29.-principios psicofarmacologÍa

Principios de Psicofarmacología

DR. BENJAMÍN TÉLLEZ G.

PSIQUIATRÍA

Historia La psiquiatría al hacer parte de la historia general de la

medicina, ha estado involucrada en el intento de "curar" los trastornos que le competen.

En el mundo primitivo, la enfermedad mental obedecía a concepciones animistas (pensamiento mágico)

Para la curación se utilizaban rituales practicados por médicos-brujos o shamanes con el uso de plantas medicinales con efectos psicotrópicos.

Adicionalmente, los indios chocoes del Urabá usaban unas jaulas rituales para encerrar los pacientes agitados

Los Kogui usaban el método de la confesión y purificación.

Historia Por otro lado, la medicina occidental que prevalece

en nuestros días, tiene sus orígenes en la introducción del método clínico-empírico por Hipócrates, dejando de un lado las creencias mágicas.

Esto permite el desarrollo de la clasificación de enfermedades y de su respectivo tratamiento.

Esta concepción se ve reforzada en el Renacimiento con Johan Weyer (1515-1588), considerado el "primer psiquiatra moderno“

Historia Por E. Kant, quien en 1798 hizo una

clasificación de las enfermedades mentales y por Félix Platter (1536-1614), quien publica el primer tratado de enfermedades mentales (Rosselli, 1968).

Fases en la interacción fármaco-huésped La farmacología es el estudio de sustancias que

ejercen una acción sobre los seres vivos Los fármacos o principios activos, ejercen un efecto

terapéutico en el individuo que las consume. Su estudio se dividide en 2 fases:

Farmacocinética. Farmacodinamia.

FASE FARMACOCINÉTICA La farmacocinética es la ciencia que describe

el movimiento y curso en el tiempo de un fármaco en fases que comprenden: Absorción, Distribución, Biotransformación y Excreción,

Con el fin de optimizar la farmacoterapia en términos de seguridad y eficacia.

1. Absorción: La absorción se refiere a la capacidad de un fármaco

para difundirse a través de una serie de membranas y llegar al torrente sanguíneo.

Los fármacos que se administran por V.O. se desintegran y disuelven en los jugos gástricos antes de la absorción.

La absorción oral depende de: la concentración del fármaco, de su liposolubilidad, del pH intestinal y gástrico, de la motilidad intestinal y del área de absorción.

2. Biotrasformación (metabolismo): Los psicofármacos liposolubles requieren ser

convertidos en moléculas hidrosolubles para eliminarse del organismo (mediante la acción enzimática).

Existen órganos con una acción metabólica predominante, el hígado, los pulmones, el intestino y los riñones.

2. Biotrasformación (metabolismo): El efecto de primer paso se refiere a:

después de la administración oral de un fármaco hay metabolismo parcial o total en el hígado.

Esto conduce a una disminución de la biodisponibilidad y eventualmente, a una disminución de la respuesta terapéutica.

2. Biotrasformación (metabolismo): Los fármacos, alimentos (espinacas, carnes

asadas al carbón), consumo de drogas (alcohol, cigarrillo) o enfermedades (hipo e hipertiroidismo, diabetes, estados inflamatorios), pueden alterar el funcionamiento de las enzimas CYP450.

La interacción fármaco-fármaco a nivel de su metabolismo (CYP450) es relevante en polifarmacia, en ancianos, enfermedad hepática, renal, o cuando se utilizan fármacos con una vía única de metabolización.

3. Distribución: La distribución es inicialmente mayor en

corazón, riñones y encéfalo (dependiendo de la capacidad del fármaco de atravesar la BHE, del flujo sanguíneo cerebral y de la afinidad por receptores cerebrales),

menor en músculo y tejido graso luego, la redistribución equilibra la

concentración en todos los tejidos.

3. Distribución: Factores que disminuyen la concentración de

proteínas plasmáticas y permite niveles de fracción libre mucho mayores, trayendo como consecuencia un mayor riesgo de toxicidad. La enfermedad hepática (que conduce a una menor

síntesis de proteínas y a una menor calidad de la proteína) El catabolismo proteico (en caso de trauma o cirugía) la distribución de líquidos hacia el espacio extracelular

(en caso de quemaduras) la enfermedad renal

4. Excreción: Comprende varias vías: Renal: Filtración glomerular (principalmente fracción

libre), secreción tubular, reabsorción tubular, depuración o clearance.

Biliar: Eliminación por heces o reabsorción en intestino

delgado (circulación enterohepática). Otras: Láctea, sudor, saliva, lágrimas.

FASE FARMACODINÁMICA1. Comportamiento de los receptores

2. Eficacia de los fármacos

3. Efectos adversos e interacciones medicamentosas

4. Índice terapéutico

3. Efectos adversos e interacciones medicamentosas: La acción de los fármacos no es sólo terapéutica Muchos de ellos poseen interacciones con otros

receptores o sitios de acción que dan lugar a la efectos secundarios no deseables, a veces intolerables, y que obligan a la suspensión.

Una reacción adversa puede ser definida como una reacción a un fármaco o a una combinación de fármacos que no era esperada, potencialmente peligrosa y que puede presentarse incluso a dosis terapéuticas.

Cuando las reacciones son esperables se denominan efectos colaterales, no siendo siempre indeseables.

3. Efectos adversos e interacciones medicamentosas:

Las dosis elevadas suelen ser la primera causa. Hasta un 75% de los efectos adversos son relacionados

con las dosis y son teóricamente prevenibles. La polifarmacia y los tratamientos prolongados

también contribuyen. Pacientes susceptibles: ancianos, niños, embarazadas

(en especial a litio y anticonvulsivantes), pacientes con enfermedad sistémica o TEC, presencia de estresores psicosociales y comorbilidad psiquiátrica.

3. Efectos adversos e interacciones medicamentosas: La incidencia de efectos adversos no puede

ser prevista con precisión dependen del grado de susceptibilidad del

paciente debido a las características inmunológicas y al polimorfismo genético (reacciones idiosincrásicas).

Algunos de los efectos adversos más comunes son causados por el bloqueo de los receptores muscarínicos o de receptores monoaminérgicos.

3. Efectos adversos e interacciones medicamentosas: Por bloqueo muscarínico: Boca seca, visión borrosa retención urinaria, constipación, delirium, disturbios eyaculatorios, glaucoma, taquicardia sinusal, hipertermia.

3. Efectos adversos e interacciones medicamentosas: Por bloqueo dopaminérgico (D2):

Hiperprolactinemia Disfunción menstrual Disfunción sexual Acatisia Distonía Parkinsonismo, Diskinesia tardía Síndrome neuroléptico maligno.

3. Efectos adversos e interacciones medicamentosas: Por bloqueo alfa1-adrenérgico:

Mareo (predisposición a caídas y eventuales fracturas o hematomas subdurales en ancianos)

Hipotensión postural Vértigo Taquicardia refleja

3. Efectos adversos e interacciones medicamentosas: Por bloqueo alfa2-adrenérgico:

Priapismo Por bloqueo de los canales rápidos de

sodio: Enlentecimiento de la repolarización cardiaca Alteraciones de la conducción intracardíaca Reducción de arritmias a bajas concentraciones

del fármaco inhibidor Arritmias y convulsiones a dosis elevadas del

fármaco inhibidor.

3. Efectos adversos e interacciones medicamentosas: Por bloqueo histaminérgico:

Hipotensión Sedación Ganancia de peso Potenciación de sustancias con efecto depresor del SNC.

Por estímulo de receptores 5-HT2: Disfunción sexual, Ansiedad Disturbios del sueño: mioclonus nocturno Acatisia.

Por estímulo de receptores 5-HT3: Náuseas y vómitos, Diarrea

3. Efectos adversos e interacciones medicamentosas: Por incremento de los niveles sinápticos de

serotonina: Síndrome serotoninérgico (asociación de IMAOs

con ISRS, Clomipramina o Trazodona). El síndrome serotoninérgico consiste en un estado de confusión, inquietud motora, mioclonus, hiperreflexia, diaforesis, estremecimientos y temblor (estimulación de receptores 5-HT1A).

3. Efectos adversos e interacciones medicamentosas: Por incremento de los niveles sinápticos de

noradrenalina: Temblores Inquietud Taquicardia Diaforesis Disfunción eyaculatoria. El efecto presor de la noradrenalina puede incrementarse

tras la administración de ADT (especialmente aminas secundarias) o Venlafaxina o de inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina como Reboxetina.

3. Efectos adversos e interacciones medicamentosas: Por agonismo sobre el complejo GABA:

Efectos depresores del SNC. El alcohol puede potenciar el efecto depresor de

las benzodiacepinas, barbitúricos y narcóticos.

4. Índice terapéutico: Diferencia entre la exposición efectiva mínima y la

máxima exposición tolerable a un fármaco. Un medicamento de índice terapéutico estrecho es

aquél en el que pequeños cambios en las concentraciones sistémicas llevan a marcados cambios en las respuestas farmacodinámicas.

Medicamentos como el Litio, Carbamazepina, Clonidina, Fenitoína y Ácido Valproico, son considerados como fármacos de índice terapéutico estrecho.

Principios generales del tratamiento farmacológico.

El diagnóstico preciso juega un papel importante en la selección de los tratamientos. Historia clínica. Diagnóstico mediante criterios clínicos. Enfermedades y condiciones mentales susceptibles de

tratamiento farmacológico. Conocimiento de dosis, efectos indeseables,

interacciones fermacológicas.

Principios generales del tratamiento farmacológico. Bases de la psicofarmacología.

Las enfermedades mentales ocurren por alteraciones en uno o varios sistemas de neurotransmisores.

Una misma enfermedad mental puede ser ocasionada por alteraciones en diferentes neurotransmisores.

Un solo neurotransmisor puede estar involucrado en diferentes enfermedades.

Principios generales del tratamiento farmacológico.

Selección del fármaco. Diagnóstico preciso. Fármacos de primera línea. Síntomas blanco. Tratamientos previos. Primum non nocere (primero no hacer daño) El beneficio esperado debe ser muy superior a

cualquier posible riesgo inherente al tratamiento. Expectativas reales.

Principios generales del tratamiento farmacológico.

Inicio del tratamiento. Horario de administración. Efectos inmediatos. Latencia del efecto. Duración del efecto. Efectos indeseables. Respuesta clínica.

Supervisión de resultados. Desempeño en casa. Desempeño en trabajo. Desempeño en sus terapias

Principios generales del tratamiento farmacológico

Supervisión de efectos indeseables. Síntomas esperados. Desempeño en casa. Desempeño en trabajo. Desempeño en sus terapias. Exámenes de laboratorio.

Ajuste de dosis o cambio de medicamento. Falta de respuesta terapéutica. Presencia de efectos indeseables

Principios generales del tratamiento farmacológico.

Tratamiento a largo plazo. Administración regular del medicamento. Ajuste de dosis de acuerdo al desempeño y al peso del

paciente. Vigilancia de efectos indeseables. Vigilancia de respuesta terapéutica.

CLASIFICACIÓNPOR SU ACCIÓN TERAPÉUTICA Antipánicos

Se utilizan en el tratamiento del Trastorno de Pánico con o sin Agorafobia.

Anorexígenos Se utilizan en el tratamiento de la Obesidad.

Ansiolíticos Se utilizan en el tratamiento de los Trastornos de Ansiedad primarios y secundarios.

AntidepresivosSe utilizan en el tratamiento de la Depresión Mayor, Distimia y otras Depresiones.

CLASIFICACIÓNPOR SU ACCIÓN TERAPÉUTICA Antifóbicos

Se utilizan en tratamientos del Trastorno por Ansiedad Social (Fobia Social).

AntiagarofóbicosSe utilizan en el tratamiento de la Agorafobia con o sin Crisis de Pánico.

Anticíclicos o Estabilizantes del Estado de Ánimo Se utilizan en el tratamiento de los Trastornos Bipolares.

Antidemenciales  Se utilizan en el tratamiento de la Demencia de tipo Alzheimer.

CLASIFICACIÓNPOR SU ACCIÓN TERAPÉUTICA Antiobsesivos-compulsivos 

Se utilizan en el tratamiento del Trastorno Obsesivo-compulsivo.

Antipsicóticos o Neurolépticos Se utilizan en el tratamiento de las Psicosis

Hipnóticos Se utilizan en el tratamiento del Insomnio.

Psicoestimulantes Se utilizan en el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (ADDH) y la Narcolepsia

Antipánicos 1.- Benzodiazepínicos:

     Clonazepam, Alprazolam, diazepam, clotiazepam, clordiazepóxido, bromazepam 

2. Antidepresivos Antipánicos    Tricíclicos               Imipramina,  Clorimipramina        ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina)              Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina Fluvoxamina, Citalopram, Escitalopram.  IRSN (Inhibidores Duales, de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina)           Venlafaxina XR IMAO (Inhibidores de la Monoaminoxidasa A-B)            Tranilcipromina

Anorexígenos Mazindol  Sibutramina        Rimonabant Topiramato

Ansiolíticos 1. Benzodiazepinas

     1.1 De Acción Prolongada         Clonazepam, Diazepam,  Ketazolam      1.2 De Acción Intermedia            Alprazolam, Bromazepam, Lorazepam    1.3 De Acción Corta            Loprazolam, Oxazepam, Temazepam 

2. No Benzodiazepínicos     2.1. Azapironas               Buspirona               2.2. Antidepresivos con efecto ansiolítico

           Venlafaxina XR       Escitalopram, Paroxetina     Duloxetina  2.3. Otros

            Pregabalina

Antidepresivos 1. Tricíclicos

     Imipramina, Clomipramina,, Amitriptilina, Nortriptilina, 2. Tetracíclicos

       Trazodone, Mianserina, Mirtazapina, Nefazodona  3. ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de

Serotonina)       Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Fluvoxamina, Citalopram, Escitalopram

4. ISRD (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Dopamina)        Amineptino

5. ISRN (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Noradrenalina)        Reboxetina

Antidepresivos 6. ISRNS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de

Noradrenalina y Serotonina)          Venlafaxina, Milnacipran, Duloxetina, Desvenlafaxina

7. Inhibidores Específicos de la Recaptación de Noradrenalina y Dopamina           Bupropion     

8. Inhibidores Específicos de la Recaptación de Serotonina y Dopamina      Banzinaprina  

9. IMAO (Inhibidores de la Monoaminoxidasa A y B)      Tranilcipromina, Fenelzina  

10. RIMA (Reversibles Inhibidores de la Recaptación de la MAO A)       Moclobemida          

   Antifobia Social 1. Benzodiazepínicos 2. Antidepresivos Antifobia Social

2.1 ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina)    Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Fluvoxamina, Citalopram, Escitalopram

2.2  IRSN (Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina)       Venlafaxina        

2.4  RIMA (Reversible Inhibidor de la MAO-A)        Moclobemida

3. Beta Bloqueantes       Atenolol, Propanolol

Estabilizadores del Ánimo 1. Metales

    Carbonato de Litio  2. Anticonvulsivantes o Antiepilépticos

Carbamazepina Divalproato    Lamotrigina      Gabapentína Oxacarbamazepina   Topiramato

Antiobsesivo - Compulsivos 1. Tricíclicos

     Clorimipramina 2. ISRS (Inhibidores Selectivos de la

Recaptación de Serotonina) Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina,

Fluvoxamina, Citalopram, Escitalopram

Antipsicóticos 1. Atípícos, de segunda generación o duales (5-HT y DA)  

       Aripiprazol, Clozapina, Olanzapina, Quetiapina. Risperidona, Ziprasidona

2. Fenotiazinas         Clorpromazina, Flufenazina, Tioridazina

3. Butirofenonas          Haloperidol (Haldol)

4. Ortopramidas       Amisulprida, Sulpirida

5. Difenilbutilpiperidínicos 6. Tioxantenos

     Flupentixol, Zuclopentixol 7. Dibenzotiazepínicos

   Hipnóticos 1. Benzodiazepínicos    2. Ciclopirrolonas

     Zopiclona, Eszopiclona   3. Imidazopirindas

     Zolpidem 4. Pirazolopirimidinas

     Zaleplon 5. Agonistas de Receptores Melatonínicos

     Melatonina       

   Psicoestimulantes 1.   Armodafinilo (Nuvigil)     2.  Atomoxetina 3.  Dextroanfetamina 4.  Metanfetamina  5.  Metilfenidato (Ritalin, Ritrocel, Aradix) 6. Modafinilo