LAPORAN KASUS

APPENDISITIS PERFORASI

Diajukan oleh :

Sarah Jehan Suhastika

01.205.5079

Rumah Sakit Tentara

Magelang

2010

1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K

Umur : 28 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Kenangkan III, Pakis, Magelang

Tgl masuk RS : 3 Januari 2010

II. PEMERIKSAAN PASIEN

Pemeriksaan dilakukan tanggal 4 Januari 2010 Jam 05.00WIB

ANAMNESA

Keluhan Utama : nyeri perut kanan bawah

Keluhan tambahan : mual, nafsu makan menurun, badan lemas

Riwayat penyakit sekarang

Lima hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut

terasa nyeri, nyeri paling dirasa didaerah perut kanan bawah menjalar

sampai ke ulu hati. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk bagian dalamnya.

Nyeri perut dirasakan menetap, nyeri terutama saat berjalan. BAB (+),

tidak mencret, BAK tidak ada keluhan.

Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh mual-mual

tapi tidak muntah, nafsu makan menurun, badan terasa lemas.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh rasa panas

didaerah ulu hati, serta perut bagian kanan bawah bertambah nyeri, BAB

2

2x, cair, BAK (+) tidak ada keluhan. Keluarga membawa pasien ke RST

Magelang.

Sekarang pasien mengeluh nyeri di perut bagian kanan bawah,

badan greges, terasa lemas. BAK (+) warna kuning muda. BAB 1 kali,

lembek, warna kuning kecoklatan, darah (-). Mual (+), muntah (-), nafsu

makan masih menurun.

Riwayat penyakit dahulu

1 tahun yang lalu pasien pernah mengalami nyeri perut kanan

bawah seperti ini sebanyak 2 kali serangan, sudah diobati di puskesmas

didiagnoasa sebagai gastritis lalu sembuh.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita gejala-gejala yang

serupa dengan pasien seperti nyeri perut, mual, muntah, nafsu makan

menurun.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign : TD : 110/80 mmHg

R : 24 x/menit, reguler.

N : 92 x/menit, isi dan tegangan cukup.

t : 37,2 º C per axilla

3

Status Generalis

1. Pemeriksaan Kepala

- Bentuk Kepala : Mesochepal, simetris

- Edema facial : tidak ada

2. Pemeriksaan Mata

- palpebra : tidak terdapat edema

- konjungtiva : tidak anemis kanan,kiri

- sklera : tidak ikterik kanan, kiri

- pupil : berespon terhadap reflek cahaya, isokor, diameter ±3 mm

3. Pemeriksaan Telinga : tidak terdapat otore, deformitas , maupun nyeri tekan

4. Pemeriksaan Hidung : tidak terdapat sekret, nafas cuping hidung maupun

deformitas

5. Pemeriksaan Mulut : bibir kering , tidak pucat, tidak sianosis, lidah kotor ,

faring tidak hiperemi, tonsil tidak membesar, tidak

terlihat adanya perdarahan .

6. Pemeriksaan Leher

- trakea : tidak terdapat deviasi trakea

- kelenjar lymphoid : tidak membesar

- kelenjar tiroid : tidak membesar

7. Pemeriksaan Thorak

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis teraba di SIC V ± 2 cm medial LMC sinistra,

4

tidak kuat angkat.

Perkusi : batas kanan atas SIC II LPS dextra

batas kanan bawah SIC IV LPS dextra

batas kiri atas SIC II LPS sinistra

batas kiri bawah SIC V ± 2 cm medial LMC sinistra

Auskultasi : suara jantung I dan II murni, irama reguler, tidak terdapat

bising.

Paru-paru

Inspeksi : simetris paru kanan dan kiri

Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-)

Perkusi : sonor disemua lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada ronkhi.

8. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : datar, simetri

Auskultasi : peristaltik usus dalam batas normal

Perkusi : hipertympani

Palpasi : defence muscular (+), nyeri lepas tekan (+), nyeri tekan di

titik mc. Burney (+), Rovsing sign (+)

9. Pemeriksaan ektremitas

Superior : tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema

Inferior : tidak terdapat deformitas, pucat , sianosis , maupun oedema.

5

Status Lokalis

1. Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi : datar, simetri

- Auskultasi : peristaltik usus dalam batas normal

- Perkusi : hipertympani

- Palpasi : defence muscular (+), nyeri lepas tekan (+), nyeri

tekan di titik mc. Burney (+), Rovsing sign (+).

2. pemeriksaan tambahan :

- psoas sign (+)

- obturator sign (+)

DIAGNOSIS BANDING

- Gastroenteritis

- Limfadenitis mesentrika

- Urolithiasis

- Divertikulitis meckel

- Perforasi tukak duodenum

- Kolesistitis akut

- Pankreatitis

- Demam tifoid abdominalis

DIAGNOSIS SEMENTARA

- Suspek appendisitis kronik eksaserbasi akut

6

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin tanggal 3 Januari 2010

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah lengkapHemoglobinLeukositHematokritEritrositTrombositMCVMCHMCHCLED 1 jam

Hitung Jenis Leukosit- LYM- MID- GRA- LY %- MI %- GR %Kimia Darah

- GDS- Ureum- Creatinin- SGOT- SGPT

14,26,4 x 103

42,44,78 x 106

193 x 103

88,929,733,48

3,0x103

0,9x103

2,5x103

47,5 %14,2 %38,3 %

93 mg%17,440,6717,120,9

11,0 – 16,5 g/dl3,5 – 10,0 x 103 /ul35,0-50,0 %3,8 – 5,8 x 106/ul150-450 x 103/ul80,0-97,0 um3

26,5-33,5 pg31,5-33,5 g/dl0-20 mm/l

1,2-3,20,1-0,91,2-6,817,0-48,03,0-9,043,0-76,0

75-11510-500,5-1,10-370-40

INTIAL PLAN

Diagnosis :

S : --

O : pemeriksaan Ultrasonografi.

Therapy :

- tirah baring

- diit tinggi serat

- pemeberian antbiotic dan analgesic

7

- appendiktomi

Follow up tgl 5 Januari 2010

KU : tampak kesakitan

Kesadaran : composmentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Suhu : 36,8 c

Nadi : 88 x/mnt

Rr : 22 x/mnt

S : kembung, lemas, tidak nafsu makan

O : Inspeksi : datar, simetri

Auskultasi : peristaltik usus dalam batas normal

Perkusi : hipertympani

Palpasi : defence muscular (+), nyeri lepas tekan (+), nyeri tekan di

titik mc. Burney (+), Rovsing sign (+), psoas sign (+), obturator sign (+)

A : suspek appendisitis kronik eksaserbasi akut

P : appendiktomi

Follow up tgl 6 Januari 2010

KU : baik

Kesadaran : composmentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Suhu : 37,0 c

8

Nadi : 82 x/mnt

Rr : 20 x/mnt

S : lemas, tidak nafsu makan

O : Inspeksi : datar, simetri

Auskultasi : peristaltik usus dalam batas normal

Perkusi : hypertympani

Palpasi : Nyeri tekan pada bekas operasi, luka masih basah, jahitan

tenang, pus (-), tidak ada bengkak.

A : appendisitis perforata

P : rawat luka, antibiotic, analgetik, diet lunak.

9