รายงานฉบบสมบรณ

บทบาทองคกรปกครองสวนทองถน ในการสรางเสรมสขภาพและ ขอเสนอเชงนโยบาย

เรองการกระจายอ านาจดานการสรางเสรมสขภาพ

โดย ศรวรรณ พทยรงสฤษฏ

จรบรณ โตสงวน หทยชนก สมาล

ส านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ

สนบสนนโดย สถาบนวจยระบบสาธารณสข

พฤษภาคม ๒๕๕๓

ii

บทสรปส าหรบผบรหาร การศกษานมงจะหาแนวทางในการสงเสรมใหองคกรปกครองสวนทองถนเปนเจาภาพในการ

สรางเสรมสขภาพในพนท ทาการศกษาโดยการทบทวนวรรณกรรมในประเทศและตางประเทศ รวมถงการเกบขอมลเชงคณภาพทอบต.๔ แหง

ผลการศกษาพบวา เดมทการสงเสรมสขภาพในประเทศไทย มลกษณะเปนการจดบรการสงเสรมสขภาพโดยบคลากรสาธารณสข ใหประชาชนทวไปทไมเปนโรคมสขภาพแขงแรงเชน การใหสขศกษาใหคนทวไปมความรในการดแลสขภาพและมพฤตกรรมสขภาพทด การสขาภบาลสงแวดลอม เปนตน ภายหลงการสงเสรมสขภาพทมาจากคาวา Health Promotion มความหมาย ๒ ลกษณะ ลกษณะแรกคอการจดบรการโดยบคลากรสาธารณสขดงทกลาวขางตน และ ลกษณะท ๒ คอกระบวนการเคลอนไหวทางสงคมเพอทาใหประชาชนเพมความสามารถในการควบคมปจจยกาหนดสขภาพและพฒนาสขภาพใหดขนทงในคนปกตทวไปและผทเจบปวย ดงนนเพอปองกนไมใหสบสนจงใชคาวา ‚สรางเสรมสขภาพ‛

การมสวนรวมของภาคสวนและประชาชนในการสรางเสรมสขภาพในประเทศไทย เรมตนตงแตยคของการสาธารณสขมลฐาน ในป พ.ศ.๒๕๒๓ ทนายแพทยอมร นนทสต อดตปลดกระทรวงสาธารณสข เปนผผลกดนแนวคดของการดาเนนงานสาธารณสขมลฐานในประเทศไทยโดยดดแปลงจากกลยทธและองคประกอบการสาธารณสขมลฐานขององคการอนามยโลก ‚Health For All‛ จนมาถงในปจจบนบรบทตางๆเออตอการสงเสรมการมสวนรวมของภาคสวนและประชาชนในการสรางเสรมสขภาพ เชนกระจายอานาจการปกครองไปสทองถน, การสนบสนนของสานกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ, การจดต งกองทนสขภาพระดบตาบล ภายใตการสนบสนนของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, และกระบวนการสมชชาสขภาพ โดยททองถนไดรบภารกจการสรางเสรมสขภาพบางสวน มาตงแตพ.ศ.๒๕๓๗ แลว

พระราชบญญตสภาตาบลและองคการบรหารสวนตาบล พ.ศ.๒๕๓๗ สงผลตอการขยายบทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนในการสรางเสรมสขภาพชดเจนคอ เนนหนกไปในเชงการจดการสงแวดลอมพนฐาน กลาวคอ การรกษาความสะอาดของถนน ทางน า ทางเดน และทสาธารณะ รวมทงกาจดมลฝอยและสงปฏกล ตลอดจน การปองกนโรคและระงบโรคตดตอ แตกระนนกยงไมครอบคลมบทบาทตามยทธวธ ๕ ประการของการสรางเสรมสขภาพในนยามใหม สวนแผนปฏบตการกาหนดขนตอนการกระจายอานาจใหอปท.ฉบบท ๒ ไดผกภารกจการบรการดานการสรางเสรมสขภาพ การปองกนโรคและการรกษาพยาบาลเบองตน ไปพรอมงบประมาณ สถานอนามยและบคลากร ใหถายโอนใหอปท.ทมความพรอมดาเนนการ ซงนาจะทาใหภาวะการนาของอปท.ในการสรางเสรมสขภาพลาชาออกไป เนองจากจะตองผานกระบวนการหลายขนตอนในการรบโอนสถานอนามย

iii

ดงนนเพอใหมความชดเจน ถงบทบาทของทองถนในการสรางเสรมสขภาพ จงสมควรกาหนดภารกจใหสอดคลองกบกลยทธในการสรางเสรมสขภาพใหชดเจน

จงมขอเสนอการจดแบงเปนกลมงาน เปน ๑๘ งานกบอก ๓ กลไก แบงเปน การสงเสรมสขภาพของประชาชนรายบคคล ๖ งาน

๑. การสงเสรมสขภาพ อสม. ๒.การสงเสรมสขภาพแมและเดก ๓. การสงเสรมสขภาพเดกวยเรยนและเยาวชน ๔.การดแลผพการและผดอยโอกาส ๕.การสงเสรมสขภาพวยแรงงานรวมถง งานพฒนาอาชวอนามยและอาชวเวชกรรม ๖.การสงเสรมสขภาพผสงอาย

การสรางความมสวนรวมของชมชน ๔ งาน ๑.การบรหารจดการกองทนสขภาพในพนท ๒.การมสวนรวมของกองทนชมชนอนๆทเออตอการสรางเสรมสขภาพ ๓.การสงเสรมกจกรรมทางวฒนธรรมทเออตอการสรางเสรมสขภาพ ๔.งานสงเสรมการออกกาลงกายเพอสขภาพ

การจดการใหเกดสงแวดลอมทดตอสขภาพ ๖ งาน ๑. การจดหาและพฒนานาสะอาด ๒. การเกษตรเพอสขภาพและอาหารปลอดภย ๓. งานสขาภบาลอาหารและงานสขาภบาลสงแวดลอม

๔. งานเฝาระวงและคมครองสขภาพจากมลพษทาง นา และอากาศ ๕. การปองกนและลดอบตเหตจราจร ๖. การควบคมการผลต จาหนาย และบรโภค สราและยาสบ

การคมครองสทธ ๒ งาน ๑. การคมครองสทธของบคคล ใหเขาถงหลกประกนสขภาพ ๒. การคมครองผบรโภคดานสขภาพ

กลไกการผลกดนนโยบายสาธารณะอนๆ เพอสขภาพ ซงควรมงเนนไปเพอสรางความเปนธรรมอนเนองมาจากปจจยกาหนดสขภาพ และสรางความรบผดชอบตอการกระทาททาใหเกดผลกระทบตอสขภาพ

กลไกการสอสารสาธารณะเพอสขภาพและการจดการขอมลดานสขภาพ กลไกการใชหลกฐานทางวชาการในการสรางเสรมสขภาพ

iv

ซงชไดวามกลมภารกจเดยวทอาจจาเปนตองใหสถานอนามยดาเนนการ คอการสงเสรมสขภาพของประชาชนรายบคคล

การมอบภารกจจากหนวยงานรฐสวนกลาง/สวนภมภาค ใหทองถน อาจอาศยหลก ๒ อยางคอ ๑) ความเสยงตาหรอความถสง และ ๒)ใชทกษะพนฐาน หรอเขาเกณฑอยางใดอยางหนง รายละเอยดดในตาราง ก. ตาราง ก. การแบงภารกจตามการกระจายอานาจใหหนวยงานรฐแตละระดบ

หนวยงาน พนท ทรบผดชอบ

การจดการการสรางเสรมสขภาพ

กระทรวงสาธารณสข

ทวประเทศ จดทาเปนนโยบายระดบชาต สรางกลไกแรงจงใจ

สานกงานคณะกรรมการสขภาพแหงชาต (สช.)

ประเมนความกาวหนาในการสรางเสรมสขภาพ ใน ๖ ดาน ดงน ๑) นโยบายสขภาพ ๒) สภาพแวดลอมทดตอสขภาพ, ๓) การมสวนรวมของชมชน, ๔) ทกษะชวตและพฤตกรรมสขภาพประชาชน, ๕) การปรบทศนะคตเกยวกบบรการสขภาพ, ๖) การใชหลกฐานทางวชาการและการประเมนผล

สานกงานสาธารณสขจงหวด(สสจ.)

จงหวด ๑. ประสานงานเพอใหเกดการประเมนสภาพปญหาปจจยกาหนดสขภาพ และจดทาแผนสขภาพจงหวดรวมกน ๒. สอสารสาธารณะเพอพฒนาทกษะสวนบคคลในเรองสขภาพและการใชชวต (ทจาเพาะกบบรบทของจงหวด) ๓.จดระบบขอมลดานสขภาพ สนบสนนขอมลใหทองถนในการประเมนผลและตดสนใจ ๔ กากบมาตรฐานการบรการสาธารณะดานสขภาพและภารกจทเกยวของกบสขภาพ ๕. พฒนาศกยภาพบคลากรสาธารณสข ในอาเภอ

องคการบรหารสวนจงหวด (อบจ.)

จงหวดหรอระหวางทองถน

1. สรางกลไกนโยบายสาธารณะเพอสขภาพในระดบจงหวดทมสวนรวมจากทองถนระดบตน (Build healthy public policy), 2. สรางกลไกเพอจดการสงแวดลอมทเออตอสขภาพในระดบจงหวด (Create supportive environment for health)

สานกงานสาธารณสขอาเภอ(สสอ.)

อาเภอ รวมกบโรงพยาบาลชมชนในรปแบบคณะกรรมการ คปสอ. หรอ CUB Board ในการจดการระบบขอมล การบญชและการสนบสนน สอ. และอบต. รวมทงพฒนาศกยภาพบคลากรสาธารณสข ในอาเภอ

เทศบาล ทองถนเขตเมอง

-จดใหมบรการสาธารณะในเทศบาล ๑๘ งาน การสงเสรมสขภาพของประชาชนรายบคคล ๖ งาน (อาจจดโดยผใหบรการสขภาพอน) การสรางความมสวนรวมของชมชน ๔ งาน

v

หนวยงาน พนท ทรบผดชอบ

การจดการการสรางเสรมสขภาพ

การจดการใหเกดสงแวดลอมทดตอสขภาพ ๕ งาน การคมครองสทธ ๒ งาน -เปนแกนประสานจดทานโยบายสาธารณะอยางมสวนรวม หรอ จดทาแผนสขภาพเทศบาล

องคการบรหารสวนจงหวด(อบต.)

ทองถนเขตชนบท ตาบล

-จดใหมบรการสาธารณะในเขต ๑๘ งาน การสงเสรมสขภาพของประชาชนรายบคคล ๖ งาน (อาจจดโดยผใหบรการสขภาพอน) การสรางความมสวนรวมของชมชน ๔ งาน การจดการใหเกดสงแวดลอมทดตอสขภาพ ๕ งาน การคมครองสทธ ๒ งาน -เปนแกนประสานจดทานโยบายสาธารณะอยางมสวนรวม หรอ จดทาแผนสขภาพตาบล

สถานอนามย., โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล., PCU

ตาบล เปนผใหบรการ การสงเสรมสขภาพของประชาชนรายบคคล อาจสงกดอบต.หรอ CUB

โรงพยาบาลชมชน อาเภอ เปนพเลยงสนบสนนสอ./รพ.สต./PCU ในรปแบบ CUB Board ดานกาลงคนและเวชภณฑ การจดการเรองระบบขอมลดานสขภาพ และระบบการเฝาระวง

การจดการทสวนกลาง หนาทหลกๆของแตละหนวยงานม ดงน -กสธ.เปนหนวยงานหลกในการกาหนดนโยบาย และกาหนดมาตรฐานของบรการสาธารณะ -สช.สรางกลไกนโยบายสาธารณะแบบมสวนรวม และประเมนความกาวหนาของการสรางเสรมสขภาพทงระบบ -สปสช.เปนผซอบรการสขภาพ ในสวนของบรการสงเสรมสขภาพของประชากรรายบคคล และกาหนดมาตรฐานของบรการ -สสส. สนบสนนการสรางเสรมสขภาพภาคประชาชน -สวรส. วเคราะหประเมนประสทธผลงานสงเสรมสขภาพเพอใชในการตดสนใจ -กรมสงเสรมการปกครองสวนทองถน สนบสนนงบประมาณ และมอบหมายภารกจดานการ

สรางเสรมสขภาพทชดเจน ใหแก องคกรปกครองสวนทองถนแตละระดบ

vi

-สานกงานคณะกรรมการการกระจายอานาจดานสขภาพ โดยคณะอนกรรมการดานสาธารณสข การกากบตดตามผลการดาเนนงานการสรางเสรมสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถนแตละระดบ หลงการกระจายอานาจ

นอกจากน กระทรวงสาธารณสข ควรใชโครงขายของ สสจ. และ สสอ. ในการจดระบบขอมลขาวสารสขภาพ ระบบรายงานการเฝาระวงปจจยเสยง ททกฝายสามารถเขาถงและใชประโยชนได สสส. ควรรบหนาทเปนแกนในการพฒนากาลงคน ภาคทองถนและภาคประชาชน บนทกปญญาในทองถนใหเปนความรเชงประจกษ สรางกระบวนการเรยนรระหวางทองถน และ สช.ควรมคณะกรรมการประเมนความกาวหนาดานการสรางเสรมสขภาพทประสานการทางานหนวยงานสวนกลางทกสวน รวมทงกรมการปกครองสวนทองถน กระทรวงมหาดไทยดวย

ศกยภาพของอปท.อาจพจารณาไดเปน 3 ดาน คอความตระหนกถงความสาคญของการสรางเสรมสขภาพ, ศกยภาพในการจดกระบวนการพฒนานโยบาย และการพฒนาโครงสรางพนฐานของระบบ กลไก, และ ศกยภาพในการพฒนาอยางเปนระบบและย งยน ซงทง ๓ ดานน สามารถนามาสรางเครองมอในการประเมนศกยภาพ และพฒนาศกยภาพของอปท.ไดอยางตอเนอง

แผนภาพแสดงความเชอมโยง ภารกจในการสรางเสรมสขภาพของทองถนและการสนบสนนจากสวนกลาง

แผนภาพแสดงความเชอมโยงระหวางการสนบสนนของสวนกลางไปยงหนวยประสานกลางทระดบสถานอนามย สสจ. ไปถง อบจ.กบ อบต. และเทศบาล โดย อบจ. มบทบาทสรางกลไกรวมระหวางทองถน สวน อบต.กบเทศบาลเปนหนวยปฏบตการในทองถน ซงหนวยบรการสขภาพอาจจะอยภายใตอบต.หรอไมกได

i

สารบญ บทท ๑ บทน า ๑

๑.๑ หลกการและเหตผล ๑

๑.๒ วตถประสงค ๑

๑.๓ วธการศกษา ๑

๑.๔ ขอบเขตการศกษา ๒

๑.๕ สงทคาดวาจะไดรบ ๒

บทท ๒ บทบาทขององคกรปกครองสวนทองถน ดานการสรางเสรมสขภาพ ๓

๒.๑ ความหมายของการสรางเสรมสขภาพ ๓

๒.๑.๑ นยามและเงอนไขของการสรางเสรมสขภาพ ๕

๒.๑.๒ บทบาทและภารกจ (Required Actions) ๖

๒.๒ แนวคดการกระจายอานาจดานสขภาพในประเทศไทย ๗

๒.๓ กฎหมายทเกยวของกบบทบาทองคกรปกครองสวนทองถนในการสรางเสรมสขภาพ ๘

๒.๓.๑ รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย ๙

๒.๓.๒ พระราชบญญตกาหนดแผนและขนตอนการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน ๑๑

๒.๓.๓ แผนการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน ๑๓

๒.๓.๔ กฎหมายอนๆ ๑๖

๒.๓.๕ สรปผลของกฎหมายตอการสงเสรมบทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนในการสราง เสรมสขภาพ ๑๘

๒.๔ บทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนดานการสรางเสรมสขภาพในประเทศไทย ๑๙

๒.๔.๑ บทบาทของรฐ ทองถน และประชาชนในการสรางเสรมสขภาพในประเทศไทย ๑๙

๒.๔.๒ ภารกจขององคกรปกครองสวนทองถนตามงบประมาณสนบสนนจากกรมสงเสรมการปกครองทองถน ๒๒

๒.๔.๓ โครงการนวตกรรมและนโยบายสาธารณเพอสรางเสรมสขภาพ ๒๓

๒.๔.๔ สงททาทายองคกรปกครองสวนทองถน ในการสรางเสรมสขภาพ ๒๕

๒.๕ การกระจายอานาจดานสขภาพในตางประเทศ ๓๒

๒.๕.๑ บทนา ๓๒

๒.๕.๒ ความหมายของการกระจายอานาจ ๓๓

๒.๕.๓ รปแบบของการกระจายอานาจ ๓๓

๒.๕.๔ หลกการและเหตผลในการกระจายอานาจ ๓๗

ii

๒.๕.๕ ปจจยทมผลตอการกระจายอานาจทางดานสขภาพ ๓๙

๒.๕.๖ บทเรยนจากตางประเทศ ๔๓

๒.๕.๗ บทสรป ๖๓

๒.๖ การกระจายอานาจดานการสรางเสรมสขภาพในตางประเทศ ๖๕

๒.๖.๑ การสรางเสรมสขภาพของรฐบาลทองถนใน ประเทศเมกซโก ๖๕

๒.๖.๒ การสรางเสรมสขภาพของรฐบาลทองถนใน ประเทศสวเดน ๖๙

๒.๖.๓ การสรางเสรมสขภาพของรฐบาลทองถนใน ประเทศนวซแลนด ๗๔

๒.๖.๔ บทสรปและขอเสนอแนะ ๗๙

บทท ๓ ผลการศกษาและขอเสนอแนะเชงนโยบาย ๘๒

๓.๑ ขอเสนอบทบาทหนาทและภารกจของอปท.ในการสรางเสรมสขภาพในพนท ๘๒

๓.๑.๑ ภารกจของรฐและทองถนในการสรางเสรมสขภาพ ๘๒

๓.๑.๒ การบรหารจดการทสวนกลาง ๘๗

๓.๒ ขอคนพบความสามารถของทองถนและขอเสนอการประเมนสมรรถนะและพฒนาอบต.ในการสรางเสรมสขภาพ ๘๘

๓.๒.๑ ขอคนพบความสามารถของทองถนสาหรบการสรางเสรมสขภาพ ๘๘

๓.๒.๒ กรอบในการประเมนสมรรถนะและพฒนาอบต.ในการสรางเสรมสขภาพ ๙๔

๓.๓ ทางเลอกการกระจายอานาจดานสขภาพและการบรหารจดการสถานพยาบาลภาครฐภายใตบรบทการกระจายอานาจใหองคกรปกครองสวนทองถน ๙๗

บทท ๔ ภาคผนวก ๑๐๘

๔.๑ กรณศกษา การสรางศกยภาพของอบต.ในการสรางเสรมสขภาพ ๑๐๘

๔.๑.๑ กรณท ๑ องคการบรหารสวนตาบลบานปรก อ.เมอง จ.สมทรสงคราม ๑๐๘

๔.๑.๒ กรณท ๒ องคการบรหารสวนตาบลหาดทนง อาเภอเมอง จงหวดอทยธาน ๑๒๐

๔.๑.๓ กรณท ๓ องคการบรหารสวนตาบลบงคลา อาเภอหลมสก จงหวดเพชรบรณ ๑๒๖

๔.๑.๔ กรณท ๔ องคการบรหารสวนตาบลดอนแกว อาเภอแมรม จงหวดเชยงใหม ๑๓๖

๔.๒ นวตกรรมสขภาพ ๒๒ โครงการ ๑๔๓

i

สารบญตาราง

ตารางท ๑ ภารกจทตองถายโอนภายใตกลมภารกจการปองกนควบคมโรคตดตอ ตามแผนปพ.ศ.๒๕๔๕ ................................................................................................................................................... ………….๑๔

ตารางท ๒ บทบาทของรฐ ทองถน และประชาชนในการสรางเสรมสขภาพในประเทศไทย ..................... ๒๑

ตารางท ๓ การกระจายอานาจหนาทความรบผดชอบตามประเภทของระบบการกระจายอานาจ ............... ๓๖

ตารางท ๔ จดประสงคของการกระจายอานาจ ........................................................................................... ๓๘

ตารางท ๕: การพฒนาสระบบประกนสขภาพถวนหนาของเกาหลใต ....................................................... ๕๗

ตารางท ๖: ระดบการกระจายอานาจในสวเดน ........................................................................................... ๗๐

ตารางท ๗ ขอเสนอบทบาทของรฐ ทองถน และประชาชนในการสรางเสรมสขภาพในประเทศไทย ...... ๘๔

ตารางท ๘ การแบงภารกจตามการกระจายอานาจใหหนวยงานรฐแตละระดบ ......................................... ๘๕

ตารางท ๙ แบบประเมนความเขมแขงของทองถนในการสรางเสรมสขภาพ ............................................. ๙๕

ตารางท ๑๐ รปแบบการกระจายอานาจดานสขภาพทถกเสนอโดยนกวชาการในประเทศ ....................... ๑๐๑

ตารางท ๑๑ รปแบบการกระจายอานาจระบบสขภาพในตางประเทศ ....................................................... ๑๐๓

๑

บทท ๑ บทน า

๑.๑ หลกการและเหตผล

ในการพฒนาสขภาวะในบรบทการกระจายอานาจและการมสวนรวมของภาคสวน กระทรวงสาธารณสขไดเรมทางานรวมกบองคกรปกครองสวนทองถนเพอการขบเคลอนขบวนการสรางเสรมสขภาพใหเขาถงประชาชนในชมชน ซงจาเปนตองมฐานองคความร ในการขบเคลอน ดงน นจงจาเปนตองมการศกษาวจยทงระดบแนวคดและระดบการปฏบตจรง ทงของตางประเทศและในประเทศเพอสงเคราะหเปนบทเรยน ใหมขอมล สาหรบผกาหนดนโยบาย สาหรบการตดสนใจในการกาหนดทศทางตอไป และสาหรบผปฏบต ทจะใชเปนแนวทางในการพฒนาศกยภาพตนเองในการจดกระบวนการตดสนใจและการสรางการมสวนรวมในการปฏบตทสอดคลองกบบรบทใหม

สถาบนวจยระบบสาธารณสข เปนองคกรในการสนบสนนใหเกดการสรางองคความรและการใชประโยชนจากงานวจย จงเหนความสาคญของการศกษาน และมอบหมายใหคณะวจย จากสานกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ เปนผดาเนนการ

๑.๒ วตถประสงค

๑. ศกษาทบทวนบทบาทองคกรปกครองสวนทองถนในการสรางเสรมสขภาพเพอใหเกดความชดเจนในบทบาทของรฐบาลสวนกลาง องคกรปกครองสวนทองถน และภาคประชาสงคม ในการสรางเสรมสขภาพ เพอเปนแนวทางในการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถนในระยะตอไป

๒. ศกษาแนวคดและกฎหมายเกยวกบการกระจายอานาจดานสขภาพของตางประเทศทมผลบงคบใชเพอดาเนนการกระจายอานาจดานสขภาพไดประสบความสาเรจ และลมเหลว

๓. ศกษาบทบาทและรปแบบการจดการดานการสรางเสรมสขภาพโดยองคกรปกครองสวนทองถนในตางประเทศ และนาเสนอแนวคดและรปแบบการกระจายอานาจดานสขภาพทเหมาะสมกบบรบทของประเทศไทยในปจจบน

๔. นาเสนอทางเลอกรปแบบการกระจายอานาจดานสขภาพและการบรหารจดการสถานพยาบาลภาครฐภายใตบรบทการกระจายอานาจใหองคกรปกครองสวนทองถน

๑.๓ วธการศกษา

เปนการศกษาเชงคณภาพ ดวยวธการศกษาเอกสาร (Document research) ดวยกรอบประเดนการวเคราะหทกาหนดขน และเกบขอมลในพนท ดวยการสมภาษณ และสนทนากลม และสอบทานกบผเชยวชาญดวยการสนทนากลม เพอใหไดขอเสนอเชงนโยบาย และ (ราง ) คมอสาหรบองคกรปกครอง

๒

สวนทองถนในการสรางเสรมสขภาพ ระยะเวลาทาการศกษา ระหวาง วนท ๑ กมภาพนธ ๒๕๕๒– ๓๐ พฤษภาคม ๒๕๕๓โดยมขนตอนดาเนนการดงน

๑. นกวจยไดทบทวนวรรณกรรม เพอศกษาแนวคดและกฎหมายเกยวกบการกระจายอานาจ ในประเทศไทย และบทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนในการสรางเสรมสขภาพ

๒. นกวจยสรางกรอบประเดนในการศกษาบทเรยนของตางประเทศ ในดานการกระจายอานาจดานการบรการสขภาพ โดยการสมภาษณเชงลกผทรงคณวฒ/นกวชาการเครอขายทเกยวของ และสนทนากลมทประกอบดวยเครอขายนกวชาการ และผทรงคณวฒ ในวนท ๑๐ เมษายน ๒๕๕๒ , ๒๒

พฤษภาคม ๒๕๕๒ และ ๒๖ มถนายน ๒๕๕๒

๓. ทบทวนขอเสนอทางวชาการขององคกรระหวางประเทศ และกรณศกษาบทเรยนในตางประเทศ ใน รปแบบทแตกตางกนในดานรปแบบการกระจายอานาจดานบรการสขภาพใหทองถน

๔. นาเสนอผลการวเคราะห และจดระดมสมองเรองทศทางและรปแบบการกระจายอานาจบรการสขภาพทเหมาะสมกบประเทศไทย และ นาเสนอ (ราง) คมอสาหรบองคกรปกครองสวนทองถนในการสรางเสรมสขภาพ ในวนท ๘ กมภาพนธ ๒๕๕๓

๕. เกบขอมลภาคสนามทระดบตาบล ไดกรณศกษาเรองศกยภาพของ อบต.ในการสรางเสรมสขภาพ๖. นาเสนอผลการศกษาใหกบผทรงคณวฒ ใหความเหน ในวนท ๒๕ พฤษภาคม ๒๕๕๓

๑.๔ ขอบเขตการศกษา

การศกษานไมรวม กทม.และเมองพทยาซงมรปแบบและภารกจทชดเจนในเรองการกระจายอานาจ และไมรวมถงรปแบบพนท ทกาลงยกรางกฎหมายเปนการปกครองรปแบบพเศษ

๑.๕ สงทคาดวาจะไดรบ

๑. องคความรดานการกระจายอานาจการจดบรการสขภาพในประเทศไทย , ประสบการณตางประเทศดานการกระจายอานาจดานสขภาพ, และบทบาทองคกรปกครองสวนทองถนในการสรางเสรมสขภาพ

๒. ไดขอมลทสามารถนาไปประกอบเปน คมอบทบาทขององคกรปกครองสวนทองถน ดานการสรางเสรมสขภาพ

๓

บทท ๒ บทบาทขององคกรปกครองสวนทองถน ดานการสรางเสรมสขภาพ

บทนเปนการทบทวนบทบาทขององคกรปกครองสวนทองถน ดานการสรางเสรมสขภาพ ทงในประเทศและตางประเทศ โดยการทบทวนเอกสาร โดยแบงเปน ๖ ตอน ดงน

ตอนท ๑ ความหมายของการสรางเสรมสขภาพ

ตอนท ๒ แนวคดการกระจายอานาจดานสขภาพในประเทศไทย

ตอนท ๓ กฎหมายทเกยวของกบบทบาทองคกรปกครองสวนทองถนในการสรางเสรมสขภาพ

ตอนท ๔ บทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนดานการสรางเสรมสขภาพในประเทศไทย

ตอนท ๕ การกระจายอานาจดานสขภาพในตางประเทศ

ตอนท ๖ การกระจายอานาจดานการสรางเสรมสขภาพในตางประเทศ

๒.๑ ความหมายของการสรางเสรมสขภาพ

๑. ความหมายของค าวาสขภาพและปจจยทางสงคมทก าหนดสขภาพ ความหมายของคาวา “สขภาพ” ใน พระราชบญญต สขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๕๐ มไดจากดอยทการ

ปราศจากโรคและความเจบปวยเทานน แตความหมายครอบคลมไปถง ‚ภาวะของมนษยทสมบรณทงทางกาย ทางจต ทางปญญา และ ทางสงคม เชอมโยงกนเปนองครวมอยางสมดล‛ ๑ อกดวย

ปจจยทางสงคมทก าหนดสขภาพ (Social determinants of health) หมายถงตวกาหนดทางดานสงคมทม

ผลกระทบทางสขภาพ. ประกอบดวยปจจยตางๆ โดยปจจยทใกลตวทสด คอ อาย เพศและปจจยทางพนธกรรม สวนปจจยทไกลตวทสดคอ ปจจยทางเศรษฐกจ สงคม วฒนธรรม และสภาพแวดลอม. ดงในรปท ๑๒

๑

พระราชบญญตสขภาพแหงชาต พ.ศ. ๒๕๕๐ ๒

Whitehead, M. The concepts and principles of equity and health. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 1990.

๔

รปท ๑: ตวก าหนดทางสงคม

คณะอนกรรมการเรองปจจยทางสงคมทกาหนดสขภาพ (Commission on Social Determinants of

Health หรอ CSDH) ทไดรบการแตงตงโดยองคการอนามยโลก (WHO) ไดทาการศกษาวจยและไดระบถงปจจยทางสงคมทมผลตอสขภาพ ๓ คอ พฒนาการในวยเดกเรมแรก, ทอยทถกสขลกษณะ, การจางงานทเปนธรรมและงานทด, การคมครองทางสงคมตลอดชวตเพอปองกนความเสยงตางๆ, การประกนสขภาพถวนหนา, การคานงถงความเปนธรรมดานสขภาพในทกๆนโยบาย, การคลงสาธารณะทเปนธรรม, ความรบผดชอบของการคาและกลมธรกจ, และ ความเปนธรรมระหวางหญงและชาย

ดงนนจะเหนไดวาคาวา “สขภาพ” นน มความหมายกวางไกลกวาการปราศจากโรคภยไขเจบ และการสรางเสรมสขภาพนนจาเปนทจะตองคานงถงปจจยอนๆ ทอยนอกเหนอจาก ‚สขภาพ‛ ดวย

ในประเทศไทย คาวาการสงเสรมสขภาพ แตเดมมกจะหมายถงการบรการดานสงเสรมสขภาพแกประชาชนโดยบคลากรสาธารณสข (health promotion intervention) อนไดแก งานอนามยแมเดก งานอนามยโรงเรยน งานโภชนาการ งานวางแผนครอบครว งานสขศกษา งานอนามยชมชน เปนตน แตปจจบนการสงเสรมสขภาพหรอการสรางเสรมสขภาพไดขยายขอบเขตความหมายกวางออกไปถงการเปนกลยทธดานสขภาพทเรยกวา กลยทธสรางเสรมสขภาพ (health promotion strategy) ตามแนวคด ‚สราง (สขภาพ) นาซอม (สขภาพ)‛ ทมงเนนอยางนอย 5 เรอง คอ การสรางเสรมนโยบายสาธารณะทเออตอสขภาพ การสรางสงแวดลอมทเออตอ

๓

Commision on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation. Geneva: WHO; 2008.

๕

สขภาพ การเสรมสรางกจกรรมชมชนใหเขมแขง การพฒนาทกษะสวนบคคลและการปรบเปลยนบรการสาธารณสข ซงทงหมดนเปนผลกระทบมาจากกฎบตรออตตาวา (Ottawa charter) ทประกาศเมอป พ.ศ.๒๕๒๙๔

๒. การสรางเสรมสขภาพตามความหมายของ Ottawa Charter (พ.ศ. ๒๕๒๙) การประชมระดบนานาชาตในเรองการสรางเสรมสขภาพ ๕ (Health Promotion) จดขนครงแรกทเมอง Ottawa ประเทศ Canada ในวนท ๒๑ พฤศจกายน พ.ศ. ๒๕๒๙. มการเสนอกฎบตร (Charter) ซงมงเนนในเรองการสรางเสรมสขภาพและมจดมงหมายในการทาใหเกด Health for All ขนดวย จากการประชมดงกลาว ไดมการใหคานยาม เงอนไข และ ภารกจ ดงน

๒.๑.๑ นยามและเงอนไขของการสรางเสรมสขภาพ

นยามใน Ottawa Charter ถกแปลเปนภาษาไทย ดงน การสรางเสรมสขภาพหมายถง ‚กระบวนการสงเสรมใหประชาชน เพมสมรรถนะ ในการควบคมและพฒนาสขภาพของตนเอง ในการบรรลซงสขภาวะอนสมบรณทงทางรางกาย จตใจและสงคม นนจะตองสามารถบงบอก และตระหนกถงความมงมาดปรารถนาของตนเอง สามารถตอบสนองตอปญหาของตนเอง และสามารถเปลยนแปลงสงแวดลอม หรอปรบตนใหเขากบสงแวดลอมได ดงนน สขภาพจงถกมองวา เปนทรพยากรสาหรบชวตประจาวน มใชเปาหมายของการดารงชวต สขภาพเปนคาทมความหมายเชงบวก ซงเนนในเรองทรพยากรสงคมและบคคล รวมทงสมรรถนะของรางกาย ดงนน การสงเสรมสขภาพจงมใชอยในความรบผดชอบ ของภาคสาธารณสข (Health sector) เทานน หากแตขยายออกไปสเรองของการมวถชวตเพอสขภาพ (Healthy life-styles) ไปจนถงเรองของสขภาวะโดยรวม‛ ๖, ๗

ในประเทศไทย การสงเสรมสขภาพทมาจากคาวา Health Promotion มความหมาย ๒ ลกษณะ ลกษณะแรกคอการจดบรการสงเสรมสขภาพโดยบคลากรสาธารณสขใหประชาชนทวไปทไมเปนโรคมสขภาพแขงแรงเชน การใหสขศกษาใหคนทวไปมความรในการดแลสขภาพและมพฤตกรรมสขภาพทด การสขาภบาลสงแวดลอม เปนตน ลกษณะท ๒ คอกระบวนการเคลอนไหวทางสงคมเพอทาใหประชาชนเพมความสามารถในการควบคมปจจยกาหนดสขภาพและพฒนาสขภาพใหดขนทงในคนปกตทวไปและผทเจบปวย ดงนนเพอปองกนไมใหสบสนจงใชคาวา ‚สรางเสรมสขภาพ‛ ๗

๔ นพ.อาพล จนดาวฒนะและคณะ (บรรณาธการ). การสรางเสรมสขภาพ : แนวคด หลกการ และบทเรยนของไทย. สานกพมพหมอชาวบาน. กรงเทพฯ. ๒๕๕๐. ๕ World Health Organisation. Ottawa Charter for Health Promotion. Copenhagen: WHO Europe; 1986. ๖ นายแพทยหทย ชตานนท. การสงเสรมสขภาพแนวใหม. วารสารการสงเสรมสขภาพและอนามยสงแวดลอม ปท ๒๑ ฉบบท ๓ ก.ค.-ก.ย. ๔๑ ๗ รศ.นพ.สรเกยรต อาชานานภาพ.การสรางสาธารณสขมลฐานและการสรางเสรมสขภาพ :จากสากลสไทย. ใน นพ.อาพล จนดาวฒนะและคณะ (บรรณาธการ). การสรางเสรมสขภาพ : แนวคด หลกการ และบทเรยนของไทย. สานกพมพหมอชาวบาน. กรงเทพฯ. ๒๕๕๐: ๒๖-๕๖

๖

เนองจากสขภาพไมไดขนอยกบปจจยดานสขภาพเพยงอยางเดยว ดงนนการสรางเสรมสขภาพจงตองอาศยภาคสวนอนๆดวย ใน Ottawa Charter ไดระบถงเงอนไขตอสขภาพ (Prerequisite for Health) คอ สนตสข, ทอยอาศย, การศกษา, อาหาร, รายได, ระบบนเวศนทมนคง (a stable ecosystem), การจดการทรพยากรอยางย งยน, ความยตธรรมทางสงคมและความเปนธรรม

๒.๑.๒ บทบาทและภารกจ (Required Actions)

Ottawa Charter ระบถงสงทจาเปนตองทาหรอบทบาทในการสรางเสรมสขภาพ ซงเปนสงทตองรบผดชอบรวมกนระหวางบคคล ชมชน บคลากรสาธารณสข สถาบนบรการสาธารณสขและรฐบาล ไดแก

การผลกดนนโยบายหรอชนาแนวคดทจะทาใหคนมพฤตกรรมทดตอสขภาพ (Advocate), การทาใหบคคลมความสามารถในการดแลสขภาพตนเอง โดยใหประชาชนมโอกาสทเทาเทยม

กนในการเขาถงทรพยากร (Enable), และ การไกลเกลยประสานงานระหวางภาคสวนและกลมผลประโยชนตางๆ (Mediate)

โดยมกลยทธ 5 ประการคอ

การสรางนโยบายสาธารณะเพอสขภาพ (Build healthy public policy), สรางสงแวดลอมทเออตอสขภาพ (Create supportive environment for health) , เสรมสรางกจกรรมชมชนใหเขมแขง (Strength community action), พฒนาทกษะสวนบคคลในเรองสขภาพและการใชชวต (Develop personal skill) , การปรบเปลยนบรการสขภาพโดยมงเนนไปในเรองความรบผดชอบรวมกนระหวางบคคล

ชมชน บคลากรสาธารณสข สถาบนบรการสาธารณสขและรฐบาล บทบาทของภาคสขภาพตองเคลอน ไปในทศทางของการสรางเสรมสขภาพ นอกเหนอจากการ

ใหบรการทางคลนก และการรกษาบรการสขภาพ ภาคสาธารณสขจาตองรบเอาภารกจ ในการสนบสนนใหบคคลและชมชนมสขภาพทดขน ซงขยายกวางออกไป ใหไวตอปญหาและสอดคลองกบวฒนธรรมชมชน การปรบเปลยนบรการสาธารณสข จาเปนตองใหความสาคญในดานการวจยสขภาพ และหลกสตรการฝกอบรมของบคลากรสาธารณสขสาขาตางๆ ทงนเพอนาไปสการปรบเปลยนเจตนคต และการจดองคกรของระบบบรการสขภาพ ทเนนการมองปญหาของปจเจกบคคลในฐานะคนทงคน (องครวม)

๖, ๗

Ottawa Charter ถอเปนจดเรมของการขบเคลอนในระดบนานาชาตซงทาใหการสรางเสรมสขภาพนนมความสาคญมากขน ตอมาไดมการจดประชมนานาชาตในเรองการสรางเสรมสขภาพอกหลายครง โดยในป พ.ศ. ๒๕๔๘ ไดมการรางกฎบตรกรงเทพฯ หรอ Bangkok Charter ซงมเนอหาเพมเตมจาก Ottawa Charter. นอกจากน หลายๆประเทศกไดมการขบเคลอนทงจากภาคการเมองและสงคมในการทาใหเกดนโยบายทางดาน

๗

การสรางเสรมสขภาพอยางจรงจง โดยพฒนานโยบายจากหลกการของ Ottawa Charter

โดยสรปความหมายโดยรวมของการสรางเสรมสขภาพกคอ กระบวนการในการปองกน กาจดและหลกเลยงปจจยเสยงททาใหมนษยตองเสยชวตกอนถงวยอนควร ปองกน ไมใหบคคลตองตกอยในสภาพการเจบปวยโดยกาจดปจจยเสยงตางๆโดยการควบคมมใหปจจยเสยงตางๆเหลานนมผลกระทบตอสขภาพของประชากร รวมทงลดปจจยเสยงตางๆ เหลานน และมงใหประชาชนหลกเลยงความเสยงของปญหาสขภาพทงหลายโดยปรบเปลยนพฤตกรรมของแตละบคคลจาก พฤตกรรมเสยงตอปญหาสขภาพสพฤตกรรมทปลอดภย จากพฤตกรรมทปลอดภยนจะนาไปสวถการดาเนนชวต (Life Style) ของแตละคนจนกลายเปนคานยม วถปฏบตในดานพฤตกรรมสขภาพของสงคมและนาไปสการมสขภาวะทด (Well being) ของบคคล ครอบครว ชมชน และสงคม๘

๒.๒ แนวคดการกระจายอ านาจดานสขภาพในประเทศไทย

โดยทวไป การกระจายอานาจอาจจาแนกเปน 2 ดาน คอ การกระจายอานาจทางการบรหาร และการกระจายอานาจทางการเมอง โดยการกระจายอ านาจทางการบรหาร หมายถง การมอบหมายหนาทความรบผดชอบและอานาจดาเนนการใหแกหนวยงานระดบรอง ๆ ลงไป โดยมเปาหมายสาคญทจะใหหนวยงานแตละระดบมขดความสามารถในการตดสนใจ และสามารถดาเนนการไดอยางมประสทธภาพสงสด สาหรบการกระจายอ านาจทางการเมอง หมายถง การเคลอนยายอานาจการตดสนใจและการดาเนนการไปใหทองถนเปนผดาเนนการแทน เปาหมายของการกระจายอานาจทางการเมอง จงไมไดจากดอยทการเพมประสทธภาพของการบรหารจดการ (Efficiency) แตเพยงอยางเดยว แตเนนใหกระบวนการตดสนใจและการดาเนนงานสามารถตอบสนองตอความตองการของทองถนมากขน (Responsiveness) เปนการสงเสรมการปกครองตนเองของทองถน (Self government) ซงจะทาใหทองถนมความเขมแขงมากขน (Community empowerment) สาหรบแนวคดการกระจายอานาจตามนยของนกวชาการดานสขภาพในประเทศไทย นน ‚การกระจายอานาจเปนเครองมอสาหรบการพฒนา มใช เปาหมาย ในตวเอง ขนอยกบเปาหมายของการพฒนาและบรบทของสงคมทเกยวของ‛ เปาหมายสาคญของการพฒนาคอ คณภาพชวตของประชาชน และสาระสาคญของการกระจายอานาจ คอ การสรางความเขมแขงของปจเจกและชมชนโดยใหประชาชนและชมชนมอานาจในการตดสนใจในประเดน

๘

มนตรา สาระรกษ. การสรางเสรมสขภาพ : ทางเลอกใหมของคณ , วารสารทนตาภบาล ปท ๑๐ ฉบบท ๒ เดอน พค .- สค . ๒๕๔๑

๘

ทมผลกระทบตอชวตความเปนอย สามารถพงตนเองและปกครองตนเองในชมชนได ๙ แนวคดดงกลาวมอทธพลอยางมากตอการออกแบบการกระจายอานาจดานสขภาพของประเทศไทย

๒.๓ กฎหมายทเกยวของกบบทบาทองคกรปกครองสวนทองถนในการสรางเสรมสขภาพ

หลงจากพ.ร.บ.กองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ พ.ศ.๒๕๔๔ และพ.ร.บ.สขภาพแหงชาต พ.ศ.๒๕๕๐ ประกาศใช ไดปรากฏคาวา ‚การสรางเสรมสขภาพ‛ เปนวาทะกรรม ในกฎหมายรฐธรรมนญ พ.ศ.๒๕๕๐ และในแผนปฏบตการกาหนดขนตอนการกระจายอานาจให อปท. (ฉบบท ๒) พ.ศ. ๒๕๕๑ ดงน รฐธรรมนญกาหนดใหรฐ ‚สงเสรม สนบสนน และพฒนาระบบสขภาพทเนนการสรางเสรมสขภาพอนนาไปสสขภาวะทย งยนของประชาชน‛ และแผนปฏบตการกาหนดขนตอนการกระจายอานาจใหอปท.ฉบบท ๒ ไดปรบชอกลมภารกจ ภายใตแผนภารกจดานสาธารณสข จาก กลมภารกจ ‚การปองกนควบคมโรคตดตอ‛ในแผนฉบบท๑ ไปเปน กลมภารกจ ‚การสรางเสรมสขภาพและการปองกนโรคและการรกษาพยาบาล‛ ซงประกอบดวย ๒ งาน คอ ‚การสรางเสรมสขภาพและการปองกนโรคและการรกษาพยาบาลเบองตน‛ และ ‚การรกษาพยาบาล‛ โดยในแผนปฏบตการกาหนดขนตอนการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน (ฉบบท๒) ไดผกภารกจการบรการดานการสรางเสรมสขภาพ การปองกนโรคและการรกษาพยาบาลเบองตน ไปพรอมงบประมาณ สถานอนามยและบคลากร ใหถายโอนใหอปท.ทมความพรอมดาเนนการ โดย อปท.ดาเนนการภารกจดงกลาวไดหลายแนวทาง อาจดาเนนการเองหรอรวมกบอปท.อน หรอรวมกบรฐ และกาหนดให สถานอนามยเปนศนยสขภาพดาเนนภารกจดานการสรางเสรมสขภาพปองกนและรกษาพยาบาลเบองตน

สวนกฎหมายอนทกาหนดบทบาทของทองถนในดานสาธารณสข ยงไมมคาวาการสรางเสรมสขภาพ แตระบใหผบรหารอปท. เปนเจาพนกงานทองถน และ ใหรฐมนตรผรกษาการตามพ.ร.บ. นนๆมอานาจออกคาสงแตงตงเจาหนาทและผบรหารของอปท. เปนเจาพนกงานเพมเตมได เชนพ.ร.บ.สาธารณสข พ.ศ.๒๕๓๕, พ.ร.บ.โรคตดตอ พ.ศ.๒๕๒๓, พ.ร.บ.โรคระบาดสตว พ.ศ. ๒๔๙๙, พ.ร.บ.ควบคมผลตภณฑยาสบ พ.ศ.๒๕๓๕, พ.ร.บ.คมครองผไมสบบหรพ.ศ.๒๕๓๕, พ.ร.บ.ควบคมเครองดมแอลกอฮอลพ.ศ.๒๕๕๑, พ.ร.บ.อาหาร พ.ศ.๒๕๒๒ เปนตน ใหอานาจรฐมนตรผรกษาการตามพ.ร.บ. นนๆออกคาสงแตงตงเจาหนาทและผบรหารของอปท. เปนเจาพนกงานเพมเตม

จะเหนไดวากฎหมายตงแตปพ.ศ.๒๕๔๐ เปนตนมา ไดเพมบทบาทใหองคกรปกครองสวนทองถนเปนหนวยงานหลกในการจดบรการสาธารณะในทองถน และ กฎหมายตงแตป พ.ศ.๒๕๕๐ ไดเปดทางใหภาค

๙

ปรดา แตอารกษ, นภาพรรณ สขศร, ราไพ แกววเชยร. กาวทผานไป บนเสนทางการกระจายอานาจดานสขภาพ. สถาบนวจยระบบสาธารณสข. ๒๕๕๑. ISBN 978-974-299-122-7

๙

สขภาพเคลอนไปในทศทางของการสรางเสรมสขภาพมากขน สอดคลองกบกลยทธท ๕ ของ Ottawa Charter แตในทางกลบกน การสรางเสรมสขภาพอาจถกจากดอยในกจกรรมสงเสรมสขภาพในลกษณะเดมๆ หากกลยทธ อก 4 ประการ ไมไดถกนามาดาเนนการ อนไดแก

การสรางนโยบายสาธารณะเพอสขภาพ (Build healthy public policy), สรางสงแวดลอมทเออตอสขภาพ (Create supportive environment for health) , เสรมสรางกจกรรมชมชนใหเขมแขง (Strength community action), และ พฒนาทกษะสวนบคคลในเรองสขภาพและการใชชวต (Develop personal skill)

รายละเอยดของกฎหมายทเกยวของมดงน

๒.๓.๑ รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย

รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ.๒๕๕๐ ได รบรองสทธของบคคลในการรบบรการสาธารณสขและสวสดการจากรฐ รบรองสทธของบคคลในการไดรบขอมลขาวสารโครงการหรอกจกรรมใดทอาจมผลกระทบตอคณภาพสงแวดลอม สขภาพอนามย คณภาพชวต รบรองสทธชมชนในการคมครองอนตรายตอสขภาพอนเนองมาจากสงแวดลอม กาหนดแนวนโยบายดานการสาธารณสขทเนนการสรางเสรมสขภาพอนนาไปสสขภาวะทย งยนของประชาชน และใหองคกรปกครองสวนทองถนมอานาจหนาทโดยทวไปในการดแลและจดทาบรการสาธารณะเพอประโยชนของประชาชนในทองถน ซงจะเหนไดวาทศทางของระบบสาธารณสขจะตองมงเนนไปในเรองการสรางเสรมสขภาพ และองคกรปกครองสวนทองถนกเปนหนวยงานหลกทจะเปนผ จดบรการสาธารณะในทองถนอนรวมถงภารกจในการสรางเสรมสขภาพดวย

โดยมมาตราตางๆในรฐธรรมนญ ทเกยวของ ดงน

‚มาตรา ๕๑ บคคลยอมมสทธเสมอกนในการรบบรการทางสาธารณสขทเหมาะสมและไดมาตรฐานและผยากไรมสทธไดรบการรกษาพยาบาลจากสถานบรการสาธารณสขของรฐโดยไมเสยคาใชจาย

บคคลยอมมสทธไดรบการบรการสาธารณสขจากรฐซงตองเปนไปอยางทวถงและมประสทธภาพ

บคคลยอมมสทธไดรบการปองกนและขจดโรคตดตออนตรายจากรฐอยางเหมาะสมโดยไมเสยคาใชจายและทนตอเหตการณ‛

‚มาตรา ๕๗ บคคลยอมมสทธไดรบขอมล คาชแจง และเหตผลจากหนวยราชการ หนวยงานของรฐ

รฐวสาหกจ หรอราชการสวนทองถน กอนการอนญาตหรอการดาเนนโครงการหรอกจกรรมใดทอาจมผลกระทบตอคณภาพสงแวดลอม สขภาพอนามย คณภาพชวต หรอสวนไดเสย สาคญอนใดทเกยวกบ

๑๐

ตนหรอชมชนทองถน และมสทธแสดงความคดเหนของตนตอหนวยงานทเกยวของเพอนาไปประกอบการพจารณาในเรองดงกลาว‛

และรบรองสทธของชมชน ดงน

‚มาตรา ๖๗ สทธของบคคลทจะมสวนรวมกบรฐและชมชนในการอนรกษ บารงรกษาและการไดประโยชนจากทรพยากรธรรมชาตและความหลากหลายทางชวภาพ และในการคมครองสงเสรม และรกษาคณภาพสงแวดลอม เพอใหดารงชพอยไดอยางปกตและตอเนองในสงแวดลอมทจะไมกอใหเกดอนตรายตอสขภาพอนามย สวสดภาพ หรอคณภาพชวตของตน ยอมไดรบความคมครองตามความเหมาะสม

การดาเนนโครงการหรอกจกรรมทอาจกอใหเกดผลกระทบตอชมชนอยางรนแรงทงทางดานคณภาพสงแวดลอม ทรพยากรธรรมชาต และสขภาพ จะกระทามได เวนแตจะไดศกษาและประเมนผลกระทบตอคณภาพสงแวดลอมและสขภาพของประชาชนในชมชน และจดใหมกระบวนการรบฟงความคดเหนของประชาชนและผมสวนไดเสยกอน รวมทงไดใหองคการอสระซงประกอบดวยผแทนองคการเอกชนดานสงแวดลอมและสขภาพ และผ แทนสถาบนอดมศกษาทจดการการศกษาดานสงแวดลอมหรอทรพยากรธรรมชาตหรอดานสขภาพ ใหความเหนประกอบกอนมการดาเนนการดงกลาว

สทธของชมชนทจะฟองหนวยราชการ หนวยงานของรฐ รฐวสาหกจ ราชการสวนทองถนหรอองคกรอนของรฐทเปนนตบคคล เพอใหปฏบตหนาทตามบทบญญตน ยอมไดรบความคมครอง‛

และ มาตรา ๘๐(๒) กาหนดใหรฐตองดาเนนการตามแนวนโยบายดานสงคม การสาธารณสข การศกษา และวฒนธรรม ดงน

มาตรา ๘๐ (๒) ‚สงเสรม สนบสนน และพฒนาระบบสขภาพทเนนการสรางเสรมสขภาพอนนาไปส

สขภาวะทย งยนของประชาชน รวมทงจดและสงเสรมใหประชาชนไดรบบรการสาธารณสขทมมาตรฐานอยางทวถงและมประสทธภาพ และสงเสรมใหเอกชนและชมชนมสวนรวมในการพฒนาสขภาพและการจดบรการสาธารณสข โดยผมหนาทใหบรการดงกลาวซงไดปฏบตหนาทตามมาตรฐานวชาชพและจรยธรรม ยอมไดรบความคมครองตามกฎหมาย‛

นอกจากน แนวนโยบายดานการบรหารราชการแผนดน ยงไดกาหนดบทบาทองคกรปกครองสวนทองถน ดงน มาตรา ๗๘ รฐตองดาเนนการตามแนวนโยบายดานการบรหารราชการแผนดน

๑๑

‚(๓) กระจายอานาจใหองคกรปกครองสวนทองถนพงตนเองและตดสนใจในกจการของทองถนไดเอง สงเสรมใหองคกรปกครองสวนทองถนมสวนรวมในการดาเนนการตามแนวนโยบายพนฐานแหงรฐ พฒนาเศรษฐกจของทองถนและระบบสาธารณปโภคและสาธารณปการ ตลอดทงโครงสรางพนฐานสารสนเทศในทองถน ใหทวถงและเทาเทยมกนทวประเทศ รวมทงพฒนาจงหวดทมความพรอมใหเปนองคกรปกครองสวนทองถนขนาดใหญ โดยคานงถงเจตนารมณของประชาชนในจงหวดนน‛ และ ‚มาตรา ๒๘๑ ภายใตบงคบมาตรา ๑ รฐจะตองใหความเปนอสระแกองคกรปกครองสวนทองถนตามหลกแหงการปกครองตนเองตามเจตนารมณของประชาชนในทองถน และสงเสรมใหองคกรปกครองสวนทองถนเปนหนวยงานหลกในการจดทาบรการสาธารณะ และมสวนรวมในการตดสนใจแกไขปญหาในพนท‛

มาตรา ๒๘๓ วรรค ๓ ‚ใหมกฎหมายกาหนดแผนและขนตอนการกระจายอานาจ เพอกาหนดการแบงอานาจหนาทและจดสรรรายไดระหวางราชการสวนกลางและราชการสวนภมภาคกบองคกรปกครองสวนทองถนและระหวางองคกรปกครองสวนทองถนดวยกนเอง โดยคานงถงการกระจายอานาจเพมขนตามระดบความสามารถขององคกรปกครองสวนทองถนแตละรปแบบ รวมทงกาหนดระบบตรวจสอบและประเมนผล โดยมคณะกรรมการประกอบดวยผแทนหนวยราชการทเกยวของ ผแทนองคกรปกครองสวนทองถน และผทรงคณวฒ โดยมจานวนเทากน เปนผดาเนนการใหเปนไปตามกฎหมาย‛

๒.๓.๒ พระราชบญญตก าหนดแผนและขนตอนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน

เจตนารมณของพ.ร.บ.กาหนดแผนและขนตอนการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ.๒๕๔๒ เปนไปตามรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พทธศกราช ๒๕๔๐ ทไดใหความเปนอสระแกองคกรปกครองสวนทองถน ในการทจะกาหนดนโยบาย บรหารจดการการคลงของตนเองไดอยางอสระ โดยรฐจะเขาไปควบคมไดเทาทจาเปนเทานน โดยทมาตรา ๒๘๔ ของ รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ.๒๕๔๐ ไดบญญตใหมกฎหมายกาหนดแผนและขนตอนการกระจายอานาจเพอพฒนาการกระจายอานาจใหแกทองถนเพมขนอยางตอเนอง

พระราชบญญตกาหนดแผนและขนตอนการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ.๒๕๔๒ กาหนดใหมคณะกรรมการการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน มอานาจหนาทในการจดทาแผนการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถนและแผนปฏบตการจดระบบการบรการสาธารณะตามอานาจหนาทระหวางรฐกบองคกรปกครองสวนทองถน และระหวางองคกรสวนทองถนดวยกนเอง ปรบปรงสดสวนภาษและอากรและรายได รวมทงหนาทอนๆ โดยแผนปฏบตการทประกาศใชตามพ.ร.บ.น ใหมผลผกพนหนวยงานของรฐทเกยวของตองดาเนนการตามแผนปฏบตการนน และคณะกรรมการอาจ

๑๒

ดาเนนการปรบปรงแผนปฏบตการใหเหมาะสมกบสภาพการณนนได และใหคณะกรรมการมหนาทตดตามผลการปฏบตงานตามแผนปฏบตการและ รายงานใหคณะรฐมนตรทราบทกป พรอมทงรายงานใหคณะรฐมนตรทราบปญหาและอปสรรค และแนวทางแกไขในกรณทมปญหาอปสรรคไมอาจดาเนนการตามแผนปฏบตการได

พ.ร.บ.กาหนดแผนและขนตอนการกระจายอานาจฯ กาหนดใหเทศบาลเมองพทยา และ อบต. มอานาจและหนาทในการจดระบบบรการสาธารณะ เพอประโยชนของประชาชน ในทองถนของตนเอง ตามมาตรา ๑๖ นอกจากนกาหนดให อบจ. และ กทม. มอานาจ และหนาทตามมาตรา ๑๗ และ ๑๘ ตามลาดบ ดงน

มาตรา ๑๖ ในพระราชบญญตกาหนดแผนและขนตอนการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ.๒๕๔๒ ไดกาหนดอานาจหนาทใหเทศบาล เมองพทยา องคการบรหารสวนตาบลในการจดการระบบบรการสาธารณะเพอประโยชนของประชาชนในทองถนของตนเอง ๓๑ รายการ ซงรวมถง ‚การสาธารณสข การอนามยครอบครว และการรกษาพยาบาล‛

มาตรา ๑๗ กาหนดใหองคการบรหารสวนจงหวดมอานาจและหนาทในการจดระบบบรการสาธารณะเพอประโยชนของประชาชนในทองถนของตนเอง ๒๙ รายการ โดยม ๓ ภารกจทนอกเหนอจาก อบต. คอ ‚การประสานการจดทาแผนพฒนาจงหวดตามระเบยบทคณะรฐมนตรกาหนด‛, ‚การจดใหมโรงพยาบาลจงหวด การรกษาพยาบาล การปองกนและควบคมโรคตดตอ‛ และ ‚จดทากจการใดอนเปนอานาจและหนาทขององคกรปกครองสวนทองถนอนทอยในเขต และกจการนนเปนการสมควรใหองคกรปกครองสวนทองถนอนรวมกนดาเนนการหรอใหองคการบรหารสวนจงหวดจดทา‛ เปนตน

มาตรา ๑๘ ใหกรงเทพมหานครมอานาจและหนาทในการจดระบบบรการสาธารณะเพอประโยชนของประชาชนในทองถนของตนเองตามมาตรา ๑๖ และมาตรา ๑๗

โดยคณะกรรมการการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน จะตองจดทาแผนการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถนและแผนปฏบตการเพอขอความเหนชอบจากคณะรฐมนตรและรายงานตอรฐสภา, กาหนดการจดระบบการบรการสาธารณะตามอานาจและหนาทระหวางรฐกบองคกรปกครองสวนทองถน และระหวางองคกรปกครองสวนทองถนดวยกนเอง, และกาหนดหลกเกณฑและขนตอนการถายโอนภารกจจากราชการสวนกลางและราชการสวนภมภาคใหแกองคกรปกครองสวนทองถน ๑๐

๑๐

พ.ร.บ.กาหนดแผนและขนตอนการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ.๒๕๔๒

๑๓

พ.ร.บ.แผนและขนตอนการกระจายอานาจฯ ไดแยกบทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนระดบ อบจ. ออกจากระดบพนทคอ เทศบาล เมองพทยาและอบต. โดย กาหนดอานาจอบจ.ในการจดใหมโรงพยาบาลจงหวด, การปองกนและควบคมโรคตดตอ, บรการสาธารณะทมผลกระทบตออปท.อนดวย เพมขนมานอกเหนอจากหนาทการจดทาแผนและระบบบรการสาธารณะ ทองคกรปกครองสวนทองถนระดบพนทมอานาจหนาทในเขตตนเอง

๒.๓.๓ แผนการกระจายอ านาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน

วตถประสงคของแผนการกระจายอานาจมเพอกาหนดรายละเอยดของอานาจหนาทในการใหบรการสาธารณะทองคกรปกครองสวนทองถนแตละรปแบบจะตองกระทา, ใหมการกระจายอานาจทางการเงน การคลงและงบประมาณใหแกองคกรปกครองสวนทองถน โดยกาหนดหลกเกณฑและวธดาเนนการในการจดสรรสดสวนภาษอากรใหเพยงพอตอการดาเนนการตามอานาจหนาททกาหนด, ใหมกฎหมายทจาเปนเพอดาเนนการตามแผน โดยกาหนดรายละเอยดเกยวกบการเสนอใหแกไขหรอจดใหมกฎหมายทจาเปนเพอดาเนนการตามแผน, และเพอจดระบบการบรหารงานบคคล โดยกาหนดนโยบายและมาตรการกระจายบคลากรจากราชการสวนกลางและสวนภมภาคไปสทองถน

แผนการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. ๒๕๔๓ และ แผนปฏบตการกาหนดขนตอนการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. ๒๕๔๕ ไดถกปรบปรงในปพ.ศ.๒๕๕๑ ตามมาตรา ๓๔ ของพ.ร.บ.แผนและขนตอนการกระจายอานาจฯ ทบญญตใหมการพจารณาทบทวนแผนการกระจายอานาจใหมทกระยะเวลาไมเกน ๕ ป โดยแผนการกระจายอานาจฯ พ.ศ.๒๕๕๑ ยงคงภารกจในแผนปฏบตการทองคกรปกครองสวนทองถนตองรบโอน อยางนอย ๖ ดานเชนเดมคอ ๑) ดานโครงสรางพนฐาน, ๒) ดานงานสงเสรมคณภาพชวต, ๓) ดานการจดระเบยบชมชน/สงคม การรกษาความสงบเรยบรอย, ๔) ดานการวางแผน การสงเสรมการลงทน พาณชยกรรมและการทองเทยว, ๕) ดานการบรหารจดการและอนรกษทรพยากรธรรมชาตสงแวดลอม, ๖) ดานศลปวฒนธรรม จารตประเพณ และภมปญญาทองถน๑๑ โดย

ภารกจบรการสาธารณะทจะสามารถรบโอนจากกระทรวงสาธารณสข ทระบในแผนปฏบตการฯ พ.ศ.๒๕๔๕ อยในดานโครงสรางพนฐาน ๑๐ เรอง, ดานงานสงเสรมคณภาพชวต ๓๒ เรองจาก ๗ กรม ๑๒ คอ กรมอนามย กรมสขภาพจต กรมควบคม

๑๑

แผนการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน (ฉบบท ๒) พ.ศ. ๒๕๕๑ และ แผนปฏบตการกาหนดขนตอนการกระจายอานาจใหแกองคกร

ปกครองสวนทองถน (ฉบบท ๒). สานกงานคณะกรรมการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน. กมภาพนธ ๒๕๕๑. ๑๒

แผนปฏบตการกาหนดขนตอนการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน. สานกงานคณะกรรมการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวน

ทองถน สานกงานปลดสานกนายกรฐมนตร. มกราคม ๒๕๔๕.

๑๔

โรคตดตอ กรมการแพทย สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กรมวทยาศาสตรการแพทย และสานกงาน

ปลดกระทรวงสาธารณสข

โดยแนวคดแผนฉบบน การถายโอนภารกจสวนใหญทเกยวของกบการสรางเสรมสขภาพ และสขาภบาลสงแวดลอม จะโอนใหเปนภารกจของคณะกรรมการสขภาพระดบพนท (กสพ.) โดยในแผนการกระจายอานาจ พ.ศ.๒๕๔๓ ระบวาการดาเนนภารกจขององคกรปกครองสวนทองถนบางดานตองการความชานาญในวชาชพเฉพาะ และความเปนเอกภาพในการจดบรการสาธารณะเชน การศกษา การสาธารณสข การจดการทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอม เปนตน จงจาเปนตองจดใหมกรรมการเฉพาะดานระดบจงหวด โดยมอานาจหนาทและความรบผดชอบในการกาหนดนโยบายและมาตรฐานการ จดบรการสาธารณะเรองนนๆ ในเขตจงหวด การจดสรรทรพยากร การกากบดแลและตรวจสอบการดาเนนงานขององคกรปกครองสวนทองถน รวมทงประสานความรวมมอระหวางรฐกบองคกรปกครองสวนทองถนและระหวางองคกรปกครองสวนทองถนดวยกนเอง เพอใหเกดประสทธภาพและศกยภาพในการบรหารจดการ การควบคมกากบการบรการสาธารณสข ตลอดจนการวางแผน รวมทงการจดสรรงบประมาณใหเกดประโยชนแกประชาชนในแตละ

ทองถนอยางครบวงจรมากทสด โดย กสพ.เปนคณะกรรมการรวมระหวางองคกรทองถนภายในจงหวด และม

ผแทนจากรฐบาล,ผทรงคณวฒ, ผแทนประชาคมดานสขภาพ หรอสวนอนๆ ทเหมาะสมเขารวมในลกษณะพหภาค โดยสานกงานเลขาฯของคณะกรรมการฯ จะเปนกลไกในการบรหารจดการทรพยากรทมอยเพอใหเกดการแกปญหาและจดบรการสาธารณสขตอบสนองตอความตองการของประชาชนในแตละพนทภายใตการกาหนดนโยบายและมาตรการ รวมทงเงอนไขตางๆ ทจะจดตงขน ดงตารางท๑

ตารางท ๑ ภารกจทตองถายโอนภายใตกลมภารกจการปองกนควบคมโรคตดตอ ตามแผนปพ.ศ.๒๕๔๕

ภารกจทถายโอน การถายโอน

๑.สงเสรมสขภาพจตและปองกนปญหาสขภาพจตในกลมเปาหมาย* เมองพทยา ,กทม., กสพ. ๒.การพฒนาบคลากรและชมชนและปฏบตการเพอเฝาระวงปองกนและควบคมโรคตดตอ* กสพ. ๓.การวนจฉยและรกษาพยาบาลเบองตน กสพ. ๔.สนบสนนเงนอดหนนคาอาหารผปวยโรคเรอน คาสงคมสงเคราะหและฌาปนกจ กสพ. ๕.สนบสนนเงนอดหนนในการสงเคราะหผปวยโรคเรอน กสพ. ๖.การผลตสอและหรอการเผยแพรประชาสมพนธขอมลขาวสารดานอาหารและยา* เมองพทยา ,กทม., กสพ. ๗.การเสรมสรางศกยภาพผบรโภคดานความรในการบรโภคและเรยกรองสทธอนชอบธรรม*

เมองพทยา ,กทม., กสพ.

๑๕

ภารกจทถายโอน การถายโอน

๘.การสรางและขยายเครอขายการมสวนรวมในการคมครองผบรโภคดานสาธารณสขของผบรโภคในทองถน*

เมองพทยา ,กทม., กสพ.

๙.ตรวจสอบตดตามคมครองผบรโภคดานผลตภณฑอาหาร ยา เครองมอแพทย เครองสาอางและวตถอนตรายในสถานทจาหนายตามทระบใน พ.ร.บ.แตละประเภท*

เมองพทยา ,กทม., กสพ.

๑๐.งานบรการสาธารณสขเขต กทม./ปรมณฑล/เขตเมอง อบจ. ,กทม., กสพ. ๑๑.การบรการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ กสพ. ๑๒.การกอสรางสถานบรการใหม เพมเตม ซอมแซม การจดหาครภณฑ กสพ. ๑๓.โครงการประกนสขภาพ (๓๐ บาทรกษาทกโรค) กสพ. ๑๔.สนบสนนเงนอดหนนเพอการพฒนาพฤตกรรมสขภาพ* กสพ. ๑๕.การแกไขปญหาเดกน าหนกตากวาเกณฑ* เมองพทยา ,กทม., กสพ. ๑๖.สงเสรมสขภาพกลมแมและเดก* เทศบาล,อบต.,อบจ., กสพ. ๑๗.สงเสรมสขภาพเดกกลมวยเรยนและเยาวชน* กสพ. ๑๘.สงเสรมสขภาพกลมวยทางาน* กสพ. ๑๙.การสงเสรมสขภาพเดกกลมวยผสงอาย* กสพ. ๒๐.ทนตสาธารณสข* กสพ. ๒๑.งานโภชนาการ* กสพ. ๒๒.งานวางแผนครอบครวและพฒนาประชากร* กสพ. ๒๓.งานสงเสรมการออกกาลงกายเพอสขภาพ* กสพ. ๒๔.การพฒนาอนามยชมชนบนพนทสง* เทศบาล,อบต.,อบจ. ๒๕.สนบสนนเงนอดหนนพเลยงเดกในศนยสาธตเพอการพฒนาเดกเลก* เทศบาล,อบต.,อบจ. ๒๖.สนบสนนเงนอดหนนภาคเอกชนทใหบรการทาหมน* กสพ. ๒๗.งานเฝาระวงและพฒนาอนามยสงแวดลอม* กสพ. ๒๘.จดหาและพฒนาน าสะอาด (สนบสนนวสด)* อบต.,อบจ., กสพ. ๒๙.งานสขาภบาลสงแวดลอม* กสพ. ๓๐.งานสขาภบาลอาหาร* กสพ. ๓๑.งานพฒนาอาชวอนามยและอาชวเวชกรรม* กสพ. ๓๒.งานคมครองสขภาพจากมลพษ* กสพ.

หมายเหต: * เปนภารกจทเกยวของกบการสรางเสรมสขภาพ ๒๕ รายการ

๑๖

ซงผลการถายโอนภารกจดานสาธารณสขตามแผนปฏบตการฯ จนถง กมภาพนธ ๒๕๔๘ ดาเนนการได ๗ เรอง ซงทงหมดเกยวของกบการสรางเสรมสขภาพ ๑๓ ดงน

สนบสนนเงนอดหนนเพอการพฒนาพฤตกรรมสขภาพ โดยงบประมาณ จานวน ๕๒๕ ลานบาทตอป (ป ๒๕๔๗)ไดตดโอนไปต ง ทกรมสงเสรมการปกครองสวนทองถน กระทรวงมหาดไทย

การแกไขปญหาเดกน าหนกตากวาเกณฑ ป ๒๕๔๔ – ๒๕๔๕ รวมงบประมาณ ๒๘๖ ลานบาทตดโอนไปองคกรปกครองสวนทองถน

การจดหาและพฒนาน าสะอาด (สนบสนนวสด) งบประมาณตดโอนไปองคกรปกครองสวนทองถน และภารกจอยทกระทรวงทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอม รวมงบประมาณ ๘๓๒ ลานบาทตอป

การสงเสรมสขภาพกลมแมและเดก

การสงเสรมสขภาพเดกกลมวยเรยนและเยาวชน

การสงเสรมสขภาพกลมวยทางาน

การสงเสรมสขภาพเดกและกลมวยผสงอาย

โดยภารกจดานการสงเสรมสขภาพเปนภารกจเกยวกบการสงเสรมความรทไมมการตงงบประมาณทสวนกลาง

ตอมาในแผนปฏบตการกาหนดขนตอนการกระจายอานาจให อปท. (ฉบบท ๒) ซงประกาศในราชกจจานเบกษาเมอวนท ๒๐ กมภาพนธ ๒๕๕๑ ๙ ไดปรบชอกลมภารกจ ภายใตแผนภารกจดานสาธารณสข จาก กลมภารกจ ‚การปองกนควบคมโรคตดตอ‛ ไปเปน กลมภารกจ ‚การสรางเสรมสขภาพและการปองกนโรคและการรกษาพยาบาล‛ ซงประกอบดวย ๒ งาน คอ ‚การสรางเสรมสขภาพและการปองกนโรคและการรกษาพยาบาลเบองตน‛ และ ‚การรกษาพยาบาล‛ นอกจากน คาวา ‚คณะกรรมการสขภาพระดบพนท‛ ไมปรากฏในแผนปฏบตการฉบบใหม

๒.๓.๔ กฎหมายอนๆ

๑) พระราชบญญตเทศบาล พ.ศ. ๒๔๙๖ รวมทแกไขเพมเตม มาตรา ๕๐-๕๗ กาหนดหนาทเทศบาลทเกยวกบสาธารณสข ดงน

๑๓

คณะกรรมการกาหนดกลไก กระบวนการ หลกเกณฑและวธการประเมนความพรอมขององคกรปกครองสวนทองถนเพอรบรองการถายโอนสถาน

อนามย. คมอการดาเนนการถายโอนภารกจสาธารณสขใหแกองคกรปกครองสวนทองถน. จดพมพโดยสานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข. ๒๕๕๐.

๑๗

มาตรา ๕๐ กาหนดหนาทของเทศบาลตาบลทตองทา คอ ‚ปองกนและระงบโรคตดตอ‛ และมาตรา ๕๑ เทศบาลตาบลอาจ ‚ใหมและบารงสถานททาการพทกษรกษาคนเจบไข‛

มาตรา ๕๓ กาหนดหนาทของเทศบาลเมองทตองทา คอ ‚ใหมและบารงสถานททาการพทกษและรกษาคนเจบไข‛ และ มาตรา๕๔ เทศบาลเมองอาจ ‚ใหมและบารงโรงพยาบาล‛ รวมทง ‚จดทากจการซงจาเปนเพอการสาธารณสข‛

มาตรา ๕๖ กาหนดหนาทของเทศบาลนครทตองทา คอ ‚กจการอยางอนซงจาเปนเพอการสาธารณสข‛ การควบคมสขลกษณะและอนามยในรานจาหนายอาหาร โรงมหรสพ และ สถานบรการอน‛ และ มาตรา ๕๗เทศบาลนคร อาจจดทากจการอนๆ ตามมาตรา ๕๔ ได

๒) พระราชบญญตสภาตาบลและองคการบรหารสวนตาบล พ.ศ.๒๕๓๗ รวมทแกไขเพมเตม กาหนด

หนาทองคการบรหารสวนตาบล มหนาทตองทาในเขตองคการบรหารสวนตาบล ในเรอง ‚รกษาความสะอาดของถนน ทางน า ทางเดน และทสาธารณะ รวมทงกาจดมลฝอยและสงปฏกล และ ปองกนโรคและระงบโรคตดตอ‛

๓) พระราชบญญตองคการบรหารสวนจงหวด พ.ศ.๒๕๔๐ รวมทแกไขเพมเตม กาหนดอานาจหนาทให อบจ. ‚จดทากจการใด ๆ อนเปนอานาจหนาทของราชการสวนทองถนอนทอยในเขตองคการบรหารสวนจงหวด และกจการนนเปนการสมควรใหราชการสวนทองถนอนรวมกนดาเนนการหรอใหองคการบรหารสวนจงหวดจดทา ทงน ตามทกาหนดในกฎกระทรวง‛

๔. พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ.๒๕๔๕ มาตรา 13(3) มาตรา 18(8) มาตรา 47 และมาตรา 48(4)ไดกาหนดใหองคกรปกครองสวนทองถนสนบสนนและกาหนดหลกเกณฑใหองคกรชมชนองคกรเอกชน และภาคเอกชนทไมมวตถประสงคเพอแสวงหากาไร ดาเนนงาน และบรหารจดการเงนทนในระดบทองถนหรอพนทไดตามความพรอม ความเหมาะสมและความตองการ โดยสงเสรมกระบวนการมสวนรวมเพอสรางหลกประกนสขภาพแหงชาตใหแกบคคลในพนท ใหคณะกรรมการสนบสนนและประสานงานกบองคกรปกครองสวนทองถน กาหนดหลกเกณฑเพอใหองคกรดงกลาวเปนผดาเนนงานและบรหารจดการระบบหลกประกนสขภาพในระดบทองถนหรอพนท โดยใหไดรบคาใชจายจากกองทน มผลทาใหเกดกองทนหลกประกนสขภาพในระดบทองท/ทองถน ตามประกาศของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตตงแตปพ.ศ.๒๕๔๙ ทใหอบต.ทสมครใจ รวมสมทบและจดตงกองทนสขภาพตาบล

๑๘

๕. พระราชบญญตกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ พ.ศ.๒๕๔๔ ไดบญญตความหมายของ ‚สรางเสรมสขภาพ หมายความวา การใดๆทมงกระทาเพอสรางเสรมใหบคคลมสขภาวะทางกาย จต และสงคม โดยสนบสนนพฤตกรรมของบคคล สภาพสงคม และสงแวดลอมทจะนาไปสการมรางกายทแขงแรง สภาพจตใจทสมบรณ อายยนยาว และคณภาพชวตทด ‛ และหนงในวตถประสงคกองทน คอ ‚เพอพฒนาความสามารถของชมชนในการสรางเสรมสขภาพโดยชมชน หรอองคกรเอกชน องคกรสาธารณประโยชน สวนราชการ รฐวสาหกจ หรอหนวยงานอนของรฐ‛ ซงรวมไปถงอปท.ดวย

ยงมกฎหมายอกหลายฉบบเชน พระราชบญญตสาธารณสข พ.ศ.๒๕๓๕, พระราชบญญตโรคตดตอ พ.ศ.๒๕๒๓, พระราชบญญตโรคระบาดสตว พ.ศ. ๒๔๙๙ ทใหอานาจหนาทใหหวหนาผบรหารขององคกรปกครองสวนทองถนเปนเจาพนกงานทองถน ในการบงคบใชพ.ร.บ. ในการควบคมดแลโดยการออกคาสงใหแกไขปรบปรง การอนญาตหรอไมอนญาต การสงพกใชหรอเพกถอนใบอนญาต รวมทงการเปรยบเทยบคด เปนตน และใหรฐมนตรผรกษาการตามพ.ร.บ. นนๆมอานาจออกคาสงแตงตงเจาหนาทและผบรหารของอปท. เปนเจาพนกงานเพมเตม นอกจากนยงมกฎหมายทมผลตอปจจยเสยงตอสขภาพ เชน พ.ร.บ.ควบคมผลตภณฑยาสบ, พ.ร.บ.คมครองผไมสบบหร, พ.ร.บ.ควบคมเครองดมแอลกอฮอล, พ.ร.บ.อาหารและยา ใหอานาจรฐมนตรผรกษาการตามพ.ร.บ. นนๆออกคาสงแตงตงเจาหนาทและผบรหารของอปท. เปนเจาพนกงานเพมเตม

๒.๓.๕ สรปผลของกฎหมายตอการสงเสรมบทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนในการสรางเสรมสขภาพ

กฎหมายทสงผลตอการขยายบทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนในการสรางเสรมสขภาพทชดเจนคอ พระราชบญญตสภาตาบลและองคการบรหารสวนตาบล พ.ศ.๒๕๓๗ ซงเนนหนกไปในเชงการจดการสงแวดลอมพนฐาน กลาวคอ การรกษาความสะอาดของถนน ทางน า ทางเดน และทสาธารณะ รวมทงกาจดมลฝอยและสงปฏกล ตลอดจน การปองกนโรคและระงบโรคตดตอ แตยงไมครอบคลมบทบาทของการสรางเสรมสขภาพในนยามใหม

แมวาจะมพ.ร.บ.แผนและขนตอนการกระจายอานาจฯ พ.ศ.๒๕๔๒ และแผนการถายโอนฯ พ.ศ.

๒๕๔๕ ทเรงการกระจายอานาจภารกจของรฐไปสทองถน แตแผนการถายโอนฯ มผลในการสงเสรมบทบาทของอปท.ในดานการสรางเสรมสขภาพนอย ทงนเนองจาก ภารกจทเกยวของกบการสรางเสรมสขภาพสวนใหญถกระบใหถายโอนใหแกคณะกรรมการสขภาพระดบพนท เทศบาลหรออบจ. โดยในทางปฏบต ไมปรากฏสถานภาพของคณะกรรมการสขภาพระดบพนทททางานไดจรง เนองจากเปนโครงสรางใหมทยงไมไดหย งรากในระบบสขภาพของไทย และไมมอานาจทางการปกครองหรอทางการเงน นอกจากนงานสรางเสรมสขภาพก

๑๙

ไมมงบประมาณรายกจกรรมทตดโอนจากกระทรวงสาธารณสข ตอมาแผนปฏบตการป ๒๕๕๑ ปรากฏคาวาสรางเสรมสขภาพอยในชองานตามภารกจทตองถายโอน หากแตวาขอบเขตการถายโอนภารกจ และงบประมาณ ไดผกงานบรการดานการสรางเสรมสขภาพ การปองกนโรคและการรกษาพยาบาลเบองตน ไปพรอมกบสถานอนามยและบคลากร ซงนาจะทาใหภาวะการนาของอปท.ในการสรางเสรมสขภาพลาชาออกไป เนองจากจะตองผานกระบวนการหลายขนตอนในการรบโอนสถานอนามย

อยางไรกดการเปลยนแปลงโครงสรางอนของระบบสขภาพ ต งแตอดต จนกระทงมโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา ไดเรมหนนการมสวนรวมขององคการบรหารสวนตาบล ในการตดสนใจทาแผนจดสรรทรพยากรในการจดบรการสงเสรมสขภาพระดบชมชนเพมขนเปนลาดบ ประกอบกบความเคลอนไหวของภาคประชาสงคมไดมผลตอการสรางเสรมสขภาพโดยรวมไปพรอมๆกบการพฒนาชมชน ในรปแบบทหลากหลายและทเหนเปนรปธรรมคอ การจดทาแผนสขภาพตาบล ซงจะอธบายในตอนตอไป

๒.๔ บทบาทขององคกรปกครองสวนทองถนดานการสรางเสรมสขภาพในประเทศไทย

ประเทศไทยมแนวคดเรองการมสวนรวมของภาคสวนและประชาชนในการสรางเสรมสขภาพมานานแลว หากแตวา กจกรรมในอดตมกจะใหประชาชนเปนผรวมทา มากกวารวมคดและตดสนใจ การเพมบทบาทในรปแบบกองทนสขภาพตาบล หรอ งบประมาณจดสรรจากทองถนสชมชนเพองานสาธารณสขมลฐานกด ยงพฒนาไดอกมาก ซงตองสนบสนนศกยภาพของชมชนในการรวมตดสนใจใหมากขน นอกจากน พบวามนโยบายสาธารณะเพอสขภาพแบบมสวนรวมเกดขนไดในบางจงหวด บางตาบล ดงนน การจดการในการสรางเสรมความเขมแขงของชมชนอยางไร เพอใหไดมาซงนโยบายสาธารณะเพอสขภาพแบบมสวนรวม จงยงเปนคาถามทสาคญในการสรางเสรมสขภาพทจะนาไปสการพฒนาคณภาพชวตของประชาชน

รายละเอยดของววฒนาการของบทบาทของทองถน ภารกจขององคกรปกครองสวนทองถนตามงบประมาณสนบสนนจากกรมสงเสรมการปกครองทองถน ตวอยางนวตกรรมและนโยบายสาธารณะเพอสขภาพในทองถน รวมถงสงทาทายในการสรางเสรมสขภาพทงปจจบนและในอนาคตจะไดบรรยายในตอนตอๆไป ดงน

๒.๔.๑ บทบาทของรฐ ทองถน และประชาชนในการสรางเสรมสขภาพในประเทศไทย

นกวจยไดทบทวนวรรณกรรมยอนหลงรวมกบเอกสารทมผ ทบทวนไวแลว ๑๔ , ๑๕ เพอใหเหนววฒนาการ การมสวนรวมของภาคสวนและประชาชนในการสรางเสรมสขภาพในประเทศไทย ดงตารางท ๒

๑๔

อาพล จนดาวฒนะ, สรเกยรต อาชานานภาพ, สรณ พพฒนโรจนกมล (บรรณาธการ). การสรางเสรมสขภาพ : แนวคด หลกการ และบทเรยนของไทย.

สานกพมพหมอชาวบาน. กรงเทพฯ. ๒๕๕๐.

๒๐

โดยยอนไปถง การเรมตนของการสาธารณสขมลฐาน ในป พ.ศ.๒๕๒๓ ทนายแพทยอมร นนทสต อดตปลดกระทรวงสาธารณสข เปนผผลกดนแนวคดของการดาเนนงานสาธารณสขมลฐานในประเทศไทยโดยดดแปลงจากกลยทธและองคประกอบการสาธารณสขมลฐานขององคการอนามยโลก ‚Health For All‛ ในลกษณะทเพมบรการในระดบตาบลและหมบานโดยประชาชนและความรวมมอของชมชน โดยจดตงและอบรมอาสาสมครสาธารณสขประจาหมบานเพอใหบรการสาธารณสขมลฐาน เชนการใหสขศกษา การควบคมปองกนโรคในทองถน การสขาภบาลสงแวดลอม การจดหาน าสะอาด การใหวคซนปองกนโรคตดตอ การสงเสรมโภชนาการ และการอนามยแมและเดกรวมถงการวางแผนครอบครว และการจดหายาทจาเปน เปนตน ๑๔

ในปจจบนบรบทตางๆเออตอการสงเสรมการมสวนรวมของภาคสวนและประชาชนในการสรางเสรมสขภาพ เชนกระจายอานาจการปกครองไปสทองถน, การสนบสนนของสานกงานกองทนสนบสนนการสนางเสรมสขภาพ, การจดตงกองทนสขภาพระดบตาบล ภายใตการสนบสนนของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, และกระบวนการสมชชาสขภาพ

๑๕

สรยะ วงศคงคาเทพ. ระบบแผน และงบประมาณการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคป 2552. ภาพนงน าเสนอ.

๒๑

ตารางท ๒ บทบาทของรฐ ทองถน และประชาชนในการสรางเสรมสขภาพในประเทศไทย

บทบาทของรฐ ทองถนและประชาชนในการสรางเสรมสขภาพ

ชวงป บรบทของประเทศไทย รฐสวนกลาง องคกรปกครองสวนทองถน ภาคประชาชน

กอน ๒๕๔๐

พ.ศ. ๒๕๒๓ Primary Health Care จ ด เ ป ล ย น แ น ว ค ด ก า รพฒนาสาธารณสข ใหประชาชนมสวนรวม

กระทรวงสาธารณสขเปนหนวยงานหลกในการดแลระบบสขภาพ

อปท. มบทบาทดานสขภาพนอย เชน กาจดขยะ จดหาน าสะอาด

ผสส. และอสม. มาจากประชาชน รวมใ น ก า ร ด แ ลสาธารณสขมลฐาน

'๒๕๔๐- ๒๕๔๙

- รฐธรรมนญ พ.ศ.๒๕๔๐ ใหควา มสา คญกบ การ กระ จา ยอานาจการปกครองไปสทองถน, - พ.ศ.๒๕๔๒ แกไขพ.ร.บ.สภาตาบลและองคการบรหารสวนตา บ ล พ . ศ . ๒ ๕ ๓ ๗ แ ก ไ ขเพมเตม (ฉบบท๓) ใหสมาชกสภา อบต.มาจากการเลอกตง -พ.ศ.๒๕๔๔ จดต ง สสส.เปนหนวยงานอสระภายใตกากบ -พ.ศ.๒๕๔๕ จดตง สปสช.เปนหนวยงานอสระภายใตกากบ

1.ปรบ บทบาท กสธ.เปนผกาหนดนโยบายและกากบดแลระบบ, พ.ศ.๒๕๔๗ กาหนด ยทธศาสตรเมองไทยแขงแรง เนนชมชนและประชาชนเปนศนยกลาง 2. งบบรการสขภาพ รวมทงงบสงเสรมปองกนโรค (PP) บรหารโดย สปสช. ๓ . ส ส ส . ม บ ท บ า ทสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ นอกระบบบรการสขภาพ

- อปท.รบงบประมาณดานบรการสาธารณะ จาก กรมสงเสรมการปกครองทองถนและรายไดททองถนจดเกบได, - พ.ศ.๒๕๔๕-๒๕๕๐ รบถายโอนภารกจ ๗ เรองจาก ๔๓ เ ร อ ง ต า ม แ ผ น ป ฏ บ ต ก า รกระจายอานาจฯ ฉบบท ๑, - รบโอนสถานอนามย ๒๒แหง - ปพ.ศ.๒๕๔๙ เกดกองทนสขภาพตาบลรนท๑ จานวน ๘๘๘ แหง

ทองถนจดสรรงบใ ห ช ม ช น แ ห ง ล ะ ๑ ๐ , ๐ ๐ ๐ บ า ท ( ข อ ม ล ป พ . ศ .๒๕๕๒) -มผ แทนชมชนในค ณ ะ ก ร ร ม ก า รก อ ง ท น ส ข ภ า พตาบล -ม ง บ ส ร า ง เ ส ร มส ข ภ า พ เ ช งขบเคลอนสงคมและภ า ค ป ร ะ ช า ช น (สสส.)

๒๕๕๐-ปจจบน

พ.ศ.๒๕๕๐ พ.ร.บ.สขภาพแหงชาต จดตง สช., รฐธรรมนญ พ.ศ.๒๕๕๐ บญญตใหประชาชนและชมชนมสวนรวมในการพฒนาทองถน และตรวจสอบโดยชมชน

ตอเนองจากทศวรรษทผานมา และเพมบทบาทของ สช.ในการสนบสนนการมสวนร ว ม ข อ ง ภ า ค ส ว น แ ล ะป ร ะ ช า ช น ใน ก า ร พฒน าน โ ย บ า ย ส า ธ า ร ณ ะ เ พ อสขภาพ , การสรางเสรมสขภาพเปนหวขอหนงในธรรมนญสขภาพแหงชาต

กองทนสขภาพระดบตาบลใช แผนททางเดนยทธศาสตรเปนเครองมอบรหารงานในชมชน, มแผนสขภาพระดบตาบลบางแหงชดเจน, ปพ.ศ. ๒๕๕๑ขยายกองทนสขภาพตาบลอก ๑,๘๐๔ และ เพมเปน ๓,๙๓๕ แหงในปพ.ศ.๒๕๕๒ (ณ วนท ๒๔ ส.ค. ๒๕๕๒)

ต อ เ น อ ง จ า กทศวรรษทผานมา และมกระบวนการ สมชชาสขภาพในพนท ม ก า ร จ ด ท า แ ผ นส ข ภ า พ โ ด ย ภ า คประ ชา ชน เป นจดป ร ะ ส า น ง า น เ ช นแผนสขภาพจงหวดแ ล ะ แ ผ น ส ข ภ า พตาบล จ.สงขลาเปนตน

๒๒

หมายเหต: ขอมล ณ เดอน ธนวาคม ๒๕๕๒

๒.๔.๒ ภารกจขององคกรปกครองสวนทองถนตามงบประมาณสนบสนนจากกรมสงเสรมการปกครองทองถน

ระหวางป พ.ศ.๒๕๔๖ จนถงปพ.ศ.๒๕๔๙ กรมสงเสรมการปกครองทองถนไดรบโอนงบประมาณจากกระทรวงสาธารณสข เพอสนบสนนการพฒนาสาธารณสขมลฐาน ผานแผนพฒนาสขภาพของหมบาน โดยมวตถประสงคเพอใหประชาชนทวไปมพฤตกรรมสขภาพทถกตอง มสขภาวะทสมบรณแขงแรง มทกษะในการดแลตนเองและมสวนรวมในการจดปจจยสงแวดลอมทเออตอการพฒนาพฤตกรรมสขภาพ โดยมผลผลตคอ การสนบสนนและสงเสรมการมสวนรวมในการพฒนาระบบสขภาพ โดยจดสรรใหกบหมบานในเขตองคการบรหารสวนจงหวดและองคการบรหารสวนตาบลทวประเทศ เฉลยหมบานละ ๗,๕๐๐ บาท โดยใชจายในหมวดเงนอดหนนเฉพาะ โดยตงแตปพ.ศ.๒๕๕๐ ถง ปจจบน กรมสงเสรมการปกครองทองถนตงงบประมาณเอง หมบานละ ๑๐,๐๐๐ บาทในหมวดอดหนนทวไป สาหรบสนบสนนการพฒนาระบบบรการสาธารณสขมลฐาน

เปนการใชจายทเปนไปเพอการดาเนนงานโครงการ / กจกรรม สาหรบการพฒนาการสาธารณสขของหมบานโดยหมบานจะตองจดทาแผนพฒนาสขภาพของหมบานภายใตกระบวนการมสวนรวมของพหภาค การจดลาดบความสาคญของปญหาและสดสวนของงบประมาณทใชในโครงการ / กจกรรม ใหเปนไปตามความตองการของประชาคมหมบาน โดยกาหนดขอบเขตการใชจายเพอการจดการใน 3 กลม ๑๖ ดงตอไปน

- การพฒนาศกยภาพดานสาธารณสข โดยเปนคาใชจายสาหรบการอบรม การประชม การสมมนา การศกษาดงาน การฝกงาน ฯลฯ เชน คาอาหาร คาอาหารวางและเครองดม คาวทยากร คาพาหนะเดนทาง คาวสดอปกรณ คาพมพเอกสารและสงตพมพ คาเชาทพก ฯลฯ

- การแกไขปญหาสาธารณสขในเรองตาง ๆ โดยเปนคาใชจายสาหรบการจดบรการ การปฏบตงาน การรณรงค การเผยแพรประชาสมพนธ การบารงรกษาและการซอมแซม เชน คาจาง คาวสดอปกรณ คาครภณฑ คาโฆษณาและเผยแพร คาพาหนะและขนสง ฯลฯ

- การบรการสขภาพเบองตนในศนยสาธารณสขมลฐานชมชน (ศสมช.) เพอเปนคาใชจายสาหรบการจดบรการ การปฏบตงาน การจดซอวสดอปกรณ เครองมอ ครภณฑ การบารงรกษา และการ

ซอมแซมวสด ครภณฑ คาสาธารณปโภค (คานาประปา คาไฟฟา) คาวสดสานกงาน คาเบยเลยงของ

๑๖ กรมสงเสรมการปกครองสวนทองถน กระทรวงมหาดไทย. ภาคผนวกค. แนวทางการด าเนนงานงบประมาณเงนอดหนนทวไป เงนอดหนนส าหรบการพฒนาระบบบรการสาธารณสขมลฐาน. ใน มาตรฐานงานสาธารณสขมลฐาน. http://www.thailocaladmin.go.th/work/e_book/eb1/std210550/15/15.html

๒๓

อาสาสมครสาธารณสขหรอผมาชวยปฏบตงานตามกจกรรมของ ศนยสาธารณสขมลฐานชมชน (ให

เบกจายตามระเบยบของกระทรวงมหาดไทยโดยอนโลม ในอตราเทยบเทากบบคคลภายนอก) ฯลฯ

นอกจากนองคกรปกครองสวนทองถนยงไดรบงบประมาณ จากกรมสงเสรมการปกครองสวนทองถนเพอกจกรรมอนๆ อก เชน บรการสาธารณสข, ศนยเดกเลก, อาหารกลางวน, อาหารเสรม (นม), เบยยงชพคนชรา, เบยยงชพคนพการ, เบยยงชพผปวยเอดส, การศกษาปฐมวย, การศกษาภาคบงคบ, การศกษามธยมปลาย, ฟนฟผตดยาเสพตด, พฒนานกจดการชมชน, การบรหารสนามกฬา, ศนยบรการทางสงคม และสถานสงเคราะหคนชรา เปนตน ๑๗

๒.๔.๓ โครงการนวตกรรมและนโยบายสาธารณเพอสรางเสรมสขภาพ

จากการทบทวนขอมล โครงการ การพฒนานวตกรรมบรการสขภาพปฐมภม (Primary Care Unit Innovation) ซงไดรบการสนบสนนจาก สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ทรายงานทางเวบไซด ผลสาเรจของโครงการดานสงเสรมสขภาพ จากตวอยางกรณศกษา ๒๒ โครงการ กระบวนการจดทาแผน/โครงการสงเสรมสขภาพหรอนโยบายสาธารณะ สามารถแบงเปน ๒ ลกษณะ สรปไดดงน คอ

๑. สถานอนามยคนพบปญหา และไดรบการสนบสนนจาก อบต.

เปนลกษณะของโครงการเพอแกปญหาทเคยไดรบการแกไขจากเจาหนาทสาธารณสข แตยงขาดความรวมมอจากประชาชน และองคกรในทองถน ทาใหการพฒนางานสาธารณสขไมย งยน จงทาใหเกดโครงการในลกษณะของกระบวนการสภาประชาชน ใชพลงของชมชนขบเคลอนแกไขปญหาทมสวนรวมจากประชาชน ภาค และอบต. โดยการทากระบวนการกลมจะทาใหเกดแรงกระตนในการแกปญหา มคณะทางานทไดจากการเลอกตง ประชาชนมสวนรวมในการกาหนดกฎระเบยบตางๆ มคณะทปรกษาไดแกเจาหนาทสาธารณสข ซงจะสงเสรมใหหมบานสามารถจดการสขภาพได อกทงการเสรมสรางใหแกนนาเครอขายมทกษะ การจดการระบบสขภาพในหมบาน ซงเปนกลวธหนงทจะทาใหชมชนไดเรยนรสขภาพของคนในชมชน เมอประชาชนและชมชน มบทบาทในการดแลสขภาพของตนเอง ครอบครว และสงคม รวมถงสงแวดลอมทเออตอการมสขภาพด จะทาใหลดปญหาสขภาพของคนในชมชนลงได เกดการดแลสขภาพดวยตนเองแบบยงยน ตอไป สงสาคญคอเปนการสงเสรมใหมการรบรปญหารวมกนของชมชนและนามาสการแกปญหาในระดบบคคล ครอบครวและชมชนได ลกษณะนพบใน โครงการหมบานจดการสขภาพโดยใชกระบวนการสภาประชาชน สถานอนามยโคกสลด จ. พษณโลก, โครงการภาครวมใจตานภยบหร ศนยสขภาพชมชนตะเคยนปม จ .ลาพน,

๑๗

คณะกรรมการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน. ประกาศคณะกรรมการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน เรอง การ

จดสรรเงนอดหนนทวไปเพอสนบสนนการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถนปงบประมาณ พ.ศ.๒๕๕๒.

๒๔

โครงการหมบานจดการสขภาพ ศนยสขภาพชมชนบานเขาดน จ.นครสวรรค,โครงการพฒนารปแบบและขยายเครอขาย จดหมาย แทนความหวงใย จากหมออนามย ถงชาวบาน และพฒนาเครอขายทมสขภาพ สถานอนามยบานนาทราย จ.เชยงใหม,โครงการศนยบรการผสงอายชมชน ( Day Care Center ) สถานอนามยตาบลออนเหนอ จ.เชยงใหม, โครงการสบสานภมปญญาผกพนบาน ศนยสขภาพชมชนบานทงขวง จ.ลาปาง, โครงการรวมกนกาหนดนโยบายและจดทาแผนของศนยสขภาพชมชน ศนยสขภาพชมชนทาเสา ต.ทาเสา อ.โพทะเล จ.พจตร เปนตน

๒. อบต.คนพบปญหา และไดรบการสนบสนนจากสถานอนามย

เปนลกษณะโครงการทเกดจาก การแกไขปญหาท องคกรปกครองสวนทองถนไดใชความพยายามทจะแกไขปญหา แตกทาไดเฉพาะเรอง เชน ขาดกาลงคน ขาดความเชยวชาญเฉพาะดานในเรองสขภาพและรปแบบการทางานตางๆ จงตองอาศยความรวมมอจากทางสถานอนามยและภาคเครอขาย จากการดาเนนการอยางตอเนอง ทาใหชมชนสามารถมองปญหาได และรวมกนแกปญหาแบบบรณาการ ซงสวนใหญแผนงานดานสาธารณสข จะเปนในลกษณะการลดปจจยเสยงดานสงแวดลอมและสงคมมากกวาสงเสรมสขภาพสวนบคคล ดงน โครงการชมชนตนแบบในการลดปรมาณการใชสารเคมและขยะโดยใชไสเดอนดน (ไสเดอนดน กลยทธ เปลยน ขยะ ใหเปนทองคา) สถานอนามยตาบลเปอ จ.นาน, โครงการครอบครวอบอนเรมตนชวตใหมหางไกลแอลกอฮอล สถานอนามยหนองผกบง จ.เพชรบรณ, โครงการประสานทก(หนา) พฒนาทกงาน สถานอนามยบานหวยคต จ.พจตร,โครงการพหพาครวมพฒนางานสาธารณสขศนยสขภาพชมชนปามะคาบ จ.พจตร, และโครงการขดความสามารถศกยภาพ ‚คน‛ในชมชนสถานอนามยตาบลเขาเจดลก จ.พจตร เปนตน

จากการวเคราะหนวตกรรม ดงกลาว(ดสรป ๒๒ โครงการ ในภาคผนวก) สามารถสรป ปจจยทสงผลตอบทบาทของเจาภาพ ในการสรางความมสวนรวมตอการดาเนนงานสรางเสรมสขภาพในทองถนได 3 ปจจยหลกๆ คอ การรบรในบทบาท, ทศนคตตอการดาเนนงานสรางเสรมสขภาพของเจาภาพในทองถน, และการเหนคณคาในตนเอง ดงน

การรบรในบทบาทของสมาชกและพนกงานอบต. ในการดาเนนงานสงเสรมสขภาพในทองถน จะพบบทบาทใน 3 ดานทเหนไดชดคอ ๑) การวางแผนงานโครงการ ๒) ดานการดาเนนงานและประสานงาน และ ๓) ดานการตดตามประเมนผลงาน ซงสวนใหญพบวาสมาชกและพนกงานอบต. มการรบรในบทบาท และการดาเนนงานสงเสรมสขภาพในทองถนคอนขางสงในเรองของการวางแผนงานโครงการและการดาเนนงาน แตยงขาดดานการประเมนผลทงจากภายในและภายนอก ตามลาดบ

ทศนคตตอการดาเนนงานสงเสรมสขภาพในทองถน สวนใหญมความเชอวา การทาใหประชาชนมสขภาพด จะสงผลใหเศรษฐกจ และสงคมดขนดวย และการดาเนนงานจะประสบ

๒๕

ผลสาเรจได ประชาชนตองไดรบขอมลขาวสารทถกตอง ในเรองของการควบคม กากบ ตรวจสอบแผนงานโครงการอาจจะเปนเรองยงยาก เพราะอบต. มงานหลายหนาท สวนความคดเหนตอภารกจทกรมอนามย จะถายโอนให อบต. ดาเนนงานนน ภารกจทมลกษณะเนนการบรหารจดการ ใหเกดกจกรรม นาจะไดรบการยอมรบมากกวาภารกจทมลกษณะเปนการใหบรการ ดานสขภาพ ทงนอาจเนองดวยการใหบรการมเนอหาเกยวกบความรดานการแพทย และสาธารณสขคอนขางมาก จงอาจจะทาใหเกดความไมมนใจวาจะสามารถดาเนนการได

การเหนคณคาในตนเอง สมาชกและพนกงานองคการบรหารสวนตาบลตางกมความรสกเหนคณคาในตนเองสง ทงในดานความพรอม ทจะเปนผรวมแกไขปญหาสขภาพในทองถน และความภาคภมใจทไดดาเนนงาน สงเสรมสขภาพใหกบประชาชนในทองถน ยอมรบในความสาคญของ อบต. และเชอมนวา เปนองคกรททาใหการดาเนนงาน และสงเสรมสขภาพในทองถน ประสบความสาเรจได

เปนทนาสนใจวามนโยบายสาธารณะเพอสขภาพเกดขนไดในบางจงหวด บางตาบล ดงนน การจดการในการสรางเสรมความเขมแขงของชมชนอยางไร เพอใหไดมาซงนโยบายสาธารณะเพอสขภาพแบบมสวนรวม จงยงเปนคาถามทสาคญในการสรางเสรมสขภาพทจะนาไปสการพฒนาคณภาพชวตของประชาชน ซงนกวจยไดลงเกบขอมลในพนท ๔ อบต. เพอทาความเขาใจ วาศกยภาพของทองถนในการสรางเสรมสขภาพ พฒนามาไดอยางไร ซงจะไดรายงานไวในบทท ๓

๒.๔.๔ สงททาทายองคกรปกครองสวนทองถน ในการสรางเสรมสขภาพ

จากการทบทวนเอกสารและขอมล เกยวกบกจกรรมสงเสรมสขภาพขององคกรปกครองสวนทองถน พบวาสวนใหญเปนกจกรรมอนามยสวนบคคล อาทเชน การดแลเรองนม อาหารเสรมและอาหารกลางวนเดกในศนยพฒนาเดกและโรงเรยน การออกกาลงกายเพอสขภาพ การตรวจสขภาพ การทาฟน การจดหาเวชภณฑและเครองมอแพทยใหแกสถานอนามย การปองกนโรคตดตอ ยาเสพตด เอดส ฯลฯ และ มการดาเนนงานดานการพฒนาคณภาพชวตเชน การสงเสรมอาชพ และการสงเคราะหเบยยงชพใหแกคนพการ ผสงอาย เดก สตร ผดอยโอกาส ผประสบภย และผไดรบผลกระทบจากโรคเอดส และการสนบสนนทนการศกษา เครองแตงกาย อปกรณการศกษา จดยานพาหนะรบสงเดกและจดจางบคลากรเพม สาหรบการศกษาของเยาวชน เปนตน แมจะพบวา มการประสานและดาเนนงานนโยบายสาธารณะอนๆ แลวเชน งานปองกนยาเสพตด การลดปรมาณการใชสารเคม การจดการขยะ และงานควบคมมาตรฐานอาหารและยา ตาม พ.ร.บ.อาหาร (พ.ศ.2522)

๒๖

และพ.ร.บ.ยา (พ.ศ.2510)๑๘ แต ยงม สงททาทายขององคกรปกครองสวนทองถน ในการสรางเสรมสขภาพอกมาก ในดานภยคกคาม และการใชชวต ดงน

1. ภยคกคาม เกดภยคกคามจากปจจยภายนอก ทเปนผลกระทบจากเทคโนโลยสมยใหม และผลกระทบจากแบบ

แผนการผลตแบบสงคมอตสาหกรรม

1.1 ผลกระทบจากเทคโนโลยสมยใหม ในยคโลกไรพรมแดน ความสาคญของคอมพวเตอรและอนเทอรเนตหรอเทคโนโลยตางๆ กลายเปน

สวนหนงในชวตประจาวนของคนทกคน แมมประโยชนแตกแฝงภยมาสผทใชงานไดเชนกน จากการไมไดรบการแนะนาในการใชงานทถกตองและยงไปกวานนอาจมาจากผทแสวงหาผลประโยชนทใชเทคโนโลยสมยใหมเปนเครองมอในการประกอบอาชพอยางไมถกตอง ภยทมากบเทคโนโลยสงผลกระทบหรอทาใหเกดผลเสยหายตอบคคลหรอสงคมมดงน๑๙ 1.เสยสขภาพกาย ถาใชคอมพวเตอรนาน ๆ

2.เสยการเรยนหรอการงาน เชน การตดเกมสจะดงดดความสนใจการเรยน ความรบผดชอบงาน คาใชจายจะเพมมากขน 3.ขาดสงคม หรอขาดสมพนธภาพแบบเผชญหนาพบปะพดคยโดยตรงซงจะมผลตอการคบหาสมาคมและการทางานรวมกบผอน 4.มผลตออารมณ เชนเหนยวนาใหเกดอารมณรนแรง และพฤตกรรมกาวราว แกปญหาดวยกาลงแทนการใชสตปญญา ขาดความคดรเรมสรางสรรค 5.ภยตางๆทแฝงตวอยทกสวนของสงคมไมวาจะเปนภยการถกแอบถายรป หรอภยจากการลกลอบโอนเงนจากธนาคาร เปนตน และนบวนจะทวความรนแรงเพมขนทกวน โดยเฉพาะในโลก ‚ไซเบอร‛ อยางอนเทอรเนต ทเขามาพรอมกบความเจรญกาวหนาของเทคโนโลย

1.2 ผลกระทบจากแบบแผนการผลตแบบสงคมอตสาหกรรม การเปลยนแปลงของโลก โลกาภวตนจะทาใหเกดแบบแผนของการพฒนาสงคม มงไปสสงคม

อตสาหกรรม รวมทงมความตองการแบบใหมขนในสงคม จงเกดปจจยคกคามใหมเชน พษจากอตสาหกรรม, พษจากสารเคมปราบศตรพช, ผลกระทบจากโรครอน. โรคตดตอขามพรมแดนและโรคตดตอจากแรงงานยายถน เปนตน

๑๘ คมอการใชมาตรการทางกฎหมายเพอเรงรดการด าเนนงานโครงการความปลอดภยดานอาหาร ๑๙ อมรนทร มาตทะวน (2553) มหนตภยจาก ICT

๒๗

พษจากอตสาหกรรม๒๐ พษจากอตสาหกรรมมมากมายหลายชนด แตกตางกนตามประเภทของอตสาหกรรม ของเสยทเหลอจาก

กระบวนการผลต จะทงทเปนของแขง ของเหลว และ กาซ แตทมผลกระทบตอมนษย และสงแวดลอมอนๆ มากทสดกคอ นาทงจากโรงงานอตสาหกรรมทปลอยลงสแหลงนาสาธารณะ โดยนาทงนนยงไมไดผานการกาจดสารพษออกกอน กอใหเกดปญหานาเนาเสย ปลาตาย ดงทเปนขาวอยเนองๆ สารพษทปนเปอนของโรงงานอตสาหกรรมอาจแตกตางกนออกไปขนอยกบประเภทของอตสาหกรรมดงน อตสาหกรรมอาหาร สงทปนเปอนในอตสาหกรรมประเภทน คอ เศษอาหาร คราบนามน จากการลางเครองจกร ถงแมวาจะไมมพษโดยตรงตอสงมชวต แตจะมผลกระทบอยางมากตอแหลงนา เนองจากเปนตวการสาคญททาใหนาเนาเสยปรมาณออกซเจนในนาลดลงมผลทาใหสตวนาตายเพราะขาดออกซเจน อตสาหกรรมปโตรเคม ปจจบนการขยายตวของอตสาหกรรมประเภทนเปนไปอยางรวดเรว และมบทบาทมากขนตามลาดบ อนตรายจากของเสยของอตสาหกรรมนมคอนขางมาก เนองจากสารพษทปนเปอนสวนใหญจะเปนสารเคมและนามน ซงจะตองผานกระบวนการการกาจดสารพษเปนพเศษ และแตกตางจากอตสาหกรรมประเภทแรก อตสาหกรรมทวไป เชน อตสาหกรรมรถยนต ทอผา ฟอกยอม ชบโลหะ หรอ ผลตส เปนตน ของเสยทเกดจากกระบวนการผลตสวนใหญจะปนเปอนดวยโลหะตะกว ปรอท โครเมยม สารหน ทองแดง แบเรยม ถาโลหะเหลานแพรกระจาย กจะสะสมอยไดเปนเวลานาน ซงจะเปนอนตรายตอผบรโภคอยางมาก โดยเฉพาะโลหะ ตะกว ปรอท และสารหน

พษจากสารเคมปราบศตรพช๒๑ การเกษตรกรรมในประเทศไทย มการใชสารเคมกนอยางแพรหลาย เกษตรกรสวนใหญยงขาดความร

ความเขาใจในการใช เชน ใชในปรมาณทมากเกนจาเปน หรอ ไมปฏบตตามคาแนะนาการใช โดยเฉพาะสารเคมกาจดศตรพช ทาใหเกดอนตรายหรอพษภยตอมนษยได สารเคมเหลานบางชนดไมสลายตวจะสะสมอยในดน หรอ แหลงนา สาธารณะเปนเวลานานนบป สารเคมใชในการเกษตรกรรม อาจแบงตามวตถประสงคการใชเปน2ประเภทใหญคอ ปยเคม เปนสงจาเปนมากในการเพมผลผลตทางการเกษตร สวนใหญประกอบดวยแรธาตทจาเปนสาหรบพช เชน ไนโตรเจน ฟอสฟอรส และโปแตสเซยม ในการใชจาเปนตองทราบรายละเอยดของวธใช ปรมาณ และระยะเวลาใชทเหมาะสมและปฏบตตาม จงจะมประสทธภาพ ไมเชนนนอาจกอใหเกดอนตรายได

๒๐ หนงสอความรสงเปนพษ ตอนท 6 พ.ศ.2533 กรมวทยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธารณสข ๒๑ หนงสอความรสงเปนพษ ตอนท 6 พ.ศ.2533 กรมวทยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธารณสข

๒๘

ปรมาณของปยทใชมากเกนไป สวนทเหลออาจเปลยนแปลงเปนสารเคมชนดอน เชน ไนเตรท หรอแอมโมเนยซงเปนพษตอพชและอาจกอใหเกดมลพษตอสงแวดลอมดวย สารเคมกาจดศตรพช ทนยมใชในหมเกษตรกรไทยคอ สารเคมกาจดแมลง สารเคมกาจดวชพช สารเคมกาจดเชอรา สารเคมกาจดหน สารเคมกาจดหนอน และสารเคมกาจดไร อนตรายทเกดจากใชสารเคมประเภทนมากกวาเมอเทยบกบปยเคม มทงอนตรายทเกดแกผใช ผบรโภค สงแวดลอม และอนตรายเนองจากใชในทางทผด เชน ฆาตวตาย อบตเหต หรอ ฆาตกรรม ดงนน ในการใชสารเคมประเภทน จงควรอานฉลากวธใชตลอดจนการเกบรกษาและปฏบตตามอยางเครงครด

โรคตดตอขามพรหมแดน และโรคตดตอจากแรงงานยายถน การทประเทศไทยมพรมแดนตดตอกบประเทศตางๆ หลายประเทศ ไมวาจะเปนพมา ลาว กมพชา

เวยดนาม และมาเลเซย ซงผคนแตละประเทศสามารถเดนทางเขา-ออก ไปมาระหวางกนไดสะดวก ประกอบกบธรรมชาตของเชอโรคจะปะปนมาทงในตวคน สตว สงของ จงมความเสยงทคอนขางมากตอการระบาดของโรคตดตอ ดงนน การปองกนไมใหโรค ตดตอเขามาแพรระบาดในประเทศไทย จงเปนเรองสาคญในการเฝาระวง ขอมลจากกรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข รายงานวา โรคตดตอระหวางประเทศเปนจดสาคญทจะตองเฝาระวงสถานการณการแพรระบาดของโรคตดตอตามมาตรฐานขององคการอนามยโลก ภายใตกฎอนามยระหวางประเทศ พ.ศ.2548 หรอ International Health Regulation 2005 ซงกฎหมายสาธารณสข ของแตละประเทศจะสอดคลองกฎดงกลาว เพอใหมมาตรการหรอแนวทางในการจดระบบการเฝาระวงโรคตดตอตามแนวพรมแดนของแตละประเทศอยางมประสทธภาพ กรมควบคมโรค วเคราะหวา หากกลมคนเหลานมพาหะตดตวและเขามาอยในประเทศจะสงผลใหเปนผทแพรเชอโรคตางๆได ทสาคญคนเหลานเมอปวยจะไมไปพบแพทย จนกวาอาการจะกาเรบหนก เนองจากสวนใหญไมมเงนคารกษาพยาบาลและไมมการทาประกนสข ภาพ สาหรบแรงงานตางดาว อกปญหาหนง คอ การดอยาของเชอโรค เชน มาลาเรย๒๒ อกทงโรคบางโรคซงเคยหายไปจากประเทศไทยแลว แตกลบเกดขนมาใหม เพราะสวนหนงมาจากประเทศเพอนบานทการสาธารณสขยงแกไมได แตสงทนาเปนกงวล คอ การเพมขนของแรงงานตางชาต รวมทงปจจยอนๆ เชน ภาวะโลกรอน การเปลยนแปลงทางภมอากาศ กอาจจะสงผลใหนามาซงโรคตดตออบตใหมตามมาอกดวยเชนกน

๑.๓ ผลกระทบจากโลกรอน ภาวะโลกรอนสงผลกระทบอยางยงตอภมอากาศในปจจบน ทาใหฤดกาลตางๆผดเพยน ฝนไมตกตอง

ตามฤดกาล หนาแลงยาวนานขน หนาฝนกตกหนกจนน าทวม สงเหลานแปรปรวนไปเพราะภาวะโลกรอนเปนหลกเนองจากอณหภมบนพนโลกสงขน ซงจะทาใหประเทศไทยไดรบผลกระทบทงทางดานกายภาพและ

ชยภทร ธรรมวงษา (2552) โลกศตวรรษท 21 เชอรายระบาด แรงงานตางดาว- พาหะโรคอบตซ า (สกปแนวหนา)

๒๙

ชวภาพตางๆ หลายประการ สถาบนสงแวดลอมไทยประเมนไวในรายงานการศกษาเพอจดทาแผนปฏบตการแหงชาตวาดวยการเปลยนแปลงสภาพภมอากาศของประเทศไทยวา มสงชชดในเรองความเปนไปไดของภาวะการขาดแคลนน าในพนทลมน าทใหญทสดของประเทศ และอทกภยทถขนและรนแรงยงขนในพนทราบลม เมอพจารณาถงความเปนไปไดของระดบนาในมหาสมทรทสงขน สงผลกระทบรนแรงตอพนทเกษตรกรรมตอความสมดลของน าจดและน าเคมในพนท นอกจากน ยงเสยงตอความเสยหายจากเหตการณน าลนตลงและอทกภย ทจะกอความเสยหายกบระบบสาธารณปโภค ทอยอาศยของคนจานวนมาก รวมถงผลกระทบทางดานเศรษฐกจทจะตามมา จากสภาพภมอากาศทเปลยนแปลงจะทาใหภยธรรมชาตตางๆเกดบอยครงและรนแรงมากขน อากาศทรอนขน และความชนทเพมมากขนจะทาใหเกดพายฝนฟาคะนองบอยครงขนและไม เปนไปตามฤดกาล ภาคใตของประเทศซงเคยมพายไตฝ นพดผานจะเกดพายมากขน และความรนแรงของพายไตฝ นกจะทวความรนแรงเพมมากขน รวมไปถงอตราเสยงทเพมขนของแนวโนมอทกภยแบบฉบพลนดวยเชนเดยวกน สงผลใหประชาชนจานวนมากไรทอยอาศย และกอใหเกดความเสยหายตอระบบนเวศ

จากเหตการณธรรมชาตและภยพบตตาง ๆ ในปจจบน ทาใหชชดไดวาสงเหลานยงนบวนยงทวความรนแรง และความถมากขนเรอย ๆ เพอเปนการรกษาชวตและทรพยสนของประชาชน จงควรสรางความตระหนกและความพรอมในการรบมอภยพบตตาง ๆ จากเหตการณสญเสยทเกดขนแลวในอดต และสรางประสบการณเสมอนจรงในการเขาถงเหตการณอนไมอาจคาดหมายไดลวงหนา ซงปจจบนหลายหนวยงาน พนท หลายจงหวดกไดมการเตรยมความพรอม และซอมรบมอกนมากขน โดยจะเหนไดชดในชวงทเคยเกดเหตการณตามลกษณะภมอากาศ อบตภยตางๆ อยเสมอ 2. การใชชวต (Lifestyle)

การใชชวตทมผลกระทบตอสขภาพ รวมถง พฤตกรรมบรโภคนยม, การบรโภคสารเสพตด อนไดแก สรา ยาสบ และยาเสพตด, และ การใชชวตอยในสถานการณทสมเสยงตอการไดรบอบตเหต หรอในพนทภยพบต

พฤตกรรมบรโภคนยม พฤตกรรมบรโภคนยม เปนปรากฏการณทางวฒนธรรมทสาคญ ทเกดขนในสงคมสมยใหม ซงคนสวน

ใหญจะคลงไคลในการบรโภคและใหความสาคญแกรปลกษณภายนอกมากกวาประโยชนใชสอย อกทงมองทกสงเปนสนคาไปหมด ไมวาจะเปนสงของหรอคนกตาม เชน การขายบรการทางเพศ เปนตน ซงคนในสงคมจะมรสนยมเปลยนแปลงไปตามการพฒนาของสงคมทาใหเขาสวฒนธรรมบรโภคนยมแทรกแซงเปนสวนหนงของ

๓๐

ชวตประจาวนไปเสยแลว๒๓ คนในสงคมสมยนถกครอบงาและตกอยในกระแสของบรโภคนยมท มพฤตกรรมเลยนแบบการบรโภคซงกนและกน เชนการบรโภคสนคาทมราคาแพงเกนความจาเปน การบรโภคอาหารทไมมคณคาทางโภชนาการ อนเนองมาจากอทธพลของการสงเสรมการขายและการเลยนแบบ ซงสงผลตอภาวะโภชนาการและความสมดลของรางกาย ตลอดจนปญหาการใชจายเกนตว

สรา๒๔

สถตการดมสราของคนไทยเพมมากขนตลอดมา ปญหาของในการดมสรา มมากขนเรอยๆ ในทกประเทศ ทงนเนองจากกลยทธการโฆษณาประชาสมพนธในรปแบบตางๆ ทเปนการชกจงใจทาใหเชอวาสงคมใหการยอมรบ จงทาใหมผดมสราเพมอยางรวดเรวโดยเฉพาะเยาวชน ซงเปนวยทชอบทดสอบสงตางๆ และในปจจบนมแนวโนมทจะเกดปญหาขนในวยทอายนอยลงเรอยๆ นอกจากนปญหาทตามมาจากการดมกคอ การเกดอบตเหต พฤตกรรมการดมสรามสาเหต หลายประการ ไดแก ความอยากรอยากลอง อยากเขาสงคม คานยมทผด เพอนชกชวน พฤตกรรม เลยนแบบคนดงหรอมชอเสยง ตองการใหเ ปนทยอมรบในกลม อยากทาทายและคกคะนอง หาซอไดงาย ผลจากการโฆษณา ปญหาสวนตว อยภายใตสงแวดลอมและตวอยางทไมด มความเชอผดๆ เกยวกบสราและการรเทาไมถงการณ สวนผลการกระทบจากการดมสรา ไดแก การขาดความสมพนธอนดในครอบครว สขภาพเสอมโทรม สนเปลองคาใชจายโดยไมจาเปน เกดปญหาสงคม เปนสาเหตสาคญของการเสยชวตและความเสยหายทางเศรษฐกจอยางมากมายในแตละป

บหรหรอยาสบ สถานทหลายๆแหงประกาศเปนเขตปลอดบหร แตกยงมนกสบบหรอกจานวนมาก ประเดนปญหากคอ

ควนบหรไมไดทารายเฉพาะผสบเทานน ผทไมสบกมโอกาสปวยและตายจากบหรโดยไมตองสบดวยตนเอง สารเคมทอยในควนบหรนนกอใหเกดโรคมะเรง นอกจากนอนตรายของบหรยงสามารถไปสทารกทอยในครรภของมารดาทสบบหร โดยทารกทเกดจากแมทสบบหรขณะตงครรภ มน าหนกตวโดยเฉลยนอยกวาทารกทเกดจากแมทไมสบบหรถง 200 กรม (2 ขด)๒๕ มาตรการทระดบสวนกลางยงไมสามารถเขาไปแกปญหาทระดบชมชนไดอยางมประสทธภาพ เชน บหรและยาเสน ยงสามารถเขาถงไดงายในรานคายอยในชมชน ทาใหจานวนผสบบหรยงมอกมาก และกวาครงยงสบบหรในบาน

๒๓

พจนารถ หอมประสทธ: การบรโภคนยมของคนชนบท (ยควฒนธรรมบรโภคนยม) ๒๔

รศ.บญญต สขศรงาม , คนไทยกบการดมสรา ๒๕ มารวมกนสรางสงคมไทยใหปลอดบหร http://www.doctor.or.th/node/4531

๓๑

ยาเสพตด๒๖

ยาเสพตดทแพรระบาดในประเทศไทย ประกอบดวย ฝน เฮโรอน กญชา ยาบา สารระเหย โคเคน ยาอ โดยฝนยงคงมแพรระบาดในกลมชาวเขา และเฮโรอนแพรระบาดในกลมเสพเดม สวนตวยาทแพรระบาดมาก และมปญหาในระดบรนแรง คอ ยาบา ซงแพรกระจายเปนวงกวาง นอกจากนยงมวตถทออกฤทธตอจตประสาทบางชนด เชน ยานอนหลบ สาหรบโคเคน และยาเค การแพรระบาดจากดอยเฉพาะกลมเยาวชน ผใชในสถานบนเทง และกลมวยรนทฐานะด สวนสารระเหย จะแพรระบาดในกลมเดกนอกสถานศกษา ซงสวนใหญจะอยในพนทภาคตะวนออกเฉยงเหนอ จากผลการดาเนนการแกไขปญหายาเสพตดของรฐบาลทกยคทกสมย มลกษณะการแกไขปญหาทปลายเหต แมมความพยายามทจะปราบปรามทงบนดนและใตดนเพอทจะขจดยาเสพตดใหหมดไปจากสงคมไทย แตปญหาดงกลาวกยงคงทวความรนแรงอยางตอเนอง จงมความจาเปนตองใหความสาคญกบบทบาทของสถาบนทางสงคมไทยในระดบรากหญา เชน องคกรปกครองสวนทองถน สถาบนครอบครว สถาบนชมชน สถาบนโรงเรยน และสถาบนศาสนา ซงจะชวยใหการปองกนและแกไขปญหายาเสพตดจากตนเหตเปนไปอยางย งยน

อบตเหต

รปแบบการเดนทางและการใชชวตยงมความเสยงตออบตเหต เพอเปนการรกษาชวตและทรพยสนของประชาชน จงควรสรางความตระหนกและความพรอมในการปองกนการสญเสย โดยใชเหตการณทเกดขนแลวในอดตมาสรางความตระหนก และสรางประสบการณจาลองเสมอนจรงในการชวยเหลอผประสบเหตการณ ซงปจจบนหลายหนวยงาน ในพนทหลายจงหวดกไดมการเตรยมความพรอม และซอมรบมอกนมากขน โดยจะเหนไดชดในชวงกอนเทศกาล เชนการเฝาระวงปญหาดานอบตเหต เปนตน

สรป ทกลาวมาขางตนเปนเรองทกาลงเกดขนในปจจบนและมแนวโนมทจะพฒนาระดบความรนแรงเพมขน

ถาเราไมรเทาทน ดงนนจงเปนสงททาทายประสทธภาพขององคกรปกครองสวนทองถน ในการรเทาทนและเตรยมความพรอมในการรบมอภยคกคามทมาจากกระแสโลกาภวตนและการควบคมปจจยเสยงตอสขภาพ

๒๖ สภาพปญหายาเสพตดในประเทศไทย http://www1.oncb.go.th/document/p1-problem.htm

๓๒

๒.๕ การกระจายอ านาจดานสขภาพในตางประเทศ

๒.๕.๑ บทน า

การกระจายอานาจมพนฐานจากแนวคดทหนกแนน วา องคกรขนาดเลกหากมโครงสรางและมการกาหนดทศทางทเหมาะสม องคกรนจะมความคลองตวและตรวจสอบไดงายกวาองคกรขนาดใหญ ซงในสงคมทโดยมาก องคกรขนาดใหญเปนผควบคมการทางานตางๆ ทงในภาครฐและภาดเอกชน, ในภาวะปจจบนทภาวะเศรษฐกจทถดถอยและตนทนการใหบรการทางดานสขภาพมแนวโนมสงขนเรอยๆ (ทาใหรฐตองใชจายในเรองสขภาพมากขน ในขณะททรพยากรทรฐมกลบถกจากดลงเรอยๆ) จงทาใหแนวคดในเรองการกระจายอานาจมความนาสนใจเปนอยางมาก ในการทาใหเกดประสทธภาพสงสดในการใหบรการสขภาพ นอกจากน ในสงคมประชาธปไตย การมสวนรวมของภาคประชาชนถอเปนกระบวนการทสาคญอยางยง ซงการกระจายอานาจจะมผลทจะสงเสรมขบวนการน ทาใหทางองคกรทองถนตองมความรบผดชอบตอชมชนมากขน และสงผลใหมการตอบสนองตอความตองการทางสขภาพของชมชนทดขนอกดวย

การทบทวนบทเรยนจากตางประเทศในเรองการกระจายอานาจทางดานสขภาพจงมความจาเปน เพอทจะศกษาและเรยนรถงรปแบบ, ขอดขอเสย และ ขอจากดในบรบทตางๆของตางประเทศ ในการกระจายอานาจ และ เปนสวนหนงของการสรางความเขาใจในมตตางๆ เปนเครองมอไปสการสรางสขภาวะทด และจะนาไปสขอเสนอเชงนโยบายเรองรปแบบการกระจายอานาจดานบรการสขภาพ ใหสอดคลองกบสถานการณและเกดผลดปองกนผลกระทบทอาจเกดขนตอไป โดยการศกษานมจดประสงคเพอศกษาแนวคดและกฎหมายเกยวกบการกระจายอานาจดานสขภาพของตางประเทศทมผลบงคบใชเพอดาเนนการกระจายอานาจดานสขภาพไดประสบความสาเรจ และลมเหลว

โดยบทน ไดทบทวนกรอบทฤษฎทเกยวของ, คาจากดความ, รปแบบตางๆ, และเหตผลของการ

ขบเคลอนการกระจายอานาจ นอกจากน ยงไดมการทบทวนบทเรยนจากตางประเทศทงหมด ๘ ประเทศ คอ

ประเทศโปรตเกส, อตาล, ญปน, ฟลปปนส, สเปน, เมกซโก, เกาหลใต และ สหราชอาณาจกร โดยไดแบง

บทเรยนออกตามรปแบบการกระจายอานาจตามการแบงของ Rondinelli๒๗

๒๗ Rondinelli DA. Decentralisation in developing countries, Staff Working Paper 581. Washington DC:World Bank; 1983.

๓๓

๒.๕.๒ ความหมายของการกระจายอ านาจ

Furniss๒๘ ไดใหคาจากดความของคา “กระจายอานาจ” ไวกวางๆวา “การกระจายอานาจอาจหมายถงการโอนถายอานาจของหนวยราชการจากผดารงตาแหนงทางการเมอง (political official) ไปยงบอรดอสระ (autonomous board), การถายโอนหนาทความรบผดชอบขององคกรสวนหนงหรอทงหมดจากระดบการบรหารจดการทสงกวาสระดบทตากวา, การจดต งองคกรนตบญญตขนาดยอยและการถายโอนอานาจหนาทความรบผดชอบไปสองคกรระดบทองถนเหลานน”

เชนเดยวกบ Rondinelli๒๙ ซงกลาววาการกระจายอานาจอาจหมายถงการการโอนถายอานาจ การแบงอานาจในการวางแผน บรหารจดการ และการตดสนใจจากระดบการบรหารทสงกวาสระดบทตากวา ซงการกระจายอานาจในทางปฏบตมหลายรปแบบอนเนองมาจากความแตกตางของ โครงสรางทางการเมองและการบรหารจดการ, วตถประสงค, และ รปแบบของระบบสขภาพ ซงจะกลาวถงตอไป

๒.๕.๓ รปแบบของการกระจายอ านาจ

จากความแตกตางในเรองของบรบทและวตถประสงคในการกระจายอานาจทาใหเกดรปแบบตางๆ ของการกระจายอานาจ โดยในกลมนกวชาการตางกมการแบงรปแบบทแตกตางกนออกไปและในบางรปแบบกยงไมไดเปนทยอมรบและยงเปนขอถกเถยงกนอยวารปแบบนถอเปนการกระจายอานาจหรอไม

การกระจายอานาจตามหนาทความรบผดชอบและตามทองท

Mills et al๓๐ ไดจาแนกการกระจายอานาจออกเปน ๒ ลกษณะ คอ แบบ การกระจายอานาจตามหนาทความรบผดชอบ (Functional Decentralisation) และ การกระจายอานาจตามทองท (Geographical Decentralisation)

การกระจายอานาจตามหนาทความรบผดชอบคอการทอานาจในการปฏบตงานอยางหนง ไดถกโอนถายไปใหกบองคกรสวนทองถนทเชยวชาญ ในขณะทการกระจายอานาจตามทองทคอการโอนถายอานาจหนาทเพอสาธารณะโดยรวม ไปใหกบองคกรทองถนทรบผดชอบพนทใดพนทหนง ในการใหบรการสขภาพ การกระจายอานาจอาจเกดขนไดท งสองรปแบบแตการกระจายในลกษณะตามหนาทความรบผดชอบนนทางกระทรวงสขภาพจะสามารถระบหรอเปลยนแปลงขอบเขตของอานาจทจะโอนถายไปใหองคกรทองถนไดงายกวาการกระจายตามทองถนเนองจาก วาเปนการเปลยนแปลงหนาทของรฐเพยงประเภทเดยว

๒๘ Furniss N. The practical significance of decentralization. J Politics 1974;36:958-82. ๒๙ Rondinelli DA. Government decentralization in comparative theory and practice in developing countries. Internat Rev Admin Sci 1981;47:133-45. ๓๐ Mills A, Vaughan JP, Smith DL, Tabibzadeh I. Health system decentralization: Concept, issues and country experience. England:World Health Organisation; 1990.

๓๔

รปแบบการกระจายอานาจตามการแบงของ Rondinelli๓๑ และ Vrangbaek๓๒

Deconcentration หรอ การมอบอ านาจตอองคกรใตบงคบบญชา หมายถงการโอนถายอานาจความรบผดชอบทเกยวกบการบรหารจดการ (administrative authority) ใหกบสานกงานทเปนสาขาสวนทองถนของกระทรวง เชน สานกงานสาธารณสขอาเภอ และ กระทรวงสาธารณสขของไทย ทงนทงนน การโอนถายอานาจในประเภทนเปนเพยงการโอนถายหนาททางดานบรหารจดการ เทานน โดยไมไดรวมไปถงอานาจทางดานการเมอง (political authority) และถอเปนการกระจายอานาจในระดบทตาทสด การกระจายอานาจแบบนกเปนประเภททพบอยางกวางขวางในประเทศทกาลงพฒนา

Devolution หรอ การถายโอน หมายถงการต งหรอเพมความแขงแกรงใหกบองคกรปกครองสวนทองถนทมความเปนอสระจากสวนกลางคอนขางมากในการทางาน โดยทองคกรเหลานมกจะมสถานะทางกฏหมาย มอาณาเขตทรบผดชอบ และมขอบเขตหนาทความรบผดชอบทชดเจน ทเปนอสระจากสวนกลาง นอกจากนยงมอานาจในการหารายไดเขาองคกรเพอนาไปใชในโครงการตางๆทไดผานความเหนชอบแลว การกระจายอานาจในลกษณะนอาจพบไดทงในประเทศทกาลงพฒนาและประเทศพฒนาแลว แตในกลมประเทศทกาลงพฒนาสวนใหญ องคกรบรหารสวนทองถนจะยงไมมความสามารถเพยงพอหรอมอานาจในการบรหารจดการทางดานสขภาพทจากด ในขณะทในประเทศทพฒนา เชน ฟนแลนด และ นอรเวย การถายโอนทางดานสขภาพเปนทางเลอกททาใหองคกรสวนทองถนมภาระทางการเงนทสงมาก จงตองการความชวยเหลอจากทางรฐบาลกลางเปนอยางมาก และตองมการประสานงานระหวางสวนทองถนและสวนกลางทมประสทธภาพ๓๓

Delegation หรอ การมอบอ านาจตอองคกรภายใตก ากบ หมายถงการโอนถายความรบผดชอบทางดานการจดการ (Managerial responsibility) สาหรบหนาทบางอยางทไดกาหนดไวไปสอกองคกรหนงทมไดขนอยกบรฐบาลกลางโดยตรงแตอาจมอทธพลทางออมกบองคกรนได (parastatal organisation) โดยการโอนถายความรบผดชอบในลกษณะน อาจทาใหการบรหารจดการมประสทธภาพมากขน สามารถควบคมคาใชจายไดดขน และ มความยดหยนและตอบสนองความตองการของรฐไดดยงขน แตอยางไรกตาม Delegation อาจถกมองวาไมเปนการกระจายอานาจหากเปนการถายโอนใหกบองคกรใดองคกรหนงในสวนกลางโดยมไดกอใหเกดการบรหารจดการในระดบทองถน

Privatisation หรอ การแปรรปองคกรของรฐ หมายถงการโอนถายหนาทของรฐใหกบองคกรทสมครใจอนๆ เชน องคกรเอกชนทแสวงหากาไร และ องคกรเอกชนทไมแสวงหากาไร โดยมกฏหมายและระเบยบ ๓๑ Rondinelli DA. Government decentralization in comparative theory and practice in developing countries. Internat Rev Admin Sci 1981;47:133-45. ๓๒ Vrangbaek K. Towards a typology for decentralization. In: Saltman RB, editor.Decentralisation in health care. England: Open University Press; 2007. p. 44-62. ๓๓ Mills A, Vaughan JP, Smith DL, Tabibzadeh I. Health system decentralization: Concept, issues and country experience. England:World Health Organisation; 1990.

๓๕

ตางๆคอยควบคมการทางานขององคกรเหลาน การกระจายอานาจในลกษณะนเปนวธหนงทจะชวยหาแหลงทนอนๆในการพฒนาระบบการใหบรการสขภาพ เชนการเกบคาใชจายบางสวนจากผใชบรการ หรอ ใหภาคเอกชนมาลงทน นอกจากน ยงเปนการใหภาคเอกชนมบทบาทมากขนในการใหบรการสขภาพซงเปนการทาใหเกดการแขงขนระหวางผใหบรการไปในตว อยางไรกตาม การแปรรปองคกรของรฐ มไดแปลวาบทบาทของภาครฐนนลดนอยลง แตภาครฐจะตองมบทบาททสาคญในการเขาไปกากบดแลผประกอบการเอกชนทมสวนเกยวของทงในเรองของคณภาพและความพอเพยงของบรการตอความตองการของประชาชน

นอกจากน Mills et al๓๔ ยงไดกลาวถงอานาจหนาททอาจถกกระจายอานาจตามในแบบตางๆทไดกลาวมาแลวขางตนและไดสรปออกมาตามตารางท ๓

๓๔ Mills A, Vaughan JP, Smith DL, Tabibzadeh I. Health system decentralization: Concept, issues and country experience. England:World Health Organisation; 1990.

๓๖

ตารางท ๓ การกระจายอ านาจหนาทความรบผดชอบตามประเภทของระบบการกระจายอ านาจ

หนาท การมอบอ านาจสส านกงานใตบงคบ

บญชาของกระทรวงในพนท

(Deconcentration)

การถายโอนสองคกรบรหารสวนทองถน

(Devolution)

การมอบอ านาจสองคกรภายใตก ากบ

(Delegation)

การแปรรปองคกรของรฐ (Privatisation)

ดานกฎหมาย - ** - - การหารายได * ** ** *** การกาหนดนโยบาย - ** ** ** การควบคมดแล - ** * - การวางแผนและจดสรรทรพยากร

** ** *** ***

การบรหารจดการ - บคลากร - งบประมาณ และการใชจาย - การจดซอ - การดแลรกษา

* **

* *

** **

** **

*** ***

*** ***

*** ***

*** ***

การรวมมอกนระหวางภาคสวน

* *** *** ***

การประสานงานระหวางองคกร

* ** *** ***

การฝกอบรม * ** *** ***

*** ผรบโอนมความรบผดชอบในเรองนมาก ** ผรบโอนมความรบผดชอบเรองนอยบาง * ผรบโอนมความรบผดชอบเรองนอยางจากด - ผรบโอนไมมความรบผดชอบเรองน

จะเหนวาในการกระจายอานาจแบบถายโอนไปสองคการบรหารสวนทองถนนน ถงแมวาจะตางกนไปบางในแตละประเทศ แตโดยหลกการแลว จะเปนการโอนหนาทความรบผดชอบทกเรอง ตงแตเรองการออกกฏหมาย, การเกบภาษ, การจดสรรงบประมาณ, การพฒนานโยบาย, การบรหารจดการ และ อนๆ แตระดบและขอบเขตของความรบผดชอบอาจจะไมใชท งหมด (กลาวคอ อาจเปนการรบผดชอบรวมกบสวนกลาง โดยทองถนมหนาทในการทาแผน สวนทางสวนกลางมหนาททบทวนและอนมตแผนดงกลาว หรอ เปนการแบง

๓๗

หนาท เชน ทองถนรบผดชอบในเรองการใหบรการสขภาพในชมชน ในขณะทสวนกลางมหนาทในการควบคมโรคตดตอและประสานงาน เปนตน) ในขณะท ถงแมวาจะไมตองรบผดชอบหรอมความรบผดชอบนอยในเรองการออกกฏหมายและกฏระเบยบ แตการกระจายอานาจใจลกษณะของ Delegation และPrivatisation กมอสระเปนอยางมาก ดงจะเหนไดจากการทตองรบผดชอบในเรองอนๆทกเรองและทงหมด

๒.๕.๔ หลกการและเหตผลในการกระจายอ านาจ

ในแตละประเทศตางกมบรบทและความตองการทแตกตางกนไป ทาใหการกระจายอานาจทางดานสขภาพของแตละประเทศไมเหมอนกน โดยท Bankauskaite & Saltman๓๕ ไดสรปออกมาเปนตาราง (ตารางท ๔)

ในประเทศไทย จดประสงคของการกระจายอานาจตามแผนการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ. ๒๕๔๓ กคอ การทาใหเกดมความยดหยนในการบรหารจดการ, การทาใหองคกรตอบรบความตองการของประชาชนไดดขน และ ใหประชาชนมสวนรวมมากขน ซงทงหมดนกจะทาใหเกดผลด เชน การใชทรพยากรทมประสทธภาพ ทงทางดานเทคนด หรอ Technical Efficiency (การใชทรพยากรใหนอยทสดเพอใหไดผลลพททตองการ) และดานการจดสรรบรการ หรอ Allocative Efficiency (การเลอกชนดของบรการทเหมาะสมเพอใหเกดประโยชนกบประชาชนสงสด) และ การสงเสรมใหมการคดรเรมใหสรางนวตกรรมใหมๆ เพอพฒนา การใหบรการสขภาพ

อยางไรกตาม การกระจายอานาจ กมประเดนปญหาตางๆ ทจะตองไดรบการแกไข หรอในบางกรณกอาจหลกเลยงไมได จงทาใหผกาหนดนโยบายจะตองระบใหชดเจนถงลาดบความสาคญของการปฏรปเพอทจะไดมการพฒนาทตรงจด และมประสทธผล

๓๕ Bankauskaite V, Saltman RB, editorials.Central issues in the decentraisation debate, In: Decentralisation in health care. England: Open University Press; p. 9-21.

๓๘

ตารางท ๔ จดประสงคของการกระจายอ านาจ จดประสงค หลกการ ปญหาและประเดน เพอทาใหประสทธภาพทางดานเทคนค (Technical Efficiency) ขน

-โดยการมระดบของการปกครองทนอยลง และ การทองคกรทองถนมความตระหนกมากขนในเรองของคณคาของทรพยากรทมอย -โดยการแยกหนาท “ผซอ” และ “ผใหบรการ” ออกจากกนในลกษณะความสมพนธแบบตลาด (market-type relation)

-อาจตองมบรบทบางอยางทเหมาะสมในการบรรลจดประสงคน -ตองมแรงจงใจสาหรบผบรหาร -ความสมพนธแบบตลาดอาจทาใหเกดผลเสย

เพอทาใหประสทธภาพทางดานการจดสรรบรการ (Allocative Efficiency) ดขน

-โดยการจดบรการสาธารณะตามความตองการของทองถน -โดยการทผปวยสามารถใหความคดเหนในเรองบรการไดดขน

-เกดความไมเทาเทยมกนระหวางพนท -เกดการขดแยงระหวางรฐบาลกลางและรฐบาลทองถน และระหวางรฐบาลทองถนในแตละพนท

เพอใหอานาจแกรฐบาลทองถน -โดยการใหมสวนรวมของทองถนมากขน -โดยการเพมขดความสามารถขององคกรบรหารสวนทองถน

-แนวคดในเรองการมสวนรวมของทองถนยงไมชดเจน -ความตองการของรฐบาลทองถนเองอาจถกมองวาเปนความตองการของทองถน ซงอาจแตกตางกน

เพอสนบสนนใหมนวตกรรมทางดานการใหบรการมากขน

-โดยการทดลองและปรบนวตกรรมตางใหเขากบทองถนของตน -โดยการใหอสระกบรฐบาลและองคกรทองถนมากขน

เพมความไมเทาเทยมกน

เพอใหมความรบผดชอบมากขน -โดยการใหสาธารณะมสวนรวม -การแปรรปบทบาทของรฐบาลกลาง

-แนวคดในเรองการมสวนรวมของสาธารณะยงไมชดเจน -ความรบผดชอบตองมการจากดความทชดเจนวามความรบผดชอบเรองอะไร? ตอใคร?

เพอพฒนาคณภาพของบรการสขภาพ -โดยการรวมตวกนของบรการสขภาพและการพฒนาในเรองระบบสารสนเทศ -โดยการทาใหการเขาถงบรการสขภาพดขนสาหรบกลมบคคลทมความเสยง (Vulnerable Group)

เพอพฒนาในเรองความเปนธรรม (Equity) -โดยการจดสรรทรพยากรตามความตองการของพนท -โดยการใหองคกรทองถนสามารถตอบสนองตอความตองการของกลมคนบางกลมไดดขน โดยการกระจายทรพยากรใหกบพนทหรอกลมทถกละเลยหรอดอยโอกาส

-ลดความเปนอสระของทองถน -การกระจายอานาจอาจทาใหตวชวดเรองความเปนธรรมดขนในบางตว แตกอาจมผลขางเคยงทาใหตวชวดบางตวแยลง

๓๙

๒.๕.๕ ปจจยทมผลตอการกระจายอ านาจทางดานสขภาพ

มหลายปจจยทมผลตอความสมพนธระหวางองคกรสวนกลางและสวนภมภาค ซงจะสงผลตอความอสระในการตดสนใจ (discretion) ขององคกรทองถน โดยท Mills et al๓๖ ไดระบถงประเดนตางในการกระจายอานาจดงตอไปน

ขนาดของประเทศ

ปจจยนจะมผลเปนอยางมากทงในเรองของประเภทของการกระจายอานาจและความเปนอสระขององคกรทองถนของแตละประเทศ ในประเทศขนาดใหญ การบรหารจดการกจะยงทาไดยากขนจากสวนกลาง วธทจะสามารถแกไขปญหานกคอการแบงการปกครองของประเทศออกเปนรฐตางๆ (Federal Structure) เชนใน สหรฐอเมรกา และ บราซล โดยอาจมการกระจายอานาจในแตละรฐอกทอดหนง สวนในประเทศทมขนาดเลก เชนประเทศทเปนเกาะ อาจไมมความจาเปนในการจดตงองคกรทองถน

ระดบของการกระจายอ านาจ

ไมวาจะเปนในระดบจงหวด ระดบเขต หรอ ระดบทตากวานน การกระจายอานาจทางดานสขภาพทเหมาะสม จะมผลเปนอยางมากทจะทาใหการปฏรปดานการกระจายอานาจบรรลผลหรอไม และมากนอยเพยงใด

โดยทวไป จดมงหมายในการกระจายอานาจมกจะทาเพอใหเกดการมสวนรวมของชมชน เพราะฉะนนเพอใหบรรจดประสงคนจงหมายความวาองคกรปกครองสวนทองถนควรมขนาดเลก แตอยางไรกตาม การม อปท ขนาดเลกจะทาใหเกดผลเสยคอ ทาใหบคลากรขาดแคลนมากยงขน การจดระบบบรการเปนไปอยางไมมประสทธภาพเนองมาจากกลมประชากรนอยเกนไป และ การประสานงานระหวางสวนกลางและสวนทองถนทยากลาบากเนองมาจากจานวนของ อปท ทมาก ดงนน อาจมการกระจายอานาจมากกวาหนงระดบ เชน ระดบตาบลและระดบจงหวด หรอ อาจมการกระจายอานาจในระดบทมจานวนประชากรระหวาง ๕๐,๐๐๐-๕๐๐,๐๐๐ ในเขตความรบผดชอบของ อปท ซงถอวาพอเหมาะ๓๗

สวนประกอบขององคกรสวนทองถนทางดานสขภาพ

๓๖ Mills A, Vaughan JP, Smith DL, Tabibzadeh I. Health system decentralization: Concept, issues and country experience. England:World Health Organisation; 1990. ๓๗ Vaughan, P. Mills, A. & Smith, D. The importance of decentralized management. World Health Forum, 1984, 5: 27-29.

๔๐

ในการกระจายอานาจในลกษณะการถายโอน (Devolution) ใหกบองคการปกครองสวนทองถน โดยปกตแลวสมาชกขององคการนมกจะถกเลอกตงเขามา แตในกรณทการบรหารจดการทางดานสขภาพยงเปนหนาทความรบผดชอบของทางกระทรวงสขภาพ ทางองคกรของกระทรวงในพนท (Deconcentrated Organisation) อาจจะมการตงคณะกรรมการดานสขภาพเพอทควบคมหรอใหคาแนะนาแกเจาหนาท

คณะกรรมการสขภาพเปนวธหนงทจะทาใหการใหบรการสขภาพในพนทตอบรบกบความตองการของประชาชนไดดขนโดยไมตองมการถายโอนอานาจไปใหกบทางองคการบรหารสวนทองถน และ สามารถจดตงไดในหลายระดบ เชนในระดบศนยอนามย, ระดบ รพ. หรอ ระดบอาเภอหรอจงหวด โดยกรรมการอาจมาจากการเลอกตงหรอการแตงตง และ อาจมอานาจทแตกตางกนออกไปในแตละประเทศ หรอแมกระทงในแตละพนทของประเทศเดยวกน

คณะกรรมการสขภาพมขนในหลายประเทศ เชน คณะกรรมการโรงพยาบาลในศรลงกา๓๘, สภาการบรหารระดบรพ. และ คณะกรรมการระดบภมภาค ในอตาล๓๙, สานกงานระบบสขภาพ ในสหรฐอเมรกา๔๐, สภาภมภาค ของแคนาดา๔๑, และ สานกงานสขภาพระดบเขต (District) ในสหราชอาณาจกร๔๒

การมสวนรวมของชมชน

การกระจายอานาจโดยมากมกจะเปนเครองมอในการใหชมชนมสวนรวมในการตดสนใจในเรองการใหบรการสขภาพในพนทโดยตรง โดยไมตองผานระบบสภาหรอคณะกรรมการทตวแทนมาจากการเลอกตง ซงการทจะทาใหเกดการมสวนรวมนน โดยมากการกระจายอานาจเพยงอยางเดยวจะไมสามารถทาใหเกดการมสวนรวมไดอยางมประสทธผล เพราะอาจจะยงคงมชองวางระหวางชมชนและทางองคการบรหารสวนทองถนทมขนาดใหญ ทาใหตองมการใชกลไกอนๆ เพอทจะใหชมชนมสวนรวมในการตดสนใจในเรองบรการสขภาพมากขน

แตอยางไรกตาม อาจเกดมการใชกลไกในทางทผดหากทางผนาชมชนสามารถชกนาชมชนเพอทจะผลกดนโครงการทอาจจะไมไดทาขนเพอผลประโยชนสงสดของชมชน นอกจากน อาจเกดความขดแยงระหวางการเมองทองถนและการเมองระดบชาตทาใหไมเกดความสอดคลองกนทางดานนโยบายและในการทางานกบ

๓๘ Ministry of Health, Sri Lanka. White Paper on the reorganization of the Ministry of Health, Colombo. 1980 ๓๙ Koff, S. Z. Regionalization and hospital reform in Italy. Journal of public health policy, 1982, 3(2): 205-225 ๔๐ Browne, B. E. Rational planning and responsiveness; the case of the HSAs. Public administration review, 1981, 41(4): 437-444. ๔๑ Gosselin, R. Decentralisation/regionalization in health care: the Quebec experience. Health care management review, 1984, 9(1): 7-25. ๔๒ Bevan, G. Copeman, H. Perrin, J. & Rosser, R. Health care priorities and management. Croom Helm, London. 1980

๔๑

สวนกลาง ซงปญหาเหลานจะบรรเทาลงหากเปนการกระจายอานาจในลกษณะ deconcentration (การมอบอานาจตอผใตบงคบบญชา) ซงเปนการโอนหนาท แทนทเปนการถายโอน ซงจะเปนการโอนอานาจและใหความเปนอสระกบองคกรทองถน แตทงนทงนน กอาจจะมการกดดนจากทางชมชนเพอใหเกดการตดสนใจไปทางใ ดทางหนง ถงแมก ารกระจายอานาจจะเปนในลกษณะ deconcentration (การมอบ อาน าจตอผใตบงคบบญชา) กตาม

แหลงเงนทนและวธการจดสรรดานการเงน

เรองแหลงและการจดสรรการเงนมกจะมผลกระทบเปนอยางมากในการจดรปแบบและระดบของการกระจายอานาจ โดยปกต องคกรบรหารสวนทองถนมกจะมอานาจในการจดเกบภาษ แตในบรบทของประเทศทกาลงพฒนา รายใดของรฐสวนใหญจะมาจาก ภาษทางออม (Indirect Tax) โดยเฉพาะอยางยง ทเปนภาษศลกากร ซงทาใหภาษททางทองถนจะจดเกบไดนนมนอยมาก และภาษบารงทองท และ ภาษอสงหารมทรพย ซงโดยปกตในประเทศทพฒนาแลว จะเปนภาษหลกททางทองถนจะเกบได กลบทาไดยากและมความยดหยนตา เพราะ ทดนมผลผลตตา และ ผถอกรรมสทธทดนมฐานะยากจน ซงทาใหทางทองถน ตองไปพงพาภาษอนๆ เชน การออกใบอนญาต, ภาษยานพาหนะ, ภาษจากศนยบนเทง และ ภาษการคาบางประเภท

ดวยเหตน จงทาใหภาระในการสนบสนนดานการเงนแกองคกรบรหารสวนทองถน ตกอยกบทางรฐบาลกลางเปนอยางมาก และทาใหทางรฐบาลกลางตองมมาตรการในการกาหนดการจดสรรงบประมาณเหลานเพอใหเกดความเปนธรรมมากทสด โดยอาจจดสรรในลกษณะท เฉพาะเจาะจงกบกจกรรม (Earmarked Grant) หรอไมเฉพาะเจาะจง (Block Grant) ซงกมระดบความเฉพาะเจาะจงหลายระดบ นอกจากน ยงอาจจะสามารถจดสรรตาม “ความตองการ” ทจะเกดขนโดยคานงถงปจจยตางเชน จานวนประชากร ความยากจน และ สถานะทางดานสขภาพและแนวโนมตางๆของชมชน หรอ ตามการจดสรรในอดตซงจะทาใหเกดความไมเปนธรรมขน เพราะความตองการ กบการเงนสนบสนนไมสอดคลองกน

นอกจากน อกประเดนทสาคญในเรองน กคอนโยบายในการเรยกเกบเงนทไมไดใชคนสวนกลาง เพราะถาทางทองถนสามารถเกบเงนทไมไดใชไวได กจะทาใหเกดแรงจงใจทจะเกบและใชทรพยากรใหมประสทธภาพมากขน แตอยางไรกตาม โดยมาก ทางกระทรวงสขภาพและกระทรวงการคลงมกจะยงลงเลทจะกระจายอานาจความรบผดชอบอนนออกไป

การควบคมงบประมาณและคาใชจาย

วธการปฏบตในเรองงบประมาณมกมผลเปนอยางมากในเรองของอสระททางองคกรสวนทองถนจะไดรบ ในประเทศทกาลงพฒนาสวนใหญ มกจะมการควบคมหนวยงานของกระทรวงสขภาพประจาเขตหรอจงหวดในเรองงบประมาณทคอนขางเขมงวด โดยอาจไมสามารถทจะเอางบประมาณสาหรบกจกรรมหนงไปใช

๔๒

ในกจกรรมอนทมความตองการมากขน ซงจะทาใหการใหบรการไมสามารถตอบรบกบความตองการของชมชนไดดเทาทควร

เพราะฉะนน จงควรใหความยดหยนกบองคการบรหารสวนทองถน โดยการใหทางทองถนมสวนรวมในการจดทางบประมาณหรอใหทางทองถนสามารถทาเรองของบประมาณไดกบทางจงหวด และ อนญาตใหทางทองถนสามารถเอางบประมาณสาหรบกจกรรมหนงมาใชกบกจกรรมอกอยางหนงได เพอใหองคกรสามารถปรบเปลยนใหเขากยสถานการณได

วธการก ากบดแล

การกระจายอานาจนนจะตองมระบบการตรวจสอบและดแลทเหมาะสมเพอทจะใหแนใจวาอานาจทกระจายไปนน ถกใชไปในทางทถก ซงอาจทาไดหลายวธ เชน การออกกฏหมายควบคมเรองการปกครองสวนทองถน, การออกกฏระเบยบของกระทรวงสาหรบองคกรทองถน, การออกคมอและแนวนโยบายสาหรบการกระจายอานาจ, บงคบใหมการทารายงานสงเปนประจา, มการประเมนการทางานขององคกรทองถนโดยดตวชนาทสาคญๆ และ การพบปะหรอประชมเพอสอบถามและปรกษาหารอ

ในกรณททางองคกรทองถนมความเปนอสระนอย การดแลกสามารถทาไดงาย โดยการดวาหนวยงานทาตามกฏระเบยบหรอไม แตเมอหนวยงานมอสระมากขน การดแล กตองเปนในลกษณะของการดสมรรถนะในการทางานมากยงขน โดยอาจมการตงเปาและคอยดวาสาเรจมากนอยเพยงใด ซงจะตองอาศยการพดคยตกลงกนและการสงตอขอมลทสาคญมาใหกบผประเมน

ความรบผดชอบในการวางแผนดานสขภาพ

ความอสระขององคกรทองถนในการวางแผนดานสขภาพสาหรบพนทของตนนนมความหลากหลาย โดยอาจมรปแบบ เชน

ในองคการบรหารสวนทองถนทพฒนาแลว อาจมอสระอยางเตมทในการคด วางแผน พฒนาโครงการ และนาไปปฏบต โดยอาศยกรอบนโยบายและยทธศาสตรทถกคดขนแลวโดยทองถนเอง

ในองคการบรหารสวนทองถนหรอหนวยงานยอยประจาพนทของกระทรวง อาจมการทาแผนโครงการแบบกวางๆ อยในแนวนโยบายระดบชาต ซงมเพยงโครงการใหญๆเทานนทตองไดรบการอนมตจากสวนกลาง

ในหนวยงานยอยของกระทรวงและองคการบรหารสวนทองถนทมอสระนอย กระทรวง อาจมการทาแผนโครงการแบบกวางๆ อยในแนวนโยบายระดบชาต แตตองนาโครงการมาเสนอและตองไดรบการอนมตจากสวนกลางทงหมดทกโครงการ

๔๓

โดยมาก ระบบการวางแผนทใชบอยในระดบชาตกคอการจดทาคมอในแตละปในเรองนโยบายและลาดบความสาคญ, และ ทรพยากรทคาดวาจะม ซงจะทาใหเกดกรอบนโยบายสาหรบใหทางทองถนสามารถจดทาแผนสาหรบพนทของตนได โดยแผนจะถกสงไปใหหนวยงานทมระดบสงกวาพจารณาเพออนมตและใหงบประมาณ และจดสรรทรพยากรเพอใหหนวยงานทรบผดชอบเขาไปดแลและทาการประเมน

แตอยางไรกตาม ระดบของการกระจายอานาจในการวางแผนดานสขภาพ อาจถกจากดโดยขอจากดในเรองขดความสามารถของบคลากรและองคกรในระดบลาง ซงจะตองมการเตรยมความพรอมทางดานนแตเนนๆ

ทศนคตของขาราชการ

สงทมกเกดขนในการกระจายอานาจคอแรงตอตานจากหนวยงานราชการทเกยวของ ซงเกดขนเนองจากการทขาราชการหวาดกลวกบการทจะตองเสยผลประโยชนทางดานการเงนและการเมองทงในปจจบยและในอนาคตหากมการกระจายอานาจ และความไมมนใจในความสามารถขององคกรทองถน ทาใหจะตองมการใหขอมลทถกตองและฝกอบรมในเรองนใหกบทงเจาหนาทในพนทและเจาหนาทสวนกลาง

การประสานงานระหวางองคกร

การกระจายอานาจมกจะมาพรอมกบการพฒนาการประสานงานและทางานรวมกนระหวางหนวยงานทรบผดชอบและเกยวของกบการใหบรการสาธารณะในระดบชมชน ซงในระดบชาตอาจเปนไปไดยากเนองจากกระทรวงแตละทตางกมความตองการงบประมาณใหมากทสด ทงๆททรพยากรมจากด และการทางานรวมกนระหวางกระทรวง อาจไมไดรบความรวมมอจากกระทรวงบางกระทรวงหากคดวาเปนการใชทรพยากรของตนเอง เพอผลประโยชนของอกฝาย แตอยางไรกตาม ในระดบทองถน การรวมมอกนอาจเกดขนในลกษณะทไมเปนทางการมากกวาในระดบชาต และจะเกดขนไดงายหากการตดตอระหวางภาคสวน ทอยในพนทเดยวกน สามารถเกดขนไดโดยตรง โดยทไมตองผานสวนกลาง และมความยดหยนทางการคลงเพยงพอทจะตงงบสาหรบทากจกรรมรวมกบภาคสวนอนๆ

๒.๕.๖ บทเรยนจากตางประเทศ

เพอใหเปนการงายในการเปรยบเทยบการกระจายอานาจแบบตางๆทไดถกแบงตามท Rondinelli๑๘ เปน ๔ แบบ ซงกคอ Deconcentration, Devolution, Delegation และ Privatisation การเสนอบทเรยนในตางประเทศจงจะเปนการหยบยกเอาการกระจายอานาจดานสขภาพในประเทศทสนใจตางๆ มาจดตามกลม โดยในแตละประเทศอาจมการกระจายอานาจทางดานสขภาพมากกวาหนงแบบ

๒.๕.๖.๑ Deconcentration หรอ การมอบอ านาจใหผใตบงคบบญชา

ในทน ไดยกตวอยางประเทศโปรตเกส เพอใหเหนลกษณะการการะจายอานาจแบบ Deconcentration

๔๔

ก.ประเทศโปรตเกส

ประเทศโปรตเกสเปนประเทศในกลมสหภาพยโรปทมประชากรอยประมาณ ๑๐.๒ ลานคน (๒๐๐๒) โดยมการปกครองในรปแบบสาธารณรฐประชาธปไตยแบบรฐสภาเดยว และมประธานาธบดเปนประมขของประเทศ โดยกฎหมายทกฉบบจะตองไดรบความเหนชอบจากประธานาธบดและมสทธทจะยบย งหากกฎหมายขดกบรฐธรรมนญ ทางดานเศณษฐกจนน โปรตเกสมผลตภณฑมวลรวมอยท ๒๓๒.๒ พนลานเหรยญสหรฐฯ (๒๐๐๙) โดยมรายไดเฉลยตอหวเทากบ ๒๑,๗๐๐ เหรยญสหรฐฯ๔๓

ในประเทศโปรตเกส สถานะทางดานสขภาพของประเทศไดมการพฒนาขนเปนอยางมาก โดยไดมอตราการตายในเดก (IMR) ทลดลงจาก ๕๘ รายตอการเกดมชพ ๑๐๐๐ ราย ในป คศ. ๑๙๗๐ ลดเหลอเพยง ๔.๑ รายตอ ๑๐๐๐ ในป คศ. ๒๐๐๓ โดยมเหตผลมาจากมการกระจายอานาจไปสเทศบาลในป ๑๙๗๔ และการทาใหการเขาถงบรการและคณภาพบรการดขน๔๔ ในโปรตเกสมเครอขายของผใหบรการปฐมภมทคลอบคลม และ รอยละ ๙๐ ของประชากรอยหางจาก รพ.เขตไมเกน ๖๐ นาท โดยทผใหบรการเหลานเปนผใหบรการของรฐ แตอยางไรกตาม หนาทความรบผดชอบตางๆในเรอง วางแผน, การเงนการคลง, และ การตรวจสอบประเมนผล เปนหนาทของสวนกลาง ทาใหทองถนมอสระนอยมาก โดยการศกษาของ Koivusalo et al๓๕ พบวาการกระจายอานาจของโปรตเกสมขอจากดตางๆดงตอไปน

มความหนาแนนมากเกนไปของทรพยากรจากภาครฐและเอกชนในชมชนเมอง๔๕ โดยเฉพาะใน ๓ เมองใหญ (Lisbon, Porto และ Coimbra) ทาใหเกดความเหลอมลาหระหวางชมชนเมองและชมชนชนบท และเกดการจดสรรทรพยากรทไมมประสทธภาพเทาทควร๔๖

การวางแผนและตดสนใจทเปนแบบรวมอานาจทาใหทองถนไมมความเปนอสระในการทจะตอบสนองตอความตองการดานสขภาพชองพนท ซงอาจแตกตางกบการตดสนใจของสวนกลางโดยสนเชง

การจดสรรงบประมาณเปนลกษณะการจดสรรตามทเคยทาในอดต (Historic Budgeting) ซงไมไดเปนการจดสรรตามสภาวะทางสงคม ประชากร หรอ ตามอบตการของโรค จงทาใหเกดการจดสรรทไมเหมาะสม เพราะงบประมาณทจดไวไมเพยงพอสาหรบความตองการดานสขภาพของชมชน๓๗ แตอยางไรกตาม ไดมการ

๔๓

http://www.mfa.go.th/web/479.php?id=210 ๔๔

Koivusalo, M. Wyss, K. & Santana, P. (2007) Effects of decentralization and recentralization on equity dimensions of health systems, In: Saltman, R. B. (ed)

Decentralisation in health care. Open University Press, England, pp. 189-205 ๔๕

Santana, P. Vaz, A. & Fachada, M. Measuring health inequities in Portugal in the 90s. Paper presents at International Conference Poverty, Food and Health in Welfare.

Current issues, future perspectives, 1-4 July, Lisbon. 2003 ๔๖

Oliveira, M. D. Bevan, G. Measuring geographic inequities in the Portuguese health care system: an estimation of hospital care needs. Health Policyม 2003, 66(3): 227-293

๔๕

เปลยนแปลงระบบการจายเงนใหกบผใหบรการ (Provider Payment System) โดยไดมการแบงงบประมาณออกเปน ๒ สวนโดยครงหนงของงบประมาณทงหมดมาจากการจดสรรตามทเคยทาในอดต (Historic Budget) สวนอกครงหนงจดสรรตามรายหว (Capitation), จานวนเดกอายระหวาง ๑-๑๔ ป (ซงตองไดรบการฉดวคซน), และ ผปวยโรคไตทตองใดรบการลางไต ซงหลงจากการเปลยนแปลง ความเหลอมลาทางดานสขภาพระหวางพนทไดลดลง๔๗

การจดบรการสาธารณะไมสามารถทจะปรบตวเพอใหบรการกบชมชนทมอปสงคทเพมขนได โดยถงแมวาระยะเวลาการรอการรกษาโดยเฉลย (Average Waiting Time) จะลดลงจาก ๙ เดอน (๒๐๐๒) ลดลงเหลอ ๒.๗ เดอน (๒๐๐๓) แตจานวนผปวยทรอการรกษาเพมขนจาก ๑๑๐,๙๙๔ เปน ๑๒๘,๖๖๒๓๕

๒.๕.๖.๒ Devolution หรอ การถายโอน

รวบรวบประสบการณของประเทศสเปน, ญปน, และ ฟลปปนส ไวดงน

ก. ประเทศสเปน ประเทศสเปนเปนประเทศในสหภาพยโรป ทมประชากรอยประมาณ ๔๕.๒ ลานคน๔๘ ซง

ประกอบดวยชนชาตตางๆ อย ๔ ชนชาต อนไดแก Spanish (รอยละ ๗๔), Catalan (รอยละ ๑๕.๙), Galician (รอยละ ๖.๓) และ Basque (รอยละ ๔.๘) โดยตามรฐธรรมนญป ค.ศ. ๑๙๗๘ สเปนมรปแบบการปกครองคลายแบบของไทยคอเปนแบบ ประชาธปไตยแบบรฐสภาอนมพระมหากษตรยทรงเปนพระประมข และมนายกรฐมนตรและคณะเปนฝายบรหาร และรฐสภาประกอบไปดวยสภาผแทนราษฎรและวฒสภา

สเปน ถกแบงการปกครองออกเปน “ชมชนอสระ” (Comunidades autonomas หรอ autonomous communities) ทงหมด ๑๙ แหง โดยท รฐธรรมนญป ค.ศ.๑๙๗๘ ไดกาหนดให ชมชนอสระ เหลานเปนผใหบรหารจดการบรการสาธารณะตางๆ โดยททางรฐบาลกลางจะเปนผออกกฏหมายพนฐานและมหนาทในการประสานงานระหวางพนท ในป ค.ศ.๒๐๐๑ ไดมการเปลยนแปลงการจดสรรทรพยากรใหมโดยไดมการแบงภาษบางสวน (เชน ภาษมลคาเพม และ ภาษเงนได) ใหกบทางพนท และ ใหอสระกบทางพนท ทจะจดสรรเงนทไดมาเพอไปใชในการทากจกรรมทางดานสขภาพและอนๆ ซงทาใหทางชมชนมความยดหยนทางการเงนการคลง และตอมาในป ค.ศ.๒๐๐๒ ไดมการถายโอนการใหบรการสขภาพไปใหกบทางชมชนอสระทงหมด และ

๔๗

Tranquada, S., Martins, M. and Sousa, M. Critérios de financiamento dos cuidados de saúde primários: O exemplo Português. Paper presented at VII Encontro Nacional de

Economia da Saúde, Lisbon, 16, 17 November 2000. ๔๘

http://www.mfa.go.th/web/479.php?id=231

๔๖

ไดมการเปลยนมาใหงบสนบสนนทางดานสขภาพแบบไมเฉพาะเจาะจง หรอ แบบอนมตเปนกอน (Block Grant)

ภายหลงการถายโอน มผลกระทบตางๆ ดงตอไปน

รฐบาลทองถนมอสระในการพฒนาหารปแบบทเหมาะสมในการจงใจบคลากรทางดานสขภาพ แตอยางไรกตาม อาจทาใหเกดรปแบบการจงใจทมประสทธภาพ หรอ อาจทาใหทางสหภาพแรงงานมอานาจมากขนในการตอรองหรอบงคบใหทางรฐบาลแควนตองเพมเงนเดอนใหกบเจาหนาทมากเกนไปจนไมเหมาะสม

การกระจายอานาจในสเปนไดกอใหเกดความขดแยง ทงระหวางรฐบาลกลางและชมชน และระหวางนกการเมองเอง เชนไดมการประทวงโดยการไมเขารวมการประชมระหวางชมชนอสระ (Inter-territorial Council หรอ CISNS) ของพนทททางพรรคฝายคานมฐานเสยงอย๔๙

กระบวนการถายโอนไดทาใหเกดความชดเจนในเรองหนาทความรบผดชอบของรฐบาลแตละระดบ เชน ไดเกดการจดทาระเบยบในรฐบาลของแตละชมชนเพอรบประกนสทธของประชาชนตอการไดรบบรการสขภาพและทาใหเกดม ผตรวจการณบรการสขภาพ (Health care ombudsmen) ในแตละพนท ซงมหนาทในการตรวจสอบและรายงานกบทางองคกรของรฐทดแลเรองสขภาพในพนท และในบางครงยงมการรายงานตอทางสภาของพนท (Regional Parliament)๕๐

เนองจากมการกระจายอานาจทางดานการเมองและการคลง ประกอบกบการมสวนรวมจากภาคประชาชนมาก ประชาชนจงตรวจสอบรฐมากขนและกดดนรฐใหพฒนาบรการสขภาพใหทดเทยมกบพนทใกลเคยง๔๑

ประชาชนมความเหนวา การกระจายอานาจทาใหรฐบาลมความสามารถในการตอบสนองตอความตองการและใหบรการประชาชนไดดขน๔๐

๔๙

Rico, A. & Pérez Nievas, S. La satisfacción de los usuarios con la gestión autonomic de sus servicios de salud. In López Casasnovas, G. and Rico, A., eds, Evaluación de las

políticas de servicios sanitarios en el Estado de las Autonomías II, Cataluña, Fundación BBV, 2001. ๕๐

Maino, F. Blomqvist, P. Bertinato, L. Santasusagna, L. B. Garrido, R. M. U. & Shishkin, S. Effects of decentralization and recentralization on political dimensions of health

systems, In: Saltman, R. B. (ed) Decentralisation in health care. Open University Press, England, 2007, pp. 120-140

๔๗

ข.ประเทศญปน

ประเทศญปนเปนประเทศทประกอบดวยเกาะมากมายเกอบ ๗,๐๐๐ เกาะ โดยมประชากรอยประมาณ ๑๒๗.๕ ลานคน (๒๕๕๒) ซงในจานวนน มสดสวนของผสงอาย (มากกวา ๖๕ ป) อยถง รอยละ ๒๓ ทาใหญปนมภาวะ ประชากรสงอาย (Aged Population)๕๑

รปแบบการปกครองของญปนเปนแบบ เสรประชาธปไตยภายใตรฐธรรมนญ โดยมรฐสภาเปนสถาบนสงสดของรฐ และมนายกรฐมนตรเปนหวหนารฐบาลโดยมสมเดจพระจกรพรรดทรงเปนสญลกษณของประเทศ รฐสภาประกอบดวย สภาผแทนราษฎรซงมวาระการดารงตาแหนง ๔ ป และ วฒสภาทมวาระการดารงตาแหนง ๖ ป ในการปกครองทองถน ประเทศญปนถกแบงออกเปน ๔๗ จงหวด หรอ Prefectures ซงรวมกรงโตเกยว (Tokyo Metropolis) นอกจากน ในแตละจงหวดยงมการแบงออกเปน เทศบาล เมอง และ หมบาน ยกเวนกรงโตเกยวทมเขตการปกครองเฉพาะในสวนใจกลาง ๒๓ เขต และในเขตชานกรงทประกอบดวย ๒๗ เทศบาล ๕ เมอง และ ๘ หมบาน มสถานะเปนเทศบาลเชนกน แตเปนเทศบาลเมอง และเทศบาลหมบาน โดยผนาชมชนในแตละระดบ (เชน ผวาราชการจงหวด, นายกเทศมนตร และ สมาชกสภาสวนทองถน) มาจากการเลอกตง ซงถอเปนการพยายามในการกระจายอานาจสทองถนของรฐบาลกลางญปน

ในเรองเศรษฐกจ ประเทศญปน ถอเปนประเทศมหาอานาจทางดานเศรษฐกจประเทศหนงของโลก โดยมผลตภณฑมวลรวมประชาชาต (GDP) อยท ๕.๘๕ ลานลานเหรยญสหรฐฯ (๒๕๕๒)๔๒ และมอตราการขยายตวของเศรษฐกจอยทรอยละ ๕ นอกจากน ญปนยงถอเปนประเทศทมรายไดรารวย (high-income country) โดยมรายไดเฉลยตอหวอยท ๓๘,๒๑๐ เหรยญสหรฐฯตอคนตอป๔๒

ระบบสขภาพของญปนเปนระบบประกนสงคมและประกนสขภาพถวนหนาเหมอนในประเทศไทย ซงทาใหประชาชนทวประเทศสามารถเขาถงบรการสขภาพแตสทธประโยชนทประชาชนไดรบไมคลอบคลมถงการปองกนโรคซงสงผลใหมปญหาในการควบคมโรคทเกดจากการใชชวต๕๒

Community-Based Public Health System: การกระจายอานาจภาคสขภาพของญปน

สบเนองจากสภาวะทประเทศญปนมประชากรสงอายเพมมากขนและกระแสในเรองการกระจายอานาจในชวงทศวรรษท ๑๙๙๐ ไดมการออกกฎหมาย Community Health Law ในป ค.ศ.๑๙๙๔ ทาใหเกดระบบสาธารณสขทเนนชมชน หรอ Community-Based Public Health System โดยไดมการถายโอนภาระหนาททางดานสขภาพใหกบรฐบาลทองถน ในระดบจงหวด และ ในระดบเทศบาล

๕๑

http://www.mfa.go.th/web/2386.php?id=133 ๕๒ Tatara K, Okamoto E. Japan: Health system review. Health Systems in Transition, 2009; 11(5): 1–164.

๔๘

ในระดบจงหวด รฐบาลจงหวดเปนผรบผดชอบในการจดการและวางแผนการใหบรการสขภาพในจงหวดนนๆ โดยอาจมการจดจางจากภายนอก (outsourcing) ตามความเหมาะสม ในการใหบรการการแพทยตาง เชน การตรวจทางแลบ นอกจากนยงมความรบผดชอบในการใหบรการการแพทยขนทตยภมทประชาชนสามารถเขาถงได

สวนระดบเทศบาล มหนาทในการใหบรการสขภาพตางๆ เชน ดานผดงครรภ สขภาพแมและเดก โภชนาการ สวสดการผสงอาย ฯลฯ โดยจะมศนยอนามยเทศบาล (Municipal Health Centre) เปนศนยการใหบรการหลกในแตละชมชน นอกจากน เพอเปนการรบมอกบปญหาทมากบประชากรสงอาย (aged population) เทศบาลไดรบมอบหมายใหทา แผนยทธศาสตรในการจดบรการสขภาพและสวสดการใหกบผสงอาย หรอ The Year Strategy for Promotion of Health and Welfare Services for the Aged และเปนผรบผดชอบในการใหบรการเหลานสาหรบผสงอายในพนท โดยอาศยการรวมมอกนระหวางภาคสขภาพและภาคสวสดการสงคม ซงการดแลผสงอายและผพการไดเนนเรองการพฒนาคณภาพชวตและการชวยเหลอผพการในสงคมใหสามารถใชชวตไดอยางปกต โดยการปรบเปลยนการใหบรการสขภาพใหเปนในลกษณะของการไปใหบรการตามครวเรอนแทนทจะใหประชาชนกลมนมาใชบรการทศนยบรการ

นอกจากบทบาทของภาครฐทเปลยนไปนน ยงไดมการจดตงคณะกรรมการสขภาพ (Public Health

Committee) ของทองถน โดยประกอบดวยกลมตางๆ เชน โรงเรยน กลมสหกรณการเกษตร กลมแมบาน ฯลฯ และยงมตวแทนจากสถานพยาบาล เทศบาล และภาคสวนอนๆทเกยวของ โดยมการประชมพบปะอยางสมาเสมอเพอเปนเวทในการแลกเปลยนประสบการณและความคดเหนระหวางกรรมการ และเปนการใหทางภาครฐไดรบรถงความคดเหนและความตองการของประชาชนเพอใหภาครฐสามารถบรการและแกไขปญหา

รปท ๑: คณะกรรมการสขภาพ๔๔

คณะกรรมการสขภาพ

โรงเรยน

กลมสหกรณการเกษตร

สมาคมแมบาน

สมาคมเยาวขน

สถานพยาบาล องคการปกครองสวนทองถน

ศนยชมชน

ศนยสาธารณสข

๔๙

ของชมชนไดอยางตรงจดและเปนทยอมรบของทกฝาย ซงการใหภาคชมชนไดมสวนรวมผานคณะกรรมการสขภาพน ทาใหประชาชนเกดการตนตวและเปนการพฒนากระบวนการประชาธปไตยในชมชนอกดวย

จากการทไดมการกระจายอานาจไปแลว การศกษาของ Yagi๕๓ กไดกลาวถงประเดนตางๆทประเทศญปนควรดแลแกไขเพอใหการกระจายอานาจบรรลเปาหมาย ซงประเดนเหลานนาสนใจเนองจากอาจเปนประเดนทประเทศไทยจะตองเผชญในอนาคต

การยบรวมระหวางเทศบาล (Amalgamation) เนองจากบางเทศบาลขนาดเลกประสบปญหาทางดานการเงนทเกดจากการเกบรายไดจากทองถนไดนอย ดงนนทางรฐบาลญปนจงจดใหมการรวมกนระหวางเทศบาลขนาดเลกเพอเสรมศกยภาพทางการเงนทองถนและเพมประสทธภาพในการบรหารจดการ แตอยางไรกตามการจะเอามารวมกนหรอไมควรดปจจยอนๆดวยเชน ผลกระทบตอการมสวนรวมของชมชน และในขณะเดยวกนเขตการปกครองทมขนาดใหญเกนไปอยาง Yokohama ทมประชากรถง ๓ ลานคน กอาจใหญเกดความเหมาะสม

การพฒนาใหประชาชนสามารถปกครองตนเองได โดยในอดตไดเนนในเรองการพฒนาความสมพนธระหวางรฐบาลกลางและรฐบาลทองถน ซงจรงๆแลวควรจะไปเนนในสวนของขมขนและประชาชน โดยใหพวกเขามศกยภาพในการมสวนรวมในการพฒนาพนทและชมชน

การใหมรปแบบของรฐบาลทองถนทหลากหลาย โดยรปแบบการปกครองนนควรเปนไปตามบรบทของแตละพนท โดยอาจมการทาธรรมนญทองถนขนมาเพอกาหนดคาจากดความ อานาจ และ โครงสรางของรฐบาลทองถน หรอ ระบบอนในการปกครองและบรหาร

ค. ประเทศฟลปปนส

ประเทศฟลปปนสเปนประเทศในกลมอาเซยน (ASEAN) ซงมประชากรอยประมาณ ๘๘.๗ ลานคน๕๔ โดยอตราการเพมของประชากรมการเพมขนอยางตอเนองทาใหสดสวนของประชากรทเปนเดกและเยาวชนคอนขางสง (รอยละ ๓๓.๘) เมอเทยบกบประชากรสงอาย (รอยละ ๔.๔)๕๕ ประเทศฟลปปนสถอเปนประเทศทมรายไดระดบ lower-middle๕๖ โดยในปค.ศ. ๒๐๐๗ มการเตบโตถงรอยละ ๗.๓

๕๓

Yagi, K. Decentralisation in Japan. The 21st Century Center of Excellence Program, Policy and Governance Working Paper Series No. 30. April 2004.

๕๔กระทรวงการตางประเทศ. สาธารณรฐฟลปปนส. Accessed online on 20 April 2010. http://www.mfa.go.th/web/2386.php?id=207 ๕๕

WHO. The Philippines: Country Context. Accessed online on 20 April 2010. http://www.wpro.who.int/countries/2009/phl

๕๖ World Bank. Country Classification by income. Accessed online on 20 April 2010. http://data.worldbank.org/about/country-classifications/country-and-lending-

groups#Lower_middle_income

๕๐

ระบอบการปกครองของฟลปปนสเปนแบบสาธารณรฐประชาธปไตย โดยมประธานาธบดทมาจากการเลอกตงแบบตรงเปนประมขของประเทศและเปนผบญชาการสงสดของกองทพ และมคณะรฐมนตรเปนทปรกษาในเรองการรางกฎหมาย นโยบาย และ โครงการตางๆของรฐ

รฐธรรมนญของฟลปปนสกาหนดใหมการเลอกตงโดยตรงสาหรบตาแหนงทางการเมองทกตาแหนง ตงแตการเลอกตงประธานาธบด ไปจนถงการเลอกตงผแทนสภาระดบหมบาน หรอ barangay ในป ค.ศ. ๑๙๙๑ กฎหมายรฐบาลทองถนไดกาหนดใหมการถายโอนอานาจบางอยางจากรฐบาลกลางไปยงรฐบาลทองถน อนไดแกบรการสาธารณะตางๆ ซงรวมไปถงบรการสขภาพ ฟลปปนสมรฐบาลทองถนในระดบตางๆ คอ ระดบจงหวด (Province) ระดบเมอง (City) ระดบเทศบาล (Municipality) และ ระดบหมบาน (Barangay) โดยในรฐบาลแตละระดบตางกมอสระในการเปลยนแปลงอตราภาษและจดงบประมาณของตนเอง

การกระจายอ านาจทางดานสขภาพและบทบาทของรฐบาลทองถนในฟลปปนส

ดงทไดกลาวมาแลว ในป ค.ศ.๑๙๙๑ ไดมการถายโอนอานาจหนาทของสวนกลางบางอยาง ใหกบรฐบาลทองถน ทาใหภายหลงจากการถายโอน บทบาทในการใหบรการสาธารณะตางๆในทองถนนนๆ จงตกอยกบรฐบาลทองถน ซงมดงน๕๗

การขยายเกษตรกรรมและการวจยในเรองดงกลาว

การจดการสงแวดลอมและการควบคมมลภาวะ

บรการสขภาพในระดบปฐมภมและในระดบโรงพยาบาล (ไมรวม super-tertiary care)

บรการสวสดการสงคม

การบารงรกษาโครงสรางพนฐาน

การประปาและชลประทาน

วางแผนผงเมอง

ซงโดยหลกแลว งานทตองอาศยการรวมมอระหวางหลายๆ พนท จะถกมอบหมายใหกบรฐบาลระดบจงหวด และงานพนฐาน เชน การใหบรการสขภาพปฐมภม การบารงรกษาโรงเรยนประถมของทองถน จะเปนหนาทของเทศบาล

๕๗

World Bank & Asian Development Bank. Decentralization in the Philippines: Strengthening Local Government Financing and Resource Management in the Short Term.

Report No.26104-PH, Manilla, 31st March 2005.

๕๑

ในชวงเดยวกน ไดมการถายโอนหนาทและความรบผดชอบทางดานสขภาพใหกบรฐบาลทองถน โดยรฐบาลระดบจงหวดเปนผดแลโรงพยาบาลจงหวดและโรงพยาบาลอาเภอ (District) และรฐบาลระดบเทศบาลเปนผบรหารจดการหนวยอนามยชนบท (rural health unit) และ หนวยอนามยหมบาน (village health station) ซงในรฐบาลทองถนแตละระดบจะมคณะกรรมการสขภาพทองถนคอยกากบอกทหนง สวนโรงพยาบาลศนย และ โรงพยาบาลเฉพาะทาง ยงคงอยในความดแลของรฐบาลกลาง นอกจากน กระทรวงสขภาพยงมสานกงานสาธารณสขภมภาค (Regional Office of Department of Health) ตามภมภาคตางๆ ๑๖ ภมภาค ซงมหนาทคลายกบสานกงานสาธารณสขจงหวดของประเทศไทย ในปจจบน กระทรวงสขภาพมหนาทในการกากบดแลและตรวจสอบ, ใหความรและพฒนาคมอทางดานเทคนค, วางแผน, และ ประเมนผล

ผลกระทบและประเดนตางๆ จากการกระจายอ านาจในฟลปปนส

การถายโอนสถานพยาบาลของสวนกลางสรฐบาลทองถนทาใหเกดมการถายโอนทงโครงสรางพนฐานและบคลากรจากสวนกลางสทองถน แตอยางไรกตาม พบวายงขาดยทธศาสตรในการเตรยมความพรอมใหกบบคลากรเพอใหสามารถรบมอกบบทบาทใหมทตนเองจะไดรบเมอมการถายโอน ทาใหเกดผลกระทบตาง คอ มปญหาในการจดซอจดจาง, ผบรหารไมสามารถบรหารจดการสถานพยาบาลไดดเทาทควร, ปญหาการลาออกของเจาหนาท และ ขาดกาลงใจ๕๘

นอกจากน Grundy et al๕๙ พบวา การทมรฐบาลทองถนถง ๕ ระดบ (จงหวด, เมอง, เทศบาล, และ หมบาน) บรหารจดการระดบของบรการสขภาพเพยง ๒ ระดบ (ปฐมภม และ ทตยภม) ทาใหขาดประสทธภาพในการบรหารจดการและมความยากลาบากในการประสานงานและจดระบบการสงตอผปวย และในเรองงบประมาณและการหารายไดของทองถน ถงแมวาทางสวนกลางไดชวยทองถนโดยการจายเงนเดอนของเจาหนาททไดถกถายโอน แตอยางไรกตามกลบพบวา งบประมาณในเรองการลงทนดานโครงสรางพนฐาน หรอในเรองการจดซอเครองมอทางการแพทยและการซอมแซม มนอยมาก ซงเปนการทาใหเหนถงสถานะทางการเงนทไมคอยแขงแรงนกของรฐบาลทองถน หรอการจดลาดบความสาคญทไมเหมาะสม เนองจากการจดสรรงบประมาณควรมความสมดลกนระหวางเงนเดอนและเงนลงทนและเงนบารงรกษา

ในรายงานของธนาคารโลก๖๐ ไดมการศกษาถงประเดนของการถายโอนในฟลปปนส ซงมดงตอไปน

๕๘

ADB. Integrated Community Health Services Project. Final Report of the Asian Development Bank, ADB TA no. 1981-PHI. Manila, 1994.

๕๙ Grundy, J. Healy, V. Gorgolon, L. & Sandig, E. Overview of devolution of health services in the Philippines. Rural and Remote Health, 3 (online), 2003. Accessed on 21st

May 2010 from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15877513 ๖๐

World Bank & Asian Development Bank. Decentralization in the Philippines: Strengthening Local Government Financing and Resource Management in the Short Term.

Report No.26104-PH, Manilla, 31st March 2005.

๕๒

เนองจากทางภาครฐผกขาดในการใหสนเชอแกรฐบาลทองถน ทาใหรฐบาลทองถนไมสามารถอาศยเงนทนจากภาคเอกชนในรปแบบของ Public-Private Partnership (PPP) เพอนามาพฒนาโครงสรางพนฐาน หรอ ใชในโครงการอนๆ ซงในขณะเดยวกนการขบเคลอนทรพยากรเปนไปไดอยางยากลาบากและอาจไมมประสทธภาพเทาทควร เนองจากวาภาครฐมทรพยากรในจานวนจากด

รายไดของทองถนมกจะอยในระดบทคอนขางตา ซงถงแมวารฐบาลทองถนจะสามารถตงอตราภาษหรอคาธรรมเนยมตางๆได แตความสามารถในการจดเกบนนมนอย หรอในบางกรณอาจมาสามารถเกบไดเลย ซงสงผลใหการจดงบประมาณเพอทาโครงการหรอจดบรการตามความตองการของประชาชนในทองถนเปนไปไดยาก

ศกยภาพในการวางแผนและบรหารจดการทางดานงบประมาณยงตองมการพฒนา และควรมเชอโยงกนระหวางแผนของรฐบาลในแตละระดบ นอกจากนยงขาดความโปรงใสเนองจากยงขาดระบบการกากบดแลทมประสทธผลและชมชนยงไมมสวนรวมมากเทาทควร

การปรบเปลยนภายหลงจากการกระจายอ านาจ

การกระจายอานาจนนไดทาใหเกดปญหาในเรองการแยกสวน (fragmentation) ของระบบสขภาพ ดงนน ทางกระทรวงสขภาพจงไดมความพยายามในการแกไขปญหานและปญหาอนๆทอาจเกดขนไดจากการกระจายอานาจ

ในสมชชาสขภาพแหงชาตของฟลปปนสในป ค.ศ. ๑๙๙๘ ไดเรมมแนวคดในเรองของการรวมรฐบาลทองถนบางแหงเขาดวยกน หรอ Inter-local Health Zones (ILHZ) เพอชวยในเรองของการทาใหเกดการรวมมอกนและการประสานงานทดระหวางทองถนแตละท ซงไดมกระบวนการในการสงเสรมแนวคดน จนกระทงในป ค.ศ. ๒๐๐๐ ในสมยของประธานาธบด Estrada ไดมการออกคาสงใหจดตง ILHZ

หลงจากนน ในชวงกลางทศวรรษท ๒๐๐๐ไดมการพฒนา วาระการปฏรปภาคสขภาพ (Health Sector Reform Agenda) เพอใหมการพฒนายทธศาสตรและใหแนใจวามการจดสรรทรพยากรอยางมประสทธภาพและประสทธผลเพอใหประชาชนไดรบและเขาถงบรการสขภาพอยางเพยงพอ โดยวาระนไดเนนในการปฏรปในเรองตางๆ คอ

การปฏรปการใหบรการสขภาพในทกระดบ โดยเฉพาะในระดบทองถน

การปฏรปการกากบดแลท ILHZ ไมสามารถแกไขได

การปฏรปการเงนการคลงทางดานสขภาพ เพอใหระบบประกนสขภาพแหงชาตและระบบประกนสขภาพชมชนเกอหนนซงกนและกน

๕๓

ในขณะททางธนาคารโลก ภายหลงจากทไดมการประเมนการกระจายอานาจในฟลปปนสในป ค .ศ. ๒๐๐๕ กไดมขอเสนอแนะทจะสามารถพฒนาการทางานของรฐบาลทองถนในระยะสน อย ๒ ขอคอ

การเพมความสามารถและศกยภาพของรฐบาลทองถนในการเขาถงทรพยากรในรปแบบตางๆ ไดอยางทนทวงท

การพฒนากระบวนการหลกในการบรหารจดการทรพยากร โดยเฉพาะอยางยง ศกยภาพของรฐบาลทองถนในการจดทาแผน จดตงงบประมาณ จดซอจดจาง และ การบรหารจดการทางดานการเงน

๒.๕.๖.๓ Delegation หรอ การมอบอ านาจตอองคกรภายใตก ากบ

ในทน ขอยกตวอยางของประเทศอตาล เมกซโก และเกาหลใต

ประเทศอตาลเปนอกหนงในสมาชกสหภาพยโรป โดยมประชากรอยท ๕๘.๑ ลานคน๖๑ รปแบบการปกครองของอตาลเปนแบบสาธารณรฐประชาธปไตยโดยมประธานาธบดเปนประมขของประเทศและนายกรฐมนตรเปนหวหนาฝายบรหาร สวนอานาจนตบญญตนน รฐสภาของอตาลประกอบดวย ๒ สภา คอ สภาผแทนราษฎร และ วฒสภา

ในสวนของการปกครองสวนทองถน อตาลถกแบงออกเปน ๒๐ แควน และในแตละแควนจะมองคกรปกครองหลกอย ๓ องคกรคอ

คณะมนตรแควน (Regional Council) ทาหนาทตรากฎหมายและระเบยบขอบงคบในเขตแควน

คณะมนตรกรรมการ (The Junta) ทาหนาทเปนฝายบรหาร

ประธานคณะกรรมการ (President of the Junta) ทาหนาทคลายนายกรฐมนตรในเขตแควน แตกจะมผแทนจากรฐบาลมาคอยควบคมดแลการบรหารของรฐบาลทองถนและทาหยาทประสานงานระหวางรฐบาลทองถนและรฐบาลกลาง

อตาลมระบบการใหบรการสขภาพแบบถวนหนา (Universal Coverage) และโดยประชาชนไมเสยคาใชจายในการเขารบบรการ (Free at point of service) ซงรฐบาลทองถนมบทบาทในการจดการเรองการใหบรการพนฐานตามทไดกาหนดไวในการใหบรการถวนหนาโดยอาศยเครอขายขององคกรบรหารดานสขภาพ หรอ Local Health Firm และ โรงพยาบาลทไดรบการรบรองทงของรฐและเอกชน รฐบาลกลางมหนาทในการทาใหการทางานของรฐบาลทองถนเปนไปตามหลกการและจดประสงคสานกงานบรการสขภาพแหงชาต หรอ

๖๑

http://www.mfa.go.th/web/479.php?id=131

๕๔

National Health Care Service (NHS)๖๒ โดยไดเรมมการมอบหมายหนาท ทสาคญใหกบทางเทศบาลตงแตป ค.ศ.๑๙๗๘ แตอยางไรกตาม ในชวงปลายทศวรรต ๑๙๘๐ ไดเรมมการโอนอานาจใหกบทางรฐบาลสวนภมภาค หรอ Regional Government ทงจากเทศบาลและรฐบาลกลาง ซงทาใหรฐบาลสวนภมภาคมอานาจในการใชจายงบประมาณตามทเหนสมควร และจดโครงสรางระบบบรการสขภาพภายใตกรอบของแผนพฒนาสขภาพแหงชาต

ในชวงทศวรรต ๑๙๙๐ ไดมการเปลยนแปลงอกครง โดยท NHS ไดผานกระบวนการทเรยกวา Aziendalizzazione หรอ การมอบอานาจใหองคกรภายใตกากบ สงผลใหหนวยบรการสขภาพทกแหง รวมไปถง โรงพยาบาลขนาดใหญ เปนหนวยงานอสระ (Autonomous Bodies) โดยมจดมงหมายในการทาใหเกดการแขงขนภายใตการจดการ (Managed Competition) ระหวางผใหบรการ (Provider) และเกดความหลากหลายในการเลอกซอของผซอบรการ (Purchaser) ซงทาใหองคกรเหลาน มความเปนอสระทางการเงนการคลงและมอสระในการตดสนใจมากขน และทาใหทางฝายบรหารของโรงพยาบาลมความรบผดชอบโดยตรงทจะตองทาใหบรการสขภาพมคณภาพและมการบรหารทรพยากรทมประสทธภาพ

ภายหลงการม Delegation (การมอบอานาจตอองคกรภายใตกากบ) ไดเกดผลกระทบตางๆดงตอไปน

จากการทไดรเรมเรอง การใหม managed competition ทาใหเกดการนาเอาวธการดานการตลาดมาใชมากขน และมการแขงขนกนระหวางผใหบรการของรฐและเอกชน และ ระหวางผใหบรการของรฐดวยกนเอง๖๓ ซงทาใหตองมการพฒนาความสามารถดานตางๆขององคกรเพอใหมรประสทธภาพมากขน และผใชบรการมความพงพอใจ

การศกษาของ Donatini et al๔๖ พบวา ยงมความเหลอมลาระหวางภมภาคและความไมเปนธรรมเปนอยางมาก โดยพนท ทขาดแคลนทรพยากร ตองอาศยการเพมอตราภาษและภาษทางออม ซงทาให การเกบภาษเปนแบบถดถอย (Regressive) โดยคนทมรายไดนอยตองจายภาษมาก

การแกไขรฐธรรมนญในป ค.ศ.๒๐๐๑ ไดกอใหเกดมความพยายามทจะมการจากดความของ “ระดบการใหบรการสขภาพทจาเปน” (Essential Levels of Health Care Provision หรอ ELHC) ซงรฐบาลสวนภมภาคจะเปนผกาหนด และถอเปนสทธทางสงคมของพลเมอง โดยรฐบาลกลางมหนาทรบรองและประเมนผลวาไดมาตรฐานหรอไม หากทางรฐบาลภมภาคประเมนไดไมถงเกณฑ อาจทาใหสญเสยอสระในการทบรหารจดการ การใหบรการสขภาพชวคราว

๖๒

Donatini, A., Rico, A., & D’Ambrosio, M.G. (2001) Health care systems in transition: Italy. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems

๖๓ Taroni, F. (2000) Devolving responsibility for funding and delivering health care in Italy, Euro Observer, 2(1): 1–2.

๕๕

ยงมความแตกตางในเรองของมมมองและความคดในเรองของงบประมาณทควรจะถกจดสรรใหสาหรบการใหบรการ โดยทางรฐบาลกลางคดวา ทางรฐบาลสวนภมภาคมสทธทจะไดรบงบประมาณจากกองทนสขภาพแหงชาต (National Health Fund) ตามการวเคราะหและการประเมนทางดานความตองการทางดานสขภาพในภมภาค โดยการประเมนเหลานทาโดยรฐบาลกลาง สวนทางรฐบาลภมภาค เหนวาระบบการจดสรรยงไมดเพราะ และเงนทไดรบไมเพยงพอตอการใหบรการสขภาพของชมชนของตน๖๔

ประเทศเมกซโกเปนประเทศสาธารณรฐทประกอบดวย ๓๑ มลรฐ ทมอสระมาก และเมองหลวงหรอ Federal District เปนทตงของรฐบาลกลาง แตละมลรฐมผวาการมลรฐและถกแบงออกเปนเทศบาลตางๆ ซงมอสระในการทางาน เพราะฉะนน เมกซโกจงมรฐบาล ๓ ระดบคอ รฐบาลกลาง, รฐบาลมลรฐ และ องคกรปกครองระดบเทศบาล

การกระจายอานาจมจดมงหมายในการทาใหสงคมมความเทาเทยมมากยงขนโดยการใหมการตดสนใจในเรองตางๆในระดบการปกครองทเหมาะสมมากทสด โดยในเรองสขภาพนน อานาจหนาทความรบผดชอบของรฐบาลทงสามระดบในเรองการใหบรการสขภาพและบรการสาธารณสข ไดถกระบในรฐธรรมนญและกฏหมายลก รวมไปถงสทธของประชาชนในเรองการเขาถงบรการและเรองอนทเกยวของกบสขภาพ โดยการกระจายอานาจทางดานสขภาพของเมกซโก มจดประสงคคอ

การรวมระบบการใหบรการสขภาพทมอย ๒ ระบบ ซงมระบบประกนสงคม (Mexican Institute of Social Security และ Institute of Social Security and Services for State Employees) และระบบการใหบรการประชาชนทวไป เขากนใหเปนระบบเดยว

เพมความแขงแกรงในการบรหารจดการการใหบรการสขภาพในการปกครองระดบมลรฐ

เพอเชอมโยงแผนทางดานสขภาพเขากบแผนการพฒนาประเทศ

Mills et al๒๑ ไดกลาววา เมกซโกมการกระจายอานาจแบบ Delegation (การมอบอานาจตอองคกรภายใตกากบ) ในเรองการใหบรการทางการแพทย โดยมองคกรทเกดจากการกระจายอานาจ (Decentralised Organisation) ทไดรบการมอบหมายอานาจใหดแลในเรองการใหบรการสาธารณะตางๆ โดยอาจมโครงสรางการทางานแบบสภาหรอองคกรทไดรบการแตงตง ซงแตละทตางกมคณะกรรมการ, แหลงเงนทน และ สถานะทางกฏหมาย ของตนเอง

๖๔

Maino, F. Blomqvist, P. Bertinato, L. Santasusagna, L. B. Garrido, R. M. U. & Shishkin, S. (2007) Effects of decentralization and recentralization on political dimensions of

health systems, In: Saltman, R. B. (ed) Decentralisation in health care. Open University Press, England, pp. 120-140.

๕๖

จากการศกษาของ Gutierez๖๕ พบวาการกระจายอานาจทางดานสขภาพของเมกซโกมปญหาทสาคญอย ๓ เรอง คอ

ความเปนหวงในเรองของสหภาพแรงงานในความมนคงในหนาทการงานของเจาหนาทดานสขภาพ,

ความตองการในเรองการสนบสนนทางดานการบรหารจดการสาหรบการใหบรการสขภาพใหมๆ,

ความลาชาในการสงงบประมาณ

เพอทจะแกปญหาน สวนกลางไดเพมความยดหยนทางการเงนการคลงโดยโอนหนาทในการจดสรรทรพยากรใหกบรฐบาลมลรฐ และไดโอนหนาทความรบผดชอบในเรองบคคลไปใหกบหวหนาฝายการใหบรการสขภาพในระดบมลรฐ (Head of the state health services) นอกจากน ยงไดมการปรบเปลยนโครงสรางองคกรของกระทรวงสขภาพ เพอใหสามารถประสานงานระหวางองคกรตางๆไดดยงขนโดยมการเพมตาแหนงรองปลดกระทรวงเพอใหดแลเรองการวางแผน, การใหบรการสขภาพ, และ การวจยและพฒนา โดยเฉพาะ และมการลดขนาดขององคกรลงเพอใหทางานรวดเรวขน

ประเทศเกาหลใตมทตงอยตอนใตของคาบสมทรเกาหล โดยไดกาหนดใหมเสนขนานท 38 แบงกนระหวางเกาหลใตและเกาหลเหนอ ภายหลงจากสงครามเกาหลในชวงปทศวรรตท 1950 ซงยงสงผลใหมสถานการณในคาบสมทรเกาหลระหวางสองประเทศนมาจนถงทกวนน ในปจจบน ประเทศเกาหลใตมประชากรอยประมาณ ๔๙.๔ ลานคน (๒๐๐๙)๖๖

รปแบบการปกครองของประเทศเปนแบบสาธารณรฐประชาธปไตย โดยมประธานาธบดเปนประมขของประเทศทมาจากการเลอกตงโดยตรงจากประชาชน ทางดานนตบญญต รฐสภาของเกาหลใตเปนแบบสภาเดยวทมสมาชกอยท งหมด ๒๙๙ คน โดยสมาชก ๒ ใน ๓ นนมาจากการเลอกตงโดยตรงและทเหลอมาจากการเลอกตงแบบสดสวนเหมอนในประเทศไทย สมาชกรฐสภาจะสามารถดารงตาแหนงไดครางละ ๔ ป ในป ค.ศ.๑๙๘๗ ประเทศเกาหลใตไดมการแกไขรฐธรรมนญ โดยนอกจากจะใหมการเปลยนใหมการเลอกต ง ประธานาธบดแบบโดยตรงแลว เรองทสาคญทเ กดขนอกหนงเรองกคอในเรองการใหมการจดระบบการปกครองทองถนอสระเปนครงแรกอกดวย โดยเกาหลใต ถกแบงออกเปน ๑๖ จงหวด และในแตละจงหวด สามารถถกแบงยอยเปนหลายระดบ เชน นคร (Si) เขต (Gu) เมอง (Eup) หมบาน (Ri) ฯลฯ

๖๕

Gutierrez, R. A. Implementing decentralization of health services: a case-study from Mexico, In. Mill, A. (ed) Health system decentralization: Concept, issues and country

experience. World Health Organisation, Englandม 1990, pp. 64-70. ๖๖

http://www.mfa.go.th/web/2386.php?id=145

๕๗

ทางดานเศรษฐกจ ประเทศเกาหลใตมผลตภณฑมวลรวมประชาชาตประมาณ ๘๐๙.๗ พนลานเหรยญสหรฐฯ และถอเปนประเทศทมการสงออกเปนอนดบ ๙ ของโลก โดยในป ค.ศ.๒๐๐๙ สวนแบงของสนคาเกาหลใตในตลาดโลกคดไดเทากบรอยละ ๓.๑

ระบบสขภาพของเกาหลใต ไดมการพฒนาตงแตป ค.ศ.๑๙๗๗ จนปจจบนพฒนาเปนระบบประกนสขภาพถวนหนาไดสาเรจในป ค.ศ.๑๙๘๙ การพฒนาสการเปนระบบประกนสขภาพถวนหนาของเกาหลใตนนเปนการทาแบบคอยเปนคอยไปและใหมการทาประกนสงคมสาหรบประชาชนในกลมตางๆ จนสามารถทาใหคลอบคลมประชากรของประเทศไดทงหมด โดยในปจจบนไดมการรวมระบบประกนสขภาพเขาเปนระบบเดยว โดยมหนวยงานบรหารคอ National Health Insurance Corporation

ตารางท ๕: การพฒนาสระบบประกนสขภาพถวนหนาของเกาหลใต๖๗

ค.ศ.๑๙๗๗ ประกนสงคมสาหรบบรษททมพนกงานมากกวา ๕๐๐ คน

ค.ศ.๑๙๗๗ โครงการชวยเหลอของรฐบาลสาหรบประชาชนทมรายไดนอย (Medical Aid)

ค.ศ.๑๙๗๙ ประกนสงคมสาหรบเจาหนาทของรฐและครในโรงเรยนเอกชน

ค.ศ.๑๙๗๙ ประกนสงคมสาหรบบรษททมพนกงานมากกวา ๓๐๐ คน

ค.ศ.๑๙๘๑ ประกนสงคมสาหรบบรษททมพนกงานมากกวา ๑๐๐ คน

ค.ศ.๑๙๘๑ โครงการนารอง ๓ โครงการแรก ทดลองใหมประกนสงคมสาหรบเจาของธรกจ

ค.ศ.๑๙๘๒ โครงการนารองอก ๓ โครงการสาหรบเจาของธรกจ

ค.ศ.๑๙๘๒ ประกนสงคมสาหรบบรษททมพนกงานมากกวา ๑๖ คน

ค.ศ.๑๙๘๘ ประกนสงคมสาหรบเจาของธรกจในชนบท

ค.ศ.๑๙๘๘ ประกนสงคมสาหรบบรษททมพนกงานมากกวา ๕ คน

ค.ศ.๑๙๘๙ ประกนสงคมสาหรบเจาของธรกจในเมอง ค.ศ.๑๙๙๗ ประกนสงคมสาหรบขาราชการทวไป คร และลกจางเอกชน รวมเปนระบบเดยว ค.ศ.๑๙๙๙ กฎหมาย Unified Health Insurance Act ประกาศใชทาใหครอบคลมการประกนสขภาพถวนหนาทก

คน การใหบรการสขภาพในเกาหลใต เกอบทงหมดเปนภาคเอกชนทเปนผใหบรการ โดยมอยเพยงรอยละ

๑๐ ของ โรงพยาบาลทงหมดทเปนโรงพยาบาลของรฐ และสถานพยาบาลระดบคลนคสวนใหญมหมอทจบเฉพาะทางแลวไปประจา จงทาใหบทบาทของบรการปฐมภมมคอนขางนอย และไมม gate-keeping ในระบบ

๖๗

Shin, Y. Health care systems in transition II. Korea, Part I. An overview of health care systems in Korea. Journal of Public Health Medicine, 1998, 20:1, 41-46.

๕๘

สขภาพของเกาหลใตอยางทเหนในระบบสขภาพทมบรการปฐมภมทเขมแขงและแบงออกจากบรการระดบอนๆอยางชดเจน๖๘

การกระจายอ านาจภาคสขภาพในเกาหลใต

ถงแมวาเกาหลใตจะมการปกครองหลายระดบแตการแบงการปกครองระดบทองถนจะถกแบงออกเปน ๒ ระดบ คอรฐบาลทองถนระดบสงหรอระดบจงหวด (upper-level local government) และ รฐบาลทองถนระดบรากหญา (lower-level local government) โดยรฐบาลทองถนทงในระดบ Upper และ Lower ตางกมสภาทองถน และ นายก ของแตละระดบ โดยทงสมาชกและนายกตางกมาจากการเลอกตง และมวาระในการดารงตาแหนง ๔ ป หนาทหลกของรฐบาลทองถนอาจสามารถแบงออกไดเปน ๖ ประเภทหลกๆ คอ

หนาททเกยวของกบการพฒนาสวสดภาพโดยทวๆไปของชมชน

หนาททเกยวของกบการชวยเหลอในเรองการเกษตร, การคา, และอตสาหกรรม

หนาทในการพฒนาพนทและทเกยวของกบการสรางและจดการศนยพฒนาสงแวดลอม

หนาททเกยวของกบการพฒนาการศกษา, กจกรรมกฬา สฒนธรรม และ ศลปะ

หนาททเกยวของกบการปองกนสาธารณภย

หนาททเกยวของกบการบรหารจดการของรฐบาลเอง

ทงนทงนน อาจมหนาทอนๆ มากกวาน แตในขณะเดยวกน หากรฐบาลกลางเหนวาจาเปน กสามารถเอาหนาททอยในความรบผดชอบของรฐบาลทองถนมาทาเองได ซงระบบนจะทาใหรฐบาลทองถนมความอสระนอยลง

การกระจายอานาจทางดานสขภาพในเกาหลใตเรมขนในป ค.ศ.๑๙๘๘ โดยไดเรมมการจดต งโรงพยาบาลศนยอนามย (health centre hospitals) ในแตละเขต โดยเปนสวนหนงของแผนในการพฒนาระบบสขภาพระดบเขตขนมา (District health system) แตการพฒนาทสาคญ คอการรวมระบบประกนใหเปนระบบเดยวโดยให NHIC เปนผบรหาร ซงทาใหผซอบรการนนสามารถบรหารจดการไดอยางมประสทธภาพมากยงขนโดยททางกระทรวงสขภาพและสวสดการของเกาหลใตกยงคอยกากบดแลอยางเครงครด ซงเทากบวาเปนการมอบอานาจใหกบองคกรภายใตกากบ ซงจะคลายกบ NHS ของสหราชอาณาจกรชวงกอนเปน foundation trust และ สปสช . ของไทย

๖๘

Kwon, S. Thirty Years of National Health Insurance in South Korea:lessons for achieving universal health care coverage. Health Policy and Planning 2008; 1-9.

๕๙

๒.๕.๖.๔ Privatisation

ในทน ขอยกตวอยางประเทศสหราชอาณาจกร สหราชอาณาจกรประกอบไปดวยรฐตางๆ ไดแก องกฤษ เวลส สกอตแลนด และ ไอรแลนดเหนอ ซงม

ประชากรรวมกนอยประมาณ ๖๐.๘ ลานคน๖๙ การปกครองของสหราชอาณาจกรเปนประชาธปไตยแบบรฐสภาโดยมพระมหากษตรยเปนประมขทมอานาจเปนประมขฝายบรหาร, ฝายตลาการ ทรงเปนผบญชาการทหารรกษาพระองค และมบทบาทสาคญดานทตบญญตอกดวย รฐสภาของสหราชอาณาจกรประกอบดวย ๓ สวน คอ สมเดจพระราชน (กษตรย) สภาสามญหรอสภาผแทนราษฎร (House of Commons) และ สภาขนนาง (House of Lords)

ภายใตการบรหารของนายกรฐมนตรโทน แบลร ตงแตป ค.ศ.๑๙๙๗ ไดมนโยบายสงเสรมการกระจายอานาจ โดยผานประชามต ไดใหสกอตแลนดและเวลสมรฐสภาและรฐบาลของตนเองซงมอานาจในการกาหนดนโยบายตางๆ เชน การสาธารณสข การศกษา ฯลฯ ในสวนของการปกครองสวนทองถน องกฤษและเวลสแบงออกเปน ๓ ระดบคอ County (เทยบเทาจงหวดของไทย) District และ ระดบ Parish (หนวยหนงของการปกครองเทยบเทากบตาบล) แตในบาง District ไมไดมการแบงเขตการปกครองถงระดบ Parish

จากการทบทวน พบวามการแปรรปองคกรของรฐ ในสหราชอาณาจกร ๔ แบบ ซงกคอแบบ Full Privatisation, แบบ Outsource & Contracting out, แบบ Hybrid Organisation (เชน องคการมหาชน, Public-Private Partnership), และ การปรบเปลยนระบบการทางานขององคกรของรฐใหดขนโดยทองคกรยงอยภายใตการควบคมของรฐ

๑. Full Privatisation ตงแตป ค.ศ.๑๙๘๓ ไดมการแปรรป NHS ของสหราชอาณาจกรอยางเปนระบบ โดย NHS เรมจากการ

เปนระบบผสมทม ระบบการใหบรการสขภาพปฐมภม ทใหบรการโดยแพทยเวชปฏบตทวไป (GP) ทเปนเอกชน นอกจากนยงบรการอนๆทใหบรการโดยเอกชน เชน บรการทนตกรรม, บรการวดสายตา, และ บรการสขภาพนอกเวลาทางาน๗๐ แตอยางไรกตามการแปรรปทสาคญ เกดขนในสวนของบรการระยะยาว (Long-term Care) โดยทภายหลงจากการออกกฏหมาย NHS and Community Care Act ในป ค.ศ.๑๙๙๐ ไดมการถายโอนการใหบรการระยะยาวไปสองคกรทองถนและยงไดมนโยบายทจะใหบรการทางดานนฟรกบผสงอาย จงทาใหเกดการลดเตยงผปวยระยะยาวลงเปนจานวนมาก ในขณะทในภาคเอกชน ไดมการเพมจานวนเตยงผปวยเพอ

๖๙

http://www.mfa.go.th/web/479.php?id=265

๗๐ Atun, R.A. Opportunities in the UK health care market: a strategic analysis. London, The Financial Times. 1998

๖๐

ใหบรการทางดานน จาก ๓๓,๐๐๐ เปน ๓๖๐,๐๐๐ ในชวงป ค.ศ.๑๙๙๐-๑๙๙๙ อนเนองมาจากการเพมขนของอปสงคชองบรการ๗๑ โดยทการศกษาของ Atun๕๔ พบวามลคาของตลาดในอตสาหกรรมการใหบรการชนดนมมลคามากกวา ๑๐,๐๐๐ ลานปอนด ตอป ซงเทากบวาการใหบรการชนดนเกดการ Privatisation ไปโดยปรยาย

๒. การจางใหภาคเอกชนเปนผบรการแทน (Outsourcing & Contracting Out)

NHS ของสหราชอาณาจกร ไดมความพยายามลดจานวนผปวยทรอรบการรกษา โดยใหภาคเอกชนรบทาการผาตดในกรณทเลอกไดไมเรงดวน หรอ Elective Surgery๗๒ โดยในภายหลง ไดมการขยายการมสวนรวมของภาคเอกชนในดานอนๆ เชน การวนจฉย (Diagnostic) เพอทจะเปนทางเลอกใหกบผปวย (ระหวางผ ใหบรการเอกชนและผใหบรการของ NHS) โดยทางรฐบาลองกฤษมแผนทจะขยายการมสวนรวมนออกไปอกใหรวมบรการอนๆ เชน การใหบรการคนไขนอกระดบตตยภม ภายในป ค.ศ.๒๐๐๘๗๓ และจะมการทาระบบการจายเงนใหผใหบรการ (Provider Payment System) ใหมความเทาเทยมกนในการใหผลตอบแทนในบรการแบบเดยวกนไมวาผใหบรการจะเปนของเอกชนหรอ NHS๕๖ แตอยางไรกตาม Appleby & Dixon๗๔ กลาววายงไมมความชดเจนวาโครงการนสงผลทางบวกในดานผลลพททางสขภาพ, ความเปนธรรม, ประสทธภาพ หรอ เรองการใหทางเลอกแกประชาชน

๓.องคกรพนทาง (Hybrid Organisation)

กอนการปฏรปทางดานสขภาพในป ค.ศ.๑๙๙๑ โรงพยาบาลในสหราชอาณาจกรเปนโรงพยาบาลของรฐ และบรหารจดการโดย หนวยงานสขภาพระดบเขต (District Health Authority) ซงหลงจากมการปฏรป ไดมการจดตงองคกรและคณะกรรมการทเรยกวา NHS Hospital Trust เพอมาดแล และ บรหารจดการ โรงพยาบาล ภายใตสงกดของ NHS ตอมาในป ค.ศ.๒๐๐๐ ไดมการจดตง Primary Care Trust เพอมาดแล เครอขายการใหบรการสขภาพปฐมภมของ NHS ทงหมด โดยทง ๒ องคกรนมอสระในการบรหารจดการ และ การเงนการคลง โดยมอานาจเตมทในการบรหารเงนทนทมเกอบ รอยละ ๘๐ ของกองทนสขภาพทงหมด ซงจะถกนาไปใชในการซอบรการสขภาพตางๆ (ปฐมภมและอนๆ) หลงจากนนในป ค.ศ.๒๐๐๓ ไดมการออกกฏหมาย The Health and Social Care Bill ซงทาใหรฐบาลแทบจะหมดอานาจในการควบคม NHS เนองจากไดมการตง

๗๑

Gaffney, D., Pollock, A.M., Price, D. & Shaoul, J. The politics of the private finance initiative and the new NHS. British Medical Journal, 1999, 319: 249–53.

๗๒ NHS 2000. The NHS national plan (http://www.nhs.uk/nationalplan/contents.htm (accessed 5 June 2009). ๗๓

Secretary of State for Health. The NHS improvement plan: putting people at the heart of public services. London, Stationery Office. 2004 ๗๔

Appleby, J. and Dixon, J. Patient choice in the NHS: having choice may not improve health outcome. British Medical Journal, 2004, 329: 61–2

๖๑

Foundation Trust ตางๆ ขนมาเพอใหบรการกบ NHS แตองคกรนเปนองคกรอสระทมอานาจในการตดสนใจของตนเองในการเลอกทาธรกจอะไรหรอกบใครกได โดย Foundation Trust จะตองแขงกบผใหบรการอนๆในการทาธรกจกบ Primary Care Trust, มการสรางรายไดจากผปวยทจายเงนเอง, และมการหาเงนทนจากภาคเอกชน ซงกรวมไปถงจาก ตลาดเงนทน (Capital market) ดวย๗๕ โดยททง NHS และ ภาคเอกชน สามารถ สมครเปน Foundation Trust ได ซงจะถกกากบดแลโดย องคกรอสระทไมขนกบทางรฐบาลอกทหนง

นอกจากน สหราชอาณาจกรยงมประสบการณอยางยาวนานในเรองการพฒนาความรวมมอกนระหวางภาครฐและเอกชน หรอ Public-Private Partnership (PPP) โดยผานกลไกทเรยกวา Private Finance Initiative (PFI) ซงความรวมมอนไดเกดขนเพอใหภาคเอกชนเขามาลงทนและมสวนรวมในโครงการตางๆของรฐเชน การสรางโครงสรางพนฐาน (Infrastructure) ในภาคโรงพยาบาลและผใหบรการสขภาพปฐมภม, การลงทนในเรองระบบขอมลและเครองตรวจวนจฉยโรค (Diagnostic), และการจดตงหนวยลางไต (Renal Dialysis Unit) เพอใหบรการประชาชน โดยเอกชนจะเปนผออกแบบ, สราง และ สวนใหญจะเปนผบรหารจดการโครงการ โดยสญญามกจะมอายไมเกน ๓๐ ป และสงกอสรางและทรพยสนตางๆจะถกโอนคนใหกบภาครฐ

ถงแมวา PFI จะเปนนาดงดดสาหรบเอกชนและเปนวธหนงในการระดมทนเพอใชในโครงการตางๆโดยไมตองอาศยงบประมาณจากรฐทงหมด แตกไดมความเหนตางๆทแสดงถงความไมแนใจในเรองความเหมาะสมและประโยชนทไดรบจรงๆ ดงตอไปน

- การศกษาของ Pollock et al๗๖ และ Gaffney et al๕๕ ไดแสดงใหเหนวาสงกอสรางหรอหนวยใหบรการใหมทสรางขนมาโดยสวนใหญจะมขอบขดความสามารถในการทางานทนอยกวาของทมอยเดม, การทาสญญาในลกษณะนทาใหโครงการมราคาแพงและไมโปรงใสเรองจากความลบทางการคา, และ ดวยเหตน ทาใหเหตผลทางดานเศรษฐศาสตรทจะทาโครงการในลกษณะนมคณคานอยลง

- Green & Propper๗๗ ศกษาเรองผลกระทบของ PFI ตอการมประสทธภาพของภาครฐในประเทศกลม OECD ไดสรปวา แทบจะไมพบวามสงบงชถงประสทธภาพทมากขนของ NHS ทเกดจาก PFI

๗๕

House of Commons Health and Social Care (Community Health and Standards) Bill. London, Stationery Office, 2003. ๗๖

Pollock, A.M., Dunnigan, M., Gaffney, D., Macfarlane, A. & Majeed, F.A. What happens when the private sector plans hospital services for the NHS: three case studies

under the private finance initiative. British Medical Journal, 1997, 314: 1266–71. ๗๗

Green, K. and Propper, C. A larger role for the private sector in financing UK health care: the arguments and the evidence. Journal of Social Policy, 2001, 4: 685–704.

๖๒

- ในดานของความย งยนของกลไกน โดย Atun & McKee๗๘ เหนวา PFI อาจมปญหาในเรองกฏหมาย ททาง EU ไดจากดสดสวนของการกยมของประเทศสมาชกเพอทาใหเกดความมนคงทางการคลง โดยในปจจบน PFI ไมไดถอวาเปนหนสาธารณะ แตถอเปน ธรกรรมนอกงบดล (Off-Balance Sheet Financing) แตอยางไรกตาม ทางสานกงานสถตแหงชาต (Office of National

Statistics) ของสหราชอาณาจกร อาจเปลยนแปลงเรองนในอนาคตทาใหความสามารถในการทา PFI ลดลง

๔. การปรบเปลยนองคกรโดยรฐยงควบคมอย

ในสหราชอาณาจกร ไดมการทาใหเกด Internal Market ในป ค.ศ.๑๙๙๑ โดยมการแยกผซอบรการและผใหบรการออกจากกน ซงมองคกรสขภาพ (Health Authority) และ GP Fundholder เปนผซอบรการ และ ให รพ.และคลนคแพทยปฐมภม เปนผใหบรการ๗๙ นอกจากนยงมการใหทาสญญาบรการ (Service Contract) สาหรบโรงพยาบาลและหนวยใหบรการสขภาพปฐมภมตางๆ โดยมการใหคาตอบแทนตามปรมาณของการใหบรการ และ ตามเปาหมายการทางานทตงไว เพอทจะพฒนาประสทธภาพและประสทธผลของการใหบรการ และ ขยายขอบเขตและความหลากหลายของบรการในบรการสขภาพปฐมภม๘๐

ขอทนาสงเกตเกยวกบ Internal Market ของสหราชอาณาจกรมดงน

- การแขงขนในตลาดนยงคอนขางจากดและยงขาดเงอนไขทสาคญทจะทาใหเกดภาวะตลาดทเออตอการแขงขน๘๑

- เนอหาของสญญาททาขนไมไดเสรมสรางใหเกดความรบผดชอบและการตรวจสอบของผ ใหบรการ และ สญญาททาขนโดยผซอ (Health Authority และ GP Fundholder) มไดระบถงรายละเอยดของคณภาพการบรการทชดเจน๘๒

๗๘

Atun, R.A. and McKee, M. Is the private finance initiative dead? British Medical Journal, 2005, 331: 792–793. ๗๙

Department of Health Working for patients: the health service in the 1990s. Cm 555. London, HMSO 1989. ๘๐

Secretary of State. Promoting better health: the government’s programme for improving primary health care. London, HMSO, 1987. ๘๑

Le Grand, J., Mays, N. and Mulligan, J. (eds). Learning from the NHS internal market: a review of the evidence. London, The King’s Fund, 1998. ๘๒

Allen, P. A socio-legal and economic analysis of contracting in the NHS internal market using a case study of contracting for district nursing. Social Science and Medicine,

2002, 54: 255–66

๖๓

- มการเพมขนของผลผลตในสวนของโรงพยาบาลและผใหบรการปฐมภม, มการขยายของขอบเขตของบรการสขภาพปฐมภม ซงเปนขอด แตกยงมปญหาในเรองความไมเปนธรรม เพราะผใหบรการในแตละแหงอาจมความสามารถทไมทากน๘๓

๒.๕.๗ บทสรป

โดยหลกการ การกระจายอานาจถอเปนเครองมอหนงในการพฒนาระบบสขภาพ ซงอาจทาใหเกดผลด เชน การเพมประสทธภาพ (Technical & Allocative), การทาใหมการตอบสนองตอความตองการของประชาชนทรวดเรวและตรงจดมากขน, ตรวจสอบงายขน, เปนการสงเสรมการมสวนรวมของภาคประชาชน ฯลฯ เนองจากการทมสายงานบงคบบญชาทสนลง และ ทางองคกรทองถนมอสระในการทางานและบรหารจดการ โดย Rondinelli ไดมการแบงการกระจายอานาจออกเปน ๔ แบบ คอ Deconcentration (การมอบอานาจตอองคกรใตบงคบบญชา), Devolution (การถายโอน), Delegation (การมอบอานาจตอองคกรภายใตกากบ) และ Privatisation (การแปรรปองคกรของรฐ)

จากการทบทวนการกระจายอานาจในแบบตางๆในตางประเทศพบวา หลงจากการปฏรป ไดเกดผลดกบการใหบรการสขภาพและ ระบบสขภาพโดยรวม อยางในประเทศโปรตเกส (deconcentration หรอ การมอบอานาจตอองคกรใตบงคบบญชา) พบวาสภาวะทางดานสขภาพ (Health Status) ของประชาชน นนดขนเปนอยางมาก โดยดไดจาก ตวชวดทางดานสขภาพตางๆ ซงสบเนองมาจากการทประชาชนมความสามารถทจะเขาถงบรการสขภาพทจาเปนไดงายยงขน นอกจากนยงทาใหเกดการคลองตวและมอสระในการทางาน อนเนองมาจากการทสายงานบงคบบญชานนสนลง โดยจะเหนไดจากในหลายประเทศทไดทาการทบทวน เชน การมอสระทางการเงนการคลงของหนวยงานทองถนทรบผดชอบ (สเปน, อตาล, เมกซโก, สหราชอาณาจกร), การมอสระในการตดสนใจในเรองทางดานบคคล (สเปน, สหราชอาณาจกร), อสระในการซอบรการจากผใหบรการอนๆทมประสทธภาพมากกวา (สหราชอาณาจกร, อตาล)

นอกจากน ยงมรปแบบของการปรบสภาพองคกรทนาสนใจคอการทาใหระบบสขภาพม Internal Market เพอทาใหเกดการแขงขนขนมาระหวางผใหบรการ และ การแยกผซอและผใหบรการออกจากกน (Purchaser-provider split) ซงจะพบไดในระบบสขภาพของอตาลและสหราชอาณาจกร โดยกลไกสองอนน ทาใหเกดการแขงขนและพฒนาตนเองเพอทจะทาใหเกดการใหบรการทมประสทธภาพและมคณภาพ และทาใหผใชบรการเกดความพงพอใจ แตอยางไรกตาม ในสหราชอาณาจกร กยงพบวามปญหาในเรองภาวะตลาดทยงไม

๘๓

Robinson, R. and Le Grand, J. Evaluating the NHS reforms. London, The King’s Fund., 1994.

๖๔

เออใหเกดการแขงขนมากเทาทควรและ ปญหาในตวสญญาระหวางผซอและผใหบรการทไมไดระบชดเจนในเรองคณภาพของบรการ

แตอยางไรกตาม การกระจายอานาจในแตละประเทศตางกประสบกบปญหาในเรองตางๆ เชน ปญหาในเรองความเปนธรรม ซงถงแมวาตามหลกการแลว การกระจายอานาจจะทาใหเกดความเปนธรรมจากการตอบสนองความตองการของประชาชนทดขน แตในความเปนจรงกบพบวา ในหลายๆประเทศกลบเกดความไมเปนธรรมขนเนองจากวา ขดความสามารถและปจจยทางเศรษฐกจและสงคมในแตละพนทนนไมเทากน ทาใหเกดความแตกตางของคณภาพและขอบเขตของบรการ (เมกซโก, อตาล, สเปน, ฟลปปนส), ความไมเปนธรรมระหวางชมชนเมองและชมชนชนบทในเรองของทรพยากรทไดรบ (โปรตเกส, อตาล, สหราชอาณาจกร, ฟลปปนส), และ เกดการเกบภาษแบบถดถอย หรอ regressive (สเปน) นอกจากนปญหาทสาคญและพบมากกคอในเรองของกาลงคนทอาจเกดการตอตานตอการเปลยนแปลง หรอ resistance to change อนเนองมาจากการกระจายอานาจทาใหเกดความรสกไมมนคงในหนาทการงาน หรอปญหาความขดแยงทางการเมอง (เมกซโก, สเปน, อตาล, ฟลปปนส) นอกเหนอจากนน ในประเทศโปรตเกสทมการกระจายอานาจแบบ deconcentration (การมอบอานาจตอองคกรใตบงคบบญชา) ซงยงมการรวมอานาจในเรองการนโยบายและแผน, และการเงนการคลงอย ทาใหเกดผลเสยในเรองการตอบสนองตอความตองการของประชาชนทงในเรอง ปรมาณ (quantity) และ ขอบเขต (range of service) ซงแสดงใหเหนวาการใหอานาจในการตดสนใจและอสระในเรองการเงนการคลงเปนเรองสาคญหากตองการใหมการตอบสนองตอความตองการของชมชนในพนทอยางมประสทธภาพ

๖๕

๒.๖ การกระจายอ านาจดานการสรางเสรมสขภาพในตางประเทศ

บทนศกษาเพมเตมถงแนวคดและกฎหมายเกยวกบการกระจายอานาจบรการสรางเสรมสขภาพของตางประเทศทมผลบงคบใช, เพอศกษาบทบาทและรปแบบการจดการดานการสรางเสรมสขภาพโดยองคกรปกครองสวนทองถนในตางประเทศ, และเพอรวบรวม วเคราะหแนวคดการกระจายอานาจบรการสรางเสรมสขภาพในตางประเทศ

โดยเลอกกรณศกษาประเทศทใหบรการสรางเสรมสขภาพทไดยดถอตามแนวทางของ Ottawa Charter (พ.ศ. ๒๕๒๙) โดยเลอกกรณศกษาในประเทศ เมกซโก สวเดน และ นวซแลนด เพราะจากการสบคนวรรณกรมในฐานขอมลทางวชาการ (PubMed) พบวา 3 ประเทศน มงานสรางเสรมสขภาพทยดถอแนวทางของ Ottawa Charter อยางชดเจน

๒.๖.๑ การสรางเสรมสขภาพของรฐบาลทองถนใน ประเทศเมกซโก

ประเทศเมกซโกถอเปนประเทศทมรายไดระดบกลางคอนไปทางสง (Upper-Middle Income Country) แตชองวางระหวางคนจนกบคนรวยกยงมอยมาก. ประชากรทอยใตเสนความยากจน (Poverty Line) มอยรอยละ ๑๗.๖(๘๔) และรอยละ ๔๐ ของประชากรพนเมองในเมกซโก (๑๒.๗ ลานคน) อยใตเสนน.(๘๕)

การปกครองในประเทศนอกจากสวนกลางแลวยงแบงออกเปนการปกครองในระดบมลรฐ (State) และในระดบเทศบาล (Municipality). ผวาการมลรฐและนายกเทศมนตรเปนตาแหนงทางการเมองทผานการเลอกตง และในระดบมลรฐมธรรมนญและสภาของแตละมลรฐ.

การใหบรการสขภาพแกประชาชนในประเทศม ๓ ระบบ คอ ระบบประกนสงคมสาหรบลกจางเอกชน (IMSS), ระบบประกนสงคมสาหรบเจาหนาทรฐ (ISSSTE), และ ระบบบรการสาธารณะและเอกชนสาหรบบคคลอนๆ(SSA+). ทง ๓ ระบบนมหนาทหลกในการบรรเทาภาระโรคซงมทงโรคตดตอ, ขาดสารอาหาร และปญหาเรองสขภาพเจรญพนธ ซงเปนปญหาของประเทศกาลงพฒนา รวมทงปญหาเรองโรคเรอรงอยางโรคหวใจและโรคมะเรงซงเปนปญหาของประเทศทพฒนาแลว. โรคหวใจและโรคมะเรงถอเปนสาเหตการตายทพบมากทสดในประชากรผใหญ. อยางไรกตามแนวโนมทดขนทางดานเศรษฐกจ สงคมและระบาดวทยา ไดมสวนสาคญในการพฒนาประเทศในดานตางๆ โดยจะเหนไดจากอตราการรหนงสอ (Literacy Rate) ทดขนจาก รอยละ ๗๔.๓ ในป ค.ศ. ๑๙๗๐ เปน รอยละ ๙๒.๒ ในป ค.ศ. ๒๐๐๑ และพยากรณชพ (Life

๘๔

Maxwell, S. & Slater, R. Food policy: Old and New. Dev Policy Rev, 2003; 21: 531-53. ๘๕

Acosta-Mendez, M. Mariscal-Servitje, L. & Santos-Burgoa, C. The present and future of Mexican Health Promotion. Promotion and Education 2007; 14(4): 224-227.

๖๖

Expectancy) ของประชากรทเพมขนจาก ๖๐.๙ ป เปน ๗๒.๑ ป ในชวงเวลาเดยวกน.(๕) การสรางเสรมสขภาพในเมกซโก

ววฒนาการ เมกซโกไดใหความสาคญกบการสรางเสรมสขภาพโดยการตง Hygiene Education and

Propaganda Department ตงแตป ค.ศ. ๑๙๒๑ ตอมาไดเปลยนชอเปน Federal Health Promotion General Directorate. ในป ค.ศ. ๒๐๐๐ เมกซโกเปนผจดการประชมเรองการสรางเสรมสขภาพนานาชาต ซงเกดจากความตงใจในการพฒนาการสรางเสรมสขภาพอยางตอเนอง โดยเหนไดจากโครงการสาคญทรฐบาลไดผลกดนกอนหนานคอ โครงการชมชนสขภาพดแหงชาต (National Healthy Communities Program) (ค.ศ. ๑๙๙๗) และ ‘Oportunidades’ (ค.ศ. ๒๐๐๐) ซงเปนโครงการทนาไปปฏบตแลวในมลรฐตางๆ โดยทมหลายภาคสวนเกยวของ.

โครงการชมชนสขภาพดแหงชาต เปนโครงการทมจดมงหมายในการพฒนาทางดานเศรษฐกจ สงคมและสขภาพ เพอลดความไมเทาเทยมกนทางดานสขภาพ โดยเพมความแขงแกรงในเรองการประสานงานระหวางภาคสวนโดยเฉพาะในระดบเทศบาล เพอใหมการพฒนาโครงการสรางเสรมสขภาพตางๆ โดยอาศยการใหแรงจงใจ. ในป ค.ศ. ๑๙๘๘ ไดมการจดตงเครอขายเทศบาลแหงชาตเพอสขภาพ เพอเปนการเชอมโยงระหวางแตละเทศบาล. การมสวนรวมของชมชนยงเปนมสวนสาคญ โดยอาศยความสมพนธระหวางอปท. คณะกรรมการสขภาพทองถนและชมชนเปนกลไกหลกในการทาใหโครงการนเกดผล.

Oportunidades เปนโครงการบรรเทาความยากจนแบบครอบคลม (Comprehensive Poverty Alleviation Program) มเปาหมายในการพฒนาปจจยทางสงคมตอสขภาพ ซงอาศยความรวมมอระหวางภาคสวนตางๆ เชน กระทรวงการพฒนาสงคม, กระทรวงศกษาธการ, สถาบนประกนสงคมแหงชาต (IMSS), และ รฐบาลทองถนตางๆ โดยใหชมชนเขารวมกจกรรมตางๆ เพอแลกเปลยนกบผลประโยชนทางเศรษฐกจและอนๆ ทชมชนจะไดรบ.

การประเมนสถานะในการประชมการสรางเสรมสขภาพแหงชาต ในป ค.ศ. ๒๐๐๖ ในการประชมการสรางเสรมสขภาพแหงชาตของเมกซโกในป ค.ศ. ๒๐๐๖ ไดมการ

ประเมนววฒนาการของการสรางเสรมสขภาพในเมกซโกตงแตสมยเรมม Ottawa Charter จนกระทงม Bangkok Charter ในป ค.ศ. ๒๐๐๕ โดยไดวาดออกมาเปนแผนภมใยแมงมม (Spider-web Chart) ในรปท ๒

๖๗

โดยจะเหนไดวาจดเดนของการสรางเสรมสขภาพในประเทศเมกซโก คอ เรองการมสวนรวมของชมชน(Community Action) และ สภาพแวดลอมทดตอสขภาพ (Healthy Environment). เมกซโกไดใหชมชนมสวนรวมในการบรหารสถานพยาบาลผานคนะกรรมการสขภาพทองถนและมการมองสขภาพแบบองครวม (holistic). อยางไรกตามยงมจดดอยในเรองของหลกฐานทางวชาการและการประเมนผล (Evidence and Evaluation) และการปรบทศนคตเกยวกบบรการสขภาพ (Health Services Orientation). พบวาขอมลทเกบไดในเรองของประสทธผลของการสรางเสรมสขภาพยงคอนขางกระจดกระจายและหนวยใหบรการสขภาพยงเนนในเรองการรกษาอย.

Health Promotion Operational Model (ค.ศ. ๒๐๐๘) ดงทไดกลาวมาแลววา ประเทศเมกซโกแมจะเปนประเทศทมรายไดระดบ Upper-middle

แตชองวางระหวางคนรวยและคนจนนนยงมอยมาก ทาใหหลายพนทยงคงอยในภาวะขาดแคลนทรพยากรดานสขภาพ. Health Promotion Operation Model หรอ MOPS (Modelo Operativo de Promocion de la salud) มงเนนทจะแกปญหาในเรองน ไมวาจะเปนเรองการขาดแคลนในเรองระบบสารสนเทศหรอกาลงคน โดยการ

หลกฐานทางวชาการและการประเมนผล

การปรบทศนคตเกยวกบบรการสขภาพ

นโยบายสขภาพ

ทกษะและการใหอสระแกประชาชน

สภาพแวดลอมทดตอสขภาพ

การมสวนรวมของชมชน

รปท ๒: การประเมนการสรางเสรมสขภาพของเมกซโกในป ค.ศ. ๒๐๐๖ ตาม “สวนประกอบของการสรางเสรมสขภาพ”(๕)

๖๘

พยายามทจะทาใหการมาพบกนระหวางประชาชนและบคลากรสขภาพนนมคามากทสดในการใหความรและฝกใหประชาชนรกษาสขภาพของตนเอง.

MOPS มองคประกอบอยท งหมด ๗ อยาง(๘๖) โดยมแนวคดพนฐานมาจาก Ottawa Charter: ก. การบรหารจดการปจจยตอสขภาพของประชาชนรายบคคล. มจดมงหมายในการระบ

ถงปจจยตางทมผลกระทบตอสขภาพของประชาชน เพอใหประชาชนสามารถดแลสขภาพของตนเองไดดยงขน โดยจาแนกประชากรออกตาม อาย เพศ วฒนธรรม และ สถานะการทางาน. เมกซโกมโครงการ Prevention and Health Promotion at the Stage of Life ซงไดกาหนดกจกรรมสรางเสรมสขภาพพนฐานทควรทาตามเพศและอาย. แตละคนจะมบตรสขภาพ (Health Card) ทจะระบกจกรรมพนฐานของชวงอายของตน.

ข. การสรางและพฒนาความสามารถดานสขภาพ. การสงเสรมดานนจะอาศยการแนะนาทางสขภาพรายบคคลและการอบรมในระดบชมชนเพอทาใหประชาชนมคานยม ทศนคต และทกษะในการรกษาสขภาพ.

ค. การมสวนรวมของชมชน. มหวใจหลกคอการทาใหชมชนมอานาจ (Community Empowerment) โดยสนบสนนใหเกดการวางแผนเกยวกบการสรางเสรมสขภาพจากรากหญา ซงขบเคลอนโดยการสรางเครอขายทางสงคม.

ง. การพฒนาใหเกดสงแวดลอมทดตอสขภาพ. เปนการผลกดนใหเกดสภาพแวดลอมทงทางกายภาพและทางสงคมทถกสขลกษณะ ปลอดภย สาหรบพกอาศย, เรยนร, และ ทางาน. นอกจากนจะตองมสภาพแวดลอมทกระตนใหคนรจกรกษาสขภาพและพฒนาคณภาพชวตอกดวย.

จ. การผลกดนนโยบาย. นโยบายทงภายในและภายนอกภาคสขภาพมความจาเปนในการสงเสรมใหเกดความรวมมอกนระหวางภาคสวนทมสวนในการใหบรการสรางเสรมสขภาพ ซงนอกจากภาครฐ ยงรวมไปถงภาค NGO และภาคธรกจ.

ฉ. การตลาดเพอสงคม (Social Marketing). องคประกอบน ตองการทจะสงเสรมการมพฤตกรรมและทศนคตทดตอสขภาพ โดยมการวเคราะห, วางแผน, นาไปปฏบต และ ประเมนผล. มงเนนในการทาใหเกดความคดรเรมในการพฒนาในเรองความเปนอยของตนและของสงคมโดยรวม. ทงนไดมการนาเอาเทคนคทางการตลาดขนพนฐาน (๔ P’s: Product, place, price และ promotion) มาผสมผสานกบเรองการเงนการคลง

๘๖

Santos-Burgoa, C. Rodriguez-Cabrera, L. Riviero, L. Ochoa, J. Stanford, A. Latinovic, L. & Rueda, G. Implementing of Mexico’s Health Promotion Operational Model. Prev Chronic Dis. 2009; 6(1):1-5.

๖๙

สาธารณะ เพอใชในการสรางเสรมสขภาพ. ช. การใชหลกฐานทางวชาการในการสรางเสรมสขภาพ. หมายถงการประเมนวเคราะห

ขอมลในเรองประสทธผลของโครงการการสรางเสรมสขภาพ และขอมลอนๆททาใหเกดความรทนามาใชในการตดสนใจได. โดยจะมการเกบขอมลทงในระดบทองถน, เทศบาล, มลรฐ และ ระดบชาต เพอชวยในการตดสนใจในระดบทองถน.

MOPS เปนเครองมอหนงทเมกซโกไดพฒนาขนเพอใชในการสรางเสรมสขภาพของประเทศ โดยอาศยแนวคดของทง Ottawa Charter และ Bangkok Charter. อยางไรกตาม เครองมอนกยงถอวาเปนเครองมอทใหม และยงตองอาศยเวลาในการเกบขอมลเพอวเคราะหและประเมนในเรองของประสทธภาพและประสทธผลของแนวคดน.

๒.๖.๒ การสรางเสรมสขภาพของรฐบาลทองถนใน ประเทศสวเดน

ประเทศสวเดนถอเปนประเทศหนงทธนาคารโลกจดเปนประเทศทมรายไดสง หรอ High-income country(๘๗) และถอเปนประเทศทเปน รฐสวสดการ หรอ Welfare State.(๘๘) (๘๙) นอกจากรฐบาลกลางแลว การปกครองในสวเดนยงแบงออกเปน ระดบแควน (Landsting), ระดบทองถน (Kommuner). หวหนารฐบาลในแตละระดบนนมาจากการเลอกตง. รฐบาล Kommuner ซงเปนหนวยการปกครองทเลกทสดมประชากรเฉลย ๓๑,๐๐๐ คน.(๙๐) ในการบรหารจดการดานสาธารณสขของรฐบาลกลาง (ตารางท ๖)

๘๗

World Bank 2009. Country Classification. http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATASTATISTICS/0,,contentMDK:20420458~menuPK:64133156~pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:239419,00.html [accessed on 23rd October 2009] ๘๘

Pierson, P. The New Politics of the Welfare State. Oxford: Oxford University Press; 2001. ๘๙

นนทปทมะดลย, ก. รฐสวสดการ: เครองมอสรางความเปนธรรมทางสงคม. เสวนาทางวชาการเมอ 20 ธ.ค. 2007 ทมหาวทยาลยธรรมศาสตร; 2007. ๙๐

Bankauskaite, V. Dubois, H. F. W. & Saltman, R. B. Patterns of decentralization across European health systems. In: Saltman, R. B. editor. Decentralisation in health care. England: Open University Press; 2005. pp. 22-43.

๗๐

ตารางท๖: ระดบการกระจายอ านาจในสวเดน๑๐ ระดบของการปกครองซง

รวมถง โครงสรางการบรหารดานสขภาพ

จานวน ประชากรเฉลยในเขตการปกครอง

แตงตงหรอเลอกตง

สามารถขนภาษไดหรอไม?

รฐบาลกลาง ๑ ๘,๙๔๑,๐๐๐ เลอกตง ได พนทการบรหารสขภาพ ๖ ๑,๔๙๐,๐๐๐ แตงตง ไมได แควน (Landsting) ๒๑ ๔๒๖,๐๐๐ เลอกตง ได รฐบาลทองถน(Kommuner)

๒๙๐ ๓๑,๐๐๐ เลอกตง ไมได

การสาธารณสขของประเทศน มประวตศาสตรยาวนานกวา ๓๐๐ ป. ในชวงทศวรรษท ๓๐ ไดมการขบเคลอนทางสงคมซงไดนาสวเดนไปสการเปนรฐสวสดการ และไดมการตงสถาบนสาธารณสข (Statens Institut for folkhalsan) ขนมาในชวงนน ซงไดเปลยนมาเปน Swedish National Institute of Public Health ในเวลาตอมา.

ระบบการใหบรการสขภาพของประเทศน เปนแบบระบบประกนสขภาพถวนหนาโดยอาศยเงนจากภาษอากรทงหมดคดเปนสดสวนมากกวารอยละ ๗๐.(๑๐) มการกระจายอานาจในการใหบรการสขภาพตางๆไปสรฐบาลระดบแควน (Landsting) ทง ๒๑ แหง. ในระดบเทศบาลและทองถน (Kommuner) มหนาทในการใหบรการสขภาพแกผสงอาย.

การสรางเสรมสขภาพในสวเดน Alma Ata Declaration ซงชธง Health for All ในป ค.ศ. ๑๙๗๘ และ Ottawa Charter มสวน

สาคญในการผลกดนเรองการสรางเสรมสขภาพ. มการบรรจเรองการปองกนโรคและการสรางเสรมสขภาพใน WHO European health for all target หรอ เปาหมายดานสขภาพ และผลกดนใหมการพฒนาแผนการสรางเสรมสขภาพระดบพนทแบบครอบคลม (Comprehensive regional health promotion plan) ในป ค.ศ. ๑๙๗๙ และ Ottawa Charter ไดรบการอางองในการพฒนาแผนงานโครงการตางๆดานสรางเสรมสขภาพ. ตอมาในป ค.ศ. ๒๐๐๑ ไดมการตง คณะกรรมการสาธารณสขแหงชาต เพอวางแผนการสรางเสรมสขภาพ และ การสาธารณสขโดยรวม.(๙๑)

๙๑

Pettersson, B. Transforming Ottawa Charter health promotion concepts into Swedish public health policy. Promotion & Education 2007; 14(4): 244-249.

๗๑

ป ค.ศ. ๒๐๐๓ มการรางแผนสาธารณสขแหงชาตฉบบใหม (รปท ๓) ซงไดผานการเหนชอบจากรฐสภา.(๙๒) แผนนมเปาหมายและวตถประสงคทคานงถงตวกาหนดตอสขภาพเทานน เชน พฤตกรรมการรบประทานอาหาร และ สภาวะแวดลอมในการทางานทถกสขลกษณะ. วตถประสงค ๑๑ ขอแบงออกเปนกลมและระดบตางๆ โดยมเปาหมายหลกอยเพยงขอเดยว คอ “การใหมเงอนไขทางสงคมทดตอสขภาพอยางเทาเทยมกนระหวางประชากรทงหมด‛ และเนนเรองโครงสรางและปจจยตางๆทางสงคมในวงกวาง ซงรวมไปถงความเชอมโยงเกยวของกนระหวางปจจยในระดบตางๆ. วธการแกปญหาสขภาพโดยการดจากปจจยในลกษณะน ถอเปนแนวทางของ Ottawa Charter.

๙๒

Hogstedt, C. Lundgren, B. Moberg, H. Pettersson, B. & Agren, G. The Swedish Public Health Policy and the National Institute of Public Health. Scand J Public Health 2004; 32(64).

นโยบายสาธารณสขแหงชาตของสวเดน เปาหมายหลก คอ การทาใหมบจจยแวดลอมทางสงคมททาใหสขภาพดอยางเทาเทยมกนสาหรบประชากรทวประเทศ

๑. การมสวนรวมของสงคมและการโนมนาว

๒. การมความมนคงทางเศรษฐกจและสงคม

๓. การเตบโตในสภาวะทปลอดภย

๔. การมชวตการทางานทถกสขลกษณะ ๕. การมสภาพแวดลอมและเครองอปโภคทใชงานไดและปลอดภย ๖. การมระบบสขภาพทเนนเรองการสรางเสรมสขภาพ ๗. ความสามารถในการปองกนโรคตดตอทมประสทธผล ๘. การมสขภาพเจรญพนธทดและปลอดภย

การใชชวตและพฤตกรรมทางดานสขภาพ

๙. การออกกาลง

๑๐. พฤตกรรมการรบประทานอาหาร และ ความปลอดภยทางดานโภชนาการ

๑๑. การดแลเรอง ยาสบ, เครองดมมนเมา, สารเสพตดใหโทษ, การใชสารกระตน และ การพนนททาให

เกดผลเสย

รปท ๓: วตถประสงคของแผนสาธารณสขแหงชาต ป ค.ศ. ๒๐๐๓(๑๑)

โครงสรางทางสงคมและความเปนอย

๗๒

ป ค.ศ. ๒๐๐๖ การเปลยนแปลงทางการเมองสงผลใหมการใหความสาคญกบเรองการรบผดชอบตอสขภาพตนเองมากขนโดยอาศยบทบาทของครอบครวและประชาสงคมในการผลกดนเรองน. นอกจากน การทนโยบายสขภาพเกยวของกบหลายภาคสวน จงไดมการตงให SNIPH เปนผประสานงานหลกเพอสอดสองดแลและสนบสนนผ เ กยวของตางๆ ในการนานโยบายสาธารณสขไปปฏบต . มการต งคณะกรรมการกาหนดทศทางอยภายใตกระทรวงสาธารณสข ประกอบดวยหนวยงานภาครฐทเกยวของ และ สมาพนธองคการบรหารสวนแควนและทองถน (Confederation of Regional and Local Administration) เปนตวแทนของพนทและเทศบาลทงหมด ๓๑๑ แหง (๒๑ แควน, ๒๙๑ เทศบาล) โดยคณะกรรมการนจะมหนาทในการเชอมโยงหลกฐานทางวชาการกบนโยบาย และทสาคญกวานนคอการผลกดนนโยบายไปสการปฏบตจรง.

ทรพยากรในการสรางเสรมสขภาพและการจากดความกจกรรมสรางเสรมสขภาพ ถงแมวาการตงงบประมาณในเรองน จะมอยในทง ๓ ระดบการปกครอง แตการใชทรพยากรยง

ไมไดมการบนทกหรอเผยแพรถงตวเลขทแนนอน เนองจากยงขาดความชดเจนในเรองคาจากดความของกจกรรมสรางเสรมสขภาพ. ดงนนจงไดมความพยายามทจะแกปญหาในเรองน แตกมปญหาในเรองการจากดขอบเขตทแนนอนและการมสวนรวมของหลายภาคสวนทาใหเกดการสบสนในเรองขอบเขตความรบผดชอบในชวงทศวรรษท ๙๐ ไดสรปวาการแกทปจจยทมผลกระทบตอสขภาพซงครอบคลมหลายภาคสวน จะสงผลใหงบประมาณสวนใหญจะไดรบการจดสรรใหภาคสวนอนนอกภาคสขภาพ.

งบพฒนาบคลากรดานการสรางเสรมสขภาพสวนใหญมาจากเงนภาษทเกบไดจากรฐบาลกลางและรฐบาลทองถน. ปญหาในระดบรฐบาลกลางคอ แมจะมการจดสรรทรพยากรอยางเพยงพอ แตยงไมมการพฒนาโครงการทสามารถปฏบตไดจรงในวงกวาง. สวนปญหาในระดบทองถนคอความไมเทาเทยมกน องคกรขนาดใหญจะพฒนาบคลากรไดดกวาองคกรขนาดเลก. ดงนนจงไดรเรมและเพมหลกสตรในระดบปรญญาตร โท เอก และหลกสตรระยะสนอนๆเพอแกปญหาเรองนใหดขน(๑๑)

การมสวนรวมของชมชนในเรองสขภาพ มการนาแนวคดเรองการมสวนรวมของชมชนในการสรางเสรมสขภาพตาม Ottawa Charter

ไปใช โดยทาเมอง Stockholm ใหเปน WHO Healthy City ขนเปนเมองแรก. มการจดตงเครอขายเมองสขภาพและเกณฑสาหรบเมองและเทศบาลอนๆ โดยมมากกวา ๑๓๐ เทศบาลทเขารวมและแสดงเจตจานงในการทจะปฏบตตามเกณฑขางตน. นอกจากน เครอขายยงไดจดทาคมอการปฏบตทด (Good Practice) ทแนะนาตวอยางโครงการสรางเสรมสขภาพทดสาหรบการพฒนาในทองถนอนดวย.(๙๓)

ในเรองการขบเคลอนทางสงคมอยางเปนระบบและการมสวนรวมในการวางแผน ไดมการ

๙๓

Meiton, S. Soderlund, I. & Wennermark, K. Fresh ideas for public health. Healthy Cities Network. Statens Folkhalsoinstitut; 2007.

๗๓

พฒนาเครองมอสาหรบการบรหารจดการ วางแผน และการสอดสองดแล เชน การพฒนาคมอสาหรบการทาการประเมนผลกระทบทางสขภาพ, การพฒนาระบบการบรหารจดการทางดานสวสดการในระดบทองถน และการพฒนาระบบสถตสาธารณสขขนพนฐานสาหรบรฐบาลทองถน.

จากการศกษาของ Pettersson(๑๑) ไดสรปววฒนาการของการพฒนาการสรางเสรมสขภาพออกเปนขนบนไดตามรปท ๓ (The Health Promotion Staircase for Building Local Capacity หรอ HEPS) โดยเรมจากการปลกฝงในเรองแนวคดในการสรางเสรมสขภาพ แลวไปจบทการมขดความสามารถในการสอดสองดแลและประเมนผล.

การวจยและการเกบขอมลเพอประเมนผล หนงในหวใจสาคญในการนาแผนสาธารณสขไปปฏบต คอกระบวนการสอดสองดแลอยาง

เปนระบบ การปฏรป SNIPH ตงแตป ค.ศ. ๒๐๐๑ มการสอดสองดแล ประเมนผล

วางรากฐานความคดเรองสาธารณสขและการสรางเสรมสขภาพ

การทากจกรรมในการสรางเสรมสขภาพทเปนรปธรรมเพอเรมหาโครงสรางทเหมาะสม

การตระหนกถงเรองสขภาพในระดบนกการเมองและผบรหาร

การพฒนานโยบาย, กลยทธ, และ วตถประสงค

การพฒนาบรบทและสภาพแวดลอมโดยการพฒนาเรองความสามารถและวธการ

การพฒนาบคลากรใหเปนมออาชพโดยการพฒนาความสามารถและบรรจ

การเกบบนทกขอมลเอกสารอยางเปนระบบ

การรบรองคณภาพและการเรยนรแนวคดขององคกร

การสอดสองดแลและการประเมน

รปท ๓: The Health Promotion Staircase for Building Local Capacity(๑๑)

๗๔

และจดทารายงานนโยบายสาธารณสข (Public Health Policy Report) ควบคกบ รายงานสาธารณสข (Public Health Report) ซงรายงานแนวโนมปจจยเสยงดานสขภาพทมตวชวดทงหมด ๓๖ ตว เกยวของกบวตถประสงคทง ๑๑ ขอ ตามแผนสาธารณสขแหงชาตขางตน. ขอเสนอนไดผานความเหนชอบจากรฐบาลและรฐสภา และไดเรมมการรายงานในเดอน ตลาคม ค.ศ. ๒๐๐๕. นอกจากน SNIPHและเทศบาลทสนใจไดรเรมการสารวจประชาชนในเรองพฤตกรรมดานสขภาพทกป โดยสามารถดขอมลไดทงในระดบพนทและทองถน.

อกเรองหนงทมความสาคญในแผนสาธารณสขกคอการให SNIPH มบทบาทเปนศนยความรแหงชาต (National Knowledge Centre) ในเรองการสรางเสรมสขภาพ. มการทบทวนวรรณกรรมตางๆทตพมพและจดทาคมอสาหรบการประเมนกจกรรมและคมอการดาเนนการกจกรรมตางๆทเกยวของกบการสรางเสรมสขภาพอกดวย.(๙๔) มขอแนะนาวาควรมการวจยทไปประเมนการดาเนนการของโครงการสรางเสรมสขภาพทดาเนนการโดยภาคสวนตางๆ แทนทจะใหการวจยเปนแตเพยงการอธบายและวเคราะหปญหาดานสขภาพเทานน.๙๕

๒.๖.๓ การสรางเสรมสขภาพของรฐบาลทองถนใน ประเทศนวซแลนด

นวซแลนดเปนประเทศทมมาตรฐานความเปนอยสง. ในป พ.ศ. ๒๕๕๑ พบวา GDP per capita เทากบ US$ ๓๔,๑๒๑ ซงเทยบไดกบประเทศในยโรป แตกยงนอยกวาประเทศสหรฐอเมรกา. เศรษฐกจของประเทศนวซแลนดขนกบการเกษตรกรรมทไดรบการพฒนาโดยใชระบบสหกรณทาใหสามารถควบคมคณภาพดานการผลตและราคาใหมความเปนธรรมตอสมาชกและผบรโภคได และขนกบการอตสาหกรรมทสวนใหญเปนอตสาหกรรมทเกดจากผลผลตทางการเกษตรเชน นม เนย และ กระดาษ เปนตน(๙๖)

ประเทศนวซแลนดไดรบเอกราชจากสหราชอาณาจกรองกฤษ ในวนท ๒๖ กนยายน ค.ศ.๑๙๐๗. ปจจบนยงมพระราชน Queen Elizabeth เปนประมข และปกครองประเทศแบบประชาธปไตยตามระบบรฐสภา

๙๔

Hedin, A. & Kallestal, C. Knowledge-based public health work part 2 handbook for compilation of reviews on interventions in the field of public health. Sweden: Stalen Folkhalsoinstitut R 2004:10; 2004 ๙๕

SNIPH ‚An inventory of Swedish Public Health Research‛. Stockholm: Statens Folkhalsoinstitut R 2004:6; 2004. ๙๖

พทยรงสฤษฎ, ศ. และ คณะ การศกษาขอมลในองคกรตางประเทศทมภาระกจคลายกบสานกงานคณะกรรมการสขภาพแหงชาต. นนทบร: สานกงาน

คณะกรรมการสขภาพแหงชาต; 2009.

๗๕

โดยมนายกรฐมนตรเปนผบรหารประเทศ. มการแบงการปกครองออกเปน ๑๒ ภมภาค (Regions) และ ๗๓ ดนแดน (Territories) โดยแตละดนแดนมประชากรเฉลยอยท ๕๐,๔๙๘ คน(๙๗)

นวซแลนดเปนประเทศหนงทมการจดการระบบสขภาพถวนหนาใหแกประชาชน. ระบบสขภาพของประเทศอยในความรบผดชอบของกระทรวงสขภาพ (Ministry of Health). ประเทศนวซแลนดมการปฏรประบบสขภาพมาเปนเวลากวา ๑๐ ป. รปแบบการบรหารจดการระบบสขภาพเปลยนแปลงตามพรรคการเมองทไดรบการเลอกตงเปนรฐบาล. ในป ค.ศ. ๑๙๙๙ Labour Party ชนะการเลอกตงไดเปนรฐบาล. พระราชบญญตสขภาพและการดแลผพการป ค.ศ. ๒๐๐๐ (The New Zealand Health and Disability Act 2000) ไดผานความเหนชอบจากรฐสภา. ภายใตพระราชบญญตดงกลาวไดเกดหนวยงานใหมขนมา ๒ แหง คอ The National Health Committee (NHC) มหนาทใหขอเสนอแนะตอกระทรวงสขภาพในเรองทเกยวกบสขภาพและความพการ และ The Public Health Advisory Committee (PHAC) ซงมหนาทใหคาแนะนาตอกระทรวงสขภาพในเรองสาธารณสข. การจดการดานสขภาพ กลบไปสรปแบบของการเลอกตงโดยประชาชนจะเปนผเลอกต งคณะกรรมการสขภาพระดบจงหวด (District Health Boards - DHBs) ซงปจจบนมจานวน ๒๑ แหง(๑๖)

ในชวงป ค.ศ. ๒๐๐๕-๒๐๐๗ คาอายเฉลยของประชากรเพศชายเทากบ ๗๘.๑ ป เพศหญง ๘๒.๒ ป และอตราการตายของทารกตอการเกดยงชพ ๑,๐๐๐ คน ในป ค.ศ. ๑๙๘๖ เทากบ ๑๑.๒ และในป ค.ศ. ๒๐๐๗ เทากบ ๔.๙(๙๘)

การสรางเสรมสขภาพในนวซแลนด -บทบาทของรฐบาลทองถน รายงานของ Local Government New Zealand ในป ค.ศ. ๒๐๐๔(๙๙) ทสงใหคณะกรรมการทปรกษาดาน

สาธารณสข(Public Health Advisory Committee) ระบถงหนาทดานสาธารณสขของรฐบาลทองถนดงรปท ๔. นอกจากน กฏหมาย Local Government Act ป ค.ศ. ๒๐๐๒ ยงไดกาหนดหนาทดานสาธารณสขของ

รฐบาลทองถน โดยไดใหขอบเขตของความรบผดชอบมากขน เพอใหรฐสามารถใหบรการอนๆ เพอตอบสนองตอความตองการของชมชนทางดานนได. โดยไดระบเปาหมายของรฐบาลทองถนไววา การดาเนนการแบบประชาธปไตยใหเกดการตดสนใจ และ การดาเนนการและการตดสนใจนนเกดจากชมชน. นอกจากนยงตองการ ๙๗

Ministry of Local Government 2009. Local Government Statistical Overview http://www.localcouncils.govt.nz/lgip.NSF/wpg_url/About-Local-Government-Local-Government-Statistical-Overview-Index [accessed August 2009]. ๙๘

Ministry of Social Development. The Statistical Report. Wellington (NewZealand): Ministry of Social Development; 2008. ๙๙

Local Government New Zealand. Submission to Public Health Advisory Committee on the ‚Emerging Issues for Public Health in New Zealand: Discussion Paper‛. New Zealand: Local Government New Zealand; 2004.

๗๖

ใหรฐบาลทองถนสนบสนนใหเกดสภาพความเปนอยทด ทงดานสงคม เศรษฐกจ สงแวดลอมและวฒนธรรม ทงในปจจบนและอนาคต.

นอกจากน กฎหมายฉบบนยงไดกาหนดใหรฐบาลทองถนม แผนชมชนระยะยาว (Long-term Council

Community Plans หรอ LTCCP). โดยแผนนจะตองมการกาหนด “ผลลพธของชมชน” (Community outcome) ทชมชนตองการใหมการสนบสนนเพอพฒนาสภาพความเปนอยของประชาชนใหดขน และ สงททางรฐบาลทองถนจะทาเพอใหเกดผลลพธอนนในชวงเวลาของแผน.

บทบาทหนาทอนๆของรฐบาลทองถนทกฎหมายกาหนดกคอ การใหรฐบาลทองถนมบทบาทในเรองการสนบสนนความรวมมอกนทางสาธารณสขระหวางหนวยงานทเกยวของตางๆ เพอลดความไมเทาเทยมกนดานสขภาพและทาใหเกดการพฒนาสาธารณสขอยางย งยน. การแบงหนาทระหวางสวนกลางและสวนทองถนเปนไปตามกรอบแนวคด Risk-Specialization Model (รปท ๕). โดยกจกรรมใดทตองใชความรเฉพาะทางมากและเปนกจกรรมทมความเสยงสงกใหเปนหนาทของสวนกลาง ในขณะทกจกรรมในลกษณะอนๆอาจใหเปนของสวนทองถนได.(๑๙)

หนวยงานทองถน

คณภาพนาและอากาศ

วตถอนตราย

การควบคมการขายบรการทางเพศ

บรการชลประทานและนาเสย

การออกใบอนญาตสถานทเลนการพนน

การออกกฎหมายประกอบเกยวกบพฤตกรรมทกาวราว, การรบกวน และ สาธารณสข

การสงเสรมดานสาธารณสข

การควบคมเสยง

การควบคมสนข การพฒนาชมชน

การควบคมการทงขยะและของเสย

การออกใบอนญาตควบคมเครองดมแอลกอฮอล

การออกใบอนญาตสรางตกและความปลอดภยจากอคคภย

ความปลอดภยเรองโภชนาการ

การจดการในกรณฉกเฉน

การเขาถงถนนและทจอดรถ

การพฒนาเศรษฐกจ

การวางแผนในการบรหารจดการทรพยากร

รปท ๔: บทบาทหนาทของรฐบาลทองถนในดานสาธารณสข(๑๙)

๗๗

รปท ๕: Risk-specialization model(๑๙)

ยทธศาสตรการสรางเสรมสขภาพ -โครงสรางพนฐาน ในนวซแลนด การพฒนาโครงสรางพนฐาน ซงครอบคลมในเรองของ โครงสรางองคกรและ

การบรหารจดการ, และระบบการกาหนดนโยบาย ยทธศาสตรและกฎหมายนน โดยสวนใหญแลวดาเนนการโดยรฐบาลกลางหรอไดรบการสนบสนนจากรฐบาลกลาง.

การจดโครงสรางองคกรและการบรหารจดการมสวนทาใหการสรางเสรมสขภาพมประสทธภาพมากขน. โดยในป ค.ศ. ๑๙๙๓ ไดมการแยกสวนของการกาหนดนโยบาย, การจดซอจดจาง (Purchaser), และ การใหบรการ (Provider) ออกจากกน โดยมกระทรวงสขภาพเปนผกาหนดนโยบาย, องคกรดแลกองทนสขภาพ (Health Funding Authority) เปนผซอ, และ ผใหบรการซงมทงผใหบรการภาครฐและภาคเอกชน และยงรวมไปถง องคกรชมชนตางๆอกดวย. การแยกสวนน ทาใหเกดผลดคอ มขอมลในเรองการจดซอจดจางทดขน, มการเนนในเรองผลลพธทางดานสขภาพมากขน และ มการตงและพฒนาองคกรตางๆของเผาเมารเพอมาเปนผซอและผใหบรการ. อยางไรกตาม ในระยะตอมาไดมการนาเอา Health Funding Authority

ความเสยงตา/ความถสง

ความเสยงสง/ความถตา

DHB/PHU

หนวยงานทองถน

ทกษะเฉพาะทาง ทกษะหลก/พนฐาน

กระทรวงสขภาพ

๗๘

มารวมกบกระทรวงสขภาพอกครง เพราะมความกงวลวาอาจจะเกดความขดแยงกน.(๑๐๐) ในการกาหนดนโยบายและยทธศาสตร ไดมการพฒนากรอบนโยบายเปาหมายดานสขภาพ (Health

Goals Framework) และไดมการออกกฎหมายเพอกาหนดหนาทความรบผดชอบและมาตรฐานในเรองการสรางเสรมสขภาพในดานตางๆ เชนเรองคณภาพน าและอากาศ, เรองแอลกอฮอลและยาสบ ฯลฯ. กรอบนโยบายฯไดใหความสาคญในการพฒนาและกาหนดยทธศาสตรและจดลาดบความสาคญของพนท จงไดกาหนดเปาหมายดานสขภาพแบบกวางๆ ทาใหแตละชมชนสามารถเลอกและจดลาดบความสาคญตามความตองการของแตละชมชน และตามทรพยากรและความรความสามารถทมอย.(๑๐๑)

-การพฒนาความสามารถ ประเทศนวซแลนดไดมการพฒนาความสามารถในดานตางๆ เพอใหสามารถดาเนนการใน

เรองการสรางเสรมสขภาพไดอยางมประสทธผล. โดยมการพฒนาหลกสตรเฉพาะดานในเรองตางๆเชน ดานสขภาพสงแวดลอม (Environmental Health), ดานสขภาพจต, และ ดานเศรษฐศาสตรสขภาพ.(๑๐๒) อยางไรกตาม Wise & Signal(๒๐) ไดมความเหนวา การพฒนาในเรองนยงไมเพยงพอสาหรบชมชนเผาเมาร ซงยงขาดแคลนบคลากรและความสามารถในเรองนเปนอยางมาก.

ในเรองการวจยและการประเมน ไดมการพฒนาระบบสารสนเทศทางดานสขภาพ และเนนในเรองการใชหลกฐานทางวชาการในการกาหนดนโยบายมากขนจงทาใหตองเพมการลงทนในการวจยและพฒนาบคลากรเพอทจะสามารถวจยและประเมนนโยบายและโครงการตางๆไดอยางมประสทธภาพ.(๑๐๓)

-การลงทน จากการศกษาของ Durham(๑๐๔) พบวามเพยงรอยละ ๒ ของงบประมาณสขภาพทมาจากภาษ

อากรทจดสรรใหกบการพฒนานโยบายและการใหบรการสรางเสรมสขภาพ แตกมแนวโนมทจะเพมขน. สวน

๑๐๐

Wise, M. & Signal, L. () Health promotion development in Australia and New Zealand. Health Promotion International 2000; 15(3): 237-248. ๑๐๑

Ministry of Health. Strengthening Public Health Action: A Strategic Direction to improve, Promote and Protect Public Health. Wellington: Ministry of Health; 1997. ๑๐๒

Commonwealth Department of Health and Family Services. Review of the public health education and research program specialty programs consultancy brief. Canberra: Commonwealth Department of Health and Family Services; 1997. ๑๐๓

King, L. Hawe, P. & Wise, M. From research into practice in health promotion: A review of the literature on dissemination. Sydney: Nationnal Centre for Health Promotion; 1995. ๑๐๔

Durham, G. Public health in New Zealand. Paper presented to the Australian National Public Health Partnership, Melbourne; 1998.

๗๙

ใหญนางบประมาณไปพฒนาโครงสรางพนฐานและดาเนนการโครงการตางๆ. นวซแลนดมองคกรทเรยกวา Health Sponsorship Council ทตงขนในป ค.ศ. ๑๙๙๐ ซงสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ โดยเนนการโฆษณาในงานกฬาและวฒนธรรม การสงเสรมการงดบหรและการขบรถอยางปลอดภย.(๑๐๕)

ภาคเอกชนทไมแสวงหากาไร(NGO) และประชาสงคมเรมมความสาคญมากขนในการลงทนในเรองน และเนองจากทรพยากรและงบประมาณทอาจจะจากดมากขน จะทาใหบทบาทของ NGO เหลานมสงขน.

-การรวมมอกนระหวางภาคสวน Wise & Signal(๒๐) ไดใหความเหนวา การรวมมอกนระหวางภาคสวนมสวนทาใหการสราง

เสรมสขภาพประสบความสาเรจเปนอยางมากในนวซแลนด ซงโดยพนฐานแลว ประเทศนมวฒนธรรมในการใหภาคประชาชนมสวนรวมอยแลว. ในระดบทองถน การพฒนาชมชนและนโยบายการสรางเสรมสขภาพ สวนใหญจะมการทาประชาวจารณ ซงถอเปนกฎหมายขอบงคบ ทนโยบายหรอโครงการของกระทรวงจะตองผานกระบวนการนกอน นอกจากน ยงจะตองมการทาประเมนความตองการของชมชนดวย (Needs Assessment).

การรวมมอกนระหวางภาคสวนอนๆทนอกเหนอจากภาคสขภาพนน นวซแลนดมโครงการตางๆ เชน Strengthening Families Initiative ซงเปนการรวมมอกนระหวางภาคสขภาพ การศกษา และ สวสดการ เพอสนบสนนสถาบนครอบครว, และ Action for Health and Independence ซงเปนการรวมมอกนระหวางภาคสขภาพและภาคสวสดการคนพการ.(๑๐๖) โดยความรวมมออาจเปนในแบบระยะสนหรอระยะยาว และจะเนนในเรองการสงเสรมการรวมมอและการเขาใจกนในระหวางภาคสวน.(๑๐๗)

๒.๖.๔ บทสรปและขอเสนอแนะ

Ottawa Charter ถอเปนจดเรมของการขบเคลอนการสรางเสรมสขภาพในระดบนานาชาต และเปนแมแบบของการสรางเสรมสขภาพในหลายๆประเทศ เชน เมกซโก, สวเดน และ นวซแลนด.

ประเทศเมกซโกยดแนวทางของ Ottawa Charter มการประเมนสถานะของการสรางเสรมสขภาพ โดยด

๑๐๕

Clarkson, J. Corti, B. Pikora, T. Jalleh, G & Donovan, R. Organisational survey 1992-1997. Volume 1: Methodology and Executive Summary. Dept of Public Health & Graduate School of Management, University of Western Australia; 1998. ๑๐๖

Signal, L. Durham, G. & Linton, M. Action to improve the health of New Zealanders. New Zealand Public Health Report 1998; 5: 65-67. ๑๐๗

Harris, E. Wise, M. Hawe, P. Finlay, P. & Nutbeam, D. Working together, intersectoral action for health. Canberra: Department of Human Services and Health; 1995.

๘๐

จากองคประกอบในการสรางเสรมสขภาพทง ๖ อยาง คอ Community Action, Healthy Environment, Healthy Policy, Personal Skills & Empowerment, Health Services Reorientation, และ Evidence & Evaluation ซงพบวาเมกซโกยงขาดในเรองสองอยางหลง. นอกจากนเมกซโกยงมแผนการสรางเสรมสขภาพระดบประเทศ ทเรยกวา Health Promotion Operation Model (MOPS) มงเนนทจะแกปญหาในเรองการขาดแคลนในเรองระบบสารสนเทศหรอทางกาลงคน โดยเหนวา การพบกนระหวางประชาชนและบคลากรสขภาพนนมคามากทสดในการใหความรและฝกใหประชาชนรกษาสขภาพของตนเอง.

ประเทศสวเดนถอเปนรฐสวสดการ การสรางเสรมสขภาพในสวเดนมพนฐานมาจาก Ottawa Charter โดยไดใหความสาคญในเรอง การจากดความของกจกรรมสรางเสรมสขภาพ, ทรพยากรและการลงทนทางดานการสรางเสรมสขภาพ, การมสวนรวมของชมชนและภาคสวนอนๆ และ การวจยและประเมนผลโครงการ. ทสาคญคอ ในป ค.ศ. ๒๐๐๓ มการรางแผนสาธารณสขฉบบใหม โดยมจดประสงค ๑๑ ขอ ซงคานงถงแตเรอง Determinants of health เทานน และไดมการแบงออกเปนระดบตางๆ คอระดบการใชชวตและพฤตกรรมดานสขภาพ, และระดบโครงสรางทางสงคมและความเปนอย. โดยทงหมดน มเปาหมายรวมเพยงอยางเดยวคอ “การใหมเงอนไขทางสงคมทดตอสขภาพอยางเทาเทยมกนระหวางประชากรทงหมด.‛ นวซแลนดถอวาเปนประเทศทรารวยและเปนประเทศทพฒนาแลว โดยเฉพาะอยางยง ในเรองการสรางเสรมสขภาพ. จะเหนไดจากววฒนาการในเรองน ไดมการขบเคลอนอยางเปนรปธรรม ต งแตกอนเปลยนสหสวรรษ. มการยดถอแนวทางของ Ottawa Charter และไดใหความสาคญกบเรอง การพฒนาโครงสรางพนฐาน, การพฒนาความสามารถของบคลากร, การลงทนทางดานการสรางเสรมสขภาพ และการรวมมอกนระหวางภาคสวน. นอกจากน ในเรองการกระจายอานาจทางดานสขภาพ กไดมความกาวหนาในเรองนคอนขางมากโดยมทง District Health Board ทดแลเรองสขภาพ และรฐบาลทองถนทดแลเรองการสรางเสรมสขภาพโดยเฉพาะ. กฏหมาย Local Government Act ป ค.ศ. ๒๐๐๒ ไดระบอยางชดเจนในเรองบทบาทและหนาทของรฐบาลทองถนในเรองน และยงไดมการแบงหนาทระหวางสวนกลางกบทองถนตาม risk-specialization model ดวย.

ในประเทศทงสาม ไดมการใหความสาคญในเรองการมสวนรวมและการพฒนาความสามารถ (capacity development) ในการใหบรการสรางเสรมสขภาพขององคกรทองถน ซงตองอาศยการทางานและประสานงานในดานตางๆอยางมประสทธภาพ. ดงนนการถายโอนภารกจดานการสรางเสรมสขภาพจงมความจาเปนทจะตองมการพฒนาศกยภาพของอปท.และชมชน เพอใหการมสวนรวมของภาคประชาชนเปนไปอยางมประสทธผล.

การพฒนาศกยภาพของอปท.ในการรบภาระงานใหบรการสรางเสรมสขภาพอาจศกษาบทเรยนจากประเทศสวเดน ทสรปการพฒนาในเรองนเปน “บนได ๙ ขนสความเขมแขงของทองถนในการสรางเสรม

๘๑

สขภาพ.” เรมจากการปลกฝงในเรองสาธารณสขและการสรางเสรมสขภาพในผทมสวนไดสวนเสยในชมชนทกระดบเพอใหประชาชนตระหนกถงความสาคญในเรองการสรางเสรมสขภาพ หลงจากนนจงมการพฒนานโยบาย, บคลากร และระบบตางๆเพอใหเออตอการรบภาระหนาทในการใหบรการสรางเสรมสขภาพ, และสดทาย ตองมการเกบขอมลและประเมนผลเพอใหเกดการเรยนรเพอจะพฒนาศกยภาพของตนเองตอไป.

แผนชมชนระยะยาว หรอ Long-Term Council Community Plan (LTCCP) ถอวาเปนเครองมอหนงในการใหชมชนไดมสวนรวมอยางเปนทางการในการกาหนดนโยบายสขภาพของทองถนของตนเอง. ซงจะตองมการกาหนดผลลพธทชมชนตองการใหมการสนบสนน และองคการทองถนจะตองมแผนการดาเนนงานเพอแกปญหาน โดยจะตองมการกาหนดระยะเวลาของแผนดวย. การออกกฎหมายรบรองใหมแผนปฏบตการในลกษณะน จะทาใหชมชนตนตวในเรองการดแลรกษาสขภาพของตนเอง ทาใหการพฒนานโยบายสาธารณะมคณภาพมากขน ตรงจดมากขนเนองจากเปนปญหาทคนในพนทไดหยบยกขนมาเอง.

นอกจากน การพฒนาเรองการสรางเสรมสขภาพในเมกซโกตามแผน MOPS โดยใชแนวคดทางดาน Social Marketing กเปนแนวคดทนาสนใจ. เปนการนาหลกการทางดานการตลาด คอ Product, Place, Pricing และ Promotion (4Ps)มาใช โดยเปลยนเปาหมายจากการทากาไรทางการคามาเปนการสรางเสรมสขภาพใหแกสงคมโดยรวม. โดยมการวเคราะห, วางแผน, การนาไปปฏบต และ การประเมนโครงการ ทมงเนนใหเกดความคดรเรม โดยคานงถงเรองตางๆ เชน สงทตองการใหกลมเปาหมายทา, การใหความร, สอทจะถายทอดความร ฯลฯ. การอาศยหลกการทางธรกจน อาจเปนทางเลอกหนงในการชกจงใหประชาชนหนมาสนใจเรองสขภาพของตนเองมากขนได.

๘๒

บทท ๓ ผลการศกษาและขอเสนอแนะเชงนโยบาย

๓.๑ ขอเสนอบทบาทหนาทและภารกจของอปท.ในการสรางเสรมสขภาพในพนท

ขอเสนอตอไปน เปนขอเสนอของผวจย สงเคราะหจากการทบทวนขอมลในประเทศไทย ประสบการณในตางประเทศ และการทบทวนบทบาทของสถานอนามย ๒๒ แหง ในบทท ๒ และการเกบขอมลเพมเตม ในอบต.๔ แหง แลวสงเคราะห เรยบเรยงใหสอดคลองกบบรบทของประเทศไทย เปนขอเสนอเรอง ภารกจของรฐและทองถนในการสรางเสรมสขภาพ, กรอบในการประเมนความเขมแขงของทองถนในการสรางเสรมสขภาพ , และขอเสนอทางเลอกการกระจายอานาจดานสขภาพและการบรหารจดการสถานพยาบาลภาครฐภายใตบรบทการกระจายอานาจใหองคกรปกครองสวนทองถน

๓.๑.๑ ภารกจของรฐและทองถนในการสรางเสรมสขภาพ

จากการทบทวนแผนการกระจายอานาจฯพ.ศ.๒๕๔๔ และแผนงานดานสรางเสรมสขภาพของจงหวดตางๆ สามารถจดแบงเปนกลมงานเพอใหสอดคลองกบกลยทธในการสรางเสรมสขภาพของออตตาวา ชารเตอร ได ๑๘ งานกบอก ๓ กลไก แบงเปน

การสงเสรมสขภาพของประชาชนรายบคคล ๖ งาน การสรางความมสวนรวมของชมชน ๔ งาน การจดการใหเกดสงแวดลอมทดตอสขภาพ ๖ งาน การคมครองสทธ ๒ งาน กลไกการผลกดนนโยบายสาธารณะอนๆ เพอสขภาพ กลไกการสอสารสาธารณะเพอสขภาพและการจดการขอมลดานสขภาพ กลไกการใชหลกฐานทางวชาการในการสรางเสรมสขภาพ

มรายละเอยดดงตอไปน และไดสรปบทบาทของรฐ ทองถน และประชาชนไวในตารางท ๓ ก. การสงเสรมสขภาพของประชาชนรายบคคล

เปนการบรหารจดการปจจยตอสขภาพของประชาชนรายบคคลมจดมงหมายในการระบถงปจจยทมผลกระทบตอสขภาพของประชาชน เพอใหประชาชนสามารถดแลสขภาพของตนเองไดดยงขน โดยจาแนกประชากรออกตาม อาย เพศ วฒนธรรม และสถานการณทางาน ทครอบคลม การสงเสรมสขภาพจตและปองกนปญหาสขภาพจตในกลมเปาหมาย* การแกไขปญหาเดกน าหนกตากวาเกณฑ* งานทนตสาธารณสข* งานโภชนาการ* และงานวางแผนครอบครวและพฒนาประชากร* รวมถง การพฒนาบคลากรและชมชนและปฏบตการเพอเฝาระวงปองกนและควบคมโรคตดตอดวย* ประกอบดวย ๖ งาน คอ

๘๓

๑. การสงเสรมสขภาพ อสม. ๒.การสงเสรมสขภาพแมและเดก* ๓. การสงเสรมสขภาพเดกวยเรยนและเยาวชน* ๔.การดแลผพการและผดอยโอกาส* ๕.การสงเสรมสขภาพวยแรงงานรวมถง งานพฒนาอาชวอนามยและอาชวเวชกรรม* ๖.การสงเสรมสขภาพผสงอาย*

ข. การสรางความมสวนรวมของชมชน ในการวางแผน สรางกจกรรมและระดมทรพยากร ประกอบดวย ๔ งาน ๑.การบรหารจดการกองทนสขภาพในพนท ๒.การมสวนรวมของกองทนชมชนอนๆทเออตอการสรางเสรมสขภาพ ๓.การสงเสรมกจกรรมทางวฒนธรรมทเออตอการสรางเสรมสขภาพ ๔.งานสงเสรมการออกกาลงกายเพอสขภาพ*

ค. การจดการใหเกดสงแวดลอมทดตอสขภาพ เปนการจดการใหเกดสภาพแวดลอมทงทางกายภาพและทางสงคมทถกสขลกษณะ ปลอดภย สาหรบพกอาศย เรยนร และทางาน นอกจากนจะตองมสภาพแวดลอมทกระตนใหคนรจกรกษาสขภาพและพฒนาคณภาพชวตอกดวย ประกอบดวย ๖ งาน

๑. การจดหาและพฒนานาสะอาด* ๒. การเกษตรเพอสขภาพและอาหารปลอดภย ๓. งานสขาภบาลอาหารและงานสขาภบาลสงแวดลอม*

๔. งานเฝาระวงและคมครองสขภาพจากมลพษทาง นา และอากาศ * ๕. การปองกนและลดอบตเหตจราจร ๖. การควบคมการผลต จาหนาย และบรโภค สราและยาสบ

ง.การคมครองสทธ ประกอบดวย ๒ งาน ๑. การคมครองสทธของบคคล ใหเขาถงหลกประกนสขภาพ ๒. การคมครองผบรโภคดานสขภาพ รวมถง -การผลตสอและหรอการเผยแพรประชาสมพนธขอมลขาวสารดานอาหารและยา* -การเสรมสรางศกยภาพผบรโภคดานความรในการบรโภคและเรยกรองสทธอนชอบธรรม* -การสรางและขยายเครอขายการมสวนรวมในการคมครองผบรโภคดานสาธารณสขของผบรโภคในทองถน* -ตรวจสอบตดตามคมครองผบรโภคดานผลตภณฑอาหาร ยา เครองมอแพทย เครองสาอางและวตถอนตรายในสถานทจาหนายตามทระบใน พ.ร.บ.แตละประเภท*

๘๔

จ.กลไกการผลกดนนโยบายสาธารณะอนๆ เพอสขภาพ ควรมงเนนไปเพอสรางความเปนธรรมอนเนองมาจากปจจยกาหนดสขภาพ และสรางความรบผดชอบตอการกระทาททาใหเกดผลกระทบตอสขภาพ ฉ.กลไกการสอสารสาธารณะเพอสขภาพและการจดการขอมลดานสขภาพ ช.กลไกการใช หลกฐานทางวชาการในการสรางเสรมสขภาพ หมายรวมถง การประเมนวเคราะหขอมลในเรองประสทธผลของโครงการ การสงเสรมสขภาพ และขอมลอนๆททาใหเกดความรทนามาใชในการตดสนใจได หมายเหต: * เปนภารกจเดมของกระทรวงสาธารณสขทตองถายโอนใหทองถนในแผนพ.ศ.๒๕๔๔

ตารางท ๗ ขอเสนอบทบาทของรฐ ทองถน และประชาชนในการสรางเสรมสขภาพในประเทศไทย

ประเดน บทบาทของรฐ ทองถนและประชาชนในการสรางเสรมสขภาพ

ในการสรางเสรมสขภาพ

รฐสวนกลาง/สวนภมภาค องคกรปกครองสวนทองถน ภาคประชาชน

ภาพรวมระบบสขภาพ

-กสธ.เปนหนวยงานหลกในการกาหนดนโยบาย -สช.สรางกลไกนโยบายสาธารณะแบบมสวนรวม -สปสช.เปนผซอบรการสขภาพ -สสส. สนบสนนการสรางเสรมสขภาพภาคประชาชน -สวรส. วเคราะหประเมนประสทธผลงานสงเสรมสขภาพเพอใชในการตดสนใจ

-จดใหมบรการสาธารณะ โดยผใหบรการอาจมาจากรฐหรอเอกชนกได -จดการดแลสงแวดลอมในทองถน -จดกระบวนการนโยบายสาธารณะเพอสขภาพอยางมสวนรวม

ดแลสขภาพตนเอง ครอบครว และรวมวางแผนและตดสนใจในการจดสรรทรพยากรของทองถน

ก.การสงเสรมสขภาพของประชาชนรายบคคล

- กสธ.จดทาโครงการระดบชาต สรางกลไกแรงจงใจ - สปสช.จดสรรงบบรการสขภาพ รวมทงงบสงเสรมปองกนโรค (PP) ใหสถานบรการ

-สถานอนามย แนะนาทกษะทางสขภาพรายบคคล/กลม และการอบรมในระดบชมชน -เปนภารกจของ รพสต.

อสม. รวมในการดแลสาธารณสขมลฐาน

ข. การสรางความมสวนรวมของชมชน

-สปสช.จดสรรงบสงเสรมปองกนโรคในชมชน (PP com) ใหในรปแบบกองทนสขภาพตาบล -สสส.มบทบาทสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ นอกระบบบรการสขภาพ

- บรหารกองทนสขภาพตาบล - อปท. จดสรรใหหมบานชมชนแหงละ ๑๐,๐๐๐ บาท ทาโครงการตามแผนของหมบาน

-ชมชนเปนกรรมการกองทนสขภาพตาบล -วางแผนและดาเนนการโครงการระดบหมบาน -ขบเคลอนสงคมและภาคประชาชน

๘๕

ประเดน บทบาทของรฐ ทองถนและประชาชนในการสรางเสรมสขภาพ

ในการสรางเสรมสขภาพ

รฐสวนกลาง/สวนภมภาค องคกรปกครองสวนทองถน ภาคประชาชน

ค. การจดการใหเกดสงแวดลอมทดตอสขภาพ

-สธ.และกรมวชาการ จดทาแนวทางการจดการสงแวดลอม -สช.สรางกลไก แนวทางการประเมนผลกระทบตอสขภาพ

-จดการสงแวดลอม -สอดสองดแลสงแวดลอมรอบบานและชมชน

ง. การคมครองสทธ -สปสช.ใหหลกประกนสขภาพกบทกคน -กสธ.จดทาแนวทางคมครองผบรโภค

สอดสองการละเมดสทธ และใหความคมครองผดอยโอกาส

ประชาชนรสทธและปกปองสทธคนในชมชน

จ.กลไกการผลกดนนโยบายสาธารณะอนๆ เพอสขภาพ

-สช. จดกลไก และแนวทางการทาแผนสขภาพในระดบพนท

เปนแกนประสานการจดทานโยบายสาธารณะอยางมสวนรวม หรอ จดทาแผนสขภาพจงหวด/ แผนสขภาพตาบล

รวมในกระบวนการ

ฉ.กลไกการสอสารสาธารณะเพอสขภาพและการจดการขอมลดานสขภาพ

-สสส. ทาการตลาดเพอสงคม สงเสรมการมพฤตกรรมและทศนคตทดตอสขภาพ -กสธ.จดระบบขอมลดานสขภาพ, สสจ.สนบสนนขอมลใหทองถน

เปนหนวยจดเกบขอมลทจดบรการ

ช. กลไกการใชหลกฐานทางวชาการในการสรางเสรมสขภาพ

สวรส.จดใหมการวเคราะหขอมลและวจย เพอใชสนบสนนการตดสนใจทระดบตางๆ สสจ.สนบสนนขอมลใหทองถน

ใชหลกฐานทางวชาการในการจดทาแผนสขภาพ

การมอบภารกจจากหนวยงานรฐสวนกลาง/สวนภมภาค ใหทองถน อาจอาศยหลก ๒ อยางคอ ๑) ความเสยงตาหรอความถสง และ ๒)ใชทกษะพนฐาน หรอเขาเกณฑอยางใดอยางหนง รายละเอยดดในตารางท ๘

ตารางท ๘ การแบงภารกจตามการกระจายอ านาจใหหนวยงานรฐแตละระดบ

หนวยงาน พนท

ทรบผดชอบ การจดการการสรางเสรมสขภาพ

กระทรวงสาธารณสข ทวประเทศ จดทาเปนนโยบายระดบชาต สรางกลไกแรงจงใจ สานกงานคณะกรรมการสขภาพแหงชาต (สช.)

ประเมนความกาวหนาในการสรางเสรมสขภาพ ใน ๖ ดาน ดงน ๑) นโยบายสขภาพ ๒) สภาพแวดลอมทดตอสขภาพ ๓) การมสวนรวมของชมชน ๔) ทกษะชวตและพฤตกรรมสขภาพประชาชน ๕) การปรบทศนะคตเกยวกบ

๘๖

หนวยงาน พนท

ทรบผดชอบ การจดการการสรางเสรมสขภาพ

บรการสขภาพ ๖) การใชหลกฐานทางวชาการและการประเมนผล สานกงานสาธารณสขจงหวด (สสจ.)

จงหวด ๑. ประสานงานเพอใหเกดการประเมนสภาพปญหาปจจยกาหนดสขภาพ และจดทาแผนสขภาพจงหวดรวมกน ๒. สอสารสาธารณะเพอพฒนาทกษะสวนบคคลในเรองสขภาพและการใชชวต (ทจาเพาะกบบรบทของจงหวด) ๓.จดระบบขอมลดานสขภาพ สนบสนนขอมลใหทองถนในการประเมนผลและตดสนใจ ๔ กากบมาตรฐานการบรการสาธารณะดานสขภาพและภารกจทเกยวของกบสขภาพ ๕. พฒนาศกยภาพบคลากรสาธารณสข ในอาเภอ

องคการบรหารสวนจงหวด (อบจ.)

จงหวดหรอระหวางทองถน

1. สรางกลไกนโยบายสาธารณะเพอสขภาพในระดบจงหวดทมสวนรวมจากทองถนระดบตน (Build healthy public policy), 2. สรางกลไกเพอจดการสงแวดลอมทเออตอสขภาพในระดบจงหวด (Create supportive environment for health)

สานกงานสาธารณสขอาเภอ(สสอ.)

อาเภอ รวมกบโรงพยาบาลชมชนในรปแบบคณะกรรมการ คปสอ. หรอ CUB Board ในการจดการระบบขอมล การบญชและการสนบสนน สอ. และอบต. รวมทงพฒนาศกยภาพบคลากรสาธารณสข ในอาเภอ

เทศบาล ทองถนเขตเมอง

-จดใหมบรการสาธารณะในเทศบาล ๑๘ งาน การสงเสรมสขภาพของประชาชนรายบคคล ๖ งาน (อาจจดโดยผใหบรการสขภาพอน) การสรางความมสวนรวมของชมชน ๔ งาน การจดการใหเกดสงแวดลอมทดตอสขภาพ ๕ งาน การคมครองสทธ ๒ งาน -เปนแกนประสานจดทานโยบายสาธารณะอยางมสวนรวม หรอ จดทาแผนสขภาพเทศบาล

องคการบรหารสวนตาบล (อบต.)

ทองถนเขตชนบท ตาบล

-จดใหมบรการสาธารณะในเขต ๑๘ งาน การสงเสรมสขภาพของประชาชนรายบคคล ๖ งาน (อาจจดโดยผใหบรการสขภาพอน) การสรางความมสวนรวมของชมชน ๔ งาน การจดการใหเกดสงแวดลอมทดตอสขภาพ ๕ งาน การคมครองสทธ ๒ งาน -เปนแกนประสานจดทานโยบายสาธารณะอยางมสวนรวม หรอ จดทาแผนสขภาพ

๘๗

หนวยงาน พนท

ทรบผดชอบ การจดการการสรางเสรมสขภาพ

ตาบล สถานอนามย., โรงพยาบาลสง เสรมสขภาพตาบล., PCU

ตาบล เปนผใหบรการ การสงเสรมสขภาพของประชาชนรายบคคล อาจสงกดอบต.หรอ CUB

โรงพยาบาลชมชน อาเภอ เปนพเลยงสนบสนนสอ./รพ.สต./PCU ในรปแบบ CUB Board ดานกาลงคนและเวชภณฑ

๓.๑.๒ การบรหารจดการทสวนกลาง

หนวยงานทสวนกลางทมสวนเกยวของกบการสรางเสรมสขภาพ ประกอบดวย กระทรวงสาธารณสข, สานกงานหลกประกนสขภาพถวนหนา, สานกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ, สานกงานคณะกรรมการสขภาพแหงชาต และ สถาบนวจยระบบสขภาพ แมจะไดเสนอหนาทหลกๆของแตละหนวยงานไวแลว ดงน

-กระทรวงสาธารณสข (กสธ.)เปนหนวยงานหลกในการกาหนดนโยบาย และกาหนดมาตรฐานของ บรการสาธารณะ

-สานกงานคณะกรรมการสขภาพแหงชาต (สช.)สรางกลไกนโยบายสาธารณะแบบมสวนรวม และ ประเมนความกาวหนาของการสรางเสรมสขภาพทงระบบ

-สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) เปนผซอบรการสขภาพ ในสวนของบรการสงเสรม สขภาพของประชากรรายบคคล และกาหนดมาตรฐานของบรการ

-สานกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ (สสส.) สนบสนนการสรางเสรมสขภาพภาค ประชาชน

-สถาบนวจยระบบสาธารณสข (สวรส.) วเคราะหประเมนประสทธผลงานสงเสรมสขภาพเพอใชในการตดสนใจ

แตยงมความจาเปนตองมเจาภาพในการดแลรบผดชอบโครงสรางของระบบ ซงประกอบดวย ระบบขอมลขาวสาร, ระบบการพฒนากาลงคนทงภาครฐ ภาคทองถนและภาคประชาชน ซงในปจจบนหนวยงานขางตน ดาเนนการในสวนทตนเกยวของตามความถนดและความสนใจ ขาดการประสาน แลกเปลยน และประเมนผลรวมกน สงทไดเกดขนในชวง สบปทผานมา เกดทนทางปญญาในพนทตางๆ แตการตอยอดทนทางปญญาในระดบประเทศยงไมเปนเอกภาพ

๘๘

กระทรวงสาธารณสข ควรใชโครงขายของ สสจ. และ สสอ. ในการจดระบบขอมลขาวสารสขภาพ ระบบรายงานการเฝาระวงปจจยเสยง ททกฝายสามารถเขาถงและใชประโยชนได สสส. ควรรบหนาทเปนแกนในการพฒนากาลงคน ภาคทองถนและภาคประชาชน บนทกปญญาในทองถนใหเปนความรเชงประจกษ สรางกระบวนการเรยนรระหวางทองถน และ สช.ควรมคณะกรรมการประเมนความกาวหนาดานการสรางเสรมสขภาพทประสานการทางานหนวยงานสวนกลางทกสวน รวมทงกรมการปกครองสวนทองถน กระทรวงมหาดไทยดวย ๓.๒ ขอคนพบความสามารถของทองถนและขอเสนอการประเมนสมรรถนะและพฒนาอบต.ในการสรางเสรมสขภาพ

ในบทน นกวจยศกษาศกยภาพของทองถนในการสรางเสรมสขภาพโดยการเกบขอมลในพนท สมภาษณ และสนทนากลม รวมกบใชองคความรจากการทบทวนประสบการณจากตางประเทศ นามาสงเคราะหเปนขอเสนอเพอการพฒนาศกยภาพอบต.ในการสรางเสรมสขภาพ

๓.๒.๑ ขอคนพบความสามารถของทองถนส าหรบการสรางเสรมสขภาพ

นกวจยไดทบทวนประสบการณจากตางประเทศทมการกระจายอานาจและมระบบสขภาพทกาวหนา พบวามการทา “ขนบนได 9 ขนในการพฒนาความสามารถของทองถนสาหรบการสรางเสรมสขภาพ‛ ๑๐๘ ทผวจยทบทวนไวในบทการกระจายอานาจดานการสรางเสรมสขภาพในตางประเทศ ซงนาจะนามาประยกตใชกบประเทศไทยได จากแนวคดน นาจะนามาประยกตโดยแบงเปน ๓ กลมของศกยภาพ คอ

ก. ความตระหนกถงความส าคญของการสรางเสรมสขภาพ

เปนการปลกฝงในเรองคณคาของสขภาพและการสรางเสรมสขภาพในผทมสวนไดสวนเสยในชมชนทกระดบ ทงประชาชนและผน าชมชน เนองจากการพฒนาและผลกดนนโยบายจาเปนทจะตองมสวนรวมจากชมชนในการใหนโยบายตอบสนองตอความตองการและแกปญหาของชมชนอยางมประสทธผลและตรงจด และนอกจากน ผบรหารและนกการเมองทเปนผนาของชมชน ยงตองเลงเหนถงประโยชนของนโยบายเพอชวยผลกดนนโยบายอกทางหนง และ นาไปดาเนนการอยางมประสทธภาพและมประสทธผล โดยการปลกฝงในเรองนอาจทาไดโดยการใหความรในเรองของประโยชนของการสรางเสรมสขภาพแกประชาชนและผบรหาร, จดกจกรรมตางๆในการสรางเสรมสขภาพใหชมชนและผนาเขามามสวนรวม เทาทสามารถทาได ฯลฯ

๑๐๘ Pettersson, B. (2007) Transforming Ottawa Charter health promotion concepts into Swedish public health policy. Promotion & Education,

14(4): 244-249.

๘๙

ข. ศกยภาพในการจดกระบวนการพฒนานโยบาย และการพฒนาโครงสรางพนฐานของระบบ กลไก

สามารถพฒนานโยบาย, บคลากร และ ปจจยอนๆในชมชน ใหเออตอการรบภาระหนาทในการใหบรการสรางเสรมสขภาพ โดยสามารถจดกระบวนการในการระบปญหาของชมชน และแลวจงจะสามารถกาหนด วตถประสงค เพอทจะพฒนายทธศาสตรและนโยบายของทองถนตอไป รวมถงการพฒนาขดความสามารถขององคกร (Institutional Capacity Development) ในเรองของโครงสรางพนฐาน, ระบบและกลไก และ พฒนาในเรองความสามารถของบคลากร เพอทาใหชมชนสามารถรองรบภาระหนาทในการใหบรการแกประชาชนไดอยางตรงจดและมประสทธภาพและประสทธผล ทงน การพฒนาความสามารถทาไดโดยวธการดงตอไปน๑๐๙

การพฒนาแบบ “ลางขนบน” (Bottom-up organizational approach) เปนการพฒนาเรองความเชยวชาญทางดานเทคนคของบคลากรในองคกรเพอใหสามารถรองรบกจกรรมเฉพาะตางๆ เชน การวางแผน, การดาเนนการ และการประเมนผล เพอทจะทาใหองคกรสามารถทาสงเหลานไดเองโดยไมตองพงพาทปรกษาจากภายนอก โดยการพฒนาศกยภาพขององคกรนน จะตองเปนในลกษณะการพฒนาใหมความหลากหลายในเรองของทกษะพนฐานตางๆ (Broadening general skills) และการพฒนาทกษะเฉพาะทาง (Specialization) เพอใหสามารถรบมอกบภาระหนาทในเรองการใหบรการสขภาพไดอยางเพยงพอเหมาะสม การพฒนาในเรองนมความจาเปนทจะตองเปนการพฒนาอยางตอเนองและมทศทางชดเจนเพอใหมการพฒนาทมประสทธภาพและประสทธผล

การพฒนาแบบ “บนลงลาง” (Top-down organizational approach) เปนการพฒนาทตวระบบและกระบวนการในการบรหารจดการ ซงรวมไปถงกระบวนการการตดสนใจและการบรหารจดการทรพยากรตางๆ ซงจะตองอาศยการประสานงานและการวางแผนทด นอกจากน จะตองมระบบทใหความสาคญกบเรองการรบรองคณภาพ (Quality assurance) และการประเมนผล (Evaluation) เพอใหเกดการเรยนรและการพฒนา โดยการพฒนาในเรองระบบและกระบวนการ มความจาเปนทจะตองพฒนาในทกระดบโดยเฉพาะในชมชน เพอใหองคกรทองถนมความยดหยนในการตอบสนองตอปญหาสขภาพของประชาชน

การพฒนาแบบโดยอาศยความรวมมอระหวางภาค (Partnership) โดยเปนการแลกเปลยนความรระหวางองคกรเพอพฒนาจดดอยของตนจากการเรยนรจากอกองคกรหนงทมความเชยวชาญในเรองทตองการจะพฒนา ซงอาจสามารถทาไดโดยการไปศกษาดงาน และ การจดการประชมเชงปฏบตการ (Workshop) เปนตน

๑๐๙ Crisp, B. R. Swerissen, H. & Duckett, S. J. (2000) Four approaches to capacity building in health: consequences for measurement and accountability. Health Promotion International, 15(2): 99-107.

๙๐

การพฒนาทชมชน (Community organizational approach) โดยการทาใหประชาชนตระหนก, มความร และ พฒนาทกษะ เพอทแกปญหาและพฒนาตนเองโดยใชความสามารถของตนและระบบตางๆทมอย ซงการพฒนาชมชนจะทาให คนในชมชนเขาใจเรองกระบวนการตดสนใจ ไดดขน, การตดตอสอสารในระดบตางทาไดสะดวกขนและมประสทธผล, และทาใหชมชนมความมนใจในการบรหารจดการกจกรรมในชมชนของตนเอง

ค. ศกยภาพในการพฒนาอยางเปนระบบ

มการเกบขอมล, การรบรองคณภาพ, การก ากบดแล, และ การประเมนผล เพอใหเกดการเรยนรและเปนขอมลใหกบประชาชนและผบรหารเพอใหทราบถงประสทธภาพ, ประสทธผล และ ความพงพอใจของโครงการและนโยบายทไดดาเนนการไปแลว โดยการททองถนทจะมศกยภาพในเรองนไดนน ผนาและชมชนตองเหนคณคาของการสรางเสรมสขภาพ และผานกระบวนการพฒนานโยบายและแผนสขภาพมาแลว โดยนอกจากการพฒนาบคลากรแลว ยงมความจาเปนในการพฒนาโครงสรางพนฐานและปจจยอนๆ เชน การมระบบสารสนเทศทด และการมระบบกลไกการบรหารจดการทมประสทธภาพและคลองตว

จากกรอบแนวคดดงกลาว นกวจยเขาไปเกบขอมลในพนท ๔ อบต.ทมความกาวหนาแตกตางกน เพอวเคราะหวา อบต.มศกยภาพในประเดนทง ๓ นอยางไร และศกยภาพของอบต.ในการสรางเสรมสขภาพ พฒนามาไดอยางไร ทงนผลการศกษาเพยง ๔ อบต. มขอจากดยงไมสามารถเปน ขอเสนอแนวทางของ อปท. ทง ๓ระดบได (อบจ., เทศบาล ,อบต.) ผวจยเลอกศกษาในอบต.ทมความกาวหนาในการสรางเสรมสขภาพในระดบตางๆกน ๔ แหงดงน ๑. องคการบรหารสวนตาบลบานปรก อ.เมอง จ.สมทรสงคราม ๒. องคการบรหารสวนตาบลหาดทนง อาเภอเมอง จงหวดอทยธาน ๓. องคการบรหารสวนตาบลบงคลา อาเภอหลมสก จงหวดเพชรบรณ ๔. องคการบรหารสวนตาบลดอนแกว อาเภอแมรม จงหวดเชยงใหม อบต.บานปรก ถกเลอกเปนกรณศกษาเนองจากมจดเดนในการวางรากฐานความคดเรองสาธารณสขและการสรางเสรมสขภาพ การทากจกรรมในการสรางเสรมสขภาพทเปนรปธรรม และผบรหารมความตระหนกถงเรองสขภาพ เปนตวอยางและบทเรยนในขนแรกคอ ขนของการปรบแนวคดในเรองสขภาพ การสรางเสรมสขภาพ และการดาเนนกจกรรม อบต.หาดทนง เปน อบต.ขนาดเลกทไดรบการถายโอนภารกจการกระจายอานาจดานสขภาพ มการจดทาแผนพฒนาตาบลแบบมสวนรวม ผบรหารมความตระหนกถงเรองสขภาพ ถงแมจะเปนพนทขนาดเลก แตกสามารถดาเนนงานและมกจกรรมทสงเสรม ฟนฟ ปองกน ไดตามบรบทของขนาดพนท และจานวนประชากร ไดเปนอยางด เปนตวอยางและบทเรยนในขนทหนง และเรมมแผนสขภาพระดบตาบลในแผนพฒนาตาบล

๙๑

อบต.บงคลา มจดเดนในการนาแนวคดสามเหลยมเขยอนภเขามาเปนฐานคดในการพฒนาจนกลายเปนนโยบายดานสขภาพของพนท ทสามารถนามาปฏบตไดจรง เปนตวอยางและบทเรยนในขนทสอง คอ การพฒนานโยบายสาธารณะ ศกยภาพของชมชน และปจจยอนๆในชมชน อบต.ดอนแกว เปน อบต.ทไดรบรางวลองคกรปกครองสวนทองถนทมการบรหารจดการทดตามหลกธรรมาภบาล และมความโดดเดนในกจกรรมการจดการขยะในชมชน และสามารถสรปบทเรยนถายทอดความรใหกบทอนได เปนตวอยางและบทเรยนในขนทสามคอมศกยภาพในการพฒนาอยางเปนระบบ รายละเอยดบรบทของแตละ อบต.อยในภาคผนวก ๔.๑

ศกยภาพ ของอบต.บานปรก อ.เมอง จ.สมทรสงคราม

อบต.มกจกรรมในการสรางเสรมสขภาพทเปนรปธรรม แตเปนรปแบบของกจกรรมกลมระยะสน ในลกษณะของโครงการหรอชมรม ยงไมปรากฏวามแผนสขภาพตาบลในลกษณะทเปนนโยบายสาธารณะดานควบคมปจจยเสยงตอสขภาพ เจาหนาทสถานอนามยไดรบการถายโอนมาสงกดอบต.แลว เจาพนกงานสาธารณสขใชวธการชกชวนอาสาสมครเปนทมมารวมชวยงานลงพนทหมบาน ทางานแบบบรณาการอยางเปนรปธรรม รวมกบ นายกอบต.และปลดอบต. สามารถสรางความตระหนกเรองสขภาพ และวางรากฐานและเสรมสรางความเขาใจในเรองของสาธารณสขของคนในชมชน ผบรหารและผนาระดบนกการเมองไดด

ปลดอบต.มความเขาใจและสนบสนนงานสาธารณสขด สวนนายกอบต.กใหความสาคญกบบรการสาธารณะและตอบสนองตอชมชนด

เจาพนกงานสาธารณสขมความรและไดใช เครองมอการวเคราะห SWOT เครองมอในการพฒนา กระบวนการทางานเปนทมดวยการสรางการมสวนรวมดวยแนวคด รวมคด รวมทา รวมประเมน ศกยภาพของเจาพนกงานสาธารณสขสวนหนงมาจากการแนะนาของหวหนาสถานอนามย อกสวนมาจากการศกษาระดบปรญญาหลกสตรสาธารณสขชมชน จากวทยาลยราชภฏแหงหนง รวมถงความรดานการบรหารจดการองคการ

ศกยภาพ ของอบต.หาดทนง อ าเภอเมอง จงหวดอทยธาน

อบต.หาดทนง เปน อบต.ขนาดเลกทไดถายโอนภารกจการกระจายอานาจดานสขภาพ มการจดทาแผนพฒนาตาบลแบบมสวนรวม ผบรหารมความตระหนกถงเรองสขภาพ พนทขนาดเลก

นายก อบต. มวสยทศนในการพฒนาชมชน และใหความสาคญในงานดานสาธารณสขเพราะเคยเปน อสม. มากอน มการจดทาแผนพฒนาตาบลแบบมสวนรวม แตเนองจากพนทใกลเมอง คนในชมชนไปทางานใน

๙๒

เมอง จงไมคอยมกจกรรมททาโดยประชาชน ลกษณะของกจกรรมจงเปนการใหบรการตรวจรกษา การรณรงคปองกนยาเสพตด การดแลสขภาพตาประชาชน การปองกนโรคเอดส มากกวาการสรางเสรมสขภาพทเปนลกษณะโครงการหรอกจกรรม แตกมกจกรรมทดาเนนการอยกบผสงอายบาง เชน สนบสนนเรองการออกกาลงกาย เปนตน

ศกยภาพของอบต.บงคลา อ าเภอหลมสก จงหวดเพชรบรณ

มการนาแนวคดสามเหลยมเขยอนภเขามาเปนฐานคดกอใหเกดกระบวนการทจะทาใหทกภาคสวนทเกยวของมความตระหนกถงเรองสาธารณสขและการสรางเสรมสขภาพ โดยมผอานวยการโรงพยาบาลหลมสก และ สาธารณสขอาเภอ เปนผจดประกายความคด พฒนาจนกลายเปนนโยบายดานสขภาพของพนท ทสามารถนามาปฏบตไดจรง มการจดตงโรงพยาบาลตาบลกมเงอนไขในการจดตงโดยจะตองใหมสวนทองถนเขารวม มภาคประชาชน มโรงพยาบาล ตามแนวคดสามเหลยมเขยอนภเขา

ในขณะทการรกษาพยาบาลเบองตนพฒนาไปมาก มโรงพยาบาลตาบล แตการสรางเสรมสขภาพไดรบความสาคญในอนดบรองลงมา แมนายก อบต. จะเหนวาเรองของสขภาวะเปนเรองทเกยวพนกบทกเรองไมใชเฉพาะเรองสขภาพ รวมถงชวตความเปนอยและสงแวดลอม ดวย แต ‛ปจจบนภารกจของ อบต. คอนขางเยอะ ทงเรองของการถายโอนและเรองกระจายอานาจ เรองการสรางเสรมสขภาพจงยงเปนเรองทตองคอยๆ ทาไปทละเรอง‛

เนองจากเปนพนททสอ.ยงไมไดมการถายโอน อบต. บงคลาจงยงคงลกษณะการทางานของรปแบบเกาคอ สอ.ดแลเรองสขภาพทงหมด และ อบต.สนบสนนในเรองของงบประมาณ การจดการ แตมเปาหมายเดยวกนคอเพอประชาชน ในสวนของขอมลดานสขภาพนน มการคนขอมลใหกบชมชนทกป โดยเกบตวเลขทาสถต เชน อตราตาย แสดงเปนภาพรวมของตาบล โดยเจาหนาทสาธารณสขเปนผวเคราะหเอง

โดยสรป ภาวะการนาในการพฒนามาจากโรงพยาบาลเปนหลก และใชกระบวนการมสวนรวม สรางความย งยนในการพฒนา แตคงลกษณะเดนของการรกษาพยาบาลและสงเสรมสขภาพรายบคคลมากกวานโยบายสาธารณะอน

ศกยภาพของอบต.ดอนแกว อ าเภอแมรม จงหวดเชยงใหม

อบต.ดอนแกว เปน อบต.ทไดรบรางวลองคกรปกครองสวนทองถนทมการบรหารจดการทดตามหลกธรรมาภบาล และมความโดดเดนในกจกรรมการจดการขยะในชมชน

๙๓

อบต.ดอนแกวไดใชกระบวนการทาประชาคม การประชมสญจร เวทชาวบาน สรางตระหนกรวมกนแลวจดทาแผน ดวยเปนชมชนทอยในเขตเมอง ประชาชนมการศกษา ทกคนใหความสาคญในการดแลรกษาสขภาพตนเองเปนอยางด แตความเปนเขตเมองเรองสงแวดลอมจงเปนปญหาทอยในระดบตนๆ

สขภาพในแนวคดของนายก อบต.คอ เรองของสขภาวะ การจดสขภาวะทเกยวกบคน ครอบครว และชมชน จะเปนปจจยในการกาหนดเรองสขภาพ และดวยการศกษาหาความรเพมเตมอยตลอดเวลาซงปจจบนสาเรจการศกษาระดบปรญญาโท ดานการบรหารการเกษตร ดวยครอบครวเปนครอบครวเกษตรกร แตนายกกสามารถบรณาการวชาความรทไดศกษา รวมทงเปนผทกวางขวาง จงสามารถนาเรองเกษตร มาจดการปญหาในชมชนในเรองสงแวดลอมและมลพษทมผลตอสขภาพในเรองบอแกสชวภาพจากขหม โดยมภาคจากกรมสงเสรมการเกษตรมาใหการสนบสนน นอกจากนบคคลทมสวนสาคญของ อบต.ดอนแกว คอ ปลด อบต.ปลด ทกาลงศกษาระดบปรญญาเอก เจาหนาทฝายตางๆ ในสวนการคลง สวนโยธา สวนธรการ โดยทมงานฝายขาราชการประจาทมอดมการณในการทางานไปในทางเดยวกน ทาใหสามารถดาเนนงานตามนโยบาย พฒนาชมชนและการบรหารงานอยางโปรงใส

การดาเนนงานจดการขยะ สามารถกาหนดเปนแผนงานทมความตอเนองในระยะยาว เกดจากการพฒนาความสามารถและวธการ 3 เรองทสาคญคอ

๑. การหาภาคจากชมชน คอ วดและโรงเรยน โดยรวมกบวดในการรณรงคเรองการจดเกบขยะ ในวนพระมการเทศนเรองการเกบขยะ รวมกบโรงเรยนจดกจกรรมรณรงคใหนกเรยน เกบ คด แยกขยะ โดยมกจกรรมรวมกบชาวบาน ๒.การสรางวทยากรชมชน ในการดาเนนกจกรรมในระดบหมบาน โดยการพฒนาทกษะ อบต. แกนนาชมชน ในการกระตน และเปนผนา มการแบงสายการดาเนนงาน และจดประชมหมนเวยนตามชมชนตางๆ เปนเวทสญจร ๓. การทาสอประชาสมพนธ ถอเปนปจจยสาคญทชวยกระตนความสนใจของประชาชน ไมวาจะเปนแผนพบ ใบปลว ปาย วารสาร หนงสอพมพรายวนประจาจงหวด และมการออกอากาศประชาสมพนธโครงการตางๆ ทางสถานวทยทองถน

นอกจากทงปลดอบต.และนายกอบต.ทมการศกษาตอเนองตลอดเวลา อบต.ยงใหความสาคญกบการพฒนาทกษะใหกบแกนนาชมชน ใหเปนวทยากรชมชน รวมทงอาสาสมครทสนใจชวยเหลอชมชน โดยมการพฒนาทกษะ เจาหนาทอบต. และแกนนาชมชน โดยใชกจกรรมการเรยนรเปนเครองมอ ซงไดรบการสนบสนนจากองคกรพฒนาเอกชน คอ สมาคมวถทางเลอกเพอการพฒนาทย งยน (Sustainable Alternative Development Association: SADA)

๙๔

จากความสาเรจของการยดหลกความโปรงใสและการมสวนรวมของทกภาคสวนและในทกกระบวนการทางาน นาไปสองคกรตนแบบตามหลกธรรมาภบาล ทไดรบรางวลในฐานะทเปน องคกรปกครองสวนทองถนทมการบรหารจดการทดตามหลกธรรมาภบาล ประจาป 2546-2547 จากนโยบายดานสขภาพเปนการเชอมโยงแนวคด สขภาพและคณภาพชวต ใหเปนเรองเดยวกน ไมวาจะเปนเรองพฤตกรรม สงแวดลอม เศรษฐกจ สงคม วฒนธรรม การศกษา ความเปนอย การเจบปวย นาไปสการจดการสขภาพแบบบรณาการ โดยเรมจากหาแกนนา หาพนทนารอง พฒนาองคความรทงจากภายในและการศกษาดงานจากภายนอก และสรางเครอขาย ขยายสพนทอนในลกษณะของการเปนพเลยง

นอกจากน อบต.ดอนแกว ไดสรางกระบวนการใหประชาชนมสวนรวมในการตรวจสอบการทางานของ อบต. เพอเปนหลกประกนใหเกดการทางานอยางโปรงใส โดยมการเชญชวนใหประชาชนมารบฟงการประชมสภา อบต. เพอตดตามการทางานของ อบต. ในสวนของโครงการตางๆ ทมการดาเนนงาน และเปดโอกาสใหประชาชนรวมเปนคณะกรรมการเปดซองสอบราคาจดซอ จดจาง ตรวจรบพสดและตรวจงานจาง ซงเปนกระบวนการททาใหประชาชนมสวนรวมรเหนและตรวจสอบการทางานของ อบต. ทาใหสมาชก อบต. ทกคนตองระมดระวงในการปฏบตงาน ไมเกดการทจรตได

โดยสรปศกยภาพของอบต.ดอนแกว สงสมมาจากความสามารถในการเรยนรของคนในองคกร ทมการแสวงหาความรตลอดเวลา และมศกยภาพในการเรยนรไดจรง เหนไดจากการสาเรจจนไดรบปรญญาขนสง ตลอดจนกระบวนการทางานทเปดโอกาสใหมการตรวจสอบและเรยนรจากชมชนไดตลอดเวลา

๓.๒.๒ กรอบในการประเมนสมรรถนะและพฒนาอบต.ในการสรางเสรมสขภาพ

จากการททดลองใชกรอบการประเมนศกยภาพของอบต.ในการสรางเสรมสขภาพ ทอบต.ระดบตางๆกน ๔ แหง ชใหเหนวา บนไดสความเขมแขงของทองถนในการสรางเสรมสขภาพ สามารถนามาเปนเครองมอกากบแนวทางใหทองถนไดพฒนาความเขมแขงในการสรางเสรมสขภาพในพนทไดอยางตอเนอง ซงไดปรบปรงและออกแบบเปนตวอยางในตารางท ๙

๙๕

ตารางท ๙ แบบประเมนความเขมแขงของทองถนในการสรางเสรมสขภาพ

ผประเมนตนเอง ใหท าเครองหมาย ในทกชองทมการด าเนนการ หากไมมการด าเนนการใหเวนไว ศกยภาพของอบต.ในการสรางเสรมสขภาพ

ดานท ๑. ความตระหนกถงความส าคญของการสรางเสรมสขภาพ

๑.๑. กจกรรมใหคนในชมชนไดเหนปญหาสขภาพทค านงถงปจจยทางสงคมทก าหนดสขภาพ

ม มอยางมสวนรวม มอยางยงยน

-มการใหขอมล ผานประชาคมทสรางความตระหนกในปญหาสขภาวะ

-มการพฒนาการทางานเปนทม ดวยการกระตนใหคนในชมชนรวมกนคด และรวมกนลงมอทากจกรรม ดวยตนเอง

๑.๒: การจดโครงการหรอท ากจกรรมในการสรางเสรมสขภาพทเปนรปธรรม

ม มอยางมสวนรวม มอยางยงยน

-มกจกรรมสรางเสรมสขภาพทเปนรปธรรม เชนการออกกาลงกาย

-มกลมชมรมเพอการสรางเสรมสขภาพ ทเกดจากประชาชน

๑.๓. การตระหนกถงเรองสขภาพในระดบนกการเมองและผบรหาร ม มอยางมสวนรวม มอยางยงยน

-มการลงพนทรวมกนระหวางขาราชการประจาและนกการเมอง และประชาชนอาสาสมคร

-มการตงกองทนสขภาพระดบพนทรวมกบ สปสช.

-มระเบยบขอบงคบในการอยรวมกนในชมชน โดยประชาชนในชมชนมสวนรวมในการออกกฎระเบยบ ควบคกบการสรางจตสานก และความตระหนกใหกบประชาชน

ดานท ๒ ศกยภาพในการจดกระบวนการพฒนานโยบาย และการพฒนาโครงสรางพนฐานของระบบ กลไก

๒.๑. มการพฒนานโยบายและยทธศาสตรขนมาแลว ม มอยางมสวนรวม มอยางยงยน

-มการกาหนดนโยบายสาธารณะ ใหเออตอการสรางเสรมสขภาพ

-มกระบวนการจดทาแผนและงบประมาณสาหรบนโยบายสาธารณะ ใหเออตอการสรางเสรมสขภาพ อยางมสวนรวม

๙๖

๒.๒ มการจดการสงแวดลอมใหเออตอสขภาพ ม มอยางมสวนรวม มอยางยงยน

-มการใชผลการประเมนผลกระทบทางดานสขภาพ มาประกอบการพจารณา และมกระบวนการประเมนตนเองอยางมสวนรวม

-มขอบงคบในการจดการทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอม อยางสมดลและยงยน

-มการเชอมโยงการบรณาการจดระบบและแกไขปญหาสขภาพ และจดการสงแวดลอมระหวางทองถนทมพนทตอเนองถงกน หรอมลกษณะภมนเวศเดยวกนเพอเพมประสทธภาพการจดการสขภาพและสงแวดลอม

๒.๓ บคลากรมการพฒนาความสามารถอยางตอเนอง เรยนรได ม มอยางมสวนรวม มอยางยงยน

-มกระบวนการแลกเปลยนเรยนรดานการสรางเสรมสขภาพในชมชน เพอการดแลสขภาพทกวยรวมกน

-อบรมและพฒนาบคลากรสาธารณสข และอาสาสมครสาธารณสขอยางตอเนอง ดวยการแลกเปลยนเรยนรจากพนทอน การอบรม หรอ การดงาน

-มการจดตงกองทนการศกษา และสงบคลากรในทองถนไปศกษาตอในสาขาททองถนตองการ จดบรรจเมอสาเรจการศกษาแลว

ดานท ๓ ศกยภาพในการพฒนาอยางเปนระบบ

๓.๑ มการเกบขอมลและเอกสารอยางเปนระบบ ม มอยางมสวนรวม มอยางยงยน

-มขอมลกจกรรมขององคกรและเครอขาย อยางตอเนอง

-มการพฒนาระบบขอมลสขภาพของประชาชน อยางตอเนอง

๓.๒ ไดรบการรบรองคณภาพและ ถายทอดบทเรยนได ม มอยางมสวนรวม มอยางยงยน

-ไดรบรางวลคณภาพเกยวกบการดาเนนงานดานสขภาพ

- สรปบทเรยน และถายทอดบทเรยนใหกบผมาเรยนรได

๓.๓ การประเมนโครงการหรอกจกรรมสรางเสรมสขภาพ ม มอยางมสวนรวม มอยางยงยน

-มการรายงานผลการดาเนนงานของโครงการหรอกจกรรมเปนประจาอยางตอเนอง

-มการประเมนผลโครงการหรอกจกรรมภายในชมชนอยางเปนระบบ

-มรายงาน หรอสรปคนขอมลสชมชน

๙๗

๓.๒ ทางเลอกการกระจายอ านาจดานสขภาพและการบรหารจดการสถานพยาบาลภาครฐภายใตบรบทการกระจายอ านาจใหองคกรปกครองสวนทองถน

๓.๒.๑ บทน า

การกระจายอานาจสทองถน เปนยทธศาสตรหนงในการบรหารจดการบานเมองของรฐ ในระบบประชาธปไตย โดยมงลดบทบาทของรฐสวนกลางลงเหลอภารกจหลกเทาทตองทา เทาทจาเปน และใหประชาชนไดมสวนในการบรหารงานชมชนทองถน ตามเจตนารมยของประชาชนมากขน การกระจายอานาจสทองถน จงเปนการจดความสมพนธใหม ระหวางสวนกลางกบสวนทองถน ใหสอดคลองกบสภาพการณบานเมอง ทเปลยนแปลงไปในสภาวะทสงคมมกลมทหลากหลาย มความตองการ และความคาดหวงจากรฐทเพมขน และแตกตางกน ขดแยงกน ในขณะทรฐเองกมขดความสามารถ และทรพยากรทจากด ในการตอบสนองปญหา ความตองการ ทเกดขนในแตละทองถนไดทนตอเหตการณ และตรงกบความตองการของทองถน ในบรบทของการกระจายอานาจในประเทศไทยนน มคาถามมากมายถงขอดขอเสย ของรปแบบในการกระจายอานาจสทองถนดานการจดบรการสขภาพ ทจะตองรวมกนตดสนใจเพอใหเกดประโยชนสงสดในการจดบรการสขภาพของประเทศ ดงนน นกวจยจงไดมการทบทวน รวมรวบ นาเสนอ ขอดและขอเสยแบบตางๆ เพอใหพจารณาโดยสรปรปแบบทมความเปนไปได ใหผทเกยวของตางๆ ไดศกษาและทาความเขาใจในบรบทของรปแบบตางๆ ทงในและตางประเทศ

๓.๒.๒ รปแบบการกระจายอ านาจทถกน าเสนอโดยนกวชาการในประเทศ

จากการทบทวนวรรณกรรมพบวาไดมการประเมนรปแบบการกระจายอานาจ(เมอป ๒๕๕๐)110 ซงจาแนกเปน องคการมหาชน, องคการนตบคคลระดบจงหวด และ การโอนสถานพยาบาลไปสงกด อปท.ในแตละระดบ ตามในซงในแตละรปแบบนนไดถกสรปและมรายละเอยดดงตอไปน

๑. ใหสถานพยาบาลสงกดองคกรปกครองสวนทองถนในแตละระดบ เปนการถายโอนหนวยบรการสาธารณสขของกระทรวงสาธารณสขไปสงกดองคกรปกครองสวนทองถนในแตละระดบ โดยเปนการเปลยนสงกดของหนวยบรการสาธารณสขไปสงกดองคกรปกครองสวนทองถนแทน และเปลยนฐานะราชการสวนภมภาคเปนราชการบรหารสวนทองถน และ หนวยบรการสาธารณสขไดรบงบประมาณมาจาก อปท. ทหนวยบรการสาธารณสขสงกดอย ในสวนของการบรหารงานทรพยากรบคคล พ.ร.บ. ระเบยบบรหารงานบคคลสวน

110 สมบต ธ ารงธญวงศ และคณะ(2550) , รปแบบโครงสรางองคการเพอรองรบการกระจายอ านาจของกระทรวงสาธารณสข

๙๘

ทองถน พ.ศ. ๒๕๔๒ ไดกาหนดใหมคณะกรรมการมาตรฐานการบรหารงานบคคลสวนทองถน ทาหนาทในการกาหนดมาตรฐานกลางและแนวทางการรกษาระบบคณธรรมและกากบดแลการบรหารงานบคคลของพนกงานสวนทองถนทกประเภท

๒. สถานพยาบาลเปนองคกรมหาชน เปนรปแบบหนงขององคกรภาครฐ ซงมสถานะเปนนตบคคล ไมเปนสวนราชการ จดตงขนตาม พ.ร.บ.องคการมหาชน พ.ศ.๒๕๔๒ มลกษณะความอสระ คลองตวสงในการดาเนนงาน โดยมวตถประสงคไมมงแสวงหากาไรเปนหลก หากเปนองคการมหาชนเปนรายสถานพยาบาล จะมปญหาเรองการจดหาทรพยากร และการสงตอของการใหบรการ และความหลากหลายในการบรหารงานทรพยากรบคคล

๓. องคการมหาชน ระดบจงหวด รปแบบนเปนการนาหนวยบรการสาธารณสขทงจงหวด ไดแกโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลชมชน จดตงขนโดยมสถานะเปนนตบคคล ในลกษณะองคการมหาชน ทอยในเขตรวมกนมการใชทรพยากรรวมกน มฐานะเปนองคการของรฐ เปนนตบคคล แตไมเปนสวนราชการ โดยจะมโครงสรางองคการเหมอนรปแบบองคการมหาชน มคณะกรรมการบรหาร และผอานวยการในการบรหารตามนโยบายของคณะกรรมการบรหาร สามารถออกระเบยบทางการเงนงบประมาณ และระเบยบการบรหารงานทรพยากรบคคล ของตนเองได

นอกจากนในการประชมเชงปฏบตการ ‚การกระจายอานาจดานสาธารณสขไปสองคกรปกครองสวนทองถน‛ เมอวนท ๑๕ มกราคม ๒๕๕๓ ไดมขอสรปใหศกษาถงขอดขอเสยและความเปนไปได เพอนาไปเปนรปแบบการกระจายอานาจดานสขภาพในระดบจงหวด โดยมแนวทางรปแบบการกระจายอานาจดานสขภาพสทองถน ๕ รปแบบ และนกวจยไดสรปเปนคาสาคญ ดงน

๑. สถานอนามยส อบต. หรอเทศบาลตาบล (ถายโอนแบบแยกสวน) เปนการกระจายอานาจฯ สองคการบรหารสวนตาบล (อบต.) หรอเทศบาลตาบล (ทต.) ตามรปแบบเดมทกาหนดในแผนปฏบตการกาหนดขนตอนการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน ฉบบท ๑ และฉบบท ๒

๒. เครอขายสถานอนามยบางสวนหรอทงหมดถายโอนให อบจ. (ถายโอนสถานบรการปฐมภมแบบพวงจงหวด) เปนการกระจายอานาจฯ โดยรวมกลมสถานอนามยทงจงหวด หรอสถานอนามยบางอาเภอ หรอบางกลม และถายโอนไปใหองคการบรหารสวนจงหวด (อบจ.) โดยมคณะกรรมการบรหารสถานอนามย (Board) ในระดบจงหวดมนายกองคการบรหารสวนจงหวดเปนประธานกรรมการ และมนกบรหารมออาชพดานสาธารณสขมาเปนผบรหาร / จดการภายใตนโยบายของคณะกรรมการ (Board) และมคณะกรรมการมาจากหลายภาคสวน

๓. ถายโอนพวงบรการไปส อบจ. เปนการกระจายอานาจฯ โดยสถานอนามย และโรงพยาบาลชมชน (รพช.) หรอโรงพยาบาลทวไป (รพท.) รวมกลมกนเปนเครอขายบรการ หรอพวงบรการแลวมการรวมกนของ

๙๙

เครอขายบรการ หรอพวงบรการไปขนตอคณะกรรมการบรหาร (Board) ในระดบจงหวด โดยมนายกองคการบรหารสวนจงหวดเปนประธานคณะกรรมการ มกรรมการซงประกอบมาจากหลายภาคสวน

๔. มอบอานาจใหองคกรมหาชนบรหารพวงสถานพยาบาลแตละระดบ เปนการกระจายอานาจฯ โดยสถานอนามยหลายแหงรวมกนเปนกลม หรอสถานอนามย และโรงพยาบาลชมชนรวมเปนเครอขายหลายเครอขายแลวกลมหรอกลมเครอขายบรการ ไปขนตอคณะกรรมการบรหาร (Board) ของหนวยงานรฐซงพฒนาขนในรปแบบใหมเปน องคกรมหาชน (Autonomous) หรอหนวยบรการรปแบบพเศษ (Service Delivery Unit: SDU)

๕. รปแบบอนๆ เปนการกระจายอานาจในรปแบบทสอดคลอง และเปนไปตามปรชญาการกระจายอานาจ ตามพระราชบญญตกาหนดแผนและขนตอนการกระจายอานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน พ.ศ.๒๕๔๒ (ถาเหตและปจจยในเวลานนกาหนดเชนน หรอมการแกไขกฎหมายทเกยวของกบการกระจายอานาจฯ)

ซงเมอนามารวมกบรปแบบการกระจายอานาจในตางประเทศทไดทบทวน สามารถนามาสรปเปนทางเลอกการกระจายอานาจในรปแบบตางๆ ทเหมาะสมกบประเทศไทย ตามแผนผง

โดยในรปแบบทมอบอานาจใหกบองคกรมหาชนนน อาจเปนในลกษณะขององคกรมหาชนระดบพนททบรหารจดการสถานพยาบาลในระดบพนท หรอ เปนลกษณะองคการมหาชนระดบชาตทกากบดแลสถานอนามยและ

Decentralization (การกระจายอ านาจ)

Delegation (การมอบอ านาจใหกบองคกรภายใตก ากบ)

Decentralization (การกระจายอ านาจ)

ใหสถานพยาบาลเปนองคการมหาชน (คลาย รพ.บานแพว)

เครอขายสถานอนามย หรอ สถานอนามยละโรงพยาบาล (CUP) บรหารภายใต Board ทเปนองคการมหาชน

โอนสถานอนามยและโรงพยาบาล (CUP)ใหองคการบรหารสวนจงหวด โดยม คณะกรรมการเปนผบรหาร

โอนสถานอนามยใหองคการบรหารสวนจงหวด (การกระจายอ านาจ)

โอนสถานอนามยใหองคการบรหารสวนต าบล

ม Board ทเปนองคการมหาชนทก ากบดแลสถานอนามยและโรงพยาบาลทวประเทศ

Decentralization (การมอบอ านาจตอ

องคกรใตบงคบบญชา)

๑๐๐

โรงพยาบาลทวประเทศ นอกเหนอจากน อาจมรปแบบทใหสถานพยาบาลกลายเปนองคการมหาชนและออกนอกระบบ คลายโรงพยาบาลบานแพว

๓.๒.๓ ขอดและขอจ ากดของรปแบบการกระจายอ านาจ

จากการทบทวนและรวบรวมรปแบบตางๆทงทไดมการเสนอจากงานวจยในประเทศและจากรปแบบทมอยแลวในตางประเทศ (ดงทไดทาการทบทวนไวแลวในบทท ๒) สามารถสรปขอดและขอเสยไดเปนตารางดงน

๑๐๑

ตารางท ๑๐ รปแบบการกระจายอ านาจดานสขภาพทถกเสนอโดยนกวชาการในประเทศ

รปแบบ ลกษณะของรปแบบ ขอด ขอเสย ใหสถานพยาบาลสงกดองคกรปกครองสวนทองถนในแตละระดบ

เปนการเปลยนสงกดของหนวยบรการสาธารณสขไปสงกดองคกรปกครองสวนทองถนแทน และเปลยนฐานะราชการสวนภมภาคเปนราชการบรหารสวนทองถน

1) สอดคลองกบกฏหมายทเกยวของกบการกระจายอานาจ ทสงเสรมใหองคกรปกครองสวนทองถนมอานาจหนาทในการดแล และจดทาบรการสาธารณะ ใหตอบสนองตอความตองการของชมชนตางๆ ไดด 2) โครงสรางการบรหารขององคกรปกครองสวนทองถนไดมาจากการเลอกตงโดยตรง เปนการสนบสนนใหประชาชนในพนทมบทบาทและมโอกาสรวมตดสนใจ หรอตรวจสอบผลการดาเนนงานของการบรการสาธารณะได 3) กระทรวงสาธารณสขปรบเปลยนบทบาทเปนผ กาหนดมาตรฐาน ผกากบดแลและเสนอแนะ สนบสนนทางวชาการ ซงเปนไปตามหลกการจดการภาครฐแนวใหม 4) องคกรปกครองสวนทองถนสามารถตดสนใจ และจดสรรทรพยากรทมอย เพอใหประชาชนในพนทไดรบประโยชนในการจดบรการไดมากทสด

1) องคกรปกครองสวนทองถนในแตละระดบมอสระ ไมไดขนตอกน จงทาใหคณะกรรมการทจดตงขนไมไดมอานาจทแทจรงในการแกไขปญหาการบรหารงาน 2) มความยงยาก และใชทรพยากรมาก ประกอบกบตองการบคลากรทใชความร ความเชยวชาญทางเทคนคการแพทยสง 3) ขดความสามารถหรอศกยภาพขององคกรปกครองสวนทองถนแตละพนทและในแตละระดบมไมเทากน 4) ปญหาความขดแยงทางการเมองในทองถนในบางพนท เนองจากปญหาการเมองของทองถนบางพนทมความรนแรง และอาจสงผลทาใหเกดปญหาการแทรกแซงทางการเมองของทองถนในหนวยบรการสาธารณสขได

สถานพยาบาลเปนองคกรมหาชน

เปนรปแบบหนงขององคกรภาครฐ ซงมสถานะเปนนตบคคล ไมเปนสวน

1) เปนหนวยงานของรฐทดาเนนงานตามเจตนารมณทางดานการกระจายอานาจและการสรางการมสวนรวมของประชาชน

1) คณสมบต และความรความสามารถของคณะกรรมการบรหารและผอานวยการและองคการมหาชนเปนปจจยสาคญของความสาเรจ จงตองม

๑๐๒

รปแบบ ลกษณะของรปแบบ ขอด ขอเสย ราชการ จดตงขนตาม พ.ร.บ.องคการมหาชน พ.ศ.2542 มลกษณะความอสระ คลองตวสงในการดาเนนงาน โดยมวตถประสงคไมมงแสวงหากาไรเปนหลก

2) มกฎหมายรองรบการจดตงหนวยงาน อานาจหนาทของคณะกรรมการบรหารอยางชดเจน รวมทงความอสระคลองตวในการกาหนดระบบการบรหารตางๆ ของตนเองได 3) สามารถดาเนนการใหบรการสาธารณสขไดอยางมคณภาพ ประสทธภาพและประสทธผลมากขน อนเนองมาจากความเปนอสระคลองตวในการกาหนดระบบการเงนและงบประมาณ ระบบบรหารงานทรพยากรบคคล 4) สามารถพงพาตวเองทางดานการเงน การคลงได โดยสามารถลดการพงพาดานงบประมาณจากภาครฐได 5) ลดขนาดกาลงคนของภาครฐไดอยางชดเจน

การคดเลอกทด 2) หากพนททจดตงหนวยบรการสาธารณสขเปนองคการมหาชน เปนพนททมขอจากดทางดานเศรษฐกจ อาจสงผลใหองคการมหาชนนนมปญหาการพงพา ตนเองทางดานรายได 3) การเปนองคการมหาชนในพนท จะมปญหาเรองการจดหาทรพยากร และการสงตอของการใหบรการ 4) ตองมระบบการบรหารงานทรพยากรบคคลกลางทจะกาหนดมาตรฐานหรอเกณฑกลางในการบรหารงานบคคลดานตางๆ

องคการมหาชน ระดบจงหวด รปแบบนเปนการนาหนวยบรการสาธารณสขทงจงหวด ไดแก โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลชมชน จดตงขนโดยมสถานะเปนนตบคคล ในลกษณะองคการมหาชน ทอยในเขตรวมกน

1) เปนการรวมหนวยงานบรการสาธารณสขทกระดบไวเปนองคการเดยว เปนการดแลสขภาพเชงบรณาการในระดบพนทเดยวกน 2) การบรหารจดการมเอกภาพมากขน และชวยแกไขปญหาขอจากดของรปแบบองคการมหาชนแบบเดยว การระดมการใชทรพยากรรวมกนไดในระดบจงหวด เพราะอยในสงกดองคการเดยวกน 3) ระบบงบประมาณและการบรหารมความอสระ

1) องคการมขนาดใหญ หากบรหารจดการไมด จะทาใหเปนอปสรรคในการใหบรการสาธารณสขได 2) การโยกยายบคลากรยงมขอจากด เพราะสามารถโยกยายภายในจงหวด เทยบกบรปแบบปจจบน ทกระทรวงสาธารณสขรวมศนยดแลเอง จะทาใหสามารถโยกยายไดทวประเทศ 3) ปญหาขาดแคลนบคลากรทางการแพทย อาจมการแยงชงทรพยากรระหวางจงหวด

๑๐๓

รปแบบ ลกษณะของรปแบบ ขอด ขอเสย มการใชทรพยากรรวมกน มฐานะเปนองคการของรฐ เปนนตบคคล แตไมเปนสวนราชการ โดยจะมโครงสรางองคการเหมอนรปแบบองคการมหาชน

คลองตว เพราะสามารถวางระบบการบรหารของหนวยงานเองได 4) ตวแทน อปท. และภาคประชาชนสามารถเขามามสวนรวมในการบรหารไดเชนเดยวกบองคการมหาชน

ตารางท ๑๑ รปแบบการกระจายอ านาจระบบสขภาพในตางประเทศ

รปแบบ ลกษณะของรปแบบ ขอด ขอเสย การมอบอานาจตอองคกรใตบงคบบญชาของโปรตเกส (Deconcentration)

มอบหนาทใหเทศบาลจดบรการสขภาพแบบปฐมภม ใหครอบคลมประชากรในประเทศอยางทวถง แต หนาทความรบผดชอบตางๆในเรอง วางแผน, การเงนการคลง, และ การตรวจสอบประเมนผล เปนหนาทของสวนกลางทจะตองรบผดชอบ

1) มสถานะทางสขภาพโดยรวมทดขน 2) ประชาชนสามารถเขาถงบรการไดดขน 3) ประชาชนเขาถงบรการทไดมาตรฐาน

1)การวางแผนและตดสนใจทเปนแบบรวมอานาจทาใหทองถนไมมความเปนอสระในการทจะตอบสนองตอความตองการดานสขภาพชองพนท ซงอาจแตกตางกนโดยสนเชง 2) การจดบรการสาธารณะไมสามารถทจะปรบตวเพอใหบรการกบชมชนทมอปสงคทเพมขนได 3) การจดสรรงบประมาณเปนลกษณะการจดสรรตามทเคยทาในอดต (Historic Budgeting) ซงไมไดเปนการจดสรรตามสภาวะทางสงคม ประชากร หรอ ตามการเกดของโรค จงทาใหเกดการจดสรรทไมเหมาะสม เพราะ

๑๐๔

รปแบบ ลกษณะของรปแบบ ขอด ขอเสย งบประมาณทจดไวไมเพยงพอสาหรบความตองการดานสขภาพของชมชน 4) ทรพยากรกระจายอยในเมองใหญมาก ทาใหเกดความเหลอมลาระหวางชนชนเมองและชมชนชนบท

การถายโอนของสเปน

เปนการถายโอน การใหบรการสขภาพ และ สถานพยาบาลใหกบองคการปกครองสวนทองถน โดยทองคการดงกลาวมสทธขาดในการบรหารสถานพยาบาล และไดรบงบสนบสนนเปนกอนแบบไมเฉพาะเจาะจง

1) เนองจากมการกระจายอานาจทางดานการเมองและการคลง จงทาใหเกดมการมสวนรวมจากภาคประชาชนมากขนโดย รฐบาลถกตรวจสอบมากขนจากประชาชน ซงกเกดขนเนองจากทางชมชนสามารถสรางแรงกดดนทางการเมองกบทางรฐบาลทองถนได และภาคประชาชนมแนวโนมทจะกดดนรฐบาลทองถนใหพฒนาบรการสขภาพใหทดเทยมกบพนทใกลเคยง 2) กระบวนการถายโอนไดทาใหเกดความชดเจนในเรองหนาทความรบผดชอบของรฐบาลแตละระดบ เชน มการจดทาระเบยบในรฐบาลทองถนของแตละชมชนเพอรบประกนสทธของประชาชนตอการไดรบบรการสขภาพ 3) ทางรฐบาลทองถนมอสระในการพฒนาหารปแบบทเหมาะสมในการจงใจบคลากรทางดานสขภาพ 4) ภายหลงการถายโอน ไดมการพฒนาระบบการใหบรการสขภาพและทาใหทนสมย โดยประชาชนมากกวาครงเชอวา การกระจายอานาจทาใหรฐบาล

1) การกระจายอานาจในสเปนไดกอใหเกดความขดแยง ทงระหวางรฐบาลกลางและชมชน และระหวางนกการเมองเอง 2) สหภาพแรงงานมอานาจมากขนในการตอรองหรอบงคบใหทางรฐบาลแควนตองเพมเงนเดอนใหกบเจาหนาทมากเกนไปจนไมเหมาะสม

๑๐๕

รปแบบ ลกษณะของรปแบบ ขอด ขอเสย ทองถนมความสามารถมากขนในการตอบสนองตอความตองการและใหบรการประชาชน

การมอบอานาจใหสถานพยาบาลเปนองคกรมหาชนของอตาล (คลายโรงพยาบาลบานแพว)

ใหสถานบรการแตละแหง รวมไปถง โรงพยาบาลขนาดใหญ เปนหนวยงานอสระ (Autonomous Bodies) คลายกบลกษณะของโรงพยาบาลบานแพวทเปนองคการมหาชน ซงทาใหองคกรเหลาน มความเปนอสระทางการเงนการคลงและมอสระในการตดสนใจโดยมจดมงหมายในการทาใหเกดการแขงขนภายใตการจดการ (Managed Competition )

1) มการแขงขนกนระหวางผใหบรการของรฐและเอกชน และ ระหวางผใหบรการของรฐดวยกนเอง111 ซงทาใหตองมการพฒนาคณภาพของบรการและความสามารถอนๆขององคกร เพอใหองคกรมประสทธภาพมากขน 2) มการบญญตคาจากดความของ “ระดบการใหบรการสขภาพทจาเปน” (Essential Levels of Health Care Provision หรอ ELHC) ซงรฐบาลสวนภมภาคจะเปนผ กาหนด และถอเปนสทธทางสงคมของพลเมอง โดยรฐบาลกลางมหนาทรบรองและประเมนผลวาไดมาตรฐานหรอไม หากทางรฐบาลภมภาคถกประเมนโดยรฐบาลกลางวาไมถงเกณฑ อาจทาใหสญเสยอสระในการทบรหารจดการ การใหบรการสขภาพชวคราว

การมอบอานาจใหคณะกรรมการสขภาพทองถนซงเปนองคการอสระ ของเมกซโก

คณะกรรมการสขภาพทองถน ไดรบการมอบหมายอานาจใหดแลในเรองการใหบรการสาธารณะตางๆ โดยอาจมโครงสรางการทางานแบบสภาหรอองคกรทไดรบการแตงตง ซงแตละทตางก

1) รฐบาลทองถนและคณะกรรมการสขภาพทองถนมอานาจในการตดสนใจและมอสระมากขนทาใหทางานไดคลองตวและมประสทธภาพ

1) ความลาชาในการสงงบประมาณ 2) มความตองการการสนบสนนทางดานการบรหารจดการสาหรบการใหบรการสขภาพใหมๆ 3) ความมนคงในหนาทการงานของเจาหนาทดานสขภาพ

111 Taroni (2000), Devolving responsibility for funding and delivering health care in Italy, Euro Observer,2(1): 1-2

๑๐๖

รปแบบ ลกษณะของรปแบบ ขอด ขอเสย มคณะกรรมการ, แหลงเงนทน และ สถานะทางกฎหมาย ของตนเอง

การมอบอานาจใหคณะกรรมการบรการสขภาพแหงชาต (NHS) ของสหราชอาณาจกร

คณะกรรมการบรการสขภาพแหงชาต (NHS) ถกมอบหมายให บรหารจดการโรงพยาบาล โดย องคกรนมอสระในการบรหารจดการ และ การเงนการคลง

1) NHS มความเปนอสระในการตดสนใจและบรหารจดการแบบเดดขาดทาใหสามารถบรหารจดการไดอยางคลองตวและมประสทธภาพ 2) ประชาชนมทางเลอกมากขนในบรการบางประเภทในการเลอกผใหบรการทมคณภาพของรฐหรอเอกชน และยงเปนการลดระยะเวลาทผปวยตองรอเพอรบการรกษาเนองจากมจานวนผใหบรการมากขน 3) ในระบบ Internal Market ผใหบรการตองแขงขน ทาใหบรการมคณภาพและสามารถแกไขปญหาสขภาพของประชาชนอยางตรงจด

1) สญญาระหวางผ ซอ และผ ขาย ททา ขนมาไมไดเสรมสรางใหเกดความรบผดชอบและการตรวจสอบของผ ใหบรการ และ สญญาททาขนโดยผ ซอ มไดระบถงรายละเอยดของคณภาพการบรการทชดเจน 2) มปญหาในเรองของความเหลอมลาระหวางพนท ซงอาจเกดขนเนองจาก ผใหบรการในแตละแหงมความสามารถทไมทากน

๑๐๗

๓.๒.๔ สรป

รปแบบของการกระจายอานาจการบรหารจดการระบบสขภาพไดถกรวบรวมไวในเอกสารน ท งรปแบบทถกเสนอขนโดยนกวชาการในประเทศและระบบทไดมการนาไปปฏบตจรงในตางประเทศ โดยประสบการณในตางประเทศไดมการวเคราะหถงจดเดนและจดดอยของแตละระบบ เอกสารนไดรวบรวมทางเลอกตางๆและขอดขอเสยของแตละทางเลอกเพอใหเปนขอมลประกอบการตดสนใจวาทางชมชนและผทเกยวของตองการกระจายอานาจในรปแบบใด

แนวโนมในตางประเทศทมระบบประกนสขภาพถวนหนา และ มการแยกผซอบรการและผใหบรการออกจากกนแลว สถานพยาบาลทเปนผใหบรการในระบบประกนสขภาพถวนหนาอาจเปนสถานพยาบาลของรฐ ทองถน, เอกชน หรอ เปนองคการมหาชนกได ซงประเดนสาคญอยท การบรหารกองทนในการซอบรการ ทจะตองออกแบบใหเกดความสมดลยทางอานาจระหวาง ผซอบรการ (สปสช), ผรบบรการ (ประชาชน), และผ ใหบรการ(สถานบรการในพนท) ดงนนรปแบบคณะกรรมการบรหารกองทนสขภาพในพนท (ในระดบใหญก ว า ต า บ ล ) น า จ ะ เ ป น ท า ง อ อ ก ข อ ง ก า ร ป ฏ ร ป ร ะ บ บ ส ข ภ า พ ข อ ง ป ร ะ เ ท ศ ไ ท ย ใ น อ น า ค ต

๑๐๘

บทท ๔ ภาคผนวก

๔.๑ กรณศกษา การสรางศกยภาพของอบต.ในการสรางเสรมสขภาพ

๔.๑.๑ กรณท ๑ องคการบรหารสวนต าบลบานปรก อ.เมอง จ.สมทรสงคราม

เอกสารนมวตถประสงคในการถอดบทเรยน การพฒนาศกยภาพขององคการบรหารสวนทองถนในการสรางเสรมสขภาพโดยคณะนกวจยไดรวบรวมขอมลทตยภมทเปนเอกสารจากงานวจยอน สออนเทอรเนต และเอกสารทเจาหนาทในพนทไดรวบรวมไว รวมท งการเกบขอมลปฐมภมทพนท อบต. และสถานบรการสาธารณสขในเขต โดยการสงเกตและสมภาษณ อบต.บานปรก ถกเลอกเปนกรณศกษาเนองจากมจดเดนในการวางรากฐานความคดเรองสาธารณสขและการสรางเสรมสขภาพ การทากจกรรมในการสรางเสรมสขภาพทเปนรปธรรม และผบรหารมความตระหนกถงเรองสขภาพ เปนตวอยางและบทเรยนในขนแรกคอ ขนของการปรบแนวคดในเรองสขภาพ การสรางเสรมสขภาพ และการดาเนนกจกรรม

รายงานนประกอบดวย ๒ ตอน คอ ตอนท ๑ เปนขอมลทวไป และตอนท ๒ เปนผลการวเคราะหการถอดบทเรยน

๑๐๙

ตอนท ๑ ขอมลทวไป ๑.๑ขอมลประชากร ทตงและอาณาเขต ตงอยหมท ๓ ตาบลบานปรก อาเภอเมอง จงหวดสมทรสงคราม อยทางทศเหนอของจงหวดสมทรสงคราม อยหางจากอาเภอเมองประมาณ ๔.๕ กโลเมตร รบผดชอบพนท ๒ ตาบล ประมาณ ๑๗.๔๔ ตารางกโลเมตร มอาณาเขตตดตอดงน ทศเหนอ ตาบลทาคา อาเภออมพวา จงหวดสมทรสงคราม ทศใต แมนาแมกลองตลอดแนว ทศตะวนออก ตาบลแมกลอง อาเภอเมอง จงหวดสมทรสงคราม ทศตะวนตก ตาบลบางชาง อาเภออมพวา จงหวดสมทรสงคราม ลกษณะภมประเทศ พนททวไปเปนทราบลม ลกษณะเปนรองสวน มแมน าและลาคลองเลกๆ กระจายลอมรอบอยทวไป พนทรอบนอกทางทศใต ตดกบแมนาแมกลอง ทาใหมความชมชนอยเสมอ เหมาะในการเกษตรกรรม ประชากร

มประชากรทงสน ๘,๒๑๕ คน แยกเปนชาย ๓,๙๐๕ คน หญง ๔,๓๑๐ คน มจานวน ๒,๖๑๒ ครวเรอน ๒,๕๙๐ หลงคาเรอน ความหนาแนนเฉลย ๑,๓๗๔ คน/ตารางกโลเมตร สภาพทางเศรษฐกจ

อาชพ ทาสวนผลไมและรบจาง มหนวยธรกจในเขต แบงเปน รสอรท ๑๓ แหง ปมน ามน ๑ แหง และโรงงานอตสาหกรรม ๔ แหง ประชากรมรายไดเฉลย/หว คนละ ๒๘,๐๐๐ บาท/ป สภาพสงคม ประชากรสวนใหญนบถอศาสนาพทธ รอยละ ๙๙.๖ ศาสนาอสลาม รอยละ ๐.๔ ประชากรอาย ๑๕ ปขนไป ในพนทรบผดชอบมระดบการศกษา ๒,๑๙๑ คน โรงเรยนในพนทรบผดชอบม ๒ โรงเรยน เปนโรงเรยนสงเสรมสขภาพผานเกณฑระดบทองและเงน จากสานกสงเสรมสขภาพ กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข มศนยพฒนาเดกเลก ๔ แหง วด/สานกสงฆ ๔ แหง ตารวจชมชน ๑ แหง ศนยอปพร.ตาบลบานปรก ๑ แหง การคมนาคมภายในสามารถใชรถใชถนนไดสะดวก มการตดถนนผานหมบานหลายสาย ๑. ขอมลของ อบต. อบต.บานปรก เปน อบต. ขนาดเลก มจานวนหมบานในเขต อบต. เตมทงหมบาน ๑๑ หม ไดแกหมท ๑ – ๑๑

๑๑๐

ศกยภาพของ อบต. จานวนบคคลากร รวมทงสน ๒๗ คน ตาแหนงในสานกงานปลดองคการบรหารสวนตาบล ๑๗ คน

ตาแหนงในสวนการคลง ๖ คน ตาแหนงในสวนโยธา ๔ คน รายไดขององคการ ปงบประมาณ 2552 รายไดทองคการบรหารสวนตาบลจดเกบเอง ๖๓๘,๓๕๖.๗๐ บาท รายไดทสวนราชการตาง ๆ จดเกบให ๑๑,๔๒๓,๖๔๗.๔๑ บาท เงนอดหนนทวไป ๙,๑๗๗,๔๑๒.๔๑ บาท เงนอดหนนเฉพาะกจ ๑๓,๓๓๓,๓๑๘.๑๔ บาท รายไดเบดเตลด ๒๑๑,๕๒๒.๐๐ บาท รายไดทรพยสน ๑๘๖,๖๙๙.๓๓ บาท คาธรรมเนยม ๑๖๖,๕๗๖.๐๐ บาท รวมทงสน ๓๕,๑๓๗,๕๒๑.๗๖ บาท นโยบายทวไป (ตงแตป ๒๕๔๗-ปจจบน) ดานสาธารณปโภค

๑.พฒนาตาบลบานปรกใหมการขดลอกคลองสาธารณะ ๒.พฒนาดานการตดตงไฟฟา ๓.พฒนาดานถนนสาธารณะใหครอบคลมทงตาบล

ดานสวสดการและสงคม ๑.สงเสรมใหสถาบนครอบครวมความอบอน ชมชนมความเอออาทร ๒.สงเสรมการประกอบอาชพและฝกอาชพใหประชาชนอยางทวถง ๓.สงเสรมใหมโครงการครอบครวตวอยาง ครอบครวดเดนของตาบล ๔.สงเสรมและสนบสนนใหมโครงการเบยยงชพสาหรบคนชรา

ดานสงแวดลอม การบรหารจดการขยะมลฝอยใหมประสทธภาพ ใหเกดประโยชนสงสด ดานพฒนาแหลงทองเทยว อนรกษทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอม

๑.สงเสรมใหประชาชนในพนทไดตระหนกถงการทองเทยวเชงอนรกษ ตามลาคลอง ซงปจจบนมนกทองเทยวมาชมหงหอย ในพนทตาบลบานปรกกนมาก และการจดทพกอาศยใหกบนกทองเทยว

๑๑๑

๒.ประสานงานกบจงหวดสมทรสงคราม ในการศกษาความเปนไปไดของโครงการจดทาพฒนาแหลงทองเทยว เชน ทาเทยบเรอสาหรบนกทองเทยว การพฒนาแหลงทองเทยว บรเวณเขอนวดชองลม การสารวจทาโครงการสรางทางเทา ทางจกรยาน ดานรมแมน าแมกลองของตาบลบานปรก ตอเชอมกบเทศบาลตาบลอมพวา ดานการศกษา ศาสนา และวฒนธรรม

๑.สงเสรมใหโรงเรยนในพนทตาบลบานปรก ใหมคอมพวเตอรเพอการศกษา ๒.สงเสรมใหเยาวชนเลนกฬา เพอพฒนาสขภาพรางกายและหางไกลยาเสพตด ๓.สงเสรมใหมประเพณในวนสาคญทางศาสนา เชน ประเพณลอยกระทง ประเพณสงกรานต ประเพณ

แหเทยนเขาพรรษา ๔.สนบสนนและสงเสรมใหมการพฒนาศนยศกษาของเดกเลกกอนวยเรยน ๕.สงเสรมใหมการถายทอดภมปญญาทองถนสนคาหนงตาบลหนงผลตภณฑ ๖.สงเสรมและพฒนาใหมการอนรกษสตวเลยงพนบานสายพนธด เชน ไกชน

ดานเศรษฐกจ การคลง และการบรหารจดการ ๑.การบรหารจดการทด และโปรงใส กระจายงบประมาณใหครอบคลมทกพนฐาน ๒.สงเสรมกระบวนการมสวนรวมของประชาชนในการพฒนาเพอสรางชมชนใหเขมแขง

ดานการประสานงานภาครฐ ๑.ใหองคการบรหารสวนตาบลบานปรกเปนตนแบบแหงการพฒนาและรองรบภารกจถายโอนของรฐบาล ๒.พฒนาองคการบรหารสวนตาบลบานปรก ใหสอดคลองยทธศาสตรของจงหวดสมทรสงคราม

นโยบายดานสาธารณสข

ประชาชนไดรบบรการสาธารณสขทวถงครอบคลม สงเสรมใหมหนวยบรการปฐมภมทมคณภาพและทนสมย ประชาชนไดรบการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค สงเสรมการมสวนรวมในการจดการปจจยแวดลอมตางๆ ใหเออตอการมสขภาพด ทงทางรางกาย จตใจ สงคม และปญญา สงเสรมใหมการบรโภคอาหารและผลไมปลอดสารพษ

ผลงานเปนทยอมรบ ระดบองคกร

อบต.บรหารจดการทดประจาป ๒๕๔๘,๒๕๕๐,๒๕๕๑ และป ๒๕๕๒ อบต.ผานการประเมนสถานททางานนาอย นาทางาน ระดบทองป ๒๕๔๙

๑๑๒

ไดรบรางวลชนะเลศ อนดบท ๑ ระดบองคกรขนาดเลก จากเขตจากสานกงานปองกนควบคมโรค เขต ๖,๗ จงหวดราชบร ประกวดเพอหวใจด มหนสวย รวยพลง

ไดรบรางวลในการประชมวนหวใจโลก วนท ๑๓ กนยายน ๒๕๔๙

นวตกรรมดเดน(ชมเชย)เรองสรางบญดวยรอยยม กองทนหลกประกนสขภาพไดรบเชญจากสวรส. รวมแสดงผลงานมหกรรมสขภาพเมองทองธาน ไดรบรางวลดเดนระดบประเทศชนะท1ระดบเขต โครงการบรณงานสขภาพจตและจตเวช ไดรบโลพระราชทานจากพระเจาวรวงศเธอ พระองคเจาโสมสวล ผลงานดเดนอนดบ ๒ สาธารณสข

ไทยหวใจเปนมนษย ๙ กนยายน ๒๕๕๒ ระดบบคคล

ชนะเลศการประกวด อสม สาขา โรคไขเลอดออก ป ๒๕๔๙ ชนะเลศการประกวด อสม. สาขา เอดส ป ๒๕๕๒ ชนะเลศการประกวด อสม. สาขา ยาเสพตด ป ๒๕๕๒

ผลงานกอใหเกดความย งยนตองานชมชนอยางเปนรปธรรม บคลากรมคณภาพดานคณธรรมจรยธรรม สงผลใหเกดคร ข

- มทมสขภาพทมจตอาสาสรางบญดวยรอยยม - ชมรมผสงอาย กจกรรมธรรมะสญจร

ขยายเครอขาย - เพอนชวยเพอน ชมรมสงเคราะหศพผเสยชวต

เปนทศกษาดงาน เปนวทยากรหลกประกนสขภาพระดบทองถน

กจกรรมโครงการการดาเนนงานในปตอไป ๑.โครงการปลกผกไรสารพษ ๒.โครงการนวดแผนไทย อบสมนไพร ๓. สรางบญดวยรอยยมกบทมสขภาพปท 3 ๔. โปรแกรมหมออนามยกบสขภาพไฮเทคพฒนารปแบบการจดเกบขอมลโรคเรอรง ๕.ชมรมผสงอายสถานอนามยตาบลบานปรก กบสจจะความด ป 2553 ๖.โครงการดแลผพการ ๗.โครงการคนบานปรกสานใยรกรวมใจตานภยยาเสพตด

๑๑๓

๘.โครงการ ๖ อ.กบหมออนามยสญจรปท ๒ ๑.๓ ขอมลสถานอนามย

สถานอนามยประจาตาบล/หมบาน ๒ แหง - สถานอนามยตาบลบานปรก หม ๓ - สถานอนามยบานแกวฟา หม ๑๐

บคลากรประจาสถานอนามย

นกวชาการสาธารณสข ๒ คน เจาพนกงานสาธารณสข ๒ คน เจาพนกงานทนตสาธารณสข ๑ คน

สดสวนบคลากร : ประชากร ๑ : ๕๒๕ จานวนอาสาสมคร

อาสาสมครสาธารณสข( อสม.) ๒๖ คน ชมรมผสงอาย ๓๘๙ คน ชมรมสรางสขภาพ ๑๔๐ คน แกนนาครอบครว (กสค.) ๖๗๗ คน การดาเนนการถายโอนภารกจสาธารณสขใหแกองคกรปกครองสวนทองถนแลว หลกเกณฑการประเมนความพรอมอบต.ในการจดการดานสาธารณสข ๑.การดาเนนการถายโอนภารกจสาธารณสข แบงเปน ๓ สวนเกยวของ

๑.๑ องคการบรหารสวนทองถนตาบลบานปรก

๑๑๔

๑.๑.๑ มสวนรวมสงเสรมสนบสนนการจดการดานสาธารณสขตงแต ป ๒๕๔๗ ๑.๑.๒ มผลการดาเนนงานดานสาธารณสขดานการควบคม ปองกนโรค,สงเสรมสขภาพ,

รกษาพยาบาล,ฟนฟสภาพ - การดาเนนการจดซอเครองพนยง สนบสนนนายาเคม ทรายฆาลกนา คาพนยง จดซอวคซนและ

ยาคม ในการปองกนโรคพษสนขบา - ออกหนวยรวมกบสถานอนามยในการคดกรองโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง

๑.๑.๓ มแผนงานโครงการกจกรรมในการจดการดานสาธารณสข - จดอบรมการปฐมพยาบาลเบองตนทถกวธแกเจาหนาทอบต.ในพนท - จดทมอปพร.รวมกบอสม.ในการเยยมผพการผสงอายเพอ ฟนฟสภาพจตใจ - ใหสขศกษาประชาสมพนธงานโรคตดตอเชนเรองไขเลอดออก,ไขหวดนกและงานโรคไม

ตดตอเชนเรองเบาหวาน ความดน หวใจ มะเรง ทางเสยงตามสาย ๑.๒ มการสงเสรมสนบสนนดานทรพยสน

- สรางหองนาจานวน 2 หองแกสถานอนามยตาบลบานปรก - จดซอวสดแกชมรมผสงอาย จานวน 49,000บาท - ดานบรการออกหนวยรวมกบสถานอนามยในการใหบรการตรวจเบาหวาน วดความดนโลหต

สง ๒.ประชาชนในพนท

๒.๑ ประชาชนมสวนรวมในการจดการดานสาธารณสขของอบต. - เปนคณะกรรมการในกองทนประกนสขภาพระดบทองถนในการพจารณาโครงการตางๆ

๒.๒ ในการออกประชาคมในพนทประชาชนมความเหนตอความพรอมในการจดการดานสาธารณสขของอบต.รอยละ ๘๐

๓.สถานอนามยตาบลบานปรก ๓.๑ สมครใจ ๑๐๐ % เขารวมโครงการ ๓.๒ มการสารวจทรพยสนทงหมด ๓.๓ เขารบการประชมอบรมเรองถายโอนท จ.ปราจนบร และ จ.อยธยา ๓.๔ รบทราบหลกเกณฑเงอนไขการถายโอน ๓.๕ รบทราบสทธทพงมและตาแหนงหนาท

๑๑๕

ตอนท ๒ การวเคราะหศกยภาพของ อบต.ในดานการสรางเสรมสขภาพ ๒.๑ การปรบแนวคดในเรองสขภาพและการสรางเสรมสขภาพ และด าเนนกจกรรม

อบต.ในความหมายของนกพฒนาในทองถนทบานปรก (ปลด อบต.) หมายถง การกระจายความเจรญไปครอบคลมทกจดของตาบลทเปนนอกเขตเทศบาล เพอใหความเจรญทดเทยมกน เหมอนกบมการกระจายอานาจ ลกษณะเมองมการเปลยนแปลงในชวง ๑๐ ป เดมเปนสขาภบาล พอม อบต.ขนมากมงบประมาณมาขยาย เหมอนกบมการกระจายอานาจไปครอบคลมทกจดของตาบล ดงคากลาวของปลด อบต.ทวา‛ถาไมม อบต. ประเทศไทยกไมมความเจรญทวถงเหมอนทกวนน โดยเฉพาะตาบลทอยชายแดน‛ และ ‚ตอนนเรองประชาชนรายไดนอยไมใชปญหาของความเจรญของทองถนเพราะ อบต.ไดรบเงนสนบสนนจากการอดหนนของรฐบาล เพราะฉะนนความเจรญคอนขางจะทดเทยมกน‛ ๒.๑.๑ วางรากฐานความคดเรองสาธารณสขและการสรางเสรมสขภาพ สถานอนามยบานปรกและ อบต.บานปรก ไดใหความสาคญในการสรางระบบการดแลสขภาพปฐมภม โดยใชเรองของสขภาพ สงคม บรณาการกบวฒนธรรมและวถชวตในชมชน เปนลกษณะของการสรางระบบการดแลสขภาพทใกลชดกบครอบครวและชมชนใหเปนระบบทเขาใจมตทางสงคมวฒนธรรมของชมชน ใสใจกบปญหา โดยมเจาหนาทมความรทถกตองในการดาเนนงานเปนแกนนา ในเรองของการวางรากฐานและเสรมสรางความเขาใจในเรองของสาธารณสขและการสรางเสรมสขภาพ โดยอาศยการทางานจากระบบบรการททางานสขภาพในชมชนเปนสาคญ ๒.๑.๒ การทากจกรรมในการสรางเสรมสขภาพทเปนรปธรรม จะเปนรปแบบของกจกรรมกลมระยะสน ในลกษณะของโครงการหรอชมรม เชน การพฒนาทกษะการตรวจมะเรงเตานมดวยตนเอง กระเปาเยยมบานสาหรบหญงหลงคลอด และสรางบญดวยรอยยมกบทมสขภาพ โดยการกาหนดโครงการหรอกจกรรมตางๆ จะตองเกดมการพดคยกนกอนเกยวกบปญหาสขภาพของคนในชมชน อาศยการเลาเรองและรบอาสาสมครเขารวมทางานและแตงตงคณะกรรมการในการดาเนนงานในกจกรรมนนๆ โดยอาศยความสนใจรวมกนของประชาชน จะเปนลกษณะของการทางานแบบบรณาการแตมผนาชมชน นายก อบต. ปลด อบต. หวหนาสถานอนามยเปนแกนนา โดยในการลงชมชนจะไมไดทางานเดยว แตจะทางานใหครอบคลม และเชอมโยงกนในทกโครงการและกจกรรมทมอย อกทงจะใชโอกาสในการลงพนท แจกยาผสงอาย ผพการ โดยไมตองไปรบทสถานอนามย ในสวนของการใหความรอาสาสมครกจะแบงงานกนทา รบผดชอบไปในแตละเรอง เชน เรองการตรวจมะเรงเตานม การดแลลกน ายงลาย การวดความดน การตรวจเบาหวาน ไชหวด๒๐๐๙ โดยในกจกรรมทงหมดเจาหนาทจะเปนพเลยงใหอาสาสมครเปนคนทา และจะตองทางานหมนกนไปเพอใหทกคนทางานเปนหมดทกดาน เพอทเวลาใครไมวางกสามารถทาแทนกนได

๑๑๖

นอกจากดานสขภาพแลวทางนายก อบต.และปลด อบต.กจะคนหาปญหาของชมชน ผลตอบรบของประชาชนคอนขางดทเหนภาพการทางานเปนทมและการทางานแบบบรณาการอยางปนรปธรรม ชวยใหคนในชมชนมความตระหนกเรองสขภาพมากขน ๒.๑.๓ การตระหนกถงเรองสขภาพในระดบนกการเมอง และผบรหาร

นายชนะ อนทรโชต อาย 48 ป เปนผใหญบานตงแตอาย ๓๕ ดารงตาแหนง ๑ ป แลวเปนกานน ระหวางนนกดารงตาแหนงประธาน อบต. จงไดดแล อบต. มาตงแตเรมตนประกอบกบรพนทจากการเปนผใหญบานและกานนมากอน รปญหา รทกขสขของชาวบาน เปนชวงทงานปกครองกบงานบรหารเปนคนเดยวกน ทาใหทางานสะดวก หลงจากแยกเปน อบต. กลาออกจากกานนมาสมครนายก อบต. แลวทางานมาอยางตอเนองจากทเดมเคยทามาตลอด ปจจบนประกอบอาชพผรบเหมาทาหมบานจดสรร และทาธรกจขายเครองใชไฟฟาดวย ในการทางานของนายก อบต.มองเหนความสาคญของทกภาคสวน และไดทางานมาโดยตลอด กอนทจะไดรบการเลอกตง จงเปนสวนทประชาชนรบรและใหการยอมรบทตวบคคลมากกวานโยบายการหาเสยงมองเรองการอยดมสขของคนในชมชน อยอยางปลอดภย มาตรการรกษาความปลอดภยตางๆ กมทางกานน ผใหญบาน เปนผดแลลกบานแตละหม ดวยความทนายก อบต.กเคยดารงตาแหนงกานน ผใหญบานมากอน จงทาใหทางานกนงายขน เพราะทราบดวาหนาทของกานน ผใหญบานเปนยงไง ตองใหความสาคญกบกานน ผใหญบาน เปนการทางานรวมกนมากกวาทาตามคาสง และทาง อบต.สนบสนนเรองงบประมาณอยางเตมท ถาเปนเรองทเปนประโยชนตอชมชน ดงคากลาวของปลด อบต. ทวา ‚ไมไดคานงถงการเสยคาใชจายทเพมขน เพราะคานงถงการบรการสาธารณะมากกวา‛

๒.๒ การพฒนานโยบายสาธารณะ ศกยภาพของชมชน และปจจยอนๆในชมชน ๒.๒.๑ การพฒนานโยบาย กลยทธ และวตถประสงค

ทาง อบต.บานปรก ไดนากระบวนการ SWOT Analysis มาใชแตยงเปนในลกษณะของโครงการและกจกรรม ยงไมเกดในระดบนโยบายสาธารณะ ซง SWOT Analysis ไดถกถายทอดโดยคณพรทพย มงมณเฑยร หวหนาสถานอนามยบานปรก ทไดจากการนาวชาความรทไดจากการศกษาตอพมเตมในดานสาธารณสขชมชน ดงน

การก าหนดกลยทธ

โดยการสรางพนธมตร กบเครอขาย กบคนในชมชน คอพฒนาจากภายในกอน แลวกรกไปขางหนาเพอใหเกดการปรบเปลยนทดขน โดยทาง อบต. ไดมการกาหนด ๒ กลยทธ ในเรองของการสงเสรมและพฒนา ดงน

๑๑๗

กลยทธท ๑ สงเสรมการสรางพฤตกรรมสขภาพของประชาชนเชงรกแบบบรณาการ โครงการรองรบ ๑. โครงการชมชนสานใยรกผสงวยอบอนใจ ๒. โครงการสงเสรมสขภาพแมและเดก ๓. โครงการคนบานปรกยมสดใส ใสใจสขภาพชองปาก ๔. โครงการสรางบญดวยรอยยม ๕. โครงการคนไทยไรพง กลยทธท ๒ พฒนาสมรรถนะบคลากร โครงการรองรบ

โครงการประชมเชงปฏบตการแผนทยทธศาสตรเพอการจดการสขภาพตาบลบานปรก ป ๒๕๕๒ (เปนโครงการของจงหวดทให อบต.สนบสนน)ในเรองของการสรางระบบการดแลสขภาพปฐมภมใหเขมแขง ไดผสมศาสตรสขภาพเขากบศลปะความเขาใจในมนษย เพอสรางระบบการดแลสขภาพทใกลชดกบครอบครวและชมชน ใหเปนระบบท เขาใจ ใสใจ อนใจ ภมใจ รวมใจ และใกลชด ตามหลกแนวคดการเขาถงชมชนของพระบาทสมเดจพระเจาอยหว เขาใจ เขาถง พฒนา ใชบนได ๕ ขน ของยศนย เครองทพย ประกอบดวย ๑) ทาทายปญหา จะนาคณธรรมจรยธรรมสการปฏบตอยางเปนรปธรรมในชมชนไดอยางไร เพอใหชมชนเขมแขงและสามารถพงพาตนเองดานสขภาพอยางย งยนได ตอบประเดนทาทาย ตองใชกระบวนการเสรมสรางพลงอานาจแกประชาชนในชมชน โดยกระตนใหทกคนมสวนรวมในกจกรรมสงเสรมสขภาพและปองกนโรค ๒) ศกษาบรบท วถชวตของประชาชนเรยบงาย สนใจเรองทามาหากนมากกวาเรองสขภาพ จดแขง : สถานอนามยถายโอนสอบต. แกนนาชมชนใหความรวมมอ จดออน : ประชาชนไมคอยสนใจเรองสขภาพ โอกาส : นโยบายสรางสขภาพเชงรก ๖ อ. อปสรรค : โรคเรอรง / โรคระบาด ๓) กาหนดกลยทธ

๑๑๘

การใชจดแขงเกาะกมโอกาส ๔) จดประกายความคด สรางทมสขภาพทางานโดยหวใจ ความเปนมนษย ใหเปนระบบท เขาใจ ใสใจ อนใจ ภมใจ รวมใจ และใกลชด ๕) เกาะตดทบทวน ใชวงลอ PDCA เปนเครองมอในการพฒนา กระบวนการท างานเปนทม

๒.๒.๒ การพฒนาบรบทและสภาพแวดลอมโดยการพฒนาเรองความสามารถและวธการ อบต.บานปรก มประชากรแฝงคอนขางมาก กจะมประโยชนทางเศรษฐกจ แตถามองในสวนราชการ

สวนทองถนอาจเปนโทษ เพราะจะตองดแลในเรองของสาธารณสข ตองดแลทางดานการกาจดขยะ การใชสารเคม บานปรกมประชากรประมาณ ๘,๐๐๐ คน ประชากรแฝง ๒,๐๐๐ คน แตไมไดนาไปคานวณ จะตองดแลเรองขยะปรมาณมากขน แตเงนบรหารจดการเทาเดม แตทาง อบต. ไมไดคานงถงการเสยคาใชจายทเพมขน เพราะคานงถงการบรการสาธารณะมากกวา ซง อบต.กมการจดเกบรายไดจากภาษ ๓ สวน คอ ภาษบารงทองท ภาษโรงเรอน ภาษปาย โดยทางคณะกรรมการกระจายอานาจใหเงนตามตวแปร ๒ ตว คอ คนกบขนาดของพนท เพราะฉะนนพนททหางไกลกจะไดเงนมากกวาพนททอยใกลเมอง ๒.๒.๓ การพฒนาบคลากรใหเปนมออาชพ โดยการพฒนาความสามารถ

รวมคด รวมท า

รวมประเมน รวมรบผล

พอเพยง ยงยน

๑๑๙

เรองการสนบสนนศกยภาพ สรางองคความร ใหกบบคลากร ทางนายก อบต.ใหการสนบสนนเพราะมความคดวา อบต.ไมไดเปนหนวยงานทเรยนรไดเอง การไปอบรม ดงานจากหนวยงานตางๆ หรอมหาวทยาลยกเปนการพฒนาบคลากรของ อบต. แตตองดเฉพาะเรองทมความสาคญกบการพฒนาองคความรใหกบบคลากรอยางแทจรง อกทงองคความรจากภายนอกยงเปนแรงกระตนใหนกวชาการสาธารณสขศกษาเลาเรยนเพมเตมในการพฒนาตนเองใหเทาทนกบองคความรทตองนามาใชดานสาธารณสขชมชน จงไดนา SWOT, Empowerment การบรหารจดการองคการ ทไดจากการศกษาเพมเตมมาใชในการทางานรวมกบชมชน ๓.การเกบขอมล การรบรองคณภาพ การกากบและประเมนผล ๓.๓.๑ การเกบบนทกขอมลเอกสารอยางเปนระบบ เนองดวยการดาเนนงานของ อบต.บานปรก จะเปนลกษณะของโครงการและกจกรรมในทางปฏบตเปนสวนใหญ การเกบบนทกขอมลจงมความสาคญอยางมาก ตงแตการเขยนโครงการ การดาเนนงาน จนสนสดโครงการ เพอเปนหลกฐานและเพอการประเมนผลเพอตอยอดโครงการหรอกจกรรมนนๆ ตอไป อกทงทาง อบต.บานปรก มการถายทอดและแลกเปลยนเรยนรทงในและนอกหนวยงาน ในลกษณะของตวอยางของโครงการและกจกรรมทเปนรปธรรมทประสบความสาเรจ จงใหความสาคญในเรองของการเกบบนทกขอมลเอกสาร สถต ตางๆ อยางเปนระบบ เพอเผยแพรขอมลใหกบผทสนใจ และมาศกษาดงานไดเปนอยางด ๓.๓.๒ การรบรองคณภาพและการเรยนรแนวคดขององคกร ขอดของการทาโครงการและกจกรรมของชมชน ถงแมจะไมไดพฒนาไปถงเชงนโยบาย แตความหลากหลายในกจกรรม กทาใหหลายๆ โครงการไดรบเลอกใหเปน Best Practice ทงในระดบจงหวด กอใหเกดวทยากรชมชน ไปจนถงเวทวชาการระดบประเทศ

๑๒๐

๔.๑.๒ กรณท ๒ องคการบรหารสวนต าบลหาดทนง อ าเภอเมอง จงหวดอทยธาน

อบต.หาดทนง เปน อบต.ขนาดเลกทไดถายโอนภารกจการกระจายอานาจดานสขภาพ มการจดทาแผนพฒนาตาบลแบบมสวนรวม ผบรหารมความตระหนกถงเรองสขภาพ ถงแมจะเปนพนทขนาดเลก แตกสามารถดาเนนงานและมกจกรรมทสงเสรม ฟนฟ ปองกน ไดตามบรบทของขนาดพนท และจานวนประชากร ไดเปนอยางด คณะวจยจงไดเลอกพนทเพอทาการศกษา โดยใชวธการเกบรวบรวมขอมลโดยการสมภาษณ รวมกบการศกษาขอมลจากเอกสารงานวจยอน สออนเทอรเนต และเอกสารทเจาหนาทในพนทไดรวบรวมไว

รายงานนประกอบดวย ๒ ตอน คอ ตอนท ๑ เปนขอมลทวไป และตอนท ๒ เปนผลการวเคราะหการถอดบทเรยน

ตอนท ๑ ขอมลทวไป ๑.๑ ขอมลประชากร ลกษณะภมศาสตร ประชากร เศรษฐกจและสงคม

อบต.หาดทนงเปนสวนหนงของอาเภอมโนรมย จงหวดชยนาท ตอมาไดมการแบงเขตการปกครองใหมมาขนอยกบจงหวดอทยธาน โดยมแมน าเจาพระยาเปนเสนแบงเขตระหวางจงหวดอทยธานและจงหวดชยนาท เมอกอนยงไมมการสรางเขอนเจาพระยาจงหวดชยนาท เวลาหนาแลงน าในแมน าเจาพระยาจะตนเขนเปนชวงๆ โดยเฉพาะบรเวณหมบานรมฝงเจาพระยาในปจจบน สมยกอนไมมถนน การคมนาคมใชทางเรอและมเกาะกลางแมนา เรยกวาเกาะตาเหลอก ชองทางเดนเรอแคบ เวลามผคนสญจรไปมาจะถกโจรผรายปลนจนเปนทหวาดกลว คนทจะผานชองทางนไดจะตองมความกลาหาญ ชาวบานจงเรยกบรเวณนวา ‚หาดทนง‛ จนถงปจจบน

๑๒๑

ตาบลหาดทนงม ๖ หมบาน อยหางจากตวเมอง ๑๐ กโลเมตร ประชาชนสวนใหญประกอบอาชพดานเกษตร ทานา สวนผลไม เลยงปลา คาขาย รบจาง สนคา OTOP คอ กรรไกรตดแตงกงไม มด ปย เครองจกรสาน และมแหลงทองเทยวทางวฒนธรรม พพธภณฑบานปน มโรงแรมระดบ ๕ ดาว ทองเทยวเชงเกษตรชมสวนสมโอ สวนมะไฟ

ประชากร มจานวนครวเรอน ๕๑๑ หลงคาเรอน จานวนประชากร ๒,๐๔๓ คน แยกเปนชาย ๙๖๑ คน หญง ๑,๐๘๒ คน แตจากการสารวจของ อบต. พบวามประชากรอยจรงในพนท ๑,๓๙๘ คน เพราะสวนใหญจะไปประกอบอาชพทอนและไปศกษาตอในตางพนท

อาณาเขตตดตอ ทศเหนอ ตดกบ ตาบลนาทรง อาเภอพยหะคร จงหวดนครสวรรค ทศใต ตดกบ ตาบลเกาะเทโพ อาเภอเมอง จงหวดอทยธาน ทศตะวนออก ตดกบ ตาบลทาฉนวน อาเภอมโนรมย จงหวดชยนาท ทศตะวนตก ตดกบ ตาบลสะแกกรง อาเภอเมอง จงหวดอทยธาน การเดนทางตดตอระหวางชาวบานในตาบลหาดทนงกบตวเมองอทยธาน สามารถเดนทางไดอยาง

สะดวกมถนนลาดยางเชอมตอจนถงตวจงหวด ซงระยะทางจากจงหวดอทยธานถงตาบลหาดทนงมระยะทางประมาณ ๑๐ กโลเมตร ซงมรถประจาทางวงผานเสนทางตลอดทงวน แตยงมประชากรสวนหนงในพนททยงใชการเดนทางทางนาเพอไปทางานหรอทาการตดตอซอขายกบพนทใกลเคยง ลกษณะการตงบานเรอน จะเปนการตงบานเรอนแบบเปนกลมเครอญาต ปลกบานอยในบรเวณเดยวกน อยแบบพแบบนอง ๑.๒ ขอมลของ อบต. อบต.หาดทนง ยกฐานะมาจากสภาตาบลหาดทนง ตามประกาศของกระทรวงมหาดไทยในเรองของการจดตงเปนองคการบรหารสวนตาบล เมอวนท ๑ กรกฎาคม ๒๕๔๗ ททาการของ อบต.หาดทนงตงอยในบรเวณวดสะพานหน อบต.หาดทนง จดวาเปน อบต.ขนาดเลก เมอเทยบกบพนทอน มหมบานในการดแลทงหมด 6 หมบาน ๑.๓ ขอมลของสถานอนามย อบต.หาดทนง มสถานอนามย 1 แหง คอสถานอนามยหาดทนง ซงในปจจบนไดทาการถายโอนมาอยในความรบผดชอบของ อบต.มบคลากรทใหบรการประชาชนประจาสถานอนามย ๒ คน ในสวนของ อสม.มกระจายอยท ง ๖ หมบาน จานวน ๔๘ คน ทาหนาทในการประสานงานรวมกบเจาหนาทในการชวยเหลอผปวย และใหความรในเรองของสขภาพ

ปจจบนไดจดสรรงบประมาณการจดซอทดนบรเวณตดกบวดสะพานหนเนอท ๑ ไร เพอกอสรางสถานอนามยหลงใหม เนองจากพนทเดมมความคบแคบ

๑๒๒

สถานอนามยหาดทนงมกจกรรมการนดตรวจสขภาพ บรการตรวจเลอด วดความดน ตรวจเบาหวาน โดยประสานงานกบแพทยโรงพยาบาลจงหวดอทยธานในการตรวจและจายยาใหผปวยเรอรงทไมสามารถเดนทางไปรบบรการทโรงพยาบาลไดในทกเดอน โดยใชพนทของ อบต.ทอยในบรเวณวด ในการตรวจสขภาพประชาชนในชมชน โดยการเจบปวยของประชาชนในพนทสวนใหญมสาเหตมาจากการทางาน เกษตรกรรม การอกเสบของกลามเนอ โรคจากสารเคม เพราะเปนพนททยงมการใชสารเคมในการเกษตรอย แตกมการสมตรวจหาสารเคมในเลอดเปนระยะ

การถายโอนสถานอนามยอยภายใตการบรหารงานของ อบต. ในสวนของแผนงานทางดานสาธารณสข เจาหนาทประจาสถานอนามยไดเขามามสวนรวมในการวางแผนงานทจะทา มการประชาคมถามความตองการของประชาชนกอน ซงประชาชนกมความยนดทจะใหสถานอนามยมาอยกบทาง อบต. มการตงกรอบอตรากาลงในสวนงานดานสาธารณสขและสงแวดลอม รวมทงตงงบประมาณในสวนงานดานสาธารณสขไวรองรบกอนทจะมการถายโอน ทาใหไมมปญหาในเรองของงบประมาณทจายเปนคาตอบแทนของบคลากรททาการโอนยายมา

การดาเนนงานหลงจากรบการถายโอน - อบต.จดใหมการเพมอปกรณ และเครองมอแพทย ในการบรการใหมากขนเพอชวยเหลอเจาหนาท

อนามย มการนาอาสาสมครปองกนภยฝายพลเรอน (อพปร.) เขามาชวยในการพนยาปองกนไขเลอดออก ตรวจคดกรองเบาหวาน วดความดน และมรถของ อบต.เพอใชบรการผปวยฉกเฉน

- การเปดใหบรการประชาชน ใหบรการพมในวนเสาร-อาทตย - จางเจาหนาทมาทางานดานเอกสารโดยเฉพาะ เพอใหเจาหนาทดานสาธารณสขเพมงานในสวนของ

สงแวดลอม

๑๒๓

ตอนท ๒ การวเคราะหศกยภาพของ อบต.ในดานการสรางเสรมสขภาพ ๒.๑ การปรบแนวคดในเรองสขภาพและการสรางเสรมสขภาพ และด าเนนกจกรรม ๒.๑.๑ วางรากฐานความคดเรองสาธารณสขและการสรางเสรมสขภาพ

เนองดวยนายก อบต. มวสยทศนในการพฒนาชมชน และใหความสาคญในงานดานสาธารณสขเพราะเคยเปน อสม. มากอน จงมองเหนความสาคญของสขภาพของประชาชนในพนทวาเปนสงทตองดาเนนการเปนอนดบแรกๆ เรมจากในการจดทาแผนพฒนาตาบลแบบมสวนรวม เจาหนาทประจาสถานอนามยจะตองเขามามสวนรวมในการวางแผนเพอใหเรองของสขภาพเชอมโยงกบทกๆเรองในการดาเนนชวตของประชาชน แตดวยพนทเปนตาบลขนาดเลกมเพยง ๖ หมบาน อกทงเปนชมชนทอยไมไกลจากเขตเมอง ประชาชนสวนใหญจะไปประกอบอาชพทอนและไปศกษาตอในตางพนท ประชาชนทอยในพนทจะเปนเกษตรกรวยกลางคน และวยสงอาย แนวคดเรองสาธารณสขและการสรางเสรมสขภาพจงเปนในลกษณะของการใหบรการตรวจรกษา การอานวยความสะดวกใหกบประชาชนในพนทจะประสบความสาเรจมากกวาการสรางเสรมสขภาพทเปนลกษณะโครงการหรอกจกรรม แตกมกจกรรมทดาเนนการอยกบผสงอาย เชน สนบสนนเรองการออกกาลงกาย เปนตน ๒.๑.๒ การทากจกรรมในการสรางเสรมสขภาพทเปนรปธรรม อบต.หาดทนง มกจกรรมการนดตรวจสขภาพของประชาชนในชมชน มการบรการตรวจเลอด วดความดน ตรวจเบาหวาน มการประสานงานกบแพทยโรงพยาบาลจงหวดอทยธานในการตรวจและจายยาในทกเดอน มการจดรถบรการรบสงผปวยกรณฉกเฉนตลอด 24 ชวโมง โดยให อปพร.และสมาชก อบต.ทเปนอาสาสมครผลดเวรในการใหบรการ แตดวยเจาหนาทอยประจาสถานอนามยมนอย จงเปนงานทเนนเรองใหการรกษาผปวย มากกวางานเชงรกในการลงชมชน จงไมมกจกรรมททาโดยประชาชน จะเปนลกษณะของกจกรรมทเกดจากเจาหนาทมากกวา ๒.๑.๓ การตระหนกถงเรองสขภาพในระดบนกการเมอง และผบรหาร ปจจบนมนายมวน เขยวอบล ดารงตาแหนงนายก อบต. ซงถอไดวาเปนผมวสยทศนในการทางาน และผานการทางานมาหลายหนาท คอ ผใหญบาน กานน และ อสม. ทาใหผานงานและมความเขาใจและตระหนกถงเรองสขภาพของชมชนในพนทวาเปนสงทตองดาเนนการเปนอนดบแรกๆ และเปนคนพนทโดยกาเนดรสภาพปญหา แตดวยพนเพเปนเกษตรกรและปจจบนกทาการเกษตร มมมองในเรองของสขภาพของนายก อบต.เหนวาเรองสขภาพเปนเรองทมความสาคญและเกยวของกบชวต แตมความสลบซบซอน และตองอาศยความร ความเชยวชาญ ทางเทคนควชาการเฉพาะดาน และดวยเจาหนาทดานสาธารณสขมนอย จงมแนวความคดในการประสานงานกบแพทยจากโรงพยาบาลอทยธานมาตรวจรกษาเดอนละครง โดยทาง อบต.ใหการสนบสนนในเรองของคาใชจาย มการบรการรถรบสงกรณฉกเฉนบรการประชาชน ๒๔ ชวโมง นายก อบต.มความคาดหวง

๑๒๔

วาในอนาคตจะมความย งยนในเรองของกจกรรมทเกยวของกบสขภาพไดมากขน โดยเฉพาะเรองนโยบายการดแลสขภาพในพนท ‚ผมจะทางานใหสงทเกดขนมานนยงกอใหเกดประโยชนกบประชาชนในชมชน ทาใหชาวบานพอใจ เพราะถงแมวาผมจะไมไดเปน นายก อบต.ตอ แตผมกยงเปนชาวบานหาดทนง คนทมาทางานตอกตองสบทอดนโยบายนอกตอไป‛ ๒.๒ การพฒนานโยบายสาธารณะ ศกยภาพของชมชน และปจจยอนๆในชมชน ๒.๒.๑ การพฒนานโยบาย กลยทธ และวตถประสงค

ในสวนของการพฒนานโยบายนน มการจดทาแผนพฒนาตาบลแบบมสวนรวม โดยความรวมมอกนของทกภาคสวนในตาบล เชน อบต. สถานอนามย โรงเรยนวดสะพานหน โรงเรยนวดหาดทนง กานน ผใหญบาน และสวนราชการอนเกยวของ ผประกอบการในพนท และประชาชน เขามารวมในการทาแผนพฒนาตาบล ซงในสวนของสขภาพของประชาชนกจะอยในยทธศาสตรการพฒนาสงคมทมคณภาพ โดยมการจดสรรงบประมาณบรรจเขาในแผนพฒนาดงน

๑.การปองกนและระวงโรค ๒.การสนบสนนศนยสาธารณสขมลฐานชมชน ๓.การสนบสนนงานสถานอนามย ๔.การรณรงคปองกนยาเสพตด ๕.การอดหนนผสงอาย ๖.การดแลสขภาพตาประชาชน ๗.การปองกนโรคเอดส นอกจากนยงมการสนบสนนใหประชาชนมทออกกาลงกาย มการสรางสนามเดกเลน สรางลานกฬา

๒.๒.๒ การพฒนาบรบทและสภาพแวดลอมโดยการพฒนาเรองความสามารถและวธการ ดวยพนทขนาดเลก ประกอบกบประชากรทอยอาศยกมนอย อกทงเปนพนททาเกษตรกรรมจงไมพบปญหาเรองของสภาพแวดลอม สวน ในเรองของการพฒนาบรบท พฒนาความสามารถและวธการ กเปนไปในลกษณะแบบคอยเปนคอยไปตามบรบทของพนท ทไมไดมปญหาเรงดวนทตองแกไข ๒.๒.๓ การพฒนาบคลากรใหเปนมออาชพ โดยการพฒนาความสามารถ มแนวคดการพฒนาคน โดยการสรางการมสวนรวมในการทางานของชมชนคนหาผทมจตอาสา ในการทาแผนพฒนาตาบล มารวมสรางระบบการทางาน อกทงขาราชการประจากมบทบาทในเรองของการทางานสงในการดาเนนงาน ทาง อบต.ใหการสนบสนนในเรองของการพฒนาศกยภาพของเจาหนาทในเรองของการ

๑๒๕

อบรม สมมนา ทงภายในและภายนอกองคกร นอกจากนเจาหนาทยงสามารถเปนวทยากรชมชนในการสรางทกษะความรในดานตางๆ ใหกบประชาชนได ๓.การเกบขอมล การรบรองคณภาพ การก ากบและประเมนผล ๓.๓.๑ การเกบบนทกขอมลเอกสารอยางเปนระบบ

การเกบบนทกขอมลเอกสารมความสาคญมากกบ อบต.หาดทนง มการเพมเจาหนาทสาหรบทางานในดานการเกบบนทกขอมลเพอใหเจาหนาทดานสาธารณสขไดปฏบตงานดานการรกษาอยางเตมท เพอลดภาระงานและสามารถปฏบตงานในหนาทไดอยางมประสทธภาพ ๓.๓.๒ การรบรองคณภาพและการเรยนรแนวคดขององคกร จากการทาแผนพฒนาตาบลแบบมสวนรวมของ อบต. แสดงใหเหนวาสามารถทจะกาหนดทศทางในการทางานไดดวยตนเอง เกดการมสวนรวมในการรวมคด รวมดแลสขภาพของคนในชมชน การประสานความรวมมอในการทางานกบทาง สสอ. สสจ. และโรงพยาบาลประจาจงหวด อาจจะเปนจดเรมตนทดทจะกอใหเกดนโยบายดานสขภาพไดในอนาคตในการลดจานวนผปวยทไปรกษาทโรงพยาบาล และถอเปนการทางานทไดประโยชนรวมกนระหวางองคกร และประชาชนไดประโยชนสงสด 3.3.3 การสอดสองดแลและการประเมน

ยงไมมการตรวจสอบและการประเมนอยางชดเจน

๑๒๖

๔.๑.๓ กรณท ๓ องคการบรหารสวนต าบลบงคลา อ าเภอหลมสก จงหวดเพชรบรณ

อบต.บงคลา เปนอกหนงกรณศกษาทคณะวจยเลอกลงพนทเนองจากมจดเดนในการนาแนวคดสามเหลยมเขยอนภเขามาเปนฐานคดในการพฒนาจนกลายเปนนโยบายดานสขภาพของพนท ทสามารถนามาปฏบตไดจรง เปนตวอยางและบทเรยนในขนทสอง คอ การพฒนานโยบายสาธารณะ ศกยภาพของชมชน และปจจยอนๆในชมชน โดยคณะวจยไดใชวธการเกบรวบรวมขอมลโดยการสมภาษณ รวมกบการศกษาขอมลจากเอกสารงานวจยอน สออนเทอรเนต และเอกสารทเจาหนาทในพนทไดรวบรวมไว

รายงานนประกอบดวย ๒ ตอน คอ ตอนท ๑ เปนขอมลทวไป และตอนท ๒ เปนผลการวเคราะหการถอดบทเรยน

ตอนท ๑ ขอมลทวไป ๑.๑ ขอมลประชากร ลกษณะภมศาสตร ประชากร เศรษฐกจและสงคม

บานบงคลา เรยกตามลกษณะของพนทตงของหมบาน เนองจากบรเวณหมบานเปนทราบลม มนาทวมขงเปนหนองนาขนาดใหญจงเรยกวา "บง" ในหนองนามพชชนดหนงเรยกวา "ตนคลา" มลกษณะลาตนกลม เสนผาศนยกลางประมาณ ๑ นว สงประมาณ ๑ เมตร เปลอกของตนคลานาไปใชลกษณะเดยวกบไมตอก แตเหนยวและทนทานกวา จากเหตทง ๒ ประการ จงเรยกวา "บงคลา"

อาณาเขตตาบล : ทศเหนอ ตดกบ ต.บงนาเตา, ต.ลานบา อ.หลมสก จ.เพชรบรณ ทศใต ตดกบ ต.ทาพล อ.เมอง จ.เพชรบรณ ทศตะวนออก ตดกบ ต.บานไร อ.หลมสก จ.เพชรบรณ ทศตะวนตก ตดกบ อ.เขาคอ จ.เพชรบรณ

๑๒๗

ตาบลบงคลา มพนทประมาณ ๕๒.๒ ตารางกโลเมตร เปนชมชนขนาดกลางหางจากอาเภอหลมสกประมาณ ๒๓ กโลเมตร ประกอบดวย ๑๔ หมบาน มจานวนครวเรอนทงหมด ๑,๕๙๕ ครวเรอน ประชากรประมาณ ๘,๑๓๖ คน แยกเปนชาย ๔,๐๔๐ คน หญง ๔,๐๙๖ คน พนทสวนใหญเปนทราบลม ลกษณะเปนดนรวนปนทรายเหมาะแกการเพาะปลก ประชากรสวนใหญประกอบอาชพเกษตรกร ๗๐% อาชพรบจาง ๒๐% คาขายและรบราชการ ๑๐% ในดานสาธารณปโภค การคมนาคมภายในหมบานคอนขางสะดวก เปนถนนลาดยางหรอคอนกรต มโรงเรยนระดบประถมศกษา ๔ แหง ระดบอาชวศกษา ๑ แหง สถานอนามย ๒ แหง ทอานหนงสอพมพประจาหมบาน ๕ แหง โรงส ๗ แหง นอกจากน การรวมกลมกจกรรมของคนในชมชน ตาบลบงคลามกลมออมทรพยทงหมด ๑๔ กลม มกลมอาชพ ๒ กลม มสมาชกอาสาสมครสาธารณสขมลฐาน ๑๑๐ คน และมผผานการฝกอบรมอาสาสมครปองกนภยและบรรเทาสาธารณภย ๑๑๐ คน ๑.๒ ขอมลของ อบต. อบต.บงคลา ตงอยในพนทหม ๑๓ บานโนนแดง ถอเปน อบต.ขนาดเลก การจดโครงสรางการบรหารแยกเปน ๒ สวน คอ ฝายบรหาร ไดแก นายก อบต. และบคลากรในสานกปลด อบต. และสวนทเปนสภา อบต. ประกอบดวย ประธานสภา อบต. รองประธานสภา และสมาชก อบต.ในสวนของการบรหารจดการงบประมาณ มการดาเนนการใน ๒ ลกษณะคอ เปนงบดาเนนการของ อบต.เอง ในดานการศกษา ดานการบารงรกษาสงแวดลอม ดานการเกษตร ดานสวสดการสงคม ดานสาธารณปโภค และดานสาธารณสข งบดาเนนการอกสวนเปนการอดหนนกจกรรมโครงการตางๆ ของหนวยงาน องคกรชมชนในพนท เพอดาเนนการตามกจกรรม นโยบายทวไป พ.ศ.๒๕๒๕ ๑.ยทธศาสตรดานการศกษา กฬา ศาสนา และประเพณ วฒนธรรม ๑.๑ สงเสรมและสนบสนนการศกษากอนปฐมวย ๑.๒ กอสรางศาลาเอนกประสงคธรรมะประชาคม ๑.๓ จดใหมโครงการเขาคายสรางคณธรรม จรยธรรมในเดกและประชาชนทวไป โดยประสานความรวมมอกบโรงเรยนและวด ๑.๔ สงเสรมและสนบสนนสอการเรยนการสอนใหทกหนวยงานทางการศกษา ๑.๕ ขยาย และเพมหอกระจายขาว อบต. ใหครอบคลมทงตาบล พรอมนาขอมลขาวสารทเกยวของกบประชาชน มาประชาสมพนธใหมากขนและสมาเสมอ ๑.๖ สบทอดภมปญญาทองถนมาสอนเดกนกเรยน ๑.๗ สนบสนนอาหารเสรม (นม) และอาหารกลางวน ๑.๘ สงเสรมประเพณ วฒนธรรมทองถน งานสงกรานต เขาพรรษา ลอยกระทง

๑๒๘

๑.๙ อดหนนชมรมกฬาตาบลบงคลา ๑.๑๐ จดซออปกรณกฬาใหหมบานยม ๑.๑๑ กอสรางลานวฒนธรรม ๒.ยทธศาสตรดานการพฒนาคนและสงคม ๒.๑ สงเสรมและสนบสนนกจกรรมตารวจบาน ศนย อปพร. ๒.๒ จดสวสดการ และสงคมสงเคราะห ๓.ยทธศาสตรดานเศรษฐกจ ๓.๑ จดหาและพฒนาแหลงนาเพอการเกษตร กอสรางฝาย และประตเปดปด บงคบนา ๓.๒ นาปรชญาเศรษฐกจพอเพยงมาใชในชมชน พงตนเอง ลดรายจาย เพมรายได ๔.ยทธศาสตรดานโครงสรางพนฐาน ๔.๑ การคมนาคม ๔.๒ นาอปโภคบรโภค ๔.๓ ไฟฟา ๕.ดานสาธารณสข ๕.๑ อดหนนกองทนสขภาพตาบลบงคลา ๕.๒ อดหนนกองทนหลกประกนสขภาพ อบต.บงคลา ๕.๓ กอสรางสวนสขภาพ พรอมเครองออกกาลงกาย ๕.๔ สงเสรม สนบสนน โครงการเกยวกบการสรางสขภาวะทด ๕.๕ จดซอชดและอปกรณการปองกนการตดเชอ ๕.๖ จดซอทรายเคลอบสารและนายาเคมกาจดยงลาย ๕.๗ จดซอวคซนปองกนโรคพษสนขบา ๕.๘ สงเสรมสนบสนนการปองกนโรคระบาดตางๆ ทอาจจะเกดขน เชน ไขหวดใหญ2009 ไขหวดนก ฯลฯ ๖.ดานสงแวดลอม ๖.๑ จดตงและสนบสนนกองทนธนาคารขยะ โดยใหประชาชนมสวนรวม ๖.๒ กอสรางฝายแมว บนพนทตนนา ปลกปา และอบรมใหความรดานสงแวดลอม ๖.๓ จดซอเตาเผาขยะปลอดมลพษ ๖.๔ สงเสรมสนบสนนมาตรการประหยดพลงงานในหมบาน ๖.๕ สงเสรมการปลกหญาแฝก เพอปองกนการพงทลายของดน และบารงดน

๑๒๙

๗.ยทธศาสตรดานปองกนและบรรเทาสาธารณภย ๗.๑ ปรบปรงซอมแซม คนดนแมนาปาสก ๗.๒ จดซอรถบรรทกนาเอนกประสงค ๗.๓ จดซอรถยนตตรวจการณ

๘.ยทธศาสตรการพฒนาการเมอง การบรหาร ๘.๑ กจกรรมรณรงคการเลอกตง ๘.๒ จดประชาคมตาบลและหมบาน ๘.๓ ปรบปรงตอเตมศาลาธรรมประชาคม ๑.๓ ขอมลของโรงพยาบาลต าบล (โรงพยาบาล 2 บาท)

โรงพยาบาล ๒ บาท เกดขนจากกระบวนการขยายผลในการใหบรการสขภาพของโรงพยาบาลหลมสก โดยใชสถานอนามยในฐานะเปนหนวยบรการปฐมภม ถอเปนเงอนไขพเศษของการใหบรการสขภาพ ทยกฐานะสถานอนามยเปนโรงพยาบาลตาบลโดยอาศยแนวคดสามเหลยมเขยอนภเขา อาเภอหลมสกม ๒๒ ตาบล และไดยกฐานะสถานอนามยทงหมด โดยตาบลบงคลามสถานอนามย ๒ แหง กไดยกฐานะเปนโรงพยาบาลตาบล คอสาขาหนองคน และสาขาหวนา มการเปลยนแปลงโครงสรางอาคารใหเหมาะสมกบการบรการ เพมบคลากรทางการแพทยโดยโรงพยาบาลหลมสกไดสงพยาบาลวชาชพมารวมทางานพนทตงแตป ๒๕๔๖ไดรบการสนบสนนดานเวชภณฑ ยา จากโรงพยาบาลหลมสกเพมขน อกทงอปกรณทางการแพทย เตยงนอน

อกองคประกอบหนงทสาคญคอ ดานเจาหนาทและอาสาสมคร ตาบลบงคลามอาสาสมครสาธารณสขมลฐาน (อสม.) ท งสน ๖๓ คน มสวนรวมในการดาเนนงานกบ อบต.และโรงพยาบาลตาบล ในเรองของคณะกรรมการทเกยวของกบการดาเนนงานนนประกอบดวย ตวแทนแตละหมบานทประชาชนเลอกมาหมละ ๕คน รวมผใหญบาน เปนคณะกรรมการระดบหมบาน และเลอกคณะกรรมการระดบหมบาน หมบานละ ๓ คน

๑๓๐

มาเปนคณะกรรมการระดบตาบลรวมผใหญบาน รวมมคณะกรรมการระดบตาบลทงสน ๔๒ คน และเลอกจาก ๔๒ คน มา ๑๐ คนเพอเปนคณะกรรมการบรหาร โดยมประธาน รองประธาน กรรมการ เหรญญก และเลขานการ โดยตาแหนงเลขานการนน จะกาหนดไวตายตววาจะตองเปนหวหนาสถานอนามย เปนปลด อบต. เพอความถกตองในเรองของสขภาพและงบประมาณ ตอนท ๒ การวเคราะหศกยภาพของ อบต.ในดานการสรางเสรมสขภาพ ๒.๑ การปรบแนวคดในเรองสขภาพและการสรางเสรมสขภาพ และด าเนนกจกรรม ๒.๑.๑ วางรากฐานความคดเรองสาธารณสขและการสรางเสรมสขภาพ

ดวยศกยภาพของบคลากรในพนท ทเหนปญหาและใหความสาคญกบการทางานแบบมสวนรวม รวมถงการใชหลกคดของสามเหลยมเขยอนภเขา กอใหเกดกระบวนการทจะทาใหทกภาคสวนทเกยวของมความตระหนกถงเรองสาธารณสขและการสรางเสรมสขภาพ โดยมผอานวยการโรงพยาบาลหลมสก คอนายแพทยพงษพศ วงษมณ และคณเกสร วงษมณ สาธารณสขอาเภอ เปนผจดประกายความคด จากปญหาความแออดของการไปรบบรการทโรงพยาบาลหลมสก จงเกดแนวความคดทจะใหมพยาบาลวชาชพประจาอยทสถานอนามย เพราะการรกษาในเบองตนพยาบาลวชาชพสามารถใหการรกษาไดโดยประชาชนไมตองเดนทางไปรบการรกษาทโรงพยาบาลหลมสก เพราะตาบลบงคลาหางจากโรงพยาบาลประจาอาเภอไป ประมาณ ๓๐ กโลเมตร ไมมรถโดยสารประจาทาง เวลาทประชาชนจะตองเขาไปตรวจหรอรบการรกษา บางกรณตองอดอาหาร อดนา เพอการตรวจวนจฉยโรคในวนรงขน กตองเดนทางเพอไปรอควแตเชา ซงกวาจะไดตรวจกใชเวลาในการรอนาน สรางความลาบากในการเดนทางและการรบการรกษาของประชาชน ในการจดตงโรงพยาบาลตาบลกมเงอนไขในการจดตงโดยจะตองใหมสวนทองถนเขารวม มภาคประชาชน มโรงพยาบาล ตามแนวคดสามเหลยมเขยอนภเขา ๒.๑.๒ การทากจกรรมในการสรางเสรมสขภาพทเปนรปธรรม เพอเรมหาโครงสรางทเหมาะสม เรองการสรางเสรมสขภาพนน ตอนทเปนสถานอนามยจะเปนการทางานในลกษณะการทางานเชงรบ แตพอเปลยนมาเปนโรงพยาบาลตาบล มพยาบาลวชาชพเขามาจะเปนการทางานเชงรกมากขน มการเยยมบาน ในกรณผปวยเรอรง กจะตองสามารถดแลตวเองทบานได ไมวาจะเปนเรองการทาแผลหรอกายภาพบาบด นอกจากนยงมกจกรรมเรองในเรองของการเขาคายของกลมเสยง คอ กลมเบาหวาน ความดน โดยลกษณะของการเขาคายกจะทาเปนฐานกจกรรม ใหความรในเรองตางๆ เรองยา เรองสมนไพร เรองการดแลสขภาพ ความรเรองอาหาร เรองการออกกาลงกาย ปรบเปลยนเรอง ปรบเปลยนกจกรรมไปตามกลมเปาหมาย เสรมสรางเรองการดแลตวเองเพอจะลดภาวะทจะตองเขาไปรบการรกษาในโรงพยาบาลอาเภอซงการเดนทางลาบากและคอนขางไกล ประชาชนจงคอนขางใหความสาคญกบการเสรมสรางและใหความรจากกจกรรมเขาคาย นอกจากนพยาบาลวชาชพจากโรงพยาบาลตาบลจะตองหมนเวยนไปใหความรในสวนของวทยชมชน

๑๓๑

๒.๑.๓ การตระหนกถงเรองสขภาพในระดบนกการเมอง และผบรหาร นายชยฤทธ สงหทอง นายก อบต.บงคลา ปจจบนอาย ๓๖ ป จบการศกษาปรญญาตรดานการเงน

ทางานธนาคาร กอนทสมครเปนสมาชก อบต. และไดรบเลอกใหเปนประธาน อบต.๒ ป กอนทจะปรบตาแหนงเปนนายก อบต. หลงจากหมดวาระในสมยแรก กไดรบการคดเลอกใหดารงตาแหนงจนถงปจจบน ๘ ป สาหรบการสรางเสรมสขภาพในมมมองของนายก อบต. คอเรองของสขภาวะเปนเรองทเกยวพนกบทกเรองไมใชเฉพาะเรองสขภาพ แตรวมถงชวตความเปนอยและสงแวดลอม เรองสรางเสรมสขภาพไมไดเปนประเดนในการหาเสยง เพราะสมยนนยงไมมการแขงขน ไมตองหาเสยง และตงแตเปนสมาชก อบต. กไดรวมดาเนนการในเรองของสขภาพและไดมผลงานททามาต งแตตนอยแลว ในเรองของการพฒนาสาธารณปโภคตางๆ ใหการสนบสนนการทากจกรรมของประชาชนอยางเตมท ปจจบนภารกจของ อบต. คอนขางเยอะ ทงเรองของการถายโอนและเรองกระจายอานาจ เรองการสรางเสรมสขภาพจงยงเปนเรองทตองคอยๆ ทาไปทละเรอง ในสวนของเงนจาก สปสช.ทไดรบการสนบสนนมาในเรองของสงเสรม ปองกน ฟนฟ ๔๐ บาทรายหวกจะไปทาในเรองของการสงเสรม เพราะงบประมาณในสวนนมกรอบในการใชเงน มกฎระเบยบ ชดเจน แตไมไดไปรวมกบกองทนสขภาพของตาบล (๒ บาท) เพราะในเรองของกองทนสขภาพยงไมมกรอบในการใชเงน แตมระเบยบของ อบต. แตในเรองของกจกรรมจะเชอมตอกน กองทนหลกประกนสขภาพจะเปนเรองของสงเสรม ปองกน ซงจะมแผนและโครงการทตองทา แนวคดในเรองของการพฒนาในเรองของการสรางเสรมของนายกกคอไดมาจากการอบรม และมผจดประเดนจากโรงพยาบาลอาเภอ สาธารณสขอาเภอ และบคลากรททางานรวม ทาใหเกดบรรยากาศในการพฒนาสรางแนวรวม แตชวงแรกกมทงผทสนใจและไมสนใจ แตประชาชนจะเปนผทกระตนเองโดยธรรมชาต กถอเปนการแขงขนทดของทองถนเชนกน ทาใหพฒนาไปตามๆ กน

๑๓๒

๒.๒ การพฒนานโยบายสาธารณะ ศกยภาพของชมชน และปจจยอนๆในชมชน ๒.๒.๑ การพฒนานโยบาย กลยทธ และวตถประสงค

กระบวนการพฒนาของกองทนสขภาพต าบลบงคลา

รพ.หลมสก / สสอ. จดบรการสขภาพในพนท รพ.หลมสก / สสอ. ขยายผลการจดบรการสขภาพในพนท อบต.ก าหนดในแผนงาน จดตงกองทนสขภาพ

2544 2545 2546 2547 2548 2549 ผน า (ก านน นายก อบต.) เกบเงนจากชาวบาน อบต.ใหการสนบสนนเงน เหนดวยกบแนวคด

รพ. / สสอ. ศกษานดงานนอกพนท ขยายความคดสผน า ชมชนอนๆ และประชาชน

ประชาชน อบต. ประชาคม ประชาชนรวมจาย 20 บาท/คน/ป อบต. ใหการอดหนนงบประมาณ

ขอสรป รพ./สสอ. สนบสนนบคลากร วสดการแพทย ยา จดท าระเบยบกองทน

สรรหากรรมการ

จากววฒนาการของกองทนสขภาพตาบลบงคลา ไดเกดนโยบายดานสขภาพของชมชนนาไปสการ

ปฏบตจรง ทมวตถประสงคเพอยกระดบสถานบรการสขภาพสาธารณสขจากสถานอนามยเปนโรงพยาบาลตาบล เพอใหบรการสาธารณสขเทยบเทากบโรงพยาบาลอาเภอ เพอใหประชาชนไดรบบรการสาธารณสขทสะดวกและรวดเรว ใหคณภาพชวตของประชาชนดขน และเพอใหเกดการมสวนรวมของภาครฐบาลคอ

๑๑๒ โครงการศกษา ตวแบบการมสวนรวมของชมชนในระบบหลกประกนสขภาพระดบชมชนระหวางกองทนของภาครฐ องคการบรหารสวนตาบลและกองทนสขภาพชมชน

รพ.ต าบล

การเงนของกองทนสขภาพ

การปรบปรง สอ.หนองคน การปรบปรง สอ. หวนา การใหทนนกเรยนพยาบาล จางเจาหนาทบนทกขอมล สรางศาลาเอนกประสงค ซอเตยงท าฟน

๑๓๓

โรงพยาบาลหลมสก ภาคองคกรปกครองสวนทองถน และภาคประชาชน ทมกระบวนการของการมสวนรวมอยางเขมแขงโดยการทาประชาคมหมบาน แลกเปลยนเรยนรรวมกน ถงปญหาจนถงแนวทางแกไข แนวความคดเรองการจดตงกองทนสขภาพ เปนกลไกของชมชนทจะทาใหสามารถดแลสขภาพประชาชน ทมเปาหมายของการบรการสขภาพ การพฒนาศกยภาพของสถานท โดยการปรบปรงสถานอนามยใหมความพรอมในการตรวจรกษาโรค ถอไดวา อบต. บงคลา ยงคงลกษณะการทางานของรปแบบเกาคอ สอ.ดแลเรองสขภาพทงหมด และ อบต.สนบสนนในเรองของงบประมาณ การจดการ แตมเปาหมายเดยวกนคอเพอประชาชน และปจจบนนมการดาเนนงานในรปแบบของโรงพยาบาลตาบลทงอาเภอหลมสกแลวถอเปนแนวทางของการดแลสขภาพทสามารถตอบสนองปญหาความตองการของประชาชนในพนทได ๒.๒.๒ การพฒนาบรบทและสภาพแวดลอมโดยการพฒนาเรองความสามารถและวธการ

ดวยพนทยงเปนเขตชนบทจงยงไมมปญหาในเรองของสขาภบาลมากนก เชน เรองมลพษ หรอน าเสย แตยงมเรองของการใชสารเคมจากการเกษตร เพราะเปนพนทททาการเกษตร ทาไรยาสบซงมการแขงขนสง ๒.๒.๓ การพฒนาบคลากรใหเปนมออาชพ โดยการพฒนาความสามารถ

จะเปนในลกษณะของการทาโครงการ การทาประชาคมโดยหยบยกปญหาของชมชนเรองทจะสงผลกระทบกบสขภาพมาชประเดนและขอความเหนตอประชาชน และนาเสนอแนวทางแกไขทเปนรปธรรม ทนาสนใจกคอ มการคนขอมลใหกบชมชนทกป โดยเกบตวเลขทาสถต แสดงเปนภาพรวมของตาบล และดวยศกยภาพของเจาหนาท หวหนาสถานอนามยจบปรญญาโท ถงแมวาจะไมมพยาบาลวชาชพจากโรงพยาบาลลงมา ทางสถานอนามยเองกสามารถทจะทาการวเคราะหของมลตางๆ คนใหแกชมชนได ดวยกระบวนการทมองทปญหากอนแลวคอยแกขนมาเรอยๆ โดยชวงแรกกเรมจากการทาประชาคมทกตาบล อกทงมการสอนและอบรม อสม. ของทกตาบล ในเรองของเครองมอ ๗ ชน แผนทยทธศาสตร ทมเจาหนาทไปอบรมมาแลวนามาถายทอด อกทงผน าชมชน ไดแก กานน นายก อบต. ผใหญบาน เปนกลมคนสาคญทชวยขบเคลอน ใหเกดแนวคดสามเหลยมเขยอนภเขา เปนการกระตนใหทกคนเกดความตระหนกวาเปนหนาทเปนประโยชนตอตนเองและชมชน ในการทาประชาคมกบชมชนไมมคาใชจาย นอกจากนยงมแนวคดในเรองของการสรางคนใหกบชมชน คอ การใหทนแกเยาวชนในตาบลบงคลาไปเรยนในสาขาวชาชพพยาบาล โดยไดมการศกษาดงานจากการใหทนนกเรยนพยาบาลของ ตาบลน าพอง จงหวดขอนแกน โดยแนวคดดงกลาวเพอใหคนในพนทไปศกษาเลาเรยนแลวกลบมาทางานในพนท และจะทาใหคนทางานอยไดนานเพราะเปนคนในพนท โดยการสนบสนนของ อบต. คอการประสานความรวมมอกบสถานศกษา การขอโควตา ใหนกเรยนโดยไมตองสอบเขา แตผานกระบวนการคดเลอกของชมชน และมคณสมบตตามทกาหนด นกเรยนทมสทธสมครเขารวมโครงการจะตองเปนบตรของ

๑๓๔

ผเขารวมกองทนสขภาพ ทงนทางตาบลใชวธการประชาคมเพอคดเลอกเมอผานการคดเลอกจากชมชน กจะตองไปศกษาดงานและรวมทางานทโรงพยาบาลหลมสก หลงจากทเขาเรยนแลวเพอเปนการเสรมวชาความรใหกบนกเรยน ชวงปดภาคเรยน นกเรยนพยาบาลจะตองมารวมงานกบเจาหนาทสถานอนามยในพนทของตวเอง หลงจากจบการศกษาแลวจะตองกลบมาปฏบตงานในพนทโดยทาง อบต. ไดมการวางแผนทจะจางงานโดย อบต. แตใหปฏบตงานทสถานอนามย ๓.การเกบขอมล การรบรองคณภาพ การก ากบและประเมนผล ๓.๓.๑ การเกบบนทกขอมลเอกสารอยางเปนระบบ

ในสวนของขอมลดานสขภาพนน มการคนขอมลใหกบชมชนทกป โดยเกบตวเลขทาสถต เชน อตราตายของคนในชมชนเกดจากอะไรมากทสด แสดงเปนภาพรวมของตาบล โดยเจาหนาทสาธารณสขเปนผ วเคราะหเอง เพราะทราบขอมลไดโดยตรงจากการไดลงพนท การเยยมบาน ทบงคลาจะเปนการทางานแบบรวบรวมและวเคราะหจากพนทไดเองแลวสงไปอาเภอ ไมใชใหทางอาเภอวเคราะหลงมาให โดยใชหลกการทางานดวยการมขอมลกอน และตามดวยการกระตนโดยการเสนอทางเลอก โดยผานการทาประชาคม และทกครงของการทาประชาคมจะมการทาบนทกการประชม มการเซนเขารวมประชม มหลกฐานเปนลายลกษณอกษร ๓.๓.๒ การรบรองคณภาพและการเรยนรแนวคดขององคกร

ความสาเรจของกองทนสขภาพของบงคลา ยงถอเปนตนแบบทไดไปนาเสนอ ใหกบ สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ในการจดสรรงบประมาณ เปนแหลงศกษาดงานจนกอใหเกดวทยากรชมชน ถอเปนกรณศกษาของ รปแบบการมสวนรวมในระบบหลกประกนสขภาพในระดบชมชน๑๑๓ ระหวางภาครฐ องคการบรหารสวนตาบลและกองทนสขภาพชมชน ตามแนวทางของพระราชบญญตประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ.๒๕๔๕ ทกาหนดใหสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ใหการสนบสนนและกาหนดกฎเกณฑใหองคกรชมชน ดาเนนงานและบรหารจดการเงนทนในระดบทองถนหรอพนทไดตามความพรอม ความเหมาะสมและความตองการ โดยสงเสรมกระบวนการการมสวนรวมเพอสรางหลกประกนสขภาพแหงชาตใหแกบคคลในพนท สงผลใหสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตประสานความรวมมอกบองคกรปกครองสวนทองถนและองคกรชมชนรวมมอกนพฒนารปแบบการดาเนนงานเพอใหเปนไปตามพระราชบญญตดงกลาว

๑๑๓ โรงพยาบาล 2 บาท ชมชนบงคลา จรงทไมไกลเกนฝน, มลนธสาธารณสขแหงชาต (มสช.)

๑๓๕

๓.๓.๓ การสอดสองดแลและการประเมน เนองดวยเปนพนททยงไมไดมการถายโอน ถงแมวาการทางานจะเปนการทางานรวมกนมาตงแตตน แต

ในสวนของสขภาพหนวยงานหรอองคกรดานสาธารณสขทเปนตนสงกดกจะเปนผใหการสนบสนน สอดสองดแล สวนของโรงพยาบาลกจะดแลในเรองของบคลากร เรองยา แตในสวนของทองถนเองกมระเบยบของกรมการปกครองสวนทองถน ในสวนของกองทนสขภาพตาบลนน เพอใหประชาชนมสวนรวม และเพอปองกนการทจรต กไดมการแตงตงคณะกรรมการประจาหมบาน ในการสอดสองดแลและรวมประเมนผล โดยมตวแทนจาก อสม. อบต. และประชาชน รวมเปนคณะกรรมการ จาก ๑๔ หมบาน แลวเลอกจาก ๔๒ คนทเปนคณะกรรมการ มาเปนคณะกรรมการบรหารอก มประธาน รองประธาน เหรญญก เลขา โดยในตาแหนงเลขาจะกาหนดไวตายตววาจะตองเปนหวหนาสถานอนามย เปนปลด อบต. เพอความถกตองในเรองของสขภาพและงบประมาณ

๑๓๖

๔.๑.๔ กรณท ๔ องคการบรหารสวนต าบลดอนแกว อ าเภอแมรม จงหวดเชยงใหม

อบต.ดอนแกว เปน อบต.ทไดรบรางวลองคกรปกครองสวนทองถนทมการบรหารจดการทดตามหลกธรรมาภบาล และมความโดดเดนในกจกรรมการจดการขยะในชมชน คณะวจยจงไดเลอกพนทเพอทาการศกษา โดยใชวธการเกบรวบรวมขอมลโดยการสมภาษณ รวมกบการศกษาขอมลจากเอกสารงานวจยอน สออนเตอรเนต และเอกสารทเจาหนาทในพนทไดรวบรวมไว

รายงานนประกอบดวย ๒ ตอน คอ ตอนท ๑ เปนขอมลทวไป และตอนท ๒ เปนผลการวเคราะหการถอดบทเรยน

ตอนท ๑ ขอมลทวไป 1.1 ขอมลประชากร ลกษณะภมศาสตร ประชากร เศรษฐกจและสงคม

ชมชนตาบลดอนแกวต งอยดานทศใตของอาเภอแมรม แบงเขตการปกครองออกเปน ๑๐ หมบาน จานวน ๕,๕๐๗ ครวเรอน ประชากรทงสน ๑๔,๒๗๗ คน และอตราความหนานาเฉลย ๓๔,๙๕๓ คนตอตารางกโลเมตร นบถอศาสนาพทธรอยละ ๙๘ ของประชากรทงหมด และทเหลอรอยละ ๒ นบถอศาสนาครสต ประชากรสวนใหญมอาชพรบจาง รองลงมาเปนอาชพคาขาย รบราชการและเกษตรกร

อาณาเขตตาบล : ทศเหนอ ตดกบ ต.แมสา อ.แมรม ทศใต ตดกบ ต.ศาลากลางจงหวดเชยงใหม ต.ชางเผอก และ ต.ปาตน อ.เมอง ทศตะวนออก ตดกบ แมนาปง ต.เหมองแกว อ.แมรม และ ต.สนผเสอ อ.เมอง ทศตะวนตก ตดกบ อทยานแหงชาตสเทพ-ปย ต.สเทพ อ.เมอง

๑๓๗

การตงบานเรอนเปนชมชนใหญ แบบถาวรไมเคลอนยายถนฐาน ตงอยบรเวณสองฝงถนนเชยงใหม-ฝาง โดยสวนใหญจะมชมชนหนาแนนทางฝงดานทศตะวนออก สวนดานทศตะวนตกจะเปนทตงของศนยราชการและเขตอทยานแหงชาต สเทพ-ปย รวมพนททประชากรอาศยอยจรง ๘ ตารางกโลเมตร

การศกษา ใน ต.ดอนแกว จดการเรยนการสอนตงแตระดบกอนประถมศกษาถงอดมศกษา องคกรธรกจทสาคญในเขตปกครองประกอบดวย โรงแรม ๑ แหง ปมน ามนและกาซ ๑ แหง โรงงาน

อตสาหกรรม ๑ แหง โรงงานบรรจแกส ๓ แหง นอกจากนมการตงกลมออมทรพยประเภทตางๆ ๒๒ กลม และการรวมกลมอาชพของประชาชน ๘ กลม ๑.๒ ขอมลของ อบต.

อบต.ดอนแกว อยในเขตการปกครองของอาเภอแมรม จงหวดเชยงใหม ไดรบการยกฐานะจากสภาตาบลดอนแกวตามประกาศกระทรวงมหาดไทย เมอวนท ๒ มนาคม ๒๕๓๘ เปน อบต.ชน ๔ ตอมาในป ๒๕๔๐ ไดรบการเลอนระดบเปน อบต.ชน ๓ หรอชนกลาง

พนทในเขตปกครองมทงหมด ๓๔,๙๕๓ ตารางกโลเมตร เปนพนทอยอาศยของราษฎรหรอเขตชมชน ๑ ใน ๔ ของพนททงหมด พนททเหลอ ๓ ใน ๔ เปนเขตทหาร ศนยราชการ เขตอทยาน ประกอบดวยหมบาน ๑๐ หมบาน

แนวทางการบรหารงาน ภายใตการนาของนายก อบต.และคณะมวสยทศนการบรหารชมชนเปน ‚ชมชนนาอย สงแวดลอมไมเปนพษ เศรษฐกจด คนมคณธรรม ประชาชนมสวนรวม‛ และกาหนดยทธศาสตรการพฒนาป ๒๕๕๑-๒๕๕๓ ทงสน ๘ ยทธศาสตร ดงน

๑.ยทศาสตรการพฒนาดานการพฒนาทรพยากรธรรมชาตและสงแวดลอม ๒.ยทศาสตรการพฒนาดานโครงสรางพนฐาน ๓.ยทศาสตรการพฒนาดานเศรษฐกจ ๔.ยทศาสตรการพฒนาดานแหลงนา ๕.ยทศาสตรการพฒนาดานสาธารณสข ๖.ยทศาสตรการพฒนาดานการศกษา ศาสนา ประเพณ และวฒนธรรม ๗.ยทศาสตรการพฒนาดานสงคม ๘.ยทศาสตรการพฒนาดานการเมอง การปกครอง และบรหารจดการบานเมองทด สาหรบคาขวญของ อบต.ดอนแกว คอ สรางทองถนใหกาวหนา พฒนาคนใหกาวไกล ความสขของ

ประชาชนยงใหญ คอ หวใจ ‚อบต.ดอนแกว‛

๑๓๘

๑.๓ ขอมลของสถานอนามย โครงสรางของสถานอนามยกอนการถายโอน ลกษณะการทางานจะเนนงานรกษาเปนงานหลก การใชบรการมทงประชาชนในพนทและประชาชนขางเคยง ในการรกษาพยาบาลเบองตน รกษาอาการทวไป และการปฐมพยาบาล การทางานรวมกบ อบต. มการประสานความรวมมอในเรองโครงการ กจกรรมตางๆ และดาเนนการรวมกนมาโดยตลอด แตดวยสถานอนามยตงอยฝงตรงขามกบแหลงชมชน ประชาชนบางสวนจะไมสะดวกในการขามไปรบบรการ โดยเฉพาะผสงอาย เนองดวยสภาพของชมชนดอนแกว เปนชมชนเมอง มผลกระทบจากสภาพสงคมทเปลยนเปนเมองมากขน เพอใหรบกบสถานการณปญหา ดงนน การถายโอนสถานอนามยจะทาใหระบบการใหบรการดานสขภาวะสามารถดแลประชาชนอยางใกลชดมากขน การเตรยมความพรอมในการถายโอน

- มการสารวจความคดเหนของประชาชน - เตรยมความพรอมดานบคลากร โดยใหหวหนาสถานอนามยขนมาเปนหวหนาฝายงานสาธารณสข

เพราะมประสบการณและเขาใจในระบบ - เตรยมความพรอมดานระบบงาน เจาหนาทของ อบต. ซงไดทางานรวมกนกบสถานอนามยมาโดย

ตลอด จงเขาใจในระบบงานของสถานอนามยคอนขางมาก - เตรยมความพรอมดานแผนงาน โดยจะตองใหแผนของสถานอนามยทมอยมาผนวกกบแผน อบต. - เตรยมความพรอมดานงบประมาณ มการอบรม ปรบระบบการเงนการคลง ใหความรกบเจาหนาท

การเงนเพมเตม - เตรยมความพรอมดานสถานท วสด อปกรณ

กจกรรมและการใหบรการดานสขภาพทนาสนใจ อบต.มศนยการแพทย ดแลงานดานสาธารณสขตาบล เพอใหบรการประชาชน ในสวน

ของสถานอนามย ตงอยในพนทของ อบต. และยงเปดใหบรการนวดแผนไทย ซงมประชาชนไปใชบรการอยตลอด

๑๓๙

ตอนท ๒ การวเคราะหศกยภาพของ อบต.ในดานการสรางเสรมสขภาพ ๒.๑ การปรบแนวคดในเรองสขภาพและการสรางเสรมสขภาพ และด าเนนกจกรรม ๒.๑.๑ วางรากฐานความคดเรองสาธารณสขและการสรางเสรมสขภาพ

ดวยเปนชมชนทอยในเขตเมอง ประชาชนมการศกษา แนวคดเรองสาธารณสขเปนเรองททกคนใหความสาคญในการดแลรกษาสขภาพตนเองเปนอยางด แตความเปนเขตเมองเรองสงแวดลอมจงเปนปญหาทอยในระดบตนๆ โดยเฉพาะเรองขยะจงเปนเรองท อบต.ดอนแกวใหความสาคญ จนกลายเปนจดเดนในเรองของการจดระบบการจดการสภาพแวดลอมทด ดวยการดาเนนงานทมงเปาหมายภายใตวสยทศนการบรหารชมชนเปน ‚ชมชนนาอย สงแวดลอมไมเปนพษ เศรษฐกจด คนมคณธรรม ประชาชนมสวนรวม‛ โดยสถานการณของปญหาทเกดขนในชมชนเองทาใหประชาชนใหความสาคญ และ อบต.กเปนผทตอบสนองความตองการของประชาชนในการจดการสงแวดลอมทเออตอการสรางเสรมสขภาพ ไมใหเกดมลพษ โดย อบต.ไดวางรากฐานภายใตการดาเนนงานทกอใหเกดเปนรปธรรมภายใตวสยทศนการบรหารชมชน ทจะพฒนาและสนบสนนใหเกดการปฏบตทสงผลตอคณภาพชวตของประชาชน จนเกดเปนระบบการทางานแบบมสวนรวม ๒.๑. ๒ การทากจกรรมในการสรางเสรมสขภาพทเปนรปธรรม เรองการสรางเสรมสขภาพนน อบต.ดอนแกวไดใชแผนพฒนาและขอมลในการกาหนดทศทางสขภาพจากการทาประชาคม การประชมสญจร เวทชาวบาน รวมทงขอมลจากคนในชมชนทมารวมกนวเคราะหขอมล ทสะทอนจากความตองการของชมชน สถานการณของชมชน โดยระบบการทางานแบบมสวนรวมกบภาคทเกยวของกบปญหา เชน

- ปญหายาเสพตดของเยาวชน อบต. กไดรวมกบโรงเรยนและวดจดกจกรรม สงเสรมเรองดนตรและกฬา

- ปญหามลพษจากกลนขหม อบต. กไดสนบสนนโครงการชวภาพจากขหม โดยหารอรวมกนระหวางผ นาหมบาน เกษตรตาบล และเจาของฟารมเลยงหมเพอลดความขดแยงและสรางประโยชนรวมกน จนไดขอตกลงใหสรางบอแกสชวภาพจากขหม อกท งไดรบงบประมาณสนบสนนจากกรมสงเสรมการเกษตร ถอเปนการเปลยนวกฤตใหเปนโอกาส ประชาชนไดประโยชนจากการมแกสหงตมใช และสามารถแกไขปญหาความขดแยงภายในชมชนได

- การจดการขยะมลฝอยชมชน ซงเปนปญหาดานสาธารณสขทสาคญมากปญหาหนงการไมมทกาจดขยะ หรอควนไฟจากการเผาขยะสรางมลพษในอากาศ และขยะมลฝอยถกทงลงในแมน า ถงแมวา อบต.จะมแผนงานดานการจดการขยะและสงแวดลอมชมชน แตการดาเนนการของ อบต.ฝายเดยว

๑๔๐

กไมเปนผล เพราะกจกรรมการสรางความร ความเขาใจ จากดอยเฉพาะสมาชก อบต.จงเกดการปรบปรงวธการทางานโดยเนนหลกการมสวนรวมของประชาชน เพอสรางความเขาใจในระดบหมบาน โดยระดมสมาชก อบต. กานน ผใหญบานเขารวมโครงการ จดตงแกนนาเปนเครอขายการทางาน เพอสรางวทยากรชมชน ในการลงไปพบปะชาวบาน

๒.๑.๓ การตระหนกถงเรองสขภาพในระดบนกการเมอง และผบรหาร การทางานของ อบต.ดอนแกว ประสบความสาเรจเพราะมปจจยสนบสนนทสาคญ คอ นายก อบต. และคณะทางานทมคณภาพและอดมการณเดยวกน ทงฝายการเมองและขาราชการประจา เปนพลงขบเคลอนการทางาน นายก อบต. คนปจจบน นายนพดล ณ เชยงใหม เปนคนในทองถนโดยกาเนด จงมพนฐานความรเรองงานประเพณพนบาน และสามารถเขาใจปญหาและวฒนธรรมของคนในชมชนไดเปนอยางด มสวนชวยในการจดกจกรรมใหสอดคลองและเหมาะสมของชมชน บทเรยนและประสบการณมสวนสาคญในการบรหารงานของนายก อบต. เรองสขภาพในแนวคดของนายก อบต.คอ เรองของสขภาวะ การจดสขภาวะทเกยวกบคน ครอบครว และชมชน จะเปนปจจยในการกาหนดเรองสขภาพ และดวยการศกษาหาความรเพมเตมอยตลอดเวลาปจจบนสาเรจการศกษาระดบปรญญาโท ดานการบรหารการเกษตร ดวยครอบครวเปนครอบครวเกษตรกร แตนายกกสามารถบรณาการวชาความรทไดศกษา รวมทงเปนผทกวางขวาง จงสามารถนาเรองเกษตร มาจดการปญหาในชมชนในเรองสงแวดลอมและมลพษทมผลตอสขภาพในเรองบอแกสชวภาพจากขหม โดยมภาคจากกรมสงเสรมการเกษตรมาใหการสนบสนน นอกจากนบคคลทมสวนสาคญของ อบต.ดอนแกว คอ ปลด อบต. เจาหนาทฝายตางๆ ในสวนการคลง สวนโยธา สวนธรการ โดยทมงานฝายขาราชการประจาทมอดมการในการทางานไปในทางเดยวกน ทาใหสามารถดาเนนงานตามนโยบาย พฒนาชมชนและการบรหารงานอยางโปรงใส ๒.๒ การพฒนานโยบายสาธารณะ ศกยภาพของชมชน และปจจยอนๆในชมชน ๒.๒.๑ การพฒนานโยบาย กลยทธ และวตถประสงค

ดวยพนทเปนเขตเมอง ปญหาเรองสภาพแวดลอมจงมความสาคญ การจดทาโครงการกจกรรมไปจนถงนโยบายของชมชนเรองสภาพแวดลอมจงสงผลดตอชมชนและ อบต.หลายดาน ทงผลดตอชมชนโดยตรง เกดการทางานแบบมสวนรวม จนเกดผลพลอยไดทางเศรษฐกจ โดยสามารถนารายไดจากการขายขยะมาทากจกรรมสาธารณะ หลกการทางานแบบมสวนรวม การวางแผนงานเพอใหโครงการมความย งยนจนสามารถทาใหโครงการประสบความสาเรจ ของ อบต.ดอนแกว เกดจากกลยทธในการบรหารจดการ คอ

๑๔๑

สถานการณปญหาทเกดขน - ประชาชนขาดจตสานกในการรกษาสงแวดลอม - คนในชมชนไมรวธการจดการทถกตอง - ลกษณะการจดการขยะไมถกวธ กลยทธ - สรางทมงาน วทยากรชมชน - เยยมชาวบาน เพอใหทราบปญหาและสาเหต กระบวนการทางาน - คดเลอกพนทนารองในการพฒนา - รวมกนวเคราะหปญหา - ฝกอบรมใหประชาชนมความรในการแยกขยะ พาไปศกษาดงานเรองคดแยกขยะ ผลของการดาเนนงาน - ประชาชนตระหนกในปญหา เกดจตสานกรวม - ประชาชนรวธการบรหารจดการขยะไดดวยตนเอง - ขยายพนทดาเนนงานจนครบทงตาบล

๒.๒.๒ การพฒนาบรบทและสภาพแวดลอมโดยการพฒนาเรองความสามารถและวธการ ผลสาเรจของ การทาโครงการของ อบต.ดอนแกว โดยเฉพาะเรองการกาจดขยะมลฝอยไดไมใชเปนเพยงกจกรรมททาตามกระแส แตไดกาหนดเปนแผนงานทมความตอเนองในระยะยาว เกดจากการพฒนาเรองความสามารถและวธการ ๓ เรองทสาคญคอ

- การหาภาคจากชมชน คอ วดและโรงเรยน โดยรวมกบวดในการรณรงคเรองการจดเกบขยะ ในวนพระมการเทศนเรองการเกบขยะ รวมกบโรงเรยนจดกจกรรมรณรงคใหนกเรยน เกบ คด แยกขยะ โดยมกจกรรมรวมกบชาวบาน - การสรางวทยากรชมชน ในการดาเนนกจกรรมในระดบหมบาน โดยการพฒนาทกษะ อบต. แกนนาชมชน ในการกระตน และเปนผนา มการแบงสายการดาเนนงาน และจดประชมหมนเวยนตามชมชนตางๆ เปนเวทสญจร - การทาสอประชาสมพนธ ถอเปนปจจยสาคญทชวยกระตนความสนใจของประชาชน ไมวาจะเปนแผนพบ ใบปลว ปาย วารสาร หนงสอพมพรายวนประจาจงหวด และมการออกอากาศประชาสมพนธโครงการตางๆ ทางสถานวทยทองถน

๑๔๒

ปจจบน อบต.ดอนแกวไดจดตงศนยรบซอขยะของตาบลดอนแกว เพอรบซอขยะจาก 10 หมบาน และมโรงเรอนคดขยะขนในพนท ๒.๒.๓ การพฒนาบคลากรใหเปนมออาชพ โดยการพฒนาความสามารถ อบต.ดอนแกวมแนวคดการพฒนาคน โดยคนหาผนาทมจตอาสา ในการขบเคลอนการพฒนาระบบสขภาพชมชนจนเกดเปนผนาในการเปลยนแปลง เปนวทยากรชมชน มาสรางระบบการทางาน สรางเครอขาย ขยายตอชมชนอนๆ ในตาบล โดยใหความสาคญกบการพฒนาทกษะใหกบแกนนาชมชน ใหเปนวทยากรชมชน รวมทงอาสาสมครทสนใจชวยเหลอชมชน โดยมการพฒนาทกษะ อบต. และแกนนาชมชน โดยใชกจกรรมการเรยนรเปนเครองมอ ซงไดรบการสนบสนนจากองคกรพฒนาเอกชน คอ สมาคมวถทางเลอกเพอการพฒนาทย งยน (Sustainable Alternative Development Association: SADA) ๓.การเกบขอมล การรบรองคณภาพ การก ากบและประเมนผล ๓.๓.๑ การเกบบนทกขอมลเอกสารอยางเปนระบบ

อบต.ดอนแกว ยดหลกการทางานแบบ ‚อบต.รอะไร ประชาชนรดวย‛ มการเกบบนทกขอมลเอกสารอยางเปนระบบ มการบรการขอมลขาวสาร โดยถายสาเนาเรองทประชาชนเขยนคารอง ใหบรการยมเอกสารทมผสนใจรองขอ จดทาบอรดประชาสมพนธประจาทกหมบาน มการเผยแพรขอบงคบตาบล งบประมาณรายจายประจาป แผนพฒนาตาบลประจาป เพอใหประชาชนเขาถงขอมลดงกลาว ๓.๓.๒ การรบรองคณภาพและการเรยนรแนวคดขององคกร จากความสาเรจของการยดหลกความโปรงใสและการมสวนรวมของทกภาคสวนและในทกกระบวนการทางาน นาไปสองคกรตนแบบตามหลกธรรมาภบาล ทไดรบรางวลในฐานะทเปน องคกรปกครองสวนทองถนทมการบรหารจดการทดตามหลกธรรมาภบาล ประจาป ๒๕๔๖-๒๕๔๗ จากนโยบายดานสขภาพเปนการเชอมโยงแนวคด สขภาพและคณภาพชวต ใหเปนเรองเดยวกน ไมวาจะเปนเรองพฤตกรรม สงแวดลอม เศรษฐกจ สงคม วฒนธรรม การศกษา ความเปนอย การเจบปวย นาไปสการจดการสขภาพแบบบรณาการ โดยเรมจากหาแกนนา หาพนทนารอง พฒนาองคความรทงจากภายในและการศกษาดงานจากภายนอก และสรางเครอขาย ขยายสพนทอนในลกษณะของการเปนพเลยง

๓.๓.๓ การสอดสองดแลและการประเมน

อบต.ดอนแกว ไดสรางกระบวนการใหประชาชนมสวนรวมในการตรวจสอบการทางานของ อบต. เพอเปนหลกประกนใหเกดการทางานอยางโปรงใส โดยมการเชญชวนใหประชาชนมารบฟงการประชมสภา อบต. เพอตดตามการทางานของ อบต. ในสวนของโครงการตางๆ ทมการดาเนนงาน และเปดโอกาสใหประชาชนรวม

๑๔๓

เปนคณะกรรมการเปดซองสอบราคาจดซอ จดจาง ตรวจรบพสดและตรวจงานจาง ซงเปนกระบวนการททาใหประชาชนมสวนรวมรเหนและตรวจสอบการทางานของ อบต. ทาใหสมาชก อบต. ทกคนตองระมดระวงในการปฏบตงาน ไมเกดการทจรตได

๔.๒ นวตกรรมสขภาพ ๒๒ โครงการ

ผลส าเรจของโครงการดานสงเสรมสขภาพ จากตวอยางกรณศกษา ๒๒ โครงการ จากการศกษาขอมลของคณะวจย จากเอกสาร หนงสอ และขอมลจากสออเลกทรอนกส มรายละเอยดรายกรณตอไปน ๐๑.โครงการหมบานจดการสขภาพโดยใชกระบวนการสภาประชาชน

สถานอนามย ต.โคกสลด อ. จ. พษณโลก ประชากร ๒,๕๒๗ คน ไดรบการสนบสนนจาก สปสช.

ขอมลทได พ.ศ.๒๕๕๐

ลกษณะกจกรรม

เนองดวยสภาพแวดลอมในหมบานไมถกสขลกษณะ มการทงขยะในบรเวณบานและในแมน าลาคลอง บรเวณบานมคอกสตวสงกลนเหมนรบกวน เปนแหลงเพาะพนธแมลงวนและสตวนาโรค ครวเรอนรอยละ ๕๓.๓๕ ไมถกสขลกษณะ ปญหาดงกลาวเคยไดรบการแกไขแลวแตการแกไขปญหาเปนการเสนอปญหาจากเจาหนาทสาธารณสข เปนการแกปญหาทยงขาดความรวมมอจากประชาชน ขาดความตระหนกในการแกปญหา ยงขาดความรวมมอจากภาค องคกรในทองถนทาใหการพฒนางานสาธารณสขไมย งยน การจดการสขภาพให ประชาชนอยอยางเปนสขไดนน จาเปนตองเสรมสรางและสานพลงจากทฝายในสงคมเขารวมคด รวมทา รวมรบผดชอบ และรบประโยชนรวมกนโดยมจดหมายคอประชาชนมสขภาวะ

จงเกดกระบวนการสภาประชาชน เปนอกรปแบบหนงทจะสงเสรมใหหมบานมการจดการสขภาพไดอยางเปนระบบ มสวนรวมจากประชาชน ภาค และองคกรในทองถน รปแบบของสภาประชาชน มคณะทางานทไดจากการเลอกต งโดยประชาชนแบบประชาธปไตย ประชาชนมสวนรวมในการกาหนดกฎระเบยบตางๆ มคณะทปรกษาไดแกเจาหนาทสาธารณสข องคการบรหารสวนตาบล คร พระภกษ และผทรงคณวฒ สภาประชาชนดาเนนงานโดย มงเนนใหประชาชนไดรบประโยชนสงสด หมท 2 บานยานยาว ตาบลโคกสลด มความพรอมดานทนทางสงคมไดแก ธนาคารหมบาน กองทนหมบาน กองทนฌาปณกจสงเคราะห กลมออมทรพย กลมแมบานผผลตสนคาหนงผลตภณฑหนงตาบล มคณะทางานในหมบานไดแก ผนาหมบานอาสาสมครสาธารณสข สมาชกองคการบรหารสวนตาบล กลมชมรมผสงอาย กลมชมรมแมบาน คร และมวดยานยาวเปนศนยรวมจตใจประชาชนมขนบธรรมเนยมประเพณทสงเสรมจรยธรรม ซงจะสงเสรมใหหมบานสามารถจดการสขภาพได เปนหมบานตนแบบ สามารถถายทอดกระบวนการสหมบานอนไดตอไป

๑๔๔

ความสาเรจจากการดาเนนงาน สามารถนาผลของการใชกระบวนการสภาประชาชนในการจดการสขภาพไปเผยแพร เปนหมบาน

ตนแบบสหมบานอนได

ทมาของขอมล นางอดมพร สนชต หนงในโครงการ การพฒนานวตกรรมบรการสขภาพปฐมภม (Primary Care Unit Innovation)

๐๒.โครงการชมชนตนแบบในการลดปรมาณการใชสารเคมและขยะโดยใชไสเดอนดน (ไสเดอนดน กลยทธ เปลยน ขยะ ใหเปนทองค า) สถานอนามยตาบลเปอ อ.เชยงกลาง จ.นาน ประชากร ๒,๕๐๗ คน ไดรบการสนบสนนจาก เงนบารงสถานอนามยตาบลเปอ เทศบาล ต.เชยงกลาง ขอมลทได พ.ศ.๒๕๔๙

ลกษณะกจกรรม ผลกระทบจากปญหา ขยะลนเมอง ในพนทเขตรบผดชอบของสถานอนามยเปอ จานวน ๑๐ หมบานนน เปนปญหาเกยวกบกระบวนการจดการขยะ เนองจากเปนชมชนใหญ และเปนชมชนกงเมอง ประชาชนในหมบานสวนหนงยายมาจากตางพนททาใหความสมพนธระดบเครอญาตมนอยลง การแกไขปญหาตางๆ ของหมบานไมคอยไดผลเทาทควร โดยเฉพาะปญหาเกยวกบสงแวดลอมและปญหา ขยะ เครองมอในการแกปญหากคอ ปญหาการใชสารเคมกาจดศตรพชและปญหา ขยะ โดยนาแนวความคดนมาจากทานอาจารย ดร.อาณต ตนโช มหาวทยาลยแมโจ โดยมหวหนาสถานอนามย นายกเทศมนตรเทศบาลตาบลเชยงกลาง ปลดเทศบาลตาบลเชยงกลาง และเกษตรอาเภอเชยงกลาง ทกฝายเหนความเปนไปไดจงไดสนบสนนงบประมาณใหกบทางสถานอนามยสวนหนงไดศกษาทดลอง เปนตนแบบเพอถายทอดใหกบประชาชน ขอมลเบองตนทไดจากการทดลองของสถานอนามย ขณะนมโรงเพาะเลยงและขยายพนธไสเดอนดน ตนแบบและเพาะเลยงดวยขยะ ทมแมพนธพรอมสาหรบการขยายผลมากวา ๕๐,๐๐๐ ตว มโรงเรอนและแปลงสาธตการปลกพชผกปลอดสารเคมโดยใชผลตภณฑจากไสเดอนดน ๑๐๐ % จานวน ๑ แหง มเครอขายกลมปลกผกปลอดสารพษในพนท ๑ กลม สมาชกจานวน ๑๖ ราย และมโอกาสไดเขารวมเรยนรจากสถาบนการศกษาและสถาบนตางๆ เชน วทยาลยการสาธารณสข จฬาลงกรณมหาวทยาลย , สถาบนการบรรจภณฑเพอสงแวดลอม เขามาเตมเตมในสวนทเรายงไมม เชน การจดตงธนาคารขยะชมชน ทงนเพอใหครบวงจรของกระบวนการจดการขยะและสงแวดลอม

ในการแกไขปญหาขยะและสารเคม องคกรปกครองสวนทองถนไดใชความพยายามสงมากทจะแกไขปญหา ระดมทงทนมหาศาล อตรากาลงคน และรปแบบการทางานตางๆอยางมากมาย แตกไมสามารถลดขนาด

๑๔๕

ของปญหาลงไดเลย ทางสถานอนามยเปอ ไดอาสาเขามารวมงานกบภาคเครอขาย ไดคดรปแบบและแนวทางในการแกไขปญหาทเปนไปได โดยใชไสเดอนดนเปนตวชวยจดประกาย สรางกระแส อกทง เปนกจกรรมทงายตอการนาไปปฏบต และกอใหเกดประโยชนสงสดกบประชาชน จงไดจดทาโครงการนวตกรรมนขน ความส าเรจจากการด าเนนงาน

๑.เกดเครอขายแนวรวมในการลดปรมาณสารเคมและขยะชมชน

๒.เกดกระบวนการเรยนรของชมชน ในการจดการขยะและสงแวดลอมไดอยางมประสทธภาพ

๓.เกดทางเลอกใหม ในการสรางมลคาเพมใหกบขยะโดยใชไสเดอนดน

ทมาของขอมล นายปรดา วาร นกวชาการสาธารณสข ๕ หนงในโครงการ การพฒนานวตกรรมบรการสขภาพปฐมภม (Primary Care Unit Innovation)

๐๓.โครงการการใชพลงชมชนสรางกระแสสาธารณะ ลด หวาน มน เคม ออกก าลงกาย และไมรบมรดกโรค (เบาหวาน ความดนสง หวใจ) สถานอนามยตาบลนาเกยน กงอาเภอภเพยง จงหวดนาน ประชากร ๒,๘๑๔ คน

ไดรบการสนบสนนจาก อบต.นาเกยน , กองทนหลกประกนสขภาพ ต.นาเกยน

ขอมลทได พ.ศ.๒๕๕๐

ลกษณะกจกรรม

การดาเนนงานแกไขปญหาโรคเรอรง เปนการดาเนนงานในภาคสวนทเจาหนาทสาธารณสข และ อสม. เปนแกนหลกในการขบเคลอน จงเปนกระบวนการเชงการใหบรการดานการรกษาโรคและการปองกนโรค แตยงขาดการขบเคลอนในเชงสงคม หรอมบาง แตกยงไมมพลงเพยงพอ ทจะขบเคลอนสงคม/ชมชน ใหเกดความตระหนกและเกดการเปลยนแปลงโครงการนจงตองการใชพลงของชมชนขบเคลอนแกไขปญหาในเรองของเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคหวใจ เปนเรองของคนหมมาก เพราะความเปนเครอญาต และเปนเรองทกระทบตอความเปนอยของครอบครว ตอชมชน เพราะเกยวกบอาหาร การกน และการออกกาลงกาย แลวนาไปสการปรบเปลยนพฤตกรรมในชวตประจาวน ลดอาหาร หวาน มน เคม และสนใจการออกกาลงกาย กนมากขน จงนบวาโครงการนจะเปนอกนวตกรรมหนงทนาไปสการลดปญหาโรคเรอรงได ความสาเรจจากการดาเนนงาน

๑.ขยายผลดานแนวคด ในการใชพลงชมชนเปนแกนหลกของชมชนในการขบเคลอน ๒.ขยายผลดานกระบวนการ สรางกระแสชมชน การทางานอยางมสวนรวม

ทมาของขอมล นายปรดา วาร นกวชาการสาธารณสข ๗ โครงการสนบสนนการพฒนานวตกรรมบรการสขภาพปฐมภม (พนทภาคเหนอ)

๑๔๖

๐๔.โครงการภาครวมใจตานภยบหร

ศนยสขภาพชมชนตะเคยนปม อ.ทงหวชาง จ.ลาพน ประชากร ๖,๘๖๖ คน ขอมลทได พ.ศ.๒๕๕๐

ลกษณะกจกรรม

จากการประชาคมเพอหาปญหาสาธารณสขในหมบาน ชาวบานใหความสาคญกบภยบหร มความตองการแกไขปญหานเปนอยางยงทงผทสบบหรและผไมสบบหร เพราะกลวเยาวชนซงเปนลกหลานจะเอาแบบอยางทไมเหมาะสม แตเนองจากเปนปญหาทแกไขยากเพราะเปนเรองของการเสพตด ทางสถานอนามยตะเคยนปม จงทาหนาทเปนศนยกลางในการประสานงานกบภาคเครอขาย อนประกอบดวย องคการบรหารสวนตาบลตะเคยนปม โรงเรยน 4 แหง วด 4 แหง ผนาชมชนและอาสาสมครสาธารณสข เพอหาแนวทางการดาเนนการเพอแกไขปญหาดงกลาวของชมชน โดยใหผสบบหรมแรงจงใจในการเลกบหร ในทนภาคเครอขายใหยวชนตานภยบหรซงเปนลกหลานของตนเปนแรงจงใจ เปนการ "ทาเพอลกเพอหลาน" และเมอผสบบหรมแรงจงใจทจะเลกสบบหรแลว การทากระบวนการกลมนาจะทาใหเกดแรงกระตนในการเลกบหรไดอกทางหนง และเปนการงายตอการตดตาม ประเมนผล และเมอมพลงเดกและเยาวชนมารวมดาเนนการยอมทาใหชมชนเหนถงพลง ดงนนจงจดทาโครงการ "ภาครวมใจขจดภยบหร" โดยมยวชนตานภยบหรและขบวนการกลมเปนแรงจงใจและแรงกระตน มชมชนเปนกาลงในการเลกบหรไดอยางถาวร

ความสาเรจจากการดาเนนงาน

๑. สรางคานยมใหมทไมสบบหร ๒. ปองกนเยาวชนไมใหเสพตดบหร ๓. ชวยผทเสพตดบหรใหเลกสบบหร ๔. คมครองผทไมสบบหรไมใหไดรบควนบหร

ทมาของขอมล นางจนตนา บญยน เจาพนกงานสาธารณสขชมชน ๕ โครงการสนบสนนการพฒนานวตกรรมบรการสขภาพปฐมภม (พนทภาคเหนอ)

๑๔๗

๐๕.โครงการหมบานจดการสขภาพ ศนยสขภาพชมชนบานเขาดน ต.เขาดน อ.เกาเลยว จ.นครสวรรค ประชากร ๖,๔๙๖ คน ไดรบการสนบสนนจาก สปสช.

ขอมลทได พ.ศ.๒๕๕๐

ลกษณะกจกรรม

เสรมสรางใหแกนนาเครอขายมทกษะ การจดการระบบสขภาพในหมบาน ซงเปนกลวธหนงทจะทาใหชมชนไดเรยนรสขภาพของคนในชมชน เรมตนจากการสรางผนาการเปลยนแปลง โดยการปรบทศนคตและบทบาท สรางจตสานก ศรทธา ความรก ความสามคค เสรมสรางและพฒนาผนาใหม ศกยภาพในการสงเสรม สนบสนนใหประชาชนสามารถจดการสขภาพดวยตนเอง อยางเปนทยอมรบของสงคม ดวยการสรางความเปนผนาทมผลงานสง สรางมาตรฐาน แนวปฏบต และใหความสาคญตอกระบวนการ เสรมสรางใหเกดความเขมแขงของโครงสรางชมชนทเออตอการจดการระบบสขภาพภาคประชาชน ผานตามกระบวนการการเรยนรตางๆอยางเปนระบบ ตามโครงสรางของชมชน ทาใหเกดเวทประชาคมสขภาพ ศนยการเรยนร สงเคราะหบทเรยนและแลกเปลยนเรยนรเรองสขภาพชมชน จากประสบการณจรง สรางกจกรรมใหเกดความเคยชน สงผลตอการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพไปในทางทถกตอง เกดการดแลสขภาพโดยโครงการของชม ดวยชมชน เพอชมชนของตนเอง กลมผนาการเปลยนแปลง มเขาใจในความสาคญ ในบทบาท หนาท และความรบผดชอบของตน มบทบาทในการเฝาระวงภาวะสขภาพ วเคราะหขอมลสขภาพของคน ในครวเรอน รวมทงเปนตนแบบการดแลสขภาพของครอบครว ประสานระหวางบคคลในครอบครวกบชมชน ในการรวมกจกรรมของชมชน และปฏบตตอสภาวะแวดลอมอยางเหมาะสม องคกรปกครองสวนทองถน มบทบาทเปนผนาการเปลยนแปลงดวยการรบ กลนกรอง วางแผน สรางเครอขายสขภาพ ระดมทรพยากรเพอสนบสนนโครงการสขภาพของชมชน ใหหลกประกนความจาเปนพนฐาน รวมทงการประกนสขภาพตามนโยบายของรฐบาล ตลอดจนรวมมอรวมใจในการดาเนนงานตามกรอบแนวคด ประชาชนและชมชน มบทบาทในการดแลสขภาพของตนเอง ครอบครว และสงคม รวมถงสงแวดลอมทเออตอการมสขภาพด ทาใหลดปญหาสขภาพของคนในชมชนตลอดจนลดอตราปวยตายในกลมโรคไมตดตอลงได เกดการดแลสขภาพดวยตนเองแบบยงยน ตอไป

ความสาเรจจากการดาเนนงาน ๑.แกนนาเครอขายมทกษะในการเปนวทยากรกระบวนการในการคนหาปญหาชมชน ซงสามารถ

นาไปใชกบงานอนๆ ทตองใชประชาคมหมบานได

๑๔๘

๒.เปนหมบานนารองทเปนรปแบบการแลกเปลยนเรยนรดานการจดการสขภาพชมชน และเครอขาย

๓.เกดการทางานอยางเปนระบบ โดยชมชนเรยนรการสรางระบบดวยชมชนเอง

ทมาของขอมล นางสรนทพย เจนตยานรกษ พยาบาลวชาชพ ๖ โครงการสนบสนนการพฒนานวตกรรมบรการสขภาพปฐมภม (พนทภาคเหนอ)

๐๖.โครงการหลกสตรการจดการขยะพทกษสงแวดลอม สถานอนามยบานทงครก อ.คลองทอม จ.กระบ ประชากร ๔,๐๔๗ คน

ขอมลทได พ.ศ.๒๕๕๐

ลกษณะกจกรรม ใชการเรยนการสอนเปนสอในการดาเนนการแกปญหาขยะในชมชน โดยเนนเดกนกเรยน

เนองจากเดกจะเปนผขบเคลอนสอนาคต เปนการสรางหลกสตร (Curriculum development) และการนาหลกสตรไปใช (Implementation of curriculum) เพอแกปญหาสขภาพและสงแวดลอมในชมชน โดยมกระบวนการดาเนนงานดงน

๑. การทาประชาคมในหมบาน เพอวเคราะหปญหาสขภาพในชมชน และจดลาดบความสาคญของปญหา (Problem identification)

๒. ประเมนความตองการของชมชน พบวามความตองการแกไขปญหาขยะของชมชน (Need assessment)

๓. กาหนดเปาหมายและวตถประสงคของหลกสตร (Goal and objectives)

๔. การเขยนหลกสตร โดยใชสอการสอนทมอยแลวใหเหมาะสมกบสภาพปญหาในพนท เชนธนาคารขยะ, การทาปยหมก, การทาอปกรณตาง ๆ จากขยะ เปนตน (Educational strategies)

๕. การนาหลกสตรไปใชในโรงเรยนนารอง (Implementation) มโรงเรยนระดบประถมศกษา ๓ โรงเรยนนารองในการนาหลกสตรไปใช โดยหลกสตรการจดการขยะพทกษสงแวดลอมประกอบดวย ๘ กจกรรมการสอนดงน

๑. อะไรคอสงทไมใชธรรมชาต

๒. ขยะมทกหนทกแหง เพอใหรทเกดของขยะในชมชน

๓. อตราของการเปลยนแปลง เพอใหสามารถแยกขยะแหง ขยะเปยก ทราบความเรวชาการยอยสลาย

๔. การทาปยจากขยะ

๕. การทากระดาษ เพอใหตระหนกถงความสาคญ และสามารถทากระดาษรไซเคลได

๖. การทาสมดบนทกจากระดาษทเหลอใช

๑๔๙

๗. การรณรงคเรองไมทงขยะในชมชน

๘. การแขงขนวาดภาพโปสเตอรเกยวกบการจดการขยะ

หลกสตรการจดการขยะพทกษสงแวดลอม มกระบวนการตามหลกของการสราง หลกสตร สามารถนาไปใชสอนเพอใหความร สรางความตระหนก และเพมทกษะในการจดการขยะ

ใหกบนกเรยน ในอนาคตควรมการประเมนหลกสตร หากประเมนแลวดกควรบรรจเขาในวชาเรยนของเดกนกเรยนในระดบประถมศกษาตอไป

๑. มการรวมกนกาหนดนโยบายและจดทาแผนของศนยสขภาพชมชน โดย

- คณะกรรมการสขภาพศนยสขภาพชมชน

- ทมสขภาพ

- ชมรมสรางสขภาพตางๆในพนทโดยใชขอมลสถานะสขภาพ และปญหาสาธารณสขมาเปนขอมลในการจดทาแผนและทาประชาคมรวมกนระหวาง องคกรทองถน ประชาชน ศสช.

๒. ในแตละแผนงานจะมคณะทางานรบผดชอบ ซงประกอบดวย ประชาชน และเจาหนาทสาธารณสข ๓. ดแลสถานอนามยเครอขาย โดย

- พยาบาลวชาชพออกเยยมบานดแลผปวยรวมกบเจาหนาทสอ.เครอขาย

- พยาบาลวชาชพออกปฏบตงานทสอ.เครอขาย 1วน / สปดาห

๔. มการประสานแผนกบสอ.เครอขาย

๕. มการประชมโซน เดอนละ 1 ครง

๖. มการประชม PCU ๒ เดอน / ครง

๗. ประชมพยาบาล PCU เดอนละ ๑ ครง โดยCUP โพทะเล-บงนาราง และพยาบาล PCU จะนามาถายทอดความร ในการประชมโซน / ประชม PCU

๘. เปนพเลยงและทปรกษาใหกบ PCU ทกาลงพฒนา และสอ.ทจะประเมนเปนสอ. คณภาพ

ความสาเรจจากการดาเนนงาน เดกนกเรยนไดชวยในการแกไขปญหาขยะมลฝอย และสตวนาโรคชนดตางๆ ในชมชนยงมความร ความเขาใจ ตระหนกและมจตสานกในการกาจดขยะเกดจตสานกในการกาจดขยะอยางถกวธ ท งยงไดทากจกรรมทมประโยชนตอตนเองและชมชน ซงกอใหเกดรายได อกทงเกดความรวมมอกนขององคกรตางๆ ในชมชนเพอแกไขปญหาขยะในชมชนอยางบรณาการ

๑๕๐

๐๗.โครงการพฒนารปแบบและขยายเครอขาย จดหมาย แทนความหวงใย จากหมออนามย ถงชาวบาน และพฒนาเครอขายทมสขภาพ สถานอนามยบานนาทราย ต.ทงป อ.แมวาง จ.เชยงใหม ประชากร ๔,๕๖๑ คน ไดรบการสนบสนนจาก สปสช.

ขอมลทได พ.ศ.๒๕๕๐

ลกษณะกจกรรม

การใชจดหมายตดตามกลมเปาหมายเพอมารบบรการตรวจคดกรองโรค เพอเปนการสรางความตนตว และสรางแรงจงใจ ใหกลมเปาหมายมารบบรการมากยงขน โดยการใชจดหมายแทนความหวงใย จากหมออนามย ถงชาวบาน ซงเปนการดาเนนการรวมระหวางเจาหนาทสาธารณสข อาสาสมครสาธารณสขประจาหมบาน (อสม.) ผนาชมชน และจากกลมเปาหมายทมารบบรการตรวจคดกรองโรคตาง ๆ ดวย และจากการดาเนนงานทผานมาไดรบความสนใจจากฝายตาง ๆ ในชมชนมากขน และมผลการดาเนนงานทดขน ( ในเชงปรมาณ ) จากผลการดาเนนงานการตรวจคดกรอง และคนหาผปวยใหมของโรคมะเรงเตานมและมะเรงปากมดลก ,โรคเบาหวานและความดนโลหตสง ทผานมา พบวา ในป ๒๕๔๖

กลมเปาหมายมารบบรการ ตรวจคดกรองโรคมะเรงปากมดลก รอยละ 31.74 พบผมอาการผดปกตและมการสงตอ จานวน ๑ ราย ในป ๒๕๔๗ กลมเปาหมายมารบบรการ ตรวจคดกรองโรคมะเรงปากมดลก รอยละ ๓๔.๓๓ พบผมอาการผดปกตและมการสงตอ จานวน ๑ ราย ,โรคเบาหวานและความดนโลหตสง รอยละ ๒๖.๙๔ พบผมอาการผดปกตและมการสงตอ จานวน ๕ ราย ในป ๒๕๔๘ กลมเปาหมายมารบบรการ ตรวจคดกรองโรคมะเรงปากมดลก รอยละ ๕๒.๑๑ พบผมอาการผดปกตและมการสงตอ จานวน ๖ ราย ,โรคเบาหวานและความดนโลหตสง รอยละ ๕๘.๔๔ พบผมอาการผดปกตและมการสงตอ จานวน ๑๔ ราย และในป ๒๕๔๙ กลมเปาหมายมารบบรการ ตรวจคดกรองโรคมะเรงเตานม รอยละ ๘๗.๙๐ พบผมอาการผดปกตและมการสงตอ จานวน ๒ ราย , และมะเรงปากมดลก รอยละ ๖๐.๗๕ พบผมอาการผดปกตและมการสงตอ จานวน ๑ ราย ,โรคเบาหวาน รอยละ ๗๗.๗๕ พบผมอาการผดปกตและมการสงตอ จานวน ๓ ราย และความดนโลหตสง รอยละ ๘๗.๗๒ พบผมอาการผดปกตและมการสงตอ จานวน ๘ ราย จากผลการดาเนนงานทผานมา จะเหนวา กลมเปาหมายมารบบรการตรวจคดกรองเพมมากขน และในขณะเดยวกน มการพบผมอาการผดปกต เพมมากขนดวย

๑๕๑

ความสาเรจจากการดาเนนงาน ๑. กลมเปาหมายมารบบรการเพมมากขน ๒.กลมเปาหมายมความรมากขน และนาไปใชในการดแลสขภาพของตนเอง ๓.สามารถนาไปใชในการดาเนนงานบรการสขภาพแกประชาชนกลมเปาหมายโรคอน ๆ ใหเกดประสทธภาพสงสดได

๐๘.โครงการโครงการศนยบรการผสงอายชมชน ( Day Care Center ) สถานอนามยตาบลออนเหนอ กงอ.แมออน จ.เชยงใหม ประชากร ๓,๕๐๓ คน ไดรบการสนบสนนจาก สปสช.

ขอมลทได พ.ศ.๒๕๔๙ ลกษณะกจกรรม

สถานอนามยตาบลออนเหนอ ไดรวมกบโครงการเอชไอว/เอดสและผสงอายในเขตภาคเหนอ ซงการรวบรวมขอมลผสงอายทไดรบผลกระทบจากเอดส ในตาบลออนเหนอ จานวน ๑๐ หมบาน พบวา ผสงอายในตาบลออนเหนอทไดรบผลกระทบจากเอดสทงโดยตรงคอเปนผปวยเอดส และทางออมในดานตาง ๆ ดงน

จานวนผปวยเอดส ๒๖ ราย

จานวนผปวยเอดสทเปนผสงอาย ๑ ราย จานวนผสงอายทไดรบผลกระทบจากโรคเอดส ๙๖ ราย

ผสงอายใหการดแลผปวยเอดส ๑๒ ราย

ผสงอายใหการดแลหลานทพอแมเสยชวตจากเอดส ๑๕ ราย

ผสงอายตองอยตามลาพงเนองจากคสมรสหรอบตรหลานเสยชวตจากเอดส ๑๖ ราย

จากการดาเนนงาน พบวา ผสงอายตองเผชญกบปญหาหลายดาน คอ ผลกระทบทางดานเศรษฐกจ ดานสขภาพรางกาย ดานจตใจ และดานสงคม และผสงอายมความตองการ ความชวยเหลอสนบสนนดานเศรษฐกจ ความชวยเหลอดานบรการการรกษาพยาบาล ความตองการกลมสนบสนนชวยเหลอ ความตองการสนบสนนทางดานจตใจ ซงกจกรรมโครงการเอชไอว/เอดสและผสงอายภาคเหนอ ในพนทตาบลออนเหนอไดดาเนนกจกรรมเพอแกไขปญหา โดยความรวมมอกนหลายฝาย ประกอบดวย คณะกรรมการพฒนาสาธารณสขตาบลออนเหนอ องคการบรหารสวนตาบลออนเหนอ ชมรมอาสาสมครสาธารณสขประจาหมบาน คณะสงฆตาบลออนเหนอ และกลมองคกรชมชน โดยสถานอนามยตาบลออนเหนอเปนแกนในการประสานความรวมมอ กจกรรมทไดดาเนนงาน ไดแก การสงเสรมรายไดและลดคาใชจาย เชน รวมกลมอาชพน ายาลาง

๑๕๒

จาน อาชพทายาหมองน า กลมผลตน าชวภาพ กลมปลกผกสวนครวรวกนได เปนตน กจกรรมตดตามเยยมบานผสงอายทไดรบผลกระทบ และจดประชมพบกลมผตดเชอ เดอนละ 1 ครง ใหความรเรองการรบยา การดแลสขภาพ ความสาเรจจากการดาเนนงาน

การพฒนาความรวมมอจากทกภาคสวนทเกยวของ เพอจดทาศนยบรการผสงอายชมชน (Day Care

Center) จงเปนแรงบนดาลใจทสถานอนามยตาบลออนเหนอตองการรเรมโครงการเพอตอยอดจากกจกรรมของผสงอายทไดดาเนนการอยแลว ใหเปนรปธรรมและมความชดเจนสามารถเปนตนแบบสาหรบการดแลผสงอายในชมชนอนๆ ตอไป

๐๙.โครงการสบสานภมปญญาผกพนบาน

ศนยสขภาพชมชนบานทงขวง ต.ทงกวาว อ.เมองปาน จ.ล าปาง ประชากร ๙,๒๔๙ คน ไดรบการสนบสนนจาก สถาบนพฒนาระบบสขภาพชมชน(สพช.) ขอมลทได พ.ศ.๒๕๔๘ ลกษณะกจกรรม

สาหรบพนทตาบลทงกวาวนน ทางศนยสขภาพชมชนทงขวงไดเหนวาการแกไขปญหาโรคหวใจและหลอดเลอดในพนท ยงเนนเรองของการคนหาคดกรอง และการรกษาผปวย ซงทาไดดมาแลวระดบหนง แตกจกรรมการสรางเสรมสขภาพในชมชนยงไมเปนรปธรรมทชดเจนและกจกรรมตางๆ ทไดดาเนนการมาแลวนน ยงขาดการมสวนรวมของประชาชนอยางแทจรง จงเหนวา การสงเสรมใหประชาชนไดหนมาดสรางเสรมสขภาพตนเอง โดยการมสวนรวมและใชภมปญญาของชมชนเอง จะทาใหการสรางเสรมสขภาพนนย งยนในระยะยาว ชมชนมภมปญญาทมอยมากมายหลายเรอง ยงขาดการรวบรวม ขาดการนามาใชประโยชนในชวตประจาวน และขาดการถายทอด โดยเฉพาะภมปญญาเรองผกพนบาน ทมอยในผร ผสงอาย หมอเมองไมกคน และกาลงจะหายไปพรอมกบวถทเปลยนไป ทเดมทเคยเนนการบรโภคผกพนบานเปนหลก องคความรเหลานหากไดนามารวบรวม จะชวยใหคนรนหลงไดเรยนร ไดสบทอด และการจดกระบวนการเรยนรในชมชน จะเปนการสรางกระแส กระตนเตอนใหประชาชนไดหนมาใหความใสใจกบปลกและบรโภคผกพนบานกนมากขน ซงนอกจากจะชวยลดความภาวะเสยงในการทจะเกดโรคหวใจและหลอดเลอดแลว ยงชวยลดการไดรบสารเคมปนเปอนจากผก จากอาหารสาเรจรป ทมขายตามทองตลาด นอกจากนมกจกรรมการจดบรการนวด อบ ประคบดวยสมนไพรในสถานบรการ การรวมกลมของหมอเมอง(หมอพนบาน)จากหมบานตางๆ

๑๕๓

เปนชมรมหมอเมองตาบลทงกวาว ดาเนนกจกรรมรวบรวมองคความรดานสมนไพรในทองถน ในรปแบบของการจดสวนสาธตสมนไพร และในรปแบบเอกสาร เพอใชเปนแหลงเผยแพร เรยนรสมนไพรของชมชน ความสาเรจจากการดาเนนงาน ๑.ประชาชนทผานกระบวนการเรยนรมความรนาไปใชในชวตประจาวน และถายทอดความรใหกบเพอนบาน ๒.ผลจากการสรางกระแสทาใหประชาชนหนมาสนใจปลกผกกนมากขน เพมการบรโภคผกพนบาน ลดการสมผสสารเคม ๓.เจาหนาทเกดการเรยนรการทางานรวมกบชาวบาน และขยายผลการเรยนรการทางานสเครอขายแลกเปลยนเรยนรในระดบตางๆ

๑๐.โครงการการพฒนาระบบบรการการแพทยฉกเฉน ( Emergency Medieal Service System ) บนพนทสง โดยการมสวนรวมของชมชน

สถานอนามยเฉลมพระเกยรต ๖๐ พรรษานวมนทราชน ตาบลโปงสา อาเภอปาย จงหวดแมฮองสอน

ประชากร ๒,๙๒๗ คน ไดรบการสนบสนนจาก สปสช. ขอมลทได พ.ศ.๒๕๔๙ ลกษณะกจกรรม

ประชาชนไดระดมเงนทนเพอนชวยเพอนยามยาก ครอบครวละ ๓๐ บาท รวมแลวจานวนสองหมนบาทและระดมทนเพม โดยเกบครอบครวละ ๑๐ บาทตอป เปนกองทนเงนหมนเวยนสาหรบประชาชนนาไปใชในการสงตวไปยงโรงพยาบาลเพราะคาใชจายในการเดนทาง เชน คาอาหารทพกญาตคาจางเหมารถจากหมบานมายงศนยสขภาพชมชนหรอเดนทางไปยงโรงพยาบาลโดยเปดใหกยมครงละ ๑,๐๐๐- ๑,๕๐๐ บาทและสงคนภายใน 1 เดอน ซงเงนกองทนยงมไมมากพอทจะใหระยะเวลาคนเงนนานกวาน ซงเปนปญหาหนงทยงตองปรบปรง ประชาชนสวนใหญฐานะยากจนรอยละ ๘๐ และสงทยงขาดแคลน คอ บคลากรหรออาสาสมครทมความรในการกชพการรกษาพยาบาลขนพนฐานอปกรณชวยชวต ระบบการสงตอไปยงหนวยบรการปฐมภมทมประสทธภาพเพราะแตละหมบานใชเวลาในการเดนทางประมาณ ๑ ชวโมงครงเปนอยางนอยและการเดนทางไปยงโรงพยาบาลชมชนใชเวลา ๒ ชวโมงครง เมอเกดกรณฉกเฉนอาจไดรบอนตรายหากไมมระบบการแพทยทมความพรอม

ดงนน เพอเปนการสงเสรมใหประชาชน ผนา และองคกรตางๆ ในชมชนซงตระหนกในปญหาและพรอมจะรวมมอในการดแลสขภาพประชาชนของตนเองโดยพฒนาศกยภาพของชมชนเพอพฒนาเครอขายระบบการแพทยฉกเฉน(Emergency Medical Sercice System ) ขนในพนทตาบลโปงสาซงเปนพนทสง อาจมความ

๑๕๔

แตกตางในเรองพนทการคมนาคนและระบบการสอสาร ถงแมการพฒนาระบบการแพทยฉกเฉนอาจมหลายสวนทสามารถมาอบรมอาสาสมครกชพให แตนนยงไมใชการแกปญหาระบบทงหมดในชนบทเพราะระบบทกอยางทเกดขนในชมชนและมมานานหากนามาพฒนาใหสอดคลองจะทาใหเกดความย งยนได ประกอบกบองคการบรหารสวนตาบลเองรายไดจากการเกบภาษมนอยปละ 2,000บาทแตละปตองอาศยเงนอดหนนประจาป ดงนนสถานอนามยเฉลมพระเกยรต ฯ โปงสารวมกบองคการบรหารสวนทองถนและประชาชนตาบลโปงสาไดเลงเหนความสาคญของปญหาดงกลาว จงไดจดทาโครงการพฒนาระบบบรการแพทยฉกเฉน โดยชมชน

( Emergency Medical Sercice System) บนพนทสงตาบลโปงสา เพอใหประชาชนไดรบประโยชนสงสด จากระบบการแพทยฉกเฉนโดยประชาชนมสวนรวมในการดแลระบบ

ความสาเรจจากการดาเนนงาน ๑.ประชาชนไดรบบรการการแพทยฉกเฉนทมคณภาพ ๒.ประชาชนไดรบความปลอดภย ๓.ประชาชนไดรบความรในการดแลสขภาพตนเองและวธชวยเหลอคนในชมชนอยางถกตอง

๑๑.โครงการครอบครวอบอนเรมตนชวตใหมหางไกลแอลกอฮอล

สถานอนามยหนองผกบง ต.นายม อ.เมอง จ.เพชรบรณ ประชากร ๘,๖๕๒ คน ไดรบการสนบสนนจาก สปสช.

ขอมลทได พ.ศ.๒๕๔๘

ลกษณะกจกรรม สถานการณของจงหวดเพชรบรณในป ๒๕๔๘ พบวาประชากรทมอาย ๑๕ ปขนจานวน ๔๒.๒๒%ดมเครองดมแอลกอฮอล ตาบลนายมในเขตรบผดชอบสถานอนามยหนองผกบงจานวน ๙ หมบานพบวาในชวง 3ปยอนหลง(ป ๒๕๔๗-๒๕๔๙)ประชาชนในพนทมพฤตกรรมในการดมสราเพมขนมาตลอดและในป ๒๕๔๙ พบวาประชากรในพนทดมสราถง ๗๐ %ตอครอบครวในชมชน จากการสารวจสภาพปญหาในการดมสราของประชาชนกลมอาย ๑๐ – ๕๙ ปในเขตรบผดชอบ จานวน ๒๕๕ คนพบวาเกดปญหาครอบครวไมมความสข 122ราย สขภาพจต ๔๘ราย ภาวะเครยด ๔๒ ราย ซมเศรา ๔๒ราย และฆาตวตายสาเรจ (จากการดมสราพบ ๑ราย) จากปญหาดงกลาวสามารถทจะปรบเปลยนพฤตกรรมทไมถกตองได

ดงนนตาบลนายมจงไดจดทาโครงการดงกลาวเพอเปนโครงการหมบานตนแบบขน จานวน 2หมบานเพอเปนตนแบบของการขยายเครอขายใหกบหมบานอน ๆ ในพนทรบผดชอบของสถานอนามยหนองผกบง ใหมมาตรการ ปรบเปลยนพฤตกรรมประชาชนในกลมเสยงและตดสรา โดยการสรางเครอขายกลมผลดเหลาขน

๑๕๕

ในชมชน และสามารถเปนบคคลตวอยางทดใหกบเยาวชนในชมชนและสามารถใหคาปรกษาชวยเหลอดานทกษะในการมพฤตกรรมเลกสราเบองตนดวยตนเอง เพอใหปญหาในพนทพรอมกบการดมสราใหมปรมาณทลดนอยลง

ความสาเรจจากการดาเนนงาน ๑.มเครอขายลดเหลาในชมชนจานวน 2 หมบาน ๒.มรานคารวมเครอขายลดเหลา 10 ราน ๓.ประชาชนตระหนกถงโทษและพษภยของสรามากขน

๑๒.โครงการพฒนาอาสาสมครดแลผปวยโรคเบาหวานบานโนนเหลก อ าเภอเมองอทยธาน จงหวดอทยธาน ศนยสขภาพชมชนโนนเหลก อ.เมอง จ.อทยธาน ประชากร ๑,๔๐๔ คน ไดรบการสนบสนนจาก สปสช.

ขอมลทได พ.ศ.๒๕๔๙

ลกษณะกจกรรม การปรบเปลยนพฤตกรรมผปวยโรคเบาหวานตาบลโนนเหลก ป ๒๕๔๗ พบวาผปวยทไมสามารถ

ควบคมนาตาลได สาเหตจากยงไมสามารถเปลยนพฤตกรรมเกยวกบการบรโภคอาหาร การออกกาลงกายและการรบประทานยา รวมทงการมาตรวจตามนด สงเหลานลวนเปนสาเหตสาคญทตองรบแกไขเพอใหผปวยเบาหวานสามารถควบคมระดบน าตาลในกระแสเลอดได ปองกนการเกดภาวะแทรกซอนและสามารถดแลตนเองเมอเกดภาวะวกฤต ลดการสญเสยคาใชจายในการรกษาพยาบาล และลดจานวนผปวยเบาหวานรายใหมจากกลมเสยงในทสด อกประการหนงจากการทผปวยในคลนกโรคเบาหวานของศนยสขภาพชมชนโนนเหลกมแนวโนมเพมจานวนขนทกป ดงนนในวนทมคลนกโรคเรอรงจะมผปวยมารบบรการเปนจานวนมากในขณะทบคคลากรทใหบรการมจานวนจากด ทาใหผปวยตองเสยเวลาในการรอคอยมาก และการพบปะพดคยระหวางผปวยและทมสขภาพทาไดไมดเทาทควรทาใหการใหการดแลเชงลกแบบองครวมไมเกดขน หากมการแลกเปลยนเรยนรรวมกนในกลมผปวยเบาหวานทมประสบการณเรองการดแลตนเองเปนอยางด และทมสขภาพมเวลาพบกบผปวยมากขนกจะชวยเรองการปรบเปลยนพฤตกรรมได ประกอบกบในตาบลมชมรมผสงอายตาบลโนนเหลก และ มกจกรรมตอเนองเปนประจาทกเดอน สมาชกชมรมบางสวนเปนผปวยโรคเบาหวานทสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดได หากจดเวทใหมการแลกเปลยนประสบการณและเกดการเรยนรในเรองการปฏบตตนนาจะมผลใหผปวยควบคมระดบน าตาลไดดขน และสมาชกทสขภาพดจะเปนตนแบบเรองการปฏบตตนแลกเปลยนเกดการเรยนรและการปฏบตตวทถกตอง จากสถานการณปญหาและ

๑๕๖

การดาเนนงานในการดแลผปวยโรคเบาหวานของศนยสขภาพชมชนโนนเหลกดงกลาวขางตนทมทนของผปวยทสามารถควบคมน าตาลไดดกลมหนงและการสรางอาสาสมครขนมาทาหนาทในการคนหากลมเสยง ทสามารถนามาจดกระบวนการเรยนรรวมกน นอกจากจะทาใหลดปญหาเรองภาวะแทรกซอนและคาใชจายในการรกษาพยาบาลและการเดนทางของผปวยและเศรษฐกจของคนในครอบครวแลว สงสาคญคอเปนการสงเสรมใหมการรบรปญหารวมกนของชมชนและนามาสการแกปญหาในระดบบคคล ครอบครวและชมชนได จงตองการขยายความครอบคลมของการดาเนนงานออกไปใหมากขน และสรางเครอขายการเรยนรรวมกนในแตละหมบาน ตลอดจนถงการสงเสรมบทบาทของชมรมผสงอายในการสรางเสรมสขภาพและปองภาวะแทรกซอนของผปวยโรคเบาหวานอนจะนาไปสการดารงชวตทเปนสขของผปวย

ความสาเรจจากการดาเนนงาน ๑.การเจาะเลอดโดยอาสาสมครไดชวยใหเกดรบรปญหารวมกนของชมชน และสงเสรมเรองการดแลตนเองไดด

๒2.การคดกรองโรคเบาหวานในกลมเสยงครอบคลมมากยงขนสงผลใหการคนหาโรคในระยะเรมแรกมประสทธผล และลดระยะเวลารอคอยทสถานบรการ ๓.ลดปญหาเรองการขาดยาขาดนด กรณผปวยและญาตตดภาระในวนทแพทยนด สามารถใหเจาะเลอดทบานลวงหนาแลวนาผลเลอดมารบยาได

๑๓.โครงการสงเสรมแพทยทางเลอกเพอการสรางสขภาพแบบพอเพยง ต าบลนคมพฒนา กงอ าเภอมะนง จงหวดสตล

สถานอนามยเฉลมพระเกยรต ๖๐ พรรษานวมนทราชนนคมพฒนา ม.๗ ต.นคมพฒนา อ.มะนง จ.สตล ประชากร ๖,๕๑๓ คน ไดรบการสนบสนนจาก สปสช.

ขอมลทได พ.ศ.๒๕๔๙ ลกษณะกจกรรม

จากการศกษาสภาวะสขภาพของประชาชนตาบลนคมพฒนา กงอาเภอมะนง จงหวดสตล ยอนหลง ๕ ป คอ ปพ.ศ ๒๕๔๕ ถง ปพ.ศ.๒๕๔๙ สวนใหญเปนการเจบปวยดวยโรคทเกดจากพฤตกรรมการดแลสขภาพทไมดหรอสามารถปองกนได อาท โรคระบบทางเดนหายใจ,ระบบยอยอาหาร,ระบบกลามเนอและระบบผวหนง มอตราปวยรวมกนคดเปนรอยละของการเจบปวยทงหมดของประชาชน

ดงนนทางสถานอนามยเฉลมพระเกยรตฯนคมพฒนาและกลมเครอขายทเกยวของไดมการจดเสวนากลมขนเมอเดอนกนยายน ๒๕๔๙ ทผานมา มผลสรปวาการดาเนนการแกปญหาดงกลาวแนวทางของสขภาพ

๑๕๗

แบบพอเพยงนาจะเปนแนวคดหลกทนาจะนามาประยกตใชไดมากทสดในการพฒนาระบบสขภาพของชมชน จงมมตรวมกนวา ‚แพทยทางเลอก‛ จะเปนยทธศาสตรและ นวตกรรมทสาคญทจะตองผลกดนเปนนโยบายสาธารณะเพอการพฒนาระบบสขภาพของชมชนในตาบลนคมพฒนาตอไป โดยพฒนาองคความรภมปญญาการแพทยทางเลอกใหเปนอกทางเลอกหนงของระบบสขภาพ และองคความรทเกดขนประชาชนสามารถนาไปใชไดอยางสะดวกและอยางเขาถงบรการ สงเสรมใหกจกรรมตามแนวทางภมปญญาแพทยทางเลอกสามารถรองรบการใหบรการทางสขภาพควบคไปกบระบบสขภาพทมอยเดม อนจะนาไปสการพงพาตนเองทางสขภาพภายใตแนวคดสขภาพแบบพอเพยงตอไป

ความสาเรจจากการดาเนนงาน การเปนศนยเรยนรและบรการสขภาพแบบแพทยทางเลอก ทรองรบการใหบรการแกประชาชน

๑๔.โครงการชมชนผกปลอดสารพษบานทงเสมด ศนยสขภาพชมชนกาแพง ต.กาแพง อ.ละง จ.สตล สงกด อบต.ทงเสมด ประชากร ๑๒,๒๘๕ คน ไดรบการสนบสนนจาก สวรส.

ขอมลทได พ.ศ.๒๕๕๐ ลกษณะกจกรรม

อาเภอละงมพนทสวนใหญทาการเกษตรกรรม สวนยางพารา และปลกพชผก เพอเลยงคนในอาเภอ และพนททปลกผกสวนใหญอยท หม ๑๑ บานทงเสมด ตาบลกาแพง อาเภอละง จงหวดสตล ซงเปนทดนสาธารณะแตอนญาตใหประชาชนทไมมททากนเปนของตนเองเขาทากนในพนทได ลกษณะทดนเปนพนทราบและเนนเขา ประชาชนม ๒๑๒ ครอบครว มอาชพปลกผก ๓๐ ครอบครว และปลกมาเปนเวลาชานาน และไดใชปยอนทรย ใสยาฆาแมลงมาตลอด มแมคา ในหมบาน ๕ คน นาผกไปขายในตลาดสดประจาอาเภอทกวน ในใจของเกษตรกรรวายาฆาแมลงอนตราย แตกตองใชเพราะเมอผกมแมลงเจาะไมสวยงาม ผกจะขายไมได ไมสวย จงจาเปนตองใชยาฆาแมลง ทงฉดยาเองและจางเพอน จนเมอวนท ๒๑ มนาคม ๒๕๔๙ มหมออนามยเขามาสารวจ และมาเจาะเลอดพวกทปลกผกมานานๆ และพวกทปลกผกเรมรสกตวเองวามอาการไมคอยปกต จงมาเจาะเลอดตรวจสารพษตกคางในเลอดกบหมออนามย ๒๑ คน จากเกษตรกร ๔๐ คน ผลปรากฎวาพบสารตกคางในทกคน โดยแบงเปน พบในปรมาณปลอดภยจานวน ๙ คน พบในปรมาณทมความเสยงจานวน ๑๐ คน และพบในปรมาณทไมปลอดภยจานวน ๒ คน ดวยขอมลขางตน เกษตรกรจงเหนความสาคญ และมความตองการทจะปลกผกปลอด สารพษ แตยงขาดความร ความเขาใจ และอยากไปดใหเหนกบตาทเขาทากน จงมาปรกษาหมออนามยใหชวยผลกดนชมชนปลอดสารพษใหเกดขนใหได เพอเกษตรกรและประชาชนชาวอาเภอละง ได

๑๕๘

บรโภคผกปลอดสารพษ มสขภาพด ไมมโรค จนเกดความรวมมอ รวมรบผดชอบระหวางภาคเครอขาย และมการดาเนนงานแบบบรณาการ หยดการใชสารเคมปราบศตรพช โดยหนมาใชการเพาะปลกแบบเกษตรอนทรยแทน

เกษตรกรเหนความสาคญของการปลกผกปลอดสารพษ เกดการเรยนรวธปลกผกปลอดสารพษทถกวธ ตลอดจนเรยนรเกยวกบขบวนการขนสงทปราศจากการปนเปอน

ความสาเรจจากการดาเนนงาน ชมชนบานทงเสมด มการปลกผกปลอดสารพษอยางย งยน เกษตรกรลดการใชสารเคม ตรวจเลอดไมพบสารตกคาง

๑๕. โครงการมหศจรรยจว สรางบานในฝน ชมชนปลอดขยะ

สภาชาวบาน ต.ทาขาม อ.หาดใหญ จ.สงขลา ประชากร ๑,๑๔๓ คน ไดรบการสนบสนนจาก สปสช.

ขอมลทได พ.ศ.๒๕๕๐ ลกษณะกจกรรม

จากการฝกปฏบตภาคสนามของนกศกษาพยาบาลในชวงเดอนกรกฎาคมถงกนยายน ๒๕๔๙ ในพนท หมท ๕ บานหนองบว ซงเปนหมบานหนงในอาเภอทาขาม อาเภอหาดใหญ จงหวดสงขลา เปนหมบานไทยพทธและมสลม ชาวบานมอาชพทาสวนยางเปนหลก มอาชพรองคอ การคาขายและทางานโรงงาน เปนชมชนท มบานเรอนหนาแนน แออด เปนหยอม ๆ บรเวณรอบบานมขยะ เชน ถงพลาสตก เปลอกผลไม ซองขนมตามถนนและคระบายนา และจากการสมภาษณประชาชนในหมบาน ไดขอมลวาประชาชนสวนใหญยงมพฤตกรรมทงขยะไมเปนท ขาดความตระหนกถงพษภยของขยะ ไมมความรเกยวกบการจดการขยะ และไดจดทาโครงการหมบานปลอดขยะขน โดยความรวมมอของนกศกษาพยาบาลกบกลมเยาวชนของหมบานหนองบว ซงไดมการตงชอกลมดวยตนเองวากลมมหศจรรยจว มจานวนสมาชกกลม ๓๐ คน สมาชกกลม มอายอยในชวง ๒ – ๑๔ ป ไดกาหนดโครงสรางกลม แตงตงคณะกรรมการ การกาหนดบทบาทหนาทของคณะกรรมการ และจดกจกรรมลดขยะดวยการแยกขยะ นาขยะทนาไปใชใหมไดไปขาย และนาเงนทไดจากการขายขยะตงเปนกองทนขยะ โดยครงแรกนาเงนทขายไดทงหมดตงเปนกองทนขยะ ในการขายขยะครงตอไปไดแบงรายไดจากการขายขยะออกเปน ๒ สวนเทา ๆ กน สวนหนงเอาเขากองทนขยะ อกสวนใหกบผขายขยะ เงนกองทนขยะจะมผใหญทเดก ๆ ไวใจ เปนผนาไปฝากกบสถาบนการเงน ปจจบนเงนกองทนมจานวน ๗๐๐ บาท กจกรรมสอนการทาน าหมก EM จากขยะในครวเรอนใหกบสมาชกกลมและผปกครอง ประกวดบานสะอาด เรมจากการประกวดวาดภาพ

๑๕๙

บานในฝน แลวเลอกภาพทชนะ ๔ อนดบแรก มาเปนบานตนแบบ โดยเยาวชนในกลมเขาไปมสวนรวมในการดแลบานสะอาดตนแบบดวย ตดสนบานสะอาดดวยเกณฑทกาหนดขนจากภาพวาดบานในฝน และเปนทยอมรบของกลมสมาชก และเพอการพฒนาเยาวชนแบบบรณาการทงทางดานรางกาย จตใจ สงคม และปญญา ใหเหมาะกบพฒนาการตามวยและการพฒนามความย งยน จงไดผสมผสานกจกรรมสนทนาการ การสรางสรรคงานศลปะ การกฬา วชาการดานภาษาองกฤษ และคณตศาสตร ในกจกรรมกลมดวย แมวาเปาหมายหลกของโครงการ คอ เพอลดขยะชวยใหบานเรอนและหมบานนาอย และปลอดภย ชวยใหคนในชมชนมความสข

ความสาเรจจากการดาเนนงาน ๑.ลดปรมาณขยะในชมชน

๒.พฒนาศกยภาพกลมมหศจรรยจวในการลดขยะในครวเรอนและชมชนโดยการสนบสนนจากภาคการพฒนาในชมช

๑๖.โครงการอาสาสมครสาธารณสขหวงใยใสใจผสงอาย โดยมาตรฐาน ๕ อ. ศนยสขภาพชมชน ต.คลองร อ.สทงพระ จ.สงขลา

สงกด อบต.คลองร ประชากร ๓,๖๕๘ คน ไดรบการสนบสนนจาก สปสช.

ขอมลทได พ.ศ.๒๕๕๐ ลกษณะกจกรรม

จากการสารวจขอมลพนฐานกลางป ของศนยสขภาพชมชนตาบลคลองร (๓๐ มถนายน ๒๕๔๙ ) พบวามผสงอาย ๖๕๙ คน มฐานะยากจน ๓๙๕ คน, ผสงอายอยกนตามลาพง ๔๘ คน ,ผสงอายทปวยดวยโรคเรอรง ๖๔ คน ,ผสงอายชวยเหลอตวเองไมได ๑๙ คน มเพยง ๑๖๓ คน ทมผดแลทด ปจจย สาคญทผสงอาย ทกกลมทมปญหาดานสขภาพ ในตาบลคลองร เกดจากขาดการดแลเอาใจใสทด ผสงอายไมสามารถปฏบตตวเพอการมสขภาพทดทงรางกายและจตใจได การแกปญหาดงกลาวจงจาเปนตอง ใหมผดแลท มความรความเขาใจ และเสยสละเวลาในการตดตามเยยมบานผสงอาย อยางตอเนอง เพอคอยแนะนา และชวยเหลอใหผสงอายสามารถปฏบตตวไดถกตอง ครบทกดาน จากการประชมหารอ กบ คณะทางานพฒนาศนยสขภาพตาบลคลองรและอาสาสมครสาธารณสขประจาหมบาน( อสม.)ตาบลคลองร เพอหาแนวทางการชวยเหลอผสงอายในตาบลคลองร ทกคนมความเหนชอบดวยกน วา ใหอสม. ในแตละเขตรบผดชอบ เอาใจใสดแล ผสงอาย โดยใชมาตรฐาน ๕ อ. ซงประกอบดวย อาหาร อารมณ , อากาศ , อจจาระ,และออกกาลงกาย ซงแตกยอยเปน ขอควรปฏบตตวผสงอาย 19 ขอ เปนเกณฑประเมนและตดตาม ใหเกดการปฏบตตวทถกตอง เพอการสขภาพทด ของผสงอาย

๑๖๐

เพอ ใหผสงอายทกกลม ไดรบการดแลทางดานสขภาพ ตามมาตรฐาน เดยวกนและเทาเทยมกน ในตาบลคลองร โดยอาสาสมครสาธารณสข ตามเขตพนทรบผดชอบ

ความสาเรจจากการดาเนนงาน ๑.ผสงอายทกคนไดรบการดแล เทาเทยมกน

๒.อสม. ไดแสดงความรบผดชอบตอสงคม ในการชวยเหลอดแลผสงอาย ใหมความรและเกดการปฏบตตวทดและถกตอง สงผลใหผอายมสขภาพดทงกายและใจ

๑๗.โครงการประสานทก(หนา)พฒนาทกงาน

สถานอนามยบานหวยคต อ.บางมลนาก จ.พจตร ลกษณะกจกรรม ประสานงานหรอพฒนางาน ทกหนา คอ ทกองคกร ไมวาจะเปน สมาชก อ.บ.ต.และภรรยา,อ.ส.ม.และภรรยา ผนาชมชนและภรรยา, ตารวจสายตรวจทกคนในพนท คณะครทกคน แพทยประจาตาบล ครพเลยงศนยและบคคลสาคญในชมชน ขนท ๑. ออกประชม อ.ส.ม.ทกเดอน ทกหมบานเพอสรางความสนทสนม รบฟงแลกเปลยนความคดเหนทกเรองทงงานสาธารณสขและทไมใชงานสาธารณสขรวมทงปญหาสวนตว ขนท ๒. รบสมคร อ.ส.ม.เพม โดยวธการเฟนหา ชกจง และไดบคคลดงตอไปนเปน อ.ส.ม.

- สมาชก อ.บ.ต.ทกหม เปน อ.ส.ม. - ภรรยาผนาชมชนทกคนเปน อ.ส.ม.(แตใชบตรผนาชมชน) - บคคลสาคญในหมบานเปน อ.ส.ม. - ครพเลยงศนยเดกเลกเปน อ.ส.ม. - แกนนาออกกาลงกาย(ครฝก)เปน อ.ส.ม

ความสาเรจจากการดาเนนงาน ๑. งานเมองไทยแขงแรงดาเนนไปไดดวยด และผานเกณฑ ๒. มชมรมสรางสขภาพ ระดบ ๓ ,๒ ,๑ ทกหมบาน รวม ๑๓ชมรม ๓. มชมรมสรางสขภาพผสงอาย ลาไมพองแบบประยกตลานหนาอนามยทกวน เปนตวอยางประชาชน ๔. โลหรางวลชนะเลศ อ.ส.ม. สาขาการออกกาลงกายระดบอาเภอ ๕. รางวลรองชนะเลศ อ.ส.ม. สาขาการแพทยแผนไทยระดบอาเภอ ๖. โลหตาบลชนะเลศรวมมหกรรมสรางสขภาพระดบจงหวด ๗. ถวยรางวลชนะเลศการประกวดแอรโรบด ในมหกรรมสขภาพระดบอาเภอ ป 2547 ๘. ถวยรางวลประกวดแอรโรบดระดบโรงเรยน (PCU) สงประกวด ๓ ทม ไดรางวล ท ๑, ๒, ๓

๑๖๑

๙. มผนาการออกกาลงกายทเขมแขงสามารถเปนวทยากรทงในและนอกระดบตาบลอาเภอทงหมด๔ คน ๑๐. มเครอขายชมรมผสงอายทเขมแขงสามารถจดงานกจกรรม การประกวด แขงขนกฬาระดบPCU ทกป

๑๑. ชมรม to be no one ในโรงเรยน มการจดประกวดแอรโรบด ในเครอขาย PCU ดวยกน ๑๒. ศนยเดกเลกชนะการประกวดระดบจงหวด(ตดหนงในหา) ทมาของขอมล สานกงานสาธารณสขจงหวดพจต

๑๘.โครงการรวมกนก าหนดนโยบายและจดท าแผนของศนยสขภาพชมชน

ศนยสขภาพชมชนทาเสา ต.ทาเสา อ.โพทะเล จ.พจตร

ลกษณะกจกรรม ๑. มการรวมกนกาหนดนโยบายและจดทาแผนของศนยสขภาพชมชน โดย

- คณะกรรมการสขภาพศนยสขภาพชมชน

- ทมสขภาพ

- ชมรมสรางสขภาพตางๆในพนท โดยใชขอมลสถานะสขภาพ และ

ปญหาสาธารณสขมาเปนขอมลในการจดทาแผนและทาประชาคมรวมกนระหวาง องคกรทองถน ประชาชน ศสช.

๒. องคกรทองถน(เทศบาล, อบต.) สนบสนนงบประมาณ

ป ๒๕๔๘ จานวน ๗๐๖,๐๐๐ บาท

ป ๒๕๔๙ จานวน ๑,๒๗๔,๐๐๐ บาท

๓. ในแตละแผนงานจะมคณะทางานรบผดชอบ ซงประกอบดวย ประชาชน และเจาหนาทสาธารณสข

๔. ดแลสถานอนามยเครอขาย โดย

- พยาบาลวชาชพออกเยยมบานดแลผปวยรวมกบเจาหนาทสอ.

เครอขาย

- พยาบาลวชาชพออกปฏบตงานทสอ.เครอขาย ๑วน / สปดาห

๕. มการประสานแผนกบสอ.เครอขาย

๖. มการประชมโซน เดอนละ ๑ ครง

๗. มการประชม PCU 2 เดอน / ครง

๘. ประชมพยาบาล PCU เดอนละ ๑ ครง โดยCUP โพทะเล-บงนาราง และพยาบาล PCU จะนามาถายทอดความร ในการประชมโซน / ประชม PCU

๑๖๒

๙. เปนพเลยงและทปรกษาใหกบ PCU ทกาลงพฒนา และสอ.ทจะประเมนเปนสอ.คณภาพ

ความสาเรจจากการดาเนนงาน ๑. ศนยสขภาพชมชน ผานเกณฑมาตราฐาน

๒. ไดรบงบประมาณสนบสนนจากองคกรทองถนเพอมาแกไขปญหาสาธารณสขในพนท

๓. สามารถเปนพเลยงและทปรกษาใหกบ PCU อน และสอ.คณภาพ ๔. ใชเทคโนโลย (คอมพวเตอร) ในการจดเกบขอมล

ทมาของขอมล สานกงานสาธารณสขจงหวดพจต

๑๙.โครงการพหพาครวมพฒนางานสาธารณสข

ศนยสขภาพชมชนปามะคาบ อ.เมอง จ.พจตร

ลกษณะกจกรรม การจดงานมหกรรมสรางสขภาพ ภายใตชอ ‚โครงการศนยสขภาพชมชนตาบลปามะคาบ รวมใจ สเมองไทยแขงแรง‛ ประจาป ๒๕๔๘ เมอวนท ๑๒ สงหาคม ๒๕๔๘ โดยจดเปนปท ๓ แลว โดยการจดงานไดรบ ความรวมมอจากทกหนวยราชการ,องคกรชมชนและประชาชนในพนทอยางดยง มขนตอนการจดงานดงน

๑.ประชมคณะกรรมการบรหาร ศสช.ปามะคาบ

๒.ชแจงโครงการในทประชม อบต. โดยเชญทกหนวยงานในตาบลเขารวมปรกษาหารอและแบงหนาทความรบผดชอบ

กานน ผใหญบาน สมาชก อบต.

คณะครทกโรงเรยน

ตารวจ, อาสาสมครปองกนภยฝายพลเรอน.

อสม. ชมรมผสงอาย

ผประสานงาน สสส.

ประชาชนผทรงคณวฒ

๓.ดาเนนงานตามกจกรรมของโครงการ

๔.การประเมนผลโครงการโดยทกหนวยงานรวมประเมนโครงการ แลกเปลยนความคด หาปญหาและอปสรรคของการดาเนนโครงการเพอพฒนาใหดยงขนในปตอไป

๑๖๓

ความสาเรจจากการดาเนนงาน ทกหนวยงานทงภาครฐและเอกชนรวมมอรวมใจจดงานขน เพอใหเกดกระแสของการสรางสขภาพ อกทงยงเปนการแสดงถง ความสามคค ความเปนหนงเดยวกนของคนในตาบลปามะคาบ

ทมาของขอมล สานกงานสาธารณสขจงหวดพจต

๒๐.โครงการขดความสามารถศกยภาพ “คน”ในชมชน

สถานอนามยตาบลเขาเจดลก อ.ทบคลอ จ.พจตร

ลกษณะกจกรรม ผนาชมชน ทมงาน ชมชนมศกยภาพดานการพฒนา มเวทเรยนรรวมกบชาวบาน อสม. ผนาชมชน และอบต. มศกยภาพใกลเคยงกน เพราะตาแหนงทางการเมองสวนใหญจะพฒนามาจาก อสม.

ผลกดนใหเกดขบวนการจดทาแผนภาคประชาชนโดยใชสวนราชการตางๆเปน Farcilitator จดทาแผนงานชมชน และแผนงานจากองคการบรหารสวนตาบลจากการทาประชาคม ผลกดนใหเกดกลมเกษตรปลอดสารพษในชมชน และมการขยายเครอขาย

มการประชมประจาเดอนในหมบาน

กลมเกษตรชวภาพ ม.3 บานเขาดน และ ม.8 บานนคม ต.เขาเจดลก อ.ทบคลอ จ.พจตร

คณะกรรมการสขภาพระดบตาบลเขาเจดลก

ความส าเรจจากการด าเนนงาน

มแผนงานชมชนชดเจน ทงสวนไดรบสนบสนนจากสาธารณสข จากองคการบรหารสวนตาบลเขาเจดลก ตงแตป งบประมาณ ๒๕๔๔ ในชวงปแรกๆจะไดแผนงานชมชนจาก กสต. และในป ๒๕๔๗ จนถงปจจบนเปนแผนงานทไดจากการรวมกนจดทาประชาคมในแตละหมบาน โดยตวแทนชมชนไดคดเลอกผทจะเปน Facilitator ใหเปนตวแทนนาในแตละยทธศาสตร เชนยทธศาสตรดานพฒนาสาธารณสข จะใหเจาหนาทสาธรณสขเปน Facilitator ซงทาให

๑.แผนงานทไดแตละยทธศาสตรเปนไปตามความตองการของชมชน ตรงประเดน นาไปปฏบตไดจรงและสามารถตดตามผลไดจากผทรบผดชอบยทธศาสตรดานนนๆ

๒.เมอแผนงานบรรลผล การประสานงานดานตางๆ จะทาใหเจาหนาททางานไดงาย เชนการรณรงคกาจดแหลงเพาะพนธยงทกครวเรอน ทาใหไมพบผปวยไขเลอดออก ในตาบลเขาเจดลก

๓.การเยยมบานไดรบการตอบรบเปนอยางด ชมชนสวนใหญใหความรวมมอ ทาใหเกดความเขาใจอนดระหวางชมชนและเจาหนาทสาธารณสขมากขน ตงแตป งบประมาณ ๒๕๔๓ เรมจากการพฒนาคนในชมชน ใหรวมกนระดมความคด ทาใหเกด

๑๖๔

๑.คณะกรรมการสขภาพระดบตาบล

๒.มเวทสาหรบรบ-สงขอมลเปนประจาอยางตอเนอง เชนผลกดนใหประชาชนไดรบรขาวสารทกเดอนจากการประชมในหมบาน

๓. ขยายแนวความคดเรองสขภาวะ ใหชมชนไดรบทราบ

๔.ฝก คน ใหรจกคดอยางเปนระบบบนรากฐานความเปนจรง และพฒนาไปสการนาไปปฏบต ๕.จากการดาเนนการอยางตอเนอง ทาใหชมชนสามารถมองปญหาได และรวมกนแกปญหาแบบบรณา

การ ซงสวนใหญแผนงานดานสาธารณสข จะเปนในลกษณะสรางสขภาพมากกวาซอมสขภาพ ดงน แผนงานป ๒๕๔๙

๑. แผนพฒนาศกยภาพกลมผนาเนนการสรางคณภาพ

๒. สนบสนนกจกรรมออกกาลงกาย

๓. รณรงคการกาจดลกนายงลาย

๔. รณรงคแกปญหาโรคเอดส และชวยเหลอผปวย

๕. รณรงคโรคตดตอ และไมตดตอ

๖. สนบสนนอปกรณ/วสดตรวจสารพษในกระแสเลอด

๗. สอ/เอกสาร/แผนพบ

๘. เฝาระวงผลกระทบสงแวดลอม

๙. เตาเผาขยะในหมบาน

ทมาของขอมล สานกงานสาธารณสขจงหวดพจต

๒๑.โครงการ ๒ ปทรอคอย

ศนยสขภาพชมชนวงทรายพน ต.วงทรายพน อ.วงทรายพน จ.พจตร

กจกรรม - ประเมนตนเองตามคมอประเมนรบรองมาตรฐาน ศนยสขภาพชมชน เพอหาสวนขาด

- จดกจกรรมและเกบขอมลกจกรรมตามมาตรฐานศนยสขภาพชมชนทกองคประกอบ

- รบการตรวจประเมนรบรองมาตรฐานศนยสขภาพชมชน จากคณะกรรมการประเมนระดบจงหวด ครงท ๑ และครงท ๒ ยงไมผานการประเมน

- คณะกรรมการศนยสขภาพชมชนนาโดยผอานวยการโรงพยาบาลวงทรายพนไดรวมกนประชมวางแผนการทาใหศนยสขภาพชมชน โรงพยาบาลวงทรายพนผานเกณฑในการประเมนครงท ๓

โดยนาสวนขาดจากการประเมนครงท ๒ มาพฒนาดงน

๑. ระดมบคลากรของ โรงพยาบาลวงทรายพนชวยกนสารวจ Family folder และนามาใช จนครบ ๑๐๐ %

๑๖๕

๒. รวมกนทาCommunity Folder และนามาใช

๓. ดาเนนการนวตกรรม Mobile clinic ในโครงการหมออนามยรวมใจ คลนคอบอน โดยเรมสงผปวย

โรคเบาหวาน ความดนโลหต ไปรบยาตอท สอ.หนองยาง และประเมนความพงพอใจ

๔. ดาเนนการวจย เรอง ความพงพอใจของผรบบรการ ทมาโรงพยาบาลวงทรายพนซงทาใหเราสามารถผานเกณฑมาตรฐานศนยสขภาพชมชนได (ยงไมเปนทางการ)

ความส าเรจจากการด าเนนงาน

- ผบรหารใหความสาคญ สนบสนนใหทกคนมสวนรวม

- ทมงานมงมน

- ชมชนใหความรวมมอเปนอยางด

- ศนยสขภาพชมชนของเราผานเกณฑ

ทมาของขอมล สานกงานสาธารณสขจงหวดพจตร

๒๒.ศนยสขภาพชมชนต.ส านกขนเณร กงอ.ดงเจรญ จ.พจตร

ลกษณะกจกรรมมเจาหนาทรบผดชอบการจดบรการทกกลมอาย เจาหนาททนตสาธารณสขจะตรวจฟนใหความรเจาหนาททปฏบตงานในสถานอนามยเฉลมพระเกยรตฯสานกขนเณร จะมหมบานรบผดชอบทกคน ยกเวน เจาหนาททนตสาธารณสขซงดภาพรวมของกงอาเภอดงเจรญ หลกเกณฑในการแบงหมบานจะใชจานวนครวเรอน จานวนประชากร จานวนโรงเรยน เปนหลก เฉลยประชากรพนสามรอยคนตอเจาหนาทหนงคน ทางานแบบรณาการทกอยางในหมบานทตนเองดแล งานอนามยโรงเรยนซงมการตรวจสขภาพนกเรยน ฉดวคซน จะออกดาเนนงานเปนทม เจาหนาทจะมการประชมกนทกเดอน หาแนวทางแกไขรวมกน โดยเฉพาะนโยบายซงเรงดวน เชน Healthy Thailand

สวนการประสานงานกบองคกรชมชน เจาหนาททดแลหมกจะเขาไปประชมรวมกบผใหญบานแตไมไดเขารวมทกครง แตถามเรองขอความชวยเหลอ หวหนางานกจะเขาไปประสานงานเปนครงคราวกบนายกเทศบาล หรอปลด ซงกไดรบความชวยเหลอทกครง โดยเฉพาะงบประมาณขอจดทาโครงการ สวนการประสานงานกบองคการบรหารสวนตาบลคอนขางดมาก ความส าเรจจากการด าเนนงาน

๑. ทมงานในตวสถานอนามยเฉลมพระเกยรตฯสานกขนเณร เขมแขงทางานไปในแนวทางเดยวกนและมการประชมพดคยกนทกเดอน

๒. การทแผนงานโครงการทของบสนบสนนจาก อบต. / เทศบาล ไดรบทกโครงการ

๓. อบต. / เทศบาล เรมมองเหนความสาคญของงานสาธารณสข

ทมาของขอมล สานกงานสาธารณสขจงหวดพจตร