วารสารกุมารเวชศาสตร · ยง ภู วรวรรณ...

THAI JOURNAL OF PEDIATRICS

วารสารกมารเวชศาสตร

ปท 54 ฉบบท 3 กรกฎาคม - กนยายน 2558 Vol. 54 No.3 July - September 2015

วารสารกมารเวชศาสตร ปท 54 ฉบบท 3 กรกฎาคม - กนยายน 2558 TH

AI JO

UR

NA

L O

F PED

IAT

RIC

S Vol. 54 N

o.3 July - September 2015

บทบรรณาธการ

ถงเวลาหรอยงทจะเพมไอกรน เขาไปในวคซนคอตบ บาดทะยก ใหสตรตงครรภ

ยง ภวรวรรณ

บทความพเศษ

การสงเสรมพฒนาการดานภาษาในเดกปฐมวย

มณฑนา ชลานนต, รววรรณ รงไพรวลย

นพนธตนฉบบ

ปญหาและอปสรรคของการมวนยในการกนยาตานไวรสของเดกทตดเชอเอชไอว

ในโครงการใหยาตานไวรสเอชไอว

พจนย วชรกานนท

การทารณกรรมทางรางกายในเดก : การศกษายอนหลง 8 ป

ทสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

นชนนท ตนตศรวทย, ศรรตน อฬารตนนท

ความชกไวรสตบอกเสบบเรอรงในจงหวดพษณโลก

ไกลตา ศรสงห, ยง ภวรวรรณ, ธตมา เงนมาก, นดดา แปดส

การศกษาปญหาพฒนาการของทารกคลอดกอนกำหนดทมชวงอายครรภไมเกน 32 สปดาห

วรวรรณ งามรงนรนดร

การตดเชอ human rhinovirus ในผปวยเดกโรคทางเดนหายใจสวนลางอกเสบ

ประภาพร คณทา, ฐตกานต ประทปอมรกล, ไอลดา ทองปาน,

สมพงษ วงษพนสวสด, ยง ภวรวรรณ

ลกษณะทางคลนกและผลการรกษาโรคตดเชอไมโครแบคทเรยมในผปวยเดกตดเชอเอชไวรสเอชไอว

อานภาพ ฤทธเพง, เพณณนาท โอเบอรดอรเฟอร

รายงานผปวย

Alveolar capillary dysplasia

ปวณา วจกษณประเสรฐ, วนวสา จนทรหมนไวย

ISSN 0858 - 0944

วารสารกมารเวชศาสตร

ทปรกษา ศ.นพ.สมศกด โลหเลขา

บรรณาธการ ศ.นพ.ยง ภวรวรรณ

ผชวยบรรณาธการ รศ.นพ.ไพโรจน โชตวทยธารากร

กองบรรณาธการ ศ.นพ.สทธพงษ วชรสนธ

ผศ.พญ.พรรณทพา ฉตรชาตร

ศ.นพ.ปกต วชยานนท

ศ.คลนค.พญ.วนดดา ปยะศลป

รศ.นพ.สรเดช หงษอง

นพ.ไพศาล เลศฤดพร

รศ.พญ.เพญศร โควสวรรณ

ศ.พญ.ประยงค เวชวนชสนอง

รศ.พญ.ลำาดวน วงศสวสด

สำานกงานวารสาร ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก

ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลยกรงเทพฯ

โทรศพท0-22564909โทรสาร0-22564929

E-mail :[email protected]

:[email protected]

พมพท หางหนสวนจำากดภาพพมพ

โทร.02-879-9154-6

www.parbpim.com

วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม - กนยายน 2558

ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย / สมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทย

วสยทศน : เปนสถาบนหลกของสงคมในการพฒนาสขภาพเดกทงทางกายใจสงคมจตวญญาณและจรยธรรม

พนธกจ : 1. ประกนและพฒนาคณภาพการฝกอบรมใหไดกมารแพทยทมจรยธรรมและมาตรฐานวชาชพ

2. พฒนาศกยภาพกมารแพทยและบคลากรผดแลสขภาพเดกอยางตอเนอง

3. สรางมาตรฐานการดแลสขภาพเดกทมคณภาพเหมาะสมกบสงคมไทย

4. เปนศนยขอมลและเผยแพรความรเกยวกบสขภาพเดกสำาหรบกมารแพทยบคลากรดานสขภาพและชมชน

5. เปนเครอขายประสานงานแลกเปลยนทางวชาการและสรางความสมพนธกบองคกรอนทงในและตางประเทศ

6. สงเสรมสนบสนนการสรางองคความรและมบทบาทในการชนำาสงคมเพอพฒนาเดกใหมสขภาพสมบรณ เตมตาม

ศกยภาพทงทางรางกายจตใจสงคมและจตวญญาณ

7. พทกษปกปองสทธประโยชนและเสรมสรางความสามคคในหมกมารแพทย

8. เปนศนยประสานแลกเปลยนทางวชาการกบสถาบนวชาการอนๆทงในและนอกประเทศ

9. สงเสรมสนบสนนการสรางองคความรเพอพฒนาเดกใหมสขภาพสมบรณเตมตามศกยภาพ

รายนามคณะกรรมการบรหารสมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทยและ คณะกรรมการบรหารราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

พทธศกราช ๒๕๕๖ – ๒๕๕๙

นายกกตตมศกด (สกท)สมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมาร

ทปรกษา (สกท)ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงคณหญงสดสาคร ตจนดา

แพทยหญงเพทาย แมนสวรรณ

ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงม.ร.ว.จนทรนวทธ เกษมสนต

แพทยหญงสจตรา นมมานนตย

นายแพทยชมพล วงศประทป

ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยพงษศกด วสทธพนธ

ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยประพทธ ศรปณย

ศาสตราจารยแพทยหญงอษา ทสยากร

ทปรกษา (รวกท)ศาสตราจารยคลนกเกยรตคณนายแพทยอรพล บญประกอบ

ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยวนย สวตถ

รองศาสตราจารยแพทยหญงประสบศร องถาวร

คณะกรรมการศาสตราจารยนายแพทยสมศกด โลหเลขา

ประธาน/นายก

ศาสตราจารยนายแพทยพภพ จรภญโญ

รองประธานคนท1และอปนายก(ดานวชาการ)

ศาสตราจารยคลนกแพทยหญงวนดดา ปยะศลป

รองประธานคนท2และอปนายก(ดานสงคม)

แพทยหญงวนด นงสานนท

เลขาธการและฝายทะเบยน

นายแพทยไพบลย เอกแสงศร

รองเลขาธการ/ฝายปฏคม

รองศาสตราจารยแพทยหญงชลรตน ดเรกวฒนชย

เหรญญก

รองศาสตราจารย(พเศษ)นายแพทยทว โชตพทยสนนท

พฒนามาตรฐานวชาชพ/ประธานฝายกมารเวชปฏบต

และกรรมการกลางสกท.

ศาสตราจารยนายแพทยยง ภวรวรรณ

บรรณาธการวารสารกมาร

รองศาสตราจารยแพทยหญงจรงจตร งามไพบลย

ฝายประชาสมพนธ

รองศาสตราจารยพลตรหญงฤดวไล สามโกเศศ

ฝายวชาการ

รองศาสตราจารยนายแพทยสมชาย สนทรโลหะนะกล

อฝส.สาขากมารเวชศาสตร

ศาสตราจารยคลนกแพทยหญงศรศภลกษณ สงคาลวณช

อฝส.สาขากมารเวชศาสตรเฉพาะทาง/ฝายการศกษาตอเนอง

และกรรมการกลางสกท.

ศาสตราจารยนายแพทยปกต วชยานนท

ฝายวเทศสมพนธ

รองศาสตราจารยแพทยหญงลดดา เหมาะสวรรณ

ฝายวจย

รองศาสตราจารยนายแพทยอดศกด ผลตผลการพมพ

ฝายกจกรรมสงคมดานการปองกนโรคและอบตเหต

รองศาสตราจารยพนเอกหญงประไพพมพ ธรคปต

รองประธานฝายกมารเวชปฏบต

ผชวยศาสตราจารยพนเอกนายแพทยดสต สถาวร

ฝายจรยธรรมและกรรมการกลางสกท.

รองศาสตราจารยพนเอกนายแพทยวระชย วฒนวรเดช

ฝายWebsite/ฝายจลสาร

สารบญ

หนา


ถงเวลาหรอยงทจะเพมไอกรนเขาไปในวคซนคอตบบาดทะยกใหสตรตงครรภ 169

ยงภวรวรรณ


การสงเสรมพฒนาการดานภาษาในเดกปฐมวย 171

มณฑนาชลานนต,รววรรณรงไพรวลย


ปญหาและอปสรรคของการมวนยในการกนยาตานไวรสของเดกทตดเชอเอชไอว 178

ในโครงการใหยาตานไวรสเอชไอว

พจนยวชรกานนท

การทารณกรรมทางรางกายในเดก:การศกษายอนหลง8ป 187

ทสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

นชนนทตนตศรวทย,ศรรตนอฬารตนนท

ความชกไวรสตบอกเสบบเรอรงในจงหวดพษณโลก 200

ไกลตาศรสงห,ยงภวรวรรณ,ธตมาเงนมาก,นดดาแปดส

การศกษาปญหาพฒนาการของทารกคลอดกอนกำาหนดทมชวงอายครรภไมเกน32สปดาห 207

วรวรรณงามรงนรนดร

การตดเชอhumanrhinovirusในผปวยเดกโรคทางเดนหายใจสวนลางอกเสบ 216

ประภาพรคณทา,ฐตกานตประทปอมรกล,ไอลดาทองปาน,

สมพงษวงษพนสวสด,ยงภวรวรรณ

ลกษณะทางคลนกและผลการรกษาโรคตดเชอไมโครแบคทเรยมในผปวยเดกตดเชอเอชไวรสเอชไอว 223

อานภาพฤทธเพง,เพณณนาทโอเบอรดอรเฟอร


Alveolarcapillarydysplasia:รายงานผปวย 240

ปวณาวจกษณประเสรฐ,วนวสาจนทรหมนไวย

วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม - กนยายน 2558

Table of contents

Page

Editorial article * ถงเวลาหรอยงทจะเพมไอกรนเขาไปในวคซนคอตบบาดทะยกใหสตรตงครรภ 169

Yong Poovorawan

Special article * Promotion of language development in early childhood 171 Mantana Chalanan, Rawiwan Roongpraiwan

Original article

* ProblemsandObstaclesInfluencingMedicationAdherencein 178 MiddleChildhoodPatientsBasedonAnAnti-HIVDrugRegimenProgram Podjanee Vadcharaganone

* Childphysicalabuse:An8-yearretrospectivestudyatQueenSirikit 187 nationalInstituteofChildHealth Tantisirivit N, Ularntinon S

* PrevalenceofchronichepatitisBinPhitsanulokprovince,Thailand 200 Klaita Srisingh, Yong Poovorawan, Thitima Ngoenmak, Nadda Padsee

* Developmentalprobleminpreterminfantsbornbefore32weeks’gestation 207 Worawan Ngamrungnirund

* Humanrhinovirusinfectioninpediatricwithlowerrespiratorytractinfection 216 Prapaporn Khoonta, Thitikarn Pratheepamornkul, Ilada Thongpan,

Sompong Vongpunsawad, Yong Poovorawan

* Clinicalcharacteristicsandtreatmentoutcomesofmycobacteriuminfection 223 amongHIV-infectedchildren Arnuphab Ridpeng, Peninnah Oberdorfer

Case report * Alveolarcapillarydysplasia:Casereport 240 Paweena Wijakprasert, Wanwisa Junmuenwai

ถงเวลาหรอยงทจะเพมไอกรน เขาไปในวคซน คอตบ บาดทะยก ใหสตรตงครรภ 169

ถงเวลาหรอยงทจะเพมไอกรน เขาไปในวคซนคอตบ บาดทะยก ใหสตรตงครรภ

ยง ภวรวรรณ*

* ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย


เราใหวคซนปองกนบาดทะยกในสตรตงครรภ

มานานเกอบ40ปมาแลวดวยสาเหตทวาในสมยกอน

การคลอดบตรจะท�าการคลอดทบาน โดยใชหมอต�าแย

ผดงครรภ การคลอดกนเองทบาน จะมการใช ไมรวก

(ไมไผ)กรรไกรทอาจจะไมสะอาดตดสายสะดอท�าให

สะดอเดกอกเสบและเกดเปนบาดทะยกในเดกแรกเกด

(tetanusneonatorum)

ในราวป พ.ศ. 2520 มผ ปวยบาดทะยก ทมา

รกษาทโรงพยาบาลจฬาปละประมาณ30-50คนจนม

หองแยกบาดทะยกครงหนงเปนในทารกแรกเกด โดย

มการตายประมาณครงหนง และบาดทะยกในทารก

เปนสาเหตการตายทส�าคญในทารกขวบปแรก ดงนน

การปองกนบาดทะยกในเดกแรกเกดทดทสด คอ การ

ใหวคซนบาดทะยกในสตรตงครรภ เพอใหภมตานทาน

ตอบาดทะยก สงตอไปยงทารกแรกเกด จะสามารถ

ปองกนการเกดบาดทะยกในเดกแรกเกดได จงเรมม

การใหวคซนบาดทะยกในสตรตงครรภจ�านวน2ครง

ทกทองตงแตปพ.ศ.2520 เปนตนมาหลงจากนนโรค

บาดทะยกในเดกแรกเกดกไดลดลงอยางมาก ตอมา

ในปพ.ศ. 2536 ไดเพมการใหวคซนบาดทะยกในสตร

ตงครรภเปน3ครง(ขณะตงครรภ2ครงหลงคลอดอก

1ครง)จนในปจจบนไมพบโรคดงกลาวปจจบนวคซนก

ยงใหอยตอมาในปพ.ศ.2548ทางกระทรวงสาธารณสข

ไดมโครงการกระตนภมคอตบจงไดใหวคซนdTมาแทน

บาดทะยกอยางเดยว

การใหวคซนคอตบไอกรนบาดทะยกในทารก

ในแผนการใหวคซนแหงชาต เรมตงแตปพ.ศ. 2519

โดยใหในทารกอตราการคลอบคลมการใหวคซนพนฐาน

ในแผนการใหวคซนแหงชาต มอตราสงโดยตลอดจน

ในปจจบนทารกในขวบปแรกมการใหวคซน คอตบ

ไอกรนบาดทะยกมากกวารอยละ95และเดกทเกดใน

ยคทมการใหวคซนปองกนคอตบ ไอกรนบาดทะยก

ในแผนการใหวคซนแหงชาตกไดเตบโตขนมาอยในวย

เจรญพนธหรอกลาวไดวาสตรตงครรภในปจจบน เคย

มประวตการใหวคซนคอตบ ไอกรนบาดทะยก ในวย

เดกมาแลว

การใหวคซนบาดทะยกในสตรตงครรภ ได

คลอบคลมในอตราทสงโดยจะให2ครงในขณะตงครรภ

และกระตนหลงคลอดอก1ครงจนกระทงไมกปทผาน

มาน มการพจารณาถง จ�านวนทอง เขามาเกยวของ

กลาวคอถาในทองแรกไดครบ3ครงแลวทองท2กจะ

ใหเพยงครงเดยวและมารดากมบตรหรอตงครรภนอยลง

ในปพ.ศ. 2548ทางกระทรวงสาธารณสขได

รณรงคการให dTมาทดแทนบาดทะยกอยางเดยวรวม

ทงสตรตงครรภ แตในระยะแรกยงไมคอยประสบผล

ส�าเรจ โดยเฉพาะภาคเอกชนและโรงเรยนแพทย จน

กระทงมการระบาดของคอตบเกดขน ในจงหวดทาง

ภาคอสานทเลยหนองบวล�าภเพชรบรณนครราชสมา

ผปวยสวนใหญเปนผใหญในวยกลางคนและมผเสย

ชวต จงมการแนะน�าใหใชวคซนคอตบและบาดทะยก

170 ยง ภวรวรรณ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม - กนยายน 2558

(dT)มาแทนวคซนบาดทะยกเพยงอยางเดยว เพอหวง

กระตนภมคมกน ปองกนโรคคอตบกบทกคนทจะใช

วคซนบาดทะยกท�าใหการใช dT ในสตรตงครรภ โดย

หวงทจะใหเกดภมคมกนปองกนโรคคอตบ ในผใหญ

ดวยไดผลตอบรบไดดยงขน ปจจบนในแผนการให

วคซนในสตรตงครรภ จงเปนคอตบและบาดทะยกท

ครอบคลมไดสง

ส�าหรบโรคไอกรนวคซนปองกนคอตบไอกรน

บาดทะยกทใชในเดก เปนชนดwhole cell vaccineม

อาการขางเคยงอาจมไข ไมสามารถน�ามาฉดในเดกโต

หรอผใหญได เพราะจะมอาการขางเคยงทรนแรง จน

กระทงมการผลตวคซนปองกนไอกรน ชนดไรเซลล

acellular pertussis vaccine มอาการขางเคยงต�ากวา

สามารถน�ามาใชในผใหญได หรอกลาวไดวา การใช

วคซนรวมคอตบไอกรนบาดทะยกชนดผใหญ(Tdap)

นาจะมาใชแทนท วคซนปองกนคอตบและบาดทะยก

โดยหวงผลการปองกนโรคไอกรนในผใหญดวย

โรคไอกรนในเดก โดยเฉพาะเดกเลกอายนอย

กวา 6 เดอน อาจรนแรงถงกบเสยชวตได ทงนเพราะ

อาการแทรกซอน เชน ไอมากจนหยดหายใจน�าตาลต�า

ชก ไขสง etc. และโดยทวไปทารกจะเรมไดรบวคซน

ปองกนไอกรน เมออาย 2 เดอนขนไปดงนนจงมชอง

วางเมอแรกเกดจนถง 2 เดอนทารกอาจจะยงไมมภม

ปองกนไอกรนและอาจจะเปนไอกรนในชวงระยะเวลา

ดงกลาวจะท�าใหโรครนแรงถงเสยชวตได เชนเดยวกบ

บาดทะยกประกอบกบมารดาในปจจบนอาจเกดกอนยค

การใหวคซนคอตบ ไอกรนบาดทะยกในวยเดกดงนน

การปองกนไมใหทารกปวยเปนโรคไอกรนจงสามารถ

ท�าไดโดยการใหวคซนปองกนไอกรนในสตรตงครรภ

ในชวงอยางนอย1 เดอนกอนคลอดวคซนไอกรนทจะ

ใหในสตรตงครรภได จะอยในรปวคซนรวมTdapภม

ตานทานทมารดาสรางขนจะสงผานรกไปยงทารก เชน

เดยวกบการปองกนโรคบาดทะยกในทารกแรกเกด เพอ

ปองกนไมใหทารกเปนไอกรนกอนทจะไดรบวคซนใน

เดกและยงสามาถปองกนมารดา ไมใหเปนโรคไอกรน

หรอรบเชอไอกรนแลวน�ามาตดยงลกในบางแหงแนะน�า

ใหฉดวคซนปองกนคอตบ ไอกรนบาดทะยก (Tdap)

ในผทจะมาเลยงดทารกหรอคลกคลอยกบทารก เชน

พเลยงป ยา ตา ยาย เพอปองกนไมใหน�าเชอไอกรน

มาสทารก(cocoonprevention)

การใหวคซน(Tdap)ในสตรตงครรภในปจจบน

ของประเทศไทยควรจะใหเพยงเขมเดยวนาจะเพยงพอ

ทงนเพราะสตรตงครรภในปจจบนสวนมากเกดในยค

หลงการใหวคซนคอตบ ไอกรนบาดทะยก ในแผนการ

ใหวคซนแหงชาตและนาจะไดรบวคซนคอตบไอกรน

บาดทะยก ในชวงวยเดกมาแลว ดงนน การใหวคซน

กระตนในชวงตงครรภครงเดยวกนาจะสรางภมปองกน

โรคไดเพยงพออยางไรกตามกควรไดมการศกษาถงผล

การใหวคซน(Tdap)ในสตรตงครรภและการสงตอภม

ตานทานไปยงทารกในขวบปแรก เพอเปนขอมลในการ

วางแผนการใหวคซนรวมทมไอกรน ในสตรตงครรภ

และทารก

ปญหาอปสรรคในการใหวคซนปองกนคอตบ

ไอกรนบาดทะยก (Tdap) ในสตรตงครรภ ในปจจบน

นาจะมปญหาในเรองราคาของวคซนมากกวา เพราะ

เปนททราบกนดแลววา วคซน (Tdap)มราคาแพงเมอ

เปรยบเทยบกบวคซนคอตบบาดทะยก (dT)การศกษา

ถง cost benefit จงมความจ�าเปนประเทศไทยควรจะ

ไดมการพฒนาศกษาวจยผลตวคซนในกลมวคซน ใน

แผนการใหวคซนแหงชาตเพอประโยชนและความมนคง

ของวคซนรวม ทมวคซนไอกรนชนดไรเซล (acfellular

pertussis)เปนสวนประกอบใหผลตไดเองในประเทศไทย

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณส�านกงานคณะกรรมการอดมศกษา

ในการสนบสนนผเขยนทนจฬา100ปทนวจยแกนน�า

สวทชและกองทนรชดาภเษกสมโภชนเพอศนยเชยวชาญ

เฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก คณะแพทยศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลย และโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

ทไดใหการสนบสนนงานวจย และบทความเกยวกบ

งานวจยมาโดยตลอด



การสงเสรมพฒนาการดานภาษาในเดกปฐมวย

มณฑนา ชลานนต*, รววรรณ รงไพรวลย**

*แพทยผชวยอาจารยหนวยพฒนาการและพฤตกรรมเดกภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบดมหาวทยาลยมหดล**อาจารยหนวยพฒนาการและพฤตกรรมเดกภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบดมหาวทยาลยมหดล

ทกษะดานภาษาเปนทกษะทมความส�าคญอยางยงตอการด�ารงอย ในสงคมของมนษย

พฒนาการทางภาษาเปนปจจยสนบสนนตอความส�าเรจในชวต โดยเฉพาะอยางยงในยคปจจบนท

การสอสารเปนไปอยางรวดเรวผานเทคโนโลยรปแบบตางๆ และทวถงทกภมภาคของโลกทกษะ

ดานภาษาเกดจากการท�างานรวมกนของสมองสวนตางๆซงถกก�าหนดโดยปจจยทางพนธกรรม

ของเดก และสงแวดลอมหรอการเลยงด เปนทกษะทมความส�าคญส�าหรบการเรยนรเพมเตมการ

พฒนาสตปญญาในการแกไขปญหาตางๆ การเขาสงคมและการอยรวมกนกบผอน ในชวงเดก

ปฐมวย พฒนาการทางภาษามการเปลยนแปลงกาวหนาขนอยางรวดเรว โดยอาศยปฏสมพนธ

ระหวางตวเดกและสงแวดลอม ดงนน ในบรการก�ากบดแลสขภาพเดก ควรมการตดตามและ

สงเสรมพฒนาการทางภาษาอยางตอเนอง เพอชวยใหเกดการพฒนาของความสามารถทางภาษา

ของเดกแตละคนไดอยางเตมศกยภาพ(วารสารกมารเวชศาสตร2558;54:171-177)

บทน�า ทกษะทางภาษาเปนตวชวดหนงในการบงบอก

ถงความสามารถทางสตปญญา โดยพฒนาการภาษา

ของเดกแตละคนเกดจากปฏสมพนธของปจจยดาน

พนธกรรมและสงแวดลอมในระหวางทางทเดกเตบโต

ขนทกษะทางภาษาของเดกแบงอยางงายไดเปน 2ดาน

คอ ความเขาใจภาษา (Receptive language) และดาน

การใชภาษาพด(Expressivelanguage)ซงสวนใหญเดก

เรยนรความเขาใจภาษากอนทจะสามารถแสดงออกโดย

การพดออกมาพฒนาการดานภาษาของเดกเรมตงแต

แรกเกดและพฒนาขนอยางรวดเรวจนเหนไดชดในชวง

อาย 1-2ขวบ เชน เดกจะเรมพดค�าคนเคย เชน “พอ”

‘แม”หรอชอคนในครอบครวไดทอาย 12-15 เดอนตอ

มาทอายประมาณ18 เดอน เดกจะเรมพดค�าศพทอนๆ

ทมความหมายนอกเหนอจากค�าซงใชเรยกคนหรอสตว

เลยงในบานมากขนตามล�าดบจนกระทงอาย 24 เดอน

จ�านวนค�าศพททพดไดมประมาณ 50-200 ค�า และจะ

เรมน�าค�ามารวมกนเพอสอสารได เชน “ไปเทยว” “ไม

เอา”เปนตน1-4

ปญหาพฒนาการทางภาษาลาชาพบไดบอยโดย

มความชกรอยละ2-195โดยแบงเปน2กลมคอกลมทพด

ชาเพยงอยางเดยว(Expressivedevelopmentallanguage

delay)และกลมทพดชารวมกบมความเขาใจภาษาลาชา

(Mixedexpressiveandreceptivedevelopmentaldelay)

ซงทงสองกลมมการด�าเนนโรคทแตกตางกนโดยในเดก

กลมทพดชาเพยงอยางเดยวรอยละ606-8จะมพฒนาการ

ดานภาษาเปนปกตเมอโตขนหรอทเรยกวาLate talker

ในขณะทเดกกลมทพดชารวมกบความเขาใจภาษาลาชา

สวนใหญจะยงคงมพฒนาการดานภาษาลาชาอยางตอ

เนอง และเมอเขาสวยเรยนเดกกลมนอาจมปญหาเรอง

การอานการสะกดผลสมฤทธทางการเรยนรวมทงอาจ

สงผลกระทบตอการสอสารในสงคมอกดวย9-11 ดงนน

172 มณฑนาชลานนตและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม - กนยายน 2558

การประเมนความเขาใจภาษาในเดกทพดชาจงมความ

ส�าคญเปนอยางยง ซงหากเดกไดรบการวนจฉยตงแต

เลกและไดรบการชวยเหลอทเหมาะสมจะสงเสรมให

เดกมพฒนาการดานภาษาทดขนได12-14

ตารางท 1 แสดงพฒนาการดานภาษาทเหมาะ

สมของเดกแตละวย โดยมรายละเอยดดานความเขาใจ

ภาษาและดานการใชภาษาพด รวมกบมตวอยางในการ

ประเมนทกษะตางๆเพอใหสามารถน�าไปประยกตใชใน

เวชปฏบต

ตารางท 1 แสดงความสามารถดานความเขาใจภาษาและการใชภาษาพดของเดกปกตในแตละชวงอาย3,4,15-17

อาย ความสามารถดานความเขาใจภาษา ความสามารถดานการใชภาษาพด

2

เดอน

-ตอบสนองตอเสยงดงๆโดยการสะดงตกใจ

-ตอบสนองตอเสยงพดคยโดยเดกอาจหยดฟงยมมองหนาผพด

-มการเคลอนไหวเพอดดกลนหรอท�าปากเคยวอาหาร

-ยมเพอตอบสนองกบผทมาเลนดวย

4

เดอน

-ตอบสนองตอเสยงพดคยโดยหนหนาเพอคนหาผพด

-หยดรองไหเมอไดยนเสยงปลอบประโลม

-ยมและสงเสยงหวเราะดใจตอบสนองตอผทเลนดวยรวมทงสงเสยงทม

ลกษณะแตกตางออกไปเพอแสดงความไมพอใจ

-สงเสยงในล�าคอเชนเออออออาโตตอบกบผทมาคยดวย(Coos)

6เดอน -ตอบสนองตอเสยงเรยกชอเชนหยดเลนหรอมองหนาผเรยก -สงเสยงทเกดจากการใชอวยวะในชองปากเชนบบาปา(Babbles)

9

เดอน

-สนกกบการเลนกบตนเองในกระจกโดยยมหรอสงเสยงโตตอบ

-หนมองบคคลหรอวตถทคนเคยเมอผเลยงพดชอและชชวนใหด

-หนหาผเรยกชอตนเองไดถกตอง

-สนกกบการเลนเกมทมทาทางประกอบเชนจะเอรวมทงเขาใจค�าสงทม

ทาทางประกอบเชนสวสดบายบายแบมอเพอขอของเลนเปนตน

-เรยก“พอ”หรอ“แม”แตยงไมเฉพาะเจาะจง

-สงเสยงพยญชนะทแตกตางกนออกไปไดหลายเสยงเชนเสยงพดกม

-สงเสยงตอเนองกนไดหลายพยางคเชนบบบาบาปาปา

12

เดอน

-เขาใจค�าสงเพอบอกใหหยดเชน“ไม”“อยา”

-เขาใจประโยคงายๆโดยไมมทาทางประกอบไดเชนมองหาแมเมอมผถาม

วาแมอยไหนหอมแกมตกตาเมอผเลยงดบอกใหหอมนองยกมอบายบาย

เมอผเลยงดบอกใหบายบาย

-เรยก“พอ”หรอ“แม”ไดอยางเฉพาะเจาะจง

-ชเพอบอกสงทตองการได

-สงเสยงทแตกตางกนหลายเสยงเชนบาบดาปาปามา(Jabbers)

15

เดอน

-ท�าตามค�าสงงายๆทคนเคยโดยไมมทาทางประกอบไดเชน“ขอ”“เอาไป

ใหแม”

-หยบของทคนเคยใหถกตองอยางนอย1อยางเมอผเลยงดบอกชอสงของ

นนๆ

-ชอวยวะตนเองไดถกตองอยางนอย1สวน

-พดค�าทมความหมายไดอยางนอย1ค�าโดยไมใชชอของคนในครอบครวหรอ

สตวเลยง

-สงเสยงหลายพยางคตอเนองกนโดยมหลายเสยงประกอบกนเลยนแบบการ

พดคยได(Jargon)

18

เดอน

-มความเขาใจค�าศพทประมาณ50ค�าโดยเดกสามารถชวตถตามทบอกชอ

ไดอยางถกตองอยางนอย2อยางเชนชอนบอลแกวรถ

-ชรปภาพของวตถทคนเคยตามค�าบอกไดถกตองอยางนอย1ภาพ

-พดเลยนเสยงสตวหรอสงของเชนโฮงๆปนๆกาบๆเปนตนรวมทงพด

ตามผเลยงดเปนค�าพดพยางคเดยวได

-มค�าพดทมความหมายพยางคเดยวอยางนอย3ค�าโดยไมใชชอคนหรอ

สตวเลยง

2ป -ชอวยวะไดถกตองอยางนอย4สวน

-สามารถท�าตามค�าสง2ขนตอนตอเนองกนไดเชนหยบบอลแลวเอามา

ใหแม

-ชรปภาพตามทบอกไดอยางนอย3ภาพ

-เขาใจค�ากรยาอยางนอย1อยางเชนกนขาวนอนหลบเปนตน

-พด2ค�าทมความหมายเชอมกนไดเชนไปเทยวเลนบอลขอน�า

-พดค�าทมความหมายไดประมาณ50ค�า

-สามารถพดแลวผอนฟงเขาใจประมาณรอยละ50

3ป -เขาใจค�ากรยามากขนโดยเดกสามารถชรปทแสดงกรยาตามทบอกได

ถกตองอยางนอย4ภาพเชนเดกทก�าลงลางหนาเดกทก�าลงเลนเปนตน

-เขาใจหนาทของวตถตางๆเชนสามารถชบอกสงทใชส�าหรบนงตกขาว

เปนตนไดถกตองอยางนอย3อยาง

-เขาใจบพบทเชนในใตบนและสามารถน�าวตถไปไวไดถกตองตามค�าสง

อยางนอย3อยาง

-เขาใจค�าคณศพทโดยบอกไดวาจะท�าอยางไรเชนเมอหนาวหรอเหนอย

อยางนอย2อยาง

-เขาใจค�าบอกปรมาณเชน1อนหรอทงหมดไดอยางถกตองอยางนอย

2อยาง

-นบจ�านวนสงของไดถกตองอยางนอยถงจ�านวน3

-พดเปนประโยคทมความยาวอยางนอย3-4ค�าตอเนองกนโดยมการใช

ค�านามค�าสรรพนามค�ากรยาทมความหลากหลายในแตละประโยค

-พดใหผอนเขาใจไดเปนสวนใหญ(รอยละ75)


ขนตอเนองเปนวลประโยคกอนทจะมความสามารถ

ในการเรยบเรยงเปนเรองเลาเหตการณทเพมค�าศพททม

ความซบซอนและสละสลวยเหมาะกบกาลเทศะทพฒนา

ขนตามล�าดบอยางตอเนอง1 ดงนนจะเหนไดวา ทกษะ

ภาษาอาศยการท�างานเชอมโยงกนของสมองหลายสวน

โดยสมองสวนทส�าคญส�าหรบพฒนาการดานภาษาคอ

Broca’sarea(อยในInferiorfrontalcortex),Wernicke’s

area(อยในSuperiortemporalcortex),Frontaloperculum

andPrefrontalcortexโดยมการเชอมตอกนดวยArcuate

fascile, Superior longitudinal fascicle,Extremefiber

capsulesystemและUncinatefascile18

นอกจากปจจยในตวเดกพฒนาการทางภาษา

ของเดกเกดจากการมปฏสมพนธระหวางเดกกบผเลยง

ด (Social Interaction)ซงมความจ�าเปนอยางมากตอ

พฒนาการดานภาษาของเดกโดยเรมตงแต ในชวงวย

ทารกตอเนองสปฐมวย จากการศกษาพบวาทารกทม

ปจจยทมอทธพลตอการพฒนาทกษะภาษาของเดกปฐมวย การทเดกสามารถพฒนาทกษะภาษาเพอการ

สอสารไดนนหและโสตประสาทจะตองไดยนเสยงพด

ในระดบการไดยนทปกตคอสามารถไดยนเสยงทระดบ

ต�ากวา20dBในชวงความถ500-2000Hzเสยงทไดยน

เดนทางผานหชนนอก ชนกลางและชนใน ผานเสน

ประสาทสมองคท 8 สงสญญาณประสาทไปสสมอง

ซงมการท�างานเชอมโยงกนของสมองหลายสวน ทง

สวนรบร แปลความแยกแยะเขาใจความหมาย โดย

เกยวของกบสมองสวนความจ�าระยะสนและระยะยาว

สมองสวนการควบคมอารมณ แลวจงมการประเมนผล

น�าไปสการเลอกโตตอบดวยกรยารวมกบความคดทจะ

เปลงเสยงพดออกมาโดยอาศยอวยวะสวนทส�าคญส�าหรบ

การพดไดแกกลองเสยงชองปากและกลไกการหายใจ

ซงเรมพฒนาจากพยางคและรวมเปนค�าทคอยๆชดเจน

อาย ความสามารถดานความเขาใจภาษา ความสามารถดานการใชภาษาพด

4ป -รจกและชสตามทบอกไดอยางนอย4ส

-ท�าตามค�าสง2ขนตอนทไมตอเนองกนไดเชนเอาเปลอกสมไปทงขยะ

และหยบแกวน�ามาใหแม

-เขาใจค�าคณศพททเกยวกบขนาดเชนขนาดเลก/ใหญและปรมาณ

เชนมากกวา/นอยกวารวมทงค�าทมความหมายเชงปฏเสธเชนของท

ไมไดอยในตะกราเปนตน

-เขาใจบพบททมความซบซอนมากขนเชนขางๆขางหนาขางหลง

เปนตน

-สามารถตอบค�าถาม“อะไร”และ“ทไหน”เชนแมก�าลงท�าอะไรแมอยทไหน

เปนตน

-สามารถพดใหคนอนฟงเขาใจไดทงหมด

-อธบายความหมายของค�าศพทรวมทงการใชงานของสงของไดถกตอง

เชนสมเอาไวกนเกาอเอาไวนงเปนตน

-บอกคณลกษณะสงของเพอเปรยบเทยบกนไดเชนตอนกลางวนสวางแต

ตอนกลางคนมดหรอแมเปนผหญงพอเปนผชายเปนตน

5ป -ท�าตามค�าสง3ขนตอนทไมตอเนองกนไดเชนเอาแกวไปเกบหยบผา

มาใหแมแลวปดฝากระปองขนมเปนตน

-สามารถเปรยบเทยบสงทเหมอนหรอแตกตางจากกลมได

-สามารถจดล�าดบตามคณลกษณะของวตถไดเชนเรยงจากเลกไปใหญ

หรอจากนอยไปมากเปนตน

-เขาใจจ�านวนและสามารถหยบสงของ5อนไดถกตอง

-รจกรปทรงตางๆอยางนอย2รป

-เขาใจค�าถามเกยวกบความรทวไปไดรวมทงเขาใจประโยคทมโครงสราง

ซบซอนขนไดเชนชรปทหมายถงแมวสด�าตวเลกและอยนอกกลองได

เปนตน

-บอกชอหมวดหมของสงของไดเชนกลวยและสมเปนผลไมเปนตน

-บอกชอของตวอกษรไดถกตองอยางนอย4ตว

-สามารถตอบค�าถามทเปนเหตผลไดเชนกอนขามถนนควรท�าอะไรเปนตน

-สามารถใหค�าจ�ากดความค�าศพทไดถกตองอยางนอย5ค�า

-พดเปนประโยคทถกตองตามหลกไวยากรณ

6ป -เขาใจล�าดบเหตการณและล�าดบทเชนเกดกอน/เกดขนทหลงหรอ

ล�าดบแรก/ล�าดบสดทายเปนตน

-สามารถจบใจความจากเรองทมผเลาใหฟงไดเชนอนมานจากเรองได

รวมทงเขาใจประเดนส�าคญของเรองและบอกสงทคาดเดาจากเรองได

-สามารถตอบค�าถาม“ท�าไม”ไดเชนท�าไมพวกเราตองแปรงฟนเปนตน

-สามารถบอกค�าทออกเสยงคลองจองกนไดเชนแพะ-แกะเปนตนรวมทง

สามารถบอกค�าทขนตนดวยเสยงพยญชนะเดยวกนไดเชนกบ-ไกเปนตน

7ป -สามารถแยกสงของรวมทงค�าศพททแตกตางตามลกษณะของหมวดหม

ไดเชนชอนแตกตางจากสมกลวยและองนเปนตน

-จบคค�าทออกเสยงคลองจองกนได

-สามารถเลาเรองจากทไดยนมาไดถกตองตามล�าดบเหตการณและมเนอเรอง

ครบถวน


ความสามารถในการเรยนรเสยง (Phonetic learning) ท

มคนพดดวยจะมพฒนาการทางภาษาทด มค�าศพทมาก

ขนเมอโตขนในวยเตาะแตะรวมทงเดกจะมความสามารถ

ในการอานและสะกดค�าไดดเมออยในวยเรยน ซงการ

เรยน Phonetic เกดจากเดกไดยนเสยงของผเลยงดท

เปลงออกมาดวยเสยงพยญชนะ (Consonants) และ

เสยงสระ (Vowels)ทแตกตางกนหลงจากนนเดกจะ

เกบรวบรวมเสยงเหลานไวเปนขอมลเชงสถต และเมอ

ขอมลอยในสภาพคงตว (Stable)แลวความสามารถใน

การเรยนรPhoneticจะลดลงโดยปกตความสามารถใน

การแยกแยะเสยงPhoneticนจะพฒนามากในชวงวยทารก

โดยมการพฒนามากชวงเดกอายประมาณ7-11 เดอน19

ดงนน จงควรพดกบเดกดวยเสยงตวอกษร เสยงสระ

หรอค�าพดทหลากหลาย เพอเพมขอมลใหเดกและเพม

การกระจายตวของขอมลท�าใหเปดโอกาสในการเรยนร

ไดยาวนานมากขนมการศกษาพบวาการเปดโทรทศน

หรอสออเลคทรอนกส ไมสามารถท�าใหเดกวยทารก

เรยนรภาษาไดดในทางกลบกนการมปฏสมพนธระหวาง

เดกและผเลยงด จะชวยใหเดกเรยนรภาษาไดอยางม

ประสทธภาพ อกทงยงสามารถสงผลตอเนองไดยาว

นานอกดวย

นอกจากน มการศกษาพบวาการใหโอกาสเดก

ในการเรยนสองภาษาอยางเหมาะสมตงแตเลก อาจจะ

เปด “หนาตางแหงโอกาส” ในการเรยนรภาษาของเดก

ไดยาวนานกวาเดกทไดภาษาเดยว รวมทงยงมความยด

หยนทางความคด(Cognitiveflexibility)ทด โดยทวไป

พบวา “หนาตางแหงโอกาส” ในการเรยนภาษาทสอง

ของเดกอยทชวงอายแรกเกดถง 7ป ซงเดกจะมความ

สามารถเรยนรไดมากทสด หลงจากนนความสามารถ

ในการเรยนภาษาทสองจะคอยๆลดลงเปนสดสวนผกผน

กบอายทเพมขน นอกจากนการเรยนภาษาทสองหลง

จากวย“หนาตางแหงโอกาส”จะท�าใหไมสามารถพฒนา

การออกเสยง(Pronunciation)และใชไวยากรณ(Grammar)

ไดมประสทธภาพเทากบเจาของภาษาแตอยางไรกตาม

การเรยนรค�าศพท(Vocabulary)จะยงสามารถท�าได19

การสงเสรมทกษะดานภาษาส�าหรบเดกวยเรมพด การฝกกระตนใหเดกมพฒนาการดานภาษาเพม

ขนเรมจากการมปฏสมพนธกบเดก และกระตนใหเดก

มความสนใจทจะสอสารดวย ซงผเลยงดสามารถสราง

ความสนใจรวมกนกบเดกไดดวยหลกการ3ขอ20ดงน

1. Open - เปดโอกาสใหเดกไดแสดงออกวา

ก�าลงสนใจอะไรและตองการสอสารอะไรแทนการสง

ใหเดกท�าตามหรอผปกครองเปนผพดเพยงฝายเดยว

2. Wait - สงเกตวาเดกก�าลงสนใจสงใดอย

และแสดงออกเพอสอสารดวยสหนาทาทางอยางไร

และเมอสงเกตเหนวาเดกสนใจสงใดเปนพเศษพยายาม

ท�าสงเหลานนรวมกบเดกอยางสนกสนานเพลดเพลน

เพอดงใหเดกสนใจทจะสอสารเพมขน ไดแก ท�าเสยง

“บรนๆ” ระหวางทเดกก�าลงเลนรถ หรอท�าทาทาง

ประกอบเพลง “ชาง ชาง ชาง” อาจท�าในระหวางการ

เลนหรอการอานหนงสอนทาน โดยใหใชกจกรรมการ

เลนการท�าเสยง ลกษณะการพดคยโตตอบทเดกสนใจ

บอยขนและดงความสนใจเดกใหยาวนานขนทละนอย

ในแตละครง

3. Listen-ตงใจฟงในสงทเดกพยายามพดออก

มาจะท�าใหผเลยงดเขาใจเดกและตอบสนองเดกไดอยาง

เหมาะสมตอเนอง โดยในชวงทเดกมการออกเสยงพดท

ไมชด ผเลยงดควรคาดเดาความหมาย แลวสอสารให

ชดเจนเพอชวยใหเดกเรยนรไดอยางมประสทธภาพ

ขนตอนในการสอสารเพอกระตนพฒนาการ

ดานภาษา

1. สรางโอกาส ในการกระตนการสอสารแก

เดกโดยสามารถท�าไดหลากหลายเชน

- กจกรรมในชวตประจ�าวน เช น รบ

ประทานอาหารอาบน�าแตงตวเปนตน

- กจกรรมการเลน เชน การเลนทมการ

เคลอนไหวรางกาย (ตบมอ โบกมอสงจบ โยกตวตาม

จงหวะ)การเลนทมการใชอปกรณในการเลน (เลนกบ

ของเลนเลนสมมตบตรภาพ)

- การอานนทาน โดยเลอกเลมทมรปและ

สสวยงามอาจม pop-upหรอวสดเสมอนจรงใหสมผส


รปทค นเคยในชวตประจ�าวน ตวอกษรไมมากและ

เนอหามสมผสคลองจอง

2. เทคนคเพอกระตนการสอสาร

- ควรมองหนา สบตา ระหวางการสอสาร

- ใชทาทางทเหมาะสมตามสถานการณ

เพอประกอบการสอสารและเพมความเขาใจแกเดก เชน

ชชวนด

- พดเปนค�าสนๆ เนนเปนค�าหลกเพอ

สอสารเชนกนหยบใสถอด สมนม พดเปนวลหรอ

ประโยคสนๆ

การสงเสรมทกษะดานภาษาส าหรบเดกวยเรมพด การฝกกระตนใหเดกมพฒนาการดานภาษาเพมขนเรมจากการมปฏสมพนธกบเดก และกระตนใหเดกมความสนใจทจะสอสารดวย ซงผเลยงดสามารถสรางความสนใจรวมกนกบเดกไดดวยหลกการ 3 ขอ(20) ดงน

1. Open - เปดโอกาสใหเดกไดแสดงออกวาก าลงสนใจอะไร และตองการสอสารอะไร แทนการสงใหเดกท าตาม หรอผปกครองเปนผพดเพยงฝายเดยว

2. Wait - สงเกตวาเดกก าลงสนใจสงใดอย และแสดงออกเพอสอสารดวยสหนาทาทางอยางไร และเมอสงเกตเหนวาเดกสนใจสงใดเปนพเศษ พยายามท าสงเหลานนรวมกบเดกอยางสนกสนานเพลดเพลน เพอดงใหเดกสนใจทจะสอสารเพมขน ไดแก ท าเสยง “บรนๆ” ระหวางทเดกก าลงเลนรถ หรอท าทาทางประกอบเพลง “ชาง ชาง ชาง” อาจท าในระหวางการเลน หรอการอานหนงสอนทาน โดยใหใชกจกรรมการเลน การท าเสยง ลกษณะการพดคยโตตอบทเดกสนใจ บอยขน และดงความสนใจเดกใหยาวนานขนทละนอยในแตละครง

3. Listen - ตงใจฟงในสงทเดกพยายามพดออกมา จะท าใหผเลยงดเขาใจเดกและตอบสนองเดกไดอยางเหมาะสมตอเนอง โดยในชวงทเดกมการออกเสยงพดทไมชด ผเลยงดควรคาดเดาความหมาย แลวสอสารใหชดเจน เพอชวยใหเดกเรยนรไดอยางมประสทธภาพ

ขนตอนในการสอสารเพอกระตนพฒนาการดานภาษา 1. สรางโอกาสในการกระตนการสอสารแกเดกโดยสามารถท าไดหลากหลาย เชน - กจกรรมในชวตประจ าวน เชน รบประทานอาหาร อาบน า แตงตว เปนตน - กจกรรมการเลน เชน การเลนทมการเคลอนไหวรางกาย (ตบมอ โบกมอ สงจบ โยกตวตามจงหวะ)

การเลนทมการใชอปกรณในการเลน (เลนกบของเลน เลนสมมต บตรภาพ) - การอานนทาน โดยเลอกเลมทมรปและสสวยงาม อาจม pop-up หรอวสดเสมอนจรงใหสมผส รปท

คนเคยในชวตประจ าวน ตวอกษรไมมากและเนอหามสมผสคลองจอง 2. เทคนคเพอกระตนการสอสาร - ควรมองหนา สบตา ระหวางการสอสาร - ใชทาทางทเหมาะสมตามสถานการณเพอประกอบการสอสารและเพมความเขาใจแกเดก เชน ช

ชวนด

- พดเปนค าสนๆ เนนเปนค าหลกเพอสอสาร เชน กน หยบ ใส ถอด สม นม พดเปนวล หรอประโยคสนๆ

- พดซ าๆ โดยอาจพดซ าค าทเดกพยายามสอสารรวมทงพดแกไขเปนค าทถกตอง หรอพดซ าเพอกระตนใหเดกพดตาม

- พดขยายความในสงทเดกพด หรอพดในประโยคทแตกตางไปจากเดมแตมความหมายคลายเดม เชน “นม” ขยายเพมเปน “กนนม” “นมอรอยอรอย” และ “แมจะไปชงนมมาใหหน” รวมทงพดเพมในประโยคทตางจากเดม เชน “หนรอกอนนะ แมจะไปเอานมมาให”

- พดตามสงทเดกก าลงสนใจ หรอขณะทเดกท ากจกรรม โดยพยายามตความหมายวาเดกพยายามสอสารสงใด แลวจงพดแทนทาทางทเดกตองการสอสาร รวมทงพดขยายความดวย เชน ขณะทเดกก าลงหยบชอน เดกอาจพดวา “ออน” พดวา “ชอน” “หยบชอน” “ชอนเอาไวตกขาว”





- พดซ�าๆ โดยอาจพดซ�าค�าทเดกพยายาม

สอสารรวมทงพดแกไขเปนค�าทถกตองหรอพดซ�าเพอ

กระตนใหเดกพดตาม

- พดขยายความในสงทเดกพดหรอพดใน

ประโยคทแตกตางไปจากเดมแตมความหมายคลายเดม

เชน “นม” ขยายเพมเปน “กนนม” “นมอรอยอรอย”

และ“แมจะไปชงนมมาใหหน”รวมทงพดเพมในประโยค

ทตางจากเดม เชน “หนรอกอนนะ แมจะไปเอานม

มาให”





- พดตามสงทเดกก�าลงสนใจ หรอขณะท

เดกท�ากจกรรมโดยพยายามตความหมายวาเดกพยายาม

สอสารสงใดแลวจงพดแทนทาทางทเดกตองการสอสาร

รวมทงพดขยายความดวย เชน ขณะทเดกก�าลงหยบ

ชอน เดกอาจพดวา “ออน”พดวา “ชอน” “หยบชอน”

“ชอนเอาไวตกขาว”





บทสรป

วตถประสงคหลกในการฝกกระตนพฒนาการ

ทางภาษาแกเดกปฐมวย คอการทเดกสามารถใชทกษะ

ภาษาในการสอสารเพอบอกความตองการ ความคด

และอารมณใหผ อนได โดยเดกควรไดรบการพฒนา

ทกษะทางภาษาของเดกตามวฒภาวะความสามารถของ

เดกจากบดามารดาผเลยงดและครอบครวการทเดกจะ

เรยนรและมพฒนาการทางภาษาทดขน เกดขนเมอเดก

ไดมปฏสมพนธทางสงคมอยางเหมาะสมและใชสงท

ไดเรยนรเปนประจ�าในสถานการณจรงจนสงนนไดรบ

การพฒนามาเปนทกษะ ดงนนบดามารดาหรอผเลยง

ดจงเปนผทมบทบาทส�าคญตอการชวยเหลอจดสภาพ

แวดลอมใหเหมาะสมตอการสงเสรมพฒนาการทางภาษา

ของเดกทเปนพนฐานและมความส�าคญตอการเรยนร

อยางตอเนองในระยะยาว

เอกสารอางอง 1. Heidi M. FM, Cheryl M. Language and

speech disorder. In: Carey WB., Crocker C., Coleman L., Elias R., Feldman M, editor. Developmental-behavioral pediatrics. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2009. p. 717-29.

2.JohnsonCP,MyersSM. Identification andevaluation of children with autism spectrum disorders. Pediatrics. 2007 Nov; 120: 1183-


215. 3. Dixon S. Two years: Language leaps. In:

Dixon S, editor. Encounters with children, pediatric behavior and development. 4th ed. Philadelphia: Mosby elsevier; 2006: 383-407.

4. Simms MD, Schum R.L. . Language develop-ment and communication disorder. In: Klieg-man R, editor. Nelson texbook of pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Elsevier saunders; 2011: 114-22.

5. Law J, Boyle J, Harris F, Harkness A, Nye C. Prevalence and natural history of primary speechandlanguagedelay:findingsfromasystematic review of the literature. Int J Lang Commun Disord. 2000; 35: 165-88.

6. Tomblin JB, Zhang X, Buckwalter P, O’Brien M. The stability of primary language disor-der: four years after kindergarten diagnosis. J Speech Lang Hear Res. 2003; 46: 1283-96.

7. Bishop DV, Clarkson B. Written language as awindowintoresidual languagedeficits:astudy of children with persistent and residual speech and language impairments. Cortex. 2003; 39: 215-37.

8. Clegg J, Hollis C, Mawhood L, Rutter M. Developmental language disorders--a follow-up in later adult life. Cognitive, language and psychosocial outcomes. J Child Psychol Psychiatry. 2005; 46: 128-49.

9. Elbro C, Dalby M, Maarbjerg S. Language-learning impairments: a 30-year follow-up of language-impaired children with and without psychiatric, neurological and cognitive dif-ficulties.IntJLangCommunDisord.2011;46: 437-48.

10. Whitehouse AJ, Line EA, Watt HJ, Bishop DV. Qualitative aspects of developmental language impairment relate to language and literacy outcome in adulthood. Int J Lang Commun Disord. 2009; 44: 489-510.

11. Rescorla L. Late talkers: do good predictors of outcome exist? Dev Disabil Res Rev. 2011; 17: 141-50.

12. Nelson HD, Nygren P, Walker M, Panoscha R. Screening for speech and language delay in preschool children: systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics. 2006; 117: e298-319.

13. Wake M, Tobin S, Levickis P, Gold L, Uk-oumunne OC, Zens N, et al. Randomized trial of a population-based, home-delivered intervention for preschool language delay. Pediatrics. 2013; 132: e895-904.

14. Zhang YW, Jin XM, Ma J, Wu H, Jiang F, Lu JC, et al. Early intervention for children with language developmental delay. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2007; 45: 51-4.

15. Mullen E, editor. Mullen scales of early learning. Minnesota: Pearson; 1995.

16. Zimmerman IL, Steiner VG, Pond RE, editors. Preschool Language Scales 5th ed. Minnesota: Pearson; 2011.

17. Gerber RJ, Wilks T, Erdie-Lalena C. Devel-opmental milestones: motor development. Pediatr Rev. 2010; 31: 267-76; quiz 77.

18. Friederici AD. The brain basis of language processing: from structure to function. Physiol Rev. 2011; 91: 1357-92.

19. Kuhl PK. Early Language Learning and Literacy: Neuroscience Implications for Education. Mind Brain Educ. 2011; 5: 128-42.

20. Manolson A, editor. It takes two to talk. 3rd ed. Canada: A hanen centre publication; 1992.


Linguistic ability is an essence of human livelihoods and language development is a contributing factor to life’s achievement, especially in the present day which the advancement of technology allows people-to-people communication to be done easier and faster. As a cooperation of multiple functions of brain, linguistic abilitywhichisinfluencedbygeneticandenvironmentalfactorscanbedevelopedto equip with further learning, cognitive development for problem-solving, and social abilities. Early childhood is an emerging milestone of linguistic development and children’s early mastery of language requires learning in a social context. Therefore, in child health supervision service, language developmental surveillance and promotion should be performed constantly in order to achieve maximum potential of children’s linguistic development.(Thai J Pediatr 2015 ; 54 : 171-177)

Promotion of language development in early childhood

Mantana Chalanan*, Rawiwan Roongpraiwan*** Fellows, Division of Developmental-Behavioral Pediatrics, Department of Pediatrics,

Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University** Division of Developmental-Behavioral Pediatrics, Department of Pediatrics, Faculty of Medicine,

Ramathibodi Hospital, Mahidol University

178 พจนย วชรกานนท วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม - กนยายน 2558


ปญหาและอปสรรคของการมวนยในการกนยาตานไวรสของเดกทตดเชอเอชไอวในโครงการใหยาตานไวรสเอชไอว

พจนย วชรกานนท*

* โรงพยาบาลพรานกระตาย จงหวดก�าแพงเพชร

ความเปนมา : ปจจยทมผลตอวนยในการกนยาตานไวรส มปจจย 2 กลมทเกยวของ คอ ปจจยดาน

ผปวยซงประกอบดวย ลกษณะสวนบคคล คอ ลกษณะทางประชากร อาย เพศ การศกษา อาชพ ฐานะ

ทางเศรษฐกจ ความเชอ ทศนคต แรงจงใจ ความรเรองโรค การรกษา พฤตกรรมสขภาพ แรงสนบสนน

ทางสงคม ลกษณะการเจบปวย สวนปจจยดานการดแลรกษานนประกอบดวย ผใหการดแลรกษา

ยา สถานบรการ

ดงนนในการรกษาดวยยาตานไวรสเอชไอว จงควรประเมนปจจยเหลานเพอใชในการวาง

แผนการรกษา เพราะจะสงผลใหเดกรบประทานยาตานไวรสไมถกตอง ไมครบถวน ไมสม�าเสมอ

และ/หรอไมตอเนอง ท�าใหเกดปญหารายแรงตอผปวย ตลอดจนเปนปญหาทางดานเศรษฐศาสตร

สขภาพ ดงนนการทผดแลรกษาไดทราบถงปญหาและอปสรรคในการกนยาตานไวรสของเดกแลว

จะท�าใหสามารถแกไขปญหาของการมวนยในการกนยาไดอยางถกตองตรงประเดน และม

ประสทธภาพมากขน

วธการศกษา : ประชากรทศกษาเปนผปวยเดกทตดเชอเอชไอวในโครงการใหยาตานไวรสเอชไอว

ทมารบบรการทโรงพยาบาลพรานกระตาย ตงแตเดอนกรกฎาคม ถงเดอนธนวาคม 2557 จ�านวน 30

ราย เกบขอมลโดยการใชแบบสอบถามขอมลทวไป และสมภาษณเชงลก วเคราะหขอมลดวยสถตเชง

พรรณนาเปนคารอยละ

ผลการศกษา : ปญหาและอปสรรคของการมวนยในการกนยาตานไวรสของเดกตดเชอเอชไอว สวน

ใหญ คอ ผดแลท�างานเลยเวลาปอนยา รอยละ 53.3 เดกตดเชอเอชไอวมอปกรณทเกยวของในการ

กนยา สวนใหญ คอ โทรศพทมอถอ รอยละ 80.0 แรงจงใจในการกนยาของผปวยเดก สวนใหญตอบ

วาเพอใหสขภาพดขน รอยละ 36.6 ความรสกตอการกนยาตานไวรสของผปวยเดกตดเชอเอชไอว

สวนใหญเดกตอบวามความรสกด รอยละ 50.0 ปญหาทพบจากการใหค�าปรกษาแกเดกและผดแล

เดกตดเชอเอชไอว ท�าใหรบทราบและเขาใจถงปญหาทพบในเดกกลมน มดงน ปญหาทางดาน

ครอบครว จากผลของการใหค�าปรกษาพบวาปญหาของเดกทพบมากทสด คอ ผดแลหลกอานหนงสอ

ไมออก (รอยละ 23.3) ปญหาทางดานเศรษฐกจ ผดแลเดกจ�านวน 9 คน (รอยละ 30.1) ยอมรบวาม

ปญหาเรองคาใชจายของครอบครว เนองจากครอบครวมรายไดนอย ปญหาทางดานสงคม มเดก 1

คน (รอยละ 3.3) ทไมไดเรยนหนงสอ เนองจากรงเกยจของคนในชมชนทยงไมเขาใจในเรองโรคเอดส

วาไมสามารถตดตอกน

ปญหาและอปสรรคของการมวนยในการกนยาตานไวรสของเดกทตดเชอเอชไอวในโครงการใหยาตานไวรสเอชไอว 179

ความเปนมา การรกษาโรคตดเชอเอชไอวมความซบซอนยง

ยากมาก เนองจากวาการกนยาตานไวรสเอชไอวจ�าเปน

ตองมวนยในการกนยาทสงมากกวารอยละ 951-6 เพอ

ปองกนปญหาการดอยาตานไวรส และความลมเหลว

ของการรกษา เพราะยาตานไวรสเอดสสวนใหญทใช

อยในปจจบน มคาครงชวตสน ผปวยจงมความจ�าเปน

ตองรบประทานยาอยางถกตอง ครบถวน และสม�าเสมอ

ตามแผนการรกษาของแพทย

ในกระบวนการรกษานนถอวา “ยา” เปนปจจย

ส�าคญของการรกษา ดวยเหตนผปวยเดกควรจะมวนย

(Adherence) ในการกนยาตานไวรสอยางครบถวนตรง

เวลา ตอเนอง และสม�าเสมอ จงจะท�าใหมชวตยนยาว ลด

การเกดเชอดอยาและลดอตราการตายลงได7,8 โดยปจจย

ทมผลตอวนยในการกนยาตานไวรส มปจจย 2 กลมท

เกยวของ คอ ปจจยดานผปวย ซงประกอบดวย ลกษณะ

สวนบคคล คอ ลกษณะทางประชากร อาย เพศ การ

ศกษา อาชพ ฐานะทางเศรษฐกจ ความเชอ ทศนคต แรง

จงใจ ความรเรองโรค การรกษา พฤตกรรมสขภาพ แรง

สนบสนนทางสงคม ลกษณะการเจบปวย สวนปจจย

ดานการดแลรกษานนประกอบดวย ผใหการดแลรกษา

ยา สถานบรการ9

ขอมลเกยวกบปจจยดงกลาวขางตนมความ

ส�าคญและเปนประโยชนตอแพทยผรกษาและเจาหนาท

ทมสขภาพในระดบตางๆ เปนอยางมาก ดงนนในการ

รกษาดวยยาตานไวรสเอชไอวจงควรประเมนปจจยเหลา

นเพอใชในการวางแผนการรกษา เพราะจะสงผลให

เดกรบประทานยาตานไวรสไมถกตอง ไมครบถวน ไม

สม�าเสมอและ/หรอไมตอเนอง ท�าใหเกดปญหารายแรง

ตอผปวย ตลอดจนเปนปญหาดานเศรษฐศาสตรสขภาพ

เนองจากตองเรมตนรกษาผตดเชอชนดทดอยาดวยสตร

ยาทสงขนและมราคาแพงขน ผปวยทดอยามความเสยง

ตอการตดเชอโรคฉวยโอกาสตางๆ มากขน แสดงให

เหนวาการมวนยในการรบประทานยาตานไวรสของเดก

จ�าเปนตองมการตดตามประสทธภาพในการรกษา10 ดง

นนผดแลรกษาจงตองการคนปญหาและอปสรรคของ

การมวนยในการกนยาตานไวรสของเดกทตดเชอเอชไอว

และเมอไดทราบถงปญหาและอปสรรคในการกนยาตาน

ไวรสของเดกแลว จะท�าใหสามารถแกไขปญหาของการ

มวนยในการกนยาไดอยางถกตองตรงประเดนและม

ประสทธภาพมากขน

วธการศกษา ประชากรทศกษาเปนผปวยเดกทตดเชอเอชไอว

ในโครงการใหยาตานไวรสเอชไอว ทมารบบรการท

คลนกใหยาตานไวรสเดกโรงพยาบาลพรานกระตาย ตงแต

เดอนกรกฎาคม ถงเดอนธนวาคม 2557 กลมตวอยาง

ทศกษาเปนแบบเฉพาะเจาะจง (Purposive sampling)

จ�านวน 30 ราย ตามคณสมบตทก�าหนดดงน

1. เปนผปวยเดกทตดเชอเอชไอวในโครงการ

ใหยาตานไวรสเอชไอว โรงพยาบาลพรานกระตาย

2. มผดแลมารบบรการดวยทกครง

3. ผดแลเดกมการรบรเกยวกบบคคล เวลา และ

สถานทเปนปกต

4. ผดแลเดกมความเขาใจและสอสารภาษาไทย

ไดด

สรป : การทจะชวยเหลอเดกตดเชอเอชไอวใหมวนยในการกนยาตานไวรส แตทมผรกษาควรจะ

สรางทมเจาหนาทหรอพยาบาลทสามารถใหค�าปรกษาเพอคนหาปญหาอปสรรคตงแตเดกไดเรม

เขามาสการกนยาตานไวรส พรอมทงใหความรความเขาใจเกยวกบโรค และความส�าคญของการกน

ยาตานไวรสดวย เนองจากผดแลหลกสามารถใหการชวยเหลอสนบสนนเดกแตละคนใหสามารถม

วนยในการกนยาทดได และสามารถด�าเนนชวตไดอยางปกตสขเชนเดยวกบเดกอนๆ ทวไป (วารสาร

กมารเวชศาสตร 2558 ; 54 : 178-186)

ค�าส�าคญ : ความมวนยในการกนยา, ผปวยเดกตดเชอเอชไอว, ยาตานไวรส


5. ผดแลเดกและเดกยนดทจะเขารวมโครงการ

วจย

เกบขอมลโดยใชแบบสอบถามขอมลทวไปและ

สมภาษณเชงลก โดยมประเดนแนวค�าถามตามหวขอท

ตองการทราบ และใหค�าปรกษาเปนรายบคคลในแตละ

ประเดนปญหา พรอมทงตดตามดแลเยยมบาน

เครองมอทใชในการวจยครงนประกอบดวย

สวนท 1 แบบสอบถามขอมลทวไปเกยวกบ

ปจจยดานตวเดก และปจจยดานผดแลเดก

สวนท 2 แบบสมภาษณเชงลกเกยวกบปญหา

และอปสรรคของการมวนยในการกนยาตานไวรสของ

เดกทตดเชอเอชไอว

วเคราะหขอมลดวยสถตเชงพรรณนาเปนคา

รอยละ

ผลการศกษา ผปวยเดกทตดเชอเอชไอวทมารบบรการในโรง

พยาบาลพรานกระตาย เดอนกรกฎาคม ถงเดอนธนวาคม

2557 ทงหมด 30 คน โดยมคาเฉลยของความมวนยการ

กนยาตานไวรสเทากบรอยละ 85 โดยมผลการศกษา

ดงน

จากตาราง 1 พบวามผปวยเดกทท�าการศกษา

ทงสน 30 ราย เปนเพศชายรอยละ 43.3 เปนเพศหญง

รอยละ 56.7 สวนใหญมอาย 6–11 ปรอยละ 50.0 ระยะ

เวลาทไดรบการรกษาดวยยาตานไวรสสวนใหญนานกวา

156 สปดาหรอยละ 56.6 น�าหนกอยในชวง percentile

ท 26–49 รอยละ 30.0 สวนสงนอยกวา percentile ท 3

รอยละ 33.3 และมเดกททราบสภาวะตดเชอเอชไอว

ของตนเองรอยละ 56.7 สวนใหญบดาและมารดาเสยชวต

แลวรอยละ 40.0 สตรยาทเดกสวนใหญรบประทาน คอ

สตร AZT+3TC+EFV รอยละ 53.3 ลกษณะยาทเดก

รบประทาน คอ ยาเมดและยาน�า รองลงมา คอ ยาเมด

อยางเดยวรอยละ 50.0 และ43.3 ตามล�าดบ เดกอยใน

เขตบรการของโรงพยาบาลพรานกระตายรอยละ 100.0

และระยะเวลาทใชในการเดนทางมารบยาสวนใหญเกน

45 นาท รอยละ 53.3

ตาราง 1 ขอมลทวไปเกยวกบเดกตดเชอเอชไอว

ลกษณะ จ�านวน รอยละ

เพศ ชาย 13 43.3 หญง 17 56.7อาย(ป) < 6 ป 4 13.3 6 – 11 ป 15 50.0 12 – 15 ป 11 36.7ระยะเวลาทไดรบการรกษาดวยยาตานไวรส(สปดาห) < 52 2 6.7 52 – 104 3 10.0 105 – 156 8 26.7 > 156 17 56.6น�าหนกตาม Percentile < P3 7 23.3 P3 – P10 4 13.3 P11 – P25 5 16.7 P26 – P49 9 30.0 ≥ P50 5 16.7สวนสงตาม Percentile < P3 10 33.3 P3 – P10 4 13.3 P11 – P25 3 10.0 P26 – P49 9 30.0 ≥ P50 4 13.4การทราบสภาวะการตดเชอของเดก ทราบ 17 56.7 ไมทราบ 13 43.3สถานภาพของบดามารดา บดาและมารดาเสยชวต 12 40.0 บดาเสยชวต 6 20.0 มารดาเสยชวต 3 10.0 เลกกน 5 16.7 อยดวยกน 4 13.3สตรยา สตร 1 GPO vir S

30 13 43.3

สตร 2 AZT+3TC+EFV 16 53.3 สตรอนๆ 1 3.4ลกษณะยาทรบประทาน ยาเมดอยางเดยว 13 43.3 ยาน�าอยางเดยว 2 6.7 ยาเมด+ยาน�า 15 50.0เขตรบบรการ ในเครอขาย 30 100.0 นอกเครอขาย 0 0.0ระยะเวลาทใชในการเดนทาง < 30 นาท 5 16.7 31 – 45 นาท 9 30.0 > 45 นาท 16 53.3


ตาราง 2 ขอมลทวไปเกยวกบผดแลเดกตดเชอเอชไอว

ลกษณะ จ�านวน รอยละ

ผดแลหลก ระบตวไมได 1 3.3 ระบตวได 29 96.7อายของผดแลหลก 0 – 30 ป 7 23.3 31 – 60 ป 13 43.3 มากกวา 60 ป 10 33.4ความเกยวพนกบเดก บดาหรอมารดา 13 43.3 ป ยา ตา ยาย 9 30.0 พ 2 6.7 ลง ปา นา อา 6 20.0อาชพ เกษตรกรรม 9 30.0 รบจาง 17 56.6 งานบาน 2 6.7 คาขาย 2 6.7ฐานะทางบาน ปานกลาง 2 6.6 คอนขางยากจน 16 53.3 ยากจน 12 40.1

จากตาราง 2 เปนขอมลเกยวกบผดแลเดกตด

เชอเอชไอว พบวาเดกมผดแลหลกรอยละ 96.7 สวนใหญ

ผดแลมอายระหวาง 31 – 60 ปรอยละ 43.3 ความเกยวพน

กบเดกคอเปนบดาหรอมารดารอยละ 43.3 ผดแลหลก

สวนใหญประกอบอาชพรบจางรอยละ 56.6 ฐานะทาง

บานคอนขางยากจนรอยละ 53.3

จากตาราง 3 พบวาปญหาและอปสรรคของ

การมวนยในการกนยาตานไวรสของเดกตดเชอเอชไอว

สวนใหญคอ ผดแลท�างานเลยเวลาปอนยารอยละ 53.3

และผดแลไปท�าธระ กลบมาไมทนเวลาปอนยารอยละ

43.3

จากตาราง 4 พบวาเดกตดเชอเอชไอวมอปกรณ

ทเกยวของในการกนยา ไดแกโทรศพทมอถอรอยละ 80.0

และนาฬกาปลกรอยละ 70.0

ตาราง 3 ปญหาและอปสรรคของการมวนยในการกนยาตาน

ไวรส

ปญหาและอปสรรคในการม จ�านวน รอยละวนยในการกนยาตานไวรส

- เดนทางล�าบาก 12 40.0- ไมมคาเดนทาง 11 36.7- ผดแลท�างานเลยเวลาปอนยา 16 53.3- เวลาเดกอาเจยนหรอท�ายาหก 9 30.0 ผดแลไมไดใหยาเพม เพราะกลววา ยาจะไมพอถงวนนด- ยาทกนมหลายขนานเกนไปมทงยาเมด 4 13.3 และยาน�า- ผดแลไปท�าธระ กลบมาไมทนปอนยา 13 43.3

ตาราง 4 อปกรณทเกยวของในการกนยาตานไวรสของเดก

อปกรณทเกยวของในการกนยา จ�านวน รอยละ

นาฬกาปลก 21 70.0 นาฬกาขอมอ 15 50.0 โทรศพทมอถอ 24 80.0 นาฬกาแขวนผนง 15 50.0

ตาราง 5 แรงจงใจในการกนยาตานไวรสของเดก

แรงจงใจในการกนยา จ�านวน รอยละ

- อยากมชวตยนยาวตอไป 4 13.3

- เพอครอบครว 2 6.8

- เพอพอแม 3 10.0

- เพอใหมสขภาพดขน 11 36.6

- อยากมชวตยนยาวตอไปและเพอพอแม 1 3.3

- อยากมชวตยนยาวตอไปและเพอ 2 6.8

พอแมและใหมสขภาพดขน


ครอบครวและพอแม


ครอบครวและเพอใหมสขภาพดขน

- อยากมชวตยนยาวตอไปและ 1 3.3

เพอพอแมและใหมสขภาพดขน

- ตอบไมได 4 13.3

***ตอบไมไดคอ 4 คนเปนเดกอายต�ากวา 6 ป

จากตาราง 5 พบวาแรงจงใจในการกนยาของ

ผปวยเดก สวนใหญตอบวาเพอใหสขภาพดขนรอยละ

36.6 รองลงมาคออยากมชวตยนยาวตอไปรอยละ 13.3


สวนเดกทไมสามารถตอบค�าถามเรองแรงจงใจในการ

กนยาตานไวรสมถงรอยละ 13.3 เนองจากเปนเดกอาย

นอยกวา 6 ป ตาราง 6 ความรสกทมตอการกนยาตานไวรส

ความรสกทมตอการกนยาตานไวรส จ�านวน รอยละ

ด 15 50.0

เฉยๆ 2 6.7

อยากกนตอ 6 20.0

ไมอยากกนตอ 3 10.0

ตอบไมได 4 13.3

***ตอบไมได คอ 4 คนเปนเดกอายต�ากวา 6 ป

จากตาราง 6 พบวาความรสกตอการกนยาตาน

ไวรสของผปวยเดกตดเชอเอชไอว สวนใหญเดกตอบ

วามความรสกดรอยละ 50.0 รองลงมา คอ อยากกนตอ

รอยละ 20.0 สวนเดกทไมสามารถตอบค�าถามเรองแรง

จงใจในการกนยาตานไวรสและความรสกตอการกนยา

ตานไวรสมถงรอยละ 13.3 เนองจากเปนเดกอายนอย

กวา 6 ป

ตาราง 7 ปญหาทพบ พรอมทงความตองการของเดกและผดแล

และค�าแนะน�า

ปญหาทางดานครอบครว1. ผดแลหลกอานหนงสอไมออก 7(23.3) - ท�าสญลกษณอยางงายในเรอง ของการจดยากนส�าหรบเดก - สอนเดกใหชวยผดแลในการอาน และจดจ�ายาทตนเองรบประทาน2. เดกมการเปลยนผดแลหลกบอย 4(13.3) - คนหาปญหาและเหตผล - ตดตามความเปนอยของเดก3. ผดแลมเวลานอยในการดแลเดก 1(3.3) - คนหาปญหาและเหตผล - ฝกผดแลหลกใหเขาใจ ความตองการของเดกปญหาทางดานเศรษฐกจ4. ครอบครวมรายไดนอย 9(30.1) - ประสานหนวยงานอนๆในพนท ชวยจดหางานทเหมาะสม5. ไมมคาพาหนะในการเดนทาง 8(26.7) - ประสานกบหนวยงานตางๆ เรอง มารบยาตานไวรส การสงเคราะหคาพาหนะในการ เดนทางมารบยาปญหาทางดานสงคม6. เดกไมไดเขาเรยนหนงสอเนองจาก 1(3.3) - ประสานงานกบครและเจาหนาท มการรงเกยจจากสงคม ทางการศกษาเพอหาแนวทาง แกไข - สรางความเขาใจเกยวกบโรค เอดสใหแกบคคลทเกยวของ

จากตาราง 7 ปญหาทพบ จากการใหค�าปรกษา

แกเดกและผดแลเดกตดเชอเอชไอว ท�าใหรบทราบและ

เขาใจถงปญหาทพบในเดกกลมน มดงน

ปญหาทางดานครอบครว จากผลของการใหค�า

ปรกษาพบวาปญหาของเดกทพบมากทสด 2 อนดบแรก

คอ ผดแลหลกอานหนงสอไมออก (รอยละ 23.3) เพราะ

ยาตานไวรสส�าหรบเดกทยงมน�าหนกและสวนสงไมมาก

มกจะเปนยาน�า หรอยาเมดและยาน�ารวมกน อาจท�าให

มความยงยากในการรบประทานยา เมอผดแลหลกอาน

หนงสอไมออก จงตองใชวธจดจ�า ซงจะท�าใหเกดความ

คลาดเคลอนทางยาสง โดยเฉพาะผดแลหลกทเปนผสง

อาย ปญหารองลงมา คอ เดกมการเปลยนผดแลหลก

บอย (รอยละ 13.3) เพราะผดแลหลกคนเดมตองไปท�างาน

ทอน หรอเจบปวยจนไมสามารถพาเดกมารบยาได

ปญหาทางดานเศรษฐกจ ผดแลเดกจ�านวน 9

คน(รอยละ 30.1) ยอมรบวามปญหาในเรองคาใชจาย

ของครอบครว เนองจากครอบครวมรายไดนอย ไมเพยง

พอกบจ�านวนสมาชกในครอบครวซงมหลายคน และอก

ปญหาทพบมาก คอ ผดแลหลกไมมเงนคาพาหนะทจะ

จายใหแกตนเองและเดกในการเดนทางมารบยา (รอยละ

26.7) เพราะเดกไมสามารถเดนทางมารบเองได อกทง

ระยะทางในการเดนทางมารบยาซงไกลจากโรงพยาบาล

พรานกระตายพอสมควร

ปญหาทางดานสงคม มเดก 1 คน (รอยละ 3.3)

ทไมไดเรยนหนงสอ เนองจากรงเกยจของคนในชมชนท

ยงไมเขาใจในเรองโรคเอดสวาไมสามารถตดตอกนงาย

วจารณ ยาตานไวรสเอชไอวมความจ�าเปนอยางยงทตอง

อาศยวนยในการกนยาใหถกตอง สม�าเสมอ ไมต�ากวา

รอยละ 95 เพอใหประสทธภาพของการออกฤทธยาตาน

ไวรสไดด แตในชวงกอนการศกษาครงน เดกตดเชอ

เอชไอวของโรงพยาบาลพรานกระตาย มอตราความ

สม�าเสมอของการกนยาตานไวรสทสงมากกวารอยละ

95 เพยงแครอยละ 1 เทานน การรบประทานยาไมถก

ตองไมครบถวน ไมสม�าเสมอ และ/หรอไมตอเนอง (Poor

ปญหา จ�านวน ค�าแนะน�า

(รอยละ)


ครอบครวยงตองรบภาระเลยงดเดกปกตคนอนๆ อก

ดวย ท�าใหผดแลตองไปชวยท�างานเพอเพมรายไดใหแก

ครอบครวโดยการประกอบอาชพรบจางถงรอยละ 56.6

ปญหาทางดานเศรษฐกจ เปนปญหาหนงทสง

ผลกระทบตอการมวนยการกนยาตานไวรสของเดก

เนองจากเดกไมสามารถเดนทางมารบยาเองคนเดยว

ได ตองอาศยผดแลพามาดวยทกครง และใชเวลาในการ

เดนทางมารบยานานกวา 45 นาท รอยละ 53.3 คาใชจาย

ในการเดนทางมารบยาคอนขางสง และตองหยดงาน

พาเดกมารบยาเลยท�าใหขาดรายไดในวนนนดวย

ดานอปกรณทชวยในการกนยาของเดก คอ

นาฬกาปลก นาฬกาขอมอ นาฬกาแขวนผนง และ

โทรศพทมอถอ สวนใหญเดกในกลมนจะมอปกรณชวย

ในการกนยาอยางใดอยางหนงทกคน แตปญหาทส�าคญ

อกอนหนง คอ สมดจดบนทกเวลากนยาของเดก ส�าหรบ

ผดแลทอานหนงสอไมออกม 7 คน (รอยละ 23.3) และ

เดกกยงไมสามารถบนทกเวลาไดดวยตนเอง

แรงจงใจในการกนยาตานไวรสของเดก ซงเดก

11 คน (รอยละ 36.6) ตอบวาเพอใหมสขภาพดขน และ

อก 4 คน (รอยละ 13.3) ตอบวาอยากมชวตยนยาวตอไป

จากการสอบถามถงเหตผล เดกตอบวาในอดตทยงไม

ไดรบยาตานไวรส เดกจะเจบปวยบอยทกสปดาห รสก

วาตนเองไมคอยแขงแรงเหมอนเพอนคนอน และขาด

โรงเรยนบอยมาก ท�าใหเรยนไมทนเพอน ผใหค�าปรกษา

จงใหแรงเสรมทางบวกในเรองของความมวนยในการ

กนยาตานไวรส

สวนในดานความรสกในการกนยาตานไวรส ม

เดก 15 คน (รอยละ 50.0) ตอบวามความรสกดตอการ

กนยา และเดกอก 6 คน (รอยละ 20.0) ตอบวารสกอยาก

กนยาตอ เมอสอบถามเดกถงเหตผล เดกสวนใหญตอบ

วาตนเองมสขภาพดขน สามารถไปเรยนหนงสอและได

เลนสนกเหมอนเพอนๆ และไมคอยเจบปวยเหมอนแต

กอน เดก 2 คน (รอยละ 6.7) ตอบวารสกเฉยๆ กบการ

กนยาตานไวรส เมอถกถามถงเหตผล เดกกลมนตอบวา

ตนเองไมทราบวาท�าไมตองกนยาทกวน หยดยาไมได

สวนเดก 3 คน (รอยละ 10.0) ตอบวาตนเองไมอยากกน

Adherence) เปนหนงในปจจยส�าคญทท�าใหการรกษา

ดวยยาตานไวรสลมเหลว นอกจากนยงท�าใหเกดการดอยา

ไดงายดวย ผปวยเดกทดอยากจะรกษาดวยยาสตรนนๆ

ไมไดผลไปดวย ท�าใหตองเปลยนไปรกษาดวยยาตานไวรส

สตรทสงขน ซงมราคาแพงขน ตลอดจนมความยงยาก

ในการรบประทานยาและมอาการขางเคยงทรนแรงขน

ดวย โดยโรงพยาบาลพรานกระตายไดเรมเปดใหบรการ

คลนกใหยาตานไวรสในเดกโดยมเดกตดเชอเอชไอวมา

รบบรการจ�านวนทงสน 35 คน ไมมเดกเสยชวตจาก

อบตการณดงกลาว

ปญหาและอปสรรคของการมวนยการกนยาตาน

ไวรสจากการศกษาครงน ประกอบดวยปจจยหลายอยาง

ส�าหรบผปวยเดกนน ผดแลเดกมความส�าคญอยางยงตอ

การมวนยในการกนยาตานไวรส เดกในการศกษานม 3

กลมอาย คอ เดกวยกอนเรยน เดกวยเรยน และวยรนซง

สามารถดแลตนเองในการกนยาได เพยงแตใหผดแล

ชวยเตอนความจ�าในการกนยาแตละมอในแตละวน

เทานน สวนเดก 2 กลมแรก ผดแลตองมความรความ

เขาใจในการดแลเดกในเรองของการกนยา แตกมเดก

จ�านวน 9 คน (รอยละ 30.0) ทผ ดแลไมไดใหยาเพม

เพราะกลววายาจะไมพอถงวนนดเวลาเดกอาเจยนหรอ

ท�ายาหก และเดก 4 คน (รอยละ 13.3) ทบอกวายาทกน

มหลายขนานเกนไปมทงยาเมดและยาน�าท�าใหเกดความ

ยงยากในการกนยา เพราะยาตานไวรสส�าหรบเดกนน

ตองใชความละเอยดสง เนองจากตองปรบปรมาณตาม

น�าหนกของเดกซงก�าลงอยในชวงทมการเจรญเตบโต

ตลอดเวลา และลกษณะยาทเดกกลมนไดรบสวนใหญ

เปนยาเมดและยาน�า จ�านวน 15 คน (รอยละ 50.0) อก

ทงผดแลในกลมนมอายมากกวา 60 ป จ�านวน 10 คน

(รอยละ 33.4) การทผดแลมอายมาก ท�าใหลดศกยภาพ

การดแลเดก เพราะผดแลเองมโรคประจ�าตวเดมอย และ

สขภาพไมคอยแขงแรง แตทเดกตองมผดแลเปนผสง

อายเนองจากเดกกลมนบดาและมารดาเสยชวตแลวรอย

ละ 40.0 ท�าใหมความเกยวเนองไปถงฐานะทางเศรษฐกจ

ของครอบครวเดกทมฐานะคอนขางยากจน และยากจน

รอยละ 53.3 และ 40.1 ตามล�าดบ และผดแลเดกบาง


ยาตานไวรสตอ เมอผใหค�าปรกษาถามถงสาเหตของการ

ไมอยากกนยาตอ เดก 2 คนตอบวาไมชอบทยามจ�านวน

มากมายเกนไป รสชาตยาไมด เวลากนยาแลวอยากอาเจยน

จงท�าใหไมอยากกนยาอกตอไป สวนเดกอก 1 คนตอบ

วาตนเองไมอยากขาดโรงเรยน ไมอยากเดนทางมารบ

ยา เพราะบานอยไกล สวนเดก 4 คน (รอยละ13.3) ทไม

สามารถตอบค�าถามเรองแรงจงใจและความรสกตอการ

กนยาตานไวรส เนองจากเดก 4 คนมอายต�ากวา 6 ป

การสมภาษณปญหาและอปสรรคของเดกและ

ผดแลเดกทตดเชอเอชไอวนน ท�าใหทราบถงปญหาท

เกดขนกบตวเดกเองและครอบครวอยางละเอยด ปญหา

ทพบบอยในการศกษาน คอ ปญหาทางดานครอบครว

และปญหาทางดานเศรษฐกจ ผลของการใหค�าปรกษาจะ

ชวยใหทมผรกษาด�าเนนการชวยเหลอและแกไขปญหา

ตางๆ ไดอยางถกตอง

สรปและขอเสนอแนะ การทจะชวยเหลอเดกตดเชอเอชไอวใหมวนย

ในการกนยาตานไวรส คงมไดมงเนนไปทเฉพาะการดแล

ทางดานสขภาพรางกายเทานน แตทมผรกษาควรจะ

สรางทมเจาหนาทหรอพยาบาลทสามารถใหค�าปรกษา

เพอคนหาปญหาอปสรรคตงแตเดกไดเรมเขาสการกน

ยาตานไวรส พรอมทงใหความรความเขาใจเกยวกบโรค

และความส�าคญของการกนยาตานไวรสดวย เนองจาก

การดแลเดกแตละคนควรครอบคลมไปถงการดแล

ครอบครวของเดกดวยเชนกน เพราะผดแลหลกสามารถ

ใหการชวยเหลอสนบสนนเดกแตละคนใหสามารถมวนย

ในการกนยาทดได และสามารถด�าเนนชวตไดอยางปกต

สขเชนเดยวกบเดกอนๆ ทวไป

ทมผรกษาผปวยเดกทตดเชอเอชไอวในคลนก

ยาตานไวรส ควรจะเพมศกยภาพของระบบการใหค�า

ปรกษาเสมอนสวนหนงของความส�าเรจของการรกษา

แบบบรณาการ ทงนการท�างานควรจะมการประสานงาน

รวมกบจตแพทย สงคมสงเคราะห และองคกรในชมชน

เพอจะไดแกไขปญหาตางๆ ทเกดขนไดอยางเหมาะสม11

ระบบการใหค�าปรกษาแกผปวยเดกทตดเชอ

เอชไอวและครอบครวในคลนกยาตานไวรส จดเปน

ระบบทมความส�าคญในการชวยเหลอเดกและครอบครว

เพราะสามารถชวยใหทมผรกษาไดเขาใจปญหาทพบบอย

และใหค�าแนะน�าชวยเหลอไดอยางทนทวงท พรอมกน

นยงเปดโอกาสใหเดกและทมผดแลไดมโอกาสพดคยกน

อยางเปดเผย และไดรบความรความเขาใจเกยวกบโรค

ซงระบบนควรจะไดรบบการสนบสนนใหด�ารงอยคกบ

คลนกยาตานไวรสตอไป

กตตกรรมประกาศ ผวจยขอขอบคณ นายแพทยบลลงก อปพงษ

ผอ�านวยการโรงพยาบาลพรานกระตาย และเจาหนาท

โรงพยาบาลพรานกระตายทกทานทใหความรวมมอใน

การเกบรวบรวมขอมล

เอกสารอางอง 1. พรมน นสานนท, สญชย ชาสมบต, ธดาพร จรวฒนะ

ไพศาล, สวนย ใหมสวรรณ. สรปบทเรยนการสงเสรม การรบประทานยาตานไวรสเอดสอย างต อเนองสม�าเสมอส�าหรบผตดเชอและผปวยเอดส. กรงเทพฯ: โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย; 2547.

2. เออมพร โอเบอรดอรเฟอร. ท�าอยางไรเพอเพมวนยในการกนยาตานไวรสเอชไอว. หนวยโรคตดเชอ ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม. [Online]. 2547. [เขาถงเมอ 20 มกราคม 2558] ; 43(2): 1 – 11. เขาถงไดจาก : http://www.rihes.cmu.ac.th/Ped_HIV/01-article/02-text_full_paper/11-adherence-aurmporn.pdf.

3. เออมพร โอเบอรดอรเฟอร. จะชวยเดกอยางไรใหกนยาตานไวรสเอชไอว. หนวยโรคตดเชอ ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม. [Online]. 2547. [เขาถงเมอ 20 มกราคม 2558]; 43(2): 12-28. เขาถงไดจาก : http://www.rihes.cmu.ac.th/Ped_HIV/01-article/02-text_full_paper/12-Antiretroviral-Therapy-aurmporn.pdf

4. เพณณนาท โอเบอรดอรเฟอร. การชวยเหลอเดกวยรน ใหมวนยในการกนยาตานไวรสเอชไอว. ว.กมาร


เวชศาสตร 2548; 44: 159 – 65. 5. Chesney MA. Factors affecting adherence

to antiretroviral therapy. Clinical Infectious Disease 2000; 30: S171 – S76.

6. Maneesriwongul WL, Tulathong S, Fennie KP, Williams AB. Adherence to antiretroviral Medication Among HIV – Positive Patient in Thailand. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006; 43: S119.

7. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, Brester M, Vergis EN, Squier C, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Annuals of Internal Medicine 2000; 133: 21 – 30.

8. สมนก สงฆานภาพ, กลกญญา โชคไพบลยกจ, ถนอมศกด อเนกธนานนท, นรนทร หรญสทธกล, ฤดวไล สามโกเศศ, ธดาพร จรวฒนะไพศาล. แนวทางการดแลรกษาผตด เชอเอชไอวและผ ปวยเอดสในประเทศไทยป พ.ศ. 2549/2550. กรงเทพมหานคร : โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย; 2550.

9. Fogarty L, Roter D, Larson S, Burke J, Gil-lespie J, Levy R. Patient adherence to HIV medication regimens : a review of published and abstract reports. Patient Education and Counseling 2002; 46: 93 – 108.

10. Mannheimer S, Friedland G, Matts J, Child C, Chesney M. The consistency of adherence to antiretroviral therapy predicts biologic out-comes for Human Immunodeficiency Virus – infected persons in clinical trials. Clinical Infectious Diseases 2002; 34: 1115 – 21.

11. เพณณนาท โอเบอรดอรเฟอร, ศภลกษณ เซนนนท, นงเยาว วงศนม, วรตน ศรสนธนะ. การใหค�าปรกษาแกเดกกอนวยรนและวยรนทตดเชอเอชไอวในคลนกยาตานไวรส โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม. ว.กมารเวชสาสตร 2549; 45: 95- 99.


The patients’ medication adherence is affected by two groups of the significant factors: (1) Antiretroviral Therapy should consider these factors in the treatment plans in order to prevent the children patients obtain uncorrected, irregular uncompleted, and/ or discontinuous treatments, which cause negative effects to the patients and health economics. Ultimately, Medical professionals should identify the obstacles influencing medication adherence in pre-teen patients in order to be able to solve theseproblems on lack of well adherence exactly, correctly, and effectively.Materials and methods : The target population of this study is HIV-infected children patients, who obtained treatments provided by an anti-HIV drug regimen program at Prankratai Hospital from July to December in 2014. Questionnaires were distributed to 30 patients as a means of collecting general information; and depth interviews.This study implements Descriptive Statistical Analysis to demonstrate the results in percentage.Results : The problems and obstacles causing a lack of well medication adherence in the HIV-infected children patients are follows: 53.3 percent of health caretakers work late and missed time to provide medicine 80.0 percent of patients had cellphones for medicine alarming 36.6 percent of patients wanted to have better health, which is the motivation for taking medicine 50.0 percent of patients had positive feeling to the antiretroviral therapy. The Family-related problem stems from the issue that 23.3 percent of the patients’ health caretakers are illiterate.The Economy problem isdue to 9 health caretakers (30.1 percent) accepting that they had financial problem and low income.The Social problem is that 1 patients (3.3 percent) were refused to study in school due to misunderstanding on HIV/AID Transmission. Conclusion : Medical assistance, especially for well medication adherence in children patients, but medical team should form specialist team, including medical personnel and nurses, to be able to continuously provide counselsto the patients since they started the drug regimen program to gain a better understanding about HIV/AID and the significance of the Antiretroviral Therapy. Personal health consulting includes not only children patients, but also their family to fully cooperate with the drug regimen program in order to improve the patients’ medication adherence and moreover develop their social behaviors to be able to live with HIV in a normal life. (Thai J Pediatr 2015 ; 54 : 178-186)Keywords : Medication Adherence, HIV, Anti-HIV Drug Regimen, Antiretroviral Therapy (ART)

Problems and Obstacles Influencing Medication Adherence in Middle Childhood Patients Based

on An Anti-HIV Drug Regimen ProgramPodjanee Vadcharaganone

* Prankratai Hospital

การทารณกรรมทางรางกายในเดก : การศกษายอนหลง 8 ปทสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน 187


การทารณกรรมทางรางกายในเดก : การศกษายอนหลง 8 ปทสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

นชนนท ตนตศรวทย*, ศรรตน อฬารตนนท**

* แพทยประจ�าบานกมารเวชศาสตร ภาควชากมารเวชศาสตร สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน** หนวยจตเวชเดกและวยรน ภาควชากมารเวชศาสตร สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน และมหาวทยาลยรงสต

วตถประสงค : เพอศกษาอาการน�าอาการแสดงทางคลนกและปจจยเสยงของเดกทสงสยวาถกกระท�า

ทารณกรรมทางกายทเขารบการรกษาในสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน รวมทงศกษาหา

ลกษณะอาการทางคลนกทอาจชวยในการบงชภาวะการถกทารณกรรม

วธการศกษา : การศกษาแบบ Descriptive retrospective study กลมประชากรเปนผปวยในทถกสง

ปรกษาททมสหวชาชพในการดแลเดกทถกกระท�าทารณกรรมและหนวยจตเวชเดกและวยรนดวย

เรองสงสยภาวะทารณกรรมทางกายทสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชนระหวางวนท 1 มกราคม

2548 – 31 ธนวาคม 2555ท�าการศกษาโดยการเกบขอมลจากเวชระเบยนผปวยนอกเวชระเบยนผปวย

ในและแฟมประวตหนวยจตเวช

ผลการศกษา : ผปวยทสงสยวาถกทารณกรรมทางกาย จ�านวน 95 ราย เปนชาย 48 ราย เปนหญง 47

ราย สามารถตดตามขอมลเขาท�าการศกษาจ�านวน 68 ราย ประเมนพบภาวะทารณกรรมทางกายจรง

42 ราย, สงสยภาวะทารณกรรมทางกาย 14 ราย และไมไดถกทารณกรรมทางกาย 12 ราย โดยลกษณะ

ของเดกทมความสมพนธกบการถกทารณกรรมทางกายอยางมนยส�าคญทางสถต (P-value < 0.05)

ไดแก มอายอยในชวง 1 เดอน ถง 1 ป, มารดาตงครรภทอาย < 25 ป, มาพบแพทยดวยอาการบาดเจบ

ทรางกาย, หมดสต, ชก และอาการอาเจยน, การไมมประวตกลไกหรอสาเหตของการเจบปวย

ในการวนจฉยภาวะทารณกรรมและสงสยทารณกรรม โดยใชอาการหรออาการแสดงทตรวจ

พบเมอเปรยบเทยบกบการประเมนโดยสหวชาชพทใชเปนมาตรฐานการวนจฉย พบวาการตรวจพบ

Subdural hemorrhage ใหความไวสงสดท 91% การตรวจตาพบ Retinal hemorrhage ใหความจ�าเพาะ

สงสด 100% และหากน�าเอาผลตรวจทงสองมาวเคราะหรวมกนพบวาจะใหความแมนย�าในการวนจฉย

มากขน

สรปผลการศกษา : ภาวะทารณกรรมทางกายยงเปนปญหาทพบไดบอยซงผปวยอาจมาดวยรปแบบ

อาการไดหลากหลาย กมารแพทยควรทจะใหความส�าคญทงการวนจฉยผปวยโดยการซกประวต

ตรวจรางกายใหละเอยดเพอไมใหเกดความผดพลาดในการวนจฉย มองหาอาการแสดงตางๆ ทจะม

สวนชวยในการวนจฉย ตลอดจนประเมนความรนแรงทงทางดานรางกายและจตใจทเกดขนกบ

ผปวยและครอบครว มระบบการสงตอทเหมาะสม รวมทงมองหาแนวทางปองกนหรอลดปจจยเสยง

ตางๆ ทมผลใหเกดภาวะทารณกรรมทางกายในเดก (วารสาร กมารเวชศาสตร 2558 ; 54 : 187-199)

ค�าส�าคญ : ทารณกรรมทางกาย ภาวะเลอดออกใตเยอหมสมอง ภาวะเลอดออกทจอประสาทตา

สหวชาชพ

188 นชนนท ตนตศรวทย และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม - กนยายน 2558

ทมาและความส�าคญของปญหา ในสภาพสงคมปจจบน มเดกไดรบบาดเจบทาง

รางกายเปนจ�านวนมาก ทงจากอบตเหต ความพลงเผลอ

การขาดทกษะในการดแลและสาเหตสวนหนงมาจาก

ปญหาการทารณกรรมเดก (Child abuse) ซงมผลกระทบ

ตอทงตวเดก ครอบครว และสงคมสวนรวมทงในระยะ

หลงเกดเหตการณและในระยะยาวตอชวตผปวย1 จาก

ขอมลทางสถตทงในไทยและตางประเทศ พบวามอตรา

การทารณกรรมเดกเพมสงขนเรอยๆ จากการส�ารวจโดย

องคการอนามยโลก (WHO) ประมาณการวามเดกอาย

นอยกวา 15 ป กวา 40 ลานคนทวโลกประสบปญหาการ

ทารณกรรม2 ในสหรฐอเมรกา จากการรายงานเมอ ป

พ.ศ.2553 พบวามเดกประมาณ 695,000 ราย ไดรบผล

กระทบจากปญหาการทารณกรรมและมอตราเดกเสย

ชวตจากปญหาดงกลาวเฉลยอยางนอย 4.2 คนตอวน3

ในสวนของประเทศไทย จากการรายงานของหนวยงาน

ตางๆ ทรวบรวมขอมลความรนแรงตอเดก สตร และ

ความรนแรงในครอบครว ระหวางป พ.ศ.2548-2553 พบ

วามจ�านวนเดกทถกทารณกรรม เพมมากขนเกอบเทาตว

ในระยะเวลา 5 ป4 โดยกมารแพทย ถอเปนผทมบทบาท

ส�าคญ ทงในการตรวจประเมนสภาพรางกาย การวนจฉย

ภาวะการถกทารณกรรมทางกาย ตลอดจนรวมประเมน

สภาพทางสงคมและครอบครวรวมกบสหสาขาวชาชพ

เพอดแลชวยเหลอใหผปวยมสขภาพและคณภาพชวต

ทดขนภายหลงการกลบคนสสงคม

อยางไรกตาม ในทางปฏบต การระบสาเหตของ

การบาดเจบในผปวยเดกทมารบการตรวจทโรงพยาบาล

วาเกดจากการทารณกรรมหรอมาจากสาเหตอนเปนสง

ทท�าไดคอนขางยาก เนองมาจากการซกประวตใหได

ครบถวนจากผปกครองหรอผทพาเดกมาโรงพยาบาลม

ความละเอยดออนรวมทงตองการทกษะในการสมภาษณ

และการประเมนทมากกวากาซกประวตการเจบปวย

ทวไป5 อกทงอาการน�าของเดกมหลายรปแบบ ไมเฉพาะ

เจาะจง สงผลใหเกดการวนจฉยทผดพลาดไดและอาจกอ

ใหเกดการทารณกรรมซ�าและท�าใหเดกเสยชวตในทสด6

ในการศกษาของตางประเทศทผานมา พบวา

เดกทถกทารณกรรมสวนใหญ ผน�าสงมกใหประวตบาด

เจบเพยงเลกนอยหรอไมมเลย5-8 แตอาการแสดงทาง

คลนกมกจะมความรนแรง เชน มอาการชก, เลอดออกใน

ลกตา (Retinal hemorrhage), ระดบความรสกตวผดปกต7

และการหยดหายใจ9 สวนการศกษาในประเทศไทย ม

การศกษาทสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน โดย

เสาวณย ชยศภรสมกล (2548) ระหวางป พ.ศ.2541-2547

พบวาการมประวตถกทารณกรรมเปนสาเหตทท�าให

ผปวยมาพบแพทยมากทสด อาการแสดงทางผวหนง

เปนอาการแสดงทางคลนกทพบมากทสด และการเสย

ชวตของผปวย เปนผลกระทบทรนแรงทสด10

ทางคณะผวจย ไดเลงเหนและตระหนกวาปญหา

การทารณกรรมเดกนบวนจะทวความรนแรงและม

จ�านวนมากยงขน ในขณะทการวนจฉยเปนสงทมความ

ซบซอนและยากล�าบากประกอบกบขอมลในประเทศไทย

ยงมไมมากนก จงไดจดท�าการศกษานขนเพอรวบรวม

และวเคราะหขอมลเกยวกบอาการน�า อาการแสดงทาง

คลนก และศกษาหาลกษณะอาการทางคลนกทอาจชวย

เพมความแมนย�าในการวนจฉยภาวะกระท�าทารณกรรม

ทางกายในเดกทเขารบการรกษาในสถาบนสขภาพเดก

แหงชาตมหาราชน โดยเปนการศกษายอนหลงระยะเวลา

8 ป ตงแตวนท 1 มกราคม 2548 – 31 ธนวาคม 2555

วตถประสงค 1) เพอศกษาอาการน�า อาการแสดงทางคลนก

และปจจยเสยงของเดกทสงสยวาถกกระท�าทารณกรรม

ทางกายทเขารบการรกษาในสถาบนสขภาพเดกแหงชาต

มหาราชน ตงแตวนท 1 มกราคม 2548 – 31 ธนวาคม 2555

2) วเคราะหความแตกตางของอาการน�าและ

อาการแสดงทางคลนกระหวางกลมผปวยทเขาขายหรอ

มผลยนยนวาเปนการกระท�าทารณกรรมทางกาย ภาย

หลงกระบวนการคนหาความจรงทางสงคมและกฎหมาย

เปรยบเทยบกบกรณทการบาดเจบทอาจเกดจากเหต

อนรวมทงศกษาหาลกษณะทางคลนกทอาจชวยในการ

ประเมนหรอบงชภาวะการถกทารณกรรม


ระเบยบและวธการศกษา การศกษา Descriptive retrospective study

ประชากรผปวยในทสงมาปรกษาททมสหวชา

ชพในการใหการคมครองเดกทถกกระท�าทารณกรรม

ไดแก แผนกจตเวชเดกและวยร นและแผนกสงคม

สงเคราะห เรองสงสยภาวะทารณกรรมทางกายสถาบน

สขภาพเดกแหงชาตมหาราชนระหวางป 2548-2555

วธการศกษาโดยการเกบขอมลจากเวชระเบยน

ผปวยนอกเวชระเบยนผปวยในและแฟมประวตหนวย

จตเวช

ระยะเวลาทท�าการศกษา สงหาคม 2555 - 2557

Exclusion criteria ผปวยทไมสามารถตาม

ประวตไดทงจากเวชระเบยนผปวยนอกเวชระเบยนผปวย

ในและแฟมประวตหนวยจตเวช

วธการศกษา 1) ทบทวนวรรณกรรมท เกยวข องในการ

วนจฉยและผลการรกษาผปวยเดกทสงสยวาถกทารณ

กรรม

2) ท�าจดหมายขออนญาตผ ปกครองในการ

เกบขอมลจากแฟมประวตของผปวย

3) สรางแบบฟอรมการเกบขอมล ( Case Record

Form ) เพอลงบนทกขอมลทตองการศกษา ไดแก ขอมล

พนฐานตางๆ อาการน�า อาการแสดงทางคลนก ลกษณะ

การทารณกรรม ผลการตรวจรางกาย ผลการตรวจทาง

หองปฏบตการ และผลการรกษาผลการประเมนภาวะ

ทารณกรรมทางกาย และการด�าเนนการดานกฎหมาย

4) เกบขอมลดงกลาวของกลมตวอยางทท�าการ

ศกษาจากเวชระเบยน ผปวยนอก ผปวยในงานจตเวช

และ ขอมลการเยยมบาน และภาวะทางสงคมอนๆ จาก

แผนกจตเวชเดกและงานสงคมสงเคราะห

5) ท�าการวเคราะหขอมลทางสถต โดยใชคา

สถตร อยละตาราง ค าเฉลย (Mean), ค าความถ

(frequency), Chi square test, Fisher’s exact test, คา

ความไว (sensitivity), ความจ�าเพาะ (specificity)

และ Receiver-operating characteristic (ROC) curve

ค�าจ�ากดความ 1) การทารณกรรมในเดก ตามพระราชบญญต

คมครองเดก พ.ศ. 2546 หมายถง การกระท�าหรอละเวน

การกระท�าดวยประการใดๆ จนเปนเหตใหเดกเสอมเสย

เสรภาพหรอเกดอนตรายแกรางกายหรอจตใจ โดยแบง

ออกเปน 4 ชนด ไดแก การทารณกรรมทางกาย, ทาง

เพศ, ทางอารมณ และการละเลยเพกเฉย ทอดทง ไม

ดแลเดก12

2) การทารณกรรมทางกาย (Physical abuse)

หมายถง การใชก�าลงและ/หรอ อปกรณใดๆ เปนอาวธ

ท�ารายรางกายทกระท�ารนแรงมผลท�าใหรางกายไดรบ

บาดเจบเกดบาดแผล กระดกหก หรออวยวะของเดกถก

ท�าลาย

3) การประเมนและวนจฉยภาวะทารณกรรม

ในการศกษาวจยน แบงเปน 3 ระดบ โดยอางองจากการ

ตดตามลกษณะของผปวยทท�าการศกษา ดงน

- มการทารณกรรม โดยมผ พบเหนเหต

การณ ทราบตวผกระท�า หรอไดรบการประเมนโดยทม

สหวชาชพ จากลกษณะอาการทางคลนกรวมกบประวต

ทางจตสงคมโดยอาจไมทราบผกระท�า

- สงสยการทารณกรรม โดยประเมนจาก

อาการทางคลนกทตรวจพบ แตไมสามารถสรปได

- ไมใชการถกทารณกรรม

ผลการศกษา จากการรวบรวมขอมลพบวามผ ปวยเดกสง

ปรกษาทมสหวชาชพดวยเรองสงสยภาวะทารณกรรม

ทางกาย ทงหมด 91 ราย จากการสบคนดวยระบบบนทก

ICD-10 อก 4 ราย รวมเปน 95 ราย เปนชาย 48 ราย เปน

หญง 47 ราย คดออกจากการศกษา 27 ราย เนองจาก

ไมสามารถตามประวตได ท�าใหเหลอจ�านวนผปวยท

รวบรวมเขามาในการศกษาจ�านวน 68 ราย

พบวาผปวยเดกทท�าการศกษา เปนเพศชาย 35

ราย เพศหญง 33 ราย คดเปนอตราสวน 1:1 ชวงอายท

มากทสดสามล�าดบแรก ไดแก กลมทารก 44 ราย (64.7%),


กลมวยเตาะแตะ 11 ราย (16.2%) และกลมเดกวยเรยน

10 ราย (14.7%) ผดแลหลกของเดกมากทสดสองล�าดบ

แรกไดแกญาตและบคคลภายนอกครอบครว โดยม

จ�านวน 26ราย (38.2%) และ 24ราย (35.3%) ตามล�าดบ

ขณะทพอหรอแมดแลเอง 14 ราย (20.6%) ครอบครว

สวนใหญมรายไดตอเดอนอยในชวง 5,000-15000 บาท

(30.9%) และ 15,000-30,000 (27.9%) ผดแลหลกมการ

ประกอบอาชพ 45 ราย ไมไดประกอบอาชพ 1 ราย เปน

นกเรยนนกศกษา 2 ราย และอยในการจองจ�า 2 ราย

ดงแสดงในตารางท 1

ลกษณะประวตอดตของเดกทท�าการศกษา พบ

วาแรกคลอดน�าหนกนอยกวาเกณฑ 19 ราย (นอยกวา

1,000 กรม 1 ราย 1,000-1,500กรม 6 ราย) น�าหนกปกต

31 ราย และไมทราบขอมล 18 ราย พบวาขณะตงครรภ

มารดาสวนใหญมอายอยในชวง 20-25 ป อายสงทสด 41

ป และอายนอยทสด 14 ป มความพรอมในการตงครรภ

24 ราย ไมพรอม 25 ราย และไมทราบขอมล 18 ราย

หลงคลอด ไมพบภาวะแทรกซอน 32 ราย พบภาวะ

แทรกซอน 18 ราย โดยสวนใหญเปน น�าหนกตวนอย

กวาเกณฑ และไมทราบขอมล 18 ราย สวนขอมลการ

ไดรบนมแมในผปวย 39 ราย พบวาไดรบถง 6 เดอนแรก

13 ราย ไดรบถง 3 เดอนแรก 19 ราย และไดรบ นอยกวา

1 เดอนแรก 7 ราย เดกทงหมดมโรคประจ�าตวเดม 14

ราย และไมมโรคประจ�าตว 54 ราย

ประวตการเจบปวยทมาโรงพยาบาล พบวาการ

มบาดแผลหรอรองรอยฟกช�าตามรางกาย เปนอาการน�า

ทพบไดบอยทสด ขณะทสาเหตหรอกลไกของการเจบ

ปวยนนสวนใหญไมสามารถบอกได (ไมทราบสาเหต 47

ราย, ถกท�ารายโดยมผพบเหน 11 ราย) ระยะเวลาการน�า

สงโรงพยาบาลเรวทสดคอ นอยกวา 1 ชวโมง และชา

ทสด คอ 5 วน

ผลการประเมนการถกทารณกรรมโดยทมสห

วชาชพไดท�าการประเมนทางจตสงคม พบวารอยละ

62 เขาขายวานาจะมการถกทารณกรรมจรง แสดงดง

แผนภาพท 1

ผลการวเคราะหทางสถตเกยวกบลกษณะของ

ผปวยเดก ประวต และอาการน�าทมาโรงพยาบาล พบวา

อายของผปวยขณะเจบปวยในกลมทารก (อายนอยกวา

แผนภาพท 1 ผลการประเมนการถกทารณกรรมโดยสหวชาชพ

ตารางท 1 แสดงขอมลพนฐานของผปวยและครอบครว

ขอมลพนฐานทท�าการศกษา n (68) %

เพศ ชายหญง

3533

51.448.6

สญชาต ไทยอนๆ

662

97.12.9

ชวงอายของผปวย วยแรกเกด 0-1 เดอนวยทารก >1 เดอน – 1ปวยเตาะแตะ >1ป -3 ปปฐมวย >3-6 ปวยเรยน>6-13 ป

14411210

1.564.716.22.914.7

ความพรอมของมารดาขณะตงครรภ (n=50)** พรอม

ไมพรอม2426

4852

Birth weight (n=50)**ELBWVLBWLBWNormal

161231

2122462

ผเลยงดหลก พอหรอแมบคคลอนๆ

1454

20.679.4

ชวงอายของผเลยงดหลก <20 ป20-25 ป25-30 ป30-35 ป35-40 ป>40 ป

823124714

11.833.817.65.910.320.5

การประกอบอาชพของผเลยงดหลก

มการประกอบอาชพไมมการประกอบอาชพถกจองจ�าเปนนกเรยน/นกศกษาไมมการบนทกขอมล

4512218

66.21.52.92.926.4

** n = 50 เนองจากไมมการบนทกขอมล 18 ราย

ผลการศกษา จากการรวบรวมขอมลพบวามผปวยเดกสงปรกษาทมสหวชาชพดวยเรองสงสยภาวะทารณกรรมทางกาย ทงหมด

91 ราย จากการสบคนดวยระบบบนทก ICD-10 อก 4 ราย รวมเปน 95 ราย เปนชาย 48 ราย เปนหญง 47 ราย คดออกจากการศกษา 27 ราย เนองจากไมสามารถตามประวตได ท าใหเหลอจ านวนผปวยทรวบรวมเขามาในการศกษาจ านวน 68 ราย

พบวาผปวยเดกทท าการศกษา เปนเพศชาย 35 ราย เพศหญง 33 ราย คดเปนอตราสวน1:1 ชวงอายทมากทสดสามล าดบแรกไดแก กลมทารก 44 ราย(64.7%), กลมวยเตาะแตะ 11 ราย(16.2%) และกลมเดกวยเรยน 10 ราย(14.7%) ผดแลหลกของเดกมากทสดสองล าดบแรกไดแกญาตและบคคลภายนอกครอบครว โดยมจ านวน 26ราย (38.2%) และ 24ราย (35.3%) ตามล าดบ ขณะทพอหรอแมดแลเอง 14 ราย (20.6%) ครอบครวสวนใหญมรายไดตอเดอนอยในชวง 5,000-15000 บาท (30.9%) และ 15,000-30,000 (27.9%) ผดแลหลกมการประกอบอาชพ 45 ราย ไมไดประกอบอาชพ 1 ราย เปนนกเรยนนกศกษา 2 ราย และอยในการจองจ า 2 รายดงแสดงในตารางท 1 ลกษณะประวตอดตของเดกทท าการศกษา พบวาแรกคลอดน าหนกนอยกวาเกณฑ 19 ราย (นอยกวา 1,000 กรม 1 ราย 1,000-1,500กรม 6 ราย) น าหนกปกต 31 ราย และไมทราบขอมล 18 ราย พบวาขณะตงครรภ มารดาสวนใหญมอายอยในชวง 20-25 ป อายสงทสด 41 ป และอายนอยทสด 14 ป มความพรอมในการตงครรภ 24 ราย ไมพรอม 25 ราย และไมทราบขอมล 18 ราย หลงคลอด ไมพบภาวะแทรกซอน 32 ราย พบภาวะแทรกซอน 18 ราย โดยสวนใหญเปน น าหนกตวนอยกวาเกณฑ และไมทราบขอมล 18 ราย สวนขอมลการไดรบนมแมในผปวย 39 ราย พบวาไดรบถง 6 เดอนแรก 13 ราย ไดรบถง 3 เดอนแรก 19 ราย และไดรบ นอยกวา 1 เดอนแรก 7 ราย เดกทงหมดมโรคประจ าตวเดม 14 ราย และไมมโรคประจ าตว 54 ราย ประวตการเจบปวยทมาโรงพยาบาล พบวาการมบาดแผลหรอรองรอยฟกช าตามรางกาย เปนอาการน าทพบไดบอยทสด ขณะทสาเหตหรอกลไกของการเจบปวยนนสวนใหญไมสามารถบอกได (ไมทราบสาเหต 47 ราย, ถกท ารายโดยมผพบเหน 11 ราย) ระยะเวลาการน าสงโรงพยาบาลเรวทสดคอ นอยกวา 1 ชวโมง และชาทสดคอ 5 วน

ผลการประเมนการถกทารณกรรมโดยทมสหวชาชพไดท าการประเมนทางจตสงคม พบวารอยละ 62 เขาขายวานาจะมการถกทารณกรรมจรง แสดงดงแผนภาพท 1

Abused 62%

(M 19, F 23) suspected abused 20%

(M7, F7)

nonabuse 18%

(M 9, F 3)

แผนภาพท 1 ผลการประเมนการถกทารณกรรมโดยสหวชาชพ


1 ป)อายมารดาขณะตงครรภซงสวนใหญไมเกน 25 ป

ผใหประวตซงสวนใหญเปนพอหรอแมเดกและการไม

ทราบกลไกทท�าใหเกดอาการเจบปวย มความสมพนธ

กบการประเมนโดยทมสหวชาชพวาถกทารณกรรมจรง

อยางมนยส�าคญทางสถต ดงแสดงในตารางท 2 ขณะท

เพศของผปวยความพรอมของการตงครรภของมารดา

น�าหนกแรกคลอดของผปวยและประวตการใชสารเสพ

ตดของผปกครอง ไมพบนยส�าคญทางสถต

ผลการวเคราะหทางสถตเพอหาความสมพนธ

ระหวางการประเมนการทารณกรรมทางกาย เปรยบ

เทยบกบอาการแสดงของผปวยและผลการตรวจเพม

เตมอนๆ พบวา อาการแสดงของผปวยทพบไดมากทสด

4 ล�าดบแรก ไดแก อาการผดปกตทางกลามเนอหรอ

ผวหนง (มบาดแผลหรอฟกช�าบรเวณใบหนาและศรษะ

9 ราย บรเวณขา 3 รายบรเวณไหปลารา 1 ราย และม

รอยขดขวนตามล�าตวหลายต�าแหนง 1 ราย) อาการชก

อาการหมดสตและอาการทางระบบทางเดนอาหาร

(อาเจยน) ในการตรวจเพมเตมอนๆ พบวารอยละ 78.6

ของผปวยทถกทารณกรรมทไดรบการตรวจตามภาวะ

เลอดออกทจอประสาทตา (Retinal hemorrhage) (22/28)

ซงอาการแสดงและการมเลอดออกทจอประสาทตาน

พบวามความสมพนธกบผลการประเมนภาวะทารณ

กรรมทางกายโดยทมสหวชาชพอยางมนยส�าคญทางสถต

สวนเรองของการบาดเจบทศรษะของผปวย

พบกะโหลกศรษะแตกจากการตรวจ bone survey 3 ราย

(3/3) ทงหมดเปนผปวยทถกทารณกรรม และพบภาวะ

เลอดออกใตชนเยอหมสมองจากการตรวจ CT Brain

มากถงรอยละ 80 (20/25) และรอยละ 100 (6/6) ใน

ผปวยทถกทารณกรรมและสงสยถกทารณกรรมตาม

ล�าดบ อยางไรกตาม เนองจากกลมประชากรทท�าการ

ศกษามจ�านวนนอยและในจ�านวนผ ปวยทงหมดทม

ภาวะเลอดออกใตเยอหมสมอง เปนผปวยทไมไดเกด

จากการถกทารณกรรม รอยละ 10 (3/29) ท�าใหไมพบ

นยส�าคญทางสถต ของความสมพนธ ของทง 2 ปจจย ดง

แสดงในตารางท 3

ตารางท 2 แสดงความสมพนธของลกษณะของผ ป วยเดก

ประวต และอาการน�าทมาโรงพยาบาลเปรยบเทยบ

กบผลการประเมนการถกทารณกรรม

ลกษณะAbuse

(%)Suspected abuse (%)

Non abuse (%)

Total (%)

P-value

Sex

Male

Female

n=42

19(45.2)

23(54.8)

n=14

7(50)

7(50)

n=12

9(75)

3(25)

n=68

35(51.4)

33(48.6)

0.190

Age onset

Newborn

Infant

Toddler

Early

childhood

School age

n=42

0

30(71.4)

4 (9.5)

2 (4.8)

6 (14.3)

n=14

1(7.2)

9 (64.3)

4 (28.5)

0

0

n=12

0

5(41.7)

3 (25)

0

4(33.3)

n=68

1 (1.4)

44(64.7)

11(16.2)

2 (3)

10(14.7)

0.048*

อายมารดา

ขณะตงครรภ <16

16-20 ป

20-25 ป

>25-30 ป

>30 ป

n=42

1(2.4)

4 (9.5)

22(52.4)

7 (16.7)

8 (19)

n=14

1 (7.1)

2 (14.3)

0

2 (14.3)

9 (64.3)

n=12

0

1 (8.3)

2(16.7)

0

9 (75)

n=68

2(3)

7 (10.3)

24(35.3)

9 (13.2)

26(38.2)

0.000*

ความพรอม

ของมารดาขณะ

ตงครรภ** พรอม

ไมพรอม

n=35

15(42.9)

20(57.1)

n=9

6 (66.7)

3 (33.3)

n=6

3 (50)

3 (50)

n=50

24 (48)

26 (52)

0.457

ประวตการใช

ยาหรอสาร

เสพตดของผ

ปกครอง**

ไมไดใช

เครองดม

แอลกอฮอล

บหร

ยาเสพตดท

ผดกฎหมาย

ใชยาหลาย

ประเภท

n=29

2 (6.9)

13(44.8)

4 (13.7)

5 (17.3)

5 (17.3)

n=12

3 (25)

3 (25)

2 (16.67)

2 (16.67)

2 (16.67)

n=12

4(33.3)

4(33.3)

2(16.6)

1 (8.4)

1 (8.4)

n=53

9 (17)

20 (38)

8 (15)

8 (15)

8 (15)

0.076

Birth

weight** ELBW

VLBW

LBW

Normal

n=35

1 (2.9)

4 (11.4)

7 (20)

23(65.7)

n=9

0

1 (11.2)

4 (44.4)

4 (44.4)

n=6

0

1(16.7)

1(16.7)

4(66.6)

n=50

1 (2)

6 (12)

12 (24)

31 (62)

0.701

History taken

from Parents

Relations

Others

n=42

20(47.6)

14(33.3)

8 (19.1)

n=14

10 (71.4)

0

4 (28.6)

n=12

8(66.6)

4(33.3)

0

n=68

38(55.9)

18(26.5)

12(17.6)

0.025*

Mechanism of

injury Unknown

History of

abused

Falling

from hands

Others

n=42

30(71.4)

11(26.2)

1 (2.4)

0

n=14

8 (57.1)

0

2 (14.3)

4 (18.6)

n=12

9 (75)

0

0

3 (25)

n=68

47(69.1)

11(16.2)

3 (4.4)

7 (10.3)

0.001*

ระยะเวลาทน�า

สงโรงพยาบาล <6 ชม

6-24 ชม

>24 ชม

n=42

15(35.7)

13 (31)

14(33.3)

n=14

7 (50)

3 (21.4)

4 (28.6)

n=12

5(41.7)

4(33.3)

3 (25)

n=68

27(39.7)

20(29.4)

21(30.9)

0.900


เพอประโยชนในการประยกตใชทางคลนก ผ

วจยไดน�าเอาขอมลประวต ลกษณะอาการทางคลนกทม

ความสมพนธกบการเกดการทารณกรรมอยางมนยส�าคญ

ทางสถตและผลการตรวจเพมเตมตางๆ ในเดกทมอาการ

บาดเจบทศรษะซงเปนการบาดเจบทมความรนแรงและ

อาจท�าใหเสยชวตหรอทพพลภาพได มาวเคราะหหาความ

สามารถในการใชเปนขอบงช ในการวนจฉยการทารณ

กรรมในเดกทมาดวยอาการบาดเจบรนแรงทศรษะ โดย

ใชการวนจฉยวามการกระท�าทารณกรรมจรงโดยทมสห

วชาชพ ซงถอวาเปนมาตรฐานในการวนจฉยและใชเปน

ตารางท 3 แสดงความสมพนธระหวางผลการประเมนอาการ

ทางคลนก การตรวจเพมเตมอนๆ (Clinical charac-

teristic and investigation) เปรยบเทยบกบผลการ

ประเมนการถกทารณกรรม

Abuse(%)

Suspected abuse (%)

Non abuse (%)

Total (%)

P-value

Admission ward General

ICU

n=4221 (50)21 (50)

n=148 (57.1)6 (42.9)

n=1210 (83.3)2 (16.7)

n=6839 (57.4)29 (42.6)

0.120

Clinical Skin manifestation ConvulsionUncon- sciousnessGI symptomsOthers

n=4214 (33.4)11 (26.2)

8 (19)

8 (19)

1 (2.4)

n=142 (14.3)2 (14.3)1(7.1)

4 (28.6)

5 (35.7)

n=122 (16.7)1 (8.3)1(8.3)

3 (25)

5 (41.7)

n=6818 (26.5)14 (20.6)10 (14.7)

15 (22)

11 (16.2)

0.023*

Bone surveyRib fractureLong bone fractureSkull fractureOthersNo fracture

n=251(4)

0

3 (12)

4 (16)17 (68)

n=61(16.7)2 (33.3)

0

03 (50)

n=600

0

3 (50)3 (50)

n=372 (5.4)2 (5.4)

3 (8.1)

7(18.9)23 (62.1)

0.056

CT brainSubdural hemorrhageSubarachnoid hemorrhageOthers

n=2520 (80)

1 (4)

4 (16)

n=66 (100)

0

0

n=53 (60)

1 (20)

1 (20)

n=3629 (80.6)

2(5.5)

5 (13.9)

0.356

Ophthal- mological finding

Retinal hemorrhageNormalOthers

n=2822 (78.6)

6 (21.4)0

n=73 (42.9)

3 (42.9)1 (14.2)

n=20

2 (100)0

n=3725 (67.6)

11 (29.7)1 (2.7)

0.013*

ตารางท 4 แสดงคา sensitivity, specificity ของอาการและ

ลกษณะทางคลนกของผ ปวย ในการคนหาภาวะ

ถกทารณกรรมหรอสงสยถกทารณกรรมจากการ

ประเมนโดยสหวชาชพ

Factor SDH fromCT Brain

Retinal hemorrhage

Evidence of fracture

Age onset ≤ 1y

Maternal age on pregnancy

< 25 y

SENSE 0.91 0.71 0.28 0.71 0.54

SPEC 0.33 1.0 0.5 0.58 0.75

PPV 0.86 1.0 0.72 0.89 0.91

NPV 0.44 0.17 0.13 0.30 0.26

*SENSE: sensitivity SPEC: specificity PPV: positive predictive value NPV: negative predictive value

reference standard ในการวนจฉยวาผปวยรายนนาจะถก

ทารณกรรมและน�าลกษณะอาการทางคลนกในผปวย

กลมนมาค�านวณเปนคา sensitivity, specificity, positive

predictive value และ negative predictive value ดง

แสดงในตารางท 4 ซงพบวาการตรวจพบ Retinal

hemorrhage มความจ�าเพาะสงทสด 100% ขณะทการ

ตรวจพบ subdural hemorrhage จาก CT brain มความ

ไวสงทสด 91% สวนประวตอนๆ พบวา อายผปวยทไม

เกน 1 ป มความไวสงสด คอ 71% รายละเอยดดงแสดง

ในตารางท 4

จากตารางท 4 จะเหนวา ไมมปจจยจากลกษณะ

ทางคลนกใดทเปนตวชบงการถกกระท�าทารณกรรม

ทางกายในเดกไดดทสดหากใชเพยงปจจยเดยวมาเปน

ขอพจารณาในการใหการวนจฉย ผ วจยจงไดพฒนา

suspected abusive head trauma index ขน โดยน�าปจจย

ทางคลนกตางๆ มาประกอบกน และใชผลการตรวจ

พบ Subdural hematoma/hemorrhage เปนหลก อยางไร

กตามการศกษานเปนลกษณะเกบขอมลยอนหลงพบ

วาผปวยทไดรบการตรวจ CT Brain บางสวนไมไดรบ

การตรวจตาหรอตรวจภาพถายทางรงสทกรายเนองจาก

แพทยผ ดแลจะท�าการสงตรวจเพมเตมกรณมอาการ

ผดปกตทางคลนกเทานน ซงผศกษาจะจดผปวยทไมได

ตรวจอยในกลมทไมมพยาธสภาพดงกลาว โดยขอมลท

รวบรวมไดแสดงในตารางท 5


พบวาหากใชการตรวจพบ subdural hematoma

จากการตรวจ CT Brain เพยงอยางเดยวในการพจารณา

ภาวะทารณกรรม ถงแมจะม sensitivity ถง 91% แตม

specificity ต�า เพยง 33% (ตารางท 4) แตหากน�าผลการ

ตรวจพบ Subdural hematoma รวมกบผลการตรวจพบ

Retinal hemorrhage จะพบวา specificity เพมเปน 100%

และมsensitivity59% และหากน�าเอาผลการตรวจภาพถาย

รงสทพบการแตกหกของกระดก, อายผปวยทพบไมเกน

1 ป และอายมารดาขณะตงครรภทไมเกน 25 ปรวมดวย

จะพบวาให specificity 100% ดงแสดงในตารางท 5

เมอน�าเอาคา Sensitivity และ specificity จาก

ตารางท 5 มาค�านวณใน ROC Curve เพอหาจดตดท

เหมาะสมทสด (optimal point) ในการเลอกปจจยท

เหมาะสมส�าหรบใชคาดคะเนการเกด physical abuse ใน

ผปวยเดกทมาดวย suspected abuse head trauma จะพบ

วา จดทเหมาะสมทสด คอ การพบเลอดออกทจอประสาท

ตาและsubdural collection ดงแสดงในแผนภาพท 2

โดยพนทใต ROC curve มคา 0.76

อภปรายผลการศกษา การทารณกรรมทางกายในเดก เปนปญหาทพบ

ไดมากในปจจบน ดงจะเหนไดจากขอมลทไดจากงาน

วจยน พบวาในระยะ 8 ปทผานมามผปวยในถกสงเขา

รบการปรกษาทหนวยจตเวชเดก สถาบนสขภาพเดกฯ

เพอประเมนภาวะทารณกรรมทางกายสงถง 95 ราย คด

เปนอตราเฉลย 11.8 รายตอป

ผปวยทมขอมล สามารถท�าการศกษาไดทงสน

68 ราย ไดรบการประเมนโดยทมสหวชาชพวาถกทารณ

กรรมทางกายจรง 42 ราย คดเปนอตราเฉลย 5.2 ราย

ตอป ซงพบวามอตราสงขนกวาการศกษาในป 2541-

2547 ทมอตราผปวยสงสยภาวะถกทารณกรรมทางกาย

เฉลยเพยง 3 รายตอป10 ทงนอาจมสาเหตมาจากหลาย

อยาง เปนตนวา สภาพสงคมทใชความรนแรงกนมาก

ขนทงภายในและภายนอกบาน ปญหาพอแมหรอผเลยง

ดเดกอายนอยขาดวฒภาวะทางอารมณ ขณะเดยวกน ใน

ปจจบน ระบบกฎหมาย พรบ.คมครองเดก และการชวย

เหลอทางสงคมทมเพมขนและเขาถงไดงายขนกมสวน

เออใหระบบการแจงเหต สงตอ ปรกษา เกยวกบผปวย

ทสงสยภาวะทารณกรรมท�าไดมากขนดวยเชนกน

จากการประเมนลกษณะของเดกทถกทารณ

กรรมทางกาย พบวา อายของเดก เปนปจจยอยางหนง

ทมความสมพนธกบการถกทารณกรรมอยางมนยส�าคญ

ซงพบวากลมวยทารกหรอชวง 1เดอน – 1 ป มอตราการ

ถกทารณกรรมสงทสด ขอมลนใกลเคยงกนกบการศกษา

เดม ของประเทศไทย10 และการศกษาในตางประเทศ6,8 ใน

ป 2552 มการท�า systemic review งานวจยจ�านวน 14 ฉบบ

พบวาเดกทถกทารณกรรมทางกายสวนใหญ อายนอย

ตารางท 5 แสดงผลความไวและความจ�าเพาะในการวนจฉยภาวะ

ทารณกรรม จากการรวมปจจยทเกยวของ 5 ประการ

Factor SENSE SPEC PPV NPV

SDH 0.91 0.33 0.86 0.44

SDH/RH 0.59 1.00 0.91 0.28

SDH/RH/Fx 0.45 1.00 1.00 0.28

SDH/RH/Fx/AGE 0.19 1.00 1.00 0.21

SDH/RH/Fx/AGE/MOM 0.018 1.00 1.00 0.18

*SENSE: sensitivity SPEC: specificity PPV: positive predictive value NPV: negative predictive value, SDH: Subdural hemorrhage, RH: Retinal hemorrhage, Fx: Fracture in bone survey, AGE: Age onset of head trauma, MOM: Age of mother at pregnancy

แผนภาพท 2 แสดง ROC Curve ของผลการตรวจวนจฉยภาวะ

ทารณกรรมทางกาย

จากตารางท 4 จะเหนวา ไมมปจจยจากลกษณะทางคลนกใดทเปนตวชบงการถกกระท าทารณกรรมทางกายในเดกไดดทสดหากใชเพยงปจจยเดยวมาเปนขอพจารณาในการใหการวนจฉย ผวจยจงไดพฒนา suspected abusive head trauma index ขน โดยน าปจจยทางคลนกตางๆ มาประกอบกน และใชผลการตรวจพบ Subdural hematoma/hemorrhage เปนหลก อยางไรกตามการศกษานเปนลกษณะเกบขอมลยอนหลงพบวาผปวยทไดรบการตรวจ CT Brain บางสวนไมไดรบการตรวจตาหรอตรวจภาพถายทางรงสทกรายเนองจากแพทยผดแลจะท าการสงตรวจเพมเตมกรณมอาการผดปกตทางคลนกเทานน ซงผศกษาจะจดผปวยทไมไดตรวจอยในกลมทไมมพยาธสภาพดงกลาว โดยขอมลทรวบรวมไดแสดงในตารางท 5

พบวาหากใชการตรวจพบ subdural hematoma จากการตรวจ CT Brain เพยงอยางเดยวในการพจารณาภาวะทารณ

กรรม ถงแมจะม sensitivity ถง 91% แตม specificity ต า เพยง 33% (ตารางท 4) แตหากน าผลการตรวจพบ Subdural hematoma รวมกบผลการตรวจพบ Retinal hemorrhage จะพบวา specificity เพมเปน 100% และมsensitivity59% และหากน าเอาผลการตรวจภาพถายรงสทพบการแตกหกของกระดก, อายผปวยทพบไมเกน 1 ป และอายมารดาขณะตงครรภทไมเกน 25 ปรวมดวย จะพบวาใหspecificity 100% ดงแสดงในตารางท 5 ตารางท 5 แสดงผลความไวและความจ าเพาะในการวนจฉยภาวะทารณกรรม จากการรวมปจจยทเกยวของ 5 ประการ Factor SENSE SPEC PPV NPV SDH 0.91 0.33 0.86 0.44 SDH/RH 0.59 1.00 0.91 0.28 SDH/RH/Fx 0.45 1.00 1.00 0.28 SDH/RH/Fx/AGE 0.19 1.00 1.00 0.21 SDH/RH/Fx/AGE/MOM 0.018 1.00 1.00 0.18 *SENSE: sensitivity SPEC: specificity PPV: positive predictive value NPV: negative predictive value, SDH: Subdural hemorrhage, RH: Retinal hemorrhage, Fx: Fracture in bone survey, AGE: Age onset of head trauma, MOM: Age of mother at pregnancy

เมอน าเอาคา Sensitivity และ specificity จากตารางท 5 มา

ค านวณใน ROC Curve เพอหาจดตดทเหมาะสมทสด (optimal point) ในการเลอกปจจยทเหมาะสมส าหรบใชคาดคะเนการเกด physical abuse ในผปวยเดกทมาดวย suspected abuse head trauma จะพบวา จดทเหมาะสมทสด คอ การพบเลอดออกทจอประสาทตาและsubdural collection ดงแสดงในแผนภาพท 2โดยพนทใต ROC curve มคา 0.76

แผนภาพท 2 แสดง ROC Curve ของผลการตรวจวนจฉยภาวะทารณกรรมทางกาย


กวา 3 ป9 อยางไรกตาม หากแบงประเภทของการทารณ

กรรมตอระบบอวยวะตางๆ จะพบวาในกลมเดกทารก

เหลาน สวนใหญจะมปญหาบาดเจบทางระบบประสาท

มากกวาการบาดเจบตามแขนขาหรอรางกาย11,19 ซง

สอดคลองกบผลการวจยน

การศกษาในตางประเทศ พบวามปจจยอกหลาย

อยางทเกยวของกบการทารณกรรมเดก เชน การมน�าหนก

แรกคลอดต�ากวาเกณฑจะสงผลใหเสยงตอการเกดการ

ทารณกรรมไดมากกวา14 ขณะทการไดรบนมแมจะชวย

สรางเสรมความสมพนธอนดและลดการเกดทารณกรรม

เดกลงได15 ซงในการศกษาน กลมเดกทประเมนวาถก

กระท�าและสงสยการทารณกรรมทมการบนทกขอมล

ไวพบวา มน�าหนกนอยกวาเกณฑรอยละ 34.28 (12/35)

และไดรบนมแมตอเนองถงอาย 6 เดอน เพยงรอยละ

20.8 (5/24) ทงน เนองจากการศกษาเปนลกษณะศกษา

ยอนหลง โดยเปนการเกบขอมลตงแตกอนมการจดท�า

แบบเกบขอมลมาตรฐานส�าหรบผ ปวยทสงสยวาถก

ทารณกรรมท�าใหขอมลประวต และการตรวจเพมเตม

ตางๆ มไมครบถวนและท�าใหมจ�านวนรวมแตกตางกน

ไปซงไดท�าการอภปรายไวในสวนขอจ�ากดการวจยซง

อาจเปนไปไดวาเดกทน�าหนกแรกคลอดต�า มกมความ

เจบปวยตองอย ในโรงพยาบาลนาน ความใกลชดกบ

มารดาและครอบครวอาจมนอย และบางรายอาจมโรค

ประจ�าตวท�าใหการเลยงดภายหลงออกจากโรงพยาบาล

ยากล�าบากยงขน ดงนนในฐานะของกมารแพทย การ

สงเสรมความสมพนธของเดกปวยกบครอบครวตงแต

แรกเกด เชน การกระตนการใหน�านมแมแกเดกปวย

การใหเขาเยยมหรอเปดโอกาสใหมารดาไดอยฝกเลยง

บตรในโรงพยาบาลกอนกลบบาน ฯลฯ นอกจากจะเพม

ภมคมกนโรคและชวยใหสขภาพกายแขงแรงไดมากขน

แลว นาจะสามารถเพมสายใยความสมพนธอนดระหวาง

ครอบครวกบเดก และชวยลดอตราการถกทารณกรรม

ของเดกกลมนได

นอกจากตวเดกแลว ผ ดแลเดก กนบวาเปน

ปจจยส�าคญทเกยวของกบการเกดภาวะทารณกรรมทาง

กายจากขอมลการศกษาในตางประเทศ พบวามารดาท

มอายนอยกวา 26 ป11,19 หรออายคอนขางนอย หรอเปน

ผปกครองทมการใชสารเสพตด ไมไดมความสมพนธ

กบเดกทางสายเลอด มเศรษฐานะไมด เปนกลมเสยงท

อาจกอการทารณกรรมตอเดกในความดแลได18 ซงใน

งานวจยนกพบวา กลมของมารดาทตงครรภขณะอาย

นอยกวา 25 ป มความสมพนธกบการเกดภาวะการ

ทารณกรรมทางกายอยางมนยส�าคญ รวมทงผดแลเดก

ทถกทารณกรรมสวนใหญอยในกลมอายนอยกวา 25 ป

เชนกน ทงน อาจเนองมาจากดวยอายดงกลาวยงมวฒ

ภาวะไมพอในการควบคมอารมณหรอการหกหามตนเอง

ในการใชก�าลงกบเดก รวมทงการขาดทกษะในการเลยง

ดเดก จงพบการทารณกรรมไดบอยกวากลมผปกครอง

ทมอายมากกวา ในสวนของผปกครองหรอผดแลหลก

ของเดกจากงานวจยน พบวาสวนใหญเดกทถกทารณ

กรรม อาศยอยกบบคคลอนๆ ทไมใชบดามารดาโดย

แทจรงรวมทงมการใชสารเสพตดของผปกครองมากถง

รอยละ 83 (44/53) ซงแมวาจะไมมนยส�าคญทางสถต

จากการวจยน แตกนบเปนปจจยส�าคญทสงผลใหผดแล

อาจขาดสตและมโอกาสเกดการทารณกรรมไดโดยงาย

เราจะเหนไดวาบทบาทของครอบครวนบเปนสงส�าคญ

ทมผลตอการเกดหรอปองกนการเกดทารณกรรมเดก

ดงนน หากมการเตรยมความพรอมของสมาชกครอบครว

และมการสงเสรมการชวยเหลอกนภายในครอบครว

ทด ไมวาจากภายในเองหรอจากภายนอกนาจะชวยลด

ความเสยงตอการเกดภาวะทารณกรรมได โดยในบทบาท

ของบคลากรสาธารณสขสามารถท�าไดหลายรปแบบ

โดยเฉพาะการปองกนในระดบปฐมภม เชน การใหค�า

ปรกษาวางแผนครอบครว การดแลคลนกฝากครรภ

คลนกวยรน คลนกจตเวช กลมสอนทกษะการเลยงด

เดกส�าหรบพอแมเปนตน หากท�าไดอยางมประสทธภาพ

จรง กนาจะชวยลดอตราการทารณกรรมเดกได

ในสวนของอาการน�าส�าคญทมาโรงพยาบาล

พบวา การมรองรอยบาดเจบตามรางกาย การมอาการ

ทางระบบประสาท (ภาวะหมดสต หรอมอาการชกเกรง)

และการเกดอาการทางระบบทางเดนอาหารโดยเฉพาะ

อาการอาเจยน จดเปนอาการน�าส�าคญทสมพนธกบ


จะเหนไดวาภาวะทารณกรรมทางกายในเดก ยง

คงมจ�านวนมากขนเรอยๆ และกอใหเกดผลกระทบตอ

ระบบรางกายทส�าคญหลายสวนโดยเฉพาะการไดรบบาด

เจบทศรษะจากการถกทารณกรรม ถอเปนสาเหตการ

เสยชวตและทพพลภาพทส�าคญในเดกอายนอยกวา 2 ป16

ซงในปจจบนยงไมมการตรวจคดกรองใดทเปนมาตรฐาน

ส�าหรบใชสบหาภาวะดงกลาวน18 ในตางประเทศมการ

ศกษาพบวาการมภาวะทางเดนหายใจลมเหลว ตรวจพบ

รอยฟกช�าตามรางกาย มเลอดออกใตเยอหมสมองชน

ดราทงสองขางหรอกลางสมอง และการมกะโหลกศรษะ

แตกมความไวตอภาวะทารณกรรมทางกายในเดกทรบ

การรกษาตวใน PICU (Pediatric Intensive Care Unit)13

ซงจากการศกษานพบวา การตรวจพบการมเลอดออก

ใตเยอหมสมองชนดรามความไวตอภาวะทารณกรรม

และสงสยทารณกรรมทางกายมากทสดเชนเดยวกน

โดยสงถง 91% ทงน อาจเปนผลมาจากประชากรในการ

ศกษานอยในวยทารกมากทสด (44 ราย จากผปวย 68

ราย, 64.7%) ซงจดเปนวยทพบการบาดเจบทางศรษะ

จากการทารณกรรมไดบอย อกทงอาการน�าทผปวยมา

โรงพยาบาล แมวาอาการแสดงทางผวหนงจะพบมาก

ทสด แตหากรวมจ�านวนผทมาดวยอาการชกและอาการ

ไมรสกตว ซงท�าใหสงสยการบาดเจบทศรษะเขาดวยกน

แลว พบวามจ�านวนมากกวาอาการอนๆ (ไมรสกตว 10

ราย, อาการชก 14 ราย รวม 24 ราย จากผปวย 68 ราย,

35.3% ) ท�าใหกวาครงหนงของผปวยในการศกษานได

รบการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร (36 ราย จากผปวย

68ราย, 52.9%) ดงนน จงยงไมสามารถกลาวไดวาการ

ตรวจพบ Subdural hemorrhage จะเปนการคดกรอง

ส�าหรบการวนจฉยภาวะทารณกรรมทางกายในเดกทด

ทสด

สวนการมเลอดออกทจอประสาทตา พบวาม

ความจ�าเพาะและ positive predictive value สงสดท

100% ซงเปนไปในทางเดยวกนกบขอมลของตาง

ประเทศ17 ในสวนของอาการแสดงทางคลนก ไมมปจจย

ใดทมความไวทสงมากนก อาจตองใชขอมลหลายๆ

สวนประกอบกนเพอชวยในการวนจฉย แตอาจสงสย

การทารณกรรมทางกายอยางมนยส�าคญทางสถต ซง

เมอเปรยบเทยบกบการศกษาในตางประเทศ กพบวา

ผปวยสวนใหญมอาการน�าในลกษณะทคลายกน ไดแก

หมดสต, การชกเกรงและอาการอาเจยน7 ขอสงเกต

สองประการจากการศกษาวจยชนน ไดแก 1) ผปวยทมา

ดวยอาการระบบทางเดนอาหาร ไมวาจะเปนการอาเจยน

หรออาการปวดทอง สวนมากจะเปนเดกเลก และมกม

อาการทางระบบประสาทตามมาภายใน 1-3 วนหลงรบ

การรกษาภายในโรงพยาบาล 2) ผปวยทวนจฉยวาถก

ทารณกรรม กรณมรองรอยการบาดเจบสวนใหญจะม

ประวตถกทารณกรรมทชดเจน กลาวคอ มผพบเหนวา

เดกถกทารณกรรมจรง แตกรณมาดวยปญหาอนๆ สวน

มากผใหประวตจะไมทราบสาเหตหรอไมสามารถบอก

กลไกของอาการเจบปวยได ซงแพทยผดแลควรใหความ

ระมดระวงในการวนจฉยและดแลผปวยกลมนและควร

มการเฝาระวงในกลมทผดแลไมสามารถบอกสาเหตการ

บาดเจบไดอยางชดเจน เนองจากหากไดรบขอมลจาก

การซกประวตและตรวจรางกายไดไมเพยงพอ อาจท�าให

เกดปญหาการวนจฉยผดพลาด ปลอยใหผปวยกลบส

สภาพแวดลอมทเสยงตอการถกทารณกรรมซ�าๆ และเกด

ผลเสยถงชวตตามมาได6

ในแงของผลกระทบ ความรนแรงทวนจฉยได

จากการตรวจเพมเตมตางๆ ทผานมาพบวาภาวะเลอด

ออกทจอประสาทตา (Retinal hemorrhage) และการพบ

เลอดคงใตเยอหมสมองจากการตรวจ CT Brain เปน

ภาวะทพบไดบอยในภาวะทารณกรรมทางกาย5,8 และ

สงผลใหเดกเกดภาวะทพพลภาพในระยะยาวได ซงใน

งานวจยชนนพบวามการตรวจพบเลอดออกทจอประสาท

ตาในเดกทถกทารณกรรมทางกายตางจากเดกทไมถก

ทารณกรรมทางกายอยางมนยส�าคญทางสถต สวนการ

ตรวจพบเลอดคงใตเยอหมสมองในเดกทถกทารณกรรม

และสงสยภาวะทารณกรรมมอตราสงกวาเดกทไมถก

ทารณกรรม แตไมมความแตกตางอยางมนยส�าคญทาง

สถต ทงน อาจเปนผลมาจากการมปรมาณผปวยทไดรบ

การตรวจ CT Brain ทท�าการศกษามไมมากนก (ไดรบ

การตรวจ 36ราย จากผปวย 68 ราย, 68%)


ภาวะทารณกรรมในกรณทมผปวยทมาดวยอาการทาง

ระบบประสาท เชน ชก หรอไมรสกตว รวมกบไมทราบ

กลไกการเกดโรคทแนชด

เนองจากภาวะน ไมมการตรวจทางรางกายหรอ

หองปฏบตการใดเพยงอยางเดยวทเปนมาตรฐานส�าหรบ

วนจฉยภาวะทารณกรรมทงของในไทยและตางประเทศ

และเปนปญหาทางคลนกทท�าใหเกดความยงยากในการ

วนจฉยส�าหรบกมารแพทยทอาจไมมทมสหวชาชพใน

การชวยประเมนและใหการดแลเดกกลมน จงไดมความ

พยายามในการพฒนาเครองมอตางๆ เพอใชเพมความ

แมนย�าของการวนจฉยใหมากยงขน จากการศกษาใน

ป 2545 ทรฐเทกซส สหรฐอเมรกา Kent.PHymel และ

คณะไดศกษาเกยวกบลกษณะทางคลนก 4 ประการ ท

อาจชวยในการวนจฉยภาวะทารณกรรม (4 variable

Abusive head trauma Clinical Prediction Rule)13 พบ

วา การมอาการทางระบบทางเดนหายใจลมเหลวพบ

รอยฟกช�าตามรางกายพบ subdural collection จาก

การตรวจ CT Brain และ พบกะโหลกศรษะแตก ทง 4

ลกษณะน หากพบรวมกนจะเพมความแมนย�าของการ

วนจฉยภาวะทารณกรรมทางกายมากขน ซงในการศกษา

น ผวจยไดน�าเอาลกษณะทางคลนก ไดแก การตรวจพบ

Subdural hematoma/hemorrhage จาก CT Brain, การ

ตรวจพบกระดกแตกหกจากภาพถายรงส การตรวจพบ

เลอดออกทจอประสาทตาการมอาการทอายนอยกวา

1 ป และประวตอายมารดาขณะตงครรภทนอยกวา 25

ป พบวาหากพบลกษณะดงกลาวนจะชวยเพมความ

แมนย�าของการวนจฉยภาวะทารณกรรมทางกายไดมาก

ขนเชนกน โดยเฉพาะอยางยง การตรวจพบ Subdural

hematoma/hemorrhage รวมกบเลอดออกทจอประสาท

ตา มความจ�าเพาะตอภาวะทารณกรรมสงถง 100% ซง

นาจะเปนประโยชนตอการดแลรกษาผปวยในกรณทพบ

วามลกษณะทางคลนกดงกลาวและไมสามารถหาสาเหต

อนๆ มาอธบายการเจบปวยได จ�าเปนตองซกประวต

และสบคนเพมเตมเพอแยกภาวะทารณกรรมไวดวย

บทสรป ภาวะทารณกรรมทางกาย ยงคงมอตราเพมสง

ขนทงในประเทศไทย และหลายประเทศทวโลก โดย

กลมเดกวยทารกและเดกทอายนอยจดเปนกลมเสยงตอ

การถกทารณกรรมทางกาย ขณะทตวผปกครองหรอ

วยของมารดาขณะตงครรภ หากนอยกวา 25 ป ซงอาจ

ยงมวฒภาวะในการรบผดชอบตอครอบครวไมมากพอ

รวมทงปญหาการใชสารเสพตดภายในครอบครว กม

ความเสยงทจะเกดปญหาทารณกรรมทางกายภายไดเชน

เดยวกน ดงนนในการปองกนปญหาทารณกรรมทางกาย

ในเดก มใชเพยงแคการสบคนและรกษาเดกเพยงอยาง

เดยว หากแตควรดแลกลมวยรน และผใหญชวงตนใหม

การวางแผนครอบครวทดมประสทธภาพรวมทงมการ

สอนทกษะในการเลยงดเดกแกพอแมทอาจขาดทกษะ

และเกดการท�ารายเดกโดยไมไดตงใจได

ในสวนของอาการแสดงทางคลนกของเดกท

ถกทารณกรรมทางกายน หากมาดวยการมบาดแผลหรอ

รองรอยตามรางกาย กอาจชวยใหนกถงภาวะทารณกรรม

ทางกายไมยากนก แตในบทบาทของแพทยและกมาร

แพทยมความจ�าเปนอยางยงทจะตองท�าการซกประวต

และตรวจรางกายเดกทมาดวยอาการอนๆ โดยละเอยด

โดยเฉพาะภาวะหมดสต ชกเกรง และการอาเจยนทไม

สามารถอธบายไดดวยกลไกอนๆ จะตองสงสยสาเหต

จากการทารณกรรมไวดวยเสมอ ทงน เพอใหการวนจฉย

และดแลรกษาเปนไปอยางมประสทธภาพ ในผปวยเดก

ทสงสยภาวะทารณกรรมรวมกบตรวจพบระดบความ

รสกตว ถาผดปกต เชน ซมลง อาจพจารณาการตรวจ

พเศษเพอชวยเพมความแมนย�าในการวนจฉย ไดแก

การตรวจ ophthalmoscopy เพอดภาวะ เลอดออกทจอ

ประสาทตาและการตรวจ CT Brain นอกจากน หากตรวจ

พบภาวะเลอดออกทจอประสาทตารวมกบ Subdural

collection จะชวยเพมความแมนย�าในการวนจฉยภาวะ

ทารณกรรมทางกายไดสงขน


ขอจ�ากด เนองจากการศกษาน เปนการศกษาแบบยอน

หลง จงท�าใหการตดตามขอมลอาจท�าไดไมสมบรณ ม

จ�านวนผปวยทสามรถตดตามขอมลมาท�าการวจยไดไม

มากนก ท�าใหไมสามารถท�าการประเมนผลทางสถตใน

หลายๆ หวขอได เชน ขอมลเกยวกบสภาพครอบครว

ของผปวย เปนตน นอกจากน มาตรฐานของการบนทก

เวชระเบยนของแพทยและพยาบาลในแตละสาขามความ

แตกตางกน ท�าใหการบนทกรายละเอยดขอมลตางๆ ม

ความแตกตางหลากหลาย บางขอมลไมไดรบการบนทก

ท�าใหไมสามารถน�ามาใชวเคราะหได

กตตกรรมประกาศ

ขอขอบพระคณ รศ.คลนก พญ.ศราภรณ

สวสดวร ผ อ�านวยการสถาบนสขภาพเดกแหงชาต

มหาราชนทอนญาตใหท�าการวจยนในสถาบน ผศ.นพ.

ธญญณฐ บนนาค หนวยเวชศาสตรฉกเฉน ภาควชา

กมารเวชศาสตรสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

และพท.พญ.โสรยา ชชวาลานนท หนวยจตเวชเดกและ

วยรน กองกมารเวชกรรม รพ. พระมงกฎ ผใหค�าแนะน�า

และตรวจทานแกไขงานวจยใหมความสมบรณมากยง

ขน เจาหนาทหนวยงานจตเวชเดกและวยรน กลมงาน

สงคมสงเคราะห และกลมงานเวชระเบยนสถตทกรณา

อ�านวยความสะดวกในการเกบขอมล รวมทงผ ปวย

ทกรายทเขารบการรกษา ณ สถาบนสขภาพเดกแหงชาต

มหาราชน ทท�าใหผเขยนวจยไดขอมลมาท�าการศกษา

ครงน

เอกสารอางอง 1. Centers for Disease Control and Prevention.

Adverse Childhood Experiences Study: Major Findings [Online]. 2006 [cited 2013 Jan 03]; Available from: URL:http://www.cdc.gov/ace/index.htm

2. Dubowitz H, Lane G W. Abused and Ne-glected Children. In: Kliegman RM, Stanton BF, St. Gemelll JW, Schor NF, Behtman RE, et al. Nelson textbook of pediatrics. 19th ed.

Philadelphia USA: Elsevier Saunders; 2011. p. 135-142.

3. U.S. Department of Health and Human Ser-vices. Child maltreatment [Online]. 2010 [cited 2013 Jan 03]; Available from: URL: http://www.acf.hhs.gov/programs/cb/pubs/cm10/index.htm.

4. ส�านกงานกจการสตรและสถาบนครอบครว กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย. รายงานขอมลสถานการณดานความรนแรงของประเทศไทยและตามมาตรา 17 แหง พระราชบญญตคมครองผถกกระท�าดวยความรนแรงในครอบครว พ.ศ. 2550 ประจ�าป 2555, 2554: 13-14

5. Bechtel K, Stoessei K, Leventhal JM, et al. Characteristics that distinguish accidental from abusive injury in hospitalized young children with head trauma. Pediatrics 2004; 114: 165-168. PMID: 15231923.

6. Keenan HT, Runyak DK, Marshall SW, Nocera MA, Merten DF. A population-based comparison of clinical and outcomecharacter-istics of young children with serious inflicted andnon inflicted traumatic brain injury. Pedi-atrics 2004; 114: 633-639. PMID: 15342832.

7. Hettler J, Greenes DS. Can the initial history predict whether a child with a head injury has been abused? Pediatrics 2003; 111: 602-607. PMID: 12612243.

8. Maguire SA, Kemp AM, Lumb RC, Farewell DM. Estimating the probability of abusive head trauma: A pooled analysis. Pediatrics 2011; 128: e550-e564.

9. Maguire SA, Pickerd N, Farewell DM, Mann M, Tempest V, Kemp AM. Which clinical features distinguish inflicted from non-inflict-ed brain injury? A systematic review. Arch Dis Child 2009; 94: 860-867. doi: 10.1136/adc. 2008.150110.

10. เสาวนย ชยศภรศมกล. เดกทถกทารณกรรมทางกาย และเดกทถกทารณกรรมทางเพศ: การศกษายอนหลง 7 ป [วทยานพนธวฒบตรแสดงความรความช�านาญในการประกอบวชาชพเวชกรรม สาขากมารเวชศาสตรของแพทยสภา]. กรงเทพฯ: สถาบนสขภาพเดกแหง


ชาตมหาราชน; 2548. 11. Zolotor AJ, Shanahan M. Epidemiology of

Physical Abuse. In: Jenny C. Child Abuse and Neglect: Diagnosis, Treatment, and Evidence. 1st ed. Canada: Elsevier Saunders; 2010. p. 10-14.

12. ไทย.กฎหมาย, พระราชบญญต ฯลฯ. พระราชบญญตคมครองเดก พ.ศ.2546. นนทบร: ส�านกงานคณะกรรมการกฤษฎกา; 2548.

13. Hymel KP, Garcia VA, Foster R, et al. Valida-tion of a Clinical Prediction Rule for Pediatric Abusive Head Trauma. Pediatrics2014; 134: e1537-44. doi: 10.1542/peds.2014-1329.

14. Spencer N, Wallace A, Sundrum R, Bacchus C, Logan S. Child abuse registration, fetal growth, and preterm birth: a population based study. J Epidemiol Community Health 2006; 60: 337-340. doi: 10.1136/jech. 2005. 042085.

15. Strathearn L, Mamun AA, Najman JM, O’Callaghan MJ. Does breastfeeding protect against substantiated child abuse and neglect? A 15-year cohort study.Pediatrics. 2009; 123: 483-493. doi: 10.1542/peds.2007-3546.

16. Berger R, McGinn T. Deciding whether to screen for abusive head trauma: Do we need a clinical decision rule? Pediatr Crit Care Med 2013; 14: 230–231. PMID 23388573.

17. Longmuir SQ, Oral R, Walz AE, et al. Quan-titative measurement of retinal hemorrhages in suspected victims of child abuse. J AAPOS 2014; 18: 529-33. PMID 25456029.

18. Centers for Disease Control and Prevention. Child maltreatment: Risk factor and protec-tive factors [Online]. 2014 [cited 2014 Dec 25]; Available from: URL: http://www.cdc.gov/violenceprevention/childmaltreatment/riskprotectivefactors.html

19. Keenan HT. Epidemiology of Abusive head trauma. In: Jenny C. Child Abuse and Neglect: Diagnosis, Treatment, and Evidence. 1st ed. Canada: Elsevier Saunders; 2010. p. 35-38.


Objectives : This study was performed to evaluate the clinical signs, symptoms and risk factors of children who were admitted at Queen Sirikit National Institute of Child Health due to suspected physically abused. Also, clinical characteristics that could be significant indicators of child physical abuse were analyzed and appraised. .Methods : This study was a descriptive retrospective study. The medical records of children who were referred to the multidisciplinary team for child protection service of the institute from January 1st, 2005 to December 31st, 2012 were reviewed for medical history, physical examination, and laboratory investigation. Results : During the study period, ninety- five children were referred to the child protection service of the institute. Of these, only 68 medical charts of the patients could be obtained for data abstraction. In this 68 cases, 42 (61.7%) were reported as highly suggestive of child physical abuse after the evaluation by child protection service, whereas 14 cases(20.5%) were reported as suspected abuse, and 12 cases (32.3%) were reported as not likely to be abusive trauma. The patient’s characteristics that signifi-cantly related to highly suggestive of physical abuse were age younger than1 year old, maternal age on pregnancy less than 25 years old, unconsciousness and other severe neurological symptoms at presenting, and unknown mechanism of injuries reported by the guardians. Subdural hemorrhage was the clinical characteristic with highest sensitivity (91%) and retinal hemorrhage was the most specificity (100%) when compared with the report of the multidisciplinary team which is the current reference standard in diagnosis of child abuse. Evaluation of both clinical signs is crucial in optimizing the diagnosis’s validity.Conclusion : Child physical abuse is a common problem that patients can be presented with variety of symptoms. Pediatricians should have ability to detect the possibility of abusive events by having awareness of the possible presenting symptoms, indicative clinical signs and risk factors. Also, complete history taking and thorough physical examination are vital steps in early detection, diagnosis and provide promptly appro-priate protection for the child since child physical abuse could lead to a devastating outcome. (Thai J Pediatr 2015 ; 54 : 187-199) Keywords : child physical abuse, subdural hemorrhage, retinal hemorrhage, multidis-ciplinary team

Child physical abuse: An 8-year retrospective study at Queen Sirikit national Institute

of Child HealthTantisirivit N*, Ularntinon S**

* Pediatric resident, Department of Pediatrics, Queen Sirikit National Institute of Child Health, Bangkok, Thailand. 10400

** Division of Child and Adolescent Psychiatry, Queen Sirikit National Institute of Child Health, and Department of Pediatrics, Rangsit University College of Medicine,Bangkok, Thailand. 10400

200 ไกลตา ศรสงห และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม - กนยายน 2558


ความชกไวรสตบอกเสบบเรอรงในจงหวดพษณโลก

ไกลตา ศรสงห,* ธตมา เงนมาก,* นดดา แปดส,* ยง ภวรวรรณ**

*ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร**ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

วตถประสงค : เพอศกษาความชกโรคตบอกเสบ บ เรอรงในจงหวดพษณโลก และเปรยบเทยบสถานะ

ไวรสตบอกเสบ บ ในกลมคนทไดและไมไดรบวคซนตามแผนงานสรางเสรมภมคมกนแหงชาต

วธการศกษา : เปนการศกษาไปขางหนาเชงวเคราะห โดยแบงอาสาสมครออกเปน 2 กลม คอ กลม

ศกษา คอ อาสาสมครทไดรบวคซนตามแผนงานสรางเสรมภมคมกนแหงชาต และกลมควบคม

คอ อาสาสมครทไมไดรบวคซนตามแผนงานสรางเสรมภมคมกนแหงชาต โดยท�าการคดเลอกอาสา

สมครทมารบการรกษาทโรงพยาบาลมหาวทยาลยนเรศวรทมอายระหวาง 6 เดอน-60 ป ระหวางวนท

1 กรกฎาคม 2557-31 ธนวาคม 2557 โดยอาสาสมครทมคณสมบตครบตามเกณฑ ถกสมภาษณขอมล

ทวไป และถกเจาะเลอด เพอตรวจ Anti-HBc, Anti-HBs และ HBsAg โดยวธ Enzyme Linked

Immunoassay (EIA)

ผลการศกษา : มผรวมการศกษาทงหมด 514 ราย เปนเพศชายรอยละ 37 เพศหญงรอยละ 63 อาย

เฉลย 26.28 ± 17.649 ป พบความชกไวรสตบอกเสบ บ รอยละ 6.8 เมอเปรยบเทยบสถานะไวรส

ตบอกเสบ บ ทง 2 กลมพบประชากรกลมทไดรบวคซนตามแผนงานสรางเสรมภมคมกนแหงชาต

ไมมการตดเชอไวรสตบอกเสบ บ เรอรง (รอยละ 0) ขณะทประชากรกลมทไมไดรบวคซนตามแผน

งานสรางเสรมภมคมกนแหงชาตมการตดเชอไวรสตบอกเสบ บ เรอรง รอยละ 6.8 และพบวากลม

ควบคมเคยตดเชอไวรสตบอกเสบ บมากอนมมากกวากลมศกษา (รอยละ 36.3 และ 2.3 ตามล�าดบ)

อยางมนยส�าคญทางสถต

สรป : ในการศกษานพบความชกไวรสตบอกเสบ บเรอรง พบรอยละ 6.8 มคาใกลเคยงกบคาเฉลยของ

ประเทศไทย และแผนงานสรางเสรมภมคมกนแหงชาต มประสทธภาพสงในการปองกนไวรสตบอก

เสบบ (วารสาร กมารเวชศาสตร 2558 ; 54 : 200-206)

ค�าส�าคญ : ไวรสตบอกเสบ บ, ความชก, พษณโลก, การตดเชอไวรสตบอกเสบ บ

บทน�า การตดเชอไวรสตบอกเสบ บ พบประมาณ 2,000

ลานคนทวโลก1 และประมาณ 3.5 ลานคนเปนผลภย

และเปนโรคตบอกเสบ บ เรอรง2 การแพรระบาดเชอ

ไวรสตบอกเสบ บ ขนกบพนทและลกษณะภมศาสตร

ของแตละประเทศ การศกษาในประเทศอเมรกาพบ

ความชกโรคตบอกเสบ บ ในผลภยพบรอยละ 5.73 และ

พบในชาว Hmong Americans รอยละ 3.414 การศกษา

แบบ systematic review และ meta-analysis5 ในผอพยพ

และลภยพบความชกของการเกดภาวะตบอกเสบเรอรง

ในประเทศเอเชยตะวนออกและแปซฟกพบความชก

รอยละ 11.3 (8.6-13.2), ประเทศแถบแอฟรกาพบความ


ชกรอยละ 10.3 (9.9-10.5), ยโรปตะวนออกและศนย

กลางเอเชยความชกรอยละ 5.8 (5.9-6.6), ประเทศแถบ

เอเชยตะวนตกความชกรอยละ 4.6 (2.4-6.5), ลาตน

อเมรกาและคารบเปยนความชกรอยละ 1.7 (0.6-3.1)

ส�าหรบประเทศไทยเดมเปนประเทศทมความชกของ

ไวรสตบอกเสบ บ สง มอตราการเปนพาหะในประชากร

ไทยประมาณรอยละ 6-8 ในสตรตงครรภจะเปนพาหะ

ไวรสตบอกเสบ บประมาณรอยละ 6 ในจ�านวนทเปน

พาหะนจะตรวจพบ HBeAg ประมาณรอยละ 40 ถา

ประมาณการวาประเทศไทยมเดกเกดใหม ปละประมาณ

เกอบ 1 ลานคน การตดเชอไวรสตบอกเสบ บ จาก

มารดาสทารกจะประมาณรอยละ 2-3 ของทารกแรกเกด

หรอประมาณ 20,000-30,000 คน จะกลายเปนพาหะ

ภายในขวบปแรก และจะมการแพรกระจายเชอไวรสตบ

อกเสบ บ ตอไปเปนแบบ horizontal ไปยงเดกอน ท�าให

อตราการเปนพาหะเพมขนเปนรอยละ 6-8 ตอไปอก

และจะกลายเปนปญหาเมอโตขนเปนผใหญทเปนพาหะ

ทอาจมปญหาตบอกเสบเรอรง ตบแขงและมะเรงตบ

ตามมา จากขอมลในปจจบนแนวโนมของผปวยไวรส

ตบอกเสบ บ ลดลงตงแตเรมแผนการใหวคซนไวรสตบ

อกเสบ บ ในงานสรางเสรมภมคมกนโรคแหงชาตได

ก�าหนดใหเดกไทยทกคนทเกดหลงป พ.ศ.2535 ไดรบ

วคซนปองกนโรคตบอกเสบ บ จะเหนไดจากการอตรา

ตรวจพบพาหะในผบรจาคโลหตรายใหม ทมาบรจาค

โลหตใหศนยบรการโลหตสภากาชาดไทย ในป 2530 ถง

2534 ลดลงมาโดยตลอด จากรอยละ 8.2 ลดลงเหลอ

รอยละ 6.6 และในป พ.ศ.2545 อตราเปนพาหะลดลง

อยทรอยละ 3.8 ในเดกวยรนทมาบรจาคโลหตในชวงเดยว

กน (2530-2534) ลดลงจากรอยละ 6.45 เหลอเพยง

รอยละ 5.2 อยางไรกตามเนองจากนโยบายการใหวคซน

แกเดกไทยทกคนเรมเมอป 2535 ประชากรทเกดกอน

หนา พ.ศ.2535 บางรายอาจไมไดรบวคซนท�าใหไม

สามารถปองกนโรคดงกลาวได ทมผวจยจงมวตถประสงค

เพอหาความชกไวรสตบอกเสบ บ ในประชากรจงหวด

พษณโลกเพอน�าขอมลทไดวางแผนเพอการรกษาและ

ปองกนการตดเชอตอไป

การศกษานมจดประสงคหาความชกของไวรส

ตบอกเสบบ ในจงหวดพษณโลก และเปรยบเทยบ

สถานะไวรสตบอกเสบ บ ในกลมคนทไดและไมไดรบ

วคซนตามแผนงานสรางเสรมภมคมกนแหงชาต

รปแบบการวจย เปนการศกษาแบบ Prospective case-control

study โดยแบงอาสาสมครออกเปน 2 กลม คอ กลม

ศกษา และ กลมควบคม โดยก�าหนดใหกลมศกษา คอ

อาสาสมครทเกดหลงป 2535 และไดรบวคซนตามแผน

งานสรางเสรมภมคมกนแหงชาต และกลมควบคม คอ

อาสาสมครทเกดกอนป 2535 และไมไดรบวคซนตาม

แผนงานสรางเสรมภมคมกนแหงชาตโดยท�าการคดเลอก

อาสาสมครทมารบการรกษาทโรงพยาบาลมหาวทยาลย

นเรศวรทมอายระหวาง 6 เดอน-60 ป ระหวางวนท 1

กรกฎาคม 2557-31 ธนวาคม 2557 โดยผชวยวจยจะท�า

การเชญชวนผปวยทแพทยไดสงเจาะเลอดเพอการตรวจ

รกษาตามปกต และเปนผมคณสมบตครบตามเกณฑ ผ

เขารวมการวจยจะถกสมภาษณขอมลทวไป และถกเจาะ

เลอด 1 ครง จากนนสงเลอดไปยงศนยเชยวชาญเฉพาะ

ทางดานไวรสวทยาคลนก คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณ

มหาวทยาลย เพอตรวจ Anti-HBc, Anti-HBs และ

HBsAg โดยวธ Enzyme Linked Immunoassay (EIA)

โดยใช commercial available kit ซงเปนการตรวจโดยวธ

มาตรฐานทยอมรบในระดบสากล

เกณฑการคดเลอกอาสาสมครหรอขอมลเขาส

โครงการ (inclusion criteria)

ผปวยหรอผปกครองยนยอมเขาโครงการศกษา

โดยสมครใจ และลงนามเปนลายลกษณอกษร มอาย

ระหวาง 6 เดอนขนไป จนถง 60 ป ไมไดรบการวนจฉย

วาเปนโรคทมผลตอระบบภมคมกน เชน โรคเอดสใน

ระยะทมอาการของโรคชดเจน โรคมะเรงในเลอด โรค

มะเรงในตอมน�าเหลอง SLE ไมไดรบยากดภมคมกน

เกนกวา 1 เดอน ภายใน 1 ปทผานมา (นบจากปจจบน)

เชน steroids, immunosuppressive drugs, chemotherapy

เปนตน ไมมประวตการเจบปวยเรอรง ไมไดรบการรกษา


ในโรงพยาบาลเกนกวา 1 เดอน ภายใน 1 ปทผานมา (นบ

จากปจจบน)

เกณฑการคดอาสาสมครหรอขอมลออกจากการ

ศกษา (exclusion criteria)

เปนผทมโรคประจ�าตวหรอโรคเรอรง รวมทง

โรคทเปนอนตรายจากการเจาะเลอด ทงทางรางกายและ

จตใจ เชน Hemophilia โรคหวใจ โรคจต เปนตน และ

ไมยนยอมเขารวมการศกษา

การแปลผลสถานะไวรสตบอกเสบ บของผปวย

จะแบงออกเปน 5 กลม ดงน

สถานะกลมไวรสตบอกเสบ บ(กลม)

การสมผสเชอ Anti-HBc Anti-HBs HBsAg

1. ตดเชอไวรสตบอกเสบ บ เรอรง ก�าลงเปนโรค +/- - +

2. ไมรสถานะการตดเชอ HBVปจจบน

เคยตดเชอมากอน + - -

3. มภมตานทานตอเชอ HBV เคยตดเชอมากอน + + -

4. มภมตานทานตอเชอ HBV เนองจากรบวคซน

ไมทราบการตดเชอ HBV

- + -

5. ไมมภมตานทานตอเชอ HBV, ไมเคยรบเชอ HBV


- - -

สถตทใชในการวเคราะหขอมล ท�าการวเคราะหขอมลใชโปรแกรม SPSS โดยม

การตรวจสอบความถกตองโดยบคลากรอกทานหนงกอน

ทจะมการวเคราะหขอมล น�าเสนอขอมลพนฐาน ในรป

ของคา mean ± SD แสดงขอมลเชงรอยละ และวเคราะห

โดยใช Chi square test โดยก�าหนดระดบความเชอมน

95 % คา p-valve นอยกวา 0.05 ถอวามนยส�าคญทางสถต

ผลการศกษา ระหวางวนท 1 กรกฎาคม 2557-31 ธนวาคม

2557 มผรวมการศกษา 514 ราย เปนเพศชาย 190 ราย

(รอยละ 37) เพศหญง 324 ราย (รอยละ 63) อายเฉลย

26.28 ± 17.649 ป กลมศกษา จ�านวน 219 ราย (รอยละ

42) อายเฉลย 8.89 ± 7.217 ป อตราสวนระหวางชาย:

หญง 1:1.06 กลมควบคมจ�านวน 295 ราย (รอยละ 58)

อายเฉลย 39.19 ± 10.606 ป อตราสวนระหวางชาย:

หญง 1:2.51 ในกลมศกษาและกลมควบคม ตรวจพบ

Anti-HBc reactive รอยละ 2.3, 35.9, nonreactive รอยละ

97.7,64.1 ตามล�าดบ, ม Anti-HBs reactive รอยละ 44.7,

54.2, nonreactive รอยละ 55.3, 45.8 ตามล�าดบ, และไม

พบ HBs Ag reactive (รอยละ 0) ในกลมศกษา สวนกลม

ควบคมพบ HBs Ag reactive รอยละ 6.8 โดยพบกลม

ศกษาและกลมควบคมมผลการตรวจ Anti-HBc, Anti-

HBs และ HBs Ag มความแตกตางกนอยางมนยส�าคญ

ทางสถตโดยมคา p valve < 0.0001, 0.033 และ <0.0001

ตามล�าดบ (ตาราง 1)

เมอเปรยบเทยบสถานะไวรสตบอกเสบ บ ทง

2 กลมพบกลมศกษาไมมการตดเชอไวรสตบอกเสบ บ

(รอยละ 0) ขณะทกล มควบคมมการตดเชอไวรสตบ

อกเสบ บ รอยละ 6.8 และสถานะไวรสตบอกเสบ บ ใน

กลม 2 (ไมรสถานการณตดเชอ HBV ปจจบน) พบกลม

ศกษาและกลมควบคมรอยละ 0.5 และ 5.4 ตามล�าดบ

สถานะไวรสตบอกเสบ บ ในกลม 3 (มภมตานทานจาก

การตดเชอ HBV มากอน) พบกลมศกษาและกลมควบคม

รอยละ 1.8 และ 24.1 ตามล�าดบ, สถานะไวรสตบอกเสบ

บ ในกลม 4 (มภมตานทานจากการรบวคซน) พบกลม

ศกษา และกลมควบคมรอยละ 42.9 และ 30.2 ตามล�าดบ

ขอมล กลมศกษา กลมควบคม p - valve

เพศ < 0.0001

ชาย (%) 106 (48.4 ) 84 (28.5)

หญง 113 (51.6) 211 (71.5)

อาย (mean ± SD) 8.89 ± 7.217 39.19 ± 10.606 < 0.0001

Anti-HBc < 0.0001

Reactive (%) 5 (2.3) 106 (35.9)

Non – reactive (%) 214 (97.7) 189 (64.1)

Anti-HBs 0.033

Reactive (%) 98 (44.7) 160 (54.2)

Non-reactive (%) 121 (55.3) 135 (45.8)

HBs Ag

Reactive (%) 0 (0) 20 (6.8) < 0.0001

Non-reactive (%) 219 (100) 275(93.2)

ตารางท 1 แสดงขอมลกลมศกษา และกลมควบคม


และพบรอยละ 54.8 และ 33.6 ในกลมศกษา และควบคม

ไมมภมตานทานและไมเคยรบเชอ HBV เมอเปรยบเทยบ

สถานะไวรสตบอกเสบ บ ทง 5 กลมในกลมศกษาและ

กลมควบคม พบทง 5 กลมมความแตกตางกนอยางมนย

ส�าคญทางสถตโดยมคา p valve <0.0001, 0.002, < 0.0001,

0.003 และ <0.0001 ตามล�าดบ (ตาราง 2)

ตารางท 2 แสดงสถานะไวรสตบอกเสบ บ

สถานะไวรสตบอกเสบ บ(กลม)

การสมผสเชอ กลมศกษา (%)

กลมควบคม (%)

p - valve

1. ตดเชอไวรสตบอกเสบ บ เรอรง

ก�าลงเปนโรค 0 (0) 20 (6.8) < 0.0001

2. ไมรสถานะการตดเชอ HBV ปจจบน

เคยตดเชอมากอน

1 (0.5) 16 (5.4) 0.002

3. มภมตานทานตอเชอ HBV

เคยตดเชอมากอน

4 (1.8) 71 (24.1) < 0.0001

4. มภมตานทานตอเชอ HBV เนองจากรบวคซน


94 (42.9) 89 (30.2) 0.003

5. ไมมภมตานทานตอเชอ HBV, ไมเคยรบเชอ HBV


120 (54.8) 99 (33.6) < 0.0001

บทวจารณ ไวรสตบอกเสบ บ เปนเชอทอยใน Genus Ortho-

hepadna virus ซงอยใน Family Hepadnaviridae เมอ

ตดเชอไวรสดงกลาวท�าใหเกดโรคตบอกเสบ บ ชนด

เฉยบพลน/เรอรง และอาจท�าใหเกดโรคตบออนอกเสบ6

ไวรสตบอกเสบ บ ถายทอดโดยการไดรบเลอด, สารคด

หลง หรอจากการใชเขมฉดยารวมกบผทตดเชอดงกลาว

และถายทอดจากมารดาสทารกได โรคตบอกเสบ บ เรอรง

เปนสาเหตการเกดโรคตบแขง ตบวาย หรอมะเรงตบ

ปจจยเสยงการเกดโรคตบอกเสบ บ เรอรง เกยวของกบ

ระยะเวลาการตดเชอ โดยพบวารอยละ 90 ของทารกท

รบเชอกลายเปนโรคตบอกเสบ บ เรอรง เมอเทยบกบ

ผใหญพบรอยละ 2-6.7

การศกษานพบความชกโรคตบอกเสบ บ

รอยละ 6.8 ใกลเคยงกบการศกษาอนๆ ในประเทศไทย8-10

ประเทศไทยเรมใหวคซนปองกนโรคตบอกเสบ บ แก

เดกทกคนตามแผนงานสรางเสรมสขภาพแหงชาตเมอ

ป พ.ศ. 2535 ดงนนประชากรในประเทศไทยทเกดหลงป

ดงกลาวทกคนจะไดรบวคซนดงกลาว (หากไมตกส�ารวจ)

ในการศกษานพบวากลมทเกดหลงป พ.ศ. 2535 ไมมใคร

เปนพาหะไวรสตบอกเสบ บ ในขณะทพบภาวะดงกลาว

ในกลมทไมไดรบวคซนตามแผนงานสรางเสรมสขภาพ

แหงชาตรอยละ 6.8 ซงมากกวาประเทศแถบยโรป11-12

และใกลเคยงกบประเทศแถบเอเชยแปซฟก5 เมอเทยบ

กบการศกษาในประเทศไทยพบวามความชกใกลเคยง

กบประชากรในจงหวดอนของประเทศ8-10

การศกษานพบสถานะไวรสตบอกเสบบ ทง 2

กลมแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต โดยพบวา

กล มศกษา ไมมผ ตดเชอไวรสตบอกเสบบ ในขณะท

กลมควบคมยงพบผตดเชอดงกลาวรอยละ 6.8 แสดง

วาการใหวคซนปองกนโรคไวรสตบอกเสบบตามแผน

งานสรางเสรมสขภาพแหงชาตสามารถปองกนโรคได

รอยละ 100 อยางไรกตาม ในการศกษานพบกลมศกษา

มภมตานทานปองกนโรคตบอกเสบบ จากการเคยตด

เชอไวรสตบอกเสบ บ รอยละ 1.8 เมอเทยบกบกลมไม

ไดรบวคซนตามแผนซงพบมากถงรอยละ 24.1 แสดง

ใหเหนวาประชากรกลมทไดรบวคซนปองกนโรคไวรส

ตบอกเสบ บ มคารอยละของการตดเชอต�ามากอยางม

นยส�าคญ นอกจากนในการศกษานพบวาประชากรใน

จงหวดพษณโลกในกลมควบคมมภมตานทานตอเชอ

ไวรสตบอกเสบ บเนองจากการไดรบวคซนรอยละ 30.2

ซงใกลเคยงกบกลมศกษา (รอยละ 42.9) สาเหตอาจเปน

จากจงหวดพษณโลกเปนจงหวดใหญเปนอนดบสองรอง

จากเชยงใหมของภาคเหนอ และในการศกษานประชากร

ทรวมการศกษาสวนมากอยอ�าเภอเมองและอาชพสวน

ใหญเปนขาราชการซงประชากรกลมนจะมฐานะปาน

กลางถงดมากและระดบความรคอนขางดถงดมาก จง

ท�าใหระดบการไดรบวคซนสงถงรอยละ 30.2 อยางไร

กตามในการศกษานพบวาประชากรทงสองกลมไมมภม

ตานทานตอเชอไวรสตบอกเสบ บ และยงไมเคยไดรบ

เชอดงกลาวรอยละ 54.8 และ 33.6 ในกลมศกษาและ

ควบคมตามล�าดบ สาเหตทกลมศกษาไดรบวคซนแลว

แตภมตานทานไมม อาจเปนเพราะ ผไดรบวคซนอาจม

ภมแลว แตภมนนลดลงตามระยะเวลา จนอยในระดบท

ตรวจไมพบ (คอ คา Anti HBs < 10 mIU/ml) หรอเปน


กลมทเรยกวา Non-Responder คอไมมภมขนเลย (Anti

HBs = 0 mIU/ml) จากการศกษาของ ยง ภวรวรรณ

พบวาการใหวคซน HBV จ�านวนเขมมากขนจะท�าใหม

ภมตานทานมากขน อาจจะเอามาประยกตใชกบผปวย

กลมนได14

ในการศกษานมขอจ�ากดการศกษาน เนองจาก

ผรวมการศกษานอยอาจไมไดเปนตวแทนของประชากร

ระดบประเทศหากมการศกษาในอนาคตควรศกษาแบบ

รวมหลายๆ สถาบนหรอจงหวด (multi-center) เพอใหม

การกระจายขอมลประชากรและสามารถน�าขอมลมาใช

ในการวางแผนการใหวคซนกบประชากรในประเทศไทย

ไดอยางมประสทธภาพ

บทสรป ความชกของไวรสตบอกเสบบ ในจงหวด

พษณโลก ใกลเคยงกบคาเฉลยของประเทศ และการ

ศกษาเปรยบเทยบสถานะไวรสตบอกเสบ บ ในกลมคน

ทไดและไมไดรบวคซนตามแผนงานสรางเสรมภมคมกน

แหงชาต พบวากลมคนทไดรบวคซนตามแผนงานสราง

เสรมภมคมกนแหงชาตไมมผตดเชอไวรสตบอกเสบ บ

เรอรง และแมบางรายเคยตดเชอไวรสตบอกเสบ บ มา

กอนกสามารถก�าจดและสรางภมตานทานได อยางไร

กตาม ในการศกษานพบผทไดรบวคซนปองกนไวรส

ตบอกเสบ บ บางรายไมมภมตานทานซงสาเหตดงกลาว

อาจตองการการศกษาตอในอนาคต

กตตกรรมประกาศ ขอขอบพระคณ ศ.นพ.ยง ภวรวรรณ หวหนา

ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก คณะ

แพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย และโรงพยาบาล

มหาวทยาลยนเรศวร ทสนบสนนการวจย และใหค�า

ปรกษาการวจย สดทายน ขอขอบคณผปวยและญาตทก

ทานทใหความรวมมอ และใหขอมลทครบถวนท�าให

งานวจยนส�าเรจลลวงดวยด ผวจยหวงวาการวจยครงน

จะมประโยชนส�าหรบหนวยงานทเกยวของตลอดจนผท

สนใจในการศกษาน

เอกสารอางอง 1. กองระบาดวทยา. รายงานเฝาระวงโรคประจ�าป 2520-

2543. นนทบร: กองระบาดวทยา ส�านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข, 2520-2543

2. Poovorawan Y, Chongsrisawat V, Theam-boonlers A, et al. Persistence and immune memory to hepatitis B vaccine 20 years after primary vaccination of Thai infants, born to HBsAg and HBeAg positive mothers. Hum Vaccin Immunother. 2012; 1; 8.

3. Sa-Nguanmoo P, Tangkijvanich P, Tharma-phornpilas P, et al. Molecular analysis of hepatitis B virus associated with vaccine failure in infants and mothers: a case-control study in Thailand. J Med Virol. 2012; 84: 1177-85

4. Aurpibul L, Lumbiganon P, Kolasaraksa P, et al. HIV and Hepatitis B Coinfection Among Perinatally HIV-infected Thai Adolescents. Pediatr Infect Dis J. 2012; 31: 943-947.

5. Rossi C, Shrier I, Marshall L, et al. Seropreva-lence of chronic hepatitis B virus infection and prior immunity in immigrants and refu-gees: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2012; 7: e44611.

6. Hassan MM, Li D, El-Deeb AS et al. Associa-tion between hepatitis B virus and pancreatic cancer”. J. Clin. Oncol. 2008; 28: 4557–62.

7. Division of Viral Hepatitis and National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention. Hepatitis B. [May 31, 2015]. URL:http://www.cdc.gov/hepatitis/hbv

8. Thaewpia W, Mitchai M, Jinathongthai S. Hepatitis B virus (HBV) and Human Im-munodeficiency virus (HIV) Co-infection in pregnant women at Khon Kaen Hospital Dur-ing 2000-2003. Khon Kaen Hospital Medical journal. 2005; 2: 109-15.

9. Yussara M, Leelayuwat C, Urwijitaroon Y, Barusrux S, Promwong J, Tadein R. Preva-lence of hepatitis virus infections in the first


donating blood donors at the Regional YALA Hospital during 2001-2005. J Med Tech Phy Ther. 2007; 19: 16-24.

10. Ratanachu-ake. Viral Hepatitis B in Person-nel of Betong Hospital. Journal of health science.1993; 2: 201-8.

11. Scott KC, Taylor EM, Mamo B, et al. Hepa-titis B screening and prevalence among re-settled refugees - United States, 2006-2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015; 64: 570-3.

12. Sheikh MY, Atla PR, Raoufi R, Sadiq H, Sadler PC. Prevalence of hepatitis B in-fection among young and unsuspecting Hmong blood donors in the Central California Valley. J Community Health. 2012; 37: 181-5.

13. Poovarawan Y, Chongsrisawat V, Theam-boonlers A, Crasta PD, Messier M, Hardt K. Long-term anti-HBs antibody persis-tence following infant vaccination against hepatitis B and evaluation of anamnestic response A 20-year follow-up study in Thai-land. Human Vaccine Immonother. 2013; 9: 1679-84.


Objective : To identify prevalence of chronic hepatitis B infection in Phitsanulok province and to provide a comparison between hepatitis B virus (HBV) status in people who received and did not receive vaccination through the national program of immunization.Method : Prospective case-control study was used for comparison. The case group comprised of those who received vaccination through the national program of immunization, and under the control group were those who did not. The study was conducted in Naresuan University Hospital from July 2014 to December 2014. All of the subjects were interviewed and blood sampling collection for Anti-HBc, Anti-HBs and HBsAg via Enzyme Linked Immunoassay (EIA) method were performed.Result : Five hundred and fourteen people were enrolled in study. Males consisted of 37 %, and females 63 %, with the mean age at 26.28 ± 17.649 years. The prevalence of chronic hepatitis B infection was 6.8 %. Chronic hepatitis B infection was not found in the case group (0%). In the control group the presence of hepatitis B virus infection was more than in the case group. In this study it shows a significant difference (36.3 % and 2.3 % respectively).Conclusion : The prevalence of chronic hepatitis B infection in Phitsanulok province was 6.8 % which is nearly the same equivalent of that overall Thailand. The people who then successfully received vaccination through the national program of immunization show they were not able to contract chronic hepatitis B infection. (Thai J Pediatr 2015 ; 54 : 200-206)Keywords : Hepatitis B virus, prevalence, Phitsanulok, hepatitis B infection

Klaita Srisingh,* Thitima Ngoenmak,* Nadda Padsee,* Yong Poovorawan*** Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Naresuan University, Phitsanulok, Thailand**Centre of excellence in Clinical Virology, Department of Paediatrics, Faculty of Medicine,

Chulalongkorn University, Bangkok, Thailand

Prevalence of chronic hepatitis B in Phitsanulok province, Thailand

การศกษาปญหาพฒนาการของทารกคลอดกอนก�าหนดทมชวงอายครรภไมเกน 32 สปดาห 207


การศกษาปญหาพฒนาการของทารกคลอดกอนกำาหนดทมชวงอายครรภไมเกน 32 สปดาห

วรวรรณ งามรงนรนดร *

* กลมงานกมารเวชศาสตร โรงพยาบาลมะการกษ

ความเปนมา : ทารกคลอดกอนก�าหนดทมชวงอายครรภ < 32 สปดาห มความเสยงสงทจะมการ

เจรญเตบโต และพฒนาการผดปกต จงมความจ�าเปนอยางยงทจกตองเฝาตดตามพฒนาการเดกกลม

เสยงนอยางตอเนอง เพอวางแผนการดแลรกษาไดอยางเหมาะสม

วตถประสงคของการวจย : เพอศกษาปญหาพฒนาการของเดกทารกคลอดกอนก�าหนดทมอายครรภ

< 32 สปดาห ทมอายแกไข 9, 12, 18 และ 24 เดอน โดยคนหาปจจยเสยงในชวงปรก�าเนดและหลง

คลอดทมผลตอพฒนาการดานตางๆ และการเกดสมองพการ (Cerebral Palsy) ในทารก

รปแบบการวจย: ศกษาถงปญหาพฒนาการของเดกทารกคลอดกอนก�าหนดทมชวงอายครรภ < 32

สปดาห ตงแตป พ.ศ. 2553-2555 จ�านวน 44 คน ทเขามารกษาอยางตอเนองทคลนกกระตนพฒนาการ

ของโรงพยาบาลมะการกษ โดยใชแบบคดกรองพฒนาการ Denver-II ทอายแกไข 9, 12, 18 จนถง

24 เดอน และหาปจจยเสยงทมผลตอพฒนาการของเดก โดยเครองมอทางสถต คอ Chi-Square และ

Binary Logistic Regression

ผลการศกษา : ทารกแรกเกดมชพทมาตดตามการรกษาจนครบทงหมด 44 ราย พบวาหลงคลอดม

ปญหา neonatal jaundice, anemia, sepsis, RDS และ BPD จ�านวน 42, 35, 29, 28 และ 8 คน ตามล�าดบ

มทารกไดรบการวนจฉยวาเปน Cerebral palsy จ�านวน 11 จาก 44 คน ( รอยละ 25.0 ) มทารกจ�านวน

9, 9, 9 และ 11 คนสงสยวามปญหาพฒนาการลาชา ทอายแกไข 9, 12, 18 และ 24 เดอน ตามล�าดบ

จากการศกษาพบวา ปจจยในระยะปรก�าเนดและหลงคลอดทมผลตอพฒนาการผดปกตทชวงอาย

แกไข 12 และ 18 เดอน คอ ทารกทเปนโรคปอดเรอรง (Bronchopulmonary Dysplasia) และ ภาวะ

ตดเชอ (Sepsis)

สรป : BPD และ Sepsis เปนปจจยส�าคญทมผลตอการสงสยพฒนาการลาชาในเดกกลมเสยงทอาย

แกไข 12 และ18 เดอน การตรวจพบความผดปกตและสงเสรมกระตนพฒนาการตงแตระยะแรก

เปนประโยชนแกเดกกลมนอยางมาก (วารสาร กมารเวชศาสตร 2558 ; 54 : 207-215)

ค�าส�าคญ : ทารกคลอดกอนก�าหนด สมองพการ Denver-II, สงสยวามปญหาพฒนาการลาชา, โรค

ปอดเรอรง ภาวะตดเชอ

208 วรวรรณ งามรงนรนดร วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม - กนยายน 2558

บทน�า ดวยววฒนาการของความรดานการรกษาและ

เทคโนโลยตางๆ ททนสมยท�าใหเดก Preterm ทมน�าหนก

ตวนอยถงนอยมากมโอกาสรอดชวตมากขน กอใหเกด

ปญหาดานสขภาพและการเจรญเตบโต เนองจากสมอง

ทก�าลงพฒนาของเดกเสยงตอการไดรบบาดเจบ จงอาจ

สงผลตอปญหาพฒนาการดานตางๆ ตงแตเรองปญหา

การรบประทานอาหารยากในวยเดก การเคลอนไหวของ

กลามเนอมดใหญและมดเลก การใชภาษา ทางดานสงคม

อยางการใชชวตประจ�าวนรวมกบผอน การเกดภาวะ

สมองพการ (Cerebral Palsy) ตลอดจนปญหาพฤตกรรม

และปญหาการเรยนในอนาคต1

ปจจยเสยงของการม Neurodevelopmental

Impairment ไดแก เดกคลอดเมออายครรภยงนอย ซงม

ความเสยงสงตอการเกด Cerebral Palsy มระบบประสาท

การไดยนและการมองเหนทผดปกต และม Comorbid

ตางๆ เชน Neonatal Sepsis, Bronchopulmonary Dysplasia

(BPD) หรอ Chronic Lung Disease (CLD), ตรวจพบความ

ผดปกตของสมองจาก Brain Ultrasonography2,3,4,5,6,7

ความบกพรองเหลานสมพนธกบการไดรบบาดเจบของ

สมองสวน Basal Ganglia, Hippocampus และ Peri-

ventricular White Matter 8,9

กลมงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลมะการกษ

ซงเปนโรงพยาบาลทวไปขนาดเลก (ระดบ M1) ระดบ

ตตยภมของภาคกลางตะวนตก จงไดจดท�าโครงการตด

ตามเดก Preterm ทมอายครรภ < 36 สปดาห ภายหลง

จากทเดกไดถกจ�าหนายออกจากโรงพยาบาลไปแลวเพอ

เฝาระวง ตดตามพฒนาการและการเจรญเตบโต รวมถง

สงเสรมและกระตนพฒนาการในเดกกลมเสยงเหลาน

ตงแตระยะแรกๆ

ประชากรและกลมตวอยาง ใชเดกกลม Preterm ทคลอดเมออายครรภ < 32

สปดาห ใน รพ.มะการกษ ตงแตวนท 1 มกราคม พ.ศ.

2553 ถง 31 กรกฎาคม พ.ศ. 2555 และมาตรวจเพอตดตาม

พฒนาการโดยใชเครองมอ Denver Developmental

Screening Test II (Denver-II) ทคลนคกระตนพฒนาการ

อยางตอเนองจนถงอายแกไข 24 เดอน จ�านวน 44 ราย

วตถประสงค ศกษาปญหาพฒนาการของเดก Preterm ทมอาย

ครรภ < 32 สปดาห และหาความสมพนธระหวางปจจย

ในชวงปรก�าเนดและหลงคลอดทมผลตอพฒนาการ

ของเดกดานตางๆ จนถงอายแกไข 24 เดอน และการเกด

Cerebral Palsy

วธการ ศกษาแบบ Prospective Study โดยเกบขอมลปจจย

ตางๆ ทางดานสขภาพของมารดาและทารก Comorbid

ทพบในระยะปรก�าเนดและหลงคลอด มการคดกรอง

และตดตามพฒนาการของเดกโดยใช Denver-II ทอาย

แกไข 9, 12, 18 และ 24 เดอน รวม 4 ดาน คอ 1) พฒนา

การดานสงคมและการชวยเหลอตนเอง (Personal-Social

development) 2) ดานกลามเนอมดเลกและการปรบตว

(Fine Motor Development) 3) ดานการใชภาษา

(Language Development) และ 4) ดานกลามเนอมด

ใหญ (Gross Motor Development) โดยมรปแบบของการ

แปลผลแบงเปน 2 แบบ คอ 1) แบบรายทกษะ และ 2)

แบบรวมทกษะเปนปกตสมวย และสงสยมความลาชา

ทางดานพฒนาการ (ตรวจพบวาสงสยลาชาทางดาน

พฒนาการ > 2 ใน 4 ดาน)

การวเคราะหขอมลทางสถต ใชโปรแกรม SPSS เพอน�าเสนอขอมลแจกแจง

แบบ Descriptive เปนความถ รอยละ คาเฉลย พสย

Chi-Square และ Binary Logistic Regression เพอหา

ตวแปรในระยะปรก�าเนดและหลงคลอดทเปนปจจย

เสยงตอปญหาพฒนาการในเดก

ผลการศกษา ขอมลทวไป

เดกทเขารวมในการศกษาครงนมจ�านวน 44 คน


เปนเดกชาย 25 คน (รอยละ 56.8) และเดกหญง 19 คน

(รอยละ 43.2) เปน Single 36 คน เปนแฝด 4 ค จ�านวน

8 คน (เปนแฝดเพศเดยวกนทกค) อายเฉลยของมารดา

คอ 25.9 ป (พสย 15-41 ป) อายเฉลยของบดา คอ 30.6 ป

(พสย 15-50 ป) เปนมารดาวยรน (Teenager mother)

12 คน (รอยละ 27.3) เปนบดาวยรน (Teenager father)

7 คน (รอยละ 15.9) มารดามประวตเคยสบบหรและ

เคยดมสรากอนคลอดอยางละ 1 คน (รอยละ 2.3) เคยม

ประวตไดรบการฝากครรภอยางนอย 2 ครงกอนคลอด

จ�านวน 41 คน (รอยละ 93.2)

สาเหตของการคลอดกอนก�าหนดเนองมาจาก

มน�าเดนกอนก�าหนด 13 คน (รอยละ 29.5) มปญหา

เกยวกบสขภาพมารดา 5 คน (รอยละ 11.4) มารดาไดรบ

ยา Glucocorticoids กอนคลอดครบ 4 ครงจ�านวน 6 คน

ไดรบยาไมครบกอนคลอด จ�านวน 12 คน และไมไดรบ

ยาเลยกอนคลอด 26 คน (รอยละ 13.6, 27.3, และ 59.1

ตามล�าดบ) ทารกคลอดโดยวธ Normal Labor 35 คน

Cesarean Section 6 คน และ Breech Assisting 3 คน

(รอยละ 79.5, 13.6 และ 6.8 ตามล�าดบ)

ทารกมอายครรภแรกเกดเฉลย 30.1 สปดาห

(พสย 26-32 สปดาห) แบงเปน อายครรภ < 28 สปดาห

จ�านวน 9 คน, 28-30 สปดาห 15 คน และ 30-32 สปดาห

20 คน (รอยละ 20.5, 34.1 และ 45.5 ตามล�าดบ)

น�าหนกเดกแรกเกดเฉลย 1,329.2 กรม (พสย

644-2,036 กรม) มน�าหนกแรกเกด < 1,000 กรม (ELBW)

จ�านวน 3 คน, 1,000-1,499 กรม (VLBW) 33 คน และ

1,500-2,499 กรม (LBW) 8 คน (รอยละ 6.8, 75.0 และ

18.2 ตามล�าดบ)

ระยะเวลาเฉลยทใชเครองชวยหายใจ 15.3 วน

(พสย 2-132 วน) ระยะเวลาเฉลยทไดออกซเจน 24.3 วน

(พสย 2-148 วน) ระยะเวลาเฉลยทนอนในโรงพยาบาล

56.1 วน (พสย 18-217 วน) น�าหนกเฉลยของเดกทเพม

เทาน�าหนกตวแรกเกดภายใน 16.9 วน (พสย 2-29 วน)

มเดกทไดรบการวนจฉยวาเปน Cerebral Palsy

จ�านวน 11 คน (รอยละ 25) เปนเดกชาย 8 คน เดกหญง

3 คน (รอยละ 72.7 และ 27.3 ตามล�าดบ) เปนชนด

ตารางท 2 ภาวะตางๆ ทพบในเดกหลงคลอด

ภาวะทพบหลงคลอด ม/ไดรบ ไมม/ไมไดรบ

จ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละ

มการใสทอชวยหายใจทนทหลงคลอด 21 41.7 23 52.3มการชวยกชพทารกแรกเกดหลงคลอด 12 27.3 32 72.7มการชวยหายใจโดยใช ventilator 29 65.5 15 34.1Hypoglycemia 6 13.6 38 86.4Transient Tachypnea of Newborn 6 13.6 38 86.4Subtemperature 1 2.3 43 97.7Respiratory Distress Syndrome 28 63.6 16 36.4Bronchopulmonary Dysplasia / Chronic Lung disease

8 18.2 36 81.8

Pneumonia 9 20.5 35 79.5Neonatal sepsis 29 65.9 15 34.1Necrotizing Enterocolits 1 2.3 43 93.7Patent Ductus Arteriosus 11 25 33 75Neonatal Jaundice 42 95.5 2 4.5Retinopathy of Prematurity 10 22.7 34 77.3Electrolyte Imbalance 16 36.4 28 63.6Apnea in Prematurity 25 56.8 19 43.2Anemia ทไดรบยาบ�ารงเลอด 35 79.5 9 20.5Anemia ทไดรบ blood transfusion 30 68.2 14 31.8

Upper Gastrointestinal Bleeding 9 20.5 35 79.5

เดกไดรบ steroid เพอการรกษาหลงคลอด

1 2.3 43 97.7

ตารางท 1 ภาวะ Birth asphyxia ทพบหลงคลอด

Apgar score ท 1 นาทจ�านวน

(รอยละ)

ท 5 นาทจ�านวน

(รอยละ)

ท 10 นาทจ�านวน

(รอยละ)

No birth asphyxia (Apgar score > 7)

22 (50.0) 29 (65.9) 31 (70.5)

Mild birth asphyxia (Apgar score = 6-7)

5 (11.4) 3 (6.8) 3 (6.8)

Moderate birth asphyxia (Apgar score = 3-5)

3 (6.8) 3 (6.8) 2 (4.5)

Severe birth asphyxia (Apgar score = 0-3)

14 (31.8) 9 (20.5) 8 (18.2)

ตารางท 3 ผลการประเมนพฒนาการแบบรายทกษะ 4 ดาน และ

แบบรวมทกษะดวย DENVER II ทอายแกไขตางๆ

สงสยลาชา

พฒนาการ

ดานตางๆ

อาย 9 เดอน อาย 12 และ 18 เดอน อาย 24 เดอน

ปกต (คน) ลาชา (คน) ปกต (คน) ลาชา (คน) ปกต (คน) ลาชา (คน)ชาย หญง ชาย หญง ชาย หญง ชาย หญง ชาย หญง ชาย หญง

Personal-social

22 17 3 2 23 18 2 1 27 17 2 2

Fine motor 21 14 4 5 22 17 3 2 18 17 7 2Language 20 15 5 4 19 10 6 3 16 15 9 4Gross motor 18 13 7 6 16 15 9 4 16 15 9 4สงสยลาชา > 2 ดาน

20 15 5 4 18 17 7 2 16 17 9 2


Spastic Diplegia 9 คน, Spastic Quadriplegia 1 คน

และมเดกหญงแฝดพเปน Left Hemiplegia 1 คน (เดก

หญงแฝดนองมพฒนาการปกตจนถงอายแกไข 24

เดอน) ระยะเวลาเฉลยทสามารถวนจฉยได คอ ทอาย

แกไข 12.5 เดอน วนจฉยไดเรวทสดเมออาย 8 เดอน

จากการวเคราะหปจจยตางๆ (ตารางท 4) ทคาด

วาจะมผลตอพฒนาการเดก Preterm ทมอายครรภ < 32

สปดาห โดยวธ Chi-Square พบวา เดกทม BPD 8 คน

(รอยละ 18.2) สงสยวามพฒนาทการลาชา > 2 ดาน ทอาย

แกไข 9, 12, 18 และ 24 เดอน จ�านวน 2, 4, 4 และ 4 คน

ตามล�าดบ อยางมนยส�าคญทางสถตของเดกทกลมอาย

แกไข 12 และ 18 เดอน (P < 0.042) โดยไดรบการวนจฉย

วาเปน Cerebral Palsy ในทสดจ�านวน 3 คน

เดกทเปน Neonatal Sepsis 29 คน (รอยละ 65.9)

พบวา สงสยมพฒนาการทลาชา > 2 ดาน ทอายแกไข 9,

12, 18 และ 24 เดอน จ�านวน 8, 9, 9 และ 11 คน ตามล�าดบ

อยางมนยส�าคญทางสถตในกลมอายแกไข 12 และ 18

เดอน (P < 0.018) และไดรบการวนจฉยวาเปน Cerebral

Palsy จ�านวน 10 คน

เดกทมภาวะ ROP จ�านวน 10 คน (รอยละ 22.7)

โดยเปน ROP เกรด 1, 2 และ 3 จ�านวน 1, 4 และ 5 คน

ตามล�าดบ เมอตดตามผลหลงการรกษาแลว พบวา ท

อายแกไข 24 เดอน ROP regression และมการมองเหน

ปกตทงหมด แตมอย 1 คนทมปญหาเรอง Esotropia

และตรวจไมพบความผดปกตทางการไดยนโดยวธ

Otoacoustic Emission จากกลมเดกทศกษาทงหมด

บทวจารณ การศกษาครงนมการตดตามและประเมนพฒนา

การเดก Preterm ทมอายครรภ < 32 สปดาห ทไดรบ

การรกษาในโรงพยาบาลมะการกษหลงคลอด จ�านวน

44 คน เปนชาย 25 คน หญง 19 คน สวนใหญเปนเดก

กลม VLBW (รอยละ 75.0) โดยไมพบภาวะ Small for

Gestational Age เลย พบภาวะ ROP ในเดก 10 คน

(รอยละ 22.7) ทม Esotropia ในภายหลง 1 คน โดยพบ

ROP ในเดกกลม ELBW 2 ใน 3 คน (รอยละ 66.7) และ

ตารางท 4 แสดงปจจยดานปรก�าเนดและหลงคลอดตางๆ ท

สมพนธกบการสงสยพฒนาการลาชาทอายแกไขตางๆ

ปจจย

คา P-value

สงสยพฒนาการลาชา

ทอายแกไข 9 เดอน

สงสยพฒนาการ

ลาชาทอายแกไข 12 และ 18 เดอน

สงสยพฒนาการ

ลาชาทอายแกไข

24 เดอน

ไดรบการวนจฉยวา

มภาวะสมองพการ

Sex 1.00 0.26 0.081 0.301Single / Twin 0.175 0.175 0.170 0.656Route of delivery 0.373 0.373 0.309 0.309Group of gestational age 0.657 0.270 0.204 0.376Birth weight 0.506 0.506 0.150 1.00Teenager mother 0.027 0.687 0.457 1.000Maternal ANC (> 2 times) 0.506 0.506 1.000 1.000Cause of preterm delivery 0.429 0.661 0.260 0.260Antenatal steroid in mother 0.406 0.892 0.872 0.561Apgar score at 1 min 0.483 0.872 0.653 0.391Apgar score at 5 min 0.651 0.158 0.281 0.281Apgar score at 10 min 0.691 0.741 0.131 0.131On endotracheal tube after delivery

1.000 0.272 0.303 0.083

CPR after delivery 0.687 0.227 0.457 1.000On ventilator 1.000 0.133 0.282 0.282Hypoglycemia 1.000 0.319 0.630 0.630Transient Tachypnea of Newborn

0.310 0.319 0.311 0.311

Subtemperature 1.000 1.000 1.000 1.000Respiratory Distress Syndrome 1.000 0.124 0.278 0.278Bronchopulmonary Dysplasia 0.659 0.042 * 0.092 0.391Pneumonia 0.659 0.360 0.195 0.195Neonatal Sepsis 0.135 0.018 * 0.067 0.067Necrotizing Enterocolitis 0.203 1.000 1.000 1.000Patent Ductus Arteriosus 0.195 0.669 1.000 1.000Neonatal Jaundice 0.371 0.371 0.442 0.442Retinopathy of Prematurity 0.659 1.000 1.000 0.408Electrolyte Imbalance 0.053 0.250 0.169 0.492Apnea in Preterm 0.710 0.260 0.301 0.731Need blood transfusion for anemia

1.000 0.270 0.480 0.480

Upper Gastrointestinal Bleeding 0.360 1.000 1.000 1.000Child use steroid after delivery 1.000 1.000 0.250 0.250

พบมากกวาเมอเทยบกบการศกษาของ Tommiska และ

คณะทศกษาในเดก ELBW ทคลอดในป พ.ศ.2539-2540

ซงพบความผดปกตทางจกษในเดกทอายแกไข 12 เดอน

รอยละ 23.3 (เดก 46 จาก 197 คน) พบความผดปกต

ชนดตาเข รอยละ 12, สายตาสน รอยละ 8, มสายตาเอยง

สายตายาว และ Scar ภายหลงจากการรกษา ROP รอยละ

5, มตาเขและสายตาสน รอยละ 0.5, ใชแวนแกไขสายตา

รอยละ 8, มความพการทางการมองเหน รอยละ 0.5

และสญเสยการมองเหนของตา 1 ขางรอยละ 110 โดยการ

ศกษาครงนตรวจไมพบความสมพนธของการม ROP กบ

ความลาชาของพฒนาการทงรายทกษะ และ/หรอรวม

ทกษะในเดกทกกลมอายแกไข


Comorbidities ทพบบอยในการศกษาครงน คอ

Jaundice, Anemia, Sepsis, RDS, Apnea, Electrolyte

Imbalance, PDA, ROP และ Pneumonia จ�านวน 42, 35,

29, 28, 25, 16, 11, 10 และ 9 คน คดเปนรอยละ 95.5,

79.5, 65.9, 63.6, 36.4, 25.0, 22.7 และ 20.5 ตามล�าดบ

และพบ BPD 8 คน (รอยละ 18.2) พบนอยกวาเมอเทยบ

กบการศกษาของ Lemons และคณะ ในป พ.ศ. 2534-2539

ทศกษาใน Preterm ทมน�าหนกตว 500-1500 กรมทรอด

ชวต พบวามอบตการณของ BPD, Severe Intracranial

Hemorrhage และ Proven Necrotizing Enterocolitis ท

รอยละ 62, 35 และ 1511 ตามล�าดบ แตลดลงเมอเทยบ

กบการศกษาตอมาในป พ.ศ. 2540-2545 โดยพบ BPD,

Proven Necrotizing Enterocolitis และ Severe Intracranial

Hemorrhage (ICH; grade III or IV) รอยละ 22, 7 และ 12

ตามล�าดบ12

การศกษาครงนใช Denver II (ม Sensitivity

รอยละ 56-83, Specificity รอยละ 43-80)13 ในการคดกรอง

เพอประเมนและตดตามพฒนาการของเดกกลมเสยงท

อายแกไขตางๆ โดยพบวา มเดกทสงสยวามพฒนาการ

โดยรวมลาชา ทอายแกไข 9, 12, 18 และ 24 เดอน จ�านวน

9, 9, 9 และ 11 คน (รอยละ 20.5, 20.5. 30.5 และ 25.0

ตามล�าดบ) ไดรบการวนจฉยวาเปน Cerebral Palsy 11

คน(รอยละ 25.0) ซงใกลเคยงกบการศกษาของ Msall ท

ตดตามพฒนาการเดกกลม ELBW และ VLBW โดยใช

Bayley Scales of Infant Development-II (BSID-II) ท

อาย 3 ป พบวา ม Cerebral Palsy รอยละ 9-26, Blindness

รอยละ 1-15, Deafness รอยละ 6-42, Cognitive Disability

(Mental Developmental Index < 70) รอยละ 6-42 14

เมอศกษาปจจยในชวงปรก�าเนดและระยะหลง

คลอดของเดก Preterm ทมอายครรภ < 32 สปดาห ท

มผลตอปญหาพฒนาการทอายแกไข 12 และ 18 เดอน

โดยวธ Chi-square พบวา ปจจยทมความส�าคญทาง

สถตคอ ทารกทเปน BPD และ Neonatal Sepsis (P =

0.042 และ 0.018 ตามล�าดบ) แตเมอศกษาโดยวธ Binary

Logistic Regression แลวไมพบวามปจจยใดทสามารถ

น�ามาใชท�านายโอกาสของการตรวจพบวาสงสยลาชาดาน

พฒนาการและการเกด Cerebral Palsy ของเดกในทก

กลมอาย ซงตางจากการศกษาของ Luciana และคณะ

ทพบวาภาวะ CLD, Periventricular Leukomalacia

(PVL), เพศชายและ Low Socioeconomic Class ในทารก

กลม VLBW มความสมพนธกบคา Neurodevelopmental

Score เมอใช BSID-III ประเมนพฒนาการทอาย 20.6 +

1.8 เดอน ในเดกจ�านวน 58 คน พบวา เดกม Cognitive,

Motor, Language, Social-Emotional และ Adaptive-

Behavior Impairment รอยละ 6.9, 6.9, 29.3, 27.6 และ

37.0 ตามล�าดบ และพบวา BPD สมพนธกบ Lower

Cognitive Scores นอกจากน ยงพบวาเดกทม Cognitive

Impairment สมพนธกบการม Lower Apgar Scores ท 1

และ 5 นาท และม Clinical Sepsis (P = 0.008, < 0.001

และ 0.021 ตามล�าดบ), เดกทม Motor Impairment ม

ความสมพนธกบการม Lower Apgar Scores ท 5 นาท

และ PVL (P = 0.015 และ 0.034), เดกทม Language

Impairment สมพนธกบการเปนเพศชาย, ม Peri-Intraven-

tricular Hemorrhage และระยะเวลานอนทในโรงพยาบาล

นาน (P = 0.001, 0.027 และ 0.002 ตามล�าดบ)5

การประเมนพฒนาการเดก ELBW ทคลอดใน

ชวงอายครรภ 24-27 สปดาห จ�านวน 541 คน ดวย

BSID-II ทอายแกไข 2 ปของ Luregn และคณะ โดยวธ

Univariable Analysis พบวา เดกทม Proven Neonatal

Sepsis (Positive Blood Culture) เสยงตอการเกดภาวะ

Cerebral Palsy (OR=2.9 (95% CI 1.22-6.9); P=0.016)

และ Neurodevelopmental Impairment (OR=1.85 (95%

CI 1.12-3.05); P=0.016) มากกวากลมควบคม ส�าหรบ

Suspected Sepsis ทม Negative Blood Culture นน เสยง

ตอการเกด Cerebral Palsy นอยกวาโดยมคา OR=2.55

(95% CI 1.10-5.93); P=0.030 แตไมสมพนธกบโอกาส

ตรวจพบ Neurodevelopmental Impairment (P=0.173)

พบวา Gram-Positive Sepsis เสยงตอการเกด Cerebral

Palsy สงกวา Gram-Negative Sepsis โดยเฉพาะการตด

เชอ Coagulase–Negative Staphylococci มโอกาสเกด

Cerebral Palsy ไดมากกวา (คา OR=4.46( 95% CI 1.69-

11.72); P= 0.02) 6


Neonatal Sepsis ของเดกกลม Preterm สงผล

ตอ Neurodevelopmental Outcome โดยผานทางกลไก

หลายอยาง กลาวคอ ม Bacterial Product และสาร

Cytokine ในปรมาณมากทพบในชวงทม Systemic

Inflammatory Response Syndrome เกดอนตรายตอ

Vulnerable Premature Brain และอวยวะตางๆ เชน

ปอด และจอประสาทตา โดยมหลกฐานยนยนจากภาพ

Magnetic Resonance Imaging ทพบ White Matter Injury

ซงสมพนธกบ Postnatal Infection และ NEC, ภาวะ

Arterial Hypotension ในชวง Sepsis สงผลตอ Cerebral

Ischemia Reperfusion Injury, ภาวะ Sepsis บงบอกถง

ความรนแรงของโรค เชน การใชเครองชวยหายใจเปน

ระยะเวลายาวนาน ซงสมพนธกบโอกาสเกด Sepsis

นอกจากนนภาวะทเสยงตอการม Sepsis บอกโดยนยถง

การม Biological Immaturity ทงายตอการไดรบการบาด

เจบของ Developing Brain 6,15

Sepsis เปนเรองทสามารถปองกนได การพฒนา

แนวทางการดแลทารกในหนวยทารกแรกเกดวกฤตท

เกยวของกบกลไกการปองกนการเกด Sepsis, ลดการใส

Central Catheter, การถอดสาย Central Catheter ออก

จากตวเดกใหเรวทสดเมอหมดความจ�าเปนในการใชแลว,

การดแลผวหนงของทารกแรกเกดอยางพถพถน, การให

Enteral Feeding เดกโดยเรวทสด และมแนวทางการรบ

ถอดเครองชวยหายใจออกจากเดกโดยเรว จงเปนสง

ส�าคญเพอชวยลดโอกาสการเกด Sepsis ทสามารถท�าได 6

CLD ไมไดมผลตอ Brain Injury โดยตรง และ

ความรนแรงของ CLD กไมสมพนธกบปญหาพฒนาการ

ในเดก แต Comorbid อนๆ ทพบรวมดวยกบ CLD

เชน Infection, Pneumothorax, Pulmonary Interstitial

Emphysema และการรกษาทเกยวของกบโรคตางๆ

เหลานตางหากทมผลตอพฒนาการของเดก ภาวะ Lung

Dysfunction และกระบวนการรกษาระบบทางเดนหายใจ

เปนตวบงชทส�าคญในการบอกถง Maturation ของ Lung

และ Vulnerability ของสมองอกดวย 16

ปจจยเสยงตางๆ ไดแก ทารกทคลอดกอนก�าหนด

มากๆ, เปนเพศชาย, มารดามอายนอยและมระดบการ

ศกษาต�า, ทารกมภาวะ Sepsis, Meningitis, NEC ทตอง

รกษาโดยวธการผาตด, CLD ทตองใชเครองชวยหายใจ

เปนระยะเวลายาวนาน, ทารกทมการเจรญเตบโตนอย

กวาเปอรเซนไตลท 10 ของอายครรภนนๆ และภาวะ

Hydrocephalus ทเกดตามมาหลงจากการมเลอดออก

ในสมอง ลวนเปนปจจยเสยงตอ Neurodevelopmental

Outcome17,18,19,20,21 ของเดกทงสน ในขณะทปจจยเรอง

บดา/มารดาเปนวยรน, มารดาทไมไดรบ Glucocorticoid

กอนคลอด, เปนเดกทารกเพศชาย, คะแนน Apgar Score

ต�าทอาย 1 และ 5 นาทหลงคลอด, ระยะเวลาทใชเครอง

ชวยหายใจ ในการศกษาครงนไมพบวาเปนปจจยเสยง

ของความบกพรองทางพฒนาการหรอภาวะสมองพการ

ของ Preterm ทมอายครรภ < 32 สปดาหทกกลมอาย

และไมสามารถสรปปจจยเสยงอนๆ เชน ประวตการ

ใชสารเสพตดในมารดา, เดกทม Comorbidities เชน

Hypoglycemia, NEC วามผลตอพฒนาการของเดกกลม

นได เนองจากมเดกทมภาวะดงกลาวจ�านวนนอยเกนไป

ซงเหมาะส�าหรบผทตองการน�าไปใชในการศกษาท�างาน

วจยตอไป

การศกษาครงนไดรายละเอยดขอมลของเดก

ขณะทรกษาตวอยในโรงพยาบาลอยางสมบรณจากการ

ทบทวนเวชระเบยนผปวยในของโรงพยาบาลมะการกษ

แตมขอจ�ากด คอ จ�านวนเดกทน�ามาศกษามจ�านวนนอย

อกทงยงไมมการสงตรวจวนจฉยทางรงส เชน Tran-

sfontnellar Ultrasound, Computed Tomography (CT),

และ MRI เพอดความผดปกตของสมอง ซงในการศกษา

อนพบวาความผดปกตของสมอง เชน PVL, Intraven-

tricular Hemorrhage, หรอ Hydrocephalus ในเดก

Preterm ตงแตอาย 1 เดอนของชวต มความสมพนธกบ

การพบความลาชาของพฒนาการดานกลามเนอ และ

การพบภาวะสมองพการในเดกทารกทอายแกไข 2 หรอ

3 ป12,13 จงไมสามารสรปปจจยปรก�าเนดและหลงคลอด

ทส�าคญและสงผลตอปญหาพฒนาการเดกไดอยางแทจรง

นอกจากนมการใช Denver-II ซงเปนเพยงเครองมอตรวจ

คดกรองพฒนาการทบอกไดเพยงวาเดกมพฒนาการ

สมวยหรอสงสยลาชากวาเดกในวยเดยวกน จงไมสามารถ


ประเมนพฒนาการเดกโดยมคา Mental Developmental

Index หรอ Psychomotor Developmental Index ทเปน

ตวเลขไดโดยละเอยดและเปนมาตรฐานเหมอนการ

ประเมนพฒนาการโดยใชเครองมอ BSID-II ทเปนสากล

สรป จากการศกษาครงนพบวา BPD และ Neonatal

Sepsis ทพบหลงคลอด มความสมพนธกบการสงสยวา

มพฒนาการลาชา > 2 ดานในเดก Preterm ทมอายครรภ

< 32 สปดาห โดยใชเครองมอคดกรองพฒนาการ Denver-

II ทอายแกไข 12 และ18 เดอน อยางมนยส�าคญทางสถต

ขอเสนอแนะ ควรมแนวทางการตรวจคดกรองภาพคลน

สะทอนความถสงในสมองเดกทารกกลมเสยง และหา

เครองมอทใชในการตดตามพฒนาการเดกทสะดวกและ

เหมาะสมกบบรบทของโรงพยาบาลโดยตองมความไว

ความแมนย�า และมประสทธภาพสง เพอสงเสรมและ

กระตนพฒนาการอยางทนทวงทในเดกทเรมมปญหา

พฒนาการบกพรอง และควรมการตดตามเดกกลมเสยง

นอยางตอเนองจนถงวยกอนเขาเรยน เพอเฝาระวงความ

บกพรองดานเชาวนปญญา ปญหาการเรยน พฤตกรรม

และการเรยนรในอนาคต

หนงสออางอง 1. Vohr BR, Wrught LL, Hack M, Aylward G,

Hirtz D. Follow-up care of high risk infants. Pediatrics. 2004; 114: S1377-1397.

2. Msall ME, Phelps DL, DiGaudio KM, et al. Severity of neonatal retinopathy of prema-turity is predictive of neurodevelopmental functional outcome at age 5.5 years. Pediat-rics. 2000; 106: 998-1005.

3. Vohr BR, Wright LL, Dusick AM, et al. Center differences and outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2004; 113: 781-789.

4.PerlmanJM.Neurobehavioraldeficitsinpre-mature graduates of intensive care-potential

medical and neonatal environmental risk factors.Pediatrics. 2001; 108: 1339-1348.

5. Luciana VF, Ana LG, Amélia MN, Marina CM, Camila CG, Benjamin IK. Neurode-velopmental assessment of very low birth weight preterm infants at corrected age of 18-24 months by Bayley III scales. Pediatr. (Rio J.) vol.88 no.6 Porto Alegre Nov./Dec. 2012.

6. Schlapbach LJ, Aebischera M, Adams M, et al. Impact of Sepsis on Neurodevelop- mental Outcome in a Swiss National Cohort of Extremely Premature Infants. Pediatrics. 2011; 128: e348-e357.

7. Brazy JE, Eckerman CO, Oehler JM, Gold-stein RF, O’Rand AM. Nursery Neurobiologic Risk Score: important factor in predicting outcome in very low birth weight infants. J Pediatr. 1991; 118: 783-92.

8. Ment LR, Vohr B, Allan W, et al. The etiology and outcome of cerebral ventriculomegaly at term in very low birth weight preterm infants.Pediatrics. 1999; 104: 243–248.

9. Chamnanvanakij S, Rogers CG, Luppino C, Broyles SR, Hickman J, Perlman JM. Linear hyperechogenicity within the basal ganglia and thalamus of preterm infants. Pediatr Neurol. 2000; 23:129–133.

10. Tommiska V, Heinonen K, Kero P, et al. A national two year follow up study of extreme-ly low birthweight infants born in 1996–1997. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88: F29–F35.

11. Lemons JA1, Bauer CR, Oh W, et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child health and human devel-opment neonatal research network, Janu-ary 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2001 Jan; 107: 1-8.

12. FanaroffAA, Hack M, Walsh MC, The NICH neonatal research network: changes inpracticeandoutcomeduring thefirst15years. Semin Perinatol. 2003; 27: 281-7.


13. Glascoe FP, Byrne KE, Ashford LG, Johnson KL, Chang B, Strickland B. Accuracy of the Denver-II in developmental screening. Pediatrics.1992; 89: 1221-5.

14. Msall ME, Tremont MR. Measuring function-al outcomes after prematurity: developmental impact of very low birth weight and extremely low birth weight status on childhood disabil-ity. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2002; 8: 258-72.

15. Stoll BJ, Hansen N. Fanaroff AA, et al. Late onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the NICHD Neo-natal Research Network. Pediatrics. 2002; 110: 285-291.

16. Laughon M1, O’Shea MT, Allred EN, Bose C, Kuban K, Van Marter LJ, Ehrenkranz RA, Leviton A; ELGAN Study Investigators. Chronic lung disease and developmental delay at 2 years of age in children born before 28 weeks’ gestation. Pediatrics. 2009; 124: 637-48.

17. Stevenson DK, Wright LL, Lemons JA, et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 1993. through December 1994. Am J Obstet Gynecol. 1998; 179: 1632–1639

18. Vohr BR, Wright LL, Dusick AM, et al. Neu-rodevelopmental and functional outcomes of extremely low birth weight infants in the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 1993–1994. Pediatrics. 2000; 105: 1216–1226.

19. Sonntag J, Grimmer I, Scholz T, Metze B, Wit J, Obladen M. Growth and neurodevel-opmental outcome of very low birthweight infants with necrotizing enterocolitis. Acta-Paediatr. 2000; 89: 528-32.

20. Chen PS, Jeng SF, Tsou KI. Developmental function of very- low-birth-weight infants and full-term infants in early childhood. J Formos Med Assoc. 2004; 103: 23-31.

21. Sven M. Schulzke, Girish C. Deshpande, DNB, FCPS; Sanjay K. Patole, FRACP, DrPH. Neurodevelopmental Outcomes of Very Low-Birth-Weight Infants With Necro-tizing Enterocolitis. A Systematic Review of Observational Studies. Arch Pediatr Adolesc


Background : Preterm infants born before 32 weeks’ gestation have a higher probability of less than optimal growth and cognitive development over time. Continu-ous monitoring of neurodevelopmental outcome in this highly vulnerable infants are needed. Objective : To study developmental problem in prospective study of preterm infants bornbefore32weeks’gestationat9,12,18,and24monthscorrectedage.Tofindperinatal and postnatal risk factors associated with unfavorable outcome including cerebral palsy.Method : Cross-sectional study to screen the developmental by Denver-II, including 44 surviving preterm infants born before 32 weeks’ gestation between 2010-2012 at Makarak hospital aged 9, 12, 18 to 24 months corrected age who were under follow up at developmental clinic for preterm infants. Categorical variables were composed by Chi-square or Fisher’s exact test. Risk factors associated developmental problem were analyzed by binary logistic regression.Result : Of 44 infants, 42, 35, 29, 28, and 8 infants had neonatal jaundice, anemia, sepsis, RDS, BPD, respectively. Cerebral palsy occurred in 11 of 44 infant (25.0%). Nine,9,9,and11infantswereclassifiedassuspecteddevelopmentaldelayassessedBy Denver-II at 9, 12, 18, and 24 months corrected age, respectively. By Chi-square or Fisher’s exact test, the independent variables: sepsis and BPD were associated with suspected developmental delay at 12 and 18 months corrected age (P = 0.018 and 0.042, respectively). By binary logistic regression method, there was no variable could predicted the risk of suspected developmental delay or cerebral palsy at any corrected age.Conclusion : Some of preterm infants born before 32 weeks’ gestation presented developmental problem.The variables: sepsis andBPD significantly contribute tosuspected developmental delay in 12 and 18 months corrected age. Early detection andearlystimulationinsuspecteddevelopmentaldelayedgroupareverybenefit.(ThaiJ Pediatr 2015 ; 54 : 207-215)Keywords : Preterm, Cerebral Palsy, Denver-II, Suspected Developmental Delay, Bronchopulmonary Dysplasia, Sepsis

Developmental problem in preterm infants born before 32 weeks’ gestation

Worawan Ngamrungnirund*

* Department of Pediatrics, Makarak Hospital, Kanchanaburi, Thailand

216 ประภาพร คณทา และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม - กนยายน 2558


การตดเชอ human rhinovirus ในผปวยเดกโรคทางเดนหายใจสวนลางอกเสบ

ประภาพร คณทา*, ฐตกานต ประทปอมรกล*, ไอลดา ทองปาน*,

สมพงษ วงษพนสวสด*, ยง ภวรวรรณ*

* ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนค ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

Human rhinovirus เปนสาเหตหลกของการตดเชอในระบบทางเดนหายใจสวนบนแบบ

ไมรนแรง และสามารถกอโรคในระบบทางเดนหายใจสวนลาง เชอ human rhinovirus มความ

หลากหลายในสายพนธมาก โดยสามารถแบงเชอ human rhinovirus ออกเปน 3สายพนธ คอ

HRV-A,HRV-BและHRV-CมรายงานวาการตดเชอHRV-Cอาจท�าใหอาการของโรครนแรงมาก

ขน งานวจยนจงมจดประสงคเพอศกษาความชกและจ�าแนกสายพนธเชงชวโมเลกลของเชอ human

rhinovirusในผปวยเดกทเปนโรคปอดอกเสบรนแรงในประเทศไทยโดยเกบตวอยางnasopharyngeal

suctionและtrachealsuctionจากผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคทางเดนหายใจสวนลางอกเสบ

ตงแตเดอนมถนายนพ.ศ. 2556ถงมกราคมพ.ศ. 2557 การตรวจหาเชอ human rhinovirus ใชวธ

semi-nested PCR ในสวนปลาย 5’UTRถงสวนตนของยนVP2จ�าแนกสายพนธของเชอ human

rhinovirus ใชสวนของยนVP4/VP2พบวาจากจ�านวนตวอยางทงหมด166ตวอยางม36ตวอยาง

ทใหผลบวกตอเชอ human rhinovirusคดเปนรอยละ21.7จากตวอยางทใหผลบวกทงหมดพบวา

HRV-C เปนสายพนธหลกทมการระบาดมากทสดคอ รอยละ 56 รองลงมาคอHRV-Aรอยละ

36และHRV-Bรอยละ8เดกอายต�ากวา2ปมการตดเชอhumanrhinovirusมากทสดโดยพบรอย

ละ64และพบการตดเชอในเพศชายมากกวาเพศหญงคดเปนอตราสวนเพศชายตอเพศหญงเทากบ

1.8:1นอกจากนยงพบวาการระบาดของเชอHRV-CและHRV-Aในประเทศไทยมกพบในชวงฤด

ฝนและชวงฤดหนาว(วารสารกมารเวชศาสตร2558;54:216-222)

บทน�า การตดเชอในระบบทางเดนหายใจเฉยบพลน

(acuterespiratorytractinfection)เปนสาเหตหลกทท�าให

เกดการเสยชวตของเดกทวโลก โดยเฉพาะในกลมเดก

อายต�ากวา 5ป โรคตดเชอในระบบทางเดนหายใจมกม

สาเหตมาจากการตดเชอไวรสและแบคทเรย เชอไวรสท

กอโรคในระบบทางเดนหายใจมอยประมาณ200ชนด

สวนมากเปนเชอไวรสทมสารพนธกรรมเปนRNAไดแก

respiratorysyncytialvirus(RSV)1,humanparainfluenza

virus(HPIV)2,influenzavirustypeA(IFVA)2,influenza

virus type B (IFVB)2, human metapneumovirus

(hMPV)3, coronavirus4และhumanenterovirus(HEV)5

เปนตนสวนเชอไวรสทมสารพนธกรรมเปนDNAไดแก

human adenovirus (HAdV)6พบวามากกวารอยละ50

ของการตดเชอในระบบทางเดนหายใจสวนบนมสาเหต

มาจากการตดเชอhumanrhinovirus7

Human rhinovirus (HRV) เปนไวรสกอโรคใน

ระบบทางเดนหายใจ ทงในระบบทางเดนหายใจสวน

การตดเชอ human rhinovirus ในผปวยเดกโรคทางเดนหายใจสวนลางอกเสบ 217

บนและสวนลางอาการทพบบอยทสดซงเกดจากการตด

เชอhumanrhinovirusคอโรคหวดทวไป(commoncold)

ผปวยจะแสดงอาการคดจมกน�ามกไหล จาม เจบคอ

ปวดศรษะและไอ เปนตน แมวาการตดเชอ human

rhinovirus มการแสดงอาการของโรคไมรนแรงและ

สามารถหายไดเอง แตสงผลกระทบตอเศรษฐกจเปน

อยางมากเพราะตองสญเสยคาใชจายในการกษาพยาบาล

ผปวยเหลานจ�านวนมากและตองขาดงานท�าใหสญเสย

รายไดสงผลตอการพฒนาดานสงคมสาธารณสขรวม

ทงดานอนๆดวย แตอยางไรกตามการตดเชอ human

rhinovirusยงสามารถกอโรคทรนแรงไดสงผลใหอาการ

ของโรครนแรงขนเชนโรคหชนกลางอกเสบเฉยบพลน

(acute otitismedia (AOM)) ในเดกและไซนสอกเสบ

(sinusitis) ในผใหญ8 รวมทงการตดเชอในระบบทาง

เดนหายใจสวนลาง เปนสาเหตของโรคปอดอกเสบ

(pneumonia)9, หายใจมเสยงวดในเดก (wheezing)10,

การก�าเรบของโรคหอบ(exacerbationsofasthma)และ

โรคchronicobstructivepulmonarydisease(COPD)ใน

ผใหญ11เปนตน

แตเดมเชอhumanrhinovirusถกจดจ�าแนกออก

เปน2สายพนธคอสายพนธA(HRV-A)และสายพนธ

B(HRV-B)โดยมสมาชกมากกวา100serotypesตอมา

ในป2006ไดมรายงานการคนพบเชอhumanrhinovirus

สายพนธใหมคอสายพนธC (HRV-C)และมบางงาน

วจยทรายงานวาการตดเชอHRV-Cท�าใหอาการของโรค

รนแรงขนและเปนสาเหตของการตดเชอในระบบทาง

เดนหายใจสวนลางในเดก12-16

จดประสงคของงานวจยนมงเนนศกษาระบาด

วทยาและจ�าแนกสายพนธของเชอhumanrhinovirusใน

กลมตวอยางของผปวยเดกไทยทมการตดเชอในระบบ

ทางเดนหายใจสวนลาง โดยไดรบการวนจฉยวาเปนโรค

ปอดอกเสบรนแรง

วธการศกษาและตวอยางประชากร ตวอยางทใชในการศกษาครงนเปนnasophary-

ngealsuctionและtrachealsuctionทเหลอจากการตรวจ

หาเชอไวรสทางเดนหายใจชนดอนๆการเกบสงสงตรวจ

ท�าโดยผเชยวชาญกลมตวอยางมาจากผปวยเดกอายตง

แต 1 เดอนถง16ปทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคปอด

อกเสบรนแรงและเขารบการรกษาในโรงพยาบาลชลบร

จงหวดชลบร ตงแตชวงเดอนมถนายนพ.ศ. 2556 จน

ถงเดอนมกราคมพ.ศ.2557จ�านวนทงสน166ตวอยาง

ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคปอดอกเสบคอผปวย

ทมอาการตดเชอในระบบทางเดนหายใจ, มไขมากกวา

37.8 องศา และมภาวะหายใจเรวกวาปกต โดยมอตรา

การหายใจแบงตามชวงอายของผปวยดงน

- อายต�ากวา2 เดอนมอตราการหายใจ≥60

ครงตอนาท

- อายตงแต2เดอนถง1ปมอตราการหายใจ

≥50ครงตอนาท

- อายตงแต1ปถง5ปมอตราการหายใจ≥40

ครงตอนาท

- อายมากกวา 5ปขนไปมอตราการหายใจ≥

30ครงตอนาท

รวมกบการตรวจรางกายและตรวจเอกซเรยปอด

ทอานผลโดยแพทยรงสวนจฉย และพบความผดปกต

ของระบบทางเดนหายใจทเขาไดกบโรคปอดอกเสบ

การตรวจหาเชอhumanrhinovirusใชวธsemi-

nested PCR ไพรเมอรทใชจ�าเพาะกบสวนปลายของ

5’UTRจนถงสวนตนของยนVP2ท�าใหไดยนVP4ท

สมบรณ ซงสามารถใชในการจดจ�าแนกสายพนธของ

เชอhumanrhinovirusได17

โครงการวจยนได รบการพจารณาจากคณะ

กรรมการจรยธรรมการศกษาวจยในมนษยของคณะ

แพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย(Chulalongkorn

UniversityEthicsCommittee)IRBNo.179/58

การวเคราะหขอมล ในการศกษาระบาดวทยาของเชอ human

rhinovirusความสมพนธของกลมอายและเพศของผปวย

ตอการตดเชอ human rhinovirus รวมถงความสมพนธ

ของการระบาดในแตละฤดกาลสามารถวเคราะหดวย


โปรแกรมSPSSversion22การเปรยบเทยบขอมลทาง

สถตใชchi-squaredtestโดยก�าหนดระดบนยส�าคญทาง

สถตทp<0.05

ผลการศกษา การศกษาครงนไดท�าการตรวจหาเชอ human

rhinovirus ในตวอยาง nasopharyngeal suction และ

tracheal suction จากผปวยเดกทเขารบการรกษาในโรง

พยาบาลชลบรจงหวดชลบรดวยโรคปอดอกเสบรนแรง

ตงแตเดอนมถนายนพ.ศ.2556ถงมกราคมพ.ศ.2557

จากจ�านวนผปวยทงหมด 166 ราย มผปวย 36 รายท

ใหผลบวกตอเชอhumanrhinovirusคดเปนรอยละ21.7

ผลการจดจ�าแนกสายพนธของเชอ human rhinovirus

ทง36ตวอยางโดยใชสวนของโปรตนcapsidVP4/VP2

ซงเปนบรเวณทนยมใชในการจดจ�าแนกสายพนธตาม

ขอก�าหนดของคณะกรรมการจดจ�าแนกสายพนธของ

ไวรสหรอ InternationalCommittee onTaxonomyof

Virus(ICTV)พบวาการตดเชอhumanrhinovirusสาย

พนธทพบมากทสดคอHRV-Cรอยละ56(20/36)รอง

ลงมาคอHRV-Aรอยละ36(13/36)และสายพนธทม

การตดเชอนอยทสดคอHRV-Bรอยละ8(3/36)

งานวจยนไดแบงกลมอายของผปวยทมการตด

เชอhumanrhinovirusออกเปน4กลมกลมท1คอผ

ปวยแรกเกดจนกระทงอายถง 2ป, กลมท 2คอผปวย

ชวงอายตงแต2ปถง5ป,กลมท3คอผปวยชวงอาย

ตงแต5ปถง15ปและกลมท4คอผปวยอายมากกวา

15ป จากการวเคราะหผลพบวากลมอายทมการตดเชอ

human rhinovirusมากทสดคอ ผปวยอายต�ากวา 2ป

รอยละ64(23/36)(p>0.5)โดยผปวยสวนใหญในกลมน

มการตดเชอHRV-Cมากทสดคอ14คนใน23คนคด

เปนรอยละ 61สวนในผปวยกลมอาย 2-5ป พบวาม

การตดเชอ human rhinovirus รองลงมาจากผปวยอาย

ต�ากวา2ปคอรอยละ17(6/36)สวนในกลมผปวยอาย

5-15ปพบวามเพยง1คนทมการตดเชอhumanrhinovirus

โดยเปนHRV-Bสวนในกลมผปวยอายมากกวา15ปไม

พบวามการตดเชอhuman rhinovirusจากการวเคราะห

ผลพบวา อายเฉลยของผปวยทมการตดเชอ human

rhinovirusคอ 1.8 ± 2.3ป และเมอพจารณาแยกตาม

สายพนธของเชอ human rhinovirusสงเกตไดวาผปวย

ทตดเชอ HRV-C มอายเฉลยนอยกวาผ ปวยทตดเชอ

HRV-AและBคอ 1.3 ± 1.4ป สวนผปวยทตดเชอ

HRV-AและBมอายเฉลย1.7±1.4และ6.4±8.0ดง

ตารางท1

ตารางท 1 แสดงลกษณะของกลมตวอยางทใชในการศกษา

No. of samples (%)

HRV-Positive

HRV-A (n=13)

HRV-B (n=3)

HRV-C (n=20)

Total (n=36), no. (%)

SexMale 111(66.9) 9 2 12 23(64)Female 55(33.1) 4 1 8 13(36)

Age (years)0-<2 106(63.9) 8 1 14 23(64)2-<5 38(23) 3 0 3 6(17)5-<15 11(6.6) 0 1 0 1(3)≥15 1(0.6) 0 0 0 0(0)NA 10(6) 2 1 3 6(17)Mean±SD 2.1±2.8 1.7±1.4 6.4±8.0 1.3±1.4 1.8±2.3

Seasonal distributeSummer(Feb-Apr)

0(0) 0 0 0 0(0)

Rainy(May-Oct)

119(71.7) 8 1 14 23(64)

Winter(Nov-Jan)

47(28) 5 2 6 13(36)

หมายเหต: NA=NotAvailable

อตราสวนของเพศชายตอเพศหญงของผปวยใน

การศกษาครงนเทากบ2:1พบวาผปวยทตดเชอhuman

rhinovirusเปนเพศชายรอยละ64(23/36)และเพศหญง

รอยละ 36 (13/36) (p=0.7) คดเปนอตราสวนเพศชาย

ตอเพศหญงเทากบ1.8:1

ในการศกษาความสมพนธของการระบาดของ

เชอhumanrhinovirusตามฤดกาลไดแบงชวงระยะเวลา

ทศกษาออกเปน3ฤดตามการลกษณะการแบงฤดกาลของ

ประเทศไทยไดแกฤดรอน(เดอนกมภาพนธ-เมษายน),

ฤดฝน (เดอนพฤษภาคม-ตลาคม)และฤดหนาว (เดอน


พฤศจกายน-มกราคม)ตวอยางของผปวยโรคปอดอกเสบ

รนแรงทใชในการศกษาครงน เปนตวอยางทเกบไดใน

ชวงฤดฝนและฤดหนาว (ตงแตชวงเดอนมถนายนพ.ศ.

2556ถงมกราคมพ.ศ.2557)สวนชวงฤดรอนไมมตวอยาง

สงตรวจ จากการวเคราะหพบวาการระบาดของเชอ

humanrhinovirusแตละสายพนธแสดงรปแบบทแตกตาง

กนไปHRV-C เปนสายพนธหลกทระบาดในประเทศ

ไทยและพบไดทกเดอนในชวงทท�าการศกษายกเวน

เดอนตลาคมและธนวาคมทไมมตวอยางสงตรวจโดยมก

พบในชวงฤดฝนมากทสด ซงพบในผปวย 14 คนจาก

20คนทตดเชอHRV-Cคดเปนรอยละ70สวนในฤด

หนาวพบรอยละ30 (6/20)ส�าหรบการระบาดของเชอ

HRV-Aพบไดมากในชวงฤดฝนและฤดหนาวรอยละ62

(8/13)และ38 (5/13)ตามล�าดบสวนเชอHRV-Bพบ

การระบาดเพยง2เดอนคอเดอนกรกฎาคมและมกราคม

จงสรปไดวาเชอHRV-CและHRV-Aมกพบการระบาด

มากทสดในชวงฤดฝนและฤดหนาว

อตราสวนของเพศชายตอเพศหญงของผ ปวยในการศกษาครงน เทากบ 2:1 พบวาผ ปวยทตดเชอ human rhinovirus เปนเพศชายรอยละ 64 (23/36) และเพศหญงรอยละ 36 (13/36) (p=0.7) คดเปนอตราสวนเพศชายตอเพศหญงเทากบ 1.8:1 ในการศกษาความสมพนธของการระบาดของเชอ human rhinovirus ตามฤดกาล ไดแบงชวงระยะเวลาทศกษาออกเปน 3 ฤด ตามการลกษณะการแบงฤดกาลของประเทศไทยไดแก ฤดรอน (เดอนกมภาพนธ-เมษายน), ฤดฝน (เดอนพฤษภาคม-ตลาคม) และฤดหนาว (เดอนพฤศจกายน-มกราคม) ตวอยางของผ ปวยโรคปอดอกเสบรนแรงทใชในการศกษาครงน เปนตวอยางทเกบไดในชวงฤดฝนและฤดหนาว (ตงแตชวงเดอนมถนายน พ.ศ. 2556 ถงมกราคม พ.ศ. 2557) สวนชวงฤดรอนไมมตวอยางสงตรวจ จากการวเคราะหพบวาการระบาดของเชอ human rhinovirus แตละสายพนธแสดงรปแบบทแตกตางกนไป HRV-C เปนสายพนธหลกทระบาดในประเทศไทยและพบไดทกเดอนในชวงทท าการศกษายกเวนเดอนตลาคมและธนวาคมทไมมตวอยางสงตรวจ โดยมกพบในชวงฤดฝนมากทสด ซงพบในผ ปวย 14 คนจาก 20 คนทตดเชอ HRV-C คดเปนรอยละ 70 สวนในฤดหนาวพบรอยละ 30 (6/20) ส าหรบการระบาดของเชอ HRV-A พบไดมากในชวงฤดฝนและฤดหนาว รอยละ 62 (8/13) และ 38 (5/13) ตามล าดบ สวนเชอ HRV-B พบการระบาดเพยง 2 เดอน คอเดอนกรกฎาคมและมกราคม จงสรปไดวาเชอ HRV-C และ HRV-A มกพบการระบาดมากทสดในชวงฤดฝนและฤดหนาว

แผนภมท 1 แสดงความสมพนธของการระบาดของเชอ human rhinovirus ตอฤดกาลในกลมผ ปวยโรคทางเดนหายใจสวนลางอกเสบ ตงแตเดอนมถนายน พ .ศ. 2556 ถงเดอนมกราคม พ.ศ. 2557 (จ านวนตวอยางทเกบไดในแตละเดอนก ากบดวยตวเลขดานบนของกราฟ)

0 2 4 6 8

10 12

Numb

er of

individ

uals

Month

HRV-A HRV-B HRV-C

28

24

52

0 0

28 19

15

แผนภมท 1 แสดงความสมพนธของการระบาดของเชอhuman

rhinovirus ตอฤดกาลในกลมผปวยโรคทางเดน

หายใจสวนลางอกเสบตงแตเดอนมถนายนพ.ศ.

2556ถงเดอนมกราคมพ.ศ.2557(จ�านวนตวอยาง

ทเกบไดในแตละเดอนก�ากบดวยตวเลขดานบนของ

กราฟ)

บทวจารณ

ผลจากการศกษาระบาดวทยาของเชอ human

rhinovirusในผปวยโรคปอดอกเสบรนแรงพบวามความ

ชกของเชอ human rhinovirus รอยละ 21.7ซงมความ

ชกลดต�าลงจากปพ.ศ. 2549-2550ทพบความชกของ

เชอ human rhinovirus รอยละ30 ในผปวยเดกทมการ

ตดเชอในระบบทางเดนหายใจสวนลาง17สายพนธหลก

ทพบในการศกษาคอHRV-Cคลายกบการศกษากอน

หนานในประเทศไทยซงแตกตางจากการศกษาในประ

เทศอนๆทโดยทวไปมกพบเชอHRV-A เปนสายพนธ

หลกทระบาดในกลมประชากรหรอพบอตราสวนของ

เชอHRV-AและHRV-Cใกลเคยงกนเชนในประเทศ

อตาล18,จน19,มองโกเลย20และไซปรส21การระบาดของ

เชอHRV-CและHRV-Aมกพบไดมากในชวงฤดฝน

และชวงฤดหนาวของประเทศไทยอาจเปนเพราะอากาศ

ในชวงนมการเปลยนแปลงอยางรวดเรวท�าใหงายตอการ

ตดเชอไวรส

ผปวยทมการตดเชอ human rhinovirusมกพบ

ในเพศชายมากกวาเพศหญงประมาณ1.8 เทาและกลม

อายทมการตดเชอไวรสชนดนมากทสด คอ ผปวยอาย

ต�ากวา2ปแตไมแสดงคาความส�าคญทางนยสถตนอก

จากนยงพบวาผปวยทมการตดเชอHRV-Cมอายเฉลย

ต�ากวาผปวยทตดเชอHRV-AและHRV-Bการตดเชอ

humanrhinovirusทพบไดบอยในเดกเลกอาจเปนเพราะ

ในเดกเลกยงไมมภมตานทานตอการตดเชอไวรสชนดน

หรอพฤตกรรมของเดกทมกจะกน เลนนอน และท�า

กจกรรมรวมกน ท�าใหมความเสยงตอการตดเชอไวรส

ชนดนไดงาย เนองจากเชอ human rhinovirusสามารถ

แพรเชอไดทางการหายใจจากการสมผสน�ามก น�าลาย

หรอละอองฝอยจากผปวยนอกจากนเชอไวรสชนดนยง

สามารถเขาสรางกายไดโดยวธfecal-oralrouteอกดวย

แมวาในการศกษานพบเชอHRV-Cมากทสดใน

ผปวยโรคปอดอกเสบรนแรงซงเปนการตดเชอ human

rhinovirus ในระบบทางเดนหายใจสวนลางทมอาการ

รนแรงแตอยางไรกตามอตราสวนของการตดเชอHRV-C

และHRV-Aไมแตกตางกนมากดงนนจงควรมการศกษา

ตอไปในอนาคตเพอเปรยบเทยบความรนแรงของการ

ตดเชอhumanrhinovirusในแตละสายพนธโดยท�าการ

ศกษาในผปวยทมการตดเชอhumanrhinovirusแตแสดง

อาการไมรนแรง เชนอาการของโรคไขหวดทวไปหรอ

กลมคนปกตเพอใชเปนกลมควบคมในการเปรยบเทยบ


ความรนแรงของโรคท เกดจากการตดเชอ human

rhinovirus

โดยสรปผปวยโรคปอดอกเสบรนแรงมสาเหต

มาจากการตดเชอhumanrhinovirusมากถงรอยละ21.7

เชอHRV-C เปนสายพนธทพบมากทสดในการศกษา

ครงน และเพอดความรนแรงของการตดเชอ human

rhinovirus ในแตละสายพนธจงควรมการศกษาเพมเตม

ในกลมควบคม เพอใชเปนขอมลในการเฝาระวงโรคท

เกดจากการตดเชอในระบบทางเดนหายใจทแสดงอาการ

รนแรงรวมทงใชในการวางแผนการรกษาผปวยไดอยาง

มประสทธภาพตอไป

กตตกรรมประกาศ

ผ ท�าการวจยขอขอบคณศนยเชยวชาญเฉพาะ

ทางดานไวรสวทยาคลนกคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณ

มหาวทยาลย ส�านกงานวทยาศาสตรและเทคโนโลย

แหงประเทศไทย (ทนวจยแกนน�า) และโรงพยาบาล

จฬาลงกรณทสนบสนนการวจย ขอขอบคณแพทยหญง

ฐตกานต ประทปอมรกลทเกบตวอยางและใหขอมล

ในการท�าวจย

เอกสารอางอง 1. Jartti T, Lehtinen P, Vuorinen T, Osterback

R, van den Hoogen B, Osterhaus AD, et al. Respiratory picornaviruses and respiratory syncytial virus as causative agents of acute expiratory wheezing in children. Emerging infectious diseases. 2004; 10: 1095-101.

2. Samransamruajkit R, Hiranrat T, Chieochan-sin T, Sritippayawan S, Deerojanawong J, Prapphal N, et al. Prevalence, clinical presen-tations and complications among hospitalized children with influenza pneumonia. Japanese journal of infectious diseases. 2008; 61: 446-9.

3. Samransamruajkit R, Thanasugarn W, Prapphal N, Theamboonlers A, Poovorawan Y. Human metapneumovirus in infants and young “children in Thailand with lower respiratory

tract infections; molecular characteristics and clinical presentations. The Journal of infection. 2006; 52: 254-63.

4. Kistler A, Avila PC, Rouskin S, Wang D, Ward T, Yagi S, et al. Pan-viral screening of respiratory tract infections in adults with and without asthma reveals unexpected human coronavirus and human rhinovirus diversity. The Journal of infectious diseases. 2007; 196: 817-25.

5. Tapparel C, Junier T, Gerlach D, Van-Belle S, Turin L, Cordey S, et al. New respiratory enterovirus and recombinant rhinoviruses among circulating picornaviruses. Emerging infectious diseases. 2009; 15: 719-26.

6. Sriwanna P, Chieochansin T, Vuthitanachot C, Vuthitanachot V, Theamboonlers A, Poovorawan Y. Molecular characterization of human adenovirus infection in Thailand, 2009-2012. Virology journal. 2013; 10: 193.

7. Heikkinen T, Jarvinen A. The common cold. Lancet. 2003; 361: 51-9.

8. Pitkaranta A, Arruda E, Malmberg H, Hayden FG. Detection of rhinovirus in sinus brushings of patients with acute community-acquired sinusitis by reverse transcription-PCR. J Clin Microbiol. 1997; 35: 1791-3.

9. Abzug MJ, Beam AC, Gyorkos EA, Levin MJ. Viral pneumonia in the first month of life. Pediatr Infect Dis J. 1990; 9: 881-5.

10. Duff AL, Pomeranz ES, Gelber LE, Price GW, Farris H, Hayden FG, et al. Risk factors for acute wheezing in infants and children: viruses, passive smoke, and IgE antibodies to inhalant allergens. Pediatrics. 1993; 92: 535-40.

11. Nicholson KG, Kent J, Ireland DC. Respira-tory viruses and exacerbations of asthma in adults. BMJ. 1993; 307: 982-6.

12. Miller EK, Edwards KM, Weinberg GA, Iwane MK, Griffin MR, Hall CB, et al. A novel group of rhinoviruses is associated with asthma hospitalizations. The Journal of


allergy and clinical immunology. 2009; 123: 98-104 e1.

13. Khetsuriani N, Lu X, Teague WG, Kazerouni N, Anderson LJ, Erdman DD. Novel human rhinoviruses and exacerbation of asthma in children. Emerging infectious diseases. 2008; 14: 1793-6.

14. Miller EK, Lu X, Erdman DD, Poehling KA, Zhu Y, Griffin MR, et al. Rhinovirus-associated hospitalizations in young children. The Journal of infectious diseases. 2007; 195: 773-81.

15. Lee WM, Kiesner C, Pappas T, Lee I, Grindle K, Jartti T, et al. A diverse group of previously unrecognized human rhinoviruses are com-mon causes of respiratory illnesses in infants. PloS one. 2007; 2: e966.

16. Xiang Z, Gonzalez R, Xie Z, Xiao Y, Chen L, Li Y, et al. Human rhinovirus group C infection in children with lower respiratory tract infection. Emerging infectious diseases. 2008; 14: 1665-7.

17. Linsuwanon P, Payungporn S, Samransam-ruajkit R, Posuwan N, Makkoch J, Thean-boonlers A, et al. High prevalence of human rhinovirus C infection in Thai children with acute lower respiratory tract disease. The Journal of infection. 2009; 59: 115-21.

18. Daleno C, Piralla A, Scala A, Senatore L, Principi N, Esposito S. Phylogenetic analysis of human rhinovirus isolates collected from otherwise healthy children with community-acquired pneumonia during five successive years. PloS one. 2013; 8: e80614.

19. Zeng SZ, Xiao NG, Xie ZP, Xie GC, Zhong LL, Wang J, et al. Prevalence of human rhinovirus in children admitted to hospital with acute lower respiratory tract infections in Changsha, China. Journal of medical virol-ogy. 2014; 86: 1983-9.

20. Tsatsral S, Xiang Z, Fuji N, Maitsetseg C, Khulan J, Oshitani H, et al. Molecular Epidemiology of Human Rhinovirus infection in Mongolian 2008-2013. Japanese journal of infectious diseases. 2015.

21. Richter J, Nikolaou E, Panayiotou C, Tryfo-nos C, Koliou M, Christodoulou C. Molecu-lar epidemiology of rhinoviruses in Cyprus over three consecutive seasons. Epidemiology and infection. 2015; 143: 1876-83.


Human rhinoviruses (HRVs) are the most common causes of mild upper respiratory tract infection. HRV can also infect the lower respiratory tract. HRVs can be divided into three species designated HRV-A, HRV-B, and HRV-C. Some studies reported that HRV-C infection causes more severe symptoms. This study investigated the prevalence and characterized HRV in pediatric patients presented with severe pneumonia in Thailand. Nasopharyngeal and tracheal suctions were collected from patients admitted at Chonburi Hospital between June 2013 and January 2014. Samples were initially screened by semi-nested PCR for HRV 5’UTR through VP4 gene. HRV genotyping was determined using the VP4/VP2 regions. Among 166 children with severe pneumonia, HRV was found in 21.7% (36/166). The majority of HRV positive samples belonged to HRV-C 56% followed by HRV-A 36% and HRV-B 8%. HRV was found mostly in samples from children under 2 years of age (64%), and in more males than females (gender ratio 1.8:1). In addition, this study found that HRV-C and HRV-A were detected during the rainy and winter seasons in Thailand. (Thai J Pediatr 2015 ; 54 : 216-222)

Human rhinovirus infection in pediatric with lower respiratory tract infection

Prapaporn Khoonta*, Thitikarn Pratheepamornkul, Ilada Thongpan, Sompong Vongpunsawad, Yong Poovorawan

* Center of Excellence in Clinical Virology, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University



ลกษณะทางคลนกและผลการรกษาโรคตดเชอไมโครแบคทเรยมในผปวยเดกตดเชอเอชไวรสเอชไอว

อานภาพ ฤทธเพง*, เพณณนาท โอเบอรดอรเฟอร*

*ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

ทมา : การตดเชอ Mycobacterium เปนปญหาส�าคญจากการทมความชกของโรคเอดสเพมขน

ขอมลเกยวกบการตดเชอ Mycobacterium ทเกดจากเชอ Mycobacterium tuberculosis (MTB) และ

non-tuberculous mycobacteria (NTM) ในผปวยภมคมกนบกพรอง (HIV) ยงมจ�ากด การศกษาน

วตถประสงคเพอศกษาลกษณะทางคลนกและผลของการตดเชอ Mycobacterium ในผปวยทตดเชอ

HIV

วตถประสงค: เพอศกษาอาการทางคลนกและผลการรกษาการตดเชอ Mycobacterium ในผปวยเดก

ทตดเชอ HIV

รปแบบวธการศกษา: ศกษาโดยเกบขอมลยอนหลงตงแตวนท 1 มกราคม พ.ศ. 2541 ถงวนท 31

พฤษภาคม พ.ศ. 2555 ในผปวยเดก HIV ทตดเชอ Mycobacterium ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

มหาราชนครเชยงใหม

ผลการศกษา : มผปวยเดกทตดเชอ HIV รวมกบ Mycobacterium ทงหมด 28 คนในงานวจยน มผ

ปวย 17 ราย (อายเฉลยของ 7.7 ± 3.25 ป) ไดรบการวนจฉยมการตดเชอ TB และ 11 ราย (อายเฉลย

ของ 8.88 ± 1.69 ป) ไดรบการวนจฉยวาตดเชอ NTM ระดบ CD4 เฉลยในกรณตดเชอ HIV รวม

กบ TB และ HIV รวมกบ NTM เทากบ 266 และ 112 cell/mm3 ตามล�าดบ ปรมาณเฉลยไวรสในคา

log ในกรณตดเชอ HIV รวมกบ TB และ HIV รวมกบ NTM เทากบ 3.32 ± 1.4 และ 2.89 ± 1.2

ตามล�าดบ อาการทพบบอยในผปวยทตดเชอ HIV รวมกบ TB คอ ไข (รอยละ 58.8), ไอ (รอยละ

58.8) และความอยากอาหารลดลง (รอยละ 35.3) คลายกบผปวยตดเชอ HIV รวมกบ NTM ซงม

อาการทพบบอย คอ ไข (รอยละ 72.7) ความอยากอาหารลดลง (รอยละ 63.6) และน�าหนกลด (รอยละ

54.5) ผปวยเดกทตดเชอ HIV รวมกบ TB และตดเชอ HIV รวมกบ NTM เกดภาวะ IRIS เทากบ

รอยละ 11.8 และรอยละ 27.3 ตามล�าดบ อตราการตายในผปวยทตดเชอ HIV รวมกบ TB และ HIV

รวมกบ NTM เทากบรอยละ 0 และรอยละ 36 ตามล�าดบ

สรป : จากการศกษานสวนใหญผปวยมอาย 7-9 ป อาการทพบบอยทสด ไดแก ไข ความอยากอาหาร

ลดลงและน�าหนกลด มผปวยเดกตดเชอ HIV รวมกบ TB และ HIV รวมกบ NTM เกดภาวะ IRIS

เทากบรอยละ 11.8 และรอยละ 27.3 ตามล�าดบ อตราการตายของผปวยตดเชอ HIV รวมกบ TB

และ HIV รวมกบ NTM เทากบ รอยละ 0 และรอยละ 36 ตามล�าดบ ดงนนกมารแพทยควรตระหนก

ถงภาวะการตดเชอฉวยโอกาสอย เสมอ เมอรกษาโรคเอดสในเดกเพอใหการดแลรกษาอยางม

ประสทธภาพ (วารสาร กมารเวชศาสตร 2558 ; 54 : 223-239)

224 อานภาพฤทธเพงและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม - กนยายน 2558

ระบาดวทยาของเชอ HIV ตามทองคกรณสหประชาชาตวาดวยเรองเอชไอว/

เอดสหรอ The joint United Nations Programme on

HIV/AIDS (UNAIDS) ประเมนไววาในชวงทายของป

พ.ศ.2556 มประชาชนจ�านวน 33 ลานคนทวโลกตดเชอ

HIV หรอโรค AIDS ซงสวนใหญเปนประชาชนทอยใน

ประเทศก�าลงพฒนา โดยพบวามผปวยทารกและเดกท

ตดเชอ HIVใหมทงหมด 240,000 ราย ถงแมในประเทศท

มทรพยากรจ�ากดไดพฒนาการเขาถงการบรการทางดาน

สาธารณสขเพอรกษาเดกทตดเชอ HIV แตกพบวาม

เพยงรอยละ 28 ของผปวยเดกทจ�าเปนตองไดรบยาตาน

ไวรส (Antiretroviral therapy; ART) ไดรบการรกษา

ตามแนวทางปฏบตทถกตอง1

ในป พ.ศ.2550 กรมควบคมโรค กระทรวง

สาธารณสข มองเหนถงคณคาและศกดศรของความ

เปนมนษย จากแนวคดทวา ทวถงและเทาเทยม ดงนน

โครงการเขาถงบรการดแลรกษาผตดเชอและผปวยเอดส

ดอยโอกาสทางสงคม (National Access to Antiretroviral

Program for People living with HIV/AIDS; NAPHA)

ซงไดรบการสนบสนนงบประมาณจากกองทนโลกดาน

โรคเอดส (Global Fund AIDS) จงไดกอก�าเนดขน โดยท

ผ ปวยไมตองเสยคาใชจายใดๆ ตามขอก�าหนดของ

โครงการ เพอเพมชองทางการเขาถงบรการยาตานไวรส

ใหกบผดอยโอกาสทางสงคม รวมถงคนไทยทมขอจ�ากด

การใชสทธของตนเอง

จากขอมลผปวยทไดรบยาตานไวรสจากระบบ

ประกนสขภาพตางๆ และระบบบรการทด�าเนนการโดย

หนวยงานตางๆ ในปลายป พ.ศ.2556 จากประชากร

ไทยทงหมดประมาณ 67 ลานคน มผตดเชอเอชไอวใน

ประเทศไทยทงหมด จ�านวน 440,000 ราย และมผใหญ

อาย 15-49 ป ทตดเชอเปนอตราสวนรอยละ 1.1 ในจ�านวน

นมเพศหญงจ�านวน 190,000 ราย ส�าหรบประชากรเดก

อายนอยกวา 15 ป มจ�านวนทงสน 8,300 ราย และมผ

เสยชวตจากโรคเอดสในปเดยวกนจ�านวน 18,000 ราย2

การศกษาและวจยในปจจบนพบวา อตราการ

เสยชวตในผปวย HIV ทไดรบ highly active antiretroviral

therapy (HAART) ซงเกดจากภาวะทเกยวของกบโรค

AIDS มแนวโนมลดลง แตอยางไรกพบวาการตดเชอฉวย

โอกาส (opportunistic infections ; OIs) เชน Mycobac-

terium, Pneumocystis carinii pneumonia (PCP),

cytomegalo virus (CMV) disease ยงเปนสาเหตหลก

ของการเสยชวต คอ รอยละ 30 ของผปวย3,4

มหลกฐานทางคลนกชชดเจนวาการรกษาดวย

ยาตานไวรสทมประสทธภาพ กอใหเกดการสราง

ภมคมกนใหมในผปวย HIV ทมอาการของโรครนแรง

(advanced HIV) ไดเปนอยางด โดยชวยลด OIs ลดอตรา

การตายจากโรค AIDS กระทงหายจากอาการของ OIs

เชน การตดเชอ Cryptosporidiosis และ leukoence-

phalopathy multifocal progressive เปนตน5

แตในผปวยเอชไอวบางรายทไดรบ ART กลบพบ

การตอบสนองจากการอกเสบตอเชอฉวยโอกาสอยาง

รนแรงจนน�าไปสสภาวะทเรยกวา Immune Reconstitution

Inflammatory Syndrome (IRIS) ซงเปนผลจากยา ART

ทางออม กลาวคอ เปนผลจากการทภมคมกนของผปวย

เพมขนท�าใหเกดอาการทเปลยนแปลงไป เชน ลกษณะ

ทางคลนกของโรคตดเชอฉวยโอกาสตางไปจากเดม โดย

ภาวะนมกจะเกดขนในผ ปวยทไดรบยา ART แลวม

อาการเลวลง ในขณะทผลตรวจอนๆ บงวาผปวยตอบ

สนองตอการรกษาดวยยา ART กลาวคอ ระดบ CD4 เพม

ขน ระดบไวรส (HIV-RNA) ลดลง การทผปวยมอาการ

เลวลงหลงการรกษาน มรายงานมานานแลวในผปวยท

ไมไดตดเชอ HIV โดยพบกบการตดเชอหลายชนด เชน

วณโรค ซงเรยกวา paradoxical reaction6

การตดเชอ Mycobacterium ส�าหรบเชอ Mycobacterium มจ�านวนกวา 60

species และกวา 100 subspecies ซงพบวามประมาณ

20 ชนดทท�าใหเกดโรคในมนษยและสตว โดยเฉพาะ

อยางยง Mycobacterium tuberculosis (TB) ซงเปนเชอ

ฉวยโอกาสทพบไดมากทสดชนดหนงในผปวย HIV และ

นอกจากการตดเชอ TB แลว พบวาในผปวย HIV ยงม

การตดเชอ Mycobacterium ชนดอนทนอกเหนอจาก


TB (non-tuberculous mycobacteria ; NTM) ไดเชนกน

ซงไดแก M. aviumcomplex (MAC), M.kansasii,M.

haemophilum,M. genavense,M. gordonae, and M.

xenopi. เปนตน7

วณโรค (Tuberculosis ; TB) TB เกดจากการตดเชอ Mycobacterium tuber-

culosis ทสงผลกระทบตอระบบหายใจเปนหลก จดเปน

ปญหาสาธารณสขทส�าคญ จากการประมาณโดย WHO

ในป พ.ศ.2553 พบผปวยใหมประมาณ 8.8 ลานคน

ประมาณรอยละ 5-10 ของผปวยทตดเชอมแนวโนมทจะ

มอาการของวณโรคตลอดชวงชวต แตหากพบวาผปวย

มการตดเชอ HIV รวมดวย ความเสยงของการพฒนา

อาการของโรคจะเพมขนอยางมากและท�าใหเกดวณโรค

แบบแพรกระจาย (disseminated TB) และมผเสยชวต

จากการตดเชอวณโรครวมกบ HIV ประมาณ 0.35 ลาน

คน8

อาการและอาการแสดงแบงออกเปน 2 ประเภท

หลก คอ กลมแรกเปนอาการของวณโรคปอด (Pulmonary

tuberculosis) ซงจะมอาการเกยวกบทางเดนหายใจเปน

หลก โดยผปวยเดกมกมาดวยอาการไอเรอรงมานานกวา

3 สปดาห มไขมากกวา 38 องศาเซลเซยสอยางนอย 2

สปดาห น�าหนกลดหรอน�าหนกไมขนตามเกณฑ9 กลม

ทสอง คอ วณโรคทพบไดในต�าแหนงอนทนอกเหนอจาก

ปอด (Extrapulmonary tuberculosis) ซงอาการมกขนอย

กบต�าแหนงของรอยโรค เชน Tuberculous meningitis

ผปวยจะมอาการทางระบบประสาท ตรวจรางกายพบม

อาการแสดงของ meningitis ซงไมตอบสนองตอการ

รกษาตวยยาปฏชวนะ ม communicating hydrocephalus

ใน Tuberculosis adenitis จะตรวจพบวามตอมน�าเหลอง

โตแตกดไมเจบโดยเฉพาะบรเวณต�าแหนงทคอ โดยทมร

ตอ fistula หรอไมกได Pleural tuberculosis จะมอาการ

ไข เจบหนาอก หายใจเหนอย และตรวจพบมน�าในชอง

ปอด10

การวนจฉยวณโรคในประเทศทมทรพยากรจ�ากด

สวนใหญจะขนอยกบการพบเชอจากเสมหะ สารน�า หรอ

สารคดหลงทดผานกลองจลทรรศน การทดสอบดวยวธ

tuberculin skin test และภาพถายรงสทรวงอก อยางไร

กตามพบวาการทดสอบดงกลาวขาดความไวและความ

จ�าเพาะโดยเฉพาะอยางยงในผปวยทตดเชอ HIV ดงนน

การตรวจเพาะเชอหรอการทดสอบแบบ Polymerase

Chain Reaction (PCR) นนจงมความส�าคญในการวนจฉย

การตดเชอ TB ในผปวย HIV

การรกษาผปวยเดก HIV ทตดเชอ TB ใชสตรยา

คลายกบผปวยเดกทไมไดตดเชอ HIV แตอาจมความจ�าเปน

ตองปรบยาบางตว เชน การหลกเลยงใช Rifampicin ใน

ผปวยทไดรบ protease inhibitors โดยใชยา Rifabutin

แทน สตรยาทใชรกษาจะใชระยะเวลาสน แตใชยาจ�านวน

หลายตว โดยขนาดของยาจะเทากบในผใหญ10 เนองจาก

เพอปองกนการเกดวณโรคแบบแพรกระจาย ซงสงผล

กระทบขางเคยงตามมาตอผปวย นอกจากนใหรกษา

ตามอาการ เชน ซด หรอเบออาหารกใหยาเมดเฟอรรส

ซลเฟตและวตามนรวม

การเกด IRIS ของ TB อาจเกดขนจากการรกษา

วณโรคเองโดยไมเกยวของกบยา ART เหมอนทเกดใน

ผปวยไมตดเชอ HIV กได6 และเมอผปวยไดรบยา ART

อบตการณของ IRIS อาจสงถงรอยละ 29-36 IRIS ของ

TB มกพบในผปวยทไดรบการวนจฉยและไดรบยาตาน

วณโรคกอนไดยา ART โดยปจจยเสยงทส�าคญของการ

เกดคอ การเรมยา ART ภายใน 2-6 เดอนหลงการรกษา

TB ปจจยอนๆ ไดแก เปนวณโรคนอกปอด วณโรคชนด

แพรกระจาย11

อาการภาวะ IRIS ของ TB ทพบบอย คอ ไข

ตอมน�าเหลองโตเฉพาะท พบไดถงรอยละ 71 ไมวาจะ

เปนท cervical, supraclavicular, axillary, inguinal และ

intrathoracic อาการทพบรองลงมา คอ หอบเหนอยมาก

ขน ม infiltration จากภาพรงสปอดมากขนรอยละ 28

บางรายอาจมภาวะการหายใจลมเหลว นอกจากนอาจ

พบน�าในเยอหมปอด น�าในเยอหมหวใจ น�าในชองทอง

ตบมามโตขน psoas abscess ฝในมาม ฝในชองทอง

epididymo-orchitis อาการทางสมอง รอยโรคทผวหนง

ไตวาย และภาวะ hypercalcemia12 แตไมมรายงานผปวย


เสยชวต ผปวยมกจะตอบสนองตอการรกษาดวยการ

ใหยาตานวณโรคตอ รวมกบการใหยา corticosteroid

บางรายตองการการผาตด มรายงานผปวยตอบสนอง

ตอยา thalidomide หรอ pentoxifylline และในบางราย

อาจจะตองหยด HAART ชวคราว

เชอ non-tuberculous mycobacteria (NTM) NTM จดเปนเชอทอาศยอยางอสระซงอยตา

สงแวดลอมทวไป เชน ในน�า ในดน และกระจายใน

อากาศ ตงแตป ค.ศ. 1980 เชอ NTM ถกรายงานวาเปน

เชอส�าคญชนดหนงทมผลกระทบตอผปวย HIV13 โดย

การวนจฉยโรค NTM เปนสงทาทายอยางหนงในกลม

ประชากรทมความชกของเชอMycobacterium tuber-

culosis สง เนองจากเชอทงสองมลกษณะทางจลชว-

วทยาและลกษณะทางคลนกทคลายกน โดยเมอใช

กลองจลทรรศนจะพบเปน acid-fast bacteria (AFB)

และหากตองการแยกชนด จ�าเปนตองอาศยทดสอบทาง

ดานโมเลกลหรอทางชวเคมอนๆ14

การศกษาวจยของ Kimberly D. และคณะ ในป

พ.ศ.255519 เปนการเกบขอมลผปวย HIV จ�านวน 1,060

ในประเทศไทยและเวยดนาม พบผปวย 124 คน (12%)

ตดเชอวณโรคและ 218 คน (21%) ตดเชอ NTM โดยทผ

ปวยทเปน NTB พบวาตองสงสยเปน NTM pulmonary

disease ทงหมด 66 คน (30%) เปน NTM pulmonary

disease 9 คน (4%) เปน NTM แบบแพรกระจาย 10

คน (5%) พบความชกของ NTM เทากบ 2% (19 คนจาก

1,060 คน) ของผปวยทไมไดรบ ART เมอเทยบกบผปวย

จ�านวน 51 คนทไดรบ ART และไมตดเชอ NTM

จากการศกษาในผปวยทตดเชอ HIV พบวา การ

ตดเชอ Mycobacterium ทงชนด NTM และ TB นนม

อาการแสดงของโรคปอดไดทงแบบ cavitary หรอ non

cavitary รวมทงยงอาการอนๆ เชน มไขเหงอออกตอน

กลางคน น�าหนกลด ท�าใหเกดอาการเจบปวยรนแรงจน

ท�าใหเสยชวตไดเชนเดยวกน15 แตมลกษณะทางคลนก

ตางๆ เชน ตบมามโต การเพมขนของระดบ alkaline

phosphatase ทเกนกวาสองเทาของปกต การเพมขน

ของระดบ Transpeptidase-Glutamyl ทมากกวาสามเทา

ของปกต และจ�านวนของเมดเลอดขาวทต�า นาจะตว

ชวยบงชวามการตดเชอ NTM มากขน16 อยางไรกตาม

การแปรผลจากลกษณะทางคลนกดงกลาวจ�าเปนตอง

กระท�าดวยความรอบคอบเนองจากมกล มประชากร

ทท�าการศกษามคอนขางนอย และโดยทวไปในประเทศ

ทก�าลงพฒนานนมความชกเชอ TB ทมากกวา

ปจจยเสยงส�าคญทท�าใหผปวยเดก HIV มโอกาส

ทจะตดเชอ NTM คอ ระดบภมคมกนทต�าลงมากๆ โดย

ถอเอาเกณฑดงน เดกทมอายต�ากวา 1 ปทมปรมาณ

เซลล CD4 นอยกวา 750 ตว/ลบ.มม. เดกทมอาย 1-2 ป

ถอเอาปรมาณเซลล CD4 นอยกวา 500 ตว/ลบ.มม. เดก

ทมอาย 2-6 ป ถอเอาปรมาณเซลล CD4 นอยกวา 75

ตว/ลบ.มม. และเดกอายมากกวา 6 ป ถอเอาเทากบ

ผใหญคอต�ากวา 50 ตว/ลบ.มม.17

ลกษณะอาการของโรคตดเชอ NTM ในผปวย

เดกตดเชอ HIV แบงออกเปน 2 รปแบบ แบบแรกพบ

ในผปวยทยงไมไดรบ ART ซงผปวยมภมคมกนต�าลง

อยางมาก และแบบทสองพบในผปวยหลงเรมยา ART

โดยมกพบในชวง 6 เดอนแรก ซงเปนชวงทภมคมกน

กลบคนมาbอาการทพบไดบอยคอ ไขเรอรง ออนเพลย

น�าหนกลด อจจาระเรอรง ปวดทอง มฝทผวหนง ตอม

น�าเหลองอกเสบ ตรวจรางกายมกพบวาผปวยซด ตอม

น�าเหลองโต ตบมามโต มกอนในทอง18

ปจจบนวธการวนจฉยทงายทสด คอ การเพาะ

เชอจากเลอด โดยใช both media และเครองมอตรวจ

สอบการเจรญของเชอทก 15 นาทโดยอาศย fluorometric

Sensor ซงจะท�าใหรายงานผลวามเชอขนไดเรวมาก คอ

เพยง 7-14 วนเทานน เปรยบเทยบการเพาะเชอแบบ

ทวไปทใชเวลา 3-4 สปดาห อยางไรกตามการเพาะเชอ

วธนยงไมมใชในโรงพยาบาลทวไป จ�าเปนตองประสาน

กบโรงพยาบาลใหญหรอศนยทรบตรวจ แพทยจ�าเปน

ตองอาศยประวต อาการและอาการแสดง ผลตรวจทาง

หองปฏบตการอนๆ เพอใหการวนจฉยแยกโรคเบองตน

และใหการรกษาไปกอนระหวางรอผลตรวจเพาะเชอ

ดงกลาว18


ในสมยอดตมการใช rifabutin ซงเปนยากง

สงเคราะหของ rifamycin ทมฤทธตอตานเชอทงในหลอด

ทดลองและในสตวทดลอง แตดวยประสทธภาพทไม

เดนชด รวมทงมผลขางเคยงจากตวยาคอนขางมาก รวม

ทงมขอดอยอกมากมาย เชน มปฏกรยาตอยาอนๆ ราคา

สง ไมเปนทแพรหลาย และมการดอยาเกดขนจากการ

cross reaction กบยา rifampicin ท�าใหมการสตรยาใหม

เพอใชปองกนการตดเชอ MAC โดยไดน�าเอายาปฏชวนะ

ในกลม macrolide ไดแก azithromycin และ clarithromycin

มาใช นอกเหนอจากการปองกนการตดเชอ MAC แลว

การใชยา azithromycin ยงลดความเสยงในการเกดปอด

อกเสบจากเชอ Pneumocystiscariniiและเชอแบคทเรย

อนๆ ส�าหรบตวยา clarithromycin ชวยปองกนการตด

เชอในทางเดนหายใจและการตดเชอในเนอเยอออน

soft tissue) ทงยงชวยลดอตราการเสยชวตของผปวย

อยางมนยส�าคญ

ปจจบนสตรยาทนยมใชในการรกษามกใชยา

กลม Macrolide รวมกบยาชนดอนอกหนงอยาง18 ไดแก

clarithromycin 500 mg วนละ 2 ครงรวมกบ ethambutol

15 mg/kg วนละครงซงอาจใชยา rifabutin 450 mg วน

ละครงรวมดวยกได หรอ ใช azithromycin 500-600 mg

วนละครงรวมกบ ethambutol 15 mg/kg วนละครง

เนองจากพบวาหากใชยากลม Macrolide ชนดเดยวจะ

มเชอดอยาเกดขนถงรอยละ 20 ในสปดาหท 1220

ลกษณะทางคลนกของ IRIS ในเดกตดเชอ HIV

เปนโรคทวนจฉยและรกษาไดยาก21 โดยพบมากในชวง

6 เดอนแรกหลงเรมกนยา ART ลกษณะของโรคแบงได

เปน 2 กลม กลมแรกเรยกวา unmasking type เปนกลม

ทกอนไดรบยา ART ผปวยไมไดรบการวนจฉยและ/หรอ

ไดรบการรกษาโรคตดเชอ NTM มากอน อาการแสดง

ของกลมน ไดแก ไข ปวดทอง ตอมน�าเหลองอกเสบ

ปอดอกเสบ ฝทเนอเยอใตผวหนง เมอตดชนเนอมา

ตรวจทางพยาธวทยาจะพบวามลกษณะ inflammatory

response อยางมากท�าใหผปวยมอาการทมากกวากลมท

ยงไมไดรบยา ART และหากผปวยไมไดรบการวนจฉย

และรกษาทถกตองจะท�าใหเสยชวตได การรกษาคอ ให

ยาส�าหรบรกษา NTM ควบคไปกบการคงยา ART และ

ใหใชยากลม nonsteroidal anti-inflammatory ชวยลด

อาการในผปวยทมอาการปานกลางและพจารณาการ

ใชยากลม steroid เฉพาะในบางรายทมอาการหนก อก

กลมหนงเรยกวา worsening type เปนกลมทกอนไดรบ

ยา ART ผปวยไดรบการวนจฉยและรกษาโรคตดเชอ

NTM มากอน อาการในผปวยกลมนจะซ�ากบทเคยเปน

มากอน เชน ไข ปวดทอง ปอดอกเสบ ทหายไปหรอ

ดขนแลวกลบมาเปนอก การรกษาไมควรหยดยา ART

ในผปวยทมอาการปานกลางใหใชยากลม nonsteroidal

anti-inflammatory ชวยลดอาการและพจารณาการใช

ยากลม steroid เฉพาะในบางรายทมอาการหนก18

ในป พ.ศ. 2549 ธนยวร ภธนกจ และคณะ22 ได

รายงานเรองภาวะ IRIS ทเกดจากเชอ NTM ในผปวย

เดก HIV ทงหมด 9 คน พบอาการไขและหายใจเหนอย

ในผปวย 2 ราย ไขและปวดทองในผปวย 3 ราย และ

ผปวย 4 รายมตอมน�าเหลองอกเสบ โดยพบเชอทเปน

สาเหตคอ Mycobacterium avium complex 4 ราย

Mycobacterium scrofulaceum3 รายMycobacterium

kansasii1 ราย และ Mycobacteriumsimiae1 ราย อตรา

ตายรอยละ 33 (3 คนจาก 9 ราย)

วธการด�าเนนวจยวสดและวธการศกษา

การวจยน ผวจยมวตถประสงคเพอศกษาเพอ

ศกษาอาการทางคลนกและผลการรกษาของการตดเชอ

Mycobacterium ในผปวยเดก HIV

การศกษา

เปนการศกษาแบบ Retrospective cohort study

ประชากรทใชในการวจย

ผปวยเดก HIV ทกรายทเขารบการรกษาดวยโรค

ตดเชอ Mycobacterium และไดรบการวนจฉยวาตดเชอ

Mycobacterium tuberculosis หรอ non-tuberculous

mycobacteria ในชวงเวลาตงแต 1 มกราคม 2545 ถง 31


พฤษภาคม 2555

เกณฑในการคดเลอกเขารวมศกษา (Inclusion criteria): 1) ผปวยอายนอยกวาหรอเทากบ 15 ป

2) ผปวยทไดรบการวนจฉยวาตดเชอ HIV โดย

แบงตามอาย ดงน

• ผปวยเดกอายนอยกวา 18 เดอนทมผล

ตรวจ HIV DNA PCR/P24 Antigen เมออาย 1 เดอน 4

เดอนและ 6 เดอนเปนผลบวกอยางนอย 2 ครง และ/หรอ

ตรวจพบแอนตบอดตอเชอเอชไอวท 12 เดอนและ 18

เดอน

• ผปวยเดกอายมากกวาหรอเทากบ 18 เดอน

ทมผลตรวจแอนตบอดตอเชอเอชไอวทแตกตางกน 3 วธ

รายงานผลบวกทงหมดอยางนอย 2 ครง ไดแก Western

Blot, Radioimmunoprecipitation Assay (RIPA), Immu-

noflorocent Assay (IFA)

3) ผปวยทไดรบการวนจฉยวาตดเชอวณโรค

โดยมอาการและการตรวจพบทางหองปฏบตการ ดงน

• มไข ไอเรอรงเกนกวา 3 สปดาห ไอเปน

เลอด หายใจหอบเหนอย เจบหนาอก ออนเพลย เหงอ

ออกตอนกลางคน น�าหนกลด ตอมน�าเหลองโต รวมกบ

• ภาพรงสทรวงอกพบเงาเปรอะบนเนอ

ปอดและ/หรอมการท�าลายเนอปอดซงเขาไดกบวณโรค

และ/หรอ

• ตรวจ Tuberculin skin test (TST) มรอย

นนทวดเสนผานศนยกลางไดมากกวาหรอเทากบ 5

มลลเมตรโดยอานผลท 48 และ 72 ชวโมงหลงทดสอบ

และ/หรอตรวจเสมหะ สารน�าหรอสารคดหลงจากรางกาย

พบเชอวณโรคดวยวธยอมแบบ Acid Fast Bacilli (AFB)

อยางนอย 1 ครง หรอตรวจเพาะเชอวณโรคไดผลเปนบวก

1 ครง หรอตรวจ Polymerase Chain Reaction (PCR) ได

ผลเปนบวก

4) ผปวยทไดรบการวนจฉยวาตดเชอ NTM โดย

มอาการและการตรวจพบทางหองปฏบตการ ดงน

• ไขเรอรง ออนเพลย น�าหนกลด อจจาระ

เรอรง ปวดทอง มฝทผวหนง ตอมน�าเหลองอกเสบ รวม

กบ

• ตรวจเพาะเชอจากเลอด สารน�าจากรางกาย

สารคดหลง หรอชนเนอ พบเชอในกลม non-tuberculous

mycobacteria

เกณฑในการคดออกจากการศกษา (Exclusion criteria) ไมม

เครองมอทใชในการวจย โดยการตดตอประสานงานกบเจาหนาทสาขา

โรคตดเชอ ภาควชากมารเวชศาสตร เพอขอยมแฟม

ประวต ขอมลรายละเอยดของผปวยเดกทตดเชอ HIV

และเชอ mycobacterium ทเขารบการรกษาในแผนก

กมารเวชศาสตร โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

การสรางเครองมอทใชในการวจยและการเกบรวบรวม

ขอมล

จดท�าแบบบนทกขอมลและท�าการบนทกขอมล

ทไดลงในแบบฟอรม

การเกบรวบรวมขอมล ท�าการเกบรวบรวมขอมลพนฐานของผ ปวย

เกยวกบเพศ อายปจจบน อายทตดเชอ HIV อายทตด

เชอ mycobacterium สญชาต ภมล�าเนา อาการและอาการ

แสดง ภาพถายรงส การวนจฉย การรกษา ผลการรกษา

วธการวเคราะหขอมลทางสถต ข อมลทไดจะน�ามาท�าการวเคราะหโดยใช

โปรแกรม SPSS Version 17 และน�าเสนอในรปแบบตอ

ไปน

1. ขอมลพนฐานของผ ปวย น�าเสนอในรป

แบบ descriptive statistics แจกแจงความถเปนรอยละ คา

เฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐาน

2. ขอมลผลการตรวจทางหองปฏบตการน�า


เสนอในรปแบบคาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐาน

สถตทใชในการวเคราะหขอมล มดงตอไปน

1. สถตเชงพรรณนา ใชในการวเคราะหขอมล

ทวไป ขอมลทางคลนกน�าเสนอในรปความถ คาเฉลย

คาต�าสด คาสงสดและรอยละกรณเปนขอมลแจงนบ

2. สถตเชงอนมาน ใชในการวเคราะหขอมล

ความนาจะเปน โดยเปรยบเทยบความสมพนธระหวาง

ปจจยตางๆ เชน อาย เพศ โดยถาขอมลเปนแบบ continuous

variables จะใชสถต unpaired student t-test ส�าหรบ

ขอมลทมการกระจายตวปกต (normal distribution) หรอ

Mann-Whitney U test ส�าหรบขอมลทมการกระจายตว

ไมปกต (non-normal distribution) ถาขอมลเปนแบบ

categorical variables จะใชสถตแบบ Chi-square test

รวมถงน�าขอมลทไดมาเปรยบเทยบความสมพนธระหวาง

ปจจยตางๆ จะน�ามาวเคราะหโดยวธ multivariable

logistic regression models (multivariate analysis) โดย

การแปลผลใชระดบความส�าคญทางสถตท p-value <

0.05

การด�า เนนงานวจยอย ภายใต การควบคม

ของคณะกรรมการจรยธรรมวจย คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหม (เลขท 106/2555) และไดรบทน

สนบสนนงานวจยจากคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลย

เชยงใหม

ผลการศกษา 1. ขอมลพนฐานของผปวยเดก HIV ทตดเชอ

Mycobacterium ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

มหาราชนครเชยงใหม

ในระหวาง 1 มกราคม 2545-31 พฤษภาคม พ.ศ.

2555 รวมระยะเวลาทงสน 10 ป มผปวยเดก HIV อาย

0-15 ป ทตดเชอ Mycobacterium ทเขารบการรกษาใน

โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมจ�านวน 28 ราย โดย

มผ ปวยไดรบการวนจฉยวาตดเชอ Mycobacterium

tuberculosis จ�านวน 17 ราย และไดรบการวนจฉยวา

ตดเชอ non-tuberculous mycobacteria จ�านวน 11 ราย

(แสดงในแผนภมท 1)

10

ผลการศกษา 1. ขอมลพนฐานของผปวยเดก HIV ทตดเชอ Mycobacterium ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

มหาราชนครเชยงใหม ในระหวาง 1 มกราคม 2545 – 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2555 รวมระยะเวลาทงสน 10 ป มผปวยเดก

HIV อาย 0-15 ป ทตดเชอ Mycobacterium ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมจ านวน 28 ราย โดยมผปวยไดรบการวนจฉยวาตดเชอ Mycobacterium tuberculosis จ านวน 17 ราย และไดรบการวนจฉยวาตดเชอ non-tuberculous mycobacteria จ านวน 11 ราย (แสดงในแผนภมท 1)

ผปวย HIV ทไดรบการวนจฉยตดเชอ Mycobacterium tuberculosis เปนเพศชายมจ านวน 8 ราย เพศหญงจ านวน 9 ราย อายเฉลย 7.7 ± 3.25 ป (พสย 11 เดอน – 13 ป 10 เดอน) %W/A เฉลย 70% (พสย 47 - 95 %) %H/A เฉลย 89% (พสย 80 - 102%) %W/H เฉลย 89% (พสย 63 - 108%) ผปวย 10 ราย (รอยละ 64.7) เปนผปวยทมภมล าเนาอยในจงหวดเชยงใหม

ผปวย HIV ทไดรบการวนจฉยตดเชอ non-tuberculous mycobacteria เปนเพศชายมจ านวน 8 ราย เพศหญงจ านวน 3 ราย อายเฉลย 8.88 ± 1.69 ป (พสย 7 ป 2 เดอน – 12 ป 5 เดอน) %W/A เฉลย 71.23% (พสย 61.38 - 95.45%) %H/A เฉลย 89.64% (พสย 84.55 - 98.35 %) %W/H เฉลย 92.14% (พสย 77.39 - 102%) ผปวย 8 ราย (รอยละ 80) เปนผปวยทมภมล าเนาอยในจงหวดเชยงใหม เมอเปรยบเทยบขอมลพนฐานของผปวยเดก HIV ทตดเชอ Mycobacterium tuberculosis และเชอ non-tuberculous mycobacteria พบวาไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต (แสดงในตารางท 1)

แผนภมท 1 แสดงจ านวนผปวยเดก HIV ทตดเชอ Mycobacterium ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

แผนภมท 1 แสดงจ�านวนผปวยเดก HIV ทตดเชอ Mycobac-

terium ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลมหาราช

นครเชยงใหม

ผปวย HIV ทไดรบการวนจฉยตดเชอMyco-

bacterium tuberculosis เปนเพศชายมจ�านวน 8 ราย

เพศหญงจ�านวน 9 ราย อายเฉลย 7.7 ± 3.25 ป (พสย 11

เดอน-13 ป 10 เดอน) %W/A เฉลย 70% (พสย 47-95 %)

%H/A เฉลย 89% (พสย 80-102%) %W/H เฉลย 89%

(พสย 63-108%) ผปวย 10 ราย (รอยละ 64.7) เปนผปวย

ทมภมล�าเนาอยในจงหวดเชยงใหม

ผ ปวย HIV ทไดรบการวนจฉยตดเชอ non-

tuberculous mycobacteria เปนเพศชายมจ�านวน 8 ราย

เพศหญงจ�านวน 3 ราย อายเฉลย 8.88 ± 1.69 ป (พสย

7 ป 2 เดอน–12 ป 5 เดอน) %W/A เฉลย 71.23% (พสย

61.38-95.45%) %H/A เฉลย 89.64% (พสย 84.55-

98.35 %) %W/H เฉลย 92.14% (พสย 77.39-102%)

ผปวย 8 ราย (รอยละ 80) เปนผปวยทมภมล�าเนาอยใน

จงหวดเชยงใหม

เมอเปรยบเทยบขอมลพนฐานของผปวยเดก

HIV ทตดเชอ Mycobacterium tuberculosis และเชอ

non-tuberculous mycobacteria พบวาไมมความแตกตาง

อยางมนยส�าคญทางสถต (แสดงในตารางท 1)

2. การวนจฉยผปวยเดก HIV ทตดเชอ Myco-

bacterium ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลมหาราชนคร

เชยงใหม

ผปวย HIV ทตดเชอ Mycobacterium tuber-

culosis ทงหมด 17 ราย มผปวยทมอาการของโรคเกด

ขนกอนไดรบ Antiretroviral therapy (ART) จ�านวน 7

ราย (รอยละ 41.2) ซงระยะเวลาทมอาการกอนเรมการ


รกษาดวย ART เฉลยเทากบ 3 เดอน 2 สปดาห มอาการ

พรอมกบขณะเรม ART จ�านวน 8 ราย (รอยละ 47.1)

และ มอาการหลงจากทไดรบ ART จ�านวน 2 ราย (รอยละ

11.7) โดยไดรบการวนจฉยวาเปน opportunistic infections

(OIs) จ�านวน 15 ราย (รอยละ 88.2) และวนจฉยวาเปน

IRIS ทงหมด จ�านวน 2 ราย (รอยละ 11.8) (แสดงใน

ตารางท 2)

จากผ ปวย HIV ทตดเชอ non-tuberculous

mycobacteria ทงหมด 11 ราย มผปวยทมอาการของโรค

เกดขนกอนไดรบ Antiretroviral therapy (ART) จ�านวน

2 ราย (รอยละ 18.2) มผปวยทมอาการพรอมกบขณะเรม

ART จ�านวน 3 ราย (รอยละ 27.3) และมผปวยทมอาการ

หลงจากทไดรบ ART จ�านวน 6 ราย (รอยละ 54.5) โดย

ไดรบการวนจฉยวาเปน opportunistic infections (OIs)

จ�านวน 8 ราย (รอยละ 72.7) และวนจฉยวาเปน IRIS

ทงหมด จ�านวน 3 ราย (รอยละ 27.3) (แสดงในตารางท

2)

โดยมผปวยไดรบการวนจฉยวาตดเชอ Myco-

bacterium avium complex จ�านวน 7 ราย (รอยละ 63.6)

ตดเชอ mycobacterium sacrofuracim จ�านวน 2 ราย

(รอยละ 18.2) ตดเชอ mycobacterium kansasii จ�านวน

2 ราย (รอยละ 18.2)

3. อาการและอาการแสดงของผปวย

อาการ

ผปวย HIV ทไดรบการวนจฉยตดเชอMyco-

bacterium tuberculosis มอาการทพบไดบอย ไดแก ไข

รอยละ 58.8 (10 ราย) ไอมเสมหะรอยละ 58.8 (10 ราย)

ความอยากอาหารลดลงรอยละ 35.3 (6 ราย) น�าหนกลด

รอยละ 29.4 (5 ราย) และหายใจเหนอยรอยละ 29.4 (5

ราย) ตามล�าดบ โดยมอาการอนๆ ทพบได ดงน ทองอด

รอยละ 17.6 (3 ราย) ถายเหลวรอยละ 17.6 (3 ราย) ถาย

เปนเลอดรอยละ 11.8 (2 ราย) แนนทองรอยละ 11.8 (2

ราย) คลนไสอาเจยนรอยละ 11.8 (2 ราย) ไอเปนเลอด

รอยละ 11.8 (2 ราย) เหงอออกกลางคนรอยละ 11.8

(2 ราย) ปวดทองรอยละ 5.9 (1 ราย) ออนเพลยรอยละ

5.9 (1 ราย) โดยผปวยไมมอาการปวดหวและปวดตาม

กลามเนอหรอขอ

ผ ปวย HIV ทไดรบการวนจฉยตดเชอ non-

tuberculous mycobacteria มอาการทพบไดบอย ไดแก

ไขรอยละ 72.7 (8 ราย) ความอยากอาหารลดลงรอยละ

63.6 (7 ราย) น�าหนกลดรอยละ 54.5 (6 ราย) ออนเพลย

รอยละ 54.5 (6 ราย) และทองอดรอยละ 54.5 (6 ราย)

ตามล�าดบ โดยมอาการอนๆ ทพบได ดงน แนนทอง

รอยละ 45.5 (5 ราย) ถายเหลวรอยละ 36.4 (4 ราย) คลน

ไสอาเจยนรอยละ 36.4 (4 ราย) ปวดทองรอยละ 27.3 (3

ราย) ไอมเสมหะรอยละ 18.2 (2 ราย) และหายใจเหนอย

รอยละ 18.2 (2 ราย) ปวดศรษะรอยละ 9.1 (1 ราย)โดย

ตารางท 2 แสดงการวนจฉยโรคและระยะทมอาการของผปวย

การวนจฉยผปวยตดเชอ TB

(n =17)

ผปวยตดเชอ

NTM (n =11)

ระยะทผปวยมอาการa

- กอนเรม ART

- พรอมกบเรม ART

- หลงเรม ART

7 (41.2)

8 (47.1)

2 (11.7)

2 (18.2)

3 (27.3)

6 (54.5)

วนจฉยโรคa

- OIs

- IRIS

15 (88.2)

2 (11.8)

8 (72.7)

3 (27.3)

a = n (%)

ตารางท 1 แสดงขอมลพนฐานของผปวย

ขอมลพนฐาน ผปวยตดเชอ TB

(n = 17)

ผปวยตดเชอ NTM

(n = 11)

P value

เพศ, n (%)

ชาย 8 (47.1) 8 (72.7) 0.219

อาย years, mean ±

SD (range)

7.7 ± 3.25

(0.9 – 13.8)

8.88 ± 1.69

(5.8 – 12.4)

0.248

ภาวะโภชนาการ,

mean (range)

%W/A

% H/A

%W/H

70 (47.4 – 94.9)

89 (80.3 – 101.7)

89 (63.2 – 108)

74 (61.1 – 95.5)

88 (81.6 – 98.4)

101 (77.4 – 125.7)

0.287

0.156

0.065

ภมล�าเนา, n (%)

จ.เชยงใหม 11 (64.7) 8 (72.7) 0.706


ผปวยไมมอาการไอเปนเลอด ถายเปนเลอด เหงอออก

กลางคนและปวดตามกลามเนอหรอขอ

เมอเปรยบเทยบอาการของผปวยเดก HIV ท

ตดเชอ Mycobacterium tuberculosis และ เชอ non-

tuberculous mycobacteria พบวา ผปวยทตดเชอ Myco-

bacterium tuberculosis มอาการไอมเสมหะมากกวาผ

ปวยทตดเชอ non-tuberculous mycobacteria อยางมนย

ส�าคญทางสถต (p = 0.041) อยางไรกตามพบวาผปวยทตด

เชอ non-tuberculous mycobacteria มอาการทองอด (p =

0.045) แนนทอง (p = 0.047) และออนเพลย (p = 0.006)

มากกวาผปวยทตดเชอ Mycobacterium tuberculosis

อยางมนยส�าคญทางสถต (ดงแสดงในตารางท 3)

ตารางท 3 แสดงลกษณะอาการของผปวย

อาการของผปวย ผปวยตดเชอ TB

(n =17)


NTM (n =11)

P

value

ไขa 10 (58.8) 8 (72.7) 0.47

ระบบทางเดนหายใจa

- ไอมเสมหะ

- หายใจเหนอย

- ไอเปนเลอด

10

5

2

(58.8)

(29.4)

(11.8)

2

2

0

(18.2)

(18.2)

(0)

0.041*

0.51

0.24

ระบบทางเดนอาหารa

- ทองอด

- แนนทอง

- คลนไสอาเจยน

- ถายเหลว

- ปวดทอง

- ถายเปนเลอด

3

2

2

3

1

2

(17.6)

(11.8)

(11.8)

(17.6)

(5.9)

(11.8)

6

5

4

4

3

0

(54.5)

(45.5)

(36.4)

(36.4)

(27.3)

(0)

0.045*

0.047*

0.13

0.27

0.12

0.24

อาการอนๆa

- ความอยากอาหาร

ลดลง

- น�าหนกลด

- ออนเพลย

- เหงอออกกลางคน

- ปวดศรษะ

6

5

1

2

0

(35.3)

(29.4)

(5.9)

(11.8)

(0)

7

6

6

0

1

(63.6)

(54.5)

(54.5)

(0)

(9.1)

0.15

0.19

0.01*

0.24

0.28

a = n (%)*p < 0.05

อาการแสดง

ผปวยไดรบการวนจฉยตดเชอMycobacterium

tuberculosis มอาการแสดงทตรวจรางกายทพบไดบอย

ไดแก ตบโตรอยละ 66.7 (10 ราย) ตอมน�าเหลองอกเสบ

รอยละ 46.7 (7 ราย) มามโตรอยละ 40 (6 ราย) เสยงปอด

ผดปกตแบบ crepitation รอยละ 40 (6 ราย) และปลาย

มอปลายเทาปมและเขยว (clubbing finger) รอยละ 40

(6 ราย) ตามล�าดบ โดยมอาการแสดงอนๆ ทพบได ดงน

ไข ≥ 37.8 องศาเซลเซยสรอยละ 20 (3 ราย) แผลตดเชอ

บรเวณผวหนงรอยละ 20 (3 ราย) หชนกลางอกเสบรอยละ

20 (3 ราย) ตวและตาเหลองรอยละ 13.3 (2 ราย) หายใจ

เหนอยรอยละ 13.3 (2 ราย) ตอมน�าเหลองโต รอยละ 6.7

(1 ราย) และฝาขาวในปาก (oral candidiasis) รอยละ

6.7 (1 ราย)

ผปวยไดรบการวนจฉยตดเชอnon-tuberculous

mycobacteria มอาการแสดงทตรวจรางกายทพบไดบอย

ไดแก ตบโตรอยละ 63.4 (7 ราย) ตอมน�าเหลองอกเสบ

รอยละ 54.5 (6 ราย) ไข ≥ 37.8 องศาเซลเซยส รอยละ

36.4 (4 ราย) และฝาขาวในปากรอยละ 36.4 (4 ราย)

ตามล�าดบ โดยมอาการแสดงอนๆ ทพบได ดงน ตอม

น�าเหลองโตรอยละ 27.3 (3 ราย) เสยงปอดผดปกต

แบบ crepitation รอยละ 18.2 (2 ราย) หายใจเหนอย

รอยละ 18.2 (2 ราย) มามโตรอยละ 18.2 (2 ราย) แผล

ตดเชอบรเวณผวหนงรอยละ 9.1 (1 ราย) โดยไมมอาการ

แสดงของหชนกลางอกเสบ ตวและตาเหลอง และปลาย

มอปลายเทาปมเขยว

เมอเปรยบเทยบอาการแสดงของผปวยเดก HIV

ทตดเชอ Mycobacterium tuberculosis และเชอ non-

tuberculous mycobacteria พบวา ผ ปวยทตดเชอ

Mycobacteriumtuberculosis มอาการปลายมอปลายเทา

ปมมากกวาผ ปวยทตดเชอ non-tuberculous myco-

bacteria อยางมนยส�าคญทางสถต (p=0.015) อยางไร

กตามพบวาผปวยทตดเชอ non-tuberculous mycobacteria

มอาการฝาขาวในปากมากกวาผปวยทตดเชอ Myco-

bacterium tuberculosis อยางมนยส�าคญทางสถต (p =

0.013) (ดงแสดงในตารางท 4)


ตารางท 4 แสดงลกษณะอาการแสดงของผปวย

อาการแสดงของผปวยผปวยตดเชอ TB (n =17)


(n =11)P value

อณหภมรางกาย ≥ 37.8 oCa 3 (20) 4 (36.4) 0.22

ระบบทางเดนหายใจa

- เสยงปอดผดปกตแบบ

crepitation

- หายใจเหนอย#

6

2

(40)

(13.3)

2

2

(18.2)

(18.2)

0.09

0.142

ระบบทางเดนอาหารa

- ตบโต

- มามโต

10

6

(66.7)

(40)

7

2

(63.4)

(18.2)

0.8

0.1

ระบบตอมน�าเหลองa

- ตอมน�าเหลองโต

- ตอมน�าเหลองอกเสบ

1

7

(6.7)

(46.7)

3

6

(27.3)

(54.5)

0.11

0.08

อาการแสดงอนๆa

- ปลายมอปลายเทาปม

- ฝาขาวในปาก

- แผลตดเชอบรเวณผวหนง

- หชนกลางอกเสบ

- ตว/ตาเหลอง

6

1

3

3

2

(40)

(6.7)

(20)

(20)

(13.3)

0

4

1

0

0

(0)

(36.4)

(9.1)

(0)

(0)

0.015*

0.013*

0.25

0.1

0.24

a = n (%)# Age 0-2 mo :Respiratory Rate ≥ 60 /min, Age 2-12 mo :Respiratory Rate ≥ 50/min, Age 2-5 yr :Respiratory Rate ≥ 40 /min, Age >5 yr : Respiratory Rate ≥ 30 /min* p < 0.05

4. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

ผปวยตดเชอ Mycobacterium tuberculosis

ผปวยทไดรบการวนจฉยตดเชอ Mycobacterium

tuberculosis มระดบความเขมขนของเมดเลอดแดงเฉลย

เทากบ 10 ± 3.6 กรม/เดซลตร (g/dl) (พสย 7.9-13.8)

ระดบเมดเลอดขาวในเลอดเฉลย (white blood cell count;

WBC) 8,861 ± 3,321 เซลลตอลกบาศกมลลเมตร (cell/

mm3) (พสย 3,400-17,400) ระดบเกลดเลอดเฉลยเทากบ

404,400 ± 172,830 เซลลตอลกบาศกมลลเมตร (พสย

19,000-724,000) ผปวยมคา Aspartate aminotransferase

(AST) เฉลยเทากบ 52 ± 35 หนวยตอลตร (U/L) (พสย

16-141) ผปวยมคา Alanine transaminase (ALT) เฉลย

เทากบ 43 หนวยตอลตร (U/L) (พสย 7-177) ผปวยม

คา Alkaline phosphatase เฉลยเทากบ 204 ± 119 หนวย

ตอลตร (U/L) (พสย 95-503) ผปวยมคา total bilirubin

เฉลยเทากบ 0.52 ± 0.45 มลลกรมตอเดซลตร (mg/dL)

(พสย 0.15-2.05) ผปวยมคา direct bilirubin เฉลยเทากบ

0.17 ± 0.03 มลลกรมตอเดซลตร (mg/dL) (พสย 0.05-

1.32) ผปวยมระดบ CD4 ขณะวนจฉยวาตดเชอ HIV เฉลย

เทากบ 164 cell/mm3 (พสย 2-1,841) ผปวยมระดบ CD4

ขณะวนจฉย mycobacterium infection เฉลยเทากบ 266

cell/mm3 (พสย 15-1,841) ผปวยมระดบ viral load log

ขณะวนจฉยวาตดเชอ HIV เฉลยเทากบ 5.04 ± 1.3 (พสย

2.05-5.88) ผปวยมระดบ viral load log ขณะวนจฉย

mycobacterium infection เฉลยเทากบ 3.32 ± 1.4 (พสย

1.6-5.47)

ผปวยตดเชอ non-tuberculous mycobacteria

ผปวยทไดรบการวนจฉยตดเชอ Mycobacterium

tuberculosis มระดบความเขมขนของเมดเลอดแดง

เฉลยเทากบ 9 ± 1.5 กรม/เดซลตร (g/dl) (พสย 7.4-12.1)

ระดบเมดเลอดขาวในเลอดเฉลย (white blood cell count;

WBC) 5,031 ± 2,796 เซลลตอลกบาศกมลลเมตร (cell/

mm3) (พสย 1,900-119,000) ระดบเกลดเลอดเฉลยเทากบ

428,000 ± 128,987 เซลลตอลกบาศกมลลเมตร (cell/

mm3) (พสย 260,000-768,000) ผปวยมคา AST เฉลย

เทากบ 183 หนวยตอลตร (U/L) (พสย 30-1,474) ผปวย

มคา ALT เฉลย เทากบ 37 หนวยตอลตร (U/L) (พสย

3-211) ผปวยมคาAlkaline phosphatase เฉลยเทากบ

234 ± 191หนวยตอลตร (U/L) (พสย 73-646) ผปวยม

คา total bilirubin เฉลยเทากบ 0.54 ± 0.35 มลลกรมตอ

เดซลตร (mg/dL) (พสย 0.15-2.05) ผปวยมคา direct

bilirubin เฉลยเทากบ 0.2 มลลกรมตอเดซลตร (mg/dL)

(พสย 0.03-0.8) ผปวยมระดบ CD4 ขณะวนจฉยวาตด

เชอ HIV เฉลยเทากบ 26 cell/mm3 (พสย 0-91) ผปวยม

ระดบ CD4 ขณะวนจฉย mycobacterium infection เฉลย

เทากบ 112 cell/mm3 (พสย 0-540) ผปวยมระดบ viral

load log ขณะวนจฉยวาตดเชอ HIV เฉลยเทากบ 4.25 ±

1.49 (พสย 2.03-6.26) ผปวยมระดบ viral load log ขณะ

วนจฉย mycobacterium infection เฉลย 2.89 ± 1.2 (พสย

0.78-5.88)

เมอเปรยบเทยบขอมลผลตรวจทางหองปฏบต

การของผปวยเดก HIV ทตดเชอ Mycobacteriumtuber-


culosis และเชอ non-tuberculous mycobacteria พบวา

ผปวยทตดเชอ Mycobacterium tuberculosis มระดบ

ความเขมขนของเมดเลอดแดง (p = 0.024) และระดบ

viral load log ขณะวนจฉยวาตดเชอ HIV (p = 0.003)

มากกวาผปวยทตดเชอ non-tuberculous mycobacteria

อยางมนยส�าคญทางสถต อยางไรกตามพบวาผปวยทตด

เชอ non-tuberculous mycobacteria มระดบเกลดเลอด

มากกวาผปวยทตดเชอ Mycobacterium tuberculosis

อยางมนยส�าคญทางสถต (p = <0.001) (ดงแสดงใน

ตารางท 5)

ตารางท 5 แสดงผลการตรวจทางหองปฏบตการของผปวย

ผลการตรวจทางหอง

ปฏบตการ

ผปวยตดเชอ TB

(n =17)


NTM (n =11)

P value

Complete blood countm White blood cell x103

Hemoglobin Platelet x 103

8.86 (3.4-17.4)10 (9-13.8)

404 (19-724)

5.03 (1.9-11.9)9 (7-12)

428 (260-768)

0.0760.024*

< 0.001*

Liver Function Testm

AST ALT Alkaline phosphatase Total bilirubin Direct bilirubin

52 (16-141)43 (7-177)

204 (95-503)0.52 (0.15-2.05)0.17 (0.05-1.32)

183 (30-1,474)37 (3-211)

234 (73-646)0.54 (0.15-1.39)

0.2 (0.03-0.8)

0.330.3740.3970.3850.488

CD4 cell m

At HIV infection diagnosis At Mycobacterium infection diagnosis

164 (2-1,841)

266 (15-1,841)

26 (0-91)

112 (0-540)

0.031

0.09

Viral loadm log At HIV infection diagnosis At Mycobacterium infection diagnosis

5.04 (2.05-5.88)

2.37 (1.6-2.97)

4.25 (2.03-6.26)

2.86 (0.78-5.88)

0.003*

0.39

m = mean (range)* p < 0.05

5. ผลการรกษา

ผปวยตดเชอ Mycobacterium tuberculosis

มผปวยทไดรบการรกษาหายจ�านวน 12 ราย (รอยละ 75) ม

ผปวยทยงตองไดรบการรกษาตอเนองจ�านวน 1 ราย (รอย

ละ 6) และไมมผปวยเสยชวต โดยมผปวยไมไดตดตามการ

รกษาตอเนองกบทางโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

จ�านวน 3 ราย (รอยละ 18) เนองจากตดตามรกษาตอเนอง

ทโรงพยาบาลใกลบานทงหมด (ดงแสดงในตารางท 6)

ผปวยตดเชอ non-tuberculous mycobacteria

มผปวยทไดรบการรกษาหายจ�านวน 5 ราย (รอยละ 50)

มผปวยเสยชวตจ�านวน 4 ราย (รอยละ 40) และมผปวยท

ยงตองไดรบการรกษาตอเนองจ�านวน 1 ราย (รอยละ 10)

(ดงแสดงในตารางท 6)

ตารางท 6 แสดงผลการรกษาของผปวย

การวนจฉยผปวยตดเชอ

TB(n =17)


(n =11)p-value

ผลการรกษา, n (%) - รกษาหาย - รกษาตอเนอง - เสยชวต

14 (82)3 (18)0 (0)

6 (55)1 (9)4 (36)

0.120.25

0.001*

* p < 0.0

บทวจารณ จากการศกษาเกยวกบอาการทางคลนกและผล

การรกษาของผปวยเดก HIV ทตดเชอ mycobacterium

ซงรกษากบโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม โดยท�า

การศกษาในผปวยเดกทมอายระหวาง 0-15 ป ในชวง

เวลาตงแตวนท 1 มกราคม พ.ศ.2545 ถงวนท 31 พฤษภาคม

พ.ศ.2555 ลกษณะการศกษาเปนแบบ retrospective cohort

study มจ�านวนผปวยทไดรบการวเคราะหขอมลทงสน 28

ราย โดยแบงออกเปน

1) ผปวยทตดเชอ TB จ�านวน 17 ราย เปนเพศ

ชาย 8 ราย เพศหญง 9 ราย อายเฉลย 7.7 ป ผปวยสวน

ใหญรอยละ 47.1 มอาการและไดรบการวนจฉยพรอม

กบการเรม ART ซงเปน OIs จ�านวน 15 ราย (รอยละ

88.2) และ IRIS จ�านวน 2 ราย (รอยละ 11.8) ผปวยสวน

ใหญมาดวยอาการไข ไอมเสมหะและความอยากอาหาร

ลดลง จากการตรวจรางกายสวนใหญพบวาตบโต เสยง

หายใจผดปกตและมปลายนวมอและเทาปม ปจจบน

ผปวยสวนใหญไดรบการรกษาจนหายขาดรอยละ 82

และไมมผปวยเสยชวต


2) ผปวยทตดเชอ NTM จ�านวน 11 ราย เปน

เพศชาย 8 ราย เพศหญง 3 ราย อายเฉลย 8.88 ป ผปวย

สวนใหญรอยละ 54.5 มอาการและไดรบการการวนจฉย

หลงเรม ART ซงเปน OIs จ�านวน 8 ราย (รอยละ 72.7)

และ IRIS จ�านวน 3 ราย (รอยละ 27.3) ผปวยสวนใหญ

มาดวยอาการไข ความอยากอาหารลดลง ทองอด น�าหนก

ลดและออนเพลย จากการตรวจรางกายสวนใหญพบวา

ตบโต ตอมน�าเหลองอกเสบและมฝาขาวในปาก ปจจบน

ผปวยสวนใหญไดรบการรกษาจนหายขาดรอยละ 55 และ

มผปวยเสยชวตรอยละ 4

ผปวยเดก HIV ทตดเชอ TB จากการศกษาน พบกลมประชากรผปวยเดกท

ตดเชอ HIV รวมกบเชอ TB ทงหมด 17 ราย โดยมอตรา

สวนเพศชายตอหญงเทากบ 0.8 : 1 ผปวยมอายเฉลย

เทากบ 7.7 ± 3.25 ป ซงใกลเคยงกบการศกษาของ A.

Okechukwu ในป พ.ศ. 255423 ทท�าการศกษาผปวยเดก

ทตดเชอ HIV ทงหมด 210 คนในประเทศไนจเรย พบวา

มการตดเชอ TB รวมดวยทงหมดรอยละ 19.5 โดยมอตรา

สวนเพศชายตอหญงเทากบ 0.9 : 1 ผปวยมอายเฉลย

เทากบ 6.3 ± 2.4 ป แตพบวามจ�านวนผปวยนอยกวาเมอ

เปรยบเทยบกบการศกษาของ P. Jeena ในป พ.ศ. 254524

ทศกษากลมประชากรเดกในประเทศแอฟรกาโดยพบ

ผปวยเดกทตดเชอ HIV รวมกบ TB ถงรอยละ 48 เนอง

จากจ�านวนผปวยเดกทตดเชอ TB ขนอยกบปจจยตางๆ

ไดแก การระบาดของเชอ การควบคมการตดเชอโดย

เฉพาะในผ ใหญซงอย ใกลชดกบผ ปวยและลกษณะ

ประชากรของภมภาคและ/หรอประเทศนนๆ

ส�าหรบอาการทางคลนกทพบจากการศกษาน

ผปวยเดก HIV ทตดเชอ TB สวนใหญจะมาดวยอาการไข

ไอมเสมหะ (มากกวารอยละ 55) และความอยากอาหาร

ลดลงรอยละ 35 ซงเมอเปรยบเทยบกบกลมทตดเชอ HIV

รวมกบ NTM แลวพบวามอาการไอมเสมหะมากกวา (p

= 0.041) โดยทอาการไขและความอยากอาหารลดลงไมม

ความแตกตางกนอยางมนยส�าคญ (p = 0.47, p = 0.15 ตาม

ล�าดบ) สอดคลองกบการศกษาของ C. Tan และคณะ

ในป พ.ศ.255125 โดยพบวาผปวยจ�านวน 47 ราย สวนใหญ

มาดวยอาการไข มอาการทางระบบทางเดนหายใจ (มาก

กวารอยละ 50) และน�าหนกลดรอยละ 23 เชนดยวกบ

การศกษาของ L. Tatiana และคณะในป พ.ศ.255526

ทท�าการศกษาผปวยในประเทศบราซลจ�านวน 67 ราย

สวนใหญมาดวยอาการไข ไอ น�าหนกลด (มากกวารอยละ

70) ซงเปนไปตามลกษณะตวโรค TB กลาวคอ ผปวยมก

มาดวยอาการไขเปนระยะเวลานาน รวมกบมอาการทาง

ระบบหายใจเดนและมน�าหนกลดเนองจากความอยาก

อาหารลดลง ซงอาการจะไมตอบสนองรกษาตอการรกษา

ดวยยาปฏชวนะ27

ผลการตรวจรางกายในการศกษานพบวาผปวย

สวนใหญมตบโต ตอมน�าเหลองอกเสบ เสยงปอดผดปกต

และปลายมอปลายเทาปมและเขยว (มากกวารอยละ 40)

ซงเมอเปรยบเทยบกบอาการแสดงของกลมตดเชอ HIV

รวมกบ NTM แลวพบวามอาการปลายมอปลายเทาปม

และเขยวมากกวาอยางมนยส�าคญ (p = 0.015) โดยท

อาการตบโต ตอมน�าเหลองอกเสบ และเสยงปอดผดปกต

ไมไดแตกตางกน (p = 0.8, p = 0.08, p = 0.09 ตามล�าดบ)

จากการศกษาทผานมาพบวาผปวยมกมาดวยอาการทาง

ระบบตางๆ ตามแตชนดและลกษณะการตดเชอฉวย

โอกาสนนๆ27

ผลการตรวจทางหองปฎบตการในการศกษาน

พบวา ผปวยมคาเฉลยของจ�านวนเมดเลอดขาวเทากบ

8,861 ± 3,321 cell/mm3 ผปวยมคาเฉลยของเกลดเลอด

เทากบ 404,400 ± 172,830 cell/mm3 ผปวยมคา AST เฉลย

เทากบ 52 ± 35 U/L เมอเปรยบเทยบกบการศกษาของ

C. Tan และคณะ25 พบวาผปวยมจ�านวนเมดเลอดขาว

เฉลยเทากบ 4,330 ± 3,426 cell/mm3 และจ�านวนเกลด

เลอดเฉลยเทากบ 187,000 ± 124,000 cell/mm3 ซงต�ากวา

การศกษาน ผปวยมคา AST เฉลยเทากบ 49.3 ± 42.3 U/L

ซงใกลเคยงกบการศกษาน

การศกษาทผานมา27 พบวาผปวย HIV ทมระดบ

CD4 ต�ามความสมพนธกบการตดเชอ TB คอนขาง

สง เปนททราบกนวา HIV เปนไวรสทกอใหเกดภาวะ

ภมคมกนบกพรองโดยท�าใหจ�านวนเซลล CD4 ลดลง


และท�างานผดปกต เมอวดระดบ viral load ในผปวย HIV

ทมอาการจากการตดเชอฉวยโอกาสจะพบจ�านวนเชอท

มาก ดงนนระดบ CD4 ทลดลงและระดบ viral load ท

สงสะทอนถงการตดเชอทรนแรงยงขน และหากผปวย

มการตดเชอ HIV และ TB รวมกนยงสงผลท�าใหระดบ

CD4 ลดต�าลงมากขน ซงสอดคลองกบศกษานทพบวา

ผปวยมระดบ CD4 ต�ากวา 200 cell/mm3 ถงรอยละ 85.7

และมผปวยท Viral load มากกวา 100,000 copies/mL

รอยละ 28.6

ในการศกษานพบผปวยรอยละ 11.8 ไดรบการ

วนจฉยวาเปนภาวะ IRIS โดยมอาการของระบบทาง

อาหารคอ อดแนนทอง น�าหนกลดและมความอยาก

อาหารลดลง เมอตรวจรางกายพบวามไขและตบโต ซง

ผปวยมอาการหลงไดรบการรกษาดวย ART มากกวา

30 วน เมอเปรยบเทยบกบการศกษาทผานมา19,21,22 พบวา

มผปวยทตดเชอ HIV รวมกบ TB ประมาณรอยละ 7-43

ทเกดภาวะ IRIS ขนซงสอดคลองกบการศกษาน อยางไร

กตามพบวาผปวยมกมอาการเมอหลงจากเรมยา ART ไป

แลวประมาณ 15-30 วน ซงระยะเวลาทแสดงออกของ

การศกษานถอวานานกวาการศกษาทวไป

อตราการเสยชวตของผปวย HIV รวมกบ TB ใน

การศกษาทผานมา27 คอ รอยละ14.4 เมอเทยบกบผปวย

ทเกดภาวะ IRIS อตราการเสยชวตจะมแนวโนมทเพม

ขนถงรอยละ 38.5 อยางไรกตามจากการศกษานไมพบผ

ปวยเสยชวต อาจเปนจากการรกษาในปจจบนมการใช

ยา ART และยารกษาวณโรคทมประสทธภาพสง รวมทง

มการตดตามดแลรกษาอาการหรอภาวะแทรกซอนทจะ

เกดขนกบผปวยอยางสม�าเสมอท�าใหตรวจพบอาการผด

ปกตทเกดขนและใหการรกษาทถกตองไดอยางรวดเรว

จงท�าใหอตราการเสยชวตของผปวยลดลง

ผปวยเดก HIV ทตดเชอ NTM จากการศกษาน พบกลมประชากรผปวยเดก

ทตดเชอ HIV รวมกบเชอ NTM ทงหมด 11 รายโดยม

อตราสวนเพศชายตอหญงเทากบ 2.7 : 1 ผปวยมอาย

เฉลยเทากบ 8.88 ± 1.69 ป ซงใกลเคยงกบการศกษาของ

Puthanakit ในป พ.ศ.254921 ซงท�าการศกษาในผปวยเดก

จ�านวน 14 ราย พบวามอตราสวนเพศชายตอหญง 2 : 1

โดยผปวยมอายเฉลยเทากบ 7.9 ± 2.8 ป แตหากเปรยบ

เทยบกบการศกษาของ Hsieh ในป พ.ศ.254116 ซงศกษา

กลมผปวยทเปนผใหญจ�านวน 18 คนในประเทศไตหวน

พบวามอตราสวนของผชายมากกวาผหญงเทากบ 6.5 : 1

ส�าหรบอาการทางคลนกทพบจากการศกษาน

ผปวยสวนใหญมาดวยอาการไข ทองอด และแนนทอง

(มากกวารอยละ 45) และความอยากอาหารลดลงรอยละ

63 และเมอเปรยบเทยบกบกลมผ ปวยทตดเชอ HIV

รวมกบ TB แลวพบวาผปวยมอาการทองอด แนนทอง

และออนเพลยมากกวาอยางมนยส�าคญ (p = 0.045,

0.047 และ 0.01 ตามล�าดบ) ซงสอดคลองกบการศกษา

ทผานมา18,28,29 ทถงแมผปวยจะมอาการไดหลากหลาย

แตมกมอาการเดนในระบบทางเดนอาหาร ไดแก อาการ

ปวดทอง แนนทอง ทองอด เปนตน เนองจากพบมการ

อกเสบและโตขนของตอมน�าเหลองในชองทอง

ผลการตรวจรางกายในการศกษานพบวาผปวย

สวนใหญมตบโต ตอมน�าเหลองอกเสบซงพบไดมากกวา

รอยละ 54 ของผปวย โดยเมอเปรยบเทยบกบการศกษา

ทผานมา18,28,29 จะพบวาพยาธสภาพทเกดขนในผปวยท

มการตดเชอ NTM นน อวยวะทตดเชอมกมอาการโต

ขนและเนองจากทางเขาของเชอเปนทางเดนอาหารเปน

สวนใหญจงท�าใหตรวจพบมตบโต คล�าไดกอนททอง

และมอาการตอมน�าเหลองอกเสบไดบอย ซงสอดคลอง

กบอาการแสดงของผปวยในการศกษาน

ผลการตรวจทางหองปฎบตการในการศกษาน

พบวา ผปวยมคาเฉลยของจ�านวนเมดเลอดขาวเทากบ

5,031 ± 2,796 cell/mm3 ผปวยมคาเฉลยของเกลดเลอด

เทากบ 428,000 ± 128,987 cell/mm3 ซงพบวามระดบ

เกลดเลอดทสงกวาเมอเปรยบเทยบกบผปวยทตดเชอ

HIV รวมกบ TB อยางมนยส�าคญทางสถต (p = < 0.001)

ผปวยมคา AST เฉลยเทากบ 183 U/L ซงจากผลทาง

หองปฏบตการจะพบวาผปวยทมการตดเชอ HIV รวมกบ

NTM มแนวโนมของระดบ AST ทสงกวาผปวยทตด

เชอ HIV รวมกบ TB ซงอาจเปนเพราะรางกายผปวยม


ปฏกรยาตอบสนองรวมทงมการอกเสบทสงกวาการตด

เชอ TB จงท�าใหมระดบเกลดเลอดและคา AST ทสง

กวา แตอยางไรกตามจากการศกษานพบวาระดบ AST

ไมมความแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต ระดบ

CD4 เฉลยขณะวนจฉยวาตดเชอ NTM เทากบ 112 cell/

mm3 ซงเมอใกลเคยงกบการศกษาทผานมา16,21,22 ทพบวา

ระดบ CD4 เฉลยขณะทตดเชอ NTM อยในชวง 89-134

cell/mm3 ระดบ log viral load เฉลยขณะวนจฉยวาตด

เชอ NTM เทากบ 2.89 ± 1.28 ซงไมมความแตกตางกน

อยางมนยส�าคญทางสถตเมอเปรยบเทยบกบกลมผปวย

ทตดเชอ HIV รวมกบ TB

ในการศกษานพบผปวยรอยละ 27.3 ไดรบการ

วนจฉยวาเปนภาวะ IRIS โดยมอาการ ไข อดอดแนนทอง

และตบโต ซงมจ�านวนผปวยมากกวาเมอเปรยบเทยบ

กบการศกษาของ Puthanakit21,22 ทมจ�านวนผปวย NTB

ทเกดภาวะ IRIS เพยงรอยละ 5.9 แตอาการทเกดขนม

ความใกลเคยงกน ซงจากการศกษาทผานมา22 ผปวยท

เกดภาวะ IRIS จะมอาการไดหลากหลาย ไดแก ไข ปวด

ทอง ตอมน�าเหลองอกเสบ ปอดอกเสบ และฝทเนอเยอ

ใตผวหนง เปนตน

อตราการเสยชวตของผปวย HIV รวมกบ NTM

ในการศกษานเทากบรอยละ 36 โดยเปนผปวยทมภาวะ

IRIS รอยละ 25 ซงใกลเคยงกบการศกษาทผานมา21 ท

พบวาอตราการเสยชวตของผปวยทตดเชอ HIV รวมกบ

NTM อยประมาณรอยละ 30 และเมอเปรยบเทยบกบ

ผปวยทตดเชอ HIV รวมกบ TB ในการศกษานพบวาม

ผปวยมอตราการเสยชวตทสงกวาอยางมนยส�าคญทาง

สถต (p = 0.001)

การศกษานมขอจ�ากดบางประการ เนองจาก

เปนการศกษาแบบเกบขอมลยอนหลงจงท�าใหไดขอมล

ไมครบถวนสมบรณนก หากในอนาคตถามการศกษา

ตดตามผปวยไปขางหนานาจะชวยลดขอจ�ากดนได อก

ประการหนงจ�านวนประชากรในการศกษานไดจากโรง

พยาบาลเดยวหากมการรวบรวมประชากรศกษาจาก

หลายโรงพยาบาลนาจะท�าใหไดขอมลทางระบาดวทยา

ทมคณคามากขนอยางไรกตาม การศกษานเปนการ

รายงานผปวย HIV ทไดรบการวนจฉยวาตดเชอ Myco-

bacterium ขอมลทไดจะเปนขอมลพนฐานในการวางแผน

งานวจยเพอศกษาไปขางหนา และสามารถน�าความรไป

ประยกตใชในอนาคตตอไป

บทสรปและขอเสนอแนะ จากงานวจยน ผปวยทตดเชอ HIV รวมกบ TB

สวนใหญมอาย 4-10 ป มอาการเดนคอ ไข ไอ น�าหนก

ลด ตรวจรางกายมากกวารอยละ 40 พบวามตบโตมามโต

ตอมน�าเหลองอกเสบ เสยงปอดผดปกตและมปลายนว

ปมและเขยว ผปวยรอยละ 11.2 เกดภาวะ IRIS อยางไร

กตามไมมผปวยเสยชวต ส�าหรบผปวยทตดเชอ HIV

รวมกบ NTM สวนใหญมอาย 9-10 ป มอาการเดน คอ

ไข น�าหนกลด ออนเพลย และทองอดตรวจรางกายสวน

ใหญพบวามตบโต ตอมน�าเหลองอกเสบ และมฝาขาว

ในปาก ผปวยรอยละ 27.3 เกดภาวะ IRIS และมผปวย

ทเสยชวตรอยละ 36

ในปจจบนมผปวยเดกทตดเชอ HIV รายใหม

เกดขนอยเสมอ ผปวยกลมนมความเสยงในการตดเชอ

ฉวยโอกาสซงเชอ TB และ NTM ถอเปนเชอฉวยโอกาส

ทมกเจอวามการตดเชอรวมกนไดบอย โดยผปวยทตด

เชอ TB มกมอาการทางระบบทางเดนหายใจเปนหลก

และผปวยทตดเชอ NTM มกมอาการทางระบบทางเดน

อาหารเปนหลก ผปวยจ�านวนหนงอาจเกดภาวะ IRIS

หลงจากทเรมรกษาดวย ART ไประยะหนง ดงนนแพทย

ผ ท�าการรกษาควรตระหนกถงภาวะการตดเชอฉวย

โอกาสและภาวะ IRIS ขณะใหการรกษาผปวย HIV ควบค

กนไป เพอทจะใหการรกษาทเหมาะสมและรวดเรวแก

ผปวยเมอเกดภาวะดงกลาว

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณ นายแพทยกฤษณะ คงถาวรสกล

แพทยประจ�าบานสาขาตอยอดกมารเวชศาสตรโรค

ตดเชอ ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหมทใหความชวยเหลอทางดานการ

จดเกบขอมล


ขอขอบคณเจาหนาทสาขาโรคตดเชอ ภาควชา

กมารเวชศาสตร โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ท

อ�านวยความสะดวกในการคนหาเวชระเบยน

ทายทสดนผเขยนขอขอบคณ นางสาววรวรรณ

วงษจกร ทชวยในการจดพมพบทความฉบบน

เอกสารอางอง 1. UNAIDS. UNAIDS report shows that 19

million of the 35 million people living with HIV today do not know that they have the virus. The Gap Report [Internet]. 2014 [cited 2014 Sep 15]. Available from: http://www.unaids.org/en/resources/presscentre/pressreleaseandstatementarchive /2014 /july /20140716prgapreport/.

2. ส�านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. อบตการณการตดเชอเอชไอวรายใหมดวยวธ immunoglobulin G capture BED-EIA ในประเทศไทยป พ.ศ.2554. รายงานการเฝาระวงทางระบาดวทยา, 2557.

3. Krentz, HB, Kliewer G, Gill MJ. Chang-ing mortality rates and causes of death for HIV-infected individuals living in Southern Alberta, Canada from 1984 to 2003. HIV Med 6(2). 2005; 99-106.

4. Yang CH, Huang YF, Hsiao CF, Yeh YL, Liou HR, Hung CC, et al. Trends of mortality and causes of death among HIV-infected patients in Taiwan, 1984-2005. HIV Med 9(7). 2008; 535-543.

5. Autran B, Carcelain G, Li TS, et al. Positive effects of combined antiretroviral therapy on CD4+ T cell homeostasis and function in advanced HIV disease. Science. 1997; 277: 112-116.

6. Cheng V, Ho P, Lee R, Chan K, Woo P, Lau S, Yuen K. Clinical spectrum of paradoxical deterioration during antituberculosis therapy in non HIV-infected patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 803-809.

7. Ignatov D, Kondratieva E, Azhikina T, Apt A. Mycobacterium avium-triggered

diseases: pathogenomics. Cell Microbiol 14(6). 2012; 808-818.

8. World Health Organization. Estimates of deaths caused by TB. Global tuberculosis control: WHO report 2011. 2011; 17.

9. Stop TB Partnership Childhood TB Sub- group World Health Organization. intro-duction and diagnosis of tuberculosis in children. Guidance for national tubercu-losis programmes on the management of tuberculosis in children. 2006; 4-9.

10. Stop TB Partnership Childhood TB Sub-group World Health Organization. Manage-ment of TB in the HIV-infected child. Guid-ance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in chil-dren. 2006; 35-40.

11. Kumarasamy N, Chaguturu S, Mayer KH, Solomon S, Yepthomi HT, Balakrishnan P, et al. Incidence of immune reconstitution syndrome in HIV/tuberculosis-coinfected patients after initiation of generic antiret-roviral therapy in India. J Acquir Immune Defic Syndr 37(5). 2004; 1574-1576.

12. Shelburne SA, Hamill RJ, Rodriguez-Barra-das MC, Greenberg SB, Atmar RL, Musher DW, et al. Immune reconstitution inflam-matory syndrome: emergence of a unique syndrome during highly active antiretroviral therapy. Medicine (Baltimore). 2002; 81: 213-227.

13. Falkinham JO. The changing pattern of nontuberculous mycobacterial disease. Can J Infect Dis Med Microbiol 2003; 14: 281-286.

14. Karakousis PC, Moore RD, Chaisson RE. Mycobacterium avium complex in patients with HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Lancet Infect Dis 4(9). 2004: 557-565.

15. Porter JD. Mycobacteriosis and HIV infec-tion: the new public health challenge. J Antimicrob Chemother 1996; 37 Suppl B: 113-120.


16. Hsieh SM, Hung CC, Chen MY, Hsueh PR, Chang SC, Luh KT. Clinical features and outcome indisseminated mycobacterial dis-eases in AIDS patients in Taiwan. AIDS. 1998; 12: 1301-1307.

17. Lewis LL, Butler KM, Husson RN, Mueller BU, Fowler CL, Steinberg SM, et al. Defining the population of human immunodeficiency virus-infected children at risk for Myco-bacterium avium-intracellulare infection. J Pediatr.1992; 121: 677-683.

18. American Thoracic Society. Diagnosis and treatmentof disease caused by nontuberculous mycobacteria.Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: S1-S19.

19. McCarthy KD, Cain KP, Winthrop KL, Udo-msantisuk N, Lan NTN, Sar B, et al. Nontu-berculous Mycobacterial Disease in Patients with HIV in Southeast Asia. Am J Respir Crit Care Med 185. 2012; 981-988.

20. Chaisson RE, Keiser P, Pierce M, Fessel WJ, Ruskin J, Lahart C, et al. Clarithromycin and ethambutol with or without clofazimine for the treatment of bacteremic Mycobacte-rium avium complex disease in patients with HIV infection. AIDS 11. 1997; 311-317.

21. Puthanakit T, Oberdorfer P, Akarathum N, Wannarit P, Sirisanthana T, Sirisanthana V. Immune reconstitution syndrome after highly active antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus-infected thai chil-dren. Pediatr Infect Dis J. 2006 Jan; 25: 53-8.

22. Puthanakit T, Oberdorfer P, Ukarapol N, Akarathum N, Punjaisee S, Sirisanthana T, et al. Immune reconstitution syndrome from nontuberculous mycobacterial infection after initiation of antiretroviral therapy in children with HIV infection. Pediatr Infect Dis J 25. 2006: 645-648.

23. Okechukwu A, Okechukwu O. Clinical cor-relate of tuberculosis in HIV co-infected children at university of Abuja teaching ospital, Gwagwalada, Nigeria. Nigerian Journal of clnical practice. 2011: 206-211.

24. Jeena P,Pillay P, Pillay T,Coovadia H. Impact of HIV-1 co-infection on presentation and hospital-related mortality in children with culture proven pulmonary tuberculosis in Durban, South Africa. Int J Tuberc Lung Dis 6. 2011: 672-678.

25. Tan C, Lai C, Liao C, Chou C, Hsu H, et al. Mycobacterial bacteraemia in patients infected and not infected with human immu-nodeficiency virus, Taiwan. Clinical Micro-biology and Infection. 2010 June. 627-630.

26. Lins T, Soares E, Santos F, Mandacaru P, Pina T, et al.Mycobacterium tuberculosis and human immunodeficiency virus coinfec-tion in a tertiary care hospital in Midwestern Brazil. Le Infezioni in Medicina. 2012: 108-116.

27. World Health Organization. HIV-related TB. TB/HIV a clinical mamual Second edition. 2004: 36-39.

28. Wolinsky E. Mycobacterial lymphadenitis in children: a prospective study of 105 non-tuberculous cases with long-term follow-up. Clin Infect Dis 1995; 20: 954-63.

29. Hoyt L, Oleske J, Holland B, Connor E. Nontuberculous mycobacteria in children with acquired immunodeficiency syndrome. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 354-60.


Background: Mycobacterial infection has become an important issue in an AIDS era. Information about mycobacterium infection caused by Mycobacterium tuberculosis (MTB) and non-tuberculous mycobacteria (NTM) in human immunode-ficiency virus (HIV) is limited. Objective: To examine clinical characteristics and treatment outcomes of Mycobacte-rium infection among HIV-infected children during an HIV epidemic.Methods: A retrospective cohort study of HIV-infected children aged between 0-15 years with mycobacterium infection at Chiang Mai University Hospital were performed. We collected data from January 1, 1998 to March 31, 2012. Results: Twenty eight children were enrolled on this study, 17 cases (a median age of 7.7 ± 3.25 years) were diagnosed having Mycobacterium tuberculosis infection and 11 cases (a median age of 8.88 ± 1.69 years) were diagnosed having non-tuberculous mycobacteria infection. The mean CD4 level in HIV/TB and HIV/NTM cases were 266 and 112 cell/mm3 respectively. The mean viral load log in HIV/TB and HIV/ NTM cases were 3.32 ± 1.4 and 2.89 ± 1.2 respectively. The common symptoms in HIV/TB cases were fever (58.8%), productive cough (58.8%) and decreased in appetite (35.3%), similarly to HIV/NTM cases which presented with fever (72.7%), decreased in appetite (63.6%) and weight loss (54.5%). Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS) presented in children who were HIV/TB and HIV/ NTM co-infection of 11.8% and 27.3% respectively. The mortality rate in HIV/TB and HIV/NTM cases were 0% and 36% respectively.Conclusion: From this study, most of patents were at aged of 7-9 years. The most common symptoms were fever, decrease in appetite and weight loss. IRIS in children HIV/TB and HIV/NTM co-infection patients were 11.8% and 27.3% respectively. The mortality rate of HIV/TB and HIV/NTM co-infection patients were 0% and 36% respectively. Pediatricians should consider of these co-infections when they are facing with HIV children in order to provide effective care. (Thai J Pediatr 2015 ; 54 : 223-239)

Clinical characteristics and treatment outcomes of mycobacterium infection among

HIV-infected children

Arnuphab Ridpeng*, Peninnah Oberdorfer*

* Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Chiang Mai University

240 ปวณา วจกษณประเสรฐ และคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม - กนยายน 2558


Alveolar capillary dysplasia: รายงานผปวย

ปวณา วจกษณประเสรฐ*, วนวสา จนทรหมนไวย**

* กลมงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา ** กลมงานพยาธวทยา โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

Alveolar capillary dysplasia with misalignment of the pulmonary veins (ACD/MPV)

เปนโรคทพบไดนอย สวนใหญมกมอาการตงแตแรกเกด แตมบางรายทมอาการภายหลงได โดยม

อาการหายใจล�าบาก เขยว ภาวะหายใจลมเหลว และความดนเลอดในปอดสง อาจมความผดปกตท

อวยวะอนรวมดวย การวนจฉยทเปนมาตรฐานคอผลตรวจชนเนอปอด การรกษาสวนใหญเปนการ

รกษาประคบประคองอาการ ซงผปวยมกไมตอบสนองตอการรกษาและเสยชวตทงหมด (วารสาร

กมารเวชศาสตร 2558 ; 54 : 240-244)

บทน�า Alveolar capillary dysplasia with misalignment

of the pulmonary veins (ACD/MPV) เปนโรคทพบได

นอย ในปจจบนมรายงานผปวยประมาณ 200 คน แต

อบตการณทแทจรงยงไมทราบ1-3 สวนใหญเปน sporadic

case แตพบในพนองไดประมาณรอยละ 101-2 ลกษณะ

อาการทางคลนก มกพบในทารกแรกเกดครบก�าหนด

สวนใหญมอาการผดปกตภายใน 48 ชวโมงหลงเกด โดย

มอาการหายใจล�าบาก เขยว ภาวะหายใจลมเหลว และ

ความดนเลอดในปอดสง1-4 อาจมความผดปกตทอวยวะ

อนรวมดวย เชน หวใจ ทางเดนอาหาร4 ทางเดนปสสาวะ1

สมอง5 รวมทงทางเดนหายใจ6 นอกจากนอาจพบใน

Down syndrome2 ได การวนจฉยทเปนมาตรฐาน คอ ผล

ตรวจชนเนอปอดซงมลกษณะเฉพาะ การรกษาสวนใหญ

เปนการรกษาประคบประคองอาการ ซงผปวยมกไมตอบ

สนองตอการรกษา หรอตอบสนองเพยงชวคราวและ

เสยชวตทงหมด แตมผปวยบางรายทมอาการภายหลง

ได โดยแรกเกดปกตหรอมหายใจหอบเลกนอยแตกลบ

บานได และเรมมอาการเมออายหลายสปดาหหรอหลาย

เดอน1-2, 7-8 ในรายงานนไดรายงานผปวยทแรกเกดปกต

เรมมอาการเขยวและเหนอยเมออาย 1 เดอน และมผล

ตรวจชนเนอปอดทเขาไดกบ Alveolar capillary dysplasia

with misalignment of the pulmonary veins

รายงานผปวย ทารกเพศชาย อาย 1 เดอนครง ทอย อ.เมอง

จ.ชลบร ไดรบการสงตวมาจาก รพ.เอกชนเนองจากม

อาการ เขยวมากขนมา 6 ชม. โดยเมอ 2 สปดาหกอน

มารดาสงเกตวาผปวยมอาการหายใจแรงเวลาดดนม ดด

นมแลวเหนอยตองหยดเปนพกๆ เวลารองไหจะมตว

เขยว ปากเขยว ปลายมอปลายเทาเขยว ตอมาเมอ 1 วน

กอนมถายเหลวเปนน�าสเหลอง ไมมมกเลอดปน 3-4 ครง

ไมมไข ไมอาเจยน ไมส�าลก ไมมน�ามก ไมไอ ไมหอบ แต

ออนเพลยจงไป รพ.ชมชน ไดยากลบมากน แตมารดา

กงวลจงพามาตรวจ รพ.เอกชน ขณะเดนทางมาตรวจ ผ

ปวย รองงอแงตลอด มเขยวขณะรอง แรกรบท รพ.เอกชน

Alveolar capillary dysplasia: รายงานผปวย 241

ชพจร 160 ครงตอนาท ความดนโลหต 81/41 มม.ปรอท

ระดบความอมตวออกซเจนรอยละ 60-70 ปากแหง ตบ

ไมโต เอกซเรยปอดปกต จงใสทอชวยหายใจ ใหสารน�า

0.9% NSS 20 มล.ตอ กก. ภายใน 30 นาท และสงตวมา

รกษาตอ แรกเกดครบก�าหนด 38 สปดาห น�าหนกแรก

เกด 3,500 กรม กลบบานพรอมมารดา กนนมผสม

พฒนาการปกต ไดรบวคซนครบ ปฏเสธโรคหวใจแต

ก�าเนดหรอโรคทางพนธกรรมในครอบครว

ตรวจรางกายแรกรบ น�าหนก 4.25 กโลกรม ความ

ยาว 54 เซนตเมตร อณหภม 36 องศาเซลเซยส ชพจร

135 ครงตอนาท ชพจรเบา หายใจ 49 ครงตอนาท ความ

ดนโลหต 70/48 มม.ปรอท ระดบความอมตวออกซเจน

รอยละ 75 capillary refill 4 วนาท ซม ไมซด ไมเหลอง

กระหมอมหนาไมโปง ตอมน�าเหลองไมโต ตรวจหวใจ

ปกต หายใจล�าบากแตเสยงหายใจปกต ตบมามไมโต

ผลตรวจทางหองปฏบตการ ผลเลอด ฮโมโกลบน

12.6 กรม/ดล. ฮมาโตครต รอยละ 39.4 เมดเลอดขาว

17,400/ลบ.มม. เกรดเลอด 518,000/ลบ.มม. นวโทรฟลล

รอยละ 67.8 ลมโฟซยท รอยละ 26.8 โมโนซยท รอยละ

4.2 อโอซโนฟลล รอยละ 1.1 เบโซฟลล รอยละ 0.1 ผล

ตรวจปสสาวะปกต การท�างานของไตปกต ระดบเกลอแร

ในเลอดอยในเกณฑปกต ยกเวนมภาวะเลอดเปนกรด

(ไบคารบอเนต 17.4 กรม/ดล.) ระดบแลคเตตในเลอด

5.1 กรม/ดล. ผลการวเคราะหกาซในเลอด pH 7.1, pCO2

50 mmHg, pO2 30 mmHg, HCO

3 18 mEq/L คลนไฟฟา

หวใจพบม right axis deviation และ right ventricular

hypertrophy ภาพรงสทรวงอกพบม reticular infiltration

ทงสองขาง ขนาดหวใจโตเลกนอย (รปท 1)

แรกรบเนองจากผปวยมภาวะชอคจงใหการรกษา

ดวยสารน�า 0.9% NSS 20 มล.ตอ กก. ภายใน 15 นาท

ทงหมด 2 ครง ใสเครองชวยหายใจ ใหยาปฏชวนะเปน

cefotaxime 300 มก./กก./วน หลงจากนนผปวยอาการคง

ท จงไดปรกษากมารแพทยระบบหวใจท�า echocardio-

graphy พบมความดนเลอดในปอดสง และไมมภาวะ หวใจ

ผดปกตแตก�าเนดชนดเขยว ม patent ductus arteriosus

และ persistent foramen ovale ทเปน bidirectional flow

ดงนนจงสงสยโรค alveolar capillary dysplasia with

misalignment of the pulmonary veins ไดใหการรกษา

ประคบประคอง โดยการใหยาลดความดนเลอดในปอด

เครองชวยหายใจ แตยงมภาวะเขยวตลอดและเสยชวต

หลงเขารบการรกษา 4 วน หลงผปวยเสยชวตไดขอ

อนญาตตรวจศพ โดยผลชนเนอปอดพบลกษณะทเขาได

กบ alveolar capillary dysplasia with misalignment of

the pulmonary veins (รปท 2) และไมพบความผดปกต

ทระบบอน

วจารณ ผปวยรายนมอาการเขยว ภาวะหายใจลมเหลว

ความดนเลอดในปอดสงทหาสาเหตไมพบและไมตอบ

สนองตอการรกษา ท�าใหนกถงโรค Alveolar capillary

dysplasia with misalignment of the pulmonary veins

รวมทงมผลชนเนอปอดทเขาไดกบโรคน ซงโรคนเปน

โรคทพบไดนอย ในปจจบนมรายงานผปวยประมาณ

200 คนทวโลกแตอบตการณทแทจรงยงไมทราบ ทงน

รายงานผปวยอาจจะต�ากวาความเปนจรงเนองจากโรคน

การวนจฉยทชดเจนตองอาศยผลชนเนอปอด1-4 ผปวยท

พบสวนใหญเปน sporadic case แตพบรายงานในพนอง

ไดประมาณรอยละ 10 พบในเพศหญงและชายพอๆ กน1-2

ลกษณะอาการทางคลนกมกพบในทารกแรกเกดครบ

รปท 1 Chest x-ray AP supine พบ diffuse reticular infiltration,

mild cardiomegaly


ก�าหนด สวนใหญมอาการผดปกตภายใน 48 ชวโมงหลง

เกด โดยมอาการหายใจล�าบาก เขยว ภาวะหายใจลมเหลว

และความดนเลอดในปอดสงทไมทราบสาเหตและไม

ตอบสนองตอการรกษา1-4 อาจมความผดปกตทอวยวะอน

รวมดวยไดรอยละ 50-80 เชน หวใจ (มกพบ hypoplastic

left heart) ทางเดนอาหาร (มกพบ intestinal malrotation

และ atresias)4 ทางเดนปสสาวะ1 สมอง (cerebellar

heterotropia)5 รวมทงทางเดนหายใจ (อาจพบ stenosis

of left main bronchus และ tracheal ring ทเกดจาก right-

sided aortic arch with a left-sided ductus arteriosus)6

นอกจากนอาจพบใน Down syndrome2 ได แตในผปวย

รายนจากการตรวจศพไมพบความผดปกตทระบบอน

ผลตรวจทางหองปฏบตการ เอกซเรยปอดมก

ปกตหรอมความผดปกต เชน diffuse ground-glass

pattern หรอม pneumothorax ได1-2, 9 arterial blood gas

พบ profound hypoxemia (PaO2 < 30 มม.ปรอท) และ

ม severe metabolic acidosis, Echocardiogram ท�าเพอ

exclude a cardiac cause for pulmonary hypertension

พบ pulmonary hypertension และม right to-left shunting

ผาน patent ductus arteriosus/persistent foramen ovale,

Cardiac catheterization ไมพบ structural heart lesion

อาจพบม delayed/absent capillary blush phase ได2

ส�าหรบผลตรวจทางหองปฏบตการในผปวยรายน ผล

arterial blood gas ม severe hypoxemia with metabolic

acidosis ผลเอกซเรยปอดมความผดปกตเพยงเลกนอย

สวนผล echocardiography พบความดนเลอดในปอดสง

และไมมภาวะหวใจผดปกตแตก�าเนดชนดเขยว

การวนจฉย เนองจากยงไมมการตรวจใดทชวย

แยกโรค ACD/MPV จาก neonatal pulmonary hyper-

tension อน ดงนนควรค�านงถงโรคนถามผปวยทเปน

idiopathic pulmonary hypertension การวนจฉยทเปน

มาตรฐานคอผลตรวจชนเนอปอดซงมลกษณะจ�าเพาะ

โดยจะพบ malposition of pulmonary vein

branches adjacent to pulmonary arteries (same adven-

titial sheath) เปนลกษณะส�าคญ นอกจากนยงพบ

immature lobular development, decreased number of

pulmonary capillaries located away from the alveolar

epithelium, thickened alveolar septae, medial hypertrophy

of small pulmonary arteries and muscularization of

distal arterioles และ lymphangiectasis1-4 ซงในผปวย

รายนผลตรวจชนเนอปอดพบ malposition of pulmonary

vein branches adjacent to pulmonary arteries (same

adven-titial sheath) และ increased muscularization of

pulmonary arteries ทเขาไดกบโรคน

การรกษาสวนใหญเปนการรกษาประคบประคอง

อาการ ไดแก ใชเครองชวยหายใจทเหมาะสม การให

pulmonary vasodilator เชน inhaled nitric oxide และ

extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)1 ซงผ

รปท 2 Lung biopsy พบ malposition of pulmonary vein branches

adjacent to pulmonary arteries (same adventitial sheath)

และ increased muscularization of pulmonary arteries

Alveolar capillary dysplasia: รายงานผปวย 243

ปวยมกไมตอบสนองตอการรกษา หรอตอบสนองเพยง

ชวคราวและเสยชวตทงหมด

แตมผ ปวยบางรายทมอาการภายหลงได โดย

แรกเกดปกตหรอมหายใจหอบเลกนอยแตกลบบานได

และมาเรมอาการเมออายหลายสปดาหหรอหลายเดอน1-

2, 7-8 โดยบางรายงานพบทารกแรกเกดครบก�าหนด ไมม

ปญหาหลงคลอดและเรมมอาการผดปกตตอนอาย 7

สปดาห7 บางรายงานพบวาแรกเกดมอาการหายใจหอบ

เลกนอย อย รพ.ประมาณ 2 สปดาหแลวกลบบานได

และแขงแรงดมาตลอดจนอาย 7 เดอน จงเรมมอาการ

หอบ เขยว ภาวะหายใจลมเหลว ผลตรวจชนเนอเขาได

กบโรคน8 ดงเชนในผปวยรายนทแรกเกดครบก�าหนด

ไมมความผดปกตหลงเกด และเรมมอาการเขยว เหนอย

ตอนอาย 1 เดอน เมอมา รพ.ตรวจพบมความดนเลอดใน

ปอดสงโดยไมทราบสาเหตและมผลตรวจชนเนอปอด

ทเขาไดกบโรคน ส�าหรบอบตการณของกลมทมอาการ

รนแรงนอยยงไมทราบ2

สรป รายงานนไดรายงานผปวยทแรกเกดปกต เรมม

อาการเขยวและเหนอยเมออาย 1 เดอน มภาวะหายใจ

ลมเหลวและพบความดนเลอดในปอดสงโดยไมทราบ

สาเหต รวมทงมผลตรวจชนเนอปอดทเขาไดกบ Alveolar

capillary dysplasia with misalignment of the pulmonary

veins ดงนนควรค�านงถงโรคนในเดกทมาดวยอาการเขยว

และม idiopathic pulmonary hypertension

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณผชวยศาสตราจารยแพทยหญงพนดา

ศรสนต หนวยทางเดนหายใจและเวชบ�าบดวกฤต

สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชนซงกรณาใหค�า

แนะน�าและตรวจสอบแกไขรายงานผปวยน

เอกสารอางอง 1. Young LR, Deutsch GH. Childhood inter-

stitial lung disease disorders more prevalent in infancy. In: Wilmott RW, Boat TF, Bush

A, Chernick V, Deterding RR, Ratjen F, eds. Kendig and Chernick’s disorders of the respiratory tract in children. 8th ed. Philadel-phia: Saunders, 2012: 800-3.

2. Bishop NB, Stankiewicz P, Steinhorn RH. Alveolar capillary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 172-9.

3. Tibballs J, Chow CW. Incidence of alveolar capillary dysplasia in severe idiopathic persis-tent pulmonary Hypertension of the newborn. J Paediatr Child Health 2002; 38: 397-400.

4. Antao B, Samuel M, Kiely E, Spitz L, Malone M. Congenital alveolar capillary dysplasia and associated gastrointestinal anomalies. Fetal and Pediatric Pathology 2006; 25: 137-45.

5. Arreo del Val V, Avila-Alvarez A, Schteffer LR, Santos F, Deiros L, Del Cerro MJ. Alveo-lar capillary dysplasia with misalignment of the pulmonary veins associated with aortic coarctation and intestinal malrotation. Journal of Perinatology 2014; 34: 795-7.

6. Bellamkonda-Athmaram V, Sulman CG, Ba-sel DG, Southern J, Konduri GG, Basir MA. Alveolar capillary dysplasia with multiple congenital anomalies and bronchoscopic airway abnormalities. Journal of Perinatology 2014; 34: 326-8.

7. Shankar V, Haque A, Johnson J, Pietsch J. Late presentation of alveolar capillary dyspla-sia in an infant. Pediatr Crit Care Med 2006; 7: 177-9.

8. Ahmed S, Ackerman V, Faught P, Langston C. Profound hypoxemia and pulmonary hypertension in a 7-month-old infant: Late presentation of alveolar capillary dysplasia. Pediatr Crit Care Med 2008; 9: e43-6.

9. Redding GJ, Deterding RR, Fan LL. Inter-stitial lung disease. In: Taussig LM, Landau LI, Le Souëf PN, Martinez FD, Morgan WJ, Sly PD, eds. Pediatric respiratory medicine. 2nded. Philadelphia: Mosby, 2008: 661-9.


Alveolar capillary dysplasia with misalignment of the pulmonary veins (ACD/MPV) is a rare disease. Respiratory distress, cyanosis, acute respiratory failure and idiopathic pulmonary hypertension typically occur within 48 hours after birth. However, delayed onset has been reported. Associated malformations have been described in many cases. Definite diagnosis is established by histological examination of lung tissue. Treatment is supportive therapy but most patients do not respond to treatment and die. (Thai J Pediatr 2015 ; 54 : 240-244)

Alveolar capillary dysplasia: Case report

Paweena Wijakprasert*, Wanwisa Junmuenwai** *Department of Pediatrics,

*Department of Pathology, Maharat Nakhon Ratchasima Hospital

วารสารกุมารเวชศาสตร · ยง ภู วรวรรณ...

Documents