fenİlketonÜrİ ve beslenme tedavİsİ

FENİLKETONÜRİ VE BESLENME TEDAVİSİ

EMİNE AKARAFYON KOCATEPE ÜNİVERSİTESİ

İÇERİK• GİRİŞ• GENEL BİLGİLER• DOĞUŞTAN METABOLİZMA HASTALIKLARI• AMİNOASİT METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI• FENİLALANİN• HİPERFENİLALANİNEMİ ve NEDENLERİ• FENİLKETONÜRİ• TANIMI• GÖRÜLME SIKLIĞI• TANI TESTLERİ• LABORATUVAR TESTLERİ• TARAMA• GUTHRİE TESTİ• KAN ÖRNEKLERİNİN TOPLANMASI• TÜRKİYE’ DE FENİLKETONÜRİ TARAMASI

http://www.gencdiyetisyenler.com/




• FENİLKETONÜRİ TİPLERİ• FENİLKETONÜRİ KLİNİĞİ• FENİLKETONÜRİ GENETİĞİ• MATERNAL FENİLKETONÜRİ• FENİLKETONÜRİLİ BİREYLERDE BESLENME TEDAVİSİ• ANNE SÜTÜ• TAMAMLAYICI BESİNLERE GEÇİŞ• ENERJİ• PROTEİN• FENİLALANİN• YAĞLAR• VİTAMİN, MİNERAL ve ESER ELEMENTLER• ÖZEL ÜRÜNLER• SONUÇ ve ÖNERİLER





Beslenme anne karnından itibaren yaşamın sonlanmasına kadar geçen her süreçte yaşamımızın vazgeçilmezi olarak yer alan bir ihtiyaçtır. Metabolik hastalık ise; protein, karbonhidrat ve yağ asitlerinin sentezi yada katabolizması ile ilgili olaylar sonucu gelişen patolojik tablolardır. Birçok doğuştan metabolik hastalıklarda uygulanan tek tedavi tıbbi beslenme tedavisidir ve yaşam boyu sürmektedir.

ANONİM, (2004). Besin Güvenliği. Türkiye’ye Özgü Beslenme Rehberi (Ed; T.C. Sağlık Bakanlığı Temel hizmetleri Genel Müdürlüğü ve Hacettepe Üniversitesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü) Gökçe Ofset Matbaacılık, Ankara.

TOKATLI, A. (2006). Doğuştan Metabolik Hastalıklara Tanısal Yaklaşım, Güncel Pediatri Dergisi, 4 (1): 133-138.

KÖKSAL, G., ÖZEL, H. (2008). Metabolik Hastalıklarda Beslenme, Sağlık Bakanlığı Yayınları, Ankara.

GİRİŞ

Fenilketonüri (PKU) doğumsal bir protein metabolizma bozukluğu hastalığıdır. Karaciğerden salgılanan fenilalanin hidroksilaz (FAH) enziminin yokluğu veya yetersizliği nedeni ile elzem bir aminoasit olan fenilalanin (FA) metabolize edilememektedir. Bu neden ile plazma FA düzeyi normalin 20-30 katı kadar artmakta, protein sentezi baskılanmakta, miyelin sentezi azalmakta, serotonin, dopamin ve norepinefrin nörotransmitterlerinde belirgin düşüşler belirlenmektedir.

PRASAD, C., DALTON, L., CDE, R., LEVY, H. (1998). Role Of Diet Therapy in Management Of Hereditary Metabolic Diseases.Nutr Research, 18 (2): 391-402.

Fenilketonüri hastalığında en belirgin bulgu olan beyin hasarı, uygun beslenme tedavisi ile önlenebilmektedir. Tıbbi beslenme tedavisinde genel ilke gıdalar ile alınan fenilalanin miktarını azaltarak kan fenilalanin düzeyini normal sınırlar içinde tutmaktır. Diyet tedavisinde fenilalanini çok azaltılmış ya da fenilalanin içermeyen özel ve ilaç niteliğinde mamaların ve tıbbi ürünlerin kullanılması gereklidir.

ANONİM, (2012). Yenidoğan Taramaları, Türkiye Milli Pediatri Derneği.

ÖZER, E., İBANOĞLU, Ş., İBANOĞLU, E. (2008). Türkiye 10. Gıda Kongresi, Fenilketonüri Hastalığı ve Fenilalanin Kısıtlı Diyet, Erzurum.

Fenilketonüri tedavi edilmediği takdirde ciddi bir tablo izler. Tek tedavisi, tıbbi beslenme tedavisidir. Bu tedavi hasta için yaşam boyu gerekir. Bu seminerde fenilketonüri hastalığı ve beslenme ilişkisini göstermek amaçlanmıştır.





GENEL BİLGİLER

Doğuştan Metabolizma Hastalıkları

Birkaçı hariç doğuştan metabolizma hastalıklarının (The Inborn Errors of Metabolism) (DMH) hemen hepsi otozomal resesif geçişli olduklarından yakın akraba evliliklerinin yüksek oranda yapıldığı ülkemizde bu hastalıklara daha sık rastlanmaktadır.Kalıtsal metabolik hastalıklarda hastalığın fenotipi ve bulguların ağırlığı, fonksiyonu bozulan metabolik yol ya da yollara bağlı olarak değişmektedir.

ÖZALP, İ., COŞKUN, T., TOKATLI, A., TOKOL, S., ÖZGÜÇ, M., KÖKSAL, G., GÜLŞEN, E., YURDAKÖK, M. (1995). Neonatal PKU Screening in Turkey: 7 Years Experience in a Developing Country Screening, 4: 139- 147.

ÖZTÜRK, Y. (2008). Fenilketonüri, Çocuk Gastroenteroloji, Beslenme ve Metabolizması, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir.

Aminoasit Metabolizması Hastalıkları Aminoasit metabolizması bozuklukları, çocukluk çağında en sık görülen kalıtsal hastalıkları oluşturur. Bu hastalıkların pek çoğunda erken diyet tedavisi ile metabolik bozukluk sonucu gelişen bulgular önlenebilmektedir. Klasik PKU’ da FA’ den kısıtlı diyetle FA ve metabolitlerinin beyin ve sinir sisteminde yapacağı hasarın önlenebilmesi bu tip tedaviye başarılı örnek olarak gösterilebilir.


Fenilalanin Vücutta yapılamayan dışarıdan besinlerle alınması gereken aminoasitler elzemdir ve sekiz tanedir. Elzem, yani gerekli aminoasitlerden biri fenilalanindir.

Ortalama olarak protein yapısında bulunan aminoasitlerin %5’ini oluşturur . Fenilalaninin %75’i karaciğerde tirozine dönüştürülür. Ketojenik bir aminoasittir ve L-tirozin üzerinden asetoasetik asit ve fumarik asit oluşturur. (Şekil 2.1.)

KÖKSAL,G. (2009). Fenilketonüri İle Lezzet Yolculuğu, Metvak Yayınları, Ankara

SCRİVER, CR., KAUFMAN, S. (2001). Hyperphenylalaninemia: Phenylalanine Hydroxylase Deficiency. In: SCRİVER, CR., BAUDET, AL., VALLE, D., SLY, WS., (eds) The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease, 8th edn, McGraw-Hill, Newyork, 1667- 1724.

Şekil 2.1. Fenilalanin ve Tirozin Metabolizması

Hiperfenilalaninemi Ve Nedenleri Fenilalanin hidroksilaz (FAH) enzimi fenilalaninin tirozine hidroksilasyonunu katalizleyen hepatik bir enzimdir. FAH enzimi eksikliği sonucunda kanda, idrarda, beyinde ve diğer vücut sıvılarında yüksek konsantrasyonda fenilalanin ve metabolitleri (fenilpirüvik asit, fenil laktik asit, fenil asetik asit) birikir. Bu durum hiperfenilalaninemi (HFA) olarak bilinir. Kan FA düzeyi >2 mg/dl (>120μmol/L)’nin üzerinde bulunduğunda HFA varlığından söz edilebilir.

ALGAN, D. (2007). Fenilalanin Hidroksilaz Enzim Eksikliğine Moleküler Gen Analizleri Metoduyla Tanı Konulması, Yüksek Lisans Tezi, Kayseri.

FENİLKETONÜRİ

Tanımı:

Fenilketonüri, yenidoğan metabolizma hastalıklarına tipik bir örnektir. Fenilalanini tirozine çeviren hepatik enzim olan fenilalanin hidroksilaz enzimini kodlayan gendeki mutasyon nedeni ile oluşur. Bu mutasyon sonucu biriken FA ve metabolitlerinin dismyelizasyona neden olduğu düşünülmektedir . PKU hastalığı için 600’ün üzerinde mutasyon bildirilmiştir

LIDKSY, AS., THIRUMALACHARY, C., BARKER, RUDDLE, F., WOO, S. (1984). The PKU Locus In Man Is On Chromosome 12, ABD, 36:527-533.

Tarihçesi

1934’de Norveçli bir anne ciddi mental retardasyonu ve garip idrar kokuları olan iki kızını Dr. Asbjorn Fooling’e getirmiş, Dr. Folling etyolojiye yönelik yoğun çalışmalarının ardından bu kardeşlerin idrarında fenilpiruvik asitin çok yüksek olduğunu saptamıştır. Ardından Amerika’da Dr. George Jervis fenilketonürili hastalarda herediter bir enzimatik defektin karaciğerde fenilalaninin tirozine çevrilmesini engellendiğini bildirmiştir.

ZEYBEK, Ç. (2003). Sağlam Çocuk İzlemi Sempozyum Dizisi, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, 35: 65-71.

Hastalık tanımlandıktan 17 yıl sonra 1951’de ilk defa Prof. Hors Bickel ve arkadaşları fenilketonürili hastalar için fenilalanin içermeyen ilk formula mamayı üretmiştir. Fenilketonüri açısından toplumsal taramaya yönelik ilk test Dr. Willard Centerwall tarafından 1957 yılında uygulanmaya başlanmıştır.


Dr. Robert Guthrie

İki yıl sonra 1959’da fenilketonürili hastaları tedavi eden ve kan fenilalanin miktarınn ölçülebilmesi için her seferinde 15-20 cc kan örneği almak zorunda olan Dr. Robert Warner, bir kanser araştırmacısı olan Dr. Robert Guthrie’den kan fenilalanin düzeyinin izlenebileceği basit bir test üretmesini istedi.


Bu test başlangıçta tarama testi amacı ile üretilmemişti. Hatta Dr. Guthrie 1961’e kadar fenilketonüri ile bir daha ilgilenmedi. Ancak bu tarihte eşinin kuzenine 15 aylıkken fenilketonüri tanısının konulmasının ardından tekrar hastalıkla ilgilenmeye başladı ve ürettiği testi daha da basitleştirerek toplumsal tarama testi olarak tüm yeni doğanlara uygulanması için çalışmaya başladı.

4 yıl sonra New York’da tüm yeni doğanlara Guthrie testinin uygulanması zorunlu hale getirilmişti.


Görülme Sıklığı

Yenidoğan tarama programları PKU sıklığının ülkeden ülkeye farklı olduğunu göstermektedir.

Dünyada PKU insidansının ortalama 1/10000- 1/15000 görüldüğü ifade edilirken ülkemizde ise ortalama 1/4500 olduğu bildirilmiştir. Bu durum ülkemizdeki yüksek akraba evlilikleri oranına bağlanmaktadır.

WILLIAMS, R.A, MAMOTTE, C.D., BURNETT, J.R. (2008). Phenylketonuria: an Inborn Error of Phenylalanine Metabolism. Clin Biochem Rev, 29 (1) :31- 41.

MÜSLÜMANOĞLU, M., ÇİNE, N., ÖZDEMİR, N., ÇİLİNGİR, O., BAŞARAN, N., DURAK, B., SOLAK, M., ARTAN, S. (2004). Fenilketonüri Hastalığında Prenatal-Postnatal Tanıda VNTR Bağlantısı ve Direkt Mutasyon Analizleri Birlikteliğinin Avantajları, Kocatepe Tıp Dergisi, 5: 19-23.

GU, XF., WANG, ZG., YE, J., HAN, L., QUİ, W., (2004). Screening for Phenylketonuria and Congenital Hypothyroidism in 5. 8 Million Neonates in China, 38: 99–102.

Tablo 2.2. Ülkemizde ve Bazı Ülkelerde PKU Görülme Sıklığı

Ülke Sıklık

Türkiye 1: 4500

İrlanda 1: 6110

Kuveyt 1: 6500

İtalya 1: 7000

Almanya 1: 9000

İngiltere 1: 10000

Amerika Birleşik Devletleri 1: 13000

Hollanda 1: 18000

Fransa 1: 18800

Çin 1: 20000

İsveç 1: 20000

Japonya 1: 60000

Finlandiya <1: 70000


Tanı Testleri

Genetik bozukluklar mutasyonlarla ifade edilir, enzim yapı ve işlevi ile belirlenir, biyokimyasal karakteristiğe sahiptir, genotip ile fenotipin korelasyonudur. Maternal şartlarda teratojenik riskleri işaret etmekte, etkin tedavi zeka geriliğini önlemekte, yenidoğan taraması ile önlem alınmaktadır.

LEVY, H. (1999). Phenylketonuria: Old Disease, New Approach to Treatment, Proceeding of the National. Academy Sciences, 96: 1811-3.

Laboratuvar Testleri

Yenidoğan döneminde tarama testi yapılmamış ise PKU’ lu çocukların tanısı için başka testler de yapılabilir. Bu amaçla Fe3Cl testi kullanılabilir. Testte 6 damla idrar bulunan tüpe %3’lük Fe3Cl konulduğu zaman yeşil renk değişiklinin görülmesi gerekir. Fenilketonüri hastalığından şüphelenmek için oluşan yeşil rengin geçici olması gerekmektedir.


Bu test idrarla yapıldığı için idrar konsantrasyonunun tam olarak sağlanamadığı yenidoğanlarda birkaç ay negatif olabilir. Bu nedenle bu testin tarama testi olarak kullanılması uygun değildir, sadece bulgu veren vakaların ayırt edilmesinde kullanılabilir


Tarama

Hastalıkları erken dönemde veya presemptomatik dönemde yakalamak fikri çok çeşitli tarama testlerinin gelişimi için ilham kaynağı olmuştur. Bu testler, henüz belirti vermemiş bazı hastalıkların önceden saptanmasında en etkin sağlık hizmetlerinden birisini oluşturmaktadır. Tüm dünyada bu amaçla yenidoğan bebeklere tarama testleri uygulanmaktadır. Amaç erken dönemde tespit edilmesi halinde tedavisi yapılabilecek ve önemi alınabilecek hastalıkları tespit etmektir.

TANYALÇIN, T. (2002). Yeni doğanlarda Biyokimyasal Tarama Testleri, 2 (27) :69-78.

KARADAĞ, N., ZENCİRLİOĞLU, A. (2013). T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu, Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi.

Yenidoğan taramasında 3 temel yöntem uygulanmaktadır:

1) Guthrie kartı: Bakteriyel baskılama ölçümü ucuzdur, kısa zamanda yapılabilir, basit ve inandırıcılığı yüksektir.2) Fluorometrik analiz: Nicel ve bakteriyel baskılama ölçümünden daha az yalancı pozitif sonuç oluşturmaktadır.


3) Tandem mass (kitle) spektrometre: Fluorometrik analiz ile aynı yararlara sahiptir, tirozin düzeylerini ölçebilir ve FA düzeylerini yorumlamada yardımcı olabilir. Aynı örnek üzerinde, farklı birçok metabolik hastalığı tanımlamada kullanılabileceği önerilmektedir.

CENTERWALL, S.A., CENTERWALL, W.R., (2000). The Discovery of Phenylketonuria: The Story of a Young Couple, Two Retarded Children, and a Sciencist. Pediatrics 105: 89-103.

Guthrie Testi

Günümüzde PKU en ayrıntılı çalışılmış doğumsal metabolik hastalık olup, kan fenilalanin düzeyleri ile takip edilebildiği gibi enzimatik tanısı, genetik danışma için prenatal tanısı yapılabilen ve basit bir mikrobiyolojik kompetitif inhibisyon testi olan Guthri testi ile yenidoğan taramaları yapılabilen bir hastalık durumuna gelmiştir.

ÖZER, I. (2004). Fenilketonüri Örneğinde Doğumsal Metabolik Hastalıklarda Genel Tedavi Yaklaşımı, Klinik Pediatri Dergisi, 3(20): 26-30.

Bu test, filtre kağıdındaki kurumuş kan örneklerinin FA düzeyini ölçmek için kullanılan bakteriyel inhibisyon analizine dayalıdır. Testte kurumuş kan örnekleri Basillus Subtilis içeren besi ortamına alınır. Basillus Subtilis, FA içermeyen kültür ortamında yaşayamaz. Fenilalanin analoğu olan beta-2 tiyenilalanin besi yerine eklenir ve bakterilerin FA kullanımı etkilenir. Hiperfenilalaninemi varsa fazla FA’yı kullanan basil, kan örneğinin çevresinde kan FA düzeyiyle orantılı bir üreme alanı oluşturur.

JUDGE, B., PEPPER, J., STEWART, R., HARGREAVES, K. (2008). Newborn Blood Spot Screening: UK Newborn Screening Programme Centre, 8: 216- 218.

Test örneğinin özellikle yalancı negatif sonuçlarını ortadan kaldırmak için proteinli beslenmeyi izleyen, doğumdan 24 saat sonra ve 72 saatlik süre içerisinde alınması erken tanı için önemlidir. Guthrie testi pozitif olan hastalarda plazma FA düzeyi kantitatif olarak ölçülmelidir.

CLARKE,T. R. J. Hyperphenylalaninaemias. ‘Inborn Metabolic Diseases’ (Ed. Fernandes, J., Saudubray, M., Van Den Berghe, G., 3rd edition), (2000). Verlag Berlin Heidekberg, Germany, 169-184.

Kan Örneklerinin Toplanması

Fenilketonüri taramasında gerekli kan örneklerinin toplanması için en ideal zaman bebeğin proteinli besinler almaya başladıktan 24 saat sonrası ile 72.saatler arasındadır .Taramada yapılması gereken fenilketonürili bebeklerin ilk 15 gün içerisinde tanımlanıp tedaviye alınmasıdır. Zamanımızda bebeklerin çoğu ilk 24 saat içinde taburcu edilmektedir. Böyle vakalara ilk 2-3 hafta içerisinde ikinci bir tarama yapılması gerekmektedir

BAKIREL, A. (2008). Okul Öncesi Klasik Fenilketonürili Çocukların Malnütrisyon Durumunun Saptanması. Yüksek Lisans tezi, Gazi Üniversitesi Eğitim Bilimleri Enstitüsü Aile Ekonomisi ve Beslenme Bilimleri Ana Bilim Dalı, Ankara.


Türkiye’de Fenilketonüri Taraması

Hastalığın öneminin anlaşılmasının ardından tarama testi tüm ülkelerde yaygın olarak uygulanmaya başlanmıştır. Ülkemizde doğan her PKU’ lu hastanın hastalığa bağlı mental retardasyonunun önlenmesi amacıyla ‘‘Fenilketonürili Çocukları Tarama ve Koruma Derneği’’ faaliyetlerini sürdürmektedir. Türkiye’de tarama programı aşamaları Tablo 2.3.’de özetlenmiştir.


T.C. Samsun Halk Sağlığı Müdürlüğü Resmi Web Sitesi, Neonatal Tarama Programı, [www.shsm.gov.tr/public/documents/legislation/bohpk/docs/NTP.ppt]. Erişim Tarihi: 02.10.2013.

Tablo 2.3. Türkiye’de Tarama Programı Aşamaları

Aktivite Tarih

MMR’li populasyonda PKU prevelansı saptandı 1985

TÜBİTAK destekli pilot yenidoğan tarama projesi tamamlandı 1986

H.Ü.-Sağlık Bakanlığı işbirliği ile 26 ilde tarama başlatıldı 1986

Fenilketonürili Çocukları Tarama ve Koruma Derneği kuruldu 1986

Fenilketonürili Çocukları Tarama ve Koruma Derneği kamu yararı 1987

kapsamına alındı

Dernek ‘European Society’nin üyesi oldu 1991

Tarama programı tüm il merkezlerini kapsamına aldı 1990

1 Haziran ‘Ulusal PKU’ günü olarak kabul edildi 1992

Fenilketonüri Tipleri

Metabolik fenotiplerine göre 5 grupta incelenirler:

1) Klasik fenilketonüri: Karaciğerde fenilalanin hidroksilaz enziminin eksikliği nedeniyle esansiyel bir aminoasit olan fenilalaninin metabolize olamaması kanda biriken fenilalanin ve metabolitlerinin beyin hasarı meydana getirmesi ile karakterize olan durumdur .Kan fenilalanin düzeyleri >20 mg/dl veya 1200 Mmol’dür. Tedaviye alınmadıkları takdirde prognoz oldukça kötüdür

GULDBERG, P., REY, F., ZSCHOCKE, J., ROMANO, C., FRANCOIS, B., MICHIELS, L., ULLRICH, K., HOFFMAN, GF., BURGARD, P., SCHMIDT, H., MELİ, C., RİVA, E., DIANZANI, I., PONZONE, A., REY, J., GUTTLER, F., (1998). European Multicenter Study of Phenylalanine Hydroxylase Deficiency: Classification of 105 Mutations and a General System for Genotype-Based Prediction of Metabolic Phenotype. The American Journal and Human Genetics, 63: 71–79.

KÖKSAL, G., GÖKMEN, H. (2000). Çocuk Hastalıklarında Beslenme Tedavisi, Hatiboğlu Yayınları, Ankara.

2) Orta derece (moderate) fenilketonüri: Fenotip olarak klasik ve hafif şekil arasındadır (33). Kan fenilalanin düzeyi 15-20 mg/dl (900-1200 mmol/L)’dir.

3. Hafif fenilketonüri : Fenilketonürinin hafif şeklidir. Tedavi öncesi kan fenilalanin düzeyi 15 mg/dl (900 mmol/L) geçmez.

4. Hafif Hiperfenilalaninemi: Bu çocuklarda kan fenilalanin düzeyi 10 mg/dl’nin altındadır. Bu gruptaki hastalarda beslenme tedavisi uygulanması gerekmeyebilir .






5. Tetrahidrobiopterin (BH4) Metabolizmasına Bozukluğuna Bağlı Hiperfenilalanemi: Hiperfenilalanemili bebeklerin yaklaşık %2’sinde uygun beslenme tedavisi ile serum fenilalanin düzeyi normalleşmesine karşılık, norolojik bulgularda kötüleşme gözlenir. Bu hastalarda fenilalanin hidroksilaz enzimi normal bulunmuş, ancak bu enzimin kofaktörü olan tetrahidrobiopterin (BH4) sentezi için gerekli dihidropteridin redüktaz veya dihidropteridin sentetaz enzimlerinde defekt saptanmıştır.


Fenilketonürinin Kliniği

Doğumda normal olan yenidoğanda ilk aylarda psikomotor gerilik başlar. Hastalarda mikrosefali, hipertoni, hiperrefleksi, idrarda fenilasetik asit atılımına bağlı kötü koku (fare idrarı kokusu, çöven kokusu) karakteristiktir. Anne-baba ve hastalıktan etkilenmemiş kardeşlere kıyasla bu çocuklarda giderek saç, deri ve gözlerde pigmentasyonda azalma dikkati çeker ve sarışın, ince saçlı, mavi gözlü olurlar.

ALBRECHT, J. (2009). Neuropsychological Speed Tests and Blood Phenylalanine Levels in Patients With Phenylketonuria. A Meta-Analysis. Neurosci Biobehav Rev, 33: 414.

Fenilketonürinin Genetiği

Fenilketonüri otozomal resesif geçiş gösterir. Fenilketonürili çocuğun anne ve babasında FAH enzimi yapımından sorumlu biri normal diğeri mutasyona uğramış bozuk olan iki gen vardır. Anne ve babasından bozuk genleri alan çocuk PKU hastalığı ile doğmaktadır.


Maternal Fenilketonüri

Maternal fenilketonüri sendromu (PKU) embriyofetal bir sendromdur. Bu sendrom fenilketonürili hamile annedeki fetal hasar sonucu olmaktadır. Bu hasar intrauterin gelişme geriliği, mikrosefali, zekâ geriliği, konjenital kalp defektlerini, düşük doğum ağırlığını, konjenital anomalileri, ve ölü doğumu içermektedir.

TANZER, F. (2007). Maternal Fenilketonüri Sendromu, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 29 (4): 179-184.

Bu sendromun patogenezi erişkin dönemde diyet almayan fenilketonürili annenin yüksek fenilalanin düzeylerinin doğrudan toksik etkileri ile ilgilidir. Maternal fenilketonurinin tedavisi hamilelik boyunca fenialaninden kısıtlı diyet almak ve biyokimyasal olarak kontrol etmektir. En iyi sonuçlar diyete konsepsiyondan önce başlanması ile elde edilir

TANZER, F. (2007). Maternal Fenilketonüri Sendromu, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 29 (4): 179-184.

Fenilketonürili Bireylerde Beslenme Tedavisi

Günümüzde de PKU’li hastalarda tedavinin temelini FA’dan kısıtlı diyet ile kan FA düzeyinin düşürülmesi oluşturmaktadır.Bu diyet tedavi ömür boyu hassaiyetle sürdürülen, programlı ve multidisipliner bir yaklaşım gerektirmektedir. Fenilketonürili bebekler doğumu izleyen ilk günlerde teşhis edilebildiğinde uygun beslenme tedavisi ile hastalığın bulguları önlenebilir ve fenilketonürili çocukların zeka gelişimi akranlarına benzer olur.




Fenilalaninden kısıtlı diyet, kişinin fenilalanin toleransına göre ayarlanmakta ve yaşa göre uygun protein ve enerji içermektedir. Tek başına düşük FA’li diyet, kan FA düzeylerini hedef aralıkta tutma ve normal beslenme durumunu sağlamada başarısız olmakta, FA’ siz aminoasit karışımlarının kullanımı gerekmektedir. Tıbbi beslenme tedavisi, büyüme, hastalık ve aktivite düzeyine göre de düzenlenmektedir .

CENTERWALL, S.A., CENTERWALL, W.R., (2000). The Discovery of Phenylketonuria: The Story of a Young Couple, Two Retarded Children, and a Sciencist. Pediatrics 105: 89-103.

Anne Sütü

PKU’ lu bireylerde düşük emzirme oranları belirtilmekte, biyolojik ve gelişimsel olumlu yönleri nedeni ile anne sütüne daha fazla önem verilmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Beslenmeye tamamlayıcı olması amacı ile kan FA düzeylerine göre önerilen miktarda FA’siz amino asit karışımı ile birlikte DSÖ’nün sağlıklı çocuklara önerdiği gibi bu bireylerde de emzirme süresinin yaşamın ilk 2 yılı boyunca olması önerilmektedir.

DEMİRKOL, M., GIZEWSKA, M., GIOVANNINI, M., WALTER, J., (2011). Follow up of Phenylketonuria Patients Molecular Genetic and Metabolism, 104: 31-39.

Anne sütünün en iyi FA: tirozin oranı, büyüme/beyin gelişimini olumlu etkileyen uzun zincirli çoklu doymamış yağ asitleri (LCPUFA) ve düşük FA içeriği nedeni ile önerilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Anne sütünün FA içeriği, inek sütü ve yenidoğan devam mamalarına göre daha düşüktür (Tablo 2.4.)


Yapılan çalışmalarda; PKU’ lu bireylerde anne sütünün kontrollü bir şekilde güvenilir olarak verilebileceği gösterilmiştir.

RIJN, M., BEKHOF, J., DIJKSTRA, T., SMIT, P., MODDERMAM, P. (2003). A Different Approach to Breast-Feeding of the Infant With Phenylkeonuria. Europen Jourmal of Pediatrics, 162: 323-326.


Tablo 2.4. Anne Sütü ve İnek Sütünün FA İçeriği (mg/100 ml)

Kolostrum (ilk beş gün ) 70

Geçiş sütü (6-10 gün) 60-70

Matür süt 48

İnek sütü 180

Tamamlayıcı Besinlere Geçiş

PKU’ li bebeklerin FA gereksinimleri ilk aylarda süt, adapte mamalar ve belli koşullarda anne sütü ile karşılanmakta, bireyler büyüdükçe FA içeriği yüksek olan besinler diyetten tamamen çıkarılmaktadır.


Ek besinlere 6 aylıkken geçilir. Sebze ve meyvelerden hazırlanan püre, anne sütü veya özel mamalar ile beraber kullanılabilir. Ancak aminoasit karışımından önce verilmesi tercih edilmelidir. Ek besinlere geçiş döneminde verilen diyeti tam olarak bitiremeyen PKU’ lü hastalara FA gereksinimini karşılamak amacıyla özel mamalar verilir .

SARKISSIAN, C.N., GAMEZ, A., SCRIVER, C.R. (2009). What We Know That Could Influence Future Treatment of Phenylketonuria, Journal Inherit Metabolics Disease, 32: 3- 9.

Enerji

Fenilalaninden fakir beslenmede sıvı yağlar ve saf karbonhidratlar önemli enerji kaynağıdır. Bu amaçlara hastalara yaşlarına göre şeker, bal, reçel, pekmez, sıvı yağ, nişasta, limonata, ıhlamur (şekerli), çay (şekerli) verilebilir. Fenilketonürili hastaların diyetleriyle yeterli enerji sağlanmalıdır. Enerji yeterli olmadığı takdirde enerji alımındaki yetersizlik sonucu dokulardan kayıp olur ve doku yıkımı sonucu malnütrisyon görülür.



PKU’ lu hastaların hafif dereceli hastalıklar ve enfeksiyonlarda, dehidratasyonu önlemek için az miktarda ve sık aralıklarla karbonhidrat içeren (meyve suyu, limonata gibi) sıvı tüketimi sağlanması, iştahı artırmak için, değişim listelerinin çocuğun kabul edeceği şekilde planlanması, ishal ve kusma döneminde az miktarlarda besin verilmesi, zorla beslemekten kaçınılması, iştah yerine geldikçe diyete tam uyumun sağlanmaya çalışılması, büyümeyi yakalama döneminde FA gereksiniminde bir artış olacağından plazma FA düzeylerinin yakından izlenmesi ve tıbbi beslenme tedavisinin sürdürülmesi önerilmektedir .

KÜÇÜKKASAP, T. (2013). Türkiye’ de Fenilketonüri Hastalığında Tanı, Tedavi, İzlem ve Uygulamaların Saptanması, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Doktora Tezi, Ankara.


Tablo 2.5. PKU’ li bireylerin FA, Tirozin, Protein, Enerji ve Sıvı Gereksinimleri

Yaş Besin Öğesi

FA Tirozin Protein Enerji Sıvı

(mg/kg) (mg/kg) (g/kg) (kkal/kg) (mL/kg)

Yenidoğan

0-3 ay 25-70 300-350 3.50-3.00 120 (145-95) 160-135

3-6 ay 20-45 300-350 3.50-3.00 120 (145-95) 160-130

6-9 ay 15-35 250-300 3.00-2.50 110 (135-80) 145-125

9-12 ay 10-35 250-300 3.00-2.50 105 (135-80) 135-120

Kız ve Erkekler (mg/gün) (g/gün) (g/gün) (kkal/gün) (mL/gün)

1-4 yaş 200-400 1.72-3.00 >30 1300 (900-1800) 900-1800

4-7 yaş 210-450 2.25-3.50 >35 1700 (1300-2300) 1300-2300

7-11 yaş 220-500 2.55-4.00 >40 2400 (1650-3300) 1650-3300

Kadın

11-15 yaş 250-750 3.45-5.00 >50 2200 (1500-3000) 1500-3000

15-19 yaş 230-700 3.45-5.00 >50 2100 (1200-3000) 1200-3000

>19 yaş 220-700 2.55-4.00 >50 2100 (1400-2500) 2100-2500

Erkek

11-15 yaş 225-900 3.38-5.50 >55 2700 (2000-3700) 2000-3700

15-19 yaş 295-1100 4.42-6.50 >65 2800 (2100-3900) 2100-3900

>19 yaş 290-1200 4.35-6.50 >65 2900 (2000-3300) 2000-3300

Protein

Kan FA düzeyini kontrol altında tutmak için, serum FA düzeyi ≥6 mg/dl olan tanı konmuş tüm hastalarda diyetteki doğal protein kaynakları sınırlanarak, kan FA düzeyi güvenli sınırlarda tutulmalıdır. Fenilketonürili çocuğun diyetinde protein ve FA içeriği yüksek et, balık, yumurta, peynir gibi besinler yer almamalıdır.



Çocuğun büyümesi için gerekli ve metabolize etme yeteneğine göre fenilalanin doğal protein kaynaklarından (sebze, meyve gibi) karşılanmalı, kalan protein gereksinmesi fenilalanin içermeyen ya da fenilalanin ve protein içeriği düşük, enerji içeriği yüksek, tirozin ve diğer elzem aminoasitler eklenmiş, vitamin, mineral ve eser elementlerle zenginleştirilmiş, özel olarak üretilmiş aminoasit karışımlarından sağlanmalıdır.


Fenilalaninsiz aminoasit karışımlarının yenidoğan döneminde günde 8 kez, bir yaşa kadar olan dönemde günde 6 kez ve 1 yaş sonrası dönemde günde en az 3 öğünde, doğal protein içeren besinlerle birlikte tüketilmesi önerilmektedir. FA’siz amino asit karışımları PKU’de başarılı tıbbi beslenme tedavisinin bir parçasıdır. Proteinlerin yanı sıra vitamin, mineral, eser element, az miktarda karbonhidrat ve yağ içermektedirler



Protein hidrolizat tozları, aminoasit tozları (CHO eklenmiş veya eklenmemiş, vitamin-mineralsiz), aminoasit tozları (CHO, vitamin-mineraller eklenmiş, yağ eklenmiş veya eklenmemiş), aminoasit kapsül ve tabletleri (CHO, vitamin ve mineral eklenmemiş), aminoasit barları (vitamin-mineralsiz) olmak üzere beş grupta sınıflandırılmaktadırlar.


Fenilalaninsiz protein kaynakları olan aminoasit karışımlarının tatlarının kötü olması nedeniyle alımları oldukça güçtür. Genellikle bebeklik döneminde nişasta, pirinç unu, şeker, sıvı yağ ile mama halinde, daha büyük mamayı alamayacak çocuklarda ise meyve suyu, limon suyu gibi içeceklerle daha kolay alınabilecek tada getirilmeye çalışılır.


Fenilalanin

Tedavi başlangıcında dokularda biriken fenilalaninin boşaltılması gerekmektedir. Bu diyetlere boşaltma diyetleri denir (ilk 3-7 gün 0 mg/kg/gün FA). Kanda, dokularda ve idrarda biriken fenilalaninin normal düzeylere çekilmesi, böylelikle beyin harabiyetinin önlenmesi amaçlanmaktadır. İstenilen kan FA düzeyleri;

10 yaş altında 6 mg/dl (360 Mmol/ l)’ den az,10-15 yaşlar arasında 12 mg/dl (720 Mmol/ l)’ den az ve15 yaş üzerinde 15 mg/dl (900 Mmol/ l)’ den az olmasıdır.



Besin etiketlerinin okunması, diyetteki FA kaynaklarını belirlemek kadar önemlidir. Aileler protein ve FA değişimleri ile bunların diyete uyarlanmasını öğrenmelidirler. Bir diğer sorun sık tüketilen besinlerde bulunan aspartamdır.

PKU’lu bireylerin diyetlerinde aspartam ile tatlandırılmış, düşük enerjili diyet ürünleri yer almamalıdır.


Yağlar

Beslenme tedavisi alan fenilketonürili hastalarda plazma n-6 ve n-3 grubu yağ asitlerinin düzeyleri azalmaktadır ve plazma yağ asitlerinden gözlenen bu değişiklikler, vejetaryen bireylere benzer özellik göstermektedir. Plazma yağ asitlerindeki bu eksiklikleri önleyebilmek için PKU’ lu bireylerin diyetlerindeki tüm yağ asitlerinin dengeli olarak alınması gerekmektedir.


Vitamin, Mineral ve Eser Elementler

PKU’lü bireylerde diyetin yarı sentetik olması, yüksek kalitede protein içeren besinlerin sınırlı tüketilmesi nedeni ile makro ve mikro besin öğelerinin gerekliliği ayrıca önem kazanmaktadır. Tedavide kullanılan FA’siz aminoasit karışımları bireylerde oluşabilecek vitamin-mineral eksikliklerini önleyebilmektedir .

OLSON, J.A., SHIKE, M., ROSS, A.C. (1998). Nutritional Support İnherited Metabolic Disease, Modern Nutrition in Health Disease, SHILS, M.E., OLSON, M., ROSS (Editors), (Ninth Edition). London: Lippincott Williams and Wilkins.

PKU’ da vitamin/mineral düzeylerinin tıbbi beslenme planı, doğal protein (bitkisel/hayvansal protein olma durumu) tüketim miktarı, BH4 tedavisi, kan FA düzeyleri, FA’ siz aminoasit karışımlarının mikrobesin öğesi kompozisyonu, bu ürünlerin tüketim miktar ve sıklığı gibi birçok etmenden etkilendiği belirtilmektedir.


PKU’ lu çocuklarda eser element ve minerallerin ana kaynağı olan doğal protein kaynakları sınırlandırıldığı için selenyum, çinko, bakır, demir, kalsiyum ve içme suyu florlanmamışsa flor yetersizliği görülmektedir. Ayrıca bu protein kısıtlamalarından dolayı temel kaynağı hayvansal besinler ve kuru baklagiller olan B12, B6, folik asit, B2, niasin gibi vitamin yetersizlikleri bakımından da risk altındadırlar.

KÖKSAL,G. (2009). Fenilketonüri İle Lezzet Yolculuğu, Metvak Yayınları, Ankara

Özel Ürünler

PKU’ li bireylerin enerji gereksinimlerinin karşılanmasında FA’dan fakir düşük proteinli tıbbi ürünler önem taşımaktadır. Bunlar düşük proteinli içecekler, makarna, çikolata, bisküvi, un gibi yiyeceklerdir. Bir yandan diyette çeşitlilik sağlayıp tek düzeliği ortadan kaldırırken, diğer taraftan yerinde ve gerektiği miktarda kullanıldığında enerji açığını büyük ölçüde kapatmaktadır


Enerji ve besin öğeleri eksikliğinin neden olduğu kan FA düzeylerindeki yükselmelerin dolaylı olarak büyüme ve gelişme geriliğine neden olacağı belirtilmekte, enerji gereksiniminin yeterince karşılanmaması durumunda ise protein kaynağının büyüme için değil enerji için harcanacağına dikkat çekilmektedir. Bunu engellemek için ek besinlere başlama döneminden itibaren çocuklara alıştırılarak başlanmalı ve böylelikle bu dönemlerden itibaren ilerideki besini red ve isteksizlik önlenmelidir.



SONUÇ ve ÖNERİLER

1- Ülkemizde hala çok büyük oranlarda akraba evliliği yapılmakta olduğundan, otozomal resesif hastalıklar görülme oranı fazladır. Bunu önleyebilmek için aile planlaması uygulamaları ile toplum bilinçlendirilmelidir.

2-Ülkemizde fenilketonüri hastalarına yönelik gıda üretimi pek bulunmamaktadır. Genellikle ürünler yurt dısından ithal edilmektedir. Bu nedenle bu konuda arastırmaların yapılmasına ve bebek ve çocukların severek tüketebilecekleri yeni ürünlerin geliştirme çalışmalarına yer verilmelidir.

BAKIREL, A. (2008). Okul Öncesi Klasik Fenilketonürili Çocukların Malnütrisyon Durumunun Saptanması. Yüksek Lisans tezi, Gazi Üniversitesi Eğitim Bilimleri Enstitüsü Aile Ekonomisi ve Beslenme Bilimleri Ana Bilim Dalı, Ankara

ÖZER, I. (2004). Fenilketonüri Örneğinde Doğumsal Metabolik Hastalıklarda Genel Tedavi Yaklaşımı, Klinik Pediatri Dergisi, 3(20): 26-30.

3- Çocuğun büyümesiyle ailenin diyeti kontrol etmesi azalacağı için çocukların anlama zamanı geldiğinde diyetleri çocuklara anlatılmalı ve diyetini uygulama yetisine sahip hale getirilmelidir.

4- Tıbbi beslenme tedavisinin en önemli öğesi olan FA'siz aminoasit karışımlarının önerilen miktarlarda ve uygun aralıklarda tüketilmesinin gerekliliği vurgulanmalı, olumsuz tatları nedeni ile tüketilmemesi durumunda değişik seçenekler önerilmeli, gelişen besin sanayii ile birlikte yenilenen ürünler konusunda aileler bilgilendirilmelidir.



5- Bireylerde geç tanı, tıbbi beslenme tedavisine uyumsuzluk, tedavinin yeterince anlaşılmaması, eşlik eden vitamin-mineral yetersizlikleri nedenleri ile büyüme gelişme geriliği ortaya çıkabilmektedir. Bireylerde boy uzunluğu, vücut ağırlığı gibi antropometrik ölçümler uygun aralıklarla izlenmelidir. Ayrıca çocukluk çağı obezitesindeki artış nedeni ile, PKU’li çocuklarda da düzenli olarak vücut analizlerinin yapılarak, vücut yağ miktarının ölçümü ve obezite riski altında olanların da saptanması, ileriye dönük kronik hastalıkların önlenmesi gerekmektedir

Sonuç olarak; fenilketonüri hastalığı tedavi edilmediğinde ciddi sağlık sorunlarına neden olan bir metabolizma hastalığı olduğundan ve tadavisi için yaşam boyu diyet ve düzenli takip gerektirdiğinden doktor, diyetisyen, hasta, ebeveyn tedavi programının ortak yürütücüleri olmalıdırlar.

fenİlketonÜrİ ve beslenme tedavİsİ

Documents