borderline personality disorder in adolescence
TRANSCRIPT
ESCAP Expert Article: Borderline személyiségzavar serdülőkorban
Peter Fonagy, Mario Speranza, Patrick Luyten, Michael Kaess, Christel Hessels, Martin Bohus European Child and Adolescent Psychiatry - 2015. augusztus
An expert research review with implications for clinical practice
Bevezetés
BPD diagnózis serdülőkorban? Aggodalmak:
Stigma félelem → fenntartja a negatív sztereotípiát, ↓ beavatkozás és
edukáció lehetősége, ↑ nem megfelelő dg., iatrogén ártalmak Normál serdülőkori zűrzavar vs. BPD Személyiségfejlődés befejezetlensége
Serdülőkori BPD fenomenológiája Serdülőkor – nem tekinthető egy (egységes) fejlődési időszaknak Nincsenek egységes, fejlődésre fókuszáló BPD kritériumok Jelen pszichiátriai klasszifikációs rendszerek szerint
Személyiségzavar kategóriák akkor alkalmazhatók gyermekekre és fiatalokra, ha a maladaptív személyiségvonások pervazívnak és tartósnak (min. 1 év) bizonyulnak, és vélhetőleg nem az adott fejlődési szakasz sajátosságai
BPD dg. reliabilitása és validitása közép-késő serdülőkorban összehasonlítható a felnőttkorival
Számos nemzeti guideline elismeri a BPD dg. jogosságát és szükségességét serdülőkorban
DSM-IV kritériumok szerint serdülőkori BPD prevalenciája hasonló/magasabb mint felnőtt korban 3% a lakosság körébe 11% a járóbeteg ellátásban Akár 50% a fekvőbeteg ellátásban
Magas a társuló mentális zavarok aránya és rossz a kimenetel
Serdülőkori BPD fenomenológiája Felnőtt korban BPD fő jellemzői
Az interperszonális kapcsolatok, énkép és érzelemreguláció instabilitása és jelentős impulzivitás többféle kontextusban
Félelem az elutasítástól, a bizalom és együttműködés nehézségei, szégyen, negatív én- és testkép, intermittáló ellenségesség
Különbségek serdülőkorban Gyakoribbak az „akut” (cselekvéses) tünetek
Önsértés, öngyilkos viselkedés, impulzív és önpusztító viselkedések, inadekvát harag
Tartós jellemzők ritkábbak Instabil kapcsolatok, identitászavarok De a a legjellemzőbb kritériumok között szerepeltek
Elhagyatástól való félelem, üresség érzés, az én-észlelés zavarai, specifikus kapcsolatoktól való függés az identitás érzésének fenntartásához
Serdülőkori BPD fenomenológiája Egyéni tünetek megjelenése változhat idővel, de
megfelelő diagnózis felállítható a BPD fő diszfunkcionális területeinek figyelembe vételével Affektív diszreguláció Interperszonális zavarok és impulzivitás Viselkedéses diszreguláció
Dimenzionális megközelítés hasznosabb Új diagnosztikus entitások (DSM-5 Section III)
Non-suicidal self-injury (NSSI) disorder Suicidal behaviour disorder
! Leíró diagnózisok, elvonhatják a figyelmet a háttérben húzódó pszichopatológiai faktorokról, személyiség patológiáról – ezáltal a specifikus intervenciók elsikkadhatnak
BPD diagnózisa serdülőkorban Korai diagnózis és megfelelő beavatkozások szükségessége Dg. eszközök:
SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders
IPDE (ICD-10 International Personality Disorder Examination) CI-BPD (Childhood Interview for DSM-IV Borderline Personality
Disorder) Több forrás értékelése (serdülők, szülők) Önkitöltős kérdőívek
SCID-II Personality Questionnaire BPD itemek, Borderline Personality Questionnaire, McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder, International Personal Disorder Examination Screening Questionnaire
Tüneti súlyosság becslő skálák Borderline Symptom List, Borderline Personality Features Scale for
Children + parent report version
Serdülőkori BPD komorbiditása Magas pszichiátriai komorbiditás, alacsony
pszichoszociális funkcionalitás
Externalizáló kórképek (ADHD, ODD, CD) Szerhasználat/függőség Internalizáló kórképek (hangulatzavarok és
szorongásos zavarok, OCD, PTSD, szeparációs szorongás, szociális fóbia)
Magas arányban komplex komorbiditás (→ internalizáló és externalizáló problémák jellegzetes keveréke figyelmeztető jel lehet BPD dg.-ra)
Serdülőkori BPD mechanizmusai BPD legfőbb tünetei belső összefüggést
mutatnak – közös út modell valószínűsége, egy erősen örökletes általános BPD faktorral
Kevés adat a serdülőkori mechanizmusokra
Serdülőkori BPD mechanizmusai- Genetika Néhány tanulmány:
Ikertanulmányok alapján becsült örökletesség 40-50%
5-HTTLPR s-allél – stressz szenzitivitás Erősen szignifikáns összefüggés a bántalmazás
és BPD vonások között, de csak azon gyermekeknél, ahol a családi anamnézisben szerepel pszichopatológia – genetikai vulnerabilitás
Serdülőkori BPD mechanizmusai- Neuroimaging ↓ térfogat – amigdala, hippocampus,
orbitofrontális cortex, anterior cingulate cortex (érzelemreguláció, szociális információ feldolgozás)
Ellentmondásos eredmények, eltérések a serdülők és felnőttek között Átmeneti károsodás az idegi összeköttetésekben
a fejlődés során? Eltérések specifikusak BPD-re vagy trauma,
általános vulnerabilitás jelzői?
Serdülőkori BPD mechanizmusai- Neurobiológia HPA-tengely diszfunkciója
(hypothalamus-hypophysis-mellékvese) Korai krónikus stressz → HPA-tengely fokozott
válaszkészség Későbbi időszakban → HPA-tengely csökkent
válaszkészség vagy alacsony centrális és/vagy perifériás cortisol felszabadulás
Serdülőkori BPD mechanizmusai- Környezeti tényezők Gyermekkori negatív élmények
Érzelmi elhanyagolás, abúzus Korai szeparáció Dezorganizált kötődés(az én-reprezentáció sérülései)
Problémás családi környezet Alacsony szocioökonómiai státusz
(a legnagyobb kereseti különbségekkel rendelkező országokban legmagasabb a mentális egészségzavarok aránya)
Serdülőkori BPD mechanizmusai- Pszichológiai mechanizmusok Affektív instabilitás Szociális érzelmek (szégyen, bűntudat, undor, szociális
elutasítástól való félelem) – jelzett disszociatív tünetek, hypoalgesia
A szociális tudatosság és mentalizáció serülései Mentalizáció: az a képesség, hogy megértsük magunk és mások
mentális állapotait – mint érzéseit, vágyait, céljait és értékeit, amely lehetővé teszi a szociális világban történő boldogulást
Serdülőkor – szinaptogenezis és „metszés”, axonmyelinizáció → a mentalizációért és affektusregulációért felelős agyterületek sturkturális átrendeződése Csökkent mentalizációs képességek serdülőkorban Kortárs kirekesztettség, negatív
gyermekkori élmények súlyos következményei az agyi érésre
Mentalizáció hiánya vagy hypermentalizáció?
Evidencia-alapú terápiák
Serdülőkor kulcsfontosságú időszak az intervenció szempontjából
BPD tünetek lehetnek a prevenció célpontjai (rugalmasabb személyiségvonások)
Evidencia-alapú terápiák- Korai intervenciók 2 program szubszindrómális borderline patológia és
szindrómás BPD kezelésére serdülő korban (tág beválasztási kritériumok, 4-6 hónapos terápiák) Emotion Regulation Training (ERT) Helping Young People Early (HYPE)
Evidencia-alapú terápiák- Korai intervenciók Emotion Regulation Training (ERT)
Kézikönyv-alapú csoport tréning Systems Training for Emotional Predictability and Problem
Solving (STEPPS) struktúráját használja Dialektikus viselkedésterápiás (DBT), készségfejlesztés és
kognitív-viselkedésterápiás elemekkel kiegészítve Nem bizonyult hatékonyabbnak, mint a szokásos terápia
(treatment as usual)
Evidencia-alapú terápiák- Korai intervenciók Helping Young People Early (HYPE)
Team-alapú, integrált intervenció Asszertív, „pszichológiailag informált” esetvezetés Család vagy gondviselők aktív bevonása Általános pszichiátriai ellátás Hozzáférés közösségi ellátásokhoz Krízis team Rövid fekvőbeteg ellátás Hozzáférés pszichoszociális rehabiliációs programhoz Személyzet egyéni és csoportos szupervíziója Minőségi biztosítási rendszer
Mindezek kognitív analitikus pszichoterápiás (CAT) keretbe ágyazva Kollaboratív terápiás modell Fókusz: az egyén problémás kapcsolati mintázatainak megértésén (melyek a
korai és későbbi fejlődés során alakultak ki), illetve az ezekből eredő gondolatok, érzések és viselkedések
Hatékonynak bizonyult módszer
Evidencia-alapú terápiák- Önsértést és öngyilkos viselkedést célzó módszerek Dialektikus viselkedésterápia (DBT)
Kognitív-viselkedésterápiás kezelés Változás és elfogadás technikái
dialektikus keretben Serdülők esetében:
szülők, család bevonása Rövidebb terápia Tanított készségek számának csökkentése Serdülő-specifikus készségmodul beiktatása (egyensúly
keresése a serdülő-család dilemmák validálása és változtatás között)
Biztató eredmények
Evidencia-alapú terápiák- Önsértést és öngyilkos viselkedést célzó módszerek Mentalizáción-alapuló kezelés (MBT)
Pszichodinamikus pszichoterápián és kötődés elméleten alapul
Cél a mentalizáció helyreállítása Ezáltal a gondolatok és érzelmek szabályozása,
kapcsolatok működőképességének segítése és önszabályozás
MBT-A program serdülők számára: hetenkénti egyéni ülések 12 hónapig családi ülésekkel (MBT-F) kombinálva
Hatékonynak bizonyult
Evidencia-alapú terápiák- Farmakoterápia Magas a pszichotróp gyógyszerhasználat
- elsősorban tünetorientált Effektivitásra és biztonságosságra vonatkozó
evidenciák csekélyek Rizikók, mellékhatások veszélye Kerülendő/körültekintést igényel a farmakoterápia
Omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavakkal pozitív eredmények
Összefoglalás
Specifikus beavatkozás vagy kezelés effektívebb, mint az általános
Család bevonása a kezelésbe (családterápia, pszichoedukáció, egyéb családi intervenciók)
Kihívás: az effektivitáshoz szükséges ideig benntartani a serdülőt és családját a terápiában
Kutatásra és klinikai gyakorlatra vonatkozó javaslatok Serdülőkori diagnózis és felmérés szempontjából
„staging teória” bevezetése – BPD korai prekurzorainak és korai manifesztációinak elkülönítése
Fejlődési szempontból adaptált kritériumok Dimenzionális faktorok (sérülések a szelfben és
kapcsolataiban – mint a személyiségzavarok dimenzionális alap vonása)
Több információforrás használata, kontextuális faktorok és egyéni viselkedés értékelése, kognitív és emocionális jellegzetességek
Az erősségekre és változás lehetőségeire való fókusz
Kutatásra és klinikai gyakorlatra vonatkozó javaslatok Alapkutatás szempontjából
Megbízható elkülönítése a „valódi” BPD-nek a serdülőkori „storm and stress”-től (normál idegi fejlődés és a BPD tünetek megjelenését jelző változások között)
Esetlegesen klinikailag használhatóbb nozológia (nagyobb hangsúly a rugalmasság hiányán - a súlyos személyiségzavarok vulnerabilitási faktora)
Beválogatás az alap BPD kritériumok vagy vonások alapján (nem egyes diagnosztikus kritériumok alapján)
Kutatásra és klinikai gyakorlatra vonatkozó javaslatok Intervenciók szempontjából
Hatékonyabb (i.e. rövidebb és effektívebb) és fázis-specifikus intervenciók szükségesek
Long-term follow-up Szociális pszichiátriai perspektíva figyelembe vétele
Fő célpontok: oktatási célok, munkaképesség, függetlenség, kapcsolati problémák
Szociális környezet bevonása - kezelése
Köszönöm a figyelmet!