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Avan ces en car dio lo gía nu clear: fu sión de imá ge nes. SPECT/TC, PET/TCDr. Ma rio Be ret ta

Avances en cardiología nuclear: fusiónde imágenes. SPECT/TC, PET/TCDr. Ma rio Be ret ta 1

Introducción

La in tro duc ción de la an gio gra fía co ro na ria noin va si va por to mo gra fía com pu ta da mul ti cor te(an gioTC), ha cam bia do el cam po de las imá ge -nes car dio vas cu la res no in va si vas. La an gioTCpro por cio na por pri me ra vez una vi sión de laana to mía del ár bol co ro na rio con una mo da li -dad no in va si va. Esto per mi te el diag nós ti co dela en fer me dad co ro na ria (EC) en eta pas mástem pra nas que las imá ge nes fun cio na les (1), locual tie ne im por tan tes im pli can cias tan to diag -nós ti cas co mo pro nós ti cas. Se han pu bli ca donu me ro sos es tu dios que mues tran una al tapre ci sión diag nós ti ca de la an gioTC en la EC(2,3), por con si guien te se es tá in cre men ta do suapli ca ción co mo “por te ro” pa ra la apli ca ción deotras téc ni cas diag nós ti cas.

La aso cia ción de la an gioTC con las téc ni -cas de per fu sión mio cár di ca (PET, SPECT)sur ge na tu ral men te co mo la ma ne ra de eva -luar la ana to mía y su re per cu sión fun cio nal,per mi tien do un ex haus ti vo diag nós ti co no in -va si vo de la EC.

Aun que el ob je ti vo de es te ar tícu lo es re vi sarla ex pe rien cia ac tual men te dis po ni ble de es tasmúl ti ples mo da li da des de imá ge nes, cuan do elde no mi na dor co mún es el uso de ra dioi só to pos,el de sa rro llo de equi pos hí bri dos PET/TC ySPECT/TC que ad mi ten el re gis tro si mul tá neode imá ge nes ana tó mi cas y fun cio na les, nos obli -ga a de di car al gu nos pá rra fos a los as pec tos bá -si cos y apli ca cio nes clí ni cas del la an gioTC.

1. Angiocoronariografía con tomografía de

múltiples cortes

1.1 Principios básicos

El prin ci pio bá si co de la to mo gra fía com pu ta -da (TC) es que un del ga do haz de ra yos X (Rx)en for ma de aba ni co atra vie sa el cuer po en di -fe ren tes án gu los, per mi tien do la ge ne ra ciónde imá ge nes de cor tes tran sa xia les. Los Rxemi ti dos son de tec ta dos en una ma triz. Tan toel tu bo de Rx co mo el de tec tor gi ran al re de dordel pa cien te se pa ra dos por un án gu lo de 180°. El haz de Rx emi ti dos, así co mo los de tec ta -dos, son fil tra dos (co li ma dos) pa ra pro du circor tes muy del ga dos. Este pro ce so es di gi ta li -za do en ele men tos de vi sión lla ma dos pi xe les, cu ya di men sión es co no ci da.

La in for ma ción en es ca la de gri ses con te -ni da en ca da pi xel es re cons trui da de acuer doal ran go de ate nua ción del haz de Rx, usan douna téc ni ca es tán dar lla ma da “re tro pro yec -ción fil tra da”. Los va lo res de la es ca la de gri -ses en las to mo gra fías re cons trui das son de fi -ni dos to man do co mo re fe ren cia el va lor delagua en las de no mi na das uni da des Houns -field (HU). El ai re ate núa los Rx me nos que elagua y el hue so más que el agua, de mo do quecon ven cio nal men te se asig nó un va lor de-1.000 HU pa ra el ai re, 0 HU pa ra el agua y+1.000 HU pa ra los hue sos. Por lo tan to, enun ran go de 2.000 va lo res en la es ca la de gri -

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REVISTA URUGUAYA DE CARDIOLOGÍAVO LU MEN 27 | Nº 1 | ABRIL 2012ARTÍCULO DE RE VI SIÓNREV URUG CAR DIOL 2012; 27: 54-66

1. Ser vi cio de Me di ci na Nu clear. Aso cia ción Espa ño la. Mon te vi deo, Uru guay.

Co rreo elec tró ni co: mbe ret [email protected]

Re ci bi do mar zo 28, 2011; apro ba do mar zo 12, 2012

Pa la bras cla ve: ME DI CI NA NU CLEAR

IMA GEN DE PER FU SIÓN

MIO CÁR DI CA

TO MO GRA FÍA DE EMI SIÓN

DE PO SI TRO NES

TO MO GRA FÍA COM PU TA DA

MUL TI COR TE

Key words: NU CLEAR ME DI CI NE

MYO CAR DIAL PER FU SIÓN IMA GING

PO SI TRON-EMIS SION TO MO GRAPHY

MUL TIS LI CE COM PU TED

TO MO GRAPHY

ses se pue den re pre sen tar las di fe ren tes den -si da des de los te ji dos blan dos y du ros delcuer po hu ma no (4).

Los to mó gra fos con ven cio na les usa dos pa -ra imá ge nes car dio vas cu la res uti li zan fuen -tes de Rx ro ta to rias y de tec to res es ta cio na -rios de for ma cir cu lar (TC es pi ral o he li coi dal) o un haz de elec tro nes ro ta to rios (elec tronbeam com pu ted to mo graphy [EBCT]).

La ob ten ción de imá ge nes de ca li dad en un ór ga no en cons tan te mo vi mien to, co mo el co -ra zón, exi ge a la vez re so lu ción tem po ral y es -pa cial. En tér mi nos prác ti cos, el tiem po dead qui si ción de imá ge nes de be ser su fi cien te -men te cor to pa ra ob te ner una re so lu ción es -pa cial ade cua da (ni ti dez de la ima gen), a locual tam bién co la bo ra la re duc ción al mí ni mode los mo vi mien tos del ór ga no y el tó rax (bra -di car dia y ap nea du ran te la ad qui si ción). Losto mó gra fos de múl ti ples de tec to res (MDCT)uti li zan un tu bo de Rx que ro ta a al ta ve lo ci -dad y va rias fi las de de tec to res que tam biénro tan, am plian do el pla no de ob ten ción deimá ge nes. El mo vi mien to con ti nuo de la ca -mi lla del pa cien te a tra vés del pla no de ima -gen per mi te ob te ner nu me ro sos cor tes en pe -río dos muy bre ves con al ta re so lu ción es pa -cial. Los to mó gra fos de 64 de tec to res tie nenuna re so lu ción tem po ral de 160 ms y con si -guen cor tes de me nos de 1 mm de es pe sor(0,625 mm) o aun más fi nos si se uti li zan 128 o 320 de tec to res (5).

La pro gre si va me jo ría de la re so lu cióntem po ral con tri bu ye a la dis mi nu ción de losar te fac tos de mo vi mien to y per mi te un me jorren di mien to diag nós ti co. Los al go rit mos de

re cons truc ción, el uso de un ma yor nú me ro de de tec to res y el sin cro ni za do (ga ti lla do) con elelec tro car dio gra ma (ECG) (6,7), han per mi ti dola re cons truc ción de imá ge nes vo lu mé tri cas(3D) de al ta ca li dad, tan to de las ca vi da des co -mo del mio car dio y las ar te rias co ro na rias.

1.2 Aplicaciones clínicas

Cuantificación de la carga aterosclerótica

La cal ci fi ca ción de la pa red ar te rial es ta aso -cia da a la ma yo ría de las le sio nes ate ros cle ró -ti cas aun que es más fre cuen te en con trar lasen las le sio nes avan za das. La ra dio gra fíasim ple de tó rax, la fluo ros co pía, la co ro na rio -gra fía, el ul tra so ni do y la re so nan cia mag né -ti ca pue den iden ti fi car el cal cio en los va sossan guí neos, pe ro so lo la TC es ca paz de cuan -ti fi car lo. Con es te pro pó si to ini cial men te seuti li zó la tec no lo gía EBCT, que es tá sien dorá pi da men te des pla za da por la tec no lo gíamul ti cor te MDCT. En cual quier ca so de bease gu rar se una ba ja do sis de ra dia ción (1mSv) pues, cuan do el pro pó si to ex clu si vo es eles tu dio de cal cio, el ma yor uso de es ta apli ca -ción es la de tec ción en per so nas asin to má ti -cas.

Ya que la cal ci fi ca ción ar te rial ca si siem -pre re pre sen ta ate ros cle ro sis, la de tec ción decal cio por TC es un mé to do sen si ble pe ro noes pe cí fi co pa ra el diag nós ti co de EC obs truc ti -va (8). La pre sen cia de cal cio en la pa red ar te -rial se de fi ne co mo una den si dad ma yor de130 uni da des Houn se field. La ex ten sión de lacal ci fi ca ción de las ar te rias co ro na rias escuan ti fi ca da usan do el sco re de Agat son (cal -

AVAN CES EN CAR DIO LO GÍA NU CLEAR: FU SIÓN DE IMÁ GE NES. SPECT/TC, PET/TCDR. MA RIO BE RET TA

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FI GU RA 1. Pa nel su pe rior (A, B, C, D, E) mues tra múl ti ples de pó si tos de cal cio en aor ta y co ro na ria iz quier da, sco re cal cu -la do: 668. Pa nel in fe rior (F, G, H, I, J) mí ni mos de po si to de cal cio en co ro na ria iz quier da, sco re 89. Ima gen pro por cio na -da gen til men te por los Drs. Ser gio Vi ñas y Ariel Du rán. Ser vi cio de To mo gra fía Car día ca. MUCAM

A B C D E

F G H I J

cium co ro nary sco re [CCS]) o el sco re del vo lu -men de cal cio (CVS). El sco re de Agat son es tába sa do en el coe fi cien te de ate nua ción ex pre -sa do en HU y en la ex ten sión del área de losde pó si tos de cal cio (fi gu ra 1) (9).

Va rios es tu dios han mos tra do que la pre -sen cia de cal cio en las ar te rias co ro na rias de -tec ta do por TC, co rre la cio na con el ha llaz gohis to ló gi co de ate ros cle ro sis y que el CCS es tá di rec ta men te re la cio na do con el to tal de lacar ga ate ros cle ró ti ca pre sen te en los va sos co -ro na rios epi cár di cos (10,11). Estos des cu bri -mien tos son con cor dan tes con es tu dios quehan com pa ra do el cal cio co ro na rio con los ha -llaz gos de la co ro na rio gra fía de mos tran doque la EC sig ni fi ca ti va (le sio nes > 50%) es táca si uni ver sal men te aso cia da a la pre sen ciade cal cio en las ar te rias co ro na rias (12,13). Enuna gran se rie de pa cien tes, so lo 0,5% con unCCS nor mal tu vie ron EC sig ni fi ca ti va (14).Estos re sul ta dos ade más se ña lan que la ex -ten sión del cal cio co ro na rio es un ba ró me tromás pre ci so de EC obs truc ti va que la so la pre -sen cia de cal cio (14,15). Exis te con sen so ge ne ralen que un CCS ma yor de 0 cons ti tu ye un ha -

llaz go po si ti vo, pe ro cuan do su pe ra 100 im pli -ca un au men to de ries go sig ni fi ca ti vo y cuan -do su pe ra 400 im pli ca EC ex ten sa y ries goele va do. La me di ción del cal cio co ro na rio per -mi te la de tec ción de le sio nes ate ros cle ró ti casmu cho tiem po an tes de que sean he mo di na -mi ca men te sig ni fi ca ti vas. Por el con tra rio,los es tu dios nu clea res de per fu sión mio cár di -ca de es trés (así co mo las otras mo da li da desde es trés), re quie ren de es te no sis fi sio ló gi ca -men te sig ni fi ca ti va an tes de que sean ob je ti -va das como anormales.

El CCS ha mos tra do te ner un im por tan tesig ni fi ca do pro nós ti co, aun que su ma yor va -lor es tá li mi ta do a la po bla ción con EC nodiag nos ti ca da (ate ros cle ro sis sub clí ni ca). ElCCS pro por cio na in for ma ción adi cio nal a losfac to res de ries go tra di cio na les pa ra pre de cirmor ta li dad to tal y even tos car día cos ma yo -res, los que se in cre men tan pro por cio nal men -te a los va lo res de es te in di ca dor (9,16-18). Se hapro pues to un rol del CCS en el se gui mien to de la ate ros cle ro sis en pa cien tes asin to má ti cos.Algu nos re por tes sos tie nen que un CCS ³ 100de be mo ti var una te ra pia an tia te ros cle ró ti ca

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REVISTA URUGUAYA DE CARDIOLOGÍAVO LU MEN 27 | Nº 1 | ABRIL 2012

FI GU RA 2. Pa nel su pe rior: ar te rias co ro na rias nor ma les. A) ar te ria des cen den te an te rior, B) ar te ria cir cun fle ja, C) ar te -ria co ro na ria de re cha. El pa nel in fe rior mues tra: D) ar te ria des cen den te con múl ti ples le sio nes fi bro sas, E) cir cun fle jacon pla ca mix ta (fi bro-cal ci fi ca da), F) co ro na ria de re cha con pla cas mix tas y ex ten sas. Ima gen pro por cio na da gen til -men te por los Drs. Ser gio Vi ñas y Ariel Du ran. Ser vi cio de To mo gra fía Car día ca. MUCAM

agre si va (9). La me di ción se ria da del CCS enpa cien tes tra ta dos con es ta ti nas ha mos tra douna dis mi nu ción sig ni fi ca ti va de la pro gre -sión del mis mo, com pa ra do con un gru po con -trol (19-22).

Identificación de estenosis coronaria

La se gu ri dad y ca li dad diag nós ti ca de la an -gioTC es fuer te men te de pen dien te de la re so -lu ción es pa cial, por lo que es muy im por tan tela mi ni mi za ción de mo vi mien tos, una ba jafre cuen cia car día ca en el mo men to de la ad -qui si ción del es tu dio, la se lec ción apro pia dadel ins tan te del ci clo car día co en que se ha cela re cons truc ción y la ca li dad de con tras te (23).Da tos pu bli ca dos con el uso de to mó gra fos decua tro cor tes han re por ta do una sen si bi li daden tre 80% y 90% pa ra los seg men tos pro xi ma -les de las ar te rias co ro na rias (24,25) sin em bar -go, el nú me ro de va sos no in ter pre ta bles porar te fac tos que de gra dan las imá ge nes es al to,ya sea por mo vi mien to (es pe cial men te en laar te ria co ro na ria de re cha), de pó si tos de cal -cio, pe que ño diá me tro ar te rial o mo vi mien tosres pi ra to rios. La in tro duc ción de to mó gra fosmás ve lo ces per mi tió me jo rar la re so lu ciónes pa cial y tem po ral, con si guien do un me jorren di mien to diag nós ti co (26,27). La ma yo ría delas pu bli ca cio nes es tá de acuer do en el al tova lor pre dic ti vo ne ga ti vo de la an gioTC (al re -de dor de 97%) pa ra los equi pos de 16 cor tes(24,25). La sen si bi li dad pro me dio pa ra las le sio -nes de 50% en por lo me nos una ar te ria co ro -na ria es de 94% (ran go de 75% a 100%), mien -tras que la es pe ci fi ci dad es de 77% (ran go de49% a 100%) (28). Los va lo res pre dic ti vo po si ti -vo (VPP) y ne ga ti vo (VPN) son 84% (ran go50%-100%) y 87% (ran go 35%-100%), res pec -ti va men te y la pre ci sión diag nós ti ca de 87%(ran go 68%-100%).

Dos es tu dios mul ti cén tri cos (29,30) eva lua -ron la pre ci sión diag nós ti ca de los equi posde 64 cor tes y sus re sul ta dos con fir man laso li dez pa ra vi sua li zar el ár bol co ro na rio. El ACCURACY (The Assess ment by Co ro naryCom pu ted To mo grap hic Angio graphy ofIndi vi duals Under going Inva si ve Co ro naryAngio graphy) in clu yó a 230 pa cien tes conuna pre va len cia de 25% de EC so me ti dos aan gio-TC y ci nean gio co ro na rio gra fía(CACG). La sen si bi li dad, es pe ci fi ci dad VPPy VPN pa ra de tec tar es te no sis ³ 50% fue de95%, 83%, 64% y 99%, res pec ti va men te, ypa ra es te no sis ³ 70% de 94%, 83%, 48% y99%, res pec ti va men te. El es tu dio tam bién

re por tó que no ha bía re duc ción en la sen si -bi li dad y es pe ci fi ci dad en per so nas obe sas,en cam bio en quie nes tie nen un sco re de cal -cio su pe rior a 400, la es pe ci fi ci dad se re du ce sig ni fi ca ti va men te. El es tu dio Cor-E (Co ro -nary Artery Eva lua tion, Using 64 Row Mul -ti de tec tor Com pu ted To mo graphy Angio -graphy) es tu dió 291 pa cien tes con una pre -va len cia de EC de 56% y mos tró evi den ciaadi cio nal que es al go dis cor dan te alACCURACY. El es tu dio ex clu yó a los pa -cien tes que te nían un sco re de cal cio ³ 600,re por tan do una sen si bi li dad de 85% pa ra le -sio nes ³ 50% en por lo me nos una ar te ria co -ro na ria, lo cual fue sen si ble men te me norque lo en con tra do en el ACCURACY, mien -tras que la es pe ci fi ci dad fue de 90% (más al -ta que lo re por ta do en el mis mo es tu dio). ElVPP y el VPN fue ron de 91% y 83%, res pec ti -va men te, sor pren den te men te di fe ren tes.

Por otro la do, el pro ble ma de la an gioTC es que los re sul ta dos es tán li mi ta dos a va sos re -la ti va men te gran des ³ 1,5 mm, pues la vi sua -li za ción no in clu ye los va sos más pe que ños ysus ra mas, lo cual dis mi nu ye su sen si bi li dad.Los ob je tos de al ta den si dad, co mo las pla casde cal cio co ro na rio y los stents, li mi tan su ca -pa ci dad pa ra de li near el gra do o la pre sen ciade es te no sis (31,32). Pa ra fi nes clí ni cos una an -gioTC nor mal ex clu ye la EC obs truc ti va y lane ce si dad de otras prue bas diag nós ti cas, ca -ta lo gan do al pa cien te co mo de ba jo ries go. Sin em bar go, da do su me nor VPP pa ra de fi nir lase ve ri dad de la es te no sis y pre de cir la al te ra -ción del flu jo co ro na rio (33,34), una an gioTCanor mal pue de pro vo car in cer ti dum bre en lain di ca ción de una co ro na rio gra fía o un pro ce -di mien to de re vas cu la ri za ción (35).

Limitaciones

La se lec ción del pa cien te es un pa so fun da -men tal pa ra la rea li za ción de una an gioTC.Las si guien tes son con train di ca cio nes re la ti -vas pa ra el mé to do: his to ria de aler gias o aler -gia com pro ba da a los con tras tes yo da dos y aotros me di ca men tos, in su fi cien cia re nal(crea ti ni na sé ri ca > 1,5 mg/dl), fi bri la ción au -ri cu lar, mie lo ma múl ti ple, hi per ti roi dis mo,feo cro mo ci to ma e in ca pa ci dad pa ra de te nerla res pi ra ción por 10 a 15 se gun dos (54). La ca -li dad de la ima gen es tá re la cio na da con la fre -cuen cia car día ca, por lo tan to es ideal una fre -cuen cia car día ca < 65 por mi nu to, por lo queen la prác ti ca sue le ad mi nis trar se be ta blo -quean tes an tes de la rea li za ción del es tu dio.


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2. Imágenes de fusión SPECT/TC y PET/TCPor mu chas dé ca das, la TC y la me di ci na nu -clear se han de sa rro lla do por ca mi nos se pa ra -dos. Ambas téc ni cas tie nen for ta le zas di fe -ren tes: la TC ofre ce imá ge nes car día cas y delas ar te rias co ro na rias de al ta re so lu ción,mien tras que las imá ge nes nu clea res iden ti fi -can anor ma li da des fun cio na les en la per fu -sión, el me ta bo lis mo y los re cep to res. La in te -gra ción de las cá ma ras gam ma de me di ci nanu clear con to mó gra fos com pu ta dos de múl ti -ples de tec to res, to mo gra fía de emi sión de po -si tro nes (PET/TC) o de to mo gra fía de emi siónde fo to nes (SPECT/TC), pro por cio nan la opor -tu ni dad úni ca de es tu diar las anor ma li da desana tó mi cas y sus con se cuen cias fi sio ló gi casen un so lo pro ce di mien to. En la eva lua ción dela EC co no ci da o sos pe cha da, per mi te la de -tec ción y cuan ti fi ca ción de la car ga y ex ten -sión de las pla cas ate ro ma to sas cal ci fi ca das yno cal ci fi ca das de las ar te rias co ro na rias, asíco mo la cuan ti fi ca ción de la reac ti vi dad vas -cu lar y la sa lud en do te lial es tu dian do la re -sis ten cia al flu jo que ofre ce la es te no sis co ro -na ria y la iden ti fi ca ción de miocardio viable.

2.1 Aplicaciones clínicas

Integración del score de calcio y los estudios deperfusión miocárdica

El in te rés de las es tu dios no in va si vos es táen fo ca do en el diag nós ti co pre coz en eta pasub clí ni ca de la EC, so bre to do en pa cien tesasin to má ti cos con el fin de me jo rar la es tra ti -fi ca ción de ries go. En las imá ge nes de SPECTla cuan ti fi ca ción de la is que mia es el ele men -to cen tral pa ra es tra ti fi car el ries go. Un es tu -dio (36) en 10.627 pa cien tes re ve ló que los pa -cien tes so me ti dos a te ra pia mé di ca co mo me -di da ini cial tu vie ron ma yor so bre vi da queaque llos que fue ron re vas cu la ri za dos cuan dote nían is que mia le ve. Por el con tra rio, los pa -cien tes re vas cu la ri za dos se be ne fi cia ron conme jor so bre vi da com pa ra dos con los tra ta dosmé di ca men te cuan do la is que mia fue mo de -ra da o se ve ra (> 10% de la ma sa ven tri cu lar),de mos tra da por SPECT. Estos ha llaz gos su -gie ren un nue vo pa ra dig ma: más que iden ti fi -car pa cien tes en ries go, la me ta de los es tu -dios de per fu sión mio cár di ca (EPM) es con -ver tir se en prue bas es tra té gi cas pa ra iden ti -fi car a los pa cien tes que se be ne fi cia rán de unpro ce di mien to de re vas cu la ri za ción.

¿Có mo com bi nar los re sul ta dos de CCS yla SPECT (fi gu ra 3)? Va rios es tu dios hancom pa ra do el CSS con los pa rá me tros fi sio ló -

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FI GU RA 3. Algo rit mo que com bi na el sco re de cal cio con los es tu dios de per fu sión mio cár di ca nu clea res, para el ma ne jo delos pa cien tes con sos pe cha de en fer me dad co ro na ria. Ber man DS, Ha cha mo vitch R, Shaw LJ, Fried man JD, Ha yesSW, Thom son LE, et al. Ro les of nu clear car dio logy, car diac com pu ted to mo graphy, and car diac mag ne tic re so nan ce:No nin va si ve risk stra ti fi ca tion and a con cep tual fra me work for the se lec tion of no nin va si ve ima ging tests in pa tientswith known or sus pec ted co ro nary ar tery di sea se. J Nucl Med 2006;47(7):1107–18

gi cos usa dos en los EPM (37-40). Estos re por teshan pro por cio na do con sis ten tes da tos de queexis te una re la ción li neal en tre el CCS y lasanor ma li da des en los EPM. En los pa cien tescon un CCS < 100 la ta sa de even tos car día coses muy ba ja, lo que es coin ci den te con es tu -dios an gio grá fi cos que mues tran una ba japro ba bi li dad de EC sig ni fi ca ti va y una ex tre -ma da men te ba ja pro ba bi li dad de in ci den ciade is que mia in du ci da en los es tu dios fun cio -na les de es trés (pro me dio 2%), en es te gru pode pa cien tes. Estos da tos in di can que los pa -cien tes con un CCS < 100 no se be ne fi cian deun es tu dio de per fu sión mio cár di ca. Han si dopro pues tas es tra te gias que uti li zan un CCSum bral de > 400 pa ra rea li zar los es tu dios deSPECT (37-39), ba sán do se en que los pa cien tescon un al to CCS tie nen una pro ba bi li dad in -ter me dia de te ner is que mia mio cár di ca si len -te. He y co la bo ra do res (37) mos tra ron que losse ve ros de fec tos de per fu sión es tán con fi na -dos a los pa cien tes que te nían un CCS ³ 400.En el es tu dios de Ber man y co la bo ra do res (39),tres cuar tas par tes de los pa cien tes con is que -mia tu vie ron un CCS ³ 400. Estos re sul ta dosin di can ade más que la pro ba bi li dad de de tec -tar is que mia mio cár di ca me dian te SPECT es -tá fuer te men te re la cio na da con el va lor delCCS, es pe rán do se que uno de ca da tres o cua -tro in di vi duos con CCS ³ 400 ten gan is que -mia si len te. Es no ta ble que apro xi ma da men -

te so lo 10% de pa cien te so me ti dos a TC tie nen un CCS ³ 400, lo que in di ca que so lo una pe -que ña pro por ción re que ri rían EPM y que lapro ba bi li dad de en con trar un CCS al to con un SPECT nor mal es bas tan te ra ra. La evi den -cia ac tual su gie re que la es tra te gia de com bi -nar el CCS y SPECT es más efec ti va que laSPECT so la, pa ra de fi nir la ne ce si dad de unate ra pia mé di ca más agre si va (9).

Sin em bar go aún se re quie re ma yor in ves -ti ga ción, ya que en tre los pa cien tes con EPMnor mal, exis te un am plio ran go de CCS (22%te nían CCS me nor de 100, 56% tu vie ron unCCS ³ 100 y 31% ³ 400) (39). Sche pis y co la bo -ra do res (41) des cu brie ron que un CCS ³ 709 po -dría ser un va lor de cor te (cu toff) óp ti mo pa rade tec tar pa cien tes con EC obs truc ti va aun enpre sen cia de EPM nor ma les, lo que pro ba ble -men te re fle ja “is que mia ba lan cea da”. Con es -te um bral la com bi na ción del CCS y los EPMme jo ra ría la sen si bi li dad pa ra diag nos ti carEC obs truc ti va sin una dis mi nu ción sig ni fi ca -ti va de la es pe ci fi ci dad. Por el con tra rio, elCCS < 400 en pa cien tes sin to má ti cos y conpro ba bi li dad in ter me dia de EC pue de ser me -nos efec ti vo pa ra ex cluir la en fer me dad, es pe -cial men te en su je tos jó ve nes y mu je res.Schen ker y co la bo ra do res (42) es tu dia ron 621pa cien tes con PET stress y CCS en el mis mopro ce di mien to, su aná li sis de ries go de mos tró un in cre men to de even tos ma yo res en los ni -


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FI GU RA 4. Algo rit mo que com bi na los ha llaz gos de la an gioCT con los es tu dios de ga ted SPECT, en pa cien tes con pro ba bi -li dad in ter me dia de pa de cer en fer me dad co ro na ria. Schuijf JD, Ju ke ma JW, van der Wall JJ. The cu rrent sta tus ofmul tis li ce com pu ted to mo graphy in the diag no sis and prog no sis of co ro nary ar tery di sea se. J Nucl Car diol2007;14:604-12.

ve les de CCS al tos, in de pen dien te men te delgra do de anor ma li dad en la per fu sión. Enefec to, la ta sa anua li za da de even tos en pa -cien tes con PET de per fu sión nor mal y CCSnor mal fue sus tan cial men te más ba ja que en -tre los que te nían un PET nor mal con un CCS³ 1.000. Lo mis mo su ce dió con la ta sa de even -tos por año en tre los pa cien tes con is que miade mos tra da por la PET y CCS nor mal y losque tu vie ron is que mia con un CCS ³ 1.000.Estos ha llaz gos su gie ren que el aña dir la in -for ma ción ana tó mi ca de la ex ten sión de laate ros cle ro sis a los mé to dos nu clea res con -ven cio na les su ma in for ma ción adi cio nal en la es tra ti fi ca ción del ries go, pu dien do per so na -li zar me jor las me tas terapéuticas.

Estudio de las placas de ateroma

Ya que exis te una mar ca da he te ro ge nei dad enla com po si ción de la pla ca ate ros cle ró ti ca, se ríaclí ni ca men te im por tan te con tar con he rra -mien tas de ima gen no in va si vas que per mi tanla ca rac te ri za ción de di chas pla cas pa ra iden ti -fi car el ries go de com pli ca ción (ero sión y rup tu -ra). La PET/TC pa re ce ser un mé to do atrac ti vopa ra es tu diar es tos fe nó me nos ya que per mi tefu sio nar la es truc tu ra (ana to mía) a la fun ción(bio lo gía) po si bi li tan do la ca rac te ri za ción de lapla ca. Rudd y co la bo ra do res (43) mos tra ron lare la ción en tre la pla ca ana tó mi ca y la cap ta ción de 18F-flu ro de so xi glu co sa (FDG) co mo mar ca -dor de in fla ma ción en pa cien tes sin to má ti cos.Ocho pa cien tes sin to má ti cos con ate ro mas ca -ro tí deos fue ron es tu dia dos con FDG, PET y CTsi mul tá nea men te, la cap ta ción de FDG fue27% más al ta en la le sión sin to má ti ca que en lale sión con tra la te ral asin to má ti ca. Este es tu dio, aun que pe que ño, prue ba que es po si ble me direl gra do de in fla ma ción de las pla cas de ate ro -ma in vi vo me dian te PET/TC.

Diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva

Co mo se dis cu tió an te rior men te la an gioTCtie ne una ex ce len te sen si bi li dad diag nós ti caen los te rri to rios pro xi ma les de las ar te riasco ro na rias >1,5 mm y se rias li mi ta cio nes pa -ra es tu diar las ra mas más pe que ñas. Por lotan to, las imá ge nes hí bri das ofre cen una in -for ma ción su pe rior so bre to do pa ra iden ti fi -car el “va so cul pa ble” (44-46). Por ejem plo, Ris -pler y co la bo ra do res (46) re por ta ron una sig ni -fi ca ti va me jo ría en la es pe ci fi ci dad (63% a95%) y del VPP (31% a 77%) pa ra de tec tar ECan gio grá fi ca men te cuan ti fi ca da en un gru pode 56 pa cien tes es tu dia dos con SPECT/an -

gioTC. Ha llaz gos si mi la res fue ron mos tra dospor Sa to y co la bo ra do res (47), quie nes re por ta -ron la pre ci sión diag nós ti ca pa ra de tec tar es -te no sis co ro na ria sig ni fi ca ti va com bi nan do la an gioTC de 64 cor tes con la SPECT con 201Ta -lio. En 130 pa cien tes com pa ra ron la an gioTCso la ver sus la an gioTC/SPECT, el aná li sismos tró un in cre men to sig ni fi ca ti vo de la es -pe ci fi ci dad (de 80% a 92%) y del VPP (de 69%a 85%) sin cam bios en la sen si bi li dad ni en elVPN. Estos re sul ta dos in di can que la an -gioTC pue de so brees ti mar la es te no sis co ro -na ria y la com bi na ción con la SPECT per mi teiden ti fi car los fal sos po si ti vos de la TC (48). Laes pe ci fi ci dad y el VPP son par ti cu lar men tesub óp ti mos en pre sen cia de ar te fac tos de mo -vi mien to o se ve ras calcificaciones.

Por otro la do, la an gioTC me jo ra la de tec -ción de la EC de múl ti ples va sos, la cual pue deser una de bi li dad de los EPM, ya que ayu da aca te go ri zar las le sio nes in ter me dias y los de fec -tos du do sos en la per fu sión, y en una ter ce rapar te de los pa cien tes el aná li sis de las imá ge -nes de fu sión pro por cio na in for ma ción adi cio -nal que no es ob te ni da in di vi dual men te usan do am bos es tu dios por se pa ra do. Es in te re san tever que los de fec tos de per fu sión fue ron ra ra -men te ob ser va dos en va sos con ar te fac tos demo vi mien to, pe ro fue ron más fre cuen tes en va -sos se ve ra men te cal ci fi ca dos (59%). Por lo tan -to, un seg men to no eva lua ble por cal ci fi ca cio -nes de be ría ser so me ti do a más es tu dios por sual ta pro ba bi li dad de obs truc ción, mien tras losseg men tos con ar te fac tos de mo vi mien to (porejem plo, la ar te ria co ro na ria de re cha) sonusual men te más “be nig nos” (47). Sa to y co la bo -ra do res (47) tam bién pro po nen una guía pa ra laelec ción de las prue bas diag nós ti cas. En pa -cien tes con sos pe cha de EC, pe ro con una pro -ba bi li dad ba ja o in ter me dia pre test, con ba japre va len cia de EC se gún se xo y edad, la an -gioTC pue de ser de elec ción de bi do a su al to po -der pre dic ti vo ne ga ti vo (97% pa ra su se rie). Enpre sen cia de un re sul ta do du do so o es tu dio nova lo ra ble (ar te fac tos o cal ci fi ca cio nes) los EPMpue den de tec tar el sig ni fi ca do he mo di ná mi code las le sio nes to mo grá fi ca men te re le van tes oiden ti fi car las le sio nes que ne ce si ten re vas cu -la ri za ción. En pa cien tes con pro ba bi li dad in ter -me dia o al ta pre test, con al ta pro ba bi li dad decal ci fi ca cio nes co ro na rias, pue de an ti ci par seun VPP ba jo de la an gioTC. Por lo tan to, losEPM de ben ser con si de ra dos de pri me ra lí nea.La an gioTC pue de agre gar in for ma ción en pre -sen cia de EPM du do sos su ges ti vos de ar te fac -

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tos de ate nua ción o de en fer me dad mi cro vas cu -lar (49). Nó te se que la com bi na ción de an -gioTC/SPECT es un pro ce di mien to muy útilpa ra el diag nós ti co ini cial de EC, pe ro no de beusar se en for ma ru ti na ria en to dos los pa cien -tes. Des de un pun to de vis ta prác ti co es pre fe ri -ble usar una so la mo da li dad y so lo si es ne ce sa -rio com ple men tar con otras prue bas a fin deme jo rar la efec ti vi dad, mi ni mi zar los cos tos y li -mi tar la ex po si ción a las ra dia cio nes (48).

Una im por tan te li mi ta ción en la in ter pre -ta ción de las imá ge nes hí bri das (PET/TC ySPECT/TC) es la fal ta de un gold stan dardcon el cual pue dan ser com pa ra das. Co mo esco no ci do, los ha llaz gos de las téc ni cas an gio -grá fi cas di fie ren sig ni fi ca ti va men te de los re -sul ta dos de la SPECT (50). Una es te no sis an -gio grá fi ca úni ca (aun me di da por mé to doscuan ti ta ti vos) es pro ba ble men te un po bre es -tán dar pa ra re fle jar la fi sio pa to lo gía y la se -ve ri dad pro nós ti ca de la EC, so bre to do cuan -do se tra ta de le sio nes obs truc ti vas bor der li -ne que pue den no re du cir el flu jo del va so. Espor es to que la dis cor dan cia en tre an gioTC ySPECT son ine vi ta bles e in he ren tes a la na -tu ra le za de es tos métodos.

Tan to la PET/TC como la SPECT/TC sonca pa ces de me dir el CCS y eva luar la ana to -mía co ro na ria, pero ade más tie nen la ven ta jade cuan ti fi car el flu jo mio cár di co, lo cual pue -de ser útil no solo para la en fer me dad ma cro -vas cu lar sino tam bién para es tu diar la dis -fun ción de la mi cro cir cu la ción (51), lo cual me -jo ra la iden ti fi ca ción de la en fer me dad demúl ti ples va sos, so bre todo en in di vi duos conva rios fac to res de ries go y sin evi den cia de en -fer me dad en los va sos epi cár di cos (52). Los es -tu dios de PET/TC de ben in di car se en pa cien -tes se lec cio na dos:

a) Pa cien tes con es tu dios de SPECT du do sos.

b) Indi vi duos obe sos. En mu chos cen tros, y afin de evi tar pro ce di mien tos in ne ce sa rios,se acon se ja rea li zar un PET/TC cuan do elpe so ex ce da los 120 kg.

c) Pa cien tes con li mi ta ción pa ra rea li zar er -go me tría.

d) Car dió pa tas co no ci dos (ge ne ral men te re -vas cu la ri za dos y con ven trícu los di la ta dosy por ta do res de ne cro sis) que por su com -ple ji dad ana tó mi ca sea ne ce sa rio es tu diaráreas es pe cí fi cas de is que mia o via bi li dad.

e) En pa cien tes en los que exis te una al tasos pe cha de EC y ten gan un es tu dio deSPECT nor mal (53).

El uso de la PET pue de ver se li mi ta do enpa cien tes con claus tro fo bia y obe si dad mór bi -da, pues mu chos equi pos tie nen una li mi ta -ción de peso es ta ble ci da por el fa bri can te.

2.2. Exposición a las radiaciones ionizantes

En los úl ti mos años se ha pues to más aten -ción a la ex po si ción a las ra dia cio nes ex pe ri -men ta dos por los pa cien tes que son so me ti dos a es tu dios car dio ló gi cos ta les co mo an gioTC,SPECT, PET y co ro na rio gra fía. Aun que elries go de cán cer aso cia do a las ra dia cio nespor TC no ha si do ade cua da men te ana li za do,re cien tes pu bli ca cio nes han ex pre sa do supreo cu pa ción por los mu chos es tu dios to mo -grá fi cos que se rea li zan en Esta dos Uni dosca da año (55,56). El te ma no es tri vial ya quedes de 1992, el nú me ro deTC rea li za das enEsta dos Uni dos se ha cua dru pli ca do. Só lo enel 2007 se rea li za ron 72 mi llo nes de TC (57),pro duc to de lo cual se es ti ma que pro vo ca ríala muer te de 15.000 per so nas en los pró xi mos20 a 30 años. Otro es tu dio pu bli ca do en elNEJM (58), que in clu yó a 952.420 in di vi duosadul tos en tre 18 y 64 años que fue ron se gui -dos por tres años, en con tró que 69% se so me -tie ron al me nos a un es tu dio de ima gen aso -cia do a ex po si ción a ra dia cio nes. Aun que so lo21% se rea li zó una to mo gra fía o una gam ma -gra fía, es te gru po re ci bió 75,4% de la do sis to -tal efec ti va. En es te es tu dio se de fi nió do sis de ra dia ción al ta los que re ci bie ron más de 20-50 mSv (mi li Si vert), muy al ta más de 50 mSv.En es tos ran gos se ubi ca ron 18,6 y 1,9/1.000pa cien tes por año, res pec ti va men te, y la do sis efec ti va acu mu la da se in cre men tó con la edad y fue más alta en mujeres.

Pa ra Smith-Bind man y co la bo ra do res (57), lado sis efec ti va me dia de una an gioTC de 64 cor -tes es de 22 mSv y de 31 mSv pa ra una to mo gra -fía ab do mi no-pél vi ca. El ries go es ti ma do de cán -cer fue de 1/270 pa ra una mu jer de 40 años so -me ti da a una an gioTC (pa ra va ro nes de la mis -ma edad es de 1/600). El es tu dio ACIC (Advan -ced Car dio vas cu lar Ima ging Con sor tium) (59),que in vo lu cró a 40 hos pi ta les im ple men tan doun pro gra ma de “bue na prác ti ca”, re du jo la do sis de ra dia ción de la an gioTC de 21 a 10 mSv, sinafec tar la ca li dad diag nós ti ca de las imá ge nes.Un mé to do lla ma do mo du la ción de do sis me -dian te ECG, que ac tual men te es tá dis po ni ble en la ma yo ría de los to mó gra fos, dis mi nu ye la ex po -si ción du ran te la sís to le pro vo can do una re duc -ción de en tre 30% y 50% (la do sis efec ti va con es -te mé to do es tá en el or den de 7-11 mSv). Ade -


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más, re cien te men te se ha in tro du ci do un pro to -co lo “ga ti lla do” o de step-and-shoot (pa so y dis -pa ro) que re du ce la ra dia ción por en ci ma de 80%lle van do la do sis efec ti va a 2,8 mSv (60). Esta téc -ni ca re quie re de una fre cuen cia car día ca ba ja yes ta ble < 65 la ti dos/mi nu to y apor ta me nor ex -po si ción a la ra dia ción com pa ra da con la co ro na -ro gra fía por ca te te ris mo (2,5-5 mSv) y con los es -tu dios de SPECT (9-13 mSv si se usa 99mTc-ses -ta mi bi y pa ra el 201Ta lio de 15-20 mSv).

En los es tu dios de SPECT, al gu nos gru poses tán pro po nien do que se rea li ce so lo el es tu -dio de es trés (stress only), par ti cu lar men te en po bla cio nes de ries go ba jo a in ter me dio. Si eles tu dio de es trés es nor mal se can ce la el es tu -dio de re po so, da do que la rea li za ción del es -tu dio de re po so no agre ga va lor pro nós ti co,pe ro su su pre sión per mi te re du cir sig ni fi ca ti -va men te la do sis de ra dio fár ma co (61).

Co mo era de es pe rar, las imá ge nes hí bri -das (SPECT/TC) ex po nen a una al ta do sis dera dia ción, que se ha es ti ma do en más de 40mSv. Los nue vos pro to co los de ad qui si ción,con ba jas do sis de ra dia ción y ga ti lla do, per -mi ti rán con se guir im por tan tes re duc cio nesde ra dia ción sin afec tar la ca li dad diag nós ti -ca. Por otro la do, se de be se lec cio nar me jor alos pa cien tes pa ra la in di ca ción de es tu dios de imá ge nes con el fin de evi tar la ex po si ción in -ne ce sa ria a ra dia cio nes. Cuan do se han al -can za do los 10 METS en una er go me tría con -ven cio nal, sin al te ra cio nes is qué mi cas en elseg men to ST, la pro ba bi li dad de EC ex ten saes ba ja, con una muy ba ja in ci den cia de de fec -tos re ver si bles en el SPECT, que ca si nun cacom pro me ten más de 10% de la ma sa ven tri -cu lar iz quier da, por lo cual los es tu dios deimá ge nes no son ne ce sa rios (62-65).

2.3. Consideraciones de costo-efectividad

En car dio lo gía, la op ción de ima gen es abun -dan te y mu chas ve ces re dun dan te, por lo que su fi nan cia ción es tá li mi ta da por los ser vi cios desa lud y el as pec to cos to-efec ti vi dad es cru cial.Sin em bar go, los es tu dios de cos to-efec ti vi dadson es ca sos en es tas téc ni cas emer gen tes.

El va lor de la PET co mo he rra mien ta de in -ves ti ga ción y gold stan dard pa ra otras téc ni casde ima gen no es tá en dis cu sión, pe ro su cos to yla apli ca ción clí ni ca es ta aún ba jo ob ser va ción,ya que la PET es más cos to sa que otros mé to dos no in va si vos (66). Sin em bar go, la PET ten dríauna su pe rior pre ci sión diag nós ti ca que dis mi -nu ye los fal sos po si ti vos y ne ga ti vos, por lo quesu re la ción cos to-efec ti vi dad se ría su pe rior a la

er go me tría, la SPECT o la co ro na rio gra fía,aun que los es tu dios al res pec to tie nen más deuna dé ca da (67,68). Mer hi ge y co la bo ra do res (69)

más re cien te men te com pa ra ron la fre cuen ciade ar te rio gra fías diag nós ti cas, re vas cu la ri za -ción, cos tos y se gui mien to clí ni co por un año depa cien tes es tu dia dos con PET con tra un gru pode con trol in ter no y otro ex ter no es tu dia dos conSPECT, mos tran do una re duc ción de los pro ce -di mien tos in va si vos cuan do se usa PET ver susSPECT, con me no res cos tos y un re sul ta do clí -ni co si mi lar. Pa re ci das con si de ra cio nes de bente ner se en cuen ta pa ra los es tu dios de via bi li -dad mio cár di ca con PET pues, aun que el cos todel pro ce di mien to diag nós ti co pue de ser al to, elries go y los cos tos de una ci ru gía evi ta ble tam -bién son al tos (66,70).

Uno de los prin ci pa les be ne fi cios del usode la an gioTC en emer gen cia es que el tiem podel diag nós ti co y los cos tos pue den ser sig ni fi -ca ti vamen te re du ci dos. La an gioTC to ma so lode 5 a 15 mi nu tos por pa cien te y pue de evi tar larea li za ción de otras prue bas (71). Sa vi no y co la -bo ra do res (72) re por ta ron que el tiem po de hos -pi ta li za ción (p = 0,009) y el cos to to tal (p <0,001) se re du cen sig ni fi ca ti va men te cuan do seapli ca el pro to co lo de la “tri ple ex clu sión” (la an -gioTC en un so lo pro ce di mien to pue de ha cer eldiag nós ti co di fe ren cial en tre: em bo lis mo pul -mo nar, di sec ción aór ti ca y EC). Gold s tein yco la bo ra do res (73) re por ta ron en un es tu dioran do mi za do que la es tra te gia ba sa da en laan gioTC re du ce el tiem po diag nós ti co com pa -ra da con los pro to co los tra di cio na les (3,4 ho -ras ver sus 15,0 ho ras, p < 0,001) y per mi teade más ba jar los cos tos (U$S 1.586 ver susU$S 1.872, p < 0,001). Ho llan der y co la bo ra -do res (74), en un es tu dio pre li mi nar con 54 pa -cien tes, en con tra ron que des pués de la an -gioTC, 85% fue ron da dos de al ta y no tu vie ron even tos car dio vas cu la res en los 30 días si -guien tes. Ellos con clu ye ron que, cuan do seusa en el con tex to clí ni co del do lor to rá ci co yen pa cien tes de ba jo ries go, la an gioTC pue deser se gu ra y per mi te el al ta de los pa cien tescon re sul ta dos ne ga ti vos. Esta evi den cia pre -li mi nar mues tra que la an gioTC pue de dis mi -nuir el nú me ro de hos pi ta li za cio nes y, porcon si guien te, ba jar los cos tos en la cla si fi ca -ción de los pa cien tes con do lor to rá ci co agu doen la emer gen cia.

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3. ConclusionesLas imá ge nes car dio ló gi cas es tán tran si tan -do el ca mi no de la mul ti mo da li dad, he chonue vo y di ná mi co por su con ti nuo de sa rro llotec no ló gi co y que es tá des per tan do un granin te rés clí ni co. La uti li za ción de las téc ni casmás apro pia das pa ra ca da pa cien te en di fe -ren tes con tex tos clí ni cos, con el me jor ren di -mien to diag nós ti co, la me nor ex po si ción a ra -dia cio nes y una acep ta ble re la ción cos to-efec -ti vi dad es un enor me de sa fío.

Tra di cio nal men te las di fe ren tes prue basdiag nós ti cas pa ra la en fer me dad co ro na ria (por ejem plo: to mo gra fías, EPM, RNM, CACG) hanes ta do en las ma nos de di fe ren tes es pe cia lis tas(ra dió lo gos, mé di cos nu clea res, car dió lo gos he -mo di na mis tas, eco car dio gra fis tas, et cé te ra).Sin em bar go, es pre vi si ble que el uso apro pia doy com ple men ta rio de las nue vas mo da li da desde imá ge nes re quie ran de la in te gra ción enequi pos diag nós ti cos en don de co la bo ren los ex -per tos en ca da mé to do. Pa ra los pró xi mos añosse ne ce si ta rán nue vos pla nes pa ra la for ma ción de es pe cia lis tas en es tas nue vas he rra mien tasdiag nós ti cas y cur sos de pues ta al día pa ra loses pe cia lis tas tra di cio na les.

Bibliografía

1. van Werk ho ven JM, Schuijf JD, Ju ke ma JW, KroftLJ, Stok kel MP, bbets-Schnei der P, et al. Ana to micco rre la tes of a nor mal per fu sion scan using 64-sli cecom pu ted to mo grap hic co ro nary an gio graphy. Am JCar diol 2008; 101: 40-5.

2. Mi ller JM, Ro chit te CE, De wey M, Arbab-Za deh A,Nii nu ma H, Gott lieb I, et al. Diag nos tic per for man -ce of co ro nary an gio graphy by 64-row CT. N Engl JMed 2008; 359: 2324-36.

3. Pund ziu te G, Schuijf JD, Ju ke ma JW, Boers ma E,de Roos A, van der Wall EE, et al. Prog nos tic va lue of mul tis li ce com pu ted to mo graphy co ro nary an gio -graphy in pa tients with known or sus pec ted co ro -nary ar tery di sea se. J Am Coll Car diol 2007; 49:62-70.

4. Bu doff MJ, Cohen MC, Gar cia MJ, Hodg son JMcB,Lima AC, Man ning WJ, et al. ACC/AHA cli ni calcom pe ten ce sta te ment on car diac ima ging with com -pu ted to mo graphy and mag ne tic re so nan ce: a re port of the Ame ri can Co lle ge of Car dio logy Foun da -tion/Ame ri can Heart as so cia tion/Ame ri can Co lle geof Physi cians Task for ce on Cli ni cal Com pe ten ce(ACC/AHA Com mit tee on CV To mo graphy). J AmColl Car diol 2005; 46: 383-402.

5. Graaf FR, Schuijf JD, van Vel zen JE, Nu ci fo ra G,Kroft LJ, de Ross A, et al. Asess ment of glo bal leftven tri cu lar func tion and vo lu mes with 320 row mul -

ti de tec tor com pu ted to mo graphy: A com pa ri sonwith 2D-echo car dio graphy. J Nucl Car diol 2010; 17:225-31.

6. Ro pers D, Baum U, Poh le K, Anders K, Ulzhei mer S, Ohne sor ge B, et al. De tec tion of co ro nary ar tery ste -no ses with thin-sli ce mul ti-de tec tor row spi ral com -pu ted to mo graphy and mul ti pla nar re cons truc tion.Cir cu la tion 2003; 107: 664-6.

7. Leta R, Ca rre ras F, Alo mar X, Mo nell J, Gar cía-Pi -cart J, Augé JM, et al. [Non-in va si ve co ro nary an gio -graphy with 16 mul ti de tec tor-row spi ral com pu tedto mo graphy: a com pa ra ti ve study with in va si ve co -ro nary an gio graphy]. Rev Esp Car diol 2004; 7:217-24.

8. O’Rour ke RA, Brun da ge BH, Froe li cher VF, Green -land P, Grundy SM, Ha cha mo vitch R, et al. Ame ri -can Co lle ge of Car dio logy/ Ame ri can Heart Asso cia -tion Expert Con sen sus Do cu ment on elec tron-beamcom pu ted to mo graphy for the diag no sis and prog no -sis of co ro nary ar tery di sea se. J Am Coll Car diol2000; 36: 326-40.

9. Shaw LJ, Ber man DS, Bax JJ, Brown KA, CohenMC, Hen del RC, et al. Com pu ted to mo grap hic ima -ging wit hin nu clear car dio logy. Infor ma tion Stat -ment. Appro ved No vem ber 2004. J Nucl Car diol2005; 12: 131-42.

10. Rum ber ger JA, Si mons DB, Fitz pa trick LA, SheedyPF, Schwartz RS. Co ro nary ar tery cal cium area byelec tron-beam com pu ted to mo graphy and co ro naryat he ros cle ro tic pla que area. A his to pat ho lo gic co rre -la ti ve study. Cir cu la tion 1995; 92: 2157-62.

11. San gior gi G, Rum ber ger JA, Se ver son A, EdwardsWD, Gre goi re J, Fitz pa trick LA, et al. Arte rial cal ci -fi ca tion and not lu men ste no sis is highly co rre la tedwith at he ros cle ro tic pla que bur den in hu mans: Ahis to lo gic study of 723 co ro nary ar tery seg mentsusing non de cal cif ying met ho do logy. J Am Coll Car -diol 1998; 31: 126-33.

12. Rum ber ger JA, Sheedy PF, Breen JF, Schwartz RS.Co ro nary cal cium as de ter mi ned by elec tron beamcom pu ted to mo graphy, and co ro nary di sea se on ar -te rio gram. Effect of pa tient’s sex on diag no sis. Cir -cu la tion 1995; 91: 1363-7.

13. Schmer mund A, Denk tas AE, Rum ber ger JA, Chris -tian TF, Sheedy PF 2nd, Bai ley KR, et al. Inde pen -dent and in cre men tal va lue of co ro nary ar tery cal -cium for re dic ting the ex tent of an gio grap hic co ro -nary ar tery di sea se: com pa ri son with car diac riskfac tors and ra dio nu cli de per fu sion ima ging. J AmColl Car diol 1999; 34: 777-86.

14. Ha berl R, Bec ker A, Le ber A, Knez A, Bec ker C,Lang C, et al. Co rre la tion of co ro nary cal ci fi ca tionand an gio grap hi cally do cu men ted ste no ses in pa -tients with sus pec ted co ro nary ar tery di sea se: Re -sults of 1.764 pa tients. J Am Coll Car diol 2001; 37:451-7.

15. Guer ci AD, Spa da ro LA, Good man KJ, Lle do-Pe rezA, News tein D, Ler ner G, et al. Com pa ri son of elec -tron beam com pu ted to mo graphy scan ning and con -ven tio nal risk fac tor as sess ment for the pre dic tion


63

of an gio grap hic co ro nary ar tery di sea se. J Am CollCar diol 1998; 32: 673-9.

16. Rag gi P, Shaw LJ, Ber man DS, Ca llis ter TQ. Prog -nos tic va lue of co ro nary ar tery cal cium scree ning insub jects with and wit hout dia be tes. J Am Coll Car -diol 2004; 43: 1663-9.

17. Green land P, LaB ree L, Azen SP, Doherty TM, De -tra no RC. Co ro nary ar tery cal cium sco re com bi nedwith Fra ming ham sco re for risk pre dic tion inasympto ma tic in di vi duals. JAMA 2004; 291: 210-5.

18. Shaw LJ, Rag gi P, Schis ter man E, Ber man DS, Ca -llis ter TQ. Prog nos tic va lue of car diac risk fac torsand co ro nary ar tery cal cium scree ning for all-cau semor ta lity. Ra diol 2003; 228: 826-33.

19. Bu doff MJ, Lane KL, Bakh shes hi H, Mao S, Grass -mann BO, Fried man BC, et al. Ra tes of pro gres sionof co ro nary cal cium by elec tron beam to mo graphy.Am J Car diol 2000; 86: 8-11.

20. Hecht HS, Har man SM. Com pa ri son of ef fec ti ve -ness of sta tin mo not he rapy ver sus sta tin and nia cincom bi na tion the rapy in pri mary pre ven tion and ef -fects on cal ci fied pla que bur den. Am J Car diol 2003;91: 348-51.

21. Ca llis ter TQ, Rag gi P, Cooil B, Lip po lis NJ, Rus soDJ. Effect of HMG-CoA re duc ta se in hi bi tors on co ro -nary ar tery di sea se as as ses sed by elec tron-beamcom pu ted to mo graphy. N Engl J Med 1998; 339:1972-8.

22. Rag gi P, Ca llis ter TQ, Shaw LJ. Pro gres sion of co ro -nary ar tery cal cium and risk of first myo car dial in -farc tion in pa tients re cei ving cho les te rol-lo we ringthe rapy. Arte rios cler Thromb Vasc Biol 2004; 24:1272-7.

23. Schoepf UJ, Bec ker CR, Ohne sor ge BM, Yu cel EK.CT of co ro nary ar tery di sea se. Ra dio logy 2004; 232:18-37.

24. Achen bach S, Mos ha ge W, Ro pers D, Nos sen J, Da -niel WG. Va lue of elec tron-beam com pu ted to mo -graphy for the no nin va si ve de tec tion of high-gra deco ro nary-ar tery ste no ses and oc clu sions. N Engl JMed 1998; 339: 1964-71.

25. Kopp AF, Schroe der S, Kuett ner A, Baum bach A,Georg C, Kuzo R, et al. Non-in va si ve co ro nary an gio -graphy with high re so lu tion mul ti de tec tor-row com -pu ted to mo graphy. Re sults in 102 pa tients. EurHeart J 2002; 23: 1714-25.

26. Nie man K, Ca de mar ti ri F, Le mos PA, Raaij ma kersR, Patt yna ma PM, de Fey ter PJ. Re lia ble no nin va si -ve co ro nary an gio graphy with fast sub mi lli me termul tis li ce spi ral com pu ted to mo graphy. Cir cu la tion 2002; 106: 2051-4.

27. Ro pers D, Baum U, Poh le K, Anders K, Ulzhei mer S, Ohne sor ge B, et al. De tec tion of co ro nary ar tery ste -no ses with thin-sli ce mul ti-de tec tor row spi ral com -pu ted to mo graphy and mul ti pla nar re cons truc tion.Cir cu la tion 2003; 107: 664-6.

28. Di Car li MF, Ha cha mo vitch R. New tech no logy forno nin va si ve eva lua tion of co ro nary ar tery di sea se.Cir cu la tion 2007; 115: 1464-80.

29. Bu doff MJ, Dowe D, Jo llis JG, Git ter M, Sut her landJ, Ha la mert E, et al. Diag nos tic per for man ce of64-mul ti de tec tor row co ro nary com pu ted to mo grap -hic an gio graphy for eva lua tion of co ro nary ar teryste no sis in in di vi duals wit hout known co ro nary ar -tery di sea se: Re sults from the pros pec ti ve mul ti cen -ter ACCURACY (Assess ment by Co ro nary Com pu -ted To mo grap hic Angio graphy of Indi vi dualsUnder going Inva si ve Co ro nary Angio graphy) trial.J Am Coll Car diol 2008; 52: 1724-32.

30. Mi ller JM, De wey M, Va ve re AL, Ro chit te CE, Nii -nu ma H, Arbab-Za deh A, et al. Co ro nary CT an gio -graphy using 64 de tec tor rows: Met hods and de signof the mul ti-cen tre trial CORE- 64. Eur Ra diol 2009;19: 816-28.

31. Hoff mann U, Mo se lews ki F, Cury RC, Fe ren cik M,Jang IK, Diaz LJ, et al. Pre dic ti ve va lue of 16-sli cemul ti de tec tor spi ral com pu ted to mo graphy to de tect sig ni fi cant obs truc ti ve co ro nary ar tery di sea se inpa tients at high risk for co ro nary ar tery di sea se: Pa -tient-ver sus seg ment-ba sed analy sis. Cir cu la tion2004; 110: 2638-43.

32. Mo llet NR, Ca de mar ti ri F, van Mieg hem CA, Run zaG, McFad den EP, Baks T, et al. High-re so lu tion spi -ral com pu ted to mo graphy co ro nary an gio graphy inpa tients re fe rred for diag nos tic con ven tio nal co ro -nary an gio graphy. Cir cu la tion 2005; 112: 2318-23.

33. Le ber AW, Bec ker A, Knez A, von Zie gler F, Si rol M,Ni ko laou K, et al. Accu racy of 64-sli ce com pu ted to -mo graphy to clas sify and quan tify pla que vo lu mesin the pro xi mal co ro nary system: A com pa ra ti vestudy using in tra vas cu lar ul tra sound. J Am CollCar diol 2006; 47: 672-7.

34. Raff GL, Ga llag her MJ, O’Neill WW, Gold stein JA.Diag nos tic ac cu racy of no nin va si ve co ro nary an gio -graphy using 64-sli ce spi ral com pu ted to mo graphy.J Am Coll Car diol 2005; 46: 552-7.

35. Kauf mann PA, Di Car li MF. Hybrid SPECT/TC andPET/TC ima ging: the next step in no nin va si ve car -diac ima ging. Seimn Nucl Med 2009; 39: 341-7.

36. Ha cha mi vich R, Ha yes SW, fried man JD, Cohen I,Ber man DS. Com pa ri son of the short-term sur vi valbe ne fit as so cia ted with re vas cu la ri za tion com pa redwith me di cal the rapy in pa tients with no prior co ro -nary ar tery di sea se un der going stress myo car dialper fu sion sin gle pho ton emis sion com pu ted to mo -graphy. Cir cu la tion 2003; 107: 2900-6.

37. He ZX, He drick TD, Pratt CM, Ve ra ni MS, Aqui noV, Ro berts R, et al. Se ve rity of co ro nary ar tery cal ci -fi ca tion by elec tron beam com pu ted to mo graphypre dicts si lent myo car dial is che mia. Cir cu la tion2000; 101: 244-51.

38. Mo ser KW, O’Kee fe JH, Ba te man TM, McGhie IA.Co ro nary cal cium scree ning in asympto ma tic pa -tients as a gui de to risk fac tor mo di fi ca tion andstress myo car dial per fu sion ima ging. J Nucl Car diol 2003; 10: 590-8.

64


39. Ber man DS, Wong ND, Gran sar H, Mi ran da-PeatsR, Dahl beck J, Ha yes SW, et al. Ha cha mo vitch R,Shaw L, Ro zans ki A. Re la tions hip bet weenstress-in du ced myo car dial is che mia and at he ros cle -ro sis mea su red by co ro nary cal cium to mo graphy. JAm Coll Car diol 2004; 44: 923-30.

40. Anand DJ, Lim E, Ra val U, Lip kin D, Lahi ri A. Pre -va len ce of si lent myo car dial is che mia in asympto -ma tic in di vi duals with sub cli ni cal at he ros cle ro sisde tec ted by elec tron beam to mo graphy. J Nuc Car -diol 2004; 11: 450-7.

41. Sche pis T, Gaem per li O, Koep fli P, Nam dar M, Va -len ta I, Schef fel H, et al. Added va lue of co ro nary ar -tery cal cium sco re as an ad junct to ga ted SPECT forthe eva lua tion of co ro nary ar tery di sea se in an in ter -me dia te-risk po pu la tion. J Nucl Med 2007; 48:1424-30.

42. Schen ker MP, Dor ba la S, Hong EC, Rybic ki FJ, Ha -cha mo vitch R, Kwong RY, et al. Inte rre la tion of co -ro nary cal ci fi ca tion, myo car dial is che mia, and out -co mes in pa tients with in ter me dia te li ke lihood of co -ro nary ar tery di sea se: A com bi ned po si tron emis -sion to mo graphy/com pu ted to mo graphy study. Cir -cu la tion 2008; 117: 1693-700.

43. Rudd JH, War bur ton EA, Fryer TD, Jo nes HA,Clark JC, Antoun N, et al. Ima ging at he ros cle ro ticpla que in flam ma tion with [18F]-fluo ro deoxy glu co se po si tron emis sion to mo graphy. Cir cu la tion 2002;105: 2708-11.

44. Gaem per li O, Sche pis T, Va len ta I, Hus mann L,Schef fel H, Duerst V, et al. Car diac ima ge fu sionfrom stand-alo ne SPECT and CT: Cli ni cal ex pe rien -ce. J Nucl Med 2007; 48: 696-703.

45. Nam dar M, Hany TF, Koep fli P, Sie grist PT, Bur gerC, Wyss CA, et al. Inte gra ted PET/TC for the as sess -ment of co ro nary ar tery di sea se: A fea si bi lity study.J Nucl Med 2005; 46: 930-5.

46. Ris pler S, Kei dar Z, Gher sin E, Ro guin A, Soil A,Dra gu R, et al. Inte gra ted sin gle-pho ton emi sióncom pu ted to mo graphy and com pu ted to mo graphyco ro nary an gio graphy for the as sess ment of he -mody na mi cally sig ni fi cant co ro nary ar tery le sions.J Am Coll Car diol 2007; 49: 1059-67.

47. Sato A, No za to T, Hi ki ta H, Mi ya za ki S, Ta kahas hiY, Ku waha ra T, et al. Incre men tal va lue of com bi -ning 64-sli ce com pu ted to mo graphy an gio graphywith stress nu clear myo car dial per fu sion ima ging to im pro ve no nin va si ve de tec tion of co ro nary ar tery di -sea se. J Nucl Car diol 2010; 17: 19-26.

48. Gaem per li O, Kauf mann PA. Mul ti mo da lity car diacima ging. J Nucl Car diol 2010; 17: 4-7.

49. Abi dov A, Ga llag her MJ, Chin nai yan KM, Meh taLS, Weg ner JH, Raff GL. Cli ni cal ef fec ti ve ness of co -ro nary com pu ted to mo grap hic an gio graphy in thetria ge of pa tients to car diac cat he te ri za tion and re -vas cu la ri za tion af ter in con clu si ve stress tes ting:Re sults of a 2-year pros pec ti ve trial. J Nucl Car diol2009; 16: 701-13.

50. Schuijf JD, Wijns W, Ju ke ma JW, Atsma DE, deRoos A, Lamb HJ, et al. Re la tions hip bet ween no -nin va si ve co ro nary an gio graphy with mul ti-sli cecom pu ted to mo graphy and myo car dial per fu sionima ging. J Am Coll Car diol 2006; 48: 2508-14.

51. Kauf mann PA, Ca mi ci PG. Myo car dial blood flowmea su re ment by PET: Tech ni cal as pects and cli ni -cal ap pli ca tions. J Nucl Med 2005; 46: 75-88.

52. Ca mi ci PG, Ri mol di OE. The cli ni cal va lue of myo -car dial blood flow mea su re ment. J Nucl Med 2009;50: 1076-87.

53. He ller GV, Cal non D, Dor ba la S. Re cent ad van ces incar diac PET and PET/TC myo car dial per fu sion ima -ging. J Nucl Car diol 2009; 16: 962-9.

54. Cury RC, Feut chner G, Pena CS, Ja no witz WR, Kat -zen BT, Zif fer JA. Acu te chest pain ima ging i theemer gency de par ment with car diac com pu ted to mo -graphy an gio graphy. J Nucl Car diol 2008; 15:564-75.

55. Eins tein AJ, Henz lo va MY, Ra ja go pa lan S. Esti ma -ting risk of can cer as so cia ted with ra dia tion ex po su -re from 64-sli ce com pu ted to mo graphy co ro nary an -gio graphy. JAMA 2007; 298: 317-23.

56. Be rring ton de Gon za lez A, Mahest M, Kim P-Y,Bhar ga van M, Le wis R, Mett ler F, et al. Pro jec tedcan cer risks from com pu ted to mo grap hic scans per -for med in the Uni ted Sta tes in 2007. Arch InternMed 2009; 169: 2071-7.

57. Smith-Bind man R, Lip son J, Mar cus R, Kim KP,Mahesh M, Gould R, et al. Ra dia tion dose as so cia ted with com mon com pu ted to mo graphy exa mi na tionsand the as so cia ted li fe ti me at tri bu ta ble risk of can -cer. Arch Intern Med 2009; 169: 2078-86.

58. Fa zel R, Krum holz HM, Wang W, Ross JS, Chen J,Ting HH, et al. Expo su re to low-dose io ni zing ra dia -tion from me di cal ima ging pro ce du res. N Engl JMed 2009; 361: 849-57.

59. Raff GL, Chin nai yan KM, Sha re DA, Go ra ya TY,Ka ze roo ni EA, Mos cuc ci M, et al. Ra dia tion dosefrom car diac com pu ted to mo graphy be fo re and af terim ple men ta tion of ra dia tion dose-re duc tion tech ni -ques. JAMA 2009; 301: 2340-8.

60. Earls JP, Ber man EL, Urban BA, Curry CA, LaneJL, Jen nings RS, et al. Pros pec ti vely ga ted trans -ver se co ro nary CT an gio graphy ver sus re tros pec ti -vely ga ted he li cal tech ni que: Impro ved ima ge qua -lity and re du ced ra dia tion dose. Ra dio logy 2008;246: 742-53.

61. Chang SM, Nabi F, Xu J, Raza U, Mah ma rian JJ.Nor mal stress-only ver sus stan dard stress/restmyo car dial per fu sion ima ging: Si mi lar pa tient mor -ta lity with re du ced ra dia tion ex po su re. J Am CollCar diol 2010; 55: 231-3.

62. Bour que JM, Ho lland BH, Wat son DD, Be ller GA.Achie ving an exer ci se wor kload of > or = 10 me ta bo -lic equi va lents pre dicts a very low risk of in du ci bleis che mia: Does myo car dial per fu sion ima ging havea role. J Am Coll Car diol 2009; 54: 538-45.


65

63. Hus mann L, Va len ta I, Gaem per li O, Adda O, Tre -yer V, Wyss CA, et al. Fea si bi lity of low-dose co ro -nary CT an gio graphy: First ex pe rien ce with pros -pec ti ve ECG-ga ting. Eur Heart J 2008; 29: 191-7.

64. Hus mann L, Va len ta I, Kauf mann PA. Co ro nary an -gio graphy with low dose com pu ted to mo graphy at1.4 mSv [abs tract]. Herz 2008; 33: 75.

65. Rybic ki FJ, Ote ro HJ, Steig ner ML, Vo ro biof G, Na -llams hetty L, Mit sou ras D, et al. Ini tial eva lua tionof co ro nary ima ges from 320-de tec tor row com pu tedto mo graphy. Int J Car dio vasc Ima ging 2008; 24:535-46.

66. Ben gel FM, Hi gu chi T, Jva di MS, Lau tamä ki R.Car diac po si tron Emi sion To mo graphy. J Am CollCar diol 2009; 54: 1-15.

67. Pat ter son RE, Eis ner RL, Ho ro witz SF. Com pa ri sonof cos tef fec ti ve ness and uti lity of exer ci se ECG, sin -gle pho ton emis sion com pu ted to mo graphy, po si tron emis sion to mo graphy, and co ro nary an gio graphy for diag no sis of co ro nary ar tery di sea se. Cir cu la tion1995; 91: 54-65.

68. Gould KL, Gold stein RA, Mu lla ni NA. Eco no micanaly sis of cli ni cal po si tron emis sion to mo graphy ofthe heart with ru bi dium-82. J Nucl Med 1989; 30:707-17.

69. Mer hi ge ME, Breen WJ, Shel ton V, Hous ton T,D’Arcy BJ, Per na AF. Impact of myo car dial per fu -sion ima ging with PET and (82)Rb on downstreamin va si ve pro ce du re uti li za tion, costs, and out co mesin co ro nary di sea se ma na ge ment. J Nucl Med 2007;48: 1069-76.

70. Jac klin PB, Ba rring ton SF, Rox burgh JC, Jack sonG, Sa ri klis D, West PA, et al. Cost-ef fec ti ve ness ofpreo pe ra ti ve po si tron emis sion to mo graphy in is -che mic heart di sea se. Ann Tho rac Surg 2002; 73:1403-9.

71. Hoff mann U, Pena AJ, Cury RC, Abba ra S, Fe ren cikM, Mo se lews ki F, et al. Car diac CT in emer gency de -part ment pa tients with acu te chest pain. Ra dio -grap hics 2006; 26: 963-78.

72. Sa vi no G, Her zog C, Cos te llo P, Schoepf UJ. 64 Sli cecar dio vas cu lar CT in the emer gency de part ment:Con cepts and first ex pe rien ces. Ra diol Med (To ri no)2006; 111: 481-96.

73. Gold stein JA, Ga llag her MJ, O’Neill WW, Ross MA,O’Neil BJ, Raff GL. A ran do mi zed con tro lled trial ofmul ti-sli ce co ro nary com pu ted to mo graphy for eva -lua tion of acu te chest pain pa tients. J Am Coll Car -diol 2007; 49: 863-71.

66


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