记录一生 管理一生 服务一生...

02 今日关注/广告 责编 宋健益 电话 28802589 版式 宋健益 校对 林芝 2017年6月28日 星期三

随着中国开始进入老龄化社会，慢性病发病率不断攀升，慢性病防控已成为建设“健康鄞州”的重中之重。近日，我区慢性病管理模式成功入选由中华预防医学会与

国家卫生计生委疾控局共同组织编写的《中国慢性病防治最

佳实践核心案例》一书，这标志着慢

性病管理的鄞州经验得到国

家 高 度 认可，该模式将在全国被

推广开来。

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9.1363.653.89.96.110.959.759.595.914.569.965.310.956.75

宁波广告产业园区房租补助企业名单公示根据宁波市财政局、宁波市工商行政管理局印发的《宁波市中央财政支持的广告产业试点园区扶持资金管理办法（试行）》及宁波市鄞州区人民政府办公室

印发的《关于支持宁波广告产业园区发展的实施意见》（鄞政办发〔2013〕241号）文件精神，在宁波广告产业园区管理委员会和鄞州区财政局全面审查企业基本状况的基础上，特决定给以下57家企业给予政策补助。现予以公示，为期7天。如有异议，请与宁波广告产业园区联系。（联系电话：87426502）

房租补助企业名单：

宁波广告产业园区管理委员会

2017年6月28日

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3.313.110.955.4810.954.969.262.682.747.159.4710.957.325.8410.95

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9.610.9510.9510.672.685.844.199.753.659.675.845.4810.9510.9510.95

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合 计

“把高血压、高血糖患者管理好是一方面，从长远看，使健康人群不得病更重要。当前，我国慢性病发病年龄提前，社会和个人的疾病负担日益严重。”李小勇说，鄞州已逐步将慢病管理工作提前，工作重心向慢性病预防管理上转移。

目前，我区为常住居民提供免费的定期健康体检服务。各级医疗机构和各类社区健康活动，也有长期免费提供的血压、体重、腰围等健康自助检测服务。同时，门诊医生对35周岁以上首诊病人进行免费血压测量。通过这些检测，及时有效发现慢性病早期患者和高危人群，为干预治疗赢得时间。

通过这几年的努力，鄞州高

血压的发现检出率从2008年的7.7%提高到2016年的11.06%，糖尿病的发现检出率从2008年的 0.96% 提 高 到 2016 年 的3.52%。

李小勇介绍，对于普通人群来说，掌握慢性病的预防知识至关重要，“我们组建健康素养宣讲团，走进企业、学生等群体，提高市民对慢性病的认识，帮助居民正确掌握膳食、运动、心理调节等方面的预防知识和技能。”

“慢性病综合防控，需要将慢病管理工作提前再提前。今年我区组织300多人参加全国

‘百日万步走’竞赛。我们呼吁广大居民，根据自身情况参加适当运动，共同管理自己的健康。”李小勇说。

记者近日从区疾控中心获悉，目前我区有近17万的慢性病患者，其中高血压患者近12万，高血脂患者近1万，糖尿病患者近 3.8 万人，脑卒中患者3000多人。

2011年12月，我区被评为首批国家慢性病综合防控示范区，卫生部疾控局对鄞州区慢病防治工作取得的成效给予充分的肯定，并认为已走在全国前列。我区在疾病预防控制中心的综合协调下，以综合医院为技术指导，社区卫生服务中心为主要实施力量的“四位一体”城乡慢性病管理模式，使慢性病管理更加规范、有序、高效。

“‘信息化’是慢性病体系

能够有机整合的关键所在。2006年以来，我区逐步建立以

‘居民电子健康档案’为核心的区域信息化平台。”区疾控中心主任林鸿波说，“基于‘记录一生、管理一生、服务一生’的管理理念，居民建立电子健康档案，实现了各级医疗机构慢性病信息的共享及协同服务。”

“目前，全区电子健康档案建档率达90%以上，随着管理不断完善，建档率还将继续提升。”区疾控中心慢性病防治科副科长李小勇介绍，居民进行体检、就医、用药，所有信息全部及时传到区域信息数据平台，一旦数据库里该居民血压、血脂等数据预警，社区医生会门诊随访和上门随访。

“四位一体”实现慢性病管理全覆盖

将慢性病管理工作提前再提前

服务体现“专职化”村民有了“家庭医生”

“我们为居民提供两种互补的管理服务模式，简称为‘两管’。”李小勇说，一种是由社区医生为代表的“健康管家服务”，他们相当于慢性病患者的

“家庭医生”，定期提供个性化的健康指导服务。另一种是“自我管理模式”，通过在各地组建自我管理小组，在医生指导下开展团体式自我健康管理。

82岁的董爱珍是茅山走马塘村人。在大家眼里，她的社区医生张松鹤就是她的“家庭医生”，“他给我测血糖血压特别仔细，这些年来，一直是他帮我在控制血糖。”

昨天凌晨3时，张松鹤早早起床，开始清点自己的随访包。十年随访下

来，张松鹤的随访包已经破旧不堪，“血压计、血糖仪、体重秤、腰围尺、健康宣传手册……”张松鹤说，这些东西一样都不能少，可以说是一道生命保障线。

不管刮风下雨，张松鹤凌晨4时不到总会到村民家里，给他们测血糖。

“村里的糖尿病患者不少是老人，去晚了他们要饿肚子。有些患者年轻，我也不能耽误人家上班。”

“最初村民很介意检查血压血糖，觉得有慢性病丢人。要上门随访，更是难上加难。时间长了，大家就慢慢接受了，绝大部分慢性病患者，是从最初的拒绝接受检查，到现在主动检查

的。”董爱珍说，“张医生一次次上门检

查，我们的血压血糖都控制得很好，有时我们身体不舒服，也会打电话问他。”

茅山卫生院朱振华说，茅山一共有11个社区医生工作站，18名和张松鹤一样的社区医生，管理着辖区内3812名慢性病患者。

“专职化”是我区慢性病服务的另一大特点，我区先后招聘近300名社区医生，专职为居民提供包括慢性病管理在内的基本公共服务。每个村、社区都有一名像张松鹤这样的医生。

姜山镇励江岸村的社区医生潘宋

玉告诉记者，对于自己负责的患者得的什么病、用过什么药等，她都十分清楚，只要他们的身体指标有异常，她都会针对性地给出建议。

每个月，潘宋玉会对辖区内行动不便的老年慢性病患者进行一到两次随访。随访前，她会仔细阅读患者病史及体检报告。她说，不少老年患者怕花钱，不愿去站里或者医院，血糖指数到了临界点也不知道。

“几乎每次随访都会遇到这样的例子。”潘宋玉说，“社区医生管理慢性病患者，工作重心在于提前干预。遇到类似情况，我会根据患者实际情况制订管理方案，避免其出现并发症。”

姜山镇是鄞州较早实施慢性病管理的区域。在鄞州第三医院，记者得到这样一组数据，辖区内高血压患者的血压总体呈下降趋势，服药率提升到

89%，血压控制优良率达78%。此外，在册管理的3544名糖尿病患

者中，规范管理率达97%，血糖控制优良率在六成以上。

“医院正从过去的‘医疗为主’向‘预防为主’转变。”鄞州第三医院副院长吴建宏说，最初，在姜山镇有一个“15分钟医疗圈”，即步行15分钟内就能就医。现在连15分钟步行也不需要了，社区医生会对慢性病患者上门随访。

姜山镇励江岸村的励大爷88岁，患有糖尿病和高血压。一大早，潘宋玉就赶到了励大爷家。

“在一次上门检查中，我发现励大爷有糖尿病和高血压。”潘宋玉说，现在他的病史已输入到慢性病管理网络系统里，血糖血压测量情况一目了然。

目前，该院高血压建档人数10029人，糖尿病3544人，高血压总体管理率从2010年的90%升至现在的96%，血压控制优良率从64%上升到现在的78%；糖尿病总体检出率由2%上升到5.8%。从2013年开始检测管理的高血脂患者，现在有2100人左右，控制率达40%，管理率达98%。

提起明楼街道社区卫生服务中心的慢病护理门诊，家住明南社区的沈阿姨不禁竖起大拇指。

50多岁的沈阿姨患糖尿病已有20多年，此前，她一直拒绝使用胰岛素，加之缺乏糖尿病防治知识，血糖控制不稳定。

“去医院又怕人多、排队麻烦。”沈阿姨说，自从来到慢病护理门诊后，她的血糖控制得十分稳定。

作为沈阿姨的慢病护理护士，蒋丹琼为她量身定制了一套治疗方案。饮食上，蒋丹琼每周安排个性化的膳食菜单。运动上，根据沈阿

姨日常作息，安排个性化的运动方案。同时，蒋丹琼定期在慢病护理门诊的诊室内，为她进行微量血糖监测与植物神经阈检测，全面、及时了解沈阿姨的身体状况。

据了解，慢病护理门诊是对慢病管理与护士门诊融合的新模式探索，明楼街道社区卫生服务中心于2015年9月起对外开放。中心的护士轮流坐诊，为社区的慢性病患者进行日常服药、胰岛素注射、血压血糖监测、跟踪随访评估等工作。

截至日前，明楼街道社区卫生服务中心已为2700余名慢性病患者服务。

高血压患者服药率显著提高 社区慢病护理门诊获赞

记录一生 管理一生 服务一生

鄞州慢性病患者有了鄞州慢性病患者有了““家庭医生家庭医生””

张松鹤正对走马塘村一名高血压患者进行随访张松鹤正对走马塘村一名高血压患者进行随访。。

■本报记者 王莎 文/摄通讯员 沈业峰 邵淑维 范聪颖

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