รายงานการวจยเพอสอบวฒบตร

แสดงความรความชานาญในการประกอบวชาชพเวชกรรม

สาขาโสต ศอ นาสกวทยา

เรอง

การศกษาขนาดพนทฟนกรามลางในผปวยทมภาวะนอนกรนหยดหายใจ

(The study of mandibular size related to obstructive sleep apnea)

ผศกษาวจย

เรอตร นายแพทย กชกร สถตยเสถยร

อาจารยทปรกษา

พนเอก ประสทธ มหากจ

สถานทฝกอบรม

กองโสต ศอ นาสกกรรม โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

กรมแพทยทหารบก พศ. 2549

2

คารบรองของผอานวยการกอง โสต ศอ นาสกกรรม

ขาพเจาขอรบรองวารายงานวจยเรอง การศกษาขนาดพนทฟนกรามลางในผปวยทมภาวะนอน

กรนหยดหายใจ ฉบบนเปนผลงานของ เรอตร นายแพทยกชกร สถตยเสถยร ซงไดทาวจยขณะทรบการ

ฝกอบรมตามหลกสตร การฝกอบรมแพทยประจาบานของ กองโสต ศอ นาสกกรรม โรงพยาบาล

พระมงกฎเกลา กรมแพทยทหารบก ระหวางป พศ. 2549 ถง 2551 จรง

........................................................

(พนเอกสรศกด พทธานภาพ )

ผ อานวยการกอง โสต ศอ นาสกกรรม โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

3

คารบรองของอาจารยทปรกษางานวจย

ขาพเจาขอรบรองวารายงานวจยเรอง การศกษาขนาดพนทฟนกรามลางในผปวยทมภาวะนอน

กรนหยดหายใจ ฉบบนเปนผลงานของ เรอตร นายแพทยกชกร สถตยเสถยร ซงไดทาวจยขณะทรบการ

ฝกอบรมตามหลกสตร การฝกอบรมแพทยประจาบานของ กองโสต ศอ นาสกกรรม โรงพยาบาล

พระมงกฎเกลา กรมแพทยทหารบก ระหวางป พศ. 2549 ถง 2551 จรง

.......................................................

(พนเอก ประสทธ มหากจ)

อาจารยประจา กอง โสต ศอ นาสกกรรม

โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

4

คานา

การนอนหลบเปนการพกผอนทดทสดหลงจากทสวนตางๆของรางกายไดทางานอยางเตมทใน

ขณะทตน การนอนหลบทเพยงพอจะทาใหมสขภาพทดทงกาย และใจ ดงนนการนอนหลบพกผอน

ทไมเพยงพอจะเปนสาเหตททาใหเกดภาวะของโรคตางๆ ตามมาอยางมากมาย และเปนผลรายตอ

ทงตวผ ปวยเองหรอผ ทอยใกลชดทไดรบความเดอดรอนจากการนอนไมหลบเนองจากเสยงทกรน

ดงจากผ ปวย หรอทงตวผ ปวยเอง เชน เกดความไมมนใจในตนเอง เปนทรงเกยจ รสกตนเองเปน

ปญหาตอผ อน ทาใหประสทธภาพการทางานลดลง และเพมอตราเสยงตอการเกดอบตเหตขณะ

ขบขยวดยาน หรอทางานเกยวกบเครองจกรกล และในระยะยาวอาจมปญหา ดานสขภาพ เชน

ปญหาดานหวใจและความดนโลหตสง

การนอนกรนหยดหายใจเปนระยะๆ (Obstructive Sleep Apnea) หมายถง ผ ปวยทมเสยง

กรนขณะนอน รวมกบมการหยดหายใจเปนระยะๆ โดยเฉลยมากกวา 5 ครง / ชม. ภาวะหยด

หายใจดงกลาวสงผลตอสมอง และรางกายของผ ปวย ซงถาจะมองถงปจจยทสงผลตอการนอน

กรนจะพบไดวามหลายปจจยดวยกน เชน ทางเดนหายใจทแคบจากภาวะทอนซลโต ภาวะอวนทม

ไขมนขางลาคอทหนา การดมสรา หรอใชยานอนหลบทสงผลใหเกดการหยอน หรอคลายตวของ

กลามเนอในชองคอ หรอมแรงตานทเพมขนในโพรงจมก ทพบไดบอยเชน เยอบโพรงจมกอกเสบ

จากภมแพ หรอมกอนเนอในโพรงจมก

ขนาดคางกเปนปจจยหนงทสาคญและไดนามาศกษาในงานวจยน โดยขนาดคางทสนนนอาจ

สงผลใหลนถกดนไปดานหลงชองคอ ทาใหภาวะทางเดนหายใจแคบหรอโดนอดกน จงไดเกดการ

หยดหายใจขณะนอนหลบตามมา ดงนนจงไดศกษาขนาดพนทฟนกรามลาง หรอขนาดคางเพอ

จะไดทราบถงความเสยง และนาไปสการรกษาสาหรบผ ทมภาวะนอนกรนหยดหายใจตอไป

.....................................

(เรอตร นายแพทย กชกร สถตยเสถยร)

ผวจย

5

กตตกรรมประกาศ

ผวจยขอขอบพระคณ

1. พนเอก สรศกด พทธานภาพ ผ อานวยการกอง โสต ศอ นาสกกรรม โรงพยาบาล

พระมงกฎเกลา ผอนญาตใหทาโครงการวจย

2. พนเอก ประสทธ มหากจ อาจารยประจากอง โสต ศอ นาสกกรรม

โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา อาจารยทปรกษาโครงการวจย

...................................

(เรอตร นายแพทย กชกร สถตยเสถยร)

ผวจย

6

สารบญเรอง

เรอง หนา

คารบรองของผ อานวยการกอง โสต ศอ นาสกกรรม 2

คารบรองของอาจารยทปรกษางานวจย 3

คานา 4

กตตกรรมประกาศ 5

รายงานการวจย 8

บทคดยองานวจย 9

Abstract 10

บทนา 11

ความสาคญและทมาของปญหา 11

วตถประสงคของการทาวจย 12

การรวบรวมวรรณกรรมทเกยวของ 12

แบบแผนการวจย 15

ลกษณะประชากร และขนาดตวอยางททาการศกษา 15

วธดาเนนการวจย 16

วธการรวบรวมและวเคราะหขอมล 17

ปญหาดานจรยธรรม 17

งบประมาณการวจย 18

ผลการวจย 19

บทวจารณงานวจย 31

สรปผลการวจย 34

เอกสารชแจงขอมลผ เขารวมโครงการวจย 35

หนงสอแสดงเจตนายนยอมเขารวมการวจย 39

แบบฟอรมเกบขอมลในโครงงานวจย 41

ประวตผวจย 42

ภาคผนวก 43

เอกสารอางอง 47

7

สารบญตารางและแผนภาพ

ตารางและแผนภาพ หนา

Epworth Sleepiness score Test 16, 22, 46

ตวอยางกระดาษ Articulating paper 19

รป การวดเสนรอบลาคอ (Neck circumference) 20

ตวอยางกระดาษ Articulating paper และ การวดพนทฟนกรามลาง 21

ตารางผลการวจยในกลมศกษา (Study group) 23, 24

ตารางผลการวจยในกลมควบคม (Control group) 25, 26

ตารางแสดงสรปผลการวจย 27

แผนภาพเปรยบเทยบพนทกรามลางระหวางกลมศกษา และกลมควบคม 28

แผนภาพเปรยบเทยบเสนรอบลาคอระหวางกลมศกษา และกลมควบคม 29

แผนภาพเปรยบเทยบดชนมวลกาย(BMI) ระหวางกลมศกษา และกลมควบคม 30

Receiver Operating Characteristic (ROC) Curve 33

8

รายงานการวจย

เรอง

การศกษาขนาดพนทฟนกรามลางในผปวยทมภาวะนอนกรนหยดหายใจ

(The study of mandibular size related to obstructive sleep apnea)

ผศกษาวจย

เรอตร นายแพทย กชกร สถตยเสถยร

อาจารยทปรกษา

พนเอก ประสทธ มหากจ

สถานทฝกอบรม

กองโสต ศอ นาสกกรรม โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

กรมแพทยทหารบก พศ. 2549

9

การศกษาขนาดพนทฟนกรามลางในผปวยทมภาวะนอนกรนหยดหายใจ

(The Study of Mandibular size related to Obstructive Sleep Apnea)

เรอตร กชกร สถตยเสถยร, พบ. 1,พนเอก ประสทธ มหากจ, พบ.2

1 แพทยประจาบานโสต ศอ นาสก กองโสต ศอ นาสกกรรม โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา 2 อาจารยประจา กองโสต ศอ นาสกกรรม โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

บทคดยอ

บทนา : ภาวะนอนกรนหยดหายใจ(OSA) เปนปญหาดานสขภาพ ซงในระยะยาวสงผลทาใหเกด

ปญหาโรคหวใจ และความดนโลหตสง

วตถประสงค : เพอพจารณาความสมพนธของพนทฟนกรามลางกบภาวะหยดหายใจขณะนอน

หลบ

แบบแผนการวจย : Analytic Cross-sectional study

วธการศกษา : ทาการศกษาผ ปวยจานวน 60 ราย แบงเปนกลมศกษา(OSA) 30 ราย, กลม

ควบคม 30 ราย โดยนาทง 2 กลมมาหาขนาดเสนรอบลาคอ, ดชนมวลกาย และวดหาพนทฟน

กรามลาง โดยการกดกระดาษ (Articulating Paper) และไดนากลมศกษาไปตรวจคณภาพการ

นอน(Polysomnogram มคา AHI มากกวา 15) สวนกลมควบคมไดนาไปตอบแบบสอบถาม

(Epworth sleepiness score test ตากวา 14) จากนนนาขนาดพนทฟนกรามลางของทง 2 กลม

มาเปรยบเทยบหาความแตกตางกน

ผลการวจย : คาเฉลยพนทฟนกรามลางในกลมศกษา(OSA)มคาเปน 16.25 (13.25-24.75) ตร.

ซม สวนในกลมควบคมนนมคาเฉลยพนทฟนกรามลางเปน 17.00 (15.75-18.12) ตร.ซม ซงเมอ

นามาเปรยบเทยบความแตกตางของทงสองกลมแลวพบวา ในกลม OSA มคาพนทของฟนกราม

ลางนอยกวาในกลมควบคมอยางมนยสาคญ (P value < 0.05)

สรป : ขนาดพนทฟนกรามลางเลก, แคบจะสงผลใหเกดอตราเสยงตอภาวะนอนกรนหยดหายใจ

ไดมากกวาในกลมทมขนาดพนทฟนกรามลางใหญกวา อยางมนยสาคญทางสถต นอกจากน

ขนาดเสนรอบคอทกวาง, ดชนมวลกายทสง กมความเสยงทจะกอใหเกดภาวะนอนกรนหยด

หายใจ แตสาหรบในผ ทมดชนมวลกายทนอยกวา 25 นนในรายทมพนทฟนกรามลางนอยกวา

16.75 ตร.ซม. กจดเปนกลมเสยงตอภาวะนอนกรนหยดหายใจ ทควรไดรบการตรวจการนอนหลบ

เชนกน

Key words : Mandibular size, Obstructive sleep apnea, Articulating Paper, Polysomnogram,

Epworth sleepiness score

10

The Study of Mandibular size related to Obstructive Sleep Apnea Kotchakorn Stitstien MD.3, Prasit Mahakit MD.4

3 Resident Department of Otolaryngology, Phramongkutklao Hospital 4 Department of Otolaryngology, Phramongkutklao Hospital

Introduction : Obstructive Sleep Apnea (OSA) is a serious problem of health, affected to

cardiovascular disease in long period

Objective : To study of mandibular size related to Obstructive Sleep Apnea (OSA)

Study design : Analytic Cross-sectional study

Material and Method : 60 patients were divided to 30 patients in Control group, 30

patients in Study group(OSA), In the Study group, the patient had to have Apnea-

Hypopnea index or AHI > 15 by Polysomnogram, The Control group has assessed with

the Epworth sleepiness score (ESS) questionnaire (ESS below 14/24). All patients have

measured of Mandibular size by Articulating Paper, Neck circumference, Bodymass

index (BMI) and Height.. All factors were compared in both group.

Results : The mean of mandibular size in the study group are 16.25 (13.25-24.75) Cm2

Significantly less than control group 17.00 (15.75-18.12) Cm2. (P value < 0.05)

Conclusion : The Small mandibular size was Significantly higher risk to OSA than the Large

size. On the other hand, the large size of Neck circumference, Bodymass index (BMI< 25

and Mandibular size < 16.75 Cm2) were Significantly high risk to OSA.

Key words : Mandibular size, Obstructive sleep apnea, Articulating Paper, Polysomnogram,

Epworth sleepiness score

11

โครงรางการวจย

ชอโครงการ

การศกษาขนาดพนทฟนกรามลางในผปวยทมภาวะนอนกรนหยดหายใจ

(The Study of Mandibular size related to Obstructive Sleep Apnea)

สาขาวชาททาวจย

สาขา โสต ศอ นาสกกรรม

ผดาเนนการทาวจย

เรอตร กชกร สถตยเสถยร

พนเอก ประสทธ มหากจ

ระยะเวลาททาการวจย

มถนายน 2549 – ตลาคม 2551

ปงบประมาณททาการวจย

ป 2549

สถานททาการวจย

กอง โสต ศอ นาสกกรรม โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

ความสาคญของปญหาททาการวจย

นอนกรนเปนปญหาสขภาพทพบไดบอยปญหาหนงในปจจบน ซงสงผลกระทบตอชวตดานสขภาพและ

สงคมตอผปวยเอง รวมถงชวตค กอใหเกดความไมมนใจในตนเอง เปนทรงเกยจ รสกวาตนเองเปนปญหาตอ

ผ อน

การนอนกรนแบงไดเปน 2 ชนด ไดแก การนอนกรนธรรมดา (Snoring) และการนอนกรนหยดหายใจ

(Obstructive sleep apnea หรอ OSA) ผลกระทบจากการนอนกรนหยดหายใจ ในระยะสนทาใหสมาธ และ

ประสทธภาพของการทางานลดลง เพมอตราเสยงตอการเกดอบตเหตขณะขบขยวดยาน หรอทางานเกยวกบ

เครองจกรกล สวนในระยะยาวนนอาจสงผลใหเกดปญหาดานสขภาพ เชน โรคหวใจ และความดนโลหตสง เปน

ตน สวนปจจยทมผลตอการนอนกรนนนจะพบไดวามหลายปจจยดวยกน เชน ลกษณะทางเดนหายใจแคบท

เกดจาก ตอมทอนซล ลนทโต หรอภาวะอวนทมไขมนขางลาคอทหนา การดมสรา หรอใชยานอนหลบทสงผลให

เกดการหยอนหรอคลายตวของกลามเนอในชองคอ นอกจากน แรงตานทเพมขนในโพรงจมกทพบไดบอยเชน

เยอบโพรงจมกอกเสบจากภมแพ หรอมกอนเนอในโพรงจมก กเปนปจจยทสงผลใหเกดการนอนกรนไดเชนกน

ขนาดคางกเปนปจจยหนงทสาคญและไดนามาศกษาในงานวจยน โดยขนาดคางทสนนนอาจสงผลใหลน

ถกดนไปดานหลงชองคอ ทาใหภาวะทางเดนหายใจแคบหรอโดนอดกน จงไดเกดการหยดหายใจขณะนอนหลบ

ตามมา ดงนนจงไดศกษาขนาดพนทฟนกรามลาง หรอขนาดคางเพอจะไดทราบถงความเสยง และนาไปสการ

รกษาสาหรบผ ทมภาวะนอนกรนหยดหายใจตอไป

Polysomnogram เปนเครองมอใชประเมนดคณภาพการนอน และใชเพอวนจฉยภาวะนอนกรนหยด

หายใจขณะนอนหลบ ประเมนขนาดความรนแรงของภาวะรบกวนการหายใจ

- ภาวะหยดหายใจ (Apnea index หรอ AI) คอจานวนครงทผปวยหยดหายใจเกน 10 วนาทในขณะนอนใน

1 ชวโมง

12

- ภาวะหายใจแผว (Hypopnea index หรอ HI) คอจานวนครงทผปวยหายใจดวยแรงลมลดลงมากกวา

50% ใน 1 ชวโมง

Apnea-Hypopnea index (AHI) คอ จานวนครงทผปวยหยดหายใจเกน 10 วนาท รวมกบจานวนครงท

ผปวยหายใจดวยแรงลมลดลงมากกวา 50% ใน 1 ชวโมง

วตถประสงคของการทาวจย

วตถประสงคหลก : เพอพจารณาความสมพนธของพนทฟนกรามลางกบภาวะหยดหายใจขณะนอนหลบ

ประโยชนทจะไดจากการวจย

หากพบวา พนทกรามลางเลก หรอขนาดคางทสนนนสงผลใหภาวะทางเดนหายใจแคบหรอโดนอดกน เกด

การหยดหายใจขณะนอนหลบตามมา ผลทไดจากการวจยนนาจะนามาใชเปนตวชวดปจจยหนงของความเสยง

และนาไปสการรกษาสาหรบผ ทมภาวะนอนกรนหยดหายใจตอไป

การรวบรวมงานทเกยวของกบการวจยทศกษาครงน

Ferguson KA, Love LL และคณะ (1997) ไดศกษาการยนของฟนกรามลาง และลน(Mandibular and

Tongue protrusion) โดยใช เครองมอ Oral appliance และ วดขนาดของทางเดนหายใจชวงบน

( Nasopharynx, Oropharynx and Hypopharynx) โดยใช Videoendoscope วดในแนวพนทหนาตด Cross-

sectional area และ anteroposterior/lateral ในผปวย 10 รายทม ภาวะนอนกรนหยดหายใจ (OSA) พบวา

หลงจากใช oral appliance มการเพมขนของพนทของทางเดนหายใจ อยางมนยสาคญ

Maria P.villa และคณะ (2001) ไดศกษาการใช Oral jaw-positioning appliance ใน ผปวยเดกทมการสบ

ฟนทผดปกต (Deep and Retrusive bite 87%, Cross-bite 13%)เปนเวลา 6 เดอน เพอรกษา ภาวะการนอน

หยดหายใจ (OSA) ไดแบงผปวยทมภาวะ OSA ทงหมด 32 คน เปน 2 กลม กลมแรกใช Oral appliance 19

คน และกลมท 2 ไมใช Oral appliance (control) 13 คน ผลปรากฏวาในกลมทใช Oral appliance ตรวจ

คณภาพการนอน ( Polysomnogram) พบวามการลดลงของ คา apnea-hypopnea index อยางมนยสาคญ

Marklund M, Franklin KA และคณะ (1998) ไดกลาวถง รปรางฟนกรามลาง และวเคราะหถงลกษณะโครง

หนา (Mandibular morphology and cephalometric analysis) ผปวยทมการหยดหายใจขณะนอนหงาย

พบวามคา Supine apnea-hypopnea index of 15 หรอมากกวา สวนคา Lateral apnea-hypopnea index

below 10, Odd ratio of 7 ในผปวย orthognathic mandible with SNB angle of 78 or above จากการศกษา

ไดแนะนาเครองมอดงฟนกรามลาง (mandibular advancement) สามารถชวยลดภาวะหยดหายใจขณะนอนใน

ผปวยทม small lower anterior face height

Satoru Tsuiki และคณะ (2003) ศกษาความสมพนธ ระหวาง upright mandibular position กบ supine

airway size ในผปวย 14 คนทม ภาวะ OSA พบวาการใช oral appliance(upright mandibular protrusion)

ทาให Supine oropharyngeal to nasopharyngeal มขนาดกวางขน รวมถงลดคา apnea-hypopnea index

อยางมนยสาคญดวย

13

Satoru Tsuiki, Fernanda R. Almeida และคณะ(2003) ไดศกษา Supine-Dependent Change in Upper

airway size ในผปวยทมภาวะ Obstructive sleep apnea พบวาขณะทผปวยเปลยนทาทางจาก upright ไป

เปน Supine มการลดลงของขนาดทางเดนหายใจสวนบน(Reduction in the anteroposterior dimension) ใน

สวนของ Velopharynx และ Oropharynx อยางมนยสาคญ และสาเหตนาจะเกดจากมการ Backward

displacement of the soft palate

Aylin Yucel, Mehmet Unlu, Alpay Haktanir, Murat Acar and Fatma Fiden(2005) ไดศกษาประเมน

ขนาดทางเดนหายใจสวนบนกบระดบความรนแรงของภาวะ การนอนกรนหยดหายใจของผปวย (Evaluation of

the Upper airway Cross-sectional area Changes in Different Degrees of Severity of OSA Syndrome)

รวมกบการวดคา Cephalometric และ Dynamic CT study ไดแบงผปวยออกเปนกลม Mild/Moderate OSA

27 คน, Severe OSA 20 คน เปรยบเทยบกบกลม Control 24 คน โดยไดประเมน Polysomnogram กบผปวย

ทกคน พบวาในกลม severe OSA มการตบแคบ หรอลดลงของทางเดนหายใจบรเวณ uvula ในชวงทผปวย

หายใจออก (Significant narrower cross-sectional area at level of uvula in expiration) เมอเปรยบเทยบกบ

ผปวยในกลม Mild/Moderate OSA และ กลม Control ตามลาดบอยางมนยสาคญ

Chung KF. (2000) ไดทาการศกษา ผปวยเชอชาตจน (Chinese patients) ทมภาวะนอนกรนหยดหายใจ

(Obstructive sleep apnea, กลมศกษา) กบ ลกจาง (employees) ทมสขภาพแขงแรงในโรงพยาบาล (กลม

ควบคม) โดยใช Epworth sleepiness scale เปนตววเคราะหรวมกบ AHI (จานวนครงทผปวยหยดหายใจเกน

10 วนาท รวมกบจานวนครงทผปวยหายใจดวยแรงลมลดลงมากกวา 50% ใน 1 ชวโมง) และ ปรมาณออกซเจน

ในเลอด (Oxygen saturation) ทงกลมศกษา 100 คน และกลมควบคม 61 คน พบวา ถามคา Epworth

sleepiness scale มากกวา 14 บงบอกใหเหนวา มคาเฉลยในการนอนตา (Low mean sleep latency) ซงพบ

ในผปวยกลมทมภาวะ Obstructive sleep apnea อยางมนยสาคญ

Uribe Echevarria EM และคณะ (2000) ไดทาการศกษา Epworth drowsiness scale(ESS) ในผปวยทม

ภาวะนอนกรนหยดหายใจ (OSA) โดยแบงผปวยเปน 2 กลม คอ กลมศกษาทมภาวะ OSA และ กลมควบคม

โดยคาอนๆนอกเหนอจาก ESS ไมวาจะเปน body mass index (นาหนก/ความสง), ความกวางของขนาดลาคอ,

ความกวางของเอว เหมอนกนทง 2 กลม พบวา คาของ ESS ทมากกวา 10 บงบอกถงการเกดภาวะนอนกรนหยด

หายใจอยางมนยสาคญ และใชแยกความแตกตางระหวาง กลมศกษา และกลมควบคมดวย

Tsuiki S, Isono S, Ishikawa T(2008) และคณะ ไดทาการศกษาและหาความสมพนธระหวางปรมาณ

เนอเยอของบรเวณทางเดนหายใจชวงบน (upper airway softtissue volume) และขนาดโครงสรางใบหนา

(Craniofacial size) ซงอาจสงผลทาใหเกดภาวะอดกนของทางเดนหายใจบรเวณลาคอ (pharyngeal airway

obstruction) และกอใหเกดภาวะนอนกรนหยดหายใจตามมาระหวางนอนหลบ การศกษาน วดความกวางของ

ลน (tongue cross-sectional area) สวนขนาดโครงสรางใบหนาวดจากการทา lateral cephalogram ในผชาย

ทมภาวะนอนกรนหยดหายใจจานวน 50 คน และผชายทไมมภาวะนอนกรนหยดหายใจจานวน 55 คน ผลทพบ

คอ ปรมาณเนอเยอของทางเดนหายใจสวนบนมความสมพนธกบภาวะนอนกรนหยดหายใจ โดยผ ทมภาวะนอน

กรนหยดหายใจนนพบวามขนาดลนทใหญอยางมนยสาคญ

14

Johal A, Patel SI, Battagel JM (2007)ไดศกษาความสมพนธระหวางโครงสรางใบหนา (craniofacial) กบ

ภาวะนอนกรนหยดหายใจ โดยเกบตวอยางจากผชาย 78 คนและ ผหญง 21 ซงมภาวะนอนกรนหยดหายใจ

จากนนทาการวดขนาดความยาวของ Maxilla, Mandible, Intermaxillary space และขนาดความกวางของ

ทางเดนหายใจหลงโพรงจมก (nasopharyngeal airway) พบวาโครงสรางใบหนาทเลก และขนาดความกวาง

ของทางเดนหายใจหลงโพรงจมกทแคบ มความสมพนธทกอใหเกดภาวะนอนกรนหยดหายใจอยางมนยสาคญ

Korczyński P, Górska K, Wilk K (2004) และคณะ ไดทาการศกษาเครองมอทใชควบคมตาแหนง

(ดง)กรามลาง (mandibular advancement devices) ในการรกษาภาวะนอนกรนหยดหายใจ จานวน 20 คน

(เปนผปวยทไมไดรบการรกษาโดยการผาตด และไมสามารถทจะทนตอการรกษาโดยการใชเครองอดความดน

อากาศ ขณะทนอนหลบ หรอ Nasal CPAP ได) ผลทไดจากการศกษาพบวา การใช mandibular

advancement devices ทาใหภาวะนอนกรนหยดหายใจลดลง จากการทดสอบการนอนกรน

(Polysomnogram) ซงผลทไดพบวามคา AHI ตากวา 10 (64% จากผ ทนามาศกษา)

Barkdull GC, Kohl CA (2008) และคณะ ไดทาการศกษาโดยการใช computed tomography(CT)

พจารณาโครงสรางของทางเดนหายใจสวนบน (upper respiratory tract) กบภาวะนอนกรนหยดหายใจ ใน

ผปวยทมภาวะนอนกรนหยดหายใจจานวน 80 คน เปรยบเทยบกบคนปกต 56 คน โดยวดขนาดทางเดนหายใจ

(Cross-sectional measurements) บรเวณ Retropalatal, Retrolingual จาก CT scan ผลการวจยพบวา

บรเวณของทางเดนหายใจสวน Retrolingual (ดานหลงโคนลน) ถามขนาดเลก, แคบ จะมโอกาสเกดภาวะหยด

หายใจขณะนอนหลบไดสง (AHI > or = 40)

Robertson CJ (2000) และคณะไดทาการศกษาการใชเครองมอทใช ดงกรามลาง (mandibular

advancement) ในระยะยาว กบการรกษาภาวะนอนกรนหยดหายใจ ในผชายจานวน 87 คนและผหญงจานวน

13 คนโดยใช mandibular advancement splint เพอรกษาภาวะหยดหายใจขณะนอนหลบเปนเวลา 6 ถง 30

เดอน พบวา ในระยะเวลาท 12 เดอนททาการรกษา ขนาดของทางเดนหายใจ (Posterior airway space) ม

ขนาดเพมขนอยางมนยสาคญ

Mayer P, Pépin JL, Bettega G (1996) และคณะไดทาการศกษาหาความสมพนธระหวางรปราง,

ขนาดของทางเดนหายใจสวนตน (upper airway morphology) กบภาวะนอนกรน ในผปวย 140 คน ทมปญหา

เรองการหายใจขณะนอนหลบ โดยการตรวจคณภาพการนอน (Polysomnogram), วดคา cephalometry และ

ประเมนทางเดนหายใจ (upper airway) โดยทา computed tomography จากการศกษาพบวา ถาพบความ

ผดปกตทางเดนหายใจสวนตน (upper airway abnormalities) สามารถอธบายหรอมผลกบการเปลยนแปลง

ของคา apnoea/hypopnoea index โดยตรง

Lam B, Ooi CG, Peh WC (2004) และคณะไดทาการศกษา โดยการวดขนาดโครงสรางใบหนา (Supine

lateral cephalometric parameters) และการวดขนาดคอหอยสวนลาง (pharyngeal cross-sectional areas

at the level of velopharynx (VA) and hypopharynx (HA) จาก computed tomographic ในผปวยทมภาวะ

นอนกรนหยดหายใจ ผลการวจยพบวาในผปวยทมภาวะนอนกรนหยดหายใจรนแรง หรอ severe OSA

(AHI > 30) นน ตาแหนงของกรามลาง (Retropositioned mandible) มสวนสาคญในการเกดภาวะดงกลาว

15

Fransson AM, Tegelberg A (2002) และคณะ ไดทาการศกษา ประเมนการใชเครองดงกรามลาง หรอ

mandibular protruding device (MPD) ในผปวยทมภาวะนอนกรนหยดหายใจจานวน 44 คน และนอนกรน

เสยงดง จานวน 21 คน ในระยะเวลา 2 ป ผลการวจยพบวามการเพมขนาดของทางเดนหายใจ (airway

passage) เนองจากมการเพมของพนทบรเวณคอหอย (relative area of the pharynx) โดยเฉลย 9% ของทง

ผปวยทมภาวะนอนกรนหยดหายใจ และนอนหายใจเสยงดง

แบบแผนการวจย Analytic Cross-sectional study

ลกษณะตวอยางหรอประชากรททาการศกษา

ก. ประชากรเปาหมาย : ผปวยทมภาวะนอนกรนหยดหายใจ (Obstructive Sleep apnea) ในคลนก

นอนกรน แผนกห คอ จมก

ข. การเลอกตวอยาง

กลมศกษา (Case, Study group)

เกณฑคดเลอกผปวยเขาโครงการวจย (Inclusion criteria)

1. ผปวยทมภาวะนอนกรนหยดหายใจ (Obstructive Sleep apnea) ทมคา AHI มากกวา 15

2. อายระหวาง 30-60 ป

3. ผปวยตองมฟนทสามารถใชวดพนทกรามลางได

4. ผปวยทยนยอมเขารวมโครงการวจย

เกณฑคดเลอกผปวยออก (Exclusion criteria)

1. ผปวยทมโรคทางอายรกรรมทรนแรงและมผลตอการทดสอบการนอนกรน

(Polysomnogram) หรอมภาวะหยดหายใจจากสมองสวนกลาง (Central apnea)

2. ผปวยโรคภมคมกนบกพรอง

3. ผปวยทมลกษณะใบหนา, ฟนกราม, ลาคอผดปกต (Craniofacial malformation or

abnormalities)

4. ผปวยทมภาวะผดปกตตงแตกาเนด (Congenital abnormalities)

5. ผปวยทไมสามารถปฏบตตามคาแนะนาในการทดสอบการนอนกรน (Polysomnogram)

และการวจยครงน เชน ผปวยโรคจต, บกพรองทางปญญา

6. ผปวยทไมยนยอมเขารวมโครงการวจย

กลมควบคม (Control group)

ผ ทไมมอาการนอนกรนหยดหายใจ โดยคดเลอกผปวยจาก หองตรวจโรค ห คอ จมก(OPD) ซงม

อาย และเพศ ใกลเคยงกบผปวยในกลมศกษา และในกลมควบคมนจะใหตอบแบบสอบถาม (Epworth

sleepiness score test, ESS ) เพอคดกรองผ ทเสยงตอการเกด OSA โดยเปนการประเมนขณะทากจกรรมททา

ใหเกดอาการงวงนอน ซง คา ESS ทตากวา 14 นนจะมโอกาสเสยงตอการเกด OSA ตา

16

Epworth Sleepiness score Test 0 = ไมเคยงวง, 1 = งวงเลกนอย, 2 = งวงปานกลาง, 3 = งวงมาก

เหตการณ คะแนนความงวง

1. ขณะนงอานหนงสอ

2. ขณะดโทรทศน

3. ขณะนงประชม หรอ ดภาพยนตร

4. งบหลบยามบาย

5. นงในทเงยบยามบาย ทไมไดดมเหลา

6. ขณะนงรถนาน 2-3 ชม.

7. ขณะขบรถตดไฟแดง

8. ขณะนงคยกบเพอน

โดยท score ตงแต 0-24 ซงถาม score 14 ขนไป ถอวามความเสยงตอภาวะ OSA

(อางองจาก K.F. Chung : journal of Psychosomatic Research 49 (2000) 367-372 10 sep 2000)

ค. ขนาดตวอยาง

ศกษาโดยแบงผปวยเปน 2 กลม : กลมท 1 (กลมศกษา) เปนกลมผปวยนอนกรนหยดหายใจจานวน

30 คน, กลมท 2 (กลมควบคม) เปนกลมทไมมภาวะนอนกรนหยดหายใจ จานวน 30 คน

เนองจากไมพบงานวจยทศกษาภาวะนอนกรนหยดหายใจ โดยการวดหาปรมาณของพนทฟนกรามลาง

(จากการรวบรวมงานทเกยวของกบการวจยครงน ) จงกาหนดจานวนตวอยางโดยแบงผปวยออกเปน 2 กลม

ไดแก กลมศกษาทมอาการนอนกรนหยดหายใจจานวน 30 คน และกลมควบคมจานวน 30 คน (กลมควบคม

จะตองมคา Epworth sleepiness score ตากวา 14 )

วธดาเนนการวจย

1. กลมผปวยนอนกรนหยดหายใจ (กลมศกษา, Study group) จะไดรบการซกประวต ตรวจรางกาย

ประเมนลกษณะใบหนา, เสนรอบลาคอ, วดความสง, ดชนมวลกาย และทาการวดขนาดฟนกรามลาง

ของผปวย ทหองตรวจโรคห คอ จมก โดยใหผปวยกดกระดาษ (Articulating Paper) ซงกระดาษทผปวย

ใชกดนจะนาไปวดในตารางพนท คานวณออกมาเปนตารางเซนตเมตร หลงจากนนจงนาผปวยทไดวด

ขนาดฟนเรยบรอยแลว ไปทาการตรวจคณภาพการนอนหลบเปนระยะเวลา 1 คนทหอผปวยห คอ จมก

(Overnight Polysomnogram) เพอประเมน AHI สาหรบยนยนภาวะนอนกรนหยดหายใจ (ผทมภาวะ

นอนกรนหยดหายใจขณะนอนหลบ พบวามคา AHI ตงแต 15 เปนตนไป ; อางองจาก Marklund M,

Franklin KA Mandibular morphology and the efficacy of a mandibular advancement device

in patients with sleep apnea. Eur J Oral Sci 1998;106:914-921)

2. กลมควบคม (กลมเปรยบเทยบ, Control group) จะไดรบการซกประวต ตรวจรางกาย ประเมนใบหนา,

เสนรอบลาคอ, วดความสง, ดชนมวลกาย และทาการวดขนาดฟนกรามลาง โดยใหผปวยกดกระดาษ

(Articulating Paper) เชนเดยวกบกลมศกษา หลงจากนนใหผปวยในกลมควบคมไปตอบแบบสอบถาม

(Epworth sleepiness score test ตากวา 14)

17

3. บนทกคาพนทฟนกรามลาง, เสนรอบลาคอ, ความสงและดชนมวลกายของทงกลมศกษา และ กลม

ควบคมเพอนามาคานวณหาคาความแตกตางอยางมนยสาคญ

การวดผลการวจย

1. ประเมน เปรยบเทยบคาพนทฟนกรามลางของผปวย ทงกลมนอนกรนหยดหายใจ และกลมควบคม

- ประเมนคา Apnea/Hypopnea index (AHI) มากกวา 15 ในกลมนอนกรนหยดหายใจ จาก

Polysomnogram

- วเคราะหคา Epworth sleepiness scale ในกลมควบคม ซงตองมคา ตากวา 14

2. ประเมน เปรยบเทยบขนาดเสนรอบลาคอ และคาความสง ดชนมวลกาย ทงกลมศกษา และกลมควบคม

การเกบรวบรวมขอมล

ขอมลจะไดรบการบนทกในแบบฟอรมเกบขอมลตามแบบฟอรม

การวเคราะหขอมล

• การวเคราะหขอมลเชงพรรณนา ดวยสถตพนฐานรอยละ มธยฐาน(Median) และพสย (range)

• การเปรยบเทยบความแตกตางของพนทฟนกรามลาง , ความสง, นาหนกตว, ดชนมวลกาย และขนาด

เสนรอบลาคอ ระหวางกลม OSA และกลมควบคม ดวยวธ “Mann-Whitney U test” ทระดบ

นยสาคญ 0.05

• การหาจดตดของพนทฟนกรามลางของผปวย OSA ดวยวธ Receiver Operating Characteristic

(ROC)

ปญหาดานจรยธรรม

เครองมอทใชวดขนาดพนทฟนกรามลาง (Articulating Paper) เปนเครองมอมาตรฐานผลตจากประเทศ

เยอรมน ทไดออกแบบมาสาหรบใชวดพนทฟนกรามในชองปากได ไมไดกอใหเกดอนตรายตอผปวย รวมถง

ไมไดกอใหเกดความระคายเคองหรอ อาการแพตอเยอบผวในชองปาก แตอยางใด และสาหรบการตรวจ

Polysomnogram เปนเครองมอทใชวดคณภาพการนอน, ประเมนการหยดหายใจ มการบนทกตวชวดหลายคา

เชน จานวนครงทหยดหายใจ, ลกษณะแรงลมหายใจขณะนอนหลบ, การอมตวของออกซเจนในเลอดขณะนอน,

ลกษณะชพจร อาจจะทาใหผปวยทไมคนเคยกบเครองมอไมสามารถนอนหลบไดอยางเตมท แตสาหรบการ

บนทก (Monitor)หลายคานนไมกอใหเกดบาดแผล หรอเกดความเจบปวดตอตวผปวยแตอยางใด

ระยะเวลาในการทาวจย

มถนายน 2549 – ตลาคม 2551

18

งบประมาณทใชในการวจย

1. คาใชจายดานอปกรณการวจย 4,000 บาท

2. คาบคลากร

- คาตอบแทนนกวจย 4,500 บาท

- คาเจาหนาท และพยาบาลชวยวจย 2,500 บาท

- คาเดนทางผปวย 4,000 บาท

3. คาวสดสงพมพในการวจย 4,000 บาท

4. อนๆ 1,000 บาท

รวมคาใชจายทงสน 20,000 บาท

19

ผลการวจย (Result of research)

จากการเกบขอมลหาขนาดพนทฟนกรามลาง โดยใหผปวยกดกระดาษ (Articulating Paper) จากนนจง

นาไปวดในตารางพนท คานวณออกมาเปนตารางเซนตเมตร

ตวอยาง Articulating Paper

วธการวดโดยการใหผปวยกดกระดาษวดพนทฟนกรามลาง (Articulating Paper)

1. ผปวยตองมฟนกรามลางใหวดขนาดพนท (ตาม Inclusion Criteria)

2. ในการวดขนาดพนทนนจะใชกระดาษ Articulating paper สอดเขาไปในชองปากโดยใหปลายกระดาษ

วดอยเหนอฟนกรามลางซท 3 (Lower third molar) ทงขางซายและขางขวา จากนนใหกดกระดาษ

20

3. นากระดาษทผปวยกดแลว (มสและรอยกด) มาวดเทยบกบกระดาษตารางทไดเตรยมไว

ความกวางและยาวของแตละชองมขนาด 0.5 เซนตเมตร (แตละชองเลกมขนาดพนท 0.25 ตารางเซนตเมตร)

4. นบจานวนชองทไดจากการกดกระดาษของผปวย นามาคานวณหาพนทฟนกรามลางของผปวยแตละคน

(มหนวยเปน ตารางเซนตเมตร) เชน นบจานวนชองไดทงหมด 65 ชอง พนทกรามลางจงมคา 65 x 0.25

เทากบ 16.25 ตารางเซนตเมตร เปนตน

5. วดพนทฟนกรามลางทงในกลมศกษา (มภาวะนอนกรนหยดหายใจ) และในกลมควบคม (ไมมภาวะนอน

กรนหยดหายใจ) จากนนนาขอมลทงหมดบนทกลงในตาราง

นอกจากการศกษาหาพนทฟนกรามลางเพอเปรยบเทยบระหวางกลมศกษา (มภาวะนอนกรนหยดหายใจ)

และในกลมควบคม (ไมมภาวะนอนกรนหยดหายใจ) การศกษาวจยครงนยงหาความสมพนธของความสง, คา

ดชนมวลกาย (Bodymass index or BMI) รวมถงขนาดเสนรอบลาคอ เพอเปนการเปรยบเทยบระหวาง 2 กลม

ดวยเชนกน โดยบนทก ความสง คาดชนมวลกาย (Bodymass index or BMI) และขนาดเสนรอบลาคอลงใน

ตารางเพอเปรยบเทยบเชนเดยวกบพนทฟนกรามลาง

สาหรบการวดขนาดเสนรอบลาคอ (Neck circumference) นนจะใชสายวด วดรอบบรเวณสวนกวางทสด

ของลาคอ ใตกระดก Thyroid notch (The major axis of the neck at the height just below the Adam’s

apple)

21

22

หลงจากทไดขนาดพนทฟนกรามลาง, ความสง, ดชนมวลกาย (Bodymass index or BMI) และขนาดเสน

รอบลาคอ (Neck Circumference) แลว สาหรบใน กลมศกษา ไดตรวจวดคณภาพการนอนและประเมนการ

หยดหายใจโดยการนอนโรงพยาบาลเปนระยะเวลา 1 คน (Overnight Polysomnogram) เพอประเมนและ

ยนยนภาวะนอนกรนหยดหายใจ (ผทมภาวะนอนกรนหยดหายใจขณะนอนหลบ พบวามคา AHI ตงแต 15 เปน

ตนไป ; อางองจาก Marklund M, Franklin KA Mandibular morphology and the efficacy of a

mandibular advancement device in patients with sleep apnea. Eur J Oral Sci 1998;106:914-921)

สวนใน กลมควบคม นนจะใชแบบสอบถาม Epworth Sleepiness scale หรอ ESS ทตากวา 14

Epworth Sleepiness scale (แบบประเมนอาการงวงนอน)

0 = ไมเคยงวง, 1 = งวงเลกนอย, 2 = งวงปานกลาง, 3 = งวงมาก

เหตการณ คะแนนความงวง

9. ขณะนงอานหนงสอ

10. ขณะดโทรทศน

11. ขณะนงประชม หรอ ดภาพยนตร

12. งบหลบยามบาย

13. นงในทเงยบยามบาย ทไมไดดมเหลา

14. ขณะนงรถนาน 2-3 ชม.

15. ขณะขบรถตดไฟแดง

16. ขณะนงคยกบเพอน

โดยท score ตงแต 0-24 ซงถาม score 14 ขนไป มความเสยงตอการเกด OSA

(อางองจาก K.F. Chung : journal of Psychosomatic Research 49 (2000) 367-372 10 sep 2000)

23

ตารางผลการวจยในกลมศกษา (Study group)

Number M.size/cm2 Neck C/cm BMI AHI Height/cm

1 21.50 39 25.74 28.94 165

2 24.75 38.5 24.78 68.54 162

3 16.62 35.5 30 18.54 155

4 14.75 38 34.3 16.31 162

5 13.25 42.5 26.64 23.22 170

6 15.25 34.5 28.45 16.83 157

7 17.75 40.5 23.4 82.5 168

8 16.13 40.5 25.17 18 167

9 17.75 36 20.76 63 170

10 16.37 45 32.87 82.5 170

11 16.75 38.5 23.4 19 168

12 16.75 46 28.67 60 165

13 16.25 40 29.41 85.4 165

14 17.50 40 22.38 18 164

15 19.50 39 26.08 56.7 173

16 14.75 41 25.68 50 171

17 17.50 39.5 24.59 17 176

18 17.00 40 29.64 80 151

19 15.62 36.5 25.95 73.3 170

20 16.25 40 27.57 16 165

21 14.50 45 28.13 22.4 172

22 15.37 40 30.5 70 172

23 16.00 36 22.54 32.5 166

24 16.75 37 24.31 32.6 171

24

Number M.size/cm2 Neck C/cm BMI AHI Height/cm

25 15.75 38 28.44 17.4 150

26 15.50 36.5 33 85 166

27 16.25 38.5 27.48 42.5 162

28 16.12 40 26.71 24 162

29 16.13 38 33.94 80 170

30 17.00 36 26.5 27.9 167

25

ตารางผลการวจยในกลมควบคม (Control group)

Number M. size/cm2 Neck C/cm BMI Epworth S Height/cm

1 17.00 36.5 18.83 4 171

2 16.00 36 23.52 8 170

3 16.12 35 18.07 5 158

4 17.50 35 21.24 8 175

5 17.00 36.5 19.6 7 175

6 16.87 34 18.35 8 160

7 17.25 33.5 17.67 4 158

8 18.00 38 21.2 6 178

9 17.12 41.5 20.07 8 161

10 16.87 41 21.37 10 162

11 15.75 34 17.73 4 163

12 16.75 34 19.75 8 156

13 16.62 33 19.69 7 161

14 17.00 34.5 17.26 5 158

15 16.50 37.5 17.62 6 172

16 16.87 40 20.76 8 177

17 17.25 34 20.7 7 160

18 17.87 37 20.61 10 162

19 17.00 39.5 18.3 7 175

20 16.25 40 22.08 7 158

21 17.12 36.5 19.21 8 164

22 17.50 37.5 17.93 9 162

23 17.00 38.5 19.3 11 178

24 15.75 36.5 17.55 10 162

26

Number M. size/cm2 Neck C/cm BMI Epworth S Height/cm

25 18.12 38 21.24 11 175

26 17.87 41.5 21.14 11 180

27 16.37 40.5 20.7 10 160

28 16.37 34.5 18.47 10 158

29 17.37 38 22.45 10 169

30 17.12 36.5 20.23 9 159

27

จากการคานวณหาคาความแตกตางของพนทฟนกรามลาง ระหวางกลมศกษา (นอนกรนหยดหายใจ) และ

กลมควบคม คาเฉลยพนทฟนกรามลางในกลมนอนกรนหยดหายใจ มคาเปน 16.25 (13.25-24.75) ตาราง

เซนตเมตร สวนในกลมควบคมนนมคาเฉลยพนทฟนกรามลาง เปน 17 (15.75-18.12) ตารางเซนตเมตร, ขนาด

เสนรอบลาคอ (Neck circumference) ในกลมนอนกรนหยดหายใจมคาเฉลยเปน 39 (34.5-46.0) เซนตเมตร

สวนในกลมควบคมมคาเฉลยเปน 36.5 (33.0-41.5) เซนตเมตร และสาหรบสวนสงในกลมนอนกรนหยดหายใจ

มคาเฉลยเทากบ 166.5 (150-176) เซนตเมตร และในกลมควบคมมคาเฉลยเปน 162 (156-180) เซนตเมตร

นอกจากนคาดชนมวลกาย (Bodymass index or BMI) ในกลมนอนกรนหยดหายใจนนมคาเฉลยเทากบ 26.6

(20.8-34.3) สวนในกลมควบคมมคาเฉลยเปน 19 (17.3-23.5) แผนภาพเปรยบเทยบ และตารางแสดงสรป

ดงน

Total

(N=60)

Median (Min – Max)

Control

(N = 30)

Median (Min – Max)

Case

(n = 30)

Median (Min – Max)

P-valuea

Mandibular size

(Cm2)

16.75

(13.25-24.75)

17.00

(15.75-18.12)

16.25

(13.25- 24.75) 0.020

Neck 38.0

(33.0-46.0)

36.5

(33.0-41.5)

39.0

(34.5-46.0) 0.005

BMI 22.4

(17.0-34.3)

19.0

(17.3-23.5)

26.6

(20.8-34.3) < 0.001

Height(cm.) 165.00

(150-180)

162.00

(156-180)

166.50

(150-176) 0.614

a Mann-Whitney U test,

28

แผนภาพเปรยบเทยบพนทกรามลางระหวางกลมศกษา (Case) และกลมควบคม(Control)

1415

1617

18m

andi

bula

r

control case

29

แผนภาพเปรยบเทยบเสนรอบลาคอระหวางกลมศกษา (Case) และกลมควบคม (Control)

30

แผนภาพเปรยบเทยบดชนมวลกาย(BMI) ระหวางกลมศกษา (Case) และกลมควบคม(Control)

31

บทวจารณงานวจย (Discussion)

การนอนหลบเปนการพกผอนทดทสดหลงจากทสวนตางๆของรางกายไดทางานอยางเตมทในขณะทตน การ

นอนหลบทเพยงพอจะทาใหมสขภาพทดทงกาย และใจ ดงนนการนอนหลบพกผอนทไมเพยงพอจะเปนสาเหตท

ทาใหเกดภาวะของโรคตางๆ ตามมาอยางมากมาย และเปนผลรายตอทงตวผปวยเองหรอผ ทอยใกลชดทไดรบ

ความเดอดรอนจากการนอนไมหลบเนองจากเสยงทกรนดงจากผปวย หรอทงตวผปวยเอง เชน เกดความไม

มนใจในตนเอง เปนทรงเกยจ รสกตนเองเปนปญหาตอผ อน เปนตน

นอนกรนเปนปญหาสขภาพทพบไดบอยปญหาหนงในปจจบน ซงสงผลกระทบตอชวตดานสขภาพและ

สงคมตอผปวยเอง รวมถงชวตค ทสาคญคอ บางรายอาจมภาวะหยดหายใจเปนระยะๆ รวมดวย ทาให

ประสทธภาพการทางานลดลง และเพมอตราเสยงตอการเกดอบตเหตขณะขบขยวดยาน หรอทางานเกยวกบ

เครองจกรกล และในระยะยาวอาจมปญหาเรองหวใจและความดนโลหตสง โดยทวไปการนอนกรนแบงไดเปน

3 ชนด ไดแก การนอนกรนเสยงดง (Primary Snoring), การนอนกรนหายใจไมสะดวก (Upper airway

resistance syndrome or UARS) และ การนอนกรนหยดหายใจเปนระยะๆ (Obstructive Sleep Apnea)

การนอนกรนหยดหายใจเปนระยะๆ (Obstructive Sleep Apnea) หมายถง การทผปวยมเสยงกรนขณะ

นอน รวมกบมการหยดหายใจเปนระยะๆ โดยเฉลยมากกวา 5 ครง / ชม. ซงภาวะหยดหายใจดงกลาวสงผลตอ

สมอง และรางกายของผปวย ซงถาไมไดรบการวนจฉยและการรกษาทถกตอง อาจจะสงใหเกดผลเสยดงทได

กลาวมาขางตน สาหรบในดานทางสรรวทยา เสยงกรนสามารถเกดไดทงในชวงหายใจเขาและหายใจออก ทง

ทางจมกและชองปาก ตาแหนงททาใหเกดเสยง หรอตาแหนงของการอดกน มไดหลายตาแหนง ซงแสดงไดดงน

ปจจยทมผลตอการกรน

1. ทางเดนหายใจทแคบ, มกอนหรอเนองอกกดขวางทางเดนหายใจ เชน ตอมทอนซล อะดนอยด (Adenoid)

หรอลนทโตคบชองปาก

2. ภาวะอวน หรอมไขมนขางลาคอทหนา

3. ปจจยทมผลตอ Dilator muscle เชน สรา, ยานอนหลบ ทาใหเพดานออน ผนงคอหอย และกลามเนอลน ม

ความตงตวลดลง

4. มแรงตานทเพมขน หรอมสงอดกนในโพรงจมกทพบไดบอย เชน เยอบโพรงจมกบวมอกเสบจากภมแพ, ม

กอนเนอในโพรงจมก

5. ขนาดคางทเลกสน ทาใหลนมโอกาสตกไปอดทางเดนหายใจขณะหลบ

จากปจจยทไดกลาวมาจะเหนไดวาลกษณะคางทเลกสน หรอ ปรมาณพนทของฟนกรามลางทมขนาดเลก

นนอาจจะสงผลทาใหลนทอยภายในชองปากตกลงไปในบรเวณชองคอ ซงกอใหเกดภาวะอดกนทางเดนหายใจ

ขณะหลบ หรอ เกดภาวะนอนกรนหยดหายใจขนมา เพอเปนการสบหาสาเหตดงกลาวทกอใหเกด การนอนกรน

หยดหายใจ จงไดศกษาขนาดพนทของฟนกรามลางในผ ทมภาวะนอนกรนหยดหายใจ

จากการทบทวนวรรณกรรมของ Ferguson KA, Love LL และคณะ (1997) ไดศกษาการยนของฟนกราม

ลาง และลน (Mandibular and Tongue protrusion) โดยใช เครองมอ Oral appliance และ วดขนาดของ

ทางเดนหายใจชวงบน ( Nasopharynx, Oropharynx and Hypopharynx) โดยใช Videoendoscope วดใน

32

แนวพนทหนาตด Cross-sectional area และ anteroposterior/lateral ในผปวย 10 รายทม ภาวะนอนกรนหยด

หายใจ (OSA) พบวาหลงจากใช oral appliance มการเพมขนของพนทของทางเดนหายใจ อยางมนยสาคญ

ซงจะเหนไดวาเมอมการเพมของพนททางเดนหายใจ ผปวยททาการศกษามภาวะนอนกรนหยดหายใจนอยลง

Satoru Tsuiki และคณะ (2003) ศกษาความสมพนธ ระหวางขนาด และตาแหนงของทางเดนหายใจขณะอย

ในทานง และทานอน (upright mandibular position กบ supine airway size) ในผปวย 14 คนทม ภาวะนอน

กรนหยดหายใจ พบวาการใชเครองมอทดงกรามลาง หรอ oral appliance (upright mandibular protrusion)

ทาใหขนาดทางเดนหายใจบรเวณหลงโพรงจมก และคอหอยขณะอยในทานอน (Supine oropharyngeal to

nasopharyngeal) มขนาดกวางขน รวมถงลดคา apnea-hypopnea index อยางมนยสาคญดวย นอกจากน

Aylin Yucel, Mehmet Unlu, Alpay Haktanir, Murat Acar and Fatma Fiden (2005) ไดศกษาประเมนขนาด

ทางเดนหายใจสวนบนกบระดบความรนแรงของภาวะนอนกรนหยดหายใจของผปวย (Evaluation of the

Upper airway Cross-sectional area Changes in Different Degrees of Severity of OSA Syndrome)

รวมกบการวดประเมนคา Cephalometric และ Dynamic CT study ไดแบงผปวยออกเปนกลมตามระดบความ

รนแรง Mild/Moderate OSA 27 คน, Severe OSA 20 คน เปรยบเทยบกบกลม Control 24 คน โดยไดประเมน

การนอนหลบ (Polysomnogram) กบผปวยทกคน พบวาในกลมทมภาวะนอนกรนหยดหายใจระดบรนแรง

(severe OSA) มการตบแคบ หรอลดลงของทางเดนหายใจบรเวณ uvula ในชวงทผปวยหายใจออก จากการ

ประเมนโดยภาพถายคอมพวเตอร หรอ Dynamic CT Scan (Significant narrower cross-sectional area at

level of uvula in expiration) ซงทาใหเกดการอดกนทางเดนหายใจและเกดภาวะนอนกรนหยดหายใจมากกวา

เมอเปรยบเทยบกบผปวยในกลมความรนแรงทนอย และปานกลาง (Mild/Moderate OSA) และ กลมควบคม

(Control) ตามลาดบอยางมนยสาคญ

เมอพจารณาดจากวรรณกรรมเทเกยวของ จงเปนเหตใหไดทาการศกษาวจยครงนโดยเปรยบเทยบพนท

ขนาดฟนกรามลางในผปวยทมภาวะนอนกรนหยดหายใจ (กลมศกษา) และกลมทไมมภาวะนอนกรนหยด

หายใจ (กลมควบคม) จานวนทงหมด 60 คน (กลมศกษา 30 คน, กลมควบคม 30 คน) โดยพจารณาเกบขอมล

ในผปวยทมปญหาการนอนกรนทหองตรวจโรค ห คอ จมก โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา ซงหลงจากทไดซก

ประวต ตรวจรางกาย (วดขนาดพนทฟนกรามลาง, สวนสง, นาหนก, คานวณดชนมวลกาย หรอ Bodymass

index, วดเสนรอบลาคอ หรอ Neck circumference) ผปวยในกลมทมปญหาภาวะนอนกรนจะไดไปตรวจ

คณภาพการนอน (Overnight Polysomnogram) เปนระยะเวลา 1 คนทหอผปวย ห คอ จมก โรงพยาบาล

พระมงกฎเกลา เพอบนทก, ประเมนหาคา AHI (มากกวาหรอเทากบ 15) ในแตละราย

สวนในกลมทไมมภาวะนอนกรนหยดหายใจ (กลมควบคม) หลงจากทไดวดขนาดพนทกรามลาง, ตรวจ

รางกายเชนเดยวกบกลมศกษาแลว จะไดรบแบบสอบถามเพอประเมนอาการงวงนอน (Epworth Sleepiness

scale หรอ ESS) ซงในกลมควบคมทมความเสยงตาตอการเกด OSA นนตองม ESS ทตากวา 14

33

จากขอมลทงหมดเมอนามาวเคราะห จะเหนไดวา

1. คาเฉลยพนทฟนกรามลางในกลมนอนกรนหยดหายใจมคาเปน 16.25 (13.25-24.75) ตาราง

เซนตเมตร สวนในกลมควบคมนนมคาเฉลยพนทฟนกรามลางเปน 17.00 (15.75-18.12) ตาราง

เซนตเมตร ซงเมอนามาวเคราะหขอมลโดยการเปรยบเทยบความแตกตางของทงสองกลมพบวา ใน

กลมนอนกรนหยดหายใจ มคาพนทของฟนกรามลาง นอยกวา ในกลมควบคมอยางมนยสาคญ

(ท P value = 0.02)

2. คาเฉลยขนาดเสนรอบลาคอ (Neck circumference) ในกลมนอนกรนหยดหายใจมคาเฉลยเปน 39

(34.5-46.0) เซนตเมตร ซงมคา มากกวา ในกลมควบคมทมคาเฉลยเปน 36.5 (33.0-41.5) เซนตเมตร

อยางมนยสาคญ (ท P value = 0.005)

3. คาดชนมวลกาย (Bodymass index or BMI) ในกลมนอนกรนหยดหายใจนนมคาเฉลยเทากบ 26.6

(20.8-34.3) มคา มากกวา ในกลมควบคมทมคาเฉลยเปน 19 (17.3-23.5) อยางมนยสาคญ

(ท P value < 0.001)

ในการศกษาวจยครงนพบวา ขนาดพนทฟนกรามลางเลก แคบ จะสงผลใหเกดภาวะ OSA ไดมากกวาขนาด

พนทฟนกรามลางทใหญกวา เมอเปรยบเทยบระหวาง 2 กลมอยางมนยสาคญทางสถต ขนาดเสนรอบลาคอ

(Neck circumference) ในกลมทมภาวะ OSA นน มคา มากกวา ในกลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถต

สวนคาดชนมวลกายนนจะพบวาในกลมทมภาวะนอนกรนหยดหายใจ มคาเฉลยเทากบ 26.6 ซงมคา มากกวา

คาเฉลยในกลมควบคมอยางมนยสาคญเชนกน

สาหรบ กลมผทมดชนมวลกายทนอย (BMI นอยกวา 25) การหาความสมพนธระหวางพนทฟนกรามลาง กบ

ภาวะ OSA นนจะพจารณาโดย การหาจดตดของพนทฟนกรามลางของผ ทมภาวะ OSA ดวยวธ Receiver

Operating Characteristic (ROC)

ROC curve (BMI < 25)

Mandibular size ≤ 16.75 cm2 (Sensitivity = 87.5% Specificity = 30.0%)

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sens

itivity

0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Specificity

Area under ROC curve = 0.6396

34

จากแผนภาพ แสดงใหเหนวาใน กลมผทมดชนมวลกาย (BMI) ทนอยกวา 25 นนเมอพจารณาทความไว

(Sensitivity) 87.5% และความจาเพาะ (Specificity) 30% จะไดจดตด (Cut of point) ของพนทฟนกรามลาง

(Mandibular size) ทคา 16.75 ตารางเซนตเมตร หมายความวา ดชนมวลกายทนอยกวา 25 และมพนทฟน

กรามลางนอยกวา 16.75 ตารางเซนตเมตร มความเสยงตอภาวะนอนกรนหยดหายใจ (OSA)

สาหรบคาความสงเมอพจารณาทง 2 กลมแลวพบวา ไมมความแตกตางกน ทงในกลมศกษา และกลม

ควบคมอยางมนยสาคญทางสถต

สรปการวจย (Conclusion)

นอนกรนเปนปญหาสขภาพซงสงผลกระทบตอชวตดานสขภาพและสงคมตอผปวย รวมถงชวตค ทสาคญคอ

บางรายอาจมภาวะหยดหายใจเปนระยะรวมดวย ปจจยทางดานสรรวทยาทมสวนเกยวของไดแก คางทเลก ทา

ใหพนทบรเวณฟนกรามลางนอย โอกาสทลนตกลงไปอดกนทางเดนหายใจ ทาใหเกดภาวะนอนกรนหยดหายใจ

ขณะนอนหลบนนมสง โดยในการศกษาวจยนเมอพจารณาความสมพนธของพนทฟนกรามลาง กบการนอนกรน

หยดหายใจของผปวย แลวพบวา คาเฉลยพนทฟนกรามลางในกลมนอนกรนหยดหายใจมคาเปน 16.25 ตาราง

เซนตเมตร สวนในกลมควบคมนนมคาเฉลยพนทฟนกรามลางเปน 17 ตารางเซนตเมตร

เมอนามาวเคราะหขอมลโดยการเปรยบเทยบความแตกตางของทงสองกลมพบวา ในกลมนอนกรนหยด

หายใจ มคาพนทของฟนกรามลางนอยกวาในกลมควบคมอยางมนยสาคญ (P value < 0.05) แสดงใหเหนวา

ขนาดพนทฟนกรามลางเลก, แคบจะสงผลใหเกดอตราเสยงตอภาวะนอนกรนหยดหายใจไดมากกวาในกลมทม

ขนาดพนทฟนกรามลางใหญกวา อยางมนยสาคญทางสถต นอกจากนขนาดความกวางของลาคอ (Neck

circumference) ทกวาง และ ดชนมวลกาย (Bodymass index) ทมคาสงกเปนอตราเสยงตอภาวะหยดหายใจ

ขณะนอนหลบได สวนคาดชนมวลกายทนอยกวา 25 และมพนทฟนกรามลางทนอยกวา 16.75 ตาราง

เซนตเมตรนนจดเปนกลมเสยงทควรไดรบการตรวจการนอนหลบเชนเดยวกน

35

เอกสารชแจงขอมลแกผเขารวมโครงการวจย (Research Subject information sheet)

“การศกษาขนาดพนทฟนกรามลางในผปวยทมภาวะนอนกรนหยดหายใจ”

คณะผ ทาวจย : เรอตร กชกร สถตยเสถยร พบ.

พนเอก ประสทธ มหากจ พบ.

สถานทตดตอ : กองโสต ศอ นาสกกรรม รพ.พระมงกฎเกลา

โครงการวจยนอยในระหวางการดาเนนการขอรบการสนบสนนทนวจยจากมลนธ

โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

ทานไดรบการเชญชวนใหเขารวมในโครงการวจยน แตกอนททานจะตกลงใจเขารวม

หรอไม โปรดอานขอความในเอกสารนทงหมด เพอใหทราบวาเหตใดทานจงไดรบเชญใหเขารวมใน

โครงการวจยน โครงการวจยนทาเพออะไร หากทานเขารวมโครงการวจยนทานจะตองทาอะไรบาง

รวมทงขอดและขอเสยทอาจจะเกดขนในระหวางการวจย

ในเอกสารน อาจมขอความททานอานแลวยงไมเขาใจ โปรดสอบถามผวจยททาโครงการน

เพอใหอธบายจนกวาทานจะเขาใจ การเขารวมในโครงการวจยครงนจะตองเปน ความสมครใจ

ของทาน ไมมการบงคบหรอชกจง ถงแมทานจะไมเขารวมในโครงการวจย ทานกจะไดรบการ

รกษาพยาบาลตามปกต การไมเขารวมหรอถอนตวจากโครงการวจยน จะไมมผลกระทบตอการ

ไดรบบรการ การรกษาพยาบาลหรอผลประโยชนทพงจะไดรบของทานแตอยางใด

นอนกรนเปนปญหาสขภาพทพบไดบอยปญหาหนงในปจจบน ซงสงผลกระทบตอชวตดาน

สขภาพและสงคมตอผ ปวยเอง รวมถงชวตค ทสาคญคอ บางรายอาจมภาวะหยดหายใจรวมดวย.

ซงภาวะหยดหายใจดงกลาวสงผลตอสมอง และรางกายของผ ปวย ทาใหประสทธภาพการทางาน

ลดลง และเพมอตราเสยงตอการเกดอบตเหตขณะขบขยวดยาน หรอทางานเกยวกบเครองจกรกล

และในระยะยาวอาจกอใหเกดปญหาเรองสขภาพ เชน โรคหวใจและความดนโลหตสง

ขนาดคาง กเปนปจจยหนงทสาคญและไดนามาศกษาในงานวจยน โดยขนาดคางทสนนน

อาจสงผลใหลนถกดนไปดานหลงชองคอ ทาใหภาวะทางเดนหายใจแคบหรอโดนอดกน จงไดเกด

การหยดหายใจขณะนอนหลบตามมา ดงนนจงไดศกษาขนาดพนทฟนกรามลาง หรอขนาดคาง

เพอจะไดทราบถงความเสยง และนาไปสการรกษาสาหรบผ ทมภาวะนอนกรนหยดหายใจตอไป

36

วตถประสงคของโครงการวจยครงน เพอศกษาความสมพนธของพนทฟนกรามลางกบภาวะ

หยดหายใจขณะนอนหลบ โดยประโยชนทจะไดจากการวจยครงนคอ หากพบวา พนทกรามลาง

เลก หรอขนาดคางทสนนนสงผลใหภาวะทางเดนหายใจแคบหรอโดนอดกน เกดการหยดหายใจ

ขณะนอนหลบตามมา ผลทไดจากการวจยนนาจะนามาใชเปนตวชวดปจจยหนงของความเสยง

และนาไปสการรกษาสาหรบผ ทมภาวะนอนกรนหยดหายใจตอไป

เกณฑคดเลอกผ เขาโครงการวจย

1. ผ ทมภาวะนอนกรนหยดหายใจ อายระหวาง 30-60 ป

2. ผ ทมฟนทสามารถใชวดพนทกรามลางได

3. ผ ทยนยอมเขารวมโครงการวจย

เกณฑคดเลอกออกจากโครงการวจย

1. ผ ทมโรคทางอายรกรรมทรนแรงและมผลตอการทดสอบการนอนกรน

2. ผ ปวยโรคภมคมกนบกพรอง

3. ผ ทมลกษณะใบหนา, ฟนกราม, ลาคอผดปกต

4. ผ ทมภาวะผดปกตตงแตกาเนด

5. ผ ทไมสามารถปฏบตตามคาแนะนาในการทดสอบการนอนกรนและการวจย

ครงนได เชน ผ ปวยโรคจต, บกพรองทางปญญา

6. ผ ทไมยนยอมเขารวมโครงการวจย

โครงการวจยครงนมผ เขารวมโครงการวจยทงสน 60 คน โดยแบงผ ปวยเปน 2 กลม กลมท

1 เปนกลมทมอาการนอนกรนหยดหายใจจานวน 30 คน (กลมศกษา) และกลมท 2 เปนกลมทไม

มอาการนอนกรนหยดใจ (กลมควบคม) จานวน 30 คน และในการศกษาวจยครงน ตองมกลม

ควบคมเพอไววเคราะหเปรยบเทยบ ขนาดพนทฟนกรามลางกบภาวะหยดหายใจขณะหลบ กบ

กลมศกษา นอกจากนยงวเคราะหถงปจจยอนๆ เชน ดชนมวลกาย, ความสง, เสนรอบลาคอ

ระหวางกลมควบคม และกลมศกษารวมดวยเชนกน

วธดาเนนการวจย

1. กลมผ ทมอาการนอนกรนหยดหายใจ (กลมศกษา) จะไดรบการซกประวต ตรวจ

รางกาย ประเมนลกษณะใบหนา, วดเสนรอบลาคอ และวดขนาดฟนกรามลาง ท

หองตรวจโรค โดยใหกดกระดาษ (Articulating Paper) ซงกระดาษทกดนจะนาไปวด

ในตารางพนท คานวณออกมาเปนตารางเซนตเมตร หลงจากนนจงนาผ ทไดวด

37

ขนาดฟนเรยบรอยแลว ไปทาการ ตรวจคณภาพการนอนหลบ โดยผ ปวยจะตองนอน

โรงพยาบาลคางคน เปนเวลา 1 คนเพอประเมนภาวะหยดหายใจขณะนอนหลบ

2. กลมผ ทไมมอาการนอนกรนหยดหายใจ (กลมควบคม) จะไดรบการซกประวต ตรวจ

รางกาย ประเมนใบหนา, วดเสนรอบลาคอ และทาการวดขนาดฟนกรามลาง โดยให

กดกระดาษ(Articulating Paper) เชนเดยวกบ กลมศกษา โดยในกลมควบคมนจะ

ไดรบแบบสอบถามเพอประเมนความเสยงทตาตอการเกดภาวะนอนกรนหยดหายใจ

สาหรบเครองการตรวจการนอนกรน หรอตรวจคณภาพการนอนหลบ ใชวดคณภาพการ

นอน, ประเมนการหยดหายใจ มการบนทกผลหลายคา เชน การอมตวของออกซเจนในเลอด,

การวดชพจร อาจจะทาใหผ ทไมคนเคยกบเครองไมสามารถนอนหลบไดอยางเตมท แตสาหรบการ

บนทกคาตางๆ นนไมทาใหเกดบาดแผลหรอกอใหเกดความเจบปวดแกผทดสอบ และเครองมอท

ใชวดขนาดพนทฟนกรามลาง (Articulating Paper) เปนเครองมอทมมาตรฐานผลตจากประเทศ

เยอรมน ทไดออกแบบมาสาหรบใชในปากได ไมกอใหเกดอนตรายตอผทดสอบ รวมถงไม

กอใหเกดการระคายเคองหรออาการแพ แตอยางใด

การวจยครงนหากไดผลตามทตงวตถประสงคไวจะมประโยชนในการตรวจคดกรอง หา

สาเหตการนอนกรนหยดหายใจ ทมความสมพนธกบขนาดพนทฟนกรามลาง เพอจะดาเนนไปส

การรกษาแตเนนๆตอไป สาหรบคาใชจายในการวจยนอกเหนอจากคารกษาตามปกต ทาง

โครงการวจยจะเปนผ รบผดชอบไดแก คากระดาษวดขนาดฟนกราม และคาใชจายอนเกดจาก

ภาวะแทรกซอนจากการวจยครงน

กรณททานปฏเสธเขารวมโครงการวจยทานยงคงไดรบการรกษาโดยวธดงเดมทกประการ

และทานสามารถถอนตวไดทกเวลาขณะทาการวจยโดยไมมเงอนไข

ขณะทาการวจยครงนหากมขอมลใหมทเกยวของกบโครงการวจย ทางคณะผวจยจะแจง

แกผ เขารวมวจยใหเรวทสด เทาทจะทาได

ขอมลทงหมดทเปนสวนตวของผ เขารวมโครงการวจย ผวจยจะรกษาเปนความลบ และจะ

เปดเผยเฉพาะในรปของการสรปผลการวจยโดย ไมมการระบชอ-นามสกลของผ เขารวม

โครงการวจยและการเปดเผยขอมลเกยวกบผ เขารวมโครงการวจยตอหนวยงานตางๆทเกยวของ

จะกระทาดวยเหตผลทางวชาการเทานน

ผ เขารวมโครงการวจยทงกลมศกษา และกลมควบคม จะไดรบคาเดนทางคนละจานวน

100 บาท

38

กรณทานอานขอมลการทาวจยแลว สมครใจเขารวมโครงการวจยดงกลาว กรณาเซนชอ

กากบในเอกสารยนยอมเขารวมโครงการวจยดวย และหากทานมขอสงสย, คาถามในการเขารวม

โครงการวจยน รวมถงหากเกดอนตราย, การเจบปวย บาดเจบ หรอพบอาการขางเคยงอนเกดจาก

โครงการวจยน โปรดตดตอ

เรอตร นายแพทย กชกร สถตยเสถยร แพทยประจาบาน กองโสต ศอ นาสกกรรม

รพ.พระมงกฎเกลา โทร. 02-3547600 ตอ 93170, 93073 (ในเวลาราชการ)

มอถอ 081 915-0280 (เบอรโทรศพทแพทยผ ทาการวจย ตดตอไดตลอด 24 ชวโมง)

อนง ถาทานมปญหาหรอมขอรองเรยนกบโครงการวจยน สามารถตดตอคณะอนกรรมการ

พจารณาโครงการวจย กรมแพทยทหารบก โทร. 02-3547600 ตอ 94270

39

หนงสอแสดงเจตนายนยอมเขารวม การวจย (Informed Consent)

รบรองโดยคณะอนกรรมการพจารณาโครงการวจย พบ.

การศกษาขนาดพนทฟนกรามลางในผปวยทมภาวะนอนกรนหยดหายใจ

วนทลงนาม.............................................................

กอนทจะลงนามในใบยนยอมใหทาการวจยน ขาพเจาไดรบการอธบายจากผวจยถง

วตถประสงคของการวจย วธการวจย อนตราย หรออาการทอาจเกดขนจากการวจย รวมทง

ประโยชนทคาดวาจะเกดขนจากการวจยอยางละเอยด และมความเขาใจดแลว

ผวจยรบรองวาจะตอบคาถามทขาพเจาสงสยดวยความเตมใจ และไมปดบงซอนเรน จน

ขาพเจาพอใจ

ขาพเจาเขารวมในโครงการวจยนดวยความสมครใจ โดยปราศจากการบงคบหรอชกจง

ขาพเจามสทธทจะบอกเลกการเขารวมในโครงการวจยเมอใดกได และการบอกเลกนจะไมม

ผลตอการรกษาพยาบาลทขาพเจาจะพงไดรบในปจจบน และในอนาคต

ผวจยรบรองวาจะเกบขอมลเกยวกบตวขาพเจาเปนความลบ และจะเปดเผยเฉพาะในรป

ของสรปผลการวจยโดย ไมมการระบชอ-นามสกลของขาพเจา, การเปดเผยขอมลเกยวกบตว

ขาพเจาตอหนวยงานตางๆทเกยวของ จะกระทาดวยเหตผลทางวชาการเทานน

ผวจยรบรองวาหากเกดอนตราย, ผลแทรกซอนอนเกดจากการวจย ขาพเจาจะไดรบการ

รกษาพยาบาล ตามทระบในเอกสารชแจงขอมลแกผ เขารวมโครงการวจย

ขาพเจาจะไดรบเอกสารชแจงและหนงสอยนยอมทมขอความเดยวกนกบทนกวจยเกบไว

เปนสวนตวขาพเจาเอง 1 ชด

ขาพเจาไดรบทราบขอความขางตนแลว มความเขาใจดทกประการ และลงนามในใบยนยอม

ดวยความเตมใจ

ลายเซนผ เขารวมโครงการวจย ..........................................................................

(…………………………………………………..)

วนท……………………………………………..

ลายเซน/ ชอผวจย ..........................................................................

(…………………………………………………..)

วนท................................................................

40

ลายเซน/ ชอพยานคนท 1 .........................................................................

(……………………………………………………)

วนท..................................................................

ลายเซน/ ชอพยานคนท 2 .........................................................................

(…………………………………………………....)

วนท..................................................................

41

เลขท.............

แบบฟอรมเกบขอมลในโครงงานวจยเรอง

การศกษาขนาดพนทฟนกรามลางในผปวยทมภาวะนอนกรนหยดหายใจ

(The Study of Mandibular size related to Obstructive Sleep Apnea)

ชอผปวย................................................................................................ อาย...........ป เพศ....................

ทอย.........................................................................................................................................................

อาชพ.................................................................................... เบอรโทรศพท..............................................

อาการทมาพบแพทย.................................................................................................................................

ไมมอาการนอนกรน ( ) มอาการนอนกรนเสยงดง ( ) มอาการนอนกรนหยดหายใจ ( )

ประวต โรคประจาตว ( ) ……………………………………………………………………………..

ตรวจรางกาย นาหนก...................... ความสง......................... BMI…………………………

ขนาดความกวางของลาคอ.........................................

ขนาดฟนกรามลาง (Mandibular size)…………………………… ตารางเซนตเมตร

Polysomnogram Apnea/Hypopnea index (AHI)………………………………

วนจฉยโรค............................................................................................................

กลมควบคม ( ) กลมศกษา ( )

42

ประวตผวจย (Curriculum Vitae)

1. ขอมลสวนตว 1.1 ยศ เรอตร 1.2 ชอ- สกล นายแพทย กชกร สถตยเสถยร

1.3 วน/เดอน/ปเกด 31 มกราคม พ.ศ. 2523

1.4 ทอยปจจบน เลขท 7 ศรพฒนคอรต ซอย พหลโยธน 4

ตาบล/แขวง สามเสนใน อาเภอ/เขต พญาไท

จงหวด กรงเทพ รหสไปรษณย 10400 โทรศพท 01-9150280 1.5 ททางาน กอง โสต ศอ นาสกกรรม โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

เลขท 315 ถนน ราชวถ ตาบล/แขวง ทงพญาไท อาเภอ/เขต ราชเทว

จงหวด กรงเทพ รหสไปรษณย 10400 โทรศพท 02-3547600 ตอ 93170, 93073 1.6 ตาแหนงปจจบน แพทยประจาบาน

2. ขอมลการศกษา 2.1 คณวฒ

แพทยศาสตรบณฑต วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา 3. ขอมลประสบการณ/ความถนด/ความสนใจพเศษ

3.1 ประสบการณในการทางาน แพทยเพมพนทกษะ โรงพยาบาลสมเดจพระนางเจาสรกต กรมแพทยทหารเรอ

3.2 ความถนด/ สนใจเปนพเศษทางวชาการ แพทยประจาบาน สาขา โสต นาสก ลารงซวทยา โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

3.3 ความถนดทางภาษา ภาษาองกฤษ

4. ผลงานวจยในอดต (ทงทเปนเจาของโครงการและรวมโครงการ)

……………………………………………………………………

5. ผลงานวจยทกาลงดาเนนการอย การศกษาขนาดพนทฟนกรามลางในผปวยทมภาวะนอนกรนหยดหายใจ

(The Study of Mandibular size related to Obstructive Sleep Apnea)

43

ภาคผนวก

Polysomnography (PSG)

เปนเครองมอตรวจผปวย ขณะนอนหลบตลอดทงคนอยางตอเนอง แลวบนทกการตรวจวดนนเปน

ขอมลสาคญสาหรบการวเคราะหคณภาพการนอนหลบในรปของ Parameter แบบตางๆดงน

1. Electroencephalography (EEG) เปนการตรวจวดคลนสมอง

2. Electromyelography (EMG) เปนการตรวจการทางานของกลามเนอ

3. Electro-oculography (EOG) ตรวจการเคลอนไหวของลกตา

4. Airflow ตรวจลาอากาศทผานเขาออกขณะหายใจ (Nasal and Oral airflow)

5. Thoracic movement ตรวจการเคลอนไหวของทรวงอก

6. Blood oxygenation saturation ตรวจระดบออกซเจนในเลอด

7. Electrocardiography (ECG) ตรวจคลนไฟฟาหวใจ

ตรวจวดระดบการหลบทงชวง Non-REM และ REM sleep ไดจากการตรวจวด EEG, EMG,

EOG ประกอบกน รถงระดบความลกในชวง Stage I หรอ Stage II ซงเปนการหลบตน (Light

sleep) หรอในชวง Stage III, IV ซงเปนการหลบลก (Deep sleep หรอ Slow wave sleep)

การตรวจ nasal airflow และ oral airflow ดลมหายใจเขา หรอชวงทไมมลมหายใจเขา คอชวง

หยดหายใจ สวน Respiratory effort เปนการตรวจวดดการเคลอนไหวของทรวงอก และหนาทอง

ยงคงมการเคลอนไหวอย

- ในกรณทไมม airflow ผานจมกหรอปาก และไมม Respiratory effort บงบอกวาผปวยเปน

Central sleep apnea

- ในกรณทไมม airflow ผานจมกหรอปาก แตม Respiratory effort บงบอกวาผปวยเปน

Obstructive sleep apnea

การตรวจระดบออกซเจนในเลอด ดระดบของ Oxygen saturation ทลดลงขณะมการหยด

หายใจ เชน ระดบ Oxygen saturation ขณะหยดหายใจมคา 85% (รอยละ85) นอกจากระดบ

ออกซเจนในเลอดจะลดตาลงแลว อาจทาใหการเตนของหวใจผดปกตไปดวย ซงสามารถตรวจวด

ไดดวยคลนไฟฟาหวใจ

44

ระดบความรนแรงของโรคในผปวยแตละคน มไดตงแตนอยไปยงปานกลาง จนถงระดบทม

ความรนแรงมาก ซงจากการตรวจวดดวย PSG นเราจะประมวลผลตางๆไดดงน

1. ความถของการหยดหายใจ และ Hypopnea วาในชวง 1 ชวโมง มจานวนกครง

2. ความยาวนานของการหยดหายใจ ทผปวยมอาการหยดหายใจในแตละคน และ Hypopnea

ยาวนานเทาใด

3. ระดบของออกซเจนในเลอดทลดตาลง และระยะเวลาทมออกซเจนในเลอดลดตาลง

4. ความผดปกตของการเตนของหวใจ เมอมอาการหยดหายใจ

5. การตนตวทเกดขนตลอดทงคนเมอมการหยดหายใจ

ลกษณะการตรวจวด PSG นเปนการตรวจวดทไมตองใชเครองมอเขาไปในรางกาย หรอทา

อนตรายตอผวหนง หรอเยอบภายในรางกายแตอยางไร ผลของ PSG จะแสดงถงการทผปวยมการ

หยดหายใจขณะหลบหรอ Hypopnea และมออกซเจนในเลอดลดลงในระดบความรนแรง

ตางๆกน ภายในชวงเวลาตางๆกน รวมกบมความผดปกตของการเตนของหวใจ ความรนแรงของ

โรคมทงทเปนอนตรายตอรางกายเลกนอยจนถงขนาดคกคามตอชวตได ผปวยจะมการหลบท

แตกตางไปจากคนปกต เปนความผดปกตซ าๆตลอดทงคน คอมการตนตวหลบตนขน และการหลบ

ลกนอยลงเมอเทยบกบคนปกต การหลบในชวง REM sleep มระยะเวลาสน มสงรบกวน(Arousal)

อยบอยๆ

การบนทก PSG ตลอดทงคนนนควรทาโดยผเชยวชาญทไดรบการฝกฝนอยางดมากอน ซงจะวาง

ตาแหนงขวไฟฟาไดอยางเหมาะสม สามารถแนะนาใหผปวยปฏบตตวตามสบาย และรสกคนเคย

คลายกบการนอนหลบทบาน ขณะเดยวกนยงเปนผชวยสงเกต การบนทกของเครอง PSG และ

สงเกตพฤตกรรมของผปวยตลอดทงคนไดอยางดดวย

ขอบงชในการทา PSG ในโรคหยดหายใจขณะหลบ

1. วนจฉยผปวยทสงสยจะเปนโรค

2. สาหรบประเมน ในการปรบการใชเครองอดอากาศขณะหลบ (CPAP titration)

3. ประเมนผปวยกอนการผาตด

4. ตดตามการรกษาของรายทใช เครองอดอากาศขณะหลบ (CPAP) เมอน าหนกตวเปลยนแปลง

หรอมอาการของโรคกลบมาใหม

45

5. ตดตามผลหลงการผาตด

Reference

Rosenberg G. Sleep studies- Polysomnography. Ear Nose Throat J 1993 ; 72:612-5

Epworth Sleepiness scale (ESS)

ในการประเมนผปวยทมอาการงวงนอนมากผดปกต ไดจากประวตของผปวย, ผทอยใกลชด หรอ

จากเพอนรวมงาน สามารถประเมนระดบของอาการงวงนอนมากผดปกตจากแบบสอบถาม ซง

Johns ทโรงพยาบาล Epworth เมองเมลเบรน ประเทศออสเตรเลย ไดสรางแบบสอบถามและหา

ความสมพนธของคะแนนกบระดบความรนแรงในผปวยพบวา มความสมพนธกนอยางมนยสาคญ

สามารถนามาประยกตแยกผปวยนอนกรนและโรคหยดหายใจขณะหลบจากการอดกนไดด

แบบสอบถามนม 8 คาถาม แตละคาถามใหผปวยกรอกคะแนนจาก 0, 1, 2 หรอ 3 ในระดบทผปวย

คดวาแตละคาถามทเกยวกบอาการงวงนอนผดปกต ควรจะอยในระดบใด คะแนนเตมจะเปน 24

คะแนน พบวา

1. ผปวยนอนกรนธรรมดาคะแนนจะนอยกวา 8

2. ผปวยหยดหายใจขณะหลบจากการอดกนความรนแรงขนเลกนอย คะแนน 8-11

3. ผปวยหยดหายใจขณะหลบจากการอดกนความรนแรงขนปานกลางคะแนน 12-14

4. ผปวยหยดหายใจขณะหลบจากการอดกนความรนแรงขนรนแรงมาก มากกวา 14

ถอวาเปนแบบทดสอบทสามารถประเมนผปวยไดด นบเปนแบบสอบถามมาตรฐานทใหความ

รวดเรว สะดวก ประเมนไดทงขนความรนแรงของการหยดหายใจและอาการงวงนอนมากผดปกต

เวลากลางวน และเปนทนยมใชในปจจบน

Reference

Johns MW, Daytime sleepiness, snoring and obstructive sleep apnea. The Epworth

sleepiness scale. Chest 1993 ; 103:30-6

46

Reference

Dewey McWhirter, MD; Charles Bae, MD; and Kumaraswamy Budur, MD The

Assessment, Diagnosis, and Treatment of Excessive Sleepiness: Practical

Considerations for the Psychiatrist 09-2007 (September 2007), Reviews Psychiatry MMC

47

เอกสารอางอง

1. Aylin Yucel, Mehmet Unlu, Alpay Haktanir, Murat Acar, and Fatma Fidan Evaluation of the

Upper Airway Cross-sectional Area Changes in Different Degrees of Severity of Obstructive

Sleep Apnea Syndrome : Cephalometric and Dynamic CT Study, AJNR AM Neuroradiol

26:2624-2629, November/December 2005

2. Satoru Tsuiki, Fernanda R. Almeida Supine-Dependent Changes in Upper Airway Size in

Awake Obstructive Sleep Apnea Patients, Sleep and breathing/volume 7, Number 1 2003

3. Kathleen A. Ferguson, Leslie L. Love, and Francis Ryan university of British Columbia Effect

of Mandibular and Tongue Protrusion on Upper Airway size during Wakefulness, AM J

Respir crit care med 1997;155:1748-1754 Vol 155

4. Satoru Tsuiki, Fernanda R. Almeida, Alan A.Lowe, Jiaping Su, and John A.Fleetham

Vancouver, British Columbia, Canada The interaction between changes in upright

mandibular position and supine airway size in patients with obstructive sleep apnea, Am J

Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:504-512

5. Marklund M, Franklin KA, Stenlund H and Persson M Mandibular morphology and the

efficacy of a mandibular advancement device in patients with sleep apnea. Eur J Oral Sci

1998;106:914-921

6. Maria P. Villa, Edoardo Bernkopf, Jacopo Pagani, Vanna Broia, Marilisa Montesano, and

Roberto Ronchetti University of Rome La Sapienza Randomized Controlled study of an

Oral Jaw-Positioning Appliance for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Children

with Malocclusion, Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 123-127, 2002

7. K.F. Chung Use of the Epworth Sleepiness Scale in Chinese patients with obstructive sleep

apnea and normal hospital employees : Journal of Psychosomatic Research 49 (2000) 367-

372

8. Uribe Echevarria EM AM, Alvarez D, Giobellina R Epworth drowsiness scale value in

obstructive sleep apnea syndrome : Medicina (B Aires). 2000;60(6):902-6

9. Tsuiki S, Isono S, Ishikawa T, Yamashiro Y, Tatsumi K, Nishino T Anatomical balance of the

upper airway and obstructive sleep apnea : Anesthesiology. 2008 Jun;108(6):1009-15 10. Johal A, Patel SI, Battagel JM. The relationship between craniofacial anatomy and

obstructive sleep apnoea: a case-controlled study : J Sleep Res. 2007 Sep;16(3):319-26

11. Korczyński P, Górska K, Wilk K, Bielicki P, Byśkiniewicz K, Baczkowski T. Mandibular advancement devices in the treatment of obstructive sleep apnea : Pol Merkur

Lekarski. 2004 Dec;17(102):597-9

48

12. Barkdull GC, Kohl CA, Patel M, Davidson TM Computed tomography imaging of patients

with obstructive sleep apnea : Laryngoscope. 2008 Aug;118(8):1486-92

13. Robertson CJ. The effect of long-term mandibular advancement on the hyoid bone and

pharynx as it relates to the treatment of obstructive sleep apnoea : Aust Orthod J. 2000

Nov;16(3):157-66

14. Mayer P, Pépin JL, Bettega G, Veale D, Ferretti G, Deschaux C, Lévy P. Relationship between body mass index, age and upper airway measurements in snorers

and sleep apnea patients. : Eur Respir J. 1996 Sep;9(9):1801-9

15. Lam B, Ooi CG, Peh WC, Lauder I, Tsang KW, Lam WK, Ip MS. Computed tomographic

evaluation of the role of craniofacial and upper airway morphology in obstructive sleep

apnea in Chinese : Respir Med. 2004 Apr;98(4):301-7

16. Fransson AM, Tegelberg A, Svenson BA, Lennartsson B, Isacsson G Influence of

mandibular protruding device on airway passages and dentofacial characteristics in

obstructive sleep apnea and snoring : Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002

Oct;122(4):371-9

17. Rosenberg G. Sleep studies- Polysomnography. Ear Nose Throat J 1993 ; 72:612-5

18. Johns MW, Daytime sleepiness, snoring and obstructive sleep apnea. The Epworth

sleepiness scale. Chest 1993 ; 103:30-6

19. Dewey McWhirter, MD; Charles Bae, MD; and Kumaraswamy Budur, MD The Assessment,

Diagnosis, and Treatment of Excessive Sleepiness: Practical Considerations for the

Psychiatrist 09-2007 (September 2007), Reviews Psychiatry MMC