□ 症 例 報 告

Antistreptolysin O (ASO)お よ び

antistreptokinase (ASK)高 値 を 呈 し た

成 人 発 症Still病 の1例

長 岡 章 平 ・千 場 純

Jpn, J. Clin. lmmun., 13 (2):170～175, 1990.

Acase report of adult onset Still's disease with elevated

antistreptolysin O (ASO) and antistreptokinase (ASK) titers

Shohei Nagaoka and Jun Chiba

Department of Internal Medicine,

Yokosuka National Hospital

Summary

A case of adult onset Still's disease (AOSD) with the elevation of antistreptolysin O (ASO)

and antistreptokinase (ASK) titers is presented.

A 38-year-old female admitted to the Yokosuka National Hospital because of high grade

fever(39.6℃), skin eruption, myalgia and arthralgia in November,　 1988.

On physical examination, body temperature was 38.4℃. Bilateral knee joints were slightly

swollen but not deformed. Cervical lymphadenopathy and salmon-pink coloured rash were

seen. Laboratory data showed leukocytosis (14,300/mm3), anemia, thrombocytosis, elevated

erythrocyte sedimentation rate(135mm/h.), positive C-reactive protein (10.3mg/dl) and mild

liver function abnormalities. Serological test for rheumatoid factor and antinuclear antibody

were not demonstrated. However, highly elevated ASO and ASK titers were noted. Multiple

blood, urine, and oropharyngeal cultures were negative.

AOSD was diagnosed by these clinical and laboratory findings.

Low dose methylprednisolone was effective for her clinical signs and laboratory features.

ASO and ASK titers were gradually decreased.

It was suggested that systemic response for streptococcal infection might be likely to be

implicated in the pathogenesis of this case.

国立横 須 賀病 院 内科 (1989・12・11受 付)

長 岡 ・ASOお よ びASK高 値 の 成 人 発 症 ス テ ィ ル 病 171

Key words: adult onset Still's disease,

antistreptokinase,

antistreptolysin O,

streptococcal infection

【概 要】

AOSDの 病 因 は,現 在 の と ころ不 明 で あ る.今 回, AOSDの 経 過 中 に, ASOお よ びASKの 高 値 を認 め,

AOSDの 病 態 との関連 性 が臨床 的 に示 唆 され たの で報 告 す る.症 例 は38歳,女 性.弛 張 熱,関 節 炎,筋 肉痛,

赤桃 色 の紅 斑,白 血 球 増 多,血 沈亢 進,CRP強 陽 性,高 ガ ンマグ ロブ リン血 症,正 球性 正 色 素性 貧 血,肝 機 能

障 害,抗 核 抗 体 陰 性,リ ウ マ チ 因 子 陰 性 な ど よ りAOSDと 診 断 し た.入 院 時, ASO 1,280 Todd unit,

ASK 20, 480倍 で あ った.上 記AOSDの 諸 症状 は ス テ ロ イ ド治 療 に よ り,す み や か に改 善 し た. ASOお よ び

ASK値 は,こ れ よ り遅 れ て8ヵ 月経 過 して 正 常 に 復 した.溶 連 菌 感 染 の 直 接 的 証 明 は 得 られ な か っ た が,

AOSDの 経 過 中に, ASOお よびASK値 の 上昇 を認 め た症例 は まれ で ある と考 え報告 した.

1.は じ め に

成人発 症Still病 (adult onset Sti11's disease,以 下

AOSD)の 病 因 は現在 の ところ不 明 の ま まで あ る.

今 回われ われ は,AOSDの38歳,女 性 の 症 例 に お

いて,そ の 臨 床 経 過 中 にantistreptolysin O(以 下

ASO)お よびantistreptokinase(以 下ASK)値 の著

明な上昇 を認 めた ので若 干の 考察 を加 え報告 す る.

II.症 例

患 者: 38歳,女 性,主 婦.

主 訴:多 関節痛,筋 肉痛,皮 疹 お よ び発 熱.

家族歴 お よび既 往歴:特 記 すべ きこ とな し.

現病歴:昭 和63年9月 中旬 よ り両 側 大 腿 部 に淡 い

ピン ク色 の皮 疹 が 出現.10月13日 よ り両側 肩,肘 関

節 痛 と ともに上 腕,前 腕 の筋 肉痛 も出 現.10月15日

よ り両 膝,足 関 節痛 出現 し,39.8℃ の 発 熱 と と も に

皮 疹 も体 幹 部 に 出現 した ため某 総 合 病 院 整 形 外 科 受

診.消 炎 鎮 痛 剤(ibuprofen, indomethacin)と 抗 生

物 質(ampicillin・cloxacillin, cefteram pivoxil)の

投 与 を受 け る も軽 快 せ ず, 11月21日 他 院 を紹 介 され

る.同 院 に て40.5℃ の 発 熱,白 血 球 増 多 (21,600/

mm3), CRP 6+, RAテ ス ト陰 性,両 膝 関 節 腫 脹 を

認 め,11月30日 当院 内科紹 介 され,12月5日 入院 と

な った.

入 院 時 現 症:身 長153cm,体 重46.5kg,意 識 清

明,体 温38.4℃,血 圧 96/50mmHg,脈 拍90/分,

整,結 膜 に黄疸,貧 血 な し.両 側 頸部 に最大8mm径

図1 前胸部の赤桃色の紅斑

172 日本臨床免疫学会会誌(Vol . 13 No, 2)

表1 入 院時 検査 成績

の リンパ節 数個 触知.扁 桃腫 大 は ない が,咽 頭 の軽 度

発 赤 あ り.頸 部,前 胸部,腹 部,上 腕,大 腿 に図1に

示 す ご と く淡 い ピ ンク色 の 掻 痒 感 を伴 わ な い 皮 疹 あ

り.心 拡大 な く呼 吸音正 常肺 胞音,両 肩,肘 関 節 は疼

痛 に て運 動 制 限 あ り.両 膝 関 節 は軽 度 腫 脹 し圧 痛 あ

り.発 赤 はな し.腹 部 は平 担,軟,肝 脾 腫 な し.神 経

学 的 に異常 所見 を認 めず.

入院 時検 査 成 績(表1):末 梢血 で は 白血 球 数 の 増

加,正 球性 正 色素性 貧血,血 小 板数 の増 加,赤 沈値 高

度亢 進 を認 め,生 化 学 で は α2お よび γグ ロ ブ リ ン分

画 の上 昇,軽 度 肝 機 能 障 害,血 清 で はCRPお よび

IgGの 高値 を認 め た. RAテ ス トな どの 自己 抗体 検 査

は陰 性 で あ った が,ASOお よ びASK値 の 上 昇 を認

めた.胸 部 レ ン トゲ ン検 査,心 電 図,心 音 図お よび心

エ コー 図 で は異 常 を認 め なか っ た.胸 骨 骨髄 穿刺 にて

有核 細 胞 数 は422,000/mm3で あ り,正 常 骨髄 像 で あ

った.咽 頭,尿,血 液 培養 はい ずれ も陰 性 で あ り,コ

クサ ッキー,ム ンプ ス,EBな どの ウ イ ル ス抗 体 価 の

有 意 の上 昇 も認 め なか っ た.ま た両 手,膝,肘 関 節

X線 像 も異 常 はな く,さ らに 上 下 部 消 化 管 造 影,腹

部 エ コー お よび ガ リウム シンチ ス キ ャ ンにて も異常 所

見 は なか っ た.

入 院 後経 過(図2):6週 間 以 上続 くevening spik

ing fever,関 節 炎,赤 桃 色 の紅 斑,筋 肉 痛 な どの 臨

長岡.ASOお よびASK高 値 の成人発症 スティル病 173

図2 臨床経過

床症状 に加 え,白 血 球増 多,血 沈亢 進, CRP強 陽性,

高ガ ンマグ ロブ リン血 症,貧 血,肝 機能 異常,抗 核抗

体 陰 性,リ ウ マ チ 因 子 陰 性 な どの 検 査 成 績 よ り

AOSDと 診 断 した.

しか しなが らASOお よびASK値 が 高 値 で あ る こ

とか ら,溶 連菌感 染症,リ ウマチ 熱が鑑 別 すべ き疾患

であるが,頻 回の各種 細菌 培養 陰性 で あ り,心 電 図,

心音図 および心 エ コー図 よ り心 炎 の存在 は な く,さ ら

にpiperacillinあ るい はimipenem/cilastatinの 抗 生

物質の投与 も無効 で あ った こ とよ り,両 疾患 を積極 的

に支持す る根 拠 は少 ない と考 え られ た.

入院第10病 日 よ りaspirin 2 g/日 の投 与 を開始 した

ところ,38℃ を超 え る熱 の 出現 は な く,膝 関 節 の 腫

脹の消 失 と諸 関節 痛 の 軽 度改 善 が 認 め られ た.第13

病日にaspirinを3g/日 に増 量 す る も,胃 痛 出現 した

ため2g/日 の ま ま13日 間 投与 した が,臨 床 症 状 お よ

び 検 査 成 績 の 改 善 が 得 ら れ ず,第23病 日 よ り

methylprednisolone 16 mg/日 の 投 与 を開 始 した.翌

日よ り36℃ 台 に下 熱 し,第25病 日には皮 疹 お よび関

節痛 も消失 した.正 月 外泊 時 に37.6℃ の発 熱 と膝 関

節痛 を一過 性 に認 めたが,検 査成 績 も改善 し,1月28

日退院 した.外 来 にお いて も経 過 良好 で あ り,5月18

日にス テロイ ド剤 の投 与 を 中止 し,現 在 まで経過 良 好

である.

ASOお よびASK値 の 変 動 をみ る と,入 院 中 の有

熱 時ASO 2,560倍, ASK 40,960倍 と最 高 値 を認 め,

以 後 値 は 減 少 し,1989年8月 に はASO 240倍,

ASK 1,280倍 とな った.

III.考 察

不明 熱の原 因疾 患 に は,感 染症,悪 性腫 瘍,膠 原病

な どが 含 まれ る.AOSDは1971年Bywaters1)に よ

って初 めて報 告 され た疾 患概 念 で あ り,Bujakら)に

よれ ば,不 明 熱症 例 の5%を 占 め る と もい わ れ て い

る.本 邦 にお け るAOSDの 報 告例 も急増 して い る に

もかか わ らず,現 在 の ところ同疾 患 の特異 的検 査 所見

はな く,そ の診 断 は除 外診 断 に よ る ところが 多 い.

感 染 症 に つ い て は,頻 回 の 咽 頭,尿,血 液 培 養 陰

性,ウ イル ス抗体 価 の有意 の上 昇 は な く,諸 種 抗 生物

質無 効 な どよ り否 定 した.悪 性腫 瘍 につ いて は,上 下

部 消化 管 検 査,腹 部 エ コ ー所 見,ガ リ ウム シ ン チ所

見,骨 髄 像,血 液 腫瘍 マー カー陰 性 よ り否 定 的 と考 え

られた.膠 原 病 に関 して も,各 種 自己抗体 が 陰性 であ

り,お のお のの診 断基 準 を満 足せ ず,考 え難 く思 われ

た.

本 症 例 は,厚 生省AOSDの 診 断 予 備 基 準3,の 大 症

状3項 目,小 症 状9項 目を満 足 し,さ らにMedsger-

Christyの 診 断基準4)の4項 目 を 満 足 し て お り,

174 日本 臨床 免 疫 学 会会 誌 (Vo1. 13 No. 2)

AOSDと 診 断 した.

本 症 例 に お い て 注 目 す べ き点 は,臨 床 経 過 中,

ASOお よ びASK値 が 高 値 で あ っ た点 で あ る.当 院

受 診 以 前 のASOお よ びASK値 は不 明 で あ るが,入

院 当初 を ピー ク とし,臨 床症 状 あ るい は他の 検査 成績

の改善 よ り約8ヵ 月遅 れ て正 常値 に復 した.

ASOあ るい はASKが 高 値 を示 す 疾 患 に は,リ ウ

マチ熱,急 性 糸球体 腎 炎,滲 出性 咽頭 炎,狸 紅 熱,ア

ナ フ ィラク トイ ド紫 斑病,ウ イル ス性 肝 炎,ネ フ ロー

ゼ症候 群,結 核 性胸 膜 炎,高 コ レステ ロール血 症,骨

髄 腫 な どが あ る5)が,い ず れ の 疾 患 も否 定 的 で あ っ

た.本 症例 で は皮疹 の 出現以 前 に感 冒様症 状 はな く,

入 院 中 溶連 菌感 染 の直 接 的証 明 は で きな か っ た が,

ASOあ るい はASKの 高 値 は溶 連 菌 感 染 の 間 接 的 証

明 で もあ り,同 感 染 とAOSDと の 何 らか の 関連 性 は

否 定で きない.

通 常,AOSDで はASO, ASKの 上 昇 は な い もの

と考 え られ て い る6,7).し か しな が ら小 泉 ら8),進 藤

ら9)の報 告 例 で は両 値 の 上 昇 が 観 察 され て い る.ま

た,Howanietzら10)はASO値 が1.200 U/ml以 上 の

高 値 を示 し た ス テ ィル 病 の2例 を報 告 し て お り,

ASO値 は病 勢 を評 価 す る有 用 な検 査 法 で あ る,と 結

論 して い る.本 症 例 で は,ASO値 は病 勢 よ りか な り

遅 れ て改善 して い る こ とよ り,必 ず し も病 勢 を反映 し

てい る とは考 え られ な か った.

AOSDの 病 因 に つ い て は, Rubella11), Yersinia12)

な ど との 関連 を示 唆 す る感 染 説 と自己免 疫 説 な どが 想

定 され て い る が,い まだ に明 らか で は な い.近 年,

Southwoodら13)はCoxackie B 4ウ イ ル ス 感 染 と

AOSDと の関 連 性 につ いて 報 告 して い る.こ の よ う

に,AOSDは 何 らか の感 染 に よ る全 身 の過 剰 な 反応

で あ る とい う説 もあ り,本 症例 にお い て も,間 接 的 で

はあ る が,溶 連 菌 感 染 がAOSDの 発 症 にか か わ っ て

いる可 能性 は否 定 で きな い もの と思 われ る.

一方,末 梢血 リンパ 球 サ ブセ ッ トの異 常141,血 中免

疫複 合体 の証明15}な どの免疫 学 的異 常 を示 唆 す る報 告

も散見 され るが,本 症 例 で は リ ンパ球 サ ブ セ ッ トの異

常 な どは認 め られ なか った.

IV.お わ り に

典 型的AOSDの 症例 にお いて,そ の臨 床経 過 におい

て,ASO, ASK高 値 を認 め, AOSDの 病 態 との 関連

性 が示 唆 され たの で報 告 した.

文 献

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