terveydenhuollon palveluseteli ensiaskel potilaan valinnanvapauden lisäämiseen suomessa

Terveydenhuollon palveluseteli Ensiaskel potilaan

valinnanvapauden lisäämiseen Suomessa

matti.liukko@kolumbus.fi

MHL-palvelut Oy 2009

Palveluseteli terveydenhuollossa meillä ja muualla

• Potilaan valinnanvapaus suhteessa– Rahoittajaan– Tuottajaan

• Julkiseen ja yksityiseen tuottajaan• Hoidon ja palvelutarpeen arviointi

– Terveys ja hyvinvointi• Palvelusetelipalvelujen markkinat• Palvelusetelin käyttökohde

– Käynti, toimenpide– Episodi– Terveysohjelma

• Laatu

MHL-palvelut Oy 2009

Potilaan valinnanvapaus ja palveluseteli

• Toisen maailmansodan jälkeen potilailla oli vapaa valinta ja maksu määräytyi käynnin ja saadun hoidon mukaan (fee for service)

• Vähitellen verorahoitteiset ja vakuutuspohjaiset rahoitusjärjestelmät ovat pyrkineet ohjaamaan palvelujen käyttöä (kustannusten nousun hillintä, tarkoituksenmukainen palvelujen käyttö)

• On laadittu erilaisia palvelukokonaisuuksia ja terveysohjelmia (sisältää myös terveysongelmien ennaltahkäisyä)

MHL-palvelut Oy 2009

Sairauspalvelujen käyttö ja palveluseteli• 20 % potilaista käyttää 80 % resursseista. – Monisairaat usein ikääntyneet ja huonokuntoiset potilaat,

krooniset sairaudet, kalliit teknologiat vakaviin sairauksiin– Vaikea tuotteistaa palvelusetelin näkökulmasta – iso

budjetäärinen merkitys• 80 % potilaista käyttää 20 % resursseista– Selkeästi määriteltävissä olevat ongelmat ja

kohtuuhintainen hoito muuten terveellä ihmisellä• kaihileikkaus, tekonivelleikkaus, ylähengitystietulehdus,

reikiintyneen hampaan paikkaus

– Helpompi tuotteistaa, pieni budjetäärinen merkitys– Voi olla iso poliittinen merkitys jos esim saatavuus paranee

MHL-palvelut Oy 2009

Palveluseteli – hyvinvoinnin/ terveyden edistäminen

• Vakuutusyhtiöt ja verorahoitteiset järjestelmät etsivät aktiivisesti keinoja sairausmenojen vähentämiseen– Terveysohjelmia: väestölle suunnattua hyvinvointi

terveysneuvontaa, äitiysneuvolat, työterveyshuolto…..– Interventiot: rokotukset, päihdeinterventiot….– Kroonisia sairauksia potevien elämäntapaneuvonta:

ravitsemusterapia, tupakointivalitus….• Terveyden edistäminen on rahoittajan ehtona useimmissa

malleissa• Ovatko itse asiassa vaikeasti tuotteistettavia ? – Jos ovat

tuotteistettavia, voidaan myös palveluseteliä käyttää

MHL-palvelut Oy 2009

Mitä on terveyspalvelujen tarve? TAINA MÄNTYRANTA, OUTI ELONHEIMO, MATS BROMMELS

• Suomen lainsäädäntö korostaa sitä, että tarve on terveyspalvelujen suunnittelun pohja. Tarpeen käsitettä ei lainsäädäntö kuitenkaan määrittele.

• Kirjallisuudessa on esitetty useita, toisistaan paljonkin poikkeavia määritelmiä terveyspalvelujen tarpeelle.

• Tarve, kysyntä ja tarjonta riippuvat toisistaan. Näitä suhteita on mallitettu monin eri tavoin.

• Suunniteltaessa terveyspalveluja käytetään aina eri teoreettisten näkökulmien yhdistelmiä.

• Potilaiden terveystarpeiden ja palvelujen käytön seurantatyökalujen kehittäminen on ensiarvoisen tärkeää.

MHL-palvelut Oy 2009

Hoidon/palvelun tarpeen arviointi ja palvelusetelin myöntäminen

• Rahoittaja päättää miten hoidon tarpeen arviointi tehdään ao palveluseteliin liittyvän palvelun osalta

• Menettely dokumentoidaan• Menettely on loppuasiakkaan nähtävillä portaalissa tai rahoittajan kotisivuilla• Rahoittaja päättää kuka hoidon tarpeen arvioinnin tekee ja onko arvioinnin tekijällä

valtuudet myöntää palveluseteli . Syy voi olla oman toiminnan ruuhkautuneisuus, lääkäripula tms.

• esimerkiksi– Sairaan/terveydenhoitaja puhelinneuvonnassa – yksityisen lääkärin

vastaanotolle kun oma päivystys on ruuhkautunut tai ei toimi– Yleislääkäri erikoislääkärin vastaanotolle– Erikoislääkäri toimenpidettä varten

MHL-palvelut Oy 2009

Terveyspalvelujen järjestämisvastuusta ja

palvelusetelistä

MHL-palvelut Oy 2009

Palvelusetelin rahoittajat• Kunta tai yhteistoiminta-alueen kunnat• Kuntayhtymä

• Rahoittajan poliittinen päättäjä päättää periaatteista ja hyväksyy yksityiskohdat (hinta, laatu jne).

• Mahdollistaa ostopalvelujen hankinnan ilman kilpailutusta• Mahdollistaa potilaan valinnanvapauden toteuttamisen

rahoittajan määrittämän budjetin puitteissa

MHL-palvelut Oy 2009

Palveluseteliin osoittamien resurssien käyttö

• Kuntalainen voi käyttää palvelusetelin haluamansa palveluntuottajan tarjoamiin palveluihin

• Palveluntuottajan tulee olla kunnan, sairaanhoitopiirin tai yhteistoiminta-alueen hyväksymä

• Palveluntuottajan tulee olla palvelutuottaja portaalissa rekisteröity• Kunta, sairaanhoitopiiri tai yhteistoiminta-alue päättää liittyvän palvelun sisällöstä,

laadusta ja mahdollisista rajoituksista

• PALVELUSETELIN KÄYTTÖ ON HELPOMPAA KUN– HOIDON JA PALVELUTARPEEN ARVIOINTI ON TEHTY– VOIDAAN LAATIA HOITOSUUNNITELMA

MHL-palvelut Oy 2009

Hinta• Rahoittaja määrittää palvelun tai palvelukokonaisuuden johon

palveluseteliä voi käyttää• Rahoittaja määrittää palvelusetelin arvon• Rahoittaja määrittää miten lain edellyttämä hinnan

kohtuullisuus turvataan– On tarjolla eri hintaisia palvelun tarjoajia– Määritetään maksimihinta, jonka mukaan palvelun

tuottaja hyväksytään ao rahoittajan tuottajaksi• Muuta

MHL-palvelut Oy 2009

Palvelusetelin käyttöön liittyvät vaatimukset palvelulle ja palvelun tuottajalle

• Yleistä• • Palvelujen järjestäjä ja järjestämisvastuu• • Palvelun tuottaja• • Hankittava palvelu• • Hankittava palvelu osana potilaan kokonaishoitoa ja kunnan/kuntayhtymän palvelukokonaisuutta.• • Hoidon tarpeen arviointi• • Palvelun tuottaminen• • Valtuutus• • Potilaan asema• • Sopimusasiat• • Laskutus- ja maksuasiat• • Seuranta ja raportointi

MHL-palvelut Oy 2009

Kunnat ja kuntayhtymät edellyttävät hankkimiltaan palveluilta laatua.

• Palvelun tuottajan laaduntuottokyvystä• laadunhallintajärjestelmä• dokumentoidut menettelytavat laatutavoitteiden saavuttamiseksi. • eurooppalaista terveydenhuollon laatujärjestelmäsuositusta

(CEN/TS 15224:2005)).• tunnistaa laadunhallintajärjestelmää varten tarvittavat prosessit ja niiden

soveltaminen koko organisaatiossa • seurata, mitata ja analysoida näitä prosesseja• prosessien jatkuvaan parantamiseen.• henkilökunnan määrä että pätevyys,• tekee työnsä sovittujen menettelytapojen mukaan (esim. laatukäsikirja, työohjeet,

lait ja säädökset) ja että asiantuntijoiden työ perustuu tieteeseen • lääketieteestä tai käytännöstä saatuihin näyttöihin

MHL-palvelut Oy 2009

PalveluseteliRahoittaja

Potilaan valinnanvapaustuote: käynti, episodi, ohjelma

MHL-palvelut Oy 2009

PALVELUSETELI KANSAINVÄLISESTIOHJELMAT - ESIMERKKEJÄ

• USA:n terveydenhuollon uudistuksessa terveydenhuollon palveluseteli (voucher) on nostettu esiin välineenä, jonka avulla kaikille kansalaisille taattaisiin tietyt terveydenhuollon palvelut. Ezekiel J. Emanuel, M.D., Ph.D., and Victor R. Fuchs, Ph.D : Health Care Vouchers – A proposal for Universal Coverage: Volume 352:1255-1260. March 24, 2005. The New England Journal Of Medicine

• Simplyhealth: On 1 September 2009, HSA, BCWA, HealthSure, LHF and Totally Active joined to become Simply Health . We've been helping people in the UK afford healthcare for over 130 years. With over 1.3 million customers, we help 2.5 million people and 11,000 businesses.

• What's the difference between a health cash plan and health insurance?• A cash plan helps you to get money back on everyday healthcare bills, like trips to the

optician, dentist or physiotherapist. Health insurance gives you more comprehensive cover for medical conditions.

• Our Simply Cash Plan, Simply Dental Plan, Simply Osteopathy Plan and Simply Chiropractic Plan, and Simply Private Health can help you prepare for life's unexpected health problems and plan for your everyday health needs, but work for you in different ways. Here's how.

MHL-palvelut Oy 2009

MHL-palvelut Oy 2009

SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUTKÄYNTI JA EPISODITUOTTEET

• Käynti, konsultaatio– Totuttu toimintamalli– Rahallinen merkitys pieni– Palveluseteli– Usein ei tarvitse kilpailuttaa

• Tietyt määritellyt palvelut väestölle/potilasryhmille– Terveysasemien tai päivystyksen ulkoistaminen– Voitaisiinko kokonainen keskussairaala ulkoistaa ?– Coxan ja vastaavien rinnalle tullee lisää yksityisiä toimijoita, jos luodaan edellytykset

toimia– Erilainen palveluasuminen

• Hoidettu potilas – DRG ei useimmiten toimi tuotteistuksen välineenä ESHssa. – Kalliit potilaat– 30 % laaduttomuus kustannukset

• SOSPTHssa suuri osa moniongelmaisia potilaita/asiakkaita– Palveluasumisessa ja kotipalveluissa mahdollista tuotteistaa ja ulkoistaa osa

Terveydenhuollon palveluseteliin soveltuvia palveluja

• Selkeästi määriteltävä terveysongelma ja hoito, joka on helposti tuotteistavissa (esim satunnainen ylähengitystietulehdus tai komplisoitumaton lonkkatekonivelleikkaus)

• Krooninen terveysongelman vuoden hoito, jonka hoito on hyvässä tasapainossa (aikuisiän diabetes) (potilaan syntymäpäivän mukaan)

MHL-palvelut Oy 2009

Erikoissairaanhoidon palveluja joissa mahdollista käyttää palveluseteliä 1.

• Lonkan tekonivelleikkaus– Potilas, jolla ei ole tekonivelleikkausta komplisoivaa

terveysongelmaa• Hoidon sisältö

– Leikkaus– Korvaus tekonivelestä (xxx Euroa) tai määritetyn/kilpailutetun

tekonivelen asennus– Välitön sairaanhoito leikkauksen jälkeen– Kuntoutus siten, että potilas kotiutuu– Lääkärin tekemä jälkitarkastus

• Palvelun määrittäminen esim . Suhteessa NordDRGn mukaiseen tuotteeseen

MHL-palvelut Oy 2009

Erikoissairaanhoidon palvelu, jossa voidaan käyttää palveluseteliä 2.

• Harmaakaihi– Potilas, jolla ei ole harmaakaihinleikkausta

komplisoivaa terveysongelmaa• Hoidon sisältö– Leikkaus faco tekniikalla– Välitön leikkauksen edellyttämä sairaalahoito– Lääkärin tekemä jälkitarkastus

• Palvelun määrittäminen esim NordDRGn mukaiseen tuotteeseen

MHL-palvelut Oy 2009

PERUSTERVEYDENHUOLLON TUOTTEISTUKSEN HAASTEET : Hoidettu episodi

2004 2005 2006

DM

Subepisodi 2005 - syntymäpäivä-syntypäivä

Subepisodi 2005 - vuosi episodin alusta

Episodi 2005 – hoito päättyy 2005

Episodi ei pääty 2005

Episodi alkaa mutta ei pääty 2005

Perusterveydenhuollon palvelusetelistä

• Päivystysvastaanotto. Palveluneuvonnassa on todettu hoidon tarve. Kyse on muuten terveestä ihmisestä jolla on selkeä ongelma esim. ylähengitystieinfektio

• Krooninen terveysongelma ja sen vuoden hoito– Aikuisiän diabetes, joka tasapainossa

• Käynti lääkärillä. Vuoden hoito lääkäri-hoitaja työparilla

MHL-palvelut Oy 2009

Suun terveydenhuollon palvelusetelistä• Palvelutarpeen arviointi ja hoitosuunnitelma• Päivystyspotilaan jatkohoito

hoitosuunnitelman mukaan• Alle 6 vuotiaan lapsen

hammaslääkärissäkäynti, kun suuhygienisti on todennut hoidon tarpeen

• Aikuisen suunterveyden huolto vuodeksi - Suuhygienisti – hammaslääkäri työpari

MHL-palvelut Oy 2009

Havaintoja tuotteistusmalleista perusterveydenhuollossa

• Tuote = käynti (Tampere, Kuopio)• Käyntejä lajitellaan (Tampere, Kuopio)

– ensikäynti, uusintakäynti, jälkitarkastus, kotikäynti• Erityyppisille käynneille saadaan eri hinta lähinnä käyntiin kuluvan työajan

perusteella (Kuopio)• Lääkärivastaanotto (Kuopio)

– Akuutti, kontrolli, perus, laaja ja toimenpide vastaanotto– Eri ammattiryhmien yhteistyö ao vo:lla määrittää yhteistyöaikaa ja hintaa

• Lääkärin työajasta 6 % menee matkustamiseen neuvolaan (Kuopio) (siirtämällä käynnit lääkärin vastaanotolle tai palvelusetelillä tämä aika ja sen kustannukset siirtyisivät potilaalle

MHL-palvelut Oy 2009