Az alacsony fehérjetartalmú diéta szerepe a predialízis szakban, hatása a Ca-P egyensúlyra

Borosné Tóth Kinga

Debrecen 2011.06.03.

2

Miért fontos beszélnünk az AFD-ról?

Fontosnak tartjuk, hogy tisztában legyünk a predialízis szakban javasolt étrend fehérje, P, Na, kálium tartalmával és a folyadék fogyasztás mértékével.

Hozzánk fordulnak a betegek az első néhány kezelés alkalmával a kérdéseikkel:

• Mit ehetek?

• Mennyit ihatok?

• Mi fog változni az eddigiekhez képest?

A krónikus veseelégtelen és a már dializált betegek megfelelő étrendje és a folyadékbevitel alapvetően befolyásolhatja a betegség előrehaladását, a szövődmények kialakulását, és hatással van a betegek közérzetére, életminőségére.

3

A krónikus veseelégtelenség következményei

A krónikus veseelégtelenség progrediáló, rosszabbodó folyamat, melynek következtében változik

• Folyadék és elektrolit egyensúly

• Sav-bázis egyensúly

• Csont és ásványi anyagcsere

• Endokrin működészavar

Mindezek figyelembevételével a kezelést és a hozzá kapcsolódó étrendi előírásokat ehhez a folyamatosan változó állapothoz szükséges igazítanunk.

4

A krónikus vesebetegség eGFR szerinti stádium beosztása

Stádium Leírás eGFR(mL/min/1.73m2)

1 Vesekárosodás* normális vagy emelkedett eGFR értékkel >90

2Vesekárosodás enyhén csökkent eGFR

60-89

3 Közepesen súlyos vesekárosodás eGFR 30-59

4 Súlyos vesekárosodás eGFR 15-29

5 Veseelégtelenség <15 vagy dialízis

5

Az alacsony fehérjetartalmú diéta, szerepe

AFD – alacsony fehérjetartalmú diéta

Számos külföldi és hazai tanulmány készült az alacsony fehérjetartalmú diéta hatásáról, melyek egyrészt bizonyították, hogy a fehérjebevitel megszorításának több kedvező hatása van krónikus veseelégtelenségben.

• Uraemiás tünetek csökkentése (nitrogén tartalmú salakanyagok)

• Vesebetegség progressziójának lassítása (hyperfiltráció, glomeruloszklerózis)

• A szövődmények megelőzése és mérséklése (SHPT)

• Inzulin rezisztencia és hyperlipémia javítása

• A hosszútávú életkilátások növelése

6

Mikor, Miért, Hogyan?

Másrészt ezeknek a klinikai vizsgálatoknak az eredményei ellentmondásosak voltak

1. Nem egységes az AFD bevezetésének időpontja és mértéke

2. Az esszenciális aminosav vagy ketosav pótlás

3. Alapbetegségenként eltérő az AFD hatása

4. Megfelelő kalória bevitel

5. AFD betartása – beteg complience

7

AFD bevezetése a gyakorlatban

A WHO szerint az egészséges táplálkozás 0,8g/tskg/nap fehérjebevitel jelent, elméletben ezt kellene csökkenteni (Mo.-on 1,5-2)

AFD 0,6 g/tskg/nap alatti fehérjebevitelt jelent (30-60ml/min GFR között)

NAFD 0,3- 0,4g/tskg/nap (30 GFR alatt) – esszenciális aminosav pótlás nélkül nem alkalmazható, alultápláltsághoz vezet.

Az AFD előírása mindig egyénre szabott, és a fehérjemegszorítás

mértékének meghatározásánál figyelembe kell venni

• Beteg általános állapota, életkor

• Alapbetegség

• Fizikai aktivitás, testmozgás, munkavégzés

• Vesekárosodás mértéke

• Étkezési szokások (energia bevitel)

8

EAS vagy KS pótlás

Mo.-on a Ketosteril tabletta 25ml/min alatti GFR-nél 40g/nap fehérjebevitel mellett térítésmentesen rendelhető.

Előnyei:

• Esszenciális aminosavak ketoanalógjai, melyek a felszívódás után megfelelő aminosavakká transzaminálódnak, így csökkentik a nitrogén terhelést

• Ca tartalmuknál fogva csökkentik a P szintet

• Javítják a se albumint, segítik a tápláltsági állapot megőrzését.

9

Kalória bevitel

Predializált betegeknél a napi kalóriabevitel 30-35 Kcal/kg/nap az előírás szerint.

A megfelelő kalória bevitel nélkül az AFD alkalmazása alultápláltsághoz vezet az így dialízisbe kerülő beteg halálozási rizikója fokozott.

A megfelelő kalóriabevitel biztosítása feltételezi a vesebetegségben jártas dietetikus részvételét.

10

AFD ellenőrzése, sikeres alkalmazása

Az AFD sikeres alkalmazásának kulcsa a diéta betartása, és a beteg edukációja, tudatos együttműködésének kialakítása.

• Vesefunkció követése – GFR, CN, Kreatinin

• Csont és ásványi anyagcsere monitorozása – Ca, P, PTH, ALP

• Fehérjebevitel ellenőrzése – Vizelet ureanitrogén (Maroni képlettel:Napi fehérjebevitel (g/tskg/nap) = 6,25 x (vizelet karbamid nitrogén g/tskg/nap + 0,031 g/tskg/nap)

• Tápláltsági mutatók – se albumin, testsúly, BMI

• Diétás napló kiértékelése – dietetikus közreműködésével!

A diétás együttműködés rendszeres ellenőrzést és ismételt megerősítés kíván (a betegek egy része visszatér az eredeti fehérjebevitelre)!

11

A complience-t befolyásoló tényezők

Segítik:

• A dialízistől való félelem, a dialízis késleltetése

• Az erőnléti állapot javítása

• A tünetek javulása

• A fokozatosság elve

• A beteg számára fontos segítő személyek

• TÜRELEM

Hátráltatják:

• megrögzött táplálkozási szokások

• anyagi háttér

• gastrointestinális panaszok

• tudatlanság, intelligencia hiány

• diabetes

12

Vese állománycsökken

P kiválasztása vizelettel

csökken

Csökken a calcitriol szintézis

Emelkedik a se P szint

Csökken a Ca visszaszívódás

a bélben

Fokozott PTH

elválasztás

SecunderHyperparathyreosis

Mellékpajzsmirigy calcitriol érzékenysége

csökken

Feed-back mechanizmus

csökken

Hypocalcaemia

13

AFD hatása a Ca-P anyagcserére

Fontos időben beavatkoznunk a folyamatba, melynek elsődleges tényezője a foszfor bevitel csökkentése.

A táplálékok fehérje és foszfát tartalma általában párhuzamos. Az átlagos 1g/tskg fehérjetartalmú étrend 2 g körüli foszfort tartalmaz

• A fehérjeszegény étrend (napi 40 g) csökkenti a foszfor bevitelt körülbelül 800 mg-ra.

• Se P szint csökkentése

• iPTH csökkentése

• Szekunder hiperparatireózis kezdeti szakaszának kezelése

• Foszfátkötők (Ca-carbonát)

14

Étrendi foszforbevitel összetevői

1.Az étrendi foszforbevitel legnagyobb részét az organikus foszforbevitel adja, mely a fehérjékben (hús, tej termékek) található meg.

2. Egyre fokozottabban kell figyelnünk a különböző adalékanyagokra, melyek a konyhakész ételekben találhatóak (tartósítás, íz fokozás, látvány) és napi plusz 1000 mg foszforterhelést jelenthet.

Érdekes vizsgálatban HD betegek egy részét megtanították a vásárlás során a termékek összetételének figyelésére. Három hónapos követés után azt tapasztalták, hogy a nem edukált betegekéhez képest jelentősen csökkent a foszforszintjük.

3. Növényi források foszfortartalma (magok) phytate formájában, azonban ezek felszívódása rossz.

15

Összefoglalás

• Az alacsony fehérjetartalmú diéta és az aminosav supplementáció a krónikus veseelégtelenség kezelésének szerves része

• Az AFD-t a KVE lefolyása során időben el kell kezdeni.

• Helyesen alkalmazva csökkenti a progressziót, megelőzheti a szövődményeket, javítja az életminőséget és megőrzi a tápláltsági állapotot.

•Dietetikus nélkül nem kivitelezhető!

•A BETEG MEGNYERÉSE, MOTIVÁCIÓJA NÉLKÜL SIKERTELEN!

16

Köszönöm a figyelmet!