astım rehberi 2010

www.toraks.org.tr

Cilt 11 • Ek 1 • Aralık 2010Volume 11 • Supplement 1 • December 2010

TÜRK TORAKS DERNE

ASTIM TANI VE TEDAV REHBER

Türk Toraks Derne i’nin yay n organ d r. Official journal of the Turkish Thoracic Society

ISSN

130

2-78

08

Türk Toraks Derne iTurkish Thoracic Society

TÜ

RK

TO

RA

KS

DE

RN

E A

ST

IM T

AN

I VE

TE

DA

V R

EH

BE

R

Editörler EditorsSema Umut, Sevgi Bartu Saryal

Editör Yard mc lar Associate EditorsZeynep P nar Önen, Mehmet Polatl , Gaye Ulubay, Atilla Uysal, T. Bahad r Üskül

statistik Dan man Biostatistical ConsultantAhmet U ur Demir

Uluslararas Yay n Kurulu International Editorial BoardPiergiuseppe Agostoni, ITALY M. Selim Arcasoy, USA Philippe Astoul, FRANCE Y. zzettin Bar , TURKEY Ülkü Bay nd r, TURKEY Dominique MA Bullens, BELGIUM Richard Casaburi, USA Tu rul Çavdar, TURKEY Turgay Çelikel, TURKEY Lütfi Çöplü, TURKEYJames E Hansen, USA

lhan nci, SWITZERLAND Oya til, TURKEY A. Fuat Kalyoncu, TURKEY Ali Kocaba , TURKEYEmel Kurt, TURKEYMuzaffer Metinta , TURKEY Zeynep M s rl gil, TURKEYDil ad Mungan, TURKEYGökhan M. Mutlu, USA Gül Öngen, TURKEYKannan Ramar, USA

Joseph Roca, SPAIN Israel Rubinstein, USA Abdullah Say ner, TURKEYZ. Toros Selçuk, TURKEYNadja Triller, SLOVENIA Haluk Türkta , TURKEY E. Sabri Uçan, TURKEY Karlman Wasserman, USA Adnan Y lmaz, TURKEYArzu Yorganc o lu, TURKEY

Türk Toraks Derne i ad na Sahibi ve Sorumlu Yaz leri MüdürüOwner and Responsible Manager on behalf of Turkish Thoracic SocietyFeyza ErkanAdres: Turan Güne Bulvar 175/19 Oran-AnkaraTel.: +90 312 490 40 50 Faks: +90 312 490 41 42E-posta: [email protected] sitesi: www.toraks.org.tr

AVES Yay nc l kAdres: K z lelma cad. 5/3 34096 F nd kzade- stanbulTel.: +90 212 589 00 53 Fax: +90 212 589 00 94E-posta: [email protected] : Görsel Dizayn Ofset Matbaac l k Tic. Ltd. ti. - +90 212 671 91 00Bask Tarihi: Aral k 2010

Türk Toraks Derne i, bu rehberin 2010 y l nda bas m için ko ulsuz e itim deste i veren Merck Sharp Dohme ve Nycomed firmalar na te ekkür eder.

A - I

www.toraks.org.tr

Türk Toraks Derne iTurkish Thoracic Society

TÜRK TORAKS DERNE

ASTIM TANI VE TEDAV REHBER

2010

Berna DursunBilun Gemicio luDil ad Mungan

. K v lc m O uzülgen

Haluk TürktaFüsun Y ld z

Arzu Yorganc o lu

Öznur Abado lulknur Ba yi itSevim BavbekÜlkü Bay nd rHasan Bayram

smet BulutBerrin Ceyhan

Arif Ç mr nHaluk Çoku ra

Elif Da l

A. Berna Dursun

Dane Ediger

Münevver Erdinç

Feyza Erkan

Bilun Gemicio lu

Nermin Güler

Fuat Kalyoncu

Bülent KaradaGül Karakaya

Gülbin KarakoçEmel Kurt

Zeynep M s rl gilDil ad Mungan

. K v lc m O uzülgenCans n Saçkesen

Necla Songür

E. Bülent ekerel

Remziye Tanaç

Ayfer Tuncer

Haluk Türkta

pek Türkta

Füsun Y ld z

Arzu Yorganc o lu

Hasan Yüksel

Yavuz DemirelGülfem Çelik

Ayten P. UyanT.C. Sa l k BakanlTürk Tabipler Birli i

Türkiye Klinik Allerji ve mmünoloji Derne iHalk Sa l Uzmanlar Derne i

Pratisyen Hekimlik Derne iTürkiye Aile Hekimleri Uzmanl k Derne i

Sosyal Güvenlik Kurumu

HAZIRLAYANLAR(soyad na göre alfabetik)

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM VE ALLERJ ÇALI MA GRUBU YÜRÜTME KURULU

REHBER HAZIRLAMA KOM TES

DANI MAN K VE KURUMLAR

Turkish Thoracic Society Türk Toraks Derne i

Öznur Abado lu Sivas Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD

lknur Ba yi it Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD

Sevim Bavbek Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD, Allerjik Hastal klar BD

Ülkü Bay nd r Ege Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD

Hasan Bayram Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD

smet Bulut Dumlup nar Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD

Berrin Ceyhan Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD

Gülfem Çelik Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD, Allerjik Hastal klar BD

Arif Ç mr n Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD

Haluk Çoku ra stanbul Üniversitesi Cerrahpa a T p Fakültesi Çocuk Hastal klar AD

Elif Da l Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Hastal klar AD

Yavuz Demirel Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD, Allerjik Hastal klar BD

A. Berna Dursun Atatürk Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Ara t rma Hastanesi

Dane Ediger Uluda Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD

Münevver Erdinç Ege Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD

Feyza Erkan stanbul Üniversitesi Çapa T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD

Bilun Gemicio lu stanbul Üniversitesi Cerrahpa a T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD

Nermin Güler stanbul Üniversitesi Çapa T p Fakültesi Çocuk Hastal klar AD

Fuat Kalyoncu Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD

Bülent Karada Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Hastal klar AD

Gül Karakaya Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD

Gülbin Karakoç Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Hastal klar AD

Emel Kurt Eski ehir Osman Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD

Zeynep M s rl gil Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD, Allerjik Hastal klar BD

Dil ad Mungan Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD, Allerjik Hastal klar BD

. Kv lcm O uzülgen Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD

Cans n Saçkesen Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Hastal klar AD

Necla Songür Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD

E. Bülent ekerel Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Hastal klar AD

Remziye Tanaç Ege Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Hastal klar AD

Ayfer Tuncer Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Hastal klar AD

Haluk Türkta Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD

pek Türkta Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Hastal klar AD

Ayten P. Uyan Abant izzet Baysal Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Hastal klar AD

Füsun Y ld z Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD

Arzu Yorganc o lu Celal Bayar Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar AD

Hasan Yüksel Celal Bayar Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Hastal klar AD

Ç NDEK LER

Önsöz 5

1. Tan m ve Genel Bak 6

1.1 Tan m, epidemiyoloji 6

1.2 Risk faktörleri 10

1.3 Patogenez 14

2. Tan ve S n flama 16

3. Ast m laçlar 23

4. Ast m Tedavisi ve Korunma 30

4.1 Hasta – Hekim i birli i, hasta e itimi 30

4.2 Risk faktörlerinin belirlenmesi ve korunma 34

4.3 Kontrol de erlendirmesi ve tedavi 39

4.4 Atak tedavisi 47

4.5 Özel durumlarda ast m 53

5. Ast m rehberinin sa l k sistemine implantasyonu 60

6. Çocuk ast m tan ve tedavi 62

6.1 Tan ve s n flama 62

6.2 Ast m ilaçlar ve tedavi 66

4

2009 REHBER ÖNSÖZÜ

Ast m, dünyada ve ülkemizde patogenez, tan ve tedavisinde tüm ilerlemelere ra men morbiditesi ve maliyeti yüksek bir hastal kt r. Do ru tan ve tedavi ile kontrol alt na al nabilen bir hastal k olmas na ra men dünyada ve ülkemizde belirlenen dü ük kontrol oranlar sadece hastal n de i ken seyrine ve hastalar n psikososyal kronik hastal k davran na ba lanamaz. Bu ba lamda bilinçli hekimlere yol gösterir rehberlerin olu turulmas amaçlanm t r.

Dünyada ilk 1993 y l nda Ast m konusunda kurulan i birli i çerçevesinde Ast m Tan ve Tedavi Rehberlerinin olu turulmas planlanm , bu amaç gerçekle tirilerek rehberler bas lm , hekimlerin kullan m na sunulmu tur. Bu rehberler y llar içinde de i en tedavi ve kan ta dayal bulgulara göre yenilenerek sürdürülmü tür. Dünyadaki bu geli meye paralel olarak, Türk Toraks Derne i de en son 2000 y l nda yay nlad Ast m Tan ve Tedavi Rehberini güncelleme karar alm t r. Yine Türk Toraks Derne i Rehber Haz rlama Rehberi kurallar na uyularak ülkemizin verileri toplanm , konu ile ilgili e itimcilerden olu turulan yazarlar taraf ndan kan ta dayal bilgiler derlenerek haz rlanm ve Türk Toraks Derne i Ast m ve Allerji Çal ma Grubu taraf ndan son ekli verilerek, dan man ki i ve kurumlara sunulmu tur. Bu öneriler do rultusunda da düzenlemeler yap lmaya çal lm t r.

Ast m hastalar na yararl olmay ilke edinmi , do ru tan ve tedavi yönetimi ile hastal kontrol alt nda tutmay hedefleyen tüm hekimlere Ast m Tan ve Tedavi Rehberi’nin yol gösterici olmas n diliyor, tüm yazar ve dan man ki i ve kurumlara destekleri için te ekkür ederek sayg lar m z sunuyoruz.

Dil ad Mungan - Bilun Gemicio luRehber Haz rlama Dönemi, Türk Toraks Derne i Ast m ve Allerji Çal ma Grubu Ba kanlar

2010 REHBER ÖNSÖZÜ

De erli Meslekta lar m,

Sizlerin de bildi i gibi Türk Toraks Derne i ‘Ast m Tan ve Tedavi Rehberi’ 2009 y l nda güncellenmi ve bas l p, da t lm t r. Elimizdeki rehberler tükendi inden, yeni bas m öncesi ülkemizde son bir y lda piyasaya sunulan ilaçlarla ilgili k sa bilgi eklemesi yap lm ve sizlere yeniden sunulmu tur. Rehberin bas lmas nda eme i geçen herkese bir kez daha te ekkür eder, sayg lar sunar m.

Füsun Y ld z2010-2012 Dönemi Türk Toraks Derne i Ast m ve Allerji Çal ma Grubu Ba kan

5

BÖLÜM 1 TANIM VE GENEL BAKI

BÖLÜM 1.1TANIM VE EP DEM YOLOJ

TANIMAst m klinik, fizyolojik ve patolojik özelliklerine göre

tan mlanan bir hastal kt r. Nöbetler halinde gelen nefes darl , h lt l solunum ve s kl kla bunlara e lik eden öksü-rük klinik özellikleridir. Ast m n ba l ca fizyolojik özelli i hava ak m k s tlanmas ile karakterize hava yolu daralma-s d r. En belirgin patolojik bulgu ise baz olgularda kal c yap sal de i ikliklerin de e lik etti i kronik havayolu infla-masyonudur.

Ast m olu umunda genetik ve çevresel faktörlerin birlikte rol ald klar bilinmesine kar n etyopatogenezi henüz tam aç kl a kavu mam t r. Bu nedenle tan m büyük ölçüde hastal k özelliklerini tarif edici niteliktedir. Havayolu inflamasyonunun yol açt fonksiyonel de i ik-liklere göre yap lan ast m tan m öyledir:

Ast m hava yollar n n kronik inflamatuvar bir hastal -d r. Kronik inflamasyon, özellikle gece veya sabah n erken saatlerinde meydan gelen tekrarlay c h r lt l solu-num, nefes darl , gö üste s k ma hissi ve öksürük ataklar na neden olan hava yolu a r duyarl l ile ili kili-dir. Bu ataklar kendili inden veya tedavi ile geri dönü lü, de i ken bir hava yolu obstrüksiyonu ile birliktedir.

EP DEM YOLOJAst m n dünyada yakla k 300 milyon ki iyi etkiledi i

dü ünülmektedir. Dünyan n farkl bölgelerinden bildirilen çok say da ara t rma sonuçlar , prevalans oranlar nda

büyük farkl l klar göstermektedir. Çocuk ve eri kinler için nisbeten standardize ve kar la t r labilir yöntemlerle yap -lan ara t rmalarda, bu rakamlar n farkl ülkelerde %1-18 aras nda de i ti i bulunmu tur. Baz ülkelerde art tren-di göstermektedir. Dünya Sa l k Örgütü taraf ndan ast m-dan dolay dünyada y lda 15 milyon sakatl a ayarlanm ya am y l kayb (DALY) oldu u bildirilmi olup bu rakam dünyadaki tüm hastal klara ba l toplam kay plar n %1’ine kar l k gelmektedir. Ast mdan dolay dünyada y lda yak-la k 250.000 ki inin öldü ü tahmin edilmektedir. Prevalans ve mortalite rakamlar aras nda net bir ili ki bulunmam t r.

Çocukluk dönemi ast m epidemiyolojisi ara t rmalar temelde üç farkl yöntem kullan larak yap lm t r. Bunlar International Study for Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) anketi, Amerikan Toraks Derne inin uyarlanan anketi ve Aberg anket ve yöntemleridir. Eri kinlerdeki ara t rmalar n hemen tamam ise European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) anketidir. Bu ara t r-ma sonuçlar na göre ast m prevalans n n çocuklarda %2-15 ve eri kinlerde ise %2-5 aras nda da l m gösterdi-i görülmektedir. Baz çocukluk dönemi çal malar nda

elde olunan yüksek prevalans de erleri ast m prevalans -n n ya la azald n dü ündürmektedir. Ancak aksine bu yüksek de erler çocukluk döneminde baz h lt l ile sey-reden hastal klar n yanl l kla ast m olarak tan ald ger-çe ine dayal olabilir. Ast m prevalans ülkemizde ehirler ve bölgeler aras nda önemli farkl l klar göstermektedir. Genelde k y kesimleri, ehirler, büyük metropoller ve dü ük sosyoekonomik ya am ko ullar nda daha s kt r. Çocuklukta erkeklerde, eri kin dönemde kad nlarda biraz daha s kt r. Birçok ara t rmada bulunan semptom preva-lans ve ast m tedavisi kullan m oranlar , doktor te hisine dayal rakamlar ile uyu mamaktad r. Baz büyük metro-pollerimizde benzer yöntemlerle yap lan kontrol ara t r-malar , prevalans n baz bölgelerde art e iliminde oldu-unu bildirmektedir (1-5). Ülke çap nda morbidite, morta-

lite ve maliyete ili kin net bilgiler yoktur.Farkl ülkelerde son 30 y lda yap lan ara t rmalar

ast m prevalans nda art oldu unu göstermekte iken (6), yak n dönemdeki ara t rmalar ise bu art n durdu unu, kimi yerlerde tersine döndü ünü göstermi tir (7-9). Türkiye’de çocukluk ça nda 1992-2004 y llar aras nda, yay mlanm bir metaanalizde h lt l semptomunda y llar içinde art e ilimi oldu u görülmü tür (Tablo 1.1.1) (10,1,4,5,11-21).

Türkiye’de çocuk ve eri kinlerde yap lan bölgesel pre-valans çal malar ve risk faktörleri Tablo 1.1.2’de, ulusal düzeyde yap lanlar ise Tablo 1.1.3’de özetlenmi tir.

Sosyal ve ekonomik maliyetiAst m hastal toplumu sadece ekonomik anlamda

de il sosyal anlamda da etkilemektedir. Tüm dünyada önemli bir okul ve i gücü kayb nedenidir. Bu nedenle

6

ANAHTAR NOKTALAR• Ast m; vücuttaki birçok hücre ve hücre ürününün

rol oynad , havayollar n n kronik inflamatuvar bir hastal d r. Kronik havayolu inflamasyonu ve ili kili bron a r duyarl l özellikle geceyar s veya saba-ha kar h lt l solunum, nefes darl , gö üste s k kl k ve öksürük nöbetlerine yol açar. Bu ataklar genellikle de i en derecede havayolu obstrüksiyo-nu ile birlikte olup, s kl kla tedaviyle veya kendili in-den düzelmektedir. Hastal k ki iye özgü de i ken klinik tablolar ve dereceler gösterir.

• Ast m uygun bir tedavi ile kontrol alt na al nabilir. Ast m n kontrol alt nda oldu unun en iyi klinik göster-gesi, az say da alevlenme veya atak ya anmas d r.

• Ast m n dünyada yakla k 300 milyon ki iyi etkiledi-i dü ünülmektedir. Bu rakam ülkemiz için yakla k

3.5 milyon ki idir.• Ast m, hasta veya toplum aç s ndan yüksek maliyet-

li bir hastal kt r. Ancak hastal n tedavi edilmeme-sinin maliyeti daha yüksektir.

ast m n topluma maliyeti hesaplan rken sadece hastane ve tedavi giderleri de il i gücü kayb (hasta ve yak nlar -n n) ile ast ma ba l erken ölümler de gözönüne al nmal -d r. Ülkemizde bu konuda önemli boyutta veri eksikli i vard r. Ankara’da eri kin ast ml larda yap lan prospektif bir ara t rmada y ll k toplam maliyet 1467±111.8 USD

olarak bulunmu tur (37). Maliyet hastal n a rl ilerle-dikçe, artmaktad r. Ankara’da 183 çocuk ast ml da yap -lan bir a t rmada y ll k toplam maliyet ortalama 991.7±73.2 USD (ortanca: 688.8 USD) olarak bulunmu tur (38). Ast ml lar n %67.7’sinin hafif-orta düzeyde, %63.5’inin atopik oldu u çal mada ast m iddeti, koruyucu ilaçlar n

TÜRK TORAKS DERNE ASTIM TANI VE TEDAV REHBER

7

Tablo 1.1.1.

Ara t rma y l (1992-1996) Ara t rma y l (1997-2004) Toplam (1992-2004)

n: 9 n: 8 n: 17 P

Say 2334 (1036-3792) 2593.5 (621-4345) 2334 (621-4345) >0.10

Ortalama ya 9.3 (8.6-10.6) 9.2 (8.5-10.9) 9.2 (8.5-10.9) >0.10

Erkek % 49.5 (46.0-51.8) 49.8 (48.1-58.3) 49.6 (46.0-58.3) >0.10

Kümülatif ast m % 9.8 (4.0-19.8) 12.3 (6.9-26.2) 11.9 (4.0-26.2) >0.10

Son bir y lda ast m % 5.8 (5.2-8.3) 8.6 (3.4-12.2) 7.4 (3.4-12.2) >0.10

Kümülatif h lt l % 15.1 (8.4-26.0) 22.3 (14.8-26.2) 19.1 (8.4-26.2) <0.10

Son bir y lda h lt l % 6.6 (4.7-11.9) 13.3 (6.4-14.7) 10.7 (4.7-14.7) 0.009

Tablo 1.1.2. Türkiye’de çocuk ve eri kinlerde yap lan bölgesel prevalans çal malar ve risk faktörleri

ehir Çocuk/Eri kin Prevalans Y l Yöntem Risk faktörleri

Ankara (1) Çocuk imdiki %6.4 2002 Aberg süt ve et tüketimi

Adana (11) Çocuk imdiki %12.6 1997 ISAAC hayvan, toz, ailede atopi ve s k sinüzit

Afyon (22) Çocuk küm %7.5 2000-1 ECRHS sigara içimi

Antalya (23) Eri kin imdiki %9.4 2006 ECRHS erkek cinsiyet, dü ük sosyoekonomik d.

Bursa (24) Çocuk herhangi bir 2006 ISAAC 2 aydan önce ek g da ba lama, zamanda h lt l prematürite, gebelikte annenin %27.5 sigara içmesi, ev içi küf, allerjik imdiki h lt l egzema varl , anne veya %14.8 karde lerde atopi öyküsü, krup veya s k ÜSYE geçirmek

Diyarbak r (15) Çocuk küm %14.1 2001 ISAAC ailede atopi

Edirne (16) Çocuk küm %16.4- 1997 Aberg çe itli

imdiki %5.6

Elaz (25) Eri kin Dr.tan s ile 2002 ECRHS ehir %5.5 ve k rsal %3.1

Eski ehir (26) Üniv.ö r. Ast m benzeri %17 1997-8 ECRHS

stanbul (20) Çocuk küm %17 1996-7 ISAAC

zmir (27) Çocuk Dr.tan s %4.8 2006 ISAAC ehir/sahil küm %13.7 imdiki %7.2

Manisa (28) Eri kin imdiki %1.2 2006 ECRHS ya , cins, sigara, ev durumu

küm %1

Samsun (29) Çocuk Dr.tan s %2.3 2006 ISAAC ehir/sahil

Sivas (30) Eri kin son 1 y l %4.5 2003 ECRHS aile öyküsü

Urfa (31) Çocuk Dr.tan s %1.9 2006 ISAAC ehir, ailede atopi ekonomik durum

Zonguldak (32) Çocuk Dr.tan s %4.9 2006 ISAAC aile öyküsü cins, A.rinit

Ankara (33) Eri kin son 1 y l %3 1999 ECRHS atopi

kullan m , acil servis ba vurusu ve hastane yat maliyetle ili kili bulunmu tur. Do rudan maliyetlerde en büyük pay poliklinik ba vurular (%48.5) olu turmu , hastaneye yat maliyeti hasta ba na 955.5±16.5 USD bulunmu tur. Çocuklarda yap lan çok merkezli bir di er çal mada ise 12 merkezden 618 ast ml çocu un harcamalar n n anali-zinde y ll k toplam maliyeti 1597.4±236.2 USD olarak bulunmu tur (39). Merkezler aras nda önemli farkl l klar bildirilen bu çal mada y ll k maliyet s k hekim ziyareti, hastane yat , ast m iddeti, okul günü kayb ile ili kili bulunmu tur. Eri kin ast ml lar n poliklinik ba vurular nda-ki maliyeti ve kaynaklar n ara t ran bir di er çal mada allerji klini ine ve ö retim üyelerine ba vurularda daha yüksek maliyet bulunmu ; ayr ca tedavi süresi, ast m id-deti, hayat kalitesi ve son 6 ay içinde hekim ba vurusu maliyetle ili kili bulunmu tur (40).

Hastal n topluma maliyeti konusunda;* Hastal k maliyeti, ast m n iddeti ve kontrol derecesi

ile yak n ili kilidir.* Plans z doktor ziyareti (muayenehane, acil veya

hospitalizasyon) sonuçlar itibari ile düzenli tedavi-den daha maliyetlidir.

* gücü ve okul günü kay plar , eviçi korunma yöntem-leri, sa l k sistemince ödenmeyen baz cihazlar, seya-hat masraflari gibi dolayl maliyetler de yüksektir.

KAYNAKLAR1. Demir AU, Karakaya G, Bozkurt B, Sekerel BE, Kalyoncu

AF. Asthma and allergic diseases in schoolchildren: third cross-sectional survey in the same primary school in Ankara, Turkey. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:531-8.

2. Ones U, Akcay A, Tamay Z, Guler N, Zencir M. Rising trend of asthma prevalence among Turkish schoolchildren (ISAAC phases I and III) Allergy 2006;61:1448-53.

3. Demir E, Tanac R, Can D, et al. Is there an increase in the prevalence of allergic diseases among schoolchildren from the Aegean region of Turkey? Allergy Asthma Proc 2005;26:410-4.

4. Bayram I, Guneser-Kendirli S, Yilmaz M, et al. The prevalen-ce of asthma and allergic diseases in children of school age in Adana in southern Turkey. Turk J Pediatr 2004;46:221-5.

5. Saraclar Y, Kuyucu S, Tuncer A, et al. Prevalence of ast-hmatic phenotypes and bronchial hyperresponsiveness in Turkish schoolchildren: an International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) phase 2 study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Nov;91(5):477-84. Erratum in: Ann Allergy Asthma Immunol 2004;92:87.

6. von Mutius E. The rising trends in asthma and allergic disease. Clin Exp Allergy 1998; 28 Suppl 5:45-9; discussion 50-1.

7. Senthilselvan A, Lawson J, Rennie DC, Dosman JA. Stabilization of an increasing trend in physician-diagnosed

asthma prevalence in Saskatchewan, 1991 to 1998. Chest 2003 Aug;124(2):438-48. Chest. 2003;124:438-48.

8. Akinbami LJ, Schoendorf KC. Trends in childhood asthma: prevalence, health care utilization, and mortality. Pediatrics 2002;110(2 Pt 1):315-22.

9. Von Hertzen L, Haahtela T. Signs of reversing trends in pre-valence of asthma Allergy 2005;60:283-92.

10. Demir AU, Kalayci O, Kalyoncu AF. Time trend of asthma prevalence: ecological analysis of the investigations in schoolchildren in Turkey. 16th ERS Annual Congress, Munich, September 3, 2006. Eur Respir J 2006;28(Supplement 50): 240s.

11. Kendirli GS, Altintas DU, Alparslan N, et al. Prevalence of childhood allergic diseases in Adana, Southern Turkey. Eur J Epidemiol 1998;14:347-50.

12. Saraclar Y, Sekerel BE, Kalayci O, et al. Prevalence of ast-hma symptoms in school children in Ankara, Turkey. Respir Med 1998;92:203-7.

13. Kalyoncu AF, Selcuk ZT, Karakoca Y, et al. Prevalence of childhood asthma and allergic diseases in Ankara, Turkey. Allergy 1994;49:485-8.

14. Kucukoduk S, Aydin M, Cetinkaya F, et al. The prevalence of asthma and other allergic diseases in a province of Turkey. Turk J Pediatr 1996;38:149-53.

15. Ece A, Ceylan A, Saraclar Y, et al. Prevalence of asthma and other allergic disorders among schoolchildren in Diyarbakir, Turkey. Turk J Pediatr 2001;43:286-92.

16. Selcuk ZT, Caglar T, Enunlu T, Topal T. The prevalence of allergic diseases in primary school children in Edirne, Turkey. Clin Exp Allergy 1997;27(3):262-9.

17. Kalyoncu AF, Selcuk ZT, Enunlu et al. Prevalence of asthma and allergic diseases in primary school children in Ankara, Turkey: two cross-sectional studies, five years apart. Pediatr Allergy Immunol 1999;10:261-5.

18. Ersu R, Arman AR, Save D et al. Prevalence of snoring and symptoms of sleep-disordered breathing in primary school children in istanbul. Chest 2004;126:19-24.

19. Karaman O, Turkmen M, Uzuner N. Allergic disease preva-lence in Izmir. Allergy 1997;52:689-90.

20. Akcakaya N, Kulak K, Hassanzadeh A, Camcioglu Y, Cokugras H. Prevalence of bronchial asthma and allergic rhinitis in Istanbul school children. Eur J Epidemiol 2000;16:693-9.

21. Ones U, Sapan N, Somer Aet al. Prevalence of childhood asthma in Istanbul, Turkey Allergy 1997;52:570-5.

22. Unlu M, Orman A, Dogan N. The prevalence of asthma among secondary school students in Afyon, Turkey. Asian Pac J Allergy Immunol 2002;20:1-6.

23. Dinmezel S, Ogus C, Erengin H, et al. The prevalence of asthma, allergic rhinitis, and atopy in Antalya, Turkey. Allergy Asthma Proc 2005;26:403-9.

24. Alper Z, Sapan N, Ercan I, et al. Risk factors for wheezing in primary school children in Bursa, Turkey. Am J Rhinol 2006;20:53-63.

25. Tug T, Acik Y. Prevalence of asthma, asthma-like and allergic symptoms in the urban and rural adult population in Eastern Turkey. Asian Pac J Allergy Immunol 2002;20:209-11.


8

Tablo 1.1.3. Çok merkezli ulusal boyutta olan ara t rmalar

Roche (34) Çocuk küm %14.7 imdiki %2.8 2001 ISAAC çe itli

Parfait (35) Çocuk imdiki %13.3 2007

Parfait (36) Eri kin imdiki %8.1 2009

Ege bölgesi (3) Çocuk %6.4 2006 ISAAC

26. Ozdemir N, Ucgun I, Metintas S, et al. The prevalence of ast-hma and allergy among university freshmen in Eskisehir, Turkey. Respir Med 2000;94:536-41.

27. Karaman O, Turgut CS, Uzuner N, et al. The determination of asthma, rhinitis, eczema, and atopy prevalence in 9- to 11-year-old children in the city of Izmir. Allergy Asthma Proc 2006;27:319-24.

28. Sakar A, Yorgancioglu A, Dinc G, et al. The prevalence of asthma and allergic symptoms in Manisa, Turkey. Asian Pac J Allergy Immunol 2006;24:17-25.

29. Anlar FY, Sancak R, Ozturk F. Childhood allergic disorders in Samsun, Turkey: discrepancy between reported and diagnosed. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:635-8.

30. Akkurt I, Sumer H, Ozsahin SL, et al. Prevalence of asthma and related symptoms in Sivas, Central Anatolia. J Asthma 2003;40:551-6.

31. Zeyrek CD, Zeyrek F, Sevinc E, Demir E. Prevalence of ast-hma and allergic diseases in Sanliurfa, Turkey, and the relation to environmental and socioeconomic factors: is the hygiene hypothesis enough? J Investig Allergol Clin Immunol 2006;16:290-5.

32. Tomac N, Demirel F, Acun C, Ayoglu F. Prevalence and risk factors for childhood asthma in Zonguldak, Turkey. Allergy Asthma Proc 2005;26:397-402.

33. Çelik G, Mungan D, Bavbek S, et al. The prevalence of aller-gic diseases and atopy in Ankara, Turkey: a two-step population-based epidemiological study. J Asthma 1999;36:281-90.

34. Turktas I, Selcuk ZT, Kalyoncu AF. Prevalence of asthma-associated symptoms in Turkish children. Turk J Pediatr. 2001;43:1-11.

35. Kurt E, Metinta S, Ba yi it , et al. Prevalence and risk fac-tors of allergies in Turkey (PARFAIT): Results of Children of a Multicentric-Cross Sectional Study. Ped Allergy Immunol 2007;18:566-74.

36. Kurt E, Metinta S, Ba yi it , et al. Prevalence and risk fac-tors of allergies in Turkey (PARFAIT): Results of Adults of a Multicentric-Cross Sectional Study. Eur Respir J 2009;33:724-33.

37. Celik GE, Bavbek S, Pasaoglu G, et al. Direct medical cost of asthma in Ankara, Turkey. Respiration 2004;71:587-93.

38. Beyhun NE, Cilingiro lu N, Sekerel. The cost of childhood asthma and its determinants in Ankara, Turkey. Turk J Pediatr 2007;49:179-88.

39. Beyhun NE, Soyer OU, Kuyucu S, et al. A multi-center sur-vey of childhood asthma in Turkey - I: The cost and its determinants. Pediatr Allergy Immunol 2008.

40. Sahin B, Tatar M. Factors affecting use of resources for ast-hma patients. J Med Syst 2006;30:395-403.


9

BÖLÜM 1.2R SK FAKTÖRLER

Risk faktörleri; ki iyi ast ma yatk n k lan ki isel faktör-ler ve genetik olarak ast ma yatk n olanlarda ast m geli i-mine yol açan çevresel faktörler olmak üzere iki grupta toplanmaktad r. Ast m geli mesine yol açan faktörler yan s ra ast m semptomlar n tetikleyen faktörler de vard r. (Tablo 1.2.1) (1).

Ast m n ortaya ç kmas nda etkili risk faktörlerinin ba nda genetik faktörler gelir (2). Ast m alevlenmesine yol açan faktörler ise genellikle çevresel olanlard r. Genlerin hem kendi aralar nda, hem de çevresel faktörler ile etkile erek bireyin ast ma e ilimini art rd klar dü ünül-mektedir (3).

K SEL FAKTÖRLERGenetik:Ast m n genetik bir hastal k oldu una dair yeterince

veri bulunmaktad r. Anne babadan birinin ast ml olmas durumunda çocukta ast m görülme riski %20-30’a yük-selmekte, anne ve baban n her ikisinin de ast ml olmas durumunda bu risk % 60-70’e ula maktad r.

Ast m n patogenezinde birçok gen rol oynamaktad r (3,4). Ast m geli iminde rol oynayan genetik de i iklikler dört temel alanda olmaktad r:

a) Alerjene spesifik antikor üretimi (IgE yap s nda), b) Havayolu a r cevapl l nda etkili olan genler; c) nflamatuar mediatörlerin sentezini etkileyen genler

(sitokinler, kemokinler ve büyüme faktörleri); d) Th1 ve Th2 immün cevap aras ndaki dengenin belir-

lenmesi (hijyen hipotezi ile ili kili olarak) (5).

Çe itli kromozomlar üzerinde ast m ile ili kili bölgeler tayin edilmi se de (örne in 5. kromozomda hava yolu a r cevapl l n düzenleyen gen ile serum IgE düzeyini belirleyen gen bir arada bulunmaktad r), ast m veya atopi ile ili kili spesifik bir gen henüz bulunamam t r (3). Bundan ba ka, ast mda

2 agonistlere, steroidlere ve

lökotrien antagonistlerine cevab düzenleyen genler de bildirilmi tir (1,6,7).

Obezite: Obezite de ast m için risk faktörü olarak bulunmu tur (1). Leptin gibi belli mediatörlerin hava yolu fonksiyonunu etkilemesi ve ast ma e ilimi art rmas söz konusu olabilir (1,8).

Cinsiyet: Erkek cinsiyet çocukluk dönemi ast m için önemli bir risk faktörüdür. On dört ya ndan önceki dönemde ast m prevalans erkek çocuklar nda k z çocukla-r n n yakla k 2 misli olarak bulunmu tur (1,8). Ya ilerle-dikçe bu fark kapanmakta, yeti kin döneme gelindi inde ast m kad nlarda daha s k görülür hale gelmektedir (1). Bundan ba ka cinsiyet, hastal n kal c l n ve klinik remisyonunu da etkileyebilmektedir (10).

ÇEVRESEL FAKTÖRLERAst m n ortaya ç kmas nda rol oynayan çevresel fak-

törler, ayn zamanda hastal k semptomlar n n artmas na yol açmaktad r. Di er yandan, hava kirlili i ve baz aller-jenler ast m semptomlar na neden olmakla beraber, ast m geli imindeki rolleri yeterince aç k de ildir (1).

Allerjenler: ç ve d ortamdaki allerjenlerin ast m alevlenmelerine yol açt klar iyi bilinmesine ra men (1,11,12), ast m geli imindeki rolleri tam ayd nlat lama-m t r (1). Yenido an döneminden ba layan kohort çal -malar , ev tozu akar allerjenleri, kedi ve köpek tüyü ile aspergillus’un 3 ya na kadar ast m benzeri semptomlar için risk faktörü olduklar n dü ündürmektedir (1,13). Allerjen temas ve çocuklardaki duyarlanma aras ndaki ili -kinin allerjene, dozuna, maruziyet dönemine, çocu un ya na ve muhtemelen genetik faktörlere ba l oldu u dü ünülmektedir. Yine de baz çal malarda, ev tozu akar allerjenleri ast m geli imi için bir risk faktörü olarak bulun-mu ken (14-16), di er çal malar bunu do rulamam t r (17). Hamam böce inin allerjik duyarlanma için önemli bir neden oldu u gösterilmi tir (15,18,19). Kedi ve köpekle-rin rolünü ara t ran baz çal malarda, erken ya larda bu allerjenlere maruziyetin, allerjik sensitizasyon ve ast m geli imine kar koruyucu olabilece i gösterilmi ken (20), di er çal malar bu tür maruziyetin allerjik duyarlanma ris-kini artt rabilece ini ileri sürmü tür (21,22). Bununla bera-ber, k rsal kesimde yeti en çocuklarda, ast m prevalans genel olarak dü ük bulunmu tur (1,23,24). Bu durum hij-yen hipotezi ile aç klanmaktad r (25).

nfeksiyonlar: nfant döneminde, respiratuvar sinsityal virus (RSV) ve

parainfluenza virusu bron iyolite yol açabilmekte ve orta-ya ç kan semptomlar çocukluk ast m ndaki semptomlar taklit edebilmektedir (26-28). Bir dizi uzun dönemli pros-pektif çal ma, hastane ba vurular nda RSV saptanan çocuklar n uzun dönemde yakla k %40’ nda h lt n n devam edece ini veya ileri çocukluk dönemlerinde ast m olacaklar n göstermi tir (26). Di er yandan baz çal ma-lar, k zam k, hatta RSV enfeksiyonlar gibi erken çocukluk döneminde geçirilen baz infeksiyonlar n ast m geli imine


10

Tablo 1.2.1. Astmn ortaya çk ve geli mesinde etkili risk faktörleriK SEL ETKENLER

Genetik:

atopi

bron hiperreaktivitesi

Cinsiyet

Obezite

ÇEVRESEL ETKENLER

Allerjenler

ç ortam: Eviçi akarlar , ev hayvanlar (kedi, köpek),

hamamböce i ve küf mantarlar

D ortam: Polenler ve küf mantarlar

nfeksiyonlar: Özellikle viral etkenler

Mesleki duyarl la t r c lar

Sigara: Hem aktif hem de pasif içiciler

Hava kirlili i: ç ve d ortam hava kirlili i

Diyet

ANAHTAR NOKTALAR. Ast m geli iminde, ki isel (genetik, obesite, cinsi-

yet) ve çevresel faktörler (allerjenler, enfeksiyonlar, mesleki duyarla t r c lar, sigara, ev içi ve ev d hava kirlili i) etkile erek hastal n ortaya ç kmas -na neden olur.

kar koruyucu olabileceklerini ileri sürmü tür (29,30). Ast mdaki “hijyen hipotezi” de erken çocukluk dönemin-de infeksiyonlara maruziyetin, çocu un immün sistemini “nonallerjik” yola kanalize edece ini ve ast m ile di er allerjik hastal k riskini azaltabilece ini ileri sürmektedir (1). Bu hipotezin do rulu u ara t r lmaya devam edilmek-le birlikte, bu yakla m aile büyüklü ü, do umdaki s rala-ma, kre e devam etmenin ast m riskini nas l azaltt n aç klamaya yard m edebilir. Örne in, büyük karde leri ile yeti en veya kre e devam eden çocuklarda infeksiyon riski artarken, bu durum ileriki y llarda allerjik hastal k ve ast m geli me riskine kar koruyucu olabilmektedir (1). Di er yandan, atopi ve viral infeksiyonlar aras ndaki ili ki oldukça karma kt r (31). Atopik durum, alt solunum yollar n n viral infeksiyonlara olan cevab n etkilemekte, daha sonra viral infeksiyonlar allerjik duyarlanman n olu-umuna katk da bulunmaktad r. Bu etkile im bireyler e

zamanl olarak allerjenlere ve viral infeksiyonlara maruz kald klar nda ortaya ç kmaktad r.

Meslek ast m na neden olan faktörler:Üç yüzden fazla maddenin mesleksel ast m ile ili kili

oldu u bulunmu tur (1,32,33). Bu maddeler aras nda, izo-siyanatlar gibi yüksek derecede reaktif küçük moleküller, immünojen olarak bilinen ve hava yolu cevab n etkileyen platinyum tuzu gibi irritanlar ile IgE yap m n uyaran komp-leks bitki ve hayvan ürünleri yer almaktad r (Tablo 1.2.2).

Ast m endüstrile mi ülkelerdeki en yayg n mesleksel solunum sistemi hastal olup (32,34), mesleksel duyarl la -t r c lar n çal ma ya ndaki eri kin ast m n n yakla k 10’da birinden sorumlu olduklar tahmin edilmektedir (35).

Mesleksel ast m olu umunda, ço unlukla immünolo-lojik mekanizmalar (IgE arac l kl ve hücresel) sorumlu olup, hastal n ortaya ç kmas nda maruziyetin ba lang -c ndan itibaren aylar veya y llar süren bir zamana ihtiyaç duyulmaktad r (36). Hastal n ortaya ç kmas için gerekli duyarla t r c dozu ki iden ki iye de i iklik göstermekte-dir. Çok yüksek dozlardaki irritan maruziyeti bazen “irri-tanlar n neden oldu u ast m”a yol açmakta ve bu ast m tipi non-atopik bireylerde bile görülebilmektedir (36).


11

Tablo 1.2.2. Meslek Ast m na Yol Açan Ajanlar

Meslek/mesleki alan Ajan

Hayvan ve bitkisel proteinler

F r nc lar Un, amilaz

Mand rac lar Depolama akarlar

Deterjan üretimi Bacillus subtilis enzimleri

Elektrik solderin (bak) Çam reçinesi

Çiftçiler Soya tozu

Bal k ürünleri imalat parazitler

G da i leme Kahve tozu, et i leme, koruyucu, çay, amilaz, yumurta proteinleri, pankreatik enzimler, papain

Tah l i çileri Depo akarlar , aspergillus, iç ortam bitkileri, çay r

Sa l k çal anlar Psyllium, lateks

Kanatl yeti tiricileri Kanatl akarlar , d k , tüy

Ara t r c lar, veterinerler Böcek, tüy, idrar proteinleri,

H zarc lar, marangozlar Odun tozlar , sedir, me e, ç nar vs)

Gemi yüklemede çal anlar Tah l tozlar (mantar, insekt, tah l)

pek i letmecili i pek böce i güvesi ve larvas

norganik kimyasallar

Güzellik salon çal anlar Persülfat

Kaplamac lar Nikel tuzlar

Rafineri i çileri Platinum tuzlar , vanadium

Organik kimyasallar

Otomobil boyama Etonolamin, dissosiyanatlar

Hastane çal anlar Dezenfektanlar (sülfatiazol, kloramin, formaldehit, glutaraldehit), lateks

malat Antibiyotikler, piperazin, metildopa, salbutamol, simetidin

Sünger i leme Formaldehit, etilendiamin, ftalik anhidrit

Plastik endüstrisi Toluen dissosiyanat, heksametildissoyanat, defenilmetil izosiyanat, ftalik

anhidrit, trietilen tetramin, trimellitik anhidrit, heksametil tetramin, akrilatlar

Sigara: Sigara kullan m ve/veya duman na maruziyet, ast m-

l larda akci er fonksiyonlar ndaki bozulman n iddetlen-mesi, ast m semptomlar ve a rl nda art a yol açmak-tad r (1,9). Bundan ba ka, tütün duman inhaler tedavi ve sistemik steroidlerin etkilerinin azalmas ve ast m kontro-lünün zorla mas na neden olmaktad r (1,37). Gerek pre-natal, gerekse de postnatal olarak tütün duman na maruziyet, erken çocukluk döneminde ast m benzeri semptomlar dahil, bir dizi zarara yol açmaktad r (1,28,38). Yine de annenin sigara içiminin bebe in akci er geli imi-ni olumsuz etkiledi i ve anneleri sigara içen infantlar n, hayatlar n n ilk y l nda h lt geçirme olas l klar n n 4 kat artt bildirilmektedir (1,39).

D ve ç Ortam Hava Kirlili i:D ortam hava kirlili i ile ast m aras ndaki nedensel

ili ki halen tart mal d r (40). Hava kirlili inin oldu u ortamda büyüyen çocuklarda akci er geli imi k s tl olmakla beraber, bunun ast ma yol aç p açmad bilin-memektedir (1,41). Di er yandan, ast m alevlenmeleri ve ast ma ba l hastane ba vurular ile hava kirlili i düzeyle-rindeki art lar aras nda ili ki oldu u bir çok çal mada gözlenmi tir (1,42,43). ç ortamdaki hava kirleticileri (gaz ve ‘biomass’dan kaynaklanan duman ve buharlar, küf ve hamam böce i) ile de benzer ili kiler gözlenmi tir (1).

Diyet:Ast m geli iminde diyetin, özellikle anne sütünün rolü

yo un ara t rma konusu olmu tur. Genel olarak, çal ma-lar inek sütünden veya soya proteininden elde edilen haz r mamalar ile beslenen çocuklarda, anneleri taraf n-dan emzirilen çocuklara göre daha yüksek oranlarda h lt ortaya ç kt n bulmu lard r (44,45). Artm oran-larda haz r g da ile beslenme, dü ük antioksidan (meyve, sebze) al m , artm n-6 poliansatüre ya asidi (margarin ve bitkisel ya larda bulunan) al m , yetersiz oranlarda n-3 poliansatüre ya asidi al m n n (ya l bal kta bulunan) son zamanlarda görülen ast m ve atopik hastal ktaki art a katk da bulundu u ileri sürülmektedir (44).

KAYNAKLAR1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention

2007 (update). www.ginasthma.org. 2. Ober C. Perspectives on the past decade of asthma gene-

tics. J Allergy Clin Immunol 2005;116:274-8.3. Holgate ST. Genetic and environmental interaction in allergy

and asthma. J Allergy Clin Immunol 1999;104:1139-46.4. Sackesen C, Karaaslan C, Keskin O, et al. The effect of

polymorphisms at the CD14 promoter and the TLR4 gene on asthma phenotypes in Turkish children with asthma. Allergy 2005;60:1485-92.

5. Strachan DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 1989;299:1259-60.

6. Israel E, Chinchilli VM, Ford JG, et al. Use of regularly sche-duled albuterol treatment in asthma: genotype-stratified, randomised, placebo-controlled cross-over trial. Lancet 2004;364:1505-12.

7. Ito K, Chung KF, Adcock IM. Update on glucocorticoid action and resistance. J Allergy Clin Immunol 2006;117:522-43.

8. Guler N, Kirerleri E, Ones U, et al. Leptin: does it have any role in childhood asthma? J Allergy Clin Immunol 2004;114:254-9.

9. Selcuk ZT, Caglar T, Enunlu T, Topal T. The prevalence of allergic diseases in primary school children in Edirne, Turkey. Clin Exp Allergy 1997;27:262-9.

10. Sekerel BE, Civelek E, Karabulut E, et al. Are risk factors of childhood asthma predicting disease persistence in early adulthood different in the developing world? Allergy 2006;61:869-77.

11. Mungan D, Celik G, Bavbek S, Misirligil Z. Pet allergy: how important for Turkey where there is a low pet ownership rate. Allergy Asthma Proc 2003;24:137-42.

12. Kalyoncu AF, Coplu L, Selcuk ZT, et al. Survey of the aller-gic status of patients with bronchial asthma in Turkey: a multicenter study. Allergy 1995; 5:451-5.

13. Wahn U, Lau S, Bergmann R, et al. Indoor allergen expo-sure is a risk factor for sensitization during the first three years of life. J Allergy Clin Immunol 1997;99:763-9.

14. Sears MR, Greene JM, Willan AR, et al. A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma follo-wed to adulthood. N Engl J Med 2003;349:1414-22.

15. Mungan D, Celik G, Sin B, et al. Characteristic features of cockroach hypersensitivity in Turkish asthmatic patients. Allergy 1998;53:870-3.

16. Akcakaya N, Cokugras H, Camcioglu Y, Ozdemir M. Skin test hypersensitivity for childhood asthma in Istanbul during a period of 16 years. Allergol Immunopathol 2005;33:15-9.

17. Sporik R, Ingram JM, Price W, et al. Association of asthma with serum IgE and skin test reactivity to allergens among children living at high altitude. Tickling the dragon’s bre-ath. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1388-92.

18. Rosenstreich DL, Eggleston P, Kattan M, et al. The role of cockroach allergy and exposure to cockroach allergen in causing morbidity among inner-city children with asthma. N Engl J Med 1997;336:1356-63.

19. Uzel A, Capan N, Canbakan S, et al. Evaluation of the relationship between cockroach sensitivity and house-dust-mite sensitivity in Turkish asthmatic patients. Respir Med 2005;99:1032-7.

20. Platts-Mills T, Vaughan J, Squillace S, et al. Sensitisation, asthma, and a modified Th2 response in children exposed to cat allergen: a population-based cross-sectional study. Lancet 2001;357:752-6.

21. Celedon JC, Litonjua AA, Ryan L, et al. Exposure to cat allergen, maternal history of asthma, and wheezing in first 5 years of life. Lancet 2002;360:781-2.

22. Almqvist C, Egmar AC, van Hage-Hamsten M, et al. Heredity, pet ownership, and confounding control in a population-based birth cohort. J Allergy Clin Immunol 2003;111:800-6.

23. Celik G, Sin B, Keskin S, et al. Risk factors determining allergic airway diseases in Turkish subjects. J Asthma 2002:383-90.

24. Kurt E, Metinta S, Ba yi it , et al. Prevalence and risk factors of allergies in Turkey: Results of a multicentric cross-sectional study in children. Pediatr Allergy Immunol 2007;18:566-74.

25. Braun-Fahrlander C. Environmental exposure to endotoxin and other microbial products and the decreased risk of childhood atopy: evaluating developments since April 2002. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:325-9.

26. Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson F, Kjellman B. Respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy is an important risk factor for asthma and allergy at age 7. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1501-7.


12

27. Gern JE, Busse WW. Relationship of viral infections to wheezing illnesses and asthma. Nat Rev Immunol 2002;2:132-8.

28. Alper Z, Sapan N, Ercan I, et al. Risk factors for wheezing in primary school children in Bursa, Turkey. Am J Rhinol 2006;20:53-63.

29. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, et al. Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. Lancet 1999;354:541-5.

30. Shaheen SO, Aaby P, Hall AJ, et al. Measles and atopy in Guinea-Bissau. Lancet 1996;347:1792-6.

31. Zambrano JC, Carper HT, Rakes GP, et al. Experimental rhinovirus challenges in adults with mild asthma: response to infection in relation to IgE. J Allergy Clin Immunol 2003;111:1008-16.

32. Ç mr n AH. Meslek Ast m -Türkiye Gerçe i. Toraks Dergisi 2000; 1: 87-89.

33. Akpinar-Elci M, Cimrin AH, Elci OC. Prevalence and risk factors of occupational asthma among hairdressers in Turkey. J Occup Environ Med 2002;44:585-90.

34. Blanc PD, Toren K. How much adult asthma can be attribu-ted to occupational factors? Am J Med 1999;107:580-7.

35. Nicholson PJ, Cullinan P, Taylor AJ, et al. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and manage-ment of occupational asthma. Occup Environ Med 2005;62:290-9.

36. Sastre J, Vandenplas O, Park HS. Pathogenesis of occupa-tional asthma. Eur Respir J 2003;22:364-73.

37. Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD, et al. Cigarette smo-king impairs the therapeutic response to oral corticosteroids in chronic asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1308-11.

38. Kalyoncu AF, Demir AU, Ozcakar B, et al. Asthma and allergy in Turkish university students: Two cross-sectional surveys 5 years apart. Allergol Immunopathol (Madr) 2001;29:264-71.

39. Dezateux C, Stocks J, Dundas I, Fletcher ME. Impaired air-way function and wheezing in infancy: the influence of maternal smoking and a genetic predisposition to asthma. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:403-10.

40. American Thoracic Society. What constitutes an adverse health effect of air pollution? Official statement of the American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(2 Pt 1):665-73.

41. Gauderman WJ, Avol E, Gilliland F, et al. The effect of air pollution on lung development from 10 to 18 years of age. N Engl J Med 2004;351:1057-67.

42. Bayram H, Dikensoy Ö. Hava kirlili i ve solunum sa l na etkileri. Tüberk Toraks 2006;54:80-89.

43. Tomac N, Demirel F, Acun C, Ayoglu F. Prevalence and risk factors for childhood asthma in Zonguldak, Turkey. Allergy Asthma Proc 2005;26:397-402.

44. Devereux G, Seaton A. Diet as a risk factor for atopy and asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1109-17.

45. Demir AU, Karakaya G, Bozkurt B, et al. Asthma and aller-gic diseases in schoolchildren: third cross-sectional survey in the same primary school in Ankara, Turkey. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:531-8.


13

BÖLÜM 1.3

PATOGENEZ

Ast m hava yollar n n inflamatuvar bir hastal olup karakteristik patofizyolojik de i ikliklerle sonuçlanan bir-çok inflamatuvar hücre ve mediatörleri içerir (1). Bu infla-masyonun hava yolu hiperreaktivitesi ve ast m semptom-lar ile güçlü ili kisi de bilinmektedir.

Hava yolu inflamasyonunun temel özellikleriSemptomlar epizodik olsa da ast mdaki hava yolu inf-

lamasyonu süreklidir ve ast m iddeti ile inflamasyonun yo unlu u aras ndaki ili ki de net olarak gösterilememi tir (2). nflamasyon bütün hava yollar n etkiler ama fizyolojik etkileri orta boy bron larda en belirgindir. Hava yollar nda-ki inflamasyon paterni, allerjik, non-allerjik, veya aspirinle indüklenen olmak üzere ast m n bütün klinik formlar nda ve bütün ya gruplar nda benzer görünmektedir.

Mast hücreleri, eozinofiller, T lenfositler, dendritik hücre-ler, makrofaj ve nötrofiller inflamasyonda rol alan inflamatu-

var hücreler olup ayr ca epitel, düz kas, endotel hücreleri; fibroblastlar, miyofibroblastlar ve hava yollar sinirleri de inf-lamasyonda rol alan hava yolu yap sal hücreleridir (3-11).

Ast mla ili kili çok say da mediatörün oldu u ve bun-lar n hava yollar ndaki karma k inflamasyonu yönettikleri art k bilinmektedir. Ast m patogenezinde rol alan anahtar mediatörler kemokinler, sisteinil lökotrienler; IL1 , TNF- , GM-CSF, IL4, IL5 ve IL13’ü içeren sitokinler; histamin, nitrik oksit ve prostaglandin D2’dir (12-17).

Ast m hastalar n n hava yollar nda inflamatuvar ceva-ba ek olarak, hava yolu yeniden yap lanmas (remodel-ling) olarak adland r lan karakteristik yap sal de i iklikler de olmaktad r (18,19). Bu de i ikliklerin bir k sm ast m n a rl ile ili kilidir ve hava yollar nda relatif olarak irrever-zibl darl kla sonuçlanabilir. Bazal memban alt nda kollajen lifleri ve proteoglikanlar n birikimine ba l olarak ast ml -larda subepitelyal fibrozis olu ur. Ayn zamanda hava yolu düz kas nda art , kan damarlar nda proliferasyon ve mukus sekresyonunda art olur (20,21) ( ekil 1.3.1).

FizyopatolojiHava yolu daralmas semptom ve fizyolojik de i iklik-

lere yol açan as l olayd r. Hava yollar ndaki düz kas kont-raksiyonu, ödem, yeniden yap lanmaya ba l duvar kal n-


14

ekil 1.3.1. Ast mda hava yollar ndaki inflamatuvar cevap ve hava yolu yeniden yap lanmas (remodelling)

ANAHTAR NOKTALAR. Hava yolunun yap sal ve inflamatuar hücrelerinin

kat ld kronik inflamasyon ve bron a r duyarl l -, ast m n temel özelliklerindendir.

la mas , mukus sekresyonu art ve bunun olu turdu u t kaçlar hava yolu daralmas n ortaya ç kar r.

Ast m tan m n n bile enlerinden biri olan hava yolu a r duyarl l ast ml hastan n hava yollar n n normalde zarars z olan bir uyarana kar daralmayla cevap vermesi-dir. Bu daralma da de i ken hava ak m k s tlanmas na ve aral kl semptomlara neden olur. Hava yollar ndaki bu a r duyarl l k hem inflamasyon hem de hava yollar n n onar m ile ili kili olup, tedavi ile k smen geri dönebilir. Hava yolu a r duyarl l n n mekanizmas , birkaç hipotez ileri sürülmü olmakla birlikte, henüz tam olarak bilinme-mektedir (21,22):

1. Hava yolu düz kas hücrelerinin artm hacim ve/veya kontraktilitesinin sonucu olarak ortaya ç kan hava yolu düz kas n n a r kontraksiyonu

2. Bronkokonstriktör maddeler inhale edildi inde hava yolu duvar ndaki inflamatuvar de i iklikler sonucunda ortaya ç kan hava yolu kontraksiyonu-nun kar lanamamas hava yollar nda a r daralma-ya ve normal hava yollar nda bulunan maksimum kontraksiyon platosunda bir kayba neden olabilir.

3. Ödem ve yap sal de i ikliklerle ortaya ç kan hava yolu duvar kal nla mas , geometrik nedenlerle orta-ya ç kan hava yolu düz kas kontraksiyonuna ba l geli en hava yolu daralmas n daha da artt r r.

4. nflamasyon nedeniyle duyarl hale gelebilen duyu-sal sinirler duyusal uyaranlara cevap olarak a r bronkokonstriksiyona yol açar.

KAYNAKLAR1. Busse WW, Lemanske RF. Jr. N Engl J Med 2001;344:350-62. 2. Bousquet J, Jeffery PK, Busse WW, Johnson M, Vignola

AM. Asthma. From bronchoconstriction to airways inflam-mation and remodeling. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720-45.

3. Chung KF. Airway smooth muscle cells: contributing to and regulating airway mucosal inflammation? Eur Respir J 2000;15:961-8.

4. Robinson DS. The role of the mast cell in asthma: induction of airway hyperresponsiveness by interaction with smooth muscle? J Allergy Clin Immunol 2004;114:58-65.

5. Kay AB, Phipps S, Robinson DS. A role for eosinophils in airway remodelling in asthma. Trends Immunol 2004;25:477-82.

6. Larche M, Robinson DS, Kay AB. The role of T lymphocytes in the pathogenesis of asthma. J Allergy Clin Immunol 2003;111:450-63.

7. Akbari O, Faul JL, Hoyte EG, et al. CD4+ invariant T-cell-receptor+ natural killer T cells in bronchial asthma. N Engl J Med 2006;354:1117-29.

8. Çoku ra H, Akçakaya N, Seçkin, Camc o lu Y, Sar murat N, Aksoy F. Ultrastructural examination of bronchial biopsy specimens from children with moderate asthma. Thorax 2001;56:25-9.

9. Kuipers H, Lambrecht BN. The interplay of dendritic cells, Th2 cells and regulatory T cells in asthma. Curr Opin Immunol 2004;16:702-8.

10. Sin B, Misirligil Z, Demirel YS, et al. Increased chemotactic responses of neutrophils in intrinsic and mixed asthmatic patients. Allergol Immunopathol 1994;22:204-8. ( ntrensek ve mikst tipteki ast ml larda nötrofillerin kemotaktik cevap-lar artm t r).

11. Wenzel S. Mechanisms of severe asthma. Clin Exp Allergy 2003;33:1622-8.

12. Miller AL, Lukacs NW. Chemokine receptors: understan-ding their role in asthmatic disease. Immunol Allergy Clin North Am 2004;24:667-83, vii.

13. Leff AR. Regulation of leukotrienes in the management of asthma: biology and clinical therapy. Annu Rev Med 2001;52:1-14.

14. Ricciardolo FL, Sterk PJ, Gaston B, Folkerts G. Nitric oxide in health and disease of the respiratory system. Physiol Rev 2004;84:731-65.

15. Türkta H, O uzülgen K, Köktürk N, Memi L, Erba D. Correlation of exhaled nitric oxide levels and airway inflam-mation markers in stable asthmatic patients. J Asthma 2003;4:425-430.

16. Ekmekçi OB, Donma O, Sardo an E, et al. Iron, nitric oxide, and myeloperoxidase in asthmatic patients. Biochemistry 2004;69:462-7.

17. Köktürk N, Tatl c o lu T, Memi L, Akyürek N, Akyol G. Expression of transforming growth factor 1 in bronchial biopsies in asthma and COPD. J Asthma 2003;40(8):887-93.

18. James A. Airway remodeling in asthma. Curr Opin Pulm Med 2005;11:1-6.

19. Vignola AM, Mirabella F, Costanzo G, et al. Airway remo-deling in asthma. Chest 2003;123(3 Suppl):417S-22S.

20. Hirst SJ, Martin JG, Bonacci JV, et al. Proliferative aspects of airway smooth muscle. J Allergy Clin Immunol 2004;114(2 Suppl):S2-17.

21. Black JL. Asthma-more muscle cells or more muscular cells? Am J Respir Crit Care Med 2004;169:980-1.

22. Wang L, McParland BE, Pare PD. The functional consequ-ences of structural changes in the airways: implications for airway hyperresponsiveness in asthma. Chest 2003;123 (3 Suppl):356S-62S.


15

BÖLÜM 2

TANI VE SINIFLAMA

G RAst m tedavisinin ba ar l olmas için ast m tan s n n

do ru konmas çok önemlidir. Ast m semptomlar zaman zaman ortaya ç kaca ndan ve bu hastal a spesifik olma-d klar ndan hem hekim hem de hastalar taraf ndan yeterin-ce önemsenmeyebilir. Ast m semptomlar KOAH (kronik obstrüktif akci er hastal ) veya ya l l kta görülen solunum s k nt lar gibi ba ka patolojik durumlarla kar t r larak yanl tan lar konmas na neden olabilir. Yanl tan özellikle çocuk-luk ya grubunda daha s k olmakta ve hastal k bron itin de i ik formlar veya krup ile kar makta ve yetersiz tedavi ile hastal n kontrol alt na al nabilmesi gecikmektedir (1).

KL N K TANISemptomlar: Ast m tan s nda anamnez çok önemli-

dir. Tan sal testlerin pozitif olmas tan y destekler ancak negatif olmas tan y d lamaz. Tan , nöbetler halinde

gelen nefes darl , h lt , öksürük ve gö üste bask hissi gibi semptomlar n varl ile konur (2). Ast ml hastalar n ço unda rinit semptomlar da vard r. Semptomlar n gün içinde veya mevsimsel de i kenlik göstermesi, sis, duman, çe itli kokular veya egzersiz gibi nedenlerle tetiklenmesi, geceleri art olmas ve uygun ast m tedavilerine yan t vermesi ast m tan s n destekler (3). Ailede ast m öyküsü-nün bulunmas ve atopik hastal klar n varl tan y koy-maya yard mc olan di er özelliklerdir. Baz duyarl birey-lerde, polen, küf mantarlar gibi mevsimsel art gösteren etkenlerle ast m alevlenebilir. Tablo 2.1 ast m tan s n koymada kullan labilecek sorular içermektedir (4).

Fizik inceleme: Hasta semptomatik de ilse solunum sistemi muayenesi normal bulunabilir fakat fizik incele-menin normal olmas ast m tan s n d lamaz. En s k rast-lanan muayene bulgusu hava yolu obstrüksiyonunu gös-teren h lt ve ronküslerdir. Solunum sesleri normal bulunan baz ast ml hastalarda oskültasyon s ras nda zorlu ekspirasyon yapt r l rsa ronküs i itilebilir. Anamnez ve fizik inceleme s ras nda hemen her derin inspirasyon-dan sonra öksürük geli mesi, hava yolu duyarl l n n indirekt göstergesidir ve ast m dü ündürür.

Ast m ataklar ndaki hiperinflasyon ve hava ak m k s t-lamas solunum i ini belirgin düzeyde artt r r. Ciddi ast m ataklar nda ileri derecede azalm ventilasyon ve hava ak m nedeniyle ronküs ve h lt duyulmayabilir. Bu durumdaki hastalarda ata n ciddiyetini gösteren siya-noz, uykuya meyil, konu ma güçlü ü, ta ikardi, yard mc solunum kaslar n n kullan m ve interkostal çekilmeler gibi di er fizik inceleme bulgular gözlenir (1,3).

Ast ml hastalar n büyük ço unlu unda rinit görülebil-di inden, fizik inceleme s ras nda rinit, geniz ak nt s ve nazal obstrüksiyon bulgular aç s nda üst solunum yolu muayenesinin de yap lmas önerilir.

Baz Ast m Fenotiplerinin Tan s Ast m çe itli klinik fenotiplerle seyredebilir (5). Önceleri

ekstrensek (allerjik) ve intrensek (allerjik olmayan) ast m eklinde ba layan fenotipik yakla ma zamanla erken- geç

ba lang çl ast m, öksürükle seyreden ast m, egzersiz ast -m , noktürnal ast m, aspirine duyarl ast m, premenstrüel ast m, steroide dirençli/ba ml ast m, brittle ast m, mes-lek ast m gibi fenotipler eklenmi tir. Bunlardan tan kon-mayan ast ml lar n en büyük k sm n öksürükle seyreden ast m olu turur.

Öksürükle seyreden ast m: Bu hastalarda kronik öksürük ana semptomdur (6). Hastalar n tan s nda özel-likle solunum fonksiyonlar ndaki de i kenli in veya hava yolu duyarl l n n gösterilmesi ve balgamda eozinofillerin ara t r lmas önemlidir (7). Öksürükle seyreden ast m n, öksürük ve balgam eozinofilisinin görüldü ü ama spiro-metrik inceleme ve hava yolu duyarl l n n normal olarak bulundu u eozinofilik bron itten ay r m n n yap lmas gerekir (8). Ayr c tan da dü ünülmesi gereken di er durumlar, anjiyotensin konverting enzim (ACE) inhibitör-lerine ba l öksürük, gastoözofageal reflü (GÖR), postna-zal ak nt sendromu, kronik sinüzit ve vokal kord disfonk-siyonudur (9).


16

ANAHTAR NOKTALAR• Ast m tan s nda anamnez çok önemlidir.

Anamnezde nöbetler halinde gelen nefes darl , h lt , öksürük ve gö üste bask hissi gibi semp-tomlar n varl ile tan konabilir. Tan sal testlerin pozitif olmas tan y destekler.

• Hasta semptomatik de ilse fizik inceleme bulgusu yoktur. Solunum sistemi muayenesinin normal olmas tan y ekarte ettirmez.

• Solunum fonksiyon testleri hava yolu darl n n derecesinin, reverzibilitesinin ve de i kenli inin saptanmas na yard mc olur. Solunum fonksiyon testlerinin normal olmas ast m tan s n d lamaz.

• Solunum fonksiyonlar normal ama ast m ile uyum-lu semptomu olan bireylerde hava yolu duyarl l -n n ölçülmesi tan y do rulamaya yard mc olabilir.

• Allerjinin de erlendirilmesi, bireysel olarak ast m semptomlar na neden olan risk faktörlerinin ay rt edilmesine yard mc olabilir.

• Daha önceki raporlarda ast m a rl k derecesine göre s n fland r lm t r. Ast m a rl zaman içinde de i ebilir ve a rl k d nda tedaviye verilen yan t da önemlidir

• Günümüzde hakim olan e ilim ast m n kontrol düzeyine göre s n fland r lmas d r.

• Ast m n klinik kontrol tan m u ekildedir:- Gündüz semptomu olmamas (haftada 2

veya daha az)- Egzersizde dahil olmak üzere aktivite k s tlan-

mas bulunmamas- Ast m nedeniyle gece semptomlar n n veya

uyanmalar n n olmamas- Kurtar c ilaç kullan m gereksiniminin bulun-

mamas (haftada 2 veya daha az)- Normal veya normale yak n solunum fonksi-

yonlar bulunmas -Atak olmamas


17

Noktürnal ve egzersiz ast m ayr fenotip olmay p tedavi görmeyen hastalar n büyük ço unlu unda görü-lür. Yüksek performansl sporcularda egzersiz ast m izole olarak görülebilir (%10).

TANI VE TAK P Ç N KULLANILAN TESTLER

SOLUNUM FONKS YONLARININ ÖLÇÜMÜAst m n tan s genellikle bu hastal n karakteristi i

olan semptomlar n varl ile konur. Bunun yan nda solu-num fonksiyonlar n n ölçümü ve özellikle solunum fonksi-yon bozuklu unun reverzibl oldu unun gösterilmesi ast m tan s n büyük oranda do rular. Çünkü ast ml has-talar semptomlar n n fark nda olmayabilir ve özellikle uzun süredir hastal olanlarda semptom ciddiyetini alg -lama azalm t r (10). Solunum fonksiyonlar n n ölçümü hava yolu k s tlamas n n a rl n , reverzibilitesini ve de i kenli ini göstererek ast m tan s n n desteklenmesini sa lamaktad r. Fakat solunum fonksiyon testlerinin nor-mal olmas ast m tan s n ekarte ettirmez. Hem eri kinler-de hem de çocuklarda solunum fonksiyonlar ile semp-tomlar ve hastal k kontrolünü belirleyen di er kriterler aras nda güçlü bir korelasyon olmamas na ra men bu ölçümler ast m kontrolünün di er yönleri için tamamlay c bilgiler sa lamaktad r (11,12).

Hava yolu k s tlamas n de erlendirmek için çe itli metodlar vard r ama be ya ve üzerindeki hastalarda özellikle bu metodlardan iki tanesi genel olarak kabul edilmektedir. Bunlar spirometre ile ölçülen zorlu ekspira-tuvar ak m 1. saniye (FEV

1) ve zorlu vital kapasite (FVC)

de erleri ve PEFmetre ile ölçülen zirve ekspiratuvar ak m (PEF) ölçümleridir. FEV

1, FVC ve PEF ölçümlerinin bekle-

nen de erleri popülasyondan elde edilen ya , cinsiyet ve boy parametrelerine göre belirlenir.

Reverzibilite ve de i kenlik kavramlar , spontan olarak veya ilaçlara yan t sonucunda ortaya ç kan ve semptomlar-daki de i ikliklere paralel olu an hava ak m k s tlamas nda-ki de i iklikleri ifade eder. Reverzibilite terimi genellikle FEV

1 (veya PEF) de erinde k sa (h zl ) etkili bronkodilatörle-

rin etkisiyle veya inhaler kortikosteroidler gibi kontrol edici ilac n uygulanmas ndan günler veya haftalar sonra daha yava ortaya ç kan düzelmeyi ifade eder (13). De i kenlik kavram ise zaman içerisinde semptomlar ve solunum fonksiyonlar ndaki iyile me ve kötüle meleri kastetmekte-dir. De i kenlik bir günün içinde olabilece i gibi, günler, aylar veya mevsimler aras nda da olabilir. Öyküde bu ekil-de bir de i kenli in varl ast m tan s n n önemli bir özelli-idir. Bunun yan nda de i kenlik ast m kontrol de erlen-

dirmesinin de bir bölümünü olu turur.Spirometrik inceleme: Hava ak m k s tlanmas n ve

reverzibilitesini ölçmek ve ast m tan s n koymak için öne-rilen yöntem spirometrik incelemedir (1). lk ba vuruda hastal k tan s n koymak ve a rl n belirlemek, tedavi s ras nda ise hastan n en iyi de erlerini belirlemek için uygulan r. Daha sonraki izlemlerinde rutin olarak yap lma-s önerilmemekle beraber semptomlar ortaya ç kt nda tekrarlanabilir (3). Zorlu ekspirasyon manevras ile FEV1, FVC, FEV

1/FVC ve PEF ölçülebilir (4).

Spirometrik inceleme efora ba l bir tetkiktir. Bu nedenle hastaya i lemin nas l yap laca çok iyi anlat lmal , standartlara uygun olarak en az 3 test yap lmal ve sonuçta en yüksek de erleri içeren test kullan lmal d r (1).

Spirometrik incelemede beklenen de erlerde etnik yap ya göre fakl l klar olabilir. Bir çok hastal kta FEV

1

de eri dü ük bulunabilece inden, hava ak m k s tl tan s n koymak için en uygun test FEV

1/FVC oran n n

kullan lmas d r (1). Bu oran n %75’den dü ük bulunmas hava yolu obstrüksiyonunu gösterir. Ciddi hava yolu dar-l olanlarda hava hapsi nedeniyle FVC de eri de azalabi-lir, FEV

1/FVC oran de i meyebilir (1,4).

Hava yolu obstrüksiyonu saptanan hastalarda k sa etkili beta-2 agonist inhalasyonundan (4 puf salbutamol (400 mikrogram) veya 4 puf terbutalin (1000 mikrog-ram) 15-20 dakika sonra FEV1’de bazal de ere göre >%12 veya >200 ml, PEF de erinde %20 art olmas hava ak m k s tl l n n reverzibl oldu unu gösterir (1,4,14,15) ( ekil: 2.1).

Baz hastalarda reverzibl hava ak m k s tlanmas 2-3 hafta oral kortikosteroid (20-40 mg/gün prednizolon) veya 6-8 hafta uygun doz inhaler steroid tedavisi ile orta-ya konulabilir. Tedavi sonras FEV

1 de erlerinde ba lang -

ca göre %15 art görülmesi geç reverzibilite varl ola-rak de erlendirilir. Sadece bir kez k sa etkili beta-2 ago-nist sonras veya oral kortikosteroid sonras tekrarlanan spirometre, hastan n ula labilecek en iyi solunum fonksi-yonlar n yans tmayabilir, ast m kontrolü iyile tikçe takip-lerde spirometrik de erlendirmenin tekrarlanmas gerekir (4). Özellikle tedavi alt ndaki ast ml larda her de erlendir-mede reverzibilite tespit edilemeyebilir (1).

PEF ölçümü: PEF metre ile elde edilen PEF ölçümü ast -m n tan s n n do rulanmas ve takibinde önemlidir (1).

PEF metreler ucuz, ta nabilir ve hastan n evde hava ak m de erlerini günlük takip edebilmesi için ideal araçlar-d r. Hastan n tedaviye uyumunu art rabilir. Bununla birlikte PEF de eri, ne çocuklarda ne de eri kinlerde di er solu-num fonksiyon testleri ile (FEV

1 gibi) korele olmayabilir.

PEF ölçümü efora ba l oldu undan ve cihazlar ara-s nda de erler de i kenlik gösterebilece inden yorum-lanmas nda dikkatli olunmal d r (1,14). Genellikle PEF de erleri sabah bronkodilatör ilaç kullan lmadan önce yani PEF de erinin en dü ük olmas n n beklendi i zaman-da; ak am ise bronkodilatör kullan ld ktan sonra yani de erler en yüksek durumdayken ölçülür (1). Günlük PEF de i kenli ini göstermenin bir yolu, o gün içerisindeki en yüksek ve en dü ük PEF de erleri aras ndaki fark n yüzde olarak ifade edilmesidir ( ekil:2.2). Bu fark n %20’nin üzerinde olmas ast m lehine kabul edilir (3).

Bir di er yol ise, bir hafta içerisinde ölçülen en dü ük sabah prebronkodilatör PEF de erinin hastan n en iyi PEF

Erken reverzibilite: FEV1’de bazal de ere göre >%12 veya > 200 ml,

PEF de erinde %20 art olmas

(4 puf salbutamol :400 mikrogram veya 4 puf

terbutalin:

1000 mikrogramdan 15-20 dakika sonra)

ekil 2.1 Erken reverzibilite


18

de erine bölünmesi ile elde edilir (Min%Max). %85’in alt nda olmas hava yolu de i kenli ini gösterebilecek en iyi PEF parametresi olarak kabul edilir, çünkü günde bir kez ölçüm yeterlidir, hesaplanmas basittir ve hava yolu duyarl l ile daha iyi korelasyon gösterir (1).

PEF takibinin ast mda yeri (1,14):1. Ast m tan s n n do rulanmas ; Erken reverzibilite

testinde PEF de erinin bronkodilatör öncesi de ere göre 60 L/dk veya %20 art göstermesi veya gün-lük de i kenli in %20’den fazla olmas ast m dü ündürür.

2. Özellikle semptom alg lamas iyi olmayan hastalar-da ast m kontrolünün sa lanmas nda; semptomla-r n ve PEF de erlerinin izlenmesi ile hastan n atakla-r n tedavisine erken ba lamas n sa layan ast m takip plan n n ast m sonuçlar n iyile tirdi i ortaya konmu tur

3. Ast m n mesleksel veya çevresel nedenlerinin ortaya konmas nda; PEF de erleri hem günde bir veya birkaç kez semptomlara neden olan egzersiz gibi aktiviteler s ras nda veya üphe edilen risk faktörle-rine maruz kal nd nda hem de maruziyetin olma-d dönemlerde ölçülür.

4. Ast m tedavisine yan t n de erlendirilmesinde

HAVA YOLU DUYARLILI ININ ÖLÇÜLMES Semptomlar n ast m dü ündürdü ü fakat solunum

fonksiyonlar n n normal oldu u hastalarda metakolin, histamin, adenozin, mannitol veya egzersiz ile bron pro-vokasyonu ast m tan s n n konmas na yard mc olabilir (1,4,15, 16). Güvenlik nedeniyle bu testi e itimli persone-lin yapmas gereklidir ve FEV

1 beklenene göre <%65 ise

yap lmas tercih edilmez (4). Hava yolu duyarl l , hava yollar n n tetik çeken

etkenler olarak adland r lan ve ast m semptomlar na neden olan faktörlere kar duyarl l n gösterir. Test sonucu genellikle FEV

1’de ba lang ca göre %20 veya

daha fazla azalmay provoke eden doz (veya konsantras-yon) olarak ifade edilir. Bu test ast m için duyarl d r fakat özgül de ildir yani testin negatif olmas , inhaler kortikos-teroid kullanmayan bir hastada, ast m n ekarte edilmesi aç s ndan yararl d r fakat pozitif test her zaman hastan n ast m oldu u anlam na gelmez (1,4,15). Çünkü hava yolu duyarl l allerjik rinit, kistik fibrozis, bron ektazi veya KOAH gibi hastal klarda da pozitif bulunabilir (1,4).

NFLAMATUAR BEL RTEÇLER Ast mda hava yolu inflamasyonunun de erlendirilme-

si için spontan veya indüklenmi balgamda total hücre say lar , eozinofil, nötrofil gibi inflamatuvar hücreler veya mediyatörler ölçülebilir (1,4,17,18). Ayr ca ekshale nitrik

oksit (FeNO) ve karbon monoksid düzeyi ölçümlerinin de ast mda inflamasyon belirteçleri olarak kullan labilece i dü ünülmektedir (1,4,19). Ancak maliyetin yüksek olma-s , klinik belirteçler ile zay f korelasyonu ve sensitivite ve spesifitesinin dü ük olmas nedeniyle klinikte rutin kullan -m henüz önerilmemektedir.

ALLERJ N N DE ERLEND R LMESAst m ile ba ta allerjik rinit olmak üzere di er allerjik

hastal klar aras nda güçlü bir ili ki vard r. Bu nedenle ast ml ki ilerde gerekti inde ayr nt l allerjik de erlendir-me yap lmas tan ve tedavi yönünden yararl olabilir. Öncelikle anamnez ile gerekirse deri prik testi ile yap lan bu de erlendirmede semptomlara yol açan risk faktörle-rinin baz lar saptanabilir. Allerjen ile spesifik bron provo-kasyon testi, tüm dünyada çok az merkezde mesleksel ast m tan s ve akademik ara t rmalar yönünden uygulan-maktad r. Ya am tehdit eden ast m ata n tetikleyebile-ce inden rutin olarak kullan lmamaktad r (20).

Anamnezinde allerji dü ünülen hastada ilk tercih edile-cek yöntem deri prik testidir. E er hastan n anamnezi test sonuçlar ile uygunluk göstermiyorsa bu de erlendirme anlam ta maz. Günlük pratikte bu testi yapman n as l amac , atopik ast ml lar ay rmak ve e er hastan n bulundu-u ortamda kendisini etkileyen bir allerjen varsa ondan

uzakla mas n sa lamakt r. Ülkemizdeki atopik ast ml hasta-lar n ço unda hemen hemen tüm dünya ülkelerindeki gibi ev tozu akarlar na kar duyarl l k saptanmaktad r. Ülkemizin sahil kesimlerindeki akar duyarl atopik ast ml lar n oran , iç ve do u kesimlerden fazlad r. Atopik duyarl l n saptanma-s için testlerde yer almas önerilen standart allerjenler; pozi-tif/negatif kontrol, çimen poleni, dermatofagoides pterony-ssinus, kedi ve alternaria allerjenleridir (21).

Spesifik IgE ölçümü, pahal ve duyarl l dü ük bir yöntemdir. Serum Total IgE ölçümünün atopi tan s nda ki isel bazda hiçbir de eri yoktur.

D ER TETK KLERHastalar n ilk muayenesinde di er hastal klar ekarte

etmek, ataklarda ise pnömoni ve pnömotoraks yönün-den de erlendirmek amac yla PA akci er grafisi çekilebi-lir. Genellikle normal olup, ataklarda hiperinflasyon bul-gular vard r. Hastan n düzenli kontrollerinde rutin grafi çekimi gerekmez (3).

Kanda eozinofili ast m tan s için spesifik de ildir ve izlem için rutin kullan lmas önerilmez (3).

AYIRICI TANIDikkatli hikaye ve fizik inceleme ile solunum fonksi-

yon testindeki de i ken hava yolu obstruksiyonu te his koymay sa lar. Çocukluk ve eri kin ya gruplar nda ay r -c tan de i iklik gösterebilir. Ay r c tan da dü ünülmesi gereken durumlar ise unlard r;

- KOAH, bron ektazi gibi di er obstrüktif hava yolu hastal klar

- Obstruktif olmayan akci er hastal klar (diffüz parankimal akci er hastal klar vs)

PEF ak am – PEF sabah

PEF de i kenli i = x 100

1/2 (PEF ak am + PEF sabah)

ekil 2.2 Günlük PEF de i kenli i formülü

19

- Akut bron it ve bron iyolitler- Kronik öksürük nedenleri (kronik sinüzit, postnazal

ak nt , gastroözofageal reflü vs)- Hiperventilasyon sendromlar- Üst hava yolu obstrüksiyonu ve yabanc cisim aspi-

rasyonu- Vokal kord disfonksiyonu- Akci er d hastal klar (kalp yetmezli i vs)

Astmn bu hastal klarla beraber bulunabilece ini unutma-mak gerekir, bu durumda te his zorla aca gibi astmn a rl -

nn ve kontrolünün belirlenmesi de güç olabilecektir (1). KOAH tam reverzibl olmayan, genellikle ilerleyici ve

akci erin irritan partikül ve gazlara anormal inflamatuvar cevab ile seyreden hava yolu hastal d r. Yak nmalar n tekrarlay c de il ilerleyici karakterde olmas , belirgin sigara öyküsünün olmas , atopi öyküsünün yoklu u, geç ba lan-g çl olmas ve hava yolu darl n n tam olarak geri dönü-ümlü olmamas ile ast mdan ayr l r. Ülkemizde ast ml

hastalar n 1/4’ünün halen veya geçmi te sigara içici oldu u

gösterilmi tir (22). Bu hastalarda fiks hava yolu darl geli ebilir ve hastalar KOAH’dan ay rt edilemeyebilir.

Viral veya bakteriyel etkenlerin neden oldu u akut bron itler alt hava yollar n tutarak öksürük ve h lt l solunuma yol açabilir. Semptomlar akut evreden sonra hafiflemekle beraber 3 aya kadar devam edebilir. Yak nmalar n tekrarlay c karakter göstermemesi ve uzun sürmemesi ile ast mdan ayr l r.

Üst solunum yolu infeksiyonlar ndan sonra görülen hava yolu a r duyarl l öksürü e neden olabilir. Öncesinde infeksiyon öyküsünün olmas ve genellikle 3 aydan uzun sürmemesi ile ast mdan ayr l r.

Kronik sinüzit, postnazal ak nt , gastroözofageal reflü, ACE inhibitörü kullan m gibi ast m ile beraber veya ayr olarak bulunabilen patolojiler tekrarlay c öksürük sempto-mu nedeniyle, öksürükle seyreden ast m türü ile kar abi-lirler. Ayr nt l bir anamnez, spirometre, PEF takibi, erken ve geç reverzibilite testleri ile ay r c tan yap l r (3).

Vokal kord disfonksiyonu, vokal kord paralizisi, larenks, trakea ve ana karinada bron tümörleri, lenfo-ma, yabanc cisimler, larenks disfonksiyonu, bronkopul-moner displazi, bron tüberkülozu ast ma benzer semp-tomlara yol açar. Yak nmalar n kal c ve ilerleyici olu u ve tedaviyle reverzibilite göstermemesi nedeniyle ast mdan ayr l r. Bu hastal klardan üphelenildi inde bilgisayarl tomografi ve bronkoskopi endikasyonu do ar (3).

Sol kalp yetersizli i s ras nda geli en h lt , nefes dar-l ve öksürük kardiyak ast m olarak yanl adland r lmak-tad r. Eforla dispne ve gece semptomlar n n her iki hasta-l kta da görülüyor olmas te hisi güçle tirmektedir (1). Ayr nt l anamnez, fizik inceleme, spirometri, akci er gra-fisi, EKG ve EKO incelemeleri ile ay r c tan yap l r.

Tan da zorluklar yerinde geli en ast m n tan s s kl kla atlanmaktad r.

Hafif ba lang çtan dolay kronik bron it veya KOAH ola-rak yanl adland r larak uygunsuz tedavi edilmektedir. e girmeden önce ast m semptomu olmayanlarda ve sigara

içmeyenlerde yeni geli en burun ak nt s , öksürük, h lt dikkate al nmal d r. Semptomlar n i ten uzakla nca düzel-mesi ve i e dönünce kötüle mesi te histe yard mc d r. Hastan n i ortam ndan uzakla t r lmas tedavinin en önemli basama d r (1).

Ya l larda komorbid hastal klar ast m te hisini güçle tir-mektedir. Ya l larda semptomlar alg lamada azalma, disp-nenin ya l larda normal olarak kabul görmesi, mobilizasyon-da ve aktivitede azalma hastal k te hisini geciktirmektedir

Çocuklardaki ast m, tan aç s ndan güç bir problem olarak ortaya ç kabilir, çünkü epizodik öksürük ve h lt özellikle 3 ya n alt ndaki çocuklarda s k kar la lan semp-tomlard r (3). Çocuklarda ast m tan ve ay r c tan s reh-berin ilgili bölümünde ayr nt l olarak verilmektedir.

ASTIM SINIFLAMASIAst m; semptomlar, hava yolu k s tl l ve solunum

fonksiyon parametreleri kullan larak intermittan, hafif persistan, orta persistan ve a r persistan olarak s n flan-m t r (Tablo 2.2).

Ast m a rl ve kontrol kavramGüncellenen ast m rehberlerinde a rl k veya hastal k

iddeti kavramlar n n yerine KONTROL kavram gelmi tir (1). Daha önce ast mda hastal n a rl na göre ‘Basamak Tedavisi’ uygulanmaktayd

Bu yakla mla hastalar n büyük ço unlu unun kontrol alt nda olmad ve uygun ilaç kullanmad görüldü. A rl a ba l tedavi yakla m n uygun olmad ve a rl k kavram yla ilgili önemli sorunlar oldu u dü ünüldü .

A rl k de erlendirmesiyle ilgili sorunlar a a daki ekilde maddeler halinde özetlenebilir (23):

1. A rl k de i kendir, zaman içinde de i ebilir2. Semptomlar her zaman a rl kla korele de ildir.3. Semptomlar ve fonksiyonlar aras ndaki korelasyon

zay ft r.4. A rl k tedavi yan t n öngörmede yetersizdir.5. A rl k için kullan lan parametrelerin tedaviye yan t

farkl sürelerde geli mektedir.6. Her a rl k derecesinde kontrol sa lanabilir ancak

kontrol sa lamak için gerekli doz de i irBu nedenle hastay o anki semptom ve fonksiyonlar y-

la de erlendirmenin hastal n de i ken do as na ayk r oldu u sonucuna var ld . Kontrole göre de erlendirme Tablo 2.3 de verilmektedir.

Amaç her a rl k derecesinde kontrolün sa lanmas ve sür-dürülmesidir, ancak hastal n a rl na ba l olarak kontrolün sa lanmas için gereken ilaç dozu de i ecektir (23, 24).

Genel olarak kontrol terimi, hastal n önlenmesi hasta iyile mesi olarak alg lanabilir. Ast m remisyon ve relapslarla seyreden bir hastal k özelli i ta d ndan, remisyon dönemlerinde hasta kontrol alt ndaym gibi dü ünülebilir. Bu yüzden kontrolün klinik metotlarla ölçül-mesi önemlidir. Kontrolün sa lanmas , düzeyleri ve kont-rol testleri ile ilgili bilgiler rehberin tedavi ve izlem bölü-münde ayr nt l olarak verilmektedir.

Güncellenen ast m rehberlerinde a rl k veya hastal k id-deti kavramlar n n yerine KONTROL kavram gelmi tir (1).



20

Tablo 2.1 Ast mdan üphe edilen veya ast m tan s alm bir ki ide sorgulanmas önerilenler1- Semptomlar - Öksürük - H lt l solunum - Nefes darl - Gö üste bask hissi - Balgam2- Semptomlar n özelli i - Mevsimsel, y l boyu veya ikisi birlikte - Sürekli, epizodik veya ikisi birlikte - Ba lang ç süresi, s kl (gece ve gündüz s kl , ayda veya y lda say s ) - Günlük de i kenlik 3- Tetikleyen ve/veya iddeti artt ran nedenler - Viral solunum sistemi infeksiyonlar - Ev içi (mantar, ev tozu akarlar , hamam böce i, evcil hayvanlar ve bunlar n sekresyonlar ) veya ev d çevresel aller-

jenler (ör. polen) - Mesleksel kimyasallar veya allerjenler - Çevresel de i iklik (ta nma, i de i ikli i, seyahate gitme, kullan lan malzemelerde de i iklik) - rritanlar (sigara duman , güçlü kokular, mesleksel kimyasallar, partiküller ve tozlar, buhar, gaz veya aerosoller - Emosyonel faktörler (korku, k zg nl k, a r gülme veya a lama) - laçlar (aspirin, tablet ve göz damlas eklinde beta-blokerler, non steroid antiinflamatuvarlar) - G dalar, katk maddeleri ve koruyucular (ör:sülfitler) - Hava ko ullar nda de i iklikler, so uk havaya maruziyet - Endokrin faktörler (mensturasyon, hamilelik, tiroid hastal klar )4- Hastal n geli imi ve tedavi - Ba lang ç ya ve tan - Hava yollar nda erken ya larda harabiyet öyküsü (ör: bronkopulmoner displazi, pnömoni, ailesel sigara içimi) - Hastal n ilerlemesi (iyi veya kötüye gidi ) - u anda uygulanan tedavi plan ve cevap, atak plan - Sistemik kortikosteroid kullan m ihtiyac ve s kl - Komorbid durumlar5- Aile öyküsü - Yak n akrabalarda ast m, allerji, rinit, sinüzit veya nazal polip öyküsü6- Sosyal öykü - Ya an lan konutun özellikleri ( s nma, so utma, hal , yemek pi irme vb.) - Sigara içimi (hasta veya evde ya ayan di er ki ilerin) - yeri, okul veya günün geçirildi i yerin özellikleri - Madde ba ml l gibi hastal etkileyebilecek faktörler - E itim düzeyi - Çal yorsa i yeri ortam7- Ast m n hasta ve ailesi üzerine etkisi - Planlanmam ziyaretlerin s kl (acil ba vurular , hastaneye yat ) - Hayat tehdit eden atak s kl (ör:intubasyon, yo un bak ma yat ) - e veya okula gidilemeyen gün say lar - Aktivite k s tlanmas özellikle spor ve performans gerektiren durumlarda - Gece uyanma öyküsü - Büyüme, davran ve okul ve i performans na, ya am biçimine etki - Aile rutinleri ve aktiviteleri üzerine etki - Ekonomik etkisi8- Hasta ve ailesinin hastal k hakk nda izlenimleri - Hasta, ailesi ve yak n n n hastal k hakk nda bilgileri, hastal n kronik seyri ve tedavisi ile ilgili bilgi durumlar - Hastan n uzun süre ilaç kullanma ile ilgili alg lama ve inançlar - Hasta ve yak nlar n n hastal k ile ba a ç kma yetenekleri - Hasta, ailesi ve yak nlar n n ast m atak ciddiyetini tan ma yetenekleri - Ekonomik kaynaklar - Sosyo kültürel inançlar


21

KAYNAKLAR1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for

asthma management and prevention. Revised 20072. Levy ML, Fletcher M, Price DB, et al. International Primary

Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J 2006;15:20-34.

3. Toraks Derne i Ulusal Ast m Tan ve Tedavi Rehberi Toraks Dergisi 2000; Ek 1

4. Expert Panel Report 3(EPR-3): Guidelines for the diagnosis and management of asthma-Full Report 2007, J Allergy Clin Immunol 2007;120:s94-s138.

5. Wenzel SE. Asthma: defining of the persistent adult phe-notypes. Lancet 2006; 26;368:804-13

6. Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma. N Engl J Med 1979;300:633-7.

7. Gibson PG, Fujimura M, Niimi A. Eosinophilic bronchitis: clinical manifestations and implications for treatment. Thorax 2002;57:178-82.

8. Gibson PG, Dolovich J, Denburg J, Ramsdale EH, Hargreave FE. Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet 1989;1:1346-8.

Tablo 2.2 Tedavi öncesi ast m a rl k s n flamas

ntermittan

Haftada birden az semptomlar

K sa ataklar

Gece semptomlar ayda ikiden az

*FEV1 veya PEF beklenenin %80’i

*PEF veya FEV1 de i kenli i <%20

Hafif persistan

Semptomlar haftada birden fazla, günde birden az

Ataklar aktivite ve gece semptomlar n etkileyebilir

Gece semptomlar ayda ikiden fazla

*FEV1 veya PEF beklenenin %80’i

*PEF veya FEV1 de i kenli i <%20-%30

Orta persistan

Semptomlar günlük

Ataklar aktivite ve uykuyu etkileyebilir

Gece semptomlar haftada birden fazla

Günlük h zl etkili inhaler beta agonist kullan m

*FEV1 veya PEF beklenenin %60-%80’i

*PEF veya FEV1 de i kenli i >%30

A r persistan

Günlük semptomlar

S k ekseserbasyon

S k gece semptomlar

Fiziksel aktivitelerde k s tlanma

*FEV1 veya PEF beklenenin %60’

*PEF veya FEV1 de i kenli i >%30

Tablo 2.3 Kontrol De erlendirmesi Özellik Kontrol alt nda K smen kontrol alt nda Kontrol alt nda de il (a a dakilerin (Herhangi birinin bulunmas ) tümünün kar lanmas ) Gündüz Semptomlar Haftada 2 kez Haftada 2 kezden fazla Bir haftada k smen kontrol alt nda yada yok olan ast m özelliklerinden 3 yada daha fazlas n n bulunmasAktivitelerin k s tlanmas Yok Varsa Gece semptomlar /uyanmalar Yok Varsa Rahatlat c ilaç gereksinimi Haftada 2 kez Haftada 2 kezden fazla yada yok Beklenen yada biliniyorsa Solunum fonksiyonlar Normal en iyi ki isel de erin (<%80’i)(PEF ya da FEV

1)

Alevlenmeler Yok Y lda bir kez yada daha fazla Haftada 1 kez


22

9. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998;114(2 Suppl Managing):133S-81S.

10. Killian KJ, Watson R, Otis J, St Amand TA, O’Byrne PM. Symptom perception during acute ronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:490-6.

11. Kerstjens HA, Brand PL, de Jong PM, Koeter GH, Postma DS. Influence of treatment on peak expiratory flow and its rela-tion to airway hyperresponsiveness and symptoms. The Dutch CNSLD Study Group. Thorax 1994;49:1109-15.

12. Brand PL, Duiverman EJ, Waalkens HJ, van Essen-Zandvliet EE, Kerrebijn KF. Peak flow variation in childhood asthma: correlation with symptoms, airways obstruction, and hyperresponsiveness during long-term treatment with inhaled corticosteroids. Dutch CNSLD Study Group. Thorax 1999;54:103-7.

13. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strate-gies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948-68.

14. The National Asthma Council Australia. Asthma Management Handbook. Revised and Updated 2006.

15. British Guideline on the Management of Asthma. A natio-nal clinical guideline British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Revised edition 2005.

16. Karaa aç G, Çelik N, Ba l lar S, Y lmaz T. Ast mda direkt ve indirekt uyaranlara yan t farkl l klar . Toraks Dergisi 2003;4:161-7.

17. Karakurt Z, Ceyhan B, Karakurt S, Türker H. nduced spu-tum cell profile in mild to severe stable asthmatics and healthy adults. Turkish Respiratory Journal 2001;2:22-7.

18. Y ld z F, Ba yi it , Boyac H, Ilgazl A, Özkara S. Comparison of induced sputum cell counts in COPD and asthma. Turkish Respiratory Journal 2003;4:43-6.

19-. O uzülgen K, Türkta H, Erba D. Stabil ast mda ekspiras-yon havas ndaki nitrik oksit düzeyini etkileyen faktörler. Toraks Dergisi 2002;3:232-5.

20. Hoeppner VH, Murdock KY, Kooner S, Cockcroft DW. Severe acute “occupational asthma” caused by accidental allergen exposure in an allergen challenge laboratory. Ann Allergy 1985;55:36-7.

21. Kalyoncu F, Çöplü L, Selçuk ZT, et al. Survey of the allergic status of patients with bronchial asthma in Turkey: a mul-ticenter study. Allergy 1995;50:451-5.

22. Yildiz F, Di çi R and PASTE study group. Prevalence of ast-hmatic smokers: Turkish experience (PASTE study). 18th ERS Annual Congress, Berlin, October 8, 2008.

23. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP et al. A new perspective on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J 2008;32:545-54

24. Bateman ED. Severity and control of severe asthma. J Allergy Clin Immunol 2006;117:519-21


23

BÖLÜM 3

ASTIM LAÇLARI

G RAst m tedavisinin amac , klinik kontrolün sa lanmas

ve bunun sürdürülmesidir. Ast m tedavisinde kullan lan ilaçlar kontrol edici ve rahatlat c (semptom giderici) ilaç-lar olarak ikiye ayr l r (1-3).

Kontrol edici ilaçlar esas olarak antiinflamatuvar etkileri yoluyla ast m n kontrol alt nda tutulmas n sa la-mak üzere her gün ve uzun süre kullan lan ilaçlard r. Bu grup; inhaler ve sistemik steroidleri, lökotrien antagonist-lerini, inhaler steroidler ile birlikte kullan lan uzun etkili inhaler beta2-agonistleri, yava sal nan teofilin, kromon-lar, anti-IgE ve sistemik steroid dozunun azalt lmas n sa layan di er tedavileri içerir. Inhaler steroidler günü-müzde kullan lan en etkili kontrol edici ilaçlard r.

Rahatlat c ilaçlar h zla etki ederek bronkokonstriksi-yonu düzelten, semptomlar gideren ve gerekti inde kullan lan ilaçlard r. Bu grup h zl etkili inhaler beta2-agonistleri, inhaler k sa etkili antikolinerjik ilaçlar , k sa etkili teofilini ve k sa etkili oral beta2-agonistleri içerir.

ASTIM LAÇLARI:

Uygulama YoluAst m tedavisi inhalasyon yoluyla, oral veya parente-

ral (subkütan, intravenöz ya da intramüsküler enjeksiyon) olarak uygulanabilmektedir. Inhaler tedavinin avantaj , dü ük sistemik yan etki riskiyle ilaçlar n do rudan hava yollar na verilmesi ve bu bölgelerde daha yüksek lokal konsantrasyonlara ula abilmesidir.

Ast m için kullan lan inhaler ilaçlar; bas nçl ölçülü doz inhaler (ÖD ), nefesle harekete geçen ÖD , kuru toz inha-leri (KT ), ve nebülizasyon eklinde bulunmaktad r. nhalasyon cihazlar , ilaçlar alt solunum yollar na ula t ra-bilme konusundaki etkinlikleri ile birbirinden ayr lmakta-d r ve bu özellik ayg t n ekline, ilaç formülasyonuna, partikül büyüklü üne, aerosolün h z na (ayg ta ba l ola-rak) ve hastalara sa lad kullan m kolayl na ba l d r.

Hastan n kendi tercihi, uygunluk ve kullan m kolayl gibi etkenler sadece ilaç uygulamas n n ba ar s n de il, ayn zamanda hastan n tedaviye uyumunu ve uzun süreli kontrolü de etkiler.

ÖD ’lerin kullan m e itim ve beceri gerektirmektedir. ÖD ’nin hava haznesi (spacer) ile birlikte kullan lmas ila-c n hastaya daha iyi aktar lmas n sa lar, akci erde birik-mesini art r r ve lokal ve sistemik yan etkileri azaltabilir (4). Bu ayg tlarda bulunan ilaçlar, klorofluorokarbonlar n (CFC) içinde süspansiyon olarak haz rlanabilir ya da hid-rofluoroalkanlar n (HFA) içinde solüsyon olu turacak ekilde haz rlanmakta olup bunlara modulite teknolojili

eklenmi olanlarda daha yüksek oranda perifere ula m söz konusudur (5).

KONTROL ED C LAÇLAR

nhaler steroidlernhaler steroidler günümüzde persistan ast m n teda-

visinde kullan lan en etkili antiinflamatuvar ilaçlard r. Çal malarda bu ilaçlar n ast m semptomlar n n (6), hava yolu a r duyarl l n n (7), hava yolu inflamasyonunun (8), atak s kl n n ve iddetinin azalt lmas (9), ast ma ba l mortalitenin azalt lmas (10), ya am kalitesinin (6), akci er fonksiyonlar n n (6) art r lmas , sonuç olarak ast -m n kontrol alt na al nmas ndaki etkinli i gösterilmi tir. Ancak bu ilaçlar ast mda sürekli kullan m gerektirir, teda-vi kesilecek olursa klinik kontrolde bozulma meydana gelir (11,12).

nhaler steroidler aras nda güç ve biyoyararlan m aç -s ndan farkl l klar vard r; ancak ast mda düz bir doz-yan t ili kisi görüldü ünden, bu farkl l klar n ta d klinik önem yaln zca az say da çal mada do rulanabilmi tir. Türkiye’de bulunan inhaler steroidlerin dozlar n n kar la -t rmalar Tablo 3.1’de yer almaktad r.

Daha yüksek dozlar n kullan lmas ast m kontrolü aç -s ndan yaln zca küçük bir ek yarar sa lamakta ama yan etki riskini art rmaktad r (13,14). nhaler steroid tedavisi-ne iyi uyum göstermeyenlerde ve sigara kullanan hasta-larda daha yüksek dozlar gerekebilmektedir.

Kontrol sa lamak için, inhaler steroid dozunun art r l-mas yerine, ilk etapta inhaler steroide ikinci bir kontrol edici eklenebilir. Ancak yüksek doz inhaler steroid alan hastalar-da a r ast m alevlenmeleri daha az görülmektedir (9).

Yan etkileri: nhaler steroidlerin lokal yan etkileri orofaringeal kandidiyazis, ses k s kl (disfoni) ve üst solunum yolu iritasyonuna ba l olu an öksürüktür. ÖD ’lerde bu yan etkilerin s kl , hava haznesi (spacer) kullan larak azalt labilir (1-4). nhalasyon sonras nda a z n y kanmas (su ile çalkalama, gargara yap lmas ve tükür-me) oral kandidiyazisi azaltabilir. Farenkste de il akci er-

ANAHTAR NOKTALAR• Ast m tedavisinde kullan lan ilaçlar kontrol edici ve

rahatlat c (semptom giderici) ilaçlar olarak ikiye ayr l r. Kontrol edici ilaçlar, ço u zaman antiinfla-matuvar etkileri sayesinde ast m n kontrol alt nda tutulmas n sa layan her gün ve uzun süre kullan -lan ilaçlard r. Rahatlat c ise h zl etki ederek bron-kokonstriksiyonu geri döndüren, semptomlar gide-ren ve gerekti inde kullan lan ilaçlard r.

• Ast m tedavisi, inhalasyon yoluyla, oral veya paren-teral olarak uygulanabilmektedir. nhaler tedavinin ba l ca avantaj , dü ük sistemik yan etki riskiyle, ilaçlar n do rudan hava yollar na verilmesini ve bu bölgelerde daha yüksek lokal konsantrasyonlara ula abilmesini sa lamas d r.

• nhale steroidler günümüzde mevcut en etkili kont-rol edici ilaçlard r.

• H zl etkili inhale beta2-agonistler bronkokonstriksi-yonun giderilmesi ve egzersize ba l bronkokons-triksiyonun önlenmesi için seçilecek ilaçlard r.

• Rahatlat c ilaç kullan m n n artmas ve her gün kul-lan m gereksiniminin olmas , ast m n kontrolsüz oldu una ili kin bir uyar d r ve tedavinin yeniden de erlendirilmesini gerektirir.


24

lerde aktive olan ilaçlar n(örn. siklesonid) ve orofaringeal birikimi azaltan yeni formülasyonlar n ve cihazlar n kulla-n lmas , bu tip yan etkileri hazne ya da a z y kama gerek-sinimi olmaks z n minimum düzeye indirir (1).

nhaler steroidlerin akci erlerden emilimi sistemik biyoyararlan m n bir bölümünden sorumludur. nhaler steroidlerin yol açt sistemik istenmeyen etkiler, bu ilaç-lar n dozuna, gücüne, uygulama için kullan lan cihaza, sistemik biyoyararlan mlar na, karaci erdeki ilk geçi metabolizmas na (inaktif metabolitlere dönü me), siste-mik olarak emilen (akci erlerden ve olas l kla ba rsaklar-dan) ilaç fraksiyonunun yar lanma ömrüne ba l d r (15). Bu nedenle çe itli inhaler steroidlerin sistemik etkileri farkl l klar göstermektedir. Birkaç kar la t rmal çal ma, e güçteki budesonid ve flutikazon propiyonat dozlar n n daha az sistemik etkileri oldu unu göstermi tir (15-18).

Yüksek dozda uzun süre kullan lan inhaler steroidlerin sistemik yan etkileri ciltte incelme ve ekimoz (19), böbrek üstü bezlerinin bask lanmas (1-3,15) ve kemik mineral yo unlu unun azalmas d r (20,21). Özellikle post-menopozal dönem kad nlarda kalsiyum ve D vitamini eklenmesi önerilmektedir.

nhaler steroidler kesitsel çal malarda, katarakt (22,23) ve glokom (24) ile de ili kilendirilmi tir; ancak prospektif çal malarda, posterior subkapsüler katarakt yapt na dair kan ta rastlanmam t r (25-27). nhaler steroid kullan m n n tüberküloz dahil akci er enfeksiyonu riskini art rd na ili -kin bir kan t bulunmamaktad r ve aktif tüberkülozu olan hastalarda inhaler steroidler kullan labilir (28).

Lökotrien Antagonistleri Lökotrien antagonistlerinden sadece lökotrien resep-

tör antagonistleri (montelukast, ve zafirlukast) Türkiye’de bulunmaktad r. Klinik çal malar lökotrien antagonistleri-nin küçük ve de i ken bir bronkodilatör etkisinin oldu u-nu, öksürük dahil olmak üzere semptomlar azaltt n (29), akci er fonksiyonunda düzelme sa lad n ve hava yolu inflamasyonu ile ast m alevlenmelerini azaltt n göstermi tir (30-32).

Bu ilaçlar hafif persistan ast m olan eri kin hastalarda alternatif tedavi olarak (33-35), aspirine duyarl baz ast ml larda da inhaler sterodilere ek olarak kullan labilir (36). Orta persistan ast mda ve daha ileri evrede tek ba -na kullan lmaz ancak tedaviye eklenmesi orta ve a r persistan ast mda inhaler steroid dozunun azalt lmas n sa layabilir (37-39).

Allerjik rinit olgular nda da etkinliklerinin gösterilmesi, allerjik rinit ile ast m birlikteli inin bulundu u olgularda seçilmeleri veya eklenmelerini önermektedir (40).

Yan etkileri: Lökotrien antagonistleri iyi tolere edilir. Olgu sunumu olarak bildirilen Churg-Strauss sendromu geli mesi ise sistemik ve/veya inhaler steroid dozunun azalt lmas yla bu sendromun ortaya ç kmas na ba lan-maktad r (41-44).

Uzun etkili inhaler beta2-agonistlerFormoterol ve salmeterol gibi uzun etkili inhaler

beta2-agonistler hava yolu inflamasyonunu etkilemedi i için tek ba na kullan lmamal d r. nhaler steroidlerle bir-likte kullan ld nda en yüksek etkiyi gösterir (45-46).

nhaler steroidlere uzun etkili inhaler beta2-agonistlerinin eklenmesi, gece ve gündüz semptomlar n-da, h zl etkili inhaler beta2-agonisti kullan m nda (47-49), alevlenme say s nda azalma (12,57-62) ve akci er fonksi-yonlar nda düzelme ile h zl klinik kontrol sa lar.

Kombinasyon tedavisinin bu etkilerine dayanarak geli -tirilen steroid ve uzun etkili beta2-agonistlerinin (flutikazon+salmeterol, budesonid+formoterol, beklometazon+formoterol) sabit kombinasyon preparatlar ayn zamanda tedaviye uyumu da art rabilmektedir (50).

Bu iki uzun etkili beta2-agonistten formoterol h zl ba lang çl oldu undan semptom giderici olarak da kulla-n labilir. Budesonid+formoterol kombinasyonunun hem semptom giderici, hem kontrol edici olarak kullan m yla daha dü ük steroid dozu kullanarak daha az alevlenme ve ast m kontrolünde düzelme sa lanabilmi tir (51-56).

Daha uzun süreli koruma sa lad için uzun etkili beta2-agonistler egzersize ba l bronkospazm önlemede de kullan labilir (57).

Yan etkileri: nhaler beta2-agonistler yava sal n ml oral forma göre daha az sistemik yan etkiye (kardiyovas-küler stimülasyon, iskelet kas tremoru ve hipopotasemi) yol açmaktad r. Beta2-agonistlerin düzenli olarak kullan l-mas ta ifilaksiye (brokoprotektif, bronkodilatör ve yan etkilere kar ) yol açabilir (58).

Salmeterolün küçük bir hasta grubunda ast ma ba l ölüm riskinde olas bir art a neden olmas üzerine Amerikan G da ve laç Dairesi’nce (FDA) uzun etkili beta2-agonistlerin mutlaka hekim önerisiyle ve steroid ile birlikte kullan lmas önerilmi tir (59).

Ast ml hastalarda 2 reseptör genindeki baz varyas-

yonlar n k sa ve uzun etkili 2 agonistlere verilen yan t

etkiledi ine dair veriler mevcuttur. Arginin homozigotla-r nda (B16 Arg/Arg) düzenli salbutamol kullan m ile ta iflaksi geli ebilece i bildirilmi tir. Uzun etkili beta 2 agonistlerle genotip aras nda benzer bir ili ki olup olma-d na dair çeli kili veriler vard r. Bu konudaki en geni

Tablo 3.1. Eri kinde inhaler steroidlerin günlük e de er dozlar

laç Dü ük doz (micg) Orta doz (micg) Yüksek doz (micg)Beklometazon dipropiyonat (CFC) 250-500 500-1000 1000-2000Beklometazon dipropiyonat (HFA) 100-200 200-400 400-800Budesonid* 200-400 400-800 800-1600Flutikazon propionat 100-250 250-500 500-1000Mometazon furoat* 200 400 800Siklesonid* 80-160 160-320 320-1280* Günde tek doz kullan labilir


25

hasta grubunu içeren bir çal mada; inhaler steroid ve uzun etkili beta2 agonist kullanan hastalarda farmakoge-netik analiz yap ld nda arginin homozigotlar n n a r atak geli me s kl aç s ndan di er genotiplerden farkl l k göstermedi i ortaya konmu tur. Bu sonuç uzun etkili beta2 agonist içeren tedavilerin uygulanmas nda tolerans geli imi ile ilgili endi eleri hafifletmi tir (60)

TeofilinTeofilin dü ük dozlarda hafif antiinflamatuvar etkisi

olan bir bronkodilatördür (61-63). Ast mda yava sal n m-l oral formlarda günde bir ya da iki doz kullan labilirse de ilk seçenek kontrol edici ilaç olarak yeterli etkinlikte görül-memektedir (64-66). Inhaler steroidle kontrol sa lana-mazsa teofilin eklenmesi yarar sa layabilir ancak, uzun etkili inhaler beta2-agonist eklenmesine göre daha az etkilidir (67,68).

Yan etkileri: Antiinflamatuvar etkisi olan dü ük teo-filin dozlar nda kullan l rsa yan etki s kl az oldu u için, doz a m ndan ku kulan lmad kça plazma teofilin düzeyi ölçümü gerekmez. Teofilin, özellikle yüksek dozlarda (>10 mg/kg/gün) önemli yan etkilere neden olabilece i için dikkatli doz seçimi ve plazma düzeyi izlemi gerektirir. En s k görülen yan etkiler; bulant ve kusma olup, bunun d nda gastrointestinal semptomlar, yumu ak d k lama, kardiyak aritmi, konvülsif nöbet görülebilir. Baz hastalar-da yan etkiler zamanla kaybolabilir. H zl injeksiyonla uyguland nda ölüm de görülebilir.

Teofilinin plazma düzeyini azaltan durumlar; ate li hastal klar, gebelik ve tüberküloz ilaçlar iken, teofilin toksisitesi riskini art ran durumlar; karaci er hastal , konjestif kalp yetmezli i, simetidin, baz kinolonlar ve baz makrolidler gibi ilaçlar n kullan m d r (69).

Uzun etkili oral beta2-agonistlerUzun etkili oral beta2-agonistler salbutamol ve terbu-

talinin yava sal n ml formlar n içerir. Bu ilaçlar nadir durumlarda, ek bronkodilatasyon gerekti inde kullan l r.

Yan etkileri: Yan etkileri kardiyovasküler stimülasyon (ta ikardi), anksiyete ve iskelet kas nda tremor olup inhaler beta2-agonistlere göre daha s k görülür. Teofilinle birlikte kullan ld nda istenmeyen kardiyovasküler reaksiyonlar olu abilir. Düzenli monoterapi olarak kullan lmas zararl d r ve her zaman inhaler steroidler ile bir arada kullan lmal d r.

Anti-IgEAnti-IgE (omalizumab), inhaler steroidlerle kontrol

alt na al namayan a r allerjik ast m olan, perennial bir allerjene (akar, küf, ev hayvan ) duyarl hastalarda endike-dir (1,70). Semptomlar n, rahatlat c ilaç kullanma gerek-siniminin, ve alevlenmelerin azalmas n sa layarak ast m kontrolünde rolü oldu u gösterilmi tir (71-73). Serum total IgE düzeyi 30-700 I.U./ml olan, 12 ya üzeri ergen ve eri kin ast ml larda kullan labilir. Uygulama dozu hasta-n n kilosu ve serum total IgE düzeyine göre belirlenerek, 4 veya 2 haftada bir subkutan enjeksiyon eklinde uygu-lan r. Tedavinin 16. haftas nda hastan n klinik yan t semptomlar n, rahatlat c ilaç kullan m n n ve alevlenmele-

rin azalmas na ve ast m kontrolüne bakarak de erlendiri-lir (1,74). Yarar gören hastalarda tedaviye ayn dozda devam edilirken, yarar sa lanmam sa tedavi sonland r -l r. Maliyeti çok yüksek bir tedavi seçene idir.

Yan etkileri: Çal malarda anti-IgE tedavisi oldukça güvenli görülmekle birlikte anafilaksi riski (1/1000) bildi-rildi inden enjeksiyonlar uygun artlar n sa land mer-kezlerde yap lmal ve uygulama sonras hastalar en az iki saat bekletilmelidir (74).

Sistemik steroidlerA r ve kontrol alt na al namayan ast mda 2 haftadan

uzun süreli oral steroid tedavisi gerekebilir; ancak yan etki riski kullan m s n rlar. Ast mda uzun süreli sistemik steroid tedavisinin terapötik indeksi (etki/yan etki) uzun süreli inhaler steroide göre daha dü üktür (75-76). Uzun süre oral steroid verilecekse, sistemik yan etkileri azaltan önlem-ler al nmal d r. Oral yolun çizgili kas üzerine etkisi daha az, yar lanma ömrü daha k sa ve doz uygulamas daha esnek oldu u için parenteral ( M ya da V) yola tercih edilmelidir.

Yan etkileri: Sistemik yan etkiler osteoporoz, hiper-tansiyon, diyabet, hipotalamo-hipofizer-adrenal aks n bask lanmas , obezite, katarakt, glokom, deride stria olu-umu ve deri incelmesi, kolay berelenme ve kas zay fl -

d r. Uzun süreli sistemik steroid kullanan ast m hastalar osteoporoz aç s ndan önleyici tedavi almal d r (77-79).

Oral steroidlerin kesilmesi nadir de olsa adrenal yeter-sizli e neden olabilir ya da Churg-Strauss sendromu gibi altta yatan bir hastal ortaya ç karabilir (43,80). Ayn zamanda tüberküloz, parazit enfeksiyonu, osteoporoz, glokom, diyabet, a r depresyon ya da peptik ülseri mev-cut olan ast ml larda sistemik steroid tedavisinde yak n-dan ve dikkatli t bbi gözetim önerilmektedir (1). K sa süreli steroid tedavisi s ras nda dahi ölümcül seyreden herpes virüs enfeksiyonlar bildirilmi tir (1).

Kontrol edici di er tedavilerSteroide ba ml a r ast ml larda gerek duyulan oral

steroid dozunu azaltabilme amac yla çe itli tedaviler öne-rilmi tir. Bu ilaçlar belli hastalarda ve uzman gözetiminde kullan lmal d r. Dü ük doz metotreksat n steroid dozunu azaltmada küçük bir genel yarar sa larken yan etkilerinin görece s k oldu u, ilaçtan elde edilecek yarar n, yaratabi-lece i yan etkilere de meyece i bildirilmi tir (81-83). Siklosporin (84), alt n (85,86) ve troleandromisinin (mak-rolid grubu) de ayn amaçla kullan mlar söz konusudur.

Yan etkileri: Makrolidler bulant , kusma, kar n a r s ve karaci er toksisitesine yol açar. Metotreksat gastroin-testinal semptomlara, hepatik ve diffüz pulmoner paran-kimal hastal a yol açabilir ve hematolojik ve teratojenik etkiler gösterebilir.

Allerjen immünoterapisiGünümüzde allerjik ast m tedavisinin temelini çevre-

sel korunma ve ilaç tedavisi olu turur. Allerjen immünote-rapisinin eri kin ast m nda rolü s n rl d r. Öncelikle allerjik duyarlanma deri testi ve/veya in vitro test ile gösterilmeli ve anamnezde de allerjenle temas n ast m semptomlar -na yol açt do rulanmal d r (1,2).


26

Uygulamada tek ve standardize bir allerjene duyarl hastada, klinik aç dan önemli allerjenin standart ekstresi tolerans olu turmak amac yla giderek artan dozlarda verilir.

mmünoterapi (IT) Uygulama Ko ullar• Hastaya anafilaksi riski aç klanmal ve yaz l onay

al nmal , anafilaksi önlemlerinin al nd merkezler-de ve allerji uzman taraf ndan uygulanmal d r

• Standart solüsyonlar kullan lmal d r • 12 ay sonra olumlu etki saptanmazsa IT kesilmelidir• Gebelikte immünoterapiye ba lanmamal , ba lan-

m sa doz art r m na gidilmemelidir. Tedaviye ra men FEV

1 de eri %70`den dü ük olan

ast ml larda immünoterapi dü ünülmemelidir . Ayr ca oto-immün hastal klar, hipertansiyon, psikolojik sorunu olan ve uyumsuz hastalarda immünoterapi kontrendikedir (1,2).

mmünoterapinin etkisinin di er tedavilere k yasla hafif kald dikkate al nmal ve karar verirken yarar/zarar oran na bak lmal d r. S k çevresel önlemlere ve düzenli koruyucu ilaç tedavisine ra men ast m kontrolü sa lana-mad durumlarda dü ünülmelidir. Ast mda T’nin ilaç tedavisiyle kar la t r ld çal ma yoktur. Tek allerjenle yap lmas önerilmektedir (2).

Yan etkileri: allerjen immünoterapisi uygulan rken lokal ve sistemik yan etkiler ortaya ç kabilir. Lokal olarak enjeksiyon bölgesinde kabar kl k, k zar kl k, geni ve a r l reaksiyonlar ortaya ç kabilir. Sistemik reaksiyonlar da ya am tehdit edebilen anafilaktik reaksiyon ve iddetli ast m alevlenmeleridir. A r ast ml hastalar aras nda immünoterapiye ba l ölümler bildirilmi tir (1).

SEMPTOM G DER C LAÇLAR

H zl etkili inhaler beta2-agonistlerAst m alevlenmelerinde olu an bronkospazm gider-

mek ve egzersiz s ras nda olu acak bronkospazm önlemek amac yla kullan l rlar. H zl etkili inhaler beta2-agonistler yaln zca gerekti inde ve gereken en dü ük doz ve s kl kta kullan lmal d r. Ülkemizde bu gruba giren ilaçlardan salbu-tamol, terbutalin (k sa etkili beta agonistler) ve ayn zamanda uzun etkili bir beta2-agonist olan formoterol bulunmaktad r. Formoterol, yaln zca inhaler steroidle düzenli bir tedavi alt ndaki hastada semptom giderici ola-rak kullan labilir (1).

Kullan m n s kla mas ast m kontrolünde kötüle me anla-m na gelir ve tedavi yeniden de erlendirilmelidir. Alevlenme s ras nda beta2-agoniste h zl bir yan t al namamas da k sa süreli oral steroid gereksinimine i aret edebilir.

Yan etkileri: Oral beta2-agonistlere benzeyen yan etkiler görülebilir. Ancak oral beta2-agonistler h zl etkili inhaler beta2-agonistlere k yasla tremor ve ta ikardi gibi yan etkilere daha fazla yol açar.

Sistemik steroidlerSistemik steroidler a r ast m ataklar n n tedavisinde

yararl d r. Alevlenmenin ilerlemesini önler, acil servise ba vuru ve hastaneye yat gereksinimini azalt r, erken atak nüksünü önler ve morbiditeyi azalt r. Akut ast mdaki etkileri kullan ld ktan 4-6 saat sonra belirgin hale gelir.

Oral tedavi tercih edilir (87). Tipik olarak k sa süreli oral steroid tedavisinde 40-60 mg/gün prednizolon 5-10 gün süreyle verilir (88). Semptomlar azal p, akci er fonksiyo-nu hastan n en iyi ki isel de erine yakla t nda oral ste-roidler azalt larak kesilir ve tedaviye inhaler steroidle devam edilir (89). ntramüsküler enjeksiyonlar, k sa süreli oral steroid tedavisinden üstün de ildir.

Yan etkileri: K sa süreli yüksek doz sistemik tedavi-nin yan etkileri nadirdir. Bu yan etkiler; geri dönü lü glu-koz metabolizmas bozukluklar , i tah art , s v retansiyo-nu, vücut a rl nda art , aydede yüz, psikolojik durum de i iklikleri, hipertansiyon, peptik ülser ve aseptik femur nekrozu olarak say labilir (1,2).

Antikolinerjik ilaçlarK sa etkili kullan labilen tek antikolinerjik inhaler iprat-

ropiyum bromürün, ast ml hastada semptom giderici etkisi inhaler beta2-agonistler kadar güçlü de ildir. Akut ast m ata nda inhaler beta2-agonistle birlikte inhaler ipratropiyum bromürün kullan lmas , akci er fonksiyonla-r nda anlaml bir ek düzelme ve hastaneye yat ta azalma olu turmaktad r (90). Ülkemizde salbutamol ile kombine olarak ÖD formunda ya da tek ilaç olarak nebul solüsyo-nu olarak bulunmaktad r.

Yan etkileri: pratropiyum inhalasyonu a zda kuruluk ya da ac bir tat ve prostatizm yak nmalar olu turabilir. Mukus sekresyonunu azaltt yönünde net bir kan t yoktur (91).

TeofilinAst mda semptom giderici olarak k sa etkili teofilin

veya aminofilin kullan labilir (92). Teofilinin alevlenme tedavisinde oynad rol tart mal d r. K sa etkili teofilin h zl etkili beta2-agoniste ek bir bronkodilatör yarar sa -lamazken, solunum dürtüsünün uyar lmas ve diyafram kas yorgunlu unun giderilmesi aç s ndan yarar olabilir.

Yan etkileri: stenmeyen etkilere yol açabilece i için yava sal n ml teofilin tedavisi almakta olan hastalara k sa etkili teofilin verilecekse plazma düzeyi ölçülmelidir (1).

K sa etkili oral beta2-agonistleriInhaler ilaç kullanamayan az say da hastada kullan l-

mas uygun olabilir; ancak istenmeyen etki prevalans daha yüksektir.

Tamamlay c ve Alternatif T pAst mda hastalar n ba vurdu u tamamlay c ve alter-

natif tedavi (TAT) uygulamalar ; akupunktur, homeopati, yoga, bitkisel ilaçlar, diyet, ayurveda, iyonla t r c lar, oste-opati, kiropratik manipülasyon, speleoterapi (ma ara tedavisi), biyorezonans ve ozon tedavisi olarak say labilir.

Eri kin ast m nda tamamlay c ve alternatif t p uygula-malar n n etkinli iyle ilgili kan t olu turacak derecede ara t rma olmay p, etkileri kan tlanamam t r. TAT uygu-layan terapistin psikoterapötik rolü önemli bir plasebo etkisi göstermektedir (1,93).

Yan etkileri: Akupunktura ba l hepatit B, bilateral pnömotoraks ve yan klar bildirilmi tir. Baz bitkisel ilaçlar ise toksik alkoloidler içerdiklerinden farkl yan etki ve ilaç etkile imine neden olmaktad rlar.


27

KAYNAKLAR1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention.

Global Initiative for Asthma (GINA), 2009. Available from www.ginasthma.org

2. Toraks Derne i, Ulusal Ast m Tan ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2000:1;4-31.

3. National Institutes of Health. Global strategy for asthma management and prevention (GINA). NIH Publication No. 02-3659, 2002.

4. Brown PH, Greening AP, Crompton GK. Large volume spacer devices and the influence of high dose beclometha-sone dipropionate on hypothalamo-pituitary-adrenal axis function. Thorax 1993;48:233-8.

5. Lewis DA, Ganderton D, Meakin BJ, Brambilla G. Modulite: a simple solution to a difficult problem. Respiration 2005;72 Suppl 1:3-5.

6. Juniper EF, Kline PA, Vanzieleghem MA, et al. Effect of long-term treatment with an inhaled corticosteroid (bude-sonide) on airway hyperresponsiveness and clinical asthma in nonsteroiddependent asthmatics. Am Rev Respir Dis 1990;142:832-6.

7. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med 2000;343:1054-63.

8. Jeffery PK, Godfrey RW, Adelroth E, et al. Effects of treat-ment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen inasthma. A quantitative light and electron microscopic study. Am Rev Respir Dis 1992;145:890-9.

9. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Med 1997;337:1405-11.

10. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med 2000;343:332-6.

11. Waalkens HJ, Van Essen-Zandvliet EE, Hughes MD, Respir Med 2008 Jan;102(1):143-9 et al. Cessation of longterm treatment with inhaled corticosteroid (budesonide) in children with asthma results in deterioration. The Dutch CNSLD Study Group. Am Rev Respir Dis 1993;148:1252-7.

12. Jayasiri B, Perera C. Successful withdrawal of inhaled corti-costeroids in childhood asthma. Respirology 2005;10:385-8.

13. Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in ast-hma: an evidence-based approach. Med J Aust 2003;178:223-5.

14. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, et al. Significant variability in response to inhaled corticosteroids for persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109:410-8.

15. Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled corticoste-roid therapy: A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 1999;159:941-55.

16. Barnes PJ. Efficacy of inhaled corticosteroids in asthma. J Allergy Clin Immunol 1998;102:531-8.

17. Kamada AK, Szefler SJ, Martin RJ, et al. Issues in the use of inhaled glucocorticoids. The Asthma Clinical Research Network. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1739-48.

18. Lee DK, Bates CE, Currie GP, et al. Effects of high-dose inhaled fluticasone propionate on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in asthmatic patients with severely impaired lung function. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:253-8.

19. Mak VH, Melchor R, Spiro SG. Easy bruising as a side-effect of inhaled corticosteroids. Eur Respir J 1992;5:1068-74.

20. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmo-nary function in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000;343:1902-9.

21. Pauwels RA, Yernault JC, Demedts MG, Geusens P. Safety and efficacy of fluticasone and beclomethasone in mode-rate to severe asthma. Belgian Multicenter Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:827-32.

22. Ernst P, Baltzan M, Deschenes J, Suissa S. Low-dose inha-led and nasal corticosteroid use and the risk of cataracts. Eur Respir J 2006;27:1168-74.

23. Cumming RG, Mitchell P, Leeder SR. Use of inhaled corti-costeroids and the risk of cataracts. N Engl J Med 1997;337:8-14.

24. Garbe E, LeLorier J, Boivin JF, Suissa S. Inhaled and nasal glucocorticoids and the risks of ocular hypertension or openangle glaucoma. JAMA 1997;277:722-7.

25. Agertoft L, Larsen FE, Pedersen S. Posterior subcapsular cataracts, bruises and hoarseness in children with asthma receiving long-term treatment with inhaled budesonide. Eur Respir J 1998;12:130-5.

26. Toogood JH, Markov AE, Baskerville J, Dyson C. Association of ocular cataracts with inhaled and oral steroid therapy during long-term treatment of asthma. J Allergy Clin Immunol 1993;91:571-9.

27. Simons FE, Persaud MP, Gillespie CA, Cheang M, Shuckett EP. Absence of posterior subcapsular cataracts in young patients treated with inhaled glucocorticoids. Lancet 1993;342:776-8.

28. Bahceciler NN, Nuhoglu Y, Nursoy MA, et al. Inhaled corti-costeroid therapy is safe in tuberculin-positive asthmatic children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:215-8.

29. Dicpinigaitis PV, Dobkin JB, Reichel J. Antitussive effect of the leukotriene receptor antagonist zafirlukast in subjects with cough-variant asthma. J Asthma 2002;39(4):291-7.

30. Lipworth BJ. Leukotriene-receptor antagonists. Lancet 1999;353:57-62.

31. Drazen JM, Israel E, O’Byrne PM. Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene pathway. N Engl J Med 1999;340:197-206.

32. Barnes NC, Miller CJ. Effect of leukotriene receptor antago-nist therapy on the risk of asthma exacerbations in patients with mild to moderate asthma: an integrated analysis of zafirlukast trials. Thorax 2000;55:478-83.

33. Noonan MJ, Chervinsky P, Brandon M, et al. Montelukast, a potent leukotriene receptor antagonist, causes dose-related improvements in chronic asthma. Montelukast Asthma Study Group. Eur Respir J 1998;11:1232-9.

34. Reiss TF, Chervinsky P, Dockhorn RJ, et al. Montelukast, a once-daily leukotriene receptor antagonist, in the treat-ment of chronic asthma: a multicenter, randomized, double-blind trial. Montelukast Clinical Research Study Group. Arch Intern Med 1998;158:1213-20.

35. Leff JA, Busse WW, Pearlman D, et al. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exerciseinduced bronchoconstriction. N Engl J Med 1998;339:147-52.

36. Dahlen B, Nizankowska E, Szczeklik A, et al. Benefits from adding the 5- lipoxygenase inhibitor zileuton to conventio-nal therapy in aspirin-intolerant asthmatics. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1187-94.

37. Laviolette M, Malmstrom K, Lu S, et al. Montelukast added to inhaled beclomethasone in treatment of asthma. Montelukast/Beclomethasone Additivity Group. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1862-8.

38. Lofdahl CG, Reiss TF, Leff JA, et al. Randomised, placebo controlled trial of effect of a leukotriene receptor antago-


28

nist, montelukast, on tapering inhaled corticosteroids in asthmatic patients. BMJ 1999;319:87-90.

39. Virchow JC, Prasse A, Naya I, Summerton L, Harris A. Zafirlukast improves asthma control in patients receiving highdose inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:578-85.

40. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. World Health Organization; GA(2)LEN; AllerGen. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63 Suppl 86:8-160.

41. Wechsler ME, Finn D, Gunawardena D, et al. Churg-Strauss syndrome in patients receiving montelukast as treatment for asthma. Chest 2000;117:708-13.

42. Wechsler ME, Pauwels R, Drazen JM. Leukotriene modifiers and Churg-Strauss syndrome: adverse effect or response to corticosteroid withdrawal? Drug Saf 1999; 21:241-51.

43. Harrold LR, Andrade SE, Go AS, Buist AS, Eisner M, Vollmer WM, et al. Incidence of Churg-Strauss syndrome in asthma drug users: a population-based perspective. J Rheumatol 2005;32:1076-80.

44. Kalyoncu AF, Karakaya G, Sahin A, Artvinli M. Experience of 10 years with Churg-Strauss syndrome: An accompani-ment to or a transition from aspirin-induced asthma? Allergol Immunopathol 2001;29:185-90.

45. Lemanske RF, Jr., Sorkness CA, Mauger EA, et al. Inhaled corticosteroid reduction and elimination in patients with persistent asthma receiving salmeterol: a randomized cont-rolled trial. JAMA 2001;285:2594-603.

46. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, et al. Long-acting beta2-agonist monotherapy vs continued therapy with inhaled corticosteroids in patients with persistent asthma: a rando-mized controlled trial. JAMA 2001;285:2583-93.

47. Pearlman DS, Chervinsky P, LaForce C, et al. A comparison of salmeterol with albuterol in the treatment of mild-to- moderate asthma. N Engl J Med 1992;327:1420-5.

48. Kesten S, Chapman KR, Broder I, et al. A three-month comparison of twice daily inhaled formoterol versus four times daily inhaled albuterol in the management of stable asthma. Am Rev Respir Dis 1991;144:622-5.

49. Wenzel SE, Lumry W, Manning M, et al. Efficacy, safety, and effects on quality of life of salmeterol versus albuterol in patients with mild to moderate persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;80:463-70.

50. Stoloff SW, Stempel DA, Meyer J, Stanford RH, Carranza Rosenzweig JR. Improved refill persistence with fluticasone propionate and salmeterol in a single inhaler compared with other controller therapies. J Allergy Clin Immunol 2004;113:245-51.

51. Rabe KF, Pizzichini E, Stallberg B, et al. Budesonide/formo-terol in a single inhaler for maintenance and relief in mild-to-moderate asthma: a randomized, double-blind trial. Chest 2006;129:246-56.

52. O’Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, et al. Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129-36.

53. Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D, et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher dose of budesonide in moderate to severe asthma. Curr Med Res Opin 2004;20:1403-18.

54. Vogelmeier C, D’Urzo A, Pauwels R, et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option? Eur Respir J 2005;26:819-28.

55. Kuna P, Peters MJ, Manjra AI, et al. Effect of budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy on asthma exacerbations. Int J Clin Pract 2007;61:725-36.

56. Bousquet J, Boulet LP, Peters MJ, et al. Budesonide/formoterol for maintenance and relief in uncontrolled asthma vs. high-dose salmeterol/fluticasone. Respir Med. 2007;101:2437-46.

57. Nelson JA, Strauss L, Skowronski M, et al. Effect of long-term salmeterol treatment on exercise-induced asthma. N Engl J Med 1998;339:141-6.

58. Newnham DM, McDevitt DG, Lipworth BJ. Bronchodilator subsensitivity after chronic dosing with eformoterol in patients with asthma. Am J Med 1994;97:29-37.

59. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, Yancey SW, Dorinsky PM. The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest 2006;129:15-26.

60. Bleecker ER, Postma DS, Lawrance RM, et al. Effect of ADRB2 polymorphisms on response to longacting

2-agonist

therapy: a pharmacogenetic analysis of two randomised studies. Lancet 2007;370:22-7

61. Sullivan P, Bekir S, Jaffar Z, Page C, Jeffery P, Costello J. Anti-inflammatory effects of low-dose oral theophylline in atopic asthma. Lancet 1994;343:1006-8.

62. Kidney J, Dominguez M, Taylor PM, et al. Immunomodulation by theophylline in asthma.Demonstration by withdrawal of therapy. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1907-14.

63. Barnes PJ. Theophylline: new perspectives for an old drug. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:813-8.

64. Rivington RN, Boulet LP, Cote J, et al. Efficacy of Uniphyl, salbutamol, and their combination in asthmatic patients on high-dose inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:325-32.

65. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, et al. A comparison of low-dose inhaled budesonide plus theophylline and high- dose inhaled budesonide for moderate asthma. N Engl J Med 1997;337:1412-8.

66. Ukena D, Harnest U, Sakalauskas R, et al. Comparison of addition of theophylline to inhaled steroid with doubling of the dose of inhaled steroid in asthma. Eur Respir J 1997;10:2754-60.

67. Davies B, Brooks G, Devoy M. The efficacy and safety of salmeterol compared to theophylline: meta- analysis of nine controlled studies. Respir Med 1998;92:256-63.

68. Wilson AJ, Gibson PG, Coughlan J. Long acting beta-agonists versus theophylline for maintenance treatment of asthma.Cochrane Database Syst Rev 2000;2.

69. Ahn HC, Lee YC. The clearance of theophylline is increased during the initial period of tuberculosis treatment. Int J Tuberc Lung Dis 2003;7:587-91.

70. Humbert M, Beasley R, Ayres J, et al. Benefits of omalizu-mab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best ava-ilable therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005;60:309-16.

71. Milgrom H, Fick RB, Jr., Su JQ, Reimann JD, Bush RK, Watrous ML, et al. Treatment of allergic asthma with monoclonal anti-IgE antibody. rhuMAb- E25 Study Group. N Engl J Med 1999;341:1966-73.


29

72. Busse W, Corren J, Lanier BQ, et al. Omalizumab, anti-IgE recombinant humanized monoclonal antibody, for the treat-ment of severe allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:184-90.

73. Molimard M, de Blay F, Didier A, Le Gros V. Effectiveness of omalizumab (Xolair) in the first patients treated in real-life practice in France. Respir Med 2008;102:71-6

74. Miller CW, Krishnaswamy N, Johnston C, Krishnaswamy G. Severe asthma and the omalizumab option. Clin Mol Allergy. 2008;20;6:4.

75. Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids for adults with chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;2.

76. Toogood JH, Baskerville J, Jennings B, Lefcoe NM, Johansson SA. Bioequivalent doses of budesonide and prednisone in moderate and severe asthma. J Allergy Clin Immunol 1989;84:688-700.

77. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid- induced osteoporosis. American College of Rheumatology Task Force on Osteoporosis Guidelines. Arthritis Rheum 1996;39:1791-801.

78. Campbell IA, Douglas JG, Francis RM, Prescott RJ, Reid DM. Five year study of etidronate and/or calcium as pre-vention and treatment for osteoporosis and fractures in patients with asthma receiving long term oral and/or inha-led glucocorticoids. Thorax 2004;59:761-8.

79. Eastell R, Reid DM, Compston J, et al. A UK Consensus Group on management of glucocorticoid-induced osteopo-rosis: an update. J Intern Med 1998;244:271-92.

80. Guillevin L, Pagnoux C, Mouthon L. Churg-strauss syndro-me. Semin Respir Crit Care Med 2004;25:535-45.

81. Aaron SD, Dales RE, Pham B. Management of steroidde-pendent asthma with methotrexate: a meta- analysis of randomized clinical trials. Respir Med 1998;92:1059-65.

82. Marin MG. Low-dose methotrexate spares steroid usage in steroid-dependent asthmatic patients: a meta-analysis. Chest 1997;112:29-33.

83. Davies H, Olson L, Gibson P. Methotrexate as a steroid sparing agent for asthma in adults. Cochrane Database Syst Rev 2000;2.

84. Lock SH, Kay AB, Barnes NC. Double-blind, placebocontrol-led study of cyclosporin A as a corticosteroid-sparing agent in corticosteroid-dependent asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:509-14.

85. Bernstein IL, Bernstein DI, Dubb JW, Faiferman I, Wallin B. A placebo-controlled multicenter study of auranofin in the treatment of patients with corticosteroid-dependent ast-hma. Auranofin Multicenter Drug Trial. J Allergy Clin Immunol 1996;98:317-24.

86. Nierop G, Gijzel WP, Bel EH, Zwinderman AH, Dijkman JH. Auranofin in the treatment of steroid dependent asthma: a double blind study. Thorax 1992;47:349-54.

87. Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, et al. Need for intraveno-us hydrocortisone in addition to oral prednisolone in pati-ents admitted to hospital with severe asthma without ventilatory failure. Lancet 1986;1:181-4.

88. Rowe BH, Edmonds ML, Spooner CH, Diner B, Camargo CA, Jr. Corticosteroid therapy for acute asthma. Respir Med 2004;98:275-84.

89. O’Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, et al. Double-blind trial of steroid tapering in acute asthma. Lancet 1993;341:324-7.

90. Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. A meta-analysis of the effects of ipratropium bromide in adults with acute ast-hma. Am J Med 1999;107:363-70.

91. Tamaoki J, Chiyotani A, Tagaya E, Sakai N, Konno K. Effect of long term treatment with oxitropium bromide on airway secretion in chronic bronchitis and diffuse panbronchiolitis. Thorax 1994;49:545-8.

92. Weinberger M, Hendeles L. Theophylline in asthma. N Engl J Med 1996;334:1380-8.

93. Hondras MA, Linde K, Jones AP. Manual therapy for ast-hma. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD001002.


30

BÖLÜM 4. ASTIM TEDAV S VE KORUNMA

BÖLÜM 4.1 HASTA - HEK M B RL , HASTA E T M

Doktorla birlikte hem ire, eczac , solunum terapisti ve di er sa l k çal anlar n n da “kendi kendini tedavi etme” konusunda hasta e itimini yapabilmeleri ve destekleme-leri önerilmektedir (1).

birli inin amac ast ml hastan n ve ailesinin e itilme-leri, doktor taraf ndan belirlenen tedaviye uyumlar n n sa lanmas d r.

Rehber e li inde ast ml hastan n kendi tedavisini yönlendirmesi yakla m n n hem eri kin hem de çocuk

ast ml hastalarda ast m morbiditesini azaltt gösteril-mi tir (2-12).

ASTIM E T ME itim, ast ml hasta ve doktor aras ndaki i birli inin en

önemli parças d r. Ast m e itimi; hastan n e itimi, ailesinin e itimi ve hastayla kar la an sa l k çal anlar n n e itimi ola-rak grupland r labilir. Bu e itim sa l k çal anlar n n ast ml hastalarla kar la t her ortamda örne in klinikte, muaye-nehanede, acil serviste, eczanede, evde, kamuya aç k yerler-de (okullar, halk e itim merkezleri gibi) yap lmal d r.

ASTIMLI HASTALARIN E T MAst ml hastalar hastal n özellikleri, kullan lacak

tedavi yöntemini anlama, ast m kontrolünü güçle tiren faktörlerden uzak kalma ve tedavilerinde de i iklik yapa-bilme konular nda e itildiklerinde ast m n klinik seyrinin düzeldi i görülmü tür. (5,10,12,13). Maliyet analiz çal -malar da ast m e itiminin hastal k maliyetini azaltt n göstermi tir (1,14,15).

Ast ml hastan n ve yak nlar n n e itiminde kullan lacak yöntem hastan n okur-yazar olup olmamas na, entellektü-el düzeyine göre de i ebilir. Hasta e itiminde kullan lacak yöntemleri kar la t ran çok fazla çal ma yoktur. Ancak küçük grup e itimi ile bireysel e itim aras nda anlaml bir fark saptanmam t r. Bununla birlikte küçük grup e itimle-rinin uygulanmas daha kolayd r ve maliyeti daha dü üktür. Hasta e itiminde videolar, yaz l materyaller ya da bilgisa-yar gibi de i ik yöntemler ve araçlar kullan labilir (2). Okur-yazar olmayan ki iler için sözlü ya da resimli bas lm materyallerin kullan m mümkün olabilir (16,17). Uygun hastalar n hastal klar hakk nda do ru bilgi alabilecekleri sitelere yönlendirilmeleri hasta e itimine katk da bulunabi-lir (Örn: www.aid.org.tr, www.toraks.org.tr).

Hasta e itimi yap l rken hastalar n etnik ya da kültürel al kanl klar da göz önünde bulundurulmal d r. Örne in oruç tutan ast ml hastalar n bu dönemde ilaçlar n al p almad klar sorgulanmal , ast m kontrolü aç s ndan dikkat-le izlenmelidirler (18).

Özellikle önceden ast m kontrol alt nda olmayan gebe hastalarda gebelik süresince ast m kontrolü bozula-bilir. Gebelik s ras nda bebe e zarar verece inden korka-rak ast m ilaçlar n n kesilmemesi gerekti i konusunda hasta uyar lmal d r. Kendi tedavisini düzenleme konusun-da e itim alan gebe ast ml hastalarda da e itimden sonra gece belirtileri ve kurtar c ilaç kullan m nda belirgin ölçüde azalma oldu u saptanm t r (9).

Tablo 4.1.1. Ast ml hastan n tedavisinde hasta-hekim i birli inin kapsam

• E itim

*Hasta ve hasta yak nlar n n e itimi

*Sa l k çal anlar n n e itimi

• Tedavi hedeflerinin saptanmas

• Hastan n belirtilerine bakarak kendi ast m takiplerini yapabilmesi

• Ast m kontrolü, tedavisi ve hastan n ilaç kullanma becerilerinin düzenli olarak doktor taraf ndan kontrol edilmesi

• Hastan n kendisinin ast m tedavisinde gerekti inde baz ayarlamalar yapabilmesi ve acil durumda yapmas gerekenleri göste-ren “Yaz l tedavi plan ” konusunda e itilmesi

ANAHTAR NOKTALAR• Ast ml hastalar n etkili bir ekilde tedavi edilebilme-

leri için hastan n ya da hasta çocuksa ailesinin takip eden doktorla iyi bir i birli i içinde olmas gerekir.

• birli inin amac doktorun rehberli inde kendi durumunu kontrol edebilmesi ve kendi kendini tedavi edebilme konusunda beceri kazanmas n sa lamakt r.

• Hasta ve doktoru aras ndaki i birli i özellikle a a -daki konular içermelidir:*tedavinin amaçlar ,*hastaya özgü tedavinin belirlenmesi, *hastan n kendi ast m belirtilerini izlemesini de içerecek ekilde yaz l tedavi plan n n hastayla tart -

larak ve uyum içinde düzenlenmesi,*hastan n tedavisinin ve kontrol düzeyinin periyo-dik olarak izlenmesi.

• Her ya taki ast ml hastaya e itim verilmelidir. • Ki isel ast m tedavi plan ast ml hastalar n belirtileri

ve/veya zirve ekspiratuar ak m h z (PEF) izlemine göre tedavilerini de i tirebilmelerini sa lar.

• Bu e itim sa l k çal anlar n n ast ml hastalarla kar la t her ortamda örne in klinikte, muayene-hanede, acil serviste, eczanede, evde, kamuya aç k yerlerde (okullar, ba ka e itim merkezleri gibi) ola-bilir. E itimlerin tekrarlanmas ast m kontrolü sa -lanmada ba ar oran n artt rmaktad r.

Etkin bir ast m tedavisi hasta ve tedaviyi yürüten sa l k çal anlar aras nda iyi bir i birli i ile sa lanabilir. Bu i birli inin kapsam içine giren konular Tablo 4.1.1’de gösterilmi tir (1,2).


31

ASTIMLI HASTALARIN E T M NDE VER LMES GEREKEN B LG LER Ast ml hastalar n a a daki konularda e itilmeleri gereklidir

1. Hastal klar hakk nda bilgilendirme 2. Kontrol edici ve kurtar c ilaçlar n farklar3. nhaler kullan m ve PEFmetre kullan m konular n-

daki beceriler4. Belirti ve ataklar n önlenmesi

5. Ast m n kötüle ti ini gösteren belirtiler, günlük tedavi ve atak tedavisi konusunda hastan n yapma-s gerekenleri içeren yaz l tedavi planlar n n uygu-lanmas konusunda bilgilendirme

6. Ast m kontrolünün izlenmesi7. Tbbi tedaviye ba vurulmas gereken zaman ve yöntem

Yaz l ast m tedavi planAst m ataklarla seyreden bir hastal kt r ve atak iddeti

ekil 4.1.1. Yaz l tedavi plan örne i


32

hastadan hastaya ya da ayn hastada ataktan ata a de i-iklik göstermektedir. Hastalar n bu ataklar s ras nda ne

yapacaklar n bilmeleri gereklidir. Bu amaçla yaz l tedavi planlar n n uygulanmas ast ml hastan n kendi tedavisini düzenlemesinde rehberlik sa layacakt r. Ayn plan hasta-n n inhaler antiinflamatuvar tedavisinin düzenlenmesinde de faydal olacakt r. Yaz l tedavi plan ast m iddeti ve tedavisi göz önüne al narak her birey için ayr olu turul-mal d r. Yaz l tedavi planlar de i ik formlarda haz rlana-bilir. Baz lar nda trafik sistemi (ye il, sar ve k rm z zonlar) uygulanm ancak di er yöntemlerle arada bir fark saptanmam t r. ekil 4.1.1’de bir yaz l tedavi plan örne i gösterilmi tir. Yaz l tedavi plan a a daki 4 nok-tay içermelidir (13):

1. Tedaviyi ne zaman artt rmak gerekir?2. Tedaviyi nas l artt rmak gerekir?3. Ne kadar süreyle devam etmek gerekir?4. Ne zaman doktora ba vurmak gerekir?Yaz l tedavi planlar özellikle orta ya da a r ast m ,

a r atak öyküsü olanlarda, ast m kontrolü sa lanmam olanlarda önerilmektedir.

Ast ml hastan n kendi belirti ve PEF izlemini yapmas ve yaz l tedavi plan n uygulamas durumunda hastaneye yat ve acil servis ba vurusu oranlar belirgin olarak azal-t r. Ancak PEF ya da FEV1 de erlerinde anlaml bir farkl l k gözlenmemektedir (7, 13).

B RL N N SÜRDÜRÜLMESHasta-hekim i birli inin sa lanmas kadar süreklili i

de önemli bir konudur. Çocuklarda ve eri kinlerde uzun dönemde tedavi uyumu %50 azalmaktad r.

Uyumsuzlu a neden olan ilaç ve ilaç d faktörler tespit edilip giderilmeye çal lmal d r.

Ast ml hastan n takibinde ba lang ç vizitinden itiba-ren hastan n yaz l tedavi plan na uyumu kontrol edilerek gerekirse yeniden anlat lmal d r. Her vizite hastan n inha-ler kullanma teknikleri gözden geçirilmelidir.

SA LIK ÇALI ANLARININ E T MHekim E itiminteraktif e itim alan doktorlar n izledi i ast m hasta-

lar n n kontrollerinin daha fazla sa land gözlenmi tir (22, 23). Ülkemizde yap lan çal malarda hekimlerin ast m tan ve tedavisi hakk nda e itime ihtiyaçlar oldu u, ast m rehberlerinin uygulanmas nda sorunlar ya and bildiril-mi tir. Ast ml hastalar izleyen hekimlerin bu konudaki e itim toplant lar na kat lmalar ast m kontrolünde ba ar sa lanmas nda önemli katk da bulunacakt r (24, 25).

Hem ire E itimiAst ml hastan n izlemi ekip çal mas eklinde yürütül-

melidir. Bu nedenle ast ml hastayla kar la an tüm sa l k çal anlar n n e itilmeleri ast m kontrolünü olumlu yönde etkileyecektir. E itimli bir ast m hem iresi taraf ndan e i-

Tablo 4.1.2. lk vizitte hasta e itimi

Verilmesi gereken bilgiler • Basit bir dille ö retilmesi gerekenler:

*Ast m nedir? Ast m havayollar n n kronik bir hastal d r. Havayollar çok hassast r. Ödemli ve daralm t r, bu nedenle solunum güçle ir.

• Ast m kontrolünün tan m

*Az say da gündüz belirtisi,

*Ast ma ba l olarak gece uykudan uyanma olmamas , *Normal günlük aktiviteleri yapabilme

*Solunum fonksiyonlar n n normal olmas

• Ast m tedavisi: ki tip ilaca ihtiyac n z vard r.

*Uzun dönemde kontrol sa layan ilaçlar: Kontrol edici ilaçlar, havayollar nda ast m belirtilerini olu turan hücrelerin toplanmas na engel olur

*Çabuk düzelme sa layan ilaçlar: Çabuk etki gösteren, havayolunu birkaç dakikada geni leten ilaçlar

havayollar n n etraf ndaki kaslar gev etirler.

• Her görü meye gelirken ilaçlar n z getirin.

• T bbi yard ma ihtiyac n z oldu unda ...................telefon numaras n aray n.

Sorunlar n saptanmas • Vizitten beklentilerin ö renilmesi

• Ast m kontrolünün de erlendirilmesi

• Tedavinin amaçlar n n anlat lmas

• laçlar n anlat lmas

• Ya am kalitesinin de erlendirilmesi

*Ast m n zla ilgili sizi en çok üzen ey nedir?

*Ast m n zdan dolay yapamad n z için en çok yapmak istedi iniz ey nedir?

*Tedaviden beklentiniz nedir?

*Hangi ilaçlar kulland n z?

*Bugün bana sormak istedi iniz ba ka sorular var m ?

*Çevrenizde ast m n z kötüle tiren eyler var m ?


33

tim yap ld ktan sonra yüksek riskli ast ml hastalar n plan-lanmam doktor ya da acil servis ba vurular n n s kl nda azalma oldu u gözlenmi tir (12).

Eczac lar n E itimiÖzellikle inhaler ilaç kullanma teknikleri konusunda

eczac lar n da e itim almas önemlidir. Hastalar n doktor ve hem irelerinden alacaklar e itimle birlikte eczac lardan alacaklar e itim de yanl inhaler ilaç kullanma oran n önemli ölçüde azaltacakt r. Türk Toraks Derne i’nin bu amaçla eczaneler için haz rlad kitapç klar mevcuttur.

KAYNAKLAR1. Ong LML, De Haes JCJM, Hoos AM, Lammes FB. Doctor-

patient communication: A review of the literature. Soc Sci Med 1995;40:903-18.

2. Kohler CL, Davies SL, Bailey WC. How to implement an ast-hma education program. Clin Chest Med 1995;16:557- 65.

3. Cote J, Cartier A, Robichaud P, et al. Influence on asthma morbidity of asthma education programs based on self-management plans following treatment optimization. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1509-14.

4. Ignacio-Garcia JM, Gonzales-Santos P. Asthma self mana-gement education program by home monitoring of peak wxpiratory flow. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:353-9.

5. Jones KP, Mullee MA, Middleton M, et al. Peak flow based asthma self –management: a randomised controlled study to general practice. Thorax 1995;50:851-7.

6. Turner MO, Taylor D, Bennett B, Fitzgerald JM. A randomi-sed trial comparing peak expiratory flow and symptom self-management plans for patients with asthma attending a primary care clinic. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:540-6.

7. Cowie RL, Revitt SG, Underwood MF, Field SK. The effect of a peak flow based action plan in the prevention of exa-cerbations of asthma. Chest 1997;112:1534-8.

8. Bailey WC, Richards JM, Brooks M, Soong S, Brooks M. A randomized trial to improve self-management practices of adults with asthma. Arch Intern Med 1990;150:1664-8.

9. Murphy VE, Gibson PG, Talbot PJ, Kessel CG, Clifton VL. Asthma self management skills and the use of asthma edu-cation during pregnancy. Eur Respir J 2005;26:435-41.

10. Shah S, Peat JK, Mazurski EJ, et al. Effect of peer led prog-ramme for asthma education in adolescents. cluster rando-mised controlled trial. BMJ 2001;322:1-5.

11. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, Clark NM. Effects of educational interventions for self-management of asthma in children and adolescents: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326:1-6.

12. Griffiths C, Foster G, Barnes N, et al. Specialist nurse inter-vention to reduce unscheduled asthma care in a deprived

multietnic area: the east London randomised controlled trial for high risk asthma (ELECTRA). BMJ 2004;328:144.

13. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components. Thorax 2004;59:94-9.

14. Uzaslan Kunt E, Özyard mc N, Yüksel Gürdal E, et al. Ast ml hastan n e itimi:Halk ast m okulu deneyimi. Solunum Hastal klar 2000;48:187-195.

15. O uzülgen K, Türkta H. Bron iyal ast mda hasta e itimi-nin hastal n prognozu, solunum fonksiyonlar ve ya am kalitesine etkisi. Tüberküloz Toraks 2001;40:421-30.

16. Houts PS, Bachrach R, Witmer JT, et al. Using pictographs to enhance recall spoken medical instructions. Patient Educ Couns. 1998;35:83-8.

17. Abado lu Ö. Ast m ve/veya allerjik rinitli hastalar hastal k-lar hakk nda bilgi edinmek için interneti kullan yorlar m ? Ast m Allerji mmünoloji 2004;2:129-33.

18. Erkekol FO, Celik GE, Keskin O, et al. Fasting: an important issue in asthma, management compliance. Ann Asthma Immunol 2006;97:370-4.

19. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. American College of Chest Physicians; American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Device selection and outcomes of aerosol the-rapy: Evidence-based guidelines. Chest 2005;127:335-71.

20. Abadoglu Ö, Yalazk sa S, Ülger G, Pa ao lu G, M s rl gil Z. Do ru inhaler kullanmada deneyimli bir hem ire tarafun-dan verilen e itimin rolü. Turkiye Klinikleri J Allergy-Asthma 2003, 5:11-15.

21. Fishwick D, D’Souza W, Beasley R. The asthma self-management plan system of care: What does it mean, how is it done, does it work, what models are available, what do patients want and who needs it? Patient Educ Couns 1997;32(1 Suppl):S21-33.

22. Cabana MD, Slish KK, Evans D, Mellins RB, et al. Impact of physician asthma care education on patient outcomes. Pediatrics 2006;117:2149-57.

23. Clark NM, Gong M, Schork MA, et al. Long-term effects of asthma education for physicians on patient satisfaction and use of health services. Eur Respir J 2000;16:15-21.

24. Çal ko lu M, Uluba B, At S, Tümkaya M. Birinci basamak hekimlerinin ast m ile ilgili bilgi ve tutumlar . T Klin Allerji Ast m 2001;3:72-6.

25. Abado lu Ö, Do an ÖT. Sivas’ta Dünya Ast m Günü hekim e itim toplant s n n sonuçlar . Ast m Allerji mmünoloji 2003;1:25-32.

26. Dinmezel S, Özdemir T, Ö ü C, Çilli A. Hem ire e itiminin hastalar n inhalasyon cihazlar n kullanmalar üzerine etki-leri. Akci er Ar ivi 2003;4:89-94.

27. Coutts JAP, Gibson NA, Paton JY. Measuring compliance with inhaled medication in asthma. Arch Dis Child 1992;67:332-3.

28. Karada B, Karakoç F, Kat A, Bakaç S, Da l E. Ast ml çocuklar n ebeveynlerinin sigara içme davran lar üzerine e itimin etkisi. Ba ml l k 2001;2:64-7.


34

BÖLÜM 4.2

KORUNMA

Çevresel risk faktörleri (tetikleyiciler) ile temas n azalt l-mas hem ast m geli iminin önlenmesi hem de hastal k geli mi ki ilerde semptomlar n kontrol alt na al nabilmesi aç s ndan önem ta maktad r. Ast m geli mesini önlemeye yönelik önlemler primer korunma, hastal k geli en ki ide semptomlar n ve atak geli iminin önlenmesine yönelik yöntemler sekonder korunma olarak ifade edilmektedir.

Ast m ve allerjik hastal klar n geli iminde 3 basamak mevcuttur:

1. Allerjenle temas sonucu duyarlanma2. Tekrarlanan allerjen temas sonucu inflamasyon

geli mesi3. Tetikleyici faktörlerin de kat l m ile hastal k semp-

tomlar n n olu mas .PR MER KORUNMAAst m geli mesini önlemeye yönelik önlemleri kapsar.

Duyarlanman n önlenmesi veya duyarlanm ki ide ast m geli iminin engellenmesini kapsar.

Sekonder Korunma:Ast m geli mi bir ki ide semptomlar n n ve atak geli-

iminin önlenmesidir.Primer korunma:Primer korunmada atopi aç s ndan yüksek risk alt nda-

ki bebek (ailede ast m ve/veya allerjik hastal k öyküsü olan) belirlendikten sonra uygulanacak olan stratejiler 3 temel alanda özetlenebilir:

1. Besinsel allerjenlerden korunma2. nhalan allerjenlerden korunma3. Pasif sigara duman maruziyeti ba ta olmak üzere

nonspesifik çevresel irritanlardan korunma

Risk alt ndaki bebekler besinsel allerjenlerle plasenta, anne sütü, mamalar, solid g dalar ve hatta inhalasyon yoluyla kar la abilirler (1). Gebelikte annenin allerjenik besinlere yönelik diyet uygulamas n n allerji geli imini engelleyici etkisi gösterilememi , hatta anne ve fetus beslenmesi üzerinde olumsuz etkisi olabilece i sonucuna var lm t r. Ancak laktasyon döneminde diyet uygulamas -n n allerji geli imini engelleme ad na baz olumlu etkileri olabilece i belirtilmi tir (2). Anne sütünün atopik hastal k geli imi üzerinde olumlu bir etkisi olup olmad tart ma-l bir konudur ve çal ma sonuçlar çeli kilidir (3). Bu konuda yap lan iki meta-analizde anne sütü ile besleme-nin allerjiye kar koruyucu etkisi olabilece i sonucuna var lm t r (4,5). Bu olumlu sonucun anne sütü ile besle-nen bebeklerde inek sütü ve di er besinlerle geç kar la -maya ve anne sütünün immünmodülatör etkilerine ba l olabilece i öne sürülmü tür.

Çal malar ev tozu akarlar na yönelik önlemlerin akar duyarl ve allerjik hastal k geli imini önleyici etki bak -m ndan yeterli olmad klar n göstermektedir (6,7,8). Randomize kontrollu çal malarda besinsel allerjenlere yönelik önlemlerle inhalan allerjenlere yönelik önlemlerin birlikte uygulanmas (çoklu yakla m) ile erken çocukluk döneminde h lt , atopik dermatit ve ast m riskinde azal-ma gözlenmi tir (9,10,11). Primer korunma için çoklu yakla mlara ili kin bu sonuçlar umut vermekle birlikte bu çal malar n ileri sonuçlar beklenmektedir.

Evde hayvan ile hayat n erken döneminde temas n, ileride ast m geli imini önledi ini bildiren çal malar ço unluktad r (12). Köpek allerjeni ile erken ya ta temas, ailesinde ast m öyküsü olmayan çocuklarda tekrarlayan h lt riskini azaltt ve yine 7 ya na dek izlenen çocuk-larda kedi ile erken temas olan çocuklarda ast m insidan-s n artt rmad belirtilmektedir (13,14). Hayat n ilk y l n-da iki veya daha fazla kedi veya köpek ile temas n sadece ast ma kar de il ayn zamanda hayvan-d allerjenlerle duyarlanmaya kar da koruyucu oldu u bildirilmi tir (15). Ancak bunun tam tersini bildiren çal malar da var-d r (16,17).

Kre veya bak mevine gitmenin tekrarlayan h lt ve ast m geli imi üzerine etkileri konusunda farkl görü ler olmakla birlikte hayat n ilk 3- 4 y l nda kre e gitmenin alt solunum yolu hastal ve tekrarlayan h lt insidans n artt rd , ancak sonraki çocukluk ça nda ast mdan koru-du u bildirilmektedir (18,19). lginç olarak, hayat n ilk 6 ay nda kre e giden çocuklarda bu koruyucu etkinin mak-simuma ç kt gözlenmi tir (20) . Enfeksiyon ile kar la -man n zaman kadar, temas yolunun da önemli oldu u bilinmektedir. Besin yolu ile bula an enfeksiyonlar n veya enterik enfeksiyonlar n allerjik duyarlanma geli imi üzeri-ne solunum yolu enfeksiyonlardan daha çok etkili oldu u da gösterilmi tir (21). Kalabal k ailelerde ya aman n ve fazla karde olmas n n kre ve bak mevlerine gitme ile benzer mekanizmalarla ast m geli imini önledi i dü ünül-mektedir

Prenatal ve postnatal sigara maruziyetinin akci er geli imi üzerinde olumsuz etkilere yol açt ve çocukluk döneminde h lt geli mesi aç s ndan risk olu turdu u

ANAHTAR NOKTALAR• Farmakolojik tedavi ast mda kontrolun sa lanmas

ve ya am kalitesinin art lmas nda oldukça etkilidir. Buna ra men ast m geli mesinin engellenmesi, semptomlar n kontrol alt na al nmas ve ataklar n önlenmesi ad na risk faktörleri ile temas n ortadan kald r lmas veya azalt lmas na yönelik önlemler mümkün oldu unca uygulanmal d r.

• Ast m etyopatogenezine ait bilgilerimiz henüz çok net olmad ndan ast m n geli iminin engellenmesi-ne yönelik önlemler oldukça k s tl d r.

• Ast m ataklar na “tetikleyiciler” olarak tan mlanan viral enfeksiyonlar, allerjenler, hava kirlili i etkenle-ri ve ilaçlar gibi çok say da faktör neden olmakta-d r.

• Hastan n tetikleyici etkenlerle temas n n azalt lmas ast m kontrolunu art r r ve ilaç gereksiniminde azal-maya neden olur.

• Meslek ortam nda duyarlanmaya yol açan etkenlerin erken dönemde saptanmas ve duyarlanm ki inin bu etkenlerle temas n n engellenmesi meslek ast m -n n tedavisinde önemli bir yer tutmaktad r.


35

saptanm t r (22). Gebelikte annenin sigara içmesinin duyarlanma üzerine etkisi net olmamakla birlikte çocuk-luk döneminde pasif sigara maruziyeti duyarlanma riskini art rmaktad r. Bu nedenlerle yüksek riskli bebeklerde ast m geli iminin önlenmesi ad na gebelerin ve ebeveyn-lerin sigara içmeleri kesinlikle engellenmelidir (1).

Bir allerjik hastal k ortaya ç kt ktan sonra ast m geli i-mini önlemeye yönelik giri imlerden de söz edilebilir. Atopik dermatiti olan çocuklarda antihistaminik uygula-mas ile ast m geli iminin engellenmesi ara t r lm olmak-la birlikte sonuçlar halen tart mal d r, bu sonuçlar henüz bu yöntemlerin klinik pratikte önerilmeleri için yeterli bulunmamaktad r (23). Allerjik riniti olan çocuklarda aller-jen spesifik immünoterapi uygulanan grupta ast m geli -me oran n n kontrol grubuna göre daha dü ük oldu u gösterilmi tir (24).

SEKONDER KORUNMAAst m geli mi bir ki ide semptomlar n ve atak geli i-

minin önlenmesidir.Tetikleyici olarak adland r lan baz çevresel faktörlerle

kar la ma ast m semptomlar ortaya ç kmaktad r. Allerjenler, viral enfeksiyonler, hava kirlili i, ilaçlar tetikle-yici faktörler aras nda say lmaktad r. Sigara duman , mesleksel ajanlarla ve ilaçlar, g da katk maddeleri ile temas n engellenmesi ast m kontrolunu kolayla t rmakta ve ilaç gereksinimini azaltmaktad r. Allerjenler, viral enfeksiyonlar ve hava kirlili ine maruziyetin ise ast ml hastalarda olabildi ince azalt lmas önerilmektedir.

Genel olarak allerjenlerle tetiklenen semptomlar olan allerjik ast ml hastalarda allerjenlerden korunma tedavi-deki ilk basamak önerilerdendir. Ast ml larda ev içi aller-jenlerle maruziyetin atak olu mas nda önemli yeri oldu u bilinmektedir (25,26). Bu nedenle atak nedenlerinin mümkün oldu unca ortadan kald r lmas na yönelik korun-ma önlemleri ile ast m ataklar n n önlenebilece i bilin-mektedir. Allerjenlerden korunmada farkl allerjen grupla-r için de i ik korunma önlemleri tan mlanmaktad r.

Ev tozu akarlar :Akar allerjisi tüm dünyada ciddi bir problem olu tur-

maktad r. Ülkemizde nem oran n n yüksek oldu u k y bölgelerde iç ve do u bölgelere göre ev tozlar nda akar

pozitifli i yüksek bulunmu tur (27). Bu verilerle do ru orant l olarak k y bölgelerde ya ayanlarda akar duyarl l -

oran da yüksek oranda saptanm t r (28).Akar allerjen düzeyini azaltma aç s ndan en etkin yön-

temler allerjen geçirmez yatak ve yast k k l flar ve yatak tak mlar n n 55 derecenin üzerindeki s da su ile y kanmas -d r. Ancak bu önlemlerin akar duyarl l olan ast ml hasta-larda kontrolu sa lamada etkin olup olmad klar tart ma konusudur (29,30). Bu yöntemlerin ast ml olgularda klinik yararlar n ara t ran çal malar n incelendi i iki meta-analizde söz konusu önerilerin ast mda yararl olmad klar sonucu elde edilmi tir (31,32). Ancak duyarl hastalarda tablo 4.2.1’de s ralanan öneriler uygulanabilir.

Ev hayvanlar : Ev içi ortamda allerjiye en s k neden olan ve allerji

üzerine etkileri en çok çal lan hayvanlar kedi ve köpek-tir. Kediye allerjisi olan hastalarda korunma önlemleri ile ev içi allerjen seviyelerinde dü me ile beraber semptom-larda azalma sa land bilinmektedir (33). Evden tama-men uzakla t ramayanlar için tablo 4.2.2’deki baz korun-ma önlemleri yap labilir.

ç ortamlarda beslenen evcil hayvanlardan kaç nmak ço u zaman mümkün olmayabilir. Çünkü sadece ev orta-m de il i , okul gibi yerlerde de maruz kal nabilir. Kedi allerjenleri ki ilerin e yalar ve giysileri ile de pasif olarak ta nabilece inden korunma önlemlerine ra men allerjen seviyesinde dü me sa lanamad da belirtilmektedir (36).

Küf mantarlar : Evde duvardan duvara hal varl , nemin art , hava-

land rman n yeterli olmamas ve su s z nt lar küf mantarla-r n n artmas na yol açan nedenlerdir. Bu etmenleri önle-meye yönelik tedbirlerin al nmas küf mantarlar ndan korunmada önemlidir (Tablo 4.2.3). Evde küf mantarlar -n n ço almas na imkan sa layaca ndan nemin önlenmesi sa lanmal d r. Ev içi nemin %50 oran ndan az olmas öne-rilmektedir (38). Ast ml hastalarda ev içi küf mantarlar n azaltmaya yönelik önlemler al nmas yla yap lan korunma-n n solunum fonksiyon testlerinde önemli bir de i ikli e katk sa lamamakla beraber ast m ve rinit semptomlar n kontrol alt na al nmas na katk da bulundu u, ilaç kullan -m nda ise azalma sa lad belirtilmi tir (39). Basit önlem-lerle azalt lam yorsa klinik yararlar tart mal olmakla bir-likte nem giderici hava temizleme cihazlar kullan labilir.

Tablo 4.2.1. Ev tozu akarlar için önlemler

Allerjen geçirmez yatak ve yast k k l flar kullan labilir

Yatak tak mlar haftada bir kez 55 derece üzerinde s cak su ile y kanmal

ç ortam nem oran n %60’ n alt nda tutulmal (ideali %30-50)

Yatak odas ndan hal lar kald r lmal

Tablo 4.2.2. Evcil hayvanlar için önlemler

Evcil hayvanlar mümkünse evden uzakla t r lmal , uzakla t r lam yorsa yatak odas na al nmamal (34)

Kediler s k y kanmal , evde temizlik daha s k aralarla yap lmal (35)

Ev tozu akar allerjisi de beraber bulunan hastalarda akar korunma önlemleri hayvan allerjenlerine de korunma sa lar (36)

Hava temizleme cihazlar n n kullan m n n klinik yarar konusunda kesin bilgi yoktur (37)


36

Hamam böcekleri:Türkiye’de ast ml hastalardaki hamam böce i duyar-

l l oranlar bölgesel farklar göstermektedir. Genel ola-rak iç bölgelerde daha dü ük, havadaki nem oran yüksek k y bölgelerinde ve büyük ehirlerde yüksek hamam böce i duyarl l klar belirtilmi tir (43-45). Sa l kl olmayan ya am ko ullar hamam böceklerinin ço almas için uygun ortamlard r. Evde düzenli temizlik yap lmas n n hamam böce i allerjen seviyelerini insektisit kullan ls n veya kullan lmas n önemli oranda dü ürdü ü gösterilmi -tir (46,47). Evde hamam böceklerini azaltmaya yönelik tedbirlerin allerjen seviyesinde azalma ile beraber ast m semptomlar nda gerilemeye yol açt gösterilmi tir (48,49). Bu nedenlerle hamam böce i görüldü ünde tüm binan n ilaçlanmas önerilmelidir.

ç ve d ortam hava kirlili i: Toplum çal malar nda d ortam hava kirlili inin

ast m ataklar n artt rd ve günlük aktivite k s tlamaya neden oldu u tesbit edilmi tir (50). ç ve d ortam hava kirlili ini olu turan maddelerin ba nda bir yak t ürünü olan nitrojen ürünleri gelmektedir (Nitrojen dioksit= NO2, nitroz oksit). Di erleri de sülfür dioksit, ozon ve havada as l partiküllerdir. Nitroz asit ev içi yak tlardan ve sigara duman ndan ortaya ç kan bir maddedir ve d ortamdaki seviyelerinden daha fazla bulunur. Bu sonuçlara bak ld -

nda iç ve d ortam hava kirlili ini azaltan önlemlerin ast m tedavisinde yeri oldu u görülmektedir.

ç mekanlarda aktif ve pasif sigara içimi ast m semp-tomlar ile ili kili önemli risk etmenlerinden birisidir. Ülkemizde yap lan çok merkezli bir çal mada çocuklarda ast m ve ast m semptom prevalans n n ev için sigara içimi ile ilgili oldu u desteklenmi tir. Her iki ebeveynin de siga-ra içicisi oldu u evlerde bu etki daha belirgindir (51). Ast ml larda pasif ve aktif tütün maruziyetinin önlenmesi-nin tedaviye olumlu katk s belirtilmi tir (52, 53).

Mesleksel maruziyetlerin önlenmesi: Mesleksel ast ml larda maruziyet süresinin k salmas

ile semptomlar n daha fazla düzeldi i belirtilmektedir (54). Bu nedenle i ortam ndaki maruziyetlerin önlenmesi gereklidir. Ayr ca ast ml hastalar n kimyasal maddelerin bulundu u, kokulu, sigara içilen ortamlarda çal malar n engelleyecek düzenlemeler yap lmal d r.

nfluenza a s : nfluenzan n ast ml larda etkisini ara t ran son metaa-

nalizde ast ml larda influenza a s n n yarar na yönelik yorum yapmaya yetecek say da çal ma olmad vurgulan-

m t r (55). Ülkemizde yap lan bir çal mada da ast ml larda influenza a s yap lanlarla yap lmayanlar aras nda üst solu-num yolu infeksiyonu ve atak s kl klar aç s ndan fark görül-mekle birlikte a r ast ml hastalarda uygulanmas öneril-mi tir (56). nfluenza a s n n ast ml larda güvenli i konu-sunda farkl sonuçlar mevcuttur (57-59). A n n yararlar göz önünde bulundurularak yap lmas önerilmektedir (59). Yumurta allerjisi olan ki ilerde allerjik reaksiyon geli me olas l nedeniyle influenza a s yap lmamal d r.

Allerjik ast ml hastalar ya ad klar ortamda duyarl olduk-lar birçok allerjene ve nonspesifik tetikleyiciye maruz kald k-lar ndan bir etkene yönelik tek bir giri imin klinik anlamda etkili olmas n beklemek çok ak lc görünmemektedir. Bu nedenle hastan n maruz kald birçok etkene yönelik çoklu giri imlerin daha etkili olaca öne sürülmektedir.

Her olgunun allerji aç s ndan farkl bir risk profili (genetik + çevresel) oldu u dü ünülmektedir. Bu anlam-da korunma bireysel bazda planlanmal ve her hasta için kendine özgü korunma stratejileri belirlenmelidir.

KAYNAKLAR1. Arshad SH. Primary prevention of asthma and allergy. J

Allergy Clin Immunol 2005;116:3-14.2. Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidan-

ce during pregnancy and/or lactation for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD000133.

3. Friedman NJ, Zeiger RS. The role of breast feeding in the development of allergy and asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1238-48.

4. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr 2001;139:261-6

5. Mimouni BA, Mimouni D, Mimouni M, Gdalevich M. Does breast-feeding protect against allergic rhinitis during child-hood? A meta-analysis of prospective studies. Acta Paediatr 2002;91:275-9.

6. Custovic A, Simpson BM, Simpson A, Kissen P, Woodcock A. Effect of environmental manipulation in pregnancy and early life: effect on respiratory symptoms and atopy during the first year of life: a randomised trial. Lancet 2001;358:188-93.

7. Horak F Jr, Matthews S, Ihorst g, Arshad SH, Frischer T, Kueht J et al. Effect of mite impermeable mattress enca-sings and an educational package on the development of allergies in a multinational randomized, controlled birth cohort study-24 months results of teh Study of Prevention of Allergy in Children in Europe. Clin Exp Allergy 2004;34:1220-5.

8. van Strien RT, Koopman LP, Kerkhop M, et al. Mattress encasings and mite allergen levels in the Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy study. Clin Exp Allergy 2003;33:490-5.

Tablo 4.2.3. Küf mantarlar ndan korunma önerileri

Evde su s z nt lar ve nemim önlenmesine yönelik önlemler al nmal , gerekli onar mlar yap lmal

Ev s k havaland r lmal

Evde küf olu mas na uygun yüzeyler beyazlat c larla temizlenmeli (40)

Duvardan duvara hal ve saks bitkileri kald r lmal (41)

Basit yöntemlerle nem ve küf azalt lam yorsa nem giderici cihazlar kullan labilir (42)


37

9. Arshad SH, Bateman B, Sadeghnejad A, Gant J, matthews SM. Prevention of allergic disease during childhood by allergen avoidance: The Isle of Wight prevention study. J Allergy Clin Immunol 2007;119:307-13.

10. Becker A, Watson W, Ferguson A, Dimitch-Ward H, Chan-Yeung M. The Canadian asthma pimary prevention study: outcomes at 2 years of age. J Allergy Clin Immunol 2004;113:650-6.

11. Peat JK, Mihrshahi S, Kemp AS, Marks GB, Towey ER, Webb K et al. Three year outcomes of dietary fatty acid modification and house dust mite reduction in te Childhood Asthma Prevention Study. J Allergy Clin Immunol 2004;114:807-13.

12. A. Marks GB. What should we tell allergic families about pets? J Allergy Clin Immunol 2001;108:500-2.

13. B. Remes ST, Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Martinez FD, Wright AL. Dog exposure in infancy decreases the subsequent risk of frequent wheeze but not of atopy. J Allergy Clin Immunol 2001;108:509-15.

14. Lau S, Illi S, Sommerfeld C, et al. Early exposure to house-dust mite and cat allergens and development of childhood asthma:a cohort study. Multicentre Allergy Study Group. Lancet 2000;356:1392-7.

15. Ownby DR, Johnson CC, Peterson EL. Exposure to dogs and cats in the first year of life and risk of allergic sensiti-zation at 6 to 7 years of age. JAMA 2002;288:963-72.

16. Hirsch T. Indoor allergen exposure in West and East Germany: a cause for different prevalences of asthma and atopy? Rev Environ Health 1999;14:159-68.

17. Bayram , Güne er-Kendirli S, Yilmaz M, et al. The prevalence of asthma and allergic diseases in children of school age in Adana in southern Turkey. Turk J Pediatr. 2004;46:221-5.

18. Marbury MC, MaldonadoG, Waller L. Lower respiratory illnesses, recurrent h lt , and day care attendance. Am J Respir Cell Mol Biol 1997;155:156-61.

19. Ball TM, Castro-Rodriguez JA, Griffith KA, et al. Siblings, day-care attendance, and the risk of asthma and h r lt -h lt during childhood.N Engl J Med. 2000 Aug 24;343:538-43.

20. Becker AB. Primary prevention of allergy and asthma is possible.Clin Rev Allergy Immunol. 2005 Feb;28:5-16.

21. Matricardi PM, Bonini S. High microbial turnover rate pre-venting atopy: a solution to inconsistencies impinging on the hygiene hypothesis. Clin Exp Allergy 2000;30:1506-10.

22. Jaakkola JJ, Gissler M, maternal smoking in pregnancy, fetal development and childhood asthma. Am J Public Health 2004;94:136-40.

23. Wahn U, et al for the ETAC Study Group. Allergic factors associated with the development of asthma and the influ-ence of cetirizine in a double-blind, randomized, placebo-controlled trial: first results of ETAC. Pediatr Allergy Immunol 1998;9:116-24.

24. Möller C, Dreborg S, Ferdousi HA et al. Pollen immunothe-rapy reducas the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT study). JACI 2002;109:251-6.

25. Verhoeff AP, Van Strien RT, van Wijnen JH, Brunekreef B. Damp housing and childhood respiratory symptoms: the role of sensitization to dust mites and molds. Am J Epidemiol. 1995;141:103-110.

26. Rosenstreich DL, Eggleston P, Kattan M, et al. The role of cockroach allergy and exposure to cockroach allergen in causing morbidity among inner-city children with asthma. N Engl J Med 1997;336:1356-63.

27. Kalpakl o lu F, Emekçi M, Ferizli AG, M s rl gil Z. on behalf of the House Dust Mite Working Group. A survey of aca-rofauna in Turkey: comparison of seven different geograp-hic regions . Allergy Asthma Proc. 2004;25:185-90

28. Kalyoncu AF, Çöplü L, Selçuk ZT, et al. Survey of the aller-gic status of patients with bronchial asthma in Turkey: a multicenter study. Allergy 1995;50:451-5.

29. Woodcock A, Forster L, Matthews E et al. Control of expo-sure to mite allergen and allergen impermeable bed covers for adults with asthma. N Engl J Med 2003;349:225-36.

30. Halken S, Host A, Niklassen U, et al. Effect of mattress and pillow encasings on children with asthma and house dust mite allergy. JACI 2003;111:169-76.

31. Gotzsche PC, Hammarquist C, Burr ML. House dust mite control measures in the management of asthma: meta-analysis. BMJ 1998;317;1105-10.

32. Gotzsche PC, Johansen HK, Schmidt LM, Burr ML. House dust mite control measures for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD001187.

33. Björnsdottir US, Jakobinudottir S, Runarsdottir V, Juliusson S. The effect of reducing levels of cat allergen (Fel d 1) on clinical symptoms in patients with cat allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;91:189-94.

34. Moira CY, Ferguson A, Dimich-Ward H, et al. Effectiveness and compliance to intervention measures in reducing house dust and cat allergen levels. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 88:52-8.

35. Carswell F, Oliver J, Weeks J. Do mite avoidance measures affect mite and cat airborne allergens? Clin Exp Allergy 1999;29:193-200

36. Karlsson AS, Renström A, Herden H, Larsson K. Allergen avoidance does not alter airborne cat allergen levels in classrooms. Allergy 2004:59:661-7

37. Kilburn S, Lasserson TJ, McKean M. Pet allergen control measures for allergic asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD002989.

38. Krieger J, Takaro TK, Allen C, et al. The Seattle–King County Healthy Homes Project: Implementation of a Comprehensive Approach to Improving Indoor Environmental Quality for Low-Income Children with Asthma. Environ Health Perspect 2002;110(suppl 2):311-22.

39. Burr ML, Matthews IP, Arthur RA, et al. Effects on patients with asthma of eradicating visible indoor mould: a rando-mised controlled trial. Thorax 2007;62:767-72.

40. Platts-Mills T, Leung DYM, Schatz M. The Role of Allergens in Asthma. Am Fam Physician 2007;76:675-80.

41. Burge HA, Solomon WR, Muilenberg ML. Evaluation of indoor plantings as allergen exposure sources. J Allergy Clin Immunol 1982;70:101-108.

42. Carolyn M. Kercsmar, Dorr G. Dearborn, Mark Schluchter, et al. Reduction in Asthma Morbidity in Children as a Result of Home Remediation Aimed at Moisture Sources. Environ Health Perspect 2006;114:1574-80.

43. Mungan D, Çelik G, Sin B, et al. Characteristic features of cockroach hypersensitivity in Turkish asthmatic patients. Allergy 1998;53:870-3.

44. Kurt (Harmanci) E, Metinta M, Alata F, Erginel S, Mutlu S. Low prevalence of allergy to cockroach and latex in asthmatic patients in Eskisehir (Anatolia), Turkey. J Inverst Allergol Clin Immunol 2000;10:162-5,

45. Kalyoncu AF, Çöplii L, Selçuk ZT, et al. Survey of the aller-gic status of patients wilh bronchial asthma in Turkey: a multicenter study. Allergy 1995:50:451-5.

46. McConnell R, Jones C, Milam J, et al. Cockroach counts and house dust allergen concentrations after professional cockroach control and cleaning. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;91:546-52.

47. McDonnell R, Milam J, Richardson J, et al. Educational intervention to control cockroach allergen exposure in the


38

homes of hispanic children in Los Angeles: results of the La Casa study. Clin Exp Allergy 2005;35:426-33.

48. Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, et al. nner City Asthma Sudy Gruop, Results of a home-based environmen-tal intervention among urban children with asthma. N Engl J Med 2004;351:1068-80.

49. Eggleston PA, Butz A, Rand C, et al. Home environmental intervention in inner-city asthma: a randomized controlled clinical trial. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:518-24.

50. Kunzli N, Kaiser R, Medina S, et al. Public-health impact of outdoor and traffic-related air pollution: a European assess-ment. Lancet 2000;356(9232): 795-801.

51. Kurt E, Metinta S, Ba yi it I, et al. Prevalence and risk factors of allergies in Turkey: Results of a multicentric cross-sectional study in children. Pediatric Allergy and Immunology 2007;18:566-74.

52. Wahlgren DR, Hovell MF, Meltzer SB , Hofstetter CR, Zakarian JM. Reduction of environmental tobacco smoke exposure in asthmatic children. A 2-year follow-up. Chest 1997;111:81-8.

53. Stein MD, Weinstock MC, Herman DS, Anderson BJ. Respiratory Symptom Relief Related to Reduction in Cigarette Use. J Gen Intern Med 2005; 20:889-94.

54. Rachiotis G, Savani R, Brant A, Mac Neill SJ, Newman-Taylor A, Cullinan P. Outcome of occupational asthma after cessation of exposure: a systematic review Thorax. 2007;62:147-52.

55. Cates CJ, Jefferson TO, Bara AI, et al. Vaccines for preven-ting influenza in people with asthma (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000364.

56. Abado lu Ö, Mungan D, Pa ao lu G, ve ark. Influenza vaccination in patients with asthma: effect on the frequ-ency of upper respiratory tract infections and exacerbati-ons. J Asthma 2004;41:279-83.

57. American Lung Association Clincal Research Center. The safety of inactivated influenza vaccine in adults and child-ren with asthma. N Eng J Med 2001;345:1529-36.

58. ener M, Gürsel G, Türkta H. Effects of inactivated influ-enza virus vaccination on bronchial reactivity symptom scores and peak expiratory flow variability in patients with asthma J Asthma 1999;36:165-9.

59. Nicholson KG, Nguyen-Van Tam JS, Ahmed AH ve ark. Randomised placebo-controlled crossover trial on effect of inactivated influenza vaccine on pulmonary function in asthma. Lancet 1998;351(9099):326-31.


39

BÖLÜM 4.3

ASTIMIN DE ERLEND R LMES , TEDAV S VE ZLEM

Ast m hava yollar n n kronik inflamatuvar bir hastal -d r. Bu nedenle ast mda tedavinin amac hava yollar ndaki inflamasyonu kontrol alt na almakt r. Hastalar antiinflama-tuvar ilaçlar kulland klar sürece inflamasyon bask lan r, buna ba l olarak semptomlar kaybolur, solunum fonksi-yonlar nda ve bron hiperreaktivitesinde düzelmeler sa la-n r. Antiinflamatuvar tedavi kesilecek olursa relapslar görülür. Bu nedenle ast ml hasta semptomu olmasa bile antiinflamatuvar ilaçlar n düzenli kullanmas gerekir. Bu arada, e er hastan n yak nmalar ortaya ç karsa bronkodi-latör ilaçlar semptomlar gidermek amac yla kullan l r.

Ba lang ç tedavi:Ast m a rl tedavi almayan olgularda semptomlara

ve hava ak m ndaki k s tlanman n düzeyine göre dört grup-ta de erlendirilir (Tablo 2.2). Daha önce hiç tedavi alma-m hastada ilk kez ba lanacak olan tedavi ast m n a rl -na göre ayarlan r (1). Ast ml olgularda tedavide kullan lan

basamak sistemi ekil 4.3.1’de verilmi tir. Daha önce teda-vi almam olgular ast m a rl aç s ndan de erlendirilme-li, olgu hafif intermittan ise ba lang ç tedavi 1. basamak-tan, hafif persistan ise 2. basamaktan, orta persistan ise 3. basmaktan, a r persistan ise 4. basamaktan tedavi ba lan-mal d r. Yeni tedavi ba lanan ast ml lar 4 haftada bir de er-lendirilerek tedavinin yeterli ast m kontrolü sa lay p sa la-mad na bak lmal , kontrol sa lanana kadar tedavi her vizitte basamak yükseltilerek ( ekil 4.3.1) tekrar düzenlen-melidir (2).

Tedavinin de erlendirilmesi ve izlem:Günümüzde ast m tedavisi kontrol odakl d r. Ast m

kontrolü, ast m belirtilerinin (semptomlar, fonksiyonel bozukluklar gibi) ne derece azald ve tedavinin amac na ula p ula mad n ifade eden bir terimdir. Dünyada ve ülkemizde ast m kontrolünün istenen düzeyde olmad gösterilmi tir (3,4). Hekime ba vuran her hastada öncelikle ast m kontrol düzeyi belirlenmelidir. Kontrol alt nda olan hastada tedavide sorun yok demektir. Kontrolü yetersiz olan hastada ise tedavi kontrol sa lamaya yöneliktir. Hastalar n ço unda uygun tedavi ve hekim hasta i birli i ile ast m kontrolü sa lanabilir (5). Kontrol sa lanan ki ide ise kontrolün sürekli olmas için hasta yak ndan izlenmeli-dir.

Kontrol odakl tedavide uyulmas gereken üç kural vard r (2). Bunlar:

• Ast m kontrolünün de erlendirilmesi• Kontrol sa lamaya yönelik tedavi• Kontrolün sürdürülmesi için izleme

Ast m kontrolünün de erlendirilmesi: Ast m hava yolu inflamasyonu, solunum fonksiyonlar

ve semptomlar ile tan mlan r. Bu nedenle ast mda kontrol hedeflenirken tüm bu de i kenlerin düzelmesi, iyile mesi beklenmelidir. Semptomlar n derecesi, solunum fonksiyon test de erlerindeki dü meler, semptomlar gidermek için gereksinim duyulan günlük bronkodilatör ilaç miktarlar ve aktivite k s tlamas olup olmad na bak larak kontrol düze-yi saptan r. Tam kontrol sa lanm bir hastada gece/ gün-

Tablo 4.3.1. Ast m kontrol düzeyleri ve de erlendirilmesi (2)

Özellik Kontrol alt nda K smen kontrol alt nda Kontrol alt nda de il

(a a dakilerin tümünün (Herhangi birinin bulunmas )

kar lanmas )

Gündüz Semptomlar Haftada 2 kez yada yok Haftada 2 kezden fazla Bir haftada k smen kontrol

Aktivitelerin k s tlanmas Yok Varsa alt nda olan ast m özelliklerinden

Gece semptomlar /uyanmalar Yok Varsa 3 yada daha fazlasnn bulunmas

Rahatlat c ilaç gereksinimi Haftada 2 kez yada yok Haftada 2 kezden fazla

Solunum fonksiyonlar Normal Beklenen yada biliniyorsa

(PEF ya da FEV1) en iyi ki isel de erin (< %80’i)

Alevlenmeler Yok Y lda bir kez yada daha fazla Haftada 1 kez

Anket ya da testler *ACT=25 ACT= 20-24 ACT 19

**ACQ 0.75 ACQ 0.75-1.5 ACQ 1.5

* ACT: Ast m Kontrol Testi

** ACQ: Ast m Kontrol Ölçe i

ANAHTAR NOKTALAR• Ast m tedavisinin amac klinik kontrolü sa lamakt r.

Hastalar n ço unda uygun tedavi ve hekim hasta i birli i ile ast m kontrolü sa lanabilir

• Daha önce hiç tedavi almam hastada ilk kez ba lana-cak olan tedavi ast m n a rl na göre ayarlan r. Olgu hafif intermittan ise ba lang ç tedavi 1. basamaktan, hafif persistan ise 2. basamaktan, orta persistan ise 3. basmaktan, a r persistan ise 4-5. basamaktan tedavi ba lanmal d r. Yeni tedavi ba lanan ast ml lar 4 hafta-da bir de erlendirilerek tedavinin yeterli ast m kontro-lü sa lay p sa lamad na bak lmal d r.

• Kontrol alt nda olmayan bir hastada kontrolü sa la-mak amac yla ilaç dozu ve çe idi artt r l r. Kontrol alt na al nan ve en az 3 ayd r kontrolde olan hastada ise kontrolü sa layacak en dü ük tedavi basama ve dozu belirlemek amac yla tedavi azalt l r.


40

düz semptomu, aktivite k s tlamas ve semptom giderici ilaç gereksinimi hiç olmamal , solunum fonksiyonlar (PEF, FEV

1) normal olmal ve hasta hiç atak geçirmemelidir.

Tablo 4.3.1 de ast m kontrol düzeyleri gösterilmektedir. Zaman s k nt s n n ya and günlük klinik pratikte Ast m Kontrol Testi (ACT) (6), Ast m Kontrol Ölçe i (ACQ) (7,8,9), Ast m tedavisi de erlendirme soru formu (ATAQ) (10) gibi sorgu formlar ile çok k sa sürede ast m kontrol düzeyleri belirlenebilir. Baz lar n n Türkçeye çevrilerek geçerlili inin kan tland bu testler Tablo 4.3.1 de ve ekler-de sunulmaktad r.

Kontrol sa lamaya yönelik tedavi: Hastan n kontrol düzeyi ve halen kulland ilaçlar teda-

vi seçimini belirler. Kontrol alt nda olmayan bir hastada kontrolü sa lamak amac yla ilaç dozu ve çe idi artt r l r, ancak tedavi ayarlanmadan önce hasta, ilaçlar do ru kul-lan p kullanamad ve risk faktörleri aç s ndan de erlendi-rilmelidir. Halen tedavi almakta olan ancak kontrol alt nda olmayan hasta tedaviye uyum aç s ndan de erlendirilip tetikleyiciler uzakla t r ld ktan sonra 4 hafta süreyle izlenir. E er kontrol sa lanam yorsa kontrol sa lan ncaya kadar tedavi basama ekil 4.3.1’deki gibi artt r lmal d r. Her tedavi basama nda semptomlar n h zla giderilmesi için rahatlat c olarak h zl etkili bir bronkodilatör verilmelidir. Ancak bu semptom giderici ilac n günde 2’den fazla kulla-n m gereksinimi, kontrol edici tedavinin artt r lmas gerek-ti ine i aret etmektedir (2)

Gece semptomu olan, günlük aktiviteleri k s tlanm , ya da ilk kez alevlenme ile ba vuran hastalarda daha h zl kont-rol sa lamak için k sa süreli oral steroid tedavisi verilebilir.

Kontrol alt na al nan ve en az 3 ayd r kontrolde olan hastada ise kontrolü sa layacak en dü ük tedavi basama-

ve dozu belirlemek amac yla tedavi azalt l r. Buna kontrole dayal basamak tedavisi denir. Her basamakda ast m kontrol alt na almak için gerekli tedavi ekil 4.3.1’de özetlenmi tir (2).

Tedavi basamaklar :1. Basamak: Semptomlar gidermek için gerekti inde

k sa etkili bronkodilatörleri kullanmak birinci basamak tedavinin temelini olu turur. Burada ilk seçenek ilaç h zl etkili inhaler 2-agonistlerdir (11).

2. Basamak: Bu basamaktan itibaren düzenli kontrol edici tedavi önerilmektedir. kinci basamakda ilk seçenek ilaç dü ük doz inhaler steroidlerdir (12,13). nhaler steroid kullanamayan, ya da inhaler steroidlere ba l inatç ses k s kl gibi lokal yan etkiler görülen hastalarda lökotrien reseptör antagonistleri kullan labilir (14). nhaler steroid ile kontrol alt na al nan hastalarda inhaler steroid kesilip lökot-rien reseptör antagonistine geçilmesi hastalar n ço unda kontrolün kaybolmas na neden olabilir (15). Di er seçe-nekler (yava sal n ml teofilin ve kromonlar) ikinci basamak tedavide rutin olarak önerilmezler.

3. Basamak: Üçüncü basamakda ilk seçenek ilaç dü ük doz inhaler steroid ile uzun etkili beta-2 agonist kombinasyonudur. Uzun etkili beta-2 agonistlerle inhaler steroidlerin additif etki göstermeleri nedeniyle kombinas-yonda genellikle dü ük doz inhaler steroid yeterlidir (2). Formoterol ve budesonid içeren bir fiks kombinasyonun

seçilmesi durumunda, bu ilaç hem kontrol edici olarak idame tedavide, hem de rahatlat c olarak gerekti inde kullan labilir (16-19).

Uzun etkili beta agonistlerin daima bir inhaler steroid tedavisi ile beraber kullan lmas gerekti i, tek ba na kulla-n m n n ast m tedavisinde yeri olmad , tedaviyi kötüle ti-rebilece i unutulmamal d r.

Kombinasyon tedavisi yerine tek ba na orta doz inha-ler steroid (5,20), ya da dü ük doz inhaler steroid ile lökot-rien reseptör antagonistinin birlikte kullan lmas önerilebilir (21-23). Dü ük doz inhaler steroidin yava sal n ml oral teofilin ile kombinasyonu da di er tedavi seçene idir (24). Bu kombinasyonun antiinflamatuvar etkinli i di er kombi-nasyonlar kadar güçlü de ildir ancak tedavi maliyetinin k s tlay c oldu u olgularda, teofilinin yan etkileri de izlene-rek kullan labilir.

4. Basamak: Üçüncü basamakda kontrol alt na al na-mayan ast ml hastalar mümkünse ast m tedavisinde dene-yim sahibi bir üst merkeze sevk edilmelidirler. Olgular ay r -c tan , risk faktörleri, tedavi zorlu u nedenleri aç s ndan tekrar de erlendirilmelidir. Dördüncü basamakda kontrol sa lamak için iki ya da daha fazla kontrol edici ilaç gereke-bilir. lk seçenek ilaç orta doz inhaler steroid ile uzun etkili beta-2 agonist kombinasyonudur. Ço u olguda inhaler steroid dozunun yükseltilmesindense tedaviye uzun etkili beta agonistin eklenmesinin daha çok yarar sa lad gös-terilmi tir (5,20,25,26). Lökotrien reseptör antagonistleri-nin orta-yüksek doz steroidlere eklenmesinin tedavide yarar sa lad gösterilmi tir, ancak bu yarar genellikle uzun etkili bir beta agonist eklenmesiyle sa lanan yarar-dan daha azd r (27-29).

Kontrol sa lanamayan hastalarda inhaler steroid-uzun etkili beta-2 agonist kombinasyonuna lökotrien reseptör antagonisti ya da yava salnml oral teofilin gibi üçüncü bir ilaç eklenir. E er yine kontrol sa lanamazsa yüksek doz inhaler steroid ile uzun etkili beta-2 agonist kombinasyonu kullan l r (2).

5. Basamak: Be inci basamak ast m kontrolünde sorunlar n ya and , ilaç yan etkileri pahas na kontrol sa -lanmaya çal ld , tedavi güçlü ü çekilen ast ml hastalar kapsar. Dördüncü basamak tedaviye di er kontrol edici ilaçlar n eklenmesi etkili olabilir. Kontrol alt na al namayan, günlük aktiviteleri k s tlanm ve s k ataklar olan hastalarda oral steroid tedavisi dü ünülebilir (30). Olgular tedavinin ciddi yan etkileri aç s ndan izlenmelidir. Allerjik ast ml has-talarda kulland bu kontrol edici ilaçlara anti-IgE tedavisi-nin eklenmesi kontrol sa lamada yararl olabilir (31-33).

Kontrolün sürdürülmesi için izlem: Hangi basamakta olursa olsun bir kez ast m kontrol

alt na al n nca kontrolün süreklili ini sa lamak için hasta yak ndan izlenmelidir. deal olarak hastalar n tedavilerinin düzenlendi i ilk vizitlerinden sonra kontrol sa lanana kadar 4 haftada bir, daha sonras nda her üç ayda bir de erlendirilmeleri gereklidir. Bir alevlenmeden sonra ise iki-dört hafta sonra izlem viziti yap lmal d r.

Uygun tedavi ile ast ml hastalarda günler içerisinde semptomlar, haftalar içerisinde solunum fonksiyon testleri düzelir. nflamasyondaki iyile meler ise aylar alabilir.


41

ekil 4.3.1. Kontrole dayal tedavi yakla m

* KS: nhaler kortikosteroidler **Üçüncü basamak sa l k kurulu una göndermeyi dü ün*** Sadece tüm kontrol edici tedavilere ra men ast m kontrol alt na al namayan atopik oldu u kan tlanm olgulara uzman merkezlerce uygu-lanmas önerilmektedir


42

Dolay s yla uygun tedavi ile ancak 3-4 ayda ast m tam kont-rol alt na al nabilir (20,34). Bu nedenle ancak 3-4 ayd r kontrol alt nda olan hastada en dü ük tedavi basama ve dozu belirlemek amac yla tedavi azalt l p basamak inilebilir. Daha erken doz azaltmalar ast m kontrolünün bozulmas ile sonuçlanabilir. Basamak inerken hangi ilac n ne miktar-da azalt laca hastan n halen kullanmakta oldu u ilaç kombinasyonuna ve kontrolü sa lamak için gerekli olan doza ba l d r. Hastan n kulland ilaçlara göre basamakl tedavinin azalt lmas için a a daki öneriler uygulanabilir:

• Tek ba na inhaler steroid kullanan hastalarda, dozda %50’lik azaltmalar 3’er ayl k aralarla denene-bilir (35-37).

• Günde iki kez dü ük doz inhaler steroidlerle ast m kontrol alt ndaysa günde tek doz uygulamas na geçi-lebilir (38,39).

• nhaler steroid ve uzun etkili beta iki agonist alan hastalarda ast m kontrol alt nda ise öncelikle ilk tercih steroid dozunu %50 azalt p, uzun etkili beta agoniste devam etmektir (40). En dü ük steroid dozuna ula a-na kadar doz azalt lmas na devam edilebilir. Ast m halen kontrol alt ndaysa kombinasyon tedavisi günde tek doz uygulan r (41). Ast m kontrolü devam ediyor-sa uzun etkili beta agonist kesilebilir.

• Ayn doz azaltma yakla m inhaler steroid ile uzun etkili beta agonist d ndaki kontrol edicilerin kombi-nasyonunda da kullan labilir.

• Hastalar n ast m en dü ük doz kontrol edici ilaçla en az 1 y l boyunca kontrol alt nda kalmaya devam ediyorsa ve semptomlar tekrarlam yorsa kontrolü sa lamaya yönelik tedavi kesilebilir. Ancak tedavi kesilmesi sonras relapslar n s k görülme ihtimali nedeniyle hasta izlenmeli, tekrar tedavi ihtiyac aç -s ndan de erlendirilmelidir.

Kontrol kaybedildi inde, hastan n semptomlar artt -nda kontrolü tekrar sa lamak için ba vurulacak tedavi

seçenekleri çok fazla de ildir. H zl etkili beta-2 agonist ilaçlar tekrarlanan dozlarda verilip semptomlar n düzelmesi sa lanabilir. Ancak bir iki günden daha uzun süre doz tekrarlar na gereksinim duyulmas kontrol edici tedavinin yetersiz oldu unu gösterir. Bu durumda inhaler steroid dozu artt r labilir. ki kat artt rman n ast m kontrolünü sa -lamad , en az dört kat art lar n düzelmeler sa l yabilece-i belirtilmektedir (41,42). Bu tedavi sadece kontrol tekrar

sa lanana kadar geçici bir süre kullan lmal , kontrol sa lan-d ktan sonra eski doza dönülmelidir.

Zor ast mBaz hastalarda yüksek inhaler steroid dozlar ile ast m

kontrol alt na al namamaktad r. Dördüncü basamakta yani iki ya da daha fazla kontrol edici ilaçla hala semptomatik olan hastalarda zor ast m dü ünülmelidir (2,43).

Zor ast m tan s koymadan önce hasta a a da belirti-len durumlar için tekrar de erlendirilmelidir (43):

• Hastan n ast m tan s do rulanmal d r, ast m taklit eden ba ka bir hastal k olmad konusunda emin olunmal d r.

• Ast m tetikleyen ve kontrolünü güçle tiren durumla-r n olmad ( sigara içimi, allerjen maruziyeti, ilaçlar, mesleksel maruziyetler, gastroözofageal reflü gibi) kontrol edilmelidir.

• Tedaviye uyum, inhaler tekni in do rulu u kontrol edilmelidir.

Yukar da say lan kontrolü güçle tirici durumlar n olma-d netle tirildikten sonra halen dördüncü basamak tedavi-ye ra men s k kurtar c ilaç gereksinimi ve sistemik steroid ihtiyac olan olgular zor ast m olarak tan mlanabilir. Bu olgular n ast m konusunda uzmanla m ileri bir merkezde takip edilmeleri gereklidir. Olgular n özelliklerine göre, yük-sek doz inhaler steroid, uzun etkili beta agonist tedavilerine ek olarak oral steroidler, lökotrien reseptör antagonistleri, anti-IgE tedavisi ve immünmodulatör tedavilerin bu hasta-larda ast m kontrolüne yard mc olabilece i gösterilmi tir.

KAYNAKLAR1. National Asthma Education and Prevention Programme.

Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007 J Allergy Clin Immunol 2007;120(5 Suppl):S94-138.

2. Global initiative for asthma (GINA). Global strategy for Asthma management and prevention. NHLBI/WHO work-shop report. National Institute of Health. National Heart, Lung and Blood institute. Revised 2007.

3. Rabe KF, Adachi M, Lai CKW, et al. Worldwide severity and control of asthma in children and adults : the global ast-hma insights and reality srveys. J Allergy Clin Immunol 2004;114:40-7.

4. ekerel BE, Gemicio lu B, Soriano JB. Asthma insights and reality in Turkey (AIRET) study.Respir Med 2006;100:1850-4.

5. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:836-44.

6. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 2004;113:59-65.

7. Juniper EF, Buist AS, Cox FM, Ferrie PJ, King DR. Validation of a standardized version of the Asthma Quality of Life Questionnaire. Chest 1999;115:1265-70.

8. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED. Identifying ‘wellcontrolled’ and ‘not well-controlled’ asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med 2005.

9. Juniper EF, Svensson K, Mork AC, Stahl E. Measurement properties and interpretation of three shortened versions of the asthma control questionnaire. Respir Med 2005;99:553-8.

10. Vollmer WM, Markson LE, O’Connor E, et al. Association of asthma control with health care utilization and quality of life. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1647-52.

11. [No authors listed] Using beta 2-stimulants in asthma. Drug Ther Bull 1997;35:1-4.

12. O’Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, et al. Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1392-7.

13. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic ast-hma. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002738.



43

15. Deykin A, Wechsler ME, Boushey HA, et al. Combination therapy with a long-acting -agonist and a leukotriene antagonist in moderate asthma. Am J Respir Crit Care Med Vol 2007;175:pp 228-34.

16. O’Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, et al. Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129-36.

17. Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D, Manjra A, Fouquert L, Centanni S, et al. Efficacy and safety of budesonide/formo-terol single inhaler therapy versus a higher dose of bude-sonide in moderate to severe asthma. Curr Med Res Opin 2004;20:1403-18.

18. Rabe KF, Pizzichini E, Stallberg B, et al. Budesonide/formo-terol in a single inhaler for maintenance and relief in mild-to-moderate asthma: a randomized, double-blind trial. Chest 2006;129:246-56.

19. Vogelmeier C, D’Urzo A, Pauwels R, et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option? Eur Respir J 2005;26:819-28.

20. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids, Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Med 1997;337:1405-11.

21. Lofdahl CG, Reiss TF, Leff JA, et al. Randomised, placebo controlled trial of effect of a leukotriene receptor antago-nist, montelukast, on tapering inhaled corticosteroids in asthmatic patients. BMJ 1999;319:87-90.

22. Price DB, Hernandez D, Magyar P, et al. Randomised cont-rolled trial of montelukast plus inhaled budesonide versus double dose inhaled budesonide in adult patients with asthma. Thorax 2003;58:211-6.

23. Fish JE, Israel E, Murray JJ, et al. Salmeterol powder provi-des significantly better benefit than montelukast in ast-hmatic patients receiving concomitant inhaled corticoste-roid therapy. Chest 2001;120:423-30.

24. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, et al. A comparison of low-dose inhaled budesonide plus theophylline and high- dose inhaled budesonide for moderate asthma. N Engl J Med 1997;337:1412-8.

25. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, et al. Significant variability in response to inhaled corticosteroids for persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109:410-8.

26. Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in ast-hma: an evidence-based approach. Med J Aust 2003;178:223-5.

27. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, et al. Effect of montelu-kast added to inhaled budesonide on control of mild to moderate asthma. Thorax 2003;58:204-10.


29. Tamaoki J, Kondo M, Sakai N, et al. Leukotriene antago-nist prevents exacerbation of asthma during reduction of high-dose inhaled corticosteroid. The Tokyo Joshi-Idai Asthma Research Group. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1235-40.

30. Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids for adults with chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;2.

31. Milgrom H, Fick RB, Jr., Su JQ, et al. Treatment of allergic asthma with monoclonal anti-IgE antibody. rhuMAb- E25 Study Group. N Engl J Med 1999;341:1966-73.

32. Humbert M, Beasley R, Ayres J, et al. Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available the-rapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005;60:309-16.

33. Djukanovic R, Wilson SJ, Kraft M, et al. Effects of treat-ment with anti-immunoglobulin E antibody omalizumab on airway inflammation in allergic asthma. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:583-93.

34. Reddel H, Ware S, Marks G, et al. Differences between asthma exacerbations and poor asthma control. Lancet 1999;353:364-9.

35. Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S, et al. Stepping down inhaled corticosteroids in asthma: randomised cont-rolled trial. BMJ 2003;326:1115.

36. Powell H, Gibson PG. Initial starting dose of inhaled corti-costeroids in adults with asthma: a systematic review. Thorax 2004;59:1041-5.

37. Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004109.

38. Boulet LP, Drollmann A, Magyar P, et al. Comparative efficacy of once-daily ciclesonide and budesonide in the treatment of persistent asthma. Respir Med 2006;100:785-94.

39. Masoli M, Weatherall M, Holt S, Beasley R. Budesonide once versus twice-daily administration: meta-analysis. Respirology 2004;9:528-34.

40. Bateman ED, Fairall L, Lombardi DM, English R. Budesonide/formoterol and formoterol provide similar rapid relief in patients with acute asthma showing refractoriness to sal-butamol. Respir Res 2006;7:13.

41. FitzGerald JM, Boulet LP, Follows R, M.A. CONCEPT: A one year, multi centre, randomized double blind, double-dummy comparison of salmeterol/fluticasone propionate using a stable dosing regimen with formoterol/budesonide using an adjustable maintenance regimen in adults with persistent asthma. Clinical Therapeutics 2005;27:1-14.

42. Reddel HK, Barnes DJ. Pharmacological strategies for self-management of asthma exacerbations. Eur Respir J 2006;28:182-99.

43. Strek ME. Difficult Asthma. Proc Am Thorac Soc 2006;3:116-23.


44

EK 1. ASTIM KONTROL TEST (ACT)

Ast m Kontrol TestiTM

1. Son 4 haftada ast m n z sizin i te, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi?

2. Son 4 haftada süresince ne kadar s kl kta nefes darl hissettiniz?

5. Son 4 haftada ast m kontrolünüzü nas l de erlendirdiniz?

Hasta toplam puan :

3. Son 4 haftada süresince ast m ikayetlerinizi kaç gece veya sabah sizi normal kalk saatinden önce uyand rd ?

4. Son 4 haftada süresince rahatlat c inhaller cihaz n z veya sablutamol türü nebülizer cihaz n z kaç kez kulland n z?

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

3

3

3

3 4

4

4

4

4

5

5

5

5

5

Tamamen

Günde birkezden fazla

Hatada en azdört gece

Günde üç kez veya daha s k

Hiç kontrol alt nda de il

Zay f düzeyde yi düzeyde

Günde 1 veya2 kez

Haftada 2veya 3 kez

Haftada 2veya 3 kez

Tamamenkontrol alt nda

Haftada 1 kezveya daha az

Hatada iki-üçgece

Hatada birkez

Bir veya ikikez

Haftada 3-6kez

Haftada 1-2kez

Günde bir kez

Ço unlukla Bazen Nadiren Hiçbirzaman

Hiçbirzaman

Hiçbirzaman

Hiçbirzaman

De erlendirme: Her sorunun cevab yla ili kili puanlar yaz l r. Be puan n toplam toplam puan olu turur [Toplam puan 25: Tam kontrol, 24-20: k smi kontrol, 19 kontrol alt nda de il].

biluncan

Highlight

biluncan

Sticky Note

Yanlış seçenek konulmuş doğrusu Bir dereceye kadar olmalı

biluncan

Highlight

biluncan

Sticky Note

Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz

biluncan

Highlight

biluncan

Sticky Note

salbutamol

biluncan

Highlight

biluncan

Highlight

biluncan

Highlight

biluncan

Sticky Note

Haftada


45

EK 2. ASTIM KONTROL ANKET (ACQ)

ASTIM KONTROL ÖLÇE (ACQ)© HASTANIN K ML :

TAR H:2 sayfan n 1’incisi

Lütfen 1’inciden 6’nc ya kadar sonuçlar cevapland r n z.

Geçti imiz 7 gün boyunca nas l oldu unuzu en iyi anlatan cevab n numaras n daire içine al n z.

1. Geçti imiz 7 gün boyunca, gece süresince ortalama olarak kaç defa ast m n z

taraf ndan uyand r ld n z?

2. Geçti imiz 7 gün boyunca, sabahlar uyand n zda, ast m belirtileriniz ortalama

olarak, ne kadar ciddiydi?

3. Genel olarak, geçti imiz 7 gün boyunca ast m n z yüzünden günlük faaliyetleriniz

ne kadar k s tland ?

4. Genel olarak, geçti imiz 7 gün boyunca ast m n z yüzünden ne kadar nefes darl

ya ad n z?

0 Hic1 Hemen Hemen Hiç2 Bir-iki kez3 Birkaç kez4 Çok kez5 Pek çok kez6 Ast m yüzünden hiç uyuyamad m

0 Belirti yok1 Çok hafif belirtiler2 Hafif belirtiler3 Orta düzeyde belirtiler4 Oldukça ciddi belirtiler5 Ciddi belirtiler6 Çok ciddi belirtiler

0 Hiç k s tlanmad1 Çok hafif k s tland2 Hafifçe k s tland3 Orta derecede k s tland4 A r derecede k s tland5 Çok fazla k s tland6 Tamamen k s tland

0 Hiç1 Çok az2 Az3 Orta düzeyde4 Oldukça5 Büyük Ölçüde6 Çok büyük ölçüde

(TURKISH VERSION)


46

De erlendirme: Her sorunun cevab yla ili kili puanlar yaz l r. Yedi puan n toplam n n ortalamas hesaplan r. [Ortalama puan 0.75: tam kontrol, 0.75-1.5: k smi kontrol, 1.5 kontrol alt nda de il]

ASTIM KONTROL ÖLÇE (ACQ)© HASTANIN K ML :

TAR H:2 sayfan n 2’incisi

5. Genel olarak, geçti imiz 7 gün boyunca, ne kadar süre ile h lt l soludunuz?

6. Geçti imiz 7 gün boyunca, her gün ortala-ma kaç puf nefes aç c f sf s (örn. Ventolin/Bricanyl) kulland n z

(E er bu soruya nas l cevap verilece inden emin de ilseniz lütfen yard m isteyin.)

7. Bronkodilatör Öncesi FEV1:……………………… 0 >95% 1 95-90% Öngörülen FEV1:…………………………………… 2 89-80% 3 79-70% Öngörülen FEV1%’si:…………………………….. 4 69-60% 5 59-50% (Noktal çizgilere gerçek de erleri 6 <50% kaydediniz ve yandaki sütunda FEV1’in öngörülen % de erini i aretleyiniz)

0 Hiç1 Hemen Hemen Hiç2 K sa bir zaman3 Orta uzunlukta zaman4 Zaman n ço unda5 Zaman n büyük k sm nda6 Sürekli

0 Hiç bir zaman kullanmad m1 Günde ortalama 1 - 2 puf2 Günde ortalama 3 - 4 puf3 Günde ortalama 5 - 8 puf4 Günde ortalama 9 - 12 puf5 Günde ortalama 13 - 16 puf6 Günde ortalama 16 puftan fazla

(TURKISH VERSION)

Klinik ekibin elemanlar ndan birisi taraf ndan doldurulacakt r


47

BÖLÜM 4.4

ER K NDE ASTIM ATA I

G R Ast m ata , ast ml bir hastada ilerleyen nefes darl ,

öksürük, h lt veya gö üste bask hissi yak nmalar n n ortaya ç k ve bunlara PEF, FEV

1 azalmas gibi solunum

fonksiyon testi (SFT) bozukluklar n n e lik etmesi olarak tan mlan r. Solunum fonksiyon testi bozukluklar atak var-l ve ciddiyetinin en objektif göstergesidir. Atak tan s , öykü ve fizik inceleme ile konur. Ay r c tan da kronik obs-trüktif akci er hastal (KOAH), hiperventilasyon sendro-mu, akci er tromboembolisi, sol kalp yetmezli i gibi s k görülen klinik tablolar dü ünülmelidir (1,2).

Ast m Ata NedenleriAst m ata n tetikleyen nedenler 2 ana ba l k alt nda

incelenebilir:

1. Tetikleyicilerle kar la ma2. Kullan lan antiinflamatuvar tedavinin yetersiz kalma-

s (2,3).Tetikleyiciler olarak; viral enfeksiyonlar, allerjenler, ilaç-

lar, egzersiz, so uk hava, emosyonel faktörler gibi nonspe-sifik nedenler say labilir. Bunlardan so uk hava ve egzersiz do rudan düz kas spazm yaparak, mesleki ajanlar, ozon ve viral solunum yolu enfeksiyonlar ise hava yolu inflamas-yonunu art rarak ata a neden olur. Asl nda pek çok ata n alt nda özellikle rinovirüslerin olu turdu u viral infeksiyon-lar yatmaktad r (4,5). Virüsler, hava yollar nda eozinofil ve/veya nötrofil a rl kl inflamasyon yaratarak veya var olan inflamasyona katk da bulunarak hava yolu duyarl n art -r p bron obstrüksiyonuna neden olurlar. Duyarl olunan allerjenle kar la may takiben ast m ata geli mesi bir di er neden olarak s kl kla kar m za ç kar. Allerjen maruzi-yeti ile viral infeksiyonlar n sinerjik etki gösterdikleri ve atak riskini önemli oranda artt rd klar gösterilmi tir (6). Aspirin, di er nonsteroid antinflamatuvar ilaçlar ve beta-blokerler ise ast m ata n tetikleyen ilaçlar içinde en s k kar la lan-lardand r.

Klinik pratikte; ast m ataklar yava kötüle en ataklar-dan, aniden geli en ataklara kadar de i kenlik göstermek-tedir. Ani ortaya ç kan ataklardan ço unlukla viral enfeksi-yonlar veya allerjenler sorumlu iken, yava geli en ataklar-da öncelikle antiinflamatuvar tedavinin yetersizli i sorumlu tutulmaktad r (1,2,7).

TEDAVAta n iddeti; ilk görüldü ü andaki fizik inceleme ve labo-

ratuvar bulgularna göre Tablo 4.4.1’deki kriterler do rultusun-da hafif, orta, a r ve ya am tehdit eden ataklar olmak üzere dört grupta de erlendirilmektedir (1,8,9) (Tablo 4.4.1).

Tablo 4.4.1. Ast m ata n n a rl k derecesinin de erlendirilmesi.

Bulgu/semptom Hafif Orta A r Hayat tehdit eden

Nefes darl Eforla Yatabilir Konu urken Oturmay Dinlenmede tercih eder Öne e ilmi

Konu ma Cümleler K sa cümleler Kelimeler

Bilinç Huzursuz olabilir Ço unlukla huzursuz Ço unlukla huzursuz Çok huzursuz ve konfüzyon

Solunum h z Artm Artm >30/dk

Yard mc solunum Genellikle yok Genellikle var Genellikle var Torako-abdominalkaslar n n kat l m paradoks hareket

H lt l solunum Genelde ekspirasyon Belirgin Belirgin Sessiz akci er sonunda

Nab z/dakika <100 100-120 >120 Bradikardi

Pulsus paradoksus Yok, <10 mmHg 10-25 mmHg >25 mmHg Solunum kaslar n n yo unlu una ba l olarak bulunmaz

PEF (bronkodilatör >%80 %60-80 <%60 (bekleneninsonras % beklenen veya en iyi de erinin)% kendi en iyisi)

<100 L/dakika

PaO2 (oda havas ) Normal >60 mmHg < 60 mmHg

(muhtemelen siyanoz)

ve/veya PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg > 45 mmHg

SaO2 (oda havas ) >%95 %91-95 < %90

ANAHTAR NOKTALAR• Ast m ata ; ilerleyen nefes darl , öksürük, h lt

veya gö üste bask hissinin ortaya ç kmas d r. • Bunlara PEF, FEV

1 azalmas gibi solunum fonksiyon

testi bozukluklar e lik eder.• Ast m ata n n temel tedavisi oksijen deste i, k sa

etkili 2 agonistler ve sistemik steroidlerdir.

• Tedavinin amac , hava yolu obstrüksiyonunu olabildi-ince h zla düzeltmek ve atak nükslerini önlemektir.

• Ciddi ataklar, özellikle riskli hastalarda yak n gözlem alt nda ve hastane ko ullar nda tedavi edilmelidirler.

• PEF de i kenli i %20’den az olan hafif ataklar evde tedavi edilebilirler.


48

Bunlar aras nda konu ma güçlü ü varl , vital bulgu-lar, SFT de erleri ve oksijen satürasyonu (SaO

2) ata n

ciddiyetini de erlendirmede özellikle önemlidir. Her bir a rl k basama n belirleyen parametrelerden tümünün olmas gerekmez, birkaç n n olmas yeterlidir. Ata n idde-ti hafife al nmamal , temelde her a rl k basama ndaki ast ml n n ciddi atak geçirme tehlikesi ta d ve ciddi ata-

n hastan n hayat na mal olabilece i unutulmamal d r. E er atak, ba lang ç tedavisine yan t vermiyor ve h zla kötüle iyorsa ya da hasta, ast m ili kili ölümler için risk faktörü ta yorsa ba lang çtan itibaren ciddi atak olarak kabul edilmelidir. Öyküsünde ölümcül ataklar için risk fak-törleri ta yan hastalar yak n takipte olmal ve ata n erken dönemlerinde zaman kaybetmeden acil tedavi için ba vur-mal d rlar.

Risk faktörleri ta yan hastalar n özellikleri u ekilde s ralanmaktad r:

• Atak nedeniyle entübasyon ve mekanik ventilasyon öyküsü olan ast ml lar

• Son 1 y lda ast m nedenli hastaneye yat veya acile ba vuru öyküsü olan hastalar

• Oral steroid kullanmakta olan veya kullanmay yeni b rakm hastalar

• nhaler steroid kullanmayan veya yeni b rakm has-talar

• A r 2 agonist kullanan hastalar (>1 kutu/ay, salbu-

tamol veya h zl etkili e de eri)• Psikiyatrik hastal k veya psikososyal problemi olan

hastalar• Tedaviye uyumsuz hastalar• Dü ük sosyo-ekonomik düzey• E lik eden hastal klar n varl (kardiyovasküler veya

di er akci er hastal klar ) (1,4,10-15)

EVDE ATAK TEDAV SAtak tedavisinin ba ar s , tedavinin hastal n kötüle -

meye ba lad ilk andan itibaren uygulanmas ile yak ndan ili kilidir. Bu amaçla hafif ve orta ataklar için, evde tedaviye ba lanmas önerilir. Hastalara nas l ve ne zaman ata tedavi edece ini gösteren yaz l bir eylem plan verilmi olmas , tedaviye evde ba lamay çok kolayla t racakt r. PEF ölçümünde %20’den az azalma, gece uyanma ve 2 ago-nist kullan m nda art ile karakterli hafif-orta ataklar evde tedavi edilebilir. PEF ölçümleri tedaviyi yönlendirmede yar-d mc d rlar.

TedaviBronkodilatörler:

- K sa etkili 2 agonistler (SABA): lk bir saat içinde 20 dakika arayla 2-4 puf uygulan r.

- Yan ta göre SABA doz ve s kl ayarlan r. Hafif atak-larda 3-4 saat arayla 2-4 puf, orta ataklarda 1-2 saat arayla 6-10 puf olarak SABA kullan m sürdürülür.

- K sa etkili bronkodilatörlerin ölçülü doz inhaler (ÖD ) formlar n n ‘spacer’ denen bir ara odac k ile verilmesi ile nebülizatörle verilmesi aras nda etkinlik fark yoktur (13,16,17). Bu nedenle spacer ile birlikte ÖD kullan -m , dü ük maliyet nedeniyle tercih edilmelidir.

- lk bir saat içinde PEF de eri %80’in üzerine ç km sa ve bu iyilik hali üç-dört saat sürüyorsa ek bir ilaç tedavisi gerekmez.

Steroidler- lk birkaç dozluk SABA tedavisine yan t vermeyen

her hastan n acil servise ba vurmas gerekmeyebilir.Hasta, hekimine dan arak veya verilmi eylem plan -na göre sistemik steroide ba layabilir.

- Sistemik steroidler 0.5-1 mg/kg/gün prednizolon veya e de eri olarak tedaviye eklenmelidir (18).

- nhaler sterodilerin dozunu iki kata ç karman n yarar gösterilmemi tir (11,19,20). En az dört kat art lar n düzelmeler sa l yabilece ini öne sürülmektedir (1).

Di er tedaviler- Hasta, ata a yol açan allerjen veya irritanlardan

uzakla t r lmal d r. - Hastan n bol s v almas , nemli s cak hava inhalasyonu,

so uk alg nl ilaçlar , antihistaminikler etkisizdir (11).

ASTIM ATA INDA AC L SERV S TEDAV S Genel de erlendirme:Hastalar, a r atak s ras nda hastane ko ullar nda tedavi

edilmelidir. A r ast m ata ile hastaneye kabul edilen has-tada ata n ciddiyeti h zla de erlendirilmeli ve tedaviye ba -lamada gecikilmemelidir. Bu amaçla h zla ve k sa bir anam-nez al nmal d r. Hastan n ayr nt l anamnezi solunum zorlu-unun daha az oldu u bir dönemde al nabilir ancak bilinç

durumunu, konu ma yetene ini, ata n ba lama biçimini, almakta veya alm oldu u ilaçlar ve hastan n yüksek risk faktörlerini saptayacak k sa bir öykü çok önemlidir.

K sa öykünün ard ndan hemen fizik inceleme yap lmal -d r. Fizik inceleme s ras nda ilk dikkat edilmesi gereken nokta hastan n genel durumudur. Oturur durumda olan ve yata-mayacak kadar genel durumu bozuk hasta a r ast m ata n dü ündürür. Yard mc solunum kaslar n n kullan m , solunum say s ve nab z art , pulsus paradoksus, siyanoz varl ve konu ma güçlü ü de ilk anda dikkatle de erlendirilmelidir.

Fizik inceleme ata n ciddiyetini tam olarak göstermede yetersiz kalabilece i için PEF, arteriyel oksijen saturasyonu (SaO

2) ölçümü gibi fonksiyonel ölçümler yap lmal d r. Hasta

ilk görüldü ünde, tedaviden sonra ve bunu izleyen dönem-lerde s k PEF ölçülmeli, hipoksemi olas l n d lamak için SaO

2’nu >%90 olacak ekilde nab z oksimetri ile izlenmeli-

dir. SaO2’nun <%90 olmas hastaneye yat endikasyonudur.

Ba lang ç oksijen tedavisine yan ts z veya PEF %30-50 aras olan hastalarda arter kan gaz ölçümü yap lmal d r (21).

Akci er filminin ataktaki hastalar n de erlendirilmesin-de öncelikli yeri yoktur. Ancak pnömotoraks veya pnömoni ku kusu olan ve özellikle de tedaviden sonraki 6-12 saatlik dönemde herhangi bir düzelme gözlenmeyen hastalarda akci er filmi mutlaka çekilmelidir (1,11,13,17).

Sistemik steroid veya diüretik tedavi alan olgularda ve yüksek doz 2-agonist alanlarda hipopotasemi görülebile-ce inden, dikkatli olunmal d r.

TedaviAcil serviste atak tedavisi ekil 4.4.1’de özetlenmi tir. Oksijen: SaO

2 >%90 olacak ekilde, nab z oksimetri

kontrolünde nazal kanül veya maske ile (1-3 L/dakika) uygu-


49

lanmal d r. Her ne kadar a r ast m ataklar nda yüksek ak m-l oksijen kullan m n n KOAH’daki gibi sak ncalar olmad belirtilse de; mikroatelektaziler ve intrapulmoner antlar n olu abilece i, kardiyak ç k ta ve koroner kan ak m nda azal-malara neden olabilece i, a r havayolu obstrüksiyonu olan olgularda CO

2 retansiyonunu art rabilece i göz önünde

bulundurulmal ve oksimetri takibi ile SaO2 >%90 tutacak bir

ak m h z ile oksijen tedavisi verilmelidir (13,21).H zl etkili 2-agonistler: Atak tedavisinde ilk seçile-

cek ilaçlard r. Etkileri h zl ba lar (2,10,19,20). Bu ilaçlar 4-6

saat ara ile düzenli verilmelidir. Baz çal malarda ÖD for-mundaki 2-agonistlerin ‘spacer’ ile verilmesinin jet nebüli-zatörle verilmeye nazaran daha h zl bronkodilatasyon yapt gösterilmi tir. yi bak lmayan nebulizatörlerin getir-di i olumsuzluklar yan s ra, “spacer” ile 2-agonistler daha k sa zamanda verilirler.Bir-iki dakikal k “spacer” ile ÖD uygulamas na kar n jet nebülizatör uygulamas 15-20 dakika almakta, maliyet de daha yüksek olmaktad r. Spacer ile verilen 400mcg salbutamol, nebulizatör arac l ile verilen 2.5 mg. salbutamole e etki gösterir.

ekil 4.4.1. Acilde atak tedavisi


50

Di er bronkodilatörlerAntikolinerjikler: Tedaviye ipratropium eklenmesi,

bronkodilatör yan tta art sa lar. K sa etkili 2 agonistlerle kombine edilmi antikolinerjiklerin (ipratropium bromür+salbutamol) bu ilaçlar n tek tek kullan mlar na göre PEF ve FEV

1 de erlerini artt rd ve hastaneye yat la-

r azaltt gösterilmi tir (22-24). Bu nedenle metilksantin-lerden önce denenmelidir. Bir di er önemli endikasyon ise beta blokerler ile olu an ataklard r.

SteroidlerSistemik steroidler: Sistemik steroidler atak düzelme-

sini belirgin h zland rmaktad rlar, bu nedenle hafif atak d ndaki tüm ast m ataklar nda verilmelidirler (1,2,11,25-27). Etki mekanizmas ndan kaynaklanan zaman kayb nedeniyle steroidler olabildi ince erken verilmelidir. Atakta hemen steroid ba lanmas gereken hastalar;

• Ba lang çta verilen 2-agoniste yan ts z olan hastalar,• Halen sistemik steroid al rken atak ortaya ç km has-

talar, • Önceki ataklar nda sistemik steroid gerekmi olan

hastalar. Oral yolla verilen steroidin intravenöz verilen kadar

etkili oldu u gösterildi inden hem ucuz hem de daha kolay olan oral yol tercih edilir. Kusma veya gastrointesti-nal yak nmas olan hastalar için parenteral yollar önerilebi-lir. Sistemik steroidlerin ataktan düzelmeyi h zland r c etkileri d nda, tart mal olmakla birlikte atak tekrar n önleyici veya hastaneye yat lar azalt c etkileri oldu u üzerinde de durulmaktad r. Ataklarda verilecek steroid dozu konusunda da bir fikir birli i olu mam t r. 60-80 mg/gün prednizolon s kl kla önerilen doz olmakla birlikte 40 mg/gün prednizolon de pek çok olguda yeterli bulunmu -tur. Oral steroidleri k sa ve uzun dönemde azaltarak kesme ile birden kesme aras nda fark olmad belirtilmi , ba lan-g ç tedaviden sonra 7-10 günlük 0.5mg/kg ile 10 günden uzun süreli tedavi aras nda etkinlik yönünden fark gözlen-memi tir (13).

nhaler Steroidler:Ataklarda yüksek doz inhaler (nebül) steroidler de kul-

lan labilir. Ancak maliyet etkinlik aç s ndan ilk seçenek ola-rak önerilmemektedir (1).

Alternatif tedavilerMagnezyum sülfat: Etkisi düz kaslarda kalsiyum

kanallar n bloke ederek kas kas lmas n engelleme ve var olan spazm çözme eklindedir. Acil servise ba vuran atak-taki hastalar için rutin kullan mda önerilmemekle birlikte; FEV

1’i hastaneye ba vurdu unda beklenenin %25-30’u

olan, ba lang ç tedavisine yan t vermeyen eri kinler ve bir saatlik tedavi sonras FEV

1 de eri beklenenin %60’ n n

üzerine ç kmayan baz hastalarda hastaneye yat oranlar -n azaltabilece i gösterilmi tir (1,22,28,29). Intravenöz magnezyum atak tedavisinde IV teofilin ve IV 2 agonist-ten daha etkili bulunmu tur. 2 gr. magnezyum 50 ml %0.9’luk salin solüsyonu içinde, 30 dakikadan uzun süre-

de infüzyon eklinde kullan lmaktad r (13). Ayr ca ticari olarak bulunmayan ancak hastane eczanelerinde haz rlat -labilen izotonik magnezyum sülfat n salbutamolle birlikte nebülize formunun da solunumun fonksiyonlar n düzelt-mede ve hastaneye yat lar azaltmada etkili oldu unu gösteren veriler olmakla birlikte (28-31) aksini gösteren çal malar da vard r (32).

Intravenöz teofilin: Pek çok çal mada SABA’lardan daha az etkili olmas ve yan etki potansiyelinin yüksekli i nedeniyle akut atakta çok az önemi vard r. Eri kinlerde, ciddi ast m ataklar nda verilmesinin ek bir yarar gösterile-memi tir. Bu nedenle de kullan m ; near fatal ast ml lar, inhaler ve intravenöz 2 agonistlere, inhaler ipratropium bromür ve IV steroidlere ve IV magnezyuma yan t verme-yen hastalarla s n rlanm t r (1,11,17). IV teofilin, 6 mg/kg 30 dakikadan uzun sürede infüzyonla verildikten sonra 0.5-0.9mg/kg/saat idame dozu ile infüzyona devam edilir. Halen oral teofilin almakta olanlara yükleme dozu verilme-melidir. laç etkile imlerine dikkat edilmelidir.

Heliox: Heliox, helyum ve oksijen kar m ndan ibaret-tir. Rutin olarak kullan m n destekleyecek yeterli veri olma-d , ancak standart tedaviye yan ts z ast m ataklar nda denenebilece i gösterilmi tir(1). Bu ilaçlar n standart atak tedavisinde kullan m için daha fazla veriye gereksinim vard r (1,17).

Di er tedaviler: Ataklarda, bakteriyel enfeksiyonu dü ündüren ate , pürülan balgam, pnömoni veya sinüzit varl gösterilmedikçe antibiyotikler rutin olarak verilmez. nhaler mukolitik ilaçlar n atakta etkinli i gösterilememi tir.Hatta baz ciddi ataklarda öksürük ve hava yolu obstrüksi-yonunu kötüle tirebilece i dü ünülmektedir. Anksiyolitik ve hipnotik ilaçlar da sedasyon, solunum depresyonu yapa-bilecekleri için kesin olarak ataklarda verilmemelidir. Antihistaminik ve fizik tedavi yöntemlerinin atak tedavisin-de herhangi bir etkisi gözlenememi tir.

Atak tedavisinde kullan lan ilaçlar n ayr nt l dökümü Tablo 4.4.2 de gösterilmi tir.

Yo un bak m tedavisi ve ventilatör deste iAtaktaki bir hastan n yo un bak ma yat ve mekanik

ventilasyon endikasyonlar öyle özetlenebilir (2): • Acil serviste tedaviye yan ts z veya gittikçe bozulan

a r ast m ataklar , • Solunum yetmezli ine gidi : Oksijen deste ine ra -

men düzelmeyen hipoksemi (PaO2< 60 mmHg) ve/veya hiperkapni (PaCO2 > 45 mmHg),

• Bilinç bozuklu u, siyanoz ve sessiz akci er, uzam nefes darl ve tüm bunlar nedeniyle çok bitkin dü -mü hasta,

• Kalp veya solunum durmas . Solunum i inin ve solunum kas yorgunlu unun artt

durumlarda non-invaziv mekanik ventilasyon uygulanmas gerekebilir. Bilinci aç k ve hava yolunu koruyabilen bir hasta, klinik olarak stabilse, maske-yüz uyumu ile ilgili sorunlar yoksa non-invaziv mekanik ventilasyon(NIMV) aday d r. CO2 yükselmesine ba l bilinç bozuklu u etkili bir ventilasyon ile düzelece i için kontrendikasyon olu tur-


51

maz. Ancak ok, miyokard infarktüsü veya üst gastrointes-tinal sistem kanamas gibi nedenlerle klini i stabil olmayan hastaya NIMV uygulanmamal d r.

Ast m ata nda non-invaziv mekanik ventilasyon:Ast m ata s ras nda ortaya ç kan hiperkapnik solu-

num yetmezli i acil olarak yo un bak m tedavisi endikas-yonudur. Bu hastalar için noninvaziv mekanik ventilasyon uygulamas n n etkili oldu u gösteren çal malar olmakla birlikte bunlar henüz yeterli say da de ildir. Solunum yet-mezli i geli me riski olan ast m ata nda erken noninvaziv mekanik ventilasyon entübasyona bir alternatif olarak denenebilir ancak rutin kullan m için daha geni olgulu serilere gereksinim vard r (2).

nvaziv mekanik ventilasyon (IMV) ve NIMV birbirinin yerine kullan lan uygulamalar de ildir. Yukar da say lan özellikleri göstermeyen, bu nedenle de IMV endikasyonu olan bir hasta için kesinlikle NIMV kullan lmamal d r.

Ast m ataklar n n do al seyri- Ataklar n ço u tedavi ile iki-üç saat içinde düzelir ve

hastalar acil servisten evlerine gönderilir. Eve gönde-rilen hastalar n %3’ü 24 saat, %7’si ise bir hafta içinde acil servise tekrarlayan atakla geri dönerler.

- Hastalar n %20-30’u acil servis tedavisine iyi yan t vermemekte, hastaneye yat r lmalar gerekmektedir.

- Hastanede ataklar n tamamen düzelmesi yava olmaktad r (8).

Taburculuk kriterleriAtak sonras acil servisten veya hastaneden taburculuk

için kesin kriterler yoktur. Ancak hastalar n hastaneden ayr lmadan önceki 24 saat boyunca evde kullanacaklar tedavi ile yak nmalar n n kontrol alt nda oldu undan emin olunmal d r.

• K sa etkili 2 agonistlere 3-4 saatten daha k sa aral k-larla gereksinim olmamas ,

• SaO2 > %90 olmas (oda havas nda),• Hastan n rahatça yürür durumda olmas ,• Gece ya da sabaha kar nefes darl ile uyanm yor

olmas ,• Fizik incelemenin normal ya da normale yak n olmas ,• PEF veya FEV

1 de erinin %70’in üzerinde olmas

(k sa etkili 2 agonistten sonra),• nhalerleri düzgün durumda kullan yor olmas , hasta-

n n taburcu olabilece inin göstergeleridir.

Taburculuk Sonras Öneriler• En az 7-10 günlük sistemik steroid tedavi (eri kinde)• Bronkodilatör tedavi semptomatik ve objektif kriter-

lere dayanarak kademeli azalt lmal• pratropim bromür atak bitiminde kesilmeli• nhaler steroide ba lanmal veya kullan yorsa devam

edilmeli• Atak tedavisi kesilmi olan uzun etkili 2 agonist

tekrar ba lanmal

Tablo 4.4.2. Atak tedavisinde kullan lan ilaçlar ve dozlar

LAÇLAR DOZLARI

Salbutamol 4–8 puf her 20 dakikada, 3 kez

ÖD (100mcg/puf) Ard ndan gere inde (ara odac k ile)

Salbutamol

Nebulizer solüsyon 2.5–5 mg 20 dakikada bir, 3 kez

(2.5 mg/2.5ml) Ard ndan gere inde

veya 10-15mg/saat sürekli inhalasyon

Terbutalin

ÖD (250 mcg/puf) 2–4 puf (ÖD ) her 20 dakikada, 3 kez

KT (500mcg/çekim) Ard ndan gere inde (ara odac k ile )

Ipratropium bromür Her 20 dakikada bir, 3 kez

Nebulizer solüsyon (0.25 mg/ml) Ard ndan gere inde

Ipratropium bromür + Salbutamol Her 20 dakikada bir 8 puf

ÖD (20mcg IB+100mcg Salbutamol) Ard ndan gere inde (ara odac k ile)

Ipratropium bromür + Salbutamol 20 dakikada bir, 3 kez

Nebulizer solüsyon ard ndan gere inde

(0.5mg IB+ 2.5mg salbutamol /3 ml)

Sistemik steroidler

Prednizon 40–80 mg tek veya bölünmü iki doz

Metilprednizolon PEF %70 olana dek toplam 5–10 gün

Prednizolon

Teofilin (IV) 6mg/dak. 30 dakikada infüzyon

0.5–0.9 mg/kg/saat idame dozu

Magnezyum Sülfat (2 gr) 50 ml %0.9’luk solüsyon içinde

30 dakikada infüzyon


52

• nhaler kullan m teknikleri ve yap yorsa evde PEF kullan m gözden geçirilmeli, ata a götüren neden-lerden korunma ö retilmeli

• Atak s ras nda antiinflamatuvar tedavi kullan m de erlendirilmeli, tedavi art r ld m , ne kadar? Sistemik steroid gereklili i sorgulanmal ve bu verile-re göre di er ataklar için tedavi planlanmal

• Acil servisten taburcu edilen hastaya veya hasta aile-sine takiplerini yapan doktorla 24 saat içinde görü -mesi önerilmelidir. Bu durumdaki bir hasta birkaç gün içinde görülmeli ve tedavisi düzenlenmelidir.

Ast m ata ile acil servise kabul edilen hastalara acil serviste veya acilden ç kt ktan sonra uygulanan e itimle; acile ba vuru ve hastaneye yat lar n azald , kendi kendi-lerine ataklar na müdahale etmelerinde ilerlemeler sa lad -

gösterilmi tir (19,33,34).Sonuç olarak, ast m ata s k görülen bir medikal acil

durumdur. Atakta bir hasta ile kar la ld nda önce ata n ciddiyeti de erlendirilmeli, sonra buna uygun tedavi planlan-mal d r.Atak ciddiyetinin iyi de erlendirilmemesi ve bu nedenle tedavinin yeterli verilmemesi ölümlere yol açmakta, uygun atak tedavisi ile de ölümler önlenebilmektedir.

KAYNAKLAR1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma

management and prevention. Revised 2007; available from http://www.ginasthma.org

2. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute Asthma in Adults: A Review. Chest 2004;125:1081-102.

3. Miles JF, Garden GM, Tunnicliffe WS, et al. Psychological morbi-dity and coping skills in patients with brittle and non-brittle ast-hma: a case control study. Clin Exp Allergy 1997;27:1151-9.

4. Bavbek S, Celik G, Demirel YS, Misirligil Z. Risk factors associated with hospitalizations for asthma attacks in Turkey. Allergy Asthma Proc 2003;24:437-42.

5. Folkerts G, Buse WW, Nijkamp FP, et al. Virus-induced airway hyperresponsiveness and asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1708-20.

6. Green RM, Custovic A, Sanderson G, et al. Synergism between allergens and viruses and risk of hospital admission with asthma: case-control study. BMJ 2002;321:1-5.

7. Ramnath VR, Clark S, Camargo CA Jr. Multicenter study of clinical features of sudden-onset versus slower-onset asthma exacerbati-ons requiring hospitalization. Respir Care 2007;52(8):1013-20.

8. Mc Fadden ER. Acute severe asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:740-59.

9. Crompton GK. Management of severe asthma. In: Barnes PJ (ed). Asthma, Basic Mechanisms and Clinical Management. 3rd ed. London: Academic Press, 1998:821-34.

10. Janson C, Boe J, Crompton GK. Acute asthma. Eur Respir J 2000;10:503-6.

11. Expert Panel Report 3(EPR-3): Guidelines for the diagnosis and management of asthma-Full Report 2007, J Allergy Clin Immunol 2007;120:s94-s138.

12. Romagnoli M, Caramori G, Braccioni F, et al. and the ENFUMOSA Study Group. Near-fatal asthma phenotype in the ENFUMOSA Cohort. Clin Exp Allergy. 2007;37:552-7.

13. Aldington S, Beasley R. Asthma exacerbations -5: Assesment and management of severe asthma in adults in hospital. Thorax 2007; 62:447-58.

14. Bel EH. Management of the acute exacerbation and emergency treatment of asthma. In: Holgate ST, Boushey HA, Fabbri LM (eds). Difficult Asthma. London: Martin Dunitz Ltd., 1999:227-91.

15. Oguzulgen IK, Turktas H, Mullaoglu S, Ozkan S. What can predict tha exacerbation severity in asthma? Allergy Asthma Proc 2007;28:1-4.

16. Travers A, Jones AP, Kelly K, Barker SJ, Camargo CA, Rowe BH. Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002988).

17. Cairns CB. Acute Asthma Exacerbations: Phenotypes and Management.Clin Chest Med 2006;27:99-108.

18. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbati-ons of asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2007;18(3):CD000195. DOI:10.1002/14651858.CD000195.pub2.

19. Reddel HK, Barnes DJ. Pharmacological strategies for self-management of asthma exacerbations. Review. Eur Respir J 2006;28:182-99.

20. FitzGerald JM, Gibsob PG. Asthma exacerbations-4: Prevention. Thorax 2006;61:992-9.

21. Inwald D, Roland M, Kuitert L, McKenzie SA, Petros A. Oxygen treatment for acute severe asthma. BMJ2001;323:98-100.

22. Rowe BH, Edmonds ML, Spooner CH. et al. Evidence-based treat-ments for acute asthma. Respir Care 2001;46:1380-90.

23. Rodrigo GJ, Castro J. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005:60:740-6.

24. Rodrigo GJ, Rodrigo C. Triple nhalerd Drug Protocol for the Treatment of Acute Severe Asthma. Chest 2003;123:1908-15.

25. Sherman MS, Verceles AC, Lang D. Systemic Steroids for the Treatment of Acute Asthma.Where Do We Stand? Clinical Pulmonary Medicine 2006;13:315-20.

26. Rodrigo GJ, Rodrigo C. Corticosteroids in the emergency depart-ment therapy of acute adult asthma: an evidenced based evalua-tion. Chest 1999;116:285-95.

27. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients (Review).Cochrane Database Syst.Rev.2007.

28. Beasley R, Aldington S. Magnesium in the treatment of asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7:107-10.

29. Bitz M, Blitz S, Beasley R, et al. nhalerd magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2004;3: CD00398.

30. Bradshaw TA, Matusiewicz SP, Crompton GK, Innes JA, Greening AP. Intravenous magnesium sulfate provides no additive benefit to standart management in acute asthma. Respir Med 2008 Jan;102(1):143-9.

31. Rowe BH, Camargo CA. The use of magnesium sulfate in acute asthma:Rapid uptake of evidence in North American emergency departments.J Allergy Clin Immunol 2006;117: 53-8.

32. Kokturk N, Turktas H, Kara P, Mullaoglu S,Y lmaz F, Karamercan A. A randomized clinical trial of magnesium sulphate as a vehicle for nebulized salbutamol in the treatment of moderate to severe asthma attacks.Pulmonary Pharmacology &Therapeutics 2005;18:416-21.

33. Tapp S, Lasserson TJ, Rowe B. Education interventions for adults who attend the emergency room for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2007;18(3): CD003000. DOI: 1002/14651858. CD003000.pub2.

34. Foster JM, Hoskins G, Smith B, Lee AJ, Price D, Pinnock H. Practice development plans to improve the primary care management of acute asthma: randomised controlled trial. BMC Fam Pract. 2007 24;8:23.


53

BÖLÜM 4.5

ÖZEL DURUMLAR

Ast ml hastalarda gebelik, cerrahi, rinit, sinüzit, nazal polip, meslek ast m , solunum yolu infeksiyonlar , gastoö-zofageal reflü ve aspirine duyarl ast m gibi özel durumlar için özel de erlendirme ve yakla m gereklidir.

GEBEL K VE ASTIMGebelik s ras nda en s k kar la lan solunum sistemi

hastal ast md r (%4-7) (1). Gebelik ast m seyrini etkiler-ken, ast m n da gebelik ve do um üzerine etkileri olabilir. Gebelikte olu an fizyolojik de i iklikler, ast m n gebelik s ras ndaki seyrini s kl kla etkilemektedir. Kad nlar n yakla-

k üçte birinde ast m kötüle irken, üçte birinde hastal n iddeti azal r, üçte birinde ise hiçbir de i iklik görülmez.

A r veya kontrolsüz ast ml larda gebelikde de bir kötüle -me beklenebilir. Ayn ki inin farkl gebeliklerinde seyir farkl olabilir (2,3).

Gebelikte en iddetli ataklar 24-36. haftalar aras nda göz-lenmekte, son dört haftada semptomlar azalmakta ve %90 ast ml da ise do um s ras nda sorun ya anmamaktad r (1,3).

Astml gebelerde %11-18 olguda en az bir acil ba vurusu, bunlarn da %62’ sinde hastane yat bildirilmektedir (3,4).

Gebelik s ras nda sa lanan ast m kontrolü anne ve bebe in sa l için çok önemlidir. Bu nedenle gebelik s ras nda yak n takip ve ilaç ayarlamalar gerekli olur. Geli ecek hipoksi bebe in geli imini etkilemektedir (2,4,5). Kontrol alt nda olmayan ast m; hiperemesis, hipertansiyon, pre-eklampsi, antepartum veya postpartum vaginal kana-ma, plasenta previa, sezaryen do um, do um komplikas-yonlar , intrauterin büyüme gerili i, prematür do um, dü ük do um kilosu, perinatal mortalite art , ve neonatal hipoksi gibi pek çok maternal ve fetal komplikasyona neden olur. A r ast ml kad nlarda prematürite ve dü ük do um kilolu bebek (DDK) riski çok daha fazla bulunmu -tur. Ast m kontrol alt nda ise bu komplikasyon riski hiç yoktur veya çok azd r.

Gebelik s ras nda içilen sigara ise prematürite , DDK ve solunum bozukluklar riskini art rmaktad r. Gestasyon veya bebeklik döneminde sigaraya maruziyet bebekte ast m geli imine neden olmaktad r (1-5).

Gebe Ast ml da Yap lmas Gerekenler* Gebelik öncesinde ki iye gebeli i süresince olu abile-

cek olas de i iklikleri anlat lmal* Gebelikte doktor önerisiyle kullanabilece i ast m

ilaçlar n n güvenli oldu unu, bebe e zarar olmaya-ca n aksine ast m n n kontrol alt nda olmamas n n zararlar n anlat lmal

* Gebe ast ml ile gebe olmayan ast ml n n ilaç tedavi-sinde de i iklik olmad n anlat lmal

* Allerjik ve non allerjik tüm tetikleyicilerden uzak dur-mas önerilmeli

* Sigara kesinlikle b rakt r lmal* Tüm gebelik süresince yak n takip edilmeli (spiro-

metre / PEFmetre) (4)

Ast m laçlarAst m tedavisinde kullan lan ilaçlara ba l olas yan etki-

ler , kontrol alt nda olmayan ast m n neden olaca kompli-kasyonlar n yan nda rahatl kla göz ard edilebilir. Bu neden-le gebelikte ast m tedavisi de i tirilmemelidir (1-5)

Allerjik rinit de e lik ediyorsa intranazal steroidler de eklenmelidir gerekirse LTRA eklenebilir, antihistaminik ola-rak ikinci ku aklardan loratadin veya setirizine önerilir

Gebe ast ml larda idame ve atak tedavisi gebe olma-yan ast ml lardan farkl de ildir.Kontrolün sa lanmas için gerekli ilaç de i iklikleri çekinmeden yap lmal d r (1-5).

Gebelik s ras nda kesinlikle kullan lmamas gereken ilaçlar:

Bromfeniramin, epinefrin, adrenalin (anafilaksi d n-da), alfa-adrenerjik ilaçlar, dekonjestanlar, tetrasiklin, sulfo-namid, siprofloksazin, iyot tedavisi, immunoterapinin yeni ba lanmas veya doz art r m (6).

Atak TedavisiS kl kla viral infeksiyonlar veya koruyucu tedavi yetersiz-

li i ile olu ur, DDK bebek riskini art r r. Fetal hipoksiyi önlemek için çok h zl ve enerjik tedavi yap lmal d r. Anne PO2 70mmHg, Sat %95 üzerinde tutulmal d r.

Nebulize k sa etkili beta2-agonist,oksijen ve sistemik steroid kullan l r (2,3).

Do um:Endojen steroid üretimi nedeniyle do um s ras nda

atak çok nadir görülür.Ast m kontrol alt nda olan hafif ve orta iddetli ast m-

l larda, normal gebelerden farkl bir yakla m izlenmez. Sezaryen özellikle tercih edilmemelidir. Sezaryen do um sonras atak s kl nda art bildirilmektedir ancak bu art sezaryenin a r ast m nedeniyle tercih edilmi olmas na da ba l olabilir. Epidural veya spinal anestezi tercih edilmeli-dir. Analjezik kullan m na dikkat edilmelidir.

Do um s ras nda daha önce kulland ilaçlara devam edilir Do umdan önce 2 haftadan fazla 7.5mg /gün dozun üzerinde prednisolon kullananlarda do um s ras n-da sistemik steroid uygulanmal d r.

Indüksiyon için prostoglandin F2 kullan lmamal d r. PGE2 kullan labilir (3,4).

Postpartum Dönem:3 ay içinde gebelik öncesi duruma dönülür. Emziren anne-

lerin kulland ilaçlar n bebekte zararl etkileri gösterilmemi -tir. Anneler özellikle emzirmeye te vik edilmelidir (3,4).

CERRAH VE ASTIMAst ml hastalar, cerrahi i lemler s ras nda ve sonras n-

da baz özel komplikasyonlar n geli imi için risk alt nda olan hastalard r. Ast ml larda var olan hava yolu a r duyar-l l , hava ak m k s tl l ve mukus art bu komplikasyon-lara neden olmaktad r. Komplikasyonlar n ortaya ç k ast m hastal n n o andaki iddeti, operasyonun ve verile-cek anestezinin tipi, daha önceki cerrahi giri imler ve lateks duyarl l ile yak ndan ili kilidir. Toraks ve bat n operasyon-lar nda ve endotrakeal intubasyon uygulan genel aneste-zide risk en yüksektir (2,5). Entübasyonun tetikledi i bronkokonstrüksiyon, hipoksemi ve olas hiperkapni, öksü-rük etkinli inin bozulmas sonucu geli en atelektazi ve akci er infeksiyonlar , lateks ve hatta baz anestetik ajanla-ra maruziyetle olu an anafilaksi bu komplikasyonlar için-de say labilir. Önceden geçirilmi cerrahi giri im, lateks ve anestetik madde duyarl l için önemli bir risk faktörüdür (5). Çocuklar istemli öksürme ve balgam n ç karma manevralar n yeterince yapamad klar ndan postoperatif komplikasyon s kl artabilir.


54

Ast ml hastalar, cerrahi giri im öncesinde semptomlar ve ilaç kullan m (özellikle son 6 ay içinde 2 haftadan uzun sistemik kortikosteroid kullan m ) ve yukar da belirtilen tüm durumlar aç s ndan sorgulanmal ve solunum fonksiyonlar gözden geçirilmelidir. Eklenecek tedavi için yeterli süre olabilmesi için bu de erlendirme mümkünse cerrahi giri im-den birkaç gün önce yap lmal d r. Hastan n FEV

1 de eri

ki isel en iyi de erinin %80’inin alt nda ise, son alt ay içinde sistemik kortikosteroid alm ya da yüksek doz IKS kullan -yorsa cerrahi öncesi sistemik steroid verilmeli, cerrahi sonra-s doz 24 saat içinde h zla dü ürülmelidir (2,5).

Daha önce yüksek doz IKS alan baz hastalarda – özellikle çocuklarda- daha yüksek dozda kortikosteroid gerekebilir (5).

R N T, S NÜZ T, NAZALPOL PÜst solunum yolunu etkileyen rinit, sinüzit, polip gibi

patolojiler s kl kla ast ma e lik ederler. Ast m n kontrol alt -na al nabilmesi için üst solunum yollar na ait semptomlar n tedavi edilmesi önerilmektedir.

ALLERJ K R N TAllerjik Rinit (AR) allerjen maruziyeti sonras nda , nazal

mukozan n IgE arac l inflamasyonu sonucu geli en bir kli-nik durumdur. Burun ak nt s , t kan kl k, ka nt ba l ca semptomlard r ve aynen ast m gibi tedaviyle veya spontan geri dönü üm gösterir. ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) , AR’i intermittan (IAR) ve Persistan (PER) olarak ikiye ayr l r. Bu terimler mevsimsel ve perenni-yal rinitle e anlaml de ildir. Haftada 4 günden fazla semptomu olan hastalar PER olarak tan mlan r. PER her zaman allerjiyle ba lant l olmayabilir. Hastal k iddeti ise hafif, orta ve a r olarak s n fland r l r (Tablo 4.5.1) (7).

Ast m olgular n n %75’inde allerjik rinit, allerjik rinit olgular n n da % 10-40’ nda ast m varl veya geli imi bilin-mektedir. Alt ve üst havayollar yatay ve dikey bir etkile im içindedir. Her iki hastal k birbirine paralel seyir gösterir. Rinit ast m geli imine öncülük etti i gibi ve ast ml larda rinit var-l ast m n iddeti için önemli bir risk faktörüdür (7,8).

Alt ve üst hava yolu aras ndaki etkile im için öne sürülen hipotezler, nasal konjesyona ba l bu yolun bypass edilmesi sonras üst hava yolunun koruyucu mekanizmala-r ndan mahrum kalan alt hava yolunun kötü etkilenmesi, inflamatuvar nazal materyalin aspirasyonu, nazofaringob-ron iyal refleks ve inflamasyonun sistemik yay l m d r.

AR ve ast m için risk faktörleri ortakt r. Ev tozu, ev hay-vanlar , polenler gibi iç ve d ortam allerjenleri, mesleki etkile-nimler, aspirin gibi non-spesifik faktörler hem burnu hem de bron lar etkilemektedir. Bu nedenle ast m ve AR birlikteli ini tek hava yolu hastal olarak dü ünmek , birlikte olmalar durumunda birinin di erinin seyrini olumsuz etkiledi i bilmek ve tedaviyi bu ekilde düzenlemek gerekir (2,7,8).

AR TANISI:Burunda ka nt , irritasyon, sulu ak nt ve göz semp-

tomlar olan hastada al nacak ayr nt l öykü (aile ve ki isel allerji , çevre, meslek, fizik bak (burun, bo az, göz, kulak) spirometrik ölçümler, allerji testleri tan y koyduracakt r.

Baz ilaçlar, meslek, g da, emosyonel ve hormonal durum, anatomik bozukluklar, kimyasal etkenler, viral ve bakteriyal enkefsiyonlar gibi non-allerjik baz etkenler AR’i dü ündürecek semptomlar olu turabilir (4,7). Allerjik rinit-te yakla m Tablo 4.5.1’de özetlenmi tir (7).

Glikokortikosteroidler, LTA leri , allerjen spesifik immu-noterapi ve anti IgE her iki durum üzerine de etlikilidir (2).

S NÜZ TSinüzit, üst solunum yolu infeksiyonlar , allerjik rinit,

nazal polip sonucu ortaya ç kan nazal obstrüksiyonun bir komplikasyonudur. Ast ml olgulara sinüzit de s kl kla e lik etmektedir (2). Ast m iddeti artt kça sinüzitin klinik tablo-ya etkisi ve radyolojik bulgu verme oran artar. Türkiye’den bildirilen bir çal mada birliktelik için %46.4 gibi bir oran verilmektedir (9). Hem akut hem kronik sinüzit ast m kont-rolünü bozabilir.

Klinik olarak sinüzit tan s zordur bu nedenle gerekli oldu u durumlarda paranazal Bilgisayarl Tomografi (BT) önerilmektedir (7,10). Tedavide nazal konjesyonu azalt-mak için topikal nazal dekonjestan veya nazal veya siste-mik kortikosteroid verilmelidir (2,5,7). Kronik rinosinüzit ve ast ml olgularda sinus cerrahisinin sonuçlar çeli kilidir. E lik eden nazal polipozis ve analjezik intolerans n n endos-kopik sinüs cerrahi ba ar s n azaltabilece i ve nüks riskini artt rd bilinmektedir (11). Tan ve tedavide karar Kulak Burun Bo az uzmanlar yla ortakla a al nmal d r.

NAZAL POL PAst ml hastalarda görülen nazal polipler s kl kla ASA

duyarl l ile birliktedir (12,13). Aspirin duyarl l olan has-talar n %36-96’s nda polip bulunur ve nazal polpi olan hastalar n %29-70’inde ast m bulunabilir. Nazal polipli çocuklar kistik fibrozis ve immotil silia sendromu aç s ndan de erlendirilmelidir. Nazal polipler topikal kortikosteroidle-re oldukça iyi yan t verir, yan t vermeyen s n rl say daki hasta cerrahiden yarar görebilir (2).

MESLEK ASTIMIMeslek ast m n n gerçek s kl bilinmemekte ancak

yeterli tan konmamas nedeniyle bildirilen s kl ktan çok daha fazla oldu u dü ünülmektedir. Eri kin döneminde ortaya ç kan ast m n %9-15’ini olu turmaktad r. Geli mi bat ülkelerinde bildirilen 400’ün üzerinde etkenle en s k görülen endüstriyel akci er hastal d r (Tablo 1b2) (2,3). Türkiye’de 1970’den bu yana resmi kay tlara girmi tir ve pek çok farkl i kollar ndan meslek ast m çal malar sunul-mu tur (Tablo 4.5.2).

Eri kin döneminde ortaya ç kan veya çocukluk ast m n n eri kin döneminde yineledi i tüm ki ilerde mesleksel maru-ziyet akla gelmelidir. Ancak ast m olan ve toz veya dumana

Tablo 4.5.1. ARIA Allerjik Rinit S n fland r lmas (7)1. ntermittan (IAR)

Semptomlar haftada <4 günden az ya da 4 ard k haftadan az

2. Persistent (PAR)

Hafatada 4 günden fazla semptom ya da 4 ard k haftadan fazla

3. Hafif

A a dakilerin hiç biri yok

Uykuda bozukluk

Günlük aktiviteler ve sporda etkilenim

veya okul etkilenimi

Semptom var ama rahats z edici de il

4. Orta/A r

A a dakilerden 1 veya daha fazlas mevcut

Uykuda bozukluk

Günlük aktiviteler ve sporda etkilenim

veya okul etkilenimi

Rahats z edici semptomlar


55

ba l non-spesifik etkilenimi olan ki ileri mesleksel maruziye-te ba l ast m geli en ki ilerden ay rt etmek gerekir (2-5).

yeriyle ili kili havayolu k s tl l semptomlar n n varl ve i yeri d nda semptomlar n düzelmesi ku kulanmak için yeterlidir. Özellikle yüksek riskli i yerleri belirlenmeli ve buradaki çal anlar ayr nt l sorgulanmal ve incelenmelidir. Riskli i kollar nda çal p yeni riniti ortaya ç kan ki iler özellikle yüksek riskli olarak belirtilmektedir. Sigara içimi riski art ran bir faktördür (3-5).

yerinde semptomu olan ki iler seri solunum fonksi-yon ölçümlerine al nmal d r. Ancak spirometrinin bu ekil-de uygulanmas pratik olamayaca için ba lang ç ara t r-malarda i ve i d nda PEF ölçümleri önerilir. Duyarl l

%70- 80 , özgüllü ü %85-90, olan bu yöntemin % 30 yanl negatiflik verebilece i için meslek ast m n d lamada yetersiz olabilece i bildirilmektedir (3).

Deri prik testi veya serum spesifik IgE tan y destekleye-bilir ancak bu alanda standardize edilmi allerjenler çok k s tl d r. Non-spesifik bron provokasyon testi de i yerinde ve i yeri d nda ayr yap ld ko ullarda bile orta derecede duyarl ve özgüldür. Negatif bir test semptomlar çok tipik olan bir ki ide tan y d layamaz. Alt n standart spesifik provokasyon olsa da bu test sadece özel merkezlerde yap labilir ve standardize antijen çok s n rl d r (3-5).

Tan alan ki ilerde en önemli yakla m maruziyeti sonlan-d rmakt r ancak bu her zaman mümkün olmayabilir. Bu

ekil 4.5.1 Allerjik Rinitte yakla m


56

durumda çal an , maruziyetin az veya nadir oldu u bir bölü-me kayd r p, bir uzman kontrolünde kalmas sa lanmal d r. Maruziyet ne kadar uzun ise prognoz o kadar kötüdür.

Tedavi temel ast m tedavisinden farkl de ildir. Tan kondu u anda normale yak n solunum fonksiyonlar olan ki ilerde yan t en iyidir. Ancak maruziyet sürüyorsa solu-num fonksiyonlar giderek bozulur, hatta maruziyet daha sonra ortadan kalksa da semptomlar ve fonksiyonel bozuk-luk y llarca sürebilir (3-5).

SOLUNUM YOLU ENFEKS YONLARI Solunum yollar n n viral, nadiren bakteriyal enfeksiyon-

lar ast ml hastalarda mevcut semptomlar art rabilir ve ast m ataklar n tetikleyebilir (44-46). Ast ml hastalarda viral enfeksiyonlar s ras nda hastane yat , acil poliklinikle-re ba vuru s kl , tedavi gereksinimleri ve mortalite h z ast m olmayan ki ilerden daha yüksekdir.

Çocukluk ça nda akut ast m ataklar n n %60-80’inde solunum yolu virüsleri rol oynamaktad r. Rinoviruslar yeti -kinde ve özellikle geç çocukluk döneminde h lt l epizotla-r ve ast m ataklar n tetikleyebilir. Yeni do anda h lt l epizotlar n %50’sinden, bron iolitlerin ise %80’inden respi-ratuvar sinsitial viruslar sorumludur (47- 49). Parainfluenza, influenza, adenovirus ve koronavirus gibi di er solunum yolu viruslar da çocuklarda h lt l epizotlar , eri kinde de ast m ataklar n tetikleyebilirler (49- 51).

Ast ml hastalarda solunum yollar nda geli en viral enfeksiyonlar hava yolu epitel hasar n ve mediatör sal n -m n n art rarak, virusa spesifik IgE antikor üretimini uyara-rak ve inhaler antijene geç astmatik yan t tetikleyerek h lt l epizotlara ve bron a r cevapl l na sebep olmak-tad r. Ancak bu ili kinin mekanizmas henüz anla lamam -t r (47,48).

Solunum yollar n n viral enfeksiyonlar n n tetikledi i ast m ataklar n n tedavisinde k sa etkili 2-agonistler ve oral kortikosteroidlerin tedaviye erken dönemde ba lanmas veya inhaler kortikosteroid dozunun en az 4 kat art r lmas önerilmektedir. Ast ml hastada geli en viral enfeksiyonlar

s ras nda e er bakteriyal enfeksiyon üphesi yok ise antibi-yotik verilmemelidir. Enfeksiyonun tedavisinden sonra da ast m semptomlar birkaç hafta devam edebilir. Antiinflamatuvar tedavi yeterli kontrol sa lan ncaya kadar sürdürülmelidir (49).

Solunum yollar n n bakteriyel enfeksiyonlar daha az s kl kla ast m ataklar na sebep olmaktad r. Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae ve Morexella catarha-lis enfeksiyonlar özellikle sinüziti olan hastalarda ast m ataklar ile ili kili oldu u gösterilmi tir (46). E er bakteriyel bir solunum yolu enfeksiyon üphesi varsa tedavi bu orga-nizmalara göre planlanmal d r.

Mycoplasma pneumoniae ve Chlamidia pneumoniae gibi atipik bakteriyel enfeksiyonlar n ast m patogenezi ya da kötüle mesindeki rolü henüz kesin de ildir. (50,51).

GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ VE ASTIMGastroözofageal reflü (GÖR), h lt l solunumu ve

öksürü ü provoke edebilir ve ast ml hastalarda semptom-lar art rabilir. Toplum geneliyle kar la t r ld nda ast m hastalar nda GÖR üç kat daha s k görülmektedir (52,53). Bu hastalar n baz lar nda hiatus hernisi de bulunmaktad r, ayr ca teofilin ve 2-agonist kullan m , alt özefagial sfinkte-ri gev eterek semptom görülme olas l n art rabilir.

Ast m kontrol alt na al namayan ve özellikle noktürnal semptomlar olan hastalarda tipik reflü yak nmalar olmasa da reflü dü ünülmelidir. Kesin tan özefagial pH ve akci er fonksiyonu e zamanl izlenerek konur (54-56). Ancak çocuklarda ço u zaman klinik bulgular yol göstericidir.

Reflü yak nmas olan ve özellikle noktürnal ast m olan hastalara medikal tedavi verilmelidir. Diyet, kilo verme ve yatak ba n n yükseltilmesi gibi ya am stiline yönelik öneri-ler ile birlikte, az miktarda s k aral klarla yemek yenmesi, yemekler aras nda ve özellikle yatmadan en az 3 saat önce kat ve s v g da al n m n n kesilmesi ve özellikle ya l yiye-ceklerden, alkol, kafein, teofilin ve beta-agonist kullan m n-dan kaç nmas söylenmelidir. Ba lang ç tedavisi mutlaka proton pompa inhibitörleri (PPI) veya H2 reseptör antago-

Tablo 4.5.2. Türkiye’deki Meslek Ast m Çal malar

Kolu Ara t r c

Oto ve mobilya boyac lar Özkurt, Uçgun, Turgut, Ç mr n, Y lmaz, Fi ekçi (14-19)

F r nc K l çaslan, Topçu (20,21)

Poliüretan köpük Yorganc o lu (22)

Kuaförler Fi ekçi, Akp nar, Gülmez (23-25)

Dokuma Özemsi, K l çaslan, Güven,Görgüner, ahin, Er, Zencir (26-32)

Orman ürünleri Erdo an (33)

Lateks Çuhadaro lu (34)

Toz morfin i çileri Ard ç (35)

Deterjan i çileri K l çaslan (36)

Cam süsleme Demirel (37)

Çiçek sat c lar Odaba (38)

Seramik i çileri akar (39)

Bisiklet i çileri Temel (40)

Gül Yeti tiricileri Demir (41)

Seyisler Tutluo lu (42)

Ayçiçe i i çileri Ati (43)


57

nistlerini içermelidir. Orta ve iddetli vakalarda ve reflü epizotlar ile ast m semptomlar e zamanl olanlarda PPI tedavisi ile ast m kontrolü daha iyi sa lanmaktad r (5). Hastalarda medikal tedavi ile solunum fonksiyonlar nda düzelme olmad bildirilse de, PPI’nin ast m ataklar n ve noktürnal ast m semptomlar n azaltt , ya am kalitesini art rd gösterilmi tir (55, 57-59).

Cerrahi tedavi endikasyonlar konusunda halen kesin kriterler mevcut olmamakla birlikte özofajiti biyopsi ile spat-lanm olan ve medikal tedaviye cevap vermeyen a r semp-tomlar olan hastalarda cerrahi dü ünülmelidir (58-60).

ASP R NE BA LI ASTIMAspirine ba l ast m (ABA), rinosinüzit, nazal polip ve

aspirin duyarl l ile birliktedir (61). S kl kla 3. ve 4. dekatlar-da vazomotor rinit semptomlar ile ba lar. Rinore ataklar n n yerini birkaç gün-ay sonra burun t kan kl al r. Aylar içinde; kronik nazal konjesyon, anosmi ve rinore tablosu geli ir. Bu a amada fizik incelemede nazal polipler saptanabilir. Ast m ve aspirine duyarl l k ise genellikle sonradan geli ir. Nazal polipler genellikle 40 ya n üzerindeki hastalarda görülür. Hastalar n %36-96’s nda nazal polip vard r, nazal polipli hastalar n ise % 29-70’inde ast m vard r (2,12,62-65).

Ast ml bir hastada aspirin veya di er siklooksijenaz-1 inhibitörlerinin al m ndan sonraki ilk 2 saat içinde akut bir ast m ata geli ebilir. Ast m ata na ba ve boyunda hipe-remi, burun ak nt s veya t kan kl ve konjonktival irritas-yon da e lik edebilir. iddetli bronkospazm, ok, bilinç kayb ve hatta solunum aresti geli ebilir (63,66-68).

ABA, üst ve alt hava yollar nda kronik eozinofilik infla-masyon, epitel harabiyeti, sitokin üretiminde ve adezyon moleküllerinde art ile karakterizedir. Hava yolunda, eozi-nofillerin birikmesini ve ya am süresini art ran interlökin-5 (IL5) ekspresyonu da artm t r. Ayr ca, ABA’l hastalar n yakla k %70’inde gösterilen LTC4 sentaz genindeki poli-morfizm ile k smen ili kili olarak sisteinil lökotrien aktivas-yonu da artm t r. Bununla birlikte aspirinin tam olarak hangi mekanizma üzerinden bronkokonstrüksiyonu tetik-ledi i halen bilinmemektedir (69-72). Siklooksijenaz inhibi-törlerinin hastal tetikleyici etkileri hem ilac n siklooksije-naz inhibitörü olarak gücüne hem de hastan n ki isel duyarl l na ba l d r.

Tedavide en önemli nokta, ast m tedavi prensiplerinin uygulanmas ve hastan n duyarl oldu u ilaçtan sak nmas sa lanarak olabilecek tehlikeli ataklar n önlenmesidir. NSA ilaç kullan m n n zorunlu oldu u hastalarda siklooksijenaz-2 (COX-2) inhibitörleri bir hekim gözetiminde verilebilir (73-79). Tipik öyküsü olan çocuklara bu grup ilaçlar veril-memelidir Üst hava yolu hastal (nazal polipozis) olan ast ml çocuklar n aileleri NSA ilaçlardan uzak durmalar konusunda uyar lmal , bunun yerine asetominofen/parase-tamol gibi zay f COX-1 inhibitörü ilaçlar kullanmalar öne-rilmelidir.

Antilökotrien ilaçlar hastalar n bir bölümünde yarar sa layabilir (62,80).

KAYNAKLAR1. Canadian Asthma Consensus Report, CMAJ 1999;161:

30:11.2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention,

Revised edition 2007.3. British Guideline on Management of Asthma, British

Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network Revised edition 2005.

4. Asthma Management Handbook, The National Asthma Council Australia Revised and updated 2006.

5. Guidjelines for the Diagnosis and Management of Asthma Expert Panel Report-3, NIHPublication 2007.

6. Toraks Derne i Ulusal Ast m Tan ve Tedavi Rehberi Toraks Dergisi 2000; Ek 1.

7. J. Bousquet, N. Khaltaev, A. A. Cruz, et al. ZarAllergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update,in collabora-tion with the World Health Organization, GA2LEN*and AllerGen Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8-160.

8. Mungan D Ast m ve Rinit Birlikteli i Poyraz T bbi Yay nc l k Ankara 2007;7:3.

9. Karada F, Çilda O, Pirim C ve ark. Ast ml olgular m zda paranazal sinüs patolojisi s kl ve serum eozinofil ve Og E düzeyi ile ili kisi ADÜ T p Fakültesi dergisi 2001;2:9-12.

10. Nuho lu Y, can M. Nuho lu Ç ve ark. Kronik rinit ve rekürren sinüziti olan ast ml çocuklarda nazal ve paranazal sinüs tomografisi bulgular Türkiye Klinikleri Allerji-Ast m Dergisi 2001;3:18-22.

11. Pata YS, Bicik E, Aygenç E, ve ark. Endoskopik sinüs cerra-hisinin geç dönem sonuçlar Türkiye klinikleri K.B.B dergisi 2003;3:9-15.

12. Dursun E, Samim E, Korkmaz H ve ark. Nazal polipozisli olgularda endoskopik sinüs cerrrahisi Kulak Burun Bo az ve Ba Boyun Cerrahisi Dergisi 1998;602:71-80.

13. Özcan M, Altu H , Olcay I ve ark. Nazal polipozis tedavi-sinde oral steroid kullan m Kulak Burun Bo az ve Ba Boyun Cerrahisi Dergisi 2000;8:83-8.

14. Özkurt S, Zencir M, Hac o lu M ve ark. Oto boyac lar nda mesleksel ast m s kl Solunum dergisi 2003;5:49-53.

15. Uçgun , Özdemir N, Metinta M ve ark. Oto ve mobilya boyac lar nda mesleksel ast m s kl Solunum Hastal klar dergisi 1999;10:126-30.

16. Turgut T, Ta demir C, Muz H. ve ark Elaz merkezinde oto ve mobilya atölyelerinde çal an boya i çilerinde meslek ast m s kl Tüberküloz ve Toraks 2005;53:371-8.

17. Ç mr n A, Akp nar M. Mobilyac Astmas . ( ki Olgu Nedeniyle). Solunum Hastal klar . 1997;8:99-102.

18. Y lmaz V, K l çaslan Z, lker O ve ark. Oto Boya Çal anlar nda Solunum Parametreleri. Solunum. 1987;12:220-3.

19. Fi ekçi F, K l çaslan Z. Mobilya Cila ve Boya Atölyelerinde Çal an çilerin Solunum Yak nmalar ve Prick Testi Bulgular . Solunum Hastal klar . 1998;9:143-53.

20. K l çaslan Z, Erkan F, Ece T, ve ark. Modern Bir Ekmek Fabrikas nda F r nc Astmas ve Un Duyarl l . Solunum. 1990;15:446-51.

21. Topçu F, Yorganc o lu A, Ç mr n AH, Çelik P. F r n çal an-lar nda mesleksel ast m prevalans n n de erlendirilmesi. 25. Y l Akci er Günleri Kongre Kitab 2000;332-41.

22. Yorganc o lu A, akar A, Keskin T, Dinç G, Çelik P. Respiratory symptoms and occupational asthma in polyurethane foam producers. Turkish Respiratory Journal 2001;3:19-23-Fi ekçi F, Özkurt S, Ba er S. Bayan Kuaförlerinde Solunum Sistemi Yak nmalar ve Meslek Astmas . Toraks Derne i 2. Kongresi Bildiri Özet Kitab . Antalya: 1998;87.

24. Akp nar M, Çelikten E, Ç mr n A. zmirdeki Kuaförlerde Mesleksel Astma Prevalans ve Risk Faktörleri. Solunum Hastal klar . 1998;9:261-8.

25. Gülmez , Çetinkaya F, Oymak FS, ve ark. Occupational asthma among Hairdresser’s Apprentices. Eur Respir J. 1998;12(Suppl. 28):333s.

26. Özesmi M, Aslan H. Hal Dokumac lar nda Kronik Obstrüktif Akci er Hastal . Solunum. 1984;9:260-5.

27. K l çaslan Z, Y lmaz V, Ç kr kç o l S, ve ark. Pamuklu Tekstil Çal anlar nda Solunum Fonksiyon Bozukluklar . Solunum. 1987;12:242-6.


58

28. Güven K, Özesmi M, Demir R. Yün Tozu ve Meslek Astmas . Solunum 1992;17:228-35.

29. Görgüner M, Mirici A, Girgiç M, ve ark. Atatürk Üniversitesi Hal c l k E itim Merkezi Çal anlar nda Solunum Semptomlar ve Meslek Astmas Prevalans Üzerine Bir Çal ma. Solunum. 1995;20:259-65.

30. ahin Ü, Akkaya A. Pamuk pli i Fabrikas nda Çal an çilerde Solunum Sistemi Semptomlar ve Solunum

Fonksiyon Testlerinin Ara t r lmas . Solunum Hastal klar 1998;9:129-42.

31. Er M, Emri S, Karakoca Y, Bar Y . Jüt pli i Fabrikas nda Çal an çilerde Bisinozis ve KOAH Prevalans . Toraks Derne i 2. Kongresi Bildiri Özet Kitab . Antalya: 1998; 85.

32. Zencir M, Elci OC, Uçku R, Ç mr n AH. Prevalence of Bysinosis Among Textile Workers. Eur Respir J. 1996;9(Suppl. 23):178s

33. Erdo an S, Gülmez ,Ünlühizarc K, ve ark. Odun Tozuna Maruz Kalan çilerde Solunum Fonksiyonlar ve Meslek Astmas Prevalans . Solunum. 1995; 19: 127-34.

34. Çuhadaro lu Ç, K l çaslan Z, Alzafer S, ve ark. stanbul T p Fakültesi Çal anlar nda Lateks Eldiven Allerjisi. Solunum. 1995:19:147-50.

35. Ard ç S, Özdemir N, Cingi M, ve ark. Toz Morfine Ba l Yeni Bir MeslekselAstma. Solunum Hastal klar 1990; 1: 37-50.

36. K l çaslan Z, Ya a M. Bronchial Asthma associated with detergent enzyme. European Respiratory Journal. 1992;5(suppl 15):405s.

37. Demirel M, Gülmez , Oymak S, Demir R, Özesmi M. Cam i çilerinde mesleksel astma. Türkiye Solunum Ara t rmalar Derne i XXV. Ulusal Kongresi, stanbul. Özet Kitab : SB 044.

38. Odaba A, Akp nar M, Çelikten E, Elçi Ö, Perim K, Büyük irin M. Çiçek sat c lar nda mesleksel astma prevalan-s . Türkiye Solunum Ara t rmalar Derne i XXV. Ulusal Kongresi, stanbul. Özet Kitab : P 007.

39. akar A, Kaya E, Çelik P, Gencer N, Temel O, Yaman N, Sepit L, Y ld r m ÇA, Da y ld z L, Co kun E, Dinç G, Yorganc o lu A, Ç mr n AH. Seramik fabrikas i çilerinde silikozis. Tüberküloz ve Toraks 2005;53:148-55.

40. Temel O , akar Co kun A.Yaman N,Sar o lu N,Alkaç Ç,Konyar I,Gülcü A, Çelik P, Özyurt BC, Keskin E, Yorganc o lu A Occupational asthma in welders and pain-ters World asthma Meeting 2007 stanbul, Abstract ,64.

41. Demir AU, Karakaya G, Kalyoncu AF. Allergy symptoms and IgE immune response to rose: an occupational and an environmental disease. Allergy. 2002;57:936-9.

42. Tutluoglu B, Ati , Anakkaya AN, Altug E, Tosun GA, Yaman M.Sensitization to horse hair, symptoms and lung function in grooms.Clin ExpAllergy. 2002;32:1170-3.

43. Atis S, Tutluoglu B, Sahin K, Yaman M, Küçükusta AR, Oktay I. Sensitization to sunflower pollen and lung functi-ons in sunflower processing workers.Allergy. 2002;57:35-9.

44. Gem JE, Lemanske RF. Infectious triggers of pediatric ast-hma. Pediatr Clin North Am 2003;50:555- 75.

45. Johston SL. Viruses and asthma. Allergy 1998;53:922- 32. 46. Kraft M. The role of bacterial infections in asthma. Clin

Chest Med 2000;21:301-13.47. Weiss ST, Tager IB, Munoz A, Speizer FE. The relation of

respiratory infections in early in early childhood to the occurrence of increased levels of bronchial responsiveness and atopy.

48. Buse WW. Respiratory infections: their role in airway res-ponsiveness and pathogenesis of asthma. J Allergy Clin Immunol 1990;85:671-83.

49. Edwards MR, Kabadze T, Johnson MW, Ohston SL. New treatment regimes for virus induced exacerbation of ast-hma. Pulmonary Pharmacology and Therapeutics 2006; 19:320-34.

50. Richeldi L, Ferrara G, Fabbri LM, Lasserson TJ, Gibson PG. Macrolides for chronic asthma . The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;Issue 4.

51. Johnston SL, Blasi F, Black PN, Martin RJ, Farrell DJ, Nieman RB; TELICAST Investigators. The effect of telith-romycin in acute exacerbations of asthma. N Eng J Med 2006;354:1589-600.

52. Harding SM. Acid reflux and asthma. Curr Opin Pulm Med 2003;9:42-5.

53. Sontag SJ. Why do the published data fail to clarify the relation betweengastroesophageal reflux and asthma? Am J Med 2000;108:159-69S.

54. Diette GB, Krishnan JA, Dominici F, Haponik E, Skinner EA, Steinwachs D, Wu AW. Asthma in olders patients. Factors associated with hospitalization. Arch Intern Med 2002; 162:1123-32.

55. Kiljendar TO, Salomoa ER, Hietanen EK, Terho EO. Gastroesophageal reflux in asthmatics. A double blind, placebe controlled crossover study with omeprazole. Chest 1999;116;1257-64.

56. Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ, French CL, Hoffman PJ. Chronic cough as the sole manifestation of gastroesophe-geal reflux. Am Rew Respir Dis 1989;140;1294-300.

57. Gibson PG, Henry RL, Coughhlan JL. Gastro-oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children. Cochrane Databese Syst Rev 2003;2:CD0011496.

58. Littne MR, Leung WF, Ballard ED, Huang B, Sarma NK. Effect of 24 weeks of lansoprazole theraphy on asthma symptoms, exacerbations, quality of life, and pulmonary function in adult asthmatic patients with acid reflux symptoms. Chest 2005;128:1128-35.

59. E. Harmanci E. Entok, M. Metintas, E. Vardareli, O. Elbek. Gastroesophageal reflux in the patiens with asthma. Allergol Immunopathol 2001;29:123-8)

60. Nelson HS. Is gastroesophageal reflux worsening your patients with asthma. Am J Respir Dis 1990;11:827-44.

61. Samter M, Beers FR. Intolerance to aspirin. Clinical studies and consideration of its pathogenesis. Ann Intern Med 1968;68:975-63.

62. Szczeklik A, Stevenson DD. Asprin induced asthma: advan-ce in pathogenezis, diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 2003;111:913-21.

63. Jenkins C, Costello J, Hodge L. Systematic review of preva-lance of asprin induced asthma and its implications dor clinical practice. BMJ 2004;328:434.

64. Kalyoncu AF, Karakoca Y, Demir AU, Alpar R, Shehu V, Cöplü L, Sahin AA, Baris YI. Prevalance of asthma and allergic disease in Turkish university students. Allergol Immunopathol 1996; 24:152-7.

65. Çelik G, Mungan D, Ozer F, Ediger D, Bavbek S, Sin B, Demirel YS, M s rl gil YZ. Clinical feature and atopy profile in Turkish subjects with analgesic intolerance. J Asthma 2002;39:101-6.

66. Szczeklik A, Nizankowskka E, Duplaga M. Natural history of asprin induced asthma. AIANE Investigators. European Network on Asprin-Induced Asthma. Eur Respir J 2000:16:432-6.

67. Szczeklik A, Sanak M, Nizankowska-Mogilnicka E, Kielbasa B. Asprin intolerance and the cyclooxygenase-leukotriene patways. Curr Opin Pulm Med 2004;10:51-6.


59

68. Stevenson DD. Diagnosis, prevention, and treatment of adverse reactions to asprin and nonsteroidal anti-inflammatuary drugs. J Allergy Clin Immunol 1984;74:617-22.

69. Nasser SM, Phister R, Christie PE, Sousa AR, Barker J, Schimitz-Schumann M, Lee TH. Inflammatory cell populati-on in bronchial biopsies from asprine-sensitive asthmatic subjects. Am Respir Crit Care Med 1996;153:90-6.

70. Sampson AP, Cowburn AS, Sladek K, Adamek L,Nizankowska E, Szczeklik A, et al. Profound overexpres-sion of leukotriene C4 synthase in bronchial biopsies from asprine-intolerant asthmatic patients. Int Arch Allergy Immunol 1997;113:355-7

71. Szczeklik A, Sanak M. Genetic mechanismis in asprine –indu-ced asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:142-6S.

72. Celik G, Bavbek S, Misirligil Z, Melli M. Release of cysteinyl leukotrienes with aspirin stimulation and the effect of prostaglandin E(2) on this release from peripheral blood leucocytes in aspirin-induced asthmatic patients. Clin Exp Allergy. 2001;31:1615-22.

73. Dahlen SE, Malstrom K, Nizankowska E, Dahlen B, Kuna P, Kowalski M, Lumry WR, Picado C, Stevenson DD, Bousquet J, Pauwels R, Holgate ST, Shahane A, Zhang J, Reiss TF, Szczeklik A. Improvement of asprin-intolerant asthma by montelukast, a leukotriene antagonist: a randomized, double- blind, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:9- .

74. Bavbek S, Çelik G, Pasaoglu G, M s rl gil Z. Rofecoxib, as a safe alternative for acetyl salicylic acid/nonsteroidal anti-inflammatory drug-intolerant patients. J Invest Allergol Clin Immunol 2006;16:57-62.

75. Bavbek S, Çelik G, Ediger D, Mungan D, Demirel YS,

M s rl gil Z. The use of nimesulide in patients with acetylsa-

licyclic acid and nonsteroid anti-inflamatory drug intoleran-

ce. J Asthma 1999;36:657-63.

76. Bavbek S, Celik G, Ozer F, Mungan D, Misirligil Z. Safety of

selective COX-2 inhibitors in aspirin/nonsteroidal anti-

inflammatory drug-intolerant patients: comparison of

nimesulide, meloxicam, and rofecoxib. J Asthma.

2004;41:67-75.

77. Celik G, Pasaoglu G, Bavbek S, Abadoglu O, Dursun B,

Mungan D, Misirligil Z. Tolerability of selective cyclooxyge-

nase inhibitor, celecoxib, in patients with analgesic intole-

rance. J Asthma. 2005;42:127-31.

78. Bavbek S, Dursun AB, Dursun E, Eryilmaz A, Misirligil Z.

Safety of meloxicam min Aspirin-Hypersensitive Patients

with Asthma and/or Nasal polyps. A Challenge-Proven

Study. Int Arch Allergy Immunol. 2006;142:64-9.

79. Celik G, Erkokal FO, Bavbek S, Dursun B, M s rl gil Z. Long

term use and tolerability of cyclooxygenase- 2 inhibitors in

patients with analgesic intolerance. Ann Allergy asthma

Immunol 2005;95:33-7.

80. Drazen JM. Asthma theraphy with agents preventing leu-

kotriene synthesis or action. Proc Assoc Am Physicias

1999;111:547-59.

81. Kingston HG, Hirshman CA. Perioperative management of the

patient with asthma. Anesth Analg. 1984;63:844-55.


60

BÖLÜM 5

ASTIM REHBERLER N N SA LIK S STEM NE MPLANTASYONU

Rehberler, en güncel kan tlara dayal bilimsel bilgiyi hastal klar n önlenmesine, tan s na ve tedavisine uygula-mak amac yla haz rlan r. Ayr ca ülkedeki klinik bak m standartlar n belirlemeye yard mc olur, denetleme ve ödeme için temel olu turabilir, sa l k çal anlar n n ve hastalar n e itiminde ba lang ç noktas olarak i lev görür (1). Rehber, hastal k kontrol program araçlar ndan sade-ce bir tanesidir. Kronik solunum hastal klar n n kontrolü, sa l k sisteminde bir çok faktörün e zamanl reorgani-zasyonuna ba l d r (2,3).

SA LIK H ZMET N N ULA ILAB L RL VE SEVK Z NC RBir toplumdaki ast ml lar n belirlenmesi ve kontrolü

için sa l k hizmetinin tüm vatanda larca, sosyoekonomik durumuna veya yerle im konumuna bak lmaks z n ula la-bilir olmas gereklidir. Ast m tan s 1. basamakta koyulma-l , sadece tan güçlü ü çekilen hastalar sevk edilmelidir. 2. basamakta tan konulan hastalar tekrar 1. basamakta takip ve tedavi edilebilir. 1. basamak sa l k hizmetlerinin ula labilirli i ve kalitesi tan konulan hastalar n say s n artt racak, 2. basamak hastanelerin ve uzmanlar n yükü-nü hafifleterek tedavi ve takipte iyile me sa layacakt r.

SA LIK H ZMET N N DONANIMI VE KAL TESSa l k hizmetlerinde hasta ba na dü en uygun nite-

likli hekim say s en önemli göstergedir. Ülkemizde sa l k hizmetinin büyük bölümünü yüklenen kamuda, hekim say s , dolayl olarak hastaya ayr lan süre yetersizdir. Ast ml hastan n anamnezi, risk faktörlerinin sorgulanma-s , tedavinin ve inhalasyon tekniklerinin aç klanmas , has-tal k yönetim plan verilmesi, izlemde ast m kontrol testi-nin uygulanmas en az ndan 30 dakika süreye ihtiyaç gösterir. Bu sorunun çözümü için acil stratejiler geli tiril-mesi gereklidir. Hekim aç kapat lana kadar anamnez, kontrol testi, inhalasyon teknikleri e itimi gibi konularda yard mc sa l k personeli sa lanabilir ve rehberler do rul-tusunda e itilebilir. Ayr ca ast m konusunda uzmanla m özgün polikliniklere gereksinim vard r. Bu poliklinikler ve tüm acil servisler ast m n a rl k derecesinin belirlenmesi için spirometre, pefmetre ve pulse oksimetresi ile donat l-mal d r (4).

REHBERLER N DA ITIMI VE E T MRehberler 1. ve 2. basamak hekimler,hastalar ve di er

gerekli ilgili gruplar için ayr ayr haz rlanmal d r. Bugüne kadar yap lan çal malar rehberlerin sadece da t lm olmas n n, hekimlerin davran lar n de i tirmekte yeter-siz kald n göstermi tir (5-8). nteraktif ve küçük grup atölye çal malar gibi eri kin e itimi teknikleriyle hekim-lerin ast m konusunda bilgi, beceri, davran ve tutum düzeylerinde iyile me sa lanmas hedeflenmelidir (9). Rehberlerin da t m ve e itimi konusunda Sa l k Bakanl , Türk Tabipleri Birli i ve di er uzmanl k dernek-leriyle i birli i yap lmas , belirli bir program çerçevesinde tüm ülke hekimlerine ula lmas gereklidir.

ASTIM KONTROL PROGRAMIUlusal bazda uygulanmas gereken ast m kontrol

programlar , net hedefler belirlemekte, rehberlerin da t -m , e itimi, sa l k sisteminin reorganizasyonu, insangü-cü, cihaz ve ekipmanla donan m risk faktörlerinin elimi-nasyonu gibi ülkeye özgü stratejiler geli tirmektedir.Bu stratejilerin uygulamaya konmas ndan önce ve sonra yap lan ölçümlerle hedeflere ula l p ula lmad n denet-lemek gereklidir. Finlandiya’da uygulanan ast m kontrol program n n 1994’den 2004’e kadar çok büyük ba ar sa lad , mortaliteyi,atak say lar n ve hastane yat gün-lerini azaltt gösterilmi tir (2,3). Ayr ca hükümet, sivil toplum örgütleri, özel sektör, hasta dernekleri gibi geni toplum kesimini seferber eden stratejiler Avustralya Ulusal Ast m Kampanyas (www.nationalasthma.org.au) ve ABD’de Ulusal Ast m E itim ve Önleme Kampanyas (www.nhlbi.nih.gov) olarak uygulamaya konulmu tur. Bu konuda uluslararas dayan ma için “Kronik Solunum yolu Hastal klar na Kar Küresel birli i” (Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases: GARD) çal malar ba lat lm t r.

ZLEM PARAMETRELERPrevalans ve MortaliteÜlke çap nda, ayr ca bölgesel olarak toplum bazl

ast m prevalans ve mortalitesi izlenmelidir. Ülkemizde çok say da çal mada bölgesel ast m s kl ve risk faktör-leri belirlenmi tir. Polen, küf mantar , hava kirlili i gibi faktörler için yerel otoritelerle birlikte önlemler program-lanabilir.

Di er ParametrelerBa lang çta pilot olarak seçilen baz merkezlerde,

daha sonra kademeli ekilde artt r larak tüm ülkede u parametreler izlenmelidir.

1. Ast m tan s alan hastalar n say s ve demografik verileri.

2. Bu hastalar n, kesit bir zamanda son dört hafta-da tam kontrolde / k smi kontrolde / kötü kont-rolde olan yüzdeleri.

3. Hasta ba na son y lda acile ba vuru / planlan-mam hekim ba vurusu s kl .

4. Hasta ba na son bir y lda hastaneye yat say s ve yat günleri toplam .

5. Hasta ba na son bir y lda uygulanan sistemik steroid kürü say s .

6. Ast m yönetim plan kullanan hastalar n yüzdesi.7. Kontrolsüz hastalarda ortak risk faktörleri.8. Ast ml hastaya ayr lan hekim muayene süresi.9. Her astml hastaya verilen e itimin skl ve süresi.10. Düzenli izlem alt nda olan hastalar n yüzdesi.11. Hastalar n tan ve tedavi masraflar

2006 y l nda yap lan bir çal mada ülkemizde tam kont-rol alt nda olan ast ml hasta oran n n %1.3 oldu u, sigara ve pasif içicilik gibi önlenebilir risk faktörlerinin yüksek oranda sorun olu turdu u gösterilmi tir (10). Az geli mi ülkelerde yap lan bir y ll k izlem çal mas nda ise hasta uyu-munun ast m kontrolünde önemi vurgulanm , bu konuda özgün stratejiler geli tirilmesi önerilmi tir (11).


61

MAL YET-ETK NL KAst m n bireye ve topluma dolayl ve dolays z bir mali

yükü vard r. Dolays z maliyet, hastane veya muayeneha-ne ücretini, spirometre vs. gibi tetkik ücretlerini ve tedavi masraflar n kapsar. Dünyada ve ülkemizde yap lan çal -malarda ast m n a rl k derecesiyle maliyetin artt , bu nedenle kontrol alt nda tutulan ast m hastal n n her türlü harcamaya kar n sonuçta maliyet-etkin oldu u belirlenmi tir (12). Bu çal mada ayr ca tedavi maliyetinin, dolays z maliyetin en büyük k sm n olu turdu u gösteril-mi tir. Tüm geli mekte olan ülkelerde yüksek ilaç fiyatlar ast m tedavisinin önünde engel olu turmaktad r (13). Bu nedenle inhaler steroid yerine oral dü ük doz oral predni-solon, uzun etkili inhaler beta2 agonist inhaler yerine oral teofilin kullan m önerilmektedir (14). Hastalar n e itimi ve sorumluluk almas n n en maliyet-etkin yöntemlerden biri oldu u birçok çal mada kan tlanm t r (15-18). Bu amaçla ki isel eylem plan olan “Ast m Yönetim Plan ” kullan lma-l d r. Ast m n dolayl maliyeti ise sa l k hizmetine ula m süresi, bekleme süresi, hastal k nedeniyle i günü veya okul günü kay plar gibi birçok ba ka faktörden olu mak-ta, ve toplam hastal k yükünün %50’sine neden olmakta-d r (19). Ülkenin sa l k sistemi içinde yap lacak makro de erlendirmelerde “Kaliteye göre düzeltilmi ya am y lla-r ” (QALY: Quality Adjusted Life Years) ölçüm formülü kullan lmaktad r. Bu kavram hem mortalitenin önlenmesi, hem de ast m n tam kontrolüyle hastalara kaliteli bir ya am sa lanmas hedeflerini birle tirmektedir.

Sonuç olarak, her durumda ast m önlemek veya kontrol alt na almak için yap lan giri imler toplum için daha kârl olacakt r. Bireysel planda ise, daha kaliteli ve daha uzun ya am her türlü maliyet hesab n n ötesinde büyük bir de erdir.

KAYNAKLAR1. Bero LA, Grili R, Grimshaw JM, et al. Closing the gap bet-

ween research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ 1998;317:465-8.

2. Haahtela T, Klaukka T, Koskela K, Erhola M, Laitinen LA. Astma programme in Finland: a community problem needs community solutions. Thorax 2001;56:806-14.

3. Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A, et al. A 10 year asthma programme in Finland: major change for the bet-ter. Thorax 2006;61:663-70.

4. Ako lu S. Topaco lu H, Karcio lu O, Cimrin AH. Do the residents in the emergency department appropriately

manage patients with acute asthma attack? A study of self-criticism. Adv Ther 2004;21:348-56.

5. Civelek E, Soyer OU, Gemicio lu B, ekerel BE. Turkish physicians’ perception of allergic rhinitis and its impact on asthma. Allergy. 2006;61:1454-8.

6. One U, Akçay A, Tamay Z, et al. Asthma knowledge level of primary schoolteachers in Istanbul, Turkey. Asian Pac J Allergy Immunol. 2006;24:9-15.

7. Ait-Khaled N, Enarson DA, Benchanif N, et al. Implementation of asthma guidelines in health centres of several developing countries. Int J Tuberc Lung Dis. 2006;10:104-9.

8. Civelek E, ekerel BE. Management of childhood asthma: physicians‘ perspective in Turkey. Pediatr Allergy Immunol. 2004;15:372-5.

9. Partridge MR, Hill SR. Enhancing care for people with ast-hma: the role of communication, education, training and selfmanagement. 1998 World Asthma Meeting Education and Delivery of Care Working Group. Eur Respir J. 2000;16:333-48.

10. ekerel BE, Gemicio lu B, Soriano JB. Asthma insights and reality in Turkey (AIRET) study. Respir Med. 2006;100:1850-4.

11. Ait-Khaled N, Enarson DA, Benchaif N, et al. Treatment outcome of asthma one year follow-up in health centres of several developing countries. Int J Tuberc Lung Dis 2006;10:911-6.

12. Celik GE, Bavbek S, Pa ao lu G, et al. Direct medical cost of asthma in Ankara, Turkey. Respiration 2004;71:587-93.

13. Ait Khaled N, Enarson DA, Bencharif N et al. Affordability of inhaled corticosteroids as a potential barrier to treat-ment of asthma in some developing countries. Int J Tuberc Lung Dis. 2000;4:268-71.

14. IUATLD-Management of Asthma A Guide to the Essentials of Good Clinical Pratice. Second Editition. Paris 2005.

15. Powell H, Gibson PG. Options for self-management educa-tion for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD004107.

16. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD001117.

17. Haby MM, Waters E, Robertson CF, Gibson PG, Ducharme FM. Interventions for educating children who have atten-ded the emergency room for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2001;1.

18. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Hensley MJ, Abramson M, et al. Limited (information only) patient education programs for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD001005.

19. Global initiative for asthma (GINA). Global strategy for Asthma management and prevention. NHLBI/WHO work-shop report. National Institute of Health. National heart, Lung and Blood institute. Revised 2007.


62

BÖLÜM 6.1

ÇOCUK ASTIMI TANI VE TEDAV

Öykü Ast m solunum yollar nda birçok hücre ve mediatörün

kat ld kronik inflamatuar bir hastal kt r. Kronik inflamas-yon tekrarlayan h lt , öksürük, nefes darl ve gö üs a r s epizodlar yla karakterize solunum yollar n n a r duyarl l na neden olur. Bu epizodlar s ras nda akci erde bron larda farkl iddette daralmalar olur. Allerjenle kar -la ma sonras nefes darl bulgular n n ortaya ç kmas , semptomlar n s kl ve iddetinin mevsimlere göre de i ik-lik göstermesi, ailede ast m veya atopik allerjik hastal klar n olmas tan rehberlerinde ba l ca yararlan lan bulgulard r. Bunlar n yan nda sigara, duman, kokular veya egzersiz gibi non-spesifik tetikleyiciler ile semptomlar n art , geceleri bron darl iddetinin art , ast m tedavilerine yan t veril-mesi de tan da yararlan lan di er faktörlerdir.

Ast m tan s koyarken yan tlar ndan yararlan lacak soru-lar vard r:

- Hastan n hiç h lt /vizing ata oldu mu? E er evet ise kaç kez h lt s oldu?

- Hastan n geceleri iddetli öksürü ü oluyor mu?- Hastan n egzersiz yapt ktan sonra vizing veya öksü-

rü ü olyor mu?- Aeroallerjenler (polenler, ev tozu akar , mantarlar)

veya hava kirlili i ile kar la t nda hastan n h lt /vizing, nefes darl , öksürük gibi semptomlar oluyor mu?

- Hastan n geçirdi i so uk alg nl akci erlerine iniyor mu? Veya so uk alg nl n n geçmesi 10 günden uzun sürüyor mu?

- Semptomlar ast m tedavisi verildi inde geçiyor mu?

Öksürükle seyreden ast m (Öksürük variant ast m)Bu hastalarda ba l ca yak nma nefes darl veya vizing-

den ziyade öksürüktür. Daha s kl kla çocuklarda rastlan r ve tipik özelliklerinden biri de öksürü ün özellikle geceleri art yor olmas d r. Gündüz yap lan tetkiklerde bron obs-trüksiyonu gösterilemeyebilir. Bu hastalarda solunum fonksiyonlar ndaki de i kenli in/variabilitenin veya solu-num yollar n n a r duyarl l n n gösterilmesi, balgamda eozinofil ara t r lmas gerekir. Eozinofilik bron itte de öksü-rük e lik eder ve balgamda eozinofil vard r, ancak solunum fonksiyon testleri ve hava yollar a r duyarl l n ara t ran testler normaldir. Öksürük ay r c tan s nda gastroözefage-al reflü, postnasal drip, kronik sinüzit, vokal kord disfonk-siyonu ve çocuklarda çok rastlanmamakla beraber ACE inhibitörleri kullan m ara t r lmal d r.

Egzersize ba l bronkokonstriksiyonFiziksel aktivite ast ml lar n bir ço unda var olan yak n-

malar art ran bir etken iken baz lar nda ise semptomlar ba latan tek nedendir. Egzersize ba l bronkospazm tipik olarak egzersiz tamamland ktan 5 ile 10 dakika sonra ba -lar. Nadiren egzersiz s ras nda da ortaya ç kabilir. Her türlü hava ko ulunda egzersiz bronkospazma neden olabilirken en s k ve en iddetli bulgular kuru ve so uk hava solurken yap lan ko ular s ras nda görülür. Inhaler

2-mimeti in

egzersiz sonras al m n n olu an semptomlar gidermesi veya egzersiz öncesi al m n n semptomlar n olu mas n önlemesi tan ya yard mc olur. Kesin tan da egzersiz testin-den yararlan l r ve temel prensip alt -sekiz dakika süren ko u protokolü sonras nda solunum fonksiyon testlerinde dü menin olup olmad n n izlenmesine dayan r.

Fizik ncelemeAst m semptomlar hem zaman içinde de i kenlik gös-

terdi inden hem de epizodlar eklinde belirebildi inden fizik inceleme tamamen normal olabilir. Vizing en s k sap-tanan bulgudur ve hemen her zaman bron obstrüksiyonu-na i aret eder. A r ast m ataklar nda oldu u gibi havayo-lunun tama yak n daralmas , nadiren vizingin e lik etmedi-i nefes darl na neden olabilir. Ast m dü ünülen hastala-

r n fizik incelemede siyanoz, ta ikardi, akci erlerde hava hapsinin art , yard mc solunum kaslar n n kullan m , inter-kostal/suprasternal/subkostal çekilmeler, konu mada güç-lük gibi bulgular yönünden dikkatle incelenmeleri gerekir. Genellikle bu bulgulara ataklar s ras nda rastlan r. Akci erlerde hava hapsinin art na bron obstrüks yonuda e lik ediyorsa nefes al p-verme büyük efor gerektirir. Bu hastalar çok yak ndan izlenmeli ve hemen tedaviye ba lan-mal d r.

TANI VE ZLEM TESTLER

-Solunum fonksiyon testleri: Çocuk ile etkin bir ileti im kurulabilen ya tan itibaren,

hastal n tan s ve izlemi/kontrolü hakk nda önemli bilgiler veren bir testtir. Özellikle havayollar ndaki obstrüksiyonu yeterince hissedemeyen “dispne alg lamas ” dü ük hasta-larda ast m iddetinin belirlenmesinde çok daha k ymetli-dir. Ast m tan s nda hikayenin ve fizik incelemenin yeri büyüktür; ancak solunum fonksiyon testleri hekime bron -larda daralman n göstergesi olan de i kenli i/variabiliteyi, havayollar a r duyarl l n ve reversibiliteyi somut olarak gösterir ve ast m tan s n do rular veya tan koydurur. Genel kabul gören yöntem spirometre ile zorlu ekspiratu-var birinci saniye hacmi (FEV

1), zorlu vital kapasite (FVC) ve

zirve ak m h z (PEF) ölçümüdür. Reversibilite FEV

1 veya PEF’deki h zl düzelmeyi ifade

eder. K sa etkili inhaler 2-agonist (salbutamol 200-400

mg) al m n n hemen sonras nda veya inhaler kortikosteroid gibi etkili ast m ilaçlar kullan m ile günler veya haftalar içinde FEV1 veya PEF’deki art a bak larak yap lan bir de er-lendirmedir.

De i kenlik/variabilite bir gün içinde veya günler, haftalar ya da aylar içindeki de i imi ara t rmak amac yla PEF kay tlar n n tutulmas ile ara t r l r. Havayollar nda de i-en oranlarda obstrüksiyon varl na i aret etti inden

ast m tan s nda oldukça de erli bir kriteridir. Spirometre ast m tan s ve izleminde kullan lan solu-

num fonksiyon testlerini ölçen bir araçt r. Bronkodilatör al m sonras nda FEV

1’de %12 (veya >200ml) art reversi-

biliteyi gösterir. Birçok ast ml hastada spirometrede rever-sibilite gösterilemeyebilir, bu nedenle farkl zamanlarda tekrar ölçümlerle reversibilite varl ara t r lmal d r.

Birçok hastal kta azalm FEV1 de erleri ölçüldü ünden

ast ma ait hava yolu darl n göstermede en güvenilir


63

ölçüm FEV1/FVC oran d r. Bu oran sa l kl çocuklarda

genellikle >0.90, eri kinlerde ise >0.75’dir. Daha dü ük olmas havayollar nda obstrüksiyona i aret eder.

PEF spirometre cihaz na gerek olmadan da ölçülebilir. PEFmetre cihazlar hem pratik, ucuz ve kolay kullan lmalar hem de küçük boyutlu olmalar ile tercih edilmelidir. Ast ml hastalar n evdeki takip ve tedavilerinde PEF ölçüm-lerinden yararlan l r. Ancak farkl PEF metre cihazlar ile ölçümlerde çok de i ken sonuçlar elde edilebildi inden referans de erlerinin s n rlar çok geni tir. Bu nedenle PEF ölçümlerinde en uygun yöntem, hastan n semptomlu dönemlerdeki ölçüm de erlerini gene kendine ait en iyi ölçüm de erleri ile k yaslamakt r. Hastan n semptomsuz iyi bir döneminde elde edilen ölçümleri kaydedilir ve daha sonra kar la t rma için “en iyi” ölçüm de erlerinden yarar-lan l r. PEF genelde günde iki kez ölçülür. Genellikle sabah (herhangi bir ilaç almadan) ve ak am PEF ölçümü yap lma-s yeterli olur. Ço unlukla sabahlar en dü ük, ak am ise en yüksek de erler kaydedilir. Gün içinde PEF de i kenli i hesaplan rken en yüksek, en dü ük ve ortalama PEF de er-lerinden yararlan l r.

PEF variabilite/de i kenlik: (en yüksek PEF-en dü ük PEF) x100

Ortalama PEF

Klinik uygulamalarda solunum yollar labilitesini göste-ren en iyi yöntemin bir hafta boyunca sabah bronkodilatör öncesi yap lan en dü ük PEF ölçümünün en yak n zamanda ve en iyi PEF ölçümüne oranlanarak elde edilen PEF indek-si oldu u belirtilmektedir. Bu uygulamada günde tek ölçüm yap ld için PEF variabilitesine göre daha kolay bir metoddur.

Ast m tan s nda reversibiliteyi göstermede en iyi yön-tem spirometre olsa da PEFmetrede bronkodilatör sonras 60 L/dak (veya bronkodilatör öncesi ölçüme göre %20 art ) veya gün içi variabilitenin/de i kenli in >%20 olmas ast m tan s koydurur.

Özellikle nefes darl semptomlar n alg lamas dü ük hastalar n havayolu obstrüksiyonunu kendi kendilerine izlemelerine ve bu sayede erken dönemde atak tedavisine ba lamalar na olanak tan mas aç s ndan en yararl yönte-minin PEFmetre ile PEF ölçümleri oldu u kabul edilir.

Havayolu a r duyarl l n göstermek için uygula-nan testlerde metakolin, histamin, mannitol ve ezgersiz gibi nonspesifik veya allerjen gibi spefik uyaranlar kullan l r. Klinik pratikte daha çok, ast m benzeri semptom tan mla-mas na kar n solunum fonksiyon testleri normal olan hastalarda havayolu a r duyarl l n göstermek için kulla-n l rlar. Havayolu duyarl l n ölçen testler ast m semptom-lar ndan sorumlu olabilecek tetikleyicilerle kar la ld nda hava yollar n n verdi i bronkospazm yan t n ölçer. Bu test-lerin sonucunda genellikle FEV1’de %20 dü meye neden olan metakolin veya ba ka bir uyaran n dozu (PD20) veya konsantrasyonu (PC20) belirlenmi olur ve bu de er ne kadar dü ükse, havayolu a r duyarl l o kadar fazla anla-m ta r. Bu testlerin negatif olmas , e er hasta kortikoste-roid tedavisi alm yorsa, ast m tan s ndan uzakla t r r. Ancak testin pozitif olmas her zaman ast m varl na i aret etmez. Çünkü havayolu a r duyarl l ast m d nda aller-jik rinit, kistik fibrozis, bron iektazi ve kronik obstrüktif akci er hastal gibi ba ka hastal klarada e lik edebilir.

Solunum yolu inflamasyonunu gösteren noninva-ziv testler ve belirteçler de ast m tan s nda kullan labilir. Ast mda inflamasyon akci erlerde özellikle de bron larda kendini gösterir. Hastalardan gerek kendili inden gerekse hipertonik tuzlu su ile toplanan balgamda eozinofilik ve nötrofilik inflamasyon ara t r labilir. Ayr ca ast ml hastalar-dan toplanan yo unla t r lm nefes havas nda ekshale nitrik oksid (FeNO), karbonmonoksid (FeCO) ve allerjik inflamasyonda rol alan sitokin, lökotrien, kemokinlerin ölçümü yap labilmektedir.

Atopinin ara t r lmas tan için büyük de er ta r. Allerjik rinit ve atopik dermatit s kl kla ast ma e lik etti in-den, bu hastal klar yönünden sorgulama yapmak ve bera-berinde allerjik duyarl l dolay s yla Th2 a rl kl allerjik inflamasyona neden olan allerjen spesifik IgE yan t n , deri prik testleri veya serumda IgE ölçümleri ile ara t rmak gere-kir. Çocukluk ça nda görülen ast m n yakla k %70-80’i allerjen spesifik IgE beraberli inde geli en allerjik/atopik ast md r. Ast ml çocuklar n baz lar nda bebeklik dönemin-den itibaren besin allerjisi (s kl kla inek sütü ve/veya yumur-ta ak spesifik IgE pozitif yan t), atopik dermatit, eozinofili, tekrarlayan vizing, ailede atopik allerjik hastal k gibi özel-liklrin pozitif oldu u dikkati çekecektir. Deri prik testleri veya serumda spesifik IgE ölçümlerinin pozitif olmas ast m veya allerjik hastal k tan s koydurmaz, çünkü baz bireyle-rin testleri pozitif olmakla beraber allerjik hastal klar yok-tur. Bu ki ilerde tolerans mekanizmalar n n ki iyi allerjik hastal klardan korudu u dü ünülebilir. Deri prik testleri kolay uygulanmalar , ucuz olmalar ve yüksek sensitivitesi/duyarl l nedeniyle serum spesifik IgE’ye k yasla daha üstündürler. Yayg n yanl inan n aksine, deri prik testleri birkaç ayl k bebeklerde dahi uygun teknikle yap ld nda do ru sonuçlar verir. Serum spesifik IgE ölçümleri ise mali-yetinin yüksek olmas ve dü ük sensitiviteleri nedeniyle deri prik testlerinden sonra dü ünülmelidir. Ayr ca serum total IgE de erlerinin allerjik hastal klarda tan koydurucu bir test olmad ak lda tutmak gerekir.

Çocuk ast m nda ay r c tan Ast mda ay r c tan da gözden geçirilmesi gereken has-

tal klar hastan n ya na göre farkl özellikler ta r: bebekler, çocuklar, genç eri kinler ve ya l lar. Çocukluk ya grubu de erlendirildi inde:

<5 ya çocuklar Erken çocukluk döneminde ast m tan s a rl kl olarak

klinik de erlendirme ve fizik inceleme üzerine kuruludur. En s k berlirlenen bulgular öksürük ve h lt /vizingdir. H lt l çocuklarda tekrarlayan ve persistan h lt ya sebep olan ast m d nedenlerin mutlaka ara t r lmas gerekir. Be ya alt çocuklarda h lt n n karakterine göre çocuklar grupland r larak incelendi inde gelecekte ast m geli mesi ile ilgili baz ipuçlar yakalamak mümkün olabilir.

i. Geçici erken vizing: lk üç ya ta ortaya ç k p kaybo-lan vizing genellikle prematürite ve ebeveyn sigara içimi ile ilgili bulunmu .

ii. Persistan erken ba lang çl vizing (<3 ya ): Bu çocuklarda genellikle akut üst solunum yollar ile ilgili tekrarlayan vizing olup beraberinde s kl kla atopi


64

ve ailede allerjik hastal k hikayesine rastlanmaz. Semptomlar genellikle okul ça nda da devam eder, baz lar nda semptomlar 12 ya nda da devam etmek-tedir. ki ya alt çocuklarda s kl kla respiratuvar sinsis-yal virus daha büyüklerde ise rinovirus ba ta olmak üzere di er viral etkenlerle vizing geli ir.

iii. Geç ba lang çl vizing/ast m: Üç ya sonras ba la-yan semptomlar s kl kla çocukluk ve eri kin ça da da devam eder. Genelde özgeçmi lerinde atopi, s kl kla atopik dermatit, ve ailede allerjik hastal k hikayesi var-d r. Solunum yollar ndaki patoloji ast m ile uyumludur.

Bu kategoriler incelendi inde s k tekrarlayan vizing ataklar , aktivite ile artan vizing ve/veya öksürük, viral enfeksiyonlar n e lik etmedi i gece öksürükleri, vizingde mevsim de i kenliklerin olmamas ve semptomlar n üç ya sonras nda da devam etmesi ast m kuvvetle dü ündüren faktörlerdir. Klinik pratikte geli tirilmi bir indeksten yarar-lan labilir. Bu indekste major ve minor kriterler vard r ve tekrarlayan vizingi olan üç ya öncesi bir bebekte bir major risk veya iki minor risk varl bu bebekte ast m semptom-lar n n 6 ya sonras da devam edebilece ine i aret eder.

Major risk faktörleri Minor risk faktörleri- Ebeveynde ast m - Eozinofili (>%4)- Atopik dermatit - So uk algnl olmadan vizing- Aeroallerjen duyarl l - Allerjik rinit

Bu indeksi pozitif yani yüksek risk grubundaki çocukla-r n inhaler kortikosteroidler ile tedavileri semptom s kl kla-r n azaltsa da gelecekte ast m geli imi üzerine koruyucu bir etki sa lamamaktad r.

Tekrarlayan vizingli çocuklarda a a da belirtilen neden-lerin mutlaka ak lda tutulmas gerekir:

- Kronik rinosinüzit- Gasroözefageal reflü- Tekrarlayan viral alt solunum yollar infeksiyonlar- Kistik fibrosis- Bronkopulmoner displazi- Tüberküloz- ntratorasik havayollar n n daralmas na neden olan

konjenital malformasyonlar- Yabanc cisim aspirasyonu- Pirimer silier diskinezi sendromu- mmün yetmezlikler- Konjenital kalp hastal klarSemptomlar n yenido an döneminde ba lamas ve

büyüme gerili inin e lik etmesi, yak nmalar n kusma ile beraber olmas , fokal akci er veya kardiyovasküler bulgu-lar varl nda mutlaka alternatif tan lar n de erlendirilerek ek testlerin yap lmas gerekir.

Be ya alt küçük çocuklarda ast m tan s nda yararlan -lan bir ba ka yöntem ise k sa etkili inhaler

2-agonist veya

kortikosteroid al m ile semptomlar n k sa zamanda düzel-mesi, tedaviye ara verildi inde semptomlar n kötüle mesi-dir. Küçük çocuklarda spirometrik testler, PEFmetre ölçüm-leri veya havayolu a r duyarl l n gösteren testlerin uygu-lanmas ço unlukla güvenilir sonuçlar vermedi inden teda-viye verilen yan t tan da yararlan lan en önemli kriterdir.

>5 ya üzeri çocuklar ve genç eri kinler deDikkatli bir sorgulama ve fizik inceleme e li inde solu-

num fonksiyon testleri ile reversibilite, de i kenlik/variabili-te veya hava yollar a r duyarl l n n gösterilmesi ile ast m tan s konur. Ancak a a daki alternatif tan lar n göz önün-de bulundurulmas önerilir.

- Hiperventilasyon sendromu ve panik ataklar- Üst solunum yolu obstrüksiyonu ve yabanc cisim

inhalasyonu- Vokal kord disfonksiyonu- Di er obstrüksiyon ile seyreden akci er hastal klar :

KOAH- Obstrüksiyon ile seyretmeyen akci er hastal klar :

difüz parenkimal akci er has.- Akci er d nedenler: sol kalp yetmezli iAst m s k görülen bir hastal k oldu undan tek ba na

görülebildi i gibi yukarda söz edilen di er hastal klar bera-berinde de olabilir. Ba ka hastal klar n e lik etmesi ast m tan , izlem ve kontrolünü zorla t r r. Hem ast m, hem de komorbid hastal n tedavisi ile semptomlar kontrol alt na al nabilir.

Ast m s n fland rmasÖnceden ast m s n fland rmas iddeti temel al narak

yap lm ve semptomlar n s kl , bronkospazm n derecesi ve solunum fonksiyon testlerine göre intermitan, hafif persistan, orta persistan ve a r persistan olarak s n fland -r lm t r. Hasta ilk kez de erlendirildi inde tedavi planlan-mas nda ast m iddeti yol göstericidir. Ancak unutulmama-l d r ki uygun tedavi alan bir ast ml da semptom s kl klar çok azalm veya tamemen kaybolmu olabilir. Ast m id-det derecesi hastalarda de i mez sabit bir bulgu de ildir. iddet ayn hastada farkl zamanlarda farkl nedenlere

ba l olarak de i kenlikler gösterebilir. Bu sebeple ast m iddeti hem altta yatan hastal n iddetini hem de hasta-

n n tedaviye verdi i yan t kapsamal d r. Tablo 6.1.1’de kullan lan s n flama kortikosteroid tedavisi almayan hasta-larda veya bir çal maya dahil edilecek olan hastalar n ast m iddetini belirlemede tercih edilmelidir.

Ast m kontrolüAst m kontrolü alevlenmelerin önlenmesi ve iyile me

anlam na gelir. deal ast m kontrolünde semptomlar ve akci erdeki inflamasyon de erlendirilmelidir. Ancak solu-num yollar ndaki inflamasyonun belirlenmesinde kullan lan balgamda eozinofil, ekzhale nitrik oksid ve endobron iyal biyopsi gibi yöntemler hem zorluklar , hem de maliyetleri nedeniyle pratikte henüz yer almamaktad rlar. Bu neden-lerle ast m kontrol emas nda hedeflenen noktalar hasta-n n klinik bulgular n n ve solunum fonksiyon testlerinin izlemidir (Tablo 6.1.2). Ast m hastalar n n izleminde haz r-lanm olan ast m kontrol testlerinden yararlan labilir (www.asthmacontrol.com). Bu soru formlar ara t rma yapmak amaçl de il ast m kontrolünün ne derecede ba a-r l ya da ba ar s z oldu unu gösteren objektif araçlard r.


65

Tablo 6.1.2. Ast m kontrol seviyeleri

Özellikler Kontrol alt nda K smen konrol alt nda Kontrol alt nda de il

(A a dakilerin tümü) (Bulgulardan birinin

olmas yeterli)

Gün içi semptom Yok >2 kez/hafta

(Haftada iki veya daha az) K smen kontrol alt ndaki

Aktivite k s tlanma Yok Var bulgulardan üç veya daha

Gece semptomu/Uyanma Yok Var fazlas n n varl

Kurtar c /Rahatlat c tedavi kullan m Yok

(Haftada iki veya >2 kez/hafta

daha az)

Solunum Fonksiyon Testleri (PEF veya FEV1)‡ Normal < %80

Alevlenme Yok 1/y l*

Haftada bir†

*Herhangi bir atak durumunda idame tedavi gözden geçirilmelidir†Herhangi bir haftada bir kez atak olursa o hafta için ast m kontrol alt nda de ildir‡Solunum fonksiyon testleri be ya alt nda güvenilir de ildir

Tablo 6.1.1. Tedavi Öncesinde Klinik Bulgulara Göre Ast m iddetinin Belirlenmesi

ntermitan

Semptomlar <1 kez/hafta

K sa alevlenmeler

Gece semptomlar 2 kez/ay

FEV1 veya PEF %80

PEF veya FEV1 de i kenli i/variabilitesi < %20

Hafif Persistan

Semptomlar >1 kez/hafta ama <1 kez/gün

Alevlenmeler aktivite ve uykuyu etkileyebilir

Gece semptomlar >2 kez/ay

FEV1 veya PEF %80

PEF veya FEV1 de i kenli i/variabilitesi <%20-30

Orta Persistan

Semptomlar hergün var

Alevlenmeler aktivite ve uykuyu etkileyebilir

Gece semptomlar >1 kez/hafta

Günlük k sa etkili inhaler 2-agonist kullan m var

FEV1 veya PEF %60-80 aras nda

PEF veya FEV1 de i kenli i/variabilitesi >%30

A r Persistan

Semptomlar hergün var

S k alevlenmeler var

S k gece semptomlar var

Günlük aktivitelerde k s tlanma var

FEV1 veya PEF %60

PEF veya FEV1 de i kenli i/variabilitesi >%30


66

BÖLÜM 6.2

ÇOCUKLARDA ASTIM LAÇLARI VE TEDAV S

Çocukluk ça ast m nda tedavinin amac ; semptomla-r n kontrolü ve kontrolün devam n n sa lanmas , ataklar n önlenmesi, ya am kalitesinin bozulmas n n önlenmesidir.

ASTIM LAÇLARI nhaler tedaviler tüm ya lardaki çocuklarda ast m

tedavisinin temel ta d r. Tüm çocuklara inhaler tedaviyi etkin bir ekilde uygulamalar ö retilebilir. nhalasyon yöntemi seçilirken etkinli i, maliyeti, güvenli i, kullan m kolayl , uygunlu u ve hastan n ya dikkate al nmal d r (1-3). Ölçülü doz inhalerin (ÖD ) arac tüp ile kullan m daha kolay, ilac n akci ere ula m daha fazla, yan etkileri ve maliyeti daha dü ük oldu u için nebülizasyon tedavisi-ne tercih edilmelidir. Çocuklarda inhaler seçimi için genel yakla m Tablo 6.2.1’de verilmi tir.

Arac tüpler normalde orofarenksde birikecek parti-külleri tutarak oral ve GIS emilimini azaltarak ilac n isten-meyen sistemik etkilerini engellemektedir. Ticari olarak üretilen ve ilaç ç k özellikleri iyi tan mlanm arac tüpler kullan lmal d r. Temin edilemedi i durumlarda ev yap m , örn. 500 ml’lik plastik bir içecek i esinden yap lan bir arac tüp kullan labilir (4). Arac tüp ayda bir deterjanla y kanarak temizlenmeli ve kendili inden kurumaya b ra-k lmal d r.

Nebulizerlerin iletti i doz çok de i ken olabilmekte-dir. Ayr ca hem ilaç hem de cihaz fiyat yüksektir ve kulla-n m zaman al c d r. Esas olarak di er inhaler cihazlar kullanamayan çocuklar için uygundur. Hafif-orta atakta arac tüp ile ÖD kullan m nebülizer kullan m na e de er etkinlikte iken a r ataklarda nebülizer kullan m tercih edilmelidir (5).

Kontrol edici ilaçlarÇocuklarda kullan lan kontrol edici ilaçlar, inhaler ve

sistemik steroidler, lökotrien modifiye edici ilaçlar, uzun etkili inhaler 2-agonistler, teofilin, kromonlar ve yava sal n ml oral 2-agonistlerdir.

nhaler steroidler: Tedavideki yeri: nhaler steroidler en etkili kontrol

sa lay c ilaçlard r, bu nedenle her ya taki ast ml da ilk tercih edilmesi önerilen tedavidir. Farkl inhalasyon cihaz-lar arac l yla uygulanan çe itli inhaler steroidlerin yakla-

k e de er dozlar Tablo 6.2.2’te gösterilmi tir. nhaler steroid tedavisi, hastalarda ast m semptomlar -

n kontrol eder, atak s kl n ve acil ba vurular n azalt r, ya am kalitesini, solunum fonksiyon testlerini, bron a r -duyarl l n düzeltir (7,8). Semptom kontrolü ve solunum fonksiyonlar ndaki düzelme 1-2 haftada k sa sürede görü-lürken, havayolu a r duyarl l n n azalt labilmesi için aylar gerekebilir (8). Tedavi kesildi inde haftalar, aylar içinde ast m kontrolü bozulabilir (8). Hastalar n ço u dü ük doz-larla kontrol alt na al nabilmektedir (7). Baz hastalar ast m kontrolü ve etkin koruma için 400 mcg gibi daha yüksek dozlar gerekir. Hastalar n çok az nda yüksek doz inhaler steroide gereksinim duyulur (9,10). Be ya alt ndaki çocuklardaki klinik yan t daha büyük çocuklardakine ben-zerdir, ancak doz-yan t ili kisi iyi çal lmam t r. nhaler

steroidlere yan t, seçilen inhalere ve çocu un inhaleri do ru kullanmas na ba l olarak de i mektedir.

Viral infeksiyonlarla tetiklenen wheezingi olan çocuk-larda atak döneminde verilen sistemik veya inhaler steroid-lerin klinik yararl l konusunda çeli kili veriler vard r (11). Geçici erken wheezingin önlenmesinde dü ük doz inhaler steroid kullan m n destekleyecek bir kan t yoktur (11,12).

Yan etkileri: nhaler steroidlerin sistemik etkilerini de erlendiren çal malar n ço unlu u 5 ya ndan büyük çocuklarda yap lm t r.

Büyüme: Inhaler steroidlerin ast ml çocuklarda büyü-me üzerine etkilerini de erlendirirken baz özellikler gözönünde tutulmal d r. Örne in, ast ml çocuklar n ço unda ilk dekad n sonunda büyüme h z nda azalma görülmektedir (13). Büyüme h z ndaki bu azalma ergenli-in ortalar na kadar devam etmekte ve ergenli in ba la-

mas ndaki gecikmeyle ili kili görülmektedir. Ergenlik öncesi büyüme h z ndaki azalma büyüme gerili ini taklit eder. Ancak, pubertedeki gecikme iskelet geli imiyle uyumlu oldu u için çocu un kemik ya boyuyla uyumlu olmaktad r (13,14). Sonunda eri kin boyu azalmamakta, ancak normalden daha geç bu boya ula lmaktad r. Ast m kontrol etmek için günde 400 mcg inhaler bude-sonid kullan m n n boy üzerindeki etkisi dü ük sosyoeko-nomik durumdan daha azd r (14). Ayr ca kontrol alt nda olmayan ast m n büyümeyi olumsuz etkiledi i de unutul-mamal d r. Günlük olarak 100-200 mcg inhaler steroidle büyüme üzerine olumsuz etki bildirilmemi tir. Büyüme gerili i doza ba ml olup, çe itli inhalerler aras nda fark-l l klar bulunmaktad r. Adolesanlara göre 4-10 ya grubu çocuklar büyüme gerili ine daha yatk n olup, tedavinin birinci y l ndaki etkiler genellikle geçicidir.

Kemikler: nhaler steroidlerin çocuklar üzerindeki potansiyel yan etkileri osteoporoz ve k r klard r (7,8,15-17). Uzun dönem çal malar nda inhaler steroid tedavisi-nin kemik dansitesine genel olarak olumsuz etkisi bulun-mam t r ve k r k riskini artt rd gösterilememi tir. Ancak en az 4 kez oral steroid kürü kullan lan hastalarda k r k riski % 32 artmaktad r.

Hipotalamo-hipofizo-adrenal (HPA) aks: nhalerler aras nda farkl l k olmakla beraber 200 mcg ve daha

Tablo 6.2.1. Ast ml çocuklarda ya a göre önerilen inha-lasyon yöntemiYa 1. tercih 2. Tercih

0-3 ÖD +Yüz maskeli arac Tüp Nebülizer

4-6 ÖD +Arac tüp Nebülizer

6-12 ÖD +Arac tüp veya yapabiliyorsa KT Nebülizer

>12 Kuru toz inhaler (KT ) ÖD +Arac tüp

Tablo 6.2.2. Çocuklarda inhaler steroidlerin tahmini e de er dozlar (6)laç Dü ük günlük Orta günlük Yüksek günlük

doz (mcg) doz (mcg) doz (mcg)

Beklometazon 100-250 >250-500 >500dipropiyonat

Budesonid 100-200 >200-400 >400

Flutikazon 50-100 >100-250 >250propiyonat

Siklesonid 80-160 >160-320 >320


67

dü ük dozlardaki budesonid ile HPA aks üzerine herhangi bir bask lanma görülmemi tir (8). Daha yüksek dozlarda, HPA aks nda küçük de i iklikler saptanmaktad r (17). Klinik çal malarda çocuklarda inhaler steroid kullan m ile hiç adrenal kriz bildirilmemi tir, ancak yüksek dozlarda inhaler steroidlerle tedavi edilen çocuklarda olgu sunumu eklinde adrenal kriz bildirilmi tir (18).

Obezite: nhaler steroid kullan m çocuklarda obezi-teye neden olmaz.

Katarakt: Inhaler steroid kullan m çocuklarda kata-rakt geli imine neden olmamaktad r (8).

Santral sinir sistemi etkileri: nhaler steroid kullan -m nda hiperaktif davran , sald rganl k, uykusuzluk, kon-santrasyon bozuklu u görülmü olmakla beraber, geni hasta gruplar nda yap lan iki uzun dönem çal mada böyle bir etki gözlenmemi tir (7,8).

Oral kandidiyazis: Nadir görülen bir problemdir. Arac tüp kullan m oral kandidiyazisi azalt r (19). Bu yan etki daha çok birlikte antibiyotik kullan m , yüksek doz veya arac tüp olmaks z n inhaler steroid kullan m ile ili -kilidir. Korunmada a z çalkalamak faydal d r (20). Budesonid tedavisi s ras nda seste kal nla ma veya de i-iklik görülme s kl plaseboyla ayn d r (21).

Di sa l : nhaler steroid tedavisi di çürü üne neden olmaz. Ancak, ast ml çocuklarda dental erozyon daha s k görülmektedir, bu durum

2-agonist inhalasyonunun neden

oldu u oral pH’daki azalmaya ba l olabilir (22,23). Lökotrien modifiye edici ilaçlar: 2008 y l itibar yla

ülkemizde sadece lökotrien reseptör antagonistleri mev-cuttur. Lökotrien reseptör antagonistleri be ya üstünde-ki çocuklarda her a rl k derecesinde klinik yarar sa la-maktad r, ancak bu yarar genel olarak dü ük doz inhaler steroidlerden daha azd r (24-26). Lökotrien reseptör antagonistleri, saatler öncesinde al nd nda egzersize ba l bronkokonstrüksiyona kar k smi koruma sa la-maktad r. Dü ük doz inhaler steroidlerle ast m kontrol edilemeyen çocuklarda lökotrien reseptör antagonistleri-nin tedaviye eklenmesi klinik düzelmeyi ve ataklar n azal-mas n sa lamaktad r (27).

Aral kl ast m olan 2-5 ya aras ndaki çocuklarda lökotrien reseptör antagonistleri viral infeksiyonla tetikle-nen ast m alevlenmelerini hafif-orta düzeyde azaltabil-mektedir (28).

Yan etkileri: Çocuklarda kullan m na ili kin güvenlik problemi bulunmamaktad r. Ancak özellikle duygulan m de i iklikleri yapabildi ine dair olgu sunumlar mevcuttur.

Uzun etkili inhaler 2-agonistlerTedavideki yeri: Uzun etkili inhaler 2-agonistler,

be ya üstündeki ast ml çocuklarda dü ük doz inhaler steroidle kontrol sa lanamad nda ek tedavide ilk seçe-nek olarak kullan lmas önerilmektedir. Tedavide tek ba na kullan lmamal d rlar (29). Birçok çal mada, solu-num fonksiyon testlerinde belirgin düzelme sa lad klar gösterilmi tir (30-32). Ancak semptomlar ve rahatlat c ilaç ihtiyac gibi di er parametreler üzerindeki etkileri o kadar net de ildir. Uzun etkili 2-agonistin tedaviye eklendi i hastalarda atak s kl n n azalmad bildirilmi -tir (33). Tek doz uzun etkili 2-agonist inhalasyonu egzer-sizle indüklenen bronkokonstriksiyonun birkaç saat engel-lemektedir (34). Günlük tedaviye geçildi inde koruma

süresi azalmakta, fakat yine de k sa etkili 2-agonistlerden daha uzun olmaktad r (34).

Yan etkiler: Uzun etkili 2-agonistler, be ya n üstün-deki çocuklarda iyi bir ekilde tolere edilir. Uzun etkili

2-agonist kullan m n n mortalite ve a r ast m ataklar nda art a neden oldu u bildirilmi se de bunun daha çok inha-ler steroidlerle birlikte kullan lmamas ndan kaynakland öne sürülmü tür. Bu nedenle uzun dönemde kullan lacak-larsa mutlaka inhaler steroid ile birlikte kullan lmal d rlar.

Teofilin: Tedavideki Yeri: Be ya ndan büyük çocuklarda

teofilinin tek ba na ve inhaler steroidlere ek olarak etkili oldu u gösterilmi tir. Semptomlar n kontrolü ve solunum fonksiyon testlerinin düzelmesinde plasebodan daha etki-lidir (35). Sürekli tedavi egzersize ba l bronkokonstriksi-yona kar ancak s n rda bir koruyucu etki sa lamaktad r (36). A r ast ml ve inhaler steroid ile tedavi edilen has-talarda teofilin eklenmesi ast m kontrolünü artt rmakta ve steroid ihtiyac n azaltmaktad r (37). Be ya ve daha küçük çocuklardaki birkaç çal mada teofilinin baz klinik etkileri gösterilmi tir. Ancak teofilinin etkinli i dü ük doz inhaler steroidlerden daha azd r ve yan etkilerinden dola-y kullan m s n rl d r.

Çocuklarda teofilin kullan m n n etkinli ini gösteren çal malarda plazma teofilin seviyeleri 55-110 mmol/L’lik terapötik aral kta seyretmi tir. Ancak daha dü ük seviye-lerde de etkili olabilece ini gösteren çal malar vard r (10 mg/kg/günlük dozlarda). Uzun dönem tedavide yava sal n ml preparatlar, günde iki dozda verilebildikleri için tercih edilir. G da al m ndan ba ms z olarak güvenilir emi-lim profili ve tam biyoyararlan m olan ürünler önerilir.

Teofilin metabolizmas nda ki iler aras nda on kata varan farkl l klar bulunmaktad r. Günlük dozlar n 10 mg/kg’ n alt nda oldu u hastalarda plazma teofilin seviyesi-nin izlenmesine gerek yoktur. Daha yüksek dozlar kulla-n ld nda veya teofilinle etkile en ilaçlar n birlikte kullan -m nda, üç günden sonra sabit duruma gelinceye dek plazma teofilin seviyeleri bir sonraki dozdan iki saat önce bak lmal d r.

Yan etkileri: Teofilini en s k yan etkileri, i tahs zl k, bulant , kusma ve ba a r s d r (38). Ayr ca hafif merkezi sinir sistemi stimülasyonu, çarp nt lar, ta ikardi, aritmiler, kar n a r s , ishal ve nadiren mide kanamas da görülebilir. Bu yan etkiler genellikle 10 mg/kg/günün üstündeki doz-larda görülür. Tedaviye 5 mg/kg/g ile ba lay p yava ça 10 mg/kg/g’e ç k ld nda yan etki riski azalmaktad r. Yüksek doz al m nda teofilin ölüme neden olabilmektedir.

Di er kontrol sa lay c ilaçlar: Yava sal n ml oral 2-agonistlerin kullan m gece semptomlar n azaltm t r (39).

Ancak kardiyovasküler stimülasyon, anksiyete ve iskelet kas tremoru gibi potansiyel yan etkiler nedeniyle kullan mlar önerilmez, çocuklarda güvenli ine dair yeterli veri yoktur.

Sodyum kromoglikat ve nedokromilin kullan m na ili kin az say da çal ma vard r ve sonuçlar genellikle zay f etkili oldu unu göstermektedir, günde 3-4 sefer kullan m gereklili i ve ülkemizde bulunmamas kullan m n s n rla-maktad r.

Oral steroidler ise uzun dönem kullan m ndaki yan etkilerden dolay sadece a r hastalar n tedavisinde ve iddetli akut alevlenmeler (virüslere ya da di er nedenlere

ba l ) ile s n rland r lmal d r.


68

Rahatlat c ilaçlarK sa etkili inhaler 2-agonistlerTedavideki yeri: K sa etkili inhaler 2-agonistler en

etkili bronkodilatörlerdir ve bu nedenle tüm ya gruplar n-daki çocuklar için akut ast m n tedavisinde tercih edilen tedavi yöntemidir. nhaler yolla al nd nda oral veya int-ravenöz al ma göre daha dü ük dozlarda daha h zl ekil-de etki eder (40). Ayr ca inhaler yolla al nd nda egzersi-ze ba l bronkokonstriksiyona kar 0.5-2 saat korurken, sistemik yolla bu etki görülmez (41). Oral tedavi sadece inhaler tedavi alamayan küçük çocuklarda denenebilir.

Yan etkileri: skelet kas nda tremor, ba a r s , ta i-kardi, hipokalemi ve ajitasyon yüksek doz 2-agonist kul-lan m nda kar la labilecek ikayetlerdir.

Uzun etkili 2-agonistler: Etkisi h zl ba lad için formoterolün eri kinlerde rahatlat c olarak kullan labile-ce i bildirilmi se de çocuklarda halen etkinlik ve güvenlik aç s ndan yeterli veri bulunmamaktad r.

Antikolinerjikler: nhaler antikolinerjikler çocuk ast -m nda uzun süreli tedavide önerilmemektedir (42).

Sistemik steroidler: Orta ve a r ast m ataklar nda k sa süreli kullan mlar ata n h zl düzelmesini sa larken relapslar da engellemektedir.

ASTIM TEDAV S , KONTROLÜ VE KORUNMAYenilenen ast m rehberlerinde hasta takibinin hastal n

kontrol düzeyine göre yap lmas önerilmektedir (6,43). Ast m kontrolü, hastal n klinik belirtilerinin kontrolü demektir. Son önerilen ema, kontrol alt nda, k smen kont-rolde ve kontrol edilemeyen ast m eklindedir. Tedaviyle hedeflenen kontrol, hastalar n uzun dönemde yan etki olmaks z n normal ya amlar n sürdürebilmesidir (Tablo 6.2.3).

Ast ml hastada kontrolü sa lamak ve sürdürmek için çe itli bile enler vard r (Tablo 6.2.4).

1. Hasta / Anne-baba / Bak c / Doktor i birli inin sa lanmasHastay takip eden doktor ve sa l k görevlileriyle has-

talar n tüm ili kisinde e itim önemli bir yer tutmal d r. Küçük çocuklarda e itimin esas oda anne-baba ve bak -c lar olurken, üç ya ndaki çocuklara bile basit ast m tedavi becerilerinin ö retilebilece i unutulmamal d r. Çocuklarda bu ekilde takiple ast m morbiditesinin azalt l-d gösterilmi tir (44).

2. Risk faktörlerine maruziyeti saptamak ve azaltmakAst ml hastalar n ilaç tedavisi, semptom kontrolü ve

ya am kalitesinin artt r lmas için risk faktörlerinin saptan-mas ve ba ta sigara duman olmak üzere maruziyetlerin azalt lmas gerekir. Ailelere sigara duman n n zarar hak-k nda verilecek e itimin sigara içme davran üzerine olumlu etkileri gösterilmi tir.

3. Ast m n de erlendirilmesi, tedavisi ve izlemiAst m tedavisinin amac , klinik kontrolü sa lamak ve

sürdürmektir. Hastalar n ço unda bu hedefe ula labilir. Ast m a rl , tedavi almayan olgularda semptomlara ve hava ak m ndaki k s tlanman n düzeyine göre dört grupta de erlendirilir (Tablo 6.2.5.1 ve 5.2) (6). Daha önce hiç tedavi almam hastada ilk kez ba lanacak olan tedavi ast m n a rl na göre ayarlan r (6). Be ya alt ndaki çocuklarda tedaviye ba lama kriterleri de gözönünde tutul-mal d r (Tablo 6.2.6) (45). Ast ml olgularda tedavide kulla-n lan basamak sistemi Tablo 6.2.7.1 ve 7.2’de verilmi tir. Daha önce tedavi almam olgular ast m a rl aç s ndan de erlendirilmeli, hasta intermittan ise ba lang ç tedavi 1. basamaktan, hafif persistan ise 2. basamaktan, orta persis-tan ise 3. basamaktan, iddetli persistan ise 4-5. basamak-tan tedavi ba lanmal d r. Yeni tedavi ba lanan ast ml lar 4 haftada bir de erlendirilerek tedavinin yeterli ast m kontro-lü sa lay p sa lamad na bak lmal , kontrol sa lanana kadar tedavi her vizitte basamak yükseltilerek (Tablo 6.2.7.1 ve 7.2) tekrar düzenlenmelidir (43).

Tablo 6.2.4. Ast ml hastada kontrolü sa lamada önemli bile enler 1. Hasta/ Anne-baba/ Bak c / Doktor i birli inin sa lanmas

2. Risk faktörlerine maruziyeti saptamak ve azaltmak

3. Ast m n de erlendirilmesi, tedavisi ve izlemi

4. Ast m Ataklar n n Tedavisi

Tablo 6.2.3. Ast mda Kontrol Düzeyleri (43)

Kontrol alt nda K smen kontrol alt nda Kontrol alt nda de il

Gündüz Semptomlar Haftada 2 kez veya yok Haftada 2 kezden fazla Bir haftada k smen kontrol alt nda

Aktivitelerin k s tlanmas Yok Varsa olan ast m özelliklerinden 3 veya

Gece semptomlar /uyanmalar Yok Varsa daha fazlas n n bulunmas

Rahatlat c ilaç gereksinimi Haftada 2 kez veya yok Haftada 2 kezden fazla

Solunum fonksiyonlar Normal Beklenen veya biliniyorsa en(PEF ya da FEV1) iyi ki isel de erin <%80’i

Ataklar Yok Y lda bir kez veya daha fazla Haftada 1 kez

Tablo 6.2.5.1. Tedavi öncesinde ast m n a rl n derecelendirilmesi (0-4 ya )

ntermittan Hafif persistan Orta persistan iddetli Persistan

Semptomlar Haftada 2 gün Haftada >2 gün Her gün Gün boyunca

Gece uyanmas Yok Ayda 1-2 kez Ayda 3-4 kez Haftada 1’den fazla

H zl etkili beta-2 agonist kullan m Haftada 2 gün Haftada >2 gün Her gün Günde birkaç kez

Aktivite k s tlanmas Yok Hafif Biraz leri derecede

Steroid gerektiren atak Y lda 0-1 Son 6 ayda 2 atak, veya y lda >1 gün süren 4 wheezing ve persistan ast m için risk faktörleri olmas


69

5 Ya Alt Çocuklarda Ast m TedavisiAst mda altta yatan patojenik ve inflamatuvar meka-

nizmalar ortak oldu u için tüm ya gruplar nda benzer tedavi yakla mlar hedeflenmektedir. Çocuklardaki öneri-ler de 5 ya alt ve üstü olarak ikiye ayr lmaktad r (Tablo 6.2.7.1 ve 7.2).

Özellikle 5 ya alt çocuklarda, tan güçlü ü, ilaçlar n, verilme yöntemlerinin etkinli i, güvenli i ve yeni tedavi yöntemlerine ili kin veri azl ast m tedavisini zorla t r-maktad r Be ya n alt ndaki çocuklarda ast m benzeri semptomlar n ço u kendili inden düzelir. Bu nedenle bu ya grubundaki çocuklar n tedavisinin en az y lda iki kez de erlendirilmesi gerekmektedir.

1. Basamak: gerekti inde rahatlat c tedaviAral kl ikayetleri olan hastalarda semptomatik dönem-

lerde h zl etkili inhaler ß2-agonist tedavisi önerilir (46).

2. Basamak: kontrol sa lay c tedavi Sürekli tedavi gereksinimi olan hastalarda ilk seçenek

dü ük doz inhaler steroidlerdir, alternatif olarak lökotrien reseptör antagonistleri verilebilir (47).

3. Basamak: kontrol sa lay c tedavi (bir veya iki ilaç)Hastada ast m kontrol sa lanamad ysa ilaç kullanma

tekni inin ve uyumun kontrolü gerekir. Uyum ve teknikte sorun yoksa iki tedavi yakla m ndan biri tercih edilmeli-dir. Dü ük doz inhaler steroide lökotrien reseptör antago-nisti eklenmesi veya inhaler steroid dozunun artt r lmas önerilir. Orta doz inhaler steroidler kullan lacaksa hasta-n n bir ast m uzman na gönderilmesi önerilir.

4. Basamak: kontrol sa lay c tedavi (iki veya daha fazla)Bu basamakta tedavi gerektiren hastalar mutlaka bu

konuda uzmanla m merkezlere gönderilmelidir. lk ter-cih edilecek tedavi orta-yüksek doz inhaler steroide lökot-rien reseptör antagonisti eklenmesidir. Alternatif olarak LTRA yerine uzun etkili 2-agonist eklenebilir.

5 ya alt ndaki çocuklarda ise uzun etkili inhaler 2 agonistlerin içinde bulundu u kombinasyon tedavilerinin kullan m ile ilgili yeterli veri bulunmad ndan ilk seçenek orta doz KS’ler olmal d r. Ancak ulusal ve uluslaras sa l k otoriteleri uzun süreli orta doz KS kullanacak hastalar n birinci basamak yerine ast m uzmanlar n n denetimindeki merkezlerde izlemini önermektedirler. Bu nedenle birinci basamakta dü ük doz KS+LTRA kombinasyonu öncelikli olarak denenebilir. Literatür incelendi inde orta doz KS’lerin dü ük doz KS+LTRA ile kombinasyonundan daha etkili oldu u görülmektedir (48,49). Ancak güvenlik ve etkinlik dengesi nedeniyle ulusal sa l k otoriteleri böyle bir yakla m önermektedirler.

5. Basamak: kontrol sa lay c tedavilerin çoklu kombinasyonunhaler steroid dozu 800 mcg/gün’ün üzerine ç k lma-

dan önce hasta ayr nt l de erlendirilmelidir. Di er tedavi ajanlar na ek olarak oral steroidler etkili olabilir, ancak yan etkilerinden dolay kontrolün sa lanamad a r hastalarda dü ünülmelidir.

5 Ya n Üzerindeki Çocuklarda Ast m Tedavisi 1. Basamak: gerekti inde rahatlat c tedaviNadiren öksürük, h r lt , dispne ikayetleri olan hasta-

larda semptomatik dönemlerde k sa etkili inhaler

2-agonist tedavisi önerilir (46). Bu hastalarda gece uyku-dan uyand ran ikayetlerinin olmamas ve semptomlar aras nda hiç ikayetlerinin olmamas na dikkat edilmelidir. ikayetler s kla rsa kontrol sa lay c bir ilaç tedavisine

ba lanmal d r (50). Egzersize ba l bronkonstriksiyon olan hastalarda egzersiz öncesi k sa etkili 2-agonist almalar önerilir, lökotrien reseptör antagonistleri de alternatif olarak kullan labilir (51,52).

2. Basamak: kontrol sa lay c tedavi Bu ya gruplar nda ast mda kontrol edici en iyi ilaçlar

inhaler steroidlerdir ve 2.Basamak’ta ilk seçenek kontrol edici ilaç olarak dü ük doz bir inhaler steroid (çocuklarda 200 mcg/gün) kullan lmas önerilir (53). nhaler steroid kullana-mayan veya kullanmak istemeyen hastalarda alternatif ola-rak lökotrien reseptör antagonistleri verilebilir (47).

Tablo 6.2.5.2. Tedavi öncesinde ast m n a rl n derecelendirilmesi (>5 ya )

ntermittan Hafif persistan Orta persistan iddetli Persistan

Semptomlar Haftada 2 gün Haftada >2 gün Her gün Gün boyunca

Gece uyanmas Ayda 2’den az Ayda 3-4 kez Haftada birden fazla Günde 1 kez

H zl etkili beta-2 agonist kullan m Haftada 2 gün Haftada >2 gün Her gün Günde birkaç kez

Aktivite k s tlanmas Yok Hafif Biraz leri derecede

Solunum fonksiyonlar FEV1 >%80, FEV1 %80, FEV1 %60-80, FEV1< %60, (Beklenen de erin %’si) FEV1/FVC >%85 FEV1/FVC >%80 FEV1/FVC %75-80 FEV1/FVC <%75

Steroid gerektiren atak Y lda 0-1 Y lda 2 atak

Tablo 6.2.6. Be ya alt ndaki çocuklarda tedavi ba lama kriterleri

• >3 / y l wheezing epizodu VE

En az bir (Major) risk faktörü

• Parental ast m öyküsü

• Atopik egzema

• Aeroallerjen duyarl l

veya en az iki (Minör) risk faktörü

• Eozinofili

• Besin allerjisi

• So uk alg nl d nedenlerle tetiklenen wheezing

• S k tedavi gerektiren çocuk (Son bir ayda >2 gün / hafta)

• Son 6 ayda >1 sistemik steroid gerektiren atak

• Önceden kötüle me görüldü ü mevsim boyunca


70

3. Basamak: Kontrol sa lay c tedavi (bir veya iki ilaç)Semptomlar inhaler steroidlerin dü ük dozlar ile kont-

rol alt na al nam yorsa öncelikli olarak ilaç kullanma tekni-inin ve uyumun kontrolü gerekir. Burada bir sorun yoksa

öncelikle tercih edilmesi gereken yakla m dü ük doz inha-

ler steroide uzun etkili 2-agonist eklenmesidir (54). Kontrollü çal malar bu tedavinin bir kombinasyon inhale-ri yard m yla uygulanmas n n bu ilaçlar n ayr ayr verilmesi kadar etkili oldu unu göstermi tir (54). Sabit kombinas-yon içeren inhalerler hastalar n kullan m na daha uygun

Tablo 6.2.7.1. Ast m tedavisinin basamaklar ve 5 ya alt ndaki çocuklarda tedavi

* KS: nhaler kortikosteroidler **Üçüncü basamak sa l k kurulu una gönderilmesi önerilir.Not: 4-6 hafta içinde klinik düzelme görülmediyse hasta uyumunu ve çevre ko ullar n gözden geçirin.


71

olup, tedaviye uyumu artt rabilmekte ve uzun etkili ß2-agoniste daima bir glukokortikosteroidin e lik etmesini sa lamaktad r (55). Alternatif seçenekler ise daha az etki-li olmalar na ra men dü ük doz KS’in LTRA’lar veya yava sal n ml teofilinin ile kombine edilmesi veya orta doz KS

kullan lmas d r (25,56,57). Ancak orta doz KS’lerin uzun vadedeki potansiyel yan etkileri nedeniyle bu hastalar n ast m merkezlerinde izlemi gerekir.

Eri kinlerde çal malar n sonuçlar formoterol içeren bir KS kombinasyonu tercih edilmi se bu tedavinin hem

ekil 6.2.1. Acil serviste ast m ata tedavisi

Tablo 6.2.7.2. 5 ya üstü ast ml çocuklarda tedavi emas1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak* 5. BasamakHasta e itimiÇevresel KontrolGerekti inde h zl etkili 2-agonist lk seçenek kontrol edici tedavi Dü ük doz KS Dü ük doz KS Orta-yüksek doz KS Yüksek doz KS + +LABA +LABA LABA+LTRA Alternatif tedavi Alternatif tedavi Alternatif tedavi 4. basamak tedavisine eklenebilecekler LTRA Dü ük doz IKS+LTRA Orta-yüksek doz KS+LTRA Teofilin veya veya ve/veya Orta doz IKS Orta - yüksek doz KS+ teofilin Oral steroid (en dü ük doz) veya ve/veya

Dü ük doz KS + teofilin Anti-IgE***Üçüncü basamak sa l k kurulu una gönderilmesi önerilir.** 12 ya üstü ve uygun ko ullar sa land nda verilebilir.

Notlar: a) 4-6 hafta içinde klinik düzelme görülmediyse hasta uyumunu ve çevre ko ullar n gözden geçirin

Kont

rol e

dici

ted

aviy

e ge

rek

yok


72

kurtar c hem de koruyucu tedavi olarak kullan labilece i-ni belirtilmektedir. Eri kin ya grubunda bu yakla m n ataklar azalt c ve kontrolü artt r c etkisinin oldu u gös-terilmi tir. Ancak bu yakla m n çocuk ya grubunda kul-lan labilmesi için etkinlik ve güvenirli ini gösterecek ek çal malara ihtiyaç vard r.

4. Basamak: kontrol sa lay c tedavi (iki veya daha fazla)Bu basamakta tedavi gerektiren hastalar mutlaka bu

konuda uzmanla m merkezlere gönderilmelidir. lk tercih edilecek tedavi orta-yüksek doz inhaler steroide uzun etkili

2-agonist eklenmesidir (56). Hastalar n ço unda inhaler

steroid dozunun ortadan yükse e artt r lmas ndan ek fayda görülmemekte (56) ve ancak 3-6 ay süreyle uzun etkili

2-agonist veya lökotrien reseptör antagonistleriyle birlikte

orta doz inhaler steroid tedavisi sonras nda yüksek doza geçilmesi (çocuklarda 800 mcg/gün) önerilmektedir (58). Uzun etkili

2-agonistler kadar olmasa da lökotrien reseptör

antagonistlerinin de orta-yüksek doz inhaler steroidlere eklenmesi fayda sa lamaktad r (58). Teofilin de ek kontrol sa lay c ajan olarak dü ünülmelidir (59).

5. Basamak: kontrol sa lay c tedavilerin çoklu kombinasyonunhaler steroid dozu 800 mcg/gün’ün üzerine ç k lma-

dan önce hasta ayr nt l de erlendirilmelidir. Di er tedavi ajanlar na ek olarak oral steroidler etkili olabilir, ancak yan etkilerinden dolay kontrolün sa lanamad a r hastalarda dü ünülmelidir. Ayr ca, anti-IgE tedavisinin bu a amadaki hastalarda ast m kontrolünde yard mc olduk-lar gösterilmi tir (60).

Be ya ve alt ndaki çocuklar n önemli bir bölümünde ast m benzeri semptomlar kendili inden remisyona girer.

Bu nedenle söz konusu ya grubunda ast m tedavisini sür-dürme gereksinimi y lda en az iki kez de erlendirilmelidir.

Her tedavi basama nda, ikayetlerin giderilmesi için bir rahatlat c ilaç (çabuk etkili bronkodilatör, k sa ya da uzun etkili) verilmelidir. Bununla birlikte, rahatlat c ilaçla-r n s k kullan lmas kontrol alt nda olmayan ast m tan m-layan ö elerden biridir ve kontrol edici tedavinin art r lma-s gere ini gösterir. Buna göre, rahatlat c tedavi gereksi-nimini azaltmak ya da ortadan kald rmak hem önemli bir hedef hem de tedavi ba ar s n n bir ölçüsüdür.

Tedavi, tüm ya gruplar nda hastal n kontrol duru-muna göre ayarlanmal d r (Tablo 6.2.3). Bunun yan s ra ülkemizde de kontrolün de erlendirilmesi için çe itli ölçekler vard r (Ast m kontrol testi, Ast m kontrol anketi gibi). Bu ölçeklerin hekim de erlendirmesi ve solunum fonksiyon testi ile beraber de erlendirilmesi önerilir. Hastan n ast m almakta oldu u tedaviyle kontrol alt nda de ilse bir basamak yukar ya ç k lmal d r. Hasta en az üç ayd r kontrol alt ndaysa tedavi bir basamak inilebilir.

4. Ast m Ataklar n n TedavisiNefes darl nda art , öksürük, h lt l solunum,

gö üste s k ma hissi veya bu semptomlar n birlikte bulunmas ast m ata veya akut ast m olarak adland r l-maktad r. Hastalara uygun tedavi verilebilmesi için ata n a rl n n belirlenmesi gerekir (Tablo 6.2.8). A r ataklar potansiyel olarak ya am tehdit eder ve hastan n yak n-dan gözetim alt nda tutulmas n gerektirir. A r atak geçiren hastalar n derhal bir sa l k kurumuna ba vurma-lar gerekir.

De erlendirme: Akci er anatomisi ve fizyolojisindeki baz özellikler nedeniyle çocuklarda solunum yetmezli i çabuk geli ebilmektedir. Buna ra men bebeklik ça nda

Tablo 6.2.8. Ast m Ata n n iddeti*

Hafif Orta A r

Nefes darl Yürürken Konu urken Dinlenmede (Bebekte k sa a lama) (Bebek beslenmeyi keser)

Konu ma Cümleler K sa cümleler Kelimeler

Bilinç Huzursuz olabilir Ço unlukla huzursuz Uykulu, konfüzyonu var

Solunum h z Artm Uyan k çocukta Artm > 30/dak

normal solunum h zlar :

Ya Normal h z

<2 ay <60/dak

2-12 ay <50/dak

1-5 ya <40/dak

6-8 ya <30/dak

Yard mc solunum kaslar n n Genellikle yok Genellikle var Genellikle varkat l m

Wheezing Genellikle ekspiryum sonunda Belirgin Belirgin

Nab z <100 100-120 >120

PEF >%80 %60-80 <%60Bronkodilatör al m sonras nda beklenenin %’si

PaO2 (havayla) ve/veya Normal >60 mm Hg < 60 mm Hg

PaCO2 <45 mm Hg <45 mm Hg > 45 mm Hg

%SaO2 (havayla)† >%95 %91-95 < %90

* Dikkat: Birkaç parametrenin bulunmas (ancak hepsinin bulunmas gerekmez) alevlenmenin genel s n flanmas n gösterir


73

solunum yetersizli i nadirdir. Birden fazla parametre (PEF d ndaki) kullan larak, yak ndan izleme oldukça kesin bir de erlendirme yap lmas na olanak sa layacakt r. Beslenmeyi engelleyecek düzeyde bir nefes darl n n olmas , yakla an solunum yetersizli inin en önemli belirti-sidir. Sa l kl çocuklarda pulse oksimetri ile ölçülen oksi-jen satürasyonu %95’in üzerindedir. Oksijen tedavisi almaktayken durumlar kötüle en ve oksijen satürasyonu %90’ n alt na inen çocuklarda arteryel kan gaz ölçümü-nün yap lmas gerekir. Rutin olarak akci er grafisi çekil-mesi önerilmemektedir.

Atak Tedavisi: a) Evdeiddetli ast m alevlenmeleri olan hastalar n ço u,

hava yolu obstrüksiyonunun, oksijen satürasyonunun ve kardiyak fonksiyonlar n izlenebilece i bir acil serviste tedavi edilmelidir. Daha hafif ataklar (zirve ak mda %20’den daha az dü me, gece uyanma ve h zl etkili 2-agonist kullan m nda artma eklinde tan mlan r) genel-

likle hastane d nda tedavi edilebilir. Hasta ilk birkaç dozdan sonra inhaler bronkodilatör tedaviye yan t verir-se, acil servise sevk gerekmez; ancak bir birinci basamak hekiminin gözetiminde steroid verilmesi gerekebilir. Ayr ca, hastaya e itim verilerek idame tedavisi gözden geçirilmelidir.

Bronkodilatörler: Hafif-orta iddette ataklar için, h zl etkili inhaler

2-agonistlerin tekrar tekrar uygulanma-

s (ilk bir saat için her 20 dakikada 2-4 püskürtme) öneri-lir. Birinci saatten sonra, gereken

2-agonist dozu ata n

iddetine ba l d r. Hafif alevlenmeler her 3-4 saatte bir 2-4 püskürtmeye yan t verir; orta iddette ataklar her 1 ya da 2 saatte bir 6 -10 püskürtme gerektirir. Tedavi ayr ca hastan n bireysel yan t na ba l olarak da ayarlanmal d r ve yan t yoksa ya da hastan n nas l yan t verdi iyle ilgili ba ka kayg lar varsa, hasta bir acil servise sevk edilmelidir.

Arac tüp ile ölçülü doz inhaler (ÖD ) verilerek hafif-orta ataklarda en az nebülizere e de er düzelme sa la-maktad r (5). Hastalar ÖD kullanabiliyorsa, bu uygulama yolu en maliyet-etkin yoldur (61). H zl etkili inhaler 2-agonist tam bir yan t sa larsa (PEF de erinin beklene-

nin ya da ki inin en iyi de erinin %80’inin üzerine ç kma-s ) ek ilaca gerek yoktur ve yan t 3-4 saat sürer.

Steroidler: Oral steroidler (0.5-2 mg/kg/gün predni-zolon ya da e de eri, maksimum 60 mg) ataklar n tedavi-sinde, özellikle de k sa etkili inhaler

2-agonistlere yan t

al namad nda kullan lmal d r. Hasta bronkodilatör tedavi-ye yan t vermiyorsa, hava yolu obstrüksiyonu devam edi-yorsa, özellikle de yüksek riskli bir gruptaysa, vakit kaybet-meden bir acil servise nakil tavsiye edilir (Tablo 6.2.9).

b) Acil servisteAst m ataklar iddetli oldu unda hayat tehdit edici-

dir ve tedavisi acil serviste yürütülmelidir ( ekil 6.2.1). Atak tedavisi s ras nda s k yap lan hatalar Tablo 6.2.10’da gösterilmi tir.

De erlendirme (Tablo 6.2.8)H zla tedavi ba lat l rken, ayn zamanda ata a ili kin

k sa bir öykü al nmal ve fizik muayene yap lmal d r. Öyküde; semptomlar n iddeti ve süresi (egzersiz k s tlan-

mas ve uyku bozuklu u dahil); halen kullan lan bütün ilaçlar (reçete edilen doz ve cihaz, genellikle al nan doz, kötüle me durumunda al nan doz ve hastan n bu tedaviye yan t dahil), imdiki ata n ortaya ç kma zaman ve nede-ni, ast ma ba l ölüm aç s ndan risk faktörleri sorulmal d r.

Tek ba na fizik muayene alevlenmenin iddetini, özellikle de hipokseminin derecesini tam olarak ortaya koyamayabilece inden, PEF ya da FEV1 gibi fonksiyonel de erlendirmeler ve arteriyel oksijen satürasyonu ölçüm-leri kuvvetle tavsiye edilmektedir. Ard k de erlendirme-ler tedaviye yan t izlemede önemlidir.

Ba lang ç tedavisiOksijen: Çocuklarda solunum fonksiyon testleri

ço unlukla yap lamad ndan nab z oksimetresi ile izlem özellikle önemlidir. Oksijen satürasyonunu 95’in üzerinde tutacak ekilde nasal kanül, maske veya hoodla oksijen verilmelidir, 92’nin alt nda bir satürasyonun da hospitali-zasyon için iyi bir belirteç oldu u unutulmamal d r (60). Arteryel kan gaz ölçümleri, rutin olarak gerekli olmamak-la birlikte, PEF de eri beklenenin %60’ n alt nda olan hastalarda, ba lang ç tedavisine yan t vermeyenlerde ya da kötüle meyle ilgili kayg duyuldu unda yap lmal d r.

H zl etkili inhaler 2-agonistler: H zl etkili

2-agonistler atakta düzenli aral klarla verilmelidir (61).

Çocuklarda 2-agonistlerle ipratropyum bromürün birlikte

kullan m ilaçlar n etkinli ini artt r rken hastane yat lar n azalt r (61). Ancak ast ml çocuklar acilde yo un tedaviye ra men hastaneye yat r lmak zorunda kal n rsa, nebulize

2-agonist ve sistemik steroidlere ek olarak ipratropium

bromid eklenmesinin bir faydas görülmemektedir (62). Hafif-orta ataklarda

2-agonistlerin nebülizer yerine

ÖD +arac tüp ile verilmesi önerilir (5).Sistemik Steroidler: Ast ml çocuklardaki ataklarda

genellikle günde 0.5-2 mg/kg dozda oral steroidin 3-5 günlük kullan m yeterlidir (63). Kürün sonunda steroid dozu azalt lmadan kesilebilir. Baz çal malarda yüksek doz inhaler steroid kullan m da etkin bulunmu olmakla

Tablo 6.2.9. A r ast m ata için risk faktörleri o Entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirmi a r ast m

ata geçirme öyküsü,

o Son bir y lda ast m nedeni ile acil servise ba vuru ya da hasta-neye yat r lma ihtiyac ,

o Oral kortikosteroidlerin halen kullan lmas ya da kullan m n yeni b rak lm olmas ,

o A r 2 agonist kullan m (özellikle bir ayda 1 kutudan fazla

salbutamol inhaler ),

o Yo un ikili ya da üçlü ast m ilaçlar kullan m ,

o Sedatif kullan m ,

o Psikiyatrik hastal k ya da psikososyal bozukluk,

o Tedaviye uyumsuzluk

Tablo 6.2.10. Atak tedavisinde s k yap lan hatalar• Tedavi süresince bronkospazm a rla t rabilece i için, gö üs

fizyoterapisi veya bronkolavaj önerilmez.

• Her hastaya antibiyotik ba lamak do ru de ildir.

• Sedatif verilmez.

• nhaler mukolitik ilaçlar, öksürük ve dispneyi artt rabilece i için verilmez.

• Antihistaminiklerin olumlu bir etkisi gösterilmedi i için önerilmez.

• A r miktarda s v ile hidrasyon do ru de ildir.


74

beraber maliyeti de dü ünüldü ünde bu stratejinin öne-rilmesi için daha fazla çal maya ihtiyaç vard r (64).

Teofilin: H zl etkili 2-agonistlerin etkinli i dü ünüldü-

ünde, teofilinin akut atakta pek yeri yoktur (65). Ancak çok a r ast m ata ndaki çocuklarda yap lan bir çal mada, V teofilinin ek fayda sa lad gösterilmi tir (66). Bu ilaç, özellikle yava sal n ml teofilin ile uzun süreli tedavi uygula-nan bireylerde, ciddi yan etkiler yaratabilmektedir ve bron-kodilatör etkisi de

2-agonistlerinkinden daha azd r.

Magnezyum: ntravenöz magnezyum sülfat atak tedavisinde rutin olarak önerilmemekle birlikte tedaviye yan t vermeyen çocuklarda hastane yat oranlar n azalt-mada yard mc oldu u gösterilmi tir (67). Magnezyum sülfat n be ya alt ndaki çocuklardaki etkinli i ara t r l-mam t r.

Heliox: Helyum ve oksijen kar m n n etkisinin tek ba na helyuma kar de erlendirildi i çal malar n siste-matik incelemesi, bu giri imin rutin bir rolü olmad n dü ündürmektedir. Bu ilaçlar n standart atak tedavisinde kullan m için daha fazla veriye gereksinim vard r (68).

Hastaneye Yat ve Acil Servisten Taburcu Olma ve ÖlçütleriTedavi öncesinde FEV1 ya da PEF de erleri beklenenin

ya da ki inin en iyi de erinin %25’inin alt nda olan hasta-lar, ya da tedavi sonras FEV1 ya da PEF de erleri bekle-nenin ya da ki inin en iyi de erinin %40’ n n alt nda olanlar n genellikle hastaneye yat r lmas gerekir. Tedavi sonras akci er fonksiyonu beklenenin %40-60’ olan hastalar, hastane d nda yak ndan izlenmesi ve uyumun sa lanmas ko uluyla taburcu edilebilirler. Tedavi sonras akci er fonksiyonu beklenenin %60’ olan hastalar tabur-cu edilebilirler. K sa etkili

2-agonistlere 3–4 saatten daha

uzun aral klarla gereksinim olmamas , SaO2 > %95 olma-s (oda havas nda), fizik muayenenin normal ya da nor-male yak n olmas , PEF veya FEV1 de erinin %70’in üze-rinde olmas (k sa etkili

2 agonistten sonra), hastan n

taburcu olabilece inin göstergeleridir. Acil servisten taburcu edilen hastalar için 3-5 gün süreli oral steroid kürü reçete edilmeli, bu s rada bronkodilatör tedavisine devam edilmelidir.

KAYNAKLAR1. Bisgaard H. Delivery of inhaled medication to children. J

Asthma 1997;34:443-67.2. Pedersen S. Inhalers and nebulizers:which to choose and

why. Respir Med 1996;90:69-77.3. Dolovich MB, Ahrens HC, Hess DR, et al. Device selection

and outcomes of aerosol therapy: Evidence-based guideli-nes: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest 2005;127:335-71.

4. Zar HJ, Weinberg EG, Binns HJ, Gallie F, Mann MD. Lung deposition of aerosol-a comparison of different spacers. Arch Dis Child 2000;82:495-8.

5. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute ast-hma. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD000052.

6. Expert Panel Report 3: Guidelines fort he Diagnosis and Management of Asthma. Full Report 2007.National Asthma Education and Prevention Program. National Heart, Lung, and Blood Institute pp 1-415.

7. Pauwels RA, Pedrsen S, Busse WW, et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003;361:1071-6.

8. The Childhood Asthma Management Program Research Group. Long term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med 2000;343:1054-63.

9. Adams NP, Bestall JC, Jones PW, Lasserson TJ, Griffiths B, Cates C. Inhaled fluticasone at different dose for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD003534.

10. Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled corti-costeroids as initial starting dose for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004109.

11. Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, Halkjaer LB, Buchvald F. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episo-dic wheezing. N Engl J Med 2006;354:1998-2005.

12. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, et al. Long-term inha-led corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med 2006;354:1985-97.

13. Pedersen S. Do inhaled corticosteroids inhibit growth in children? Am J Respir Crit Care Med 2001;164:521-35.

14. Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with ast-hma. N Engl J Med 2000;343:1064-9.

15. Agertoft L, Pedersen S. Bone mineral density in children with asthma receiving long-term treatment with inhaled budesonide. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:178-83.

16. Schlienger RG, Jick SS, Meier CR. Inhaled corticosteroids and the risk of fractures in children and adolescents. Pediatrics 2004;114:469-73.

17. Kemp JP, Osur S, Shrewsbury SB, et al. Potential effects of fluticasone propionate on bone mineral density in patients with asthma: a 2-year randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Mayo Clin Proc 2004;79:458-66.

18. Todd G, Dunlop K, McNaboe J, Ryan MF, Carson D, Shields MD. Growth and adrenal suppression in asthmatic children treated with high-dose fluticasone propionate. Lancet 1996;348:27-9.

19. Selroos O, Backman R, Forsen KO, et al. Local side-effects during 4-year treatment with inhaled corticosteroids- -a comparison between pressurized metered-dose inhalers and Turbuhaler. Allergy 1994;49:888-90.

20. Randell TL, Donaghue KC, Ambler GR, Cowell CT, Fitzgerald DA, van Asperen PP. Safety of the newer inhaled corticoste-roids in childhood asthma. Paediatr Drugs 2003;5:481-504.

21. Agertoft L, Larsen FE, Pedersen S. Posterior subcapsular cataracts, bruises and hoarseness in children with asthma receiving long-term treatment with inhaled budesonide. Eur Respir J 1998;12:130-5.

22. Shaw L, al-Dlaigan YH, Smith A. Childhood asthma and dental erosion. ASDC J Dent Child 2000;67:102-6, 82.

23. Kargul B, Tanboga I, Ergeneli S, Karakoc F, Dagli E. Inhaler medicament effects on saliva and plaque pH in asthmatic children. J Clin Pediatr Dent 1998;22:137-40.

24. Szefler SJ, Phillips BR, Martinez FD, et al. Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42.

25. Ostrom NK, Decotiis BA, Lincourt WR, et al. Comparative efficacy and safety of low-dose fluticasone propionate and montelukast in children with persistent asthma. J Pediatr 2005;147:213-20.

26. Ng D, Salvio F, Hicks G. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD002314.

27. Simons FE, Villa JR, Lee BW, et al. Montelukast added to budesonide in children with persistent asthma: a randomized, double-blind, crossover study. J Pediatr 2001;138:694-8.

28. Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML, et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:315-22.

29. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, Yancey SW, Dorinsky PM. The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest 2006;129:15-26.


75

30. Malone R, LaForce C, Nimmagadda S, et al. The safety of twice-daily treatment with fluticasone propionate and sal-meterol in pediatric patients with persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:66-71.

31. Zimmerman B, D’Urzo A, Berube D. Efficacy and safety of formoterol Turbuhaler when added to inhaled corticostero-id treatment in children with asthma. Pediatr Pulmonol 2004;37:122-7.

32. Bisgaard H. Long-acting beta(2)-agonists in management of childhood asthma: A critical review of the literature. Pediatr Pulmonol 2000;29:221-34.

33. Bisgaard H. Effect of long-acting beta2 agonists on exacer-bation rates of asthma in children. Pediatr Pulmonol 2003;36:391-8.

34. Simons FE, Gerstner TV, Cheang MS. Tolerance to the bronchoprotective effect of salmeterol in adolescents with exercise-induced asthma using concurrent inhaled gluco-corticoid treatment. Pediatrics 1997;99:655-9.

35. Pedersen S. Treatment of nocturnal asthma in children with a single dose of sustained-release theophylline taken after supper. Clin Allergy 1985;15:79-85.

36. Magnussen H, Reuss G, Jorres R. Methylxanthines inhibit exercise-induced bronchoconstriction at low serum the-ophylline concentration and in a dose-dependent fashion. J Allergy Clin Immunol 1988;81:531-7.

37. Brenner M, Berkowitz R, Marshall N, Strunk RC. Need for theophylline in severe steroid-requiring asthmatics. Clin Allergy 1988;18:143-50.

38. Ellis EF. Theophylline toxicity. J Allergy Clin Immunol 1985;76:297-301.

39. Zarkovic JP, Marenk M, Valovirta E, et al. One-year safety study with bambuterol once daily and terbutaline three times daily in 2-12-year-old children with asthma. The Bambuterol Multicentre Study Group. Pediatr Pulmonol 2000;29:424-9.

40. Williams SJ, Winner SJ, Clark TJ. Comparison of inhaled and intravenous terbutaline in acute severe asthma. Thorax 1981;36:629-32.

41. Dinh Xuan AT, Lebeau C, Roche R, Ferriere A, Chaussain M. Inhaled terbutaline administered via a spacer fully pre-vents exercise- induced asthma in young asthmatic sub-jects: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. J Int Med Res 1989;17:506-13.

42. McDonald NJ, Bara AI. Anticholinergic therapy for chronic asthma in children over two years of age. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD003535.

43. Global initiative for asthma (GINA). Global strategy for Asthma management and prevention. NHLBI/WHO work-shop report. National Institute of Health. National heart, Lung and Blood Institute. www.ginasthma.org. Revised 2006.

44. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, Clark NM. Effects of educational interventions for self management of asthma in children and adolescents: systematic review and metaa-nalysis. BMJ 2003;326:1308-9.

45. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.

46. Using beta 2-stimulants in asthma. Drug Ther Bull 1997;35:1-4.


48. Bisgaard H. Long-acting beta(2)-agonists in management of childhood asthma: A critical review of the literature. Pediatr Pulmonol 2000;29:221-34.

49. Bisgaard H. Effect of long-acting beta2 agonists on exacer-bation rates of asthma in children. Pediatr Pulmonol 2003;36:391-8.

50. Pauwels RA, Pedersen, Busse WW, et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003;361:1071-6.

51. Godfrey S, Bar-Yishay E. Exercised-induced asthma revisi-ted. Respir Med 1993;87:331-44.

52. Leff JA, Busse WW, Pearlman D, et al. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise induced bronchoconstriction. N Engl J Med 1998;339:147-52.

53. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic ast-hma. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002738.

54. Lemanske RF, Jr., Sorkness CA, Mauger EA, et al. Inhaled corticosteroid reduction and elimination in patients with persistent asthma receiving salmeterol: a randomized cont-rolled trial. JAMA 2001;285:2594-603.

55. Stoloff SW, Stempel DA, Meyer J, Stanford RH, Carranza Rosenzweig JR. Improved refill persistence with fluticasone propionate and salmeterol in a single inhaler compared with other controller therapies. J Allergy Clin Immunol 2004;113:245-51.

56. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, et al. Effect of inha-led formoterol and budesonide on exacerbations of ast-hma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Med 1997;337:1405-11.

57. Bjermer L, Bisgaard H, Bousquet J, Fabbri LM, Greening AP, Haahtela T, et al. Montelukast and fluticasone compa-red with salmeterol and fluticasone in protecting against asthma exacerbation in adults: one year, double blind, randomised, comparative trial. BMJ 2003;327(7420):891.


59. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, Chung KF, O’Connor BJ, Barnes PJ. A comparison of low-dose inhaled budesoni-de plus theophylline and high- dose inhaled budesonide for moderate asthma. N Engl J Med 1997;337:1412-8.

60. Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J, et al. Benefits of omalizumab as add-on the-rapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005;60:309-16.

61. Plotnick LH, Ducharme FM. Should inhaled anticholinergics be added to beta2 agonists for treating acute childhood and adolescent asthma? A systematic review. BMJ 1998;317:971-7.

62. Goggin N, Macarthur C, Parkin PC. Randomized trial of the addition of ipratropium bromide to albuterol and corticos-teroid therapy in children hospitalized because of an acute asthma exacerbation. Arch Pediatr Adolesc Med2001;155:1329-34.

63. Kayani S, Shannon DC. Adverse behavioral effects of treat-ment for acute exacerbation of asthma in children: a comparison of two doses of oral steroids. Chest 2002;122:624-8.

64. Edmonds ML, Camargo CA, Saunders LD, Brenner BE, Rowe BH. Inhaled steroids in acute asthma following emer-gency department discharge (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 2000;3.

65. Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intraveno-us aminophylline to beta2-agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;4.

66. Ream RS, Loftis LL, Albers GM, Becker BA, Lynch RE, Mink RB. Efficacy of IV theophylline in children with severe sta-tus asthmaticus. Chest 2001; 119:1480-8.

67. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA, Jr. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2000;2.

68. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Pollack CV, Rowe B. Use of helium-oxygen mixtures in the treatment of acute asthma: a systematic review. Chest 2003;123:891-6.

astım rehberi 2010

Documents