arthrosis management - shoulderanesthesia.thewithin.kr/.../2015_fall/file/1106/2nd/s4.pdf ·...

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Arthrosis management

1. Anatomy

·greater tuberosity·lesser tuberosity ·bicipital groove·biceps·acromion·clavicle·coracoid process·AC joint·glenoid & labrum·supraspinatus·infraspinatus·teres minor·subscapularis

* Joints of Shoulder 1) True joint (3) - glenohumeral joint - acromioclavicular joint - sternoclavicular joint2) Functional joint (2) - scapulothoracic joint - subacromial space

2. Differential Diagnosis

- Rotator cuff disease- Biceps tendon disease- Calcific tendinitis- Instability

3. Treatment

1) Medication (NSAIDs, Codeine, etc.)2) Physical rehabilitation3) ESWT4) IMS5) Prolotherapy6) Injection (LA, steroid)7) Surgery

*Intraarticular injection환자에게 손으로 반대편 어깨를 잡도록 한다. Acromion 바

로 아래에 probe를 횡으로 바짝 눌러 위치시키면 deltoid와 infraspinatus 아래로 humeral head와 glenoid, 그리고 labrum을 확인한다. In-plane approach로 바늘을 자입하여 tip이 articular cartilage와 labrum 사이에 있는 joint space에 위치한다(Fig. 1).

Fig. 1. D: deltoid, InfraS: infraspinatus, H: humeral head, Gl: glenoid.

흔한 관절질환 치료

Arthrosis management - “Shoulder”

Hue Jung Park, M.D., Ph.D.

Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Seoul St. Mary’s Hospital, School of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

2015 대한마취통증의학회 제92차 종합학술대회82

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Bedside to Evidence, Evidence to Bedside

고관절(hip joint) 통증은 여러 가지 원인들로 구성된 흔한 증상이다(1). 60세 이상, 6596명의 성인 연구에서 최근 6주간 심한 고관절 통증을 호소한 경우가 14.3%에 해당된다. 고관절 주위의 점액낭염, 고관절염, 골절 등이 고관절 통증을 유발하는 흔한 원인들이다. 통증의 위치와 양상, 그리고 통증을 유발하는 자세와 움직임 등을 고려하면, 이 원인들을 구분하는 데 도움이 된다. 고관절 통증 치료에서 가장 중요한 것은 고관절 통증을 정확하게 진단하는 것이며 최근 초음파의 보급이 증가하면서 초음파를 이용한 치료에 대해서 간략히 정리하였다.

해부학

고관절은 골반골(pelvis)과 태퇴골(femur)이 만나는 부위로, 골반의 외측과 대퇴 골두(femoral head)가 이루는 구와 관절(ball and socket joint)형태이며 다양한 방향으로 운동이 가능한 관절이다. 대퇴골두와 비구부(acetabulum)는 연골로 덮여 있으며, 비구 외측부에는 관절와순(labrum)이 비구와 함께 대퇴 골두를 덮고 있다. 그 외측으로 관절낭(joint capsule)이 비구부와 대퇴 경부(femoral neck)를 함께 감싸고 있다. 대퇴골은 공모양의 대퇴 골두, 대퇴 경부, greater trochanter와 lesser trochanter 사이를 잇는 부위로 여러 근육들이 부착하는 intertrochanter으로 크게 나누어진다. 대부분의 골절은 대퇴 경부와 intertrochanter에서 발생한다.

대퇴경부의 길이는 약 8-10 cm이고 돌출부위가 2군데 있다. Greater trochanter는 외측에 위치하며 고관절의 abduction을 담당하는 gluteus medius와 gluteus minimus가 붙는 위치이다. Lesser trochanter는 내측에 위치하며 고관절의 flexion을 담당하는 iliopsoas tendon이 부착한다. 고관절의 extension 기능을 하는 gluteus maximus와 hamstrings 근육들은 greater trochanter 아래 대퇴골에 부착한다.

대퇴 골두와 대퇴경부로 공급되는 주요 혈관은 medial femoral circumflex artery이다. 만약 대퇴 경부 골절이 발생하면 이 혈관이 손상되어 대퇴 골두 괴사(osteonecrosis)가 발생한다.

고관절 주위에는 대략 18개의 bursa가 위치하는데, 이 중에서 trochanteric bursa, iliopsoas bursa, ischiogluteal bursa가 자주 임상적으로 문제가 된다. 고관절 주위의 bursa는 활액막과 비슷한 구조의 막으로 이루어져 있으며 iliopsoas bursa는 고관절과 연결되어 있는 경우도 있다.

고관절 주위 일차적 병변은 허리와 무릎 관절 주위 통증을 일

으키고, 반대로 요추 혹은 무릎관절 병변은 고관절 주위에 통증을 유발하여 고관절 통증 진단에 주의를 요한다.

원인 및 임상 양상

고관절에서 통증이 가장 많이 호소하는 증상이다. 대부분 세밀한 병력 청취 및 이학적 검사로 아래의 원인들을 예상해 볼 수 있다.

1. Pain patterns

통증의 위치와 특징은 고관절 통증 진단에 매우 중요한 요소이다. 고관절을 움직이거나 걸을때 통증이 심해지고 밤에 쉴 때 통증이 완화되면 관절의 구조에 문제가 발생하는 관절염(osteoarthritis)이 의심된다. 이에 반해서 밤에 지속적인 통증이 발생하면 염증, 감염 혹은 종양에 대한 의심을 해야 한다.

2. Lateral hip pain

고관절 외측부위 통증은 고관절이 일차적인 문제라기 보다는 고관절 주위 힘줄(tendon)과 윤활낭(bursa)가 원인일 가능성이 높다. 고관절 외측부위 통증이 직접적으로 누를 때 통증이 악화되면 trochanteric bursitis를 의심해 볼 수 있으며 통증의 강도는 약간 불편함부터 걷지 못하고 잠을 못잘 정도로 다양하다.

고관절 외측부위 통증이 점점 심해지지고 압통에 악화되고 걸음을 걷기 힘들다면 대퇴골의 병변을 고려하고 만약 환자가 고령이고 암에 대한 과거력이 있다면 전이암 혹은 골절의 유무를 영상학적 검사를 이용해 확인해야 한다.

3. Anterior hip or groin pain

고관절 전방부와 사태구니의 통증은 고관절 자체가 일차적인 병변일 가능성이 높다. 고관절염은 통증이 서서히 나타나고 고관절 움직임이 제한되지만, 사태구니 통증이 갑자기 나타나고 걷기가 힘들고 체중이 실리지 않으면 골괴사(osteonecrosis), 골절, 급성 윤활막염(synovitis), 폐혈성 관절염(septic arthritis)을 감별진단해야 한다. 고관절 앞측 통증이 고관절의 움직임과 압박에 의해 악화되지 않으면 서혜부 탈장, 요추 병변의 연관통(referred pain)을 의심해야 한다.


고관절치료

이상은

인제대학교 의과대학 마취통증의학과

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4. Posterior hip pain

고관절 뒤쪽 통증의 원인이 일차적으로 고관절인 경우는 매우 적고 오히려 대부분의 원인들은 엉치궁둥 관절(sacroiliac joint), 요추 신경병증 등이다. 고관절 뒤쪽 통증의 원인을 밝히는 것은 매우 중요하고 허리질환과 고관절 질환을 구분하기 위해서 세심한 이학적 검사 영상학적 검사가 필요하다.

감별진단

고관절 부위 통증은 비교적 흔한 증상이지만 여러 원인이 복합된 경우가 많아 정확한 치료를 위해서는 정확한 진단이 선행되어야 한다. 일반적으로 관절질환(intra-articular lesions)과 관절외 질환(extra-articular lesions)으로 크게 구분하며 관절질환은 관절의 운동 범위의 제한으로 추측할 수 있고 서혜부 통증으로 주로 나타난다. 고관절 외측부의 통증은 대전자통증증후군(greater trochanteric pain syndrome, GTPS), 넓다리감각이상증(meralgia paresthetica), 장경인대 증후군(iliotibial band syndrome)이나 척추 질환 등을 생각할 수 있다. 고관절 뒷편의 통증은 척추 질환이나 엉치궁둥 관절 병변, 이상근(piriformis)이나 슬괵근(hamstring) 증후군 등을 생각하여야 한다.

고관절에 염증성 관절염이 발생하면 환자는 야간이나 쉴 때 통증을 호소하고 퇴행성 변화에 의한 경우는 체중부하 또는 보행으로 증상이 악화된다. Snap이 들리거나 click이 만져지는 것은 심부 뼈에 대해 iliopsoas tendon이나 fascia latae가 불안정해서 나타난다. 고관절의 바깥쪽의 tendinitis 또는 bursitis 등의 이상에 의한 경우는 어깨의 회전근개 질환처럼 주로 환부쪽으로 잘 때 야간통이 나타나는 것이 주증상 일 수 있다. Greater trochanter 부위의 국소적 압통은 abductor muscle tendinitis 혹은 trochanteric bursitis를 의심할 수 있고, 만약 무릎을 펴고 하지를 resisted abduction을 할 때 trochanter 부위에 통증이 나타나면 trochanteric bursitis 보다 gluteus medius tendinophy의 가능성이 더 높다. 단순 방사선 사진으로 고관절의 뼈, 고관절, 엉치궁둥 관절, 치골 결합뿐 아니라 관절 주위의 석회침착을 관찰할 수 있고 oblique view가 포함되도록 검사하는 것이 좋다.

초음파는 관절이나 관절 주위 연부 조직의 병변 확인이 가능하고 진단과 동시에 치료가 가능하여 최근에 많이 이용되고 있다. 성인의 고관절은 연골 성분이 적고 연부조직이 두꺼워 초음

파의 흡수나 산란이 일어나서 해상력이 떨어지므로 적응증이 어깨처럼 많지 않다. 초음파는 임상적으로 고관절의 외상, 관절액 삼출, 윤활낭염, 종괴, 고관절 치환 후 합병증, 근육파열, 힘줄염 등의 진단 및 치료에 이용된다. 고관절에서 초음파로 주로 검사하는 부위를 Table 2에 정리하였다.

치료

국소마취제, 스테로이드, 히알루론산 등의 고관절내 주사는 고관절 통증을 경감시키는 효과적인 방법이다. 국소마취제 고관절내 주사는 일시적으로 통증을 감소시켜 통증 위치를 확인하고 관절내 병변의 원인을 규명하는데 도움을 주고 스테로이드 관절내주사는 염증을 감소시켜 통증을 줄인다. 히알루론산 점성보충(viscosupplementation)은 관절을 부드럽게 하고 통증을 감소시켜 관절치환술을 지연시키는 장점이 있다.

고관절은 깊숙히 위치하여 고관절내 주사가 어렵고 정확하지 않으며, 신경혈관다발이 가까이 위치하여 신경과 혈관 손상의 위험이 있다. 고관절 전방에서 주사하는 것은 대퇴신경의 손상에 주의하여야 한다. Blind technique은 성공률은 50-80%로 보고되

Table 1. Causes of Pain Around the Hip joints

Intra-Articular Extra-Articular Hip mimickers

Laberal tears Iliopsoas tendinitis Athletic pubalgia

Loose bodies Iliotibial band Sports hernia

Femoroacetabular impingement Gluteus medius or minimus Osteitis pubis

Capsular laxity Greater trochanter bursitis

Ligamentum teres ruptures Stress fracture

chondral damage Adductor strain

Piriformis syndrome

Sacroiliac joint pathology

Table 2. Main Structures for Hip Ultrasonography

Location Structures

Anterior Anterior joint recess

Anterior thigh muscles and tendons

Femoral nerve and vessels

Anterior labrum

Medial Iliopsoas tendon

Adductor muscles

Lateral Greater Trochanter

Gltues minimus tendon

Gluteus medius tendons

Iliotibial band

Posterior Ischial tuberosity

Hamstring tendons

Sciatic nerve


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며, 시술자와 시술방법에 따른 차이가 크다. 이러한 이유로 고관절 치료에서 영상유도장치가 필요하다. 방사선 투시장치를 이용한 고관절내 주사는 방사선에 노출되는 위험이 있고, 연부조직과 신경혈관 구조물을 확인할 수 없는 단점이 있다. 초음파는 가볍고 이동이 쉽고, 방사선에 노출이 없는 장점으로 근골격계 질환을 진단하는 역할을 넘어 치료를 위한 도구로 사용되고 있다.

1. Ultrasound-guided hip intra-articular injection

초음파 유도 고관절내 주사는 anterior longitudinal approach 방법이 선호되며 환자를 바로 누운자세에서 고관절을 신전하고 약간 외전시킨 후 무릎 아래에 베개를 받쳐 고관절을 이완시켜 환자를 편안하게 하여 시행한다.

선형배열탐촉자(linear array transducer)는 표면의 신경혈관 구조물을 확인하여 고관절내 주사시 신경혈관 손상을 피하는 데 적합하지만, 비만한 사람에게는 투과력이 높은 저주파수의 곡선형탐촉자(curvilinear transducer)가 사용된다. 전상 장골극(anterior superior iliac spine)과 치골돌기(pubic tubercle)를 잇는 선상 중간에서 서혜부 주름(inguinal crease)에 걸쳐 탐촉자(probe)를 두고 위아래로 검사하며 고관절은 대퇴 경부 위에서 장축(longitudinal) 및 transverse oblique plane으로 가장 잘 관찰된다. 전방 고관절 관절낭에 해당되는 전방 활막 함입(anterior synovial recess)은 장요근의 심근막과 대퇴경부의 사이의 공간이

며, 고관절내 삼출액이 없는 경우 납작해져 두층의 고에코선으로만 관찰되고(Fig. 1), 만약 관절내 삼출이 있으면 두에코선이 벌어지고, 그사이 저에코 음영이 확장되어 나타난다(Fig. 2).

베타딘 혹은 클로르헥시딘 글루코네이트(chlorhexidine glu-conate)으로 소독한 후, 탐촉자는 소독비닐로 감싸고, 소독젤을 이용하여 감염을 위험을 없애는 것이 중요하다. 고관절내 주사는 골두(femoral head)와 대퇴경부(femoral neck)가 만나는 전방 활막 함입(anterior synovial recess)을 목표점으로 하기 때문에 충분한 길이의 바늘(7-10 cm)을 사용하는 것이 필요하다(Fig. 3). 치료를 위한 관절내 주사 용액은 10-15 mL이고, MRI 혹은 CT 관절조영술을 위한 용액은 10-12 mL이다.

2. Ultrasounded guided injection of the iliopsoas bursa

Iliopsoas bursa는 tendon과 관절낭 사이에 있으며 근육의 수축 혹은 관절의 운동시 tendon의 마찰을 줄이는 것이고 정상인에서는 납작해져 관찰할 수 없다. Iliopsoas bursitis는 고관절의 통증과 더불어 대퇴신경의 압박 증상이 있을 수 있으며 정확한 진단이 중요하다. Iliopsoas bursa는 고관절과 연결되어 있고, 관절의 삼출액이 많은 경우 bursa내로 관절액이 저류되고, 내측의 대퇴

Fig. 1. Anterior hip joint recess. (A), A sagittal oblique illu-stration through femoral head and neck. (B), An ultrasound image show the anterior layer of the joint capsule (arrows and the posterior layer (arrowheads). H, femoral head; N, femoral neck (Adaded from Fundamentals of Musculoskeletal Ultrasound. 2nd edition).

Fig. 2. Hip joint effusion. Ultrasound image shows anechoic anterior joint recess distension (arrowheads).

Fig. 3. The needle can be seen entering the joint capsule at the base of the femoral head (Adaded from Arthroscopy. 2014 Jan;30(1):42-6).

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혈관과 외측의 iliopsoas muscle 사이에 무에코의 iliopsoas bursa를 확인할 수 있다.

Iliopsoas bursa는 대퇴 신경혈관과 인접하기 때문에 고관절 위에서 transverse plane으로 인접 구조물과 bursa를 확인한다. Probe에 평행이 되도록 대퇴부 외측에서 내측으로 바늘을 진입하고, bursa 내에 바늘 끝이 위치하면 국소마취제와 스테로이드 혼합액을 주사한다.

3. Ultrasound guided injection of the greater

trochanteric bursa

Trochanter 부위의 bursitis 또는 tendinopathy는 고관절 외측부위 통증의 주요 원인이며, 임상소견으로 구분하기 어려우므로 대전자부 통증증후군(greater trochanteric pain syndrome, GTPS)으로 부른다. 고관절의 운동제한은 없고 환측으로 눕거나 또는 체중을 부하할 때 통증이 나타난다. GTPS에서 초음파는 고관절의 회전근개 파열이라고도 불리는 gluteus medius와 gluteus minimus의 tendon을 검사는데 매우 유용하다. Tendinopathy 환자의 대부분은 gluteus medius 앞쪽과 뒤쪽에서 비정상적인 소견으로 보이고 trochanteric bursa내의 effusion이 동반될 수 있다.

Trochanteric bursa의 이상소견은 윤곽이 뚜렷한 초승달 모양의 저에코 혹은 무에코가 gluteus medius의 tendon의 뒤쪽 부착부의 표층, 대전자의 외측면, gluteus maximus 아래층에서 보인다. 초음파유도로 bursa 내에 또는 이환된 tendon 가까이에 국소마취제나 스테로이드를(예; 0.5% bupivacaine 3-5 mL + triamcinolone 10-40 mg) 주사하여 치료할 수 있다.

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Functional anatomy of the knee

For accurate diagnosis and treatment of knee pain, the clinician must have a clear understanding of the functional anatomy of the knee. The knee is not just a simple hinge joint that flexes and extends. The largest joint in the body in terms of articular surface and joint volume, the knee is capable of amazingly complex movements that encompass highly coordinated flexion

and extension. The knee joint is best thought of as a cam capable of locking in a stable position. Even the simplest movements of the knee involve an elegantly coordinated rolling and gliding movement of the femur on the tibia. Because of the complex nature of these movements, the knee is extremely susceptible to functional abnormalities with relatively minor alterations in the anatomy from arthritis or damage to the cartilage or ligaments.

Although both clinicians and laypersons think of the knee

Fig. 1. Anterior & posterior aspect of knee.

Fig. 2. Medial & lateral aspect of knee.


Knee Joint

김웅모

전남대학교 의과대학 마취통증의학교실

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joint as a single joint, from the viewpoint of understanding its functional anatomy, it is more helpful to think of the knee as two separate but interrelated joints: the femoral-tibial and the femoral-patellar joints. Both joints share a common synovial cavity, and dysfunction of one joint can easily affect the function of the other.

The femoral-tibial joint is made up of the articulation of the femur and the tibia. Interposed between the two bones are two fibrocartilaginous structures known as the medial and lateral menisci. The menisci serve to help transmit the forces placed on the femur across the joint onto the tibia. They possess the property of plasticity in that they are able to change their shape in response to the variable forces placed on the joint through its complex range of motion. The medial and lateral menisci are relatively avascular and receive the bulk of their nourishment from the synovial fluid, which means that little potential for healing exists when these important structures are traumatized.

The femoral-patellar joint's primary function is to use the patella, which is a large sesamoid bone embedded in the quadriceps tendon, to improve the mechanical advantage of the quadriceps muscle. The medial and lateral articular surfaces of the sesamoid

interface with the articular groove of the femur. In extension, only the superior pole of the patella is in contact with the articular surface of the femur. As the knee flexes, the patella is drawn superiorly into the trochlear groove of the femur.

Most of the knee joint's stability comes from the ligaments and muscles surrounding it, with little contribution from the bony elements. The main ligaments of the knee are the anterior and posterior cruciate ligaments, which provide much of the anteroposterior stability of the knee, and the medial and lateral collateral ligaments, which provide much of the valgus and varus stability. All of these ligaments also help prevent excessive rotation of the tibia in either direction. A number of secondary ligaments also add further stability to this inherently unstable joint.

The main extensor of the knee is the quadriceps muscle, which attaches to the patella via the quadriceps tendon. Fibrotendinous expansions of the vastus medialis and vastus lateralis insert into the sides of the patella and are subject to strain and sprain. The hamstrings are the main flexors of the hip, along with help from the gastrocnemius, sartorius, and gracilis muscles. Medial rotation of the flexed knee is via the medial hamstring muscle, and lateral rotation of the knee is controlled by the biceps femoris

Table 1. Classification of Painful Conditions That Affect the Knee

Localized Bony or Joint Space Pathology Systemic Disease

Fracture Rheumatoid arthritis

Primary bone tumor Collagen vascular disease

Primary synovial tissue tumor Reiter's syndrome

Joint instability Gout

Localized arthritis Other crystal arthropathies

Osteophyte formation Charcot's neuropathic arthritis

Joint space infection

Hemarthrosis Sympathetically Mediated Pain

Villonodular synovitis Causalgia

Intra-articular foreign body Reflex sympathetic dystrophy

Osgood-Schlatter disease

Chronic dislocation of the patella From Other Body Areas

Patellofemoral pain syndrome Lumbar plexopathy

Patella alta Lumbar radiculopathy

Lumbar spondylosis

Periarticular Pathology Fibromyalgia

Bursitis Myofascial pain syndromes

Tendinitis Inguinal hernia

Adhesive capsulitis Entrapment neuropathies

Joint instability Intrapelvic tumors

Muscle strain Retroperitoneal tumors

Muscle sprain

Periarticular infection not involving joint space


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muscle.The knee is well endowed with a variety of bursa to facilitate

movement. Bursae are formed from synovial sacs whose purpose it is to allow easy sliding of muscles and tendons across one another at areas of repeated movement. These synovial sacs are lined with a synovial membrane that is invested with a network of blood vessels that secrete synovial fluid. Inflammation of the bursa results in an increase in the production of synovial fluid with swelling of the bursal sac. With overuse or misuse, these bursae may become inflamed, enlarged, and, on rare occasions, infected. Given that the knee shares a common synovial cavity, inflammation of one bursa can cause significant dysfunction and pain of the entire knee.

Diagnosis of knee pain

1. Common painful conditions of the knee

The initial general physical examination of the knee guides the clinician in narrowing his or her differential diagnosis and helps suggest which specialized physical examination maneuvers and laboratory and radiographic testing will aid in confirming the cause of the patient's knee pain and dysfunction. For the clinician to make best use of the initial information gleaned from the general physical examination of the knee, a grouping of the common causes of knee pain and dysfunction is exceedingly

helpful. Although no classification of knee pain and dysfunction can be all inclusive or all exclusive because of the frequently overlapping and multifactorial nature of knee pathology, Table 1, 2 should help improve the diagnostic accuracy of the clinician confronted with the patient with knee pain and dysfunction and help the clinician avoid overlooking less common diagnoses.

The list of disease processes in Table 1, 2 are by no means comprehensive, but it does aid the clinician in organizing the potential sources of pathology that manifest as knee pain and dysfunction. The most commonly missed categories of knee pain and the categories that most often result in misadventures in diagnosis and treatment are the last three categories. The knowledge of this potential pitfall should help the clinician keep these sometimes overlooked causes of knee pain and dysfunction in the differential diagnosis.

2. Approach to diagnosis

A careful history is imperative for the accurate diagnosis of knee pain. The history should not be limited to the knee, because an evaluation of the hip and back may reveal patterns of referred pain. A review of systems should be performed, looking for systemic illness such as Lyme disease, lupus, and rheumatoid arthritis, as well as a sexual history for gonococcal arthritis. The temporal nature of the pain should be established. The pain may be either acute or chronic in nature. If acute, an injury should be suspected.

Table 2. Common Causes of Knee Pain in Different Age Groups

CauseCause

Intra-articular Periarticular Referred

Childhood (2-10 yrs)

Juvenile chronic arthritis Osteomyelitis Perthes' disease

Osteochondritis dissecans Transient synovitis of the hip

Septic arthritis

Torn discoid lateral meniscus

Adolescence (10-18 yrs)

Osteochondritis dissecans Osgood-Schlatter disease Slipped upper femoral

Torn meniscus Sinding-Larsen-Johansson disease epiphysis

Anterior knee pain syndrome Osteomyelitis

Patellar malalignment Tumors

Early adulthood (18-30 yrs)

Torn meniscus Overuse syndromes Rare

Instability Bursitis

Anterior knee pain syndrome

Inflammatory conditions

Adulthood (30-50yrs)

Degenerate meniscal tears Bursitis Degenerative hip disease

Early degeneration after injury Tendinitis from hip dysplasia or injury

or meniscectomy

Inflammatory arthropathies

Older age (≥50 yrs)

Osteoarthritis Bursitis Osteoarthritis of the hip

Inflammatory arthropathies Tendinitis

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Ligament tears often present with an acute hemarthrosis and instability that inhibit continued activity. If the pain is chronic, the initial onset of symptoms and cause of the pain should be investigated. An increase in activity levels, such as exercise or climbing stairs, can often lead to chronic patellofemoral pain. The location of the pain as well as specific complaints such as swelling, locking, giving out, instability, numbness, weakness, and pain should be determined. Meniscus pain is often localized at the joint line and may give a locking sensation to the knee.

The physical examination begins with observation of the patient’s gait and resting position. If the patient sits with the knee joint in extension, there may be an effusion. On inspection, the alignment of the knee should be noted, with 8o to 12o of a valgus Q-angle considered normal. The Q-angle is defined as the angle formed by a line drawn from the anterior superior iliac spine or top of the hip to the central patella and a second line drawn from the central patella to the tibial tubercle. Q-angles greater than 20o increase the likelihood of patellofemoral pain syndromes. The patella should face anteriorly and both should be at the same level bilaterally. A medially positioned patella is associated with patellofemoral pain syndromes, as is atrophy of the vastus medialis oblique. Therefore, these pain syndromes warrant careful inspection of the quadriceps. The clinician should also inspect for an effusion, marked by the loss of soft tissue dimples at the knee. An enlargement of the insertion of the patellar tendon in adolescents may indicate Osgood-Schlatter disease. An inability to fully extend the knee indicates an intra-articular pathology such as meniscus tear, arthritis, loose body, or large effusion. Inability to walk in a squatting position, or a duck walk, may be due to a meniscal tear.

Palpation of the knee can demonstrate an effusion as well as localize the pain symptoms. With a large effusion, a floating patella can be felt. Palpation for tenderness can help define the pathology. Pain on palpation of the superior pole of the patella is seen with quadriceps tendinitis. Prepatellar bursitis presents with warmth, erythema, and swelling upon palpation of the anterior patella. Tenderness over the medial or lateral retinaculum or medial and lateral facets of the patella is seen with patellar subluxation and patellofemoral pain syndrome. The patella should be checked for intrinsic stability by gently pushing it medially and laterally. Subluxation of more than 50% of the patella’s width is abnormal. Tenderness on palpation of the joint line is indicative of a meniscal injury. Palpation of the medial and lateral aspect of the knee may illicit pain in a damaged MCL or LCL. The pes anserine complex should be palpated for tenderness from tendinitis or bursitis. The iliotibial band should be followed from the lateral thigh and knee to its insertion on the anterolateral aspect of the tibia. The Ober test can demonstrate iliotibial band tightness. With the patient in the lateral decubitus position with the painful knee up, the leg should be abducted as far as possible and then flexed at the knee to 90o. The symptomatic leg is then released into adduction. If the

iliotibial band is contracted, the thigh will remain in the abducted position when the leg is released.

Palpation of the posterior aspect of the knee may demonstrate a popliteal, or Baker, cyst. The posterior tibial pulse should be palpated to rule out vascular damage in the event of multiplanar instability.

Stability testing should be performed in the mediolateral, anteroposterior, and rotational planes. To test MCL stability, gentle valgus force is applied to the joint line in full extension and at 30o of flexion. If there is instability in full extension, the MCL is likely torn. If there is instability at 30o of flexion, a partial injury to the MCL is more likely. Applying varus forces to the extended and the 30o flexed knee will evaluate the stability of the LCL. To assess the ACL and PCL, the anterior and posterior drawer tests are performed. With the knee flexed 90o and the patient’s foot neutrally aligned on the table, the knee is grasped and the tibia is pulled forward for the anterior drawer test and pushed posterior for the posterior drawer test. The amount of displacement as well as the character of the end-point are assessed. Lack of a clear end-point and increased displacement in comparison with the patient’s other knee indicate damage to the ACL or PCL. In addition, the Lachman test may be performed for assessment of the ACL. The Lachman test is performed with the knee flexed to 20o and the examiner stabilizing the thigh above the patella with one hand while grasping the proximal tibia in the other, pulling the tibia forward. Excessive displacement and lack of a clear end-point are signs of an incompetent ACL. Rotational stability can be assessed by repeating the drawer tests with the foot rotated internally or externally. This allows testing of the secondary stabilizers of the knee as the lateral structures of the knee are tightened with internal rotation and the medial structures of the knee are tightened with external rotation of the foot.

The provocation test for meniscus injury is the McMurray test. The McMurray test is performed with the knee in full flexion, and internal and external rotational forces are applied. The knee is then fully extended. A positive test is indicated by joint line pain or palpable click.

Radiographic evaluation of the knee is almost always required to evaluate complaints of knee pain. A standing anteroposterior view of bilateral knees with a lateral view of the affected knee will elucidate most pathologies, including fractures, loose bodies, arthritis, osteochondritis dessicans, and chondrocalcinosis. When an ACL injury is suspected, a tunnel view may be useful to show small bone chips from the tibial spine. Sunrise views of the patella are helpful in the evaluation of patellofemoral tracking and subluxation.

Evaluation of intra-articular soft tissue injuries, such as meniscus injuries or ACL and PCL injuries, can be visualized with magnetic resonance imaging (MRI). An MRI or a bone scan can confirm epiphyseal injuries, avascular necrosis lesions, stress fractures, and early osteochondritis. An arteriogram should be


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done in an acutely injured knee with multiplanar instability to access the competency of the vasculature. Knees with effusions should be aspirated and synovial fluid analyzed. Aspiration with an 18-gauge needle through the medial or lateral patellar retinaculum is easily performed. With the knee extended, the patella should be pressed into the trochlear groove and gently tapped. When a large effusion is present, the patella should bounce back. For a smaller effusion, the medial side of the patellar tendon can be milked; then the lateral retinaculum should be tapped while palpating for a fluid wave on the medial side. The fluid should be examined for crystals from gout or pseudogout. A cell count and differential as well as routine (Table 3) and gonococcal cultures should be done.

Treatment

Initial treatment of the pain and functional disability associated with arthritis of the knee should include a combination of the nonsteroidal anti-inflammatory agents or cyclooxygenase-2 inhibitors and physical therapy. The local application of heat and cold may also be beneficial. For patients who do not respond to these treatment modalities, an intra-articular injection of local anesthetic and steroid may be a reasonable next step

1. Intraarticular injection

As a subcutaneous joint, the knee is relatively easy to aspirate through a medial retropatellar, lateral retropatellar, suprapatellar, or anterior approach. With the knee in extension, fluid accumulates in the suprapatellar pouch, where it can be aspirated. The knee should be placed into a comfortable position of extension before beginning. It is important that the patient be relaxed and not actively contracting the quadriceps muscle. Medially, the bulk of the medial quadriceps should be avoided, because transmuscular needle insertion is painful and can cause excessive bleeding and bruising. For the medial retropatellar approach, the needle is inserted below the vastus medialis bulk, between the medial

femoral condyle and the midpoint of the patella. Directing the needle cephalad safely places it into the suprapatellar pouch with minimal risk of injuring the patellar or femoral cartilage. Many clinicians prefer the lateral retropatellar approach, because there is no muscle bulk to contend with: A 21 gauge needle is inserted laterally at the junction of the middle and upper thirds of the patella, midway between the patella and the femoral condyle. If a large effusion is present, the needle is directed medially at 90o to the femur to access the suprapatellar pouch. If there is less fluid, the needle may need to be directed inferiorly and medially to enter the patellofemoral joint before fluid is encountered. Care should be taken to minimize trauma to the cartilage of the patella and femoral condyle by advancing the needle gently between the bone surfaces and redirecting it carefully if bone is encountered before fluid can be aspirated. A suprapatellar approach is indicated if there is a very large effusion expanding the suprapatellar pouch. The needle is introduced into the suprapatellar pouch, above and just lateral to the patella. In the anterior approach, direct access to the medial or lateral tibiofemoral joint can be obtained with the patient in a seated position and the knee flexed 90o, preferably with the leg hanging over the end of the examining table to distract the joint by gravity as much as possible. The needle is inserted about one finger’s breadth above the joint line and one finger’s breadth lateral or medial to the patellar ligament. The needle is directed posteriorly and parallel to the line of the tibial plateau toward the midline, aiming for an imaginary point between the inferior aspects of the femoral condyles. The anterior approach is particularly indicated for patients with fixed knee-flexion deformity.

2. Bursal injection

The prepatellar, deep infrapatellar, and anserine bursae can be aspirated and injected by placing the needle into the area of maximal fluctuance. Chronic bursitis can result in bursal loculation, which may preclude complete aspiration of fluid. The

Table 3. Synovial Fluid Properties

Appearance Viscosity Cells/mm3 % PMNs Crystals

Normal Transparent High <180 <10% None

Osteoarthritis Transparent High 200-2,000 <10% None

Rheumatoid arthritis Translucent Low 2,000-50,000 Variable None

Psoriatic arthritis Translucent Low 2,000-50,000 Variable None

Reactive arthritis Translucent Low 2,000-50,000 Variable None

Gout Translucent to cloudy Low 2,000-50,000 >90% Needle-like - birefringence

Pseudogout Translucent to cloudy Low 2,000-50,000 >90% Rhomboid-like + birefringence

Septic arthritis Cloudy Variable 2,000-50,000+ >90% None

Hemarthrosis Red Low 2,000-50,000 <10% None

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prepatellar bursa is injected at the center of maximal fluctuance, usually over the lower part of the patella, with the needle at a 30o angle. The deep infrapatellar bursa can be entered through a medial or lateral approach deep to the patellar ligament, proximal to its insertion into the tibial tuberosity. The anserine bursa is located over the anteromedial surface of the proximal tibia at the level of the tibial tuberosity. The needle is inserted into the area of maximal tenderness and fluctuance. A swollen

popliteal bursa (cyst) is almost always caused by knee effusion with a communicating, fluid-distended medial gastrocnemius-semimembranosus bursa. Appropriate management consists of joint aspiration and treatment of the underlying knee pathology; direct aspiration or injection of a popliteal cyst is not recommended. In the iliotibial band friction syndrome, the most tender site over the lateral epicondyle, where the band slips over backward and forward during knee flexion and extension, is injected.


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척추 관절 장애

척추 관련 통증은 가장 흔한 통증 질환 중 하나이며, 이중 추간관절(facet joint)에 의한 통증도 상당한 유병률을 가지는 것으로 알려져있다. 이러한 추간관절 관련 질환에 대해 그 병인이나 기전, 진단법, 치료법 등에 대해 상당히 많은 연구들이 이루어졌다. 이 모든 부분에 대해 이번 기회에 모두 언급할 수 없으므로 최근 2-3년간 발표된 여러 문헌들의 소개를 중심으로 설명하고자 한다. 또한 척추 관절 장애가 경, 흉, 요추 모두에서 발생할 수 있으나 흉추에 있어서는 흔하게 발생하지 않고, 그 치료 효과 또한 근거가 높지 않으므로 경추와 요추에 대해 다루도록 하겠다.

추간관절은 디스크와 함께 소위 “three-joint complex”를 형성한다. 이 관절은 척추를 지지하고 안정화하는 역할을 하며, 모든 방향으로의 동작을 제한함으로써 손상으로부터 방지하는 역할을 한다. 추간관절의 위치는 부위에 따라 시상면과 관상면에 대해 다른 각도를 가지게 되는데, 이에 따라 각각 서로 다른 과도한 동작에 대해 보호하는 기능을 가지게 된다. 경, 흉, 요추가 모두 다른 각도를 가짐을 물론 요추 내에서도 상부 요추와 하부 요추 사이의 각도가 다른 것을 볼 수 있다.

추간관절의 신경지배는 후지의 내측지에 의해 이루어지며, 내측지의 척수신경 후지의 가장 큰 분지로 추간관절을 지배하

는 뿐만이 아니라 multifidus muscle, interspinous muscle and ligaments와 neural arch의 골막(periosteum)을 지배한다(Figure 1). 따라서 이러한 내측지는 추간관절 질환에 있어 중요한 치료 목표로 제시되고 있다.

이러한 추간관절의 장애에 있어 디스크의 질환이 중요한 원인이 되는데, 앞서 언급한 바와 같이 디스크와 추간관절은 three joint complex로 함께 협업하는 구조물이다. 따라서 어느 하나의 구조에 이상이 있을 경우 다른 구조에 영향을 미치게 됨은 예상 가능한 결과일 것이다. 실제로 degenerative disc disorder (DDD)가 있는 환자에 있어 facet arthosis가 함께 발생함은 많은 연구에서 밝혀진 바와 같고, 이중 DDD가 대체적으로 선행하는 것으로 보여진다.1 이 외에도 외상이나 염증성 질환 같이 많은 원인에 의해 추간관절증이 발생할 수 있다.

추간관절에 의한 통증을 감별하기 위해서는 병력, 이학적 검사, 이미지 소견 등을 이용하게 된다. 가장 대표적인 방법이 환자의 연관통의 범위로 문제가 있는 추간관절을 유추하는 방법인데, 대략적인 연관통의 위치는 그림 2-4와 같다. 일부 저자는 디스크나 추간공 협착이 없이도 추간관절의 이상으로 인해 radiculopathy가 발생할 수 있다고 주장하며 이를 FOAR (facet joint osteoarthritis with radiculopathy)라 지칭하였는데,2 이는 radiculopathy가 facet joint origin을 배제할 수 없는 요소임을 시사하는 것으로 볼 수 있겠다.

이학적 검사에 있어서는 facet loading을 유발하는 검사보다는

Fig. 1. Schematic drawing of the spinal cord and segmental spinal innervation (From Cohen SP et al. Anesthesiology. 2007;106:591-614).

Fig. 2. Pain referral patterns from the cervical facet joints (From Bogduk N et al. Spine. 1988;13:615).


척추 관절

서정훈

울산대학교 의과대학 서울아산병원 마취통증의학과

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paraspinal muscle tenderness가 보다 신뢰성 있는 검사로 제시되고 있고, 이미지 검사에 있어서는 CT나 MRI가 추간관절을 평가함에 있어 유용한 검사이나 최근의 문헌에서는 초음파의 유용성에 대한 내용들이 많이 보고되고 있고, 진단 및 치료에 대한 초음파의 적용에 대한 긍정적인 결과들을 제시하고 있다.3-7 또한 99mTcMDP SPECT/CT의 유용성에 대한 문헌들이 보고되었는데, 최근의 문헌에서는 이러한 검사 소견과 임상 양상이 잘 부합하지 않는다는 보고가 있어 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.8

하지만 추간관절 증후군이 단지 이미지 소견만으로는 진단내리기 쉽지 않은데, Maataoui 등에9 의하면 facet osteoarthritis 소견과 Oswestry Disability Index 사이에 유의한 상관관계가 관찰되지 않는 것을 보아 이미지 소견과 임상 증상과 부합할 때만 진단을 내릴 수 있다.

Manchikanti 등의10 systemic review에 따르면 각 부위별 치료의 장기적인 효과에 대한 evidence level은 다음과 같았다. 경추와 요추부의 radiofrequency neurotomy 및 경, 흉, 요추의 내측지 차단술은 level II의 근거를 가지며, 요추 추간관절강 내 주사는 level III, 경추 추간관절강 내 주사와 흉추의 radiofrequency neurotomy는 level IV의 근거를 가진다. 미국의 경우 추간관절과 관련한 시술의 시행 빈도가 2000년부터 2011년 사이에 급격한 증가를 보임을 표 1을 통해 알 수 있는데, 이는 질환에 대한 이해도가 높아지면서 진단률이 증가한데 기인하지 않나 싶다.

기타 치료 방법으로 shockwave를 이용한 경우 관절강 내 주사를 시행한 그룹과 비슷한 정도의 장기적 효과를 나타내는 것으로 보고되고 있다.11

1. Cervical facet joint

경추부의 추간관절은 목통증의 흔한 원인으로 알려져 있으며

whiplash injury와 연관된 만성 목 통증 환자의 54-60%의 환자에서 추간관절이 중요한 통증의 원인인 것으로 생각되어 지고 있다.12,13 경추의 추간관절증은 상부의 경추에서 보다 흔하게 발생하며, 60세 이상에서 높은 발생 빈도를 보인다.14

Facet capsular ligament는 추간관절과 같은 척수 분절로부터 유래된 proprioceptive, nociceptive mechanoreceptor로부터 신경 지배를 받게 된다. Facet capsule이 신장되게 되면 구심성 신경의 흥분 횟수가 증가하게 되며, 이는 척수로의 신경 절단을 증가시켜 장기적으로 지속되는 중추성 감작을 일으키게 된다. 이로 인해 통각과민과 작열통 등이 나타나게 된다.15 Crosby 등은15 동물 실험을 통해 이러한 통각과민을 일으키는 척수 후각의 과흥분성과 spontaneous firing의 증가는 손상 후 6시간에서 24시간 이내에 발생함을 보고하였고, 이는 손상 후 1일 이내에 이러한 감작을 방지하기 위한 치료가 시작되어야 함을 시사한다고 하겠다. 같은 저자들이 시행한 동물 실험에서 손상 후 즉시 시행한 intra-articular bupivacaine 주입이 facet capsule 손상 이후에 발생하는 척수의 감작을 차단하는데 중요한 소견을 보임을 제시하였다.16 다른 동물 실험에서도 경추 추간관절의 distraction injury 이후 1일과 7일째 후근신경절에서 PGE2 receptor인 EP2의 발현이 현저

Fig. 3. Pain referral patterns from the thoracic facet joints From Dreyfuss P et al. Spine. 1994;19:809).

Fig. 4. Pain referral patterns from the lumbar facet joints. In descending order, the most common referral patterns extend from the darkest (low back) to the lightest regions (flank and foot). The following key is listed in order of affected frequency (i.e., low back to foot). The facet levels next to each location represent the zygapophyseal joints associated with pain in each region. Low back: L5-S1, L4-5, L3-4; buttock: L5-S1, L4-5, L3- 4; lateral thigh area: L5-S1, L4-5, L3-4, L2-3; posterior thigh area: L5-S1, L4-5, L3-4; greater trochanter: L5-S1, L4-5, L3-4, L2-3; groin: L5-S1, L4-5, L3-4, L2-3, L1-2; anterior thigh area: L5-S1, L4-5, L3-4; lateral lower leg area: L5-S1, L4-5, L3-4; upper back area: L3-4, L2-3, L1-2; flank: L1-2, L2-3; foot: L5-S1, L4-5 (From Cohen SP et al. Anesthesiology. 2007; 106: 591-614).


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히 늘어남을 보고하였고,17 척수에서도 손상 1일째 IL-1α와 PGE2가 증가됨을 보고하였다.18

경추부 추간관절증의 임상 진단에 사용되는 manual spinal examination (MSE), palpation for segmental tenderness (PST), extention-rotation (ER) test의 진단적 유용성은 Table 2에 표시된 바와 같다. 여러 검사를 함께 시행할수록 likelihood ratio가 증가하는 것을 볼 수 있으며, 개별 검사 중에서는 PST가 가장 민감도, 특이도가 높은 검사법으로 생각된다.

경추의 추간관절을 검사함에 있어 누워서 시행한 MRI는 upright lateral radiograph에 비해 시상면에서의 displacement를 잘 반영하지 못하는 수가 있다.19 따라서 degenerative spon-dylolisthesis가 있는 환자에서는 plain radiograph를 시행하는 것이 도움이 된다.

또한 경추의 MRI 소견으로 비교하였을 때 symptomatic subject

에서 asymptomatic subject에 비해 facet joint space thickness와 volume이 모두 감소되어 있었고, 또한 중립자세에서 비트는 자세로 변경 시에 그 값의 변화 차이도 역시 유의한 차이가 있었다.20 따라서 이러한 facet joint space thickness 및 volume에 대한 고려가 필요할 것으로 보인다.

경부 내측지 차단술의 진단적인 정확도는 level II의 근거를 가지며.21 치료에 있어서도 내측지 차단술 및 RF neurotomy는 앞서 언급한 바와 같이 level II의 근거를 가진다.10

2. Lumbar facet joint

요통은 가장 흔한 통증 질환 중 하나이며, 여러 원인에 의해 발생할 수 있으나 추간관절증은 매우 흔하며, 적어도 50% 이상의 인구에서 이환되어 있는 것으로 보여진다.22

Table 1. Utilization rates (per 100,000 Medicare recipients) of various facet joint interventions in the Medicare population from 2000 to 2011 (from Manchikanti L et al. Pain Physician 2013;16:E365-E378)

Table 2. Accuracy statistics with 95% CI for the Clinical Decision Guides (Adapted from Schneider GM et al. Arch Phys Med Rehab 2014;95:1695-701)

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추간관절증은 고령에서 흔하며, 남녀의 발생 빈도의 차이는 없는 것으로 보이고, 상부 요추에서 보다 관상면으로 향한(coronally oriented) 추간관절에서 좀더 발생하기 쉬운 것으로 보인다.23 또한 다른 연구에서는 요추 4-5번의 추간관절에서는 보다 시상면으로 향한(sagitally oriented) 추간관절에서 관절증이 잘 생기는 것으로 보고하고 있다.24 (Figure 5) 하지만 다른 연구에서는 이러한 추간관절의 각도(orientation)보다 facet tropism이 더 중요한 요소라고 주장하기도 한다.25 Facet tropism이란 좌측과 우측의 추간관절의 각도가 비대칭적인 것을 의미한다.

Finite element model을 이용한 연구에서 intervertebral disc의 degeneration에 의해 facet arthosis의 위험도가 증가함이 제시되었고,26 human lumbar spine을 이용하여 nucleotomy를 시행한 후 facet joint의 부하를 측정하였을 때 현저히 증가함을 관찰할 수 있고, 제거된 nucleus와 facet에 미치는 힘과의 상관 관계는 분명치 않았다.27 즉 소량의 수핵 제거로도 추간관절에 미치는 loading을 현저히 증가시킬 수 있다고 추론할 수 있겠다. 또한 low grade spondylolytic spondylolisthesis가 있는 젊은 성인에서 그렇지 않은 성인에 비해 인접 부위의 추간관절의 퇴행성 변화가 유의하게 증가된다는 연구 결과도 최근 보고되었다.28

요부 내측지 차단술의 진단적인 정확도는 level I의 근거를 가지며,21 치료적인 내측지 차단술 및 RF neurotomy는 level II의 근거를 가진다.10

Conventional RF 뿐만이 아니라 내측지에 대해 박동성 고주파술(pRF)을 시행하는 것이 bupivacaine과 steroid를 투여하는 것에 비해 통증의 감소 및 기능의 회복에 더 효과적이라는 보고가 있어 이의 임상적인 적용을 고려해볼만 하다.29 (Figure 6)

고주파 열응고술은 추간관절로 인한 요통의 치료에 gold standard로 여겨지고 있는데, 기존의 방법들이 시술의 정확성을 확인하기 어려운 단점이 존재하므로 paravertebral muscle의 compound muscle action potentials (CMAPs)을 모니터링하면 보다 객관적인 신경 파괴의 지표를 얻을 수 있을 것으로 제시하였다.30 Joo 등은 고주파 열응고술에 효과적이었던 환자에서 반복적인 열응고술보다 알콜을 사용한 신경파괴술이 더 효과적이라고 보고하여, 이러한 추간관절 증후군에서 화학적 신경파괴술의 사

용 가능성을 제시하였다.31

RF denervation은 추관절 증후군에서 효과적인 치료법으로 인정되고 있으나 관절강내 주사는 그 효과에 대해 아직 논란이 있는 실정이다. 하지만 Lakemeier 등은32 관절강 내 스테로이드 주사가 RF denervation과 비슷한 통증 감소 및 기능적 회복을 가져온다고 주장하였다. Deriven 등은 lumbar facet joint의 intra-articular injection 시 superior recess를 목표 지점으로 하는 것이 쉽고 성공적인 방법이라고 제시하여 기존의 방법으로 접근이 어려운 경우 대안으로 제시하였다.33

또한 Freyhardt 등은 MR-guided facet joint injection의 방법도 제시하였고,34 정확하고 안전한 방법이나 비용적인 부분에 있어 고려가 필요할 것으로 생각된다.

또 다른 치료 방법으로 MR guided focused ultrasound (MRgFUS)는 비침습적으로 열에너지를 전달하여 악성 종양들을 파괴하는 치료법으로 이를 요추부 추간관절에 적용할 수 있을 것으로 전망하기도 하였다.35

맺음말

최근 들어 급격히 증가한 추간관절에 대한 시술의 빈도에서 보듯이 추간관절 질환에 대한 이해도가 증대되었고, 이에 따라 조기 치료에 대한 근거 및 기존의 방법과 다른 치료 방법들에 대한 연구들이 계속 보고되고 있다. 이에 따라 추간관절 질환에 대한 치료 방침이 점차 변화될 것으로 예상되며 이의 적절한 적용이 환자의 증상 개선에 큰 도움을 줄 것으로 보인다.

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Fig. 5. FJ arthritis and FJ orientation. On the left side, sagittally oriented FJs at L2/3 and coronally oriented FJ at L5/S1 are associated with normal FJs at the lumbar spine. The right side illustrates inversely oriented FJs with arthritic FJs at the lumbar spine, namely, coronals oriented FJs at L2/3 and sagittally oriented FJs at L5/S1. Fig. 6. Analysis of proportion of patients who did not require

analgesics in their follow-up visits are compared in a Log-rank (Cox- Meier) test which was significantly different between PRF and steroid + bupivacaine (p=0.001) Adapted from Hashemi M et al. Eur Spine J 2014;23:1927-1932.


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