ağır astım atağı * pratik yönü ile tedavi*

Ağır astım atağı *pratik yönü ile tedavi*

Prof. Dr. Sevim Bavbek

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hst. ABD, Allerjik Hastalıklar BD

Plan

Atak tanımı

Atak sınıflaması

Ağır atak tedavisi

Sorunlar

Atak terminoloji: 15 farklı terminoloji

Atak tanımında sorun

NIH/uzman görüşü: Sistemik steroid kullanımı / ya da steroid alıyorsa dozun artırılmasını gerektiren astım kötüleşmesi

Atak ciddiyeti sınıflamasında sorun var

Fuhlbirgge A et al. JACI 2012; 129: S34-48

Atak sınıflaması: ATS/ERS

Ağır atak: en az biri olmalı

1-Sistemik steroid kullanımı / ya da alıyorsa steroid dozunu artırılması, (en az 3 gün)

2-Acil servis başvurusu ve /veya hastaneye yatış

Orta atak Semptomlarda artış, SFT bozulması, SABA kullanımında artış (en az 2 gün)

Sistemik steroid, Acil servis ve /veya hastaneye başvurusu gerekmiyor

Reddel HK et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180(1)59-99

Astım atağının ağırlığı

Bulgu/Semptom

Nefes Darlığı

Konuşma

Bilinç

Solunum hızı

Yardımcı solunum kaslarının katılımı

Wheezing

Nabız/dk

Pulsus paradoksus

PEF (bronkodilatörsonrası ,beklenen veya

kendi en iyi değerinin)

PaO2 (oda havası) ve/veya PCO2

SaO2 % (oda havası)

Hafif

Eforla Yatabilir

Cümleler

Huzursuz olabilir

Artmış

Genelde yok

Genelde ekspirasyon sonunda

<100

Yok <10 mmHg

>80%

Normal<45 mmHg

>%95

Orta

Konuşmada Oturmayı tercih eder

Kısa cümleler

Çoğunlukla huzursuzArtmış

Katılır

Belirgin

100-120

10-25 mmHg

%60-80

>60 mmHg<45 mmHg

%91-%95

Ağır

DinlenmedeÖne eğilmiş

Kelimeler

Çoğunlukla huzursuz

Çok artmış (>30/dk)

Katılır

Belirgin

>120

>25 mmHg

<100 L/dk<%60

<60 mmHg, muhtemelen siyanoz

>45 mmHg

<%90

Sol. arresti tehlikesi

Çok huzursuz veya konjüzyon

Torako-abdominal paradoks hareket

Sessiz akciğer

BradikardiSolunum kaslarının yorgunluğuna bağlı olarak bulunmaz

GINA 2012/Ulusal astım rehberi

Astım atağının ağırlığı

Camargo CA et al. JACI 2009; 124: S5-158

Atakta albuterole kümülatif doz ve yanıt ilişkisiAtakta albuterole kümülatif doz ve yanıt ilişkisi

80

70

60

50

40

30

20

80

70

60

50

40

30

20

0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 0.0 2.5 5.0 7.5 10.0Albuterol (mg) Albuterol (mg)

PEFR (% Pred.) PEFR (% Pred.)

n = 180

HDSD HD

SD

Taburcun = 98

Hastaneye yatışn = 62

McFadden ER. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:740-59

%2.7 ölüm-tüm hastane yatış

% 8.1 ölüm-Yoğun bakım

%2 yoğun bakım-%3-70 entübasyon ve ventilasyon

%10-25 hastane yatırılır

%60 -90 düzelme (1-2 saatte), %3-7 nüks

Atak

Astım atağının doğal seyri


Yer Ölümler Hasta sayısı %

Acil 0 5905 0,00

Hastane 8 6971 0,11

Yoğun Bakım Ünitesi

59 2424 2,43


Astım atağından ölümler

Astım atağının temel prensipleri

* En önemlisi erken tedavi

Kötüleşme bulgularının erken tanınması

Uygun yoğunlukta tedavi

Yakın takip

Gerekirse yoğun bakım tedavisi

Atak tedavisinde amaçlar

Hava yolu açıklığını sağlamak:

*bronkospazm: SABA, antikolinerjik, magnezyum sülfat, teofilin?

*Inflamasyonunu azaltmak/nüksleri önlemek: Steroid

Oksijen gereksinimini karşılamak:

O2 desteği, 1-3L/dk, %100 O2, nazal kanül, maske, SaO2>%90

Hastanede astım atağı tedavisi İlk Değerlendirme: Öykü, fizik muayene, (oskültasyon, yardımcı solunum kasları, nabız, solunum sayısı), FEV1, PEF, SaO2, kan gazı ve diğer tetkiklerİlk Tedavi:

· SABA (MDI-spacer-nebulizatörle, 20 dk. Ara, 3 doz/1 saat)

· O2 (SaO2)> %90 (Çocuk>%95)· Sistemik steroid (oral, IV) Tekrar değerlendirme

(1 saat sonra) FM, PEF, SaO2

ve diğerOrta atak· PEF: %60-80· FM: Orta düzeyde, yardımcı sol. kasları·· Oksijen·· İnhale b2 agonist +antikolinerjik - 1 saat ara ile - · Sistemik steroid · Yanıt varsa tedaviye 1-3 saat devam et

Ciddi atak· Öykü: Yüksek riskli hasta · PEF: <%60· FM: İstirahatte ağır semptomlar, göğüs retraksiyonları· İlk tedaviden sonra düzelme yok· İnhale b2 agonist +antikolinerjik · O2 · Sistemik steroid· IV magnezyum

İyi Yanıt•Son tedaviden sonra iyilik 1 saat sürüyor•FM: N•PEF>%70•SaO2%90 (Çocuk <%95)

Zayıf Yanıt• Öykü: Yüksek riskli

hasta• FM: Orta-hafif

semptom• PEF<%70• SaO2düzelme yok

Yetersiz Yanıt•Öykü: Yüksek riskli hasta•FM: Ciddi semptomlar, uykuya meyil, konfüzyon•PEF<%30•PCO2>45 mmHg•PO2 < 60 mmHg

Eve Gönder• İnhale b2

agonist devam• Oral steroid• Hasta eğitimi

(ilaç kullanımı,

tedavi planı ve takip)

Hastaneye yatış (servis)

• İnhale b2 agonist + antikolinerjik

• Sistemik steroid• O2 • IV metilksantin• PEF, SaO2, nabız takibi

Yoğun bakıma yatış


• IV steroid• IM, IV, SC b2

agonist• O2 • IV metilksantin• Entübasyon-

mekanik ventilasyon gerekebilir

Entübasyon ve Yardımcı Solunum Cihazlarına Gereksinim Endikasyonları

Entübasyon ve Yardımcı Solunum Cihazlarına Gereksinim Endikasyonları Kalp solunum durması Bilinç kaybı, syanoz, sessiz

akciğer Konuşamama, ileri derecede

bitkinlik Hiperkapni, asidoz

İyi Yanıt•Son tedaviden sonra iyilik 1 saat sürüyor•FM: N•PEF>%70•SaO2>%90 (Çocuk <%95)

Zayıf Yanıt• Öykü: Yüksek riskli

hasta• FM: Orta-hafif

semptom• PEF<%70• SaO2düzelme yok

Yetersiz Yanıt•Öykü: Yüksek riskli hasta•FM: Ciddi semptomlar, uykuya meyil, konfüzyon•PEF<%30•PCO2>45 mmHg•PO2 < 60 mmHg

Eve Gönder• İnhale b2

agonist devam• Oral steroid• Hasta eğitimi

(ilaç kullanımı,

tedavi planı ve takip)

Hastaneye yatış (servis)


• Sistemik steroid• O2 • IV magnezyum• PEF, SaO2, nabız takibi

Yoğun bakıma yatış

• O2 • İnhale b2 agonist

+ antikolinerjik• IV steroid• IV b2 agonist• IV metilksantin• Entübasyon-

mekanik ventilasyon gerekebilirDüzelme yok

(6-12 saat) DüzelmeEve Gönder

PEF>%60 GINA 2012, Ulusal astım rehberi

Kısa bir öykü (ted. başladıktan sonra)

Atağın başlama zamanı Muhtemel atak nedeni

Önceki atakların özelliği (son 1 yıl)

Aldığı tüm ilaçlar, son dozları Ek hastalıklar

Camargo CA et al. JACI 2019; 124: s4-14.

Astım atağından ölümlerde risk faktörleri-1

Astım öyküsüGeçmiş ataklarında entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı

Son 1 yılda astım nedenli 2 veya daha fazla hastaneye yatış

Son 1 yılda astım nedenli acil servise başvuru

Son 1 ayda acil servis/hastaneye yatış

>2/ay, SABA kullanımı


Astım atağından ölümlerde risk faktörleri-2

Sosyal öyküDüşük sosyoekonomik durum

İlaç bağımlılığı

Major psikososyal problemi olan hastalar

Eşlik eden hastalıklarKardiovasküler hastalıklar

Diğer kronik akc. hst.

Kronik psikiyatrik sorunlar


Kısa bir fizik muayene (ted. başladıktan sonra)

Atak ciddiyetini değerlendir: Bilinç, yardımcı sol. kasları, takipne, taşikardi, pulsus paradoksus, siyanoz

* Komplikasyonlar (e.g., pnömoni, pnömotoraks, pnömomediastinum)

* Üst hava yolu obstrüksiyonu değerlendir


Acil fonksiyonel değerlendirim

1. FEV1 veya PEF ölçümü:

• İlk muayenede

• İlk SABA dozu

• Üçüncü SABA dozu

• Tedaviyi cevaba göre tekrarlama

• Taburculuk öncesi

2- SaO2 (FEV1 veya PEF <40% beklenen)


Laboratuvar değerlendirimi

Pek çok hastada test gerekmez

Kan gazları: FEV1 veya PEF <30% beklenen

Tam kan: ateş ve pürülan balgam

Serum teofilin düzeyi

Elektrolitler, PA Akc., EKG


Astım atağında SABA kullanımı

SABA (salbutamol, bitolterol, levalbuterol, pirbuterol)

MDI –Spacer vs. nebülizatör*MDI-spacer ile daha hızlı (1 dk vs.

15-20 dk), daha az yan etki, ucuz

Devamlı-aralıklı

*Meta analiz: fark gösterememiş

*Çok ağır atakta: önce sürekli sonra intermittant olabilir

GINA 2012, Ulusal astım rehberi

Ağır atak: β2-agonist kullanımı

IV vs. inhale tedaviInhale tedavi : hızlı etkili , yan etkisi az IV kullanımı destekleyecek veri yok

Dozlar: yüksek ve tekrarlayan

pMDI: İlk 1 saat: 4-8 puf/20 dk. ara sonra 1-4 saat arayla

veya/ Nebülizatör: İlk 1 saat: 2.5-5.0mg/20 dk,

:sonra 10–15 mg/h, sürekli veya /1-4 saat

GINA 2012, Ulusal astım rehberi

Ağır atak: antikolinerjikler

İpratropium bromide: IB (pMDI ve nebül)

SABA’ ya eklenmesi ek bronkodilatasyon yapar

SABA+IB kombine nebüller: (2.5mg salb.- 0.5 mg IB /3 mL), 20 dk ara ile 3 doz)

SABA+IB kombine MDI:(100ug salbutamol- 20ug IB), 20 dk ara ile 4-8 puf)

*SFT değerlerini artırır (%21-%48)

*acilde kalış süresini kısaltır,

*hastaneye yatışı azaltır (%27-%49)GINA 2012, Ulusal astım rehberi

Ağır atak: sistemik steroidler

Oral kullanım, IV kullanım kadar etkili

IV: Genel durumu bozuk, kusma, ciddi GIS sorunu olan hastalar

40-80 mg/gün/: (1x1/veya 2x1)prednizon,

metilprednizolon,

prednizolon

<7 gün kullanım: azaltmaya gerek olmadan

>10 gün ve zaten KS kullanan: azaltılarak kesilirGINA 2012, Ulusal astım rehberi

Astım atağında MgSO4

Rutin kullanılmaz

FEV1-PEF<%: 25-30

2 gr, 50 mL SF/20 dk infüzyon/SABA ile nebülizasyon

Bronş düz kasına Ca++ girişini engeller

Anti-inflamatuvar rolü?

Yan etkisi çok az, kullanımı kolay, ucuz

SFT: , hastaneye yatışı:

Rowe BH et al. Curr Opin Pulm Med 2008;14:70-6

Ağır atak: IV MgSO4: hastaneye yatışlar

Rowe BH, Cochrane data 2000, 2012 ve Curr Opin Pulm Med 2008: 14:70-6

Ağır atak: IV MgSO4: SFT

Rowe BH, Cochrane data 2000, 2012

Inhale MgSO4:astım atağında FEV1/ hastaneye yatış

Powell C et al. Cochrane data 2012

Jung Song W. Asia Pac Allergy 2012; 2: 76-85-

10 RKÇ (544 hasta, heliox vs.

plasebo), standart tedaviye eklendiğinde

Heterojen gruplar

Ağır obstruksiyonda: SFT düzeltebilir

Dikkatle yorumlanmalı

Heliox: non-intubated akut astımlı hastalarda

Yoğun bakım tedavisi ve Ventilatör Desteği

Acil servisteki tedaviye yanıtsız/gittikçe bozulan ağır astım atakları,

Kalp veya solunum durması,

Bilinç bozukluğu, siyanoz ve sessiz akciğer, çok bitkin düşmüş hasta,

Solunum durmasına gidiş: düzelmeyen hipoksemi (PaO2 < 60 mmHg) ve/veya hiperkapni (PaCO2 > 45 mmHg).

Astım atağında SABA+IV Teofilin vs. SABA

N air P, et al. Cochrane data , 2012

Acil servis ve hastanede tedavi

GENELDE ÖNERİLMEZ Metilksantinler Antibiyotik (pnömoni, bakteriyel sinüzit) “Agresif” hidrasyon Solunum rehabilitasyon

HİÇ ÖNERİLMEZ Mukolitikler Sedasyon

Sonuç: Ağır astım atağı

Yüksek morbidite ve mortalite riski

Yüksek maliyet

SABA+Antikolinerjik, Sistemik KS, IV-nebülize MgSO4, Heliox, Yoğun bakım

ağır astım atağı * pratik yönü ile tedavi*

Documents