easy copd: ป้องกันการก าเริบตั้งแต่...

EASY COPD: ปองกนการก าเรบตงแตวนน

เพอใหไดคณภาพชวตทดขน

รศ. นพ. วชรา บญสวสด M.D., Ph.D.

ประธานเครอขายคลนกโรคหดและปอดอดกนเรอรงแบบงาย

หวหนาภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

เปนโรคท ปองกนได และ รกษาได

เปนโรคทมการอดกนทางเดนหายใจทไมสามารถท าใหกลบคนมาเปน

ปกตได (not fully reversible airflow limitation) ซงเปนผลจากการ

ระคายเคองเรอรงตอปอด จากฝนและกาซพษ ทส าคญทสดไดแก ควน

บหร ท าใหเกดการอกเสบ(inflammation)และมผลตอปอดและระบบ

อน ๆ ของรางกาย (multicomponent disease)

โดยทวไปมกหมายรวมถงโรค 2 โรค คอโรคหลอดลมอกเสบเรอรง

(chronic bronchitis) และโรคถงลมโปงพอง (pulmonary emphysema)

โรคปอดอดกนเรอรง (COPD)

แนวปฏบตบรการสาธารณสข โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ.2553

การตรวจสมรรถภาพปอด (spirometry)

FEV1

Force Expiratory Volume in 1 second FVC

Force Vital Capacity

airflow limitation that is not fully reversible.

Post Bronchodilator FEV1 /FVC < 70 %

แนวปฏบตบรการสาธารณสข โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ.2553

อดกนทางเดนหายใจ (Airway obstruction)

ลมคางอยในปอด (Air trapping)

เหนอยงาย (Exercise limitation)

ท ากจกรรมไดนอยลง

(Decreased exercise capacity) ลดการท ากจกรรม (Reduced activity)

ก าเรบ (Exacerbation)

ตาย (Death)

infection

หลอดลมอกเสบ

(Airway inflammation)

OPD

ER,IPD

Systemic inflammation

FEV1

mMRC, CAT

6 Min Walk

GOLD1 FEV1 ≥80%

GOLD2 FEV1 50-79%

GOLD3 FEV1 30-49%

GOLD 4 FEV1 <30%

Courtesy from Assoc. Prof. Watchara Boonsawat

หมายถง ภาวะทมอาการเหนอยเพมขน

กวาเดมในระยะเวลาอนสน (เปนวนถง

สปดาห) และ/หรอ มปรมาณเสมหะเพมขน

หรอมเสมหะเปลยนส (purulent sputum)

โดยตองแยก จากโรคหรอภาวะอนๆ เชน

หวใจลมเหลว

pulmonary embolism

Pneumonia

pneumothorax

ภาวะก าเรบเฉยบพลน (Acute exacerbation)

แนวปฏบตบรการสาธารณสข โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ.2553

Patients with frequent exacerbations

Increased risk of

recurrent exacerbations

Increased

inflammation

Lower quality of life Increased mortality rate

Increased likelihood

of hospitalisation

Adapted from Wedzicha JA et al, 2007; Donaldson GC et al, 2006.

Faster disease

progression

Frequent exacerbations drive disease progression

Exacerbation recovery

95

96

97

98

99

100

101

-14 -9 -4 1 6 11 16 21 26 31

Daily median PEFR as %

baseline

Days

Seemungal TA, Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(5):1608-13

504 exacerbations in 91 patients

ECLIPSE – Survival curves related to prior

hospitalization history

0 6 12 18 24 30 36

Months Observed

75%

80%

85%

90%

95%

100%

Perc

ent S

urv

ival

75%

80%

85%

90%

95%

100%

No COPD Hospitalization, prior year (n=1813)

COPD Hospitalization, prior year (n=325)

Müllerova H, et al. Chest 2015; 147 (4): 999-1007. (Figure1 in the online data supplement).

Baseline SGRQ score

Exacerbation in

following year GOLD II GOLD III GOLD IV

None 38 51 59

1 42 53 62

2+ 54 58 63

P-value p<0.001 p<0.001 p=0.182

Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138, Supplementary appendix

Relationship between baseline GOLD

stage and SGRQ score and exacerbations

in following year

Exacerbations worsen the QoL of COPD patients

0.75

0.80

0.85

0.90

0.95

0 1 2 3 4

Years

FE

V1 (

l)

Donaldson et al Thorax. 2002 ;57(10):847-52

FEV1 decline over 4 years and

exacerbation frequency

Frequent exacerbators

Infrequent exacerbators

25% of FEV1 DECLINE ATTRIBUTED TO EFFECT

OF EXACERBATIONS

Suissa et al Thorax 2012 in Press

Suissa S et al., Thorax. 2012 Nov;67(11):957-63

Natural history of severe exacerbations

DATA FROM THIN GP DATABASE Donaldson, et al. Chest. 2010;137(5):1091-7.

Exacerbation frequency and myocardial

infarction

Exacerbations

(Prescriptions of Antibiotics and Steroids per year)

5

4

3

2

1

0 1 2 3 4 >=5

Myo

card

ial

Infa

rcti

on

(per

10

0 p

ati

en

t p

er

year)

COPD

Airflow Obstruction

Air Trapping

Dyspnea on exertion

Exacerbation

Airway inflammation

More inflammation

Infection, pollution

More Obstruction

Courtesy from Assoc. Prof. Watchara Boonsawat

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200 50% not reported to

study team (UNREPORTED

EXACERBATIONS)

Exacerbations: reported and unreported

Seemungal, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998 ;157(5 Pt 1):1418-22

Total Reported Unreported

How to count Exacerbation

http://eac2.dbregistry.com/download/CRF/Ap1Ap3.pdf

√ Course of Oral steroid √ Course of antibiotic

How to count Exacerbation

http://eac2.dbregistry.com/download/CRF/Ap1Ap3.pdf

เราจะปองกน AECOPD ไดอยางไร?

• COPD Exacerbation ท าใหเกดผลกระทบรนแรง

• ผปวยบางรายมความเสยงในการเกด COPD Exacerbation มากกวาผปวยกลมอน

• การปองกน COPD Exacerbation นาจะดกวาการรกษา Exacerbation

Courtesy from Assoc. Prof. Watchara Boonsawat

เราสามารถท านายไดวาใครจะก าเรบ

Hurst JR et al. N Engl J Med 2010

Hurst JR et al. N Engl J Med 2010

เปาหมายของการรกษา บรรเทาอาการ โดยเฉพาะอาการหอบเหนอย ท าให exercise tolerance ดขน ท าใหคณภาพชวตดขน ปองกนหรอชะลอการด าเนนโรค ปองกนและรกษาภาวะอาการก าเรบ ลดอตราการเสยชวต

Current control ควบคมอาการในปจจบน

Prevent Future risk ปองกนความเสยงในอนาคต

2015

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

เราสามารถปองกนการเกดการก าเรบไดหรอไม?

ภาวะก าเรบเฉยบพลน (Acute exacerbation)

COPD

Airflow Obstruction

Air Trapping

Dyspnea on exertion

Exacerbation

Airway inflammation

More inflammation

Infection, pollution

More Obstruction

Courtesy from Assoc. Prof. Watchara Boonsawat

การแบงความรนแรงของโรค ตาม FEV1

Age (year)

FEV

1 %

of

valu

e at

age

25

yr

100

75

50

25

50 25 75

Death

Disability

Adapted from:Fletcher C,et al.Br Med J.1977;1:1645-1648

Nonsmokers 20-30 ml/year

COPD 60 mL/year

symptoms

Early Diagnosis

Fletcher C and Peto R. Br Med J. 1977 June 25; 1(6077): 1645-1648.

Pharmacotherapy

Bronchodilators

Anticholinergics (Antimuscarinic) (SAMA,LAMA)

B2 agonists (SABA, LABA)

Theophylline

Corticosteroids

Oral

inhaled Courtesy from Assoc. Prof. Watchara Boonsawat

Number of exacerbations per year stratified by baseline FEV1

2.5

1.9

1.2

1.7

1.4

1.2

<1.25 1.25-1.54 >1.54

Exac

erba

tio

ns

per

yea

r

FEV1

Placebo Fluticasone

Adapted from Burge et al. BMJ. 2000;320(7245):1297-1303. and Jones PW et al. Eur Respir J. 2003 Jan;21(1):68-73.

ICS สามารถลดการก าเรบได

Short-acting bronchodilator

prn

Short-acting bronchodilator

regular

Long-acting bronchodilator

Add ICS ( >1 exacerbation)

บทบาทของ ICS/LABA

แนวปฏบตบรการสาธารณสข โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ.2553

GOLD 2011-15 revision

Current symptoms

Fu

ture

ris

ks

MRC 0-1

CAT<10

MRC ≥2

CAT ≥10

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GOLD 2011-15 revision

Current symptoms

Fu

ture

ris

ks

GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

MRC 0-1

CAT<10

MRC ≥2

CAT ≥10

A

D C

B

Exacerbations / y

0

1 (not leading to hospital admission)

≥2

≥1 leading to hospital admission

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Rate of moderate and severe

exacerbations over three years

*p < 0.001 vs placebo; †p = 0.002 vs SALM; ‡p = 0.02 vs FP

Mean number of exacerbations/year

1.13

0.97* 0.93*

0.85*†‡

25% reduction

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

Placebo SALM FP SFC

Treatment

Calverley et al. NEJM 2007

Number Needed to Treat (NNT) = 4

(Treat 4 patients to prevent 1 exacerbation/yr)

1.79

1.24

0.82

1.4

1.08

0.71

1.53

0.99

0.68

1.54

0.91

0.57

<30% 30%-50% > 50%

Rate

of

mod

era

te/severe

exacerb

ati

ons

Placebo SAL FP SFC

↓31 %

↓ 26 %

↓ 14 %

Exacerbation rate by baseline post-bronchodilator FEV1 % predicted

Jenkins. Respir Res 2009: 59

Jenkins C et al. Poster (227) presented at ERS 2007.

SFC: impact of exacerbation history (TORCH)

Exacerbation history: impact of SFC % reduction

No recalled exacerbations 19

1 exacerbation in previous year 26

≥2 exacerbations in previous year 31

• In patients with a history of more frequent exacerbations, there were trends to higher

rates overall, and a greater effect of treatment

• Reductions in exacerbation rates associated with treatment are not dependent on a history of frequent exacerbations, and the benefits of SFC on exacerbations are still seen in patients who had no history of an exacerbation in the previous 12 months

SFC improved survival over 2 years vs

tiotropium (INSPIRE)

SFC

Tiotropium Pro

bab

ilit

y o

f d

eath

(%

)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Time to death (weeks)

0 13 26 39 52 65 78 91 104

52% relative

risk reduction

with SFC vs

tiotropium

(p=0.012)

INSPIRE showed a significant reduction in all-cause mortality with SFC

vs tiotropium over 2 years (p=0.012)

INSPIRE study Wedzicha JA et al. Am J Crit Care Med 2008; 177: 19–26.

GOLD 2015 revision

Current symptoms

Fu

ture

ris

ks

GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

MRC 0-1

CAT<10

MRC ≥2

CAT ≥10

A

D C

B SABA

or

SAMA

LABA

or

LAMA

ICS/LABA

or

LAMA

ICS/LABA

and/or

LAMA

Exacerbations / y

0

1 (not leading to hospital admission)

≥2

≥1 leading to hospital admission

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

“ICS” monotherapy is not

recommended in COPD

COPD exacerbation ICS/LABA

COPD

Airflow Obstruction

Air Trapping

Dyspnea on exertion

Exacerbation

Airway inflammation

More inflammation

Infection, pollution

More Obstruction

Bronchodilator (LABA)

Antiinflamation (ICS)

Influenza vaccine

Courtesy from Assoc. Prof. Watchara Boonsawat

Case study

ขาราชการพนกงานขบรถใน รพ.

เพศชาย เกดป 2495

ประวตสบบหร: สบมาตงแตอาย 12 ป (เฉลย 10 มวน/วน) หยดสบ

บหร ตอนป 2553

โรคประจ าตว Hypertension และ COPD

ประวตการรกษา

กอนป 2553 --------- มา รพ. มอาการกมาพนยาท ER

มนาคม 2553 -------- มอาการมาอก หมอจบขนทะเบยน และ

รกษาโดยจายยา

Ipratropium/fenoterol PRN

Beclomethasone 250 1 Puff BID

4 ธค 2554----------- มา ER Visit อกรอบ พนยา แลวกกลบบาน

20 ธค 2554----------มา ER Visit อกรอบ พนยา แลวกกลบบาน

30 ธค 2554----------มา ER Visit อกรอบ พนยา แลวกกลบบาน

แพทยปรบเปลยนการรกษา โดยจายยา

Budesonide 200 2 Puff BID

Theophylline 200 1*2 PC

Berodual PRN

10 สค 2555-----------แพทยปรบการรกษาเปน

Seretide Accu 50/250 1 puff BID

Berodual PRN

Theophylline 1*2 pc

17 เมษายน 2558---- วด Spiro ไดดงภาพ

ปจจบน Consult กายภาพ เพมเตม อาการกเรอยๆ แตไมไดมา พนยาท

ER แลวและเจาหนาทกเครงครด Compliance มากขน คนไขกม

Compliance ทดขน เจาหนาทเครงครด การท า Rehabilitation, การใช

ยาอยางถกตองสม าเสมอ เปนอยางด

การประกวด Poster งานประชมวชาการประจ าป EACC Annual Meeting

ประเภทรางวล อนดบ โรงพยาบาล จงหวด

ประเภท Asthma อนดบ1 โรงพยาบาลหนองฉาง จ.อทยธาน

อนดบ 2 โรงพยาบาลอตรดตถ จ.อตรดตถ

อนดบ 3 รพ.แหลมสงห จ.จนทบร

ประเภท COPD อนดบ1 โรงพยาบาลบานโฮง จ.ล าพน

อนดบ 2 รพ.ทาตม จ.สรนทร

อนดบ 3 รพ.ลานสก จ.อทยธาน

ประเภท R2R Asthma อนดบ1 รพ.ชยภม จ.ชยภม

อนดบ 2 รพ.ควนขนน จ.พทลง

อนดบ 3 รพ.สมเดจพระยพราชสวางแดนดน จ.สกลนคร

ประเภท R2R COPD อนดบ1 รพ.สมเดจพระญาณสงวร จ.เชยงราย

อนดบ 2 รพ.บรรมย จ.บรรมย

อนดบ 3 รพ.โพนนาแกว จ.สกลนคร

*** รางวล Popular Vote = 8 รางวล และ รางวลดเดนประเภทตางๆ = 8 รางวล ***

Poster: รพ.สมเดจพระญาณสงวร จ.เชยงราย ชองานวจย ผลการคดกรองโรคปอดอดกนเรอรงในผปวยคลนกโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสงและในชมชน

วตถประสงคของงานวจย

เพอคดกรองผปวยโรคปอดอดกนเรอรงใหเขาสระบบบรการและไดรบการรกษาตงแตระยะตนของโรค

วธการด าเนนงานวจย

1.คดกรองกลมเสยงในชมชนทงหมด 5 หมบาน ในเขตรบผดชอบของโรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร ในชวงเดอนสงหาคม 2558 โดยคนหาผทมประวตสบบหรในปจจบน จาก family folder และการลงพนทคนหา

2.คดกรองกลมเสยงในผปวยคลนกโรคความดนโลหตสงและเบาหวานทมารบบรการในคลนกเดอน

สงหาคม-พฤศจกายน2558 โดยใชแบบคดกรองโรคปอดอดกนเรอรงอยางงาย 5 ขอ (www.easyasthma.com) ซงจะตองมอยางนอย 3ใน 5 ขอ ไดแก 1)สบหรอเคยสบบหร 2)ไอเกน 2สปดาห 3)มเสมหะเกอบทกวน 4)เหนอยงายกวาคนในวยเดยวกน 5)อายมากกวา 40 ป

4.ถายภาพรงสทรวงอก(chest X-ray) ในผทมอาการเขาไดกบโรคปอดอดกนเรอรงทกรายเพอวนจฉยแยกโรคอนๆ เชน โรควณโรค โรคหวใจ หรอโรคมะเรงปอด

5.ท าการทดสอบ spirometry โดยนกกายภาพบ าบดทมศกยภาพในการทดสอบซงมทงหมด4คนและม spirometer ทงหมด 3 เครอง ทงนใหบรการทดสอบ spirometry ทงในโรงพยาบาลและใน ในชมชน

กลมผปวย ทงหมด คดกรองอาการเขาไดกบโรค COPD

ไดรบการท า spirometry

วนจฉยเปน COPD

ความรนแรงของโรค COPD

mild moderate severe very

severe

กลมเสยงทสบบหรในชมชน 147 คน 26 คน

(17.69%)

22 คน (84.62%)

6 คน

(27.27%)

1 คน

(16.67%)

4 คน

(66.66%)

1 คน

(16.67%)

0 คน

(0%)

กลมเสยงทสบ/เคยสบบหรในคลนกDM,HT

1,251 คน 124คน

(9.91%)

14 คน(11.29%)

6 คน

(42.86%)

2 คน

(33.33 %)

2 คน(33.33 %)

2 คน(33.33 %)

0 คน

(0%)

Poster: รพ.ชยภม ชอเรอง : ผลการใชแบบคดกรองอยางงาย (4 Ticks) ในการคนหาผปวยโรคหดและปอดอดกนเรอรง รพสต.โนนส าราญ อ.เมอง จ.ชยภม

วตถประสงคเพอ

1.สรางเครองมอในการคดกรองผปวยโรคหดและปอดอดกนเรอรงอยางงายส าหรบรพสต.

2.ศกษาผลการใชแบบคดกรองผปวยโรคหดและปอดอดกนเรอรงอยางงายทสรางขน กลมตวอยาง 50 ราย จากจ านวนผปวยและผมอาการทมารบบรการทรพสต.โนนส าราญระหวางวนท 1ตลาคม 2557 – วนท 31 ธนวาคม 2557

เครองมอทใชในการวจยครงนเปนแบบถาม ตอบ และการประเมนสมรรถภาพปอด (PEEF)

ผลการยนยนการวนจฉยผปวยทคดกรอง พบผปวยโรคหด ( Asthma) 19ราย คดเปนรอยละ 38 ผปวยโรคปอดอดกนเรอรง (COPD )18รายคดเปนรอยละ 36 ผปวยโรคภมแพ (AR) 9รายคดเปนรอยละ18โรคอนๆ (มะเรงปอด , วณโรคปอด ,โรคหวใจ) 4 ราย คดเปนรอยละ 8

การคดกรองโรคหดและโรคปอดอดกนเรอรงการควบคมโรคทด ชวยลดคาใชจายทางสาธารณสขและลดการสญเสยปสขภาวะ การสงเสรมใหเกดการเขาถงบรการ

COPD exacerbation ท าใหโรค ด าเนนตอไปเรวขน ท าใหคณภาพ

ชวตลดลง ท าใหผปวยเขานอน รพ. ท าใหเสยชวตเรวขน

การประเมนความเสยงของการเกดการก าเรบสามารถดจาก

ประวตการก าเรบ และสมรรถภาพปอด

วธการปองกนการก าเรบสามารถท าไดโดยการวนจฉยโรคแตเนน

การใหยาขยายหลอดลม และยาพนสเตยรอยด การใหวคซน

ไขหวดใหญ

สรป

Safety and Tolerability of salmeterol xinafoate and fluticasone propionate

Concomitant use with ritonavir should be avoided, unless the potential benefit to the patient outweighs the risk.

Caution in patients with active or quiescent pulmonary tuberculosis, thyrotoxicosis, pre-existing cardiovascular disease

It is recommended that the height of children receiving prolonged treatment with inhaled corticosteroid is regularly

monitored.

Adverse reactions

Very

Common

Headache

Common Candidiasis of mouth and throat, pneumonia (in COPD patients),

hoarseness/dysphonia, muscle cramps, arthralgia

Uncommon Cutaneous hypersensitivity, dyspnea, cataract, hyperglycemia, anxiety, sleep

disorders, tremor, palpitations, tachycardia, atrial fibrillation, throat irritation,

contusions

Rare Oesophageal candidiasis, anaphylactic reactions, glaucoma, behavioral

changes, cardiac arrhythmias, angioedema, paradoxical bronchospasm,

Cushing’s syndrome, Cushingoid features, adrenal suppression, growth

retardation in children and adolescents, decreased bone mineral density

Please refer to full prescribing information

Salmeterol xinofoate / fluticasone propionate Evo_IPI 16 (DC) TH 09/14 (N), Accu_IPI 17 TH 09/14 (N)

GSK is committed to the effective collection and management of human safety

information relating to our products and we encourage HCPs to report adverse

events to us on 081 903 4499 or safety_th@gsk.com