1Fresenius Kabi INFO VI./20. 2004.

VI./20. 2004.

Fresenius Kabi INFO

Szerkesztõbizottság:

Belényesi Lívia, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László

Cím:1036 Budapest, Lajos u 48-66. Tel: 250 83 71, Fax: 250 83 72 E-mail: info@fresenius-kabi.hu

Tartalom:

Az elsõ Ketosteril Nemzetközi Tanácsadó Testületi ülés

Róma, 2003. szeptember 23-24

I. rész

Az elsõ Ketosteril Nemzetközi Tanácsadó Testületi ülés részt-vevõi:

Nemzetközi Tanácsadó Testület:

Prof. William E. Mitch, M.D., President, American Society of Nephro-logy Edward Randall Professor of Medicine Chairman, Department of Medicine University of Texas, Galveston

Prof. Shantan Lin, M.D. Professor of Medicine Immediate-Past Presi-dent, Chinese Society of Nephrology Councilor, International Society of Nephrology Division of Nephrology Fudan University Huashan HospitalShanghai, P. R. China

Prof. Vladimír Teplan, MD, PhD, Dsc Head, Clinic of Nephrology Insti-tute for Clinical and Experimental Medicine and Institute for Postgra-duate Education, Videnska Prague, Czech Republik

Dr. Gabor Zakar, Euro Care Hungary Health Care Service PLC Dialysis Center No 9, Székesfehérvár, Hungary

Prof. Dr. Cengiz Utas, Erciyes University Medical Faculty Nephrology Clinic Kayseri, Turkey

Prof. Michel Aparicio, Hopitaux de Bordeaux Hopital Pellegrin & Hopital Saint André Bordeaux Cedex, France

Dr. Adamasco Cupisti, Nephrology Unit Department of Internal Medicine University of Pisa, Pisa, Italy

Prof. Rubén Darío Bonilla Aguirre, Chief of Nephrology Service Regional General Hospital Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Guadalajara, Jalisco, México

Dr. Sergio Draibe, R. Pedro de Toledo, Sao Paulo , Brasil

Dr. Hans-Jürgen Schober-Halstenberg, QuaSi-Niere gemeinnützige GmbH, Berlin, Germany

Fresenius Kabi:

Claudia Brückner, Christina Cai, Dr. Martin Duque, Lamia Goulamaly, Jessica Jung, Dr. Anja Markant, Edwin Rant, Abidin Sonmez, Alfons Tipkämper, Frank Wang

Szónok: Dr. Hans-Jürgen Schober-Halstenberg

Továbbá: Dr. Wolfgang Schimetta

Tisztelt Kollégák!

A Fresenius Kabi INFO, a volumenterápia és a klinikai táplálás területén hat éve rendszeresen megjelenõ újságunk most elõször jelentkezik a nephrológiai diete-tika tárgykörében. Az ok egy a ketodiéta kérdéseivel foglalkozó konszenzus konfe-rencia, melyen az Egyesült államoktól Kínáig a világ sok jelentõs nephrológusa cserélt eszmét.

Fontosnak gondoljuk azért is e konferen-cia teljes anyagának két részletben tör-ténõ megjelentetését, mert az elméleti kérdések tisztázásán túl, elsõsorban napi gyakorlati kérdésekben foglalt állást és konszenzusra jutván segítséget nyújthat az Önök napi munkájában.

Tisztelettel kérjük és várjuk hozzászólá-saikat, javaslataikat, saját tapasztalataikat, melyeknek szívesen adunk helyt.

NEPHROLÓGIAI DIETETIKA

Tudományos információk a tárgykörébõl

NEPHROLÓGIAI DIETETIKA

FreseniusKabi

INFOINFO

Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; E-mail: info@fresenius-kabi.huRendelésfelvétel: 250 8350

K E T O D I É T A

lassítja a krónikus veseelégtelenségprogresszióját

javítja a renális osteodystrophiatüneteit

csökkentiaz urémiatüneteit

javítja a tápláltságiállapotot

Táplálás és terápia a vesebetegek életminõségének javítására

2003. szeptember 23.

Az elsõ Ketosteril Nemzetközi Tanácsadó Testület (NTT) ülésének megnyitása, célja

William Mitch, Atlanta, USA

A 2002-es év végére a dialízist igénylõ betegek szá-ma meghaladhatja az 1,2 milliót amely korábban elképzelhetetlen volt. Napjainkban a végstádiumú veseelégtelenség (ESRD) betegek száma növek-szik. A növekedés oka a népesség öregedése, a ve-seelégtelenséghez vezetõ betegségek (pl. a diabé-tesz) incidenciájának növekedése, a technológia és a kezeléshez való hozzáférhetõség javulása.

Az ESRD betegek gyógyítási költségei egyre emelkednek. Az elõrehaladott veseelégtelen bete-gek számának emelkedését látva nem célravezetõ, ha mindegyiküknél dialízist, vagy transzplantációt tervezünk.

Lehetnek gazdasági tényezõk, melyek miatt a gyógykezelést vissza kell fogni. A krónikus vese-elégtelen betegek gyógyításának új módszerei ki-fejezetten fontosak. A krónikus veseelégtelenség csak nagyon ritkán reverzibilis. A progresszív ve-seelégtelenség akkor is halad, ha a veseelégtelen-séghez vezetõ okot gyógyítottuk. A glomeruláris filtrációs ráta (GFR) az idõvel lineárisan csökken, és a szérum kreatininnel fordított arányban (1/Scr) változik. Ugyanakor ez a vesefunkció csökkenés beteg és beteg között is különbözik még akkor is, ha ugyanaz a betegség okozza.

Az elsõ, Ketosteril Nemzetközi Tanácsadó Testü-leti ülés a fehérjeszegény diéta kockázataira, elõ-nyeire és a gyógyítási képességeire terjed ki, kü-lönösen ha keto-aminosavakkal egészítjük ki a di-étát, mely a krónikus veseelégtelen (CRF) betegek konzervatív terápiájának része. A CRF betegek di-étás kezelésének ezzel kapcsolatos konszenzus-állásfoglalását kellene létrehozni.

A CRF epidemiológiája világszerte

Dr. Hans-Jürgen Schober-Halstenberg, Berlin, Németország

A berlini QuaSi-Niere-GmbH végzi a vesepótló ke-zelések német nemzeti regisztrációját. 1996 óta évente összegzik a centrum adatait a betegekrõl és

nyomonkövetésükrõl. 2001. decemer 31-én 1164 dialí-zis és vesetranszplantációs lehetõséget jeleztek a QuaSi-Niere-GmbH felé. Hosszmetszetben több, mint 85000 beteg adatai hozzáférhetõk (diagnózis, egyéb körülmények, morbidiás, utánkövetés). A végstádiumú veseelégtelen betegek számát világ-szerte (több mint 230 ország, népesség: 6,3 milliárd) mérlegelve, 122 ország (5,8 milliárd lakos) jelezte, hogy õk a veseelégtelen betegeknél dialízist végeznek. A veseelégtelenségben a fõ terápiás eszközként vese-pótló eljárásokat (RRT) leginkább a következõ országok alkalmazzák: USA, Japán, Németország, Brazília, Olasz-ország.

Az RRT prevalenciája országonként különbözõ. 2000/2001-ben a legmagasabb RRT prevalencia Japán-ban, USA-ban és Németországban volt, a Japán 1722 pmp-tõl a Német 919 pmp-ig, a legalacsonyabb értékek Nagy-Britanniában, Finnországban, Norvégiában, Ausztráliában és Hollandiában fordultak elõ (566-tól 640 pmp-ig).

Az RRT incidenciában hasonló arányok voltak megfi-gyelhetõk. Általánosságban, az RRT incidenciája a pre-valenciához hasonlóan növekszik az elmúlt években (1994-hez képest 2000/2001-ben) és az ország gazdag-ságával korrelál. A nemzetek GDP-ben kifejezett gaz-dagságát a végstádiumú veseelégtelenségek számával összehasonlítva sejthetõ, hogy a gazdasági tényezõk a gyógyításban megszorításokat okozhatnak. Ezek a megszorítások azokban az országokban fordulnak elõ, ahol a GDP a határ alatt van. Ugyanakkor úgy tûnik, hogy az EU tagállamokra az összefüggés nem igaz. A magasan fejlett országokban az egészségügyi ellátás-nak három formája létezik:

1. “Beveridge” modell: állami egészségügyi szolgálat (pl. Nagy-Britannia, Spanyolország, Skandinávia, Kanada, Ausztrália)

2. Privát modell: biztosítás (USA)3. Bismarck modell: állami egészségügy és biztosí-tás

(pl. Németország, Franciaország, Belgium, Hollan-dia, Svájc, Ausztria, Japán)

2001-ben az egészségügyre fordított kiadások (a GDP %-ában kifejezve) 7%-tól 14%-ig terjedtek, a legmaga-sabb költségek a privát modell mellett fordultak elõ (USA: 14%). A jövõben az egészségügyre fordított kia-dások drámaian emelkedni fognak, ahogy ezt már az 1994-2001-es periódusban láthattuk.

Három egyéb tényezõt kell még figyelembe vennünk: elõször is a magasabb átlagéletkort (2001-ben körülbe-lül 68 év a férfiaknál és 72 év a nõknél), másodszor, a di-

3Fresenius Kabi INFO VI./20. 2004.

4

alizált betegek átlagéletkorának emelkedést, har-madszor, a diabéteszes nefropátia (a végstádiumú veseelégtelenség egyik oka), számának emelke-dését.

A CRF betegek diétás kezelése, jelen helyzet

William Mitch, Atlanta, USA

Az étkezéssel a szervezetbe juttatott fehérje me-tabolizmusa egyrészt a bomlási termékek, ionok, másrészt esszenciális és nem esszenciális amino-savak felhalmozódásával jár. Az aminosavak lebon-tása emelkedett urea termeléssel jár, melyet a ve-sének kell eliminálnia.

Fõ cél, hogy a diéta változtatásával úgy csökkent-sük a kiválasztást igénylõ végtermékek mennyi-ségét, hogy közben kielégítõ tápláltsági állapotot tartsunk fenn, ezzel enyhítsük az urémia tüneteit, és lassítsuk a veseelégtelenség progresszióját.

Növekvõ mennyiségû bizonyíték utal arra, hogy ezeket a célokat akkor érhetjük el, ha a betegek jól megtervezett, (nagyon) alacsony fehérjetartalmú (keto-aminosavakkal kiegészített) diétát fogyasz-tanak.

Kimutatták, hogy a krónikus veseelégtelenség elõ-rehaladtával a fehérjefogyasztás spontán módon is csökken, ez azonban nem lehet indoka egy diétás megszorítás mellõzésének. Ellenkezõleg, ez is azt erõsíti, hogy a fehérjebevitelt az urémiás szövõd-mények elkerülése céljából úgy kell megszorítani, hogy közben a beteg tápláltsági állapota ne vál-tozzon.

Alacsony (0,6 g /kg/nap), illetve nagyon alacsony (0,3 g/kg/nap) fehérjetartalmú, keto-aminosavak-kal kiegészített diéta tervezése mellett a fehérje, energia, vitamin és ásványi anyag bevitelre is fi-gyelni kell.

Megfelelõ ellenõrzés mellett az ilyen diéta fenntar-taná a nitrogén egyensúlyt és táplálási szempont-ból is megvalósítható, mivel a krónikus vese-elégtelen betegekneknél fehérjeszegény táplálko-zás mellett olyan kompenzációs mehanizmusok aktiválódnak, melyek a fehérjeraktárak megõrzé-sét szolgálják.

A diétás terápia sikeréhez nélkülözhetetlen a diéta türõképességének és a tápláltsági állapotnak idõn-kénti vizsgálata.

A krónikus veseelégtelen betegek fehérjefogyasztá-sának megbecsülésére létezik egy egyszerû módszer. Ez karbamid nitrogén mérésen alapszik, mivel a táp-lálékkal bevitt, illetve endogén fehérjék lebontásakor karbamid keletkezik. A kiválasztott és a felgyülemlett karbamid nitrogén mennyisége a fehérjebevitellel pár-huzamosan változik. Ezzel ellentétben a vizeletben ta-lálható további nitrogén tartalom pl. a kreatinin, húgy-sav, ammónia, stb. és a széklet nitrogén tartalma (ú. n. nem vizelettel történõ nitrogén kiválasztás) a fehérje-bevitellel nem változik szignifikánsan: értéke átlag 0,031 gN/ideális testtömegkg /nap. Ahhoz, hogy az elõírt fehérjebevitel megvalósulását ellenõrizzük, a 24 órás karbamid nitrogén termeléshez még egy becsült, nem vizelettel ürített értéket hozzá kell adnunk.

A tápláltsági állapotot antropometriai adatok (különösen a testsúly), a szérum albumin és transzferrin szint so-rozatos méréseivel követhetjük nyomon. Az urémiás tünetekre és a megfelelõ tápláltsági állapotra gyakorolt kedvezõ hatásokon kívül a (nagyon) alacsony fehérje-tartalmú, keto-aminosavval kiegészített diéta képes a vesefunkció további romlásának lassítására. Más jelen-tések azt hangsúlyozzák, hogy egy ilyen diéta képes a dialízis-, illetve a transzplantációs igényig eltelõ idõt meghosszabbítani (egy, vagy több évvel) még akkor is, ha ez a veseelégtelenség késõi szakában indult.

Összefoglalva: (a keto-aminosavval kiegészített), fe-hérjebevitel-megszorításos diéta vezetõ szerepet játsz-hat a krónikus veseelégtelen betegek gyógyításában, mivel ez javítja a tüneteket, jó tápláltsági állapotot tart fenn, csökkenti a proteinuriát és késlelteti a vesepótló kezelés szükségessé válását.

Elõnyei ellenére a (keto-aminosavakkal kiegészített) fe-hérjeszegény diétát mégsem alkalmazzák kiterjedten. A megjelölt okok magukban foglalják az alacsony fehér-jetartalmú diéta tervezési problémáit, a betegek tûrõké-pességének korlátait, a keto-aminosavak költséges vol-tát (bár ezek a költségek a dialízis kötségei alatt ma-radnak) és az MDRD-tanulmány eredményeit. Ez – a legnagyobb számú beteget bevonó – tanulmány a fehér-jemegszorításnak a krónikus veseelégtelenség prog-ressziójára gyakorolt hatását vizsgálta. A fehérjemeg-szorításos étrend és a vérnyomás kontrolljának a vese-betegség progressziójára gyakorolt hatását vizsgálták egy randomizált tanulmányban 840, különbözõ okok miatti vesebetegnél.

Az “A” tanulmányban 585 kp. fokú veseelégtelen-2ségben (25-55 ml/ min/1,73 m ), alkalmazott étrendi fe-

hérjemegszorítás 0,58 g/kg/nap volt, ez 3 év alatt nem vezetett a GFR romlásának statisztikailag szingifikáns lassulásához azokhoz képest, akik fehérjében gazdag

Fresenius Kabi INFO VI./20. 2004.

5

(1,2 g/kg/nap) étrendet kaptak. A “B” tanul-mányban 255 súlyosabb veseelégtelenség esetén

2(13-24 ml/min/1,73 m ) észlelhetõ volt egy tendencia a vesefunkció romlás lassulásának irá-nyában azoknál, akik ketoaminosav kiegészítés mellett nagyon alacsony fehérjebevitelt alkalmaz-tak (0,28 g/ kg/nap) azokhoz képest, akik 0,58 g/kg/nap fehérjét fogyasztottak.

A “B” tanulmányban nem volt kontroll csoport. Ezen eredmények alapján úgy tûnhet, hogy a napi fehérjefogyasztás megszorítása nem lassítja a kró-nikus veseelégtelenség progresszióját. Akadnak azonban problémák ezzel a következtetéssel.

A legnagyobb gond az, hogy a hatás elemzése az elõírt, és nem a ténylegesen megvalósult fehér-jefogyasztásnak megfelelõen történt. Egy további elemzés, mely a megvalósult fehérjefogyasztás alapján végezte a vizsgálatot, már úgy találta, hogy a fehérjebevitel csökkentése lassította a veseelég-telenség progresszióját. A fehérjebevitel 0,9-rõl 0,6 g/kg/napra való csökkentése a progresszió 33%-os lassulását eredményezte. A “B” csoport betegeinél a jelentõs, 0,2 g/kg/nap értékre történõ fehérjebevitel megszorítása GFR romlásának 29%-os lassulását és a dialízis-szükségletig eltelt idõ megyúlását eredményezte.

Lényegében tehát a fehérjebevitel csökkentése a veseelégtelenség kockázatát csökkenti a vesebe-tegség progressziójának lassításával, illetve az urémiás tünetek javításával. A diéta ezen kívül al-kalmas a dialízis szükségességéig eltelt idõ hossza-bbítására is a tápláltsági állapot kedvezõtlen befo-lyásolása nélkül.

Vita:

Mitch: Az MDRD tanulmány hibáiból levonható következtetés:

1. A következtetéseket az elõírt, és nem a meg-valósult fehérjebevitel figyelembevételével vonták le.

2. A kalóriabevitel a kívánt mérték alatt maradt.3. A “B” csoportban a megvalósult fehérjebevitel

alapján készített metaanalízis szoros össze-függést igazolt a GFR csökkenés mértéke és a ketoaminosavval kiegészített, nagyon csök-kentett fehérjebevitelû diéta között.

Lin: Hogyan határozná meg a ketosavak szerepét?

Mitch: A ketosavak szerepe az, hogy segítségükkel lehetõvé válik alacsony fehérjetartalmú étrend mellett a megfelelõ tápláltsági állapot fenntartása és az urémia tüneteinek javulása. A ketosavaknak egyéb kedvezõ farmakológiai tulajdonságai is vannak. Draibe: Csökkentheti-e az acidózis a ketosavak transz-

aminálását?

Teplan, Mitch: Igen, de az acidózist adekvát energia-bevitellel megelõzhetjük, tehát ez a probléma ki-küszöbölhetõ.

Cupisti: Mit gondol a triptofán toxicitásáról, különös tekintettel a GFR-re gyakorolt kedvezõtlen hatá-sáról?

Mitch, Zakar: Igen, a triptofánnak proteinuriás pat-

kányoknál végzett kísérletben a GFR-re negatív ha-tása van, de ez nagyobb dózisok esetén fordult elõ.

Markant: A veseelégtelenség mely stádiumában java-solja a fehérjebevitel megszorítását?

Mitch: Ha a progresszió gyors, akkor már korai stádi-

umban javasolt a fehérjebevitel 0,6 g/kg/nap értékre csökkentése.

Cupisti: Használhatjuk a ketosavakat dializált betegek-nél is?

Mitch: Alacsony szérum albumin szint esetén az esz-

szenciális aminosavak pótlása a szérum albumin szintet emeli.

Zakar: Alacsony szérum albumin szint esetén leírták

a ketosavak kedvezõ hatását. Rant: Mik a krónikus veseelégtelenség progresszió-

jának fõ rizikófaktorai? Mitch: A fõ rizikófaktorok a hipertenzió, a proteinúria

és a diabétesz, továbbá a gyulladás. Draibe: A 0,6 g/kg/nap adagot nevezhetjük alacsony fe-

hérjetartalmú diétának? Mitch: A 0,6 g/kg/nap fehérjebevitel a betegek 90%-á-

nál elegendõ a tápláltsági állapot megõrzéséhez, a 0,8 g/kg/nap fehérjebevitel gyakorlatilag minden be-tegnél elegendõ ugyanehhez.

Teplan: Az elõírt alacsony fehérjebevitel megva-

lósulása erõsen függ az emberek szokásaitól. A

Fresenius Kabi INFO VI./20. 2004.

6

kiegészítése mellett, észlelhetõk-e további kedvezõ metabolikus hatások. Három terápiás protokollt alkal-maztak:

1. EPO, KAs és LPD (I. Csoport), 2. EPO és LPD (II. Csoport), 3. LPD (III. Csoport). 186 random kiválasztott beteget vizsgáltak (90 férfi, 96 nõ; életkor: 22-78 év) akiknél a kreatinine clearance 29,4±8,2 ml/min volt és a vese eredetû anémia jelei (hemoglobin < 10,5 g/dl, hematokrit < 30%) észlelhe-tõk voltak. A betegeket a bekerüléskor, majd 3 évig 6 hó-naponta megvizsgálták. A vizsgálati idõ alatt a keto-aminosavak és az EPO együttes használata a CRF progressziójának mérséklõdéséhez vezetett, csökken-tette a proteinúriát, normalizálta a metabolikus kisiklá-sokat, normalizálta az aminosavak, a fehérjék, a Ca-P, a szénhidrát és lipid metabolizmust.

Egy másik, prospektív, randomizált, multicentrikus, hosszabb ideig végzett tanulmány célja az volt, hogy a keto-aminosavak (KA) és az ACE gátlók (ACEI) együt-tes alkalmazása milyen hatással van a proteinuriára és az aminosavak vizelettel történõ ürülésére diabéteszes nefropátia alapján kialakult krónikus veseelégtelenség-ben, alacsony fehérjebevitel (LPD) mellett. 12 hónapon keresztül végezték a vizsgálatot.

25 beteg került az I. csoportba, terápiájuk: LPD (0,6 g protein/kg/nap), ketosav (100 mg/kg/nap), ACEI (perin-dopril 4 mg/nap) a II. csoportba tartozó 25 beteg ugyan-olyan feltételek mellett LPD és ACEI terápiában része-sült. A két csoport összehasonlítása az ACEI terápia keto-aminosavval történõ kiegészítése további kedvezõ hatással bírt: a krónikus veseeelégtelenség progresz-sziójában szignifikáns lassulás következett be, a lipid metabolizmus normalizálódott, és a gyulladásos para-méterek javultak (szabad gyökök, CRP, TGF ß, P-se-lectin).A keto-aminosavak egyéb veseprotektív terápiá-val

megvalósult fehérjebevitel az elõírtnál ál-talában nagyobb.

Zakar: Magyarországon a betegek tûrõképessé-

ge igen jó, az elõírt 0,6 g/kg/nap fehérje-meny-nyiségnél nem fogyasztanak többet.

A keto-aminosavak szerepe a krónikus vese-elégtelen betegek kezelésében: 30 év tapasz-talata 3000 betegnél

Vladimir Teplan, Prága, Csehország

Egyetemünk Klinikai és Kísérleti Intézetének Nephrológiai osztályán sok éves tapasztalat gyûlt össze a keto-aminosavak használatával kapcsolat-ban, további adatok derültek ki a krónikus vese-elégtelen betegeknél alkalmazott keto-aminosav diéták metabolikus következményeirõl.

Több tanulmány is rámutatott, hogy a kellõ pro-tein-energia bevitel és még a nitrogén egyensúly is fenntartható esszenciális aminosavak keto-ana-lógjainak alkalmazása és adekvát energiabevitel (145 kJ/kg/nap) mellett. Tartósan alacsony fehér-jebevitel mellett a ketoanalógok minimálisan ha-tékony adagját 100 mg/kg/napban határozhatjuk meg.

A ketoanalógok és az egyidejû rHuEPO alkal-mazásának a metabolikus és vesemûködést jel-lemzõ paraméterekre gyakorolt hatásának tanul-mányozása a lipid anyagcserére kifejtett kedvezõ hatásra is rámutatott (triglicerid, VLDL, IDL, LDL, Lp(a), HDL-koleszterin). A kezdeti átme-neti C és C csökkenés ellenére kedvezõ hatása Cr in

van a veseelégtelenség progressziójára.

Ráadásul a ketoanalógok és az rHuEPO együttes alkalmazása a fehérje-, és aminosav anyagcsere normalizálódásához és a proteinúria mérséklõdé-séhez vezetett. A keto-aminosav étrend a szérum elágazó szénláncú aminosav (leucin, izoleucin és valin) tartalmának emelkedéséhez és ezen amino-savak kiválasztásának csökkenéséhez vezettek a tubuláris transzport megváltozása által.

Egy több évig tartó multicentrikus tanulmány cél-ja az volt, hogy megállapítsa: a krónikus veseelég-telen (CRF), alacsony fehérjebevitelben (LPD) és ketosav (KAs) diétában részesülõ betegek terápiájának eritropoietinnel (EPO) történõ

Fresenius Kabi INFO VI./20. 2004.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 6 12

Group I (LPD +

KA + ACEI)

Group II (LPD +

ACEI)

mg Fe2+/L

months

Serum free radicals

p < 0,01

7

együtt alkalmazva számos kedvezõ hatással bír-nak a fehérje-, aminosav-, lipid anyagcserére, kés-leltetik a krónikus veseelégtelenség progresszió-ját és csökkentik a proteinúriát. Egy ilyen konzer-vatív terápia diabéteszes és nem diabéteszes kró-nikus veseelégtelen betegek hatékony gyógyke-zelésének bizonyul.

A Ketosteril terápia nyolc éve Magyarországon

Zakar Gábor, Székesfehérvár, Magyarország

1995-ben a Magyar Nefrológus Társaság (MANET) ad hoc bizottsága a dializált, illetve még nem dializált veseelégtelen betegek ketosav terá-piájával kapcsolatban irányelvet fogalmazott meg. A ketosav kezelés indikációja dialízis elõtt álló

2betegeknél a 25 ml/perc/1,73 m -nél kisebb GFR, 0,5 ml/percnél nagyobb havonkénti GFR csökke-nés alacsony fehérjetartalmú diéta mellett és/vagy alultápláltság jeleinek észlelése.

Dializált betegeknél a ketosav kezelés indikációi az alultápláltság jelei (szérum albumin < 35 g/l, SGA score “B” vagy < 6/24) a dialízis kezdetekor, vagy dialízis alatt. Ennek alapján az Országos E-gészségbiztosítási Pénztár (OEP) megkezdte a ke-

®tosav kezelés térítését (1 Ketosteril tabletta 5 ki-logrammonként naponta) elõször 600 betegnél 100%-os mértékben. E pillanatban Magyarországon 59 központban 934

®beteg részesül ketosav (Ketosteril ) kezelésben. A diétás kezelés tûrõképességi adatait jellemzi a kezdeti 23%-os kiesési ráta.

A magyar Ketosteril utánkövetéses tanulmány (1995-1997) a keto-aminosavval (KA) kiegészített alacsony fehérjetartalmú diéta megvalósíthatósá-gát és hatását vizsgálta a krónikus veseelégtelen-ség (CRF) progressziójára a predializált betegek-nél, illetve a tápláltsági paraméterekre még nem dializált, illetve dializált betegeknél. A predialízis (n=181) és dializált (n=42) betegeket 47 magyar-országi nefrológiai és dialízis centrumban 18 hó-napon keresztül követték.

Meghatározott diétás és ketosav protokollt követ-tek (predialízis csoport: 0,1 g Ketosteril/kg/nap; fehérjebevitel 0,5-0,6 g/kg/nap; energia: 30 kcal/ kg/nap; dialízis csoport: fehérjebevitel 1,2 g/kg/

®nap, a Ketosteril és az energia mennyiség a pre-dialízis csoporttal megegyezõ). A predializált

betegeknél a vesefunkciótól függetlenül (sKreat 201-> 600 mmol/l)egy 1/sKreat görbe meredekségének csök-kenése volt észlelhetõ. A 35 g/l alatti szérum albumin szintek Ketosteril kiegészítéssel szignifikáns javulást mutattak alacsony fehérjetartalmú étrend mellett. A diali-zált betegeknél az SGA score javulása következett be.

Megállapíthatjuk, hogy predializált betegek nagy cso-®

portjánál az alacsony fehérjetartalmú, Ketosteril ki-egészítésû diéta kivitelezhetõ és a CRF progresszió-jának mérséklõdéséhez vezet. Az így kezelt betegek 40%-kal késõbb igényelnek dialízist, mint az e diéta nél-küliek. Gazdasági szempontból a ketosav diéta évi költ-sége a dialízis költségének 1/10-e. Másrészt a dialízis és predialízis csoportban egyaránt megfigyelhetõ volt a tápláltsági állapot javulása.

®A jövõbeni/jelenlegi terv egy randomizált Ketosteril vizsgálat, a “Central-European-Keto-Acid-Diet (CEKAD)” vizsgálat, melytõl további információt vár-unk a speciális ketosav-hatásokról.

Az urémia program áttekintése

Sergio Draibe, Sao Paulo, Brazília

A Sao Paulo Egyetem Járóbeteg részlegének Nephro-lógiai Osztályán orvosok és táplálási szakemberek után-követéses vizsgálatot végeztek krónikus veseelégtelen betegek alacsony fehérjetartalmú diétájával kapcsolat-

®ban Ketosteril -lel kiegészítve, illetve anélkül (200-400 beteg).

A Járóbeteg részlegen az alacsony fehérjetartalmú ét-renddel kapcsolatban három területen gyûltek tapasz-talatok:

1. alacsony fehérjetartalmú étrend önmagában, 2. alacsony fehérjetartalmú étrend aminosavakkal ki-

egészítve ®

3. alacsony fehérjetartalmú étrend Ketosteril -lel kie-gészítve.

Egy nemrég végzett tanulmányban különbözõ stádi-umú, a predialízis terápiás programban még nem sze-repelt, veseelégtelen betegek táplálékfelvételét és táp-láltsági állapotát tanulmányozták. A betegeket a krea-tinin clearance (CrCl) alapján 4 csoportba osztották:

2A CrCl az elsõ csoportban 19,9 ml/min/1,73 m alatti volt, míg a negyedikben meghaladta a 43 ml/min/1,73

2m -t.

Fresenius Kabi INFO VI./20. 2004.

Az enegriabevitel az elsõ csoportban a negyedikhez ké-pest szignifikánsan alacsonyabb volt, míg a nitrogénbe-vitel alapján számított fehérjebevitel az elsõ, második és harmadik csoportban is alacsonyabb volt a negyedik csoporthoz képest. A BMI a három alacsonyabb vese-funkciós csoportban lényegesen alacsonyabb volt. A negyedik csoport eredményével összehasonlítva a felkar-körfogat a második és a harmadik csoportban alacso-nyabb volt. A Cr egyenes arányban mutatott szignifikáns össze-Cl

függést a nitrogénbevitel alapján meghatározott fehér-jebevitellel, az energiabevitellel és a felkarkörfogattal. Ez a tanulmány azt igazolta, hogy a diétás tanácsokkal el nem látott veseelégtelen betegeknél a veseelégtelen-ség fokával arányos energia-fehérjebevitel csökkenés és tápláltsági állapotromlás egyaránt megfigyelhetõ.

Egy másik tanulmány célja a hisztidinnel és esszenciá-lis aminosavakkal kiegészített nagyon alacsony fehér-jetartalmú diéta hatékonyságának és biztonságosságá-nak vizsgálata volt végstádiumú veseelégtelen bete-geknél.

A tanulmány kezdetén és végén elvégzett mérések a karbamid nitrogén szint csökkenését mutatták, a kre-atinin szint és a kreatinin clearance változatlanul ma-radt. Az antropometriai paraméterek (testsúly, TSF, felkar-körfogat) tekintetében változás nem volt. Egy újabb, még jelenleg is folyó vizsgálatban krónikus veseelégtelen betegek alacsony fehérjetartalmú dié-tájnak ketoaminosavakkal történt kiegészítésének ha-tásait vizsgálják. Elõrehaladott, de még nem dializá-landó krónikus veseelégtelenségben (GFR < 25 ml/

2min/1,73 m ) vizsgálják a nagyon alacsony fehérjetar-®

talmú étrend Ketosteril -lel történõ kiegészítésének klinikai és tápláltsági állapotjelzõkre kifejtett hatását.

24 beteg legalább 30 napon keresztül részesült alacsony (0,6 g fehérje/kg/nap) fehérjetartalmú diétában. Ezt követõen 4 hónapig 12 beteg nagyon alacsony (0,3 g/kg/nap) növényi eredetû fehérjetartalmú, Ketoste-

®ril -lel (1 tbl/5 kg ideális testsúly/nap) kiegészített dié-tában (= ketosav csoport), 12 beteg alacsony (0,6 g/kg/ nap) magas biológiai értékû fehérjetartalmú diétában (= kontroll csoport) részesült. Az elõírt energiabevitel mindkét csoportban 30-35 kcal/kg/nap volt. A fehérje-bevitel csak a ketosav csoportban csökkent szignifi-kánsan, az étkezési naplók alapján megállapított ener-giabevitel a tervezettnél alacsonyabb volt a tanulmány kezdetén és ez nem változott a követési periódus alatt.

A tápláltsági állapotjelzõk (BMI, TSF, felkar-körfogat, testzsír, zsírmentes testtömeg, albumin, transzferrin

szint) és a vesefunkciós értékek mindkét csoport-ban változatlanok maradtak. A szérum karbamid nitrogén, foszfor és a vizelet foszfor tartalma a ke-tosav csoportban szignifikánsan csökkent. A szé-rum kalcium és PTH szintek a négy hónapos kö-vetési periódus alatt nem változtak. A vizsgálat kezdeti eredményei azt mutatják, hogy a

®Ketosteril -lel kiegészített nagyon alacsony fehér-jetartalmú étrend a tápláltsági állapot és a vese-funkció fenntartása mellett a szérum karbamid nitrogén, a szérum és a vizelet foszfor tartalmának csökkenését eredményezi, ez új lehetõség a kró-nikus veseelégtelenség dialízis elõtti terápiájában.

A ketosavak használata a nefrológiában a pisai tapasztalat

Adamasco Cupisti, Pisa, Olaszország

A fehérjeszegény étrendek tanulmányozásásnak hosszú történelme van, különösen Olaszországban. Az alacsony fehérje, alacsony foszfát tartalmú ét-rend ketosavakkal történõ kiegészítésének ésszerû indokai:

1. a foszfát háztartás karbantartása, a hiperfosz-fatémia és a másodlagos hiperparatireózis meg-elõzése

2. a táplálás javítása, a metabolikus acidózis és az urémia tüneteinek javítása

3. a veseelégtelenség progressziójának lassítása, a dialízis megkezdési idõpontjának kitolása, il-letve a dialízisek frekvenciájának csökkenése, a dialízisek közti idõ megnövelése.

A Pisai Egyetemen alkalmazott ketosav diéta 30-35

8 Fresenius Kabi INFO VI./20. 2004.

100

200

300

400

500

600

700

800

900

*

*P<0,05 vs Baseline

*

Ketoacid Control

Baseline 2 m 4 m Baseline 2 m 4 m

(n=11) (n=11)

mg

/da

y

Urinary phosphorus

kcal/kg/nap energiabevitelt, 65%-ot szénhidrát-ból, 30%-ot lipidbõl és 4%-ot fehérjébõl (0,3 g/kg/ nap) tartalmaz, keto-aminosavakkal (1 tbl/5 test-súlykg/nap), kalcium karbonáttal (1-3 g/nap) és B 12

vitaminnal (1 000 NE/hét) kiegészítve.

A dialízis elõtt álló betegek terápiájának fontos ré-sze a tápláltsági állapot nyomonkövetése, mivel az alultápláltság a krónikus veseelégtelen betegek morbiditását és mortalitását alapvetõen befolyá-solja.

Igazolt tény, hogy az alultápláltság elõfordulása ki-fejezetten megnõ, ha a GFR < 10 ml/perc. Éppen ezért, egy nemrég végzett tanulmányban az ala-csony (0,6 g/kg/nap) fehérjetartalmú (LPD), illetve a nagyon alacsony (0,3 g/kg/nap), esszenciális ami-nosavakkal és ketosavakkal kiegészített diétát (KA) tartó súlyos veseelégtelen betegek nem ki-elégítõ tápláltsági állapotára (subjective global assessment – SGA) ható faktorokat vizsgálták.

Az SGA kóros elváltozásainak prevalenciája maga-sabb volt LPD mellett, mint a ketosavdiéta esetén (45% vs. 27%, p<0,05). Ezek az eredmények iga-zolják azt a feltételezést, hogy a nagyon alacsony fehérjetartalmú, ketosavval kiegészített étrend mellett a tápláltsági állapot jobb lehet, mint az LPD diéta mellett, legalábbis súlyos veseelégtelen be-tegeknél.

Ráadásul az SGA abnormalitások ugyanolyan GFR esetén magasabb szérum karbamid nitrogén és ala-csonyabb szérum bikarbonát szinttel együtt fordul-tak elõ, azt sejtetve, hogy a metabolikus acidózis korrekciója, diétás befolyásolása az alultápláltság csökkentéséhez elengedhetetlen.

28, nem diabéteszes eredetû, súlyos krónikus ve-seelégtelenség (GFR < 15 ml/min) mellett vizs-gálták a diéta hatását a vázizomzatra. 14 beteg a konvencionális alacsony fehérjetartalmú (0,6 g/kg/nap) (LPD), 14 növényi eredetû, nagyon ala-csony (0,3 g/kg/nap), esszenciális aminosavakkal és ketosavakkal kiegészített (ketodiéta) étrendet fogyasztott. Az izmok állapotát 3, nem invazív teszttel vizsgálták:

a) A mioelektromos fáradási jelenséget felszíni elekt-romiográfiás teszttel tanulmányozták. Ez a vezetési sebességet, az energia spektrum közepes frekven-ciáját és a miofibrillumok akciós potenciáljának 15 és 35 Hz ingerlés mellett észlelhetõ átlagos értékét mutatta.

b) Az izom oxidativ stresszt aerob gyakorlatot követõ laktát meghatározással vizsgálták.

c) Az alsó végtagok izomerejét izokinetikus gyakorla-tokkal, két szögsebesség mellett (60° és 180°/sec) vizsgálták.

Az eredmények kóros oxidációs anyagcserét és csök-kent vezetési sebességet találtak, míg a felszíni elektro-miográfiás adatok a szarkolemma változatlan ingerelhe-tõségérõl, normális miofibrillum méretekrõl és össze-tételrõl tanúskodnak diétával élõ krónikus veseelégte-len betegek vázizomzatában. A tanulmányozott paramé-terek tekintetében az LPD és a ketodiéta csoport ér-tékei között nem volt különbség. Összességében a ta-nulmány adatai alapján a ketodiétának nincsen káros hatása a vázizomzatra.

Az alacsony fehérjetartalmú, növényi alapú diétának antiproteinúriás hatása is van. Az aminosavak és keto-savak ilymódon történõ adásának tehát nefrotikus bete-gek terápiájában is kifejezetten elõnyös hatásai lehetnek a tápláltsági állapotra, különösen azon diétás megszo-rítások esetén, ahol a fehérjebevitelt minõségében és mennyiségében is korlátozzák.

Egy másik terápiás felhasználási lehetõség gondosan kiválasztott, motivált krónikus veseelégtelen betege-knél megvalósított kombinált diéta-dialízis gyógymód, mely heti egyszeri hemodialízist és nagyon alacsony fehérje és foszfát tartalmú, esszenciális aminosavakkal és ketosavakkal kiegészített diétát jelent. Egy ilyen te-rápiával a tápláltság megõrzése biztosított, a reziduális vesefunkció és a vizeletmennyiség megmarad, a foszfát háztartás jól kézben tartható.

Néhány kedvezõ pszichológiai, szociális és gazdasági hatással is számolhatunk. Ez a kombinált eljárás a dia-lízis megkezdésének egy “kíméletes útja”, csak bizo-nyos, jól kiválasztott és motivált betegek esetén, jól képzett szakemberek segítségével végezhetjük ott, ahol a feltételek adottak, illetve javasolt ezen feltételek meg-teremtése ott, ahol a dialízis lehetõsége hiányzik.

A krónikus veseelégtelenség Mexikóban

Rubén Darío Bonilla Aguirre, Guadalajara, Mexikó

Mexikóban a krónikus veseelégtelenség csakúgy, mint világszerte igen nagy népegészségügyi probléma. Kö-rülbelül 80.000 beteget dializálnak, és kb. 800.000 kró-nikus veseelégtelen beteg él dialízis nélkül. A végstá-diumú veseelégtelenek (ESRD) ellátását 95%-ban a biz-tosítók fizetik (pl. IMSS, SSA, ISSSTE). A legmaga-sabbak a dialízis és a transzplantáció költségei (kb. 90%),

9Fresenius Kabi INFO VI./20. 2004.

míg a forrásoknak csupán 10%-a jut a predialízis kezelésre. Mexikóban létezik egy, az IMSS által közölt nemzeti program a krónikus veseelégtelenség (CRF) nyilvántartására és kezelésére (beleértve a ketosav ki-egészítést).

A CRF leglényegesebb oka a hosszú ideig tartó diabé-tesz – a CRF betegek több mint 60%-a diabéteszes nef-ropátiában szenved.

A diabéteszes nefropátiás betegek predialízis kezelésé-nek vizsgálata azt mutatta, hogy a nagyon alacsony (0,4 g/kg/nap) fehérjebevitel ketosavval kiegészítve (Keto-steril 1 tabl/8tskg/nap) (ketodiéta) számos metabolikus zavar javulását és a vesefunkcióra gyakorolt jótékony hatást eredményezett az alacsony (0,6 g/kg/nap) fehér-jetartalmú diétához képest.

A ketodiéta mellett a szérum lipid szintek (a trigliceri-dek és a koleszterin), a húgysav, a cukor és a foszfát szintek csökkentek, a szérum calcium és haemoglobin szint emelkedett. A ketosav-diéta mellett ráadásul a ve-sefunkciós értékek (kreatinin clearance alapján vizs-gálva) változatlanok maradtak hozzávetõlegesen 42 hó-napon keresztül, míg az alacsony fehérjetartalmú diéta mellett ugyanolyan idõszak alatt a kreatinin clearance 10 ml/min értékkel csökkent.

-Mexikóban a következõ betegek részesülnek Keto®

steril terápiában:1. Diabétesz mellitusz miatt bekövetkezett CRF2. Más etiológiájú CRF3. CRF és májelégtelenség4. CRF gyerekeknél5. vesetranszplantáltak, krónikus rejekció fázisban6. dializált betegek, ha a predialízis fázisban

®Ketosteril -t kaptak

®Összefoglalva, a predializált betegek Ketosteril -lel kiegészített nagyon alacsony fehérjetartalmú diétával

törénõ kezelése számos elõnnyel jár: a vese-funk-ció változatlan marad, jobb közremûködést biztosít a beteg részérõl, és gazdasági szempontból a dia-lízishez és a transzplantációhoz viszonyítva olcsó gyógymód. Ugyanakkor további, magas szintû, tu-dományos, nagyobb számú betegen végzett vizs-gálatra van szükség, hogy ennek a terápiának a ha-tását a betegség korai szakaszában is igazolni lehessen.

A nap összefoglalása

William Mitch, Atlanta, USA

Néhány téma további kifejtést, illetve megvitatást igényel: a “német probléma”, a pénzügyi lehetõ-ségek megteremtése minden beteg dialízisére, a ketosav terápia helyzete, az irányelvek és tanácsok szükségessége, a kívánatos kalóriabevitel megha-tározása (különösen a nagyon alacsony fehérjebe-vitelû csoportban) és a ketosav terápia meglévõ bizonyítékainak tárgyalása.

Vita:

®Mitch: A fejlõdõ országokban a Ketosteril haszná-latának legfõbb gátja az a következtetés, hogy a fehérjebevitel megszorítása nem lassította a vesefunkció romlásának az ütemét. A másik oka az, hogy a ketoacid terápiás betegek ellá-tása (betanítás, motiváció felkeltése, ellenõr-zés) idõigényes, ezért az orvosok nem alkal-mazzák.

Aparicio: Fontos lépés lesz az orvosok meggyõzé-se arról, hogy az alacsony fehérjetartalmú diéta nem okoz alultápláltságot.

Bonilla: Az összes fenti tanulmány metaanalízise segíthet ebben.

Teplan: Meg kell határoznunk, hogy valójában ki is jogosult a ketosavak felírására.

Lin: Egyéb esetekben további bizonyítékok kelle-nek a ketosavak hatásának bizonyítására, me-lyek a farmakodinámiás mechanizmusok ma-gyarázatát is magukban foglalják.

Cupisti: Meg kell ismernünk a ketosavak szérum foszfát szintre kifejtett speciális hatását.

10. Fresenius Kabi INFO VI./20. 2004.

HISTORIC ANALYSIS

0

10

20

30

40

50

60

0 6 12 18 24 30 36 42

Without

Ketosteril

With Ketosteril

Months

CrCl

ml/min

D i a l y s i s T r e a t m e n t

Draibe: Szükség van a krónikus veseelégtelen-ség kezelésével kapcsolatos, ketosavak al-

kalmazását is magában foglaló irányelv kidol-gozására.

11.Fresenius Kabi INFO VI./20. 2004.

A NEMZETKÖZI TANÁCSADÓ TESTÜLET KONSZENZUS NYILATKOZATA:

1. A ketosavval kiegészített fehérjeszegény étrend terápia a kezelési program részeként biztonságos, nem okoz alulápláltságot, és javíthatja azokat a metabolikus eltéréseket, melyek a veseelégtelenséggel kapcso-latosak, lassíthatja a progressziót és késlelteti az urémiás tünetek gyógyítása miatt szükségessé váló dialízist.

2. Az összes, gyógyításban résztvevõ – orvos/dietetikus/táplálási szakember – team munkája szükséges.

3. A ketosav kiegészítésû fehérjeszegény étrend költséghatékony terápiás lehetõség, és javíthatja a predialízis stádiumban lévõ betegek életminõségét.

4. A ketosavval kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrenddel kapcsolatban a következõ nemzetközi irány-elvek, javaslatok kerültek meghatározásra:

> ketosavval kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrend esetén a napi fehérjebevitel nem haladhatja meg a 0,6 g/kg/nap mennyiséget, az optimális fehérjebevitel mennyisége 0,3-0,4 g/kg/nap

®> a ketosavak (Ketosteril ) javasolt adagja 0,1 g/kg/ nap

> 35 kcal/kg/nap kalóriabevitel javasolt

2> alacsony fehérjetartalmú (0,6 g fehérje/kg/nap) étrend javasolt 50 ml/min/1,73 m kreatinin clearance

2elérésekor, ketosav diéta javasolt, ha a kreatinin clearance havi romlása a 0,5 ml/min/1,73 m értéket meghaladja

®> a ketosavakkal (Ketosteril ) kiegészített (nagyon) alacsony fehérjetatalmú diéta elsõ 3 hónapjában

havonkénti kontrollvizsgálatok szükségesek, ezt követõen 2-3 havonta kell kontrollvizsgálatot végezni

> a következõ paraméterek kontrollvizsgálata szükséges: 24-órás gyûjtött vizelet karbamid nitrogén, testsúly, elektrolitszintek, calcium, foszfát, PTH, szérum kreatinin, kreatinin clearance, sav-bázis háztartás (Astrup), bikarbonát, vérkép, hemoglobin, lipid szintek, vércukor, transzferrin (csak az elején)

> alacsony fehérjetartalmú étrend mellett fontos a vitamin és vas kiegészítés

> a foszfátbevitel 5-7 mg/kg/nap körül legyen (maximum 500 - 800 mg/nap)

> a napi sóbevitel legyen 100 mmol nátriumklorid mennyiség körül, azt túlzottan ne haladja meg

5. A klinikai tanulmányok számára szükséges paraméterekben meg kell egyezni.

Vége az elsõ nap eseményeinek. A folytatást, a második nap elõadásait, vitáit a FK. INFO 21. számában olvashatják. A konferencia végén a résztvevõk a következõ nyilatkozatot fogadták el:

Vesebetegek speciális, banán ízû tápszere.

Energiadús,

alacsony fehérjetartalmú,

csökkentett nátrium-, kálium-

és foszfáttartalmú italpor.

®Survimed renal

Ba ánturmix je le û ta k s ít s :n l g i l é z é e 1 ta ak a á í û it l o (8 g) s b n n z a p r 02 0 m víz0 l

z n menergia fehérje kálium fos for átriu szénhidrát zsír3 g m 30 kcal 5,2 g 60 mg 42 mg 52 m 69 g 3,8 g

a talma za o ábbá a sze vez t m kö éséh z n l ü ö het t en vitaminokaT r z t v r e û d e é k l z e l tés á v nyi a yago at. s á n k

asak r i er .A t ta talmát hideg v zzel, habverõvel kb. 2 percig lassan kev jük

ENTERÁLIS TÁPLÁLÁS