algodystrophie: stratégies thérapeutiques
TRANSCRIPT
Algodystrophie:
Stratégies Thérapeutiques
Pr.S.Chioukh
Département D’anesthésie Réanimation
CHU Ibn Badis Constantine
Pathologie grave ?
Premières descriptions : Ambroise Paré ( 1634 ) Silas Weir Mitchell : ( Guerre de sécession 1864 ) « causalgie »
Atrophie de sudeck
Syndrome épaule Ŕmain
Ostéoporose transitoire
Sclérodactylie post-
infarctus
Actuellement syndrome
douloureux complexe de
type I
Définition actuelle Le terme "algodystrophie", ou syndrome douloureux complexe de type I (1993), désigne un ensemble de syndromes douloureux caractérisés par une douleur persistante (spontanée et/ou provoquée), disproportionnée par rapport au traumatisme ou à la lésion initiale. La topographie de la zone douloureuse est régionale et ne correspond ni à un dermatome ni à un territoire nerveux systématisé.
Les symptômes prédominent en distalité et associent de manière variable des signes
sensitifs, sudo-moteurs, vaso-moteurs,
Moteurs et ou trophiques… dont la progression varie dans le temps.
3
Raja & Grabow Anesthesiology 2003
Algodystrophie : syndrome douloureux complexe de type I
ASA 2010 d’après T,Lubenow RCL 125
Maladie de système impliquant des modifications neurophysiologiques multiples :
- système nerveux périphérique
- moelle épinière,
- cortex…
et affectant :
- la peau,
- le système nerveux,
- les muscles,
- les vaisseaux,
- l’os.
Algodystrophie : syndrome douloureux complexe de type I
Critères diagnostiques de l’algodystrophie : Critères de Budapest : le diagnostic est clinique
ASA 2011 d’après Lubenow RCL 208
1. La douleur est disproportionnée par rapport à l’événement initial. 2. Anamnèse : un symptôme au moins doit être rapporté dans chacune des 4 catégories : sensitifs : hyperesthésie ou allodynie, vaso-moteurs : asymétrie température ressentie, asymétrie coloration cutanée, sudo-moteurs : asymétrie sudation, oedème, moteurs et/ou trophiques : diminution amplitudes articulaires, troubles moteurs (tremblement, dystonie, diminution force musculaire), anomalies peau et phanères 3. Examen clinique initial : un symptôme au moins doit être retrouvé dans chacune des 4 catégories sensitifs : hyperalgésie (piqûre) ou allodynie (effleurement, pression, température, mobilisation articulaire) vaso-moteurs : asymétrie température cutanée (>1°C), asymétrie coloration cutanée, sudo-moteurs : asymétrie sudation, oedème, moteurs et/ou trophiques : diminution amplitudes articulaires, troubles moteurs (tremblement, dystonie, diminution force musculaire, anomalies cutanées (peau luisante) et phanères (dépilation/hypertrichose, ongles cassants) 4. Aucun autre diagnostic ne permet d’expliquer la symptomatologie observée.
Confirmation : scintigraphie 3 temps
5
Etiologies/facteurs favorisants
1- Post traumatique :
fracture, luxation, entorse, contusion
Immobilisation
Chirurgie
2-Autres:
maladies neurologiques
centrale: parkinson- périphérique : Guillain Barré
Grossesse: Hanche
3-Facteurs favorisants :
Profil Psycho ?
Diabète - Dyslipidémie-Hyper uricémie
Éthylisme
Certains médicaments : phénobarbital, INH
ALGODYSTROPHIES POST-CHIRURGICALES Syndromes douloureux régionaux complexes
Intervention n (milliers/an) % SDRC n (milliers/an)
Arthroscopie genou 657 2,3 – 4,0 15,1 – 26,3
Chirurgie canal carpien 366 2,1 – 5,0 7,7 – 18,3
Fracture cheville 257 13,6 35,0
Arthroplastie totale genou 247 0,8 – 13,0 2,0 – 32,1
Fracture poignet 194 7,0 – 37,0 13,6 – 71,8
Cure chirurgicale Dupuytren 20 4,5 – 40,0 0,9 – 8,0
Total 1741 4,3 – 11,0 74,3 – 191,5
Incidence des syndromes douloureux complexes (SDRC) après diverses interventions de chirurgie orthopédique et traumatologique
des membres
Gooschalk & Raja Anesthesiology 2004
Prise en charge thérapeutique
Pas de gold standard
Mal codifié
Grande hétérogénéité:
des formes cliniques et
d’évolution rencontrée
(différentes composantes de la douleur= excès
de nociception , sympathique , neuropathique,
contexte psycosocial)
La réalisation d’études
contrôlées = difficile
Affection dynamique = Prise en
charge dynamique
Précoce +++++ / Multidisciplinaire
Objectifs: Dlr, préserver la fonction
Moyens :
A-Traitements généraux
B-Traitements locorégionaux
C- Rééducation
D- Prévention
A -Traitements généraux
Il n’y a pas de consensus thérapeutique
1- Antalgiques : Phase précoce (dlrse) Paliers 1 et 2, opioïdes exceptionnelle (faible efficacité dans les douleurs neurologiques)
2- AINS : Phase précoce, données contradictoires
3- Corticoïdes : utilisation est discutée , habituellement utilisée à raison de 30mg/j pdt 3 semaines, leur efficacité analgésique est démontrée à la phase précoce en cure courte
4- les antidépresseurs tricycliques: largement utilisés pour les dlrs neuropathiques , ils n’ont pas démontrés d’efficacité dans le SDRC, les antiépileptiques (Gabapentine) ne peuvent être recommandés
Revue de la littérature depuis 1980
Médications systémiques
CALCITONINE : antalgique, anti-inflammatoire, antiostéoclastique
1 injection SC (IM) / jr pendant 21 jours
études non comparatives 60% efficacité si administration précoce
calcitonine de porc, calcitonine de synthèse séquence saumon ou séquence humaine : aucune différence + effets collatéraux systémiques (N/V, flush face/OGE)
efficacité variable / imprévisible Riou et al Rev Chir Ortho 1991 Gobelet et al Clin Rheum 1986
JUILLET 2004 : suspension AMM (AFSSAPS)
Communiqué de
presse
23 avril 2004
Médicaments à base de calcitonine : modification des indications thérapeutiques et des schémas posologiques
A la suite de la réévaluation du rapport bénéfice/risque des spécialités pharmaceutiques injectables à base de calcitonine effectuée par le Comité des Spécialités Pharmaceutiques (CSP) de l'Agence européenne pour l'évaluation des médicaments (EMEA), les indications thérapeutiques et les schémas posologiques de ces spécialités ont été modifiés. Au vu des différentes études examinées, le CSP a conclu que ces spécialités n'ont pas apporté la preuve suffisante de leur efficacité thérapeutique dans 5 indications qui ne sont donc pas maintenues : - la prévention de l'ostéoporose postménopausique, - le syndrome de Sudeck (algodystrophie), - le traitement de la douleur provoquée par l'ostéoporose, - le traitement de l'ostéoporose post-ménopausique avérée - le traitement de la douleur due aux métastases osseuses. Toutefois, le CSP a considéré que le rapport bénéfice/risque de ces spécialités est favorable dans les 3 indications thérapeutiques suivantes : - prévention de la perte osseuse aiguë liée à une immobilisation soudaine, notamment chez les patients atteints de fractures ostéoporotiques récentes, le traitement de la maladie de Paget, le traitement des hypercalcémies d'origine maligne.
5- la calcitonine :
Après avoir été le trt de référence, elle n’est plus recommandée
6 - Magnésium
Algodystrophies 2012
7 - La Vit C
8 Ŕ La Ketamine
9 - Les biphosphonates
• biphosphonates : pamidronate (Aredia® ) perfusion lente
15 mg/j pendant 10 jours
Devogelaer et al J Bolet Min Res 1988
1 mg/kg pendant 3 jours
Cortet et al Rev Rhum Mal Osteoart 1994
Résultats inconstants, imprévisibles
douleur hyperalgésie allodynie œdème hypersudation assymétrie t°
Bloc analgésique ?
Bloc sympathique ?
B-Traitements locorégionaux
BLOCS SYMPATHIQUES : préganglionnaires Wilner 1993
abord péridural lombaire
si échec des blocs post-ganglionnaires et ganglionnaires
Anesthésiques locaux à faible concentration ( + morphiniques)
BLOCS SYMPATHIQUES : ganglionnaires
blocs nerveux tronculaires
efficacité analgésique à court terme
pas d'études contrôlées efficacité à moyen et long terme
BLOCS SYMPATHIQUES
BLOCS SYMPATHIQUES : post - ganglionnaires
TECHNIQUE A.L.R.I.V. Hannington-Kiff 1974
* guanéthidine : agoniste a - b adrénergique ; t 1/2 b = 21 jours
efficacité maximale ? Glynn Br J Anaesth 1981
aucune "recommandation" concernant rythme et nombre de blocs
effets adverses mineurs : hypotension transitoire, céphalées et rash cutanés, fatigue
Contre-indications : artérite, phlébite, ins. cardiaque / coronarienne
en France : non commercialisé. pas d'A.M.M. Procédure A.T.U. nominative.
arrêt 2012
Margić & Pirc Eur J Pain 2003
The treatment of CRPS involving upper extremity with continuous sensory analgesia
16 patients en échec thérapeutique
Bloc plexus brachial, bupivacaïne 0,125%-0,25%, 13 à 16 jours
efficacité analgésique à 36 mois : 81% bons résultats
BLOCS TRONCULAIRES CONTINUS ?
Fousson A-S et al, Ann Fr Anesth Réanim 2010 : R051 (SFAR septembre 2010)
Place de l’ALR continue dans la prise en charge des SDRC (étude observationnelle)
21 patients en échec thérapeutique (3<6mois, 5 de 6 à 12 mois, 13>12 mois)
17 MS (plexus brachial) + 4 MI (KT poplité), ropivacaïne 0,1%-0,2%, 21 jours
suivi 12 mois : 24% guérison, 43% amélioration partielle, 33% récidive
PERMET REPRISE KINESITHERAPIE INTENSIVE
1ère ligne ???
22
BLOCS TRONCULAIRES CONTINUS ?
D- Prévention
- Prise en charge précoce de la douleur aprés
chirurgie, traumatisme ou AVC
-Analgésie péri opératoire et post op optimale
-choix des téchniques anesthésiques
-intéret de la ketamine
choix des techniques anésthesiques
Algodystrophie
Autres diagnostics exclus NON Envisager diagnostics différentiels
OUI débuter kinésithérapie active
mécanisme dominant ?
inflammatoire anti-inflammatoires stéroïdiens : corticoïdes
douleur neuropathique anti-épileptiques (antidépresseurs ?)
trouble vasomoteur vasodilatateur
aucune amélioration malgré traitement bien conduit
OUI débuter psychothérapie
bloc sympathique test
efficace inefficace
poursuivre blocs sympathiques
bloc neuraxial test
Envisager stimulation médullaire
Observation 1 F 17ans. Entorse cheville G. Douleur aiguë. Plâtre 3 semaines
1 : Kiné + attelle de marche 4 mois, calcitonine
2 : Kiné + bloc sympathique lombaire ... bloc i.v. brétylium ... phentolamine i.v. ... A.P.D.
3 : Sympathectomie lombaire chirurgicale ---> amélioration 3 semaines
4 : phénoxybenzamine ... baclofène ...
5 : psychothérapie
6 : A.P.D. : A.L., clonidine, morphine, hydromorphone ...
7 : Stimulation médullaire lombaire amélioration transitoire
Aucune amélioration en 12 mois
Demande amputation !!!
Anaesthesiologist seeking help. Pain Clinic 1997; 10: 61
Observation 2
Avril 2012 F 33 ans. Traumatisme du poignet gauche sans fracture. Douleur aiguë. Attelle plâtrée 4 semaines ---> Dlr, Oedeme AINS+ablation de l’attelle
Juin 2012 Scintigraphie 3 temps: algodystrophie : 30 séances de Kiné + AINS+ tramadol+ B1B6
Mars 2013 : Diagnostic- Canal carpien opére sous AG + attelle en flexion après 21 jours = douleur, œdème- Mobilisation sous AG + attelle en extension
Juin 2013 Après une amélioration de la symptomatologie au niveau du poignet Douleur, Œdème au niveau du coude et de l’épaule gauche, IRM = Capsulite rétractile de l’épaule gauche= trt capsulo-distension
Aout 2013 Echographie de l’épaule = rupture transfixiante du tendon du sus-épineux = Profenid 6 cures de 5 jours + Tramadol, Xmadol…………….
Septembre 2013 ERICA
Octobre 2013 Programmée KT peri nerveux sus claviculaire = Kiné Active
……………. 18 mois de souffrance !!!
CONCLUSIONS 1
Pathologie fréquente, complexe, incomplètement élucide : au décours d’interventions ou de traumatismes peu délabrants
Diagnostic avant tout clinique, confirmé si besoin par scintigraphie osseuse 3 temps
Échec habituel des traitements antalgiques classiques
Plus de place pour la calcitonine, retrait AMM juillet 2004 cause retard prise en charge
Efficacité prise en charge spécifique : blocs sympathoplégiques (IV et stellaires) + kiné et physiothérapie + corticothérapie
Savoir faire le diagnostic
Attention aux diagnostics « par excès »
La rééducation a toujours sa place dans le traitement des
algodystrophies, en phase froide comme en phase chaude
Associée aux traitements médicamenteux généraux ou locaux
Précocité
« n’arrêtez surtout pas la kinésithérapie et surtout sans douleur »
CONCLUSIONS 2