management of difficult to treat tuberculosis patients

Management of difficult to treat tuberculosis patientsManagement of difficult to treat tuberculosis patients

อ.นพ.เศกสรรค์� ชั ยส�ขส นต์�

รศ.พญ.วิ�ภา ร�ชั ยพ�ชั�ต์ก�ล

รศ.นพ.บุ�ญส�ง พ จนส�นทร

รศ.พญ.วิ�ภา ร�ชั ยพ�ชั�ต์ก�ล หน�วิยโรค์ระบุบุทางเดิ�นหายใจและเวิชับุ$าบุ ดิวิ�กฤต์ ภาค์วิ�ชัาอาย�รศาสต์ร� ค์ณะแพทยศาสต์ร� มหาวิ�ทยาล ยขอนแก�น

Tuberculosis patient

Difficult in TB management

1. Diagnosis in cases of no sputum

production : Dx & DDX

2. Intolerance in anti-TB drugs: SE

3. Persistent sputum AFB positive: MDR-

Regiment for TB management: WHOCAT 1 : New smear positive, or severe case

(TB meningitis, TB spine)2 (3) HRZE (S)/4 HR

CAT 2 : Relapse, failure, or treatment after default2 HRZES/1(2) HRZE/5 HRE

CAT 3 : New smear negative, or not severe case (TB LN)

2 HRZ/4 HR

CAT 4 : Chronic caseCombination of at least 3 reserved drugs

orINH alone

Dosage : Depended on initial body weight

Daily dose (mg)

30-39 kgs 40-49 kgs 50 kgs up

300 300 300

300 450 600

1000 1500 2000

800 1000 1200

500 750 1000

Regiment of anti-TB drugs- ถ้)าใน regiment ม� RMP+PZA สามารถ้ short

course ไดิ) เชั�น 2 HRZE(S) + 4 HR หร+อ

2 HRZ + 4 HR - Regiment ท�,ม� RMP จะลดิการเก�ดิ relapse ของ

TB - ระยะเวิลาท�,ให)การร กษาท�,นานพอจะลดิการ

relapse ของ TB- INH ม�ฤทธิ์�/ฆ่�าเชั+1อไดิ)อย�างรวิดิเร2วิภายใน 2 วิ น

แรกท�,เร�,มยา(early bactericidal activity)

นอกจากน 1นย งม�ฤทธิ์�/ป้4องก นการดิ+1อยาเม+,อให)ร�วิมก บุยาอ+,น

- PZA จะฆ่�าเชั+1อไดิ)ดิ�ในภาวิะท�,เป้5นกรดิ (pH 5.5) จ6งม�ป้ระโยชัน�น)อยใน continuation phase

(Mitchison DA. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 699-706.)

Difficult to Treat Pulmonary

Tuberculosis

Problem Cases

• Case 1 ผู้8)ป้9วิยชัาย อาย� 75ป้: อาชั�พ ท$านา ท�,อย8� อ. บุ)านฝาง จ.ขอนแก�น

CC : ม�ผู้+,นแดิง ค์ น ต์ามร�างกายมา 1 ส ป้ดิาห� PI : 20 ป้: ก�อน ไดิ)ร บุการวิ�น�จฉั ยวิ�าเป้5นวิ ณโรค์ป้อดิท�,รพ.ชั�มชัน

ไม�ทราบุผู้ลเสมหะ ไดิ)ยาร กษา 6 เดิ+อน อาการหายเป้5นป้กต์� ไม�ม�ไข) หร+อ ไอเร+1อร งอ�ก

1 เดิ+อน ก�อน ไข)ต์$,าๆ เบุ+,ออาหาร ไอ เสมหะม�เล+อดิป้นบุางค์ร 1ง อ�อนเพล�ย เป้5นอย8�ป้ระมาณ1 ส ป้ดิาห� ไป้ต์รวิจท�,รพ.ชั�มชัน ผู้ล sputum AFB 3+

ไดิ)ยาร กษาเป้5น HRZES

1 ส ป้ดิาห�ก�อน หล งก�นยา ไดิ)ป้ระมาณ10 วิ น ผู้8)ป้9วิยม�ผู้+,นแดิง ค์ น เก�ดิข61นท ,วิร�างกาย ไป้ต์รวิจรพ.ชั�มชัน ไดิ)refer มาร กษาต์�อรพ. ศ8นย�ขอนแก�น

ไม�เค์ยแพ)ยาอะไรมาก�อน , ไม�ม�โรค์ป้ระจ$าต์ วิอ+,นๆ

PE : GA : elderly man with generalize skin rash Vital sign : BP 100/60 mmHg PR 90 /min RR

20 /min BT 37.5 C HEENT : mild pale conjunctivae , anicteric

sclerae no oral ulcer , cervical LN

impalpable

H&L : regular heart sound , normal S1S2 no murmur

clear breath sound both

Abd: soft not tender , liver & spleen impalpable

Ext: no edema Skin : erythematous skin

lesion with scaling

Diagnosis :Active pulmonary TB with exfoliative dermatitis

What can we do for this patient now ?

Case 1

- Pulmonary TB: Symptom 1 month + sputum AFB 3+

Relapse vs Reinfection (Previous history complete treatment of Pul TB 20

yr ago)

(regimen 6 months, no cough + no fever)

Elderly male (75 yr)

- On HRZES ~ 1 wk Exfoliative dermatitis

Problems: Active pulmonary TB with Exfoliative dermatitis from anti-TB

Exfoliative dermatitis

Maculopapular rash

Steven-Johnson syndrome

Tuberculosis recurrence

Relapse เชั+1อเดิ�ม ระวิ งเชั+1อดิ+1อยา

Re-infection เชั+1อใหม�ม กจะเป้5นเชั+1อท�,ไวิต์�อยา

Relapse- Recurrence ภายใน 6

เดิ+อน- Poor compliance- Received non-

rifampicin containing regimen- HIV positive

(Kritski AL, et al. Chest 1997; 111: 1162-7.)

Rifampicin-containing anti-TB regimens

Overall recurrence rate for HIV-positive

patients was 16.7% while it was 0.5% for

HIV sero-negative patients

(Daley CL. Lancet 1993; 342: 756-7.)

Predictors of relapse among pulmonary tuberculosis patients treated in a DOTS

programme in South India (Thomas A, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 556-61.)

- Objective :

Identify risk factors associated with relapse

among cure TB patients in DOTS programme in

South India

- Cohort Study : between April 2000 and

December 2001 fluorescence microscopy for

AFB and by culture M.TB at 6, 12 and 18 months

after treatment completion

Results : 534 cured patients, 503 (94%) F/U 18 months after

treatment completion

: 62 (12%) relapsed; 48 of 62 (77%) relapses occurred during the first 6 months of F/U

: Patients who took treatment irregularly were twice more

likely to have relapse than adherent patients(OR 2.5; 95% CI 1.4 to 4.6)

: Other independent predictors of relapse were initial drug resistance to INH and/or RMP (OR 4.8; 95% CI 2.0 to 11.6)

and smoking (OR 3.1; 95% CI 1.6-6.0)

Results

: Relapse rate among non-smoking,

treatment

adherent patients with drug-sensitive

organisms was 4.8%

Case 1

- ดิ งน 1น น�าจะเป้5น Re-infection

- เค์ย on regimen short course 6 เดิ+อน เม+,อ 20 ป้:ก�อน ต์อบุสนองดิ�

ขณะน�1ผู้8)ป้9วิยอาย� 75 ป้: อาจจะให)เป้5น 2HRE + 7HR

และส�งต์รวิจ sputum culture for TB

(แต์�ผู้8)ป้9วิยรายน�1ไดิ) HRZES แล)วิม�ผู้+,น exfoliative dermatitis)

Rash Hepatitis GI Visual

Incidence of serious side effects by type anddrug

INH RI F PZA EMB

- 430 19901999active TB patients treated between Canada

-2003 167 14727(Yee D, et al. Am J Respir Crit Care Med ; : .)

Adjusted hazard of all, or specific, side effects in association with clinical characteristics

Any Serious Rash/Fever Hepatitis GI Upset

HR 95% CI HR 95% CI HR 95% CI HR 95% CI

Female sex 25 13 47. . to . 19 07 48. . to . 22 07 69. . to . 3606 118. . to .

(versus male)

Age, yr

- 3559 35(versus < ) 17 08 38 10 03 31 48 09 25. . to . . . to . . . to 2103 14. . to

3 3 3 6035 29 13 63. . to . 13 04 41. . to . 77 15 40. . to 64 12 36. . to

From Asia 25 13 50. . to . 28 11 75. . to . 22 07 69. . to . 36 08 152. . to .

3333333( )

-2003 167 14727(Yee D, et al. Am J Respir Crit Care Med ; : .)

Adjusted hazard of all, or specific, side effects in association with clinical characteristics

Any Serious Rash/Fever Hepatitis GI Upset

HR 95% CI HR 95% CI HR 95% CI 95HR % CI

Drug resistant 18 08 43 10 02 45 27 07 105. . to . . . to . . . to .

09 01 73. . to .

(versus pansensitive)

Abnormal baseline 1606 42 23 06 80. . to . . . to . - - 39 08 195. . to .

LFTs (versus normal)

-HIV positive 38. 105 134. to . 51. 10227 43 05 38. . to - -

(versus negative or NA)

-200316714727(Yee D, et al. Am J Respir Crit Care Med ; : .)

Association of age with interval from start of therapy

until occurrence of any major side effect 3333333 33333333333( )

- 1734 years- 3550 years

> 60 years

Age >60

Case 1การร กษา : หย�ดิยา HRZES เพราะ exfoliative dermatitis

(เป้5นไป้ไดิ)จากยาท�กต์ วิ)

: antihistamine เชั�น CPM หร+อ Atarax (10) 1x3 pc

: corticosteroid เชั�น Dexa 5 mg iv ท�ก 6 ชั ,วิโมง หร+อ Prednisolone oral 2x2 pc

: case น�1เป้5น active TB (Sputum AFB 3+)

เม+,ออาการทางผู้�วิหน งดิ�ข61นแล)วิ (1-2 wk) ค์�อย

challenge ยา anti-TBINH EMB SM หร+อINH EMB Ofloxacin

(ในกรณ�ท�,เป้5น maculopapular rash เม+,อผู้+,นดิ�ข61น : INH EMB RMP)

Re-introduction of anti-TB drugs following

drug reactionDrug

Daily dose (mg)

Day 1 Day 2 Day 3

50 mg 300 mg 300 mg

75 mg 300 mg full dose

¼ tablet แล)วิค์�อยๆเพ�,มเป้5น full dose

- เม+,อไดิ)ยาเต์2มขนาดิ -35 วิ นแล)วิ จ6งเร�,มพ�จารณายาต์ วิต์�อไป้

- ถ้)าม�อาการแพ)ยาให)หย�ดิยาจนอาการดิ�ข61น จ6งเร�,มยาใหม�ต์ วิต์�อไป้

- ถ้)าฤทธิ์�/ข)างเค์�ยงท�,ร�นแรงเก�ดิจาก PZA และ/หร+อ EMB

และ/หร+อ SM ไม�ค์วิร challenge ยาดิ งกล�าวิอ�ก

- เร�,มน บุเวิลาการร กษาอ�กค์ร 1ง ภายหล งเร�,มยาระบุบุใหม�ไดิ)

(Modified WHO modules of managing tuberculosis, 2003.)

Challenge anti-TB drugs

ดิ งน 1น regiment ท�,ไดิ)น�าจะเป้5น2 HES/10-16 HE หร+อ2 HEO/10-16 HEต์ามผู้ลเพาะเชั+1อ วิ�าไวิต์�อยาดิ งกล�าวิ

หร+อไม�ค์วิรต์รวิจต์า กรณ�ท�,ต์)องไดิ) EMB

มากกวิ�า 2 เดิ+อน(ถ้)า high dose EMB 25 mg/kg/d หร+อไดิ)ยา >

2 เดิ+อน ม�โอกาสเก�ดิ optic neuritis ไดิ))

Case 2 ผู้8)ป้9วิยชัาย 31 ป้: อาชั�พ ร บุจ)าง ท�,อย8� อ.ภ8ผู้าม�าน ขอนแก�น

CC : ไอมาก น$1าหน กลดิมาป้ระมาณ 3 เดิ+อน PI : 1+ ป้:ก�อน ไข)ต์$,าๆ ไอ เสมหะขาวิ เหน+,อย เพล�ย ไป้

ต์รวิจรพ.ชั. แพทย�บุอกเป้5นวิ ณโรค์ ให)ยาก�นเป้5น HRZE แต์�ผู้8)ป้9วิยบุอกก�นแล)วิเหล+อง เหน+,อยมากข61นหล งก�นยาป้ระมาณ2ส ป้ดิาห� จ6งไป้ท�,รพ.เดิ�ม แพทย�เป้ล�,ยนยาเป้5น HES 2เดิ+อน ร บุยาค์รบุ ต์�อมา ไดิ)เป้5น HE ผู้8)ป้9วิยก�นยาไดิ)ป้ระมาณ 5 เดิ+อน แล)วิ ไม�ก�นยาต์�อ เพราะร8)ส6กสบุายข61นแล)วิ

3 เดิ+อนก�อน ไอมาก ข61นอ�ก เสมหะเข�ยวิ ขาวิ ไม�ม�เล+อดิป้น น$1าหน กลดิป้ระมาณ 4 กก. ไป้ต์รวิจ รพ.ชั พบุ sputum AFB 3+ anti HIV non reactive แพทย�ค์�ดิถ้6ง เชั+1อดิ+1อยา จ6งส�งต์ วิมารพ. ขอนแก�น

PE: GA Thai cachexic man , lowgrade febrile , full conscious

V/S : BP 90/60 mmHg PR 80 /min RR 20 /min BT 38.1 CHEENT : not pale , anicteric , cervical LN

impalpableH&L : normal heart sound , coarse crepitation

Rt lung Abd: soft not tender , no mass , impalpable liver

and spleenExt : no edema , no clubbing

Diagnosis :

Suspect MDR TB

Proper Treatment ?

Progression : ท�,รพ.ขอนแก�น ไดิ)ส�ง sputum c/s for TB ไป้ ให)ยา

เป้5น HRZES น ดิ 1 เดิ+อน1 เดิ+อนต์�อมา ผู้ล sputum c/s for TB ย งไม�ออก แต์�

ผู้8)ป้9วิยอาการดิ�ข61น จ6งให)ยาเชั�นเดิ�มต์�อ1 เดิ+อนต์�อมา ผู้ล sputum c/s for TB ย งไม�ออก

sputum AFB – จ6งลดิยาเป้5น HRZE

1 เดิ+อนต์�อมา ผู้ล sputum c/s for TB ย งไม�ออก ผู้8)ป้9วิยร8)ส6กสบุายดิ� นน.ข61น จากต์อนเร�,มร กษา 4 กก.

sputum AFB – ย งให) HRZE

2 เดิ+อนต์�อมา ผู้8)ป้9วิย ร8)ส6กสบุายดิ� นน.ข61นอ�ก 1 กก. ไอห�างๆ ไม�ไข) ท$างานป้กต์�ไดิ)

ผู้ล sputum c/s for TB ข61น เชั+1อ M. tuberculosis sense Kanamycin , Ofloxacin

Resist Streptomycin , INH , Rifampicin , Ethambutol ไม�ม�ผู้ล ของ PZA หร+อ ยาอ+,นๆ

Management of “Difficult to Treat” Tuberculosis Patients

Boonsong Patjanasoontorn, MD, FCCP, FCCMAssociate Professor of Medicine

Division of Respiratory & Critical Care MedicineDepartment of Medicine

Faculty of Medicine, Khon Kaen Universityboopat@kku.ac.th

HIROSHIMA6 August 1945

Tuberculosis: Global Epidemic 2000s

Estimated new cases: 9.2 m. in 200110.2 m. in 2005

Estimated TB deaths: ~ 3-3.5 m./year in 2000s.

Tuberculosis Programme / WHO 2001

Tuberculosis: Global Epidemic 2000s

Tuberculosis Programme/WHO2001

“Latent TB infection ~ 1 in 3 (2 billions) of world populations 10 % develop active TB sometimes in their lifetime ~16 million are TB/HIV co-infection: 3-10 % develop active TB yearly.

TB & HIV: A Cursed Duet

• Case 1: Elderly Tuberculosis with Exfoliation After Start Anti-TB

• Case 2: Man With Active Tuberculosis After Defaulted

• Case 3: Young Middle Symptomatic HIV with Active TB

• Case 4: Jaundice After Treatment of TB

Management of “Difficult to Treat”

Tuberculosis Patients

Boonsong Patjanasoontorn, MD, FCCP, FCCMAssociate Professor of Medicine

Division of Respiratory & Critical Care MedicineDepartment of Medicine

Faculty of Medicine, Khon Kaen Universityboopat@kku.ac.th

Re-treatment after DefaultRe-treatment after Default

Case 2

Treatment after Default• Is this the drug resistant tuberculosis?

• Primary or acquired ?

• Which agent or agents? • Monoresistance or Polyresistance?

• Which type?• Compound Resistance or • Multiple drug Resistance (MDR-TB)

• How to manage this difficult TB case?

Drug resistance: TYPE

• Acquired resistance: resistance after treatment

• Primary resistance: resistance before start initial treatment

• Combined or overall resistance:combination of both types of

resistance

Drug resistance: TYPE

• Transmitted resistance: known “source case” & confirmed by DNA fingerprint (RFLP)

Drug resistance: Number of drug resistance

• Mono-resistance: resist to single agent• Poly-resistance: resist more than one agents

Multiple drug resistance: resist to isoniazid and rifampicin ± other(s)

Compound drug resistance: resist to other anti-TB agents and may resist to H or R

Case 2•31 yr-old-man•1+ yr: First Dx, ?smear status

H E Z R 2 WEEKS

RESISTANT

Drug resistance Situation in Thailand-1999

• Overall resistance 25.5 %

• Monoresistance 16.8 %

• Polyresistance 8.7 %• 2 drugs resistance 6.3• 3 drugs resistance 1.5• 4 drugs resistance 0.9

• MDR-TB “H” & “R” 2.1 %

Prevalence of Each Drug Resistance, New TB CasesThailand-1999

INH RMP EMB STM

% Resistance

H E Z R 2 WEEKS

12.5 8 ? NA 5.8 % 1ry

RESISTANT

•Is it possible to develop acquired drug resistance?

Drug Resistant Tuberculosis: Development & Spreading

Wild Mycobacterium tuberculosis Strain

Isolated Strains with

“Genetic” Drug Resistance

Acquired Drug Resistance

Mono, poly, compound & MDR-TB

Transmitted Drug Resistance &

Primary Drug Resistance

spontaneous mutation

Selection by poor compliance & inadequate therapy

Transmission due to delayed Dx & Rx

Inadequate infection control

Risk Factors of Acquired Drug Resistance• Inadequate regimen**

– Insufficient number of drugs (start only 3 drugs)

– Adding single agent to failing regimen

• Noncompliance & nonadherence**

• Activity of disease

H E Z R 2 WEEKS

12.5 8 ? NA 5.8 % 1ry

RESISTANT

H E S 2 mos.

H E 5 mos

H E Z R 2 WEEKS

12.5 8 ? NA 5.8 % 1ry

RESISTANT

H E S 2 mos.

H E 5 mos

Case 2

Treatment after Default

• Is this the drug resistant tuberculosis?

Case 2

• Is this the drug resistant tuberculosis?

• Primary or acquired ? both

Case 2

Treatment after Default• Which agent or agents?

• Monoresistance or Polyresistance?

• Which type?• Compound Resistance or • Multiple drug Resistance (MDR-TB)?

Case 2

• Which agent or agents? • Likely Polyresistance • Likely resist to H, E, • Probable S, R• Less likely but also possible to Z

Case 2

• Which type?• Compound Resistance or • Multiple drug Resistance (MDR-TB)

Case 2

• How to manage this difficult TB case?

Treatment of Pulmonary Tuberculosis

Intensive Phase + Maintainance Phase

Standard Regimen:

Cure > 95 %,

relapsed rate < 5 %

New Case / Smear Positive

2HRZE / 4HR2HRZE / 4HR6 m. 2HRZE / 4H3R3

2HRZS / 4HR

8 m. 2HRZE / 6HE

9 m. 2HRE / 7HR

18 m. 2HES / 16HE

New Case / Smear Negative

2HRZE / 4HR2HRZE / 4HR6 m. 2HRZ / 4HR

4 m. 2HRZ / 2HR

สมาคมปราบวัณโรคแห่�งประเทศไทยร�วัมกับสมาคมอุ�รเวัชช�แห่�งประเทศไทย

แนวิทางการวิ�น�จฉั ยและร กษาวิ ณโรค์ในป้ระเทศไทย (ฉับุ บุป้ร บุป้ร�งค์ร 1งท�, ๒ )ป้: ๒๕๔๒

“Default” or Relapsed,

Smear + ve

2HRZES / 1HRZE / 5HRE2HRZES / 1HRZE / 5HRE

NotNot for “treatment failure”

H E Z R 2 WEEKS

12.5 8 ? NA 5.8 % 1ry

RESISTANT

H E S 2 mos.

H E 5 mos

H R Z E S

H R Z E

Case 2•TB C/S report

•Sense to kanamycin, ofloxacin•Resist to H, R, E

•Patient clinically response•Sputum smear convertion

H R Z E S

H R Z E

What should we do after culture results?

How to do in general

• Mass Population Treatment

• Individualized treatment

• Mass Population Treatment

“Default” or Relapsed,

Smear + ve

Treatment Failure or

MDR TB

Send sputum C/S for TB x 2 days

Give at least 3 new anti-TB agents continue until complete > 24 mos. after smear or culture is negative

Treatment of TB Disease

• Individualized Management

Standard Regimen:

Cure > 95 %,

relapsed rate < 5 %

Treatment of MDR-TB

Drug Resistance

Regimen Duration

(Mo.)HR (±S) 6Z-E-FQ-AK/12Z-E-FQ 18

HRE (±S) 6Z-FQ-AK-Ethio-PAS (or CS)/24Z-FQ-Ethio-PAS (or CS) 30

HRZ (±S) 6E-FQ-AK-Ethio-PAS (or CS)/24E-FQ-Ethio-PAS (or CS) 30

HRZE (±S) 6FQ-AK-Ethio-PAS-CS/24FQ-Ethio-PAS-CS 30

Case 3 ผู้8)ป้9วิยชัาย 32 ป้: อาชั�พ ร บุจ)าง ท�,อย8� อ.เม+อง มหาสารค์าม

CC: เหน+,อย อ�อนเพล�ย ไข) เป้5นๆ หายๆ มา ป้ระมาณ 1 เดิ+อน PI : 1 เดิ+อน เหน+,อยง�าย ออกแรงไดิ)ลดิลง ไข)ต์$,าๆ ต์อนกลาง

ค์+น เบุ+,ออาหาร นน. ลดิป้ระมาณ 3 กก. ไอแห)งๆ ไม�ม�เสมหะ ซื้+1อยาก�นเอง อาการไม�ดิ�ข61น จ6งมารพ.

PH : ทราบุวิ�าต์�ดิเชั+1อ HIV มาป้ระมาณ 7 ป้: เค์ยเป้5น cryptococcal meniangitis ร กษาท�,รพ.ใกล)บุ)าน ขณะน�1ไดิ)ยา fluconazole 200 mg / day

Bactrim 2 tab / day

PE : GA : Cachexic Thai man , afebrile , conscious

V/S : BP 90/60 mmhg PR 96 /min RR 24 /min BT 37.0 CHEENT : mild pale , anicteric , OT & OHL + ve Cervical LN impalpableH&L : normal heart sound , Clear breath

sound both Abd : soft not tender , impalpable liver &

spleen Ext : no edema ,PPE + ve

Diagnosis : AIDS with chronic

pneumonia

cryptococcal meningitis

Sputum AFB วิ นน 1น -

Proper Management ?

Progression : แพทย�ท�,ร กษาวิ นน 1นให)ยา HRZE + Fluconazole + bactrim เชั�นเดิ�ม

1 เดิ+อนต์�อมา ย งค์งม�อาการไอแห)งๆ เหน+,อยเพล�ย เชั�นเดิ�ม sputum AFB วิ นน�1 positive 3+ ไดิ)ยา HRZE Fluconazole + bactrim

1 เดิ+อนต์�อมา ผู้8)ป้9วิยย งร8)ส6กเหน+,อย เพล�ย นน.ไม�ข61น ก�นอาหารไม�ไดิ) ไข)ต์$,าๆ บุางวิ น sputum AFB positive 2+

** What The Proper Management Now ? **

Proportion of HIV-attributed Tuberculosis Cases in the World Estimates for 1990, 1995 & 2000

4.2 % 8.4 %13.9 %

7.5 M8.8 M

10.2 M

TB & HIV:

A Cursed Duet

Lifetime Risk of Active Tuberculosis

PPD+/HIV- PPD+/HIV+

Active TB

Frequency of Extrapulmonary Tuberculosis in HIV/AIDS with various CD4 Count

>300 201-300 101-200 0-100

% of Pts

33333333 4 /

3 3333333 33333333 33 333333333333 33 3 3333333 33 3 33 333333

Clinical features

HIV- Early HIV Advanced AIDS

TST > 10 mm 75-80 40-70 10-30 sites involved 80% pulmonary

16% XP 4% both

20-30% pulmonary 50-70% XP 30-70 % both

CXR 87% CAVITARY 8% ADENOPATY 12% EFFUSIONS <1%NORMAL

76% CAVITARY 23%ADENOPATY 11% EFFUSION 5% NORMAL

33% CAVITARY 60% ADENOPATHY 0% EFFUSION 20% NORMAL

Sputum AFB + 70-80% ~50 % 30-40%

Standard Regimen:

Cure > 95 %,

relapsed rate < 5 %

New Case / Smear PositiveEarly HIV

2HRZE / 4HR2HRZE / 4HR

Treatment of Tuberculosis in HIV

Author, Yr, Site

Regimen Number of pts Mortality(%) Failure (%) Recurrence (%)

Perriens,1991 Zaire

2HTS/4HT 170 31 16 14

Small, 1991 San Francisco

2HRE/7HR 132 44 1 5

Mukadi, 1992 Zaire

2HRZE/4H2R2 107 21 7 7

Jones, 1994 Los Angeles

2HRZ/7HR 50 44 6 0

Perriens,1991 Zaire

2HRZE/4H2R2 124 13 3.8 9

Perriens,1991 Zaire

2HRZE/10H2R2 123 16 3 1.9

FACTS ABOUT REGIMENS ANDOUTCOMES

• -- less potent regimen > more early mortality (okwera et al. 1 9 9 4 , elliott e

t al 1 9 9 5 , hawken et al . 1 9 9 3 )• -- SSC >moresideeffectsanddruginteractions(okweraet al . 1994)• - Relapserateishigherin6mos. Regimenascomparedto9, 12mosregimen(Hawken. 1993, Perriens1995, ElSadre1998, Pulido1997))

Treatment of Pulmonary Tuberculosis in HIV

New Case / Smear PositiveLate HIV/AIDS

2-3HRZE / 6HR2-3HRZE / 6HR

ART for TB individuals with HIV co-infection

CD4 count Recommend Comments

< 200 Start TB treatment, start ART as soon as TB treatment is tolerated (~2 weeks-2 mos.)

Recommend ART

200-350 Start TB treatment, start ART after initial phase

Consider ART

> 350 Start TB treatment Defer ART, start after completion

Not available Start TB treatment Consider ART

“Default” or Relapsed, Smear + ve

Treatment Failure or MDR TB

Send sputum C/S for TB x 2 days

Give at least 3 new anti-TB agents continue until complete > 24 mos. after smear or culture is negative

HIV & primary Drug Resistance

HIV- HIV+

1615 364

INH 3.5 10.9 P< 0.001

RMP 2.9 9.4 P< 0.001

MDR-TB 0.4 5.2 P< 0.001

Punnotok J, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4:537-43

Treatment of MDR-TB

Drug Resistance

Regimen Duration(Mo.)

HR (±S) 6Z-E-FQ-AK/12Z-E-FQ 18HRE (±S) 6Z-FQ-AK-Ethio-PAS (or

CS)/24Z-FQ-Ethio-PAS (or CS) 30HRZ (±S) 6E-FQ-AK-Ethio-PAS (or

CS)/24E-FQ-Ethio-PAS (or CS) 30HRZE (±S) 6FQ-AK-Ethio-PAS-CS/24FQ-

Ethio-PAS-CS 30

Treatment of MDR-TB

Drug Resistance

Ethio-PAS-CS 30

Treatment of MDR-TB

Drug Resistance

Ethio-PAS-CS 30

Treatment of MDR-TB

Drug Resistance

Ethio-PAS-CS 30

TB & HIV:

A Cursed Duet

Treatment of Latent TB Infection in HIV

• HIV with PPD+> 5mm.• Symptomatic investigation and

treatment• Asymptomatic: INH 300 mg/day 3 mo.• Decreased risk of active TB ~ 40 % esp

first 2.5 yrs. Duration (?new infection)• ± Prolonged survival• Post-treatment “H” (Haiti) or “HR” (Zaire)

reduced early relapse

Risk of TB reactivation in various populations with+TST

Risk FactorAIDSHIV infectionIVDU(HIV seronegative)Other immunocompromising conditionsRecent converter < 1 yrs 1-7 yrsAbnormal CXRExtreme age (<5,>65yrs)Underweight >5%->15%

Risk ( TB cases/1000 pt-y)170

35-16210

3.6-16

12.91.6

2-13.62.2-52-2.6

ATS/CDC Statement Committee. MMWR 2000; 49: 1-51.

Testing for TB Disease and Infection

Reading the Tuberculin Skin Test

•Read reaction 48-72 hours after injection

•Measure only induration

•Record reaction in millimeters

Tuberculosis Screening Flowchart

Evaluate for active

At-risk person

Tuberculin test + symptom review

Negative Positive

Chest x-ray

Normal Abnormal

Treatmentnot indicated

Candidate for Rx of latent

Screening for TuberculosisChest Radiograph

• To screen for active TB you should still perform chest radiographs

Isoniazid Therapy for LTBI HIV (+) Patients

Location Regimens Reduction in TB

Haiti* 12 mo INH vs placebo 83%

Uganda 6 mo INH vs placebo 70%

Zambia* 6 mo INH2 vs placebo2 70%

Kenya* 6 mo INH vs placebo 40%

*These trials also included a TST (-) study arm in which no protection was observed

New Treatment of LTBI

Regimen Duration Interval Comments (months)

Isoniazid 9 Daily Preferred regimen Twice-wkly DOT necessary

Isoniazid 6 Daily Not for HIV+ Twice-wkly DOT necessary

Rifampin 4 Daily For INH-R

ATS/CDC AJRCCM 2000;161:S221

Treatment of TB Disease

Management of “Difficult to Treat” Tuberculosis Patients

Boonsong Patjanasoontorn, MD, FCCP, FCCMAssociate Professor of MedicineDivision of Respiratory & Critical Care MedicineDepartment of MedicineFaculty of Medicine, Khon Kaen Universityboopat@kku.ac.th

TB & HIV

Case 4 ผู้8)ป้9วิยชัาย 66 ป้: ไม�ไดิ)ป้ระกอบุอาชั�พ ท�,อย8� อ.เม+อง ขอนแก�น

CC : เหน+,อยเพล�ย ก�นอาหารไม�ไดิ)มา 7 วิ น PI : 1 เดิ+อนก�อน ม�ไข)ต์$,าๆเป้5นๆหายๆม กเป้5นชั�วิงกลางค์+น ไอ

เสมหะส�ขาวิ ไม�มาก ไม�ม�เล+อดิป้น เบุ+,ออาหาร นน.ลดิป้ระมาณ 3 กก. เป้5นอย8�ป้ระมาณ 2 ส ป้ดิาห� จ6งมาต์รวิจท�,รพ.ขอนแก�น พบุ sputum AFB positive 3+

LFT ป้กต์� Cr ป้กต์� แพทย�ไดิ)ให)ยา antiTB ( HRZE ) น ดิFollow up 1 เดิ+อน

7 วิ นก�อนหล งจากก�นยา antiTB ไดิ)ป้ระมาณ 1ส ป้ดิาห� ผู้8)ป้9วิยม�อาการ เบุ+,ออาหารมากข61น ค์ล+,นไส) อาเจ�ยน ส งเกต์วิ�าต์าเหล+องข61น เหน+,อยเพล�ย ไม�ม�ไข) ทนไม�ไดิ)จ6งมาพบุแพทย�ก�อนน ดิ

PH : underlying DM

PE : GA : elderly man lying on bed , fatique

V/S : BP 100/60 mmhg PR 100 /min RR 24 /min BT 36.9 CHEENT : mild pale , moderate icteric ,

cervical LN impalpable H&L : tachycardia , regular , no murmur fine crepitaion both lungs more on

LtAbd: soft , not tender , impalpable liver &

spleen , no massExt : no edema

Diagnosis :

DM with Pulmonary TB Suspect antiTB drug induce hepatitis

LAB : LFT : chol 150 Alb 3.2 glob 4.2 TB 8 DB 5 ALT 412 AST 466 AP 125

BS 245 mg% Cr. 1.2 mg%

Progression : แพทย� ไดิ)หย�ดิยา R+Z ให)เป้5น O ( 400 mg/d ) + E +

S ( im 0.5 g/d ) ร�วิมก บุ supportive treatment

อาการพอท�เลา ก�อนกล บุให) H ( 200 mg/d ) เพ�,มไป้ น ดิ 2 ส ป้ดิาห�

3 วิ นต์�อมา ผู้8)ป้9วิยย งม�อาการเพล�ยมาก ม�ค์ล+,นไส)+อาเจ�ยน อย8� จ6งมาก�อนน ดิ แพทย�ให)supportive treatment แล)วิให)กล บุบุ)าน

2 ส ป้ดิาห� ต์�อมา ผู้8)ป้9วิยมาต์ามน ดิ ม�ขาบุวิม ท 1ง2 ข)าง ป้Dสสาวิะออกเท�าๆเดิ�ม หายใจหอบุ ไอเสมหะขาวิ แต์�ไม�ม�ไข) ย งก�นอาหารไม�ค์�อยไดิ) ม�ค์ล+,นไส) + อาเจ�ยนบุ�อยๆ

ต์รวิจ sputum AFB positive 3+ BS 84 mg% BUN 85 mg% Cr 6.0Mg% ALT 24 AST 31 AP 188 TB 0.6 DB 0.2

What Should To Do Next ???

Case 4

- Pulmonary TB: Symptom 1 month + sputum AFB 3+

: New case : Underlying DM 10 yr

Elderly male (60 yr)

- On HRZE ~ 1 wk anorexia, N/V, jaundice

อาการไข)ดิ�ข61น (ไม�ม�ไข)) LFT : Chol 150 Alb 3.2 Glob 4.2 TB 8 DB 5 ALT 412 AST 466 AP 125

Problems : DM with Pulmonary TB Suspected drug induce hepatitis

Jaundice

New pulmonary TB in elderly patients

- Elderly (> 60 yr), Alcoholism, Cirrhosis,

HBV, Malnutrition ม�โอกาสเก�ดิ drug

induce hepatitis เพ�,มข61น

ดิ งน 1นอาจให)เป้5น 2 HRE + 7 HR

(especially minimal lesions)

- แต์�ผู้8)ป้9วิยรายน�1ไดิ) HRZE แล)วิม� N/V,

jaundice

แพ)ยาต์ บุอ กเสบุ The risk of hepatitis from INH increases with

Alcohol consumption,

Underlying liver diseases (such as chronic hepatitis infection),

Hepatotoxic drugs

( , . 1 9 9 4 : 7 5 : -5860.)

Hepatotoxicity association with INHpreventive therapy: - A 7 year survay from a public health tuberculosis clinic

- 199928110148(Nolan CM. Et al. JAMA ; : .)

001. % had hepatotoxic reactions to INH dddddd dddddddddd ddddddd

dddd, dddd dd Case/1000 X2 dddddddd dddd dddddddddddddd ddddddd -(P value) dddd ddddd (95% CI)

- 0141468 - 0 - - 1534 7449 6 08(n= ) .

10. (Reference)

- 3564 1865 4 21 31(n= ) . . 7 -(0.94 10.70)

> 65 359(n= ) 1 28 362. . (-0.43 30.42)

X2 333 333333 33333

5.22(0.02)

- Antituberculosis drug related liver dysfunction in

chronic hepatitis B infection - (Wong WM, et al. Hepatology 2000, 31: 201 6.)

“Followed up for 1 year”

Patients Incidence of liverdysfunction

- 43 349HBV patients with anti TB drugs . % - - 276 94Non HBV with anti TB drugs . %

- 86 ( ) 8.1%HBV patients no anti TB drugs 0001p< .

Multivariate analysis of risk factors for severe SE of standard anti-TB therapy

Risk factor OR 95% CI Likelihood ratio -p value

History of hepatitis 34 -1676 80. 00026

Age > 60 yr 19. -1232. . 56. 0017.

Femal e gender 16. -1025. . 35. 006.

33333333 33333333 12. -04526. . 01. 075.

Previous TB therapy 13. -0321. . 03. 056.

1996 9(Schaberg T, et al. Eur Respir J ;-202630.)

Side-effect due to INH, RMP, or PZA (N=519)

-Side effect INH RMP PZA Total n (%) n (%) n (%) n (%)

Hepatotoxicity 1 9 (4 ) 8 15( . ) 2 8 (5 ) 55 11( )Arthralgia 1 02( . ) - 12 2( ) 13 2( )Exanthema 6 (1 .2 ) - 27 5( ) 33 6( )

CNS toxicity* 8 15( . ) - - 8 15( . )Nausea - - 5 09( . ) 5 09( . )Other** - - 7 1 4( . ) 7 1 4( . )Total 34 7( ) 8 15( . ) 79 15( ) 121 23( )

* (=6) (=2)Includingperipheralneuropathyn andseizuren ** 1 3 3Including leukopenia (n= ), fever (n= ) and severe hyperuricemia (n= )

1996 9(Schaberg T, et al. Eur Respir J ;-202630.)

Association of age with interval from start of therapy until occurrence of any major side effect 3333333 33333333333( )

- 1734 years- 3550 years

> 60 years

Age >60

Incidence of Hepatitis in Adults : Comparison Between Treatment Gr

oupsPairs -Mean Incidence Chi square Corrected*

of Groups of Hepatitis (%) (v = 1) p p INH plus RIF 2 .5 5

INH without RIF 16. 5 .7 9 016. 048 INH plus RIF 255.

RMP without INH 11. 911. 0025. 008

INH without RIF 16. RMP without INH 11. 111. 29 87

3 333333333 3333333333 3333 33 3333333 333 3 3333333 333 33*risons - -1991 99 46571(MalcomA,etal.ToxicHepatitiswithINHandRMP:AMet a anal ysi s. Chest ; : . )

Case 4 การร กษา : หย�ดิ HRZE

ไม�ค์วิรกล บุมาใชั) RMP ร�วิมก บุ PZA อ�ก: หล งจากผู้8)ป้9วิยหายจาก jaundice และผู้ล LFT กล บุ

ป้กต์� หร+อ SGOT และ SGPT น)อยกวิ�า 3 เท�าของค์�าป้กต์�

ค์�อยพ�จารณา challenge

INH EMB SM หร+อINH EMB Oflox หร+อINH RMP EMB

(จะไดิ)เป้5น 2HES/10-16HE หร+อ 2HEO/10-16HE หร+อ 2HRE/7HR)

Case 4 การร กษา : ในกรณ�ท�,ไม�สามารถ้หย�ดิยาร กษาวิ ณโรค์ไดิ) ขณะท�,

เก�ดิต์ บุอ กเสบุจากยาเน+,องจากผู้8)ป้9วิยม�วิ ณโรค์ท�,ร�นแรง เชั�น miliary tuberculosis,

disseminated tuberculosis หร+อ tuberculous meningitis

อาจให) SM+EMB+oflox เพ+,อร กษาวิ ณโรค์ เม+,อต์ บุอ กเสบุดิ�ข61นจ6งพ�จารณา challenge INH และ RMP

ถ้)า challenge INH ไดิ) 2 HEO/10-16HE

ถ้)า challenge INH และ RMP ไดิ) 2 HRE/7HR

Case 4 Progress : ผู้8)ป้9วิยไม�ไดิ)หย�ดิยาท 1งหมดิไดิ) EOS ก�อนกล บุ challenge H น ดิ 2 wk หล งจาก challenge 1 wk ค์วิรป้ระเม�น N/V, anorexia, jaundice

และ LFT

: 3 วิ นต์�อมาผู้8)ป้9วิยเหน+,อยเพล�ยมาก N/V (ไม�ไดิ)พ8ดิถ้6ง jaundice)

แพทย� supportive treatment แล)วิให)กล บุบุ)าน จร�ง ๆ ค์วิรจะดิ8 LFT, BUN, Cr (เพราะไดิ) HEOS): 2 ส ป้ดิาห�ต์�อมา มาต์ามน ดิ ม�ขาบุวิม 2 ข)าง หายใจ

หอบุ ไอม�เสมหะขาวิ ไม�ม�ไข)

N/V, sputum AFB 3+ BS 84 mg% BUN 85 mg% Cr 6.0 mg%

ALT 24 AST 31 AP 188 TB 0.6 DB 0.6

Case 4 Suggest : ขณะน�1ม� acute renal failure with volume overload (ดิ8

CXR) active pulmonary TB (AFB 3+, CXR ?? ดิ�ข61น)

ไม�ม� jaundice และ hepatitis (ไดิ) HEOS) Underlying DM (BS 84 mg%)

: ให)หย�ดิ Streptomycin

ร กษา acute renal failure ให) diuretic, O2-therapy

: ป้ระเม�น CXR + sputum AFB อ�กค์ร 1ง: regiment ท�,ไดิ) 2 HEO/10-16HE (ค์วิรต์รวิจต์า)หร+ออาจพ�จารณา challenge RMP 2HRE/7HR***

(F/U อาการ N/V jaundice และ LFT หล ง challenge RMP 1 wk)

THANK YOU

management of difficult to treat tuberculosis patients

Documents

1.ebook ipal why treat

辯證行為治療(dbt) · 2014-10-20 · introduction of...

revenue forecasting in difficult economic times forecasting...

frozen shoulder · historie 1934 e.a. codman the shoulder...

faithfulness in difficult times

difficult airways

how to treat homosexual people?

can cranberry treat uti?

difficult soil

handling difficult people

difficult games

treat !t application deck

treat stop preso

difficult airway isi.docx

ritmestoornissen op de kinderleeftijd: to treat or not to...

grupo 5 y nuevos fármacos. caminero [modo de … ·...

difficult patient

adolescents difficiles... adolescents en difficult

trick or treat - labirinto magico

a treat for your eyes