askep sepsis
TRANSCRIPT
Pengkajian Dasar Keperawatan Anak
Nama Mahasiswa : Shinta Rosiana Tempat Praktek : Perinatologi
NIM :0810720057 Tanggal Praktek :10-12-2012 s/d 15-12-2012
A. Identitas Klien
Nama :Bayi Z No Register : 1235185
Usia : 21 hari Tanggal Masuk : 7-12-2012
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Pengkajian : 10-12-2012
Alamat : Dsn Tubo Rt. 11 Rw.2
Purwosekar
Sumber Informasi : Pemeriksaan fisik dan Rekam
medic
Nama Orang tua : Tn. H
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
B. Status Kesehatan Sekarang
1. Keluhan utama :
Saat MRS : di bawa ke poli bayi RSSA karena demam, muntah dan diare.
Saat Pengkajian : Demam, diare, bercak putih-putih pada mulut.
2. Lama keluhan : 21 hari
3. Kualitas keluhan : keadaan klien sudah mulai membaik ditandai dengan tidak adanya muntah saat pengkajian.
4. Faktor pencetus :adanya infeksi bakteri
5. Faktor pemberat :klien merupakan bayi laki-laki sehingga kemungkinan terjadinya sepsis semakin besar
6. Upaya yang telah dilakukan: sejak KRS klien dikontrolkan ke bidan setempat 3 x, pertama saat pulang sudah mengalami
demam, lalu diberi sirup baby cough dan imunisasi hepatitis B, kontrol kedua karena merah-merah di kulit, kontrol ketiga
karena muntah dan diare.
7. Diagnosa medis : Sepsis
C. Riwayat Kesehatan Saat ini
Klien masuk RSSA lewat poli bayi dengan keluhan utama demam, muntah, dan diare pada tanggal 7 desember 2012. Klien
mengalami muntah setiap kali minum susu sejak sehari sebelum MRS. Muntah berupa susu yang masuk. Klien mengalami
diare sejak sehari sebelum MRS, diare cair dan sedikit ampas, warna kuning, frekuensi 6x/hari. Demam sejak malam, klien
mengalami bercak putih di sekitar mulut ± 1 minggu.
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
1. Penyakit yang pernah diderita :
a. Kecelakaan : tidak ada
b. Operasi : tidak ada
c. Penyakit : Demam dan merah-merah pada kulit.
d. Alergi :tidak ada
E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Prenatal
Selama hamil ibu ANC di bidan.
2. Natal
Bayi lahir cukup bulan, bayi lahir langsung menangis, ketuban jernih.
3. Postnatal
Saat pulang sudah mengami demam, demam hilang timbul sampai sekarang.
4. Imunisasi
Klien mendapat imunisasi hepatitis B di bidan.
F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1. Pertumbuhan
Klien lahir dengan anggota tubuh lengkap, BB lahir 3300gr, panjang badan 50 cm, Lingkar kepala 36 cm, Lingkar lengan
atas 11 cm. Berat badan klien sekarang 3200 gr.
2. Perkembangan
Klien mampu memiringkan kepala dan berspon terhaddap sentuhan
G. Riwayat Keluarga
Genogram
H. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan : bersih
2. Bahaya kecelakaan : tidak ada
3. Polusi : tidak ada
4. Ventilasi : baik
5. Pencahayaan : cukup
I. Pola Aktivitas
Jenis Rumah RS
Makan dan minum Susu Susu LLM
Mandi Diseka Diseka
Berpakaian Dibantu Dibantu
Toileting Dibantu Dibantu
Mobilitas di tempat tidur Miring-miring Miring-miring
Berpindah dan berjalan Tidak bisa Tidak bias
J. Pola Nutrisi
Jenis Rumah RS
Jenis minuman Susu formula Susu LLM
Frekuensi minum Sering 5x sehari
Jumlah minuman Tidak tentu 40 cc sekali minum
K. Pola Eliminasi
1. BAB
Jenis Rumah RS
Frekuensi 6 x/hari 2-3 x/hari
Konsistensi Cair, sedikit ampas Cair, sedikit ampas
Warna/ Bau Kuning Kuning
Kesulitan Diare Tidak ada
Upaya menangani Dibawa ke RSSA Tidak ada
2. BAK
Jenis Rumah RS
Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna/ Bau Kuning jernih Kuning jernih
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Menggunakan Diapers Menggunakan Diapers
L. Pola Istirahat Tidur
Jenis Rumah RS
Lama tidur Tidak terkaji 8-10 jam
Kenyamanan setelah tidur Tidak terkaji Tidak terkaji
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
M. Pola kebersihan Diri
Jenis Rumah RS
Mandi
Frekuensi
Penggunaan sabun
Tidak terkaji Diseka
2x/hari
Iya
Frekuensi ganti baju Tidak terkaji Minimal 2x sehari
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
N. Pola Koping Keluarga
1. Pengambil keputusan : Suami
2. Masalah yang terkait dengan RS atau penyakit: Biaya
3. Yang dilakukan keluarga saat menghadapi masalah: mencari bantuan Jamkesmas
4. Harapan setelah anak dirawat: cepat sembuh dan pulang
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: Ibu tidak pernah pulang dan selalu menunggu anaknya di RS
O. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Gerak tangis kuat, napas spontan.
a. Kesadaran : compos mentis
b. TTV :
Nadi: 145x/menit
Suhu: 38C
RR : 42x/menit
c. PB:50 cm BB:3200 gr
2. Kepala & Leher
a. Kepala : Chepal hematoma (-), Caput Succedoneum (-)
b. Mata : konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)
c. Hidung : sekret (-), napas cuping hidung(-)
d. Mulut : mukosa bibir pucat dan kering
e. Telinga : bersih tidak ada jejas
f. Leher : distensi vena jugularis (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
3. Thorak dan Dada
a. Jantung:
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada masa atau pembengkakan, IC teraba di ICS 5
Perkusi : dullnes
Auskultasi : S1 normal, S2 normal, murmur (-), gallop (-).
b. Paru-Paru
Inspeksi : napas dangkal, cepat, tidak teratur, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : krepitasi (-) nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : suara napas tambahan (-), Ronchi -/-, wheezing -/-
4. Payudara dan Ketiak : Pembengkakan (-), jejas/lesi (-)
5. Punggung dan tulang belakang : krepitasi (-), jejas/lesi (-)
6. Abdomen:
Inspeksi : distensi abdomen (-)
Palpasi : supel
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU 6-8 x/ menit
7. Genitalia dan anus:
Genitalia laki-laki normal, anus (+)
8. Ekstremirtas :
Atas : cacat bawaan (-), edema (-), sianosis (-), pucat (+), tonus otot 5/5, teraba massa pada deltoid sinistra.
Bawah : cacat bawaan (-), edema (-), sianosis (-), pucat (+), tonus otot 5/5, akral dingin.
9. Sistem neurologi : refleks moro (+), refleks menghisap lemah, refleks babinski (+).
10. Kulit dan kuku :
Kulit: ruam (-), peteki (-), pucat (+) putih, kulit teraba panas.
Kuku: CRT 2 detik
P. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 7 Desember 2012
Hematologi
HB : 15,4 g/dl (13,4 - 17,7 )
Eritrosit : 4,48 g/dl (4,0 - 5,5 )
Leukosit : 10,65.103 g/dl (4,3 - 10,3)
Hematokrit : 45,40 g/dl (40 – 47 )
Trombosit : 504.103 g/dl (142 – 424)
Limfosit : 34,2 % (25 – 33 )
Monosit : 5,9 % (2 – 5 )
Inflamasi
CRP Kuantitatif 2,6 mg/dl (<0,3)
Rencana kultur darah tanggal 10 desember 2012
Q. Terapi
Tanggal 10/12/2012
1. Gentamicin : 1x16 mg
2. Ampicilin sulbactam : 2x175 mg
3. ZnSO4 (peroral) : 1x10 mg
4. Probiotik : 1x1/2 zak
5. Nystatin : 3 x 100.000 IU
6. LLM :5 x 40 cc
Tanggal 11/12/2012
LLM dianti SGM presinutri 5x60 cc
ANALISA DATA
NAMA KLIEN :Bayi ZNO. REG :1235185
NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
1. DS:Keluarga mengatakan saat dirumah anaknya mengalami diare 6x/hari.DO:- BAB 2-3 x/hari- Konsistensi cair, sedikit
ampas.- Warna kuning- Bising usus 6 x/menit
Infeksi oleh patogen
Sistem imunologi menurun
Jamur candidiasis masuk ke mulut
Candidiasis faringeal
Jamur dan bakteri pada saluran pencernaan
Diare
Diare berhubungan dengan proses infeksi oleh mikroorganisme
2. DS: -DO:- Tampak rewel- T: 38 C- RR: 42 x/menit- Nadi: 145 x/menit- Kulit teraba panas
Mikroorganisme dlm tubuh
Proses fagositosit oleh leukosit, makrofag, dan limfosit
Merangsang sel-sel hipotalamus untuk mengeluarkan
asam arakhidonat
Stimulasi prostaglandin
Mengganggu set poin di hipotalamus
Hipertermi
Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
3. DS:-DO:- CRP : 2,6 mg/dl- Kulit tampak pucat
berwarna keputihan- N: 145 x/menit - T: 38 C- CRT > 3 detik - Akral dingin
Infeksi
Disfungsi dan kerusakan endotel
Vasodilatasi pembuluh darah
Perfusi ke jaringan perifer terganggu
CRT , kulit pucat, KU lemah
Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan vasodilatasi pembuluh darah
4. DS: -DO:- CRP : 2,6 mg/dl- Leukosit: 10,65.103 g/dl- Limfosit : 34,2 %- Kulit tampak pucat
berwarna keputihan- N: 145 x/menit - T: 38 C- CRT > 3 detik - Akral dingin- Riwayat diare- Bintik-bintik putih pada
mulut.- kulit teraba panas
SIRS
Sepsis
Menekan pusat disfungsi organ asidosis Kesadaran di multipel respiratoriHipotalamus
Resiko Syok sepsis
Resiko Syok
5. DS: -DO:- BAB 3 kali perhari- Riwayat Diare- kulit sekitar perianal
kemerahan- mukosa bibir kering
tampak bintik-bintik keputihan.
- Warna kulit pucat
Infeksi oleh patogen
Sistem imunologi menurun
Adanya jamur pada mulut
Jamur dan bakteri masuk GIT
Diare
Terlalu sering kontaminasi feses
Kulit perianal kemerahan
Kerusakan integritas kulit
Kerusakan integritas kulit
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA KLIEN :Bayi ZNO.REG :1235185
NO TANGGAL MUNCUL
DIAGNOSAKEPERAWATAN
TANGGAL TERATASI
TANDA TANGAN
1. 10-12-2012 Diare berhubungan dengan proses infeksi oleh mikroorganisme
2. 10-12-2012 Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
3. 10-12-2012 Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan vasodilatasi pembuluh darah
4. 10-12-2012 Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan substansi kimia (feses)
5. 10-12-2012 Resiko Syok
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl No. Diagnosa
Tujuan &Kriteria hasil
INTERVENSI RASIONAL
10 des
2012
I Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diare pasien teratasi dengan kriteria hasil:- tidak ada diare- feses tidak ada darah
dan mukus- pola BAB normal- Hidrasi baik (membran
mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normal)
1. Evaluasi jenis intake makanan
2. Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi.
3. Catat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi feses
4. Monitor turgor kulit dan mukosa oral
5. Monitor hasil lab
6. Lakukan oral hygiene
1. Makanan yang masuk dapat mempengaruhi bising usus sehingga jika tidak diawasi akan memperparah dare
2. Terlalu sering BAB menyebabkan kulit sekitar perianal iritasi
3. Memantau diare yang sedang dialami
4. Diare menyebabkan kehilangan cairan yang dapat mempengaruhi kelembapan kulit
5. pemeriksaan laboraturium penting dilakukan untuk mengetahui perkembangan diare dan status dehidrasi
6. Mencegah masuknya bakteri dari mulut ke slauran pencernaan yang dapat memperparah diare
10 des
2012
II Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam hipertermi teratasi dengan kriteria hasil:- Suhu tubuh 36°c-37°c- Tidak ada perubahan
warna kulit dan pasien tidak mengeluh pusing
- Nadi 100x/menit-120x/menit
- RR 30-40x/menit
Mandiri
1. Pantau suhu pasien (derajat dan
pola),perhatikan menggigil dan diaforesis
2. Pantau suhu lingkungan ,batasi/tambah
linen tempat tidur sesuai indikasi
3. Beri kompres hangat hindari
penggunaan alkohol
1. Demam menunjukan proses infeksius
akut. Pola demam dapat membantu dalam
diagnosis Menggigil sering mendahului
puncak suhu.
2. Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah
untuk mempertahankan suhu mendekati
normal
3. Dapat membantu mengurangi
demam,alohol dapat menyebabkan pasien
merasa kedinginan
4. Mencegah dehidrasi serta mempertahan
4. Anjurkan pasien untuk banyak minum
5. Tingkatkan sirkulasi udara
Kolaborasi
6. Berikan obat antipiretik
jumlah cairan tubuh dalam batas normal
5. Untuk menghindari udara yang pengap
serta mencegah peningkatan suhu
ruangan
6. Digunakan untuk mengurangi demam
dengan aksi sentralnya pada hipotalamus
10 des
2012
III Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan perfusi jaringan perifer teratasiKriteria Hasil:- CRT< 3 detik- Akral hangat- Nadi teraba kuat- Kulit tidak pucat- Membran mukosa
lembab dan merah- Sianosis (-)- T: 36,8-37,5C
1. Monitor TTV
2. Monitor kondisi kulit (warna, suhu, CRT)
3. Berikan intake cairan secara adekuat
Kolaborasi:1. Berikan suplai O2tambahan via
nasal kanul
1. Perubahan nadi dan suhu merupakan indikator penurunan curah jantung dan vasokonstriksi perifer
2. Sepsis akan merusak endotel dan sistem hematologi sehingga perfusi ke jaringan perifer juga akan terganggu
3. Cairan yang adekuat penting untuk menjaga volume sirkulasi
1. O2 yang adekuat sangat diperlukan untuk aktivitas seluler
10 des
2012
IV Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kerusakan integritas kulit teratasiKriteria hasil:- Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan (sensai, elastisitas, temperatur,
1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.
2. Monitor kulit akan adanya kemerahan.
3. Oleskan lotion atau baby oil pada daerah perianal.
4. Lakukan oral higiene.5. Mandikan klien dengan air hangat
atau diseka sehari 2 kali.
1. Kulit yang kering dan bersih akan terhindar dari pembiakan kuman.
2. Memonitor kulit apakah ada iritasi.3. Lotion atau baby oil akan membantu
menjaga kelembapan dan mengurangi iritasi yang ditimbulkan feses.
4. Oral higiene akan membantu mengurangi bakteri di mulut.
5. Untuk menjaga kebersihan kulit.
hidrasi)- Tidak ada lesi- Perfusi jaringan baik- Tidak ada kemerahan
dan iritasi10 des
2012
V Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dirawat di RS, resiko syok tidak terjadiKriteria Hasil:- T: 36,8-37,5C- Kadar leukosit
normal: 4,3-10,2 - Kesadaran
komposmentis- Nadi kuat dan reguler- Diaforesis (-)
1. Monitor suhu dan nadi secara akurat
2. Monitor status hidrasi
3. Monitor menggigil dan diaforesis4. Monitor tingkat kesadaran
Kolaborasi 1. Pemeriksaan Lab darah lengkap
2. Pemberian antibiotik sesuai indikasi
1. Penurunan suhu merupakan indikator penurunan perfusi jaringan
2. Hipoperfusion/hiperperfusion akan mempengaruhi fungsi organ sehingga malfungsiorgan dapat terjadi
3. Diaforesi dan menggigil merupakan respon hipertermi akibat infeksi
1. Pemeriksaan Leukosit dan darah lengkap penting untuk melihat perkembangan sepsis
2. Mengontrol laju infeksi dengan mengatasi penyebab sepsis dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik
IMPLEMENTASI KEPERAWATANNAMA KLIEN : Bayi ZNO. REG : 1235185
TGL JAMDIAGNOSA
KEPERAWATANIMPLEMENTASI
Paraf
10-12-2012
08.00 I Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi.
08.05 I,II,III,IV Memandikan klien dan memonitor kondisi kulit dan mukosa oral
08.15 I, IV Melakukan Oral hygien dengan Nystatin dan kassa
08.45 II Mengukur suhu klien08.50 II Mengompres Klien 09.00 I,II,III,IV,V Mengganti plug karena plebitis09.15 I,II,III,IV,V Memberi injeksi Gentamicyn 1x16 mg dan
Ampicilin Sulb. 2x17509.20 I,II,III,IV Memberi susu 40 cc, ZnSO4 1x1) mg,
dan Probiotik 1x1/210.30 II Mengukur suhu11.00 I,IV Mengganti diapers, memonitor warna,
volume, frekuensi, dan konsistensi feses12.00 I,II,III,IV Memberi susu 40 cc12.30 I,II,III,IV Mengukur tanda-tanda vital
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien :Bayi ZNo. Register :1235185
Tanggal No. Diagnosa
Evaluasi
11 Desember
2012
I S: -O:- Keadaan umum cukup- Klien tampak rewel- Kulit perianal tampak sedikit kemerahan- Feses warna kuning, lembek.- Terdapat bintik-bintik putih pada mukosa oral- Minum (+), muntah (-)A: masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan Intervensi- Beri perianal baby oil- Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi.- Catat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi feses- Monitor turgor kulit dan mukosa oral- Lakukan oral hygiene
II S: -O:- Suhu : 37,6 C- RR : 38 x/menit- Nadi: 140 x/menit- Kulit teraba hangat- Akral dinginA: masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi- Monitor suhu- Kompres hangat jika suhu naik
III S: -O:- Suhu : 37,6 C- Kulit teraba hangat- Akral dingin- CRT< 3 detik- Kulit pucat- Membran mukosa kering- Sianosis (-)A: masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi- Monitor TTV- Monitor kondisi kulit (warna, suhu, CRT)- Berikan intake cairan secara adekuat
IV S: -O:- Suhu : 37,6 C- Kesadaran komposmentis- Nadi kuat dan tidak reguler- Diaforesis (-)A: masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi
- Monitor suhu dan nadi secara akurat- Monitor status hidrasi- Monitor menggigil dan diaforesis- Monitor tingkat kesadaranKolaborasi - Pemeriksaan Lab darah lengkap - Pemberian antibiotik sesuai indikasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATANNAMA KLIEN : Bayi ZNO. REG : 1235185
TGL JAMDIAGNOSA
KEPERAWATANIMPLEMENTASI
Paraf
12-12-2012
21.00 I Memberi klien intake oral susu formula 50 cc dan injeksi ampicilin sulbactam 175 mg
21.15 II, IV, V Menyeka dan mengganti dressing bayi
21.30 IV Melakukan oral higiene21.35 IV Memonitor kondisi kulit terutama sekitar
perianal dan mukosa.21.35 IV Memberi baby oil pada daerah sekitar
perianal22.00 II Mengukur suhu klien24.00 I Memberi intake oral susu 50 cc24.15 III, IV Memonitor turgor kulit dan mukosa oral03.00 I Memberi intake oral susu 50 cc04.00 I, IV Mengganti diapers06.00 I, II, III, IV, V Mengukur ttv klien06.15 I Memberi intake oral susu 50 cc
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien :Bayi ZNo. Register :1235185
Tanggal No. Diagnosa
Evaluasi
12 Desember
2012
I S: -O:- Keadaan umum cukup- Klien tampak rewel- Feses warna kuning, lembek.- Terdapat bintik-bintik putih pada mukosa oral- Minum (+), muntah (-)- Bising usus 5-6 kali permenitA: masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan Intervensi- Pantau penggunaan diapers tiap 3 jam.- Catat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi feses.- Jika kondisi naik, ACC KRS
II S: -O:- Suhu : 37,0 C- RR : 40 x/menit- Nadi: 142 x/menit- Kulit tidak teraba hangat- Akral hangat- Diaforesis (-), menggigil (-)A: masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi- Monitor suhu- Kompres hangat jika suhu naik
III S: -O:- Suhu : 37,0 C- Kulit tidak teraba hangat- Akral dingin- CRT< 2 detik- Kulit pucat- Membran mukosa kering- Sianosis (-)A: masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi- Monitor TTV- Monitor kondisi kulit (warna, suhu, CRT)- Berikan intake cairan secara adekuat
IV S: -O:- Kulit perianal berkurang kemerahannya.- Turgor kulit < 2 detik- Mukosa lembab- Kulit lembab (+)- Bintik-bintik pada mukosa oral berkurang.
A: masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi- Beri baby oil pada daerah perianal- Monitor turgor kulit- Monitor kulit sekitar perianal- Lakukan oral higiene
V S: -O:- Suhu : 37,0 C- Kesadaran komposmentis- Nadi kuat dan reguler- Diaforesis (-)- Hasil lab per tanggal 12 desember 2012- HB 13 g/dl- Eritrosit 3,94.106
- Leukosit 10,35.103
- CRP Kuantitatif 6,50 mg/dlA: masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi- Observasi keadaan umum jika baik, ACC KRS