znieczulenie chorych w stanie zagrożenia życia - czy spełniamy kryteria znieczulenia?

Waldemar Machała

Znieczulenie chorych w stanie zagrożenia życia - czy spełniamy kryteria znieczulenia?

Klinika Anestezjologii i Intensywnej TerapiiUniwersytecki Szpital Kliniczny

im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia koncepcje leczenia

RATOWANIE ŻYCIA!!!

ZATAMOWANIE KRWOTOKU.

Drożność dróg oddechowych (unieruchomienie kręgosłupa, złamanie kości twarzy, obturacja dróg oddechowych, obrażenia tchawicy).

Oddech zastępczy (wymiana gazowa, dostarczenie tlenu, eliminacja dwutlenku węgla); trzema przyczynami nieskutecznej wentylacji są:

Nieobecność rurki w tchawicy (albo przerwanie tchawicy – oderwanie).Odma opłucnowa.Odma opłucnowa i krwiak opłucnej.

Wiotka klatka piersiowa jest przyczyną niewydolności oddechowej hipodynamicznej!!!

Krążenie – utrata krwi, wstrząs neurogenny, naczyniowopochodny (wazogenny), septyczny.

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia czy chory ma zachowane odruchy gardłowe?... Test

ściskania mięśnia czworobocznego

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia wiotka klatka piersiowa

Kliniczne objawy niewydolności oddechowej.

Postępujące pogorszenie parametrów życiowych (zmęczenie).

Częstość oddechów > 35 /min.

PaO2 < 50 mm Hg, przy oddychaniu 50% tlenem.

PaCO2 > 55 mm Hg.

Pojemność życiowa < 15 ml/kg.

Kliniczne wykładniki wstrząsu.

Towarzyszące obrażenia głowy z koniecznością hiperwentylacji.

Ciężkie obrażenia ciała wymagające zaopatrzenia chirurgicznego.

Obturacja dróg oddechowych.

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia EasyCap

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia problemy

Brak dokładnego rozpoznania.

Możliwość zatrucia.

Schorzenia towarzyszące o charakterze przewlekłym.

Ryzyko powikłań.

Wymioty.

Ulanie treści pokarmowej.

Aspiracja treści pokarmowej do przewodu pokarmowego.

Krwotok.

Hipowolemia.

Zaburzenia wodno-elektrolitowe.

Niewydolność nerek.

Nieprzewidzialne reakcji na podawane leki.

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia dylemat

Operować, czy diagnozować?

Jeżeli operować – to:

Ocena przedoperacyjna.

Przygotowanie do znieczulenia.

Wprowadzenie do znieczulenia.

Podtrzymanie.

Zakończenie.

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia ocena przedoperacyjna

Leczenie ostrego schorzenia chirurgicznego –

zabieg operacyjny w trybie pilnym/ ratunkowym/ ze wsk. życiowych –

JEDYNE wskazania do natychmiastowego znieczulenia.

Ocena stanu klinicznego.

Konsultacje dot. rozległości zabiegu operacyjnego.

Konsultacje dot. czasu rozpoczęcia operacji (czas na wyrównanie zaburzeń?).

Wywiad dot. przebiegu ch. towarzyszących i przyjmowanych leków.

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia I etap: przygotowanie

Odłożenie operacji do chwili poprawy stanu ogólnego (np. wypełnienie łożyska naczyniowego).

PEŁNY ŻOŁĄDEK

Pomimo odłożenia operacji - żołądek najczęściej nie ulega opróżnieniu.

Jeżeli decyzja o zabiegu:

Wprowadzenie sondy do żołądka (nos): odbarczenie/ wyrównanie ciśnienia. Manewr Sellicka nawet wówczas jest efektywny. Założenie grubej sondy przez usta i odessanie żołądka – później można ją usunąć.

Leki blokujące receptory H2. Famotydyna.

Zobojętnienie treści pokarmowej klarownym roztworem (np. cytrynian sodu).

Krótko przed znieczuleniem.

Wada – zwiększenie objętości wewnątrzżołądkowej.

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia ocena przedoperacyjna;

trudne drogi oddechowe

Trudne drogi oddechowe.

Badanie chorego.

Bez opioidów?

Bez środków zwiotczających mięśnie?

Reguła 3-3-2:Otwarcie ust: 3 palce.Odległość:

broda - chrząstka tarczowata : 3 palce.Odległość:

chrząstka tarczowata – kość gnykowa: 2 palce.

32-45 mm – norma.<20 mm – problemy.

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia II etap: wprowadzenie RSI

Szybka indukcja znieczulenia (rapid-sequence induction – RSI):

RSI wyłącznie wówczas, gdy nie ma trudnych dróg oddechowych.

Duże ryzyko utraty kontroli drożności dróg oddechowych, ulania i aspiracji.

Stół operacyjny ruchomy do pozycji Trendelenburg/ Fowler.

Pozycja węsząca.

Do pomocy minimum dwie osoby:

Jedna - do wykonywania manewru Sellicka (określenie położenia – przed indukcją).

Druga – do podawania leków i sprzętu.

Trzecia – sytuacje awaryjne, uruchomienie monitora pnm.

Aparat do znieczulenia, ssak, leki, system powiadamiania.

Dostęp dożylny, płyny. Zbilansowane elektrolity/ HAES/ gruba kaniula.

Monitorowanie (EKG, SpO2, NiBP, ETOC2, OCŻ).

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia II etap: wprowadzenie; wybór leków,

a stan chorego

Stan ogólny Analgezja Niepamięć Sen Zwiotczenie mięśni

Zatrzymanie krążenia - - - -

WstrząsSAP (< 80 mm Hg)

Fentanyl (0,5-1 µg/kg)

miareczkowane

Midazolam1-2 mg (jeżeli BP↑)

-Do momentu, wypełnienia łożyska naczyniowego (perfuzja tkankowa)

SUX: 1,5 mg/kgROC: 1,2 mg/kg

HipotensjaSAP: 80-100 mm HgGCS: 4-9 pkt

- - - SUX: 1,5 mg/kgROC: 1,2 mg/kg

HipotensjaSAP: 80-100 mm HgGCS: >9 pkt

Fentanyl (1-2 µg/kg)

Midazolam1-2 mg (jeżeli bez

anestetyku dożylnego)

Etomidat: 0,1-0,2 mg/kgKetamina: 1 mg/kgMidazolam: 0,1-0,3 mg/kg (miareczkowane)

Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia II etap: wprowadzenie; wybór leków,

a stan chorego

Stan ogólny Analgezja Niepamięć Sen Zwiotczenie mięśni

GCS: 3 pkt.Wiotki, nie reagujący

- - - -

GCS: 4-9 pktUraz głowyNadciśnienie tętnicze

Midazolam1-2 mg

(jeżeli bez anestetyku dożylnego)

Tiopental: 2-5 mg/kg.Propofol: 1-2 mg/kgMidazolam: 0,2-0,3 mg/kg

GCS: >9 pktWalczący.BP: prawidłowe z tend. do wysokiego.

Midazolam1-2 mg

(jeżeli bez anestetyku dożylnego)

Tiopental: 2-5 mg/kg.Propofol: 1-2 mg/kgMidazolam: 0,2-0,3 mg/kg

Tlenoterapia bierna (3 – 5 minut).

Pozycja:

Fowlera (dla zapobieżenia ulaniu).

Trendelenburga (dla zapobieżenia aspiracji).

Anestetyk dożylny.

Manewr Sellicka : kciuk i palec wskazujący (bez czekania na zniknięcie odruchu rzęsowego) – TRZYMAĆ odpowiednio silnie (4,5 kg/cm2)…

Środek zwiotczający mięśnie.

Po ok. 40 -55 sek. (po ustąpieniu skurczów włókienkowych) – laryngoskopia.

Intubacja.

Uszczelnienie.

Kontrola:

Osłuchowa.

Kapnograficzna.

Polecenie zaprzestania manewru Sellicka.

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia II etap: wprowadzenie RSI - MODYFIKACJA

Długie natlenienie bierne (8 l/min.; szczelnie przyłożona przezroczysta maska twarzowa; obserwacja kapnogramu).

Przetoczenie min. 500 ml płynów infuzyjnych.

Gotowość do podwyższenia SVR i CI.

Jeżeli Mallampatti – OK, otwarcie ust OK:

RFNT/ SFNT/ FNT – mała dawka tj. taka, żeby chory nie przestał oddychać:RFNT – 0,05 μg/kg/min.SFNT – bolus: 0,25 μg/kg.FNT – bolus: 3 μg/kg.

Po ok. 3 min. – Propofol: 1-2 mg/kg + manewr Sellicka

Pełna dawka środka zwiotczającego – rokuronium 1,2 mg/kg. (40-55”); dopuszczalny:Bolus RFNT – 0,5-1 μg/kg (jeżeli indukcja RFNT).Bolus SFNT – 0,25-0,5 μg/kg (jeżeli indukcja SFNT).Bolus FNT – 2 μg/kg (jeżeli indukcja FNT).

Intubacja + weryfikacja położenia rurki.

Uszczelnienie rurki i odstąpienie od manewru Sellicka.

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia II etap: indukcja wziewna

Indukcja wziewna:

Czy jest rozsądna?

Jeżeli już – to jedynie sewofluran.

Wskazania:Obrażenia twarzo-czaszki.Dzieci z zapaleniem nagłośni.Krwawienie z loży po migdałkach.Ludzie starsi.

Sewofluran.

Po zaśnięciu:Albo ułożenie na lewym boku, pozycja Fowlera, manewr Sellicka.

Laryngoskopia i intubacja na oddechu własnym.Albo: podanie leków sukcynylodwucholiny i intubacja.

Laryngoskopia i intubacja.

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia II etap: indukcja wziewna

IntubacjaZniknięcie odruchu rzęsowego

Środek zwiotczający mięśnie

FGF (tlen) – 8 l/ min.

FGF (tlen/ powietrze) – 2 l/ min.FiO2 – 0,4

Natlenienie bierne (WYŁĄCZNIE TLEN) 3 do 5 minut.

Fentanyl 1 – 3 g/kg mc.

Albo remifentanyl 0,05 – 0,15

g/kg/min.

Albo sufentanyl 0,25-0,5 g/kg mc.

Paracetamol/ ketonal/ metamizol 1,0/ 0,1/ 2,5.

Sewofluran.

Intubacja.

Weryfikacja położenia rurki intubacyjnej.

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia II etap: indukcja przytomnego chorego

Indukcja przytomnego pacjenta:

Intubacja przez nos:

Duże umiejętności.

Bronchofiberoskop.

Wskazania: szczękościsk.

Krwawienie.

Zgilotynowanie polipów.

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia III etap: podtrzymanie znieczulenia

Etap III – podtrzymanie znieczulenia:

Po indukcji w trybie RSI – delikatna wentylacja (ręczna) – do chwili stabilizacji parametrów hemodynamicznych.

KONIECZNE SKOJARZENIE LEKÓW (dla wykorzystania ich synergizmu)

2+2=7Skład mieszaniny oddechowej:

Tlen.Tlen z powietrzem.Anestetyk wziewny (ale jakie stężenie?) vs wlew propofolu (TIVA).

Opioidowy środek przeciwbólowy.Remifentanyl.Sufentanyl.Fentanyl.

Analgezja zewnątrzoponowa ciągła (jedynie opioidy):Morfina Spinal.Sufentanyl.

Etap III – podtrzymanie znieczulenia – ustawienia respiratora:

Normokapnia, umiarkowana hipokapnia.

Wentylacja minutowa (MV): 75 – 100 ml/ kg.

Objętość oddechowa (VT): 6 – 10 ml/ kg.

Przepływ gazu – tak, aby szczytowe ciśnienie wdechowe było jak

najniższe.

Dren do jamy opłucnowej przed indukcją znieczulenia, czy po niej?

Rurka intubacyjna (średnica).

Ciśnienie w mankiecie rurki intubacyjnej.

Odsysanie nadmankietowe.

Kapnografia (wolny oddech, duża objętość).

Oddech wahadłowy.

Wentylacja objętościowo-zmienna, czy ciśnieniowo-zmienna?

Etap III – podtrzymanie znieczulenia – anestetyki wziewne:

Anestetyk wziewny

MAC Współczynnik rozpuszczalności

krew-gaz

Zapach HR Depresja m. sercowego

Obwodowy opór

naczyniowy (SVR)

Sewofluran 1,7 0,69 ↑ ↑ Umiarkowana ↓↓ Mniejsze działanie ↓ SVR, niż izofluran, czy desfluran.

Desfluran 6,0 0,42 ↑↑↑↑↑ ↑↑ Umiarkowana ↓↓↓ Działanie zbliżone do izofluranu.Mniejsza szansa wywoływania zespołu podkradania.

izofluran 1,15 1,4 ↑↑↑↑ ↑↑↑ Umiarkowana ↓↓↓ CO utrzymywany jest na stałym poziomie, pomimo ↑ HR.Możliwy zespół podkradania.

Etap III – podtrzymanie znieczulenia – anestetyki wziewne (wpływ na OUN):

Anestetyk wziewny CBF i ICP CMRO2 Gotowość drgawkowa

Sewofluran ↑ ↓↓ ↑ / ↓ / ?

Desfluran ↑↑ ↓↓ ↓

Izofluran ↑↑ ↓↓ ↓

Podtlenek azotu ↑ ↑ ↓

Etap III – podtrzymanie znieczulenia – anestetyki wziewne:

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia III etap: podtrzymanie znieczulenia – głębokość

snuEtap III – podtrzymanie znieczulenia – anestetyki wziewne:

Indukcja dożylna

Skład mieszaniny oddechowej

Znieczulenie z

małym

dopływem

świeżych gazów

(l/ min.)

Powietrze

(l/ min.)

Sewofluran

(%/ obj.)

(l/ min.)

Podtlenek

(l/ min.)

Sewofluran

(%/ obj.)

0,9 5 1,5 – 3,5 2 4 1,0 – 2,5

nasycająca

[FiO2 – min. 0,35]

około 6-10 minut

0,5 1,5 2 – 3,5 0,9 1,5 1,5 – 2,5

podtrzymująca

[FiO2 – min. 0,4]

Znieczulenie z

minimalnym

dopływem

świeżych gazów

(l/ min.)

Powietrze

(l/ min.)

Sewofluran

(%/ obj.)

(l/ min.)

Podtlenek

(l/ min.)

Sewofluran

(%/ obj.)

0,9 5 1,5 – 3,5 2 4 1,0 – 2,5

nasycająca

[FiO2 – min. 0,35]

około: 15 minut

0,3 0,2 2 – 3,5 0,3 0,2 1,5 – 2,5

podtrzymująca

[FiO2 – min. 0,5]

Etap III – podtrzymanie znieczulenia – anestetyki dożylne (propofol):

Anestetyk dożylny Krążenie mózgowe Krążenie systemowe + serceCBF i ICP CMRO2 HR MAP

Tiopental ↓↓↓ ↓↓↓ ↑ ↓↓

Propofol ↓↓↓ ↓↓↓ NS ↓↓

Fentanyl ↓ ↓ ↓↓ ↓a

Etomidat ↓↓↓c ↓↓↓ NS ↑ potem ↓b

Ketamina ↑↓ ↑↑ ↑↑ ↑ albo ↓d

Parametr Propofol

HR – częstość pracy serca -10%

MAP – średnie ciśnienie tętnicze -10 - -40%

SVR – obwodowy opór naczyniowy -15 – 25%

PAP – ciśnienie w tętnicy płucnej 0 - -10%

PVR – płucny opór naczyniowy 0 - -10%

PCWP – ciśnienie zaklinowania włośniczek płucnych Bez zmian

RAP – ciśnienie w prawym przedsionku 0 - -10%

CI – wskaźnik sercowy -10 - -30%

SV- objętość wyrzutowa -10 - -25%

LVSWI – wskaźnik pracy wyrzutowej lewej komory -10 - -20%

głębokość snu

Znieczulenie ogólne całkowicie dożylne (TIVA):

MCI – prędkość wlewu ustalana „ręcznie”:

Schemat Robertsa.

Schemat DeGrooda.

TCI – anestezja sterowana stężeniem leku we krwi.

Protokół Marscha.

Protokół Schneidera.

Środki zwiotczające mięśnie

Środek zwiotczający mięśnie Receptory nikotynowe w zwojach współczulnych

Receptory muskarynowew sercu

Uwalnianie histaminy

Sukcynylocholina Pobudza Pobudza Rzadko

Atrakurium Nie wpływa Nie wpływa Minimalnie

Cis-atrakurium Nie wpływa Nie wpływa 0

Rokuronium Nie wpływa Nie wpływa 0

Wekuronium Nie wpływa Nie wpływa 0

Doksakurium Nie wpływa Nie wpływa 0

Pankuronium Nie wpływa Nie wpływa 0

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia cechy znieczulenia

Sen (niepamięć następcza).

Analgezja.

Zwiotczenie mięśni (brak odruchów).

Monitorowanie znamion anestezjiSen (niepamięć następcza).

Analgezja.

Zwiotczenie mięśni (brak odruchów).

Sen – Entropia/ BIS.

Analgezja – SPI.

Zwiotczenie mięśni – TOF.

66_Entropia_SPI_TOF_2012_02_14.mp4

Monitorowanie znamion anestezji

Znieczulenie w stanie zagrożenia życia IV etap: wybudzenie

Etap IV – wybudzenie:

Po założeniu ostatniego szwu – zaprzestanie podawania leków znieczulających.

Odessać nos, gardło, okolicę nagłośniową.

Podać atropinę i neostygminę: 20 - 50 g/kg.

Rozważyć podanie sugammadeksu (jeżeli podawano aminosteroidowe

środki zwiotczające mięśnie.

Wentylacja 100% tlenem.

Ekstubacja przy TOFR: > 0,9 (wydolne odruchy i przytomność).

Niezapewnienie dostatecznej głębokości snu.

Chory pamięta:

Dźwięki i rozmowy (48%).

Niezdolność do nabrania oddechu i duszność (48%).

Światło.

Ból (28%).

Chory śni: 0,2 – 0,9%

Wybudzenie śródoperacyjne - definicja

USA 0,1 – 0,2%:

1/3 odczuwa ból.

¼ czuła intubację.

Europa 0,2 – 0,9%

Australia 0,97%

Wybudzenie śródoperacyjne – częstość występowania

Wiek: ok. 40 rż.

Płeć: kobiety.

Stan ogólny:

Chorzy niestabilni hemodynamicznie.

Chorzy w ciężkim stanie fizycznym (obrażenia wielonarządowe).

Rodzaje zabiegów operacyjnych:

Kardiochirurgia – z użyciem krążenia pozaustrojowego.

Położnictwo – cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym.

Wybudzenie śródoperacyjne – predyspozycje

Zbyt płytkie znieczulenie:

Anestezja z użyciem N2O, opioidami i środkami zwiotczającymi mięśnie.

Trudna intubacja (po indukcji dożylnej).

Zbyt szybkie zakończenie znieczulenia.

Hipotensja i powiązanie jej wystąpienia z anestezją.

Cięcie cesarskie.

Awaria sprzętu, lub błąd w technice anestezji:

Nie przeprowadzenie kontroli sprzętu i leków (check list).

Nieszczelność układu oddechowego i awaria parownika.

Awaria automatycznej pompy strzykawkowej.

Przypadkowe podanie środka zwiotczającego choremu przytomnemu.

Zwiększone zapotrzebowanie na środki znieczulające:

Indywidualna reakcja na leki.

Alkoholizm, przyjmowanie opioidów i narkotyków.

Wybudzenie śródoperacyjne - przyczyny

Kardiochirurgia (krążenie pozaustrojowe) 1/100.

Operacje w trybie ratunkowym u ofiar urazu 1/20 (11-43%).

Cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym 4/1000.

Wybudzenie śródoperacyjne – częstość występowania

Drażliwość.

Bezsenność.

Niepokój.

Koszmary senne (52,4%).

Depresja.

Lęk (48,9).

Zespół stresu pourazowego (PTSD) u 14,3% chorych.

Wybudzenie śródoperacyjne – konsekwencje

6% chorych po incydencie wybudzenia potrzebuje pomocy psychologa.

49% chorych po incydencie wybudzenia – manifestuje objawy, związane z wybudzeniem.

Identyfikować czynniki ryzyka predysponujące do wybudzeń.

Dbałość o zasady postępowania anestezjologicznego (procedury, listy kontrolne).

Wskazania do monitorowania głębokości snu, grupy ryzyka.

Wyodrębnić czynniki ryzyka (użycie środków zwiotczających, znieczulenie O2/N2O, opioidy, przewidywana trudna intubacja).

Wybudzenie śródoperacyjne – zalecenia ASA

Czynności w okresie bezpośrednio poprzedzającym znieczulenie:

Kontrola sprawności sprzętu (aparat, pompy strzykawkowe) i przygotowania leków.

Premedykacja benzodwuazepinami.

Monitorowanie śródoperacyjne:

Monitorowanie podstawowe.

Monitorowanie głębokości snu.

Monitorowanie głębokości snu:

BIS (zmniejszenie ryzyka wybudzenia śródoperacyjnego o 77-82%).

Entropia.

Potencjały pnia mózgu wywołane akustycznie (AEP).

Koszt:

90 PLN vs doznania chorego.

16 USD vs 2200 USD (średni koszt narażenia chorego na powrót świadomości).

Bezpieczne znieczulenie color coding, color labeling

Czynności w okresie śród- i pooperacyjnym:

Podanie benzodwuazepin w przypadku nagłego podwyższenia wartości np. BIS.

Wizyta pooperacyjna i zebranie wywiadu, przy użyciu kwestionariuszy.

Opieka psychologiczna i psychiatryczna w uzasadnionych przypadkach.

Dokładne zbadanie chorego (w tym przewidywanie trudności w intubacji).

Typowanie predyspozycji do wybudzenia śródoperacyjnego:

Ciężki stan ogólny.

Cięcie cesarskie.

Trudna intubacja.

Operacje w krążeniu pozaustrojowym.

Uzależnienie (alkohol, narkotyki).

Premedykacja przy pomocy benzodwuazepin.

Znieczulenie ogólne w grupie ryzyka – zapobieganie wystąpieniu wybudzeniu

śródoperacyjnemu

Monitorowanie czynności życiowych (EKG, HR, SpO2, NiBP, PNM, ew. BIS/Entropia/Entropia).

Należyta obserwacja chorego:

Źrenice (średnica).

Śluzówki (łzawienie, ślinienie).

Skóra (barwa, temperatura, wilgotność, pocenie).

Częstość pracy serca.

Ciśnienie tętnicze krwi.

śródoperacyjnemu

W czasie podtrzymania znieczulenia:

Utrzymywanie ciśnienia tętniczego krwi w wartościach zapewniających perfuzję narządową – jeżeli nie jest to możliwe - włączenie amin katecholowych (NA).

Unikanie znieczulenia o charakterze: tlen+N2O+benzodwuazepiny.

Unikanie obniżania stężenia anestetyków (wziewnych/dożylnych), poniżej „progu snu”; działanie kardioprotekcyjne.

Minimalny próg zapewniający sen (tlen+powietrze) to 0,8 – 1,0 MAC.

Minimalny próg zapewniający sen (tlen+podtlenek azotu) to: 0,6 MAC.

Unikanie obniżania dawek środków zwiotczających mięśnie i opioidów.

Generalna zasada: leki użyte dla znieczulenia działają synergistycznie – zatem użycie ich razem pozwala zmniejszyć dawkę każdego z nich.

śródoperacyjnemu

Dobry operator (czas do wydobycia).

Natlenianie bierne – 5 min. oraz pozycja stołu – Fowler i 30o na lewo.

Pełna dawka środka nasennego (wolno: 60-90 sek.) + manewr Sellick’a.

PNM + zwiotczenie mięśni (chlorosukcynylocholina/rokuronium).

Zakaz natlenienia czynnego.

Intubacja (w przypadku trudnych dróg oddechowych: LMA Supreme).

Dodawać frakcjonowane dawki środka nasennego co 3-4 min.

Po zaintubowaniu – do wydobycia:

Przepływ gazu – 6 l/min.

Tlen + podtlenek azotu (50:50) + sewofluran 1%/obj. (dopuszczalne wyższe stężenie, jeżeli BIS > 60).

Jeżeli używany jest wyłącznie tlen i podtlenek azotu – koniecznie jest podanie midazolamu i opioidów.

śródoperacyjnemu w czasie cięcia cesarskiego

http://www.machala.info

znieczulenie chorych w stanie zagrożenia życia - czy spełniamy kryteria znieczulenia?

Documents

krh klinikum krh klinikum naturalnie u nas · (znieczulenie...

znieczulenie regionalne w chirurgii...

znieczulenia miejscowe

tomasz langie 11.12.2009 krynica · znieczulenie ogólne -...

znieczulenie w położnictwie

znieczulenie podpajĘczynÓwkowe

indukcja wziewna w przypadkach przewidywanych trudności...

ocena głębokości znieczulenia podczas wziewnej i ......

znieczulenie chorych otyłych -...

znieczulenie ogolne

ciężarna ze schorzeniem układu krążenia ·...

zestawienie pakietów luxmed - energiadlafirm.pl ·...

układ krzepnięcia a znieczulenia przewodowe ·...

znieczulenie do ciĘcia cesarskiego

· anestezja poloŽnicza ze szczególnym uwzglednieniem...

szybkie wprowadzenie do znieczulenia• odpowiednia...

znieczulenie dożylne propofolem

wojskowego instytutu medycznego - cskwam.mil.pl · 10...

znieczulenie w ginekologii

kmbt c224e-20151203152439 · sposób podawania lidokainy...