BAB 4. ASUHAN KEPERAWATAN

4.1 Pengkajian

1. Biodata

Mengkaji identitas klien seperti nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan,

pekerjaan, status perkawinan, perkawinan, lamanya perkawinan dan alamat

tinggal pasien.

2. Keluhan utama

Kaji adanya menstruasi yang tidak lancar dan adanya perdarahan pervaginam

yang berulang.

3. Riwayat kesehatan

a) Riwayat kesehatan sekarang: Keluhan sampai saat klien pergi ke Rumah

Sakit atau pada saat pengkajian seperti perdarahan pervaginam di luar

siklus haid, pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan, dsb.

b) Riwayat kesehatan masa lalu: Kaji adanya penyakit pada system

reproduksi yang pernah pasien alami pada beberapa waktu yang lalu.

c) Riwayat pembedahan: Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh

klien, jenis pembedahan , kapan.

d) Riwayat penyakit yang pernah dialami: Kaji adanya penyakit yang pernah

dialami oleh klien misalnya DM, jantung, hipertensi, masalah ginekologi

atau urinari, penyakit endokrin, dsb.

e) Riwayat kesehatan keluarga: Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari

genogram tersebut dapat diidentifikasi mengenai penyakit turunan yang

terdapat dalam keluarga.

f) Riwayat kesehatan reproduksi: Kaji tentang adanya mennorhoe, siklus

menstruasi, lamanya, banyaknya, sifat darah, bau, warna dan adanya

dismenorhoe pada pasien, serta kaji kapan menopause terjadi, gejala serta

keluhan lain yang menyertainya.

g) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas: Kaji bagaimana keadaan anak

klien mulai dari dalam kandungan hingga saat ini, dan bagaimana keadaan

kesehatannya.

1

h) Riwayat seksual: Kaji mengenai aktivitas seksual klien, jenis kontrasepsi

yang digunakan serta keluhan yang menyertainya.

i) Riwayat pemakaian obat: Kaji riwayat penggunaan obat-obatan

kontrasepsi oral, obat digitalis dan jenis obat lainnya.

4. Pola aktivitas sehari-hari

Berikut ini hal- hal yang dapat dikaji berdasarkan aspek pengkajian menurut

Doengoes, 1999:

a. Aktivitas/istirahat.

Biasanya pasien akan mengalami insomnia, terjadi peningkatan

sensitifitas, otot lemah, gangguan koordinasi, kelelahan berat.Selain itu,

akan muncul adanyaatrofi otot, dan tremor.

b. Sirkulasi.

Terjadi perdarahan pervaginam. Munculnya peningkatan pada tekanan

darah, dan takikardi saat istirahat.

c. Eliminasi.

Pada umumnya dalam tidak terjadi permasalahan.

d. Intergritas ego.

Pasien biasanya akan mengalami stress yang berat baik secara emosional

maupun fisik. Emosi pasien juga akan menjadi labil (euphoria sedang

sampai delirium), dan depresi.

e. Makanan/cairan.

Pasien akan kehilangan BB secara mendadak, terjadi penurunan nafsu

makan, serta adanya mual dan muntah. Terlihat tanda adanya distensi vena

jugularis, dan edema

f. Neurosensori.

Rasa ingin pingsan/pusing, tremor halus, kesemutan. Muncul adanya

gangguan pada status mental, bicara cepat/parau, perilaku seperti bingung,

gelisah, disorientasi, peka rangsang, delirium, psikosis, struktur koma.

2

g. Nyeri.

Pasien biasanya merasakan nyeri pada abdomen. Serta pasien akan

memberikan tanda seperti mengkerutkan muka, menjaga area yang sakit,

respon emosional terhadap nyeri, dsb.

h. Pernafasan.

Adanya frekuensi pernafasan yang meningkat. Selain itu munculnya tanda

fungsi mental seperti kegelisahan, serta kesadaran/rileks.

i. Keamanan.

Resiko akan infekski sangat tinggi yang dikarenakan luka akibat tindakan

invasif. Tidak toleransi terhadap panas, keringat berlebihan.Adanya

kenaikan pada suhu tubuh pasien sampai 37,40C lebih, diaporesis, kulit

halus, hangat dan kemerahan, rambut tipis, mengkilap dan lurus.

j. Seksualitas.

Terjadi penurunan libido, dan hipomenorhea. Dan juga riwayat pernah

melakukan aborsi pada terimester pertama.

k. Integumen.

Adanya luka bekas operasi.

l. Verbal.

Terdapat gejala secara verbal seperti pernyataan yang tidak dapat

dimengerti. Pasien biasanya mengalami kerusakan pada kemampuan untuk

bicara, gagap, disastria, afasia, suara lemah atau bahkan tidak mendengar.

m. Penyuluhan

Adanya riwayat keluarga yang mengalami masalah pada penyakit

trofoblast, terutama mola hidatidosa.

5. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi

Hal yang harus diinspeksi antara lain: Mengobservasi kulit terhadap warna,

perubahan warna, laserasi, lesi terhadap drainase, pola pernafasan terhadap

kedalaman dan kesimetrisan, bahasa tubuh, pergerakan dan postur,

penggunaan ekstremitas, adanya keterbatasan fifik, dan seterusnya.

3

b. Palpasi

Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan

jari.

1. Sentuhan: Merasakan adanya pembengkakan, mencatat suhu, derajat

kelembaban dan tekstur kulit atau menentukan kekuatan kontraksi

uterus.

2. Tekanan: Menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema,

memperhatikan posisi janin atau mencubit kulit untuk mengamati

turgor.

3. Pemeriksaan dalam: Menentukan tegangan/tonus otot atau respon

nyeri yang abnormal.

c. Perkusi

Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada

permukaan tubuh tertentu untuk memastikan tentang organ atau jaringan

yang ada dibawahnya.

1. Menggunakan jari: ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang

menunjukkan ada tidaknya cairan, massa atau konsolidasi.

2. Menggunakan palu perkusi: ketuk lutut dan amati ada tidaknya

refleks/gerakan pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut apakah

ada kontraksi dinding perut atau tidak.

d. Auskultasi

Mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan darah, dada untuk bunyi

jantung/paru abdomen untuk bising usus atau denyut jantung janin

(Johnson & Taylor, 2005).

4.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya kerusakan

jaringan.

2. Resiko ketidakseimbangan volume cairan kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya perdarahan.

3. Resiko intoleransi aktivitas berhubungan dengan

4

4. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan

sekunder yang inadekuat.

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan adanya keluhan (mual, anoreksia, dan pembatasan

medis).

5

4.3 Intervensi keperawatan

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional

Nyeri akut berhubungan

dengan adanya

kerusakan jaringan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan klien

dapat beradaptasi dengan nyeri

yang dialami

1. Kaji kondisi nyeri yang

dialami klien

2. Berikan lingkungan yang

tenang dan aktivitas untuk

mengalihkan rasa nyeri

3. Terangkan nyeri yang diderita

klien dan penyebabnya.

4. Berikan tehnik relaksasi nyeri

5. Kolaborasikan pemberian

analgetika.

1. Pengukuran nilai ambang

nyeri dapat dilakukan dengan

skala maupun diskripsi

2. Membantu menurunkan skala

nyeri

3. Meningkatkan koping klien

dalam melakukan mengatasi

nyeri yang dirasakan

4. Sebagai relaksasi unruk

menurunkan skala nyeri

5. Mengurangi rasa nyeri yang

dirasakan oleh pasien

Resiko

ketidakseimbangan

volume cairan kurang

Setelah diberikan asuhan

keperawatan diharapkan klien

Tidak terjadi devisit volume

1. Kaji kondisi status

hemodinamika

1. Pengeluaran cairan pervasinal

sebagai akibat abortus

memiliki karakteristik

6

dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

adanya perdarahan

cairan, seimbang antara intake

dan output baik jumlah

maupun kualitas.

2. Ukur pengeluaran harian

3. Catat haluaran intake dan

output cairan pasien

4. Observasi nadi dan tekanan

darah pasien

5. Berikan sejumlah cairan IV

sesuai indikasi

bervariasi

2. Jumlah cairan ditentukan dari

jumlah kebutuhan harian

ditambah dengan jumlah

cairan yang hilang pervaginal

3. Mengetahui penurunan

sirkulasi terhadap destruksi

sel darah merah

4. Mengetahui tanda hipovolume

(perdarahan)

5. Mempertahankan

keseimbangan cairan dan

elektrolit dan transfusi

mungkin diperlukan pada

kondisi perdarahan massif

Resiko intoleransi

aktifitas fisik yang

berhubungan dengan

kelemahan

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan Klien dapat

menoleransi aktivitas &

1. Anjurkan klien membatasi

aktifitas dengan isrirahat yang

cukup.

1. Menghemat energi dan

menghindari pengeluaran

tenaga yang terus-menerus

untuk meminimalkan kelelahan.

7

melakukan ADL dengan baik,

dengan kriteria hasil:

a. Klien menunjukan

peningkatan kemampuan

dalam beraktivitas sesuai

kemampuan

b. Klien dapat melakukan

ADL dengan tanpa bantuan

2. Bantu klien beraktivitas secara

bertahap jika muntah

berkurang

3. Anjurkan Pasien untuk tirah

baring

2. Aktivitas bertahap

meminimalkan terjadinya

trauma dan meringankan klien

dalam memenuhi kebutuhannya

3. Tirah baring meningkatkan

mengurangi penggunaan energi.

Resiko tinggi terhadap

infeksi berhubungan

dengan tidak adekuat

pertahanan sekunder.

Setelah diberikan asuhan

keperawatan diharapkan tidak

terjadi infeksi selama

perawatan perdarahan

1. Kaji kondisi keluaran/dischart

yang keluar; jumlah, warna,

dan bau

2. Terangkan pada klien

pentingnya perawatan vulva

selama masa perdarahan.

3. Lakukan perawatan

1. Perubahan yang terjadi pada

dischart dikaji setiap saat

dischartkeluar. Adanya warna

yang lebih gelap disertai bau

tidak enak mungkin

merupakan tanda infeksi.

2. Infeksi dapat timbul akibat

kurangnya kebersihan genital

yanglebih luar.

3. Berbagai manifestasi klinik

8

vulva.Terangkan pada klien

cara mengidentifikasi tanda

infeksi

4. Anjurkan pada suami untuk

tidak melakukan hubungan

senggama selama masa

perdarahan

5. Observasi suhu tubuh

6. Kolaborasi pemberian obat

sesuai terapi.

dapat menjadi tanda

nonspesifik infeksi; demam

dan peningkatan rasa nyeri

mungkin merupakangejala

infeksi.

4. Pengertian pada keluarga

sangat penting artinya untuk

kebaikanibu senggama dalam

kondisi perdarahan dapat

memperburuk kondisi sistem

reproduksi ibu sekaligus

meningkatkan resikoinfeksi

pada pasangan.

5. Mengetahui infeksi lanjut

6. Antibiotika profilaktik atau

pengobatan

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x24 jam

1. Batasi intake oral hingga

muntah berhenti.

1. Memelihara keseimbangan

cairan elektfolit dan mencegah

9

kebutuhan tubuh yang

berhubungan dengan

intake nutrisi yang tidak

adekuat yang nausea dan

vomitus yang menetap

diharapkan Kebutuhan nutrisi

terpenuhi dengan kriteria hasil:

a. Asupan nutrisi adekuat

b. Konsumsi asupan diet oral

adekuat

c. Porsi makanan yang

disediakan dihabiskan

d. Berat badan stabil

e. Mual muntah tidak ada

f. Tanda-tanda vital dalam

batas normal

2. Timbang berat badan pasien

3. Kaji kebutuhan nutrisi ibu.

4. Anjurkan makan dalam porsi

kecil tapi sering

5. Berikan makanan dalam

keadaan hangat dan berfariasi

muntah selanjutnya.

2. Dengan menimbang BB bisa

diketahui keseimbangan BB

sesuai usia kehamilan dan

pengaruh nutrisi.

3. Dengan mengetahui kebutuhan

nutrisi ibu dapat dinilai sejauh

mana kekurang nutrisi pada ibu

dan menetukan langkah

selanjutnya.

4. Makanan dalam porsi kecil

dapat memenuhi pemenuhan

lambung dan mengurangi kerja

peristaltik usus serta

memudahkan proses

penyerapan.

5. Makanan yang hangat

diharapkan dapat mengurangi

rasa mual dan makanan yang

10

6. Anjurkan untuk menghindari

makanan yang berlemak

7. Anjurkan untuk makan

makanan selingan seperti

biskuit, roti dan teh (panas)

hangat sebelum bagun tidur

pada siang hari dan sebelum

tidur

8. Kolaborasikan untuk

pemberian obat anti emetik,

misalnya

Phenergan10-20mg/i.v.

berfariasi untuk menambah

nafsu makan ibu, sehingga

diharapkan kebutuhan

nutrisinya bisa terpenuhi

6. dapat menstimulus mual dan

muntah

7. Makanan selingan dapat

mengurangi atau menghindari

rangsang mual muntah yang

berlebih

8. Mencegah muntah serta

memelihara keseimbangan

cairan dan elektrolit

11

4.4 Implementasi

Telah dilakukan semua perencanaan asuhan keperawatan pada masing-

masing diagnosa keperawatan pada pasien dengan mola hidatidosa.

4.5 Evaluasi

a. Nyeri akut teratasi

b. Resiko tinggi ketidakseimbangan volume cairan kurang

dari kebutuhan tubuh teratasi

c. Resiko intoleransi aktivitas

d. Resiko tinggi infeksi teratasi

e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

teratasi

12

BAB 5. PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stoma villus

korialis langka, vaskularisasi dan edematus. Janin biasanya meninggal akan tetapi

villus-villus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran

yang diberikan adalah sebagai segugus buah anggur.

Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi mola hidatidosa komplet (klasik),

jika tidak ditemukan janin dan mola hidatidosa inkomplet (parsial), jika disertai

janin atau bagian janin.

Penyebab Mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti, namun faktor

penyebabnya adalah Faktor ovum, Imunoselektif dari tropoblast, Keadaan sosio-

ekonomi yang rendah, paritas tinggie, kekurangan protein dan infeksi virus.

13

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes.2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Edisi 2. Jakarta: EGC

Johnson & Taylor. 2005. Buku Ajar Praktik Kebidanan. Jakarta: EGC

Mansjoer, dkk.2001. Kapita Selekta Kedokteranedisi 2 Jilid I. Jakarta: Media

Aesculapius

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta: EGC

Price & Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit edisi 6

Vol 2. Jakarta: EGC

Sarwono, Prawirohardjo. 1999. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo

14