第 40 章 抗病毒药与抗真菌药

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第 40 章 抗病毒药与抗真菌药第 40 章 抗病毒药与抗真菌药

第一节 抗病毒药第一节 抗病毒药

病毒是一类比细菌还小得多的结构最简病毒是一类比细菌还小得多的结构最简单的微生物，寄生于宿主细胞内，依赖宿主单的微生物，寄生于宿主细胞内，依赖宿主细胞的代谢系统进行增殖复制。细胞的代谢系统进行增殖复制。病毒包括病毒包括 DNADNA 和和 RNARNA 病毒，病毒吸附并传病毒，病毒吸附并传

入至宿主细胞内。入至宿主细胞内。

其他抗病毒药

• 三类：核苷类抗病毒药、非核苷类抗病毒药、免疫增强药。

• 机制：竞争表面受体，阻止病毒吸附• 阻碍病毒穿入• 阻碍病毒生物合成• 增强宿主抗病能力

（一）抗疱疹病毒药（一）抗疱疹病毒药

1.1. 阿昔洛韦（无环鸟苷）：阿昔洛韦（无环鸟苷）： 抗疱疹病毒作用强，用于单纯疱疹病毒（ HSV）所致的各种感染，用于初发或复发性皮肤、粘膜、外生殖器感染及免疫缺陷者发生的 HSV感染。 是治疗 HSV脑炎的首选药物。 口服阿昔洛韦几乎无毒，静注时 1%病人会发生脑病，高剂量静注可引发神经系统障碍。

2.2. 碘苷：碘苷： 阻碍 DNA合成，对 DNA病毒有效，对人的毒性大，只局部用于眼、皮肤的疱疹病毒、牛痘病毒感染。 用药局部可有刺激症状及损伤。。

1.1. 利巴韦林（病毒唑）：利巴韦林（病毒唑）： 具有广谱抗病毒活性，对 DNA 和

RNA病毒均有抑制作用。可用于防治甲、乙流感病毒，单纯疱疹病毒性口腔炎及小儿腺病毒性肺炎。

2.2. 金刚烷胺：金刚烷胺： 特异性抑制流感病毒，用于甲型流感的预防。特异性抑制流感病毒，用于甲型流感的预防。 3.3. 干扰素：干扰素： 具有广泛的抗病毒作用，可用于治疗流感、疱具有广泛的抗病毒作用，可用于治疗流感、疱

疹性角膜炎、病毒性肝炎及癌症。疹性角膜炎、病毒性肝炎及癌症。 剂量大可致发热，粒细胞减少，血小板减少。剂量大可致发热，粒细胞减少，血小板减少。

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第二节 抗真菌药第二节 抗真菌药

各种癣菌

新型隐球菌白色念珠菌

真菌所致疾病与常用药物真菌所致疾病与常用药物

灰黄霉素制霉菌素特比萘芬咪 康 唑两性霉素咪 唑 类三 唑 类

浅部真菌病头 癣体 癣指甲癣

深部真菌病脑膜炎肺 炎心内膜炎

灰黄霉素 (griseofulvin)

作用机制 渗入皮肤角质层与角蛋白结合，干 扰真菌核酸合成，阻止癣菌继续侵 入，对各类癣菌有抑制作用给药途径 口服有效，外用无效不良反应 多、轻，与青霉素部分交叉过敏 为肝药酶诱导剂，减弱香豆素作用

一、抗生素类抗真菌药一、抗生素类抗真菌药

两性霉素 B (amphotericin B)

药理作用 多烯类，对深部真菌有强大抑制作用 首选治疗深部真菌感染作用机制 选择性与真菌细胞膜麦角固醇结合， 使通透性增加而死亡。高浓度杀菌。

对细菌无效，对哺乳动物有毒性。临床应用 口服用于肠道真菌感染 注射用于全身真菌感染

不良反应 毒性较大 ① 急性毒性反应 ② 肾损害 ③ 血液系统毒性反应 ④ 心血管系统毒性反应

防治措施 ① 先给解热镇痛药和抗组胺药，同时给皮质激素

② 补钾 ③ 定期监测血尿常规、肝肾功能、血钾、心电图

④ 肝肾功能不良者慎用新剂型 两性霉素 B脂质复合体 两性霉素 B脂质分散体 两性霉素 B脂质体

制霉菌素 (nystatin)

作用机制 多烯类，作用及机制同两性霉素 B

对各类真菌均有抑制作用对阴道滴虫有抑制作用

不良反应 毒性较两性霉素 B更大，不能注射。

临床用途 口服或局部给药口服用于胃肠真菌病局部用于皮肤、口腔、阴道真菌病

及阴道霉菌病

① 咪唑类 (imdazole)

克霉唑 (clotrimazole) 咪康唑 (miconazole)

酮康唑 (ketoconazole)

② 三唑类 (triazole)

氟康唑 (fluconazole) 伊曲康唑 (itraconazole)

二、唑类抗真菌药

作用机制 抑制真菌 P450 酶，抑制真菌细胞膜 麦角固醇合成，使通透性增加临床应用 浅部—克霉唑、咪康唑、酮康唑 深部—氟康唑 浅部、深部—伊曲康唑

特比萘芬 (terbinafine)

作用机制 选择性抑制真菌膜的角鲨烯环化酶，抑制麦角固醇合成癣菌—杀菌作用 念珠菌—抑菌

临床应用 主要用于浅部真菌病

三、丙烯胺类抗真菌药三、丙烯胺类抗真菌药

四、嘧啶类抗真菌药四、嘧啶类抗真菌药

氟胞嘧啶 氟胞嘧啶 (flucytosine)(flucytosine)

作用机制 转变为氟尿嘧啶，抑制胸苷酸合成酶

干扰 DNA 合成。临床应用 与两性霉素 B 联合用药

首选治疗隐球菌所致脑膜炎

第七篇 抗寄生虫药第七篇 抗寄生虫药

Antiparasite DrugsAntiparasite Drugs

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抗 疟 药Antimalarial Drugs

全球艾滋病、结核和疟疾基金全球艾滋病、结核和疟疾基金

亚太地区研讨会亚太地区研讨会

（北京，（北京， 20022002 年年 22 月月 77 日）日）

第一节

疟原虫生活史

抗疟药作用环节

第二节 常用抗疟药

一、主要用于控制症状的抗疟药 1. 氯喹 (chloroquine)

• 抗疟作用 特点：起效快、疗效高、作用持久 应用：控制临床症状发作；症状抑制性预防

•口服吸收迅速， Tmax=1-2 h 作用迅速

•红细胞浓集氯喹高效

（ CRBC>C 血浆： 10-20倍； CRBC 感染 >CRBC 正常： 25

倍）

•代谢、排泄缓慢，组织分布量大作用持久

（ t1/2 ：数天 -数周； C 组织 >C 血浆： 200-700倍）

机制：

A. 氯喹（弱碱性）食物泡内 pH 蛋白酶活性

疟原虫利用宿主 Hb能力 虫体必需氨基酸缺乏；

B. 抑制血红素聚合酶血红素堆积虫体胞膜溶解；

C. 插入虫体 DNA双螺旋结构，形成 DNA-氯喹复合物，影响 DNA 复制和 RNA转录。

耐药：虫体基因突变 药物排出

• 抗肠道外阿米巴病作用

• 免疫抑制作用 • 注意事项 定期眼科检查 孕妇禁用

肝、肾功能不良者慎用

2. 奎宁 (quinine)

• 抗疟作用 缺点：作用弱、短；复燃早；不良反应多

优点：不易耐药； ivgtt

应用：脑型疟或严重恶性疟 • 抑制心肌收缩力、 减慢传导、延长有效不应期 • 兴奋子宫平滑肌 • 抑制 CNS

• 微弱的解热镇痛作用

• 不良反应

金鸡纳反应 (cinchonism)

心血管反应

特异质反应

高胰岛素血症和低血糖 刺激胰岛细胞

3. 甲氟喹 (mefloquine)

• 起效慢，作用持久

• 耐药恶性疟 （ + 周效磺胺 & 乙胺嘧啶）

• 症状抑制性预防

• 有神经精神病史者、孕妇、幼儿禁用

咯萘啶 (pyronaridine)

• 破坏疟原虫复合膜和食物泡结构

• 治疗种类型的疟疾（包括脑型疟）

黄花蒿青 蒿

4. 4. 青蒿素类青蒿素类

青蒿素 (artemisinin)

优点：高效、速效、低毒

缺点：有效血药浓度维持时间短，复燃率高

机制：倍半萜内酯过氧化物 血红素 /Fe2+ 自由基

虫体表膜和线粒体结构破坏

应用：耐药恶性疟；脑型疟

毒性：骨髓抑制、肝损、胚胎毒性

蒿甲醚 (artemether)

脂溶性衍生物（ im ）

青蒿琥酯 (artesunate)

水溶性衍生物（ iv ， im ，直肠）

Artemotil (artecef TM )

荷兰 Brocacef公司 2000 年 5月首次上市

二、主要用于控制复发和传播的药物

伯氨喹 (primaquine)

杀灭迟发型子孢子（休眠子）控制复发

杀灭配子体防止传播

+ 氯喹根治良性疟

虫体线粒体损伤和电子传递受阻

喹啉醌衍生物氧化应激

患者特异质反应

三、主要用于病因性预防的药物

乙胺嘧啶 (pyrimethamine)

杀灭速发型子孢子，作用持久病因性预防

抑制蚊体内的孢子增殖阻断传播

抑制未成熟裂殖体

对成熟裂殖体无效

机制：抑制二氢叶酸还原酶

不良反应：皮疹、巨细胞性贫血、致畸

磺胺类和砜类：抑制二氢叶酸合成酶

症状控制起效慢

抗疟药应用原则

• 发作期：氯喹 + 伯氯喹

• 休止期：乙胺嘧啶 + 伯氨喹

• 病因性预防：乙胺嘧啶

• 症状抑制性预防：氯喹

• 脑型疟：磷酸氯喹 /二盐酸奎宁 / 青蒿素类 + 糖皮质激素（注射给药）

• 耐氯喹恶性疟：奎宁 / 甲氟喹 / 青蒿素类

1. 蛋白酶抑制药 • 天冬氨酸蛋白酶、半胱氨酸蛋白酶

Rosenthal PJ. Hydrolysis of

erythrocyte proteins by proteases of

malaria parasites. Curr Opin Hematol,

2002 Mar; 9(2): 140-5.

耐药性及疟疾防治的新方向

2. 疫苗

Garraud O, Mahanty S, Perraut R.

Malaria-specific antibody subclasses in

immune individuals: a key source of

information for vaccine design. Trends

Immunol, 2003 Jan; 24(1): 30-5.

普通按蚊

转基因按蚊

3. 转基因按蚊

Ito J, et al. Transgenic

anopheline mosquitoes

impaired in transmission

of a malaria parasite.

Nature, 2002 May;

417(6887): 452-5.

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抗阿米巴病药Anti-amebiasis Drugs

一、生活史

溶组织 包囊：传播根源

内阿米巴 滋养体 小滋养体

抗阿米 大滋养体 阿米巴痢疾 巴病药 肠外阿米

巴病

（肝脓肿）

二、常用药物

甲硝唑 (metronidazole)

• 抗阿米巴作用：直接杀灭大滋养体

对小滋养体和包囊无明显作用

• 抗滴虫作用

• 抗贾第鞭毛虫作用

• 抗厌氧菌作用

• 注意事项：用药期间禁酒；急性 CNS 疾病患者

和孕妇禁用

替硝唑 (tinidazole) 、哌硝噻唑 (pipernitrozole)

依米丁（ emetine) 和去氢依米丁 (dehydro-)

• 抗阿米巴作用：同甲硝唑 • 机制：抑制肽酰基 tRNA移位肽链延伸

蛋白质合成 • 特点：选择性低，亦能抑制真核细胞蛋白质 合成，且易蓄积，毒性大 • 不良反应：心脏毒性、神经肌肉阻滞作用 局部刺激性、胃肠道反应

二氯尼特 (diloxanide)

• 直接杀灭小滋养体 • 无症状排包囊者卤化喹啉类 • 抑制虫体内酶活性及肠内共生菌滋养体生长繁殖受阻 消灭包囊 喹碘方 (chiniofon) ：疗效差 氯碘羟喹 (clioquinol) ：严重神经毒性 双碘喹啉 (diiodohydroxyquinoline)*

氯喹：肠壁中分布很少，用于肠外阿米巴病

少用

三、用药原则

• 无症状排包囊者：

• 轻中度肠道感染

• 严重肠道感染

• 肠外阿米巴病

（非痢疾性肠炎）

（痢疾）甲硝唑 +二氯尼特 /双碘喹啉

不能口服者 静滴

无效或禁用者改用依米丁或氯喹

二氯尼特 /双碘喹啉

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抗血吸虫病药Anti-schistosomiasis Drugs

酒石酸锑钾：毒性大、疗程长、静脉给药

吡喹酮：高效、低毒、疗程短、口服有效

• 目前我国血吸虫病主要流行地区：湘、鄂、 赣、皖、苏、川、云（岳阳、荆州）

• 2003年： 7省共有病人 84.3万人（慢性： 81.7 万人；晚期： 2.44万人；急性： 1114 人，较 2002年同期上升 22％。

• 血吸虫从农村“包围”城市

• 2004 年 5 月 20-21日全国血吸虫病防治工作 会议（湖南岳阳市，胡锦涛，吴仪）

吡喹酮 (praziquantel) ：广谱抗吸虫药和驱绦虫药

• 对血吸虫成虫、华支睾吸虫、姜片虫、肺吸虫等有

显著杀灭作用 • 对各种绦虫感染及其幼虫引起的包虫病、囊虫症也

有效 • 机制

Ca2+

虫体痉挛性麻痹 肝移

皮层损伤抗原暴露

宿主防御机制 虫体死亡

1. 蒿甲醚和青蒿琥酯

血吸虫病防治新方向

• 对 1-3 周童虫有效

• 预防和早期治疗血吸虫病

2. 2. 疫苗疫苗

• 对感染人体产生保护性免疫