CONCEPTO DE PARO CARDIORRESPIRATORIO Y RESUCITACIN CARDIOPULMONAREl consenso internacional sobre paro cardaco, conocido como estilo Utstein, define el paro como elcese de la actividad mecnica cardaca, confirmado por la ausencia de conciencia, pulso detectable y respiracin (o respiracin agnica entrecortada)1. La muerte sbita cardaca se define como la queocurre de modo inesperado, dentro de la primera hora del comienzo de los sntomas, en pacientes cuya situacin previa no haca previsible un desenlace fatal2. Muerte sbita y paro cardiorrespiratorio (PCR) suelen usarse como sinnimos. Ambos son conceptos de lmites arbitrariamente establecidos en torno a un mismo fenmeno. El concepto de muerte sbita tiene un enfoque fundamentalmente epidemiolgico, y el de PCR es de orientacin clnica.El cambio a la definicin estilo Utstein se vincula con la organizacin de la atencin al PCR y su objetivo es ofrecer una pauta al que atiende a la vctima para la puesta en marcha de una secuencia asistencial conocida como cadena de supervivencia. Aunque las causas del paro respiratorio y cardaco son diversas, desde el punto de vista asistencial se tiende a considerar como una entidad nica denominada PCR. La interrupcin de una de las dos funciones vitales lleva rpida e indefectiblementea la detencin de la otra, por lo que su manejo se aborda de forma conjunta. En el paro cardaco la respiracin se lentifica inicialmente, luego se hace boqueante y acaba detenindose del todo al cabo de 30 a 60 s. Cuando lo que se produce en primer lugar es la ausencia de respiracin, la detencin de la funcin cardaca se produce en unos dos minutos3. El conjunto de medidas aplicadas para tratar el PCR ha sido denominado resucitacin. Este trmino fue empleado por primera vez en 1960, cuando se dieron a conocer las tcnicas de soporte artificial de respiracin y circulacin. La resucitacin cardiopulmonar (RCP) se define como el conjunto de maniobras encaminadas a revertir el PCR, sustituyendo primero, para intentar restaurar despus, la respiracin y circulacin espontneas con el fin de evitar la muerte por lesin irreversible de rganos vitales, especialmente del cerebro. Se distinguen dos niveles de RCP: bsica y avanzada.Desde la conferencia de Utstein el concepto de RCP tiende a ser sustituido por el de soporte vital, de carcter ms amplio. El soporte vital aade el reconocimiento del PCR, la activacin de los sistemas deemergencia mdica y la prevencin del paro. La denominacin se aplica tambin a la enseanza de estaprctica1. DIMENSIN DEL PROBLEMA Y ESTRATEGIA ASISTENCIALLa muerte sbita es responsable de aproximadamente la mitad de los fallecimientos por enfermedad cardiovascular4. Dependiendo del lmite temporal fijado en la definicin de muerte sbita, es responsable de 300.000 a 400.000 fallecimientos al ao en los EE.UU., con una tasa en torno a los 100 casos por100.000 habitantes y ao. Estudios realizados en varias ciudades espaolas refieren valores inferiores y sitan dicha tasa entre 24 y 39 muertes sbitas por 100.000 habitantes y ao. Si aceptamos estas cifras como vlidas para todo el pas, obtenemos un nmero absoluto de 10.000 a 15.000 casos por ao5. Segn estudios epidemiolgicos sobre cardiopata isqumica, la enfermedad coronaria da lugar a unos 30.000 fallecimientos anuales en Espaa6, el 50% de los cuales tiene lugar de forma sbita y este contingente supone alrededor del 80% del total de muertes sbitas de origen cardaco, con lo que se obtiene indirectamente una cifra muy similar a la estimada extrapolando varios estudios de muerte sbita5.La muerte prehospitalaria en el sndrome coronario agudo afecta mucho ms a los jvenes. En un estudio llevado a cabo en tres ciudades del Reino Unido7, la relacin muerte prehospitalaria/muerte hospitalaria, que en los pacientes mayores de 70 aos es de 2:1, se eleva hasta una proporcin de 15,6:1 en los menores de 50.En un subregistro del estudio MONICA efectuado en Ausburgo, el 60% de los fallecimientos por infarto de miocardio ocurren fuera del hospital y slo un 10% de ellos son vistos con vida por un mdico. El 28% del total de los fallecimientos ocurren en la primera hora de evolucin y el 40% en las primeras 4 h8. Por tanto, la eficacia de la teraputica hospitalaria sobre el sndrome coronario agudo, en trminos de salud pblica, resulta pobre al incidir sobre una pequea proporcin de los potencialmente beneficiarios y por concentrarse en el segmento de poblacin con perspectiva vital ms reducida.Ante la evidencia de que los esquemas asistenciales tradicionales son incapaces de afrontar este problema, se han ido desarrollando sistemas de emergencia mdica con el fin de acercar al enfermo, en el lugar en que tiene lugar el evento y en escasos minutos, la tecnologa mdica necesaria para su atencin inicial.La eficacia de las tcnicas de soporte vital est fuera de duda. Ms discutible es su efectividad, dada la dificultad de su aplicacin en el momento ideal. Las posibilidades de supervivencia a un PCR se establecen en diversas series entre el 0 y el 21%, llegando a alcanzarse cifras tan elevadas como el 44% en fibrilaciones ventriculares o el 42% en casos exclusivamente intrahospitalarios9.Para fomentar la adecuada asistencia a las vctimas de PCR se ha acuado el trmino cadena de supervivencia . Con este nombre se hace hincapi en que la atencin al PCR necesita de todos y cada uno de los elementos de una secuencia de actuaciones. La carencia o el retraso en la aplicacin de alguno de los elementos hace improbable la supervivencia. Esta cadena consta de cuatro eslabones: a) alerta precoz del sistema; b) aplicacin precoz de tcnicas de soporte vital bsico; c) desfibrilacin precoz, y d) soporte vital avanzado precoz.La importancia del factor tiempo en la eficacia de la RCP hace que el adjetivo precoz est presente en todos los elementos. Cuando la RCP bsica se aplica dentro de los primeros 4 min y la avanzada en 8 min, la supervivencia alcanza el 43%; manteniendo los 4 min para la iniciacin de la bsica y retrasando hasta los 16 min la avanzada, la proporcin de xitos se reduce al 10%10. El retraso en la iniciacin de la RCP bsica ms all de los 4-5 min hace muy improbable la supervivencia, salvo circunstancias especiales.

ETIOLOGA DEL PARO CARDIORRESPIRATORIOLa mayora de los PCR son de origen cardaco. En muchas ocasiones la causa se ignora y se clasifican como de origen presumiblemente cardaco cuando se carece de autopsia, y siempre que hayan sido descartadas otras causas no cardacas. Sin embargo, no siempre la muerte sbita es de origen cardaco. Accidentes neurolgicos, vasculares o pulmonares pueden producir la muerte en un corto intervalo y confundirse con la muerte sbita de origen cardaco. Adems, la muerte cardaca no es siempre de origen arrtmico. Puede ser secundaria a rotura cardaca o disfunciones valvulares agudas graves.La taquicardia ventricular (TV) y fibrilacin ventricular (FV) son responsables del 75% de las muertessbitas11. La reentrada es, con mucho, el principal mecanismo subyacente en el origen de arritmias.Aunque existe la tendencia a ver la muerte sbita como un fenmeno elctrico, lo ms habitual es que tenga lugar por la interaccin de un sustrato anatmico- funcional permanente con factores desencadenantes transitorios (alteraciones electrolticas o estrs). Generalmente confluyen diversos factores al mismo tiempo para que tenga lugar la arritmia grave. Esto explica que siendo tan frecuentes los factores de riesgo de muerte sbita, el fenmeno sea relativamente infrecuente en relacin con la incidencia de dichos factores. Para que un solo factor pueda ser responsable debe ser de gran entidad, como son los episodios isqumicos aislados que afectan a gran parte del miocardio y que, aun incidiendo sobre corazones previamente sanos, pueden desencadenar una FV en ausencia de cofactores2.

Enfermedades cardacasEl 80% de PCR de origen cardaco presentan aterosclerosis coronaria. Del 40 al 86% de los supervivientes presentan estenosis coronarias superiores al 75%2. En una serie de 113 casos de muerte sbita, se observ trombosis coronaria aguda en el 48% de los casos e infarto antiguo en el 26%12 .Las miocardiopatas constituyen la segunda entidad responsable. La miocardiopata hipertrfica presenta una prevalencia de muerte sbita del 2 al 4% anual en adultos y del 4 al 6% en nios y adolescentes13. Esto se debe a arritmias, deterioro hemodinmico sbito o isquemia. La miocardiopata dilatada ocasiona el 10% de las muertes sbitas en adultos. La displasia arritmognica ventricular derecha constituye una miocardiopata de origen gentico causante de arritmias ventriculares graves. La miocarditis es una causa de muerte sbita relativamente frecuente en nios, adolescentes y adultos jvenes; es habitual en este caso la concurrencia del ejercicio intenso como concausa. Otra entidad son las alteraciones electrofisiolgicas: sndrome del intervalo QT largo, sndrome de Wolf- Parkinson-White (WPW), FV idioptica, sndrome de Brugada, TV idiopticas o bloqueo AV congnito. Hipertrofia ventricular, cardiopatas valvulares y congnitas son tambin alteraciones cardacas relacionadas con la muerte sbita.

Enfermedades respiratoriasTanto las infecciones como las obstrucciones de la va area pueden producir muerte sbita. En el asma bronquial la muerte sbita se ha relacionado con la sobreutilizacin de betamimticos y con hipotensinbradicardia de origen vasovagal. Se ha descrito una forma de asma bronquial hiperaguda que puede conducir a la muerte por obstruccin de la va area en pocos minutos21.

Enfermedades neurolgicasEl disbalance simptico y vagal puede predisponer al desarrollo de arritmias, sobre todo si concurren alteraciones electrolticas. Hay datos experimentales que adjudican al sistema nervioso parasimptico una accin profibrilatoria auricular y una disminucin del riesgo de arritmias ventriculares2. Algunas formas del sndrome del intervalo QT largo se relacionan con disbalances del tono simptico.La muerte sbita en episodios convulsivos se ha relacionado con arritmias por hiperactividad simptica.Excluidas causas traumticas y accidentales, la epilepsia supone el origen del 15% del total de muertes sbitas entre los 1 y 22 aos15. Los accidentes cerebrovasculares tambin pueden ser causa de muertesbita.

TraumatismosEl 2,4% de las muertes de origen traumtico en el rea de urgencias de un hospital tienen lugar de formainesperada16. A consecuencia del traumatismo puede producirse liberacin excesiva de catecolaminas, hipoxia y alteraciones electrolticas inductoras de arritmias.Los traumas craneal, torcico y abdominal pueden ser directamente responsables de una muerte sbita, as como el trauma de extremidades cuando da lugar a tromboembolismo pulmonar. Un traumatismo torcico puede causar PCR tanto por el trauma miocrdico como por la induccin de arritmias (commotiocordis)17.

Otras causasEntre ellas cabe destacar diseccin artica, rotura de aneurismas arteriales, embolias pulmonares, hipo e hipertiroidismo, disfuncin suprarrenal. Entre los txicos hay que destacar la cocana, la inhalacin de tolueno, el alcohol y los frmacos.

Muerte sbita del lactanteEs una causa relativamente frecuente de PCR, cuyo mecanismo sigue siendo mal conocido. Se ha relacionado con tabaquismo materno, decbito prono, reflujo gastroesofgico, deficiencia de deshidrogenasa de la coenzima A y disfuncin pineal. Entre el 10 y 20% son debidas a causas no naturales15.

Aspectos destacados de las guas de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACELa presente publicacin Aspectos destacados de las guas resume las principales cuestiones y cambios de las Guas de la American Heart Association (AHA) de 2010 para reanimacin cardiopulmonar (RCP) y atencin cardiovascular de emergencia (ACE). Se ha desarrollado con el objetivo de que los proveedores de reanimacin y los instructores de la AHA se enfoquen en la ciencia y en las recomendaciones que son ms importantes, las que fueron ms discutidas o las que resultarn en cambios en la aplicacin de la reanimacin o en el modo de entrenarse para ello. Adems, se ofrecen los fundamentos de dichas recomendaciones. Dado que esta publicacin pretende ser un resumen, no se hace referencia a los estudios publicados en los que se basa, y tampoco se incluye la clasificacin de recomendaciones ni los niveles de evidencia. Para obtener informacin y referencias ms detalladas, se recomienda consultar las Guas de la AHA de 2010 para RCP Y ACE, incluido el resumen ejecutivo1, publicado online en Circulation en octubre de 2010, as como el resumen detallado del Consenso Internacional 2010 sobre RCP y ACE con Recomendaciones de Tratamiento, publicado simultneamente en Circulation2 y Resuscitation3. En este ao se cumple el 50 aniversario de la primera publicacin mdica con revisin cientfica externa en la que se document la supervivencia tras la compresin torcica cerrada para el paro cardaco4, y los profesionales y expertos en reanimacin siguen procurando reducir la mortalidad y la discapacidad derivadas de las enfermedades cardiovasculares y del accidente cerebrovascular (ACV). Tanto los testigos presenciales como los primeros respondedores y los profesionales de la salud tienen un papel fundamental en la RCP de las vctimas de paro cardaco. Adems, las personas con conocimientos avanzados pueden prestar una atencin excelente durante el paro cardaco y despus de ste. Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE se basan en un proceso de evaluacin de la evidencia internacional, en el que han participado cientos de investigadores y expertos en la materia que han evaluado, analizado y debatido miles de publicaciones con revisin cientfica externa. ASPECTOS PRINCIPALES PARA TODOS LOS REANIMADORES Esta seccin resume los principales aspectos de las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE, especialmente en lo relativo al soporte vital bsico (SVB/BLS), que afectan a todos los reanimadores, ya sean profesionales de la salud o reanimadores legos. Las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE resaltaban la importancia de aplicar compresiones torcicas de buena calidad (compresiones con una frecuencia y profundidad adecuadas, que permitieran una expansin torcica completa despus de cada compresin, reduciendo al mnimo las interrupciones entre compresiones). Los estudios publicados antes y a partir del ao 2005 han demostrado que: (1) la calidad de las compresiones torcicas an debe mejorar, aunque la puesta en prctica de las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE ha mejorado la calidad de la RCP y aumentado la supervivencia; (2) hay una notable variacin en la supervivencia a un paro cardaco extrahospitalario entre los distintos servicios de emergencia mdica (SEM); y (3) la mayora de las vctimas de paro cardaco sbito extrahospitalario no reciben RCP por parte de los testigos presenciales. Los cambios recomendados en las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE intentan abordar estas cuestiones y ofrecer recomendaciones para mejorar la evolucin del paro cardaco al dar un nuevo nfasis a la atencin posparo cardaco. Constante nfasis en la RCP de alta calidad Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE destacan nuevamente la necesidad de aplicar RCP de alta calidad, incluyendo: Una frecuencia de compresin de al menos 100/min (cambiado de aproximadamente 100/min). Una profundidad de las compresiones de al menos 2 pulgadas, 5 cm, en adultos y de al menos un tercio del dimetro torcico anteroposterior en lactantes y nios (aproximadamente 1,5 pulgadas, 4 cm, en lactantes y 2 pulgadas, 5 cm, en nios). Tenga en cuenta que ya no se utiliza el rango de 1 a 2 pulgadas (de 4 a 5 cm) en adultos, y que la profundidad absoluta especificada para nios y lactantes es mayor que la que figura en las versiones anteriores de las Guas de la AHA para RCP y ACE. Permitir una expansin torcica completa despus de cada compresin. Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas. Evitar una excesiva ventilacin. No se han producido cambios en la recomendacin de utilizar una relacin compresin-ventilacin de 30:2 para un solo reanimador en adultos, nios y lactantes (excluyendo los recin nacidos). Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE siguen recomendado que la ventilacin de rescate se d en aproximadamente 1 segundo. Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, las compresiones pueden ser continuas (con una frecuencia de al menos 100/min) y no alternarse con la ventilacin. La ventilacin de rescate puede entonces aplicarse con una frecuencia de 1 ventilacin cada 6 u 8 segundos aproximadamente (alrededor de 8 a 10 ventilaciones por minuto). Se debe evitar una excesiva ventilacin. Cambio de A-B-C a C-A-B Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan cambiar la secuencia de los pasos de SVB/BLS de A-B-C [Airway, Breathing, Chest compressions (va area, respiracin, compresiones torcicas)] a C-A-B [Chest compressions, Airway, Breathing (compresiones torcicas, va area, respiracin)] en adultos, nios y lactantes (excepto los recin nacidos; vase el apartado de reanimacin neonatal). Este cambio fundamental en la secuencia de los pasos precisa una reeducacin de todo aquel que haya aprendido alguna vez RCP, pero tanto los autores como los expertos que han participado en la elaboracin de las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE estn de acuerdo en que los beneficios justifican el esfuerzo. Motivo: La gran mayora de los paros cardacos se producen en adultos, y la mayor tasa de supervivencia la presentan los pacientes de cualquier edad que tienen testigos del paro y presentan un ritmo inicial de fibrilacin ventricular (FV) o una taquicardia ventricular (TV) sin pulso. En estos pacientes, los elementos iniciales fundamentales del SVB/BLS son las compresiones torcicas y una pronta desfibrilacin. En la secuencia de pasos A-B-C, las compresiones torcicas suelen retrasarse mientras quien presta los auxilios abre la va area para dar ventilaciones de boca a boca, saca un dispositivo de barrera o rene y ensambla el equipo de ventilacin. Al cambiar la secuencia a C-A-B, las compresiones torcicas se inician antes y el retraso de la ventilacin es mnimo (slo el tiempo necesario para aplicar el primer ciclo de 30 compresiones, alrededor de 18 segundos; cuando participen dos personas en la reanimacin de un lactante o un nio, el retraso ser incluso menor) . La mayora de las vctimas de paro cardaco extrahospitalario no reciben RCP por parte de un testigo presencial. Esto puede deberse a mltiples razones, pero una de ellas puede ser el hecho de que la secuencia de pasos A-B-C comienza con el procedimiento que le resulta ms difcil al reanimador, es decir, abrir la va area y dar ventilaciones. Empezar por las compresiones torcicas puede animar a otros testigos a iniciar la RCP. El soporte vital bsico suele describirse como una secuencia de acciones, definicin que sigue siendo vlida si el auxilio lo presta una sola persona. No obstante, la mayora de los profesionales de la salud trabajan en equipo, y normalmente los miembros del equipo realizan las acciones del SVB/BLS de forma simultnea. Por ejemplo, uno comienza inmediatamente con las compresiones torcicas mientras otro obtiene un desfibrilador externo automtico (DEA) y pide ayuda, y un tercero abre la va area y ventila. Se anima nuevamente a los profesionales de la salud a adaptar las acciones de auxilio a la causa ms probable del paro cardaco. Por ejemplo, si un solo profesional presencia que la vctima se desploma sbitamente, puede asumir que se trata de un paro cardaco primario con un ritmo desfibrilable, y debe activar inmediatamente el sistema de respuesta de emergencias, obtener un DEA y volver junto a la vctima para aplicar la RCP y usar el DEA. Sin embargo, para una presunta vctima de paro por asfixia (por ejemplo, por ahogamiento), la prioridad sera aplicar compresiones torcicas con ventilacin de rescate durante unos 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) antes de activar el sistema de respuesta de emergencias. En las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE aparecen dos partes nuevas: Cuidados posparo cardaco y Educacin, implementacin y equipos. Se resalta la importancia de los cuidados posparo cardaco al aadir un quinto eslabn a la cadena de supervivencia de la ACE de la AHA para adultos (figura 1). Consulte las secciones Cuidados posparo cardaco y Educacin, implementacin y equipos, en esta misma publicacin, para obtener un resumen de las recomendaciones clave incluidas en estas nuevas secciones.

RCP EN ADULTOS POR UN REANIMADOR LEGO Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados Los aspectos clave y los principales cambios de las recomendaciones de las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE para los reanimadores legos son las siguientes: Se ha creado el algoritmo universal simplificado de SVB/BLS en adultos (figura 2). Se han precisado an ms las recomendaciones para reconocer y activar inmediatamente el sistema de respuesta de emergencias segn los signos de falta de respuesta, y comenzar con la RCP si la vctima no responde y no respira o la respiracin no es normal (por ejemplo, si slo jadea/boquea). Obsrvese que se ha eliminado del algoritmo la indicacin de Observar, escuchar y sentir la respiracin. Se sigue resaltando la importancia de la RCP de alta calidad (aplicando compresiones torcicas con la frecuencia y profundidad adecuadas, permitiendo una completa expansin tras cada compresin, reduciendo al mnimo las interrupciones de las compresiones y evitando una excesiva ventilacin). Se ha cambiado la secuencia recomendada para un reanimador nico, para que inicie las compresiones torcicas antes de dar ventilacin de rescate (C-A-B en vez de A-B-C). El reanimador debe empezar la RCP con 30 compresiones, en vez de 2 ventilaciones, para reducir el retraso hasta la primera compresin. La frecuencia de compresin debe ser de al menos 100/min (en vez de aproximadamente 100/min). Ha cambiado la profundidad de las compresiones para adultos, pasando de 1 a 2 pulgadas (de 4 a 5 cm) a 2 pulgadas (5 cm) como mnimo. Estos cambios se han establecido para simplificar el entrenamiento de un reanimador lego, y para seguir destacando la necesidad de aplicar pronto compresiones torcicas a la vctima de un paro cardaco sbito. A continuacin se incluye ms informacin sobre estos cambios. Nota: en los siguientes temas se han marcado con un asterisco (*) los cambios o puntos destacados para reanimadores legos que son similares a los de los profesionales de la salud. Mayor nfasis en las compresiones torcicas* 2010 (nuevo): Si un testigo presencial no tiene entrenamiento en RCP, debe aplicar RCP usando slo las manos (Hands- Only, nicamente compresiones) a una vctima adulta que se desplome sbitamente, con especial atencin en comprimir fuerte y rpido en el centro del trax, o seguir las instrucciones del operador telefnico del SEM. Deber seguir aplicando la RCP slo con las manos hasta que llegue un DEA y pueda utilizarse, o hasta que el personal del SEM u otro personal de emergencias se haga cargo de la vctima.

Todo reanimador lego con entrenamiento debe al menos aplicar compresiones torcicas a la vctima de un paro cardaco. Si adems puede realizar ventilacin de rescate, debe aplicar compresiones y ventilaciones con una relacin de 30 compresiones por cada 2 ventilaciones. El reanimador deber seguir aplicando la RCP hasta que llegue un DEA y pueda utilizarse, o hasta que el personal del SEM se haga cargo de la vctima. 2005 (antiguo): Las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE no ofrecan distintas recomendaciones para reanimadores con y sin entrenamiento, pero s recomendaban que los operadores telefnicos de emergencias dieran instrucciones a los testigos presenciales sin entrenamiento para que aplicasen nicamente RCP a base de compresiones. Las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE indicaban que si el reanimador no quera o no poda administrar ventilacin, deba aplicar nicamente compresiones torcicas. Motivo: La RCP usando slo las manos (nicamente compresiones) es ms fcil para un reanimador sin entrenamiento, y un operador telefnico de emergencias puede dirigirla con mayor facilidad. Adems, las tasas de supervivencia a paros cardacos de etiologa cardaca con RCP usando slo las manos y RCP usando compresiones y ventilacin de rescate son similares. Sin embargo, para los reanimadores legos con entrenamiento que puedan hacerlo, se sigue recomendando realizar compresiones y ventilacin.

Cambio de la secuencia de RCP: C-A-B en vez de A-B-C* 2010 (nuevo): Iniciar las compresiones torcicas antes que la ventilacin. 2005 (antiguo): La secuencia de RCP para adultos empezaba abriendo la va area, para despus comprobar si exista respiracin normal, aplicando a continuacin 2 ventilaciones de rescate seguidas de ciclos de 30 compresiones torcicas y 2 ventilaciones. Motivo: Aunque no existen datos publicados en humanos o animales que demuestren que iniciar la RCP con 30 compresiones en vez de 2 ventilaciones ofrezca mejores resultados, las compresiones torcicas proporcionan un flujo sanguneo vital al corazn y al cerebro, y los estudios sobre paro cardaco extrahospitalario en adultos ponen de manifiesto que cuando los testigos presenciales intentan hacer la RCP, la supervivencia es mayor que cuando no lo hacen. Los datos en animales demuestran que el retraso o la interrupcin de las compresiones torcicas disminuye la supervivencia, por lo que ambos deben reducirse al mnimo durante todo el proceso de reanimacin. Las compresiones torcicas se pueden iniciar casi inmediatamente, mientras que colocar bien la cabeza y conseguir un sello para dar la respiracin de boca a boca o la ventilacin de rescate con bolsa-mascarilla lleva ms tiempo. El retraso en el inicio de las compresiones se puede reducir si hay 2 reanimadores: uno empieza con las compresiones torcicas y el otro abre la va area y est preparado para ventilar en cuanto el primero haya completado el primer grupo de 30 compresiones torcicas. Tanto si hay uno como si hay varios reanimadores, empezar la RCP con compresiones torcicas asegura que la vctima reciba pronto esta intervencin crtica, y cualquier retraso de la ventilacin de rescate ser breve.

Eliminacin de Observar, escuchar y sentir la respiracin* 2010 (nuevo): Se ha eliminado de la secuencia de RCP la indicacin de Observar, escuchar y sentir la respiracin. Tras aplicar 30 compresiones, el reanimador nico abre la va area de la vctima y aplica 2 ventilaciones. 2005 (antiguo): La indicacin de Observar, escuchar y sentir la respiracin se utilizaba para valorar la respiracin una vez abierta la va area. Motivo: Con la nueva secuencia que indica compresiones torcicas primero, se practica la RCP si el adulto no responde y no respira o no respira con normalidad (como ya se ha indicado, los reanimadores legos aprendern a practicar la RCP si la vctima que no responde no respira o slo jadea/ boquea). La secuencia de RCP comienza con compresiones (secuencia C-A-B). Por lo tanto, se examina brevemente la respiracin como parte de la comprobacin de paro cardaco; despus de la primera serie de compresiones torcicas, se abre la va area y el reanimador administra 2 ventilaciones. Frecuencia de compresin torcica: al menos 100 por minuto* 2010 (nuevo): Es razonable que tanto los reanimadores legos como los profesionales de la salud realicen compresiones torcicas con una frecuencia de al menos 100/min. 2005 (antiguo): Comprimir con una frecuencia de 100/min aproximadamente. Motivo: El nmero de compresiones torcicas aplicadas por minuto durante la RCP es un factor de gran importancia para restablecer la circulacin espontnea y para la supervivencia con una buena funcin neurolgica. El nmero real de compresiones administradas por minuto viene determinado por la frecuencia de las compresiones y el nmero y duracin de las interrupciones de las mismas (por ejemplo, para abrir la va area, administrar ventilacin de rescate o permitir el anlisis del DEA). En la mayora de los estudios, la administracin de ms compresiones conlleva una mayor supervivencia, mientras que la administracin de menos compresiones conlleva una supervivencia menor. Para aplicar las compresiones torcicas adecuadamente, no slo es necesaria una frecuencia correcta, tambin se deben reducir al mnimo las interrupciones de este componente crucial de la RCP. Si la frecuencia de compresin es inadecuada o se producen frecuentes interrupciones (o ambas cosas), se reducir el nmero total de compresiones por minuto. Para obtener ms informacin, consulte el cuadro 2. Profundidad de la compresin torcica* 2010 (nuevo): El esternn de un adulto debe bajar al menos 2 pulgadas, 5 cm. 2005 (antiguo): El esternn de un adulto debe bajar aproximadamente 1 -2 pulgadas, 4-5 cm. Motivo: Las compresiones crean un flujo sanguneo principalmente al aumentar la presin intratorcica y comprimir directamente el corazn. Las compresiones generan un flujo sanguneo vital, y permiten que llegue oxgeno y energa al corazn y al cerebro. Recomendar un rango de profundidad puede dar lugar a confusin, por lo que ahora se recomienda una profundidad determinada para las compresiones. Los reanimadores a menudo no comprimen el trax lo suficiente, a pesar de que se recomienda comprimir fuerte. Adems, el conocimiento cientfico disponible sugiere que las compresiones de al menos 2 pulgadas, 5 cm, son ms eficaces que las de 1 pulgadas, 4 cm. Por este motivo, las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan una nica profundidad mnima de compresin para el trax de un adulto. SVB/BLS PARA PROFESIONALES DE LA SALUD Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados Los aspectos clave y los principales cambios de las recomendaciones de las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE para los profesionales de la salud son las siguientes: Dado que las vctimas de un paro cardaco pueden presentar un corto periodo de movimientos similares a convulsiones o respiracin agnica que pueden confundir a los reanimadores potenciales, los operadores telefnicos de emergencias deben estar especficamente entrenados para identificar estos signos del paro cardaco y poder reconocerlo mejor. Los operadores telefnicos de emergencias deben dar indicaciones a los reanimadores legos sin entrenamiento para que, en adultos con un paro cardaco sbito, realicen RCP usando slo las manos. Se han precisado an ms las recomendaciones para reconocer y activar inmediatamente el sistema de respuesta de emergencias una vez que el profesional de la salud ha identificado que el adulto no responde y no respira o la respiracin no es normal (es decir, slo jadea/boquea). El profesional de la salud comprueba brevemente que no hay respiracin o que sta no es normal (es decir, no respira o slo jadea/boquea) cuando comprueba si la vctima responde. Activa entonces el sistema de respuesta de emergencias y obtiene un DEA (o enva a alguien a por l). No debe tardar ms de 10 segundos en comprobar el pulso; si no puede sentirlo en 10 segundos, debe empezar la RCP y utilizar el DEA cuando lo tenga. Se ha eliminado del algoritmo la indicacin de Observar, escuchar y sentir la respiracin. Se resalta an ms la importancia de la RCP de alta calidad (compresiones con la frecuencia y profundidad adecuadas, permitiendo una completa expansin entre una compresin y otra, reduciendo al mnimo las interrupciones en las compresiones y evitando una excesiva ventilacin). En general no se recomienda utilizar presin cricoidea durante la ventilacin. Los reanimadores deben empezar con las compresiones torcicas antes de administrar la ventilacin de rescate (C-A-B en vez de A-B-C). Si se comienza la RCP con 30 compresiones en vez de 2 ventilaciones, habr un menor retraso hasta la primera compresin. La frecuencia de compresin se ha modificado de aproximadamente 100/min a, por lo menos, 100/min. La profundidad de las compresiones en adultos se ha modificado ligeramente a por lo menos 2 pulgadas, 5 cm, en lugar de la recomendacin previa de entre 1 y 2 pulgadas, entre 4 y 5 cm. Se sigue enfatizando la necesidad de reducir el tiempo entre la ltima compresin y la administracin de una descarga, y el tiempo entre la administracin de una descarga y la reanudacin de las compresiones inmediatamente despus de la descarga. Se enfatiza ms el uso de una actuacin en equipo durante la RCP. Estos cambios estn diseados para simplificar el entrenamiento de los profesionales de la salud y para continuar subrayando la necesidad de practicar la RCP precoz y de alta calidad a las vctimas de un paro cardaco. A continuacin se incluye ms informacin sobre estos cambios. Nota: en los siguientes temas para profesionales de la salud, se han marcado con un asterisco (*) los que son similares para los profesionales de la salud y los reanimadores legos. Identificacin de la respiracin agnica por parte del operador telefnico de emergencias Las vctimas de paro cardaco pueden presentar movimientos similares a convulsiones o respiracin agnica que pueden confundir a los reanimadores potenciales. Los operadores telefnicos deben estar especficamente entrenados para identificar esta forma de presentacin del paro cardaco con el fin de poder reconocerlo y aplicar rpidamente la RCP. 2010 (nuevo): Para ayudar a los testigos presenciales a reconocer el paro cardaco, el operador telefnico debe preguntar sobre la capacidad de respuesta de la vctima, as como si respira y si la respiracin es normal, con el fin de poder distinguir a una vctima con respiracin agnica (es decir, la que necesita RCP) de una vctima que respira con normalidad y no precisa RCP. Se debe ensear al reanimador lego a iniciar la RCP si la vctima no respira o slo jadea/boquea. Se debe ensear al profesional de la salud a comenzar con la RCP si la vctima no respira o no tiene una respiracin normal (es decir, slo jadea/boquea). Por tanto, se comprueba brevemente la respiracin, como parte de la comprobacin de paro cardaco, antes de que el profesional de la salud active el sistema de respuesta de emergencias y obtenga un DEA (o enve a alguien a por uno), y a continuacin, se verifica (rpidamente) si hay pulso, se comienza la RCP y se utiliza el DEA. 2005 (antiguo): Las instrucciones de RCP del operador telefnico de emergencias deben incluir preguntas para ayudar a los testigos presenciales a identificar a los pacientes con jadeos/boqueos ocasionales como vctimas probables de paro cardaco, para aumentar las probabilidades de que el testigo realice la RCP a este tipo de vctimas. Motivo: Existen pruebas de que la incidencia comunicada y la evolucin final de los paros cardacos varan considerablemente de una regin a otra de los Estados Unidos. Esta variacin es una prueba adicional de la necesidad de que las comunidades y los sistemas identifiquen con precisin cada caso de paro cardaco tratado, as como la evolucin final. Tambin sugiere que puede haber un margen de oportunidad para mejorar las tasas de supervivencia en muchas comunidades. En anteriores guas se ha recomendado desarrollar programas para ayudar a reconocer un paro cardaco. Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE son ms especficas respecto a los componentes necesarios de los sistemas de reanimacin.Los estudios publicados desde 2005 han puesto de manifiesto mejores resultados para el paro cardaco extrahospitalario, especialmente de ritmos desfibrilables, y han reforzado la importancia de poner ms nfasis en la aplicacin inmediata de RCP de alta calidad (compresiones con la frecuencia y profundidad adecuadas, que permitan una expansin torcica completa despus de cada compresin, reduciendo al mnimo las interrupciones entre compresiones y evitando una excesiva ventilacin). Para ayudar a los testigos presenciales a reconocer inmediatamente un paro cardaco, los operadores telefnicos de emergencias deben preguntar especficamente cul es la capacidad de respuesta de una vctima adulta, si puede respirar y si presenta una respiracin normal. Los operadores telefnicos deben tener un entrenamiento especfico para ayudar a los testigos presenciales a detectar la respiracin agnica y mejorar as la identificacin del paro cardaco. Tambin deben saber que las convulsiones breves y generalizadas pueden ser un primer sntoma de paro cardaco. En resumen, adems de activar la respuesta del personal de emergencias profesional, el operador telefnico debe formular preguntas sencillas sobre si el paciente responde y respira con normalidad para identificar un posible paro cardaco. Los operadores telefnicos de emergencias deben dar instrucciones para realizar la RCP usando slo las manos, para ayudar a los testigos presenciales sin entrenamiento a iniciar la RCP cuando existe un posible paro cardaco (vase a continuacin). El operador telefnico debe dar instrucciones para la RCP 2010 (nuevo): Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan con mayor insistencia que los operadores telefnicos de emergencias den instrucciones a los reanimadores legos sin entrenamiento para aplicar la RCP usando slo las manos a adultos que no responden y que no respiran o no respiran con normalidad. Los operadores telefnicos deben dar instrucciones sobre la RCP convencional si es probable que la vctima haya sufrido un paro por asfixia. 2005 (antiguo): Las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE sealaban que puede ser preferible dar instrucciones telefnicas para aplicar nicamente compresiones torcicas. Motivo: Lamentablemente, a la mayora de los adultos con paro cardaco extrahospitalario no les practica la RCP ningn testigo presencial. La RCP usando slo las manos (nicamente compresiones) realizada por un testigo presencial mejora sustancialmente la supervivencia tras un paro cardaco extrahospitalario en adultos, en comparacin con quienes no reciben ninguna RCP por parte de los testigos presenciales. Otros estudios sobre adultos con paro cardaco tratados por reanimadores legos han puesto de manifiesto tasas de supervivencia similares entre las vctimas tras practicrseles la RCP usando slo las manos o la RCP convencional (esto es, con ventilacin de rescate). Un punto importante es que para los operadores telefnicos es ms fcil dar instrucciones a los reanimadores sin entrenamiento para que realicen la RCP usando slo las manos que la RCP convencional a las vctimas adultas, y por ello ahora se insiste ms en que sigan esta recomendacin, excepto que la vctima pueda haber sufrido un paro por asfixia (por ejemplo, por ahogamiento). Presin cricoidea 2010 (nuevo): No es recomendable usar presin cricoidea de manera habitual en caso de paro cardaco. 2005 (antiguo): La presin cricoidea slo debe utilizarse si la vctima est completamente inconsciente, y por lo general requiere un tercer reanimador que no est participando en la ventilacin de rescate o en las compresiones. Motivo: La presin cricoidea es una tcnica que consiste en aplicar presin al cartlago cricoides de la vctima para empujar la trquea y comprimir el esfago contra las vrtebras cervicales. La presin cricoidea puede prevenir la distensin gstrica y reducir el riesgo de regurgitacin y aspiracin durante la ventilacin con bolsa-mascarilla, pero tambin podra dificultar la propia ventilacin. Siete estudios aleatorizados han demostrado que la presin cricoidea puede retrasar o prevenir la colocacin de un dispositivo avanzado para la va area, y que a pesar de estar aplicando presin cricoidea an se puede producir alguna aspiracin. Adems, es difcil ensear adecuadamente a los reanimadores a utilizar la maniobra. Por lo tanto, no es recomendable usar presin cricoidea de manera habitual en caso de paro cardaco. Mayor nfasis en las compresiones torcicas* 2010 (nuevo): Se subraya la importancia de las compresiones torcicas para los reanimadores con y sin entrenamiento. Si un testigo presencial no tiene entrenamiento en RCP, debe aplicar RCP usando slo las manos (nicamente compresiones) a un adulto que colapse sbitamente, con especial atencin en comprimir fuerte y rpido en el centro del trax, o seguir las instrucciones del operador telefnico de emergencias. El reanimador debe seguir aplicando la RCP slo con las manos hasta que llegue un DEA y pueda utilizarse, o hasta que el personal del SEM se haga cargo de la vctima. Idealmente, todos los profesionales de la salud debieran recibir entrenamiento en RCP. De esta manera, sera razonable pensar que toda vctima de paro cardiaco atendida tanto por los profesionales del SEM como en los hospitales, recibir compresiones torcicas y ventilaciones de rescate. 2005 (antiguo): Las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE no ofrecan distintas recomendaciones para reanimadores con y sin entrenamiento, y tampoco recalcaban las diferencias entre las instrucciones para los reanimadores legos y las de los profesionales de la salud, pero s recomendaban que los operadores telefnicos diesen instrucciones a los testigos presenciales sin entrenamiento para que realizasen la RCP slo con compresiones. Adems, las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE indicaban que si el reanimador no quera o no poda administrar la ventilacin, deba realizar compresiones torcicas. Obsrvese que la declaracin sobre la prctica de la RCP usando slo las manos de la AHA se public en el ao 2008. Motivo: La RCP usando slo las manos (nicamente compresiones) es ms fcil para reanimadores sin entrenamiento, y un operador telefnico de emergencias puede orientarles con mayor facilidad. Sin embargo, puesto que los profesionales de la salud deben recibir entrenamiento al respecto, la recomendacin sigue siendo que stos realicen tanto compresiones como ventilaciones. Si el profesional de la salud no puede administrar ventilaciones, debe activar el sistema de respuesta de emergencias y realizar compresiones torcicas. Activacin del sistema de respuesta de emergencias 2010 (nuevo): El profesional de salud debe verificar la respuesta mientras mira al paciente para determinar si respira anormalmente o no respira. Si la vctima no respira o slo jadea/boquea, el profesional debe presuponer que se trata de un paro cardaco.

2005 (antiguo): Ante una vctima que no responda, el profesional de la salud activaba el sistema de respuesta de emergencias y volva junto a la vctima, abra la va area y comprobaba si la vctima respiraba o no respiraba con normalidad. Motivo: El profesional de la salud no debe retrasar la activacin del sistema de respuesta de emergencias, pero al mismo tiempo debe hacer dos cosas para obtener informacin: comprobar si la vctima responde y comprobar si respira o no respira con normalidad. Si la vctima no responde y no respira o su respiracin no es normal (es decir, slo presenta respiracin agnica), el reanimador debe activar el sistema de respuesta de emergencias y conseguir un DEA si es posible (o enviar a alguien a por uno). Si el profesional de la salud no detecta pulso en un mximo de10 segundos, debe empezar la RCP y utilizar el DEA cuando lo tenga. Cambio de la secuencia de RCP: C-A-B en vez de A-B-C* 2010 (nuevo): Uno de los cambios que se ha producido en las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE es la recomendacin de iniciar las compresiones torcicas antes que las ventilaciones. 2005 (antiguo): La secuencia de RCP para adultos empezaba abriendo la va area, para despus comprobar si exista respiracin normal, aplicando a continuacin 2 ventilaciones de rescate seguidas de ciclos de 30 compresiones torcicas y 2 ventilaciones. Motivo: Aunque no existen datos publicados en humanos o animales que demuestren que iniciar la RCP con 30 compresiones en vez de 2 ventilaciones ofrezca mejores resultados, las compresiones torcicas proporcionan flujo sanguneo, y los estudios sobre paro cardaco extrahospitalario en adultos ponen de manifiesto que cuando los testigos presenciales aplican compresiones torcicas, la supervivencia es mayor que cuando no lo hacen. Los datos recopilados en animales demuestran que el retraso o la interrupcin de las compresiones torcicas disminuye la supervivencia, por lo que ambos deben reducirse al mnimo durante todo el proceso de reanimacin. Las compresiones torcicas se pueden iniciar casi inmediatamente, mientras que colocar bien la cabeza y conseguir un sello hermtico para ventilar de boca a boca o con bolsa mascarilla, lleva ms tiempo. El retraso en el inicio de las compresiones se puede reducir si hay 2 reanimadores: uno empieza con las compresiones torcicas y el otro abre la va area y est preparado para ventilar en cuanto el primero haya completado el primer grupo de 30 compresiones torcicas. Tanto si hay uno como si hay varios reanimadores, empezar la RCP con compresiones torcicas asegura que la vctima reciba pronto esta intervencin crtica. Eliminacin de Observar, escuchar y sentir la respiracin* 2010 (nuevo): Se ha eliminado de la secuencia la indicacin de Observar, escuchar y sentir la respiracin para valorar la respiracin despus de abrir la va area. El profesional de la salud examina brevemente la respiracin cuando comprueba la capacidad de respuesta para detectar signos de paro cardaco. Tras aplicar 30 compresiones, el reanimador nico abre la va area de la vctima y aplica 2 ventilaciones. 2005 (antiguo): La indicacin de Observar, escuchar y sentir la respiracin se utilizaba para valorar la respiracin una vez abierta la va area. Motivo: Con la nueva secuencia que empieza por la compresin torcica, se practica la RCP si la vctima adulta no responde y no respira o no respira con normalidad (es decir, no respira o slo jadea/boquea), y se comienza con las compresiones (secuencia C-A-B). Por lo tanto, se examina brevemente la respiracin como parte de la comprobacin del paro cardaco. Despus de la primera serie de compresiones torcicas, se abre la va area y se administran 2 ventilaciones. Frecuencia de compresin torcica: al menos 100 por minuto* 2010 (nuevo): Es razonable que tanto los reanimadores legos como los profesionales de la salud realicen compresiones torcicas con una frecuencia de al menos 100/min. 2005 (antiguo): Comprimir con una frecuencia de 100/min aproximadamente. Motivo: El nmero de compresiones torcicas aplicadas por minuto durante la RCP es un factor de gran importancia para restablecer la circulacin espontnea y para la supervivencia con una buena funcin neurolgica. El nmero real de compresiones administradas por minuto viene determinado por la frecuencia de las compresiones y el nmero y duracin de las interrupciones de las mismas (por ejemplo, para abrir la va area, administrar ventilacin de rescate o permitir el anlisis del DEA). En la mayora de los estudios, la administracin de ms compresiones durante la reanimacin conlleva una mejor supervivencia, mientras que la administracin de menos compresiones conlleva una supervivencia menor. Para aplicar las compresiones torcicas adecuadamente, no slo es necesaria una frecuencia correcta, tambin se deben reducir al mnimo las interrupciones de este componente crucial de la RCP. Si la frecuencia de compresin es inadecuada o se producen frecuentes interrupciones (o ambas cosas), se reducir el nmero total de compresiones por minuto. Para obtener ms informacin, consulte el cuadro 2 de la pgina 4. Profundidad de la compresin torcica* 2010 (nuevo): El esternn de un adulto debe bajar al menos 5 cm. 2005 (antiguo): El esternn de un adulto debe bajar aproximadamente entre 1 y 2 pulgadas (unos 4-5 cm). Motivo: Las compresiones crean un flujo sanguneo principalmente al aumentar la presin intratorcica y comprimir directamente el corazn. Las compresiones generan un flujo sanguneo vital, y permiten que llegue oxgeno y energa al corazn y al cerebro. Recomendar un rango de profundidad puede dar lugar a confusin, por lo que ahora se recomienda una profundidad determinada para las compresiones. Los reanimadores a menudo no comprimen adecuadamente el trax, a pesar de que se recomienda comprimir fuerte. Adems, el conocimiento cientfico disponible sugiere que las compresiones de al menos 2 pulgadas, 5 cm, son ms eficaces que las de 1 pulgadas, 4 cm. Por eso las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan una nica profundidad mnima de compresin para el trax de un adulto, y esa profundidad de compresin es mayor que la de la antigua recomendacin.

Reanimacin en equipo 2010 (nuevo): Los pasos del algoritmo de SVB/BLS se han presentado hasta ahora como una secuencia para ayudar a un nico reanimador a priorizar sus acciones. Ahora se hace ms hincapi en practicar la RCP como un equipo, ya que en la mayora de los SEM y sistemas de salud hay un equipo de reanimadores que lleva a cabo varias acciones a la vez. Por ejemplo, un reanimador activa el sistema de respuesta de emergencias mientras un segundo inicia las compresiones torcicas, un tercero administra la ventilacin o bien obtiene la bolsa-mascarilla para practicar la ventilacin de rescate, y un cuarto consigue un desfibrilador y lo prepara. 2005 (antiguo): Los pasos del SVB/BLS consisten en una serie de valoraciones y acciones sucesivas. El objetivo del algoritmo es presentar los pasos de una manera lgica y concisa para que los reanimadores los puedan aprender, recordar y ejecutar ms fcilmente. Motivo: Algunas reanimaciones comienzan con un nico reanimador que pide ayuda, mientras que otras lo hacen con varios reanimadores bien dispuestos. El entrenamiento debe centrarse en ir organizando un equipo a medida que van llegando reanimadores, o designar un lder del equipo si hay varios reanimadores presentes. Con la llegada de ms personal, se podr delegar la responsabilidad de las tareas que normalmente llevara a cabo de manera secuencial un grupo ms reducido de reanimadores a un equipo de personas que las ejecutarn de forma simultnea. Por ello, el entrenamiento de profesionales de la salud en SVB/BLS no debe ocuparse nicamente de las destrezas individuales, sino que tambin debe ensear a los reanimadores a trabajar en equipo de forma eficaz. Comparacin de los elementos clave del SVB/ BLS de adultos, nios y lactantes Al igual que en las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE, en las de 2010 figura una tabla comparativa en la que se enumeran los elementos clave del SVB/BLS de adultos, nios y lactantes (excluyendo la RCP para recin nacidos). TERAPIAS ELCTRICAS Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE se han actualizado para reflejar la nueva informacin sobre la desfibrilacin y la cardioversin para los trastornos del ritmo cardaco y el uso del marcapasos para la bradicardia. Esta informacin contina respaldando en gran medida las recomendaciones de las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE. Por lo tanto, no se han recomendado grandes cambios en lo que respecta a la desfibrilacin, la cardioversin y el uso del marcapasos. La clave para aumentar la supervivencia de las personas que han sufrido un paro cardaco sbito es resaltar la importancia de una desfibrilacin inmediata junto con la RCP de alta calidad. Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados Los temas principales incluyen: Integracin de los DEA en la cadena de supervivencia para lugares pblicos Consideracin del uso de DEA en hospitales Ahora es posible utilizar un DEA en lactantes si no hay un desfibrilador manual disponible Prioridad de las descargas frente a la RCP ante un paro cardaco Protocolo de 1 descarga frente a la secuencia de 3 descargas para la FV Ondas bifsicas y monofsicas Aumento del voltaje para la segunda descarga y las subsiguientes en lugar de un voltaje fijo Colocacin de los electrodos Desfibrilacin externa con cardiodesfibrilador implantable Cardioversin sincronizada Desfibriladores externos automticos Programas comunitarios sobre los DEA para reanimadores legos 2010 (ligera modificacin): Para aumentar la tasa de supervivencia tras un paro cardaco sbito extrahospitalario, se recomienda que los primeros respondientes encargados de la seguridad pblica practiquen la RCP y utilicen un DEA. Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan de nuevo establecer programas de DEA en aquellos lugares pblicos en los que haya una probabilidad relativamente alta de presenciar un paro cardaco (por ejemplo, aeropuertos, casinos e instalaciones deportivas). Para aumentar la eficacia de estos programas, la AHA sigue destacando la importancia de establecer un sistema de organizacin, planificacin, entrenamiento y conexin con los SEM, as como un proceso de mejora continua de la calidad. 2005 (antiguo): Las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE identificaron 4 elementos para el xito de los programas comunitarios sobre los DEA para reanimadores legos: Una respuesta planificada y practicada, que por lo general requiere la supervisin por parte de un profesional de la salud Entrenamiento en RCP y el uso de los DEA de posibles reanimadores Comunicacin con el SEM local Un programa de mejora continua de la calidad No hay suficientes pruebas para hacer una recomendacin a favor o en contra de la utilizacin de DEA en los hogares. Uso intrahospitalario de los DEA 2010 (recomendacin de 2005 reiterada): A pesar de la escasa evidencia, en el entorno hospitalario los DEA pueden ser una forma de facilitar la desfibrilacin temprana (el objetivo es poder aplicar una descarga en 3 minutos o menos tras el colapso), especialmente en zonas donde el personal no posee los conocimientos necesarios para reconocer el ritmo o no es frecuente el uso de desfibriladores. Los hospitales deben monitorizar los intervalos entre el colapso y la aplicacin de la primera descarga, y los resultados de la reanimacin. El uso del DEA en nios incluye ahora a los lactantes 2010 (nuevo): Para intentar desfibrilar a nios de entre 1 y 8 aos de edad usando un DEA, el reanimador debe emplear un sistema de atenuacin de la descarga para dosis peditricas, si dispone de uno. Si el reanimador practica la RCP a un nio que ha sufrido un paro cardaco y no dispone de un DEA con un sistema de atenuacin de la descarga para dosis peditricas, debe emplear un DEA estndar. En lactantes (menores de 1 ao) es preferible utilizar un desfibrilador manual. Si no se dispone de un desfibrilador manual, sera conveniente utilizar un DEA con un sistema de atenuacin peditrico. Si ninguno de ellos est disponible, puede utilizarse un DEA sin un sistema de atenuacin de dosis. 2005 (antiguo): Para nios de entre 1 y 8 aos de edad, el reanimador debe emplear un sistema de atenuacin de la descarga para dosis peditricas, si dispone de uno. Si el reanimador practica la RCP a un nio que ha sufrido un paro cardaco y no dispone de un DEA con un sistema de atenuacin peditrico, debe emplear un DEA estndar. No hay suficientes datos disponibles para hacer una recomendacin a favor o en contra del uso del DEA en lactantes menores de 1 ao. Motivo: An no se conoce cul es la dosis mnima de energa necesaria para conseguir una desfibrilacin eficaz en lactantes y nios. Tampoco se sabe cul es el lmite superior para una desfibrilacin segura, pero en nios y modelos animales de paro peditrico se han conseguido desfibrilaciones eficaces con dosis de ms de 4 J/kg (hasta 9 J/kg) sin efectos adversos significativos. En lactantes en paro cardaco se han utilizado con xito desfibriladores externos automticos con dosis de energa relativamente altas sin efectos adversos aparentes. Prioridad de las descargas frente a la RCP 2010 (recomendacin de 2005 reiterada): Si un reanimador es testigo de un paro cardaco extrahospitalario y hay un DEA disponible in situ, debe iniciar la RCP con compresiones torcicas y utilizar el DEA lo antes posible. Los profesionales de la salud que tratan paros cardacos en hospitales y otros centros con DEA o desfibriladores in situ deben practicar de inmediato la RCP y usar el DEA o el desfibrilador en cuanto est disponible. Estas recomendaciones se han diseado para avalar la RCP y desfibrilacin precoces, especialmente si hay un DEA o un desfibrilador disponible en el momento de producirse el paro cardaco sbito. Cuando el personal del SEM no ha presenciado el paro cardaco extrahospitalario, deben iniciar la RCP mientras comprueban el ritmo con el DEA o en el electrocardiograma (ECG) y preparan la desfibrilacin. En tales circunstancias, puede ser conveniente practicar la RCP durante un perodo de un minuto y medio a tres, antes de intentar la desfibrilacin. Siempre que haya 2 o ms reanimadores, deben realizar la RCP mientras se prepara el desfibrilador. No hay suficientes pruebas para apoyar o rechazar la RCP antes de la desfibrilacin en el caso de los paros cardacos sbitos que tienen lugar en el hospital. Sin embargo, en pacientes monitorizados, el tiempo entre la FV y la administracin de la descarga debe ser inferior a 3 minutos, y debe practicarse la RCP mientras se prepara el desfibrilador. Motivo: Cuando la FV dura ms que unos pocos minutos, el miocardio se queda sin oxgeno y sin energa. Un breve perodo de compresiones torcicas puede aportar oxgeno y energa al corazn, lo que aumenta las posibilidades de que una descarga elimine la FV (desfibrilacin) y vaya seguida de un restablecimiento de la circulacin espontnea. Antes de la publicacin de las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE, ya existan dos estudios en los que se sugera que podra ser beneficioso practicar primero la RCP en lugar de empezar con descargas. En ambos estudios, aunque la aplicacin de la RCP entre un minuto y medio y tres antes de la descarga no mejor la tasa global de supervivencia a una FV, la estrategia de practicar primero la RCP s mejor la supervivencia de las vctimas de FV cuando el intervalo entre la llamada y la llegada del personal del SEM era de 4 - 5 minutos o ms. No obstante, dos ensayos controlados y aleatorizados posteriores determinaron que la prctica de la RCP por el personal del SEM antes de la desfibrilacin no modificaba significativamente la supervivencia hasta el alta hospitalaria. Un estudio retrospectivo descubri una mejora del estado neurolgico a los 30 das y al ao, al comparar la RCP inmediata con la desfibrilacin inmediata en pacientes con FV extrahospitalaria. Protocolo de 1 descarga frente a la secuencia de 3 descargas 2010 (sin cambios respecto a 2005): Cuando se celebr la Conferencia de Consenso Internacional de 2010 sobre RCP y ACE del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) con Recomendaciones de Tratamiento, ya se haban publicado dos nuevos estudios en seres humanos comparando el protocolo de 1 descarga frente al protocolo de 3 descargas escalonadas para el tratamiento del paro cardaco por FV. Los datos de estos dos estudios indican un beneficio importante en cuanto a la supervivencia siguiendo el protocolo de una nica desfibrilacin frente al protocolo de tres descargas escalonadas. Si una descarga no elimina la FV, el beneficio aadido de otra descarga es bajo, y es probable que reanudar la RCP sea mejor que otra descarga inmediata. Este hecho, junto con los datos obtenidos de los estudios en animales documentando los efectos perjudiciales de interrumpir las compresiones torcicas, y de los estudios en seres humanos que indican un aumento de la supervivencia al practicar la RCP con protocolos de 1 descarga frente a 3, avala la recomendacin de una sola descarga, seguida inmediatamente de la RCP en lugar de descargas escalonadas para intentar desfibrilar. Ondas de desfibrilacin y niveles de energa 2010 (sin cambios respecto a 2005): Los datos disponibles de estudios extrahospitalarios e intrahospitalarios indican que las descargas de ondas bifsicas con niveles de energa similares o menores que las descargas monofsicas de 200 J tienen igual o ms xito a la hora de eliminar una FV. Sin embargo, an no se ha determinado cul es el nivel ptimo de energa para la primera desfibrilacin con ondas bifsicas. Asimismo, no hay ninguna caracterstica especfica de la onda (monofsica o bifsica) que se pueda relacionar sistemticamente con una mayor incidencia en el restablecimiento de la circulacin espontnea o en la supervivencia al alta hospitalaria tras un paro cardaco. A falta de un desfibrilador bifsico, es aceptable utilizar uno monofsico. La configuracin de las descargas de onda bifsica difiere entre los fabricantes, y nunca se ha comparado directamente la eficacia relativa de ninguna de ellas en seres humanos. Debido a estas diferencias en la configuracin de la onda, el personal debe usar la dosis de energa (p. ej., dosis inicial de 120 a 200 J) recomendada por el fabricante para su propia onda. Si no se conoce la dosis recomendada por el fabricante, puede ser conveniente utilizar la dosis mxima del desfibrilador. Desfibrilacin peditrica 2010 (modificacin de la recomendacin previa): An no se conoce cul es la energa de desfibrilacin ptima para los pacientes peditricos. Los datos disponibles sobre la dosis efectiva ms baja posible o el lmite superior para una desfibrilacin segura son limitados. Para la desfibrilacin inicial se puede utilizar una dosis de 2 a 4 J/kg, pero para facilitar el entrenamiento, se puede probar con una dosis inicial de 2 J/kg. Para descargas posteriores, los niveles de energa deben ser de al menos 4 J/kg, e incluso se pueden contemplar niveles de energa ms altos, pero sin exceder los 10 J/kg o la dosis mxima para un adulto. 2005 (antiguo): La dosis inicial para intentar desfibrilar a lactantes y nios utilizando un desfibrilador manual monofsico o bifsico es de 2 J/kg. La segunda dosis y las sucesivas sern de 4 J/kg. Motivo: No se dispone de datos suficientes para cambiar sustancialmente las dosis actualmente recomendadas para la desfibrilacin peditrica. Las dosis iniciales de 2 J/kg con ondas monofsicas ponen fin eficazmente a entre un 18 y un 50% de los casos de FV, pero no hay datos suficientes para poder comparar estos resultados con dosis ms altas. Varios informes de casos documentan una desfibrilacin adecuada con dosis de hasta 9 J/kg sin efectos adversos aparentes. Se necesitan ms datos. Energa escalonada frente a un nivel fijo 2010 (sin cambios respecto a 2005): No se ha determinado el nivel ptimo de energa bifsica para la primera descarga y las siguientes. Por consiguiente, no es posible hacer una recomendacin definitiva sobre la energa que conviene seleccionar para los intentos posteriores de desfibrilacin bifsica. Basndose en los datos disponibles, si la descarga inicial bifsica no pone fin a la FV, los niveles de energa posteriores deben ser al menos equivalentes, y podra considerarse el uso de niveles ms altos.Colocacin de los electrodos 2010 (modificacin de la recomendacin previa): Para facilitar la colocacin y el aprendizaje, es razonable utilizar por defecto la posicin anterolateral de los parches para colocar los electrodos. Para la colocacin de los parches se puede considerar cualquiera de las otras tres alternativas posibles (anteroposterior, anterior-infraescapular izquierda, anterior-infraescapular derecha) en funcin de las caractersticas individuales del paciente. Es razonable colocar los parches de desfibrilacin del DEA sobre el trax desnudo de la vctima en cualquiera de las 4 posiciones. 2005 (antiguo): Los reanimadores deben colocar los parches de desfibrilacin del DEA sobre el trax desnudo de la vctima en la posicin convencional esternal-apical (anterolateral). El parche de desfibrilacin derecho (esternal) se sita en la parte superior anterior derecha del trax de la vctima (infraclavicular) y el izquierdo (apical) se coloca en la parte lateral inferior izquierda del trax, lateral a la mama izquierda. Otros lugares aceptables para colocar los parches son: en la pared torcica lateral del lado derecho e izquierdo (biaxilar), o el izquierdo en la posicin convencional (apical) y el otro en la parte derecha o izquierda de la parte superior de la espalda. Motivo: Los nuevos datos demuestran que las cuatro posiciones de los parches (anterolateral, anteroposterior, anterior-infraescapular izquierda, anterior-infraescapular derecha) parecen ser igual de eficaces para el tratamiento de la arritmia ventricular y atrial. De nuevo, para facilitar el aprendizaje, la posicin por defecto que se ensea en los cursos de la AHA seguir siendo la recomendada en el ao 2005. No se encontr ningn estudio que evaluase directamente el efecto de la colocacin de los parches o las palas en el xito de la desfibrilacin utilizando como criterio de valoracin el restablecimiento de la circulacin espontnea. Desfibrilacin externa con cardiodesfibrilador implantable 2010 (nuevo): En pacientes con marcapasos y desfibriladores implantados, normalmente es aceptable utilizar las posiciones anteroposterior y anterolateral. En pacientes con cardiodesfibriladores implantables o marcapasos, la colocacin de los parches o las palas no debe retrasar la desfibrilacin. Podra ser razonable evitar colocar los parches o las palas de desfibrilacin directamente sobre el dispositivo implantado. 2005 (antiguo): Cuando hay un dispositivo mdico implantable en una zona donde normalmente se colocara un parche, hay que colocar el parche a una distancia del dispositivo de al menos 1 pulgada, 2,5 cm. Motivo: La redaccin de esta recomendacin es menos categrica que la utilizada en 2005. Si los parches se colocan muy cerca del dispositivo, existe la posibilidad de que el marcapasos o el cardiodesfibrilador implantable falle tras la desfibrilacin. Un estudio sobre la cardioversin ha puesto de manifiesto que, si los parches de desfibrilacin se colocan a una distancia de al menos 8 cm del dispositivo, no alteran la electroestimulacin, deteccin o captura del mismo. Las espculas del marcapasos con electroestimulacin monopolar pueden confundir al software del DEA e impedir la deteccin de la FV (y con ello la administracin de descarga). El mensaje esencial para los reanimadores es que la preocupacin por la colocacin exacta de los parches o palas con respecto a un dispositivo mdico implantado no debe retrasar el intento de desfibrilacin. Cardioversin sincronizada Taquiarritmia supraventricular 2010 (nuevo): La dosis de energa bifsica inicial recomendada para la cardioversin de la fibrilacin auricular es de 120 a 200 J. La dosis monofsica inicial para la cardioversin de la fibrilacin auricular es de 200 J. Por lo general, la cardioversin del flter auricular y otros ritmos supraventriculares en adultos requiere menos energa; una energa inicial de 50 a 100 J con un dispositivo monofsico o bifsico suele ser suficiente. Si falla la primera descarga de la cardioversin, los profesionales deben aumentar la dosis de manera escalonada. 2005 (antiguo): La dosis de energa monofsica inicial recomendada para la cardioversin de la fibrilacin auricular es de 100 a 200 J. Ahora est disponible la cardioversin con onda bifsica, pero an no se han establecido con seguridad las dosis ptimas para este tipo de cardioversin. La extrapolacin de la experiencia publicada en cardioversin electiva de la fibrilacin auricular utilizando ondas exponenciales truncadas y rectilneas avala el uso de una dosis inicial de 100 J a 120 J con un incremento progresivo en la medida que sea necesario. Se ha demostrado que la dosis inicial pone fin a la fibrilacin auricular con una eficacia del 80 al 85%. Mientras no se disponga de ms datos, se puede utilizar esta informacin para extrapolar las dosis de cardioversin bifsica a otras taquiarritmias. Motivo: El equipo de redaccin revis los datos provisionales de todos los estudios bifsicos realizados desde la publicacin de las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE e introdujo cambios menores para actualizar las recomendaciones relativas a las dosis de la cardioversin. Varios estudios han puesto de manifiesto la eficacia de la cardioversin con onda bifsica para la fibrilacin auricular utilizando niveles de energa de 120 a 200 J, dependiendo del tipo concreto de onda. Taquicardia ventricular 2010 (nuevo): La TV monomrfica estable de adultos responde bien a las descargas de cardioversin con ondas bifsicas o monofsicas (sincronizadas) a dosis iniciales de 100 J. Si no hay respuesta tras la primera descarga, sera razonable aumentar la dosis de manera escalonada. No se encontraron estudios provisionales que trataran este ritmo, por lo que las recomendaciones se llevaron a cabo por consenso del equipo de expertos de redaccin. La cardioversin sincronizada no se debe utilizar para el tratamiento de la FV, ya que no es probable que el dispositivo detecte las ondas QRS y por lo tanto puede que no aplique una descarga. La cardioversin sincronizada tampoco debe utilizarse para la TV sin pulso o polimrfica (TV irregular). Estos ritmos requieren la aplicacin de descargas con dosis altas de energa no sincronizada (es decir, dosis de desfibrilacin).2005 (antiguo): No haba suficientes datos para recomendar una dosis bifsica para la cardioversin de la TV monomrfica. Las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE recomendaban usar una descarga no sincronizada para el tratamiento de un paciente inestable con TV polimrfica. Motivo: El equipo de redaccin acord que sera til aadir a las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE una recomendacin sobre la dosis bifsica para la cardioversin de la TV monomrfica, pero queran resaltar la necesidad de tratar la TV polimrfica como inestable y como un ritmo de paro cardaco. Anlisis de la onda de fibrilacin para establecer el pronstico 2010 (sin cambios respecto a 2005): An no est claro cul es el valor que puede tener el anlisis de las ondas de FV para orientar el uso de la desfibrilacin durante la reanimacin. Uso del marcapasos 2010 (sin cambios respecto a 2005): El uso del marcapasos no se recomienda rutinariamente en pacientes con paro cardaco por asistolia. En pacientes con bradicardia sintomtica con pulso, es lgico que los profesionales de la salud estn preparados para utilizar el marcapasos transcutneo si los pacientes no responden a los frmacos. Si el marcapasos transcutneo falla, est probablemente indicada la colocacin de un marcapasos transvenoso, realizada por un profesional con experiencia. TCNICAS Y DISPOSITIVOS DE RCP Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados Hasta la fecha, ningn dispositivo de RCP ha demostrado ser mejor que la RCP convencional (manual) para el SVB/BLS extrahospitalario, y ningn otro dispositivo aparte del desfibrilador ha mejorado de manera sistemtica la supervivencia a largo plazo tras el paro cardaco extrahospitalario. Esta parte de las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE contiene resmenes de ensayos clnicos recientes. Tcnicas de RCP En un intento de mejorar la perfusin durante la reanimacin del paro cardaco y aumentar la tasa de supervivencia, se han desarrollado una serie de alternativas a la RCP manual convencional. En comparacin con la RCP convencional, estas tcnicas normalmente requieren ms personal, entrenamiento y equipamiento, o se aplican a una situacin especfica. Algunas tcnicas alternativas de RCP pueden mejorar la hemodinmica o la supervivencia a corto plazo si son utilizadas por personal cualificado en ciertos pacientes. 2010 (nuevo): El golpe precordial no debe utilizarse en paros cardacos extrahospitalarios no presenciados. Se puede contemplar el uso del golpe precordial en pacientes con TV presenciada, monitorizada e inestable (incluida la TV sin pulso) si no se puede usar inmediatamente un desfibrilador, pero no debe retrasar la RCP y la administracin de descargas. 2005 (antiguo): Anteriormente no se haca ninguna recomendacin. Motivo: Algunos estudios refieren casos en los que un golpe precordial ha conseguido revertir una taquiarritmia ventricular. Sin embargo, en dos series de casos ms extensas, el golpe precordial no consigui restablecer la circulacin espontnea en los casos de FV. Algunas de las complicaciones descritas del golpe precordial en adultos y nios son la fractura esternal, la osteomielitis, el ACV y la induccin de arritmias malignas en adultos y nios. El golpe precordial no debe retrasar el inicio de la RCP o la desfibrilacin. Dispositivos de RCP Varios dispositivos mecnicos de RCP han sido motivo de ensayos clnicos recientes. El inicio del tratamiento con estos dispositivos (es decir, la aplicacin y colocacin del dispositivo) puede retrasar o interrumpir la RCP de la vctima de paro cardaco, y por ello los reanimadores deben recibir entrenamiento para minimizar las interrupciones de las compresiones torcicas o la desfibrilacin, as como un reentrenamiento cuando sea necesario. El uso del dispositivo de umbral de impedancia en adultos con paro cardaco extrahospitalario mejor el restablecimiento de la circulacin espontnea y la supervivencia a corto plazo, pero no la supervivencia a largo plazo de estos pacientes. Un ensayo controlado, aleatorizado, prospectivo y multicntrico que comparaba la RCP usando una banda de distribucin de la carga (AutoPulse) con la RCP manual en paros cardacos extrahospitalarios no demostr ninguna mejora en la supervivencia a las 4 horas, y s un empeoramiento de los resultados neurolgicos con el uso del dispositivo. Hacen falta ms estudios para determinar si algunos factores especficamente relacionados con los centros en los que se utilizan y la experiencia a la hora de aplicar el dispositivo podran influir en su eficacia. No hay suficientes pruebas para avalar el uso rutinario de este dispositivo. En una serie de casos en los que se utilizaron dispositivos mecnicos de pistn se han documentado diferentes grados de xito. Se puede considerar el uso de tales dispositivos cuando sea difcil mantener la RCP convencional (por ejemplo, durante los estudios diagnsticos). Para prevenir retrasos y maximizar la eficacia, conviene ofrecer frecuentes programas de formacin inicial, monitorizacin continua y reentrenamiento a los profesionales de la salud que utilicen dispositivos de RCP.

SOPORTE VITAL CARDIOVASCULAR AVANZADO Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados Los cambios ms importantes para 2010 en relacin con el soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA/ACLS) son los siguientes: Se recomienda utilizar el registro cuantitativo de la onda de capnografa para confirmar y monitorizar la colocacin del tubo endotraqueal y la calidad de la RCP. Se ha simplificado el algoritmo tradicional para el paro cardaco y se ha creado un diseo conceptual alternativo que destaca la importancia de la RCP de alta calidad. Se concede ms importancia a la monitorizacin fisiolgica para optimizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento de la circulacin espontnea. Ya no se recomienda el uso habitual de atropina para el tratamiento de la actividad elctrica sin pulso (AESP) o la asistolia. Se recomiendan las infusiones de frmacos cronotrpicos como una alternativa al marcapasos ante una bradicardia inestable y sintomtica. Tambin se recomienda la adenosina como un frmaco seguro y potencialmente efectivo, tanto con fines teraputicos como diagnsticos, para el tratamiento inicial de la taquicardia regular monomrfica de complejo ancho no diferenciada. Los cuidados sistemticos posparo cardaco tras el restablecimiento de la circulacin espontnea deben continuar en una unidad de cuidados intensivos con un equipo multicisplinar de expertos que deben valorar tanto el estado neurolgico como fisiolgico del paciente. Esto incluye a menudo el uso teraputico de la hipotermia. Recomendaciones para la capnografa 2010 (nuevo): El registro cuantitativo de la onda de capnografa se recomienda ahora para pacientes intubados durante todo el perodo que rodea al paro cardaco. Si se utiliza el registro cuantitativo de la onda de capnografa en adultos, las aplicaciones incluyen ahora recomendaciones para confirmar la colocacin de tubo endotraqueal, monitorizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento de la circulacin espontnea en funcin de los valores de Petco2 del dixido de carbono espiratorio final (figuras 3A y 3B).

2005 (antiguo): Se recomendaba utilizar un detector del dixido de carbono (CO2) exhalado o un detector esofgico para confirmar la colocacin del tubo endotraqueal. Las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE sealaban que la monitorizacin de Petco2 poda ser til como un indicador no invasivo del gasto cardaco generado durante la RCP. Motivo: El registro continuo de la onda de capnografa es el mtodo ms fiable para confirmar y monitorizar la correcta colocacin de un tubo endotraqueal. Aunque hay otros medios disponibles para confirmar la colocacin del tubo endotraqueal, el ms fidedigno es el registro continuo de la onda de capnografa. Al trasladar o transferir a los pacientes, aumenta el riesgo de que el tubo endotraqueal se desplace; los profesionales deben observar una onda de capnografa persistente con ventilacin para confirmar y monitorizar la colocacin del tubo endotraqueal. Puesto que la sangre debe circular a travs de los pulmones para exhalar y medir el CO2, la capnografa puede servir tambin como un monitor fisiolgico de la eficacia de las compresiones torcicas y para detectar el restablecimiento de la circulacin espontnea. Las compresiones torcicas ineficaces (debido a las caractersticas del paciente o a la actuacin del reanimador) estarn asociadas con un bajo nivel de Petco2. La reduccin del gasto cardaco o un nuevo paro en un paciente al que se le haba restablecido la circulacin espontnea tambin provoca una disminucin de la Petco2. En contraposicin, el restablecimiento de la circulacin espontnea puede ocasionar un aumento repentino de la Petco2. Algoritmo simplificado para SVCA/ACLS y nuevo algoritmo 2010 (nuevo): El algoritmo convencional para el SVCA/ ACLS del paro cardaco se ha simplificado y racionalizado para destacar la importancia de la RCP de alta calidad (incluyendo aplicar compresiones a una frecuencia y profundidad adecuadas, permitir una completa expansin torcica tras cada compresin, minimizar las interrupciones durante las compresiones y evitar una ventilacin excesiva) y el hecho de que las acciones de SVCA/ACLS deben organizarse en perodos ininterrumpidos de RCP. Se ha introducido un nuevo algoritmo circular (vase la figura 4 anterior). 2005 (antiguo): En las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE se mencionan las mismas prioridades. El diagrama de flujo del algoritmo enumeraba las acciones clave que haba que llevar a cabo durante la reanimacin de manera secuencial. Motivo: Para el tratamiento del paro cardaco, las intervenciones de SVCA/ACLS se aadan a la RCP de alta calidad en la que se basa el SVB/BLS para aumentar las probabilidades de restablecer la circulacin espontnea. Antes de 2005, los cursos de SVCA/ACLS daban por supuesto que la RCP que se practicaba era excelente, y se centraban principalmente en intervenciones adicionales como la desfibrilacin manual, el tratamiento farmacolgico y el manejo de dispositivos avanzados para la va area, adems de otros tratamientos alternativos y adicionales para situaciones especiales de reanimacin. Mientras que el tratamiento farmacolgico complementario y el uso de un dispositivo avanzado para la va area siguen formando parte del SVCA/ACLS, en 2005 se volva a poner el nfasis en los aspectos esenciales del soporte vital avanzado (SVA), haciendo hincapi en lo que ya se sabe que funciona: la RCP de alta calidad (realizar compresiones de una frecuencia y profundidad adecuadas, permitir una completa expansin torcica tras cada compresin, minimizar las interrupciones durante las compresiones y evitar una ventilacin excesiva). En las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE se sigue haciendo hincapi en lo mismo. Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE sealan que lo ideal es guiar la RCP mediante monitorizacin fisiolgica, e incluyen una oxigenacin apropiada y una desfibrilacin temprana, mientras el profesional de SVCA/ACLS valora y trata las posibles causas subyacentes del paro cardaco. No existen datos clnicos concluyentes de que la intubacin temprana o el tratamiento farmacolgico mejoren la supervivencia sin secuelas neurolgicas hasta el alta hospitalaria. Menor nfasis en dispositivos, frmacos y otros elementos de distraccin Ambos algoritmos de SVCA/ACLS utilizan formatos simples centrados en las intervenciones que tienen mayor impacto en el resultado. Para ello, se ha puesto ms nfasis en la RCP de alta calidad y una desfibrilacin temprana para la FV o para la TV sin pulso. Aunque se sigue recomendando el acceso vascular, la administracin de frmacos y la colocacin de un dispositivo avanzado para la va area, esto no debe ocasionar interrupciones importantes en las compresiones torcicas y no debe retrasar las descargas. Nuevos protocolos farmacolgicos 2010 (nuevo): No se recomienda usar atropina de manera habitual para el tratamiento de la AESP/asistolia, y se ha eliminado del algoritmo de SVCA/ACLS del paro cardaco. El tratamiento de la AESP/asistolia es ahora coherente con las recomendaciones y algoritmos de SVCA/ACLS y soporte vital avanzado peditrico (SVPA/PALS). Se ha simplificado el algoritmo para el tratamiento de la taquicardia con pulso. Se recomienda el uso de adenosina para el diagnstico y tratamiento inicial de la taquicardia estable regular monomrfica de complejo ancho no diferenciada, lo que tambin es coherente con las recomendaciones para SVCA/ACLS y SVPA/PALS. Es importante sealar que la adenosina no debe utilizarse para la taquicardia irregular de complejo ancho, ya que puede causar un deterioro del ritmo y provocar una FV. Para el tratamiento de un adulto con bradicardia sintomtica e inestable, se recomienda la infusin de frmacos cronotrpicos como alternativa al marcapasos. 2005 (antiguo): La atropina estaba incluida en el algoritmo de SVCA/ACLS del paro cardaco sin pulso: para un paciente con asistolia o AESP lenta, se puede considerar el uso de la atropina. En el algoritmo para taquicardia se recomendaba usar adenosina nicamente para una supuesta taquicardia supraventricular regular de complejo estrecho por reentrada. El algoritmo para bradicardia inclua infusiones de frmacos cronotrpicos tras la administracin de atropina y mientras se esperaba un marcapasos o si la electroestimulacin no era efectiva. Motivo: Hay varios cambios importantes relacionados con el manejo de las arritmias sintomticas en adultos. Los datos disponibles sugieren que es poco probable que el uso habitual de atropina durante la AESP o asistolia tenga beneficios teraputicos. Por este motivo, se ha eliminado la atropina del algoritmo de paro cardaco. Sobre la base de los nuevos datos de seguridad y eficacia, se puede considerar el uso de la adenosina para la evaluacin y el tratamiento inicial de la taquicardia estable monomrfica de complejo ancho no diferenciada cuando el ritmo es regular. Para la bradicardia sintomtica o inestable, ahora se recomienda una infusin intravenosa de agentes cronotrpicos como una alternativa igual de efectiva que la estimulacin transcutnea externa cuando la atropina no es eficaz. Organizacin de los cuidados posparo cardaco 2010 (nuevo): Cuidados posparo cardaco es una nueva seccin de las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE. Para mejorar la supervivencia de las vctimas de paro cardaco que ingresan en un hospital tras el restablecimiento de la circulacin espontnea, debe implantarse un sistema multidisciplinario, integrado, estructurado y completo de cuidados posparo cardaco de manera regular (cuadro 3). El tratamiento debe incluir soporte neurolgico y cardiopulmonar. La intervencin coronaria percutnea y la hipotermia teraputica deben realizarse cuando est indicado (vase tambin la seccin de Sndromes coronarios agudos). Debido a que las convulsiones son comunes posparo cardaco, se debe realizar e interpretar lo ms rpido posible un electroencefalograma para poder hacer su diagnostico. Tambin se debe monitorizar con frecuencia o de manera continua a los pacientes en coma tras el restablecimiento de la circulacin espontnea. 2005 (antiguo): Los cuidados posparo cardaco estaban incluidos en la seccin de SVCA/ACLS de las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE. Se recomendaba usar la hipotermia teraputica para mejorar la evolucin de adultos en coma vctimas de un paro cardaco extrahospitalario presenciado, en presencia de un ritmo de FV. Asimismo, se hacan recomendaciones para optimizar el soporte hemodinmico, respiratorio y neurolgico, identificar y tratar las causas reversibles del paro, monitorizar la temperatura y considerar el tratamiento de las alteraciones de la regulacin de la temperatura. Sin embargo, haba pocos datos para avalar estas recomendaciones. Motivo: Desde 2005, dos estudios controlados no aleatorios, as como otros estudios en los que se usaron controles histricos, han puesto de manifiesto los posibles beneficios de la hipotermia teraputica posparo cardaco intrahospitalario o extrahospitalario en presencia de un ritmo de AESP o asistolia. Unos cuidados posparo cardaco organizados, con nfasis en programas multidisciplinarios centrados en optimizar las funciones hemodinmica, neurolgica y metablica (incluida la hipotermia teraputica), pueden mejorar la supervivencia hasta el alta hospitalaria de las vctimas en las que se consigue restablecer la circulacin espontnea ya sea dentro o fuera del hospital. Aunque an no es posible determinar el efecto individual de muchos de estos tratamientos, cuando se agrupan en un sistema de cuidados integrado se ha demostrado que su implementacin mejora la supervivencia hasta el alta hospitalaria. Efecto de la hipotermia en el pronstico Numerosos estudios han intentado identificar a los pacientes comatosos tras un paro cardaco que no tienen expectativa de una recuperacin neurolgica significativa, y se han propuesto reglas de decisin para intentar pronosticar una mala evolucin, pero las de aos anteriores se haban establecido basndose en estudios de pacientes que, tras sufrir un paro cardaco, no haban sido tratados con hipotermia. Algunos estudios recientes han documentado que el tratamiento con hipotermia teraputica ocasionalmente da buenos resultados en este tipo de pacientes, a pesar de que el examen neurolgico o los estudios neurofisiolgicos predecan una mala evolucin a los tres das del paro, el plazo de tiempo tradicionalmente utilizado para el pronstico. As pues, las caractersticas o los resultados de las pruebas que permitan predecir una mala evolucin de los pacientes posparo cardaco pueden no ser tan predictivos de una mala evolucin al usar la hipotermia teraputica. Uno de los retos clnicos importantes, que requiere una mayor investigacin, es identificar durante el periodo posterior al paro cardaco a aquellos pacientes que no tienen posibilidades de lograr una recuperacin neurolgica significativa. Se recomienda mucha cautela al plantearse una limitacin de los cuidados o una suspensin del soporte vital, especialmente poco despus del restablecimiento de la circulacin espontnea. Dada la creciente necesidad de tejidos y rganos para trasplante, todos los equipos de la salud que trabajan con pacientes posparo cardaco deben implementar procedimientos apropiados para la posible donacin de tejidos y rganos que sean oportunos y eficaces, ofrezcan apoyo a los familiares y respeten los deseos del paciente. Reduccin progresiva de la concentracin de oxgeno inspirado tras el restablecimiento de la circulacin espontnea basada en la monitorizacin de la saturacin de oxihemoglobina 2010 (nuevo): Una vez restablecida la circulacin, monitorizar la saturacin de oxihemoglobina arterial. Cuando se disponga del equipo apropiado, puede ser razonable ajustar la administracin de oxgeno para mantener la saturacin de oxihemoglobina a un valor igual o superior al 94%. Siempre que se cuente con el equipo apropiado, una vez restablecida la circulacin espontnea conviene ajustar la Fio2 a la concentracin mnima necesaria para conseguir una saturacin de oxihemoglobina arterial igual o superior al 94%, con el fin de evitar la hiperoxia y garantizar una administracin adecuada de oxgeno. Dado que una saturacin de oxihemoglobina del 100% puede equivaler a una Pao2 de entre 80 y 500 mm Hg aproximadamente, por lo general es apropiado disminuir la Fio2 al 100% de saturacin, siempre que se pueda mantener la saturacin a un valor igual o superior al 94%. 2005 (antiguo): No hay informacin especfica sobre el modo de retiro. Motivo: En efecto, la saturacin de oxihemoglobina debe mantenerse si es posible entre un 94 y un 99%. Aunque el Grupo de trabajo de SVCA/ACLS del Consenso Internacional 2010 sobre RCP y ACE con Recomendaciones de Tratamiento2,3 no obtuvo suficientes pruebas para recomendar un protocolo especfico sobre el modo de retiro, un estudio5 reciente ha documentado efectos perjudiciales de la hiperoxia tras el restablecimiento de la circulacin espontnea. Como ya se ha indicado, una saturacin de oxgeno del 100% puede corresponderse con una Pao2 de entre 80 y 500 mm Hg aproximadamente. El consenso entre los expertos de SVCA/ ACLS y SVPA/PALS es que, si se dispone del equipo, puede ser aconsejable ajustar el oxgeno inspirado en funcin de la saturacin de oxihemoglobina monitorizada, para mantener una saturacin igual o superior al 94% pero inferior al 100%.

Situaciones especiales de reanimacin 2010 (nuevo): Actualmente hay quince situaciones concretas de paro cardaco que cuentan con recomendaciones especficas de tratamiento. Los temas revisados incluyen: asma, anafilaxia, embarazo, obesidad mrbida (nuevo), embolia pulmonar (nuevo), desequilibrio electroltico, ingestin de sustancias txicas, traumatismo, hipotermia accidental, avalancha (nuevo), ahogamiento, descargas elctricas/alcance de rayos, intervencin coronaria percutnea (nuevo), taponamiento cardaco (nuevo) y ciruga cardaca (nuevo). 2005 (antiguo): Se haban incluido diez situaciones concretas relacionadas con el deterioro del paciente (es decir, trastornos que rodean al paro cardaco). Motivo: El paro cardaco en situaciones especiales puede exigir un tratamiento especial o procedimientos adicionales a los que se practican durante el SVB/BLS o el SVCA/ACLS normal. Estos trastornos no son frecuentes, de modo que es difcil realizar ensayos clnicos aleatorizados para comparar los tratamientos. As pues, estas raras situaciones requieren de profesionales experimentados que puedan ir un poco ms all usando el consenso clnico y extrapolando los escasos datos disponibles. Los temas incluidos en las Guas de la AHA de 2005 para RCP y ACE han sido revisados, actualizados y ampliados a 15 situaciones concretas de paro cardaco. Lo