NODVS XIIFebrer de 2005

La presentacin de casos, hoy

Reflexiones sobre la presentacin de casos elaboradas con motivo de la III Jornada Clnica dela Seccin Clnica de Barcelona del 15 de Junio de 2002 y recuperadas en la presentacin delSeminario de casos del curso 2004-05

Miquel Bassols, Susana Brignoni, Daniel Cena, Xavier Esqu, VicentePalomera, Hebe Tizio, Francesc Vil, Rosalba Zaidel

Paraules clauanalista, clnica psicoanaltica de la psicosis, direccin de la cura, psicoanlisis aplicado, analizante, construir uncaso, experiencia del inconsciente, psicoterapias, clnica psicoanaltica, diagnstico, presentacin del caso,transmisin

III Jornada Clnica de la Seccin Clnica de Barcelona, 15 de Junio de 2002Discusin sobre el Seminario de casos del SCFB

Cmo se construye un caso?

Qu transmisin hacer a la luz del problema actual de la dilucin del psicoanlisis en laspsicoterapias?Cmo demostrar y transmitir que el psicoanlisis aplicado sigue siendo psicoanlisisverdadero y no falso?

Se trata de discutir sobre el dispositivo de la presentacin de casos, un tema que noacostumbramos a debatir y que nos parece de un gran inters en nuestros das. Nopretendemos encontrar una presentacin clnica tipo, ni tampoco construir una lengua clnicanica, sino que se trata de destacar cmo la clnica psicoanaltica refleja la diversidad de lasvas por las cuales enfrentamos el real en juego en cada caso, extrayendo de ello unaenseanza y produciendo una transmisin.

Xavier Esqu

Bibliografia recomendada:

Laurent, ric: Le cas, du malaise au mensonge, Artculo, La cause freudienne, n50.

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Miller, J.-A.: Orientation lacanienne III, cours, lecciones 4 (5/12/01) y 5 (12/12/01).

La presentacin de casos, hoy

Los analistas que este curso han presentado un caso clnico en el Seminario del CampoFreudiano de Barcelona han sido invitados a responder con una breve nota. Hemos obtenidolas siguientes respuestas:

Miquel Bassols:

Partamos de una hiptesis simple pero que slo podra verificarse uno por uno: presentar uncaso supone ya una construccin, por mnima que sea, de los significantes que hanrepresentado al sujeto en el lugar del Otro y, de manera especial, los que han marcado suencuentro con el analista. Construir un caso es situar la nueva ordenacin de los elementos dela estructura producida desde este encuentro con el analista. As, no hay caso sin algunaconstruccin del sujeto de la experiencia, por endeble que sea. En este sentido, podemosllegar a decir incluso que no hay presentacin de caso sin la suposicin de un diagnstico,aunque sea equivocado.

Por otra parte, la presentacin de un caso puede tener diversas funciones: la ilustracin de unpunto de la teora para confirmarla, una posible objecin a ella, la formulacin de una preguntapara investigar un tema indito, o tambin la transmisin de una particularidad clnica quepuede convertirse en un nuevo paradigma. Los cinco casos de Freud han cumplido cada unade estas funciones para el propio Freud y para los analistas. En este sentido, su lectura atentaensea cmo se articulan tres vertientes que nunca coinciden: el tiempo de la experienciaclnica, el proceso de construccin del caso en momentos determinados de esa experiencia y elmodo de exposicin del caso a partir de un punto de ella, ya sea un punto conclusivo o no. Estadistincin implica que sea muy distinto presentar un caso en curso o presentar un caso yaconcluido.

La hiptesis de partida tendr en cada una de estas funciones distintos resultados, perosiempre deberamos encontrar la posicin del sujeto de la experiencia legible a partir del deseode quien la expone. El caso Dora podr leerse entonces como el caso Freud en su relacin conla pregunta por la feminidad y por el padre. Y, en general, cada caso podr leerse como elefecto del deseo de quien lo presenta sobre el sujeto de la experiencia.Dicho de manera ms aforstica: la presentacin de un caso es lo que puede construirse de laparticularidad de cada experiencia en la transferencia.

Susana Brignoni:

Hacer una reflexin sobre este tema me ha llevado a revisar la serie de casos presentados pormi en el Seminario del Campo Freudiano de Barcelona y a preguntarme si haba algn rasgocomn que los identifique.

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1. Qu casos elijo para presentar?Casos que me han generado interrogantes en el devenir de la cura. Casoscaracterizados por grandes ruidos a nivel de los fenmenos en los que para nodesorientarse hay que hacer un trabajo concienzudo para definir la estructura de la quese trata. Casos que exigen un trabajo de control constante para sostenerlos. En todosellos se ha tratado de casos de psicosis infantiles.

2. Qu se produce en el momento de elegir un caso para presentar?La eleccin de un caso implica un primer momento de organizacin del materialalrededor del tema escogido. En este sentido no es lo mismo el caso en curso que elcaso redactado. La redaccin de un caso implica destacar ciertas problemticas ypermite nombrar, por ejemplo, las maniobras realizadas a lo largo de una cura.

3. Qu efectos produce la redaccin de un caso?

A. un ordenB. permite estructurar las preguntasC. hace posible establecer las articulaciones entre teora y prcticaD. cuestiona la teora a partir de la prcticaE. cuestiona la prctica a partir de la teora

4. Por qu la eleccin hasta ahora ha sido de casos de psicosis?Creo que en los casos de psicosis se trata de una apuesta del lado del psicoanlisis.Miller en "Producir el sujeto?"(1) plantea un anhelo fundamental y es "que exista unaclnica psicoanaltica de la psicosis". Una clnica que permita hacer emerger y creo queen las presentaciones de casos hacer reconocer lo que podemos llamar el "ser delsujeto" en la psicosis. Desenredar al sujeto de la maraa fenomnica que lo precede yque lo conduce habitualmente a intervenciones donde queda velado por esa maraa obien por clculos porcentuales de su inteligencia, que muchas veces lo ubican del ladode la debilidad, o por un diagnstico que toma todo su ser por el sntoma que lorepresenta es una de las bsquedas fundamentales del psicoanlisis. Har unareferencia al ltimo caso presentado por mi en el Seminario, para concluir. Se trataba deun nio de 5 aos que viene con un sntoma de encopresis. De entrada todas lasintervenciones habituales en el campo educativo respecto a este sntoma habanfracasado. Durante la cura este nio trae su sntoma a la sesin: por dos veces se cagaen la misma. Este traer el sntoma no es del orden de un don sino de unapresentificacin que permite que l pueda decir algo de lo que est en causa. Puededecir de qu se trata a partir de un desdoblamiento: no es a l al que le pasa sino que setrata de otro nio. Otro nio que escucha una voz que le dice "cgate encima" y otra quele dice que no lo haga. Vemos entonces como ante un sntoma, la encopresis, queaparece en los listados de los manuales diagnsticos, es la estructura la que en realidadnos orienta. Ante la fractura de la funcin del Otro surgen como en Schreber dos figurasde la alteridad en la voz, una con carcter pacificador, la otra con carcter inquietante,que comandan la operacin de defecar en un nio que queda pegado al objeto cuandoeste cae.Es a partir de que se ubica lo que realmente empuja al sntoma cuando comienza eltiempo de su remisin.

Notas:1. Miller, J.-A, "Producir el sujeto?", en Matemas 1, ed. Manantial, Buenos Aires, 1987.

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Daniel Cena:

Hablar de la presentacin de casos, hoy no debe hacemos olvidar la perspectiva histrica y laimportancia que tiene dicha prctica en la formacin de los psicoanalistas.

Los conceptos fundamentales se han forjado a partir de la clnica y de su transmisin:inconsciente, transferencia, pulsin, repeticin, etc.

Los cinco casos clnicos escritos por Freud son un ejemplo paradigmtico de cmo un casopuede transmitir una enseanza fundamental.

Jacques Lacan volvi en innumerables ocasiones a los mismos para transmitir a los analistas loque Dora, Juanito, Schreber, el hombre de los lobos o el hombre de las Ratas enseaban. Nose limit a los casos clnicos freudianos, tambin coment en forma exhaustiva casos clnicospublicados por otros analistas como: M.Balint, E.Kris, Maurice Bouvet, E.Sharp, L.Tower, AnnieReich, Melanie Klein, para slo mencionar algunos de ellos.

La presentacin de casos implica entonces la transmisin de una enseanza, es desde estaperspectiva que los mismos se construyen. Se trata de hacer pasar lo fundamental de loaprendido por el analista en la direccin de una cura, a una audiencia comprometida con laformacin analtica.

Qu es lo que transmite el analista? Es la verificacin en la transferencia de la puesta en actodel inconsciente o de momentos cruciales de una cura.

En la presentacin de casos se puede transmitir las determinaciones que prueban la existenciadel inconsciente.

Esto solo es posible si el practicante se sita de modo tal que su yo no haga de pantalla a lacomunicacin del inconsciente.

La resistencia se produce cuando el examinador opera desde un saber constituido, que fuerzala verdad subjetiva.El hallazgo clnico tiene un precio: "La sumisin completa, aun cuando sea enterada, a lasposiciones propiamente subjetivas del enfermo." (l)

En el tiempo de la proliferacin de las psicoterapias, el psicoanalista debe recordar ms quenunca esta recomendacin de Jacques Lacan.

A diferencia de las psicoterapias, el psicoanlisis es una prctica subordinada por vocacin a loms particular del sujeto, desde este punto de vista podemos contraponerlo a las tcnicasclasificadoras de las psicoterapias, que tienden a diluir esa particularidad en unauniversalizacin pseudocientfica.

Por el contrario, Jacques Lacan no deja de recordar como para Freud todo el psicoanlisis sepona en tela de juicio en cada caso. Esta posicin muestra al analizado la va de su formacin,que no es otra que la de una docta ignorancia.

Notas:1. Jacques Lacan, Escritos

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Vicente Palomera:

Nuestro tema se presenta en el horizonte del valor formativo que debe tener la disciplina de lapresentacin del caso y, por tanto, de su construccin.

Es interesante que la lengua -el uso que hacemos de la palabra "caso"- nos remite tanto a"suceso" -acontecimiento- como a casualidad.

Al escribir "caso", Fall (literalmente: "lo que cae"), Freud hace resonar en el "cristal de lalengua" alemana Einfall (idea, ocurrencia). Por un lado, el caso es, literalmente, lo que cae.Pero, de otro lado, aquello que se articula en ideas, pensamientos "que vienen a la mente". Losprimeros "casos" que Freud presenta son sus sueos, lapsus, equivocaciones, etc. Sonformaciones del inconsciente a partir de las cuales Freud hace su propia "leccin de anatoma",mostrando hasta sus vsceras las ntimas articulaciones del inconsciente.

Por su parte, Lacan plantear la hiptesis de que el verdadero caso clnico es aquel que elsujeto escribe a partir de su propia experiencia. Es lo que se deduce de su "Proposicin deoctubre de 1967" con la invencin del procedimiento del pase. Se trataba de elevar la propiaexperiencia del inconsciente a la dignidad del caso. El verdadero relato de caso no es el quehace el analista de su analizante, sino el que hace, en su propio anlisis, de la lgica de su vidauna vez pasada por la lgica de la propia experiencia analtica. Como lo recuerda Millerrecientemente (Curso, 5. 12. 2001): "El alcance de la Proposicin del pase va ms all delprocedimiento para el fin del anlisis, ya que dice all que el lugar donde se recoge porexcelencia el saber de una cura, es el analizante. Es del lado del analizante donde se aade ala articulacin significante el efecto de verdad. Y a este efecto de verdad se aade tambineventualmente la modificacin de goce".

Cuando redacta "El caso Dora", Freud seala que la redaccin de todo caso clnico implicavarias dificultades tcnicas ("Palabras preliminares", en: Fragmento de anlisis de un caso dehisteria). All Freud nos explica muy claramente cmo recoger el saber depositado en una cura.Igual que en los sueos, a un sntoma que se presenta como un enigma, como una X, le aplicael mtodo de la asociacin libre y qu encuentra? Encuentra el sntoma descompuesto enelementos, diversos entre s, encuentra una articulacin de Einfallen, es decir, depensamientos, ideas, etc.

Con la presentacin del caso, Freud quiere demostrar pues la lgica del inconscientefuncionando. Decimos "lgica" ya que no "mito individual" (la simple "historizacin" del sujeto).Se trata de pasar del puro relato o narracin teraputica a la lgica de "los dichos delinconsciente".

Finalmente, el caso, debe incluir el decir en la lgica de los dichos y cuando toca el paradigma,es una solucin a un verdadero problema analtico y, en este sentido, el caso es una alternativaa la contra-transferencia (Gueguen, P.G., en: Miller, Curso, op. cit).

Hebe Tizio:

Un caso se presenta ante el Otro, en este caso el Otro bajo la forma del auditorio no del pblicopues, como ense Lacan, no son sinnimos. Un auditorio se produce en la medida que unaprctica sostenida en el tiempo lo forma (formacin del auditorio). Este auditorio es as efectode muchos aos de ejercicio de una transferencia de trabajo que contina.Ante ese auditorio no se presenta al paciente sino el relato que el analista hace de la cura.

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Porque es un relato es que hay muchas formas de hacerlo y se puede ver cual es el estilo paracada uno, y siempre preguntarse cul es el estilo que conviene al psicoanlisis.

Sobre este punto el curso de este ao de Jacques-Alain Miller permite importantes reflexiones.No se trata de reducir el caso al ideal de objetividad del discurso cientfico; tampoco es unahistoria clnica o una sucesin cronolgica de lo que el paciente dijo ni de las vivenciascontratransferenciales del analista...

Sin embargo se pueden constatar "estilos de poca" en relacin con en Otro al que se dirigen.En nuestra experiencia podemos historizar algo desde el momento en que Miller planteo elretorno a la clnica del caso a la actualidad.

No hay que olvidar que el relato de un caso permite transmitir algo de la prctica yeso esposible si se abre la enunciacin. Por eso en el relato del caso est en primer plano el analistay la construccin que hace testimonia de su posicin. Si no es as la supuesta objetividad delcaso obtura lo que el analista no sabe ms all de lo que debe saber.

Estas formulaciones dicen algo del momento del campo freudiano ya que abordamos el temadel caso cuando se ha abierto la investigacin sobre la formacin del analista en la direccindel Encuentro de la AMP a celebrarse en Bruselas. Tambin, la construccin del caso, piensoahora que en la presentacin del caso hay algo de construccin y deconstruccin, permitehacer patente la diferencia entre psicoanlisis y psicoterapia.

Francesc Vil:

En los mrgenes

Esta aportacin est inspirada en el texto de Jacques Alain Miller titulado "Marginalia de Milan:construcciones en anlisis" (1).

Los casos y los jabals ostentan lazos histricos y teraputicos. La clnica mdica, segnFoucault (2) inicia sus primeros pasos, sus balbuceos, por la trasgresin de la superficie delcuerpo, por la incisin en el cadver del humano que substituye la diseccin del jabal. Eltemplo del Espritu Santo es penetrado, es mancillado. Se dice que el jabal no planta cara alhumano. Ah!!, pero si es mal herido sus colmillos pueden ser devastadores.

El relato del caso freudiano

Freud tiene una primera posicin en la cura muy exterior al paciente. Es una posicin de sabioobjetivo con la sustancia del inconsciente. Su novela familiar del neurtico descubre saberesnuevos sobre la institucin familiar y los malestares en la civilizacin. La teraputica del caso esisomorfa de la novela que firmar al final cada sujeto en el acuerdo entre su trabajo dereminiscencia y la construccin freudiana del analista. La firma de los correlatores esestampada en la obra de "reconstitucin completa de la historia del sujeto, lo que es elelemento esencial, constitutivo, estructural, del progreso analtico" (3). Esta es la conviccin deFreud en "Construcciones en Psicoanlisis". El trabajo rememoracin-construccin se detienecuando los fragmentos de realidad perdidos son recuperados como Erlebnisse -experienciasvividas-, cosas vistas y cosas odas y sus correlatos afectivos. Su reintegracin al texto de lanovela familiar disuelve los sntomas. El fantasma, hasta la fecha, era la construccininconsciente del sujeto que amalgamaba esos pedazos de real y haca de pantalla al recuerdo.La enseanza del relato clnico de Freud tena dos destinatarios privilegiados: los

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psicoanalistas, a los que les mostraba la tcnica de tratamiento y la estructura de las neurosis,y el Otro de la opinin ilustrada de la poca, el interlocutor avisado del conferenciante. Elhorizonte era el wunsch de la figura heroica del Padre que no alucina la realidad (4).

Hasta aqu la cosa, llammosla presentacin o relato del caso, podra suponer un problemaque encontrara sus soluciones elegantes en el estudio de una disciplina conexa, la literatura.En la formacin del analista se tratara de ser un letrado en el arte del relato y en las apuestassobre la construccin y la deconstruccin de la novela en occidente.

La dentadura del jabalEl descubrimiento de la transferencia como motor de la cura arruina el bello sueo del sabioobjetivo. La neurosis de transferencia, nuevo objeto de relato, muta al sufriente en un jabal quedentellea al analista. El semblante de objeto del analista se ofrece en el quirfano-divn si haypoltica de la cura (5).

El trabajo de la cura constata que la transferencia-repeticin no conduce a la conclusin, fija enel tiempo suspendido. Para que advenga un saber nuevo en la dinmica de la transferenciaLacan distribuye las cosas de otra manera. Pone del lado del analizante el trabajo: derememorar, de interpretar, de construir. Del lado del analista el acto de autorizar el trabajo. Elsemblante de analista provoca la fortuna del encuentro que produce discontinuidad en elautomatismo de la cadena de trabajo significante. El analista surgido del corte de enseanzadel Seminario XI considera la transferencia no solo como repeticin. Se forma en el hacer desemblante que provoca la puesta en acto de la realidad sexual del inconsciente. Latransferencia re introduce el tiempo lgico del sujeto, anudamiento del goce del Otro, del goceflico y del sentido. La discontinuidad, la divisin del sujeto, produce acontecimientos nuevos.El relato del caso se inspira en el bricolage o en la instalacin del arte contemporneo. Hay loque se sabe y sus mrgenes. Cmo hacer una puesta en escena de materiales heterogneosque orienten un saber concluir una salida de uso del sntoma? Hay trayectos y conclusionesescandidos por discontinuidades y por sustancias episdicas del objeto que recortan lapresentacin. Seguimos teniendo los oratorios freudianos: la comunidad de analistas y el Otroilustrado de la poca de la reproduccin instantnea. Oraciones en un espacio extimo. Lainstalacin muestra el hacer con los semblantes y que el analista no olvida que el inconscientese verifica a partir de su acto. Si no es as el psicoanlisis est en peligro y el analista no esuna figura de la subjetividad de los tiempos. El efecto en el margen de la cadena significanteconstruye la causa.

Notas:

1. Publicado en Uno por Uno 41.2. El Nacimiento de la clnica. Una arqueologa de la mirada mdica., publicado por Siglo

Veintiuno Editores.3. Lacan, J. Seminario 1 "Los Escritos Tcnicos de Freud" Ed. Paidos.4. Cottet, S. "Construcciones y metapsicologa del anlisis". Ornicar? 14, 1978.5. Miller, J.A. Seminario de Poltica Lacaniana. Coleccin Diva

Rosalba Zaidel:

Para contestar a las preguntas planteadas respecto a la presentacin de casos he tomado

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algunos desarrollos en el Curso actual de J.A.Miller, clase V, respecto a este tema, conintervenciones de P.G.Gueguen, E. Laurent y M.H.Brousse.

A partir del momento en que el psicoanlisis no es considerado una ciencia y que lapresentacin de casos no pretende ser una prueba de constatacin cientfica, J.-A. Millerplantea que pasa a ser una forma de literatura. l se pregunta si tal vez habra que tener unanocin ms compleja de la literatura de la que se trata y si la presentacin no sera ms queuna confrontacin de estilos.

Para que un anlisis se constituya y se sostenga hace falta una presencia de otro pero ese otropuede mantener una cierta ceguera compatible con la consecucin del anlisis. De ah que elpsicoanlisis corra el riesgo de diluirse en cualquier otra actividad "psi".

La gran cuestin es qu tipo de argumentacin y de discusin est finalmente permitida en elpsicoanlisis, sobre todo si nos prestamos a la controversia con otros psicoanalistas sobre elregistro de la verdad verdica. En la IPA, la ausencia de la observacin emprica delpsicoanlisis se resuelve aadiendo las asociaciones del analista a la presentacin del caso.

Lo simblico en lo real de la estructura tiene aspecto de mentira y no hay verdad que pasandopor la conciencia no mienta, de all el adjetivo de "mentirosa" para la verdad. Entonces, tal vezhabra que tomar ms en serio el tema de la verdad mentirosa como la relacin autntica quepuede haber con lo real.

La presentacin de un caso se hace frente a una comunidad que comparte experiencias. Elanalista espera transmitir, en lo que presenta, cul es su propia relacin con el misterio deaquello con lo que trata.

Hasta ahora, la presentacin de casos se ha hecho dando por seguro el mecanismo decausalidad de la direccin de la cura. En el futuro se har sobre el fondo de lo incomprensible,es decir, para agitar lo poco que sabemos sobre lo real, lo poco que se logra cernir de l.

La presentacin de casos seguir siendo un instrumento de enseanza y formacin en lamedida en que el analista ya no sea el sujeto que sabe sino que pueda l mismo presentar suoperacin con la parte de opacidad que comporta para l.

Independientemente de lo que se diga en la presentacin de un caso, se depositar un resto deletras que relance la verdad posible, mediante el sin-sentido que designa la fractura entre laverdad y lo real.

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