運用衛教指導提升血液透析患者對高鉀飲食認知之專案 ·...
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前言
依據行政院衛生署中央健康保險
局(2010)統計資料顯示,台灣的透析人口發生率是世界第一,透析總人
數高達 59,161 人,其健保門住診支出達 392 億,每年淨增加 2,000 人,其中 90.3%患者選擇接受血液透析治療。高血鉀症一直是末期腎臟疾病最常見且嚴
重的危險併發症之一,血液透析患者在
高血鉀狀況下,若不及時處理可能會引
發心律不整,嚴重時會心跳停止(林,
2011)。然而身體中鉀離子主要的來源是食物(黃,2006),常規接受透析的患者若不了解控制血鉀的重要性,且對
於高鉀飲食認知不足,未能控制鉀離子
之攝取,就容易造成高血鉀症進一步使
心臟衰竭,造成心律不整而死亡。
統計 2010 年 6 月 1 日至 6 月 30 日間,本單位患者透析前高血鉀的發生率
運用衛教指導提升血液透析患者對高鉀飲食認知之專案
林姵妘 毛瑛茹 李雅婷
摘要
本專案旨在提升血液透析患者對高鉀飲食之認知,於 2010 年 6 月份統計中部某
區域醫院血液透析中心之患者高血鉀發生率為 24%,血鉀過高會造成心臟麻痹、猝
死。經現況分析後,發現問題為:1. 患者對高鉀食物認知不足、閱讀文字衛教單張意
願低、缺乏適當的衛教輔助工具;2. 護理人員對高鉀食物認知不一致、衛教指導無標
準化遵循、相關教育訓練課程不足。經實施與運用以圖像為主製作成的預防高血鉀飲
食照顧手冊、學習光碟、舉辦在職教育及團體衛教等方法後,患者對高鉀食物認知正
確率由 51.55%提升至 75.24%,護理人員對高鉀食物認知正確率由 75.20%提升至
100%,患者高血鉀發生率已降至 14%,獲得良好的成效。
關鍵字:衛教指導、血液透析、高血鉀
仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院血液透析室護理師
受文日期:100 年 6 月 10 日 修改日期:100 年 9 月 20 日 接受刊載:100 年 10 月 19 日通訊作者地址:林姵妘 台中市霧峰區四德路 296 巷 11 弄 25 號 電話:(04)24819900 轉 1712 電子信箱:yun10171017@yahoo.com.tw
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中華民國 102 年 3 月 臺灣腎臟護理學會雜誌 第 12 卷 1 期
為 24%,且高達 1.4%的患者因高血鉀轉至加護病房接受緊急透析。在照護過
程中發現患者不瞭解造成高血鉀的原
因、對高鉀食物認知不足或攝取過多高
鉀食物等因素,造成血鉀過高,不僅危
及患者生命安全且影響單位照護品質,
更是醫療資源的浪費。故成立專案小
組,藉由瞭解現況並研擬對策,期望能
透過本專案提升患者對高鉀飲食的認知
進而降低高血鉀問題,進而得到良好的
醫療照護。
現況分析
一、單位特性
本單位為血液透析室,執行加護病
房、住院及門診等透析治療,其中門診
常規透析患者接受每週 2 到 3 次的治療,平均為 177 人/月。單位共有 25 位護理人員,其中透析年資小於 1 年者有 3 人,介於 1 至 3 年者有 4 人,大於 3 年者有 18 人;教育程度專科及大學者分別為 9 人及 16 人;專業人員部份,領有血液透析護理人員證照及慢性腎臟疾病
訓練證書者分別為 22 及 15 人。每位護理人員平均負責約 7 至 8 位患者,稱為主護護理師,依台灣腎臟醫學會規定,
每個月須監測患者透析前的檢驗數據,
單位於每個月的第 2 週進行抽血檢查,並由主護護理師登入抽血報告及針對異
常報告值給予個別性的衛教。
二、高血鉀患者的現況分析
專案小組統計 2010 年 6 月 1 日至 6 月 30 日期間,於本院接受常規透析三個月以上的患者共 175 人,小組人員
利用台灣腎臟醫學會透析軟體 hope 4.5 版查詢高血鉀人數共有 42 人,發生率為 24%。針對這 42 位患者進行調查分析,得知年齡以大於 60 歲較多佔 23 人(54.76%),教育程度以國小較多佔 17 人(40.48%),詳細患者資料如表一。
三、患者對高鉀食物的認知情形
經由高血鉀患者資料分析後,專案
小組查閱文獻並與單位三位血液透析室
醫師及一位營養師討論後,設計患者對
高鉀食物認知之問卷。問卷內容包含高
表一 2010 年 6 月份高血鉀患者分析表 N=42 人
項目 人數 百分比(%)
年齡
< 45 歲 3 7.14 45~60 歲 16 38.10 > 60 歲 23 54.76教育程度
不識字 12 28.57 國小 17 40.48 國中 8 19.05 高中職以上 5 11.90外食次數
無 30 71.43 <3 次/週 5 11.90 ≧3 次/週 7 16.67服用中藥
有 5 11.90 無 37 88.10排便習慣
1 天 1 次 10 23.81 2 天 1 次 20 47.62 3 天 1 次 12 28.57
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鉀食物種類共計 15 項,如:水果類、蔬菜類、藻類等的認知(屏東科技大學
食品工業發展研究所,1998),於 2010 年 6 月 30 日前小組三人採一對一訪談,針對 2010 年 6 月份的 42 位高血鉀患者完成問卷調查,發現認知正確率僅 51.55%,顯示患者對於高鉀食物之相關知識不足,此乃為本單位高血鉀主要導
因。部分患者表示鉀離子含量高的食物
種類繁多,衛教單張的文字太多且內容
繁雜無法深入研讀,而單位的團體衛教
並無舉辦過高血鉀相關之主題,亦無海
報供參考,導致對高血鉀的相關訊息印
象不深,而攝取過多高鉀食物,因此發
現有衛教訊息來源不足及衛教單張不實
用之問題。
四、護理人員衛教指導執行現況
專案小組於 2010 年 6 月直接觀察主護護理師向患者衛教的情形,發現多半
僅於患者抽血後解說一次報告及飲食注
意事項,且內容解說是依個人認知及臨
床經驗,如柑橘類的水果及鳳梨屬於低
鉀的水果,但部分護理人員卻認為是高
鉀的水果。針對此一問題,小組人員參
閱文獻設計問卷一份,2010 年 6 月 25 日前發給 25 位護理人員完成填寫,認知正確率為 75.20%,顯示出護理人員對高鉀食物認知不一致,易造成患者對高鉀
食物的混淆,而衛教指導亦無標準化遵
循,且統計 2009 年單位及院內、院外舉辦針對患者飲食攝取原則之相關課程或
研習會供護理人員繼續教育僅有二次。
綜合現況分析,歸納血液透析患者
高血鉀之特性要因圖,如圖一。
問題確立
血液透析患者高血鉀發生率達 24%,其主要導因為:(一)患者對高鉀食物認知正確率僅 51.55%、閱讀文字衛教單張意願低、缺乏適當的衛教輔助
圖一 血液透析患者高鉀飲食認知不足之特性要因圖
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工具;(二)護理人員對高鉀食物認知
正確率僅 75.20%、衛教指導無標準化遵循、相關教育訓練課程不足。
專案目的
一、患者對高鉀食物認知正確率
由 51.55%提升至 67.02%。目標設定值為專案前認知分數+(專案前認
知分數×小組改善能力)=5 1 . 5 5+(51.55×30%)。
二、護理人員對高鉀食物認知正確
率由 75.20%提升至 100.00%。患者的健康教育不僅彰顯護理人員的獨立功能,
對於患者自我健康照顧上,具有不可取
代的重要性,目標設定認知正確率為 100.00%。
三、血液透析患者高血鉀發生率由 24%降至 15%。目標設定值為根據 本院品質監測中心訂定患者高血鉀發生率應
小於 15%。
文獻查證
一、血液透析與高血鉀的相關性
人體中多餘的鉀離子有 80~90%經由尿液排泄,當腎臟功能退化導致鉀離
子排泄減少,易造成鉀離子蓄積在患者
體內(陳,2009),高血鉀症是指血鉀濃度大於 5.5 mEq/L 以上,其臨床表徵有:肌肉無力麻痺、心律不整,嚴重時
血壓下降、心跳停止等(林,2011)。而造成透析患者高血鉀的原因包括:
(一)鉀離子負荷增加:如高鉀飲食;
(二)鉀離子清除力降低:如血液透析
時間不足;(三)鉀離子從細胞內液釋
出:如禁食(黃,2006)。由此可知,末期腎病變患者需藉由透析方式和飲食
控制來排除體內多餘的鉀離子,以控制
血鉀濃度維持在 3.5 至 5.5 meq/L 之間,達到預防高血鉀的發生(林,2011;黃,2006)。
二、透析患者高鉀飲食之衛教指導
末期腎病患者除了每週需接受二至
三次透析治療外,亦需在兩次透析間自
行監控個人飲食、服藥以及自我照護等
事宜,若護理人員能於透析治療前告知
患者及家屬在進行透析後,仍有部份因
素會導致高血鉀的危險性,而及早給予
相關衛教將可給予患者一個優質與安全
照護(陳,2007)。為使透析患者瞭解和預防高血鉀的發生,應評估患者的飲
食習慣,教導高鉀食物的攝取方式及飲
食注意事項如:(一)水果類:如榴槤
與釋迦,每日攝取建議不超過一份為原
則,每份約一個女性拳頭大小;(二)
蔬菜類:鉀離子易溶於水,調理蔬菜時
先予熱水煮沸,1 分鐘與 3 分鐘分別可流失 10%至 20%與 30%至 50%的鉀離子;(三)飲料類:咖啡、茶包屬於
高鉀食物;(四)調味料類:不宜使用
低鈉鹽、薄鹽醬油;(五)其他類:不
宜進食燉補的湯類、火鍋湯、中草湯
藥、雞精及屬紅藻植物的掌狀紅皮藻
(吳,2008;胡、金、駱,2009;屏東科技大學食品工業發展研究所,1998;McGrath, Harmon, & Bishop, 2010)。
三、衛生教育於護理指導之重要性
衛生教育是指將衛生資訊藉由教育
方式使其轉變成個人的健康生活型態,
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中華民國 102 年 3 月 臺灣腎臟護理學會雜誌 第 12 卷 1 期
其的目的在於普及與健康相關知識和實
踐與健康有關行為(林等,2010),而透過護理衛教指導也可增進民眾健康知
識,同時能改變生活習慣,甚至可以促
進身體健康(周、林、蔡、翁、楊,
2010;劉、黃、李、胡,2010);故想要改變患者的認知,只有加強相關教育
達到提高認知效果,進而改變其行為,
增進自我照顧能力。然而有效的學習是
在於花較少的時間而得到最佳的效果,
若教學衛教內容可引起學習者的興趣,
應當能提升學習意願和其效果(許、
張、陳、羅,2006),光碟教學影片播放符合現今社會快速變遷的模式,不僅
可提升患者之認知,亦可減輕護理工作
之負荷,更是具體落實衛生教育的工具
之一(周等,2010;劉等,2010)。
四、圖像記憶於衛教手冊之運用
人體的記憶是以數字、文字、聲音
及圖像這四種方式記錄而成,而聲音及
圖像通常是比較不容易忘記的(張,
2004)。所謂圖像記憶是以生動的圖片來代替死板的文字,讓大腦可以用生
動、趣味的方式來記憶,若加以使用連
結法如:故事連結法、聯想法、諧音法等方式連結需記憶的東西,那麼訊息便輕
鬆的儲存在大腦記憶倉庫(張,2004;郭,2009)。只是生活周遭有太多屬於文字檔的內容書籍,常使患者欠缺學習
動機,加上隨著年齡增長,導致各種感
官認知功能、學習能力改變,造成學
習的諸多限制與困難(許等,2006;Mauk, 2006),劉等(2010)指出在護理指導方面,將藥物製作成識藥之圖卡
可提升學習者認知,增加學習成效。另
外有學者(陳、李,2005)為此作一研究,把受測者分為記憶訓練組和思考訓
練組來做實驗,其中記憶術訓練之後,
「圖像記憶術」達到顯著差異,結果得
知記憶訓練組序列回憶的平均表現優於
思考訓練組,平均正確率為 65.75%,而思考訓練組的平均正確率只有 23%,因此在教學方法中,若能運用生動鮮明的
圖案來增加閱讀的興趣和幫助表達衛教
之內容,將有助於改善困境,也能讓閱
讀者對衛教內容更為深刻,進而提升知
識。
解決方法
本小組三位成員針對血液透析患者
高血鉀的問題,擬定解決方案,採決策
矩陣分析來評量,依每項策略的可行
性、重要性、效益性及成本做為評估指
標,評分結果如表二。
執行過程
專案是由 2010 年 7 月 1 日至 2010 年 12 月 31 日期間,共計 6 個月,依照計劃期、執行期、評值期等階段來實
施,其工作計劃進度如表三。
一、計劃期(2010 年 7 月 1 日至 2010 年 8 月 31 日)
(一)製作預防高血鉀飲食照顧手冊
查閱「台灣地區食品營養資料庫」
(屏東科技大學食品工業發展研究所,
1998)及統合衛教單張製作以圖像為主的預防高血鉀飲食照顧手冊,將鉀離子
高的食物共計 15 項,如:水果類、蔬菜
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中華民國 102 年 3 月 臺灣腎臟護理學會雜誌 第 12 卷 1 期
表二 提升血液透析患者對高鉀飲食認知之決策矩陣表 問題確立 解決方案 決策分析 可行性 重要性 效益性 成本 總分 採用血液透析患者 1. 舉辦團體衛教1次 15 13 11 9 48 ○
對高鉀食物認 2. 製作學習光碟 13 11 15 9 48 ○
知不足 3. 患者寫一週飲食日誌,由主護護理 7 9 7 13 36 ×
師告知屬於高鉀的食物護理人員對高 1. 每個月舉行高鉀飲食書面測驗 1 次 5 5 7 11 38 ×
鉀食物認知與 2. 每人查閱一篇關於高血鉀原因、症 5 9 7 9 30 ×
衛教不一致 3. 舉辦護理人員專題報告及在職教育 15 13 11 11 50 ○
各 1 次 4. 製作預防高血鉀飲食照顧手冊 15 13 13 7 48 ○
5. 規劃衛教指導標準流程 13 11 11 13 48 ○
相關教育訓練 1. 舉辦護理人員專題報告及在職教育 15 13 11 11 50 ○
課程不足 各 1 次 2. 每日晨間會議導讀一篇專題 7 5 9 11 32 ×
缺乏適當之衛 1. 製作預防高血鉀飲食照顧手冊 15 13 13 7 48 ○
教輔助工具 2. 製作季節水果及節慶可攝取食物份 13 11 13 11 48 ○
量的海報註 1: 三位小組成員共同參與決策,以 1、3、5 分給分標準,最高 5 分,最低 1 分;提案具可
行性、重要性及效益性,給分越高;成本越低,給分越高。
註 2: ○代表採用,×代表不採用。註 3: 執行對策通過標準,以專案小組認可為優以 80%為基準:60×80%=48 分。
表三 專案工作計劃執行進度表 工作項目/時間 年 2010 月 7 8 9 10 11 12一、計劃期
1. 製作預防高血鉀飲食照顧手冊 ★ ★ 2. 製作學習光碟 ★ ★ 3. 規劃護理人員專題報告及在職教育共 5 次 ★ ★ 4. 規劃衛教指導標準流程 ★ 5. 製作 2 張秋季(季節)水果及節慶可攝取食物份量的海報 ★ ★ 6. 規劃 1 次團體衛教 ★ 二、執行期
1. 改善方法的宣導解說 ★ 2. 評值護理人員對高鉀食物之認知 ★ ★ 3. 舉辦護理人員專題報告及在職教育共 5 次 ★ ★ ★ 4. 執行衛教指導之標準流程
(1) 播放學習光碟 ★ ★ ★ ★(2) 以預防高血鉀飲食照顧手冊進行患者衛教 ★ ★ ★
5. 張貼季節水果及節慶可攝取食物份量的海報於公佈欄 ★ ★ ★ 6. 舉辦 1 次團體衛教 ★ 三、評值期
1. 成效評值 ★
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類、藻類等分類列出,並將分類中鉀離
子含量大於 300 mg 依序排列出前 5 名,經由彩色圖片搭配淺顯易懂的文字敘述
來呈現故事內容。
如高鉀食物種類之一:水果類,含
鉀離子由高而低依序排列為榴槤、釋
迦、芭蕉、美濃瓜、桃子,將水果設計
成圖像,利用說故事連結法及諧音法將
故事情境設計為「相親記」,解說內容
為:女主角「榴槤」留著長髮,與男主
角為光頭的「釋迦」是相親對象,但自
認為是美女的「美濃瓜」為了搶回「釋
迦」,跑步中踩到「芭蕉」皮而滑倒,
因而抓狂生氣,而一旁的芭蕉狗在大
笑。此時亂丟「芭蕉」皮的「桃子」怕
被「美濃瓜」追殺,嚇的趕快逃跑,故
事最後「榴槤」與「釋迦」是相愛的,
因為它們有夫妻臉,如圖二、圖三。另
外,也搭配季節依春、夏、秋、冬選擇
各 10 種水果,以圖方式呈現每種水果一日可食之份量,並放於照顧手冊內。
(二)製作學習光碟
將高鉀食物 15 種類之故事內容利用 power point 檔製成學習光碟,預定每班透析時進行媒體教學,一次播放約 10 分鐘,內容主要說明高鉀食物之項目。
(三)規劃護理人員專題報告及在職教
育
由專案小組人員查閱文獻與單位醫
師討論後規劃專題報告,內容有「如何
預防高血鉀」、「蔬菜加熱處理對鉀流
失率之影響」、「尿毒症患者高血鉀問
題」、「透析患者高血鉀症的處置」。
另安排在職教育,由營養師衛教指導,
內容包括高鉀飲食控制之原則,且列出
菜單供參考,並規範護理人員這五次課
程中,至少參與課程三次。
(四)規劃衛教指導標準流程
專案小組經文獻資料與單位護理長
討論後制訂衛教指導標準流程,利用預
防高血鉀飲食照顧手冊及患者學習光碟
進行衛教,如圖四。
(五)製作季節水果及節慶可攝取食物
份量的海報
依照季節盛產的水果,選擇列出 10 種,專案執行中遇秋季,予列出柚子、
蘋果、柿子、釋迦、葡萄柚、火龍果、
藍莓、柳丁、香蕉及木瓜,將每種水果
一日可攝取份量以圖呈現,利用全開海
報紙大小製作兩張;並與營養師討論中
秋節飲食注意事項後,將可攝取食物份
量製成海報,標題為「健康慶中秋」,
內容為教導患者選擇月餅及烤肉食材。
(六)規劃團體衛教
規 劃 團 體 衛 教 標 題 為 : 如 何
「鉀」,才健康,內容有:鉀離子的含
意、高鉀食物排行榜和控制鉀離子的飲
食原則等。
二、執行期(2010 年 9 月 1 日至 2010 年 12 月 31 日)
(一)改善方法的宣導解說
於 9 月 1 日至 9 月 7 日單位晨間會議時,由專案小組人員向單位護理人員
宣導專案解決之方案,現有預防高血鉀
飲食照顧手冊與學習光碟可運用,會張
貼海報及舉辦團體衛教活動等,並於
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中華民國 102 年 3 月 臺灣腎臟護理學會雜誌 第 12 卷 1 期
圖二 高鉀水果相親記
圖三 高鉀食物圖片-水果類
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2010 年 9 月 8 日開始實施。也於 9 月份的每週一,在會議室由小組人員向護理
人員介紹,運用圖像記憶來認識高鉀食
物,每週介紹 3-4 項種類,於 9 月 27 日完成 15 種類之解說,並規範護理人員這四次課程中,至少參與課程三次;同時
將預防高血鉀飲食照顧手冊製作 30 份,單位護理人員一人一份,剩餘五份放置
於護理站,供患者查閱。
(二)評值護理人員對高鉀食物之認知
於 9 月 28 日至 10 月 4 日每日晨間會議時,發放問卷考核護理人員對高鉀
食物 15 種類了解情形,未達 100 分者擇日在進行考核,此外;專案小組人員也
會不定時詢問護理人員對高鉀食物 15 種類認識情形,以確定護理人員皆瞭解內
容。
(三)舉辦護理人員專題報告及在職教
育
分別於 9 月及 10 月份單週的星期五,共 4 次,在單位會議室舉辦專題報告,由小組成員主講,一次報告 20 分鐘,討論 10 分鐘,並對護理人員的疑問做解答;且於 11 月 5 日在會議室安排在
圖四 衛教指導標準流程圖
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中華民國 102 年 3 月 臺灣腎臟護理學會雜誌 第 12 卷 1 期
職教育,由營養師衛教指導,說明如何
均衡飲食又能達到鉀離子的控制。
(四)執行衛教指導之標準流程
主護護理師利用播放學習光碟和持
預防高血鉀飲食照顧手冊來衛教患者,
及採詢問法進行回覆示教,若患者可說
出高鉀食物項目 10 種及攝取注意事項 3 種,則由主護護理師不定時提醒患者注
意高鉀食物的攝取;若患者無法說出,
則由主護護理師再次持衛教手冊向患者
詳細解說內容。
1. 播放學習光碟利用播放學習光碟讓患者學習高鉀
食物,在患者每次透析時,藉由病床前
每人一台的電視畫面播放高鉀食物 15 種類,每次播放 5 種類,1 次時間約 10 分鐘,於 9 月、10 月及 11 月共 3 個月,固定於每日早上 9 點、下午 1 點及晚上 7 點播放。
2. 以預防高血鉀飲食照顧手冊進行患者衛教
於 10 月開始每次抽血後,護理人員持預防高血鉀飲食照顧手冊衛教患
者,說明高鉀食物的項目,並採詢問
法,如:高鉀食物種類之一:水果類,
詢問:「你還記得故事內容『誰』與
『誰』相親,『誰』跌倒嗎」?利用回
憶法聯想圖像之故事情景,亦可再次加
強記憶。
(五)張貼季節水果及節慶可攝取食物
份量的海報於公佈欄
於 9 月開始張貼秋季常見 10 種水果一日可食份量之海報,同時也張貼中秋
節海報於公佈欄,海報內容以圖呈現各
式月餅鉀離子含量,一天食用不超過半
個,蔬菜類應先汆燙再烤,或是另外準
備燙青菜、炒青菜來食用。
(六)舉辦團體衛教
由專案小組人員於 10 月 12 日在單位的交誼廳舉辦團體衛教,共有 65 位患者和家屬參與,活動中有血液透析室
醫師及營養師進一步補充說明控制鉀離
子的重要性。有獎徵答後有患者詢問:
「如果將水果榨成汁,只喝水果汁而已
(像柳丁榨成汁喝柳丁汁),是不是攝
取鉀離子較少一些?」等相關問題,則
由營養師與專案小組人員給予一一解
答。
三、評值期(2010 年 12 月 1 日至 2010 年 12 月 31 日)
(一) 患者對高鉀食物認知正確率改善前後之比較
(二) 護理人員對高鉀食物認知正確率改善前後之比較
(三) 血液透析患者高血鉀發生率改善前後之比較
結果評值
一、患者對高鉀食物認知正確率改善前
後之比較
於 2010 年 12 月 3 日至 12 月 8 日期間,由小組人員針對 42 位高血鉀患者再次以相同的問卷進行認知評量,正確率
由 51.55%提升至 75.24%,目標達成率為 153.14%;患者對高鉀食物認知的問卷調查,20 題後測答題正確率皆高於前測(表四)。
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二、護理人員對高鉀食物認知正確率改
善前後之比較
於 2010 年 12 月 10 日至 12 月 16 日期間,由小組人員使用相同的問卷調查
護理人員對高鉀食物之認知,正確率由
75.20%提升至 100.00%,目標達成率為 100.00%;護理人員對高鉀食物認知的問卷調查,10 題後測答題正確率皆高於前測(表五)。
表四 血液透析患者對高鉀食物認知之問卷改善前後比較表 (N=42)內容 改善前 改善後 答對 正確率 答對 正確率 人數 (%) 人數 (%)1. 鉀離子應該控制在 5.5 mEq/L 以下較好。 24 57.14 35 83.332. 已經在洗腎了,吃中藥不影響鉀離子。 15 35.71 37 88.103. 洗腎病人盡量不要吃火鍋湯、菜湯比較好。 35 83.33 38 90.484. 生機飲食會使鉀離子變高。 18 42.86 26 61.905. 洗腎之後身體很虛,可以多補充雞精增加體力。 19 45.24 29 69.056. 高鉀食物之種類:
6-1 穀物類:麥片比較養生,可以多吃。 21 50.00 26 61.906-2 澱粉類:芋頭纖維質高,可以多吃。 22 52.38 28 66.676-3 堅果類:過年要多吃花生、開心果才有過年氣氛,多吃不影 19 45.24 32 76.19 響鉀離子。
6-4 水果類:吃芭蕉可以預防便祕,也不影響鉀離子。 24 57.14 34 80.956-5 蔬菜類:煮蔬菜前要先汆燙過可以降低鉀離子。 39 92.86 42 100.006-6 藻類:多吃紫菜不影響鉀離子。 21 50.00 29 69.056-7 菇類:草菇及金針菇很營養,可以多吃。 19 45.24 28 66.676-8 豆類:多吃黃豆及黑豆比較健康,不影響鉀離子。 18 42.86 28 66.676-9 肉類:豬肉條及牛肉乾蛋白質高,可以多吃。 15 35.71 32 76.196-10 魚貝類:柴魚片很輕、干貝很貴,可以多吃。 19 45.24 30 71.436-11 乳品類:脫脂即溶奶粉比普寧腎牛奶鉀離子高。 18 42.86 33 78.576-12 飲料類:喝咖啡及泡茶是增加體重,對鉀離子沒有影響。 16 38.10 31 73.816-13 調味料類:吃低鈉鹽對腎臟的負擔比較少,多吃不影響鉀離 33 78.57 37 88.10 子。
6-14 糕餅點心類:健素糖含糖及鉀離子低,可以多吃也不影響鉀 17 40.48 29 69.05 離子。
6-15 加工調理類:大豆卵磷脂含鉀離子很高。 21 50.00 28 66.67合計/平均 51.55 75.24
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三、血液透析患者高血鉀發生率改善前
後之比較
小組人員利用台灣腎臟醫學會透析
軟體 hope 4.5 版查詢 2010 年 12 月期間患者高血鉀人數,發生率由專案前(6
月)的 24%,降低至 14%,目標達成率為 111.11%,如圖五;並以兩樣本的麥可尼曼卡方檢定前後測人數,分析結果 X2=8.5(P < 0.01),達到統計上顯著性差異。
圖五 2010 年 6 月至 12 月血液透析患者高血鉀發生率趨勢圖
表五 護理人員對高鉀食物認知之問卷改善前後比較表 (N=25)內容 改善前 改善後 答對 正確率 答對 正確率 人數 (%) 人數 (%)1. 高鉀水果一天可食 2 份(1 份是女性拳頭大小)。 15 60.00 25 100.002. 鳳梨、芭樂是高鉀水果。 18 72.00 25 100.003. 葡萄乾、龍眼乾鉀離子含量不高。 20 80.00 25 100.004. 啤酒屬於高鉀食物。 19 76.00 25 100.005. 柑橘與文旦於水果類屬於高鉀食物。 17 68.00 25 100.006. 午餐僅進食一根香蕉,所以可以再進食 2 片水果(約女性 1 個拳 18 72.00 25 100.00 頭)。
7. 紅茶、綠茶、烏龍茶包屬於低鉀食物。 22 88.00 25 100.008. 血液透析患者建議攝取雞精以補充體力。 23 92.00 25 100.009. 蔬菜葉菜部分烹調前先汆燙一分鐘,可流失 50%的鉀離子。 18 72.00 25 100.0010. 仍有殘餘尿的患者,鉀離子攝取量不受限制。 18 72.00 25 100.00合計/平均 75.20 100.00
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結論及建議
本專案旨在提升血液透析患者對高
鉀飲食之認知,實施改善策略後發現,
血液透析患者已有正確預防高血鉀的飲
食觀念、知道如何選擇食物種類,且單
位護理人員更清楚高血鉀的相關知識,
使得可以降低患者發生高血鉀的情形。
在改善方案執行的過程中,獲得本院
血液透析室醫師、營養師全力配合與支
持,以及本單位護理人員積極努力,使
本專案得以順利完成,為最大的助力。
專案執行過程中患者高血鉀發生率
有下降的趨勢,但 10 月份卻有小幅上升的情形,分析原因發現 9 月 22 日為中秋節,因節日影響導致患者不自覺攝取
過多柚子以及含高鉀內餡的月餅,雖於 9 月 1 日有張貼中秋節飲食注意事項之海報,但在照護上應加強宣導,如遇春
節、端午節等節慶時,應提早張貼海報
供參考,並做到提醒患者需注意飲食攝
取的原則。
然而在衛教指導的過程,些許年齡
較大的患者自覺年紀已大,無需為飲食
來做限制,因而放棄配合在飲食上做改
變,且也發現將圖像學習運用於年齡大
於 70 歲且不識字的患者身上,並無明顯的成效;此外多數患者並非家中烹調
者,使得飲食衛教無法連貫,都是目前
最大的限制。建議日後在新患者開始透
析時,增設電子信箱填寫,將製成的圖
像利用網路傳送給家屬閱讀,定時提供
血液透析相關資訊,並可成立婆婆媽媽
俱樂部,彼此分享照護經驗,將有助於
改善困境,給予患者及家屬一致性、完
整性、持續性的照顧。
患者若無飲食限制而攝取過多高鉀
食物易造成高血鉀再度發生,建議可於
患者病歷外側貼註明顯標記,護理人員
照護時可多加提醒注意飲食之攝取,且
主護護理師也可透過電話與家屬聯繫,
達到一同預防高血鉀之共識。而於居家
護理方面,可與患者共同設計表格紀
錄飲食內容,指導患者如何書寫飲食日
誌,便於檢視每日所食用的食物,是否
以高鉀食物居多,作為調整飲食內容的
參考;護理同仁應注意患者平日排便情
形,適時詢問醫師是否需額外加開軟便
劑予患者服用,也可鼓勵患者視身體狀
況選擇可行之運動,即使是每天 20~30 分的慢走也能促進排便順暢而減少身體
鉀離子的堆積。
本專案運用圖像記憶法之輔助,建
構出一套針對預防高血鉀自我照顧之圖
像,能夠有效幫助記憶是個特殊的經
驗,有患者表示:「沒想到學習像在看
漫畫一樣,看完之後也認識了」。透過
預防高血鉀飲食照顧手冊的整合,使
衛教輔助工具更完整,並建立護理人員
衛教指導標準化流程,讓護理人員有所
遵循,以提升透析照護品質。期望藉由
本專案成效使血液透析患者獲得更完善
的醫療照護,同時亦可提供其他醫院參
考,更加提升護理專業照護品質。
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Improving the understanding of hyperkalemia among
hemodialysis patients by health instruction
Pei-Yun Lin Ying-Ju Mao Ya-Ting Li
Abstract
The aim of this project is to help hemodialysis patients improve their understanding of hyperkalemia, a highly risky condition that could lead to cardiac arrest and sudden death. Statistics issued by the hemodialysis center of a local hospital in central Taiwan indicated that the rate of occurrence for hyperkalemia among hemodialysis patients reached 24% in June, 2010. An on-site analysis conducted in the center identified the following problems: 1. The patients did not have adequate awareness of high potassium foods, showed little interest in perusing health education pamphlets, or lacked appropriate health education tools; 2. Inconsistent awareness of high potassium foods among the nursing staff, health education was not standardized, and inadequate training courses. To prevent hyperkalemia, we implemented an image-based diet care manual for the patients utilizing learning VCDs and offered on-the-job training or group education for the nursing staff. The rate of the patients correctly recognizing high potassium foods increased from 51.55% to 75.24% as a result. More importantly, the correct recognition rate of high potassium foods by nursing staff was greatly improved from an average of 75.20% to 100%. The two results combined reduced the occurrence rate of hyperkalemia among hemodialysis patients to 14%, a very impressive improvement.
Key words: health instruction, hemodialysis, hyperkalemia
RN, Hemodialysis Room, Jen-Ai HospitalReceived:Jun. 10, 2011 Revised:Sep. 20, 2011 Accepted for publication:Oct. 19, 2011Correspondence:Pei-Yun Lin, No.25, Aly. 11, Ln. 296, Side Rd., Wufeng Area, Taichung City 413, TaiwanTelephone:(04)24819900 ext 1712 E-mail:shuang699@yahoo.com.tw
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