慢性發炎性關節炎- 類風溼性關節炎與僵直性脊椎炎

陳俊雄 醫師

20140223

佛教台北慈濟醫院 過敏免疫風濕科

類風濕性關節炎

• 類風溼性關節炎是一種慢性發炎性疾病，發生的原因是由於自己的免疫性統攻擊關節和身體其他器官或組織，如皮膚、肺臟、心臟、眼睛、神經、血管、血球等，是屬於一種全身性的自體免疫疾病。

• 然而發病的原因到目前尚不完全清楚，先天的遺傳基因和外在的環境因子，都可能扮演著一個疾病發生的重要角色，研究發現和病人HLA-DR4基因的存在有相關性。

• 類風溼性關節炎在華人的盛行率約為0.4%，男女比例約為1:3，中年婦女比較容易發病，但是任何年紀皆有可能發生。

• 持續性地發炎會使關節疼痛、損傷，甚至造成永久失能、殘障，因此患病需要積極的治療。

類風濕性關節炎的病理機轉和病程

• 類風溼性關節炎主要的病理變化為”滑液膜炎”，滑液膜是一細緻的滑膜，覆蓋在關節囊內面，會分泌關節液，以潤滑、滋養和保護關節。

• 一旦發生類風溼性關節炎，滑液膜會增生變厚，發炎細胞也會大量聚集並且分泌許多促發炎性細胞激素，使發炎持續，關節液生成會增加聚積，於是關節有腫脹、疼痛、發熱的現象，關節的軟骨和骨骼會被侵蝕破壞，若不積極持續治療，關節將會變形或是沾黏僵硬，造成關節

活動不良。

NEJM 2001;344:907-16

類風濕性關節炎會侵犯哪些關節呢？

• 被侵犯的通常是四肢的小關節，如近端指間關節、掌指關節、腕關節、肘關節、腳趾關節、腳踝關節、膝關節等，而且常常左右兩側對稱發作。偶爾會影響上部頸椎關節造成頭痛。

• 發炎的關節會有腫脹、疼痛、發熱、僵硬的現象，尤其是早晨或長時間不動後，關節僵硬感會特別明顯，是所謂的”晨僵現象”。

• 一些病人手肘、腳、脊椎和頭皮部位可能產生皮下結節。

• 關節發炎較強時，可能會感覺到疲倦、虛弱、食慾不振、和輕微發燒等症狀。

RHEUMATOLOGY 3rd edition

Boutonnière and swan-neck deformities

RHEUMATOLOGY 3rd edition

• 實驗室檢查會發現病患血清中可能出現

- 類風濕因子(Rheumatoid factor，RF)

- 抗瓜胺酸蛋白抗體(Anti-Citrullinated protein antibody，ACPA)

• 此外血液中急性發炎指數常常會上升

- C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)

- 紅血球沉澱速率(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)。

• 影像學檢查會有關節周邊骨質疏鬆、關節腔狹窄、或是邊緣性的關節面腐蝕現象

Atlantoaxial subluxation

J Rheumatol 2001;28:881–6

如何診斷類風濕性關節炎? 2010 美國風濕病醫學會/歐洲抗風濕病聯盟 類風溼性關節炎分類標準

分數

目標人群：此病患

1.)至少一個關節有明確的臨床滑液膜炎(腫脹)

2.)此滑液膜炎無法由其他疾病來解釋

類風溼性關節炎分類標準 (得分算法：添加類別評分 A-D；

分數必須≧6/10 才能歸類此病患為確定類風溼性關節炎)

A. 關節侵犯

1 個大關節＊

2-10 個大關節

1-3 個小關節＃ (有或沒有大關節侵犯)

4-10 個小關節 (有或沒有大關節侵犯)

> 10 個關節 (至少有一個小關節侵犯)

0

1

2

3

5

B. 血清學檢查 (至少有一項檢查)

陰性類風濕因子(RF) 和 陰性抗瓜胺酸蛋白抗體(ACPA)

低陽性類風濕因子(RF) 或 低陽性抗瓜胺酸蛋白抗體(ACPA)

高陽性類風濕因子(RF) 或 高陽性抗瓜胺酸蛋白抗體(ACPA)＆

0

2

3

C. 急性期反應物 (至少有一項檢查)

正常 C 反應蛋白(CRP) 和 正常紅血球沉澱速率(ESR)

不正常 C 反應蛋白(CRP) 或 不正常紅血球沉澱速率(ESR)

0

1

D. 症狀持續時間￥

< 6 周

≧6 周

0

1

＊ 大關節是肩關節、肘關節、髖關節、膝關節、踝關節

＃ 小關節是掌指關節、近端指間關節、第二~五蹠趾關節、大拇指指間關節、腕關節

＆ >3 倍正常值上限

￥ 病患自覺關節症狀持續時間，如疼痛、腫脹、壓痛

如何診斷類風濕性關節炎 ?

• 美國風濕病學院(American College of Rheumatology，簡稱為ACR)於一九八七年集合專家重新擬定一套簡單而準確的診斷標準:

1. 是否有關節或者關節周遭的晨僵感，且這種僵硬不適的感覺超過一個小時以上？

2. 是否有三個以上的關節發生腫脹現象，且曾由醫師的觀察而認知？

3. 關節腫脹是否包括了手部的近側指骨關節，指骨掌骨間關節，或腕骨間關節？

4. 以上關節之腫脹現象是否呈對稱性？

5. 是否在身體特定部位發現皮下結節（類風濕性結節）？

6. 血液之特定檢查是否發現類風濕性因子？

7. 手部或手腕部位的X光檢查是否發現有骨頭邊緣的侵蝕（erosion），或關節周邊的骨質疏鬆現象？

• 第一至第四條必須存在六星期以上。按此標準，如果一個病人符合上述七點中的四點以上，就可認定患有類風濕性關節炎。

• 2010新的診斷標準強調早期診斷，不需 6個星期等待， 不需骨頭破壞或 類風濕性節結出現， 強調小關節， 加入ACPA檢查

類風濕性關節炎的藥物治療

• 類風溼性關節炎目前尚無法根治，但能夠透過治療能控制病情。

• 治療的主要目標是要能夠減輕疼痛、減少發炎、改善和維持關節活動功能，同時避免永久性的關節損壞。

• 治療過程是期望能夠早期、積極地將疾病的活動性控制下來，以達到疾病緩解或是較低疾病活動性

• 因此通常須合併使用多種藥物以獲得較佳的病情控制，但同時也須監測藥物可能的副作用。

治療類風溼性關節炎的藥物有幾類

• 1. 非類固醇消炎止痛藥 (Cox2 Inhibitor)

• 2. 皮質類固醇 (Steroid)

• 3. 疾病調節抗風濕藥物 (DMARD)：Hydroxychloroquine、Sulfasalazine、Methotrexate、Leflunomide、Cyclosporin、Azathioprine等。

• 4. 生物製劑 - 抗腫瘤壞死因子生物製劑 [Etanercept (恩博)、Adalimumab (復邁)、Golimumab

(欣普尼)]

- T細胞生物製劑[Abatacept (恩瑞舒)]

- B細胞生物製劑 [Rituximab (莫須瘤)]

- 抗IL-6接受器生物製劑 [Tocilizumab (安挺樂)]

- Anakinra (Kineret) - target IL-1

- Tofacitinib - inhibitor of the JAK family of enzymes

生物製劑(Biologic agents)

• Etanercept (Enbrel) - first anti-TNF drug, approved by U.S. FDA in 1998

• Infliximab (Remicade) - second TNF inhibitor in 1999

• Adalimumab (Humira) - TNF inhibitor in 2002

• Rituximab - target CD20 (+) B cell in 2006

• Golimumab – TNF inhibitor in 2009

• Abatacept (Orencia) - T cell co-stimulator modulator

• Anakinra (Kineret) - target IL-1

• Tocilizumab - anti IL-6 receptor antibody of the IgG1 subclass

• Tofacitinib - inhibitor of the JAK family of enzymes in 2012

Nat. Rev. Rheumatol. 5, 531–541 (2009

生物製劑健保給付規範 - RA

@ 符 RA(類風濕性關節炎)健保新件申請之條件:

1. 符合美國風濕病學院1987年類風濕關節炎分類標準中之診斷條件

2. 符合連續活動性關節炎之條件（間隔至少一個月的二次DAS28積分皆大於 5.1並附當

時關節腫脹之相關照片或關節X光檢查報告為輔証）

3. 符合標準DMARDs療法失敗病患曾經接受至少兩種DMARDs (methotrexate為基本藥

物，另一藥物必須包括肌肉注射之金劑、hydroxychloroquine、sulfasalazine、d-

penicillamine、azathioprine、leflunomide、cyclosporine中之任何一種)之充分治療，

而仍無明顯療效

4. 符合「須排除或停止etanercept使用之情形」。

@ 療效的定義：(93/8/1、98/3/1)

- DAS28總積分下降程度大於等於(≧)1.2，或DAS28總積分小於3.2者

什麼是DAS-28?

DAS-28 是根據對下列28個關節所做的評估:

10個手指的掌指關節

10個手指的近端指間關節

兩側腕關節

兩側肘關節

兩側肩關節

兩側膝關節

DAS-28評估下列四項指標 • TJC28: 28個關節中有壓痛之關節數目

• SJC28: 28 個關節中有腫脹之關節數目

• ESR:紅血球沉降速率

• GH (general health):整體健康狀態評估 (病人在100 mm圖像模擬量尺上評估自己的整體健康狀態

)

DAS28 = 0.56 √ (TJC28) + 0.28 √ (SJC28) + 0.70 Ln (ESR)+ 0.014 (GH)

• 緩解 DAS-28 < 2.6

• 低度疾病活動度 DAS-28 2.6 ～3.2

• 中度疾病活動度 DAS-28 3.2 ～5.1

• 重度疾病活動度 DAS-28 > 5.1

生物製劑減量及暫緩續用之相關規定：(102/4/1)

• (1)減量時機：

使用2年後符合以下條件之一者：

Ⅰ.DAS28總積分≦ 3.2。

Ⅱ.ESR≦ 25mm/h且CRP （C-reactive protein）≦ 1mg/dL。

• (2)減量方式：

病患使用生物製劑2年後，申請續用之事前審查時，應依據患者個別狀況提出符合醫理之治療計畫，並敘明開始減量至1年後暫緩續用之減量方式。減量方式可為減少每次使用劑量或延長給藥間隔。

• (3)減量期間若符合以下所有條件，得申請回復減量前之使用量，下次再評估減量之時機為1年後：

Ⅰ.與減量前比較，DAS28總積分上升程度＞ 1.2。

Ⅱ.ESR＞ 25mm/h。

Ⅲ.與減量前比較，ESR上升程度＞ 25%。

• (4)因使用一種生物製劑治療後療效不彰，而轉用另一種不同藥理機轉之生物製劑，以轉用後者之起始日重新計算2年後開始減量之時機。但因方便性考量或無法忍受副作用而轉用相同藥理機轉之生物製劑，轉用前後所使用生物製劑之期間均應計入。

• (5)暫緩續用時機：開始減量1年後暫緩續用。

• (6)至101年12月31日止，已申請使用逾2年者，於下次申報時即須依規定評估是否需減量。

類風濕性關節炎的居家注意事項 • 1. 多休息，日常活動或工作當中，每小時至少應休息十分鐘，白天應有

適度之午睡，每晚保持8~10小時睡眠，避免過度疲勞。

• 2. 急性期臥床休息，應使用堅實的床墊、床板、足板、夾板等物品，維持正常適當的身體姿勢，固定關節、減輕疼痛。

• 3. 早晨起床時，先活動關節再下床活動，可減輕疼痛。

• 4. 每日至少俯臥2~3次，每次半小時以預防髖部屈曲鸞縮。

• 5. 每日規則運動，一天至少二次，包括主動及被動性全身關節伸展活動，還有其他運動如散步、游泳、跑步、體操、騎單車等。關節若持續地固定不動，反而會疼痛僵硬；而適度運動可以減輕疼痛，改善關節活動度、強化肌力和耐力。在溫水池中進行運動，更可以減輕關節疼痛，讓肌肉放鬆。此外須評估自身運動的忍受力，做完運動一小時，仍覺得疲倦應減少活動量。

• 6. 日常生活的活動，原則上盡量獨立，以建立自信心。可以利用各種不同的自我照顧器具、裝置，來維持最大的限度的獨立性，如有特殊把手飲食器皿、長柄梳子、加高的椅子和馬桶座等改善自我照顧功能。

• 7. 安全之預防措施，浴室應有扶手，使用拐杖、手杖等助行器。

• 8. 維持均衡飲食，適當的控制體重，可減輕關節負擔。

• 9. 保持良好心情，正向面對疾病。親人朋友也須給予心理支持。情緒不好、憂慮、壓力大皆可能使病情惡化。

• 10 了解藥物的作用、副作用、用法、用量和名稱。觀察藥物之副作用，提供醫師作為治療的參考。

• 11. 遵照醫師指示服藥，不可自行停止或減低劑量。按時繼續門診追蹤治療。

僵直性脊椎炎 • Q: 脊椎關節病變 (Spondyloarthropathy) 有哪些疾病？

• A:

- 僵直性脊椎炎 (最具有代表性的疾病)

- 反應性關節炎

- 乾癬性關節炎

- 發炎性腸道疾病併脊椎關節病變

- 未分化型脊椎關節炎

Clinical images: Bamboo spine in a patient with ankylosing spondylitis. Ji Hyeon Ju et al.

• Q: 什麼是僵直性脊椎炎 ?

• A:

- 僵直性脊椎炎（Ankylosing Spondylitis，簡稱AS）是一種侵犯中軸脊椎關節的慢性發炎性疾病

- 是一種免疫系統異常所造成慢性發炎

- 因為脊椎慢性發炎的關係，常常造成脊椎的弧度及活動度喪失，鈣化，甚至粘合

- 一般人口中，盛行率約為0.1-0.4% ，好發於年輕男性 (20至40歲)，男女比例約為 3：1

• Q: 僵直性脊椎炎有什麼症狀?

• A1: 典型的僵直性脊椎炎症狀為：

- 慢性下背疼痛、晨間脊椎僵硬及運動範圍受限。休息時更明顯，尤以早晨剛起床時間為最為嚴重, 通常大於1小時

- 通常起始症狀是下背部及臀部的酸痛，尤其是在薦腸關節地方，有時疼痛的感覺可向下延伸到大腿後側，或向上延伸到上背部

- 嚴重時甚至會在半夜因痠痛及僵硬感而醒過來

- 背痛及晨僵現象在活動過後會減輕

• A2:

- 有時病人會有胸椎及頸椎的疼痛與僵硬，胸骨肋骨交接處有時亦有壓痛

- 部份病人有週邊關節炎。以侵犯髖關節（大腿與骨盆交接處）最多，有將近四分之一的AS病人臗關節會發炎甚至破壞，造成鼠蹊部疼痛，彎曲困難或跛行

• A3:

- 肌腱、韌帶與骨胳交接處的發炎，稱為附著點病變（enthesopathy），好發處為腳後跟及足底

- 症狀是局部的腫痛，有時會影響到走路

- 有時手指和腳趾會莫名其妙的發炎腫脹，稱為香腸指（趾）

Spondyloarthritides and related arthritides.J. Braun and J. Sieper

• A4:

- 病程嚴重者，末期因脊椎黏合，形成竹竿狀，可造成畸型、駝背。脊椎黏合之後，喪失柔軟度，較易骨折，或因而壓迫神經，導致下肢麻木的感覺，甚至大小便失禁

Spondyloarthritides and related arthritides.J. Braun and J. Sieper

• Q: 僵直性脊椎炎侵犯的關節 ?

• A:

- 中軸關節，如：薦腸骨關節、脊椎關節、髖關節

- 周邊關節，尤其是下肢關節如： 膝、踝關節

• Q: 僵直性脊椎炎會侵犯內臟嗎？

• A: 有少數病人會有關節以外的症狀，主要侵犯眼睛、腎臟、心臟、肺部等內臟器官

• Q: 眼睛 ? • A: - 30%AS病人會合併有葡萄膜炎或

虹彩炎 - 症狀為突發性的單邊眼睛紅腫充

血、刺痛感、畏光及視力模糊 - 通常是兩邊交替，反覆發生，很

少兩邊同時發作 - 若有葡萄膜炎與虹彩炎，需要找

眼科醫師好好地治療，通常可以完全恢復

• Q: 腎臟 ?

• A: 約15%的AS病人會併發A型免疫球蛋白腎炎，為無症狀的顯微血尿或蛋白尿，幸而A型免疫蛋白球腎炎多半並不會造成腎功能的衰竭，也很少會到洗腎的地步

• Q:心臟 ?

• A:少數病人會合併心臟的侵犯，大多是無症狀且輕微的主動脈瓣閉鎖不全或傳導阻滯或心律不整，很少影響心臟功能，也通常不需要治療

• Q:大腸 ?

• A:部分病人合併有潰瘍性大腸炎，症狀是時常腹瀉或血便

• Q:肺臟 ?

• A:通常肺活量會稍差，極少數病人會造成肺部纖維化。僵直性脊椎炎的病人絕對不能抽煙

• Ｑ：僵直性脊椎炎有家族遺傳傾向？

• Ａ：

- 具有家族遺傳傾向

- 這種疾病與遺傳基因HLA-B27（B27型人類白血球組織抗原）具有密切的關係

• Q: 僵直性脊椎炎的遺傳性 ?

• A:

- 在僵直性脊椎炎患者的家族中，若第一等親(父親或母親)是HLA-B27抗原陽性，則其小孩得到僵直性脊椎炎的機率是10~30%

- 在同卵雙胞胎中，若有一人得僵直性脊椎炎，則另一人發病的機率為65%

• Q: HLA-B27基因和僵直性脊椎炎的關係 ?

• A:

- 約90~95%的僵直性脊椎炎病人具有HLA-B27基因（即HLA-B27抗原陽性）

- 全台灣人口中約有5~6%帶有HLA-B27的基因，其中約有1~6%的患者會發病成僵直性脊椎炎

- 雖然HLA-B27基因與僵直性脊椎炎具有密切的關係，可是仍有

5~10%的僵直性脊椎炎病人，其HLA-B27抗原為陰性

• Q: HLA-B27抗原陽性就是診斷僵直性脊椎炎嗎 ?

• A:

- HLA-B27抗原陽性並不是診斷僵直性脊椎炎的充分或必要條件，單憑一個HLA-B27抗原陽性並不能診斷或確認僵直性脊椎炎，而HLA-B27抗原也不適合用在篩檢下背痛的病人

- 對於疾病早期X光薦腸骨關節炎(sacroiliitis)不明顯但臨床症狀仍然高度懷疑是僵直性脊椎炎的患者，例如病人為年輕男性，具有長期慢性發炎性的下背痛 (早上起床背痛、晨間僵硬、休息無法減輕、運動可改善)，這時候HLA-B27抗原陽性或陰性對於患者的預後與病情追蹤上，具有相當性診斷價值，可提供臨床醫師參考或安排進一步的檢查

• Q: 僵直性脊椎炎的診斷標準 ? • A: 目前以1984年 modified New York criteria

為主

- 臨床方面 1.發炎性的下背痛 (發病年齡小於四十歲、潛

伏性的發作、三個月以上、休息無法減輕、運動可改善)

2.腰椎橫向及縱向運動範圍受限 3.胸部擴張範圍受限

- X光方面 4.從X光可看出有薦腸骨關節炎(sacroiliitis)，

雙側第二級以上或單側第三級以上 確定診斷：第四點加上一到三點中任何一點

• Q: 診斷僵直性脊椎炎須有那些評估?

• A:

- 診斷僵直性脊椎炎，主要是經由詳細的病史詢問，依據臨床症狀、家族病史及理學檢查的結果，進一步再作X光攝影 (必需看到有腸薦骨關節炎的證據)，若有需要則抽血檢查HLA-B27抗原，最後一起綜合判斷，以診斷僵直性脊椎

理學檢查

薦腸關節檢查

Schober test

Occiput-to-wall test

- flattening of the lumbar spine

- forward stooping of the thoracic and cervical spine

- prominence of the abdomen

- mild flexion contracture of the hip joints

- diminution of vertical height

• Q: 實驗室檢查 ?

• A:

- 紅血球沉澱係數 (ESR)

- C-反應蛋白 (CRP)

- 免疫球蛋白A (IgA)

- 全血球計數 (CBC)

- HLAB-27

sacroiliac joints in a patient with ankylosing spondylitis

sacroiliac joints long-standing ankylosing spondylitis shows total ankylosis

syndesmophytes of ankylosing spondylitis

syndesmophytes of ankylosing spondylitis, giving it a bamboo appearance

syndesmophytes of ankylosing spondylitis, giving it a bamboo appearance, fracture

Spinal fusion

Radiographic features in the heel of a patient with spondyloarthropathy

pelvis of a patient with ankylosing spondylitis

• Q:如何早期發現家族遺傳 ? • A: - 對於僵直性脊椎炎病人的家族成員，特別是HLA-B27陽性的人，

只要有45歲以前發生的腰背痛、晨間僵硬或、反覆性無法解釋的胸痛或僵硬、葡萄膜炎、肌腱韌帶與骨骼交接處的發炎或週邊關節炎任一情況者，應懷疑是僵直性脊椎炎

- 16歲以下兒童如果有下肢關節，包括膝、踝關節、腳關節腫脹發炎或肌腱附著點發炎包括腳跟腱、腳底關節等腫脹、疼痛，則懷疑有幼年型脊椎炎

• Q: 如何治療僵直性脊椎炎?

• A1:病人方面

- 僵直性脊椎炎的病程通常是慢性、反反覆覆的，因此，充份地配合追蹤及治療是最基本的

- 病人睡姿宜平躺或趴睡，枕頭宜低，床板宜硬，鋪約五公分厚之軟墊

• A2:

- 維持正確的姿勢也很重要，應避免長時間維持一個姿勢不動 (如久坐)

- 多做伸展運動及伸張脊椎的運動，以預防脊椎的變形

• A3: 運動及物理治療

- 運動是非常重要的，減輕疼痛，保持脊椎活動範圍及增進生活品質皆有幫助

- 運動種類以能活動關節但不劇烈碰撞衝擊關節的運動為宜，溫和、

有氧、循序漸進的， 如柔軟體操、游泳、有氧舞蹈、室內地板運動、瑜珈、太極拳 。有效的運動必須每週至少三次，每次至少20到30分鐘，持之以恆

- 睡覺以前作柔軟及伸展脊椎的運動以預防脊椎的變形

- 不動脊椎的運動(如自行車、慢跑 )及劇烈碰撞的運動(如拳擊、籃球、橄欖球 )則應避免

• A4: 藥物治療 1. 非類固醇性消炎止痛藥 (NSAID) 2. 免疫調節劑 (DMARD) 3. 生物製劑 (TNF- blocker)

根據病情及體重給予適當劑量

•非類固醇性消炎止痛藥 ? - 目的在減輕疼痛，控制發炎使病人能多做運動，並增進生活品質

- 急性活動期應全劑量投予，緩解期劑量可由病人根據疼痛程度自行調整，盡量使用長效劑型於晚間投予，可以減輕夜間疼痛及晨間僵硬的感覺

- 新一代的消炎止痛藥副作用輕 (COX2 inhibitor)

- 消炎止痛藥併用肌鬆弛劑，對某些病人很好加成效果

•免疫調節劑 ? - 最常被使用的藥是Salfasalazine (Salazopyrine)，對週邊關節炎、乾

癬、發炎性大腸疾病及葡萄膜炎等有效率，少數人對salfasalazine會有皮膚過敏、腸胃不適、肝功能障礙、男性可能會造成精蟲數目減少等副作用

- 病情較嚴重者還可能合併使用MTX，需注意少數人會有白血球過低、肝功能障礙等副作用。這些藥物具有調節免疫系統的功用

- 新的免疫調節劑，例如抗腫瘤壞死因子（anti-TNF）

•類固醇 ? - 不易控制的肌腱接骨點發炎可以考慮局部類固醇注射

- 葡萄膜炎由眼科醫師以類固醇滴劑治療

- 嚴重的急性期病人，可以使用類固醇靜脈脈衝療法，以求迅速控制病情

- 一般來說，僵直性脊椎炎並不需要長期口服類固醇

生物製劑 過去這幾年脊椎關節炎治療上的重要進展就是抗腫瘤壞死因子製劑的相繼問市，目前台灣可使用的有3種，包括etanercept、adalimumab及golimumab，這些藥物通常也被用來治療病情較嚴重的類風濕性關節炎。

腫瘤壞死因子是一種正常發炎反應時很重要的細胞激素(cytokine)，中和此一促進發炎的細胞激素(pro-inflammation)，可以有效地減低免疫反應。

全民健康保險僵直性脊椎炎使用adalimumab/etanercept/golimumab

□ 符合下列所有條件：

1. 年齡 18 歲以上

2. HLA B27 陽性 (檢附報告影本)

3. 符合 1984 年修定的 僵直性關節炎診斷條件(1984 Modified New York Criteria)：臨床

症狀及身體檢查，下列三條件至少需符合二項

(1) 下背痛及晨間僵硬的症狀持續 3 個月以上

(2) 腰椎額狀面與矢狀面活動受限

(3) 胸廓擴張受限

4. X 光(plain X Ray)檢查需有薦腸關節炎：雙側性二級以上，或單側性三級以上、附有

報告影印或 X 光影像光碟。

5. 所有的病患都必須曾經使用過至少 2 種 (NSAIDs)進行充分的治療，但療效不彰。

充分治療的定義為：使用最高建議劑量或最高耐受劑量的 NSAID 抗發炎藥物在同一

家醫院連續治療三個月以上，且每種 NSAID 至少使用四週以上，除非出現毒性而停

藥，需以附表二十一之二為根據記錄 NSAID 之毒性送審。

NAID 1 藥名________劑量_______________使用期限___________________

NSAID 2 藥名________劑量_______________使用期限___________________

6. 周 S 邊關節炎患者必須曾經同時使用 NSAIDs 和 sulfasalazine 進行充分的治療，

sulfasalazine 需以 2 g/day 之標準治療 4 個月或以上，除非有相関毒性發生而停藥，

並有適當病歷記載者。

Sulfasalazine 劑量_______________使用期限____________________________

7. 必須附有(1)風濕或免疫專科醫師且具有保險人核定復健處方權之醫師所開立之運

動衛教証明書和(2)病患自身在家運動狀况聲明書。

8. 活動性疾病持續四週以上。（需連續二次檢查 BASDAI 6、ESR > 28 mm/1 hr 且

CRP > 1 mg/dL，且二次檢查之間隔需經過至少 4 周以上充分治療）

評估日期 年 月 日 年 月 日

BASDAI 分數 ________________ _________________

ESR (mm/1 hr) _______________ _________________

CRP (mg/dL) ________________ _________________

9. 病患需填具藥物使用同意書以示瞭解本藥物之適應症、禁忌及副作用。

□ 符合繼續使用之療效評估：

1. 初次使用者治療 12 週評估 BASDAI：與使用前比較，出現 50%以上的進步或減少 2 分

以上，方得繼續使用。

2. 繼續使用者，需每 12 週評估一次，再次提出申請續用。

請填寫初次使用 adalimumab/etanercept/golimumab 治療前之 BASDAI 分數

BASDAI 分數：_______ (評估日期： 年 月 日)

符合「需排除或停止 adalimumab/etanercept/golimumab 使用之情形」

是

否 是否有 adalimumab/etanercept/golimumab 仿單記載之禁忌情形。

是

否 婦女是否正在懷孕或授乳。

是

否 病患是否罹患活動性感染之疾病或有Ｂ肝、Ｃ肝活動性感染或結核病。

是

否

病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括：

1.慢性腿部潰瘍。

2.未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申

請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。

3.過去 12 個月內曾罹患感染性關節炎者。

4.曾有人工關節感染，若該人工關節未去除前，不可使用。

5.頑固性或復發性的胸腔感染疾病。

6.具有留置導尿管之情形。

是

否 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤

是

否 病患是否罹患狼瘡或多發性硬化症(multiple sclerosis)

是

否

使用 adalimumab/etanercept/golimumab 發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫

瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)

• A5: 外科手術

- 脊椎嚴重變形的病人，可以手術改善關節功能及矯正姿勢

- 髖關節破壞者，可以做髖關節置換術

• Q: 僵直性脊椎炎會治愈嗎?

• A: 病程通常是慢性、反反覆覆的。 整體而言，僵直性脊椎炎的預後是相當良好的，通常不影響壽命。 控制得好的話 , 仍然可以擁有良好的生活品質