laporan portofolio dokter internship kasus medik

8/17/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship Kasus Medik

1/29

laporan portofolio dokter internship kasusmedik

Benign Paroxysmal

Position VertigoOleh :

dr. Aditiya Darmawan

Pembimbing :dr.Satmoko Nugroho Sp.S

Pendamping:dr. Soe Giantari

dr.uliawaty Soetio


2/29

ANAMNESIS

IDENTITAS PENDERITA

• Nama : Ny.!

• Nomer registrasi : "#$%&$

• 'enis kelamin : Perempuan

• (sia : &) th

• Alamat : Pakuniran

• Peker*aan : +bu !umah ,angga

•

,anggal pemeriksaan : %) -aret ")/


3/29

ANAMNESIS

• Keluhan Utama

• Pusing berputar se*ak & hari yang lalu

• Anamnesis riwayat enya!it se!arang

•

Pusing berputar se*ak & hari yang laludirasakan pasien saat bangun tidur dimanapasien merasakan lingkungan sekitarnyaberputar sehingga pasien lebih suka berbaringdan menutup mata0 keluhan dirasakan

bertambah bila pasien miring ke kiri0 mual 1230muntah 1430 kebas sekitar mulut 1230 kebasseparuh badan 1230 kelemahan anggota gerakyang bertambah 1230 telinga berdenging 123.


4/29

ANAMNESIS

• Anamnesis enya!it "ahulu

!iwayat darah tinggi0 ken5ing manis disangkal.

• Anamnesis enya!it !eluarga

,idak ada keluarga pasien yang memiliki keluhanyang sama.

• Anamnesis si!ososial

a. Pendidikan : S-P

b. Peker*aan : +!,

5. Perkawinan : -enikah

d. 6ebiasaan : kopi1230 merokok 7paparanrokok 1230 *amu2*amuan1230 alkohol 123


5/29

•

Anamnesis umum8 6ulit : tidak ada keluhan8 Keala # Pusing $erutar8 -ata : tidak ada keluhan8 ,elinga : tidak ada keluhan8 -ulut : tidak ada keluhan

8 9idung dan Sinus : tidak ada keluhan8 eher : tidak ada keluhan8 Payudara : tidak ada keluhan8 Paru : tidak ada keluhan8 'antung : tidak ada keluhan8

Alat en%ernaan # Muntah &'(8 Saluran ken5ing : tidak ada keluhan8 Alat kelamin : tidak ada keluhan8 Alat gerak : tidak ada keluhan8 Sistem saraf : tidak ada keluhan8 ;ndokrin : tidak ada keluhan

ANAMNESIS


6/29

PEMERIKSAAN )ISIK

Kea"aan umum• 6eadaan umum : 5ukup

• 6esadaran : kompos mentis

• Suhu badan : %/0&< = 1aksiler3

• Nadi : $&>7menit0 teratur0 kuat angkat

• ,ekanan darah : %)7$) mm9g

• Pernafasan : $> 7menit


7/29

PEMERIKSAAN )ISIK

Status Internus

•6ulit : ,urgor kulit normal

•!ambut : 9itam beruban

•6elen*ar getah bening : ,idak ada pembesaran pada6G? leher0 aksila0 dan inguinal

• ,horaks : Normothoraks

•Pulmo

8 +nspeksi : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis

dan dinamis8 Palpasi : @remitus normal0 kiri kanan

8 Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru

8 Auskultasi : Besikuler0 rhonki 127230 wheeCing 12723


8/29

PEMERIKSAAN )ISIK

• =or8 +nspeksi : +5tus 5ordis tidak terlihat

8 Palpasi : +5tus 5ordis teraba *ari medial -=S !+=B

8 Perkusi : ?atas *antung dalam batas normal8 Auskultasi : +rama reguler0 bising 1230 gallop 123

• Abdomen :8 +nspeksi : Perut tidak distensi

8 Palpasi : Supel0 hepar dan lien tidak teraba

8 Perkusi : ,impani8 Auskultasi : ?ising usus 143 normal

• =orpus Bertebrae :8 +nspeksi : Deformitas 123

8 Palpasi : -assa 1230 deformitas 123


9/29

PEMERIKSAAN )ISIK

Status Neurologis•6esadaran : G=S 1;&-/B3

•Pemeriksaan Nn. =ranialis :8 N. + : Pen5iuman normal kiri dan kanan

8 N. ++ : ,a*am penglihatan0 lapangan pandang dan melihat warnadalam batas normal.

8 N. +++0 +B0 B+ : bola mata posisi ortho0 ptosis tidak ada0 Pupil bulat0isokor0 diameter %mm7%mm0 reEeks 5ahaya langsung 147430 reEeks5ahaya tidak langsung 14743

8 N. B : -embuka mulut 1430 menggerakkan rahang 1430 menggigit1430 mengunyah 1430 sensorik dalam batas normal0 reEeks kornea14743

8 N. B++ : !aut muka simetris0 mengerutkan dahi 1430 menutup mata

1430 bersiul 1430 memperlihatkan gigi 143.8 N. B+++ : suara berbisik 1430 detik arlo*i 1430 test rinne0 weber0s5waba5h tidak dilakukan.

8 N. +F : !eEeks muntah 1430

8 N. F : Arkus faring simetris kiri dan kanan0 uula di tengah0menelan 143

8 N. F+ : menoleh ke kanan dan kiri 1430 mengangkat bahu 143

8 N. F++ : 6edudukan lidah di dalam dan saat di*ulurkan simetris. ,remor 1230 fasikulasi 1230 atropi 123.


10/29

PEMERIKSAAN )ISIK

Pemeri!saan Koor"inasi :

*ara

$er+alan

Normal Disartria &,(

Rom$erg

tes

2 Disgraa 123

Ata!sia 2 Supinasi2

pronasi

2

Re$oun"h

enomen

2 ,es *ari

hidung

2

Test tumit

lutut

2 ,es hidung

*ari

2


11/29

PEMERIKSAAN )ISIK

• Pemeriksaan -otorik : &&&& 0 eutonus0 eutro.

&&&&

• Pemeriksaan Sensorik : ;ksteroseptif dan propioseptif dalambatas normal

• Pemeriksaan Otonom

H -iksi : neurogeni5 bladder 123H Defekasi : baik

H Sekresi keringat : baik

• !eEeks @isiologisH ?i5eps : 44744

H ,ri5eps : 44744

H AP! : 44744H 6P! : 44744

• !eEeks PatologisH ?abinski : 272

H =haddok : 272

H Oppenheim : 272


12/29

DIA-N.SIS

Diagnosis Ker+a•Diagnosis klinis : Benign Paro!sismalPosisional Vertigo


13/29

TATA/AKSANA

• 6husus :

-anuer ;ppley

• -edikamentosa :

?etahistin mesilat " > " mg

@lunariCine ">

Neurode> >

• (mum :

6+; 5ontrol kembali ke !S

Pro 5ek D


14/29

PR.-N.SIS

Ad itam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam


15/29

).//.0 UP

10 April 2016

• 6eluhan: pusing berputar berkurang0 kumatkumatan0 mual2 muntah123

• ,D )7#) mm9g N $)>7 m , %/.#o= !! J>7m

• ?etahistine ">• @lunariCine ">

• Neurode> >

21 April 2016

•

6eluhan berkurang• ,D ")7#) mm9g N $&>7 m , %/./o= !! $>7m

• Neurode> >

• 6+; apabila ada keluhan timbul kembali segerakontrol


16/29

TIN1AUANPUSTAKA


17/29

TIN1AUAN PUSTAKA

DE)ENISI

Bertigo perifer adalah rasa pusing berputar0oleng atau tak stabil yang disebabkan karena

adanya gangguan pada organ keseimbangan ditelinga. Ge*ala2ge*ala ertigo meliputi: pusing0 rasaterayun0 mual0 keringat dingin0 muntah0sempoyongan sewaktu berdiri atau ber*alan0nistagmus. Ge*ala tersebut dapat diperhebat

dengan berubahnya posisi kepala."


18/29

TIN1AUAN PUSTAKA

EPIDEMI./.-I

?enign Paro>ysmal Potitional Bertigo 1?PPB3adalah gangguan keseimbangan perifer yang sering

di*umpai0 kira2kira )# kasus per )).)))penduduk0 dan lebih banyak pada perempuan sertausia tua 12# tahun3. 'arang ditemukan padaorang berusia dibawah %2 tahun yang tidakmemiliki riwayat 5edera kepala.%


19/29

TIN1AUAN PUSTAKA

N.RMA/ ANAT.MI DAN )ISI./.-I

Sistem estibuler dapat dibagi men*adi lima komponenyaitu:

. Aparatus reseptor perifer yang berada pada telinga dalamdan bertanggung *awab untuk mneghantarkan informasiberupa gerakan kepala dan posisi pada neuron.

". Nukleus estibular sentral yang terdiri dari neuron padabatang otak yang berfungsi menerima0 mengitegrasikan0dan mendistribusikan informasi yang mengontrol aktiitasmotorik seperti gerakan kepala0 reEeks postural0 danreEeks otonom terkait graitas serta orientasi spasial.

%. 'aras estibulookular yang naik dari nukleus dan berfungsi

mengontrol pergerakan mata.&. 'aras estibulospinal yang mengkoordinasikan pergerakan

kepala0 dan reEeks postural.

. 'aras estibulo2talamo2kortikal yang bertanggung *awabuntuk persepsi gerakan yang disadari dan orientasi spasial.


20/29

TIN1AUAN PUSTAKA

ETI./.-I?eberapa hal yang dapat menyebabkan ertigo perifer yaitu :

a. ?enign paro>ysmal positional ertigo 1?PPB3: menyebabkanserangan pusing transien 1berlangsung beberapa detik3 yangrekuren. Bertigo ter*adi karena perubahan posisi kepala yangmenyebabkan kristal kalsium karbonat dari otolit yang lepaske dalam kanalis semisirkularis akibat gerakan kepala atauperubahan posisi. Serangan biasanya menetap selamaberminggu2minggu sebelum akhirnya sembuh sendiri.

b. +nfeksi: Neuritis estibular akut atau labirinitis.

5. Ototoksik

d. Baskuler: oklusi dari arteri estibular yang merupakan

5abang dari arteri auditori internal dari arteri 5erebelar inferioranterior.

e. Struktural: @istula perilimfatik baik spontan maupun akibattrauma.

f. -etabolik: -eniere sindrom

g. ,umor: Neuroma akustik


21/29

TIN1AUAN PUSTAKA

PAT.)ISI./.-I

Patomekanisme ?PPB dapat dibagi men*adi dua0 antara lain:•Teori *uulolithiasis# Partikel otolit yang terlepas dari makulautrikulus menempel pada permukaan kupula. 6analissemisirkularis posterior men*adi sensitif akan graitasi akibatpartikel yang melekat pada kupula.

•Teori *analithiasis# Partikel otolith bergerak bebas di dalamkanalis semisirkularis. 6etika kepala dalam posisi tegak0 endapanpartikel ini berada pada posisi yang sesuai dengan gaya graitasiyang paling bawah. 6etika kepala direbahkan ke belakangpartikel ini berotasi ke atas sarnpai K J)) di sepan*ang lengkung

kanalis. 9al ini menyebabkan 5airan endolimfe mengalirmen*auhi ampula dan menyebabkan kupula membelok1deEe5ted30 hal ini menimbulkan nistagmus dan pusing.

esi pada kanalis semisirkularis dapat menginduksi sensasiberputar 1rotatoar3 sementara gangguan pada sistem otolit dapatmenyebabkan sensasi linear7 terayun. Bertigo akut seperti pada

labirinitis0 memiliki fase iritatif dan fase paretik. 6etika mataditutup pasien merasa sensasi berputar.


22/29

TIN1AUAN PUSTAKA

DIA-N.SIS

•a. Anamnesis

Pertama yang perlu ditanyakan pada pasien adalah bentukertigonya0 onset0 apakah dipengaruhi oleh perubahan posisi0faktor pen5etusnya0 serta ge*ala lain yang berhubungan

seperti maul dan muntah.

•b. Pemeriksaan sik

Pemeriksaan sik umum diarahkan pada kemungkinanadanya penyebab sistemik. Pemeriksaan neurologis dilakukandengan perhatian khusus pada fungsi estibuler7 serebeler.

Pada ertigo0 baik sentral maupun perifer0 dilakukanpemeriksaan keseimbangan dan koordinasi. Pemeriksaankeseimbangan seperti !omberg test0 Stepping gait dan ,andem gait. (ntuk pemeriksaan koordinasi dilakukan ngerto nger test0 nger to nose0 pronasi2supinasi test dan heel totoe test.


23/29

TIN1AUAN PUSTAKA

Tes !eseim$angan &Tes Rom$erg(

Pada tes ini0 penderita berdiri dengan kaki yangsatu di depan kaki yang lain0 tumit yang satu

berada di depan *ari2*ari kaki yang lain 1tandem3.Orang yang normal mampu berdiri dalam sikap!omberg ini selama %) detik atau lebih. ?erdiridengan satu kaki dengan mata terbukadankemudian dengan mata tertutup merupakanskrining yang sensitif untuk kelainankeseimbangan. ?ila pasien mampu berdiri dengansatu kaki dalam keadaan mata tertutup0 dianggapnormal


24/29

TIN1AUAN PUSTAKA

Tes melang!ah "i temat &stepping test (

Penderita harus ber*alan di tempat dengan matatertutup sebanyak ) langkah dengan ke5epatan

seperti ber*alan biasa dan tidak diperbolehkanberan*ak dari tempat semula. ,es ini dapatmendeteksi ada tidaknya gangguan sistemestibuler. ?ila penderita beran*ak lebih dari meter dari tempat semula atau badannya berputarlebih dari %) dera*at dari keadaan semula0 dapatdiperkirakan penderita mengalami gangguansistem estibuler.


25/29

TIN1AUAN PUSTAKA

Tes salah tun+u! & past-pointing(

Penderita diperintahkan untuk merentangkanlengannya dan telun*uk penderita diperintahkan

menyentuh telun*uk pemeriksa. Selan*utnya0penderita diminta untuk menutup mata0mengangkat lengannya tinggitinggi 1ertikal3 dankemudian kembali pada posisi semula. Padagangguan estibuler0 akan didapatkan salah tun*uk.


26/29

TIN1AUAN PUSTAKA

Manu2er Nylen,Barany atau 3alli!e

(ntuk menimbulkan ertigo pada penderita dengangangguan sistem ertibuler0 dapat dilakukan manuer

Nylen2?arany atau 9allpike. Pada tes ini0 penderitaduduk di pinggir ran*ang pemeriksaan0 kemudiandirebahkan sampai kepala bergantung di pinggir tempattidur dengan sudut sekitar %) dera*at di bawah horiCon0lalu kepala ditolehkan ke kiri. ,es kemudian diulangidengan kepala melihat lurus dan diulangi lagi dengankepala menoleh ke kanan. Penderita harus tetapmembuka matanya agar pemeriksa dapat melihatmun5ul7tidaknya nistagmus. 6epada penderitaditanyakan apakah merasakan timbulnya ge*ala ertigo.


27/29

TIN1AUAN PUSTAKA

Tatala!sana

.Penatalaksanaan ertigo bergantung pada lamakeluhan dan ketidaknyamanan akibat ge*ala yangtimbul serta patologi yang mendasarinya. Pada ertigo0beberapa tindakan spesik dapat dian*urkan untuk

mengurangi keluhan ertigo. Pada penyakit -eniere0misalnya0 pengurangan asupan garam dan penggunaandiuretik disarankan untuk mengurangi tekananendolimfatik. (ntuk ?PPB 1benign paroxysmal positionalvertigo30 dapat di5oba dengan Lbedside maneuver Myang disebut dengan LEpley particle repositioning

maneuver M0/

".Pengobatan ertigo tergantung pada penyebabnya.Obat untuk mengurangi ertigo ringan adalah mekliCin0difenhidrinat0 perfenaCin dan skolopamin. Skolopaminterutama berfungsi untuk men5egah motion si5kness.


28/29

Epley particle

repositioning maneuver


29/29

laporan portofolio dokter internship kasus medik

Documents