ASUHAN KEPERAWATAN EKLAMSIA POST PARTUM

PengertianEklamsia adalah Penyakit akut dengan kejang dan coma pada wanita hamil dan dalam nifas dengan hipertensi, oedema dan proteinuria (Obtetri Patologi,R. Sulaeman Sastrowinata, 1981 ).

InsidenEklamsia lebih sering terjadi pada primigravidarum dari pada multipara (Obtetri Patologi,R. Sulaeman Sastrowinata, 1981 ).

Patofisiologi

Peredarah dinding rahim berkurang(ischaemia rahim)||v

Placenta atau decidua mengeluarkan zat-zat yang menyebabkan spasme (ischaemia uteroplacenta) dan hipertensi

||v

Eklamsia||v

Mata terpakuKepala dipalingkan ke satu sisi

Kejang-kejang halus terlihat pada muka(Invasi)

||

VBadan kaku

Kadang episthotonus(Kontraksi/Kejang Tonis)

||

VKejang hilang timbul

Rahang membuka dan menutupMata membuka dan menutup

Otot-otot badan dan muka berkontraksi dan berelaksasiKejang kuat terjadi dan kadang lidah tergigit

Ludah berbuih bercampur darah keluar dari mulutMata merah, muka biru

(Konvulsi/KejangClonis)-Tensi tinggisekitar 180/110 mmHg

-Nadi kuat berisi-keadaan buruk nadi menjadi kecildan cepatDemam,Pernafasan cepat, sianosisProteinuria dan oedema

||v

ComaAmnesia retrigrad post koma

PrognosisKoma lamaNadi diatas 120Suhu diatas 39 derajat celciusTensi diatas 200 mmHgLebih dari 10 seranganProteinuria 10 gram sehari atau lebihTidak adanya edema(Gejala-gejala yang memberatkan Prognosa Oleh Eden)

Oedema paru dan apopleksi merupakan keadaan yang biasanya mendahului kematian.

Jika deuresi lebih dari 800 cc dalam 24 jam atau 200 cc tiap 6 jam maka prognosa agak membaik.

Sebaliknya oliguri dan uri merupakan gejala yang buruk. Multipara usia diatas 35 keadaan waktu MRS mempengaruhi prognosa lebih

buruk.

PemeriksaanInvolusi adalah perubahan yang merupakan proses kembalinya alat kandungan atau uterus dan jalan lahir setelah bayi dilahirkan hingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil.Proses involusi terjadi karena adanya:Autolysis yaitu penghancuran jaringan otot-otot uterus yang tumbuh karena adanya hiperplasi, dan jaringan otot yang membesar menjadi lebih panjang sepuluh kali dan menjadi lima kali lebih tebal dari sewaktu masa hamil akan susut kembali mencapai keadaan semula. Penghancuran jaringan tersebut akan diserap oleh darah kemudian dikeluarkan oleh ginjal yang menyebabkan ibu mengalami beser kencing setelah melahirkan.Aktifitas otot-otot yaitu adanya kontrasi dan retraksi dari otot-otot setelah anak lahir yang diperlukan untuk menjepit pembuluh darah yang pecah karena adanya pelepasan plasenta dan berguna untuk mengeluarkan isi uterus yang tidak berguna. Karena kontraksi dan retraksi menyebabkan terganggunya peredaran darah uterus yang mengakibatkan jaringan otot kurang zat yang diperlukan sehingga ukuran jaringan otot menjadi lebih kecil.Ischemia yaitu kekurangan darah pada uterus yang menyebabkan atropi pada jaringan otot uterus.Involusi pada alat kandungan meliputi:UterusSetelah plasenta lahir uterus merupakan alat yang keras, karena kontraksi dan retraksi otot-ototnya.Perubahan uterus setelah melahirkan dapat dilihat pada tabel dibawah ini.Tabel 2.1 Tabel Perubahan Uterus Setelah melahirkanInvolusi

TFUBerat Uterus

Diameter Bekas Melekat Plasenta

Keadaan Cervix

Setelah plasenta lahir1 minggu

2 minggu6 minggu

8 minggu

Sepusat

Pertengahan pusat symphisisTak terabaSebesar hamil 2 mingguNormal

1000 gr

500 gr

350 gr50 gr

30 gr

12,5 cm

7,5 cm

5 cm2,5 cm

Lembik

Dapat dilalui 2 jari

Dapat dimasuki 1 jari

Sumber: Rustam muchtar, 1998

Involusi tempat plasentaPada permulaan nifas bekas plasenta mengandung banyak pembuluh darah besar yang tersumbat oleh trombus. Luka bekas implantasi plasenta tidak meninggalkan parut karena dilepaskan dari dasarnya dengan pertumbuhan endometrium baru dibawah permukaan luka. Endometrium ini tumbuh dari pinggir luka dan juga sisa-sisa kelenjar pada dasar

luka. (Sulaiman S, 1983l: 121)Perubahan pembuluh darah rahimDalam kehamilan, uterus mempunyai banyak pembuluh darah yang besar, tetapi karena setelah persalinan tidak diperlukan lagi peredaran darah yang banyak maka arteri harus mengecil lagi dalam masa nifas.Perubahan pada cervix dan vaginaBeberapa hari setelah persalinan ostium eksternum dapat dilalui oleh 2 jari, pada akhir minggu pertama dapat dilalui oleh 1 jari saja. Karena hiperplasi ini dan karena karena retraksi dari cervix, robekan cervix jadi sembuh. Vagina yang sangat diregang waktu persalinan, lambat laun mencapai ukuran yang normal. Pada minggu ke 3 post partum ruggae mulai nampak kembali.Rasa sakit yang disebut after pains ( meriang atau mules-mules) disebabkan koktraksi rahim biasanya berlangsung 3 – 4 hari pasca persalinan. Perlu diberikan pengertian pada ibu mengenai hal ini dan bila terlalu mengganggu analgesik.( Cunningham, 430)

LochiaLochia adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas. Lochia bersifat alkalis, jumlahnya lebih banyak dari darah menstruasi. Lochia ini berbau anyir dalam keadaan normal, tetapi tidak busuk.Pengeluaran lochia dapat dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya yaitu lokia rubra berwarna merah dan hitam terdiri dari sel desidua, verniks kaseosa, rambut lanugo, sisa mekonium, sisa darah dan keluar mulai hari pertama sampai hari ketiga.Lochia sanginolenta berwarna putih bercampur merah , mulai hari ketiga sampai hari ketujuh.Lochia serosa berwarna kekuningan dari hari ketujuh sampai hari keempat belas.Lochia alba berwarna putih setelah hari keempat belas.(Manuaba, 1998: 193)Dinding perut dan peritoniumSetelah persalinan dinding perut longgar karena diregang begitu lama, biasanya akan pulih dalam 6 minggu. Ligamen fascia dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu partus setelah bayi lahir berangsur angsur mengecil dan pulih kembali.Tidak jarang uterus jatuh ke belakang menjadi retrofleksi karena ligamentum rotundum jadi kendor. Untuk memulihkan kembali sebaiknya dengan latihan-latihan pasca persalinan.( Rustam M, 1998: 130)Sistim KardiovasculerSelama kehamilan secara normal volume darah untuk mengakomodasi penambahan aliran darah yang diperlukan oleh placenta dan pembuluh darah uterus. Penurunan dari estrogen mengakibatkan diuresis yang menyebabkan volume plasma menurun secara cepat pada kondisi normal. Keadaan ini terjadi pada 24 sampai 48 jam pertama setelah kelahiran. Selama ini klien mengalami sering kencing. Penurunan progesteron membantu mengurangi retensi cairan sehubungan dengan penambahan vaskularisasi jaringan selama kehamilan. ( V Ruth B, 1996: 230)GinjalAktifitas ginjal bertambah pada masa nifas karena reduksi dari volume darah dan ekskresi produk sampah dari autolysis. Puncak dari aktifitas ini terjadi pada hari pertama post partum.( V Ruth B, 1996: 230)Sistem HormonalOxytoxinOxytoxin disekresi oleh kelenjar hipofise posterior dan bereaksi pada otot uterus dan jaringan payudara. Selama kala tiga persalinan aksi oxytoxin menyebabkan pelepasan plasenta. Setelah itu oxytoxin beraksi untuk kestabilan kontraksi uterus, memperkecil bekas tempat perlekatan plasenta dan mencegah perdarahan. Pada wanita yang memilih untuk menyusui bayinya, isapan bayi menstimulasi ekskresi oxytoxin diamna keadaan ini membantu kelanjutan involusi uterus dan pengeluaran susu. Setelah placenta lahir, sirkulasi HCG, estrogen, progesteron dan hormon laktogen placenta menurun cepat, keadaan ini menyebabkan perubahan fisiologis pada ibu nifas.ProlaktinPenurunan estrogen menyebabkan prolaktin yang disekresi oleh glandula hipofise anterior bereaksi pada alveolus payudara dan merangsang produksi susu. Pada wanita yang menyusui kadar prolaktin terus tinggi dan pengeluaran FSH di ovarium ditekan. Pada wanita yang tidak menyusui kadar prolaktin turun pada hari ke 14 sampai 21 post partum dan penurunan ini mengakibatkan FSH disekresi kelenjar hipofise anterior untuk bereaksi pada ovarium yang menyebabkan pengeluaran estrogen dan progesteron dalam

kadar normal, perkembangan normal folikel de graaf, ovulasi dan menstruasi.( V Ruth B, 1996: 231)LaktasiLaktasi dapat diartikan dengan pembentukan dan pengeluaran air susu ibu. Air susu ibu ini merupakan makanan pokok , makanan yang terbaik dan bersifat alamiah bagi bayi yang disediakan oleh ibu yamg baru saja melahirkan bayi akan tersedia makanan bagi bayinya dan ibunya sendiri.Selama kehamilan hormon estrogen dan progestron merangsang pertumbuhan kelenjar susu sedangkan progesteron merangsang pertumbuhan saluran kelenjar , kedua hormon ini mengerem LTH. Setelah plasenta lahir maka LTH dengan bebas dapat merangsang laktasi.Lobus prosterior hypofise mengeluarkan oxtoxin yang merangsang pengeluaran air susu. Pengeluaran air susu adalah reflek yang ditimbulkan oleh rangsangan penghisapan puting susu oleh bayi. Rangsang ini menuju ke hypofise dan menghasilkan oxtocin yang menyebabkan buah dada mengeluarkan air susunya.Pada hari ke 3 postpartum, buah dada menjadi besar, keras dan nyeri. Ini menandai permulaan sekresi air susu, dan kalau areola mammae dipijat, keluarlah cairan puting dari puting susu.Air susu ibu kurang lebih mengandung Protein 1-2 %, lemak 3-5 %, gula 6,5-8 %, garam 0,1 – 0,2 %.Hal yang mempengaruhi susunan air susu adalah diit, gerak badan. Benyaknya air susu sangat tergantung pada banyaknya cairan serta makanan yang dikonsumsi ibu. (Obstetri Fisiologi UNPAD, 1983: 318 )Tanda-tanda vitalPerubahan tanda-tanda vital pada massa nifas meliputi:Tabel 2.2 Tabel perubahan Tanda-tanda VitalParameter Penemuan normal Penemuan abnormalTanda-tanda vital

Tekanan darah <>

Suhu tubuh <>0 C

Denyut nadi: 60-100 X / menit

Tekanan darah > 140 / 90 mmHg

Suhu > 380 C

Denyut nadi: > 100 X / menit

2. Perubahan PsikologiPerubahan psikologi masa nifas menurut Reva- Rubin terbagi menjadi dalam 3 tahap yaitu:Periode Taking InPeriode ini terjadi setelah 1-2 hari dari persalinan.Dalam masa ini terjadi interaksi dan kontak yang lama antara ayah, ibu dan bayi. Hal ini dapat dikatakan sebagai psikis honey moon yang tidak memerlukan hal-hal yang romantis, masing-masing saling memperhatikan bayinya dan menciptakan hubungan yang baru.Periode Taking HoldBerlangsung pada hari ke – 3 sampai ke- 4 post partum. Ibu berusaha bertanggung jawab terhadap bayinya dengan berusaha untuk menguasai ketrampilan perawatan bayi. Pada periode ini ibu berkosentrasi pada pengontrolan fungsi tubuhnya, misalnya buang air kecil atau buang air besar.Periode Letting GoTerjadi setelah ibu pulang ke rumah. Pada masa ini ibu mengambil tanggung jawab terhadap bayi.( Persis Mary H, 1995)Sedangkan stres emosional pada ibu nifas kadang-kadang dikarenakan kekecewaan yang berkaitan dengan mudah tersinggung dan terluka sehingga nafsu makan dan pola tidur terganggu. Manifestasi ini disebut dengan post partum blues dimana terjadi pada hari ke 3-5 post partum.( Ibrahim C S, 1993: 50)

Perawatan Masa NifasSetelah melahirkan, ibu membutuhkan perawatan yang intensif untuk pemulihan kondisinya setelah proses persalinan yang melelahkan. Dimana perawatan post partum meliputi:1. Mobilisasi Dini

Karena lelah sehabis melahirkan , ibu harus istirahat tidur telentang selama 8 jam pasca persalinan. Kemudian boleh miring kekanan kekiri untuk mencegah terjadinya trombosis dan trombo emboli. Pada hari kedua diperbolehkan duduk, hari ketiga jalan-jalan dan hari keempat atau kelima sudah diperbolehkan pulang. Mobilisasi diatas memiliki variasi tergantung pada komplikasi persalinan, nifas dan sembuhnya luka-luka.Keuntungan dari mobilisasi dini adalah melancarkan pengeluaran lochia, mengurangi infeksi purperium, mempercepat involusi alat kandungan, melancarkan fungsi alat gastrointestinal dan alat perkemihan, meningkatkan kelancaran peredaran darah sehingga mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme.( Manuaba, 1998: 193)2. Rawat GabungPerawatan ibu dan bayi dalan satu ruangan bersama-sama sehingga ibulebih banyak memperhatikan bayinya, segera dapat memberikan ASI sehingga kelancaran pengeluaran ASI lebih terjamin.( Manuaba, 1998: 193)3. Pemeriksaan UmumPada ibu nifas pemeriksaan umum yang perlu dilakukan antara lain adalah kesadaran penderita, keluhan yang terjadi setelah persalinan.4. Pemeriksaan KhususPemeriksaan khusus pada ibu nifas meliputi:Fisik : tekanan darah, nadi dan suhuFundus uteri : tinggi fundus uteri, kontraksi uterus.Payudara : puting susu, pembengkakan, pengeluaran ASIPatrun lochia : Locia rubra, lochia sanginolenta, lochia serosa, lochia albaLuka jahitan episiotomi : Apakah baik atau terbuka, apakah ada tanda-tanda infeksi. ( Manuaba, 1998: 193)5. Nasehat Yang Perlu diberikan saat pulang adalah:

DiitMasalah diit perlu diperhatikan karena dapat berpengaruh pada pemulihan kesehatan ibu dan pengeluaran ASI. Makanan harus mengandung gizi seimbang yaitu cukup kalori, protein, cairan, sayuran dan buah-buahan.PakaianPakaian agak longgar terutama didaerah dada sehingga payudara tidak tertekan. Daerah perut tidak perlu diikat terlalu kencang karena tidak akan mempengaruhi involusi. Pakaian dalam sebaiknya yang menyerap, sehingga lochia tidak menimbulkan iritasi pada daerah sekitarnya. Kasa pembalut sebaiknya dibuang setiap saat terasa penuh dengan lochia,saat buang air kecil ataupun setiap buang air besar.Perawatan vulvaPada tiap klien masa nifas dilakukan perawatan vulva dengan tujuan untuk mencegah terjadinya inveksi di daerah vulva, perineum maupun didalam uterus. Perawatan vulva dilakukan pada pagi dan sore hari sebelum mandi, sesudah buang air kemih atau buang air besar dan bila klien merasa tidak nyaman karena lochia berbau atau ada keluhan rasa nyeri. Cara perawatan vulva adalah cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka, setelah BAK cebok ke arah depan dan setelah BAB cebok kearah belakang, ganti pembalut stiap kali basah atau setelah BAB atau BAK , setiap kali cebok memakai sabun dan luka bisa diberi betadin.MiksiKencing secara spontan sudah harus dapat dilakukan dalam 8 jam post partum. Kadang kadang wanita sulit kencing, karena spincter uretra mengalami tekanan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi musculus spincter ani selama persalinan. Bila kandung kemih penuh dan wanita sulit kencing sebaiknya dilakukan kateterisasi. (Persis H, 1995: 288)DefekasiBuang air besar harus terjadi pada 2-3 hari post partum. Bila belum terjadi dapat mengakibatkan obstipasi maka dapat diberikan obat laksans per oral atau perektal atau bila belum berhasil lakukan klisma.( Persis H,1995: 288)Perawatan PayudaraPerawatan payudara telah mulai sejak wanita hamil supaya puting susu lemas, tidak keras dan kering, sebagai persiapan untuk menyusui bayinya. Dianjurkan

sekali supaya ibu mau menyusui bayinya karena sangat berguna untuk kesehatan bayi.Dan segera setelah lahir ibu sebaiknya menyusui bayinya karena dapat membantu proses involusi serta colostrum mengandung zat antibody yang berguna untuk kekebalan tubuh bayi.( Mac. Donald, 1991: 430)Kembalinya Datang Bulan atau MenstruasiDengan memberi ASI kembalinya menstruasi sulit diperhitungkan dan bersifat indifidu. Sebagian besar kembalinya menstruasi setelah 4-6 bulan.Cuti Hamil dan BersalinBagi wanita pekerja menurut undang-undang berhak mengambil cuti hamil dan bersalin selama 3 bulan yaitu 1 bulan sebelum bersalin dan 2 bulan setelah melahirkan.Mempersiapkan untuk Metode KBPemeriksaan post partum merupakan waktu yang tepat untuk membicarakan metode KB untuk menjarangkan atau menghentikan kehamilan. Oleh karena itu penggunaan metode KB dibutuhkan sebelum haid pertama kembali untuk mencegah kehamilan baru. Pada umumnya metode KB dapat dimulai 2 minggu setelah melahirkan.(Bari Abdul,2000:129)

Kemugkinan Diagnosa Yang Timbul1. Resiko tinggi terjadinya cedera b/d kejang-kejang berulang2. Resiko tinggi terjadi Asidosis respirasi b/d Kejang – kejang berulang3. Resiko tinggi terjadi oliguri sampai anuri b/d hipovolaemi karena oedema meningkat4. Resiko tinggi terjadi gangguan vasospasme pembuluh darah b/d hipotensi mendadak karena usaha penurunan tensi.

LAPORAN PENDAHULUAN POST NATAL CARE

POST PARTUM NORMALI. DEFINISI

• Post partum adalah masa setelah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali kandungan, lamanya sekitar 6 minggu (FK.UNPAD, 2000)• Post partum adalah masa dimana tubuh menyesuaikan diri baik fisik, psikologis terhadap proses melahirkan dimulai 1 jam setelah persalinan sampai tubuh menyesuaikan secara sempurna dan mendekati keadaan semula.

II. PERUBAHAN DAN ADAPTASI PADA MASA POST PARTUM

1. Adaptasi Fisiologis• SuhuSetelah persalinan dalam 24 jam pertama umumnya kurang dari 380C, bila setelah hari pertama suhu meningkat lebih dari 380C selama 2 hari berturut-turut dalam sepuluh hari pertama post partum perlu dicurigai adanya sepsis endometritis, mastitis, purpunalis risk, atau infeksi lainnya• System Kardiovaskuler Tekanan DarahUmumnya stabil terjadi penurunan tekanan sistolik 20 mmHg atau lebih pada saat klien berubah posisi dari terlentang ke posisi duduk. Hal ini menggambarkan hipotensi ortostatik dan merupakan gangguan sementara pada kompensasi kardiovaskuler terhadap penurunan tekanan vaskuler pada panggul. Kenaikan tekanan sistolik 30 mmHg atau diastolic 15 mmHg terutama bila disertai sakit kepala atau perubahan penglihatan dapat dicurigai adanya Preeklamsia post partum. NadiMungkin terjadi bradikardi, sekitar 50-70 x / menit dan kembali pada keadaan normal selama 1 jam. SuhuDapat meningkat pada keletihan dan dehidrasi atau pada hari ke 2-3 bila terjadi pembengkakan payudara biasanya kenaikan suhu tidak akan lebih dari 24 jam.• Komponen Darah

Hemoglobin, hemotokrit dan eritrosit mendekati keadaan sebelum terjadi hemokonsentrasi karena diuresis limfosit menurun, leukosit darah dari 15.000 – 30.000 mekanisme pembengkakan darah akan aktif pada periode immediate post partum beberapa saat setelah melahirkan sehingga meningkatkan tromboemboli.• Kandung kemihSelama proses melahirkan kandung kemih mendapatkan trauma yang dapat mengakibatkan oedema atau kehilangan sensitivitas terhadap cairan. Perubahan ini dapat menyebabkan tekanan yang berlebihan atau pengosongan yang tidak sempurna dari kandung kemih, kebanyakan klien dapat berkemih spontan dalam 8 jam post partum.• Sistem EndokrinEstrogen, Progesteron menurun dengan cepat, prolaktin meningkat dengan adanya proses menyusui, produksi ASI dimulai sekitar 3 hari post partum oleh sel, pada alveoli atas pengaruh prolaktin. Isapan bayi merangsang kontraksi myoepitel karena skeresi oksitosin, sehingga ASI keluar, pada klien biasanya menstruasi terjadi pada minggu ke 36.

• Sistem MuskuloskeletalOtot-otot abdomen teregang selama hamil menyebabkan kehilangan kekenyalan otot-otot setelah otot menurun selama post partum terutama dinding otot abdominalis sering lembek dan kendur, keadaan kendur akan kembali ke keadaan semula ± 6 minggu setelah post partum.• Organ Reproduksi Involusi UteriTerjasi segera setelah melahirkan dan berlangsung cepat, tingkatan involusi 1-2 jam post partum posisi fundus uteri berada pada pertengahan pusat simpisis, berat uterus 1000 gr. 3 hari post partum posisi fundus uteri 3 cm dibawah pusat, terus menurun 1 cm / hari dengan lochea serosa setelah 9 hari tidak turun dibawah simpisis dengan berat 500 gr. Lochea alba 5-6 minggu sedikit lebih banyak dari nulipara.• LocheaAdalah pengeluaran uterus pervaginan saat melahirkan terdiri atas sel-sel tua dan bakteri lochea, pertama kemerahan dan mungkin mengandung bekuan, jumlah dan karakternya berubah dari hari ke hari. Pada awalnya jumlah lochea sangat banyak kemudian sedang dan biasanya berhenti dalam 2 minggu. Warna dibedakan atas rubra untuk darah segar, serosa untuk serum kecoklatan dan alba untuk kuning keputihan. Normalnya lochea memiliki bau apek, bau amis, dan bau busuk menandakan terjadinya infeksi. Periode menstruasi biasanya mulai kembali sekitar 6-8 minggu setelah melahirkan bila pasien tidak menyususi 3 bulan setelah melahirkan.

Karakteristik LocheaNama Batas waktu sejak melahirkan Pengeluaran normal

RubraSerosaAlba Hari 1 – 3Hari 4 – 9Hari ke 10 Darah Beserta Bekuan, sedikit berbau, pengeluaran sedikit meningkat waktu menyususiPink atau Kecoklatan sedikit berbau amisKuning keputihan, sedikit berbau amis• Involusio (tempat menempelnya Plasenta)Diameter area plasenta 8-9 cm. Perdarahan dapat berhenti karena tekanan pada jaringan oleh kontraksi otot-otot uterus, jaringan akan mengalami sekrose dan lepas dalam waktu sekitar 6 minggu setelah melahirkan, Kegagalan, kelambatan penyembuhan tempat menempelnya plasenta disebut “subinvoluse lempak”. Menempelnya plasenta dapat menyebabkan lochea terus-menerus, perdarahan pervaginam tanpa nyeri.• Perubahan pada VaginaKongesti pada dinding vagina menciut dalam beberapa hari, rogea vagina kembali dalam 3 minggu, labia minora dan labia mayora meregang dan tidak licin• Fundus- 1-2 jam post partum antara pusat dan simpisis, berat 1000 mg

- 12 jam post partum 1 cm dibawah pusat- 3 hari post partum 3 cm dibawah pusat terus turun 1 cm/hari- 0 hari post partum tidak teraba dibawah simpisis, berat 500mg- 5-10 minggu post partum sedikit lebih besardari nulipara

1. Adaptasi Psikologis• Fase Honey moonMerupakan fase setelah anak lahir dimana terjadi intimasi dan kontak langsung antara ibu dan anak, hal tersebut dikatakan sebagai psikis. Honey moon tidak memerlukan hal-hal romantis secara biologis masing-masing memperhatikan anaknya dan menciptakan hal-hal yang baru (Rubin, 1971)

• Fase Taking inPerhatika klien terutama terhadap kebutuhan dirinya, mungkin pasif dan tergantung. 1-2 hari klien tidak meningkatkan kontak dengan bayinya tetapi tidak berarti tidak memperhatikannya, Dalam hal ini klien membutuhkan atau memerlukan informasi tentang bayinya, bukan cara merawat bayi, klien mengenang pengalaman melahirkan yang dialaminya, untuk pemulihan diperlukan tidur dan makan cukup

• Fase Taking HoldKlien berusaha mandiri dan berinisiatif. Perhatian klien lebih banyak kepada kemampuan mengatasi fungsi tubuhnya misalnya BAK, BAB, melakukan berbagai aktifitas duduk, jalan dan keinginan untuk belajar tentang perawatan diri sendiri dan bayinya, timbul rasa kurang percaya diri sehingga mudah mengatakan “tidak mau” fase ini berlangsung sekitar 10 hari

• Fase Lating GoKlien merasa bayinya tidak terpisah darinya, mendapat peran dan tanggung jawab, terjadinya peningkatan kemandirian dalam perawatan diri sendiri dan bayinya

• Fase Post Partum BluesPada masa post partum klien kadang-kadang mengalami kekecewaan yang berkaitan dengan mudah tersinggung dan terluka sehingga nafsu makan dan tidur terganggu. Hal ini disebabkan karena perubahan hormonal dan peran transisi. Hal yang berhubungan dengan post partum blues adalah rasa tidak nyaman, kelelahan, kehabisan tenaga

III. KLASIFIKASI POST PARTUM1. Periode immediet atau post partum atau kalla IV berlangsung dalam 1 jam pertama2. Periode early post partum berlangsung selama minggu ke 2 sampai ke 6, pada periode immediet dan early post partum dipertimbangkan sebagai periode yang lebih berbahaya, dimana bahaya utama pada klien adalah pompa hemoragik dan syok hipovolemi. Selanjutnya perubahan lain secara bertahap terjadi pada periode late post partum

IV. PENGKAJIAN1. hgchgvu- Biodata klien- Riwayat kehamilan sekarang dan sebelumnya yang berhubungan dengan ANC- Riwayat persalinan yang lalu, spontan, induksi, persalinan lama, BBLR- Riwayat persalinan yang menyangkut perdarahan, hipertensi akibat kehamilan- Riwayat penyakit yang diderita system pernafasan, cordis, Diabetes mellitus- Riwayat kesehatan keluarga hipertensi dan diabetes mellitus- Riwayat post partum sekarang- Masa post partum inmediet (1 jam pertama), early (minggu pertama), lain (minggu ke 2 sampai ke 6)- Kelkuhan : perdarahan, hipertensi, infeksi, after pain- Adaptasi psikologis fase taking in, yaking hold, letting go- Konsep diri (gambaran diri) post partum blues- Status emosional: depresi, interaksi dengan keluarga dan perawat

- Reaksi sibling keluarga- Tingkat pengetahuan ibu dan keluarga

2. Pemeriksaan persistem• Sistem KardiovaskulerKaji ada tidaknya hipotensi ortostatik, keringat banyak, hemokonsentrasi Hb, Ht dan eritrosit kembali normal• Sistem EndokrinPeningkatan hormone prolaktin dan oksitosin. Penurunan kadar hormone estrogen dan progesterone• Sistem PerkemihanPengosongan kandung kemih tidak sempurna, ada tidaknya diuresis, hematuri• Sistem pencernaanKaji adanya penurunan modilitas usus, frekuensi defekasi• Sistem MuskuloskeletalKaji peregangan dinding perut pada muskulus ractus abdominalis• Sistem Reproduksi- Payudara : Penampilan payudara, luka, pembengkakan, laktasi, kebersihan punting, susu lecet dan punting susu- Genital : Perineum ada atau tidaknya lochea, hemoroid 3. Pemeriksaan fisik• Penampilan umumObservasi klien dari kepala sampai tumit, (warna kulit. Kehangatan kulit, status respirasi), kaji respon klien (tingkat kesadaran, pusing, hipotensi)• Rambut : inspeksi warna dan kebersihan kulit• Mata : inspeksi konjungtiva dan sklera• Telinga : inspeksi letak dan bentuknya• Hidung : inspeksi bentuk dan ada tidaknya sekret • Mulut dan gigi : inspeksi mukosa• Leher : inspeksi ada tidaknya peningkatan JVP• Dada : inspeksi gerakan dada, simetris atau tidak• Payudara : kaji kondisi payudara• Abdomen : inspeksi adanya peregangan otot abdomen, stricV. ANALISA DATADATA ETIOLOGI MASALAHDs :- klien mengatakan mules

Do :- Kontraksi uterus lemah- Lochea : warna merah tua atau pink, berisi cairan da sedikit gumpalan darah, jumlah ± 50 cc- Adanya luka laserasi jalan lahir dan luka episiotomi Persalinan

Kontraksi uterus lemahVasodilatasi pembuluh darahResiko Perdarahan Resiko Tinggi PerdarahanDs :Do :- Post partum- Terdapat inserasi atau robekan pada jalan lahir- Terdapat luka episiotomi pada perineum- Blas penuh- Terdapat perdarahan pervaginam- TFU 1 jari dibawah pusatPost partumPerubahan pada sisitem tubuhAdaptasi fisiologisSistem genitalia dan kandung kemih mengalami perubahan fungsiKontraksi uterusInvolusio Kontraksi Pengeluaran Uteri lemah lochea

Uterus vasodilatasi peningkatanMengecil pembuluh cairan ekstraTFU turun darah sel 50%Sesuai hariPersalinanPerdarahan Bladder penuh terjadi penekananpd kandung kemihperubahan fungsiurogenital Perubahan Fungsi UrogenitalDs :- Klien mengatakan nyeri pada daerah perineum dan jalan lahir

Do :- Terdapat luka episiotomidan laserasi jalan lahir- Luka masih basah- Nyeri tekan (+)- Oedema (-)- Kemerahan pada luka episiotomi (-) Post partum

Luka pada jalan lahir dan episiotomiTerputusnya kontinuitas jaringanMerangsang neurotransmitter melepaskan mediator kimia (bradikinan, serotonin, histamine)Dihantarkan ke thalamus dan korteks serebriPersepsi nyeriNyeriGangguan Rasa Nyaman : NyeriDs :Do :- Terdapat luka episiotomi dan laserasi jalan lahir- TD : 120/80mmHg- N : 80 x/menit- S : 37 0C- Lochea : warna merah tua atau pink, berbau amis, jumlah ±150 cc Laserasi jalan lahirTerputusnya kontinuitas jaringanPintu gerbang masuk mikroorganismeArea yang baik pertumbuhan mikroorganisme adanya locheaResiko infeksiResiko Tinggi InfeksiDs :- Klien mengatakan belum pernah melakukan perawatan payudara- Klien menanyakan tentang perawatan luka epis di rumah- Klien menanyakan tentang perawatan bayi

Do :- P1, A0- ASI belum keluar- Aerola mamae kotor- Tidak ada sumber informasi- Klien belum pernah melakukan vulva hygieneProses persalinan (P1 A 0)Kurang informasi tentang perubahan fisiologis, periode pemulihan, perawatan diri dan bayiPersepsi tentang proses pemulihan dan perawatan diri tidak jelasDeficit pengetahuan Defisit Pengetahuan Ibu Tentang Perawatan Post PartumVI. PRIORITAS MASALAH1. Resiko tinggi perdarahan berhubungan dengan atonia uteri, trauma jalan lahir2. Perubahan fungsi urogenital berhubungan dengan adaptasi fisiologis post partum

3. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan4. Resiko tinggi infeksi jalan lahir berhubungan dengan adanya diskontinuitas jaringan5. Defisit pengetahuan ibu tentang perawatan post partum berhubungan dengan kurangnya sumber informasi

ASUHAN KEPERAWATAN PARTUS FISIOLOGIS

I. DEFINISI PUERPERIUM / NIFAS Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama 6 minggu. (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002) adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983)

II. PERIODE Masa nifas dibagi dalam 3 periode: 1. Early post partum Dalam 24 jam pertama. 2. Immediate post partum Minggu pertama post partum. 3. Late post partum Minggu kedua sampai dengan minggu keenam.

III. TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN 1. Menjaga kesehatan Ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya. 2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya. 3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat. 4. Memberikan pelayanan keluarga berencana.

IV. TANDA DAN GEJALA 1. Perubahan Fisik a. Sistem Reproduksi • Uterus • Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.

No Waktu TFU Konsistensi After pain Kontraksi

1.2.3.4.

Segera setelah

lahir

1 jam setelah

lahir

12 jam setelah

lahir

setelah 2 hari

Pertengahan simpisis

dan umbilikus

Umbilikus

1 cm di atas pusat

Turun 1 cm/hari

Lembut Terjadi

Berkurang

Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu. - Lochea • Komposisi Jaringan endometrial, darah dan limfe.

• Tahap a. Rubra (merah) : 1-3 hari. b. Serosa (pink kecoklatan) c. Alba (kuning-putih) : 10-14 hari Lochea terus keluar sampai 3 minggu. • Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri. Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml. - Siklus Menstruasi Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak menyusui akan kembali ke siklus normal.

- Ovulasi Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi pada bulan ke-3 atau lebih. Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan.

- Serviks Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah.

- Vagina Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi.

- Perineum • Episiotomi Penyembuhan dalam 2 minggu.

• Laserasi TK I : Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot TK II : Meluas sampai dengan otot perineal TK III : Meluas sampai dengan otot spinkter TK IV : melibatkan dinding anterior rektal

b. Payudara Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1-2 hari.

c. Sistem Endokrin - Hormon Plasenta HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus menstruasi.

- Hormon pituitari Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post partum. d. Sistem Kardiovaskuler

- Tanda-tanda vital Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi.

- Volume darah Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu Persalinan normal : 200 – 500 cc, sesaria : 600 – 800 cc.

- Perubahan hematologik Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat.

- Jantung Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu.

e. Sistem Respirasi Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-basa kembali setelah 3 minggu post partum.

f. Sistem Gastrointestinal - Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi. - Nafsu makan kembali normal. - Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.

g. Sistem Urinaria - Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma. - Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam. - Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.

h. Sistem Muskuloskeletal Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum.

i. Sistem Integumen Hiperpigmentasi perlahan berkurang.

j. Sistem Imun Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin.

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM FISIOLOGIS

I. PENGKAJIAN

A. Pemeriksaan Fisik 1. Monitor Keadaan Umum Ibu

1. Jam I : tiap 15 menit, jam II tiap 30 menit2. 24 jam I : tiap 4 jam3. Setelah 24 jam : tiap 8 jam

2. Monitor Tanda-tanda Vital

3. Payudara Produksi kolustrum 48 jam pertama.

4. Uterus Konsistensi dan tonus, posisi tinggi dan ukuran.

5. Insisi SC Balutan dan insisi, drainase, edema, dan perubahan warna.

6. Kandung Kemih dan Output Urine Pola berkemih, jumlah distensi, dan nyeri.

7. Bowel Pergerakan usus, hemoroid dan bising usus.

8. Lochea Tipe, jumlah, bau dan adanya gumpalan.

9. Perineum

Episiotomi, laserasi dan hemoroid, memar, hematoma, edema, discharge dan approximation. Kemerahan menandakan infeksi.

10. Ekstremitas Tanda Homan, periksa redness, tenderness, warna.

11. Diagnostik Jumlah darah lengkap, urinalisis.

B. Perubahan Psikologis 1. Peran Ibu meliputi: Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor keluarga, usia ibu, konflik peran.

2. Baby Blues: Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan psikosis.

3. Perubahan Psikologis a. Perubahan peran, sebagai orang tua. b. Attachment yang mempengaruhi dari faktor ibu, ayah dan bayi. c. Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang menetap, biasanya pada hari III dimungkinkan karena turunnya hormon estrogen dan pergeseran yang mempengaruhi emosi ibu.

4. Faktor-faktor Risiko a. Duerdistensi uterus b. Persalinan yang lama c. Episiotomi/laserasi d. Ruptur membran prematur e. Kala II persalinan f. Plasenta tertahan g. Breast feeding

II. PEMERIKSAAN KEPERAWATAN 1. Gangguan integritas jaringan b.d. episiotomi, laserasi. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. episiotomi. 3. Resiko tinggi infeksi b.d. gangguan integritas kulit. 4. Gangguan pola tidur b.d. ketidaknyamanan fisik, kebutuhan minum anak. 5. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. peningkatan kebutuhan untuk menyusui. 6. Resiko tinggi konstipasi b.d. ketidaknyamanan perineal dan peristaltik yang lemah. 7. Resiko tinggi gangguan eliminasi urine: retensi urine b.d. edema pemeal, trauma perineal. 8. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d. kehilangan darah, penurunan intake oral. 9. Cemas b.d. kurangnya pengetahuan tentang perawatan bayi/ibu, kondisi bayi/ibu. 10. Resiko tinggi perubahan ikatan/peran b.d. konflik tentang bayinya.

III. RENCANA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d. episiotomi, laserasi. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang. KH : - Klien menyatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3-4. - Klien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman. - Tanda-tanda vital dalam batas normal: C, N 60-100 x/menit, R 16-24 x/menit, TD 120/80 mmHg.Suhu 36-37 Intervensi - Tentukan adanya lokasi dan sifat serta skala nyeri. - Inspeksi perbaikan perineum, dan episiotomi.

- Perhatikan adanya tanda REEDA. - Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi (teknik napas panjang dan dalam, mengalihkan perhatian). - Monitor tanda-tanda vital.

2. Gangguan Integritas Jaringan b.d. Episiotomi, Laserasi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, integritas jaringan meningkat. Kriteria Hasil : - Luka episiotomi menunjukkan tanda penyembuhan sesuai proses (tahap-tahap penyembuhan luka) - Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi / tanda REEDA (-) - Nyeri dapat ditoleransi. Intervensi - Monitor episiotomi akan kemerahan, edema, memar, hematoma, keutuhan (sambungan dan pendarahan). - Berikan kompres es, untuk menurunkan edema. - Berikan penghangat (rendam pantat) 3-4 x/hari, setelah 24 jam untuk meningkatkan vaskularisasi. - Lakukan perawatan episiotomi setiap hari. - Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan dan terutama daerah genetalia.

3. Resiko tinggi infeksi b.d gangguan integritas kulit Tujuan: Tidak terjadi infeksi. Kriteria Hasil: - Luka bebas dari infeksi - Tidak timbul tanda-tanda infeksi - Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi: - Kaji riwayat prenatal dan intranatal - Kaji tanda-tanda vital - Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus - Catat jumlah, warna, bau, dan konsistensi lochea - Inspeksi sisi perbaikan episiotomi - Monitor input dan output cairan - Monitor tanda-tanda vital

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG • Darah lengkap Hb, Ht, Leukosit, trombosit. • Urine lengkap

DAFTAR PUSTAKA

1. Doengoes, E. Marilyn, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, Edisi 2, 2001, EGC, Jakarta. 2. FKUI, Buku Pedoman Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Cetakan 1, 2002, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta. 3. FKUI, Ilmu Kebidanan, Edisi 3, 1999, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta. 4. FKUI, Obstetri Fisiologi, 1993, E. Leman: Bandung. 5. Persis Mary Hamilton, Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, 1995, EGC, Jakarta.