hennamari mikkola: kelan rooli soten rahoituksessa

Kelan rooli soten rahoituksessa                                   

Hennamari Mikkola, tutkimusprofessori, tieto- ja viestintäyksikön päällikkö27.10.2016Mediareena, Terveysalan rahoitus

2

Esityksen sisältö

• Tilannekuvaa Kelan roolista sotessa• Taklattavia asioita• Muutos luo mahdollisuuksia

3

4

5

6

Kelan etuuksien miljardikerhossa tapahtuu

Lääkkeiden myynti (milj. €) vuonna 2015

Myynti, milj. € Muutos vuodesta 2014

Lääkkeiden kokonaismyynti 2 958 +4,5 %

Avohoidon reseptilääkkeiden myynti

2 063 +4,3 %

Avohoidon itsehoitolääkkeiden myynti

335 -1,3 %

Sairaalamyynti (tukkuohjehinnoin)

561 +9,0 %

Lähde: Fimea

8

Vastaako maakunta jatkossa Kelan lääkekorvausten kustannuksista ?

9

Sairausvakuutuksen korvaamat reseptiostot määrääjäsektorin* mukaan

*Perustuu Oulun aineistoon vuodelta 2013. Jokainen lääkemääräys yhdistetty todennäköisimpään käyntiin rekisteritietojen perusteella. Lähde: Aaltonen Katri ym. 2016, Kelan käynnissä oleva tutkimus

10

Lääkekustannukset (€) määrääjäsektoreittain* asukasta kohden, iän mukaan

*Perustuu Oulun aineistoon vuodelta 2013. Jokainen lääkemääräys yhdistetty todennäköisimpään käyntiin rekisteritietojen perusteella.

11

Vanh.palv. La.su Vamm.Keva Pä.MT Psyk.Palv. Som.Potilas. Lääkkeet Muut0 €

10,000 €

20,000 €

30,000 €

40,000 €

50,000 €

32,964 €

26,521 € 26,118 € 23,069 €

12,620 € 11,477 €

3,334 €

6,806 €

2,685 €

2,229 €1,429 €

14,915 €

2,954 €

4,799 €

2,121 €

1,631 €

N= 3855

N= 1228

N= 2222

N= 890

N= 1774N= 7661

N= 469

N= 2079

N=

Kotitaloudet

Työterveys

Kela

Asiakkaiden keskimääräiset vuosikustannukset eri rahoituskanavista erillisryhmittäin (€/asiakas), 10 % eniten palveluja ja lääkkeitä käyttävät asiakkaat, Lähde: Nordic Healthcare Group 2015, Kela-Oulu-Sitra-hanke

Lähde: Leskelä R-L ym. Eri rahoituskanavien rooli sosiaali- ja terveyspalveluissa SLL 11/2016 VSK 71

12

Mihin sairausvakuutusta tarvitaan: esimerkkinä lääkekustannusten kunnittainen vaihtelu

Lähde: Valaste et al. 2014: Kelan tutkimusosaston käynnissä oleva hanke: Lääkekustannusten alueellinen vaihtelu

Taklattavaa

14

http://blogi.kansanelakelaitos.fi/arkisto/3361

Hammashoidon rahoitus muuttuu ?

1) Kela-korvaus poistuu aikanaan ?2) Kunnalliset palvelut yhtiöitetään suoran valinnan palveluissa

16

17

Yksityinen sairauskuluvakuutus kasvaa – julkinen sairausvakuutus on säästöjen oravan pyörässä

• Yksityiset vakuutusmarkkinat kasvavat

• Työnantajat ottavat lisää vakuutuksia työntekijöilleen

• Julkista sairausvakuutusta on leikattu lähes joka budjettiriihessä

18

Työikäisten pitkäaikaissairaiden palvelujen käyttö eri sektoreilla 2013 (N= 13 865) Kelan ja Oulun sekä NHG:n yhteistyöhanke

Sairaudet:• 2-tyypin

diabetes• Astma• COPD• Reuma• Verenpaine-

tauti• Selkäkipu• Depressio

Yksityistä ja julkista

Kaikkia kolmea

Yksityistä ja työterveyshuoltoa

Julkista ja työterveyshuoltoa

Leskelä R-L ym. 2016, Pitkäaikaissairaiden peruspalvelujen käytön ja kustannusten vertailu julkisella, yksityisellä ja työterveyshuollossa, julkaisematon käsikirjoitus

19

Sekoittuuko pakka kokonaan vaipitääkö portinvartija potilaat aisoissa ?

20

Valinnanvapausmallin kysymyksiä

• Portinvartiointi ja lähetejärjestelmät

• Vaiheistus ja siirtymäajat (Nykyisen Kela-korvausjärjestelmän alasajo ?)

• Monikanavarahoituksen yksinkertaistaminen

• Tietojärjestelmät (Kanta ja Kansa)

• Maksatusjärjestelmät

21

Miten valinnanvapausmallin maksatusjärjestelmä hoidetaan ?

1) Kapitaatio-korvausmalli (väestö ym. tarvittavat tiedot jo Kelassa valmiina)

2) Asiakasseteli ikääntyneiden palveluissa (potentiaaliset asiakkaat saavat tn. Kelasta monenlaisia tukia)

- laajeneeko asiakasseteli muihin palveluihin ?

3) Henkilökohtainen budjetti (potentiaaliset asiakkaat saavat tn. jo Kelasta monenlaisia tukia)

22

Kelassa olemme tiedon lähteellä

23

Luotettavat tietojärjestelmät tarjoavat kestävän pohjan laajamittaiselle tiedon tuottamiselle ja hyödyntämiselle

25

26

Keskittämällä säästetään aikaa ja rahaa

• Laskujen käsittely ja muu automatisoitava työ− Laskutettavia tapauksia on sote-järjestelmässä kymmeniä miljoonia (pelkästään

lääkekorvauksia 40 milj.) − Kelassa yhden tapauksen käsittely maksaa alle 2 euroa. − Manuaalisia osia sisältävän käsittelyn kappalehinta on kymmenissä euroissa

• Suuria investointeja vaativa työ kuten tiedon tuotanto ja monet ICT-palvelut

− Ohjelmisto- ja laitteistoinvestoinnit sekä mm. 24/7 käyttöpalveluita− Tiedon vertailukelpoisuus turvattu

• Kilpailutus ja sertifiointi− Mittavaa juridista ja lääketieteellistä osaamista ei kannata hankkia moneen

paikkaan − Potilaiden ja palveluntuottajien yhdenvertainen kohtelu on turvattu paremmin

valtakunnallisella käsittelyllä

27

28

Σ X1

Σ X2

Σ XN

Σ S1

Σ S2

Σ SN

Potilaiden omavastuuerätEsim. 1,6 milj. kpl/kk. Nämä maksutmenevät suoraan tuottajan tai maakuntien kassaan, jonka palveluja on järjestelmässä käytetty.

Palveluntuottajan bruttokassavirta

Tuottaja laatii palvelujen lähetteet, jotka

tallennetaan Kantaan, potilas valitsee itse

palveluntuottajan, joka tarkistaa lähetteen

Kannasta

Sote-budjettiValtio kerää

ja tilittää maakunnilleja Kelalle

KelaKoontilaskut maakunnille,

tiedot, tilastot

Maakunnille ΣΣ S Maakunnat18 kpl

Suorakorvauserät palveluntuottajilleKela laskuttaa maakuntia ja tilittää Σ S-erätpalvelun tuottajille esim. kuukausittain.Suorakorvausten summa = ΣΣ S siirtyy valtion budjetista maakuntien ja Kelan kautta palveluntuottajille.

Kelalle H

Suorakorvauserät, maakuntien kautta

Σ (X1+S1)

Σ (X2+S2)

Σ (XN+SN)Kelan tilitys-> palv.t. N

Kelan tilitys-> palv.t. 2

Kelan tilitys-> palv.t. 1

Kela voisi olla maksatuksen ammattilainen myös sotessa

29

Datan hyödyntämiseltä ja kilpailulta odotetaan paljon

Kiitos !