BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas penderita

Nama : NY. HD

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 46 Tahun

MRS : 11 Agustus 2013 jam 24.00

B. Anamnesis

Keluhan Utama : Jantung berdebar

Riwayat Perjalanan Penyakit

Jantung berdebar sejak 2 hari SMRS. Keluhan muncul mendadak dan terus

menerus. Pasien juga mengeluhkan lemas dan aktivitas terganggu akibat jantung

berdebar-debar. BAB dan BAK normal. Sebelumnya pasien pernah mengeluhkan

hal yang sama sekitar 2 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit serupa (+), hipertensi ()

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit serupa (+), hipertensi ()

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: Tampak sakit ringan

Kesadaran: Kompos mentis

GCS: 4-5-6

Tanda Vital.

Tekanan darah : 100/80 mmHg

Nadi : 123 x / menit

Respirasi : 25 x/ menit

Suhu : 36,0C

Status Gizi :

-BB =47

-TB =155

-IMT = 19,56 (cukup)

Kulit

Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-),

sianosis (-), temperatur kulit panas, telapak tangan dan kaki pucat (-),

pertumbuhan rambut normal.

Kepala

Bentuk oval, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam keputihan,

rambut mudah rontok (-), deformitas (-).

Mata

Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjunctiva palpebra

pucat (-), sklera ikterik (-),reflek cahaya (+), pergerakan mata ke

segala arah baik.

Hidung

Bagian luar hidung tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan

baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-)

Telinga

Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik, serumen minimal

Mulut

Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah pucat (-), lidah kotor

(-) , atrofi papil (-), stomatitis (-).

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-),

peningkatan JVP (-), hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk

(-)

Dada

Bentuk dada normal, spider naevi (-), retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),

krepitasi (-)

Paru-paru

Inspeksi : statis: dinamis; simetris kanan = kiri

Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler normal, ronki (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba

Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan linea sternalis dextra, batas kiri: línea

midclavicula sinistra ICS V

Auskultasi : HR 88 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi :agak cembung, venektasi (-), caput medusae (-)

Palpasi : tegang, nyeri tekan daerah epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien tak

teraba

Perkusi : shifting dullnes (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Genital : tidak ada kelainan

Ekstremitas :

Ekstremitas atas : nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-),

pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat

(-), eritema palmaris (-), akrosianosis (-)

Ekstremitas bawah : nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-),

pigmentasi normal, telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-),

D. Pemeriksaan Penunjang

1. elektrokardiografi

Heart Rate =215 bpm

Analysis Result = supraventricular tachycardia (AV node dependent

tachycardia)

Normal Axis

ST abnormality, possible subendocardial ischemi anteroseptal

2. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi 13,7 12,00-16,00 g/dl

Hemoglobin 10,4 4,0-10,5 Ribu/ul

Leukosit 5,09 3,90-5,50 Juta/ul

Eritrosit 41,3 37,00-47,00 Vol%

Hematokrit 344 150-450 Ribu/ul

Trombosit 12,7 11,5-14,7 %

KIMIA DARAH

Gula darah sewaktu 216 <200 Mg/dl

LEMAK DAN JANTUNG

LDH 643 225-450 u/l

CKMB 25 0-24 U/L

HATI

SGOT 109 0-46 U/L

SGPT 119 0-45 U/l

GINJAL

Ureum 34 10-50 Mg/dl

Creatinin 1,0 0,6-1,2 Mg/dl

ELEKTROLIT

Natrium 145,4 135-146 Mmol/l

Kalium 4,0 3,4-5,4 Mmol/l

Clorida 107,7 95-100 Mmol/l

3. Photo Rontgen

Kesan : CTR=60%

Kardiomegali

E. DIAGNOSIS

1. diagnosis Banding

-SVT

-Angina Pectoris

-Infark miokard

Tabel follow up tanggal 12-13 Agustus 2013

Pemeriksaan 12 agt–13 agt 2013

12 agustus 2013 13 Agustus 2013

Subjective

Dada berdebar + -

Lemas - -

Pusing - -

Nyeri dada - -

Mual + -

Muntah - -

BAK + +

BAB - +

Nyeri perut + -

Objective

TDS 100 130

TDD 90 80

N 135 62

RR 24 24

T 36,5 36,5

Assessment

SVT + +

Planning

O2 + -

Drip cordaron 150

mg dalam 100 cc

D5 dalam 10 menit

+ -

Drip amiodaron

150 mg dalam D5

100cc dalam 10

menit

+ -

Cordaron 2x1 - +