laporan kasus internship vertigo

OlehAyu Kesuma Wardhani

Perceptordr. R.A. Neilan Amroisa, M.Kes., Sp. S

IDENTITAS PASIENNama : Tn. HUmur : 43 tahunAlamat : Dusun I Titiwang RT 001 RW 001

Titiwang, Lampung Selatan

Pekerjaan : PetaniStatus : menikahSuku bangsa : lampungTanggal MRS : 1 April 2013Dirawat ke : 1

RIWAYAT PENYAKITKeluhan utama: pusing berputar

Keluhan tambahan : nyeri kepala, mual , muntah, telinga berdenging

Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke RSUAM dengan keluhan pusing berputar disetai mual. 5 hari sebelum masuk RS pasien mengalami kecelakaan terjatuh dari belakang mobil yang ditumpangi pasien . Setelah jatuh, pasien mengalami penurunan kesadaran dan keluar darah dari telinga dan hidung pasien. Pasien segera diantar ke puskesmas terdekat dan dirawat. Keesokan hari pasien merasakan nyeri kepala berdenyut terus- menerus mulai dari kepala bagian depan hingga kepala bagian atas. Jika berubah posisi: bangun ke tidur atau tidur ke bangun, pasien merasa pusing berputar. Pusing dirasakan selama ±2 menit, sifatnya hilang timbul, saat pusing berputar pasien merasa mual dan sering disertai muntah (>5x sehari). Selain itu, pasien juga mengeluh telinga berdenging. Namun karena pusing yang dirasakan pasien tidak hilang, dianjurkan ke RSUAM.

Riwayat penyakit dahuluTidak ada

Riwayat penyakit keluargaTidak ada

Riwayat sosio ekonomikurang

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentis

Tanda vitalTD : 110/70 mmHgN : 80 x /menitRR : 20 x/menitSuhu : 36,7 oC

Gizi :cukup

KepalaRambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabutMata : konjungtiva anemis, sklera

anikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+

Telinga : Liang telinga lapang, membran timpani intak, serumen +/+

Hidung : Septum tidak deviasi, konka tidak hipertrofi,

Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor

Leher Pembesaran KGB : tidak adaPembesaran tiroid : simetrisJVP : tidak adaTrachea : tidak terlihat

Thorax Jantung : dalam batas normalPulmo : dalam batas normalAbdomen : dalam batas normal

Extremitas Superior : Oedem (-/-)Inferior : Oedem (-/-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGISN. Olfaktorius (N.I)

penciuman hidung: Normal/Normal

N. Optikus (N.II) Tajam penglihatan : OD > 2/60 , OS > 2/60 Lapang penglihatan : OD normal, OS normal Tes warna : Normal Fundus oculi : Tidak dilakukan

N.Occulomotorius (N. III), N.Trochlearis (N.IV) N.Abdusens (N.VI)Kelopak mata

Ptosis : - / - Endophtalmus : - / - Expothalmus : - /-

lANJUTAN…

Pupil Ukuran : diameter 4 mm Bentuk : bulat/bulat Isokor/anisokor : isokor/isokor Posisi : sentral/sentral Refleks cahaya lsg : + / + Refleks cahaya tak lsg : + / +

Gerakan bola mataMedial : +/+Lateral : +/+Superior : +/+ Inferior : +/+ Obliquus superior : +/+ Obliquus inferior : +/+ Refleks pupil akomodasi : +/+Refleks pupil konvergensi : +/+

LANJUTAN…

N.Trigeminus (N.V)SensibilitasRamus oftalmikus : normal/normalRamus maksilaris : normal/normalRamus mandibularis : normal/normal

MotorikM. Temporalis : normal/normalM. Masseter : normal/normalM. Ptrygoideus : normal/normal

RefleksRefleks kornea :normalRefleks bersin :normal

lanjutan…

N. Facialis (N.VII)Inspeksi wajah sewaktu

Diam : simetrisTertawa : smetrisMeringis : simetris Bersiul : simetrisMenutup mata : simetris

Pasien disuruh untukMengerutkan dahi : simetrisMenutup mata kuat-kuat : simetrisMenggebungkan pipi : simetris

SensorisPengecapan 2/3 lidah depan lidah : baik

lanjutan...

N. Vestibulocochlearis (N.VIII)N. CochlearisKetajaman pendengaran : +/+Tinitus : +/+

N. VestibulusTes vertigo : +Nistagmus : +/+

N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)Suara bindeng/nasal : (-)Posisi uvula : ditengahPalatum mole : tidak ada kelainanArcus palatoglosus Istirahat : simetris

Bersuara : terangkat Arcus pharingeus Istirahat : simetris

Bicara : terangkat

lanjutan…

Refleks batuk : (+) Refleks muntah : (+) Peristaltik usus : BU normal Bradikardi : (+) Takikardi : (-)

N. Accesorius (N.XI)M. Sternocleidomastoideus : normal/normalM. Trapezius : normal/normal

N. Hipoglosus (XII)Atropi : (-)Fasikulasi : (-)Deviasi posisi : (-)

Lanjutan…

Tanda Rangsang Selaput OtakKaku kuduk : (-)Kernig test : (-)Lasseque : (-)Brudzinsky I : (-)Brudzinsky II : (-)

Sistem Motorik Superior (kanan/kiri) Inferior (kanan/kiri)

Gerak normoaktif/ normoaktif normoaktif / normoaktif

Kekuatan otot 5/5 5/5

Tonus normal / normal normal / normal

Klonus - / - - / -

Trophi normal / normal normal / normal

lanjutan…

Refleks Fisiologis:Biceps : + / +Triceps : + / +Patella: + / +Achilles : + / +

Refleks Patologis:Hofman trummer : - / -Babinski : - / -Chaddock : - / -Oppenheim : - / -Schaefer : - / -Gordon : - / -

Lanjutan…SensibilitasEksteroseptif

Rasa raba : baik/baikRasa nyeri : baik/baikRasa suhu panas : baik/baikRasa suhu dingin : baik/baik

PropioseptifRasa sikap : baik/baikRasa getar : baik/baikRasa nyeri dalam : baik/baik

Fungsi kortikal untuk sensibilitas:Astereognosis : +/+Agnosa taktil : +/+

KoordinasiTest tunjuk hidung : normal/normalPronasi/supinasi : normal/normal

Lanjutan…

Susunan saraf otonomMiksi : +Defekasi : +Salivasi : +

Fungsi LuhurFungsi bahasa : baikFungsi orientasi : baikFungsi memori : baikFungsi emosi : baik

ResumeLaki-laki berumur 43 tahun, datang dengan

keluhan nyeri kepala berdenyut terus-menerus mulai dari kepala bagian depan hingga kepala bagian atas. Jika berubah posisi: bangun ke tidur atau tidur ke bangun, pasien merasa pusing berputar. Pusing dirasakan selama ±2 menit, sifatnya hilang timbul, saat pusing berputar pasien merasa mual dan sering juga disertai muntah (>5x sehari). Selain itu, pasien juga mengeluh telinga berdenging. Terdapat riwayat keluarnya cairan dari hidung maupun telinga penurunan kesadaran

Pemeriksaan fisik :KU : tampak sakit sedangKesadaran :kompos mentisGCS : E4V5M6Tanda-tanda vital :

TD = 110/70 mmhg N = 80x/menit RR = 20x/menit T = 36,7 °C

Status neurologis : gangguan pada nervus cocleris: tinitus (+) gangguan pada nervus vestibularis

- tes vertigo (+), nistagmus (+)

Kesimpulan: Vertigo Vestibular tipe sentral

Status Vertigo pasien Sifat vertigoSeranganGangguan pendengaranGerakan pencetusSituasi pencetus

rasa berputarepisodik-Perubahan posisi-

Bangkitan vertigoDerajat vertigoPengaruh gerakan kepalaGejala otonom (mual, muntah, keringat)Gangguan pendengaran (tinitus, tuli)Jadi capai/lelahHabituasi Tanda fokal otak

Cukup cepatringan-+ - --+

DIAGNOSISKlinis = Vertigo VestibularTopis = N. Vestibular lesi sentralEtiologi = Trauma Kapitis (hematom

subdural

DIAGNOSIS BANDING Vertigo vestibular lesi perifer

PENATALAKSANAAN1. Umum Tirah baringIVFD RL gtt XV/menitMedikamentosaAnalgesik: Paracetmol 500mg 3x1 tabAnti emetik : Dimenhidrinate 3x1 tabAntasida : Ranitidin 150mg 3x1 tab Suplemen vitamin B1, B6, B12: Neurodex

2x1 tab3. Perawatan luka

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Darah lengkap : Hb, Ht, Diff count, LED,

TrombositRadiologi (foto thorak, Schedel) CT - Scan

PROGNOSISQuo ad vitam = Dubia ad bonam Quo ad Fungsionam = Dubia ad malamQuo ad Sanationam = Dubia ad bonam

Status Vertigo pasien Sifat vertigoSeranganGangguan pendengaranGerakan pencetusSituasi pencetus

rasa berputarepisodik-Perubahan posisi-

Bangkitan vertigoDerajat vertigoPengaruh gerakan kepalaGejala otonom (mual, muntah, keringat)Gangguan pendengaran (tinitus, tuli)Jadi capai/lelahHabituasi Tanda fokal otak

Cukup cepatringan-+ + --+

Penatalaksanaan -IVD Ringer laktat gtt xv/menitAnalgesik: Paracetmol 500mg 3x1

tabAnti emetik : Dimenhidrinate 3x1 tabAntasida : Ranitidin 150mg 3x1 tab Suplemen vitamin B1, B6, B12:

Neurodex 2x1 tab

I.TRAUMA KAPITIS

merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas

Klasifikasi

1. Mekanisme, berdasarkan adanya penetrasi duramaterTrauma tumpul : Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil) Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus

lainnya).2. Keparahan cedera - Ringan: GCS 14-15 - Sedang : GCS 9-13 - Berat : GCS 3-83. MorfologiFraktur tengkorakLesi intrakranial

Trauma Kapitis Tertutup:

1. Komusio serebri ( Gegar otak ) 2. Konkusi otak (kontusio cerebri)3. Hematoma epidural4. Hematoma subdural 5. Hematoma Intraserebral

Prognosis

Skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik yang besar

Sindroma pascakonkusi berhubungan dengan sindrom kronis nyeri kepala, keletihan, pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi, iritabilitas, dan perubahan kepribadian yang berkembang pada banyak pasien setelah cedera kepala

vertigo

perasaan seolah-olah bergerak atau berputar, atau seolah-olah benda di sekitar penderita bergerak atau berputar, yg biasanya disertai dgn mual, muntah, keringat dingin dan kehilangan keseimbangan.

Asal terjadinya vertigo dikarenakan adanya gangguan pada sistem keseimbangan tubuh. Bisa berupa trauma, infeksi, keganasan, metabolik, toksik, vaskular, atau autoimun.

Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular

Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular

Sifat vertigo

Serangan

Mual/muntah

Gangguan pendengaran

Gerakan pencetus

Situasi pencetus

rasa berputar

episodik

+

+/-

gerakan kepala

-

melayang,hilangkeseimbangan

kontinu

-

-

gerakan obyek visual

keramaian, lalu lintas

Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral

Gejala Vertigo Vestibular Perifer Vertigo Vestibular Sentral

Bangkitan vertigo

Derajat vertigo

Pengaruh gerakan kepala

Gejala otonom (mual, muntah,

keringat)

Gangguan pendengaran

(tinitus, tuli)

Tanda fokal otak

lebih mendadak

berat

++

++

+

-

lebih lambat

ringan

+/-

+

-

+

Jenis Vertigo

Berdasarkan Waktu

Serangan

Disertai Keluhan

Telinga

Tidak Disertai

Keluhan Telinga

Timbul Karena

Perubahan Posisi

Vertigo paroksismal Penyakit Meniere,

tumor fossa cranii

posterior, transient

ischemic attack (TIA)

arteri vertebralis

TIA arteri vertebro-

basilaris, epilepsi,

vertigo akibat lesi

lambung

Benign paroxysmal

positional vertigo

(BPPV)

Vertigo kronis Otitis media kronis,

meningitis

tuberkulosa, tumor

serebelo-pontine, lesi

labirin akibat zat

ototoksik

Kontusio serebri,

sindroma paska

komosio, multiple

sklerosis, intoksikasi

obat-obatan

Hipotensi ortostatik,

vertigo servikalis

Vertigo akut Trauma labirin, herpes

zoster otikus,

labirinitis akuta,

perdarahan labirin

Neuronitis

vestibularis,

ensefalitis

vestibularis, multipel

sklerosis

-

Pemeriksaan Fisis dan Neurologis Pemeriksaan fisis dasar yang terutama

adalah menilai perbedaan besar tekanan darah pada perubahan posisi

pemeriksaan neurologis dilakukan untuk menilai fungsi vestibular, saraf kranial, dan motorik-sensorik

Tatalaksana terdiri dari 3 jenis: 1.Kausal2.Simptomatik → me (-) rasa berputar& gejala otonom→

vestibular suppresant dan antiemetik.

3.rehabilitatif→membangkitkan & me (↑) kompensasi sentral dan habituasi pada pasien dengan gangguan vestibular.

TERIMA KASIH…