะครอบครว

ตองมสวนรวมในการเลยงดเดก ผ น�าชมชนทเขมแข

จะสามารถจดสงแวดลอมในชมชนใหสงเสรมพฒนาการ

และการเจรญเตบโตของเดก โดยมสถานบรการ

สาธารณสขเปนผชวยในการเสรมสรางศกยภาพและ

สรางเสรมพลงอ�านาจของผเลยงดเดกครอบครว และ

ชมชนจงจะสงผลใหเกดการจดการดแลเดกครบวงจร

ได

1.2 ควรมการสงเสรมการพฒนาศกยภาพ

แกครพเลยงเดกในศนยพฒนาเดกเลกกอนวยเรยนของ

ชมชน เพอใหมความร เจตคต และทกษะทถกตองใน

การเลยงดเดก

1.3 ควรมการเฝาระวงการเจรญเตบโตและ

พฒนาการของเดกทงในระดบชมชน โดยอาสาสมคร

สาธารณสขหรอตวแทนครอบครวและในระดบสถาน

พยาบาลทมความเชอมโยงซงกนและกนอนจะสามารถ

รบรปญหาและจดการกบปญหาเดกไดอยางทนทวงท

2. ขอเสนอแนะดานนโยบายไดแก

2.1 ควรมการผลกดนใหเกดนโยบายดาน

การพฒนาเดกในระดบชมชน ซงครอบคลมทงในสวน

ของการเสรมสรางบคลากรในชมชนใหมศกยภาพในการ

เลยงดเดกการจดหาแหลงทรพยากรทเหมาะสมแกการ

พฒนาเดกทงดานการเจรญเตบโตและพฒนาการและ

การจดหาสวสดการเดกทเหมาะสม

96 ไสววรรณ ไผประเสรฐ และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

เอกสารอางอง 1. สถาบนวจยประชากรและสงคมมหาวทยาลยมหดล.

(2556). ขอมลประชากรของประเทศไทยพ.ศ.2556.[อนเทอรเนต].นครปฐม:สถาบนประชากรและสงคมมหาวทยาลยมหดล;[เขาถงเมอ11ต.ค.2556].เขาถง ไดจาก:http://www.ipsr.mahidol.ac.th/ipsr- -th/population_thai.html

2. สขจรง วองเดชากล. (2550). รายงานการส�ารวจพฒนาการเดกปฐมวย ประจ�าป 2550. นนทบร:กระทรวงสาธารณสข กรมอนามย ส�านกสงเสรม สขภาพ.

3. ลดดา เหมาะสวรรณและคณะ. (2547). โครงการวจยพฒนาการแบบองครวมของเดกไทย:ปจจยคดสรร ดานครอบครวและการอบรมเลยงด.กรงเทพฯ:ส�านก งานกองทนสนบสนนการวจย(สกว.).

4. วชย เอกพลากร,บรรณาธการ. (2554). รายงานการส�ารวจสขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกาย ครงท 4 พ.ศ. 2551-2. นนทบร: ส�านกวจยระบบสาธารณสข.

5. Berk, L. E.(2003).Childdevelopment (6th

ed.). Boston: Allyn and Bacon. 6. Grantham-McGregor, S., et al., Child

development in developing countries 1-De-velopmental potential in the first 5 years for children in developing countries. Lancet, 2007. 369 (9555): p. 60-70.

7. อรณ ศรนวล. (2548). การประยกตทฤษฎแบบแผนความเชอดานสขภาพรวมกบแรงสนบสนนทางสงคม ในการปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลคนเองเพอปองกนโรคเบาหวานของประชากรกล มเสยงในอ�าเภอเขาวง จงหวดกาฬสนธ. วทยานพนธปรญญาสาธารณสขศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาสขศกษาและการสงเสรมสขภาพบณฑตวทยาลยมหาวทยาลยขอนแกน.

8. สขปราณนรารมย. (2552). การประยกตทฤษฎแรงจงใจเพอปองกนโรครวมกบแรงสนบสนนทางสงคม ในการปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลสขภาพของตนเองในผปวยเบาหวานชนดไมพงอนสลนในต�าบลหนองตมอ�าเภอเมอง จงหวดขอนแกน. วทยานพนธปรญญาสาธารณสขศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาสขศกษาและการสงเสรมสขภาพบณฑตวทยาลยมหาวทยาลยขอนแกน.

9. Dale, Edgar. (1969). Audio-Visual Methods in Teaching, 3rd ed.. New York: Holt, Rinehart & Winston.

10. Kolb, D.A. (1984). Experiential learning: Experience as the source of learning and development. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.

11. นฤพรพงษคณากร. (2551). ลกษณะพฒนาการเดกปฐมวย:ศนยพฒนาเดกกอนวยเรยนวทยาลยพยาบาลบรมราชชนนนครล�าปาง. ล�าปาง: วทยาลยพยาบาล บรมราชชนนนครล�าปาง.

12. ลดาวลย ประทปชยกร. (2545). การพยาบาลเพอ สงเสรมสขภาพเดกปฐมวย.สงขลา:อลลายดเพรส.

13. สชาจนทรเอม.(2540).จตวทยาพฒนาการ.กรงเทพฯ:ไทยวฒนาพานช.

14. ชนากานตบญนช,ยวดเกตสมพนธ,สทธพลอดม-พนธรก, จฬาภรณพลเอยม, ปรชญาพลเทพ และสมาชกCoP วจย. (2554). เอกสารชมชนนกปฏบตคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล.กรงเทพมหานคร:โรงพยาบาลศรราช.

การศกษาประสทธผลของกระบวนการพฒนาคณภาพผเลยงดเดก ตอภาวะโภชนาการ และพฒนาการเดกวยแรกเกดถง 3 ป 97

Child growth and development problems are the major concerned problem in Thailand. Social, community and family should consider and intend to solve these. This research was a before and after with one controlled group quasi experiment research and aimed to evaluate effect of child care givers development process to growth and development of children aged 0-3 years old in Health inspection region 18. Samples were 72 child care givers and divided them into 2 groups (experimental group 36 samples and comparative group 36 samples). The experimental group was developed by child care giver developing process. Data were analyzed by using descriptive statistics, paired sample t-test, independent sample t-test and chi square test. The statistical significance was set at 0.05. The result revealed that the experimental group had a significant difference from comparable group after tested for language development at P<0.05. The others were not significance difference. According to the result mentioned above, child growth and development guideline should integrate from pregnancy to child rearing and cover individual, family and community level. (Thai J Pediatr 2014 ; 53 : 89-97)Key words : 0-3 years old children, child growth and development, effectiveness

The effect of care givers development process to growth and development of children aged 0-3 years old

Sawaiwan Paiprasert*, Yaowaluk Kanjana**,Virawan Phongam**, Porntip Rakkammee***,** Regional Health Promotion Center 8 Nakhonsawan

98 เจนจรา แซวอง และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

การรกษาผปวยเดกโรคหดกำาเรบเฉยบพลนทหองฉกเฉน

เจนจรา แซวอง*, กมพล อ�านวยพฒนพล**, อรพรรณ โพชนกล*

* ภาควชากมารเวชศาสตร, รพ.ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต** ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน, รพ.ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

โรคหดเปนโรคเรอรงทพบมากขนเรอยๆ ทงในเดกและผใหญ ในปจจบนถงแมวาจะมแนว

ทางการรกษาโรคหดก�าเรบทงของ Global Initiative for Asthma (GINA) guideline, National

Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) guideline และแนวทางการรกษาส�าหรบ

ประเทศไทย แตกยงมผปวยทเสยชวตจากโรคหดก�าเรบเฉยบพลน ซงพบวาสาเหตสวนหนงเกดจาก

การรกษาทไมเปนไปตามมาตรฐาน จงท�าการทบทวนบทความเพอใหเขาใจแนวทางการรกษามาก

ขน ทงนทางโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตไดจดท�า Asthma Exacerbation Order Form,

Emergency Room, TU hospital เพอใหแพทยสามารถใชในการดแลรกษาผปวยโรคหดก�าเรบ

เฉยบพลนทหองฉกเฉนไดอยางถกตอง รวดเรว และสามารถปฏบตไดจรง เพอลดความรนแรง

ของโรค ลดอตราการเกดหดก�าเรบซ�า ลดอตราการนอนโรงพยาบาลและลดอตราการเสยชวตจาก

ภาวะหดก�าเรบเฉยบพลน (วารสารกมารเวชศาสตร 2557 ; 53 : 98-110)

นพนธตนฉบบ

บทน�า โรคหดเปนโรคเรอรงทพบไดบอยทงในเดกและ

ผใหญ และมแนวโนมเพมมากขนเรอยๆ ผปวยทเปน

โรคนควรไดรบการดแลรกษาตอเนองเพอไมใหเกด

ภาวะหดก�าเรบเฉยบพลน ซงในกรณทมอาการก�าเรบ

รนแรงและไดรบการรกษาไมทนทวงทหรอไมถกหลก

การอาจมโอกาสเสยชวตได ซงพบวา มคนเสยชวตจาก

โรคนทวโลกมากถง 250,000 คนตอป ในประเทศไทย

พบวามอตราการตาย 6.2 ตอผปวย 100,000 คนตอป1

โดยทวไปผปวยทมภาวะหดก�าเรบเฉยบพลนสวนมาก

มกจะรกษาเบองตนดวยการใชยาสดพนขยายหลอดลม

ทบาน หากอาการยงไมดขนผปวยจงจะมารบการรกษา

ทหองฉกเฉน ปจจบนถงแมวาจะมการพฒนาแนวทาง

การรกษาโรคหดออกมาอยางตอเนอง ทงของ Global

Initiative for Asthma (GINA) guideline. National

Asthma Education and Prevention Program (NAEPP)

guideline และแนวทางการรกษาส�าหรบประเทศไทย

แตอยางไรกตาม พบวายงมผปวยสวนหนงทไมไดรบ

การรกษาไดตามแนวทางดงกลาว ขอมลการรกษาดวย

ภาวะหดก�าเรบเฉยบพลนทหองฉกเฉนของโรงพยาบาล

ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตพบวาในป พ.ศ.2554-2555

มเดกทมภาวะหดก�าเรบเฉยบพลนทมารบการรกษา

ทหองฉกเฉน จ�านวน 320 คน ในจ�านวนนมผปวยท

กลบมารกษาดวยอาการหดก�าเรบซ�าภายใน 48 ชวโมง

จ�านวน 28 คน (รอยละ 8.8)2 แสดงใหเหนวา การรกษา

ผปวยเดกทมภาวะหดก�าเรบเฉยบพลนทหองฉกเฉน

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตยงไมสอดคลอง

ตามแนวทางรกษามาตรฐานโรคหดก�าเรบ ดงนนการ

ทบทวนบทความวจยเกยวกบเรองน ชวยใหมความ

เขาใจเกยวกบการรกษาโรคหดก�าเรบเฉยบพลนในเดก

การรกษาผปวยเดกโรคหดก�าเรบเฉยบพลนทหองฉกเฉน 99

ไดดขนและน�าไปปรบแนวทางการรกษาใหเหมาะสม

งายตอการปฏบตจรง เพอใหสามารถรกษาไดถกตอง

รวดเรว และลดอาการหอบซ�า

ค�านยาม (Definition) ภาวะหดก�าเรบเฉยบพลน คอ ภาวะทผปวย

มอาการหายใจหอบเหนอยมากขน รวมทงหายใจไม

สะดวก แนนหนาอก ไอ หายใจมเสยงวดมากขน

โดยค�าวา ก�าเรบเฉยบพลน (exacerbation) คอ

การลดลงของสมรรถภาพปอดซงคาเหลานเปนตวบง

บอกทมความนาเชอถอในการประเมนความรนแรงของ

โรคมากกวาการใชอาการของผปวยทงนในภาวะทผปวย

มอาการรนแรงการประเมนดงกลาวอาจท�าไดยาก การ

ประเมนจากอาการของผปวยจะเปนสงแรกๆ ทสามารถ

เหนไดในชวงอาการก�าเรบซงมความไวมากกวา3

พยาธก�าเนดของการเกดหดก�าเรบเฉยบพลน (Pathogenesis of acute asthma exacerbation) กลไกการเกดหดก�าเรบเฉยบพลน ประกอบ

ดวย 3 กลไกหลกดงน

1) การอกเสบของหลอดลม (airway inflam-

mation) โดยพบวา หลอดลมของผปวยทเปนหดก�าเรบ

เฉยบพลน จะมการเพมขนของ neutrophil, eosinophil

และมการเพมขนของ pro-inflammatory mediators

ไดแก interleukine (IL)-1B, IL-6, TNF-α รวมดวย โดย

ภาวะหดก�าเรบทรนแรง จะพบวาการเพมขนของ neutro-

phil มาก (intense neutrophilic airway inflammation) รวม

ทง พบวา T cell activation มบทบาทในภาวะหดก�าเรบ

ทรนแรง โดยมงานวจยพบวา มการเพมขนของ T cell

marker ทงในเลอดและและเนอเยอของผปวยทเสยชวต

จากโรคหดก�าเรบ4 สวนภาวะหดทไมรนแรงจะพบวาม

ลกษณะของ eosinophilic airway inflammation

2) การอดตนของ หลอดลม (airflow obstruc-

tion) จากทงภาวะหลอดลมตบ (acute bronchocon-

striction) การบวมของหลอดลม (airway edema) และ

การอดตนจากเสมหะ (mucous plugging)

3) การตอบสนองตอการอกเสบของหลอดลม

ทเพมมากขน (increased airway responsiveness)

ตวกระตนใหเกดภาวะหดก�าเรบสวนใหญเกด

จากการตดเชอไวรสทางระบบหายใจ ซงคดเปนรอยละ

80-854 สวนตวกระตนอน เชน สารกอภมแพ (allergens)

มลภาวะเปนพษทางอากาศ สารระคายเคองตางๆ (ir-

ritant) ยา เชน aspirin โดยรปแบบของการอกเสบในผ

ปวยแตละรายจะมความแตกตางกนตามสงกระตนใหเกด

ภาวะหดก�าเรบ

การประเมนความรนแรงของภาวะหดก�าเรบเฉยบพลน การดแลและรกษาผปวยโรคหดก�าเรบเฉยบพลน

ควรเรมตงแตทบาน ผปวยทไดรบการสดพนยาขยาย

หลอดลมทอาการไมดขนมกจะถกน�าสงทหองฉกเฉน

การดแลและการรกษาผปวยทมอาการรนแรงตองไดรบ

การประเมนความรนแรงเพอใหผปวยไดรบการรกษาท

ถกตองและไดมาตรฐาน รวมทงการตดตามวาผปวยม

การตอบสนองการรกษามากนอยเพยงใด จ�าเปนตอง

ใหการรกษาเพมเตมหรอรบไวในโรงพยาบาล

เมอผปวยถกน�าสงทหองฉกเฉนสงแรกทแพทย

จ�าเปนตองท�า คอ การประเมนความรนแรงของโรค

เพอใหการรกษาทเหมาะสม เพราะผปวยหดทมอาการ

ก�าเรบรนแรงมโอกาสเสยชวตได4 การประเมนความ

รนแรงของโรคจะใชขอมลหลายๆ อยางประกอบดวย

1) การซกประวต เชน ความรนแรงและระยะ

เวลาทอาการก�าเรบ ขดจ�ากดในการท�ากจกรรม การ

รบกวนการนอน ปจจยกระตนใหหด การตอบสนอง

ของผปวยหลงไดรบยาพนขยายหลอดลม ประวตยาท

ใชปจจบนทงชนดยา ปรมาณ วธการใชยาและความถใน

การใชยา ระดบของการควบคมอาการของผปวย (con-

trolled, partly controlled, uncontrolled)3

2) การประเมนความเสยงทอาจท�าใหผ ปวย

เสยชวต (high risk of asthma-related death)3 ผปวยทม

ความเสยงดงกลาวอยางนอย 1 ขอ จะมโอกาสตอบสนอง

ตอการรกษาไดชา ดงนนผปวยกลมนจงจ�าเปนตองได

100 เจนจรา แซวอง และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

รบการดแลอยางใกลชด

• ประวต near-fatal asthma ทเคยใสทอชวย

หายใจ

• เคยมประวตมาทหองฉกเฉนหรอนอน

โรงพยาบาลเนองจากโรคหอบในชวง 1 ปทผานมา

• ก�าลงกน หรอเพงหยดยากนสเตยรอยด

ไมนาน

• เพงหยดใชยาพนsteroids

• ผปวยทใชยาขยายหลอดลมทออกฤทธ

เรว (rapid-acting Beta2 agonist) มากกวา 1 หลอดตอ

เดอน

• มประวตเกยวกบปญหาสขภาพจต

• ประวตการใชยาไมสม�าเสมอ หรอไมท�า

ตามแผนการดแลหดก�าเรบ (asthma action plan)

3) การแบงความรนแรงของโรค จากการตรวจ

รางกาย และตามแนวทางดงตอไปน

• GINA guideline ป พ.ศ.25553 (ตาราง

ท 1) ประเมนจากการหายใจล�าบาก ทาทาง การพด

สตสมปชญญะ อตราการหายใจ การใชกลามเนอชวย

หายใจ เสยงวด อตราการเตนของหวใจ ระดบออกซเจน

และคารบอนไดออกไซดในเลอด นอกจากนแนะน�าให

ทดสอบสมรรถภาพปอด (Peak Expiratory Flow Rate-

PEFR) เพอใชในการประเมนความรนแรงของโรค รวม

ทงใชในการตดตามอาการของผปวย อยางไรกตาม พบ

วา PEFR มขอจ�ากดในการน�ามาใชเนองจากไมสามารถ

ใชในผปวยทอายนอยกวา 5 ป รวมทงในกรณทผปวย

ไมใหความรวมมอ และผปวยทมอาการเหนอยมาก

• GINA guideline ส�าหรบเดกอายนอย

กวา 5 ป พ.ศ.25525 (ตารางท 2) แบงความรนแรงโรค

หดก�าเรบเปน mild และ severe โดยประเมนจาก 6 ดาน

ดงน ระดบความรสกตว ระดบออกซเจนในเลอดกอน

ใหการรกษา ลกษณะการพด อตราการเตนของหวใจ ม

ภาวะเขยวหรอไม และระดบเสยงวดในปอด

• แนวทางการรกษาโรคหดก�าเรบทโรง

พยาบาล (หองฉกเฉน) ของประเทศไทยส�าหรบเดก ป

พ.ศ.25556 (แผนภมท 1) ประเมนความรนแรงจากการ

ซกประวต ตรวจรางกายโดยอางองตามGINA guideline

และอาจพจารณาท�า PEFR โดยประเมนเบองตนแบง

เปน อาการไมรนแรงและอาการรนแรง อาการรนแรง

คอ

- มระดบออกซเจนในเลอด < 92%

- มภาวะหายใจลมเหลว (impending

respiratory failure)

- มภาวะเสยงดงตอไปน เคยหดก�าเรบ

จนมภาวะหายใจลมเหลว เคยใสทอหลอดลมคอและ

เขารกษาในหอผปวยบ�าบดวกฤต, มประวตไดรบยาพน

สเตยรอยดขนาดสง หรอไดรบยากนสเตยรอยดหลาย

ครง รวมทงก�าลงกนยาหรอเพงหยดยา, สงสยภาวะแทรก

ซอน เชน ปอดอกเสบตดเชอ, atelectasis, pneumotho-

rax, ผปวยทมโรคประจ�าตวหรอโรคเรอรง

• Siriraj Asthma Score7 (ตารางท 3)

ประเมน 5 ดานดงน อตราการหายใจ ต�าแหนงอกบม

เสยงวด อาการหอบเหนอย และระดบออกซเจนใน

เลอด ในแตละดานมคะแนน 0-3 ถาคะแนน ≥ 8 ควร

รบไวในโรงพยาบาล ถาหลงพนยา 2 ครง คะแนน < 4

ใหกลบบานได

ทงนการประเมนความรนแรงจากการซกประวต

จากผปวยหรอญาตในภาวะทผ ปวยมอาการเหนอย

อาจไดขอมลนอยหรอไมไดเลย ดงนนการตรวจรางกาย

และการใชเครองมอตรวจวดบางอยางจงมความ ส�าคญ

มากส�าหรบประเมนความรนแรงของผปวยเพราะการ

ดแลและรกษาผปวยในแตละระดบความรนแรงจะม

ความแตกตางกน

แนวทางการรกษาทหองฉกเฉนแยกตามประเภทของความรนแรงของโรค การดแลและรกษาผ ป วยภาวะหดก�า เรบ

เฉยบพลนในหองฉกเฉนมเปาหมายในการรกษาโรค

หดก�าเรบ3 คอ การแกไขเพอลดภาวะหลอดลมตบ

อยางรวดเรว (rapid reversal airway obstruction) โดย

การพนยาขยายหลอดลม และ systemic steroid การ

แกไขภาวะออกซเจนต�าโดยการใหออกซเจน และภาวะ

การรกษาผปวยเดกโรคหดก�าเรบเฉยบพลนทหองฉกเฉน 101

คารบอนไดออกไซดในเลอดสงโดยการลดการตบของ

หลอดลม การหาปจจยตางๆ ทเปนตวกระตนรวมทง

ลดโอกาสการเกดภาวะหดก�าเรบซ�า ทงนตามแนวทาง

การรกษามาตรฐานในผปวยโรคหดทมอาการก�าเรบ

เฉยบพลนมทง GINA3 และ NAEPP guideline8 แนะน�า

ซงสรปไดดงน

กรณทเปน mild exacerbation

ใหพนยาขยายหลอดลมทออกฤทธเรว (Rapid

acting Beta2-agonist: RABA) ทก 20-30 นาท จ�านวน

3 ครง หลงจากนนประเมนอาการ ถาไมดขนพจารณา

ให systemic steroid แตหากดขนใหพจารณาวามขอ

บงชวาสามารถกลบบานไดหรอไม

กรณทเปน moderate exacerbation

• ใหการรกษาดวยออกซเจน กรณทระดบ

ออกซเจนในเลอด < 92%

• พน RABA รวมกบ ipratoprium ทก 20-30

นาท จ�านวน 3 ครง

• ให systemic steroid

• ประเมนอาการหลงจากใหการรกษาโดย

ถาผปวยมอาการดขน ใหพนยาตอทก 30-45 นาท หาก

อาการยงไมดขน พจารณาให magnesium ทางหลอด

เลอดด�า4

ตารางท 1 การแบงความรนแรงของโรคหดก�าเรบตาม GINA guideline พ.ศ.25553

Mild Moderate Severe Respiratory arrest imminent

Breathless While walking

Can lie down

TalkingInfant- softer, shorter cry; difficult feedingPrefer sitting

At restInfant stops feeding

Hunched forward

Talks in Sentences Phrases Words

Alertness May be agitated Usually agitated Usually agitated Drowsy or confused

Respiratory rate Increased Increased Often > 30/min

Normal rates of breathing in awake children: Age Normal rate < 2 month < 60/min 2-12 month < 50/min 1-5 years < 40/min 6-8 years < 30/min

Accessory muscle and suprasternal retraction

Usually not Usually Usually Paradoxical thoracoab-dominal movement

Wheeze Moderate, often only end expiratory

Loud Usually loud Absence of wheeze

Pulse/min <100 100-120 > 120 Bradycardia

Guide to limits of normal pulse rate in children: Age Normal rate Infants, 2-12 month < 160/min Preschool, 1-2 years < 120/min School age, 2-8 years < 110/min

Pulsus paradoxus Absent<10 mmHg

May be present10-25 mmHg

Often present> 25 mmHg (adult)20-40 mmHg (child)

Absence suggests respira-tory muscle fatigue

PEF after initial bronchodilator % predicted or personal best

Over 80% Approx. 60-80% < 60%Or response last < 2hr

PaO2 (on air) Normal Test not usually not necessary

> 60 mmHg < 60 mmHgPossible cyanosis

PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg Possible respiratory failure

SaO2 % (on air) > 95% 91-95% < 90%

102 เจนจรา แซวอง และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

กรณทเปน severe exacerbation

• ใหการรกษาดวยออกซเจน กรณทระดบ

ออกซเจนในเลอด < 92%

• พน RABA รวมกบ ipratoprium ทก 20-30

นาท จ�านวน 3 ครง

• ให systemic steroid

• ประเมนอาการหลงจากใหการรกษาโดย

ถาอาการดขนบางใหพนยาตอทก 30-45 นาท และให

การรกษาผปวยทมอาการรนแรงแบบ moderate exac-

erbation

• ในผปวยทมอาการหดก�าเรบรนแรงภายหลง

จากใหการรกษาดวยยาพนขยายหลอดลมชนด RABA

และ anticholinergic แบบตอเนอง ใหยาฉด methyl-

prednisolone และ magnesium sulfate ทางหลอดเลอดด�า

หากอาการยงไมดขน อาจพจารณาใหยาฉด Beta2-

ฅagonist ทางหลอดเลอดด�า โดยยาแนะน�า คอ

terbutaline (10 mcg/kg IV loading dose นาน 10 วนาท

หลงจากนนตามดวย 0.1-10mcg/kg/min)8

• ในกรณทผ ปวยมอาการเหนอยมากแตยง

ไมถงภาวะหายใจลมเหลวแพทยอาจพจารณาการใช

เครองชวยหายใจแบบ NIPPV (non-invasive positive

pressure ventilation) เพอชวยใหผปวยหายใจงายขน

ลดการออนลาของกลามเนอหายใจระหวางทรอยาออก

ฤทธโดยมการศกษาพบวา การใช NIPPV ในเดกทเขา

รบการรกษาในหอบ�าบดวกฤต ชวยลดอตราการหายใจ

ลดการใชกลามเนอ (accessory muscle) ชวยในการ

หายใจ ลดอาการหอบเหนอย โดยไมมภาวะแทรกซอน

ทรายแรงเกดขน9 โดยทวไป NIPPV ทใชในปจจบนม 2

แบบคอ continuous positive airway pressure (CPAP)

และ BiPAP

อยางไรกตาม แนวทางการรกษาโรคหดก�าเรบ

ในประเทศไทย (แผนภมท 1)6 มดงน

ในกรณทอาการไมรนแรง ใหพนยาดวย short-

acting Beta2 agonist ทก 20 นาท 3 ครง อาจพจารณาให

systemic steroid ถาอาการไมดขน

ในกรณทอาการรนแรง ใหออกซเจนเพอให

ระดบออกซเจนในเลอดมากกวา 95 % ใหพนยาดวย

short-acting Beta2 agonist ทก 20 นาท 3 ครง (อาจ

พจารณาให ipratoprium bromide 1 ครง) ให systemic

steroid ถาม poor air entry พจารณาฉด Beta2 agonist

subcutaneous

การตดตามอาการ (monitoring) การตดตามอาการและอาการแสดงของผปวย

ทมภาวะหดก�าเรบมความส�าคญมากเพราะผ ปวยมก

จะมอาการไมคงท บางรายตอบสนองไดด บางรายไม

ตอบสนองหรออาจแยมากกวาเดม ทงนการตดตาม

อยางใกลชดจะชวยใหสามารถวนจฉยภาวะเรงดวนตางๆ

ไดอยางรวดเรวโดยเฉพาะภาวะหายใจลมเหลว (respira-

tory failure) ซงเปนภาวะฉกเฉนทตองไดรบการใสทอ

ชวยหายใจ โดยทวไปผปวยจะตองมการตดตาม อตรา

การหายใจ, อตราการเตนของหวใจ, ระดบออกซเจนใน

เลอด และการใชกลามเนอเพอชวยในการหายใจ โดย

ในชวโมงแรกของการรกษาตองมการประเมนทก 20-

30 นาท และควรมการตรวจสมรรถภาพปอด มการใช

ตารางท 2 การแบงความรนแรงโรคหดก�าเรบในเดกอายนอย

กวา 5 ป ตาม GINA guideline พ.ศ. 2552 5

Symptom mild severeAltered consciousness No Agitated, confused

or drowsySaO2 on presentation before treatment

≥ 94% < 90%

Talks in Sentences WordsPulse rate < 100 bpm > 200 bpm (0-3y)

> 180 bpm (4-5y)Central cyanosis absent Likely to be presentWheeze intensity variable May be quiet

ตารางท 3 Siriraj asthma score7

score 0 1 2

Respiratory

rate

<40

(อาย > 5ป : <30)

40-60

(อาย >5ป : 30-40)

>60

(อาย >5ป : 30-40)

Retraction none 1 site >1 site

(would have supraster-

nal or scalene retraction)

Wheezing none Expiration only Inspiration and

expiration

Dyspnea none Mild Mark

O2 sat ≥ 95% 92-94% ≤91%

การรกษาผปวยเดกโรคหดก�าเรบเฉยบพลนทหองฉกเฉน 103

PEFR, FEV1ในการประเมนกอนและหลงใหการรกษา

เพอดการตอบสนองตอการรกษา ทงนการใชเครองมอ

ดงกลาวมขอจ�ากดในแงความรวมมอของปวย รวมทง

ในผปวยเดกทอายนอยกวา 5 ป ซงอาจไมสามารถ

ประเมนได

การสงตรวจเพมเตมทางหองปฏบตการ3 ไดแก

- เอกซเรยปอด (CXR) ไมแนะน�าใหตรวจใน

ผปวยทกราย แตควรท�าในกรณ สงสยภาวะแทรกซอน

เชน ปอดอกเสบ ผปวยไมตอบสนองตอการรกษา (ซง

อาจมปอดแตก) และผปวยทรบไวในโรงพยาบาล

- Arterial blood gas ไมมความจ�าเปนในผปวย

หดก�าเรบ เนองจากสามารถประเมนโดยใช pulse oximetry

ได แตควรท�าในกรณทผปวยมอาการรนแรงมาก (PEF

= 30-50%) หรอในผปวยทไมตอบสนองตอการรกษา

และผปวยทอาการแยลง

ภาวะหายใจลมเหลว ผปวยทมภาวะหายใจลมเหลวจ�าเปนตองไดรบ

ใสทอชวยหายใจทนทโดยเปาหมายของการใสทอชวย

หายใจ คอ ชวยใหกลามเนอหายใจของผปวยพกเตม

ท (allow exhausted muscle rest) เพอใหไดออกซเจน

ทเพยงพอ (insure adequate oxygenation) และใหการ

แลกเปลยนกาซเพยงพอส�าหรบผปวย (insure sufficient

gas exchange until airway obstruction can be reversed)

ขอบงชในการใสทอชวยหายใจ

• อาการของผปวยเหนอยรนแรง หายใจเรว

ตน หรอ respiratory/cardiac arrest

• ความรสกตวเปลยน ซมลง

• ในผปวยทไดใช NIPPV แลวยงมอาการ

persistent hypercarbia (PaCO2 > 50 mmHg) hypo-

xemia ความรสกตวเปลยน ตองใช FiO2 > 60 และอาการ

เหนอยยงไมดขน

ภาคผนวก

แผนภมท 1 แนวทางการรกษาโรคหดกาเรบในประเทศไทยสาหรบเดก พ.ศ.25556

   

 

 

 

 

 

ประเมนความรนแรงของโรค ซกประวต ตรวจรางกาย SaO2 ± PEFR

ไมรนแรง -ให oxygen กรณ SaO2 <95% -ให nebulized RABA(หรอ MDI with spacer) ทก 20นาท จนถง3ครง -ให ± systemic corticosteroid

รนแรง SaO2 ≤ 92%, impending respiratory failure, high risk

-ให oxygen keep SaO2 >95% -ให nebulized RABA(หรอ MDI with spacer) ทก 20นาท จนถง3ครง (± ipratoprium bromide 1ครง) -ให systemic corticosteroid - กรณ poor air entry พจารณาฉด Beta 2 agonist SC/IM

- อนญาตใหกลบบาน -ให RABA สดหรอพนตอทก 4-6ชวโมง -กรณทตองพนยา RABA ถง3ครง ใหprednisolone oral

- ให systemic corticosteroid - ให nebulized RABA ทก 1-4 ชม

ประเมนอาการซ าท 1ชม

รบไวในหอผปวยวกฤต

รบไวในโรงพยาบาล

Respiratory Failure

ดขน ไมดขน

แผนภมท 1 แนวทางการรกษาโรคหดก�าเรบในประเทศไทยส�าหรบเดก พ.ศ.25556

ภาคผนวก

104 เจนจรา แซวอง และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

• โดยภาวะ hypercarbia เพยงอยางเดยว

ไมใชขอบงชในการใสทอชวยหายใจ10,11,12 แตถาผปวย

ม PaCO2

เพมมากขนเรอยๆทงทใหยาเตมทแลว ควร

พจารณาการใสทอชวยหายใจ

ทงนการใสทอชวยหายใจในผปวยโรคหดตอง

ระมดระวงเนองจากอาจกระต น bronchial hyper-

responsiveness ท�าใหเกดภาวะหลอดลมตบมากขน

ขอบงชในการรบไวในโรงพยาบาล6

• มอาการหอบตอเนองมานานกอนทจะมา

พบแพทยทหองฉกเฉน

• ไมตอบสนองตอแนวทางการรกษาขางตน

ภายใน 1-3 ชวโมง หรอหลงการรกษามการอดกนของ

หลอดลมเพมขน (PEF <70% predicted of personal

best และระดบออกซเจนในเลอด <95%)

• ม high risk of asthma related death

ขอบงชในการรบผปวยไวในหอผปวยวกฤตบ�าบดเดก (ICU)13

• มอาการหดก�าเรบรนแรง ทไมตอบสนอง

ตอการรกษาเบองตน

• มอาการเขาไดกบภาวะหายใจลมเหลว ไดแก

shortness of breath, rapid breathing and air hunger,

cyanosis, conscious change, arrhythmia

สรปการรกษาทจ�าเปนทวไปและยาทใชในการรกษาภาวะหดก�าเรบเฉยบพลน3,6,8

1) การใหออกซเจน ในผปวยทเปน moderate

to severe acute asthma exacerbation จะมภาวะออกซเจน

ในเลอดต�าจาก ventilation-perfusion mismatch จ�าเปน

ตองใหออกซเจนเพอใหระดบออกซเจนในเลอด ≥ 95%

ในเดก (ในผใหญ > 90%) โดยยาทกตวทใชในการพน ควร

พนดวยออกซเจน flow rate 6-8 L/min

2) การใหสารน�า ควรใหในผ ปวยทแพทย

ประเมนแลววามภาวะขาดน�าโดยใหตามความรนแรง

ของภาวะขาดน�า

3) ย า ท ใ ช ใ น ก า ร ร ก ษ า ภ า ว ะ ห ด ก� า เ ร บ

เฉยบพลน

3.1) Inhaled short-acting Beta2 agonist

• จากการศกษาพบวา การใชแบบ nebulizer

ไดผลเทยบเทากบการใช MDI with spacer3,8 โดยขอด

ของ nebulizer คอ สามารถใหออกซเจนไดดวย และ

เปนการใหยาแบบ passive แตขอเสย คอ ปรมาณของ

ยามากถงรอยละ 90 จะตกอยในเครองพนยาและหาย

ไปในอากาศ รวมทงจ�าเปนตองหาอปกรณเครองพน

ดวย14 การใหแบบ continuous และ intermittent nebulizer

ใหผลลพธและผลขางเคยงเทยบเทากน3,15,16 แตในผปวย

เดกทเปน moderate to severe exacerbation แนะน�าให

ใชแบบ continuous มากกวา เนองจากลดภาระงาน

พยาบาล

• ขนาดของยา: salbutamol 0.15mg/kg/

dose โดยผสมกบ NSS ใหไดปรมาตร 2.5-4 ml และ

เปด oxygen flow 6-8 L/min ถาอาการเลกนอยอาจใช

salbutamol MDI เรมตนดวย 2-4 puff/ครง และซ�าได

ทก 20-30 นาท ในกรณอาการรนแรงมากใชไดถง 10

puff/ครง2

3.2) Inhaled ipratoprium bromide

• เปนยาทมฤทธ anticholinergic การใช

รวมกบ inhaled Beta2 agonist จะชวยเสรมฤทธกนใน

การขยายหลอดลม และลดอตราการนอนโรงพยาบาล3

รวมทงผลขางเคยง เชนมอสนลดลงดวย

• ใชในกรณหดก�าเรบปานกลางถงรนแรง

โดยใช short acting Beta2 agonist รวมกบ ipratoprium

bromide nebulized

• ขนาดของยา: ipratoprium bromide คอ

ถาน�าหนกนอยกวา 20 กโลกรม ใช 250 mcg/ครง ถา

น�าหนกมากกวา 20 กโลกรม ใช 500mcg/ครง6

3.3) Systemic steroid

• เปนยาตานการอกเสบโดยชวยลดการบวม

ของหลอดลม และลดเสมหะ ใชเวลาในการออกฤทธ

ประมาน 4 ชวโมง

• จากการศกษาพบวา การเรมให systemic

การรกษาผปวยเดกโรคหดก�าเรบเฉยบพลนทหองฉกเฉน 105

steroids เรว โดยเฉพาะอยางยงภายใน 1 ชวโมงแรก จะ

ลดอตราการนอนโรงพยาบาลของผปวย รวมทงท�าให

อาการดขนเรว17

• ขอบงช : ใชใน moderate to severe

exacerbation,ในกรณ mild exacerbation ใชเมอการ

รกษาดวยinhaled Beta2 agonist ในชวงแรกไมไดผล,

อาการก�าเรบทงททานยาสเตยรอยดอย, มประวตทาน

ยาสเตยรอยดในการก�าเรบครงกอน3

• การใชยากนมประสทธภาพเทยบเทากบ

การใชยาฉดเขาทางเสน โดยยากนเปนทนยมมากกวา

เนองจากไมเจบตว และราคาถกกวา ในกรณทผปวย

อาเจยนหลงทานยาสเตยรอยด พจารณาใหฉดยาทาง

เสนเลอดในปรมาณ dose เดมซ�า หรอ ฉดเขากลามเนอ

• ขนาดของยา: 6

Prednisolone 1-2 mg/kg/day oral (ขนาด

สงสด 60 mg/day)

Hydrocortisone 5mg/kg/dose ฉดเขา

ทางหลอดเลอด ทก 6 ชวโมง (ขนาดสงสด 250mg/ครง)

Methylprednisolone 1mg/kg/dose ฉด

เขาทางหลอดเลอด ทก 6 ชวโมง (ขนาดสงสด 60 mg/

ครง) ซงพจารณาใชกรณทมอาการหดก�าเรบรนแรงมาก

โดยไมตอบสนองตอการรกษาเบองตน โดยเมอผปวย

อาการดขนคอยเปลยนเปนยากน

• การใชยาในเดก ใหยาทานสเตยรอยด

ควรใหนาน 3-5 วน (ถาในผใหญให 7 วน) จากการศกษา

พบวา ไมมประโยชนในการคอยๆ ลด dose steroid

ตราบเทาทผปวยใช inhaled steroid คมอาการอย รวม

ทงการใหในระยะสนไมมผลตอ HPA axis

3.4) Intravenous Magnesium Sulphate

• จากการศกษาพบวา การใชในผปวยเดก

ทเปน moderate to severe asthma exacerbation ท�าให

pulmonary function และ clinical asthma score ด

ขน18,19,20,21 โดยมการศกษาพบวาลดอตราการนอนโรง

พยาบาล ทงในเดกและผใหญทเปนหดก�าเรบรนแรง2

• ขอบงช: ในผปวยทเปน life threaten-

ing, และ severe to moderate asthma exacerbation ทไม

ตอบสนองตอการรกษาดวย Beta2 agonist, anticho-

linergic, systemic steroid (หลงรกษาแลว 1 ชวโมง ยงม

อาการหดรนแรง)

• ขนาดของยา: 50%MgSO4 25-75mg/kg

(ขนาดสงสด 2 mg) ในเดก ตาม NAEPP

การรกษาทไมแนะน�าในภาวะหดก�าเรบ • ยานอนหลบหรอระงบประสาท ไมแนะน�า

ใหในผปวยทไมใสทอชวยหายใจเพราะมฤทธกดการ

หายใจ แตในกรณทใหเพอinduction กอนใสทอชวย

หายใจ คอ ketamine เนองจากมฤทธขยายหลอดลม

รวมดวย

• ยาละลายเสมหะ(mucolytic drug) เพราะ

ท�าใหไอมากขน

• การเคาะปอด (chest physical therapy)

เพราะท�าใหผปวยรสกไมสบายตวมากขน

• ยาปฏชวนะ (antibiotic) ไมพจารณาใหใน

ผปวยทกราย แตจะใหในผปวยทมภาวะปอดอกเสบ

ตดเชอจากเชอแบคทเรย

การจ�าหนายกลบบาน6

ขอบงชในการจ�าหนายกลบบาน

• ผ ปวยควรมอาการคงทและไดรบการเฝา

ดแลอยางนอย 1 ชวโมง หลงจากไดรบยาพนขยาย

หลอดลมครงสดทาย

• มอาการแสดงทดขน (ไมมเสยงวด,ไมม

อกบม,ระดบออกซเจนในเลอด >95%) หรอมคา peak

expiratory flow ณ 70% predicted หรอ personal base

value

การสงยากลบบาน (Home medications)

• ควรสงยาทานสเตยรอยด (oral steroid)

ตอเนองอก 3-5 วน แตในกรณทผปวยมประวตไดยา

สเตยรอยดทานเมอ 2 เดอนกอน หรอหลงจาก 5 วน

ยงมอาการพจารณาใหยา 10 วน

• ใหยาสดพนขยายหลอดลมฉกเฉน Salbu-

tamol ชนด MDI กลบบานโดยใหพนทก 4 ชวโมงตด

106 เจนจรา แซวอง และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

ตอกนเปนเวลา 3 วน มขอมลวาการใช Ipratropium

bromide ไมมประโยชนหลงจากชวง acute แลว7

• นดพบแพทยเฉพาะทางภายใน 7 วน

การใหความรและขอแนะน�าแกผปวยกอนออกจากโรงพยาบาล • คนหาสาเหตและหลกเลยงปจจยทกระตน

ใหเกดหอบหด

• ทบทวนวธการใช inhaler และ peak flow

meter

• สอนใหรจกการดแลเบองตนในกรณทม

อาการก�าเรบ และการประเมนการรกษาของตนเองใน

กรณทไมดขนควรมารบการรกษาทโรงพยาบาล

• เนนใหเหนถงความส�าคญของการตดตาม

การรกษา ปฏบตตามค�าแนะน�าของแพทยอยางเครง

ครดเพอใหสมรรถภาพปอดกลบสสภาพดทสด

• ในรายทกลบเปนซ�าๆ ควรไดรบการทบทวน

การรกษาใหมอกครง

การรกษาผปวยเดกโรคหดก�าเรบเฉยบพลนทหองฉกเฉนโรงพยาบาลธรรมศาสตร จากรายงานวจย2 พบวามผ ปวยเดกทมภาวะ

หดก�าเรบเฉยบพลนทมารบการรกษาทหองฉกเฉนโรง

พยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตในป พ.ศ. 2554-

2555 มจ�านวน 320 ราย พบวารอยละ 13 ของผปวย

กลบมารกษาหดก�าเรบเฉยบพลนซ�าภายใน 30 วน โดย

พบวา กลบมารกษาภายใน 48 ชวโมง คดเปนรอยละ 8.7

โดยจากการศกษาพบวาสาเหตสวนหนงเกด

จากการรกษาทไมไดเปนไปตามแนวทางการรกษา

มาตรฐาน โดยพบวา มการประเมนแรกรบถงภาวะ

เสยงสงของหดก�าเรบรนแรงเพยงรอยละ 45 ไมมการ

ประเมน peak flow ทงแรกรบและกอนจ�าหนาย ม

การใหยาพนขยายหลอดลมกลม anticholinergic กรณ

ผปวยระดบ moderate และ severe เพยงรอยละ 2 ให

ยาสเตยรอยดทหองฉกเฉน (ทงชนดกนและฉด) เพยง

รอยละ 23 ไมไดมการตรวจสอบการใชยาพนทถกวธ

กอนจ�าหนายผปวยมากถงรอยละ 96 และเกอบรอยละ

50 ของผปวยไมไดรบยาสเตยรอยดชนดรบประทาน

กลบบาน

จงเปนเหตใหโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลม

พระเกยรตไดมการน�าเอามาตรฐานการรกษาตามค�า

แนะน�าของ GINA และ NAEPP มาท�าการปรบปรงเพอ

ใหใชงานไดจรงในเชงปฏบตในรปแบบของ Asthma

Exacerbation Order Form, Emergency Room, TU

hospital (แผนภมท 2) โดยชมรมโรคหดโรงพยาบาล

ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตซงประกอบไปดวยแพทย

เชยวชาญสาขาตางๆ ทเกยวของไดรวมกนท�าแผนการ

รกษาผปวยโรคหดก�าเรบทหองฉกเฉน เพอใหแพทย

ทปฏบตงานทหองฉกเฉนสามารถใชในการดแลและ

รกษาผปวยโรคหดก�าเรบทหองฉกเฉนไดอยางถกตอง

รวดเรว ใชงานงายและปฏบตไดจรง เพอลดความ

รนแรงของโรค ลดอตราการเกดหดก�าเรบซ�า ลดอตรา

การนอนโรงพยาบาลและทส�าคญ คอ ลดอตราการเสย

ชวตจากภาวะหดก�าเรบเฉยบพลน โดยแนวทางการดแล

รกษาไดแบงออกเปน 3 สวนดงน

สวนท 1: ประวตและตรวจรางกาย

โดยเปาหมายเพอประเมนความรนแรงของโรค

โดยเฉพาะในผปวยทมความเสยง high risk of asthma

related-death ซงจะท�าใหสามารถแยกผ ปวยทเปน

severe asthma exacerbation ไดอยางรวดเรวขน โดย

ไมไดมการน�า PEF มาใชในการประเมนเนองจากม

ขอจ�ากดในเรอง ขาดมาตรฐานเดยวกนในการเปา peak

flow ท�าใหแปลผลยาก รวมทงความรวมมอของผปวย

ทหอบรนแรงและในผปวยเดกทอายนอยกวา 5 ป จง

ใชขอมลจากประวตผ ปวย และอาการของผปวยเปน

ส�าคญ

สวนท 2: การรกษา

ใหการรกษาตามguideline โดยเบองตนแยก

เปน mild to moderate และ severe

ในกรณของ severe exacerbation ซงจะตอง

นอนโรงพยาบาลอยแลว จะใหสเตยรอยดในรปแบบฉด

สวนท 3: การตดตามอาการผปวย พจารณา

การรกษาผปวยเดกโรคหดก�าเรบเฉยบพลนทหองฉกเฉน 107

แบบฟอรมการรกษาโรคหดกาเรบเฉยบพลนทหองฉกเฉนโรงพยาบาลธรรมศาสตร

แบบฟอรมการรกษาโรคหดกาเรบเฉยบพลนทหองฉกเฉนโรงพยาบาลธรรมศาสตร

108 เจนจรา แซวอง และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

นอนโรงพยาบาลหรอสามารถใหกลบบานได

ในกรณอาการ mild to moderate ถาอาการด

ขน ตาม criteria ทสามารถใหผปวยกลบบานได จะม

discharge plan ตอ แตถาอาการไมดขน จะพจารณาให

ผปวยนอนโรงพยาบาล

ทงนการน�าเอาแผนการรกษาผปวยหดก�าเรบ

เฉยบพลนมาใชทหองฉกเฉนจ�าเปนตองมการประเมน

ผลเพอดประสทธภาพของแผนการรกษาดงกลาวเพอ

ท�าการพฒนาปรบปรงใหสมบรณเกดประโยชนสงสด

กบคนไข และเผยแพรแผนการรกษาดงกลาวตอไป

สรป สงส�าคญในการรกษาผ ปวยหดก�าเรบเฉยบ

พลนทหองฉกเฉน คอ ประเมนความรนแรงของโรค

และความเสยงตอการหอบรนแรง ใหออกซเจนตาม

ความเหมาะสม ใหยาขยายหลอดลมทออกฤทธสน

ทก 20 นาท อาจพนรวมกบยา anticholinergic กรณม

อาการรนแรงปานกลางถงมาก รวมกบใหยาสเตยรอยด

ชนดรบประทานหรอฉด และผปวยกลมนควรไดรบ

การสอนเรองโรค วธปฏบตตวเมอมอาการ และนด

ตรวจอยางตอเนองเพอปองกนการเกดหดก�าเรบซ�าใน

อนาคต

เอกสารอางอง 1. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The

global burden of asthma: executive sum-mary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy. 2004; 59: 469-78.

2. สคคนทร ปงฉม, กมพล อ�านวยพฒนพล, ยาใจ อภบณโยภาส. การรกษาภาวะหดก�าเรบเฉยบพลนในผปวยเดกทหองฉกเฉน โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต [วทยานพนธตามหลกสตรแพทยประจ�าบานสาขาเวชศาสตรฉกเฉน]. กรงเทพฯ: โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต; รอตพมพ 2555.

3. Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention (up-date 2012)[Internet]. 2012 [cited 2014 Jan 2]. Available from: http://www.ginasthma.org/

local/uploads/files/GINA _ Report_March13.pdf.

4. Wark PA, Gibson PG. Asthma exacerbations. 3: Pathogenesis. Thorax. 2006; 61: 909-15.

5. Pedersen SE, Hurd SS, Lemanske RF, et al. Global strategy for the diagnosis and man-agement of asthma in children 5 years and younger. Pediatr Pulmonol. 2011; 46: 10-13.

6. ชลรตน ดเรกวฒนชย, มนตร ตจนดา, ปกต วชยา- นนท, และคณะ. แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทยส�าหรบผปวยเดก พ.ศ.2555. ใน: อภชาต คณตทรพย, มกดา หวงวรวงศ, บรรณาธการ. แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทยส�าหรบผใหญและเดก พ.ศ.2555. ฉบบปรบปรงครง ท 5. กรงเทพฯ: ยเนยนอลตราไวโอเลต, 2555: 109-157.

7. CPG for asthma therapy [อนเทอรเนต]. กรงเทพฯ: ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล. [เขาถงเมอ 3 ม.ค. 2556]. เขาถงไดจาก: http://www.ped.si.mahidol.ac.th/mdb tem-plate/ Siriraj_new_ template/template.php? component=menu&qid=119.

8. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report III: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda MD: US Department of Health and Human Services and National institute of health, 2007[Internet]; report no.07-4051. [cited 2014 Jan 2]. Available from www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf.

9. Thill PJ, McGuire JK, Baden HP, Green TP, Checchia PA. Noninvasive positive-pressure ventilation in children with lower airway obstruction. Pediatr Crit Care Med. 2004; 5: 337-42.

10. Roberts JS, Bratton SL, Brogan TV. Acute severe asthma: differences in therapies and outcomes among pediatric intensive care units. Crit Care Med. 2002; 30: 581-5.

11. Asthma: a follow up statement from an inter-national paediatric asthma consensus group. Arch Dis Child. 1992; 67: 240-8.

การรกษาผปวยเดกโรคหดก�าเรบเฉยบพลนทหองฉกเฉน 109

12. Qureshi F. Management of children with acute asthma in the emergency department. Pediatr Emerg Care. 1999; 15: 206-14.

13. Howell J. Acute severe asthma exacerba-tion in children: Intensive care unit man-agement. Uptodate [Internet]. 2013 Sep 10 [cited 2014 Jan 2]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/ acute-severe- asthma-exacerbations-in-children-intensive- care-unit management?source= search_ result &search=acute+asthma&selected Title=4%7E150.

14. Rubilar L, Castro-Rodriguez JA, Girardi G. Randomized trial of salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus nebulizer for acute wheezing in children less than 2 years of age. Pediatr Pulmonol. 2000; 29: 264-9.

15. Rudnitsky GS, Eberlein RS, Schoffstall JM, Mazur JE, Spivey WH. Comparison of inter-mittent and continuously nebulized albuterol for treatment of asthma in an urban emer-gency department. Ann Emerg Med. 1993; 22: 1842-6.

16. Lin RY, Sauter D, Newman T, Sirleaf J, Walters J, Tavakol M. Continuous versus intermittent albuterol nebulization in the treatment of acute asthma. Ann Emerg Med. 1993; 22: 1847-53.

17. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Data- base Syst Rev. 2001: CD002178.

18. Ciarallo L, Brousseau D, Reinert S. Higher-dose intravenous magnesium therapy for children with moderate to severe acute asthma. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000; 154: 979-83.

19. Ciarallo L, Sauer AH, Shannon MW. Intra-venous magnesium therapy for moderate to severe pediatric asthma: results of a ran-domized, placebo-controlled trial. J Pediatr. 1996; 129: 809-14.

20. Devi PR, Kumar L, Singhi SC, et al. Intra-venous magnesium sulfate in acute severe asthma not responding to conventional therapy. Indian Pediatr 1997; 34: 389-97.

21. Gurkan F, Haspolat K, Bosnak M, Dikici B, Derman O, Ece A. Intravenous magnesium sulphate in the management of moderate to severe acute asthmatic children nonres-ponding to conventional therapy. Eur J Emerg Med. 1999; 6: 201-5.

22. อารยา ศรทธาพทธ, อรพรรณ โพชนกล. บทท 7 Near fatal asthma. ใน: สขเกษม โฆษตเศรษฐ, ศกรวรรณ อนทรขาว, สดาทพย ผาตชพ, พชรพรรณ สรพลชย, บรรณาธการ. ภาวะวกฤตในกมารเวชศาสตร 1. กรงเทพฯ: ไอกรป เพรส, 2556: 89-103.

110 เจนจรา แซวอง และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

Asthma is a common chronic disease in children and adults. Although asthma exacerbation guidelines such as Global Initiative for Asthma (GINA) guideline, National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) guideline, and Thai National guideline for asthma were created, death from acute asthma exacerbation has been occurred. One reason results from the management of acute asthma exacerbation not consistent with standard guideline. Therefore, Asthma Exacerbation Order Form, Emergency Room, TU hospital was created for better and more practical management in emergency department to reduce severity of exacerbation, recurrent attack, admission rate and mortality rate. (Thai J Pediatr 2014 ; 53 : 98-110)

Acute Asthma Exacerbation Management in Children

Janejira Sae-wong*, Kumpon amnaumpatanapon**, Orapan Poachanukoon**** General practitioner, Thammasat University Hospital

** Department of Emergency medicine, Thammasat University Hospital*** Department of Pediatrics, Thammasat University Hospital

การตดเชอฮวแมนโคโรนาไวรสในผปวยโรคระบบทางเดนหายใจในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ประเทศไทย 2555 111

การตดเชอฮวแมนโคโรนาไวรสในผปวยโรคระบบทางเดนหายใจในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

ประเทศไทย 2555

รพพรรณ สณรงค*, สญชย พยงภร**, จนทรพม วฒธนโชต***,

วบลยศกด วฒธนโชต***, ปรยาพร วชยวฒนา*, สเมธ กอกอง*, ยง ภวรวรรณ*

* ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก ภาควชากมารเวชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย** ภาควชาชวเคม คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย กรงเทพฯ 10330 ประเทศไทย*** โรงพยาบาลชมแพ อ�าเภอชมแพ จงหวดขอนแกน

ความเปนมา : เชอโคโรนาไวรสเปนสาเหตทำาใหเกดการตดเชอในระบบทางเดนหายใจในคน เชน

โรคซารส และยงมไวรสในกลมนอกหลายชนดททำาใหเกดโรคทางเดนหายใจ

วตถประสงค : ศกษาการตดเชอฮวแมนโคโรนาไวรสในผปวยโรคทางเดนหายใจในภาคตะวนออก

เฉยงเหนอ ประเทศไทยชวงเดอนมกราคมถงเดอนธนวาคม 2555

วสดและวธการ : งานวจยนศกษาแบบพรรณนา โดยศกษาจากสงสงตรวจทเปนสารคดหลงจาก

โพรงจมกผปวยทมอาการคลายไขหวดใหญ (influenza like illness) ในอำาเภอชมแพ จงหวดขอนแกน

ดวยวธ Polymerase chain reaction (PCR) ดวยการวเคราะหทบรเวณยน RNA-dependent RNA

polymearse (RdRp)

ผลการศกษา : การศกษาในครงนพบอตราการตดเชอ HCoV 1.37% (13/951) ในเดกอาย 0-5 ป ม

อตราการตดเชอ HCoV มากทสดในกลมประชากรทศกษา 61.54 % (8/13) การตดเชอ HCoV พบ

ไดบอยในฤดฝน ในชวงเดอนพฤษภาคมถงเดอนสงหาคม

สรป : การศกษาโรคตดเชอ HCoV ในประชากรไทยในชวงป 2555 พบวาเดกอาย 0-5 ป มอตรา

การตดเชอไวรสชนดดงกลาวมากทสด ขอมลนจะมประโยชนในการศกษาเฝาระวงปองกนการตด

เชอ HCoV สายพนธอนๆ ในประชากรไทย (วารสารกมารเวชศาสตร 2557 ; 53 : 111-117)

นพนธตนฉบบ

บทน�า ไวรสโคโรนา (Coronavirus, CoV) เปนไวรสท

ทำาใหเกดการตดเชอไดในสตวหลายชนด รวมทงใน

มนษยจะเกดการตดตอในระบบทางเดนหายใจสวน

บนไดถงรอยละ 351 ฮวแมนโคโรนาไวรส (HCoV) ม

ระยะฟกตวของโรคประมาณ 2-4 วน เมอมอาการของ

โรคจะมเชอไวรสออกมากบสารคดหลงของระบบทาง

เดนหายใจ การสรางอนเตอรเฟอรอน (interferon) และ

แอนตบอด (antibody) จะเกดตามมาหลงจากปรมาณ

ไวรสเรมลดลง บางครงอาจนานถง 14 วน2 โดยมอาการ

คลายกบการตดเชอไขหวดทวไป เชน ไข ไอ เจบคอ

เปนตน หากเปนในผสงอาย  เดกทารก  ผทมภาวะ

ภมคมกนบกพรอง หรอผทมโรคเรอรงของปอดและ

โรคหวใจ  เชออาจทำาใหเกดอาการของระบบทางเดน

112 รพพรรณ สณรงค และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

หายใจสวนลาง เชน หลอดลมฝอยอกเสบ หรอปอด

อกเสบ นอกจากนเชออาจทำาใหเกดกระเพาะอาหาร

อกเสบ และลำาไสอกเสบ หรอมอาการไตวายรวมดวย

ในป พ.ศ.2555 มการระบาดของเชอไวรสโคโรนาสาย

พนธใหม (MERS-CoV) ในประเทศตะวนออกกลาง

โดยทวไปจะมอาการตดเชอในระบบทางเดนหายใจ

คอนขางรนแรงและเฉยบพลน3 พบอตราการเสยชวต

ประมาณรอยละ 35 ของผทตดเชอโดยเฉพาะอยางยงใน

ผปวยสงอายหรอมระบบภมคมกนบกพรอง4 จากสาเหต

ของการเสยชวตทสง จงทำาใหหลายหนวยงานใหความ

สนใจทจะศกษาถงเชอไวรสโคโรนาสายพนธใหมกน

อยางกวางขวาง เพอปองกนการระบาดของไวรสไปยง

ภมภาคอนๆ ทวโลก การตดเชอไวรสโคโรนาทกอโรค

ในคนนนยงไมมยาตานไวรสในการรกษา และไมม

วคซนในการปองกนโรค5

ฮวแมนโคโรนาไวรส (HCoV) แบงไดเปน 2

กลม โดยอาศยขอมลความแตกตางดานปฏกรยาขามกน

ระหวางแอนตเจนกบแอนตบอด (antigenic cross

reactivity)6 ไดแก แอลฟา (α) โคโรนาไวรส ประกอบ

ไปดวยกลมยอย (subgroup) HCoV-229E และ HCoV-

NL63 สวนกลมทสอง คอ บตา (β) โคโรนาไวรส

ประกอบไปดวยกลมยอย HCoV-OC43, HCoV-HKU1,

SARS-CoV และ MERS-CoV7 จโนมของไวรสโคโรนา

เปนอารเอนเอสายเดยวและเปนเสนตรง (Single-

stranded RNA) มขนาดประมาณ 27–32 kb จดเปน

จโนมทมขนาดยาวทสด เมอเทยบกบไวรสทมจโนม

เปนอารเอนเอ (RNA) นอกจากน RNA ของไวรสชนด

นจะเปนชนดสายบวก (positive sense) สามารถทำา

หนาทเปน messenger RNA แปลรหสเปนโปรตนได

genome จะประกอบดวยสวนทเปน untranslated region

(UTR) อยทปลาย 5’ และ 3’ เปนบรเวณนอกสวนการ

ถอดรหสโปรตน (translation) สวนทเปน open reading

frame (ORF) ของไวรสโคโรนาจะเปนชวง conserved

จงนยมออกแบบไพรเมอรเพอการตรวจวนจฉยในชวง

ยนบรเวณนเพอทจะตรวจจบ HCoV ไดทกสายพนธ8-10

จากขอมลของการระบาดวทยาพบวา HCoV -229E,

NL63, OC43 และ HKU1 พบการระบาดไดในชวงตน

ของฤดหนาวไปจนถงฤดใบไมผล และสามารถพบการ

ตดเชอไดทวโลก11,12 สำาหรบโรคซารสเกดจากการตด

เชอ SARS-CoV เปนโรคอบตใหมทเกดขนเปนครงแรก

ในป พ.ศ. 2545 ทประเทศจน และมการระบาดไปเกอบ

30 ประเทศทวโลก พบผปวยประมาณ 8,000 กวาคน ม

ผเสยชวตประมาณ 800 คน13,14 จนกระทงปลายป พ.ศ.

2546 สามารถควบคมโรคซารสไดในทสด ในปจจบน

ยงไมพบการระบาดของโรคนอก สถานการณลาสดใน

ป พ.ศ. 2555 ไดพบโรคอบตใหมทเกดจากเชอไวรส

โคโรนาสายพนธใหม โดยปจจบนรจกกนในชอ MERS-

CoV สามารถถอดรหสพนธกรรมของเชอไดครบ

genome ทหองปฏบตการ Erasmus Medical Center

ประเทศเนเธอรแลนด4 อาการโรคจะรนแรงกวาการตด

เชอดวย HCoV สายพนธอน เนองจากไวรสสายพนธน

ทำาใหเกดอาการระบบทางเดนหายใจเฉยบพลนรนแรง

คลายกบโรคซารส14 แตตางกนท MERS-CoV จะเกด

ไตวายเฉยบพลนรวมดวย แตลกษณะหรอรปแบบ

ทางระบาดวทยาไมเหมอนกบโรคซารส15 เพราะมการ

ระบาดเพยงบางภมภาคเทานนยงไมพบการระบาดทว

โลกแตจะมอตราการเสยชวตทสงเมอเทยบกบการตด

เชอไวรสโคโรนาสายพนธอนๆ สถานการณการระบาด

ของ HCoV ในประเทศไทย พบวามการศกษาอยนอย16,17

และอตราการระบาดยงมนอย เมอเทยบกบการตดเชอ

ไวรสสายพนธอนๆ ทมการตดเชอในระบบทางเดน

หายใจ โดยจะพบการตดเชอไดสงในผปวยกลมเดกอาย

ไมเกน 5 ป17

วตถประสงคของงานวจยน จงไดมงเนนไป

ศกษาถงระบาดวทยาของเชอไวรสโคโรนา ในภาค

ตะวนออกเฉยงเหนอ โดยตวอยางจากผปวยทอำาเภอ

ชมแพ จงหวดขอนแกน ประเทศไทยในชวงป 2555ใช

วธ PCR และ nucleotide sequencing บรเวณยน RdRp

ผลงานวจยนจะมประโยชนตอไป สำาหรบการศกษา

ดานระบาดวทยาของเชอไวรสชนดนในแงของแนวโนม

การระบาด เพอปองกนการแพรกระจายของเชอและ

พยากรณความรนแรงของโรคทเกดขนในแตละปได

การตดเชอฮวแมนโคโรนาไวรสในผปวยโรคระบบทางเดนหายใจในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ประเทศไทย 2555 113

อนจะเปนผลนำาไปสการพฒนาความรเพอการดแลรกษา

ผปวยตอไปในอนาคต

วสดและวธการ การวจยนเปนการวจยเชงพรรณนา (Descriptive

Cross-sectional study) โดยไดผานการพจารณาและอนมต

โดยคณะกรรมการจรยธรรม จากคณะแพทยศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลย หมายเลข IRB 388/56 ตวอยาง

ทใชในการศกษานเปนสารคดหลงจากโพรงจมก (naso-

pharyngeal swab, NPS) จากผปวยทปวยดวยโรคเกยวกบ

ระบบทางเดนหายใจ และสงมาตรวจเพอวนจฉยเชอ

ไวรสไขหวดใหญสายพนธใหม 2009 หรอ Influenza

pH1N1 เปนตวอยางทสงมาจากโรงพยาบาลชมแพ

จงหวดขอนแกน เพอตรวจวนจฉยไขหวดใหญ โดย

กลมผปวยทเขามารบการรกษาในชวงเดอนมกราคมถง

เดอนธนวาคม 2555 เปนจำานวนทงสน 951 ราย โดย

ตวอยางทงหมดทใชในการศกษานจะถกเกบในรปแบบ

นรนามเพอปกปองสทธของผปวย

สารคดหลงจากโพรงจมกทไดจะนำามาสกดสาร

พนธกรรมอารเอนเอ (RNA) ดวยชดสกดสารพนธกรรม

สำาเรจรป Viral Nucleic Acid Extraction Kit (RBC

Bioscience, Taiwan) จากนนนำา RNA ทไดมาเปลยน

เปน Complementary DNA (cDNA) โดยวธ Reverse

Transcription ดวย Improm II (Promega, Madison, WI,

USA) แลวตรวจสอบ cDNA ทไดในยน GAPDH ท

เปน universal housekeeping gene ของมนษยดวยวธ

PCR โดยใชไพรเมอร 1 ค คอ GAPDH_F112: 5’ GTG

AAG GTC GGA GTC AAC GG 3’ และ GAPDH_R603:

5’ GTT GTC ATG GAT GAC CTT GGC 3’ ขนาดของ

ผลตภณฑ DNA ทได 499 นวคลโอไทด เมอตรวจสอบ

cDNA แลวพบวา cDNA นนมประสทธภาพกจะนำา

cDNA ทไดไปเพมจำานวน ดวยวธ semi-nested Poly-

merase Chain Reaction (semi-nested PCR) เปนการ

ทำา PCR 2 รอบ โดยใชไพรเมอรทออกแบบใหจำาเพาะ

กบบรเวณของยน RdRp ไพรเมอรทใชคอ SP6_CoV_

16053_F: 5’ ATT TAG GTG ACA CTA TAG GGT

TGG GAY TAY CCT AAR TGT GA 3’ และ CoV_

16594_R: 5’ TAY TAT CAR AAY AAT GTC TTT

ATG TC 3’ สำาหรบการทำา PCR รอบท 1 สวนไพรเมอร

SP6_CoV_16053_F และ CoV_Pan_16510_R: TGA

TGA TGG NGT TGT BTG YTA TAA สำาหรบ

การทำา PCR รอบท 2 ผลตภณฑ PCR ทไดจะถกนำา

มาแยกผานกระแสไฟฟาโดยวธ agarose gel electro-

phoresis จากนนนำาไปยอมดวย ethidium bromide นำา

ไปตรวจหาแถบของ DNA ทตองการโดยเปรยบเทยบ

กบ 100 bp ladder DNA (DNA marker) ผานเครอง

ฉายรงสอลตราไวโอเลต ขนาดของผลตภณฑ DNA ท

ได 454 นวคลโอไทด

การวเคราะหขอมล ตรวจสอบขอมลของลำาดบนวคลโอไทดโดย

นำาไปเปรยบเทยบกบลำาดบนวคลโอไทดในฐานขอมล

ของใน GenBank โดยใชโปรแกรม BLAST เกบขอมล

ทไดลงในโปรแกรม EXCEL เพอการวเคราะหขอมล

เชงพรรณนา โดยใชการแจกแจงความถ เปอรเซนตและ

คาเฉลย

ผลการศกษา ผลการศกษาพบวาในจำานวนตวอยางทงหมด

951 ตวอยาง ทศกษาดวยวธ PCR พบวาม 13 ตวอยาง

ทใหผลบวกตอเชอ HCoV คดเปนรอยละ 1.37 เปนเพศ

ชายรอยละ 61.54 (18/13) และเพศหญงรอยละ 38.46

(5/13) ดงตารางท 1

อตราสวนของเพศหญงตอเพศชายเทากบ 1:1.6

ชวงอายทพบการตดเชอ HCoV ไดสงพบวาอายตงแต

0-5 ป จะพบการตดเชอ HCoV ไดสงทสด รอยละ 61.54

เมอเทยบกบจำานวนตวอยางทงหมด อนดบทสอง คอ

ชวงอาย 11-15 ป พบการตดเชอ HCoV ไดรอยละ 30.77

และอนดบสดทาย คอ ชวงอาย 6-10 ป ทพบการตดเชอ

HCoV ไดรอยละ 7.69 ดงแสดงรปท 1

อตราการตดเชอ HCoV ในผปวยไทยในป 2555

คอ รอยละ 1.37 (13/951) การตดเชอ HCoV สามารถ

114 รพพรรณ สณรงค และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

บทวจารณ ผปวยทตดเชอ HCoV มกเกดการตดเชอใน

ระบบทางเดนหายใจสวนบน มอาการของโรค เชน หวด

ไปจนถงอาการของกลมระบบทางเดนหายใจเฉยบพลน

ทอาจทำาใหเสยชวตได ขนอยกบวาผปวยนน ตดเชอ

HCoV สายพนธใด การวจยครงนจงมงเนนไปทการศกษา

ระบาดวทยาเชงโมเลกลเพอใหทราบถงรปแบบการ

ระบาดของเชอ HCoV ในผปวยภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

ตงแตเดอนมกราคมถงเดอนธนวาคม 2555 ใชสงสงตรวจ

คอสารคดหลงจากโพรงจมกจากโรงพยาบาลชมแพ

อำาเภอชมแพ จงหวดขอนแกน พบอตราการตดเชอ

HCoV รอยละ 1.37 มความใกลเคยงกบการศกษากอน

หนาน เชน ประเทศจนทพบความชกรอยละ 1 [18] แตก

พบวามความชกของเชอในอตราทตำาเมอเทยบกบการ

ศกษากอนหนาน เชน ประเทศสหรฐอเมรกาทพบความ

ชกรอยละ 511 ประเทศสโลวเนยทพบความชกรอยละ 619

การศกษากอนหนานพบอตราความชกของเชอไวรสทมา

กกวาอาจเปนเพราะประเภทของตวอยางและหลกเกณฑ

การคดเลอกตวอยางทใชศกษา เชน อาย อาการของโรค

มการศกษากอนหนาทเลอกใชตวอยางของผปวยทม

อาการปอดบวมรวมดวยมาใชในการวเคราะห16 ทำาใหผล

การศกษาความชกของเชอ HCoV มอตราทสงขนแตงาน

รปท 1: กราฟแทงแสดงการกระจายตวของชวงอายผปวยท

ตดเชอ HCoV

รปท 1: กราฟแทงแสดงการกระจายตวของชวงอายผปวยทตดเชอ HCoV

อตราการตดเชอ HCoV ในผปวยไทยในป 2555 คอ รอยละ 1.37 (13/951) การตดเชอ HCoV สามารถพบไดตลอดทงปแตจะพบอตราการระบาดสงในชวงเดอนพฤษภาคมและเดอนสงหาคมทอยในฤดฝนและมการระบาดไดบางในชวงเดอนธนวาคมในฤดหนาว แตเปนทนาสงเกตวาจะไมพบการตดเชอ HCoV ในฤดรอน ดงแสดงในรปท 2

รปท 2: กราฟแทงแสดงความชกของเชอ HCoV ในแตละเดอนตงแตเดอนมกราคมถงเดอนธนวาคม 2555

รปท 2: กราฟแทงแสดงความชกของเชอ HCoV ในแตละเดอน

ตงแตเดอนมกราคมถงเดอนธนวาคม 2555

รปท 1: กราฟแทงแสดงการกระจายตวของชวงอายผปวยทตดเชอ HCoV

อตราการตดเชอ HCoV ในผปวยไทยในป 2555 คอ รอยละ 1.37 (13/951) การตดเชอ HCoV สามารถพบไดตลอดทงปแตจะพบอตราการระบาดสงในชวงเดอนพฤษภาคมและเดอนสงหาคมทอยในฤดฝนและมการระบาดไดบางในชวงเดอนธนวาคมในฤดหนาว แตเปนทนาสงเกตวาจะไมพบการตดเชอ HCoV ในฤดรอน ดงแสดงในรปท 2

รปท 2: กราฟแทงแสดงความชกของเชอ HCoV ในแตละเดอนตงแตเดอนมกราคมถงเดอนธนวาคม 2555

พบไดตลอดทงปแตจะพบอตราการระบาดสงในชวง

เดอนพฤษภาคมและเดอนสงหาคมทอยในฤดฝน และ

มการระบาดไดบางในชวงเดอนธนวาคมในฤดหนาว

แตเปนทนาสงเกตวาจะไมพบการตดเชอ HCoV ในฤด

รอน ดงแสดงในรปท 2

ตารางท 1: แสดงลกษณะของกลมตวอยางทใชในการวจย

ลกษณะกลมตวอยาง

ตวอยาง

จ�านวนตวอยาง

ทงหมด

(N)

ตวอยางทให

ผลบวกตอเชอ

HCoV

N (%)

เพศ

ชาย 532 8 (61.54)

หญง 383 5 (38.46)

ชวงกลมอาย (ป)

0-5 629 8 (61.54)

6-10 202 1 (7.69)

11-15 120 4 (30.77)

ป

2555 951 13 (1.37)

การตดเชอฮวแมนโคโรนาไวรสในผปวยโรคระบบทางเดนหายใจในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ประเทศไทย 2555 115

วจยนไดศกษาจากตวอยางทเปนผปวยทมอาการคลายไข

หวดใหญ (Influenza-like illness) จงเปนอกเหตผลท

ทำาใหอตราของความชกนนนอย และประเภทของ

ตวอยางทใชศกษากสำาคญเชนกน เพราะตวอยางทเปน

nasopharyngeal swab อาจจะมปรมาณของไวรสอยนอย

แตถาหากเปนการเกบตวอยางแบบ nasopharyngeal

aspirate17 จะมปรมาณของไวรสทมากกวา การเกบ

ตวอยางรปแบบนผปวยจะเจบตวมากกวาการเกบตวอยาง

ประเภท nasopharyngeal swab จงเปนการยากทจะเกบ

ตวอยางรปแบบ nasopharyngeal aspirate เนองจากผปวย

สวนใหญจะอยในกลมเดก

ผลการวเคราะหเพศและอายของผปวยทตรวจ

พบเชอ HCoV พบวาผปวยทตดเชอสวนใหญจะเปน

เพศชายมากกวาเพศหญงโดยคดเปนอตราสวน 1.6:

1(8:5) เปนอตราสวนทยงไมแตกตางกนมากนก จาก

รายงานกอนหนานไมวาจะเปนผปวยทตดเชอ MERS-

CoV20 กมอตราสวนการตดเชอในเพศชายสงกวาเพศ

หญง ปจจบนกยงไมมการอธบายหรอรายงานใดทบอก

วาเพราะเหตใดเพศชายจงมอตราสวนการตดเชอ HCoV

ไดมากกวาเพศหญง สวนชวงอายทพบการตดเชอ HCoV

ไดสงนนจะเปนชวงอาย 0-5 ป คดเปนรอยละ 61.54

(8/13) ชวงอายดงกลาวจะพบโอกาสเสยงสงทจะตดเชอ

HCoV ไดเนองมาจากเดกอายนอยกวา 5 ปนนไม

ภมคมกนตอเชอจงทำาใหตดเชอไดงายกวา

การตดเชอ HCoV สามารถพบไดตลอดทงป แต

ชวงทมความชกของการระบาดสงสดจะอยในชวงฤดฝน

ถงฤดหนาว12 จากการวจยนสอดคลองกนเพราะพบความ

ชกของเชอ HCoV สงสดชวงเดอนพฤษภาคม สงหาคม

ทอยในฤดฝน และธนวาคมทอยในฤดหนาวเนองจาก

สภาพอากาศดงกลาวอาจจะเหมาะตอการแพรกระจาย

ของไวรส จงเกดการตดตอไดงาย แตฤดรอนสภาพอากาศ

อาจจะไมเอออำานวยตอการเพมจำานวนของไวรสมากนก

จงไมพบการแพรกระจายของไวรสในชวงน

การศกษาการตดเชอ HCoV ในประเทศไทยและ

ภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใตมขอมลอยนอยมาก โดย

สรปแลวการศกษานไดรายงานถงระบาดวทยาของเชอ

HCoV ในรปแบบของการวเคราะหดาน อาย เพศ ฤดกาล

ของการตดเชอ และแนวโนมการระบาดของเชอในปท

ศกษา ดงนนขอมลทไดจงเปนประโยชนในแงของการเฝา

ระวงการระบาดของโรคและปองกนการตดเชอ HCoV

ในเดกทมอายนอยกวา 5 ป และอนาคตขอมลนอาจเปน

ประโยชนในการเฝาระวงปองกนการตดเชอ HCoV สาย

พนธอนๆ ในประชากรไทย

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณสำานกงานคณะกรรมการอดมศกษา

ในการสนบสนนผเขยนในโครงการทนศาสตราจารยด

เ ด น สำ า น ก ง า น ก อ ง ท น ส น บ ส น น ก า ร ว จ ย แ ห ง

ประเทศไทย ทนโครงการพฒนามหาวทยาลยแหงชาต

(HR 1155A-56) ทนโครงการในแผนพฒนาวชาการจฬา

100 ป (CU56-HR01) ทนวจยตอเนอง 7 คลสเตอร

กองทนรชดาภเษกสมโภช จฬาลงกรณมหาวทยาลย

(RES560530093-HR) ทนศาสตราจารยวจยดเดน สกว.

(DPG540002) และศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรส

วทยาคลนก คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

โรงพยาบาลชมแพ และโรงพยาบาลจฬาลงกรณ ทได

ใหการสนบสนนงานวจยน

เอกสารอางอง 1. Bulla A, Hitze KL. Acute respiratory infec-

tions: a review. Bull World Health Organ. 1978; 56: 481-98.

2. Brian DA, Baric RS. Coronavirus genome structure and replication. Current topics in microbiology and immunology. 2005; 287: 1-30.

3. Corman VM, Kallies R, Philipps H, et al. Characterization of a novel betacorona- virus related to middle East respiratory syn-drome coronavirus in European hedgehogs. Journal of virology. 2014; 88: 717-24.

4. Zaki AM, van Boheemen S, Bestebroer TM, et al. Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia. N Engl J Med. 2012; 3 67: 1814-20.

116 รพพรรณ สณรงค และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

5. Zhou N, Zhang Y, Zhang JC, et al. The receptor binding domain of MERS-CoV: The dawn of vaccine and treatment devel-opment. Journal of the Formosan Medical Association. 2013; 112: 54-6.

6. Vijaykrishna D, Smith GJ, Zhang JX, et al. Evolutionary insights into the ecology of coronaviruses. Journal of virology. 2007; 81: 4012-20.

7. Lai MM, Cavanagh D. The molecular biology of coronaviruses. Adv Virus Res. 1997; 48: 1-100.

8.Tobler K,AckermannM. Identification and characterization of new and unknown coronaviruses using RT-PCR and dege- nerate primers. Schweizer Archiv fur Tierheilkunde. 1996; 138: 80-6.

9. Druce J, Tran T, Kelly H, et al. Laboratory diagnosis and surveillance of human respira-tory viruses by PCR in Victoria, Australia, 2002-2003. Journal of medical virology. 2005; 75: 122-9.

10. Moes E, Vijgen L, Keyaerts E, et al. A novel pancoronavirus RT-PCR assay: frequent detection of human coronavirus NL63 in children hospitalized with respiratory tract infections in Belgium. BMC infectious diseases. 2005; 5: 6.

11. Dominguez SR, Robinson CC, Holmes KV. Detection of four human coronaviruses in respiratory infections in children: a one- year study in Colorado. Journal of medical virology. 2009; 81: 1597-604.

12. Gaunt ER, Hardie A, Claas EC, et al. Epidemiology and clinical presentations of the four human coronaviruses 229E, HKU1, NL63, and OC43 detected over 3 years using a novel multiplex real-time PCR method. J Clin Microbiol. 2010; 48: 2940-7.

13. Tai DY. Pharmacologic treatment of SARS: current knowledge and recommendations. Annals of the Academy of Medicine, Singa-pore. 2007; 36: 438-43.

14. Guan Y, Peiris JS, Zheng B, et al. Molecular epidemiology of the novel coronavirus that causes severe acute respiratory syndrome. Lancet. 2004; 363: 99-104.

15. Rota PA, Oberste MS, Monroe SS, et al. Characterization of a novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome. Science. 2003; 300: 1394-9.

16. Dare RK, Fry AM, Chittaganpitch M, et al. Human coronavirus infections in rural Thailand: a comprehensive study using real-time reverse-transcription polymerase chain reaction assays. The Journal of infec-tious diseases. 2007; 196: 1321-8.

17. Theamboonlers A, Samransamruajkit R, Poovorawan Y. et al. Human coronavirus infection among children with acute lower respiratory tract infection in Thailand. Inter-virology. 2007; 50: 71-7.

18. Ren L, Gonzalez R, Xu J, et al. Prevalence of human coronaviruses in adults with acute respiratory tract infections in Beijing, China. Journal of medical virology. 2011; 83: 291-7.

19. McIntosh K, Chao RK, Krause HE, et al. Coronavirus infection in acute lower res-piratory tract disease of infants. The Journal of infectious diseases. 1974; 130: 502-7.

20. WHO disease outbreak news. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) 2014. (cited 2014 February 7). Avail-able from: URI:http://www.who.int/csr/don/2014_02_07mers/en/.

การตดเชอฮวแมนโคโรนาไวรสในผปวยโรคระบบทางเดนหายใจในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ประเทศไทย 2555 117

Background: Global emergence of coronaviruses causing respiratory infections in humans, including severe acute respiratory syndrome (SARS), warrants active inves-tigation.Objective: The aim of this study was to determine the prevalence of human coro-na-virus (HCoV) infection responsible for respiratory tract diseases among Thai patients in northeast Thailand, 2012.Methods: Nasopharyngeal swabs (NPS) were collected from patients diagnosed with influenza-like illness (ILI) inChumPhae.Analysis of the rate of infections was performed using PCR and sequence analysis of the viral RNA-dependent RNA polymearse gene (RdRp).Results: We observed the overall HCoV infection in 1.37% (13/951) of the nasopha-ryngeal samples. HCoV was detected mainly in young patients between the ages of 0–5 years (61.54%). During 2012, we observed that HCoV infection peaked between May to August, which coincides with the rainy season. Conclusions: This study provides the HCoV infection rate in a Thai cohort in 2012. We recommend vigilant surveillance and prevention of HCoV infection in early childhood. These data may also be useful in modeling other types of coronavirus infection in the Thai population. (Thai J Pediatr 2014 ; 53 : 111-117)

Human coronavirus infection in patients with respiratory disease in northeast Thailand, 2012.

Rapeepun Soonnarong*, Sunchai Payungporn**, Chanpim Vuthitanachot***, Viboonsuk Vuthitanachot***, Preeyaporn Vichiwattana*,

Sumeth Korkong*, Yong Poovorawan** Center of Excellence in Clinical Virology, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University

** Department of Biochemistry, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University, Bangkok, Thailand. *** Chum Phae Hospital, Chum Phae district, Khon Kaen province, Thailand.

118 สรวชญ พงศพทยตม วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

การรกษาโรคเสนเลอดหวใจเกน โดยการปดดวยอปกรณผานทางสายสวนหวใจ

สรวชญ พงศพทยตม*

* กลมงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

ความเปนมา : โรคเสนเลอดหวใจเกน [Patent Ductus Arteriosus (PDA)] เปนโรคหวใจแตก�ำเนด

ซงพบไดบอย ปจจบนเปนทยอมรบกนโดยทวไปวำกำรรกษำ PDA โดยกำรปดดวยอปกรณผำน

ทำงสำยสวนหวใจเปนวธมำตรฐำนและคอนขำงปลอดภย

วตถประสงค : กำรวจยครงนมวตถประสงค เพอรำยงำนผลกำรรกษำ PDAโดยกำรปดดวยอปกรณ

ผำนทำงสำยสวนหวใจ ในโรงพยำบำลเชยงรำยประชำนเครำะห ซงถอเปนประสบกำรณเบองตน

ของโรงพยำบำล

วธการศกษา : กำรศกษำนเปนกำรศกษำเชงพรรณนำแบบยอนหลง (retrospective descriptive

study) ในผปวยเดกอำยนอยกวำ 15 ป ทไดรบกำรวนจฉย PDA และไดรบกำรรกษำ โดยกำรปดดวย

อปกรณผำนทำงสำยสวนหวใจท รพ.เชยงรำยประชำนเครำะห ระหวำงวนท 1 มกรำคม จนถง 31

กรกฎำคม 2556 โดยสบคนขอมลกำรวนจฉยและรกษำจำกฝำยเวชระเบยน ขอมลทงหมด จะถก

วเครำะห และน�ำเสนอโดยใชสถตเชงพรรณนำ ไดแก ควำมถ (frequency) คำเฉลย (mean) รอยละ

(percent) คำต�ำสดและคำสงสด

ผลการศกษา : มผปวย PDA จ�ำนวน 6 รำยทไดรบกำรรกษำโดยกำรปดดวยอปกรณผำนทำงสำย

สวนหวใจ อำยเฉลย 5.4 ± 1.3 ป น�ำหนกเฉลย 17.13 ± 3.2 kg ขนำดเสนผำนศนยกลำงของ PDA

ซงวดจำกกำรท�ำ angiography สวนใหญประมำณ 2.8 mm (2-10 mm) มผปวย 4 รำยทใช Cocoon

PDA device ขนำด No.6/8 ในกำรปด PDA ผปวยทกรำยไดรบกำรยนยนดวยกำรฉดสภำยหลง

ปลอย PDA device พบวำไมมกำรรว แตมผปวย 1 รำย ทพบวำมกำรเลอนหลดของ PDA device

ในเวลำตอมำ (occlusion rate 83.34%) ภำวะแทรกซอนหลงกำรสวนหวใจพบผปวย 2 รำยทคล�ำ

ชพจรหลงเทำเบำลง และไดรบกำรรกษำดวย heparin infusion จนอำกำรดขน

สรปผลการวจย : ประสบกำรณเบองตนของโรงพยำบำลเชยงรำยฯในกำรท�ำกำรปดโรคเสนเลอด

หวใจเกนดวย Cocoon PDA device ผำนทำงสำยสวนหวใจ พบวำมอตรำส�ำเรจสง และพบภำวะ

แทรกซอนไดต�ำ กำรตดตำมผปวยจนถงระยะ 1 เดอนภำยหลงใสอปกรณ พบวำผลกำรรกษำเปน

ทนำพอใจ ทงนยงจ�ำเปนตองตดตำมผปวยในระยะยำวตอไป (วำรสำรกมำรเวชศำสตร 2557 ; 53 :

118-127)

ค�าส�าคญ : Patent Ductus Arteriosus (PDA), Transcatheter PDA device closure

นพนธตนฉบบ

การรกษาโรคเสนเลอดหวใจเกน โดยการปดดวยอปกรณผานทางสายสวนหวใจ 119

บทน�า Ductus Arteriosus (DA) หรอ เสนเลอดหวใจ

เกน1,2 เปนหลอดเลอดเกนทเชอมตอระหวำง aorta และ

pulmonary artery เกดจำกกำรไมฝอหำยไปของ aortic

arch คท 6 สวนใหญจะอยทำงดำนซำย แตอำจจะพบ

ทำงดำนขวำหรอทงสองขำงไดบำง ปกต ductus arte-

riosus จะเรมเลกลงจนปดภำยใน 24 ชวโมงหลงคลอด

(functional closure) และจะปดแบบถำวรใน 2-3 สปดำห

ตอมำ (anatomical closure) ทำรกท ductus arteriosus

ไมปดหลงคลอด จะถอเปนควำมผดปกต และเปนโรค

หวใจแตก�ำเนด [Patent Ductus Arteriosus (PDA)]

อบตกำรณของ PDA3,4 พบประมำณ 1 ใน

2,000 รำยของทำรกแรกเกดครบก�ำหนด คดเปน

ประมำณรอยละ 5-10 ของโรคหวใจแตก�ำเนด โดยไม

รวม PDA ในทำรกแรกเกดกอนก�ำหนด

ผปวยเดกทเปน PDA อำจไมมอำกำรใดๆ ไป

จนถงมอำกำรหอบเหนอย หวใจลมเหลว ทงนปจจย

ส�ำคญทท�ำใหผปวยมภำวะหวใจลมเหลวมำกนอยขน

กบขนำดของ PDA, ควำมดนเลอดในปอด และควำม

ดนเลอดแดงของรำงกำย1,4

กำรตรวจโดยใชเครองตรวจภำพหวใจดวย

คลนเสยงควำมถสง (Echocardiography) ชวยยนยน

กำรวนจฉย และบอกขนำด PDA ได4 ผปวยทไดรบกำร

วนจฉยวำเปน PDA และมอำกำรของหวใจลมเหลว

หรอมอำกำรแสดงของหวใจโตควรไดรบกำรปดทกรำย

ซงอำจใชวธกำรสวนหวใจและใสอปกรณปด หรอผำตด

เพอผก PDA (PDA ligation) กได5

ปจจบนเปนทยอมรบกนโดยทวไปวำกำรใช

สำยสวนหวใจและกำรปดดวยอปกรณเปนวธมำตรฐำน

และคอนขำงปลอดภย ส�ำหรบกำรรกษำ PDA6,8,9,10,11

ยกเวนในทำรกคลอดกอนก�ำหนดทมน�ำหนกนอยกวำ

1,500 กรม หรอในรำยทมควำมผดปกตชนดอนรวม

ดวยทตองไดรบกำรรกษำดวยกำรผำตดหวใจ

หลกการของอปกรณอดเสนเลอดหวใจเกนผานทางสายสวนหวใจ อปกรณอดเสนเลอดหวใจเกน (รปท 1) สรำง

จำก ลวด nitinol หลำยเสนมำพนรวมกน เปนรปคลำย

เหด มแผนใยสงเครำะห Dacron ซงมสมบต throm-

bogenicity กำรใสอปกรณใสผำน long sheath จำกหลอด

เลอดด�ำ ผำน right atrium, right ventricle, pulmonary

artery, PDA และ descending aorta ตำมล�ำดบ กำง

อปกรณดำน distal disc ท aorta จำกนนลำกอปกรณ

ผำน PDA แลวกำงอปกรณสวน body ออก จำกนน

กำงอปกรณสวน proximal disc ออก กลไกกำรยดเกำะ

ของอปกรณนคอ กำรใชตว stalk ซงควรเลอกใหใหญ

กวำ ductus arteriosus กำงออกชนผนง ductus ท�ำให

เกดแรงค�ำรอบอปกรณอดตอผนงของ PDA เปรยบ

เทยบไดกบจกไมทใชอดปำกขวด รวมกบกำรม distal

disc ทรบแรงผลกโดยควำมดนเลอดแดงทมำกกวำ

จำก aorta ภำยหลงวำงอปกรณอดหลอดเลอดเกนได

เหมำะสม อปกรณจะม endothelialization ประสำนไป

เปนเนอเดยวกนกบ PDA ภำยในระยะเวลำ 6 เดอน

รปท 1 Cocoon duct occlude (PDA device) ไดรบอนญำตให

แสดงรปจำกบรษท Vascular Innovation จ�ำกด

120 สรวชญ พงศพทยตม วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

โรงพยำบำลเชยงรำยประชำนเครำะห ไดเปด

ใหบรกำรหองตรวจสวนหวใจและหลอดเลอด เมอ

วนท 17 ตลำคม 2554 และเรมท�ำกำรตรวจสวนหวใจ

และหลอดเลอดในเดก รวมถงกำรรกษำโรคเสนเลอด

หวใจเกนโดยกำรปดดวยอปกรณผำนทำงสำยสวน

หวใจ ตงแตเดอนมกรำคม 2556 เรอยมำ

กำรวจยในครงน จงไดท�ำกำรศกษำรวบรวม

ขอมลทำงสถตของกำรรกษำโรคเสนเลอดหวใจเกน

(PDA) โดยกำรปดดวยอปกรณผำนทำงสำยสวนหวใจ

ในโรงพยำบำลเชยงรำยประชำนเครำะห ซงถอเปน

ประสบกำรณเบองตนของโรงพยำบำลเชยงรำยประชำ-

นเครำะหในกำรท�ำกำรปดหลอดเลอดเกนดวยอปกรณ

ผำนทำงสำยสวนหวใจ เพอเปนประโยชนและใชเปน

แนวทำงกำรพฒนำกำรบรกำร และดแลรกษำผ ปวย

ใหดยงขน ชวยใหอตรำกำรเกดภำวะแทรกซอนกำรลด

ลงได รวมถงเปนงำนวจยเรมตน เพอหวงใหมงำนวจย

ตอยอดตำงๆ ทเปนประโยชนกบผปวยตอไปในอนำคต

กำรวจยครงนมวตถประสงค เพอรำยงำนผลกำร

รกษำภำวะเสนเลอดหวใจเกนโดยกำรปดดวยอปกรณ

ผำนทำงสำยสวนหวใจ ในโรงพยำบำลเชยงรำยประชำ-

นเครำะห

การทบทวนวรรณกรรม Krichenko A. และคณะ7 ไดบรรยำยลกษณะ

และรปรำงของ PDA ทไดจำกกำรฉดสผำนกำรตรวจ

สวนหวใจและหลอดเลอด เพอประโยชนในกำรเลอก

อปกรณทใชปด PDA ซงแบงออกไดเปน 5 ลกษณะ

(type) ดงรปท 2

Feltes TF. และคณะ5 ไดท�ำกำรรวบรวมขอมล

และสรปขอบงชในกำรปด PDA ดวยวธผำนสำยสวน

หวใจ โดยกลำวไววำ เพอลดปรมำณเลอดทไปปอด

อยำงมำก จำกผลของ PDA เพรำะหำกเลอดผำนไป

ปอดมำกขน อำจท�ำใหเกดภำวะ obstructive pulmonary

vascular disease ตำมมำได นอกจำกนกำรปด PDA ยง

ชวยปองกนกำรเกด endocarditis and endarteritis ได

แตใน silent PDA พบวำยงมขอมลสนบสนนทำงกำร

แพทยนอย ในกำรปด PDA เพอปองกนกำรเกด endo-

carditis ตำงจำกขอมลของ Schneider DJ. และคณะ4 ท

ใหควำมเหนวำแมอบตกำรณกำรเกด endocarditis จำก

PDA จะลดลง แตกยงไมหมดสน และเนองจำกกำร

ปด PDA ดวยอปกรณผำนทำงสำยสวนหวใจมผลกำร

รกษำทดและปลอดภย จงเปนเหตผลใหพจำรณำปด

PDA ได แมวำจะเปน silent PDA กตำม

รปท 2 ลกษณะและรปรำงของ PDA ทไดจำกกำรฉดสผำนกำรตรวจสวนหวใจและหลอดเลอโดย Krichenko A. และคณะ7

Type A (conical ductus) : well-defined aortic ampulla and constriction near the pulmonary artery end

Type B (window ductus) : very large ductus and very short length

Type C (tubular ductus) : which is without constriction Type D (complex ductus) : which has multiple constric-

tion Type E (elongated ductus) : the constriction remote from

the anterior edge of the trachea

การรกษาโรคเสนเลอดหวใจเกน โดยการปดดวยอปกรณผานทางสายสวนหวใจ 121

ในรำยท PDA มขนำดใหญ และเปน bidirec-

tional flow เนองจำกเรมมภำวะ pulmonary vascular

disease กำรปด PDA อำจมประโยชน ถำไดท�ำกำร

ทดสอบ pulmonary vasoreactivity test แลวยงพบ

วำ pulmonary lung bed ยง response ตอกำรทดสอบ

ดงกลำว อยำงไรกด ขอมลทำงกำรแพทยทตดตำมผปวย

กลมนหลงจำกปด PDA ยงมอยนอย

ส�ำหรบผปวยสงอำย และมภำวะ Eisenmenger

syndrome เนองจำกม unrestrictive ductus ถอเปน

ขอหำมในกำรปด PDA สวนในผปวยทำรกแรกเกดทม

น�ำหนกนอยกวำ 2.4 kg และมอำกำรจำก PDA อำจม

ควำมเสยงในกำรปด PDA ดวยกำรใสอปกรณผำนทำง

สำยสวนหวใจ มำกกวำกำรผำตด ligation and division

Chen Z. และคณะ6 ไดท�ำกำรศกษำแบบ

ทบทวนยอนหลงเปรยบเทยบผลกำรรกษำ และควำม

ค มทนของประเทศก�ำลงพฒนำในกำรรกษำ PDA

ระหวำงกำรรกษำดวยกำรใสอปกรณผำนทำงสำยสวน

หวใจกบกำรผำตด พบวำ กำรรกษำ PDA ดวยกำรใส

อปกรณผำนทำงสำยสวนหวใจ มประสทธผลของกำร

รกษำทด และมควำมเสยงนอยกวำ กำรรกษำดวยวธ

ผำตด แตในแงของควำมคมทนพบวำกำรรรกษำ PDA

ดวยวธกำรผำตดมควำมคมทนมำกกวำ ซงคำใชจำยท

สงในกำรรกษำ PDA ดวยกำรใชอปกรณปดผำนทำง

สำยสวนหวใจ มำจำกสวนของตวอปกรณทใชปด

วธการศกษา กำรศกษำนเปนกำรศกษำเชงพรรณนำแบบ

ยอนหลง (retrospective descriptive study) ในผปวย

เดกอำยนอยกวำ 15 ป ทไดรบกำรวนจฉย PDA และ

ไดรบกำรรกษำ โดยกำรปดดวยอปกรณผำนทำงสำย

สวนหวใจท รพ.เชยงรำยประชำนเครำะห ระหวำงวนท

1 มกรำคม 2556 จนถง 31 กรกฎำคม 2556 ซงมจ�ำนวน

ทงหมด 6 รำย โดยสบคนขอมลจำกฝำยเวชระเบยน

และสถต แลวลงบนทกขอมลในแบบฟอรมกำรเกบ

ขอมลผปวย (ดในเอกสำร-ประกอบ)

ขอมลกำรวจย ประกอบดวย ขอมลประชำกร

ทวไป เชน อำย เพศ น�ำหนก เปนตน ขอมลกำรวนจฉย

PDA ทงจำกประวต และอำกำรแสดง ผลกำรตรวจ

ภำพรงสทรวงอก (chest X-ray) ผลตรวจคลนไฟฟำ

หวใจ (electrocardiography หรอ EKG) ผลกำรผล

ตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ (Echocardiography) ผล

กำรตรวจและรกษำโดยกำรสวนหวใจและหลอดเลอด

(Cardiac catheterization with PDA device closure)

การวเคราะหขอมล ขอมลกำรวจย ทรวบรวมไดทงหมด จะถก

วเครำะห และน�ำเสนอโดยใชสถตเชงพรรณนำ ไดแก

ควำมถ (frequency) คำเฉลย (mean) รอยละ (percent)

คำต�ำสดและคำสงสด

ผลการศกษา ผปวยเดกอำยนอยกวำ 15 ป ทไดรบกำรวนจฉย

PDA และไดรบกำรรกษำ โดยกำรปดดวยอปกรณผำน

ทำงสำยสวนหวใจท รพ.เชยงรำยประชำนเครำะห

ระหวำงวนท 1 มกรำคม 2556 จนถง 31 กรกฎำคม 2556

มจ�ำนวนทงหมด 6 รำย

ขอมลพนฐานของประชากร

ผปวยทง 6 รำยมอำยระหวำง 1 ป 6 เดอน จน

ถง 9 ป เปนเพศหญง 5 รำย และเพศชำย 1 รำย ม

น�ำหนกเฉลย 17.13 กโลกรม (น�ำหนกอยในชวงระหวำง

7-28 กโลกรม) โดยในจ�ำนวนนมน�ำหนกทนอยกวำ

เปอรเซนตไทลท 50 อย 4 รำย สวนสงเฉลย 107.3

เซนตเมตร (สวนสงอยในชวงระหวำง74-128 เซนตเมตร)

สวนสงทนอยกวำเปอรเซนตไทลท 50 มอย 3 รำย

ขอมลการวนจฉย PDA

ประวตและอำกำรของผ ป วยทน�ำไปส กำร

วนจฉย PDA พบวำ 5 รำย มอำกำรเจบปวยอยำงอน

เชน เปนไขหวด และแพทยผ รกษำตรวจพบเสยงฟ

(heart murmur) โดยบงเอญ และไดรบกำรสงตรวจยนยน

ในภำยหลง สวนอก 1 รำย ไดรบกำรตรวจคดกรองโดย

พยำบำลซงผำนกำรอบรมกำรตรวจคดกรองเบองตน

122 สรวชญ พงศพทยตม วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

โรคหวใจแตก�ำเนด ซงจดโดยมลนธเดกโรคหวใจใน

พระอปถมภของสมเดจพระพนำงเธอ เจำฟำกลยำ-

ณวฒนำ กรมหลวงนรำธวำสรำชนครนทร ในผปวย 5

รำยดงกลำวขำงตน พบมน�ำหนกทนอยกวำเปอรเซนต

ไทลท 50 อย 4 รำย คดเปนรอยละ 80 และผปวยทงหมด

6 รำย ตรวจรำงกำยพบ continuous murmur

ภำพรงสทรวงอก (chest X-ray) ของผปวย

พบวำ คำเฉลยของ cardiac-thoracic ratio เทำกบ 0.54

(0.43-0.63) ซงมอย 4 รำย ทม cardiac-thoracic ratio

มำกกวำ 0.5 (รอยละ 66.67) พบปรมำณเลอดไปปอด

มำกกวำปกตจำกภำพรงสทรวงอก 4 รำย (รอยละ

66.67) และทกรำยพบ aortic knob enlargement

กำรตรวจคลนไฟฟำหวใจ (electrocardiography

หรอ EKG) พบวำมผปวย 2 รำยทมลกษณะคลนไฟฟำ

หวใจซงบงชวำหวใจหองลำงซำยโต และมอก 2 รำยทม

หวใจหองบนและหองลำงซำยโต สวนอก 2 รำย ไมพบ

สงทบงชวำหวใจโตจำกคลนไฟฟำหวใจ ลกษณะอนๆ

เชน axis หรอ Q wave ทกรำยอยในเกณฑปกต

กำรตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ (Echocardi-

ography) พบวำผปวยมขนำดเสนผำนศนยกลำงของ

PDA เฉลย 4.5 มลลเมตร (เสนผำนศนยกลำงอยใน

ชวงระหวำง 3-6 มลลเมตร) เสนผำนศนยกลำงของ

สวนampulla เฉลย 6.2 มลลเมตร (เสนผำนศนยกลำง

อยในชวงระหวำง 4-8 มลลเมตร) ขอมลเสนผำนศนย

กลำงของสวน ampulla ไมไดบนทกไว 2 รำย แตทก

รำยทมขอมลบนทกไวพบวำ เสนผำนศนยกลำงของ

สวน ampulla ใหญกวำเสนผำนศนยกลำงของ PDA

กำรประเมนหองหวใจโตดวยกำรตรวจคลน

เสยงสะทอนหวใจ พบวำ สดสวนระหวำงขนำดของ

หองหวใจซำยบน ตอเสนผำนศนยกลำงของ aorta

(LA:Ao ratio) เฉลยเทำกบ 1.4 (LA:Ao ratio อยใน

ชวงระหวำง 1.2-1.68) มผปวย 3 รำยจำก 4 รำยทคำ

LA:Ao ratio มำกกวำ 1.3 สวนอก 2 รำยไมมขอมล LA:

Ao ratio บนทกไว ในสวนของคำ left ventricle internal

diameter in diastole (LVIDD) เมอน�ำมำค�ำนวณเปน

Z score พบวำ ม 5 รำย ทคำ LVIDD มำกกวำ 2SD

(รอยละ 83.34)

ควำมผดปกตของหวใจแตก�ำเนดชนดอนจำก

กำรตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ พบมผปวย 1 รำยทม

bicuspid aortic valve รวมดวย

กำรรกษำอำกำรแสดงของ PDA ในผปวยดวย

ยำ พบวำมผปวย 2 รำยทไดรบยำ digoxin เพยงอยำง

เดยว และม 2 รำยทไดรบยำ 3 ชนด คอ digoxin, furose-

mide และ KCl elixir ซงผปวยสวนใหญไดรบยำตงแต

ครงแรกทวนจฉย และมผปวย 2 รำยทไมไดใหกำรรกษำ

ดวยยำ

ขอมลการตรวจสวนหวใจและหลอดเลอด และ

การรกษา PDA โดยการปดดวยอปกรณผานทางสาย

สวนหวใจ (Cardiac catheterization with PDA device

closure)

ผปวยทกรำยไดรบยำทออกฤทธท�ำใหสงบและ

งวง (sedation and hypnosis) คอ chloral hydrate oral

route และ midazolam intravenous route รวมกบยำท

ระงบควำมรสกเจบปวด คอ Fentanyl continuous intra-

venous infusion แทนกำรดมยำสลบ โดยใหกอนท�ำกำร

สวนหวใจและระหวำงท�ำกำรสวนหวใจ ซงผปวย 6 รำย

น ไดรบ chloral hydrate oral route เปนปรมำณระหวำง

35-64 mg/kg ; midazolam intravenous route เปน

ปรมำณระหวำง 0.07-0.1 mg/kg และ Fentanyl continuous

intravenous infusion 1-4.8 mcg/kg โดยยำทเปน intrave-

nous route ไดถกแบงใหขณะท�ำกำรสวนหวใจ นอกจำก

นผปวยทกรำยยงไดรบ Cefazolin intravenous 50mg/

kg กอนกำรใสอปกรณปด PDA ครงชวโมงเพอปองกน

กำรตดเชอ

ขอมลกำรใชรงส และสำรทบรงส (Contrast

Media) มกำรบนทกขอมลไมครบถวน โดยมกำรบนทก

ไว 5 รำย พบวำ ระยะเวลำกำรถำยภำพรงส (Fluoro-

scopic Time) มคำเฉลย 16.1 นำท (fluoroscopic time

อยในชวงระหวำง 6.3-25.5 นำท) ไมมขอมลปรมำณ

รงสทไดรบ (Gray) เนองจำกปญหำทำงเครองมอ

ปรมำณสำรทบรงส (Contrast Media) ทไดรบ 2.5 ml/

kg (ปรมำณอยในชวงระหวำง 1.4-4.4 ml/kg) ดงแสดง

การรกษาโรคเสนเลอดหวใจเกน โดยการปดดวยอปกรณผานทางสายสวนหวใจ 123

ไวในตำรำงท 1

ผ ป วยทกรำยไดรบกำรสวนหวใจผำนทำง

หลอดเลอดด�ำและแดงใหญ (femoral vein and artery)

ทบรเวณตนขำขำงขวำ โดยขนำดของ sheath ทใช ขน

อยกบขนำดของอปกรณทใชปด PDA (PDA device)

ทใช ซงในผปวยทง 6 รำยน มกำรใช sheath ส�ำหรบ

femoral vein ตงแตเบอร 6-8 และ sheath ส�ำหรบ

femoral artery ตงแตเบอร 5-6 และทกรำยใชกำรสวน

ผำนหลอดเลอดด�ำเปนทำงน�ำ PDA device

ขอมลกำรท�ำงำนทำงระบบไหลเวยนโลหต

(hemodynamic data) จำกกำรสวนหวใจ แสดงไวใน

ตำรำงท 1

ลกษณะทำงกำยวภำคของ PDA เมอท�ำกำร

สวนหวใจและฉดส (lateral aortic angiography) พบวำ

PDA ของผปวยทกรำย มลกษณะ conical ductus คอ

ม aortic ampulla ทใหญ และเรยวเลกลงทำงดำน pul-

monary artery end เขำไดกบ Type A ตำมกำรแบงของ

Krichenko A. และคณะ

ขนำดของ PDA device ทใช ผปวยสวนใหญ

ใช Cocoon PDA device ทมเสนผำนศนยกลำงดำน

pulmonary artery 6 มลลเมตร เสนผำนศนยกลำงดำน

descending aorta 8 มลลเมตร (No.6/8) ซงผปวยทใช

PDA device No.6/8 นมขนำดเสนผำนศนยกลำงของ

PDA ทวดจำกกำรท�ำ lateral aortic angiography เฉลย

2.4 มลลเมตร (เสนผำนศนยกลำงอยในชวงระหวำง

2-3 มลลเมตร) มผปวยทใชขนำด PDA device No.8/10

1 รำย ซงมขนำดเสนผำนศนย กลำงของ PDA

6 มลลเมตร และอก 1 รำย ทขนำดเสนผำนศนยกลำง

ของ PDA 10 มลลเมตร ใชขนำด PDA device No.10/12

ดงแสดงไวในตำรำงท 1

ผปวยทกรำยไดรบกำรยนยนดวยกำรฉดสภำย

หลงปลอยอปกรณ PDA device พบวำไมมกำรรว แตมผ

ปวย 1 รำย(คอ ผปวยรำยท 5) ทพบวำมกำรเลอนหลดของ

PDA device ในเวลำตอมำ ซงถกตรวจพบดวยกำรตรวจ

รำงกำยไดยน continuous murmur 16 ชวโมงหลงท�ำกำร

สวนหวใจ ซงแทจรงแลว PDA device อำจเลอนหลด

กอนหนำน ผปวยรำยนใชขนำด PDA device No.8/10

ดงกลำวขำงตน และจำกภำพรงสทรวงอกและชองทอง

พบเงำ PDA device อยใน abdominal aorta ระดบ lum-

bar vertebra ท 1 (L1) ดงรปท 3 ผปวยไดรบกำรตรวจ

คลนเสยงสะทอนหวใจ (Echocardiography) ไมพบวำ

อปกรณอดอยท PDA จงตองน�ำผปวยไปฉดสสวนหวใจ

อกครงพบวำ PDA device เลอนหลดไปอยท descending

aorta บรเวณ renal artery และสำมำรถดงอปกรณออกมำ

M= male, F= female, s= systolic pulmonary arterial pressure, d= diastolic pulmonary arterial pressure, m= mean pulmonary arterial pressure; Occlusion day1= occlusion after transcatheter PDA device closure day 1 ; Y=yes, N=no; contrast= contrast media

ตารางท 1 แสดงขอมลพนฐำนและขอมลกำรตรวจสวนหวใจและหลอดเลอด และกำรรกษำ PDA โดยกำรปดดวยอปกรณผำนทำง สำยสวนหวใจของผปวย

124 สรวชญ พงศพทยตม วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

ได (retrieve) จำกนนพยำยำมวำง PDA device No.8/10

ใหมกไมสำมำรถวำงไดเหมำะสม จงวำงแผนสงผปวย

ไปพบศลยแพทยเพอนดผำตด PDA

ภำวะแทรกซอนภำยหลงกำรท�ำหตถกำร ผปวย

ทกรำยไมพบภำวะ hemolysis แตมผปวย 2 รำยทคล�ำ

ชพจรหลงเทำขวำ (right dorsalis pedis pulse) ไดเบำลง

โดยไดรบกำรวนจฉยภำวะดงกลำวท 3 และ 22 ชวโมง

หลงท�ำกำรสวนหวใจ ตำมล�ำดบ ซงผปวยทง 2 รำยไดรบ

heparin continuous intravenous infusion และคล�ำชพจร

หลงเทำขวำไดปกตในเวลำตอมำ

ภำยหลงกำรท�ำหตถกำรผำนกำรสวนหวใจ 1

วน ผปวยทกรำยไดรบกำรตรวจภำพถำยรงสทรวงอก

และท�ำกำรตรวจคลนสะทอนเสยงหวใจ พบวำ PDA

device ของผปวย 5 รำย อยในต�ำแหนงทเหมำะสม รวม

ถงคำแรงดนของเลอดทไหลผำน left pulmonary artery

และ descending aorta จำกกำรตรวจดวยคลนสะทอน

เสยงหวใจพบวำผ ปวยทง 5 รำย มคำแรงดนเลอด

ดงกลำวไมเกน 20 mmHg และเมอตรวจตดตำมผปวย

ทระยะ 1 เดอน หลงจำกท�ำกำรสวนหวใจและจ�ำหนำย

ผปวยกลบบำนแลว พบวำผปวยทกรำยฟงไมไดเสยง

murmur รวมถงท�ำกำรตรวจคลนสะทอนเสยงหวใจพบ

วำไมมกำรกลบมำรวใหมของอปกรณทอดเลย (device

recanalization)

วจารณ ปจจบนเปนทยอมรบกนโดยทวไปวำ กำรรกษำ

โรคเสนเลอดหวใจเกน โดยกำรปดดวยอปกรณ (PDA

device) ผำนทำงสำยสวนหวใจ เปนวธมำตรฐำนและ

คอนขำงปลอดภย6,8,9,10,11 ซงไดท�ำมำอยำงยำวนำนแลว

ตงแตป พ.ศ.2510 โดย Prostman และคณะ10 ในประเทศ

ไทยเรมมกำรปดเสนเลอดหวใจเกนดวยอปกรณอดผำน

ทำงสำยสวนหวใจครงแรกท เมอป พ.ศ.2539 หลงจำก

นนเปนตนมำ กำรรกษำเสนเลอดหวใจเกน โดยกำรปด

ดวยอปกรณผำนทำงสำยสวนหวใจ เรมเปนทนยมมำก

ขนในหลำยสถำบน

โรงพยำบำลเชยงรำยประชำนเครำะหเปนโรง

พยำบำลตตยภม ขนำด 800 เตยง เปดใหบรกำรหอง

ตรวจสวนหวใจและหลอดเลอด เมอวนท 17 ตลำคม

2554 มหองสวนหวใจ 1 หอง และใช fluoroscopy เปน

แบบ single plane และเรมท�ำกำรตรวจสวนหวใจและ

หลอดเลอดในเดก รวมถงกำรรกษำโรคเสนเลอดหวใจ

เกนโดยกำรปดดวยอปกรณผำนทำงสำยสวนหวใจ

ตงแตเดอนมกรำคม 2556 เรอยมำ มผ ปวยเดกโรค

เสนเลอดหวใจเกนจ�ำนวน 6 รำยทไดรบกำรรกษำโดย

กำรปดดวยอปกรณผำนทำงสำยสวนหวใจ

ผลกำรรกษำผปวยทง 6 รำย พบวำ มผปวย

5 รำยทรกษำโดยกำรปดดวย PDA device ผำนทำง

สำยสวนหวใจส�ำเรจ มผปวย 1 รำยทมกำรเลอนหลด

ของ PDA device ในเวลำตอมำ ซงสำมำรถดงอปกรณ

ผำนกำรสวนหวใจและหลอดเลอดออกมำได (retrieve)

และพยำยำมวำง PDA device ใหม แตกไมสำมำรถวำง

ไดเหมำะสม กำรท�ำ transcatheter PDA device closure

ไมส�ำเรจในรำยน อำจเนองจำกลกษณะของ PDA ท

มควำมยำวมำกกวำ PDA device ดงนนเมอใส PDA

device เขำไปสวนทำยของ PDA device จงไมสำมำรถ

กำงออกไดด และยงคงอยใน PDA ท�ำใหกำรค�ำยนดำน

ของ pulmonary artery ไมดพอ จงท�ำให PDA device

เลอนหลดในผปวยรำยน

ภำวะแทรกซอนภำยหลงกำรท�ำหตถกำร พบ

เพยงปญหำชพจรหลงเทำคล�ำไดเบำลง (reduced dorsalis

pedis pulse) ซงพบเปนอบตกำรณใกลเคยงกบหลำยๆ

กำรศกษำทผำนมำ9,10,11 และพบไดบอยในผ ปวยทม

น�ำหนกนอย และใชเวลำ fluoroscopic time ยำวนำน

เชนเดยวกบผปวยทง 2 รำยในกำรศกษำน ซงเมอไดรบ

กำรรกษำโดยกำรให heparin continuous intravenous

infusion กสำมำรถคล�ำชพจรหลงเทำไดปกตในเวลำ

ตอมำ

กำรรกษำโรคเสนเลอดหวใจเกนโดยกำรปด

ดวยอปกรณผำนทำงสำยสวนหวใจ ในครงนถอเปน

กำวแรกของกำรสวนหวใจเพอท�ำกำรรกษำโรคหวใจแต

ก�ำเนดของโรงพยำบำลเชยงรำยประชำนเครำะห ดงนน

การรกษาโรคเสนเลอดหวใจเกน โดยการปดดวยอปกรณผานทางสายสวนหวใจ 125

จงพบปญหำกำรบนทกขอมลทไมครบถวน ปญหำทำง

อปกรณและขอจ�ำกดของเครองมอทใชสวนหวใจอยบำง

อยำงไรกด กำรศกษำนกถอเปนจดเรมตนของกำรเกบ

ขอมลระยะยำวในกำรรกษำผปวยเดกทมเสนเลอดหวใจ

เกนดวยกำรปดโดยอปกรณผำนทำงสำยสวนหวใจ เพอ

เปนประโยชนและใชเปนแนวทำงกำรพฒนำกำรบรกำร

และดแลรกษำผปวยใหดยงขน ชวยใหอตรำกำรเกด

ภำวะแทรกซอนกำรลดลงได

สรป กำรศกษำนกลำวถงประสบกำรณเบองตนของ

โรงพยำบำลเชยงรำยประชำนเครำะหในกำรท�ำกำรปด

โรคเสนเลอดหวใจเกนดวยอปกรณผำนทำงสำยสวน

หวใจ พบวำมอตรำส�ำเรจสง และพบภำวะแทรกซอน

ไดต�ำ กำรตดตำมผปวยจนถงระยะ 1 เดอนภำยหลงใส

อปกรณ พบวำผลกำรรกษำเปนทนำพอใจ ทงนยงจ�ำเปน

ตองตดตำมผปวยในระยะยำวตอไป

กตกรรมประกาศ ขอขอบคณ ศ.นพ.พรเทพ เลศทรพยเจรญ ภำค

วชำกมำรเวชศำสตร คณะแพทยศำสตร จฬำลงกรณ

มหำวทยำลย, รศ.นพ.สพจน ศรมหำโชตะ และ อ.นพ.

วรฤทธ เลศสวรรณเสร ภำควชำอำยรศำสตร คณะ

แพทยศำสตร จฬำลงกรณมหำวทยำลย, อ.นพ.กฤช

มกรแกวเกยร ภำควชำกมำรเวชศำสตร คณะแพทย-

ศำสตร มหำวทยำลยเชยงใหม เปนอยำงสงทไดเสยสละ

เวลำเดนทำงมำชวยฝกอบรมเชงปฏบตกำร และให

ค�ำแนะน�ำแกคณะแพทยโรงพยำบำลเชยงรำยประชำ-

นเครำะหในกำรเรมตนใสอปกรณปดโรคเสนเลอด

หวใจเกนผำนทำงสำยสวนหวใจ

เอกสารอางอง 1. Moore P, Brook MM. Patent ductus

arteriosus and aortopulmonary window. In : Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, Feltes TF,editors. Moss and Adams’ Heart disease in infants, children, and adolescents. Phila-

delphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2013: 722-45.

2. พรเทพ เลศทรพยเจรญ, วชย เบญจชลมำศ. Patent ductus arteriosus. ใน : พรเทพ เลศทรพยเจรญ

และวชย เบญจชลมำศ (บรรณำธกำร). Congenital heart disease โรคหวใจแตก�ำเนด. กรงเทพฯ.

สขขมวทกำรพมพ, 2554: 203-17. 3. สภำพร โรยมณ, ธวชชย กระวทยำ. กลมโรคหวใจ

แตก�ำเนดชนดเลอดไปปอดเพมขน Left-to-Right Shunt Lesions. ใน : บญช ศรจงกลทอง, มนส

ปะนะมณฑำ, กฤตยวกรม ดรงคพศษฏกล, องคณำ

เกงสกล, ชดชนก วจำรสรณ, สภำพร โรยมณ และ

กญญลกษณ วเทศสนธ (บรรณำธกำร). กมำรเวชศำสตร

โรคหวใจ. กรงเทพฯ. ไอกรป เพรส, 2555: 146-9. 4. Schneider DJ, Moore JW. Patent Ductus

Arteriosus. Circulation. 2006; 114: 1873-82 5. Feltes TF, Bacha E, Beekman RH, et al.

Indications for Cardiac Catheterization and Intervention in Pediatric Cardiac Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011; 123: 2628-29.

6. Chen Z, Chen L, Wu L. Transcatheter Amplatzer Occlusion and Surgical Closure of Patent Ductus Arteriosus: Comparison of Effectiveness and Costs in a Low-Income Country. Pediatr Cardiol 2009; 30: 781–85.

7. Krichenko A, Benson LN, Burrows P, Moes CA, McLaughlin P, Freedon RM. Angio-graphic classification of the isolated, persis-tently patent ductusarteriosus and implica-tions for percutaneous catheter occlusion. Am J Cardiol. 1989; 63: 877-79.

8. Zhao-yang C, Li-ming W, Yu-kun L, et al. Comparison of long-term clinical outcome between transcatheter Amplatzer occlusion and surgical closure of isolated patent ductus arteriosus. Chin Med J 2009; 122: 1123-27.

126 สรวชญ พงศพทยตม วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

9. Forsey J, Kenny D, Morgan G, et al. Early Clinical Experience With the New Am- platzer Ductal Occluder II for Closure of the Persistent Arterial Duct. Catheter Cardiovasc Interv. 2009; 74: 615-23.

10. Moore JW, Levi DS, Moore SD, Schneider DJ, Berdjis F. Interventional treatment of patent ductus arteriosus in 2004. Catheter Cardiovasc Interv. 2005; 64: 91-101.

11. Pass RH, Hijazi Z, Hsu DT, Lewis V, Hellenbrand WE. Multicenter USA Am-platzer Patent Ductus Arteriosus Occlusion Device Trial. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 513-9.

การรกษาโรคเสนเลอดหวใจเกน โดยการปดดวยอปกรณผานทางสายสวนหวใจ 127

BACKGROUND : PDA is a common congenital heart disease. Percutaneous tran-scatheter PDA occlusion now is the standard method rather than surgical closure.OBJECTIVE : This study shown early experience of Chiang Rai Prachanukhroh Hospital using transcatheter PDA occluder devices. Success and failure rate com-plications in early follow up are demonstrated in this study. METHODS : This research was retrospective study of patients with PDA aged under 15 years old underwent transcatheter PDA device closure by Cocoon duct occluder conducted from January to July 2013. We investigated their demographics. Mean, median were calculated. Post procedure complications were recorded.RESULTS : There were 6 patients with PDA underwent transcatheter PDA device closure. Mean age was 5.4 ± 1.3 years, mean weight 17.13 ± 3.2 kg. Most of minimum PDA diameter measured by angiography was 2.8mm (range 2-10mm). 4 patients used Cocoon PDA device No.6/8. Angiography after PDA device deployment in all patients demonstrated no PDA leakage but 1 patient was found PDA device embolized later and the device was retrieved successfully at a second catheter procedure (occlusion rate 83.34%). 2 patients had minor post procedural complica-tion for reduced dorsalis pedal pulse and improved after heparin infusion therapy was given.CONCLUSIONS : Early experience using percutaneous transcatheter PDA device closure in Chiangrai Prachanukhroh Hospital was highly success. No major vascular complications found.The use of PDA occluder device might be standard procedure to closed PDA in Chiangrai Prachanukhroh Hospital but long term follow up should be continued. (Thai J Pediatr 2014 ; 53 : 118-127KEYWORDS : Patent Ductus Arteriosus (PDA),Transcatheter PDA device closure

Outcomes of percutaneous transcatheter PDA device closure

Sorawit Pongpittayut** Pediatric cardiology unit, Pediatric division, Chiang Rai Prachanukhroh Hospital

128 นฎาประไพ ไกรศรศลป และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

กลมอาการผวหนงลอกทเกดจากเชอสแตปฟโลคอคไคทพบในสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

นฎาประไพ ไกรศรศลป*, ศรศภลกษณ สงคาลวณช**,วนดา ลมพงศานรกษ**

* แพทยประจ�าบานสาขากมารเวชศาสตร สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน** งานโรคผวหนง กลมงานกมารเวชกรรม สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

ความเปนมา : กลมอาการผวหนงลอกทเกดจากเชอสแตปฟโลคอคไคเปนกลมอาการทพบนอยใน

เดก แตมความรนแรงถงเสยชวตได

วตถประสงค : ศกษาอบตการณของโรค ลกษณะอาการ ผลการตรวจทางหองปฏบตการ การรกษา

ภาวะแทรกซอน และผลการรกษา

วสดและวธการ : เกบขอมลรายทไดรบการวนจฉยวาเปนกลมอาการผวหนงลอกทเกดจากเชอ

สแตปฟโลคอคไคทสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน 11 ป ยอนหลงตงแตเดอนตลาคม 2545

ถงกนยายน 2556

ผลการศกษา : ผปวยทงหมด 99 คน อตราสวนเพศชายตอหญง 1.4 ตอ 1 คน อบตการณการเกด

โรค 6.3 ตอหนงแสนของผปวยทรบเขาไวในโรงพยาบาล อายเฉลยในการเกดโรคคอ 1.1 ± 0.9 ป

รอยละ 61 เปนเดกอายต�ากวา 1 ป ลกษณะอาการทพบผปวยมาดวยไขสงเพยงรอยละ 2 ลกษณะ

ทางผวหนงทพบ คอ ตวแดงรอยละ 97.9 ผนแดงและลอกบรเวณรอบปากรอยละ 94.9 ผนลอกทตว

รอยละ 90.9 และตมน�าพองรอยละ 10.1 ผลการตรวจทางหองปฏบตการสามารถแยกเชอ Staphy-

lococcus aureus รอยละ 60.6 โดยพบจากผวหนงรอยละ 66.7 ตารอยละ 45.6 จมกและคอหอย

รอยละ 40.5 และเลอดรอยละ 2.1 ผปวยสวนใหญไดรบการรกษาดวยยา cloxacillin รอยละ 79.7 ยา

cloxacillin รวมกบยาชนดอนรอยละ 17.1 และยากลม cephalosporin เนองจากมประวตแพยากลม

เพนนซลน รอยละ 3 ระยะเวลาเฉลยในการนอนโรงพยาบาล คอ 5.9 ± 3.1 วน ไมพบอตราการเสย

ชวต ภาวะแทรกซอนทพบ คอ ปอดอกเสบรอยละ 4 ตดเชอในกระแสเลอดรอยละ 1 และตาอกเสบ

รอยละ 1

สรป : กลมอาการผวหนงลอกทเกดจากเชอสแตปฟโลคอคไคเปนโรคทมลกษณะผนเฉพาะทจะ

ชวยในการวนจฉย เมอพบควรวนจฉยและท�าการรกษาเพอลดอตราการเกดภาวะแทรกซอนและ

เสยชวต (วารสารกมารเวชศาสตร 2557 ; 53 : 128-135)

นพนธตนฉบบ

บทน�า Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)

เปนโรคทพบไดไมบอยแตอาการรนแรง ชวงอายทพบ

มาก คอ ทารกและเดกอายนอยกวา 5 ป1 อบตการณการ

เกดโรคแตกตางกน ในประเทศเยอรมนพบอบตการณ

0.09-0.13 ราย ตอประชากรหนงลานคน2 และในประเทศ

เชกพบอบตการณ 251.1 รายในเดกอายต�ากวา 1 ป ตอ

ประชากรหนงลานคน3 สาเหตเกดจาก exfoliative

toxins A และ B ของเชอ Staphylococci สองสายพนธ

คอ 71 และ 55 ซง toxin นจะท�าลาย dermoglein I ซง

กลมอาการผวหนงลอกทเกดจากเชอสแตปฟโลคอคไคทพบในสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน 129

อยในชน stratum granulosum ของ epidermis ท�าให

ผวหนงลอก4 โดยการตดเชอ Staphylococci มาจาก

ต�าแหนงตางๆ เชน nasopharynx สะดอระบบทางเดน

ปสสาวะผวหนงตาโลหต เชอสามารถแพรกระจายได

โดยผานกระแสเลอด โดยทไมม antitoxin antibody ท

จ�าเพาะตอเชอ พบบอยในเดกทารก และเดกเลกไดบอย

เนองจากไตยงท�างานเพอขบ toxin ไมได

โรคนพบโดย Von Rittershainem ในป 1878 โดย

เรยกชอPemphigus neonatorum หรอ Ritter’s disease5

และในป 1970 มการแยกเชอพบเปน coagulase-positive

Staphylococcus aureus โดย Melish และ Glasgow

Ritter6

อาการผปวยเรมแรกจะมไขออนเพลย กระสบ-

กระสาย หลงจากนนจะมความผดปกตของผวหนง

เปน scarlatiniform erythema อาการเจบแขนขา (skin

tenderness) ผนพบไดบรเวณขอพบ รอบตาหรอปาก

(periorificial crust) มอาการตาแดง และมขตาเปนหนอง

ได7 บรเวณผวหนงทแดงตอมาจะพบมการลอก การ

ตรวจรางกายพบ Nikosky sign ใหผลบวก8

การวนจฉย อาศยประวตและการตรวจรางกาย

ทจ�าเพาะเจาะจง ลกษณะผวหนงลอกอาจจะตองแยก

กบโรค streptococcal impetigo ซงลกษณะตมน�า เปน

สเหลองและผลเพาะเชอพบ staphylococcus สวนภาวะ

อนๆ ทส�าคญและตองแยกโรคไวเสมอเนองจากมอตรา

การเสยชวตสง คอ การแพยา toxic epidermal necrolysis,

exfoliative skin disorder ผวลอกจากการโดนสารเคม

ฯลฯ9

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ โดยการเพาะ

เชอจากเลอด หรอต�าแหนงทคดวามการตดเชอ staphy-

lococcus สวนต�าแหนงทเปนถงน�า (intact bullae) ไมม

เชออยการตดชนเนอทางพยาธวทยา จะพบมการแยก

กนของชน stratum granulosum ซงแยกจากการแพยา

toxic epidermal necrolysis โดยในโรคนผล skin biopsy

พบการแยกชนใน dermoepidermal junction10

การรกษา การใหยาปฏชวนะทางหลอดเลอด

ด�าคลมเชอ staphylococcus นอกจากนนควรใหยารกษา

อาการปวด และใหสารอาหารทเหมาะสมเพยงพอ การ

ตอบสนองตอการใหยาปฏชวนะจะเรมหลง 24-48

ชวโมง ถาไมใชเชอดอยา และผนตางๆ จะหายดใน 7-10

วนการเกดแผลเปน พบไดนอย สวนในกรณทมการตด

เชออนซ�าซอน ควรมการใหยาปฏชวนะกลมอะมโน-

ไกลโคไซด รวมดวย 11

ภาวะแทรกซอนทจะพบได คอ การตดเชอ

บรเวณผวหนง ปอดอกเสบ ตดเชอในขอ กลามเนอ

อกเสบ การตดเชอในกระแสเลอด และการเกดมเกลอ

แรตางๆ ในเลอดผดปกต ซงอาจน�าไปสภาวะแทรก-

ซอนทรนแรง คอ เสยชวตได อตราการเสยชวตในเดก

นนต�ากวา 5% สวนในผใหญอตราการเสยชวตสงถง

60% โดยสาเหตขนอยกบโรคประจ�าตว การท�างานของ

ไตทไมด การใชยากดภมคมกน โรคทท�าใหมภมตานทาน

รางกายต�า และโรคมะเรง11

เนองจากโรคนพบไดไมบอย อบตการณยงไม

ทราบแนชด มภาวะแทรกซอนและอตราการเสยชวตได

ถาไมไดรบการรกษาทเหมาะสม และยงมขอมลการศกษา

นอยในประเทศไทย

วตถประสงค 1. ศกษาระบาดวทยาของโรค

2. ศกษาอาการ อาการแสดง การรกษา ภาวะ

แทรกซอน

วธการศกษา ท�าการศกษายอนหลงเกบขอมลจากเวชระเบยน

ผปวยในของสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน โดย

ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนกลมอาการผวหนงลอก

ทเกดจากเชอสแตปฟโลคอคไค โดยท�าการคนหาขอมล

จาก ICD-10 ตงแตเดอนตลาคม 2545 ถงเดอนกนยายน

2556 รวม 11 ป โดยเกณฑการวนจฉยคอลกษณะอาการ

ทางคลนก ทเขาไดกบ SSSS โดยการตรวจรางกายพบ

ผนแดง (erythroderma) รวมกบ periorificial erythema

and crusting และทกรายตองมการลอก หรอ bullae

โดยทกรายแพทยผวหนงเปนผยนยนการวนจฉย และ

130 นฎาประไพ ไกรศรศลป และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

ท�าการเกบขอมลตอไปน

1. ขอมลทวไป อาย เพศ โรคประจ�าตว ประวต

การแพยา เดอนทมอาการของโรค

2. อาการน�าทมาโรงพยาบาล เชน อาการไข

ไอ น�ามก เสมหะ บาดแผลตางๆ ตาแดง ขตา อาเจยน

ถายเหลว

3. ผลการตรวจรางกาย ลกษณะผนทพบในผ

ปวยแตละราย

4. ผลตรวจทางหองปฏบตการ คอ ผลตรวจ

เมดเลอดขาว การท�างานของตบ และไต ผลการตรวจ

ปสสาวะ ผลเพาะเชอ จากต�าแหนงตางๆ คอ เลอด ตา

จมก คอ ผวหนง

5. การรกษา และภาวะแทรกซอน

6. ระยะเวลาการเจบปวยและระยะเวลาการ

นอนโรงพยาบาล สถตเชงพรรณนา และใชรอยละ ใน

การวเคราะหขอมล

ผลการศกษา 1. ขอมลทวไป

- ผปวยทงหมด 99 คน เพศชาย 58 คน เพศ

หญง 41 คน อตราสวนเพศชาย: หญง 1.4:1

- อบตการณ 6.3 ตอหนงแสนคนของผปวย

เดกทรบเขาไวในโรงพยาบาล

- อายทเกดโรค ตงแต 7 วนถง 6 ป 4 เดอน

อายเฉลย 1.1 ป ± 0.9 ปโดยรอยละ 61 พบนอยกวา 1 ป

(แผนภม 1)

- ระยะเวลาชวงทมาโรงพยาบาลพบการ

ระบาดไดทงป แตพบมากทสดชวงฤดหนาว และฤดฝน

โดยพบมากทสดเดอนพฤศจกายน (แผนภม 2)

2. อาการน�ากอนมาโรงพยาบาล รอยละ 82 ม

อาการน�ากอนมาโรงพยาบาล ไดแก

- อาการไข : ไขต�า 30 คน (30%) ไขสง 26

คน (26 %) ไมมไข 43 คน (43%)

- ความผดปกตของตา : ตาแดง 22 คน

(22%) มขตา 19 คน (19.1%) และไมมขตา 3 คน (3%)

- อาการทางผวหนง (15%): แผล 6 คน

(6%) ตมหนอง 9 คน (9%)

- อาการระบบทางเดนหายใจ (12.1%) : ไอ

มเสมหะ 6 คน (6%) น�ามก 11 คน (11%) เจบคอ 1 คน

(1%)

- อาการอนๆ : ตาบวม 2 คน (2%) คลนไส

อาเจยน 1 คน (1%) ถายเหลว 1 คน (1%)

3. การตรวจรางกาย

3.1 อาการไข : ไขสง > 39 � C 2 คน (2%)

ไข 37.5-39 �C 42 คน (42.4%) ไมมไข < 37.5 �C 55 คน

(55.5%)

3.2 อาการทางผวหนง

ลกษณะทางผวหนงทตรวจพบเปน

ลกษณะเฉพาะของโรค คอ erythroderma, periorificial

erythema,crusting desquamation และ bullae ดงรปท

1,2,3 และ แสดงจ�านวนทพบตามตารางท 1

4. การตรวจทางหองปฏบตการ

- การตรวจเมดเลอดขาว เฉลย 14,296.67

cell/mm3 (range 4,200 - 34,730 cell/mm3)

48.7% Pathologic Jaundice 43.6% Diaper dermatitis 25.6% Hyperkalemia 10.3% Sepsis 5.1%

NA* ไมมขอมล 

 

 

แผนภมท1 ชวงอายตางๆทเกดโรค Staphylococcal scalded skin syndrome 

05

10152025303540

0-1 เดอน 1-6เดอน 6-12 เดอน 1-5 ป > 5 ป

จานวน (

คน)

อาย

แผนภมท 1 ชวงอายตางๆ ทเกดโรค Staphylococcal scalded

skin syndrome

 

แผนภมท 2ระยะเวลาทพบการระบาดของโรค staphylococcal scalded skin syndrome 

 

ภาพท 1แสดงลกษณะผนทเปน erythroderma 

0

2

4

6

8

10

12

14

จานวน (

คน)

เดอน

แผนภมท 2 ระยะเวลาทพบการระบาดของโรค staphylococcal

scalded skin syndrome

กลมอาการผวหนงลอกทเกดจากเชอสแตปฟโลคอคไคทพบในสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน 131

- การตรวจคาการท�างานของตบสงตรวจ 27

รายผลปกต (27.3%)

- ตรวจคาการท�างานของไต 28 ผลปกต

(28.2%)

5. ผลเพาะเชอ:

ผ ป วยทสามารถหาต�าแหนงการตดเชอ

Staphylococcus aureus มทงหมด 60 ราย (60.6%)

รายละเอยดต�าแหนงการตดเชอตามตารางท 2

ภาพท 3 ลกษณะของผนทเปน desquamation

ภาพท 1 แสดงลกษณะผนทเปน erythroderma

ภาพท 2 แสดงลกษณะผนทเปน periorificial erythema และ

crusting

ตารางท 1 แสดงอาการทางผวหนงทตรวจพบ

ลกษณะทางผวหนง จ�านวนทพบ (ราย) รอยละ

Erythroderma (รปท1) 97 97.9

Periorificial erythema 94 94.9

and crusting (รปท 2)

Desquamation (รปท 3) 90 90.9

Bullae 10 10

ตารางท 2 แสดงต�าแหนงการเพาะเชอทพบ Staphylococcus

aureus

ต�าแหนงการ จ�านวนทพบ จ�านวนทสง รอยละ

เพาะเชอ (คน) ตรวจ (คน)

ผวหนง 22 33 66.7

ตา 21 46 45.6

Nasopharynx 15 37 40.5

เลอด 2 94 2.1

6. การรกษายาทใชในการรกษา ไดแก

- Cloxacillin อยางเดยว 79 คน

- Cloxacillin รวมกบยาอนๆ คอ clindamy-

cin หรอ gentamicin หรอ ceftrixone หรอ cefazolin 17

คน

- ยา Cephalosporin เนองจากมประวตแพ

ยากลมเพนนซลน (cefazolin, cefuroxime, ceftriaxone)

3 คน

7. ผลการรกษา

- ผปวยอาการหายเปนปกต 93 ราย (93.9%)

พบภาวะแทรกซอน 6 ราย (6%) คอปอดอกเสบ 4 ราย

(4%) ตดเชอในกระแสเลอด 1 ราย (1%) เยอบตาอกเสบ

1 ราย (1%)

132 นฎาประไพ ไกรศรศลป และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

- ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล เฉลย 5.9

± 3.1 วน (3-22 วน)

- ไมพบอตราการเสยชวต

วจารณ การศกษาขอมลของ SSSS ในสถาบนสขภาพ

เดกแหงชาตมหาราชน ป 2545-2556 รวม 11 ป พบ

ผปวยเพยง 99 รายในระยะเวลา 11 ป อตราสวน เพศ

ชาย: เพศหญง 1.4:1 อายเฉลยในการเกดโรค 1.1 ป

± 0.9 ป กลมอายทพบบอยคอในทารกอายนอยกวา 1 ป

ถงรอยละ 61 และพบในทารกแรกเกดรอยละ 10 ซงเมอ

เปรยบเทยบกบการศกษาของ Lipovy B, Mockenhaupt

M และ Li MY พบวาไมแตกตางกน1,2,3 การศกษานพบ

บอยในฤดหนาว และฤดฝนเปรยบเทยบกบการศกษา

ของ Li MY ซงพบอบตการณการเกดในชวงฤดรอน

และฤดหนาวมากทสด และ Nso Roca AP พบอบต-

การณในชวงฤดใบไมผล และฤดรอนขอมลแสดงดง

ตารางท 3

ตารางท 3 แสดงการเปรยบเทยบขอมล Staphylococcal scalded skin syndrome เปรยบเทยบในการศกษาตางๆ

ขอมลจ�านวนประชาการ (ราย)

ระยะเวลา (ป)

QNISCHN=99(11 ป)

Li MYN=39(8 ป)

Lipovy BN=399(16 ป)

Nso Roca AP.N=26(10 ป)

เพศ (ชาย:หญง) 1.43:1 1.78:1 1.25:1 NA

อาย เฉลย 1.13 ป(7 วน – 6.3 ป)

17.4±7.7 วน (2 ชม. – 30วน)

< 1 ป คากลาง 19 เดอน

ชวงเวลาทเกดโรคมากทสด เดอนพฤศจกายน ฤดรอน, ฤดใบไมรวง NA ฤดใบไมผล, ฤดรอน

อาการไข 44.4% 25.6% NA 46%

การตรวจรางกาย Erythroderma 97.9%Periorificial erythema and crusting 94.9%Desquamation 90.9%Bullae 10.1%

NA erythroderma with blisters desquamation 100%perioral fissures 54%

การตรวจทางหองปฏบตการ- white blood cell count

- culture พบมากทสด

14,296.67 cell/mm3

(4,200 - 34,730)Skin 66.7 %

10.6x109/L(4.65-18.9x109/L)Positive rate 23.5%

NA คากลาง 11,341/L

nasal, conjunctival samples on 59%

การรกษา Cloxacillin CephalosporinClindamycin

CephalosporinβRSPGrammaglobulin

NA CloxacillinVancomycinClindamycin

ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล(คาเฉลย)

5.91 วน (3-22 วน) 9 วน (1-22 วน) 4.4-8.1 วน NA

อตราการตาย 0% 0% 0% 0%

ภาวะแทรกซอน Pneumonia 4.04%Sepsis 1.01%Conjunctivitis 1.01%

Pneumonia 74.4%Myocarditis or myocardial damage 48.7%Pathologic Jaundice 43.6%Diaper dermatitis 25.6%Hyperkalemia 10.3%Sepsis 5.1%

NA NA

NA* ไมมขอมล

กลมอาการผวหนงลอกทเกดจากเชอสแตปฟโลคอคไคทพบในสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน 133

อาการทางคลนก การศกษานพบวาผปวยไมมไข

รอยละ 55.5 ไขสง > 39 � พบเพยงรอยละ 2 ซงใกลเคยง

กบการศกษาของ Li MY และ Nso Roca AP ซงพบ

ผปวยทมไข รอยละ 25.6 และ 46 ตามล�าดบ1,12 ในการ

ศกษาน พบอาการน�าทพบมากทสด คอ ตาแดงมขตา

รอยละ 19.1 รองลงมา ไดแก อาการทางผวหนงและ

ทางเดนหายใจ ซงใกลเคยงกบ Girish K พบวาอาการ

น�ามกมาดวยอาการเจบคอ และอาการเยอบตาอกเสบ

หรอตาแดง10

อาการทางผวหนงมกไมเปนปญหาในการ

วนจฉยโรคน เนองจากจะมลกษณะเฉพาะของโรค

การศกษาพบลกษณะ Erythroderma มากทสดรอยละ

97.9 รองลงมา คอ periorificial erythema และ crusting,

desquamation และ bullae ตามล�าดบ ดงรปท 1,2,3

การศกษานพบต�าแหนงการตดเชอ Staphylo-

coccus aureus ทมากสดจากผวหนงรอยละ 66.7 รอง

ลงมา conjunctiva nasopharynxn, blood ตามล�าดบ ซง

ใกลเคยงกบการศกษาของ Li MY. เพาะเชอพบ 23.5%

Nso Roca AP. พบการเพาะเชอท จมก และตา 59%1,12

ผลการตรวจทางหองปฏบตการอนๆ คอ ผล

การตรวจเมดเลอดขาวเฉลย 14,296.67 cell/mm3 (4,200

- 34,730 cell/mm3) ใกลเคยงกบ Li MY. และ Nso

Roca AP. ซงพบวาภาวะเมดเลอดขาวปกต ดงนน

ภาวะ SSSS การตรวจเมดเลอดขาว จงไมใชสงส�าคญ

ในการชวยวนจฉย1,12

สวนใหญยาปฏชวนะทใชในการรกษา คอ

cloxacillin ชนดฉด เปน drug of choice ในรายทม

ประวตแพยากลมเพนซลน ยาอนๆ ทใชรกษา ไดแก ยา

ในกลม cephalosporin13 และ clindamycin ซงมผลชวย

ลดการสราง toxin ของเชอ S. aureus ได 14 การศกษาของ

Li MY. มการรกษาโดยการใชยา Cephalosporin, βRSP

(beta-lactamase resistant semisynthetic penicillin),

gammaglobulin ซงพบวาการใช intravenous gramma-

globulin ไมไดชวยลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล1

ดงนนในผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาจ�าเปนตอง

นกถงภาวะดอยาของเชอ S. aureus เพมมากขน คอ ใน

กลมของ Methicillin resistance Staphylococcus aureus

เพอเปนประโยชนในการเลอกใชยาปฏชวนะทเหมาะ

สมตอไป

สวนในการศกษานพบวาระยะเวลาเฉลยในการ

นอนโรงพยาบาล 5.9±3.1 วน (3-22 วน) โดย Lipovy

B. ระยะเวลาเฉลยในการนอนโรงพยาบาล 6.3 วน 8.1

วน และนอยสด คอ 4.4 วน Li MY. ระยะเวลาเฉลย คอ

9 วน (1-22 วน) ซงไมแตกตางกน ผปวยทไดรบการ

รกษาในโรงพยาบาลเปนระยะเวลานานกวาปกต เกด

จากมภาวะแทรกซอน

การศกษานไมพบอตราการเสยชวตเปรยบเทยบ

การศกษาในผใหญของ Patel GK. และ Mockenhaupt

M. พบวาอตราการเสยชวตในผใหญสงถงรอยละ 6015

และ 672 ตามล�าดบ อตราการเสยชวตในเดกจะนอยคด

เปนรอยละ 11 และ Ladhani S. พบอตราการเสยชวต

ในเดกนอยกวารอยละ 511 ในผใหญอตราการเสยชวต

สงเนองจากมโรคประจ�าตวตางๆ เชน โรคไต ภมคมกน

บกพรอง

ภาวะแทรกซอน ทพบจากการศกษาน ไดแก

pneumonia 4 ราย โดยในผปวยดงกลาวไมไดมประวต

ทางเดนหายใจกอนรบการรกษาในโรงพยาบาล Sepsis

1 คน เมอเปรยบเทยบกบ Li MY. พบภาวะแทรกซอน

หลายระบบ คอ ปอดอกเสบรอยละ 74.4 กลามเนอ

หวใจอกเสบรอยละ 48.7 ตวเหลองรอยละ 43.6 ผน

ผาออมรอยละ 25.6 โพแทสเซยมต�ารอยละ 10.3 และ

ตดเชอในกระแสเลอดรอยละ 5.11 ขอมลเปรยบเทยบ

ตางๆ แสดงในตารางท 3

สรป กลมอาการผวหนงลอกจากเชอสเตปฟลโลคอคไค

เปนโรคทพบนอยแตมความรนแรงถาไดรบการวนจฉย

ลาชา พบในเพศชายมากกวาเพศหญง อาการน�ามา

ดวยตาแดงมขตา รอยละ 55 ไมมไข ตรวจรางกายพบ

ลกษณะ erythroderma มากทสด รองลงมา คอ periorifi-

cial erythema และ crusting, desquamation และ bullae

ตามล�าดบ การเพาะเชอหา Staphylococcus auerus พบ

134 นฎาประไพ ไกรศรศลป และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

ไดมากสดท ผวหนง ตา nasopharynx และเลอด ตาม

ล�าดบ ยาปฏชวนะทใชมากทสด คอ Cloxacillin ไมพบ

อตราการตาย ผปวยรอยละ 94 หายเปนปกตมภาวะ

แทรกซอนรอยละ 6 คอ ปอดอกเสบ ตาอกเสบ ตดเชอ

ในกระแสเลอดตามล�าดบเอกสารอางอง 1. Li MY, Hua Y, Wei GH, Qiu L. Staphylo-

coccal scalded skin syndrome in neonates: an 8-Year retrospective study in a single institution,Pediatr Derm 2013: 31; 1-5.

2. Mockenhaupt M, Idzko M, Grosber M, Schopf E, Norgauer J. Epidemiology of staphylococcal scalded skin syndrome in Germany, J Invest Dermatol 2005: 124; 700-3.

3. Lipovy B, Brychta P, Chaloupkova Z, Suchanek I. Staphylococcal scalded skin syndrome in the Czech republic: an epide-miology study. Burn2012; 38: 296-300.

4. Stanley JR, Amagai M. Pemphigus, bullous impetigo, and the staphylococcal scalded- skin syndrome. N. Eng JM ed 2006: 355; 1800-10

5. Ritter von Rittershain G.Die exoliative dermatitis jungerer Sauglinge. Zent-Ztg Kinderheilkunde 1878: 2; 3-23

6. Melish ME,Glasgow LA. The staphylo- coccal scalded-skin syndrome. Arch Dis Child 1998: 78; 85-8

7. Howell ER, Phillips CM. Cutaneous mani-festations of Staphylococcal aureus disease. Skinmed 2007; 6: 274-9.

8. Moss C, Gupta E. The Nikolsky sign in staphylococcal scalded skin syndrome. Arch Dis Child 1998: 79; 290

9. Ladhani S, Joannou CL, Lochrie DP, Evans RW, Poston SM. Clinical and microbial-aspects of the exfoliative toxins causing biochemical staphylococcal scalded-skin syndrome. Clin Microbiol Rev 1999: 12; 224-42

10. Girish K, Pastel Y, Andrew Y. Staphylo-coccal scalded skin syndrome: diagnosis and management. Amer J Clin Derm 2003; 4: 165-75.

11. Ladhani S. Recent development in staphy-lococcal scalded skin syndrome. Clinical Microbiology Infectious disease 2001; 7: 301-7.

12. Nso Roca AP.,Baquero-Artigo F.,Garcia-Miguel MJ., de Jose Gomez MI., Aracil Santos FJ., del Castillo Martin F., Stap-hylococcal scalded skin syndrome, An pediatric(Barc)., 2008: 68; 124-7.

13. Dennis L, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections 2005: 41; 1373-1406.

14. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane A, Gerlach H, et al. Surviving Sepsis Cam-paign: International Guidelines for Manage-ment of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. ccmjournal 2013; 41; 581-637

15. Patel GK, Finlay AY. Staphylococcal scalded skin syndrome. Am J Clin Derm 2003; 4: 165-75.

กลมอาการผวหนงลอกทเกดจากเชอสแตปฟโลคอคไคทพบในสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน 135

Background : Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) is a relatively uncommon but potentially fatal disorder in children.Objective : To study epidemiology, clinical manifestation, laboratory findings, treatment and outcomes of SSSS in children.Method : A retrospective review of SSSS was performed at Queen Sirikit National Institute of Child Health from October 2002 to September 2013 (11 years study).Result : There were 99 cases, male to female was 1.4:1 The incidence was 6.3: 100,000 hospitalization patients. Mean age of disease was 1.1 ± 0.9 years, 61% was under 1 year. Clinical manifestations were high fever (2%), erythroderma (97.9%), periorificial erythema and crusting (94.9%), desquamation (90.9%) and bullae (10.1%). Staphy-lococcus aureus was isolated in 60.6% of cases including skin (66.7%), conjunctiva (45.6%), nasopharynx (40.5%) and blood (2.1%). The patients were treated with clox-acillin (79.7%), cloxacillin with other antibiotics (17.1%) and cephalosporin due to penicillin allergy (3%). The average length of hospitalization was 5.9 ± 3.1day. There was no mortality rate. Complications were pneumonia (4%), sepsis (1%) and conjunc-tivitis (1%).Conclusion : SSSS is a characteristic superficial blistering skin disorder in young infant. Clinicians should maintain a high index of suspicious in all cases of super-ficial exfoliating disorder. Early diagnosis and treatment can prevent morbidity and mortality. (Thai J Pediatr 2014 ; 53 : 128-135)

Staphylococcal scalded skin syndrome at Queen Sirikit National Instituteof Child Health

Nadapraphai Kraisonsin,* Srisupalak Singalavanija**, Wanida Limpongsanurak*** Department of dermatology, Queen sirikit institute of child health

136 สนทร พรสมฤทธ และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

การคดกรองพฒนาการโดยแบบสอบถาม PEDS (Parents’ Evaluation Developmental Status)

ในเดกอาย 9 เดอน ทคลนกเดกสขภาพด โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

สนทร พรสมฤทธ*, อสราภา ชนสวรรณ*, ทพวรรณ หรรษคณาชย*

* โครงการจดตงภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

บทน�า : ปญหาพฒนาการและพฤตกรรมเปนปญหาทพบไดบอยในเดกโดยทาง AAP แนะน�าวาควร

ม การคดกรองพฒนาการดวยเครองมอมาตรฐานในเดกทกคนทชวงอาย 9, 18 และ 24-30 เดอน งาน

วจยนตองการศกษาผลของการใชแบบสอบถาม PEDS ในการคดกรองพฒนาการเดกอาย 9 เดอน

ทคลนกเดกสขภาพด โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

วตถประสงค : ศกษาความชกของปญหาพฒนาการในเดกอาย 9 เดอน รายละเอยดปญหาพฒนาการ

ทพบรวมถงความแมนย�าของแบบสอบถาม PEDS เทยบกบแบบทดสอบมาตรฐาน PEDS: DM

assessment level

วธการศกษา : วจยเชงแบบตดขวางไปขางหนา โดยใชแบบสอบถาม PEDS สมภาษณผปกครอง

ของเดกทมารบบรการทคลนกเดกสขภาพดทอาย 9 เดอน และท�าการประเมนพฒนาการตอดวย

เครองมอ PEDS: DM assessment level โดยผเชยวชาญ

ผลการศกษา : จากแบบสอบถาม PEDS พบกลมทมความเสยงสงตอปญหาพฒนาการและ

พฤตกรรมรอยละ 14.44 ความเสยงปานกลางรอยละ 33.33 โดยพบขอกงวลเกยวกบดานพฤตกรรม

และการออกเสยงมากทสด เมอเปรยบเทยบกบแบบทดสอบมาตรฐานพบวาแบบสอบถาม PEDS ม

ความไวรอยละ 25 สวนความจ�าเพาะรอยละ 87.8 เมอใชเกณฑจดอยในกลมความเสยงสง

สรป : การใชแบบสอบถาม PEDS ท�าใหผปกครองมโอกาสไดแสดงถงความกงวลเกยวกบปญหา

พฒนาการและพฤตกรรมมากขน ผลพบวามความไวไมมากนกแตมความจ�าเพาะสง (วารสารกมาร

เวชศาสตร 2557 ; 53 : 136-143)

นพนธตนฉบบ

บทน�า ปญหาพฒนาการและพฤตกรรมเปนปญหาท

พบไดบอยโดยอบตการณพบไดถงรอยละ 20-25 ของ

เดกและวยรน1 และมเพยงรอยละ 25 ของเดกทมปญหา

พฒนาการและพฤตกรรมทตรวจคดกรองพบปญหาได

ตงแตกอนเดกเขาโรงเรยน ซงมการศกษาพบวาเดกทรบ

การคดกรองตงแตระยะเรมแรกและไดรบการกระตน

พฒนาการอยางเหมาะสมจะ เกดผลดกวาตอเดกใน

ระยะยาวเมอเทยบกบเดกทไมไดรบการคดกรองตงแต

แรก ในการเฝาระวงและตดตามพฒนาการนนAmerican

Academy of Pediatrics (AAP) ไดออกค�าแนะน�าในป

ค.ศ.2006 วาควรมการตดตามพฒนาการโดยวธเฝาระวง

การคดกรองพฒนาการโดยแบบสอบถาม PEDS (Parents’ Evaluation Developmental Status) ในเดกอาย 9 เดอน 137ทคลนกเดกสขภาพด โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

(developmental surveillance) ทกครงทเดกมารบบรการ

ในคลนกเดกสขภาพด และแนะน�าวาควรมการตรวจคด

กรองพฒนาการ (developmental assessment) ทกครง

เมอผปกครองมความกงวลเกยวกบพฒนาการของบตร

หลาน และท�าในเดกทกคนทชวงอาย 9, 18 และ 24-30

เดอน ดวยเครองมอคดกรองมาตรฐาน (standard screen-

ing test)2

ประเทศไทยในปจจบนระบบการเฝาระวงและ

ตดตามพฒนาการยงมปญหา เชน ขาดเครองมอการคด

กรองทเปนมาตรฐานและมความแมนย�า3 มขอจ�ากด

ในดานเวลา, ความร และประสบการณของบคลากร

เปนตน โดยจากการศกษาจากส�านกงานสงเสรมสขภาพ

กรมอนามยในป พ.ศ.2550 พบวาเดกทไดรบการส�ารวจ

มพฒนาการสมวยเพยงรอยละ 67.74 และจากรายงาน

ในปเดยวกนพบวามเดกทไมเคยไดรบการประเมน

พฒนาการโดย DENVER II ถงรอยละ 71.35 ซงเครอง

มอ DENVER II ดงกลาวเคยมการอบรมใหกบเจาหนาท

เพอใหน�าไปใชตรวจคดกรองพฒนาการใหกบเดกไทย

แตเนองจากตองอาศยความรวมมอจากเดก ใชเวลานาน

10-20 นาท และบคลากรตองไดรบการอบรมมาโดย

เฉพาะ6 จงท�าใหเกดขอจ�ากดในการน�าไปใช ตอมาจง

ไดมการน�าแบบประเมนพฒนาการอนามย 49 มาใชซง

เปนแบบประเมนทงายขน ใชเวลาไมนาน และไมตอง

ไดรบการฝกอบรมเปนพเศษ4 ซงลาสดไดมการปรบ

เปนแบบประเมนพฒนาการอนามย 557 อยางไรกตาม

ทงอนามย 49 และ 55 นนเปนเพยงเครองมอตดตามเฝา

ระวงพฒนาการยงไม ใช เครองมอคดกรองท เป น

มาตรฐาน

ใ น ค ล น ก เ ด ก ส ข ภ า พ ด ข อ ง โ ร ง พ ย า บ า ล

ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตนนมผมาใชบรการจ�านวน

มาก ผวจยไดท�าการเกบขอมลในชวง 3 เดอนกอนการ

ท�าวจยพบวาการคดกรองทท�าโดยการใชขอค�าถามตาม

พฒนาการแตละชวงวยทมอยในแบบบนทกบรการตาม

ปกตของคลนกเดกสขภาพด พบวาสามารถคดกรอง

ปญหาพฒนาการไดเพยงรอยละ 0.55 จากปญหาดง

กลาวท�าใหผวจยสนใจทจะศกษาการน�าแบบคดกรอง

มาตรฐานทมความงาย สะดวกในการประเมนพฒนาการ

มากกวา DENVER II มาใช โดยเรมท�าการศกษาทอาย

9 เดอนกอน ซงเปนชวงวยทส�าคญในการประเมน

ทกษะหลายดาน และน�าไปสโอกาสทดในการใหค�า

แนะน�าแกผปกครองและใหการรกษาระยะแรกเรมได

ทนทวงทหากพบปญหา โดยสนใจเลอกเครองมอ PEDS

(Parents’ Evaluation Developmental Status) มาใช ซง

เครองมอดงกลาวเปนแบบสอบถามทถามเกยวกบความ

กงวลใจของผปกครองตอพฒนาการและพฤตกรรมดาน

ตางๆ ของเดก ซงมการศกษาพบวา ความกงวลใจของ

ผ ปกครองเกยวกบพฤตกรรมและอารมณของเดก

สามารถสะทอนใหเหนถงปญหาพฒนาการโดยรวม

ได8 และ PEDS เปนแบบสอบถามทงาย ประกอบดวย

10 ขอ ใชเวลานอยไมเกน 2 นาท สามารถท�าขณะ

รอตรวจได ใชไดกบเดกอายตงแต 0-8 ป มแนวทาง

ตดสนใจด�าเนนการตอทชดเจนหลงไดผล โดยแบงผล

การทดสอบเปน 5 กลม คอ path A มความกงวลในขอ

ทมนยส�าคญ 2 ขอขนไปจดเปนกลมทมความเสยงมาก

path B มความกงวลในขอทมนยส�าคญ 1 ขอ จดเปน

กลมทมความเสยงปานกลาง path C มความกงวลในขอ

ทไมมนยส�าคญ path D คอ กลมทผปกครองไมสามารถ

สอสารได และ path E กลมทไมมขอกงวลเลย พบวา

มความไวและความจ�าเพาะสง ความไวรอยละ 74-79

ความจ�าเพาะรอยละ 70-806, 9 โดยเคยมการใชโดยใน

ตางประเทศมการศกษาในกลมแพทยประจ�าบานพบวา

งายตอการใช10 ส�าหรบในประเทศไทยนน PEDS ไดม

การแปลเปนภาษาไทยแลวและทผานมาเคยมการทดสอบ

การใชแบบสอบถาม PEDS ในกลมเดกก�าพรา ซงจด

เปนเดกกลมเสยง เปรยบเทยบกบการทดสอบมาตรฐาน

CAT/CLAM test พบวามคาความไวรอยละ 75 คาความ

จ�าเพาะรอยละ 6711 สวนในเดกปกตเคยมการศกษาใน

คลนกเดกสขภาพดท รพ.พระมงกฎเกลาในเดกชวงอาย

0-5 ป โดยใหผปกครองท�าแบบสอบถาม PEDS เปรยบ

เทยบกบแบบคดกรองพฒนาการ DENVER II พบวา

มคา correlation 0.4312

138 สนทร พรสมฤทธ และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

วตถประสงค 1) เพอศกษาความชกและรายละเอยดปญหา

ของปญหาพฒนาการทคดกรองไดจากแบบสอบถาม

PEDS ในเดกอาย 9 เดอนทมารบบรการทคลนกเดก

สขภาพด ทโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

2) เพอศกษาความแมนย�าของแบบสอบถาม

PEDS เปรยบเทยบกบแบบทดสอบมาตรฐานโดย

เครองมอ Parents’ Evaluation Developmental Status

: Developmental Milestone assessment level (PEDS:

DM assessment level) ซงประเมนโดยวธการทดสอบ

เดกโดยตรง (direct administration) โดยผเชยวชาญดาน

พฒนาการ

วธการศกษา เปนการวจยเชงพรรณนา (descriptive study)

แบบตดขวางไปขางหนา (prospective cross-sectional

study) ท�าการเกบขอมลทคลนกเดกสขภาพด โรงพยาบาล

ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ตงแตมถนายน พ.ศ. 2555

– พฤษภาคม พ.ศ. 2556

ประชากรเปาหมาย (inclusion criteria) เดก

ทมารบบรการวคซนชวงอาย 9 เดอนทคลนกเดก

สขภาพด โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

และยนยอมเขารวมวจย

ประชากรทไมรวมในการศกษา (exclusion

criteria) ไดแก เดกทคลอดกอนอายครรภ 37 สปดาห

เคยไดรบการวนจฉยวามโรคทมปญหาหรอเกยวของ

กบความผดปกตทางพฒนาการ มความพการทางดาน

สายตาและการไดยน รวมทงเดกทผปกครองซงเปนผ

ตอบแบบสอบถามไมสามารถเขาใจภาษาไทยไดด

วธการด�าเนนการวจย เกบขอมลจากกล ม

ตวอยางทงหมด 90 คน โดยขออนญาตผปกครองใน

การรวมวจยและเซนใบยนยอมเขารวมวจย เกบขอมล

พนฐานของเดกและผปกครอง จากนนใชแบบสอบถาม

PEDS คดกรองพฒนาการโดยมผ ทดสอบอานแบบ

สอบถามใหฟงและเปนผจดค�าตอบจากผปกครองจาก

นนท�าการประเมนตอโดยผเชยวชาญ คอ กมารแพทย

พฒนาการและพฤตกรรมโดยใชเครองมอมาตรฐาน

Parents’ Evaluation Developmental Status : Develop-

mental Milestone assessment level (PEDS: DM

assessment level) ซงประเมนโดยวธการทดสอบเดก

โดยตรง (direct administration) แลวจงน�าขอมลมา

วเคราะหขอมลพนฐาน ความชกปญหาทพบเปนรอยละ

ความแมนย�าของแบบสอบถาม PEDS เปรยบเทยบกบ

เครองมอมาตรฐาน ค�านวณเปนคา sensitivity, speci-

ficity, positive predictive value, negative predictive

value

ผลการศกษา กลมตวอยางทเขารวมการศกษาทงหมด 90 คน

อายเฉลย 9.26�0.48 เดอนเพศชาย (รอยละ 58.89) สวน

ใหญเปนบตรคนแรก (รอยละ 48.89) มารดาเปนผ

เลยงดหลก (รอยละ 50) ระดบการศกษาของผตอบแบบ

สอบถามสวนใหญจบการศกษาระดบมธยม (รอยละ

43.33) โดยสวนใหญของผ ตอบแบบสอบถามเปนผ

เลยงดหลก รายไดของครอบครวโดยเฉลยสวนใหญอย

ในชวง 10,001-30,000 บาท (รอยละ 47.73)

ผลจากการประเมนพฒนาการโดยแบบสอบถาม

PEDS พบวาขอค�าถามทผปกครองมความกงวลมาก

ทสดในชวงอายน คอ ปญหาพฤตกรรม (รอยละ 34)

โดยระบเปนเรองของอบตเหตเปนสวนใหญ เชน เลน

ปลกไฟ ซนอยไมนง เปนตน และสวนหนงระบปญหา

เกยวกบการโมโหเวลาขดใจ ขอค�าถามทผปกครองม

ความกงวลเปนล�าดบรองลงมาเปนเรองการออกเสยง

(รอยละ 22) ความพรอมในการเขาเรยนเขาโรงเรยน

(รอยละ 22) และความเขาใจภาษา (รอยละ 20) ราย

ละเอยดดงแสดงในตารางท 1 และสวนปญหาอนๆ ท

ใหผปกครองระบอยางอสระ สวนใหญระบเปนปญหา

ดานสขภาพทางกายไมเกยวของกบพฒนาการหรอ

พฤตกรรม เชน กนนอย น�าหนกนอย กงวลกลวการ

เจบปวย เปนตน

การคดกรองพฒนาการโดยแบบสอบถาม PEDS (Parents’ Evaluation Developmental Status) ในเดกอาย 9 เดอน 139ทคลนกเดกสขภาพด โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

ตารางท 1 แสดงรายละเอยดปญหาทกงวลจากแบบสอบถาม

PEDS แยกแตละดาน

ปญหาทกงวลจาก PEDS จ�านวน (90) รอยละ

behavior 34 37.78

expressive language 20 22.22

receptive language 18 20.00

others 23 25.56

school 20 22.22

social-emotional 14 15.56

fine motor 15 16.67

gross motor 14 15.56

self-help 13 14.44

การแปลผลจากการใชแบบสอบถาม PEDS

แบงออก 4 กลม (ไมนบกลม path D) ตามแนวทางการ

ประเมนของแบบทดสอบแสดงในตารางท 2 ซงในชวง

อาย 9 เดอนประกอบดวยขอค�าถามทมนยส�าคญ 4 ขอ

โดยกลม Path A คอ กลมทมความเสยงสง มจ�านวน 13

คน (รอยละ 14.44) กลม path B คอ กลมทมความเสยง

ปาน มจ�านวน 30 คน (รอยละ 33.33) ซงทงสองกลม

ควรไดรบการสงตอเพอประเมนโดยผเชยวชาญในขณะท

Path C และ Path E ซงทงสองจดเปนกลมปกตมแนว

ทางใหค�าแนะน�าและตรวจตดตามปกตพบจ�านวนรวม

47 คน (รอยละ 52.23)

ตารางท 2 แสดงผลการประเมนพฒนาการโดยแบบสอบถาม

PEDS

ผลการประเมนจาก PEDS จ�านวน (90) รอยละ

Path A 13 14.44

Path B 30 33.33

Path C 20 22.22

Path E 27 30.01

หลงจากการคดกรองโดยแบบสอบถาม PEDS

ผ เขารวมวจยจะไดรบการประเมนตอโดยเครองมอ

มาตรฐาน PEDS: DM assessment level พบความผด

ปกตของปญหาพฒนาการและพฤตกรรมจ�านวน 16

คน (รอยละ 17.78) โดยพบปญหาดานภาษาเกยวกบ

การออกเสยงมากทสด

เมอน�าผลจากการประเมนแบบสอบถาม PEDS

มาเปรยบเทยบกบการประเมนโดย PEDS: DM assess-

ment level มาค�านวณความแมนย�าพบดงแสดงสรป

ในตารางท 3

ตารางท 3

ผลการประเมนจาก PEDS

sensitiv-ity (%)

specific-ity (%)

positivepredictivevalue (%)

negativepredictivevalue (%)

Path A 25 87.8 30 84.4

Path B 18.75 63.51 10 78.3

วจารณ จากการศกษา ผลจากการใชแบบสอบถาม

PEDS คดกรองปญหาพฒนาการในเดกปกตทอาย 9

เดอนตามท AAP แนะน�า พบเดกทมความเสยงสงตอ

ปญหาพฒนาการ (Path A) อยทรอยละ 14.44 ใกลเคยง

กบในการศกษาในไทยทเคยท�า12 อยทรอยละ 15 สวน

การศกษาใน Australia พบทรอยละ 9.213 ซงในกลมน

จากการศกษาของ Glascoe FP. พบรอยละ 11 ซงนบเปน

กลมทมความเสยงตอความผดปกตเพมถง 20 เทา และ

เกอบรอยละ 70 จะพบปญหาในดานดานสตปญญาและ

การเรยนรทต�ากวาเกณฑเมอโตขน ซงตองไดรบความ

ชวยเหลอ14 ผลการคดกรองพบวาอบตการณใกลเคยง

กบการศกษาทมมากอนหนาน แตในการศกษาในดาน

ความไวและความจ�าเพาะ พบวาการประเมนโดยใช

เกณฑ Path A คดกรองกลมทมความเสยงสง มความไว

ต�า รอยละ 25 แตมความจ�าเพาะสงรอยละ 87.8 แตกตาง

จากการศกษาในตางประเทศทความไวและความจ�าเพาะ

ด ซงในประเทศไทยนนกอนหนาน นนทกรณ เออ-

สนทรวฒนาและคณะ มการศกษาเปรยบเทยบกบ CAT/

CLAMS พบวาความไวดเชนกนรอยละ 75 ความจ�าเพาะ

รอยละ 6712 อยางไรกตาม ผลทแตกตางกนนเชอวาเกด

จากกลมประชากรทแตกตางกน เนองจากการศกษา

140 สนทร พรสมฤทธ และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

กอนหนานท�าในเดกสถานสงเคราะหทมความเสยงตอ

การเกดพฒนาการชามากกวา รวมทงผ ทตอบแบบ

สอบถามเปนผดแลเดกในสถานสงเคราะห ซงอาจม

ความรความเขาใจเกยวกบพฒนาการของเดกมากกวา

ผปกครองทวไป ซงผลจากการศกษางานวจยนใกล

เคยงกบการศกษาของ Marjoleine M. Limbo และคณะ

ทพบ sensitivity ใน Path A เปนรอยละ 41 ในขณะท

ความจ�าเพาะสงใกลเคยงกนรอยละ 8915 ซงการทพบ

ความจ�าเพาะสงนนแสดงวาแบบสอบถาม PEDS ม

ประโยชนในการยนยนผลหากพบปญหาจรง และ

มโอกาสนอยมากในการวนจฉยกลมปกตวามปญหา

พฒนาการ การน�ามาใชจงนาจะมประโยชนชวยในการ

แยกกลมเดกทปกตไดดในเบองตนหากผลตรวจคดกรอง

ใหผลลบ

ส�าหรบรายละเอยดปญหาพฒนาการทพบ

ในชวงอาย 9 เดอนในประเทศไทยยงไมเคยมรายงาน

เกยวกบรายละเอยดจากขอค�าถาม PEDS มากอนหนาน

ซงจากงานวจยนพบวาขอค�าถามทผปกครองกงวลมาก

ทสด คอ ปญหาพฤตกรรมรอยละ 37.78 รองลงมาเปน

เรองการออกเสยงรอยละ 22.2 ใกลเคยงกบการศกษาใน

Australia13 ทพบปญหาเรองปญหาพฤตกรรมรอยละ

31.8 การออกเสยงรอยละ 24 และเชนเดยวกบการศกษา

ของ Cox และคณะทพบวาผปกครองเขยนเพมเตมราย

ละเอยดเกยวกบปญหาเรองภาษาและพฤตกรรมมาก

เชนกน16 อยางไรกตามในการศกษานพบวาปญหาทผ

ปกครองระบจากขอถาม PEDS อาจไมสมพนธกบปญหา

พฒนาการและพฤตกรรมโดยตรง เชน กรณขอค�าถาม

เกยวกบพฤตกรรม พบวาผปกครองสวนหนงระบความ

กงวลเรองของอบตเหต เชน ชอบเลนปลกไฟ เปนตน

ซงในวยนเปนพฤตกรรมทพบไดปกตตามวยและควร

ไดรบการเฝาระวงการเกดอบตเหตอยางเหมาะสม

สะทอนใหเหนวาผปกครองสวนหนงอาจยงไมทราบ

เกยวกบพฒนาการและพฤตกรรมตามวยของเดก ซง

การศกษากอนหนานในตางประเทศกปญหาดงกลาว

เชนกน โดยในการศกษาของ Cox และคณะพบวาการ

ตอบขอค�าถามในแบบสอบถามภาษาองกฤษ รายละเอยด

ค�าตอบทไดจากผปกครองไมสอดคลองกบขอค�าถาม

รอยละ 6.7 และความกงวลไมเหมาะสมกบระดบ

พฒนาการรอยละ 1216 ซงจากขอมลดงกลาวทไดใน

การศกษาครงนนาจะประโยชนในการน�าไปปรบปรง

แนวทางการใหบรการความรและค�าแนะน�าเกยวกบ

พฒนาการและพฤตกรรมตามวย รวมทงการปองกน

อบตเหตตามวยอยางเหมาะสมในคลนกเดกสขภาพด

ตอไป นอกจากนรายละเอยดทพบจากการใชแบบ

สอบถาม PEDS ในขอค�าถามอนๆ พบวามการสะทอน

ถงความกงวลในปญหาทางกาย เชน เรองน�าหนก ภาวะ

โภชนาการ เปนตน สอดคลองกบการศกษาของ Cox

และคณะซงพบเชนกนวามผ ปกครองมความกงวล

เกยวกบปญหาทางกายจากการใชแบบสอบถาม PEDS

ถง รอยละ 14.1 สวนใหญเปนปญหาเกยวกบกระดกและ

กลามเนอ16 แสดงใหเหนวาผปกครองใชแบบสอบถาม

PEDS มากกวาการคดกรองปญหาพฒนาการโดยในอก

ทางหนงยงใชเปนการสอสารปญหาสขภาพกบแพทย

ผดแลดวย

นอกจากนยงมรายละเอยดขอค�าถามทผ วจย

สนใจ คอ เรองของการเคลอนไหว ซงทาง AAP แนะน�า

การคดกรองทอาย 9 เดอน เนองจากปญหาการเคลอน

ไหวโดยเฉพาะกลามเนอมดใหญนนพบไดบอยอาจถง

รอยละ 6 ของประชากร ซงมความรนแรงแตกตางกน

ไปและสงผลอยางยงตอการด�ารงชวต2, 17 ซงในงานวจย

นพบปญหารอยละ 4.44

ในการประเมนตอโดยแบบทดสอบมาตรฐาน

PEDS: DM assessment level พบวาความชกปญหา

พฒนาการในชวงอายนพบรอยละ 17.78 ใกลเคยงกบ

การศกษาของในสหรฐอเมรกา (รอยละ 15-18)18 และ

การศกษาของ Johnson CP ซงพบพฒนาการและ

พฤตกรรมไดถง 1 ใน 4 ของเดก19 จากขอมลเบองตนท

พบวาการใหบรการในระบบปกตทโรงพยาบาลธรรม-

ศาสตร มเดกเพยงรอยละ 0.55 เทานนถกคนพบวาม

ปญหาพฒนาการทงทความชกจรงมากกวานนหลายเทา

ท�าใหผวจยมองวาควรมการน�าแบบคดกรองพฒนาการ

ทไดมาตรฐานมาใชเพอเพมโอกาสการพบปญหาทเรว

การคดกรองพฒนาการโดยแบบสอบถาม PEDS (Parents’ Evaluation Developmental Status) ในเดกอาย 9 เดอน 141ทคลนกเดกสขภาพด โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

ขน สามารถสงตอผเชยวชาญใหค�าแนะน�ารวมทงเรม

การรกษาไดอยางรวดเรว ซงการน�าแบบแบบสอบถาม

PEDS มาใชนน ถงแมจะพบวามความไวต�าจากงาน

วจยนแตกพบวาความจ�าเพาะสงซงนาจะมประโยชน

ชวยแยกเดกทปกตออกไดในเบองตน นอกจากนยงพบ

วาการน�าแบบคดกรองดงกลาวมาใชท�าใหผปกครองม

ความสนใจเกยวกบการสงเกตพฒนาการตามวยของเดก

มากขน รวมทงท�าใหบคลากรทางการแพทยมโอกาส

พดคยใหค�าแนะน�าเกยวกบปญหาทผ ปกครองกงวล

ไมวาจะเปนปญหาในดานพฒนาการและพฤตกรรม

โดยตรงหรอปญหาสขภาพอนๆ มากขน

อยางไรกตาม งานวจยนยงมขอจ�ากดเนองจาก

กล มประชากรทศกษาในงานวจยนจ�ากดทช วงอาย

9 เดอน และเปนการศกษาใน รพ.ธรรมศาสตรเฉลม

พระเกยรตเทานนอาจไมสามารถขยายผลไปสประชากร

ทวไปและชวงอายทแตกตางออกไป ซงตองการการ

ศกษาเพมเตมเพอหาขอมลมาสนบสนนตอไป

สรปและขอเสนอแนะ การใชแบบสอบถาม PEDS ในการคดกรอง

ปญหาพฒนาการ ท�าใหผปกครองมโอกาสไดแสดงถง

ความกงวลเกยวกบปญหาพฒนาการและพฤตกรรมมาก

ขน ซงปญหาทผปกครองความกงวลจ�านวนมาก ไดแก

ปญหาดานพฤตกรรมและการใชภาษาพดการศกษา

ความแมนย�าพบวาแบบสอบถาม PEDS มความไวไม

มากนกแตมความจ�าเพาะสง นอกจากนผลจากการใช

แบบคดกรองท�าใหพบวาผปกครองบางสวนยงขาดความ

รความเขาใจเกยวกบพฒนาการ การเจรญเตบโต การ

ปองกนอบตเหตทเหมาะสมตามวย ซงจะเปนประโยชน

ในการปรบปรงบรการทคลนกเดกสขภาพดตอไป

กตตกรรมประกาศ ผวจยขอขอบคณ ผศ.พญ.อสราภา ชนสวรรณ

ผควบคมงานวจย ใหค�าแนะน�าและรวมในการท�าแบบ

ทดสอบมาตรฐานในงานวจยครงน รศ.นพ.ภาสกร ศร-

ทพยสโข ทใหความชวยเหลอในการจดการขอมลและ

สถต รศ.พญ.ทพวรรณ หรรษคณาชย ทใหค�าปรกษา

และค�าแนะน�าในการเขยนงานวจย เจาหนาทผ ร วม

วจยและเจาหนาทหองตรวจผปวยนอก แผนกกมาร

เวชกรรม รพ.ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตทกทานท

ใหความชวยเหลอในการจดเกบขอมล รวมทงผเขารวม

วจยและผปกครองทกคนทใหความรวมมอและสละ

เวลาในการเขารวมวจยครงน

เอกสารอางอง 1. Frances P. Glascoe, Kevin P. Marks. Develop-

mental-Behavioral Screening and Suiveil-lance. In: Kliegman RM, editor. Nelson textbook of pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Saunders; 2011. p. 39-45.

2. American Academy of Pediatrics. Policy statement: Identifying infants and young children with developmental disorders in the medical home: an algorithm for develop-mental surveillance and screening. Pediatrics 2006; 118: 405-20.

3. Brothers KB, Glascoe FP, Robertshaw NS. PEDS: developmental milestones-an accurate brief tool for surveillance and screening. Clin Pediatr 2008; 47: 271-9.

4. เยาวรตน รตนนนต. แบบประเมนพฒนาการเดกแบบอนามย 49 (ฉบบปรบปรง) [Internet] . 2008[cited 2013 Nov 20]. Available from: http://kcenter.anamai.moph.go.th:81/info/pdf/ab3664ff-999cfa63e462d9b70c585a1c-1.pdf.

5. เยาวรตน รตนนนต. การสงเสรมพฒนาการเดกปฐมวย.[Internet]. 2011[cited 2013 Nov 20]. Avail-able from: http://kcenter.anamai.moph.go.th/download.php?info_id=1116&download_file=pdf/7f95814fd0ad733f2cfdf0f5ce696770.pdf.

6. เฉลมพงษ ศรวชรกาญจน, ชาครยา ธรเนตร. แนวทางการประเมนพฒนาการเดก. Clinical practice in pediatrics: health-oriented approach; 2550: 159-81.

7. ธโสภญ ทองไทย. แบบคดกรองอนามย55. [internet] 2013[cited 2013 Nov 20]. Available from: http://www.kcenter.anamai.moph.go.th/

142 สนทร พรสมฤทธ และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

download.php?info_id=1819&download_file=pdf/bb30a0ef5ee7479f82af2906fa0acd 63.pdf.

8. Glascoe FP, Dworkin PH. The role of parents in the detection of developmental and behavioral problems. Pediatrics 1995; 95: 829-36.

9. Drotar D, Stancin T, Dworkin P. Develop-mental screening : Understanding and Selecting Screening Instuments. The Com-monwealth Fund 2008.

10. Thompson LA, Tuli SY, Saliba H, DiPietro M, Nackashi JA. Improving developmental screening in pediatric resident education. Clin Pediatr 2010; 49: 737-42.

11. นนทกรณ เออสนทรวฒนา, จกรกฤษณ เออสนทร วฒนา. ความถกตองในการประเมนพฒนาการชาในเดกก�าพราโดยผดแลเดกของมลนธสงเคราะหเดกออน ของสภากาชาดไทย. วารสารกมารเวชศาสตร 2552; 48: 25-33.

12. จตราวรรณ เวชพร, ชาครยา ธรเนตร. ผลของการใชแบบสอบถามประเมนพฒนาการโดยผ ปกครอง (PEDS) เพอประเมนปญหาพฒนาการและพฤตกรรมในคลนกเดกดทโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา. วารสารกมารเวชศาสตร 2554; 50: 59-68.

13. Coghlan D, Kiing JS, Wake M, Parents’ Evaluation of Developmental Status in the Australian day-care setting: developmental concerns of parents and carers. J Paediatr Child Health 2003; 39: 49-54.

14. Glascoe FP. Using parents’ concerns to detect and address developmental and be-havioral problems. J Soc Pediatr Nurs 1999; 4: 24-35.

15. Limbos MM, Joyce DP. Comparison of the ASQ and PEDS in screening for develop-mental delay in children presenting for primary care. J Dev Behav Pediatr 2011; 32: 499-511.

16. Cox JE, Huntington N, Saada A, Epee-Bounya A, Schonwald AD. Developmental screening and parents’ written comments: an added dimension to the parents’ evalua-tion of developmental status questionnaire. Pediatrics 2010; 126: S170-6.

17. Noritz GH, Murphy NA. Motor delays: early identification and evaluation. Pediatrics 2013; 131: 2016-27.

18. Glascoe FP. Early detection of develop- mental and behavioral problems. Pediatr Rev 2000; 21: 272-9.

19. Johnson CP. Using developmental and be-havioral screening tests. Pediatr Rev 2000; 21: 255-6.

การคดกรองพฒนาการโดยแบบสอบถาม PEDS (Parents’ Evaluation Developmental Status) ในเดกอาย 9 เดอน 143ทคลนกเดกสขภาพด โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

Introduction : Developmental and behavioral problems are commonly found and are advised to be treated early for better result. Therefore, it is recommended to monitor and follow up child’s development in every well child visits as well as using standardized tools to screen every children aged 9, 18, and 24-30 months. As a result, our research is interested in using PEDS to screen the developmental problems of 9-month-old children who receive check-up at well child clinic, Thammasat University Hospital.Objective : To study a prevalence of developmental problems, details of developmental issues that are found from the PEDS survey, as well as the accuracy of the PEDS survey compares with the standard PEDS: DM assessment level test, which is a standard directed observational test.Study Methods : This is a prospective cross-sectional study. The parents of 90 children who received 9-month-old check-up were interviewed for basic data, and PEDS survey questionnaire. After that, every children were evaluated by experts with PEDS: DM assessment level test.Study Results : From the PEDS questionnaire results, it was discovered that 14.44% of children were defined as high risk group for developmental and behavioral problems, while the moderate risk group made up 33.33%. Most of the parental concerns were related to behavior and expressive language problems respectively. Evaluation through PEDS: DM assessment level revealed that the prevalence of developmental and behavioral issues was 17.78%. When compared with the directed observational test by experts, it was found that the PEDS survey questionnaire had a sensitivity of 25% and a specificity of 87.8% when using the criteria of being in the high risk for developmental issues group.Conclusion : The usage of the PEDS in screening developmental issues allowed more opportunities for parents to express their concerns about developmental and behavioral problems. The issues that parents most concern were behavior and expressive language. In this study, although the PEDS screening didn’t has high sensitivity, but the high specificity of PEDS screening may helpful in distinguishing normal children. Additionally, from the PEDS screening revealed that some parents lacked of understanding about appropriated development, growth, and accident protection for age, which was the useful information for improving the services in the future. (Thai J Pediatr 2014 ; 53 : 136-143)

Developmental screening by PEDS (Parents’ Evaluation Developmental Status) survey during

9 months of age at well child clinic, Thammasat University Hospital

Suntaree Pornsamrit*, Issarapa Chunsuwan*, Tippawan Hansakunachai** Pediatrics Department, Faculty of Medicine, Thammasat University

144 ยอดขวญ อภกลชาตกจ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

ผปวยทารกแรกเกดคลอดกอนกำาหนดทตดเชอไวรสเดงกจากมารดา

ยอดขวญ อภกลชาตกจ*

* กลมงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลต�ารวจ

ปจจบนพบการตดเชอไวรสเดงกในผใหญมากขนท�าใหหญงตงครรภมโอกาสตดเชอไวรส

เดงก เกดการตดเชอจากมารดาสทารกและน�าไปสการเจบปวยในทารกได ในรายงานน รายงาน

ผปวยทารกแรกเกดคลอดกอนก�าหนดเพศชายหนงราย ทตดเชอเดงกจากมารดาในระยะใกลคลอด

มารดาของผปวยเรมไข1ชวโมงกอนคลอดรวมกบปวดศรษะและปวดเมอยตามตวไดรบการวนจฉย

เปนโรคไขเลอดออกสวนทารกมไขทอาย 76 ชวโมงมไขนาน3วนทารกมระดบเกลดเลอดต�าสด

24,000/mm.3และไมพบภาวะแทรกซอนทงในมารดาและทารกโดยผลการตรวจทางหองปฏบตการ

ยนยนวาทารกตดเชอไวรสเดงก

ค�าส�าคญ:ทารกแรกเกด,การตดเชอไวรสเดงก,การตดเชอจากมารดาสทารก (วารสารกมาร

เวชศาสตร2557;53:144-148)

รายงานผปวย

บทน�า โรคไขเลอดออกหรอไขเดงกเกดจากการตด

เชอไวรสเดงก โดยมยงลายเปนพาหะของโรค (Aedes

aegypti) การตดเชอพบมากในประเทศเขตรอน โดย

เฉพาะประเทศไทยแตเดมโรคไขเลอดออกมกพบในเดก

อายนอยกวา 15ป แตปจจบนพบอบตการณมากขนใน

ผใหญ1ท�าใหพบวาหญงตงครรภมโอกาสตดเชอไดหาก

มารดามการตดเชอเดงกในระยะใกลคลอดท�าใหเกด

การตดเชอจากมารดาไปสทารกและท�าใหเกดการเจบ

ปวยของทารกได2-11

อยางไรกตามรายงานการตดเชอเดงกจากมารดา

สทารกนนยงมรายงานไมมากนก โดยเฉพาะในทารกท

คลอดกอนก�าหนดโดยในประเทศไทยมรายงานในทารก

แรกเกดครงแรกตงแตป พ.ศ.25372 และมรายงานใน

ทารกแรกเกดกอนก�าหนดเพยงหนงราย11 ในรายงานน

น�าเสนอตวอยางผปวยทารกแรกเกดคลอดกอนก�าหนด

และน�าหนกตวนอยอกรายหนงทตดเชอเดงกจากมารดา

และไดรบการยนยนการตดเชอเดงกจากหองปฏบตการ

รายงานผปวย มารดา

หญงไทยตงครรภท 2อาย35ป โรคประจ�าตว

ไทรอยดเปนพษตดตามการรกษาอยางสม�าเสมอ ไมได

ทานยาใดๆตงแตอายครรภ 16 สปดาห ผลการตรวจ

การท�างานของตอมไทรอยด และความดนโลหตอยใน

เกณฑปกตขณะอายครรภ 32+5สปดาหนอนพกรกษา

ในโรงพยาบาลเนองจากตรวจพบความดนโลหตสง(mild

preeclampsia)หลงจากนอนพกรกษา 4 วนสามารถ

ควบคมความดนโลหตไดปกต จากนนมารดาไดรบการ

ผาตดคลอดบตรเนองจากภาวะน�าคร�านอยและทารก

มการเจรญเตบโตชาในครรภ รวมกบหนงชวโมงกอน

ผาตดมารดาเรมมไขต�าๆหลงผาตดคลอดมารดาเรมม

ผปวยทารกแรกเกดคลอดกอนก�าหนดทตดเชอไวรสเดงกจากมารดา 145

ไขสง รวมกบปวดศรษะและปวดเมอยตามตว อณหภม

สงสด39.5�ซมารดาไดรบการรกษาดวยยาceftazidime

และMetronidazoleนาน 3 วน จงหยดยาเนองจากไม

พบเชอจากการเพาะเชอในเลอด มารดายงคงมไขสง

รวมกบพบภาวะเกลดเลอดต�า และภาวะเลอดขนมาก

ขน จงตรวจเพมเตมในระยะไขวนท 4พบ screening

DengueNS1Ag:positive,DengueIgG:weaklypositive

ไมพบภาวะเลอดออกทใดมารดาไดรบการวนจฉยเปน

secondaryDHF (ระดบเกลดเลอดต�าสด 14,000/mm.3,

ความเขมขนเลอดตงแตรอยละ37-45.1)มไขรวม6วน

ไดรบการรกษาแบบประคบประคองจนหายเปนปกต

ผลการตรวจทางหองปฎบตการของมารดาแสดงดง

ตารางท1

ตารางท 1แสดงผลการตรวจทางหองปฎบตการของมารดา

วนท แสดงผลการตรวจทางหองปฎบตการ

14 มถนายน 2556

(กอนมไข 4 วน)

-CBC :Hb12.2g/dl ,Hct 37.7%,WBC9,400/mm.3

(N77.6%,L16.3%,M5%,E0.3%,B0.3%),

Platelet202,000/mm.3

-Urinealbumin2+

-VDRLnonreactive

-Cr0.51g/dl

-AST21IU/L,ALT20IU/L,LDH221IU/L

19มถนายน2556

(ไขวนท2)

-CBC :Hb 12.3 g/dl,Hct 37%,WBC7,500/mm.3

(N83.3%,L8%,M8.5%,E0.1%,B0.1%),Platelet120,000/

mm.3

-Hemoculture:nogrowthafter3days

21มถนายน2556

(ไขวนท4)

-CBC:Hb12.4g/dl,Hct38.1%,WBC3,400/mm.3

(N79%,L10%,M8%,AL3%),Platelet95,000/mm.3

- ScreeningDengueNS1Ag : positive,Dengue IgG :

weaklypositive,DengueIgM:negative

-Malaria:notfound

-AST58IU/L,ALT42IU/L,Alkalinephosphatase

76IU/L

-Cr0.61g/dl

22มถนายน2556

(ไขวนท5)

-CBC:Hb13.1g/dl,Hct39.6%,WBC2,200/mm.3

(N58%,L27%,M7%,AL8%),Platelet41,000/mm.3

-PT13.5sec(9.3-12.1),PTT47sec(24.83-36.9),INR

1.26

วนท แสดงผลการตรวจทางหองปฎบตการ

23มถนายน2556

(ไขวนท6)

-CBC :Hb 14.6 g/dl,Hct 45%,WBC2,300/mm.3

(N21%,L54%,M4%,AL21%),Platelet14,000/mm.3

-PT11.3sec(9.3-12.1),PTT44.4sec(24.83-36.9),INR

1.06

-AST242IU/L,ALT114IU/L

24มถนายน2556

(วนทไขลด)

-CBC:Hb14.8g/dl,Hct45.1%,WBC3,900/mm.3

(N19%,L61%,M9%,E1%,AL10%),Platelet14,000/

mm.3

25มถนายน2556 -CBC:Hb13g/dl,Hct38.7%,WBC2,800/mm.3(N39%,

L45%,M12%,AL4%),Platelet29,000/mm.3

-RealtimePCRfordenguevirus:negative

26มถนายน2556

(วนทจ�าหนาย)

-CBC :Hb 13.5 g/dl,Hct 40%,WBC3,700/mm.3

(N38%,L45%,M12%,E1%,AL4%), Platelet 71,000/

mm.3

- ScreeningDengueNS1Ag : negative,Dengue IgG :

positive,DengueIgM:negative

3กรกฎาคม2556 -CBC:Hb13.2g/dl,Hct40.5%,WBC4,500/mm.3(N4

7.6%,L35.7%,M13.7%,E1.8%,B1.2%),Platelet479,000/

mm.3

- ScreeningDengueNS1Ag : negative,Dengue IgG :

positive,DengueIgM:negative

ทารก

ทารกเพศชายคลอดกอนก�าหนดอายครรภ33+2

สปดาห โดยวธผาตดคลอดน�าหนกแรกคลอด 1,610

กรม ยาว 44ซม.Apgar score 9,10 ท 1 และ5นาท

ตามล�าดบทารกอยในตอบตงแตแรกคลอดหลงคลอด

มไข 1ครง วดอณหภมกายได 37.8 �ซ และไมสามารถ

รบนมได ทารกไดรบการรกษาครอบคลมภาวะตดเชอ

ในกระแสเลอด และ ล�าไสอกเสบตดเชอ โดยไดยา

Ampicillin และGentamicin รวมกบงดน�าและอาหาร

ทางปากทารกมไขอกครงทอาย76ชวโมงอณหภมกาย

สงสด38�ซจากนนทารกเรมซมลงและยายไปหอผปวย

NICUและตรวจพบscreeningDengueNS1Ag:positive

ทารกมไขรวม3วนพบมภาวะเกลดเลอดต�าตงแตระยะ

ไขวนท3(ระดบเกลดเลอดต�าทสด24,000/ลบ.มม.พบ

หลงจากไขลดลง4วน)ระยะเวลาเกลดเลอดต�านาน15

วนทารกไดรบเกลดเลอดเขมขนทงหมด 3 ครง เพอ

ปองกนการเกดภาวะเลอดออก ไมพบภาวะเลอดออกท

อวยวะตางๆพบภาวะตบโตคล�าได 1ซม. ใตชายโครง

146 ยอดขวญ อภกลชาตกจ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

ขวาทารกไดรบยาปฏชวนะตอเนองนาน20 วน และ

ไมพบเชอจากการเพาะเชอในเลอด

ผลการตรวจยนยนการตดเชอจากrealtimePCR

fordengue:positiveในวนท4หลงมไขไดรบการวนจฉย

Primarydengueinfectionโดยทารกงดน�าอาหารทางปาก

นาน5 วนจากนนสามารถทานนมไดมากขนเรอยๆจน

สามารถรบนมไดเตมทและออกจากตอบทารกในวนท

17หลงคลอดทารกอยโรงพยาบาลทงหมด24วนไมม

ภาวะแทรกซอนอนๆ ไมพบความผดปกตจากการตรวจ

อลตราซาวนสมองผลการตรวจคดกรองการไดยนและ

ตรวจจอประสาทตาปกตน�าหนกกอนกลบบาน 2,000

กรม และสามารถดดนมไดเอง ผลการตรวจทางหอง

ปฎบตการของทารกแสดงดงตารางท2

ตารางท 2แสดงผลการตรวจทางหองปฎบตการของทารก

วนท แสดงผลการตรวจทางหองปฎบตการของทารก

CBC Hb(g/dl)

Hct(%)

WBC(เซลล/mm.3)

N(%)

L(%)

M(%)

E(%)

AL(%)

Platelet(/mm.3)

19มถนายน2556 (กอนมไข4วน)

18.3 57.8 11,200 50 41 7 2 0 157,000

21มถนายน2556 18.3 56.3 7,800 63 28 6 3 0 151,000

22มถนายน2556 (มไขวนท1)

18.1 55.5 5,500 45 32 17 6 0 121,000

23มถนายน2556 15.3 47.5 4,600 46 31 15 2 6 67,000

24มถนายน2556 14.7 44.9 6,500 51 29 5 15 0 41,000

25มถนายน2556 (วนทไขลดลง)

14.8 46 8,200 43 40 8 7 2 32,000

26มถนายน2556 14.6 45 9,200 35 58 1 4 2 28,000

27มถนายน2556 13.7 43 17,500 29 54 9 2 6 24,000

28มถนายน2556 12.9 39 30,400 14 44 33 6 3 40,000*

29มถนายน2556 12.2 37.5 35,000 22 57 7 6 8 30,000

30มถนายน2556 13.6 40.8 31,200 25 54 9 2 10 106,000*

2กรกฎาคม2556 11.1 35.1 20,400 55 28 10 1 6 48,000

3กรกฎาคม2556 10.9 33.3 18,300 22 51 15 3 8 41,000

4กรกฎาคม2556 14 43.7 # 9,500 33 53 7 3 4 26,000*

7กรกฎาคม2556 13.9 44.2 15,900 11 66 20 3 0 104,000

11กรกฎาคม2556 (วนทจ�าหนาย)

12.5 38.5 12,200 18 55 23 4 0 117,000

15กรกฎาคม2556

12.2 37 17,100 51 45 1 3 0 179,000

วนท แสดงผลการตรวจทางหองปฎบตการของทารก

LFT

24มถนายน2556AST31IU/LALT3IU/LALK125IU/L

11กรกฎาคม2556

AST30IU/LALT11IU/LALK205IU/L

ผลการตรวจวนจฉยการตดเชอไวรสเดงก

22มถนายน2556 ScreeningDengueNS1Ag:positive,DengueIgM:negative, DengueIgG:negative

25มถนายน2556 ScreeningDengueNS1Ag:positive,DengueIgM:negative, DengueIgG:negative RealtimePCRfordenguevirus:positive

อนๆ

25มถนายน2556 Ultrasoundbrain:nodefiniteintracranialhemorrhage

*ไดรบเกลดเลอดเขมขน(Plateletconcentrate)

#ไดรบเมดเลอดแดง(Leukocytepoorredcell)

วจารณและทบทวนวรรณกรรม ในประเทศไทยพบมการระบาดของโรคไข

เลอดออกมานาน และพบวามการตดเชอในผ ปวยท

มอายมากกวา15ปมากขนเรอยๆ1ท�าใหหญงตงครรภม

โอกาสตดเชอ และสามารถตดเชอจากมารดาไปสทารก

ได โดยมกเกดในหญงตงครรภทตดเชอในระยะใกล

คลอดเทานน จากการศกษาขอมลยอนหลงพบวาใน

ประเทศไทยมรายงานผปวยเกยวกบการตดเชอเดงก

จากมารดาสทารกตงแตป พ.ศ.2537 จนถงปจจบน

ทงหมด13ราย2-11

พจารณาจากอาการและอาการแสดงของมารดา

พบวามารดามไขชวงระหวางกอนคลอด 7 วน จนถง

หลงคลอด4ชวโมงมไขนาน3-7วนทกรายมภาวะเกลด

เลอดต�าพบมภาวะเลอดออกรนแรง 2 ราย (เลอดออก

ทางชองคลอดและ เลอดออกจากแผลผาตดทางหนา

ทอง)มจดเลอดออกตามตว5รายทกรายสามารถกลบ

บานได ซงในรายงานนเชนกนมารดามไขหนงชวโมง

กอนผาตดคลอดบตรและมไขนาน6วนในรายงานนถง

แมมารดาจะพบมภาวะเกลดเลอดต�าโดยเรมพบตงแตวน

ท3หลงการผาตดคลอดบตร(ระดบเกลดเลอด95,000/

mm.3)และระดบเกลดเลอดต�าทสดในวนท 6หลงการ

ผาตดคลอดบตรแตไมพบปญหาเลอดออกบรเวณแผล

ผาตดและเลอดออกผดปกตทอวยวะอนๆ

ผปวยทารกแรกเกดคลอดกอนก�าหนดทตดเชอไวรสเดงกจากมารดา 147

สวนทารกทตดเชอเปนทารกคลอดกอนก�าหนด

เพยงหนงราย11โดยทารกเรมมไขตงแตหลงเกด9ชวโมง

จนถง6วนระยะเวลาไขนาน1-6วนและระยะหางเวลา

นบจากมารดามไขจนถงทารกมไขเปนเวลา3-8วนพบ

ภาวะเกลดเลอดต�าตงแตอาย 1–60 วน และมจดเลอด

ออกตามผวหนง 6 ราย เลอดออกในกระเพาะอาหาร3

ราย ระดบเกลดเลอดต�าสดอยระหวาง 3,000-91,000/

ลบ.มม. ไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดทดแทนเพยง

3 ราย ในรายงานนไดรายงานทารกคลอดกอนก�าหนด

อกรายทตดเชอเดงกจากมารดาในระยะใกลคลอดซงม

น�าหนกนอยทสดหนกเพยง 1,610 กรม ถงแมระดบ

เกลดเลอดต�าทสด 24,000/ลบ.มม. โดยระยะเวลาของ

การมภาวะเกลดเลอดต�านานถง 15 วน ไมพบภาวะ

เลอดออกใดๆ แตทารกรายนไดรบการใหเกลดเลอด

ทดแทน 3ครง เนองจากเปนทารกคลอดกอนก�าหนด

น�าหนกตวนอยและมภาวะเกลดเลอดต�านานอาจเปน

การปองกนการเกดเลอดออกในอวยวะตางๆได

ทารกรายนมไขวนท 4หลงคลอด และมไข

นาน 3 วน ระยะฟกตวของโรคนประมาณ4-12 วน12

ทารกรายนนาจะไดรบเชอขณะอยในครรภมารดาทอย

ในชวงทมไวรสอยในกระแสเลอด(viremia)และตดตอ

มาสทารกในครรภ

การตรวจวนจฉยการตดเชอในมารดาและทารก

ใชการตรวจโดยใชชดตรวจ SDBIOLINETMDengue

DUO (NS1Ag/Dengue IgM/IgG)ซงมความจ�าเพาะใน

การตรวจคดกรองเพอวนจฉยการตดเชอเดงกในระยะ

แรก13นอกจากนไดตรวจยนยนการตดเชอเดงก โดยวธ

Real time PCR for dengue virusซงในทารกพบเชอ

(positive) จาก serum ในวนท 5หลงจากมไข ถงแม

วาจะไมพบเชอ(negativeforrealtimePCR)ในมารดา

อาจเปนผลจากใชserumในวนทไขลดลง(วนท8หลง

จากมไข) และ ไมไดอยในระยะมเชออยในเลอดแลว

ปกตระยะทเชอไวรสอยในเลอดอยระหวาง 1-7 วน14

แตจากเพยงอาการ และอาการแสดงของมารดากเขาได

กบDHF15

สรป เนองจากในประเทศไทยเปนแหลงระบาดของ

โรคไขเลอดออก ดงนนหญงตงครรภมโอกาสตดเชอ

ไวรสเดงกได หากมารดามอาการเขาไดกบโรคไขเลอด

ออกคอ ไขสงปวดเมอยตามตวปวดศรษะโดยเฉพาะ

ระยะใกลคลอดซงสามารถตดเชอไปสทารกในครรภ

ได ดงนนหากทารกมไขควรไดรบการดแลและตดตาม

อาการของทารกอยางใกลชด โดยเฉพาะหากมภาวะ

เกลดเลอดต�ามากและระยะเวลานานทารกอาจมความ

จ�าเปนตองไดรบเกลดเลอดทดแทน เพอปองกนการ

เกดภาวะเลอดออกทรนแรง โดยเฉพาะในทารกทคลอด

กอนก�าหนดดงในผปวยรายน

เอกสารอางอง 1. Patumanond J, Tawichasri C, Nopparat S.

Dengue hemorrhagic fever, Uttaradit, Thai-land. Emerg Infect Dis 2003; 9: 1348–50.

2. Thaithumyanon P, Thisyakorn U, Deeojna-wong J, Innis BL. Dengue infection com-plicated by severe hemorrhage and vertical transmission in a parturient woman. Clin Infect Dis 1994; 18: 248–249.

3. Kerdpanich A, Watanaveeradej V, Amakoses R, et al. Perinatal dengue infection. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2001; 32: 488–493.

4. Chotigeat U, Kalayanarooj S, Nisalak A. Vertical transmission of dengue infection in Thai infants: two case reports. J Med Assoc Thai 2003; 86: S628–S632.

5. Janjindamai W, Pruekprasert P. Perinatal dengue infection: a case report and review of literature. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2003; 34: 793–796.

6. Witayathawornwong P. Parturient and peri-natal dengue hemorrhagic fever. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2003; 34: 797–799.

7. Sirinavin S, Nuntnarumit P, Supapannachart S, et al. Vertical dengue infection: case report

148 ยอดขวญ อภกลชาตกจ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

and review. Pediatr Infect Dis 2004; 23: 1042–1047.

8. Petdachai W, Sila’on J, Nimmannitya S, et al. Neonatal dengue infection: report of dengue fever in a 1-day-old infant. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2004; 35: 403–407.

10. Deesomchok A. Neonatal dengue infection. A case report and review literature. Bud-dhachinaraj Med J 2008; 25: 474–80.

11. Witayathawornwong P, Jirachanchai O, Kasemsut P, et al. Severe perinatal dengue hemorrhagic fever in a low birth weight infant. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2012; 43: 62–67.

12. Sabin AB. Research on dengue during world war II. Am J Trop Med Hyg 1952; 1: 30-50.

13. Wang SM, Sekaran SD. Early Diagnosis of Dengue Infection Using a Commercial Dengue Duo Rapid Test Kit for the Detec-tion of NS1, IGM, and IGG. Am J Trop Med Hyg 2010; 83: 690–695.

14. Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue Viremia Titer, Antibody Response Pattern, and Virus Serotype Correlate with Disease Severity. J Infect Dis 2000; 181: 2–9.

15. World Health Organization. Dengue hae- morrhagic fever: diagnosis, treatment, pre-vention and control. 2nd ed. Geneva; 1997.

At present, incidences of dengue infection in adolescent and adult have increased. Then, Pregnant women could be infected and subsequence sequalae in neonate. We report a case of vertical transmission of dengue infection in a male preterm infant. The mother’s presented with high fever of 1 hour prior to delivery with headache and myalgia. Dengue hemorrhagic fever was diagnosed. At the age of 76 hours, he developed fever and lasted for 3 days. His lowest platelet count was 24,000/mm3. Both mother and infant made an uneventful recovery. Dengue virus was isolated from the infant’s blood. Keywords: neonate, dengue infection, vertical transmission (Thai J Pediatr 2014 ; 53 : 144-148)

Vertical transmission of dengue infection in Thai preterm infant

Yodkwan Aphikulchatkit ** Department of Pediatrics, Police General Hospital

กลมอาการฮโมฟาโกซยตทสมพนธกบวณโรคเยอหมปอด 149

กลมอาการฮโมฟาโกซยตทสมพนธกบวณโรคเยอหมปอด

นท สาครยทธเดช*, พรมนส พนธสจรตไทย*, อจจมา อสสระ*

*กลมงานกมารเวชกรรมโรงพยาบาลสระบร

Hemophagocyticlymphohistiocytosis(HLH)เปนกลมอาการทเปนผลมาจากความผดปกต

ของการท�างานของlymphocyteและmacrophageซงจบกนเมดเลอดชนดตางๆส�าหรบsecondary

HLHเกดขนไดจากหลายสาเหตไดแกมะเรงโรคภมคมกนท�าลายตนเองชนดตางๆหรอโรคตดเชอ

ในรายงานนน�าเสนอผปวย 1 ราย อาย 2ป ทมอาการคลายไขเดงก คอ ไขสงตดตอกนหลายวน

เมดเลอดขาวและเกลดเลอดต�า ตอมามน�าในชองเยอหมปอดและการหายใจลมเหลว ผลตรวจ

ทางหองปฏบตการและการตรวจไขกระดกเขาไดกบลกษณะของHLHซงมสาเหตจากการตดเชอ

วณโรคทเยอหมปอดผปวยไดรบการรกษาHLHดวยยากดภมคมกนสเตยรอยดและรกษาวณโรคท

เปนสาเหตอาการดขนตามล�าดบมการเจรญเตบโตปกต(วารสารกมารเวชศาสตร2557;53:149-152)

รายงานผปวย

บทน�า Hemophagocytic syndrome (HPS) หรอ

hemophagocytic lymphohistiocytosis(HLH)เปนกลม

อาการทเปนผลมาจากความผดปกตของการท�างานของ

macrophage ซงจบกนเมดเลอดชนดตางๆ1 มลกษณะ

อาการคลายกบผปวย sepsis และ SIRS2,3แบงเปน 2

กลม คอ primaryHLHหรอ familialHLHหมายถง

HLHทมสาเหตมาจากกรรมพนธขณะทsecondaryHLH

เกดขนไดจากหลายสาเหต ไดแก มะเรง โรคภมคมกน

ท�าลายตนเองชนดตางๆหรอโรคตดเชอ4,5 วณโรคนนก

เปนโรคทสามารถท�าใหเกดsecondaryHLHได6

การวนจฉยโรคHLHนนใชเกณฑจากHistiocyte

Society ProtocolHLH 2004ซงประกอบดวยเกณฑ

8ขอคอ1) ไขตงแต7วนขนไป2)มามโต3)bicyto-

penia 4) hypertriglyceridemia และหรอ hypofibri-

nogenemia 5) พบลกษณะของ hemophagocytosis

6)NK cell activity ลดลง 7) hyperferritinemia และ

8)solubleCD4เพมขน7

รายงานผปวย ผปวยเดกหญงไทยอาย 2ป ไมมโรคประจ�าตว

ซกประวตไมมคนในครอบครวหรอเพอนบานมโรค

ประจ�าตวหรอก�าลงปวย เขารบการรกษาทโรงพยาบาล

ในจงหวดลพบรดวยไขสง 4 วน ไอ ไมมน�ามก เหนอย

รบประทานไดนอยลง ไมคลนไสอาเจยน ตบโต แต

มามไมโต ไดรบการรกษาแบบไขเดงก หลงจากผปวย

รบการรกษาเปนเวลา 4 วน (ไขวนท 6) ยงคงมไข ตว

เหลองทองโตมากขนซด ความเขมขนของเลอดลด

จาก 32 เหลอ 27.7 เมดเลอดขาวและเกลดเลอดลดต�า

ไดรบเลอดและยาปฏชวนะcefotaximeและเปลยนเปน

ceftazidime เพอใหครอบคลมโรคmelioidosis ตอมา

มผนแดงขนตามตว แตยงหายใจเหนอยและปสสาวะ

ออกนอย เอกซเรยปอดพบน�าในชองเยอหมปอดดาน

ขวาในวนท5ของการรกษาผปวยมคาการท�างานของ

ตบเพมขน albumin ในเลอดลดลง ระดบ triglyceride

และ ferritin เพมมากขน ผลDengue IgMและ IgG

เปนลบผปวยจงไดรบการสงตวมายงโรงพยาบาลสระบร

150 นทสาครยทธเดชและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

แรกรบผปวยกระสบกระสายตาเหลองคอและทอนซล

แดงตอมน�าเหลองบรเวณคอโต ตบโตม ecchymoses

ตามแขนขา ไดรบการใสทอชวยหายใจเนองจากเหนอย

มากขน เอกซเรยพบน�าในชองปอดดานขวา การตรวจ

ไขกระดกพบลกษณะhypocellularmarrow; decrease

innumberofmegakaryocyte,myeloid,erythroid,and

lymphoid;hemophagocyticactivityseen;noabnormal

blast cells จงไดรบการรกษาตามHLH-2004Protocol

คอไดรบIVIg,dexamathasoneแตไมไดรบยาetoposide

เนองจากม bilirubinสง (total bilirubin 6.5 เทาของ

คาปกต) เมอไดรบการรกษาโรคHLHผปวยเหนอยลด

ลง เมดเลอดขาวและเกลดเลอดเพมขน คาการท�างาน

ของตบลดลงผล adenosine deaminase activity ในน�า

ในชองเยอหมปอดใหผลบวก แตไมพบเชอวณโรคทง

ในน�าในชองเยอหมปอดและในเสมหะ จงรกษาแบบ

วณโรคทเยอหมปอด เปลยนยาปฏชวนะจาก ceftazi-

dime เนองจากมผนขน เปน levofloxacin ในวนท 8

ของการรกษาผปวยไดรบการถอดทอชวยหายใจอาการ

ของผปวยดขนตามล�าดบโดยไมไดรบ etoposide แตยง

ไดรบสเตยรอยดและIVIgอยางตอเนองและเปลยนยา

ปฏชวนะเปนยาตานวณโรคหลงจากจ�าหนายแลวผปวย

ยงมารบการตรวจตามนด ไดรบยาตานวณโรค และ

สเตยรอยดตามprotocolมอาการดขนตามล�าดบ

รปท 1 แสดงอณหภมรางกายผลการตรวจทางหองปฏบตการของผปวยและการรกษาทใหแกผปวย

กลมอาการฮโมฟาโกซยตทสมพนธกบวณโรคเยอหมปอด 151

บทวจารณ มรายงานผปวยจ�านวนไมมากนกทวนจฉยวา

เปน tuberculosis associatedHLHซงมอายทแตกตาง

กนไป4 โดยมไขและ pancytopenia เปนอาการและการ

ตรวจพบในผปวยเกอบทงหมด การวนจฉยท�าไดโดย

การตรวจไขกระดก และผปวยสวนใหญเมอไดรบการ

รกษาดวย immune therapy และยาตานวณโรคแลว

มอาการดขนและหายในทสด แมวาการวนจฉยโรค

ใหไดเรวจะมความส�าคญ เพราะท�าใหรกษาโรคไดเรว

และพยากรณโรคดขน8 แตกลบท�าไดยากเนองจาก

อาการ อาการแสดงของผปวยมกปรากฏไมครบถวน

อกทงผลการตรวจทางหองปฏบตการตางๆ เชน serum

triglyceride และ ferritin มกจะไมไดรบการสงตรวจ

ในผปวยทมาดวยไข5 และมอาการคลาย sepsis เชน ใน

ผปวยรายนทไดรบการรกษาแบบไขเดงกกอนทจะสง

ตรวจเพมเตมเพอวนจฉยHLH เมอพจารณาจากเกณฑ

การวนจฉยตามHLH2004แลวจะเหนวาผปวยรายน

เขาเกณฑการวนจฉย5ขอ(ไมไดตรวจNKcellactivity

และ soluble CD25) ผปวยรายนไดรบการรกษาดวย

IVIg, dexamethasone โดยไมไดรบยาเคมบ�าบด คอ

etoposidemethotexateและ cyclosporineA เนองจาก

ม bilirubin สง แตเมอไดรบสเตยรอยดรวมกบยา

levofloxacin แลวผปวยมอาการดขน จงไมไดใหยา

กลมเคมบ�าบดตลอดการรกษา

ส�าหรบโรคตนเหตของHLH ในผปวยรายน

คดถงจากวณโรคในเยอหมปอดมากทสดเนองจากตรวจ

พบน�าในชองเยอหมปอดและพบADA เพมขนในน�า

จากชองเยอหมปอด9,10การตรวจAFBใหผลลบทงหมด

ในเสมหะและน�าจากชองเยอหมปอดแตไมไดสงตรวจ

culture for TB เมอมาซกประวตเพมเตมแลวไมพบ

วามประวตคนใกลชดปวยเปนวณโรค และผปวยกม

BCGscarแลว

เอกสารอางอง 1. Leelasiri A. Hemophagocytosis Lympho-

histiocytosis (HLH). Royal Thai Army Medical Journal. 2012; 65: 33-38.

2. Janka GE, Lehmberg K. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: pathogenesis and treatment. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013; 2013: 605-11.

3. Srichaikul T, Punyagupta S, Mongkonsritra-goon W, Jidpugdeebodin S. Hemophagocytic Syndrome: An Analysis of 7 Cases and the Literatures Review. Thai J Hematol Transf Med. 2004; 14: 263-80.

4. Palazzi DL, McClain KL, Kaplan SL. He-mophagocytic syndrome in children: an important diagnostic consideration in fever of unknown origin. Clin Infect Dis. 2003 Feb 1; 36: 306-12.

5. Douka E, Economidou F, Nanas S. Infec- tions Associated With the Hemophagocytic Syndrome. Hospital Chronicles. 2012, 7: 16-24.

6. Brastianos PK, Swanson JW, Torbenson M, Sperati J, Karakousis PC. Tuberculosis- associated haemophagocytic syndrome. Lancet Infect Dis. 2006; 6: 447-54.

7. Henter JI, Horne A, Aricó M, et al. HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer. 2007; 48: 124-31.

8. Gupta AP, Parate SN, Bobhate SK. Hemo-phagocytic syndrome: a cause for fatal outcome in tuberculosis. Indian J Pathol Microbiol. 2009; 52: 260-2.

9. Lamsal M, Gautam N, Bhatta N, Majhi S, Baral N, Bhattacharya SK. Diagnostic utility of adenosine deaminase (ADA) activity in pleural fluid and serum of tuber-culous and non-tuberculous respiratory disease patients. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2007; 38: 363-9.

10 Sharma SK, Suresh V, Mohan A, et al. A prospective study of sensitivity and speci-ficity of adenosine deaminase estimation in the diagnosis of tuberculosis pleural effusion. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2001; 43: 149-55.

152 นทสาครยทธเดชและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน - มถนายน 2557

Hemophagocytic lymphohistiocytosis is a syndrome resulting from exces-sive lymphocyte and macrophage activation leading to hyperinflammation. There are many conditions associated with secondary (acquired) HLH including malignancy, autoimmune diseases, and infection. The authors report a 2-year-old girl with clinical presentation of Dengue hemorrhagic fever (high fever for several days, leucopenia, and thrombocytopenia,) following pleural effusion and respiratory failure. Labora-tory results and bone marrow studies indicated that the patient had HLH leading by tuberculous pleuritis. She had been treated by immunotherapy, steroid, and anti- tuberculosis drugs. She became better and had normal growth. (Thai J Pediatr 2014 ; 53 : 149-152)

Tuberculous Pleuritis Associated Hemophagocytic Syndrome

Natee Sakornyutthadej*, Pornmanad Phunsujaritthai*, Atjima Issara*

* Department of Pediatrics, Saraburi Hospital