i̇nfertilite tanı ve tedavisi

İnfertilitede Tanı ve Tedavi

Prof. Dr. Birol VURALKoaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

İnfertilite Tanımı

1 yıl korunmasız ilişkiye rağmen gebe kalamama yada, 35 yaşın üstünde olmak, Bilinen tubal obstrüksiyon Hemen

Ciddi Oligospermi yada azoospermi Değerlendir Amenore olursa Primer infertilite: Daha önce hiç gebelik oluşmamış Sekonder infertilite: Daha önce herhangi bir şekilde gebelik

(Normal gebelik, abortus vb) olmuş ve tekrar gebelik olması istemi

Sterilite: Hiçbir şekilde gebe kalma özelliği olmaması

İnsidans ve Fertilite ile ilgili kavramlar

İnfertil çiftlerin oranı % 10-15 arasındadır Fekundabilite: 1 siklusta gebelik. N:% 25 Fekundite: 1 siklusta sağlıklı çocuk Korunmadan 3 ay koitus: % 57 gebelik Korunmadan 24 ay koitus: % 93 gebelik (Guttmacher:1956) Mean conception delay (MCD) veya normal

üreyebilme yeteneği: Daha önce gebe kalanlarda 2.7 ay, nulliparda 5 ay

Yaşlanmayla birlikte endometriozis, çevresel faktörler, CYBH, oosit yaşlanmasına bağlı kromozomal anomaliler gibi etkenler yüzünden Fertilite azalır ve Abortus oranı artar.

30 yaşından sonra gebelik elde etme oranı her geçen yıl % 3.5 azalır.

Menopozdan 10-15 yıl önce (35 yaş civarı) follikül harcanması artar: Siklusun 3. günü FSH > 12-15 mIU/lt ve inhibin-b azalır.

Erkeklerde yaşlanmanın fekundabiliteye etkisi kadınlara göre daha azdır.

Fertilizasyon ve gebelik için: Siklusların fertil periyodunda gün aşırı yada haftada 3-4 kez koitus yapılması gerekir.

İnfertilite Nedenleri Erkek(Male) faktörü: % 35 Tubo-utero-peritoneal faktör: % 35 Ovulatuar faktör: % 15 Açıklanamayan(Unexplained) infertilite:%

10 Servikal faktör, İmmunolojik infertilite,

Enfeksiyonlar (Klamidya, Mikoplazma, Üreoplazma vb.), Seksüel disfonksiyon, Anatomik defektler gibi Nadir görülen nedenler: % 5

İnfertilitede Bazal Değerlendirme

Öykü ve Fizik Muayene Ovulasyon: Bazal vücut ısısı, Luteal faz ortası

Progesteron, Endometriyal biyopsi LH piki, US Follikülometri Histerosalpingografi Semen analizi 35 yaş üstü: Siklus 3. gün FSH

Öykü Erkek ve Kadın

Koitus sıklığı ve zamanlama, seksüel uyum Yaş, ekonomik,sosyal ve psikolojik durum İnfertilite tipi (Primer?, sekonder ?) ve süresi

Erkek Medikal ve cerrahi hikayesi Aile hikayesi: Kistik fibrozis, And. res. eks., KAH vb. Gonadotoksinler (Sıcak,Rady., simetidin, sigara vb.)

ve Enfeksiyonlar (CYBH, kabakulak, TBC vb) Koitus sıklığı, zamanlaması, potens vb Seksüel

hikaye İnfertilite hikayesi

Kadın

Ovulasyon ve endokrinolojik faktörler: Hirsutismus, galaktore, kullandığı ilaçlar, ağır stres, aşırı egzersiz, bekar-iştah azalması-zayıflama vb.

Uterus-tubal: Enfeksiyon, endometriozis ipuçları, cerrahi, D&C (sineşi= iu adezyon) vb.

Aile öyküsü, daha önceki obstetrik öykü (Gebelik kaybı-D&C, puerperal sepsis), Seksüel disfonksiyon (Disparoni, vajinismus vb), kontrasepsiyon öyküsü, infertilite takip öyküsü (Daha önceki testler, tedaviler).

Servikal faktör: Enfeksiyon, koterizasyon, konizasyon, siklus ortası mukus sekresyonu.

Fizik Muayene

Erkek: Erkekden alınan öykü ve semen analizi sonrası gerekirse Üroloji tarafından genital Fizik muayene yapılır.

Kadın: Sekonder seks karakterleri, galaktore, hirsutismus,

guatr ve öykü baz alınarak yapılacak daha ayrıntılı fizik muayene

Pelvik muayene: iç ve dış genital organların muayenesi

Ovulasyon Bozuklukları

Anovulasyon Luteal faz yetmezliği LUF Follikülün rüptüre olması fakat oositin

atılamaması Oositsiz follikül olgunlaşması Follikülde matürasyon bozukluğu

sonrası atrezi

Anovulasyon ve Ovulasyon Bozukluklarının tesbiti

Bazal Vücut IsısıBazal ısı (0C) gebelik

37 __________________________________ __________________________________36.5__________________________________ menses

__________________________________36 __________________________________ __________________________________ Menses 5 10 15 20 25 Gün BİFAZİK EĞRİ

Anovulasyon ve Ovulasyon Bozukluklarının tesbiti

Progesteron Progesteron değeri siklusun 21 günü (yada

ovulasyondan 7 gün sonra=Luteal faz ortası) kanda bakılır En az iki kez bakılmalıdır. Kullanımı pratik olduğundan rutinde en sık

tercih edilen yöntemdir.(****) Ovulasyonun göstergesi olabilir: >4 ng/dl Luteal fazın yeterliliğini yansıtabilir: 5-10 ng/dl LFY olabilir. N luteal faz: >10 ng/dl

Anovulasyon ve Ovulasyon Bozukluklarının tesbiti

Endometriyal Biyopsi

Beklenen mensesten 2-3 gün önce yapılır Noyes kriterlerine göre endometriyal

değerlendirme yapılır Ovulasyon olup olmadığı Luteal faz yetmezliği olup olmadığını belirler:

Siklus gününden 2 gün sapma olursa LFY tanısı konabilir

En kesin tanı olmasına rağmen invazif bir yöntemdir

Anovulasyon ve Ovulasyon Bozukluklarının tesbiti

US--Follikülometri Dominant follikül büyüklüğünün takibi

Kumulus ooforusun tesbiti, dominant follikülün gerginliğinin kaybolması, dominant follikülün kaybolması, ve douglasta sıvı birikimi

Endometrium kalınlığının 7 mm üzerine çıkması

Doppler US: A. Ovarica PI ve RI ovulasyon döneminde dominant foll olan tarafta azalır. Luteal fazda azalmaya devam eder.

Anovulasyon ve Ovulasyon Bozukluklarının tesbiti

Siklus ortası LH Piki (idrar-kan) LH piki ovulasyonda 8-20 saat önce olur LH’nın yükselmeye başladığı dönem ve LH

piki tesbit edilir LH kitleri kullanılarak folliküler fazda

ovulasyona yakın dönemde sabah akşam idrarda LH bakılır.

Ovulasyon öncesi LH piki tesbit edilebileceği gibi, LH’nın erken salındığı hastalar tesbit edilebilir.

Anovulasyon

FİZYOLOJİK: PATOLOJİK:1. Puberte öncesi 1. İdiopatik2. Perimenarş 2. Akut stres, ağır neuroz-3. Gebelik psikoz4. Klimakterium 3. Obesite, ani kilo değişiklikleri (A. Nervoza), Egzersiz

4. Hipofizer anovulasyon (HiperPRL, Empty-cella send., tümör, enfeksiyon vb.) 5. Over kaynaklı anovulasyon (Over yetmezliği, tümör, PKOS “Hypt-Hypf-Over kaynaklı”) 6. Hipo-hipertiroidi,Adrenal hst, Hepatorenal hst.

TEDAVİ: 1. Nedene yönelik (HPRL, Hipotiroidi vb)2. Ovulasyon indüksiyonu

a) Medikal:-CC (Klomifen Sitrat)-Gonadotropinler (± GnRHa -agonist,

antogonist)-Aromotaz inh.

b)Cerrahi: Ovarian drilling (PKOS)

Ovulatuar Bozukluk

TSH,PRL,FSH

Anormal TSH,PRL,FSH Normal Endikasyona göre 3 siklus CC+ Koitus Tedavi 3 siklus CC + IUI

L/S 3 siklus gonadotropin ve IUI

3 siklus IVF-ET(YÜT)

Clomiphene citrate (CC) Triphenylethylene grubundandır Non-steroidal bir yapıdadır Çok zayıf etkili bir östrojendir Esas olarak antiöstrojenik etki ile

fonksiyonunu yerine getirir.

Hipotalamus(1) | GnRH

Hipofiz (2) Klomifen FSH/LH

Sitrat Over (3) Östradiol-17-ß

CC endikasyonları1. Normogonadotropik, Normoprolaktinemik, Normoöstrojenik anovulatuar veya oligoovulatuar hastalar2. Luteal faz yetmezliği3. Açıklanamayan infertilite4. IUI’da zamanlama amaçlı5. IVF

Genellikle OI’a 50mg/gün dozunda başlanır 50mg/gün doza cevap yok ise her siklus

bir tb artırılır--->Maksimum 200-250mg/gün

En yüksek dozda 3 siklusda yanıt alınmazsa: Yeni tedavi veya Tanı doğru mu?

50 mg/gün ----> % 50 CC gebeliği 100 mg/gün ----> % 20 CC gebeliği

İyi seçilmiş hastaların: % 80’inde ovulasyon, % 40’ında gebelik beklenir. İndüklenen her ovulatuar siklusda: % 20-25 gebelik oluşur(Speroff L, Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility,

6.edition, 1999)

Başka infertilite nedeni yok: Kümülatif 6 aylık gebelik oranı --> % 60-75. (Fertil Steril 1982; 37), (Hum Reprod Update 1997; 3)

CC’ın komplikasyonları1. Çoğul gebelik: % 10 (~) (Kousta E et al, Hum Reprod Update 1997; 3)

2. Abortus (N:%10.1-15): Artmaz (Dickey Rp et al, Hum Reprod 1996; 11)

3. Konjenital anomali: Artmaz (Shoham Z et al, Fertil Steril 1991; 55 ve Greenland S et

al, Fertil Steril 1995; 64) 4. OHSS: % 5 ve hafif5. Over Ca: 12 siklustan fazla kullanılırsa

Gonadotropinler

1. Human menopozal gonadotropin (HMG) 75 IU FSH + 75 IU LH içerir : IM2. Purifiye urine FSH (uFSH) 75 IU FSH + 1 IU LH içerir: IM3. Highly purified FSH (hpFSH): 75 IU FSH + < 1 IU LH içerir IM; SC4. Recombinant FSH (rFSH): 75 IU FSH içerir: IM; SC5. rLH6. HCG: 5000 ve 1500 IU dozları var: IM

Endikasyonlar

Hipotalamik amenore Hipogonadotropik hipogonadizm CC’a yanıt vermeyen anovulasyon LFY Açıklanamayan infertilite IUI yapılan hastalar Hiçbir tedaviye (BEK, CC vb)yanıt

vermeyen Hiper PRL YÜT: Kontrollü ovarian hiperstimülasyon

Gonadotropin Tedavileri Step up: Genellikle siklusun 2-3. Günü 2 ampul

FSH ile başlanır(PKOS: 1 ampul rFSH). 7 gün sonra E2 ve TVUS follikülometri yapılır. Yanıt yok ise 1 ampul artırılır foll. 16-18 mm ve E2 foll. başına 300 pg/ml üzerinde olunca 10.000 IU HCG(PKOS: 5000 IU) yapılarak ovulasyon sağlanır.

Step down Low dose step up (PKOS)

Klinik Sonuçlar

Ovulasyon : % 73 - % 97

Gebelik: % 23 - % 82Hypt-Hyp yetmezlik: % 90 Küm. Gebe. (K.G) (6 ay) Normogonadotropik: % 25-40 Kümülatif gebelik

Komplikasyonlar OHSS (Ovarian hiperstimülasyon sendromu):

HMG- HCG tedavisini takiben overlerde büyüme, asit, hidrotoraks, elektrolit bozukluğu, hipovolemi, oligüri ve hipervizkosite-koagülasyona eğilim ile karakterize bir olaydır.

Patogenez: IV volümün herhangibir sebeple 3. Boşluğa geçmesidir

HAFİF: % 8.4-23, ORTA: % 6-7, AĞIR: % 0.8-2 ÇOĞUL GEBELİK: % 11-14 Ektopik gebelik artar Over Ca (?)

Diğer gonadotropinli protokoller

CC+Gon.+HCG: Nadir

Pulsatil HMG: Nadir

GH + Gon + HCG: Pahalı, nadir

GnRHa + Gonadotr. + HCG: Sıklıkla değişik şekilleri endikasyon alır.

GnRH analog içeren protokoller1) GnRH agonist analoglar: GnRH 10 aa’li dekapeptit Doğal formu t1/2: 5 dk 6. ve 10. aa’lerde değişiklikle sentetik ve t1/2 uzamış

sentetik agonist analog preperatlar üretilmiş. İlk etkisi flare-up 2-3 gün sonra reseptörlerde desensitasyon olur. Yan etki: hipoöstrojenemi, osteoporoz

ENDİKASYON:, *Kr anovulasyon, HiperPRL; Açıklanamayan infertilite ve **YÜT

TEDAVİLER: 1. Pulsatil GnRH(artık uygulanmıyor) 2. GnRH+Gonadotr.+HCG (*****) a)Long b)Short c) Ultrashort

GnRH agonist analog

Flare-up Down-regulation=desensitisation

Long Protokol: Önceki siklusun 21. Günü başlanır. HCG gününe kadar kullanılır: Flare-up Down-regulation (Desensitizasyon)

Short protokol: Menses başlangıcında başlanır ve HCG gününe kadar kullanılır: Flare up Down regulation

Ultrashort protokol: Menses başlangıcında başlanır. 3 gün kullanılarak Flare up etkiden faydalanılır

GnRH antagonist analogları

2)GnRH antagonist analogları:Hipofizde reseptöre kompetetif olarak yapışıp bloke ederler. Etkileri çabuk başlar ve kesince çabuk biter:

-Cetrorelix 0.25 mg -Ganirelix 0.25 mg

GnRH antagonist analog

GnRH antagonist “Fixed” Protokol

Antagonistlerin Agonistlere Göre Avantajlı Yönleri

Flare-up etki yok Hemen etki (FSH ve LH) Süpresyon etkisi doz bağımlı Östrojen eksikliği semptomları yok Daha kısa tedavi süresi Daha az gonadotropin kullanımı Deri altı uygulama Antagonist siklüslerinde ovulasyon

tetiklemesi için agonistler kullanılabilir Daha az OHSS Daha az maliyet

Hiperprolaktinemide Semptomlar:-GnRH pulsatil salınımı -Hip.’de GnRH res azalır

-Gonadotropinlerin pulsatil salınımı (+: E’nin + feedback etkisi yok)-Gonadotropinlerin overlere etkisi

-Over: -Gr. Hc sayısı ve bu hücrelere FSH bağlanması azalır -C. Lut. hormon salgısı azalır 1. Menstruel siklus düzensizlikleri: a)Sekonder Amenore (Nadiren Primer) b)Anovulatuar siklus(+infertilite) c)Oligomenore

PRL

d) Menometroraji e) Luteal faz yetmezliği (+infertilite) f) Ovulatuar siklus + infertilite 2. Galaktore 3. Osteoporoz 4. Libido kaybı 5. Gecikmiş puberte 6. Asemptomatik 7. Hirsutismus (Hafif) 8. Baş ağrısı, Görme alanı bozuklukları, Konvülzyon, Körlük, Hipopituitarizm bulguları---- (Hyp. Adenomu !) 9. Temelde yatan diğer hast’a ait bulgular

(Bb yetm., hipotiroidi, vb.)

Hiperprolaktinemi Nedenleri1. Fizyolojik Hiperprolaktinemi: -Meme ucu stimülasyonu -Uyku -Gebelik -Stres -Göğüs duvarı travması -Yeni doğan -Koitus -Postpartum -Periovulatuar dönem -Anestezi

2. Patolojik Hiperprolaktinemi: -İdiopatik -Hipofizer nedenler (Prolaktinoma...) -Farmakolojik (Antipsikotikler ...)

-Hipotalamusta yer kaplayan kitle veya enfeksiyon -Metabolik bozukluklar (Hipotirodizm, Siroz, Kr. Bb.

yetm,Ektopik üretim..)

Medikal tedavi a) Bromocriptine b) Cabergoline c) Quinagolide d) Pergolide e) Lisuride f) ERT veya OKS

Cerrahi Tedavi Makroadenom varlığında Transsfenoidal

adenektomi yapılır

Polikistik over sendromu ve Hiperinsülinemi-Hiperandrojenemi:

Oligomenore, anovulasyon Hirsutizm PKOS Obesite Büyümüş-Polikistik Overler H-H-O aksının herhangi birinde aksama olursa

anovulasyon ve % 75 hastada da PCO oluşur.

PKOS oluşumu hakkında bilgiler çok azdır.Bu hastaların bir grubunda X-Linked dominant geçiş gözlenmektedir

PKOS’da Klinik Bulguların OluşumuSperoff L, Clinical Gynecologic Endocrinology

and Infertility, 6. Ed., 1999 ATREZİ

LH artar A artar + T artar

E 1 artar SHBG azalır sT artar

Endometrial sE2 artar Kanser HİRSUTİZM

PKOS’da Hiperinsülinemi -Hiperandrojenemi ve Klinik Bulguların Oluşumu

Kilo artışı SHBG azalır İ ak’de kalıt. İ artar IGFBP-I azalır Atrezi bozukluk

İnsülin res. hastalıkları

LH artar Teka(IGFII ve I) sT artar sE2 artar FSH azalır A artar + T artar Hirsutizm E1 artar Endomet. Kan.

Speroff L, Clinical Gynecologic Endocrinology and infertility, 1999.

PKOS’da anovulasyona yönelik tedavi yaklaşımları

CC tedavisi Hiperinsülinemi varsa % 5 kilo kaybı, Metformin

ted: Glukoneogenezi azaltır ve hepatik glukoz üretimini azaltır, İnsülin sensitivitesini artırır Deksametazon + CC Gonadotropin tedavisi L/S ovarian multiple cystotomy Aromataz inhibitörleri

Cerrahi Ovulasyon İndüksiyonu

L/S multiple cystotomy (Laparoskopik ovarian drilling):

EK: 3-4 mm 8-10 adet Laser: 2-4 mm 25-30 ad.

% 80 regüler menses ve % 63 gebelik

Adezyon ve reversibl olması istenmeyen etkisidir

Luteal faz yetmezliği (LFY)

Ovulasyondan sonra granuloza hc luteinizasyona uğrar. Bu dönemde en aktif olan hormonlar LH ve Progesteron(Prg)dur.

Neden LFY oluşur? Folliküler fazda yetersiz FSH, Siklus ortası LH pikinin yetersiz veya düzensiz

olması, Luteal dönemde LH, Prg salınımı veya Prg’un

endometriumdaki etkinliği (Endometriyal reseptivite) azalması,

Hiperprolaktinemi ve diğer endokrin bozukluklar Nadiren luteal E2 eksikliği de LFY yapabilir.

Luetal faz yetmezliği Klinikte LF 11 günden kısa olabilir;

Luteal fazda Prg düzeyi < 10 ng/dl olabilir, yada End Bx fazla uyumsuz(Yetersiz Prg salınımı); LF 11 günden fazla

Normal olan C.L (Prg salınımı ) fonksiyonuna rağmen Endometrium normal gelişimini yapamaz. Endometriyal reseptivite bozuk. (Prg N, siklus günü > 11 gün)

TEDAVİ nasıl yapılır? Esas tedavi eksik olan aktif hormonun (PRG) yerine

konması yada HCG ile LH aktivasyonu yada HiperPRL gibi başka bir neden varsa nedene yönelik tedavi.

Utero-tubo-peritoneal faktör

Histerosalpingografi

İnfertilitede utero-tubo-peritoneal faktörün değerlendirmesinde ilk aşamadır.

Uterus kavitesi ve tubal açıklık hakkında bilgi verir

HSG: Unilateral Blocked Tube

HSG: Tubal Infertility

HSG: Hydrosalpinx

HSG of DES daughter

Histerosalpingografinin İnfertilitedeki Yeri

HSG’nin tubal açıklığı değerlendirmedeki sensitivitesi

(L/S ile karşılaştırma):

20 çalışmanın değerlendirmesi

sonucunda,

% 65

“Swart P ve ark. Fertil Steril 64: 486-491, 1995, meta-analiz”

Normal HSG olanlarda tesbit edilen patolojiler(Opsahl ve ark, Fertil Steril 60: 444-448, 1993)

Pelvik adezyon: Endometriozis: . Peritubal

. Periovarian % 25 . Douglas . Fimbriyal aglütinasyon % 42

Uterin faktörler:

Aşerman sendromu (İU Adezyon) Submukozal anormal yerleşimli ve/veya geniş

alan kaplayan myom İU enfeksiyon (Tbc..) Polipler Anomaliler *Tanıda İlk seçenek HSG, Sonohisterografi ve “Altın standart Histeroskopi (H/S) “

Tubal infertilite

TUBA’da patoloji yapan nedenler: PIH -Proksimal tubal

lezyonlar Pelvik operasyonlar Ekstragenital enf. -Distal tubal lezyonlar Genital tbk Endometriozis -Tubal sterilizasyon Tubal polipler geri dönüşüm istemi Tubal sterilizasyon

Proksimal tubal lezyonlar:

SIN Kronik tubal inflamasyon Obliteratif fibrozis Tubal endometriozis Tubal polipler

Proksimal tubal lezyonlar:

Distal tubal lezyonlar

NORMAL

STENOZ

FİMOZİS

AGLÜTİNASYON

HİDROSALPENKS ve PERİTUBOOVARİAL

ADEZYONLAR

Salpingoovariolizis

Fimbriyoplasti

Neosalpingostomi

Uterotubal faktör algoritm

Anormal HSG Tubal tıkanıklık Uterus dolma Proksimal Distal Defekti L/S +L/T Mikroc. Hafif Ağır Ofis H/S Tubal Anormal Normal kanülasyon L/S+ IVF-ETx3 Tuboplasti

Gerekli Unexp. İnf. tedavi Algoritm

Pelvik adezyonlarTanı: L/S

Önceki cerrahi girişimler(%80)

: Agresif cerrahi, eldiven pudraları, reaktif sütürler

PIH Malignansi Endometriozis Kanama

*** İnfertilite * KPA * İntestinal obstrüksiyon

1.İnfertilite-adezyon ilişkisi:

Periadneksiyal ve periovarian adezyon

Ovum yakalama (pick up) ve gamet transportu engellenir

2. Tanı: Öykü, FM, HSG, L/S (*)3.Tedavi: L/S Adezyolizis

Erkek faktör infertilitesi

Erkek Faktör İnfertilitesi

Semen Analizi 2-7 gün cinsel perhizden sonra Tercihen laboratuarda alınmalı yada 1

saat içinde, vücut ısısında laboratuara ulaştırılmalıdır

İnfertilite araştırmasında 6-8 hf arayla 2 adet semen analizi yapılmalıdır.

SEMEN ANALİZİ (WHO)

PH 7.2 Hacim 1.5 ml Likefaksiyon süresi 20 dk Sayı >15x106/ml >39x106/total Motilite % 40 +3 ve +4 toplam > %32 Morfoloji >% 4 N Kruger Strict Kr Fruktoz (+) Lökosit < 1 milyon Canlılık (Vitalite) > %58

Diğer testler:

Sperm fonksiyonu: Postkoital test, Hemizona assay, Zona free hamster penatration assay, HOST testi, ATP ölçümü, Acrozin testi,

Diğer: ASA, Elektron mikroskopi, Endokrin testler, Transrektal US-Doppler US, Vasografi, Sintigrafi, Testis biyopsisi histopatolojik incelemesi

Erkek faktörüne bağlı infertilitede etiyoloji:

Frequency of Some Etiologies in Male Factor Infertility

Standart bir sınıflama olmamasına rağmen Erkek faktörü infertilitesini tedavi düzenlemesi açısından kabaca 3 grupta inceleyebiliriz (Chantilis SJ and Carr BR. Infertility. In Current OB&GYN therapy):

Hafif: 15-20 milyon sperm/ml + % 35-50 motilite

Orta: 5-15 milyon sperm/ml + % 20-35 motilite

Ağır: < 5 milyon sperm/ml + < % 20 motilite

Erkek faktör infertilitesi

Anormal Semen Analizi Urolojik Takip: - Medikal

Semen analizi tekrarı - Cerrahi SPA

Normal Anormal

Sınır Erkek Hafif-Orta Ağır Faktörü olabilir IUIx6 siklus ICSIx3 siklus Açıklanamayan İnf. gibi Ted. -IVF x3siklus -ICSI

Azoospermi Semende hiç sperm olmaması Semen analizlerinde % 5 ve Anormal

spermiyogramda % 10-20

3 grupta incelenir: Pretestiküler Nonobstrüktif Testiküler Posttestiküler (Obstrüktif)olarak 3 grupta

incelenir

A. Pretestiküler Azoospermi:

Konjenital, edinsel, idiopatik => hipogonadotropik hipogonadizm

FSH, LH ve T düşük. Tedavi: Pulsatil GnRH, HCG ve FSH

B. Testiküler Azoospermi: 1.Klinefelter's syndrome (47, XXY),2. Genetic defects on the Y chromosome:

a).RNA-binding motif (RBM) ,“deleted in azoospermia” (DAZ) gen familyalarında,

b)Y kromozom üzerinde Microdeles. (microdeletions in Yq11.23 gibi), 3.Edinsel. Tedavi: TESA veya TESE sonrası ICSI yada sperm donor işlemi.

C. Posttestiküler Azoospermi: Spermin geçtiği kanallarda obst.(enf., konjenital)

veya yokluk (Kistik fibrozis), retrograd ejekülasyon (RE), Vazektomik sterilizasyon

Tedavi: 1. Cerrahi rekanalizasyon, 2. İdrar santrifüj ve inseminasyon (RE), 3. PESA (Perkutan epididimal sperm aspirasyonu)-MESA

(Mikroepididimal sperm aspirasyonu)-TESA (Testiküler sperm aspirasyonu= FNA)) –TESE (Testiküler sperm ekstraksiyonu) ICSI (intrastoplazmik sperm enjeksiyonu) yada Donor sperm inseminasyonu

>35 yaş : FSH >12 yada 15 mIU/ml FSH > 12 FSH tekrar (Siklus 3. Gün)

Sürekli yüksek Normal

-Kişiye özel tedavi -Kişiye özel tedavi -Oosit donasyonu -Açıklanamayan inf gibi ted

Normal değerlendirme: Açıklanamayan İnfertilite (=Unexplained Infertility)

Açıklanamayan İnfertilite

Evet Öykü ve FM Endometriozis (E) ? Hayır L/S CC x 3 + IUI (E) adezyon L/S± GIFT

Cerrahi ile Ted (+) Gonadotropin x 3+IUI Hayır Evet

IVF-ETx 3 Bekle-Gör Ted IVF-ET x 3

Yardımla Üreme Teknikleri

IUI IVF GIFT ZIFT, TET SUZI, ICSI: Mikroenjeksiyon Assisted Hatching Preimplantasyon Genetik Tanı Azoospermi: PESA, MESA, TESA, TESE =>

ICSI

Semen washing + İnseminasyon (İntra servikal-uterin-tubal-

peritoneal)=>IUI en sık uygulanır

Gradient(percoll), swim up, swim down, glass wool gibi yöntemlerle semene yıkama işlemi (Washing) uygulanarak semenden yabancı prt’ler ve anormal spermler ayıklanır ve sperm fonk. Kapasitesi artırılır

IUI (intrauterin inseminasyon)

Oİ ve HCG dozundan yaklaşık 36 saat sonra uygun kateter ile 0.3 cc yıkanmış semen IU olarak enjekte edilir => IUI ve 20 dk yatırıldıktan sonra gönderilir.

IVF-ET (IVF ve ICSI)Protokolü

KOH: Genellikle Long protokol. Fakat hastaya uygun olan KOH protokolü seçilir

OPU (TVUS ile oosit aspirasyonu) IVF: 1 oosit + 50-100bin sperm şeklinde ayrı

ayrı petri kutusunda spontan fertilizasyon ICSI: Mikromanüplatör ile fertilizasyon işlemi

yapılır (1 Oosite 1 sperm enjekte edilir) Embriyogenez 3. Gün yada 5. Gün Embriyo transferi 15 gün sonra gebelik testi (Beta HCG)

IVF- Clinical Processes

TVUS ile oosit aspirasyonu

Oosit aspirasyonu Embriyoloji laboratuarında sıvıda oosit

tesbitiInvitro Fertilizasyon (IVF)

IVF

oosit tesbiti

Oosit+Kumulus

ICSI(Mikroenjeksiyon) İşlemi

SpermMetafaz II oosit

Mikroskop +Mikromanüplatör Mikroenjeksiyon

Mikroenjeksiyon ve Embriyogenez

Mikroenjeksiyon iki pronükleus-16-18 st

Blastomer Blastosist

EMBRİYO TRANSFERİ 48-72 saat (Blastomer) ve 120 saat

(Blastosist) sonraBlastosistBlastomer

TRANSFEREMBRİYO katetere çekilir

Preimplantasyon Genetik Tanı

Blastomer biyopsisi veya Blastosist biyopsisi veya Polar body biyopsisi.

PCR veya FISH gibi yöntemlerle tanı konur

Chromosome Level

Aneuploidy (extra or missing copies of single chromosomes)

Translocations Sex selection to avoid

X-linked disorders

Gene Level achondroplasia adenosine deaminase deficiency alpha-1-antitrypsin deficiency Alzheimer disease (AAP gene) beta thalassemia cystic fibrosis epidermolysis bullosa Fanconi anemia Gaucher disease hemophilia A and B Huntington's disease muscular dystrophy (Duchenne

and Becker) myotonic dystrophy neurofibromatosis type I OTC deficiency p 53 cancers phenylketonuria retinoblastoma retinitis pigmentosa sickle cell disease spinal muscular atrophy Tay Sachs disease

Donor Gameti ile Gebelik ve Kiralık Anne

Donor sperm yada oositi ile tüp bebek Over rezervi çok azalmışsa, KOH’a yanıt

yoksa, overler yoksa yada prematür menopoz varsa, oositde genetik bozukluk varsa. Vb

Sperm yoksa yada ileri derecede genetik bozukluk varsa vb

Kiralık annede embriyonun gelişmesi ve gebelik (Endometriumla ilgili sorun varsa): (=Surrugacy)

Kök Hücreler (=Stem Cell):Etik Yönleri Tartışmalıdır

Embriyonik kök hücreler: Totipotent 6 Hf embriyo: Embriyonel Germ hc=Primordial germ hc:

Pluripotent Fetal doku kök hücreleri: Totipotent veya

Multipotent İnfant: Kordon kanından elde edilen kök hücreler

veya plasental kök hücreler. Pluripotent veya Multipotent

Yetişkin:Pluripotent veya Multipotent

Teratokarsinoma hücreleri (Pluripotent)

Embriyonik Kök Hücre işlemleri