cambios en la condiciÓn fÍsica y en la variabilidad del
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UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE POSTGRADO
CAMBIOS EN LA CONDICIÓN FÍSICA Y EN LA
VARIABILIDAD DEL RITMO CARDIACO DE MUJERES
ADULTAS, POSTERIOR A UNA GASTRECTOMÍA
VERTICAL
TESIS PARA OPTAR AL GRADO ACADÉMICO DE MAGÍSTER EN FISIOLOGÍA
PAULINA ALEJANDRA IBACACHE SAAVEDRA
Director de tesis Klgo. Marcelo Cano Cappellacci PhD
2016
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE POSTGRADO
INFORME DE APROBACIÓN TESIS DE MAGÍSTER
Se informa a la Comisión de Grados Académicos de la Facultad de Medicina, que
la Tesis de Magíster presentada por la candidata
PAULINA ALEJANDRA IBACACHE SAAVEDRA
ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito para optar
al Grado de Magíster en Fisiología en Examen de Defensa de Tesis rendido el
día 10 de agosto de 2016.
Prof. Dr. Marcelo Cano Cappellacci Director de Tesis
Departamento de Kinesiología
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
COMISIÓN INFORMANTE DE TESIS
Prof. Dr. Rodolfo Miralles Prof. Dr. Fernando Carrasco
Prof. Dr. Manuel Ruz Prof. Dr. Enrique Jaimovich
Presidente Comisión de Examen
Toda naturaleza es un anhelo de servicio.
Sirve la nube, sirve el viento, sirve el surco.
Donde haya un árbol que plantar, plántalo tú;
Donde haya un error que enmendar, enmiéndalo tú;
Donde haya un esfuerzo que todos esquivan, acéptalo tú.
Sé el que aparta la piedra del camino, el odio entre los
corazones y las dificultades del problema.
Hay una alegría del ser sano y la de ser justo, pero hay,
sobre todo, la hermosa, la inmensa alegría de servir.
Que triste sería el mundo si todo estuviera hecho,
si no hubiera un rosal que plantar, una empresa que emprender.
Que no te llamen solamente los trabajos fáciles
¡Es tan bello hacer lo que otros esquivan!
Pero no caigas en el error de que sólo se hace mérito
con los grandes trabajos; hay pequeños servicios
que son buenos servicios: ordenar una mesa, ordenar
unos libros, peinar una niña.
Aquel que critica, éste es el que destruye, tu sé el que sirve.
El servir no es faena de seres inferiores.
Dios que da el fruto y la luz, sirve.
Pudiera llamarse así: "El que Sirve".
Y tiene sus ojos fijos en nuestras manos y nos
pregunta cada día: ¿Serviste hoy? ¿A quién?
¿Al árbol, a tu amigo, a tu madre?
El placer de servir, Gabriela Mistral
AGRADECIMIENTOS
Al creador y sustentador, al dador de toda virtud y don. Al que me da cada respiro.
A mis padres, por su inmenso amor, entrega y apoyo incondicional. No sé lo que haría sin
ustedes.
A mis amigos, por ser parte de mi familia, por comprender las tantas veces que no tuve el
suficiente tiempo y porque cada palabra que me entregaron fue un fuerte apoyo durante este
proceso.
A Claudia Miranda y Juan Cristian Rojas, por estar ahí con su disposición y sonrisa cada vez
que los necesité durante el largo trabajo de campo de esta investigación.
A Marcelo Cano, por su guía y ayuda durante esta tesis.
Al profesor Allan White, por motivarme a superar mis miedos y atreverme.
A Julia Guerrero, por su apoyo desde los inicios de la idea de investigación (será difícil olvidar
lo que hiciste por mí).
A los médicos que me apoyaron con la necesaria labor de la derivación de pacientes, en especial
al Dr. Andrés Bottinelli, por su desinteresada ayuda.
A Cristián Cuadra, por sus enseñanzas de estadística y excelente humor.
A la Escuela de Kinesiología de la Universidad Andrés Bello, sede Viña del Mar, por permitirme
disponer de sus dependencias para el desarrollo del trabajo de campo de esta investigación.
A todos los pacientes que participaron, por su increíble disposición.
Finalmente, a todas las personas que Dios puso en mi camino y que ayudaron de una u otra
forma a la realización de esta tesis y al maravilloso aprendizaje obtenido durante este proceso.
ABREVIATURAS
CCR: Capacidad cardiorrespiratoria
CC: Circunferencia de cintura
ECNT: Enfermedades crónicas no transmisibles
EESS: Extremidades superiores
EEII: Extremidades inferiores
ENS: Encuesta Nacional de Salud
FC: Frecuencia cardiaca
FM: Fuerza muscular
GLP-1: Péptido similar al glucagón 1
HF: Potencia de alta frecuencia
IMC: Índice de masa corporal
LF: Potencia de baja frecuencia
LF/HF: Razón potencias baja-alta frecuencia
OMS: Organización mundial de Salud
pNN50: Proporción de intervalos RR sucesivos cuya diferencia es mayor a 50 ms
RMSSD: Raíz cuadrada del promedio de las diferencias elevadas al cuadrado de
intervalos RR sucesivos
SampEn: Entropía de la muestra
SDNN: Desviación estándar de intervalos RR
SD1: Desviación estándar de las variables de corto plazo
SD2: Desviación estándar de las variables de largo plazo
SNA: Sistema nervioso autónomo
VO2max: Consumo de oxígeno máximo
VO2peak: Consumo de oxígeno peak
VRC: Variabilidad del ritmo cardiaco
WHO: World Health Organization
ÍNDICE
RESUMEN 1
ABSTRACT 2
MARCO TEÓRICO 3
Obesidad 3
Etiología, epidemiología y comorbilidades de la obesidad 5
Tratamiento de la obesidad 8
Tratamiento quirúrgico de la obesidad 9
Condición física y obesidad 11
Fuerza muscular y obesidad 12
Capacidad cardiorrespiratoria y obesidad 14
Variabilidad del ritmo cardiaco y obesidad 16
Actividad física y obesidad 20
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA 22
HIPÓTESIS 23
OBJETIVOS 23
Objetivo general 23
Objetivos específicos 23
MATERIALES Y MÉTODOS 25
Diseño 25
Muestra 25
Criterios de inclusión 26
Criterios de exclusión 27
Procedimientos 27
Análisis de los datos 34
RESULTADOS 36
DISCUSIÓN 49
CONCLUSIÓN 61
BIBLIOGRAFÍA 62
ANEXOS 80
Anexo 1: Análisis de variabilidad del ritmo cardiaco 80
Anexo 2: Formulario de consentimiento informado 81
Anexo 3: Acta de aprobación de proyecto 84
Anexo 4: Fotos procedimientos 86
TABLAS
Tabla 1. Clasificación de acuerdo al índice de masa corporal en adultos 4
Tabla 2. Resultados de los exámenes de laboratorio preoperatorios 38
Tabla 3. Características antropométricas de la muestra según tipo de obesidad 38
Tabla 4. Fuerza muscular en los tres momentos de evaluación 40
Tabla 5. Capacidad cardiorrespiratoria en los tres momentos de evaluación (VO2peak) 42
Tabla 6. Desempeño en las pruebas funcionales en los tres momentos de evaluación 43
Tabla 7. Variabilidad del ritmo cardiaco en los tres momentos de evaluación 44
Tabla 8. Hábitos de actividad física en los tres momentos de evaluación 46
FIGURAS
Figura 1. Diagrama de reclutamiento de pacientes 37
Figura 2. Cambios en la fuerza de prensión manual absoluta 41
Figura 3. Cambios en la fuerza de cuádriceps absoluta 41
Figura 4. Cambios en el consumo de oxígeno peak absoluto 42
Figura 5. Cambios en el pNN50 45
Figura 6. Cambios en RMSSD y SDNN 45
Figura 7. Pérdida de exceso de peso según tipo de obesidad 47
Figura 8. Asociación entre la pérdida de exceso de peso y el cambio en la capacidad
cardiorrespiratoria absoluta al primer mes postoperatorio 48
Figura 9. Asociación entre la pérdida de exceso de peso y el cambio en la capacidad
cardiorrespiratoria absoluta al tercer mes postoperatorio 48
1
RESUMEN
La globalización y el estilo de vida actual, han convertido a la obesidad en la pandemia del siglo,
siendo reconocida como un factor independiente de riesgo cardiovascular y a su vez asociada a
otras múltiples morbilidades, a una disfunción autonómica y a un deterioro importante de la
condición física. Este aumento de la obesidad ha llevado a un incremento paralelo de la
realización de cirugías bariátricas, especialmente de la gastrectomía vertical, sin embargo, aún
existe disenso en el impacto de ésta sobre la capacidad cardiorrespiratoria (CCR), la fuerza
muscular (FM) y la variabilidad del ritmo cardiaco (VRC). Considerando que estos parámetros
tienen un valor predictivo de salud, el propósito de este estudio es valorar los cambios en la
condición física y la VRC, junto con analizar si estos indicadores de salud se encuentran
asociados entre sí luego de una cirugía bariátrica. Veinticuatro mujeres obesas fueron evaluadas
en el período preoperatorio a una gastrectomía vertical y luego al mes y a los tres meses
posteriores a ésta. Se realizó una evaluación de la condición física (FM de prensión manual y
de cuádriceps con dinamómetros y CCR por medio de un ergoespirómetro), de la VRC
(mediante un registro corto con un monitor telemétrico del ritmo cardíaco) y una valoración de
la actividad física a través de un acelerómetro triaxial. Se observó un aumento postquirúrgico
de los parámetros temporales de la VRC, una reducción de la FM de prensión manual (p<0,001),
de la de cuádriceps (p=0,003) y del consumo de oxígeno peak (p=0,001) absolutos. Por otra
parte, no se apreciaron cambios en los hábitos de actividad física. En conclusión, independiente
de la reducción del exceso de peso corporal y de la mejoría de la VRC, se evidencia un deterioro
en la condición física posterior a la cirugía de gastrectomía vertical.
Palabras claves: Obesidad, cirugía bariátrica; pérdida de peso; condición física; variabilidad
del ritmo cardíaco; actividad física.
2
ABSTRACT
Globalization and current lifestyle, have converted obesity in the pandemic of the century, it has
been recognized as an independent risk factor for cardiovascular diseases and it has been
associated with other multiple morbidities, to autonomic dysfunction and significant
deterioration of physical fitness. This increase in obesity has led to a parallel increase in bariatric
surgery, especially sleeve gastrectomy, however, there is still disagreement on the effect of
weight loss subjects undergoing this intervention on cardiorespiratory fitness (CRF), muscle
strength (MS) and heart rate variability (HRV). Whereas these parameters have a predictive
value for extended survival, the purpose of this study is to assess the changes in physical fitness
and HRV, along with analyzing whether these health indicators are associated between them
after a bariatric surgery. Twenty-four obese women were assessed preoperatively to a sleeve
gastrectomy and then a month and three months after it. An assessment of the physical fitness
(handgrip and quadriceps MS with dynamometers and CRF by a ergospirometer), HRV (by a
short record with telemetric heart rate monitor) and physical activity through a triaxial
accelerometer were done. After bariatric surgery, temporal parameters of HRV increased, a
reduction in handgrip MS (p<0.001), quadriceps MS (p=0.003) and peak oxygen consumption
(p=0.001) were observed. Moreover, no changes were observed in physical activity behaviour.
In conclusion, despite the reduction of excess body weight and improving the HRV, a
deterioration in the physical fitness subsequent to surgery is evident.
Keywords: obesity, bariatric surgery; weight loss; physical fitness; heart rate variability;
physical activity.
3
MARCO TEÓRICO
Obesidad
El fenómeno de la globalización, es un signo contemporáneo de la sociedad actual, proceso que
ha implicado la adscripción a estilos de vida poco saludables (Vineis et al., 2014), y con ello el
establecimiento de una patología, que ha traído consigo consecuencias en la mayoría de los
lugares del mundo, impactando a diversas sociedades y rangos etarios (Contaldo et al., 2004).
La obesidad, definida como la acumulación anormal o excesiva de grasa que lleva a un deterioro
en la salud de las personas (World Health Organization [WHO], 2013), se ha convertido en la
pandemia de este siglo (Fabris et al., 2014), refiriéndose a ésta incluso como “Globesidad”
(WHO, 2016). Es así, como en los países afectados se han implementado diferentes maneras
para tratarla, pero principalmente, acciones orientadas a su prevención, ya que es un trastorno
frente al cual, tanto las políticas de salud como las estrategias terapéuticas resultan insuficientes,
generando recidivas o simplemente fracasando (Kouvelioti et al., 2014), con la consecuente
morbilidad, discapacidad y/o mortalidad asociada (Kopelman et al., 2000), sumado al costo
económico implicado para la persona y el país (Poirier et al., 2006; Wang et al., 2011; Cawley
& Meyerhoefer, 2012; Lal et al., 2012; Lehnert et al., 2013; Dee et al., 2014; Frezza et al., 2014;
de Oliveira et al., 2015).
La obesidad se clasifica de acuerdo al índice de masa corporal (IMC) (tabla 1). Dicha
clasificación se basa en diferencias en el riesgo de salud implicado y el tratamiento para cada
nivel de exceso de peso (Kral, 1985; WHO, 1995; National Institutes of Health, 1998; Freedman
et al., 2002; Borissova et al., 2004). Sin embargo, el IMC es un parámetro un tanto inespecífico,
que si bien es útil para evaluar el estado nutricional en gran parte de la población independiente
4
del sexo de las personas, no se correlaciona con la masa grasa de igual forma en todos los sujetos
(WHO, 2013) y en algunas poblaciones los puntos de corte no son los mismos para definir riesgo
de salud (WHO, 2004). Para mejorar el valor predictivo respecto al riesgo de salud ha sido
recomendado que el IMC sea complementado con la medición de la circunferencia de cintura
(CC) (Janssen 2004; Nazare et al., 2015), así como con la razón cintura-estatura, al resultar éste
último un predictor más potente de riesgo cardiovascular y mortalidad en adultos que la CC o
el IMC (Koch et al., 2008; Ashwell et al., 2012; Li et al., 2013; Ashwell & Gibson, 2015).
Clasificación IMC Riesgo de comorbilidades
Bajo peso < 18,5 Bajo (pero el riesgo de otros problemas clínicos aumenta)
Normal 18,5-24,9 Promedio
Sobrepeso ≥ 25,0
Preobeso 25,0-29,9 Aumentado
Obeso tipo I 30,0-34,9 Moderado
Obeso tipo II 35,0-39,9 Severo
Obeso tipo III ≥ 40,0 Muy severo
Tabla 1. Clasificación de acuerdo al índice de masa corporal en adultos (WHO, 2000)
5
Etiología, epidemiología y comorbilidades de la obesidad
De acuerdo a informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el aumento en la ingesta
de alimentos hipercalóricos, asociado al sedentarismo, ha llevado a que la obesidad se haya más
que duplicado en todo el mundo desde 1980 (Swinburn et al., 2011; Khan et al., 2012; OMS,
2015), lo que podría explicarse por el cambio desarrollado a partir de esta década en los hábitos
alimenticios, aumentando el consumo de alimentos con un alto contenido en grasa, azúcar y sal,
pero pobres en vitaminas, minerales y otros micronutrientes (Popkin & Gordon-Larsen, 2004;
Popkin et al., 2012; Malik et al., 2013); sumado al cambio en los hábitos de actividad física de
las personas, modificándose los patrones de movilización, trabajo y tiempo libre hacia
actividades energéticamente menos demandantes (Popkin & Gordon-Larsen, 2004; Hill et al.,
2012).
Se considera que los sujetos con obesidad han perdido el balance entre la ingesta y el gasto
energético (Lowell et al., 2000). El control de esta homeostasis energética posee dos
componentes: un sistema en el corto plazo y otro en el largo plazo (Vásquez et al., 2010). El
sistema en el corto plazo, se encarga de regular el apetito o inicio y finalización de las comidas
individuales, y responde, fundamentalmente, a hormonas gastrointestinales (Vásquez et al.,
2010). Dentro de este sistema la ghrelina juega un rol primordial, al ser una hormona producida
principalmente en el estómago (en las glándulas oxínticas) que estimula el consumo de alimento
y la secreción de la hormona de crecimiento y que se correlaciona de manera inversa con el IMC
(Raimondo et al., 2012). Los niveles plasmáticos de ghrelina aumentan durante el ayuno e
inmediatamente antes de las comidas, y disminuyen una hora posterior a la ingesta de alimentos,
por lo que se encontraría involucrada en el inicio de las comidas (Cummings et al., 2004; Müller
et al., 2015). En la obesidad, la secreción de ghrelina se encuentra disminuida, postulándose que
6
esta reducción de los niveles de ghrelina responde a una adaptación ante un balance energético
positivo crónico que condiciona un incremento de la ingesta, dado que en los sujetos obesos no
se observa la disminución fisiológica en los niveles de ghrelina posterior a una comida (English
et al., 2002; Méndez-Sánchez et al., 2006; Zigman et al., 2016). Así también, se han descrito
distintos péptidos que funcionan como señales de saciedad, entre ellos la colecistoquinina,
péptido intestinal que además de aumentar la secreción pancreática y la contracción de la
vesícula biliar, disminuye el apetito postprandial (Chaudhri et al., 2006; Gibbons et al., 2016);
el péptido similar al glucagón 1 (GLP-1, glucagon-like peptide-1) secretado preferentemente a
nivel de íleon y colon tras la ingestión de nutrientes y en proporción al contenido calórico, el
cual además de aumentar la liberación de insulina reduce el apetito (Maggs et al., 2008); y el
péptido YY que es liberado por el intestino delgado distal y el colon, alcanzando sus
concentraciones plasmáticas un nivel máximo a los 90 minutos de haber empezado a comer
(Coll et al., 2007), siendo los lípidos los mayores responsables de su secreción (Essah et al.,
2007) y encontrándose disminuido en obesos (Hanusch‐Enserer et al., 2005; Duca et al., 2013).
Por otra parte, los factores de adiposidad, como la leptina, son señales que se liberan en
proporción a los depósitos energéticos del organismo, y su función involucra la regulación del
balance energético por periodos prolongados, por lo que se encargan de la estabilidad del peso
corporal. La hormona leptina es sintetizada por el tejido adiposo, presentando concentraciones
proporcionales a la masa grasa, por lo que un aumento en la adiposidad y en el peso corporal
provoca un incremento en las concentraciones plasmáticas de leptina (Considine et al., 1996;
Zuo et al., 2013). Sin embargo, se ha reportado que la mayoría de los sujetos obesos presenta
resistencia a la acción del anorexígeno leptina (Kelesidis et al., 2010). Existiendo a su vez una
regulación central del balance energético, donde el hipotálamo tiene un papel fundamental, así
7
como el nucleo del tracto solitario, correspondiendo a lugares de integración de las señales
anteriormente mencionadas (Coll et al., 2007).
Respecto a la epidemiología del exceso de peso (sobrepeso y obesidad) a nivel mundial, la
proporción de hombres con exceso de peso se incrementó de 28,8% en 1980 a 36,9% en el año
2013, mientras que la proporción de mujeres con exceso de peso aumentó de 29,8% a 38,0%,
estimándose que el número de personas con exceso de peso se ha elevado de 921 millones en
los años 80 a 2,1 billones en el año 2013 (Ng et al., 2014).
Chile no está ajeno a esta situación, es más, a pesar de las estrategias para disminuir esta
patología, el único resultado obtenido en los últimos años ha sido su incremento. Así lo reflejan
las Encuestas Nacionales de Salud (ENS), que en su última edición, efectuada en los años 2009-
2010, describe que el 67% de la población chilena sufre exceso de peso, con un 39,3% de
sobrepeso y un 27,4% de obesidad, quedando en evidencia que en nuestro país habitan más
personas con exceso de peso, que personas con normopeso. Dentro de los obesos, se encontró
una diferencia significativa entre mujeres y hombres, con una prevalencia de un 31% y un 19%,
respectivamente. En cambio, en el sobrepeso es el sexo masculino quien tiene la mayor
prevalencia. Ahora bien, si hablamos de obesidad central, evaluada con el perímetro de cintura,
el 64% de los hombres y el 61% de las mujeres presentaron valores por sobre la norma. Por otra
parte, la misma ENS reportó un 89% de prevalencia de sedentarismo de tiempo libre, que
corresponde a la falta de actividad física o deporte fuera del horario de trabajo de al menos 30
minutos de duración y al menos 3 veces por semana, existiendo diferencias significativas por
sexo, con una prevalencia de 84% de hombres y 93% de mujeres sedentarias. (Ministerio de
Salud [MINSAL], 2012).
8
Esta realidad pasa de ser un problema estético a un importante problema sanitario, que afecta la
salud física, emocional y social de quienes la padecen (Wellman & Friedberg, 2002). Es así
como la obesidad se asocia a múltiples morbilidades, tales como la apnea obstructiva del sueño
(Schwartz et al., 2008), la diabetes mellitus tipo 2 (Chan et al., 1994; Owens, 2003; Hofsø et al.,
2010), algunos tipos de cáncer (Ning et al., 2010), la hipertensión arterial y las enfermedades
cardiovasculares (Ritchie et al., 2007; Marinou et al., 2010; Bastien et al., 2014), siendo estas
últimas la primera causa de muerte en nuestro país (MINSAL, 2011). De hecho, la obesidad es
reconocida como un factor independiente de riesgo cardiovascular (Rexrode et al., 2001; Logue
et al., 2011). En los sujetos obesos se han encontrado alteraciones cardíacas como hipertrofia
ventricular izquierda o septal preclínica y disfunción ventricular derecha o izquierda (Iacobellis
et al., 2002; Iacobellis et al., 2004; Willens et al., 2004).
Tratamiento de la obesidad
Según las recomendaciones de la American College of Cardiology, American Heart Association
y The Obesity Society, los distintos tipos de tratamiento de la obesidad se clasifican en:
tratamiento quirúrgico, farmacológico, nutricional y basado en ejercicio físico; si un sujeto
presenta un IMC mayor a 25 kg/m2 y una circunferencia de cintura en hombres mayor a 102 cm
o a 88 cm en mujeres, son recomendadas, en una primera instancia, intervenciones enfocadas
en modificar su estilo de vida para disminuir esta condición, mejorando sus hábitos alimenticios
y de actividad física (Jensen et al., 2014).
9
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Para enfrentar la obesidad, especialmente aquella más severa, se han desarrollado las
intervenciones quirúrgicas bariátricas, como estrategias terapéuticas que apuntan a disminuir el
peso corporal, a través de la reducción de la capacidad gástrica y/o limitación de la absorción
de los nutrientes y alimentos ingeridos (Buchwald et al., 2005; Khwaja et al., 2010; Buchwald
et al., 2011). En Chile, la cirugía bariátrica se presenta como una alternativa cada vez más
recurrente en el tratamiento de los pacientes obesos, en los que muchas veces ha fracasado
previamente el tratamiento médico convencional (Csendes et al., 2006; Angrisani et al., 2015).
A nivel mundial, también se ha observado un significativo incremento del uso de esta opción
terapéutica (Santry et al., 2005; Lazzati et al., 2014; Angrisani et al., 2015), siendo el bypass
gástrico el procedimiento bariátrico más realizado con un 45%, seguido por la gastrectomía
vertical o en manga con un 37% del total de las cirugías bariátricas mundiales, correspondiendo
esta última a un 72% de todas las cirugías bariátricas realizadas en Chile durante el año 2013
(Angrisani et al., 2015). Es justamente la gastrectomía en manga el procedimiento bariátrico que
ha tenido el mayor aumento en los últimos años a nivel mundial, pasando de un 0% en el 2003
a un 5,3% del total de las cirugías bariátricas en el año 2008, para subir a un 27,9% en el 2011
y llegar a un 37% en el último registro, siendo la técnica quirúrgica bariátrica más utilizada
actualmente en EEUU, Canadá y Asia Pacífico (Angrisani et al., 2015).
La gastrectomía vertical es un procedimiento restrictivo, que consiste en una resección gástrica
vertical parcial, por vía laparoscópica, de la curvatura mayor del estómago y del fondo gástrico,
dejando un estómago tubular pequeño de alrededor de 150 ml, reduciéndo así la capacidad
gástrica y la producción de la hormona ghrelina (Karamanakos et al., 2008; Kissler &
Settmacher, 2013), intervención que al mismo tiempo aumenta el péptido intestinal YY y el
10
GLP-1 (Karamanakos et al., 2008; Valderas et al., 2010; Meek et al., 2016), con la consecuente
saciedad precoz y disminución del apetito (Kissler & Settmacher, 2013).
El tratamiento quirúrgico de la obesidad ha demostrado grandes pérdidas de peso en los
pacientes, remisión de la diabetes mellitus tipo 2 (Abbatini et al., 2010; Schauer et al., 2012),
mejora de la esteatosis hepática no alcohólica (Mattar et al., 2005; Mummadi et al., 2008),
reducción de la presión arterial (Kaul & Sharma, 2011; Kissler & Settmacher, 2013; Benaiges
et al., 2016) y remisión de la dislipidemia (Puzziferri et al., 2014). Así como también se han
reportado algunos déficits nutricionales posterior a la realización de una cirugía bariátrica, tales
como una reducción de hierro (Ruz, et al., 2009), zinc (Ruz et al., 2011), calcio (Gletsu et al.,
2013), ferritina (Salgado et al., 2014), vitamina B12, vitamina D, albúmina (Aarts et al., 2011)
y hemoglobina (von Drygalski et al., 2011). Por otra parte, se ha encontrado cierta variabilidad
en la pérdida de peso después de la cirugía bariátrica, lo que ha sido asociado incluso a
componentes genéticos (Rasmussen-Torvik et al., 2015). La mejora o remisión de la diabetes
tipo 2 se ha evidenciado muchas veces a pocos días después de la cirugía, por lo cual no puede
ser explicada por la pérdida de peso (Madsbad et al., 2014), planteándose que se encontrarían
involucrados péptidos intestinales, como la hormona incretina GLP-1, cuya producción se ve
aumentada posterior al bypass gástrico y a la gastrectomía vertical (Laferrère et al., 2007;
Jørgensen et al., 2013; Shah et al., 2014; Meek et al., 2016). Esta hormona actúa estimulando la
secreción de insulina y disminuyendo el apetito (Holst, 2007), favoreciendo así el control
glicémico (Meek et al., 2016). Ahora si se indagan los resultados por tipo de cirugía bariátrica,
la pérdida de exceso de peso si bien es mayor al año de la cirugía en los pacientes que se someten
a bypass gástrico respecto a los intervenidos con gastrectomía vertical, a los tres años la pérdida
11
de exceso de peso se iguala en ambos procedimientos y la mejora en las comorbilidades es
similar en las dos técnicas quirúrgicas (Shi et al., 2010).
Teniendo en consideración estos favorables resultados, recientemente se ha sugerido, a partir de
un análisis costo-beneficio, que los criterios quirúrgicos debieran ser reconsiderados a IMC más
bajos, ya que el riesgo de morbimortalidad de la cirugía bariátrica frente al de las patologías
asociadas a la obesidad es mucho menor (Sinha et al., 2016).
A pesar del significativo aumento del número de cirugías bariátricas en los últimos años (Lazzati
et al., 2014; Angrisani et al., 2015) y de sus positivos resultados en las morbilidades asociadas
a la obesidad, aún no hay acuerdo respecto al impacto de esta intervención sobre algunos
componentes de la condición física que se encuentran alterados en los sujetos con obesidad,
tales como la capacidad cardiorrespiratoria y la fuerza muscular, importantes además por su
valor predictivo de salud (Gulati et al., 2003; Lee et al., 2011; Artero et al., 2012; Lopez-
Jaramillo et al., 2014; Volaklis et al., 2015; Laukkanen et al., 2015).
Condición Física y obesidad
La condición física es un conjunto de atributos físicos, que tienen que ver con la capacidad de
realizar un trabajo y que pueden o no estar relacionados a la salud. La condición física
relacionada con la salud incluye distintas cualidades físicas: la capacidad cardiorespiratoria, la
fuerza muscular, la composición corporal y la flexibilidad (Caspersen et al., 1985; Vanhees et
al., 2005).
12
Por otra parte, se ha demostrado que en sujetos obesos existe un deterioro de los componentes
de la condición física asociados a la salud, en particular de la fuerza muscular (FM) y de la
capacidad cardiorrespiratoria (CCR) (Arena et al., 2014; Vilaça et al., 2014).
Fuerza muscular y obesidad
La fuerza muscular es una importante cualidad de la condición física, ya que es considerada un
predictor de supervivencia a largo plazo (FitzGerald et al., 2004; Hülsmann et al., 2004;
Newman et al., 2006; Artero et al., 2011; Artero et al., 2012; Ortega et al., 2011; Lopez-Jaramillo
et al., 2014; Volaklis et al., 2015).
La FM de las extremidades superiores (EESS) puede ser medida a través de la fuerza de prensión
manual, la que ha sido relacionada con la expectativa de vida (Metter et al., 2002; Ortega et al.,
2011; Kilgour et al., 2013). Varios estudios han demostrado que la fuerza de prensión manual
está relacionada de manera inversa con el riesgo de mortalidad por todas las causas, en adultos
medios y mayores (Metter et al., 2002; Sasaki et al., 2007; Ling et al., 2010). Además, esta
variable es un predictor relacionado con la salud en aspectos como la funcionalidad y la
independencia en las actividades de la vida diaria (Rantanen et al., 1999; Rantanen et al., 2002;
Humphreys et al., 2002; Norman et al., 2010; Marsh et al., 2011).
Cuando se indaga en la condición de fuerza muscular de los adultos obesos, se ha asociado un
mayor IMC a una mayor masa muscular y fuerza muscular absoluta, sin embargo, al expresar
la fuerza muscular en términos relativos al peso corporal (dividida por el peso corporal)
(Maffiuletti et al., 2007) y a la masa magra (dividida por la masa magra), la fuerza resulta menor
en los sujetos obesos respecto a los normopeso, considerándose que los pacientes con obesidad
13
poseen una inferior calidad muscular (relación entre la fuerza muscular [kg] y la masa magra
del segmento [kg]) (Pescatello et al., 2007; Cooper et al., 2014), a pesar de tener una masa
muscular mayor que los sujetos eutróficos (Vilaça et al., 2014). Incluso se ha evidenciado una
relación inversa entre la masa grasa y la calidad muscular (Newman et al., 2003; Koster et al.,
2011), así como una mayor prevalencia e incidencia de obesidad en personas con niveles
menores de fuerza muscular relativa al peso corporal (Jackson et al., 2010).
En individuos obesos, posterior a una pérdida de peso significativa como la resultante de una
cirugía bariátrica, ha sido reportada una disminución de la masa grasa y la masa magra (Das et
al., 2003; Chaston et al., 2007; Carrasco et al., 2007; Carrasco et al., 2009; Zalesin et al., 2010;
de Freitas et al., 2014). En concordancia con lo anterior, se ha observado una reducción de la
fuerza muscular, expresada en términos absolutos, cuatro meses después de la intervención
quirúrgica, tanto de la fuerza de prensión manual, como de la fuerza evaluada en distintos grupos
musculares (bíceps, tríceps, cuádriceps e isquiotibiales) (Stegen et al., 2011). Sin embargo, Otto
et al. (2014), reportaron una mantención de la fuerza de prensión manual absoluta a las 6, 12 y
18 semanas después de la cirugía bariátrica. Asimismo, luego de una pérdida de peso
significativa producto de intervención nutricional únicamente, no se generaron variaciones en
la fuerza de prensión manual absoluta a los cuatro meses (Trombetta et al., 2003), ni tampoco
en la fuerza de las extremidades inferiores (EEII) a los tres meses de la intervención (Kraemer
et al., 1999). Por otro lado, Hue et al. (2008) encontraron un aumento de la fuerza muscular
relativa al peso corporal, al realizar la reevaluación un año posterior a la cirugía bariátrica, tanto
de las EESS, como de las EEII.
14
Capacidad cardiorrespiratoria y obesidad
La CCR es otro de los componentes de la condición física, que se ha posicionado como uno de
los indicadores de salud y de expectativa de vida más importantes, tanto en individuos sanos,
como en aquellos con morbilidades (Myers et al., 2002; Kurl et al., 2003; Lyerly et al., 2009;
Lee et al., 2010; Gander et al., 2011; Lee et al., 2011). Este elemento de la condición física es
dependiente principalmente de la salud y la función integrada de los sistemas cardiovascular,
respiratorio y músculo esquelético (Arena et al., 2010). Es expresada habitualmente en términos
del consumo máximo de oxígeno (VO2max), que corresponde a la mayor cantidad de oxígeno
que una persona puede consumir a partir del aire inspirado, durante la realización de un ejercicio
dinámico que implique gran parte de la masa muscular total y representa la cantidad de oxígeno
transportado y utilizado en el metabolismo celular (American Thoracic Society/American
College of Chest Physicians, 2003). El consumo de oxígeno máximo es considerada la mejor
medida de la condición cardiorrespiratoria y de la capacidad de ejercicio (Arena et al., 2010).
Sin embargo, la evaluación del VO2max requiere un esfuerzo de máxima intensidad por parte del
sujeto (Bentley et al., 2007; Midgley et al., 2007), situación no aconsejable en pacientes que por
sus patologías presentan un mayor riesgo (Mezzani et al., 2009). Es así como en sujetos con
obesidad, las evaluaciones que se efectúan son de carácter submáximo, y se utiliza el término
consumo de oxígeno peak (VO2peak), en vez de VO2max, para denominar la cantidad de oxígeno
consumido en el momento de la detención de la prueba (Noonan et al., 2000; American Thoracic
Society/American College of Chest Physicians, 2003; Forman et al., 2010; Arena et al., 2014).
Éste puede ser expresado en valores absolutos (Litros/minutos), relativos al peso corporal
(mililitros/kilogramos/minutos) (Fletcher et al., 2013) o relativos a la masa magra del sujeto,
15
que es la forma menos usada en la clínica debido al costo que implica, pero la más recomendada
en individuos obesos por su valor pronóstico (Forman et al., 2010).
Los sujetos obesos poseen distintos grados de disfunción músculo-esquelética, cardiovascular y
respiratoria, sumado a una alteración biomecánica, lo que compromete su capacidad para
consumir el oxígeno adicional necesario durante el ejercicio dinámico (Li et al., 2001; Di Bello
et al., 2006; Wong et al., 2007; Holloway et al., 2009; Runhaar et al., 2011; Arena et al., 2014).
Se ha reportado en los pacientes obesos una disfunción diastólica del ventrículo izquierdo
(Iacobellis et al., 2002; Iacobellis et al., 2004; Willens et al., 2004; Di Bello et al., 2006), lo que,
cuando está presente, juega un papel primordial en limitar la capacidad de incremento del gasto
cardiaco durante el ejercicio aeróbico (Arena et al., 2014). Asimismo en los sujetos obesos se
ve restringida su capacidad para aumentar la ventilación minuto por el exceso de masa corporal,
lo que genera una alteración del patrón ventilatorio, necesitándose mayores aumentos de la
frecuencia respiratoria para compensar la disminución en la capacidad de incrementar el
volumen corriente (Li et al., 2001; Littleton, 2012; Arena et al., 2014). A estas limitaciones, se
suman alteraciones periféricas descritas en los sujetos obesos, tales como disfunción endotelial
y, a nivel del músculo esquelético, una disfunción mitocondrial (Kim et al., 2000; Kelley et al.,
2002; Ritov et al., 2005; Arena et al., 2014).
Es así, como fue reportado en un estudio de 20.239 pacientes, que el IMC se encontraba
inversamente relacionado con la CCR, de manera que las mujeres y los hombres del quintil más
alto de CCR tenían un IMC medio de 21,0 ± 2,1 y 25,3 ± 2,5 kg/m2, respectivamente, mientras
que las mujeres y los hombres del quintil más bajo de la CCR tenían un IMC medio de 27,5 ±
5,5 y 32,5 ± 5,7 kg/m2, respectivamente (Lakoski et al., 2011); estos resultados concuerdan con
otras investigaciones (Dagan et al., 2013; Radovanović et al., 2014). Sin embargo, la mejora de
16
la CCR se asocia con una disminución de la mortalidad en individuos con IMC sobre 25 kg/m2
y más aún en aquellos con IMC mayores a 30 kg/m2 (Wei et al., 1999), generando la paradoja
de la obesidad, donde sujetos obesos con enfermedad cardiovascular y alta CCR tienen un menor
riesgo de mortalidad que normopesos con enfermedad cardiovascular y alta capacidad
cardiorrespiratoria (McAuley & Beavers, 2014).
Por otro lado, posterior a una cirugía bariátrica se ha reportado una disminución (Kanoupakis et
al., 2001), así como una mantención (Serés et al., 2006; Stegen et al., 2011) de la capacidad
cardiorrespiratoria expresada en términos absolutos. En cambio, se han descrito aumentos en la
capacidad cardiorrespiratoria relativa al peso corporal, a los cuatro (Stegen et al., 2011), seis
(Kanoupakis et al., 2001) y doce meses posteriores a una cirugía bariátrica (Serés et al., 2006).
Lo que difiere de lo reportado por de Souza et al. (2010) quienes no encontraron modificaciones
en el VO2peak relativo al peso corporal a los 6 meses de la intervención bariátrica. Ahora bien,
aquellos estudios que han expresado el VO2peak en relación a la masa magra, no encontraron
cambios en éste posterior a la cirugía (Serés et al., 2006; Stegen et al., 2011).
Variabilidad del ritmo cardiaco y obesidad
La variabilidad del ritmo cardíaco (VRC) corresponde al análisis estadístico matemático de la
variación de los períodos de tiempo entre latidos cardiacos consecutivos, que entrega
información acerca de la regulación autonómica cardiovascular y, al igual que los componentes
de la condición física anteriormente mencionados, es un predictor independiente de mortalidad
(Kannel et al., 1987; Tsuji et al., 1994; Dekker et al., 1997; La Rovere et al., 1998; Bilchick et
al., 2002; Mäkikallio et al., 2001 a; Mäkikallio et al., 2001 b; Tapanainen et al., 2002; Dewey
et al., 2007; Kiyono et al., 2008; Oikawa et al., 2009; May et al., 2011). La VRC permite estimar
17
el balance de los componentes del sistema nervioso autónomo (SNA) y de sus influencias sobre
el ritmo intrínseco del nódulo sinoauricular (Aubert et al., 2003), reflejando la capacidad del
corazón para adaptarse a condiciones cambiantes, así como la salud cardíaca general y el estado
del SNA (Acharya et al., 2006).
La VRC puede ser analizada de distintas formas, entre ellas en los dominios de tiempo y de
frecuencia. El análisis de dominio de frecuencia emplea una transformación algorítmica
(Fourier), distinguiendo la Potencia de Baja Frecuencia (LF, low frequency) (ubicada entre 0,04
a 0,15 Hz de variación de la frecuencia de cambio de los intervalos RR) que está posiblemente
correlacionada con el tono simpático o el balance autonómico, la Potencia de Alta Frecuencia
(HF, high frequency) (entre 0,15 a 0,40 Hz) que es considerada un marcador de tono
parasimpático; y la relación entre las Potencias de Baja y Alta Frecuencia (LF/HF), que
corresponde a la interacción entre la actividad simpática y vagal (Xhyheri et al., 2012). Por su
parte, en el análisis del dominio de tiempo, la desviación estándar de todos los intervalos RR
(SDNN, por su sigla en inglés) se encuentra influenciada negativamente por el componente
simpático del SNA (Task Force of the European Society of Cardiology and The North American
Society of Pacing Electrophysiology, 1996; Xhyheri et al., 2012). Por su parte, la raíz cuadrada
del promedio de las diferencias elevadas al cuadrado de intervalos RR sucesivos (RMSSD, por
su sigla en inglés) y el porcentaje de intervalos RR sucesivos cuya diferencia es mayor a 50
milisegundos (pNN50, por su sigla en inglés), corresponden a parámetros temporales que
detectan las oscilaciones de alta frecuencia causadas por la actividad parasimpática (Task Force
of the European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing
Electrophysiology, 1996; Xhyheri et al., 2012).
18
Por último, también en la VRC pueden analizarse variables no lineales, entre las cuales en el
diagrama de Poincaré (Anexo 1), que corresponde a una representación gráfica bidimensional
donde cada intervalo RR es graficado en función del intervalo RR que lo precede, se pueden
obtener las variables SD1 y SD2 (las desviaciones estándar de la distancia de cada uno de los
puntos del gráfico respecto a los ejes en 45° y 135° respectivamente), las que entregan
información relacionada a cambios rápidos y lentos en los intervalos RR correspondientemente;
además de la entropía de la muestra (SampEn), que mide la complejidad de la señal.
Entendiéndose que valores más altos en estas variables no lineales corresponden a una mayor
variabilidad del ritmo cardiaco (Kleiger et al., 2005; Acharya et al., 2006).
Los sujetos obesos presentan una menor VRC que los normopesos (Karason et al., 1999; Emdin
et al., 2001; Sztajzel et al., 2009), lo que se explicaría por una sobreestimulación crónica del
componente simpático del SNA (Grassi et al., 1995; Lambert et al., 2010). Consecuentemente,
en la obesidad se ha descrito una alteración del equilibrio simpático-vagal (Thayer et al., 2010),
reflejada por un aumento de la relación LF/HF (Esposito et al., 2003; Laaksonen et al., 2003).
Asimismo, se cree que el sistema nervioso autónomo desempeña un papel en la fisiopatología
de la obesidad y de sus complicaciones asociadas (Peterson et al., 1988; Nagai et al., 2003;
Mancia et al., 2007; Pal et al., 2012; Krishna et al., 2013; McCully et al., 2013). Es más, los
cambios hormonales que sufren los sujetos con obesidad, tales como el incremento de la insulina
y la leptina a nivel plasmático, han sido establecidos como factores implicados en la disfunción
autonómica (Skrapari et al., 2006; Quilliot et al., 2008). Igualmente se ha descrito que la
reducción en la actividad parasimpática reportada en los sujetos con exceso de peso es un
mecanismo potencial para el desarrollo de alteraciones cardiacas en la obesidad (Maser &
Lenhard, 2007 b).
19
A la fecha las publicaciones asociadas al impacto de la cirugía barátrica en la VRC presentan
resultados contradictorios, tanto en los parámetros del dominio de tiempo, dominio de
frecuencia, como en el análisis no lineal. Es así como se han reportado aumentos en los
parámetros del dominio de tiempo a los 3, 6 y 12 meses postquirúrgicos (Nault et al., 2007;
Bobbioni-Harsch et al., 2009; Machado et al., 2009; Lips et al., 2013; Pontiroli et al., 2013). Sin
embargo, Alam et al. (2009) y Karason et al. (1999) no evidenciaron modificaciones en estas
variables al mes y al año de la intervención, respectivamente. Por otra parte, se ha descrito un
incremento en los parámetros de dominio de frecuencia, tanto de HF como de LF, con una
mantención de la relación LF/HF, a los 3, 6 y 12 meses de la cirugía bariátrica (Nault et al.,
2007; Kokkinos et al., 2013), mientras que otros estudios han evidenciado una reducción de la
relación LF/HF a los 6 meses de la cirugía (Maser et al., 2013; Pontiroli et al., 2013). Por otro
lado, se ha reportado que el incremento postcirugía de los parámetros de dominio de tiempo no
se correlaciona con la pérdida de peso (Machado et al., 2009; Perugini et al., 2010), pero sí con
los cambios en la circunferencia de cintura (Machado et al., 2009). Mientras que Bobbioni-
Harsch et al. (2009) describieron una relación inversa entre pNN50 y el IMC postquirúrgico y
Karason et al. (1999) una asociación entre parámetros de dominio de frecuencia y el peso
corporal postoperatorio.
Se debe considerar que parte de los estudios recién presentados carecen de suficiente rigurosidad
científica, habiendo utilizado muestras muy pequeñas (12 sujetos o menos), sin explicitar un
cálculo de tamaño muestral previo (Nault et al., 2007; Alam et al., 2009; Bobbioni-Harsch et
al., 2009). O bien no realizaron una adecuada exposición de sus datos, omitiendo, por ejemplo,
a qué tipo de logaritmo (natural o en base de 10) fueron transformados los resultados de los
parámetros espectrales (Nault et al., 2007).
20
Por otra parte, la VRC ha sido relacionada a su vez positivamente con la CCR, tanto en sujetos
sanos (Boutcher et al., 2013) como en obesos (Kaikkonen et al., 2014), encontrándose una
relación directa entre el componente HF en reposo y el VO2max (Iellamo et al., 2002). Esto es
apoyado por Pichot et al. (2002), quienes demostraron una relación lineal del VO2max con
indicadores de actividad parasimpática. Sin embargo, hasta ahora no se ha estudiado si la
asociación entre VRC y capacidad cardiorrespiratoria se mantiene posterior a una cirugía
bariátrica.
Actividad física y obesidad
Según la OMS, se considera actividad física cualquier movimiento corporal producido por los
músculos esqueléticos que exija gasto de energía, siendo justamente los cambios en los hábitos
de actividad física y el aumento del sedentarismo factores implicados en el incremento de la
prevalencia de la obesidad (Popkin & Gordon-Larsen, 2004; Hill et al., 2012; OMS, 2015). Por
otra parte, la inactividad física es reconocida como el cuarto factor de riesgo en lo que respecta
a la mortalidad mundial (OMS, 2016 b), y cuando se habla de las enfermedades crónicas no
transmisibles (ECNT), la inactividad física aparece junto con el tabaquismo como los dos
principales factores de riesgo de ECNT en todo el mundo (Wen et al., 2012), estimándose que
la inactividad física es la causa principal de aproximadamente un 21-25% de los cánceres de
mama y de colon, el 27% de los casos de diabetes y aproximadamente el 30% de la carga de
cardiopatía isquémica (OMS, 2016 b). Por otra parte, de los 36 millones de muertes por ECNT
de cada año, alrededor de 5 millones se le atribuyen a la inactividad física, la misma cantidad
que al tabaquismo (Wen et al., 2012).
21
La evaluación de la actividad física se ha realizado por medio de métodos subjetivos como el
Paffenbarger Physical Activity Questionnaire (PPAQ) (Bond et al., 2010) y el International
Physical Activity Questionnaire (IPAQ) (Jacobi et al., 2011), así como a través de métodos
objetivos empleando dispositivos para cuantificarla, tales como los acelerómetros (Sasaki et al.,
2011; Chapman et al., 2014) y los podómetros (Jacobi et al., 2011).
La realización de menos actividad física ha sido demostrada en la población obesa respecto a
sus pares normopeso (Tudor-Locke et al., 2010), así como también se ha descrito que aquellos
pacientes que se someten a una cirugía bariátrica no modifican significativamente su nivel de
actividad física, medido objetivamente, a los 6 (Bond et al., 2010) ni a los 9 meses
postquirúrgicos (Berglind et al., 2015). Lo que se contrasta con el autorreporte, donde los
pacientes refieren haber incrementado su nivel de actividad física después de la intervención
quirúrgica (Bond et al., 2010; Jacobi et al., 2011). Sin embargo, un estudio reportó un aumento
de la actividad física, medida objetivamente, al año de la cirugía bariátrica (King et al., 2012).
Por otra parte, se ha demostrado una asociación positiva leve entre la cantidad de actividad física
moderada vigorosa y la pérdida de exceso de peso después de una cirugía bariátrica (Josbeno et
al., 2011).
Finalmente cabe mencionar que no existen hasta ahora estudios que describan el impacto de la
cirugía de gastrectomía vertical en los hábitos de actividad física de los sujetos que se someten
a ésta.
22
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
La globalización y el estilo de vida actual, han convertido a la obesidad en la pandemia de este
siglo (Fabris et al., 2014), siendo reconocida como un factor independiente de riesgo
cardiovascular (Rexrode et al., 2001; Logue et al., 2011) y a su vez asociada a otras múltiples
morbilidades (Hofsø et al., 2010; Ning et al., 2010; Bastien et al., 2014), a una disfunción
autonómica (Maser & Lenhard, 2007 b), presentando una sobreestimulación crónica del
componente simpático y una reducción del parasimpático (Grassi et al., 1995; Lambert et al.,
2010), junto a un deterioro significativo de la condición física (Arena et al., 2014; Vilaça et al.,
2014).
El aumento de la obesidad (Ng et al., 2014) ha llevado a un incremento paralelo de la realización
de cirugías bariátricas, especialmente de la gastrectomía vertical (Angrisani et al., 2015), sin
embargo, aún no existe claridad respecto al impacto de ésta sobre la capacidad
cardiorrespiratoria, la fuerza muscular y la variabilidad del ritmo cardiaco. Considerando que
estos parámetros se encuentran característicamente alterados en el paciente obeso y que cada
uno de ellos tiene un valor predictivo de salud demostrado (Pradhapan et al., 2014; Lee et al.,
2011; Artero et al., 2012; Lopez-Jaramillo et al., 2014; Volaklis et al., 2015; Laukkanen et al.,
2015), es que resulta relevante valorar en el periodo postoperatorio de mayor pérdida de peso
(Bobbioni-Harsch et al., 2009), los cambios en la condición física y la VRC, junto con analizar
si estos indicadores de salud se encuentran asociados entre sí luego de una cirugía bariátrica.
Por otra parte, hasta ahora no existe información respecto al impacto de la cirugía bariátrica más
utilizada en nuestro país (Angrisani et al., 2015) en los hábitos de actividad física, medidos
objetivamente, de los pacientes que someten a esta intervención.
23
HIPÓTESIS
La gastrectomía vertical, producirá un aumento en la variabilidad del ritmo cardiaco de los
sujetos obesos, pero no incrementará la fuerza muscular ni la capacidad cardiorrespiratoria de
éstos. Por lo tanto, el incremento de la variabilidad del ritmo cardiaco será un efecto directo de
la cirugía bariátrica, sin relación con una mejoría en la condición física de los pacientes.
OBJETIVOS
Objetivo general
Evaluar los cambios en la condición física y su asociación con las modificaciones en la
variabilidad del ritmo cardiaco de sujetos sometidos a una gastrectomía vertical.
Objetivos específicos
1. Describir los cambios en la fuerza muscular, en la capacidad cardiorrespiratoria y en la
variabilidad del ritmo cardiaco posterior a una gastrectomía vertical.
2. Comparar la cantidad e intensidad de actividad física realizada antes y después de una
gastrectomía vertical.
3. Comparar los cambios observados en la condición física, la variabilidad del ritmo
cardíaco y la actividad física según el grado de obesidad.
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4. Describir la asociación entre la pérdida de peso, posterior a una gastrectomía vertical, y
los cambios en la fuerza muscular, la capacidad cardiorrespiratoria y la variabilidad del
ritmo cardiaco.
5. Describir la asociación entre las modificaciones en la variabilidad del ritmo cardiaco,
posterior a una gastrectomía vertical, y los cambios en la fuerza muscular y la capacidad
cardiorrespiratoria.
25
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño
El diseño de la presente investigación corresponde a un estudio de cohorte prospectivo,
descriptivo y correlacional, que comprende desde el período preoperatorio hasta los tres meses
posteriores a la gastrectomía vertical.
Muestra
La muestra fue seleccionada por conveniencia. Los sujetos participantes fueron reclutados
durante los años 2015 y 2016, de distintas clínicas de la región de Valparaíso, accediendo
voluntariamente a ser parte del estudio y dejándolo por escrito en el consentimiento informado
(Anexo 2). El grupo de estudio está compuesto por individuos adultos de sexo femenino, que se
encontraban en condiciones clínicas para someterse a una gastrectomía vertical como parte del
tratamiento de su obesidad.
El cálculo del tamaño muestral se realizó con un nivel de confianza de un 95%, un nivel de error
de 0,05 (test unilateral) y una potencia de un 80%, para las variables de fuerza de prensión
manual (PM) absoluta (Stegen et al., 2011), consumo de oxígeno peak (VO2peak) absoluto
(Kanoupakis et al., 2001), pNN50 (Machado, 2009) y HF (Kokkinos, 2013); con la siguiente
fórmula de tamaño muestral para la comparación de dos medias:
n= 2(Zα + Zβ)2 S2
d2
26
Dónde: n son los individuos necesarios para la muestra; Zα es el valor z correspondiente al riesgo
deseado; Zβ es el valor z correspondiente a la potencia estadística deseada; S2 es la varianza de
la variable cuantitativa que tiene el grupo de referencia; d es el valor mínimo de la diferencia
que se desea detectar.
Variables Zα Zβ S d
n
calculado
PM 1,645 0,842 24,9 17,2 25,9
VO2peak 1,645 0,842 771 800 11,5
pNN50 1,645 0,842 0,84 2,43 1,5
HF 1,645 0,842 433,1 443 11,8
A partir de la fórmula recién descrita se obtuvo para cada una de estas variables un tamaño
muestral de 26, 12, 2 y 12 sujetos respectivamente, considerando el número de 26 sujetos como
tamaño muestral para la presente investigación.
Criterios de inclusión
Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes que cumplían con los siguientes criterios:
- Pacientes con un IMC igual o mayor a 30 kg/m2 (Carrasco et al., 2005; Mechanick et al.,
2013).
- Mujeres adultas (Carrasco et al., 2005; Kissler et al., 2013)
27
- Pacientes que cumplieron con los criterios quirúrgicos y anestésicos para efectuarse una
cirugía bariátrica.
- Pacientes a los que se les indicó la realización de una gastrectomía vertical como técnica
quirúrgica bariátrica.
Criterios de exclusión
- Pacientes con cirugía bariátrica previa.
- Pacientes con alguna de las siguientes comorbilidades médicas: enfermedad respiratoria
crónica, enfermedad cardíaca, enfermedad hepática crónica o insuficiencia renal.
Fundadas en la historia clínica, exámenes de especialidad complementarios y, por tanto,
valoración preoperatoria por parte del equipo médico.
- Pacientes que utilizaran beta bloqueadores (Lin et al., 1999; Zhang et al., 2013)
- Pacientes con hábito tabáquico (Barutcu et al., 2005; Cagirci et al., 2009).
- Mujeres post-menopausicas (Monda et al., 2006; Moodithaya & Avadhany, 2008).
- Pacientes que presentaran patología músculo esquelética, cuya sintomatología impidiera
la realización de las pruebas.
Procedimientos
Previo a la cirugía, y al mes y tres meses posteriores a ella, se realizó una evaluación de la
condición física, de la variabilidad del ritmo cardiaco y de la actividad física.
28
Éstas consistieron en:
1. Mediciones de la condición física:
1. a. Evaluación antropométrica:
1.a.i. Estatura (m): La estatura fue medida usando un tallímetro incluido en una balanza
DETECTO 439 (DETECTO, Webb City, Estados Unidos).
1.a.ii. Peso corporal (kg): El peso corporal se midió con una balanza DETECTO 439
(DETECTO, Webb City, Estados Unidos). La valoración de la pérdida de peso se realizó a
través del porcentaje de exceso de peso perdido (Kissler et al., 2013; van de Laar, 2014):
[(Peso inicial – peso actual) / (peso inicial – peso para IMC de 25)] × 100
1.a.iii. Circunferencia de cintura (cm): Fue medida con una cinta métrica Rosscraft. La cinta de
medición se ubicó en un plano horizontal, paralela al suelo, alrededor del abdomen a nivel de
las crestas ilíacas. La cinta métrica debía quedar firme, pero sin comprimir la piel. La medición
se realizó al final de una espiración normal (National Institutes of Health, 1998; Redberg et al.,
2009) (Anexo 4, foto A). Además, se realizó una medición del perímetro de cintura en el punto
medio entre la última costilla y la cresta ilíaca (Lean et al., 1995; Wang et al., 2003; Ross et al.,
2008; Rosales, 2012).
1.b. Evaluación de la fuerza muscular:
1.b.i. De EESS: La fuerza de prensión manual fue valorada a través de un dinamómetro
Dynatronics Dynatron (Dynatronics corporation, Salt Lake City, Estados Unidos). Se instruyó
previamente a los sujetos para ejercer la mayor fuerza posible durante 5 segundos. La prueba se
29
realizó en bipedestación, con el brazo en extensión completa y alternativamente con ambas
manos, tres veces, con un descanso de 2 minutos entre éstas (Anexo 4, foto B). Posteriormente
con el valor más alto de cada mano se calculó la fuerza de prensión promedio entre ambas
extremidades (Ruiz et al.; 2006). Los resultados de esta variable se expresan en valores absolutos
de fuerza (kg) y en términos relativos al peso corporal (kg/kg), quedando expresado en este
último caso como una relación.
1.b.ii. De EEII: Se evaluó la fuerza muscular de cuádriceps utilizando para ello una celda de
carga artOficio FMON-1 (artOficio, Santiago, Chile). Se le indicó espirar mientras efectuaba la
prueba para evitar realizar la maniobra de Valsalva. El paciente efectuó, en un ángulo de 90° de
flexión de rodilla, una máxima contracción isométrica de cuádriceps durante 5 segundos, de
manera alternada en ambas extremidades y en tres oportunidades, con un descanso de 2 minutos
entre éstas, para luego seleccionar el valor más alto de cada una de ellas y promediarlo (Gerrits
et al., 2009) (Anexo 4, foto C). Los resultados de esta variable se expresan en valores absolutos
de fuerza (N) y en términos relativos al peso corporal (N/kg).
Además, se realizó el Test de pararse y sentarse, donde los sujetos se sentaban en el centro de
una silla tamaño estándar (44 cm de altura) situada contra la pared, con los pies apoyados en el
suelo y los brazos cruzados en el pecho. Se les dio la indicación de levantarse completamente y
volver a sentarse cinco veces lo más rápido posible (Anexo 4, foto D). Se realizó en tres
oportunidades, con un minuto de descanso entre éstas y se seleccionó el menor tiempo de las
tres (Schaubert et al., 2005; Bohannon et al., 2011; Goldberg et al., 2012).
30
1.c. Evaluación de la capacidad cardiorrespiratoria:
1.c.i. Medición del VO2peak: se realizó mediante un test submáximo en un cicloergómetro
Monark 915 E (Monark Exercise AB, Vansbro, Suecia), cuyos resultados se expresan en valores
absolutos (Litros/minutos) y en términos relativos al peso corporal
(mililitros/kilogramos/minutos). Para ello se efectuó un protocolo incremental en escalón, con
aumentos progresivos de 20-25 watts cada 2 minutos y una carga inicial de 0,5 watts/kg de peso,
hasta alcanzar los criterios de detención de la prueba. Se ajustó la altura del asiento del
cicloergómetro y se le permitió al paciente familiarizarse con éste de forma previa. Se determinó
la concentración de gases espirados a través del equipo Cortex Medical Metalyzer 3B (CORTEX
Biophysik, Leipzig, Alemania), utilizando el método respiración por respiración: consumo de
oxígeno y producción de dióxido de carbono (Anexo 4, foto E). Además de emplear un monitor
telemétrico del ritmo cardíaco Polar H7 (Polar Electro Oy, Kempele, Finlandia). Los criterios
de detención de la prueba fueron los siguientes (con la presencia de uno de ellos la prueba se
detenía): alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima teórica (FCMT: 220-edad en años)
(Zhu et al., 2010), alcanzar un cociente respiratorio de 1,1 o mayor, dolor torácico, hipertensión
(≥250 mmHg PA sistólica; ≥120 mmHg PA diastólica) evaluada a través de un
esfigmomanómetro de mercurio, desaturación (SpO2) ≤80% a través de un oxímetro de pulso
Heal Force Prince-100C (Heal Force, Shanghai, China), palidez súbita, signos de apremio
respiratorio (Fletcher et al., 2013), percepción de esfuerzo mayor a 7 en la escala de Borg
modificada (Oxberry et al., 2012) o que el sujeto manifestara fatiga muscular que le impidiera
mantener la cadencia de pedaleo de 60 revoluciones por minuto. Posteriormente se mantuvo un
pedaleo sin carga durante 3 minutos, a modo de vuelta a la calma y constatando que los
31
parámetros elevados durante el ejercicio volviesen a estabilizarse (ATS/ACCP, 2003; Balady et
al., 2010; Forman et al., 2010; Arena et al., 2014).
Las variables que se analizaron fueron la frecuencia cardíaca peak (latidos/minuto), que es la
alcanzada en el momento de detención de la prueba y el consumo de oxígeno peak (VO2peak),
que corresponde al valor del consumo de oxígeno alcanzado en el momento de la detención de
la evaluación (ATS/ACCP, 2003; Balady et al., 2010; Forman et al., 2010; Arena et al., 2014).
1.c.ii. Test de dos minutos de marcha en el lugar: Los sujetos caminaron en el lugar lo más
rápido posible durante 2 minutos. Antes de comenzar el test se midió y marcó la altura a la que
el participante tenía que subir las rodillas, correspondiente a la mitad de la distancia entre la
cresta iliaca y la rótula. Se registró el número total de pasos completos, para lo cual se
contabilizó el número de veces que la rodilla derecha alcanzaba la altura prefijada. Se realizaron
dos intentos, separados por dos minutos, registrándose el mejor de ellos (Vaquero-Cristóbal et
al., 2013).
2. Medición de la variabilidad del ritmo cardíaco:
Los pacientes fueron evaluados en decúbito supino, en un ambiente con temperatura,
luminosidad e intensidad de sonidos confortables. En esta condición los sujetos descansaron 5
minutos, para posteriormente, iniciar el registro de intervalos RR durante 10 minutos (se
utilizaron los últimos cinco minutos), habiendo sido instruidos previamente para no hablar y
controlar su frecuencia respiratoria con un metrónomo durante este procedimiento (14
respiraciones/minuto). El registro RR se efectuó a través de un monitor telemétrico del ritmo
cardíaco Polar RS800CX (Polar Electro Oy, Kempele, Finlandia), tecnología validada para estos
32
fines (Gamelin et al., 2006; Nunan et al., 2009). Este equipo utiliza un sensor situado en la
región torácica del paciente, el que envía la información por vía inalámbrica al equipo, donde
se almacena la información. Posteriormente los datos fueron transferidos por vía infrarroja a un
computador. El análisis de los datos se realizó a través del software Kubios, diseñado por
Biomedical Signal Analysis Group, de la Universidad de Eastern Finland, Kuopio, Finlandia.
Los datos analizados fueron los siguientes:
- En el dominio de frecuencia: La potencia espectral de baja frecuencia (LF), la potencia
espectral de alta frecuencia (HF) y la relación LF/HF. Los valores de potencia espectral
son expresados en valores absolutos (ms2) y como logaritmo natural de éstos.
- En el dominio de tiempo: La frecuencia cardíaca (FC) promedio (latidos/minuto), el
promedio de intervalos RR (ms), la desviación estándar de todos los intervalos RR
(SDNN, expresada en ms), el porcentaje de intervalos RR sucesivos cuya diferencia es
mayor a 50 ms (pNN50) y la raíz cuadrada del promedio de las diferencias elevadas al
cuadrado de intervalos RR sucesivos (RMSSD, expresada en ms).
- Resultados no lineales: La desviación estándar de las variables de corto plazo (SD1,
expresada en ms), la desviación estándar de las variables de largo plazo (SD2, expresada
en ms) y la entropía de la muestra (SampEn).
3. Medición de la actividad física: Se realizó a través de un acelerómetro triaxial ActiGraph
wGT3X (ActiGraph, Pensacola, Estados Unidos) (Sasaki et al., 2011; John et al., 2012). Este
ligero dispositivo, con un peso de 19 gramos, se ubicó en la cintura de los pacientes (Anexo 4,
foto F). Se recolectaron los datos durante al menos 3 días consecutivos (King et al., 2012), en
33
los que se les indicó su utilización durante las horas en que estuvieran despiertos, quitándoselo
sólo para dormir y bañarse, dándole la instrucción de no modificar su actividad física habitual
(Matthews et al., 2012; Henson et al., 2013). Los datos recolectados por el actígrafo fueron
analizados posteriormente con el software Actilife 6 (ActiGraph, Pensacola, Estados Unidos),
aceptándose un mínimo de 10 horas de uso por día (Matthews et al., 2012) y expresándose los
resultados en porcentaje de actividad física liviana, moderada y vigorosa en promedio efectuada
durante los días de registro (Sasaki et al., 2011; Berglind et al., 2015). Se escogieron para ello
los puntos de corte de Freedson para adultos (2011), utilizando el análisis triaxial del vector de
magnitud (raíz cuadrada de la suma de los tres ejes) para diferenciar la actividad física ligera (0-
2.689 cuentas/minuto), moderada (2.690-6.166 cuentas/minuto) y vigorosa ( ≥ 6.167
cuentas/minuto) (Sasaki et al., 2011). La contabilización de las cuentas por minuto se realizó
basadas en una duración de épocas de 60 segundos (Sasaki et al., 2011).
Se les solicitó a los sujetos que previo a cada evaluación, antes de la cirugía, y posterior a ella,
a los meses uno y tres, se abstuvieran de tomar café, bebidas alcohólicas y realizar ejercicio
físico intenso al menos 24 horas antes de ésta. Junto con presentarse con al menos tres horas de
ayuno. Se les pidió asistir el día de la evaluación con ropa deportiva cómoda y se contempló un
tiempo para la familiarización de los sujetos con el laboratorio y cada una de las pruebas. Las
evaluaciones se realizaron en la mañana, para evitar las variaciones de los ritmos circadianos,
en el laboratorio de Fisiología del ejercicio de la Universidad Andrés Bello, Sede Viña del Mar.
La presente tesis fue aprobada por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Chile (Proy. N° 149-2014; Anexo 3). Los datos de
las participantes son confidenciales y cada una de ellas firmó previamente un consentimiento
informado (Anexo 2), luego de explicarles los alcances de esta investigación.
34
Análisis de los datos
En primer lugar se comprobó si los datos distribuían normalmente, a través del test de
normalidad de Shapiro–Wilk, el que se escogió debido a que el tamaño muestral del presente
estudio es menor a 50. Todas las variables distribuyeron de manera normal, con excepción de
los parámetros de actividad física y de variabilidad del ritmo cardiaco.
Para evaluar los cambios en la capacidad cardiorrespiratoria y la fuerza muscular (objetivo
específico 1), se empleó ANOVA (Analysis of variance) de medidas repetidas, con corrección
post-hoc de Bonferroni para comparar estas variables en los tres momentos de evaluación. Para
determinar si se generaron cambios en la variabilidad del ritmo cardíaco (objetivo específico 1),
se utilizó la prueba de Friedman y luego Wilcoxon para determinar entre que momentos de
evaluación se encontraban las diferencias.
Para comparar la cantidad e intensidad de actividad física realizada por los pacientes (objetivo
específico 2) se aplicaron pruebas no paramétricas debido a su distribución no normal. Se
efectuó la prueba de Friedman y posteriormente la prueba de Wilcoxon en los casos que
Friedman encontró diferencias de la actividad física entre los tres momentos de evaluación.
Con la finalidad de comparar los cambios en las variables recién mencionadas según nivel de
obesidad se segmentó la muestra en dos grupos (objetivo especifico 3), uno con las mujeres con
obesidad tipo I (n=12) y otro con las que tenían obesidad tipo II ó III (n=12). Se utilizó la prueba
de ANOVA de un factor (grado de obesidad) para comparar los cambios en la CCR, la fuerza
muscular y la variabilidad del ritmo cardíaco. No se hizo una comparación de los cambios en
actividad física, debido a que no se encontraron diferencias significativas en esta variable.
35
Para estudiar el grado de correlación entre la variable pérdida de exceso de peso y los cambios
en la capacidad cardiorrespiratoria, la fuerza muscular y la variabilidad del ritmo cardíaco
(objetivo específico 4) se empleó el coeficiente de correlación de Spearman. Lo mismo que se
utilizó para asociar las modificaciones en la variabilidad del ritmo cardíaco, posterior a una
gastrectomía vertical, con los cambios en la capacidad cardiorrespiratoria y la fuerza muscular
(objetivo específico 5).
Para efectuar el análisis estadístico se utilizó el software estadístico SPSS 21.0.
36
RESULTADOS
La muestra final (figura 1) obtenida está compuesta por 24 pacientes de sexo femenino, de las
cuales doce presentaban obesidad tipo I a su ingreso, diez tipo II y dos obesidad tipo III. De las
participantes, dos presentaban al inicio diagnóstico de hipertensión arterial controlada, siete de
hipotiroidismo y catorce de esteatosis hepática. Los valores de sus exámenes de laboratorio
preoperatorios se presentan en la tabla 2, expresados en promedio y desviación estándar.
De las veinticuatro pacientes, veintidós se realizaron las tres evaluaciones del protocolo
(evaluación preoperatoria y postoperatorias, al mes y a los tres meses postcirugía) y dos
pacientes sólo se efectuaron la evaluación preoperatoria y la de los tres meses postquirúrgicos
por no encontrarse en la región para realizarse su segunda evaluación.
Al ingreso, las pacientes presentaron una edad promedio de 36,0±11,1 años y un exceso de peso
promedio de 26,0±9,0 kg, observándose una pérdida de exceso de peso al mes de un 39,6±13,3
% y de un 71,5±21,7 % a los tres meses de la cirugía. Así también, su IMC inicial promedio fue
de 35,1±3,4 kg/m2, siendo éste al mes postoperatorio de 31,5±3,5 kg/m2 y su IMC final
promedio de 28,3±3,1 kg/m2 (ver Tabla 3, en la cual aparecen las características antropométricas
por grupo de obesidad).
Respecto a la valoración de la actividad física a través de acelerómetros triaxiales, el promedio
de días de registro fueron seis, incluyendo al menos un día de fin de semana.
Los datos, según el test de Shapiro–Wilk, distribuyen normalmente, con excepción de las
variables de actividad física y algunos parámetros de VRC. El resto de las variables se
expresarán a continuación, en promedio y desviación estándar (ésta última entre paréntesis). Por
su parte, las variables de actividad física y de VRC, al no tener una distribución normal, se
37
presentarán con sus valores de mediana, mínimo y máximo (estos dos últimos valores se
mostrarán entre paréntesis).
Figura 1. Diagrama de reclutamiento de pacientes
Reclutamiento (n=37)
Excluidos
(n=7)
No aceptaron participar
(n=2)
Por criterios
(n=5)
Hábito tabáquico (n=2)
Uso de betabloqueadores
(n=1)
Insuficiencia renal (n=1)
Postmenopausica (n=1)
Incluidos
(n=30)
Pérdidas
(n=6)
No se operaron
(n=3)
Se realizó sólo la 1era
evaluación
(n=1)
Hombres
(n=2)
Muestra final
(n=24)
Con obesidad tipo I (n=12)
Con obesidad tipo II/III
(n=12)
38
Tabla 2. Resultados de los exámenes de laboratorio preoperatorios
Colesterol
total (mg/dl)
Colesterol
HDL (mg/dl)
Colesterol
LDL (mg/dl)
Trigliceridos
(mg/dl)
Hematocrito
(%)
Glicemia
basal
(mg/dl)
Insulina
basal
(uUI/ml)
183,9 (38,5) 53,8 (8,6) 104,5 (30,6) 146,9 (127,6) 41,2 (3,4) 94,7 (11,7) 24,6 (12,2)
Tabla 3. Características antropométricas de la muestra según tipo de obesidad
Variable Preoperatorio 1er mes PO 3er mes PO
OB I OB II y III OB I OB II y III OB I OB II y III
Estatura (m) 1,61 (0,05) 1,59 (0,05) - - - -
Peso (kg) 84,2 (5,0) 96,3 (11,0) 74,8 (4,4) 86,8 (11,0) 68,3 (4,3) 78,2 (9,6)
EP (kg) 19,4 (3,6) 32,8 (8,2) - - - -
Pérdida EP (%) - - 48,8 (11,4) 30,4 (7,3) 82,5 (20,5) 56,8 (11,5)
IMC (kg/m2) 32,5 (1,5) 37,8 (2,7) 28,9 (1,3) 34,1 (3,0) 26,4 (1,5) 30,7 (2,7)
CC CI (cm) 105,7 (4,8) 113,2 (6,9) 98,0 (2,9) 107,3 (7,0) 90,5 (3,8) 99,9 (8,3)
CC ½ (cm) 103,3 (5,4) 111,3 (7,7) 92,2 (2,6) 102,2 (6,8) 86,2 (3,9) 95,4 (7,9)
CC CI: Circunferencia de cintura medida en cresta iliaca
PO: Postoperatorio
CC ½: Circunferencia de cintura media
OB: Obesidad
EP: Exceso de peso
Previo a la cirugía, se observó que a mayor IMC las pacientes presentaban también una mayor
circunferencia de cintura a nivel de las crestas ilíacas (Coeficiente de Spearman= 0,707;
p<0,001) y a nivel medio (Coeficiente de Spearman= 0,648; p=0,001). Por otra parte, se
evidenció que a mayor exceso de peso las pacientes presentaban menor fuerza de prensión
manual relativa al peso (Coeficiente de Spearman= -0,668; p<0,001), así como una menor
capacidad cardiorrespiratoria relativa al peso (ml/kg/min) (Coeficiente de Spearman= -0,492;
p= 0,015). Lo mismo que para el IMC inicial, mientras mayor IMC presentaban las pacientes,
menor fuerza de prensión manual relativa (Coeficiente de Spearman= -0,744; p<0,001) y
consumo de oxígeno peak relativo tenían (Coeficiente de Spearman= -0,486; p=0,016).
39
Previo a la cirugía también se evidenció que a mayor fuerza de prensión manual absoluta, las
pacientes presentaban una mayor fuerza de cuádriceps absoluta (Coeficiente de Spearman=
0,656; p=0,001) y relativa al peso (Coeficiente de Spearman= 0,621; p=0,001). Asimismo, a
mayor fuerza de prensión absoluta inicial se encontró un mayor consumo de oxígeno peak
absoluto (Coeficiente de Spearman= 0,590; p=0,002) y mayor carga máxima (watts) alcanzada
en la prueba de capacidad cardiorrespiratoria prequirúgica (Coeficiente de Spearman= 0,578;
p=0,003). De la misma forma en la evaluación inicial se encontró una correlación directa entre
la fuerza manual relativa y el VO2peak relativo (Coeficiente de Spearman= 0,532; p=0,007).
También la fuerza de cuádriceps absoluta mostró una asociación directa con el VO2peak absoluto
(Coeficiente de Spearman= 0,493; p=0,014).
En la VRC, la potencia de alta frecuencia se correlacionó de forma directa con el consumo de
oxígeno peak absoluto (Coeficiente de Spearman= 0,415; p= 0,049). La razón LF/HF se
relacionó de manera directa con el IMC que los pacientes tenían antes de la cirugía (Coeficiente
de Spearman= 0,449; p= 0,031) y de manera inversa con el consumo de oxígeno peak absoluto
(Coeficiente de Spearman= -0,483; p= 0,020) y con la fuerza de cuádriceps relativa (Coeficiente
de Spearman= -0,417; p= 0,048).
Por otra parte, en el periodo preoperatorio, las pacientes que presentaban mayor porcentaje de
actividad física vigorosa tenían mayor fuerza de prensión manual absoluta (Coeficiente de
Spearman= 0,425; p=0,039).
Las variables de fuerza muscular presentaron diferencias significativas al primer y tercer mes
postoperatorio respecto a la evaluación preoperatoria, disminuyendo la fuerza de prensión
manual absoluta en ambos casos (p<0,001). Asimismo se observó una reducción de la fuerza de
prensión manual absoluta al tercer mes posterior a la cirugía bariátrica respecto al primer mes
40
postquirúgico (p=0,002) (Figura 2). Al expresar la fuerza de prensión manual según el peso
corporal, se observó un aumento de la fuerza de prensión manual relativa al tercer mes de la
cirugía respecto a la preoperatoria (p=0,007), sin cambios entre la fuerza de prensión manual
relativa preoperatoria y postoperatoria al mes (p=0,311). Por su parte, la fuerza de cuádriceps
absoluta presentó una reducción significativa al mes (p=0,022) y a los tres meses (p=0,003) en
relación a la evaluación preoperatoria, sin mostrar cambios entre los dos momentos de
evaluación postquirúrgicos (p=0,107). Sin embargo, la fuerza de cuádriceps relativa a la masa
corporal no presentó cambios entre ninguno de los momentos de evaluación (p=1,000) (ver
Tabla 4).
Tabla 4. Fuerza muscular en los tres momentos de evaluación
Variable Preoperatorio
(n=24)
1er mes PO
(n=22)
3 er mes PO
(n=24)
Prensión manual absoluta (kg) 32,0 (4,2) 29,4 (4,1) 27,8 (4,0)
Prensión manual relativa 0,35 (0,04) 0,37 (0,05) 0,38 (0,05)
Fuerza de cuádriceps absoluta (N) 121,3 (45,3) 107,7 (34,0) 95,6 (29,8)
Fuerza de cuádriceps relativa (N/kg) 1,33 (0,47) 1,34 (0,41) 1,30 (0,33)
41
Figura 2. Cambios en la fuerza de prensión manual absoluta
Figura 3. Cambios en la fuerza de cuádriceps absoluta
Por su parte, el VO2peak absoluto disminuyó significativamente al primer (p<0,001) y tercer mes
de la cirugía (p=0,001) respecto a la evaluación prequirúrgica, no mostrando cambios entre los
42
dos momentos de evaluación postoperatorios (p=0,487) (Figura 4). El VO2peak relativo al peso
no mostró cambios respecto al valor inicial, al mes (p=0,073) ni a los tres meses (p=0,308)
posteriores a la cirugía, observándose sólo un aumento al tercer mes respecto al primer mes
postoperatorio (p<0,001) (ver Tabla 5).
Tabla 5. Capacidad cardiorrespiratoria en los tres momentos de evaluación (VO2peak)
Variable Preoperatorio
(n=24)
1er mes postoperatorio
(n=22)
3er mes postoperatorio
(n=24)
VO2peak absoluto (L/min) 1,93 (0,35) 1,60 (0,28) 1,65 (0,28)
VO2peak relativo (ml/kg/min) 21,42 (3,88) 19,85 (2,58) 22,51 (2,56)
VO2 peak: Consumo de oxígeno peak
Figura 4. Cambios en el consumo de oxígeno peak absoluto
Respecto al desempeño en las pruebas funcionales, en relación a la evaluación preoperatoria
mejoró el test de pararse y sentarse al tercer mes de la cirugía bariátrica (p=0,004), no así al
primer mes (p=0,287), mostrando una mejora también desde el primer al tercer mes
postquirúrgico (p=0,026). En cambio, no se encontraron cambios en el test de dos minutos de
43
marcha en el lugar al mes (p=0,454), ni a los tres meses (p=0,086) postoperatorios respecto al
desempeño prequirúrgico (ver Tabla 6).
Tabla 6. Desempeño en las pruebas funcionales en los tres momentos de evaluación
Variable Preoperatorio
(n=24)
1er mes postoperatorio
(n=22)
3er mes postoperatorio
(n=24)
Test pararse-sentarse (s) 5,8 (1,2) 5,5 (1,2) 5,2 (0,8)
2 min SIPT (n° de pasos) 102,8 (11,2) 98,7 (13,6) 107,6 (14,3)
2 min SIPT: Test de 2 minutos de marcha en el lugar
Por otra parte, la frecuencia cardiaca de reposo presentó diferencias significativas (p=0,002) y
al buscar entre que momentos de evaluación sucedieron las modificaciones se encontró que ésta
se redujo al primer (p=0,004) y tercer mes postoperatorio (p=0,001) en relación a la evaluación
inicial. Respecto a los parámetros temporales de la VRC, se encontraron diferencias en SDNN
(p=0,002), pNN50 (p=0,005) y RMSSD (p=0,001). Estos cambios consistieron en un aumento
de SDNN, pNN50 y RMSSD al primer mes (p=0,010; 0,006 y 0,003 respectivamente) y tercer
mes de la cirugía (p=0,006; 0,005 y 0,005 respectivamente), en relación a la evaluación
prequirúrgica (Figuras 5 y 6). En los parámetros no lineales se evidenciaron cambios en SD1
(p=0,001) y SD2 (p=0,010), en los cuales se encontró un incremento al primer (p=0,003 y 0,033
respectivamente) y tercer mes (p=0,005 y 0,014 respectivamente) luego de la cirugía (ver Tabla
7).
44
Tabla 7. Variabilidad del ritmo cardiaco en los tres momentos de evaluación
Variable Preoperatorio
(n=24)
1er mes
postoperatorio (n=22)
3er mes
postoperatorio (n=24)
LF (Lnms2) 5,74 (3,26-8,46) 6,08 (4,03-7,83) 6,32 (4,56-8,22)
HF (Lnms2) 6,41 (3,30-9,03) 7,16 (4,33-9,45) 7,36 (5,46-9,42)
LF/HF 0,88 (0,10-4,87) 0,59 (0,05-2,85) 0,53 (0,07-2,08)
FC promedio (latidos/minuto) 70,5 (59,1-85,7) 64,3 (52,1-90,4) 62,3 (47,8-86,3)
SDNN (ms) 55,4 (12,8-135,4) 72,3 (33,2-133,3) 74,8 (27,5-142,7)
pNN50 (%) 22,1 (0-66,6) 38,8 (0-74,1) 39,2 (2,6-78,5)
RMSSD (ms) 47,5 (7,3-122,4) 72,3 (11,3-168,3) 76,6 (20,8-177,9)
SD1 (ms) 33,7 (5,2-86,7) 51,2 (8-119,2) 54,3 (14,7-126)
SD2 (ms) 70,2 (17,4-171) 86,8 (38,4-146,0) 89,7 (34,9-167,5)
SampEn 1,54 (1,08-1,90) 1,48 (0,79-2,10) 1,62 (1,03-2,08)
LF: Logaritmo natural de potencia de baja frecuencia
HF: Logaritmo natural de potencia de alta frecuencia
LF/HF: Razón potencias baja-alta frecuencia
FC: Frecuencia cardiaca
SDNN: Desviación estándar de intervalos RR
pNN50: Número de intervalos RR sucesivos cuya diferencia es mayor a 50 ms
RMSSD: Raíz cuadrada del promedio de las diferencias elevadas al cuadrado de intervalos RR sucesivos
SD1: Desviación estándar de las variables de corto plazo
SD2: Desviación estándar de las variables de largo plazo
SampEn: Entropía de la muestra
45
Figura 5. Cambios en el pNN50
Cambios al primer mes (p=0,006) y tercer mes de la cirugía (p=0,005), en relación a la evaluación preoperatoria.
op: operatorio
Figura 6. Cambios en RMSSD y SDNN
Cambios en SDNN y RMSSD al primer mes (p=0,010 y 0,003 respectivamente) y tercer mes de la cirugía (p=0,006
y 0,005 respectivamente), en relación a la evaluación preoperatoria.
op: operatorio
46
Finalmente, la comparación del porcentaje de actividad física ligera entre los tres momentos de
evaluación resultó sin modificaciones (p=0,075), lo mismo que el porcentaje de actividad física
moderada (p=0,217) y de moderada-vigorosa (p=0,075). Por su parte, el porcentaje de actividad
física vigorosa mostró diferencias significativas (p=0,019). Al aplicar la prueba de Wilcoxon
para detectar entre que momentos de evaluación se generaron los cambios, sólo se encontró un
aumento de la actividad física vigorosa entre el primer mes (en el cual hubo una tendencia a la
caída respecto a la evaluación preoperatoria; p=0,063) y el tercer mes postquirúrgico (p=0,033)
(ver Tabla 8).
Tabla 8. Hábitos de actividad física en los tres momentos de evaluación
Variable Preoperatorio
(n=24)
1er mes postoperatorio
(n=22)
3er mes postoperatorio
(n=24)
Ligera (%) 95,3 (89,3-98,0) 95,9 (92,3-97,4) 95,4 (89,3-97,6)
Moderada (%) 4,5 (1,9-10,2) 4,0 (2,6-7,2) 4,3 (1,4-10,2)
Vigorosa (%) 0,2 (0,0-0,5) 0,1 (0,0-0,4) 0,2 (0,1-1,0)
Moderada-vigorosa (%) 4,7 (2-10,7) 4,1 (2,6-7,6) 4,6 (2,4-10,7)
Al comparar los cambios según el nivel de obesidad, en la fuerza de prensión manual (p=0,833
al mes; p=0,096 al tercer mes) y de cuádriceps (p=0,650 al mes; p=0,751 al tercer mes), no se
encontraron diferencias en ninguna de estas variables entre las mujeres con obesidad tipo I
(n=12) y las que tenían obesidad tipo II ó III (n=12). Asimismo, no se evidenciaron diferencias
en las modificaciones de los parámetros de la VRC según el tipo de obesidad. Los cambios en
la CCR absoluta al mes de la cirugía (p=0,047) sí mostraron diferencias, encontrándose un
mayor descenso de la CCR en las pacientes con mayor grado de obesidad, diferencia que se
pierde a los 3 meses de la cirugía. Así también la pérdida de exceso de peso al mes y a los tres
meses postquirúrgicos fueron diferentes entre estos dos grupos de pacientes, existiendo una
47
mayor pérdida de exceso de peso al mes (p<0,001) y al tercer mes postquirúrgico (p=0,001) en
aquellas participantes con un IMC <35 kg/m2 (ver Tabla 3 y Figura 7).
Figura 7. Pérdida de exceso de peso según tipo de obesidad
Por otra parte, la pérdida de exceso de peso (expresada en porcentaje) obtenida al primer mes
postquirúgico se correlacionó de manera inversa con el cambio en el VO2peak absoluto mostrado
al mes de la cirugía (Coeficiente de Spearman= -0,636; p=0,001) (Figura 8). De la misma forma,
la pérdida de exceso de peso (%) obtenida al tercer mes se correlacionó de manera inversa con
el cambio en el VO2peak absoluto a los tres meses postquirúrgicos (Coeficiente de Spearman=-
0,490; p=0,015) (Figura 9), lo que evidencia una mayor caída de la capacidad cardiorrespiratoria
en aquellas pacientes que perdieron mayor exceso de peso; no encontrándose ninguna
asociación entre las modificaciones en la variabilidad del ritmo cardíaco, posterior a una
gastrectomía vertical, y los cambios en la capacidad cardiorrespiratoria y la fuerza muscular.
48
Figura 8. Asociación entre la pérdida de exceso de peso y el cambio en la capacidad
cardiorrespiratoria absoluta al primer mes postoperatorio
Coeficiente de Spearman= -0,636; p=0,001.
Figura 9. Asociación entre la pérdida de exceso de peso y el cambio en la capacidad
cardiorrespiratoria absoluta al tercer mes postoperatorio
Coeficiente de Spearman=-0,490; p=0,015
49
DISCUSIÓN
La gastrectomía vertical es la cirugía bariátrica que más ha aumentado en el último tiempo a
nivel mundial (Angrisani et al., 2015), sin embargo, la información que se tiene respecto a su
impacto en la condición física, VRC y actividad física es prácticamente nula. Es por ello que los
resultados presentados en esta tesis adquieren gran relevancia y hacen que la mayor parte de la
discusión de esta investigación se realice comparando los resultados con los cambios en estas
variables reportados con otras técnicas quirúrgicas bariátricas.
En una reciente revisión que analizó los cambios en la condición física posterior a una cirugía
bariátrica, es notorio que cuatro de los nueve artículos revisados tenían tamaños muestrales más
pequeños que la presente investigación y que de un total de 291 pacientes, sólo un estudio
incluyó dos pacientes intervenidos con gastrectomía vertical (Steele et al., 2015).
En individuos obesos que se han sometido a un bypass gástrico se ha reportado una reducción
de la fuerza muscular absoluta al cuarto mes de la intervención, tanto de prensión manual, como
de la fuerza evaluada en distintos grupos musculares de las EESS y de las EEII (Stegen et al.,
2011), resultados que son concordantes a los obtenidos en la presente tesis, donde se evidenció
una disminución de la fuerza de prensión manual absoluta al mes y a los tres meses
postquirúrgicos (p<0,001 en ambos casos) y de la fuerza de cuádriceps absoluta al mes
(p=0,008) y a los tres meses postoperatorios (p=0,004), respecto a la evaluación inicial. Resulta
importante considerar que dichos resultados fueron obtenidos en los periodos de mayor
restricción calórica postquirúrgica (Parkes, 2006; Heber et al., 2010; Isbell et al., 2010; Moizé
et al., 2010), lo cual podría influenciar la pérdida de fuerza muscular (Weiss et al., 2007;
Chomentowski et al., 2009). Sin embargo, Hue et al. (2008) y Miller et al. (2009), con un
50
seguimiento a más largo plazo, igualmente reportaron una reducción de fuerza muscular
absoluta al año de la cirugía (derivación biliopancreática y bypass gástrico respectivamente),
tanto en extremidades superiores como inferiores, mostrando Hue (2008) una disminución de la
fuerza de cuádriceps postoperatoria de un 33,5%, reducción aún mayor que la presentada por
los pacientes de la presente tesis en el mismo grupo muscular (21%), lo que podría ser explicado
debido a que la técnica de derivación biliopancreática empleada en esta publicación corresponde
a una cirugía malabsortiva con reconocido riesgo de desnutrición proteica (Vázquez et al., 2003;
Alvarez-Leite, 2004; Bretón et al., 2005).
Estas reducciones de la fuerza muscular postquirúrgica podrían entenderse debido a la
significativa pérdida de masa muscular que ha sido descrita en los pacientes que se someten a
una cirugía bariátrica (Das, S. et al., 2003; Chaston, T. et al., 2007; Carrasco et al., 2007;
Carrasco et al., 2009; Zalesin, KC. et al., 2010; de Freitas et al., 2014), lo que podría estar
influenciado por el descenso de ghrelina reportado después de una intervención bariátrica
(Karamanakos et al., 2008; Kissler & Settmacher, 2013). Esto debido a que ha sido demostrado
el efecto protector de dicha hormona contra la pérdida de masa muscular vía unión con el
receptor del secretagogo de la hormona del crecimiento, en el caso de la forma acilada (con una
cadena de ácido graso unida a uno de sus residuos), y su acción directa sobre el músculo
esquelético, actividad que comparte con la ghrelina desacilada, teniendo ambas formas de la
hormona un efecto protector directo en el músculo esquelético, que sería independiente de la
activación del eje hormona del crecimiento/factor de crecimiento insulínico tipo 1 (Porporato et
al., 2013; Raimondo et al., 2012; Reano et al., 2014).
Frente a esta disminución de fuerza muscular sería recomendable incluir una intervención de
ejercicio físico en estos sujetos, ya que ha sido descrito que aquellos pacientes que efectúan un
51
protocolo de entrenamiento físico postquirúrgico, de resistencia cardiorrespiratoria y fuerza
muscular durante 12 semanas, con una frecuencia de 3 veces por semana, logran mantener su
fuerza muscular absoluta inicial e incluso aumentarla, en comparación a los sujetos que sólo se
realizan una cirugía bariátrica y que presentan una caída significativa de su fuerza muscular
absoluta posterior a ésta (Stegen et al., 2011).
Los resultados recién descritos difieren de lo presentado por la publicación de Otto et al. (2014),
la cual reportó una mantención de la fuerza de prensión manual absoluta a las 6, 12 y 18 semanas
después de una cirugía de gastrectomía vertical (9 sujetos) y de bypass gástrico (16 sujetos).
Estos resultados no pueden ser explicados de manera satisfactoria, ya que si bien este estudio
incluyó hombres, también lo hizo el de Stegen (2011) y el de Hue (2008), los que en cambio
reportaron una reducción de la fuerza muscular absoluta. Por otra parte, Otto (2014) empleó un
protocolo distinto al de la presente tesis para la obtención de la fuerza de prensión manual,
sedente y con apoyo de antebrazo, sin embargo, Stegen (2011) y Hue (2008) utilizaron el mismo
protocolo que Otto (2014), mostrando de todas formas reducciones de la fuerza de prensión
postoperatoria, al igual que en la presente investigación.
Por otro lado, al expresar la fuerza de prensión manual en términos relativos al peso corporal,
se observó un aumento de la fuerza de prensión manual relativa al tercer mes de la cirugía
respecto a la preoperatoria (p=0,020), asimismo Hue et al. (2008) y Miller et al. (2009),
reportaron al año de la cirugía una elevación de la fuerza muscular de las extremidades
superiores e inferiores relativas al peso corporal. Estos incrementos pueden entenderse debido
a la magnitud de la reducción del peso corporal postquirúrgico que sufren los pacientes
(Buchwald et al., 2009; Shi et al., 2010), con lo cual se sobreestima la fuerza muscular al
expresarla en términos relativos al peso.
52
Respecto a la evaluación del VO2peak existen diversos protocolos y ergómetros utilizados, lo que
debe ser considerado al comparar los resultados de éstos. Anteriormente ha sido sugerida la
utilización de cicloergómetro en vez de cinta rodante en la evaluación de la capacidad
cardiorrespiratoria de los pacientes obesos (Forman et al., 2010). Ergómetro que se decidió
emplear en la presente tesis debido a la influencia del peso corporal en una prueba en cinta
rodante en esta población, a diferencia de una realizada en cicloergómetro, donde el impacto del
peso corporal es irrelevante.
Los resultados en la capacidad cardiorrespiratoria en el periodo preoperatorio de la presente
investigación (ver Tabla 5), son prácticamente idénticos a los reportados por Wilms et al. (2013)
(1,93 ±0,14 L/min), los cuales también fueron obtenidos con un protocolo en cicloergómetro y
en una muestra mayoritariamente femenina.
Los resultados de esta tesis evidenciaron un valor promedio de consumo de oxígeno peak
preoperatorio (ver Tabla 5) que hace suponer que los valores de consumo de oxígeno máximo
se encontrarían muy por debajo de los 31,5 ml/kg/min de VO2max planteados por Blair et al.
(1989) como punto de corte en mujeres para tener un menor riesgo de mortalidad por todas las
causas. Además, resulta interesante mencionar que valores bajos en el VO2peak prequirúrgico se
han asociado con un aumento de las complicaciones a corto plazo después de una cirugía
bariátrica, por lo que ha sido sugerido que la capacidad cardiorrespiratoria se optimice antes de
la intervención para reducir potencialmente las complicaciones postoperatorias (McCullough et
al., 2006).
Al analizar los resultados en el VO2peak de la población obesa, es posible observar que estos se
encuentran expresados de distintas maneras, habiendo sido recomendado expresarlos en
53
términos relativos a la masa magra, ya que el consumo máximo de oxígeno no depende de la
masa grasa, sino de la magra (Steele, 2015), demostrándose además su mayor valor predictivo
de sobrevida (Osman et al., 2000; Forman et al., 2010). Esta recomendación cobra mayor
relevancia al ser aplicada para expresar los cambios en el VO2peak de esta población luego de
una cirugía bariátrica, donde ocurre una pérdida de peso de gran magnitud, reduciéndose
también de forma significativa la masa magra particularmente los primeros meses posteriores a
la cirugía (Ciangura et al., 2010; Steele, 2015). Debido a lo anteriormente planteado, al no contar
con análisis de composición corporal, parece más adecuado expresar los cambios de la
capacidad cardiorrespiratoria, posterior a una cirugía bariátrica, de forma absoluta (L/min) en
vez de normalizarlos por peso corporal (ml/kg/min).
Al expresar los resultados en términos absolutos, se evidenció una caída significativa del VO2peak
posterior a la gastrectomía vertical al primer (p<0,001) y tercer mes de la cirugía (p=0,003),
respecto a la evaluación preoperatoria. Mientras que estudios previos han publicado haber
observado una mantención (Serés et al., 2006; Stegen et al., 2011) o una disminución de la
capacidad cardiorrespiratoria al expresarla de forma absoluta. Es así como Kanoupakis et al.
(2001) presentó resultados similares a la presente investigación, con una caída del VO2peak
absoluto a los 6 meses de una gastroplastia vertical con banda. Al ser la capacidad
cardiorrespiratoria dependiente de la función integrada de los sistemas cardiovascular,
respiratorio y músculo esquelético (Arena, R., 2010), estos resultados podrían explicarse
considerando la significativa pérdida de masa muscular postquirúrgica (Das, S. et al., 2003;
Chaston, T. et al., 2007; Carrasco et al., 2007; Carrasco et al., 2009; Zalesin, KC. et al., 2010;
de Freitas et al., 2014). Sumado a la reducción de la ghrelina posterior a una cirugía bariátrica
(Karamanakos et al., 2008), lo que podría ser un factor que influenciara negativamente la
54
contractibilidad del miocardio y el gasto cardiaco (Müller et al., 2015), limitando la posibilidad
de consumir el oxígeno adicional necesario para un ejercicio dinámico. A estos factores se añade
la reducción de la hemoglobina posterior a una intervención bariátrica, especialmente en
mujeres premenopáusicas (Aarts et al., 2011; von Drygalski et al., 2011), lo que podría ser un
elemento implicado en la reducción del consumo de oxígeno peak al disminuir la capacidad de
transporte de oxígeno. Sin embargo, en algunos estudios no se ha evidenciado una caída de la
hemoglobina postoperatoria que pudiera explicar el deterioro de la capacidad cardiorrespiratoria
en estos pacientes (Basfi-Fer et al., 2012; Salgado et al., 2014). Por otra parte, no fue posible
contar en todos los casos con los exámenes de hemograma recomendados en el seguimiento
postquirúrgico (Carrasco et al., 2005), por lo tanto no se pueden hacer conclusiones respecto a
las razones de la reducción de la capacidad cardiorrespiratoria en los pacientes que componen
la muestra de la presente investigación.
En contraposición, existen factores postoperatorios que podrían favorecer el consumo de
oxígeno peak, ya que ha sido demostrado un aumento de la fracción de eyección posterior a la
cirugía bariátrica (Valezi et al., 2011; Kokkinos et al., 2013), lo que podría mejorar la limitada
capacidad de incrementar el gasto cardiaco de los sujetos obesos a la hora de realizar ejercicio
físico (Arena et al., 2014). Adicionalmente, se ha publicado que el GLP-1, péptido que se
incrementa después de una intervención bariátrica (Laferrère et al., 2007; Jørgensen et al., 2013;
Shah et al., 2014; Meek et al., 2016), aumenta la contractilidad del miocardio (Poornima et al.,
2008; Fields et al., 2009), lo que podría ser un factor que incremente el volumen sistólico y con
ello el transporte y consumo de oxígeno durante la prueba de ejercicio. Estos factores
fisiológicos que contrarrestan los posibles efectos negativos de la reducción de ghrelina y de un
potencial descenso de la hemoglobina postoperatoria, podrían explicar que en algunos estudios
55
(Serés et al., 2006; Stegen et al., 2011) no se hayan presentado caídas en el consumo de oxígeno
peak posterior a la cirugía bariátrica.
Por otro lado, al igual que ocurre con la fuerza muscular, aquellos pacientes bariátricos que se
someten a una intervención de ejercicios postoperatorios de resistencia durante 12 semanas,
logran incrementar su capacidad cardiorrespiratoria postquirúrgica (Shah et al., 2011), lo que
una vez más sugiere la utilidad de implementar programas de entrenamiento físico en estos
pacientes.
Al analizar los resultados en la capacidad cardiorrespiratoria expresados en relación al peso
corporal, ésta aparece aumentada a los cuatro (Stegen et al., 2011), seis (Kanoupakis et al., 2001)
y doce meses posteriores a una cirugía bariátrica (Serés et al., 2006). Estos resultados son
contradictorios a lo observado en la presente investigación, donde las participantes no
cambiaron su capacidad cardiorrespiratoria en términos relativos al peso corporal, posterior a su
intervención quirúrgica. Lo que coincide con lo reportado por de Souza et al. (2010) a los 6
meses posterior a una cirugía bariátrica.
Los estudios que realizaron análisis de composición corporal y que en consecuencia también
expresaron sus resultados de VO2peak en relación a la masa magra, no encontraron cambios en
éste posterior a la cirugía (Serés et al., 2006; Stegen et al., 2011), perdiéndose la supuesta mejora
en la capacidad cardiorrespiratoria mostrada al expresar los resultados en relación al peso
corporal presentados en las mismas publicaciones.
Cabe considerar que los resultados recién expuestos, con excepción de los reportados por Stegen
(2011) y Wilms (2013), fueron obtenidos mediante evaluaciones en cinta rodante, lo cual podría
influir en las discrepancias con los resultados de la presente tesis. No habiéndose considerado
56
los cambios en el VO2peak referidos por Wilms (2013), debido a que a pesar de que utilizó un
cicloergómetro, la evaluación postoperatoria la efectúo en un rango heterogéneo de tiempo,
oscilando entre los 15 y 45 meses.
En cuanto a la variabilidad del ritmo cardíaco posterior a una cirugía bariátrica, estudios previos
han reportado aumentos en los parámetros del dominio de tiempo a los 3, 6 y 12 meses
posteriores a ésta (Nault, et al., 2007; Bobbioni-Harsch et al., 2009; Machado et al., 2009; Lips
et al., 2013; Pontiroli et al., 2013), lo que concuerda con los resultados del presente estudio al
mes y a los tres meses postoperatorios, momentos en los que se evidenció un incremento
significativo de SDNN, RMSSD y pNN50. Estos resultados son indicativos, por un lado, de una
reducción de la actividad simpática, ya que SDNN es un parámetro influenciado negativamente
por el componente simpático del sistema nervioso autónomo; y por otra parte, de un incremento
en el tono parasimpático posterior a la cirugía bariátrica, debido a que tanto RMSSD como
pNN50 son parámetros temporales que detectan las oscilaciones de alta frecuencia causadas por
la actividad parasimpática (Task Force of the European Society of Cardiology and The North
American Society of Pacing Electrophysiology, 1996; Xhyheri et al., 2012). Esta mejoría en las
variables temporales de la VRC observada en la presente tesis, apoya la idea de que la disfunción
autonómica propia de la obesidad puede ser revertida con la reducción de peso corporal (Maser
& Lenhard, 2007 a).
En contraste, Alam et al. (2009) no evidenciaron modificaciones en estos parámetros al mes de
la intervención ni Karason et al. (1999) al año de la cirugía, lo que podría explicarse en el primer
caso, por el uso de un método de medición diferente (evaluación en tres posiciones distintas) al
empleado en la presente tesis y por el tipo de cirugía al que fue sometida la muestra de este
estudio (banda gástrica y derivación biliopancreática). Asimismo Karason et al. (1999)
57
utilizaron otro método de medición de la VRC y no especificaron el tipo de cirugía bariátrica
con el que fueron intervenidos los sujetos de su muestra.
Las variables del dominio de frecuencia se mostraron sin modificaciones en esta tesis, a
diferencia de reportes anteriores que han hecho seguimientos a más largo plazo (6 y 12 meses).
Esto puede deberse al tiempo de medición, ya que según una reciente publicación de Wu et al.
(2015), las variables espectrales no se modificaron a los tres meses, evidenciando un aumento
de éstas (HF y LF) recién a los 6 meses posteriores a la gastrectomía vertical, publicación que
sugiere que el incremento en la VRC ocurre posterior a la mejora de la resistencia insulínica
postoperatoria, mostrando una asociación entre éstas dos variables sin especificar los
mecanismos subyacentes. Asimismo, otros autores han reportado un aumento de HF y LF, junto
con una reducción de la relación LF/HF a los 6 meses de la cirugía (Maser et al., 2013; Pontiroli
et al., 2013). Sin embargo, Kokkinos et al. (2013), en una muestra que incluyó pacientes con
gastrectomías verticales, mostró aumentos en HF y LF en el mismo periodo de seguimiento que
la presente tesis. Por otra parte, Nault et al. (2007) reportaron un incremento a los 6 y 12 meses
postoperatorios tanto de HF como de LF, con una mantención de la relación LF/HF. Estas
discrepancias en los resultados podrían explicarse por los distintos métodos de medición
utilizados en cada una de estas publicaciones y porque estos estudios han sido efectuados en
pacientes con diferentes técnicas quirúrgicas bariátricas (bypass gástrico, banda gástrica y
derivación biliopancreática). Lo recién mencionado pone de manifiesto la necesidad de
estandarizar la medición de la VRC.
Por otra parte, los resultados del presente estudio muestran que la realización de una
gastrectomía vertical no impacta el estilo de vida de los pacientes en lo que se refiere a sus
hábitos de actividad física. Lo mismo ha sido descrito por estudios efectuados en personas
58
sometidas a bypass gástrico, las cuales no cambiaron su nivel de actividad física, medido
objetivamente, a los 6 (Bond et al., 2010) ni a los 9 meses postquirúrgicos (Berglind et al., 2015).
Teniendo en cuenta que la cantidad de actividad física moderada vigorosa de los sujetos obesos
está por debajo de las recomendaciones de la OMS para adultos de 18 a 64 años, que sugieren
que se dediquen como mínimo 150 minutos semanales a la práctica de actividad física aeróbica,
de intensidad moderada, 75 minutos de actividad física aeróbica vigorosa cada semana, o bien
una combinación equivalente de actividades moderadas y vigorosas (OMS, 2010; OMS 2016
a); la mantención de la conducta sedentaria posterior a una cirugía bariátrica podría significar
un aumento del riesgo de recuperar el peso corporal pérdido con la cirugía, considerando que la
inactividad física es un factor etiológico de la obesidad (Popkin & Gordon-Larsen, 2004; Hill
et al., 2012; OMS, 2015), así como también podría traducirse en un aumento del riesgo de
desarrollar enfermedades crónicas no transmisibles (Healy et al., 2008; Wen et al., 2012; OMS,
2016 b).
En contraste, en estudios que midieron la actividad física de manera subjetiva, a través de un
autorreporte, los pacientes refirieron haber incrementado su nivel de actividad física después de
la intervención quirúrgica bariátrica (Bond et al., 2010; Jacobi et al., 2011). Sin embargo, es
importante considerar que no existen hasta ahora publicaciones que hayan estudiado los cambios
en la actividad física en sujetos sometidos a una gastrectomía vertical para poder contrastar los
resultados de la presente investigación.
Dentro de los resultados encontrados en la evaluación preoperatoria de esta tesis, aquellos
pacientes con un mayor IMC o un mayor exceso de peso inicial poseían una menor fuerza de
prensión manual y una menor capacidad cardiorrespiratoria relativas al peso. Estos resultados
son concordantes con lo descrito en la literatura, donde los sujetos obesos a pesar de tener mayor
59
masa muscular poseen una menor fuerza muscular relativa a su peso corporal (Pescatello et al.,
2007; Jackson et al., 2010; Cooper et al., 2014). Así también, se ha reportado anteriormente una
relación inversa entre el IMC y la capacidad cardiorrespiratoria (Lakoski et al., 2011; Dagan et
al., 2013; Radovanović et al., 2014).
Por otra parte, en la presente tesis no se evidenciaron diferencias en los resultados de los
distintos parámetros según el nivel de obesidad, encontrándose sólo diferencias en la pérdida de
exceso de peso logrado, donde las participantes con un IMC < 35 kg/m2 tuvieron una mayor
pérdida de exceso de peso al mes (p<0,001) y a los tres meses postquirúrgicos (p=0,001), en
comparación a las pacientes con obesidad tipo II y III. Esto podría explicarse debido a que el
exceso de peso inicial de las primeras pacientes era mucho menor que el de las segundas y que
las pérdidas de exceso de peso evaluadas en los dos momentos postoperatorios están expresadas
en términos porcentuales.
Además, en la presente investigación, se evidenció que las personas que lograban una mayor
pérdida de su exceso de peso (%) eran las que presentaban un mayor deterioro de su capacidad
cardiorrespiratoria al mes y a los tres meses postquirúrgicos. Esto haría suponer una mayor
proporción de pérdida de masa muscular en consecuencia a la magnitud de la pérdida de peso,
lo que podría impactar más la capacidad cardiorrespiratoria. Siendo esta la única asociación
evidenciada, sin relación entre las modificaciones en la variabilidad del ritmo cardíaco, posterior
a una gastrectomía vertical, y los cambios en la condición física. Estos resultados se contrastan
con la relación positiva reportada anteriormente entre la variabilidad del ritmo cardíaco y la
capacidad cardiorrespiratoria, tanto en sujetos sanos (Boutcher et al., 2013) como en obesos
(Kaikkonen et al., 2014).
60
Finalmente, hubiera sido interesante poder contar con la evaluación de la composición corporal,
por medio de DEXA, de tal forma de poder expresar las variables de la condición física no sólo
en relación al peso corporal, sino también en términos relativos a la masa magra, como ha sido
recomendado previamente (Osman et al., 2000; Forman et al., 2010).
61
CONCLUSIÓN
A pesar de la reducción del exceso de peso corporal y del incremento de la variabilidad del ritmo
cardiaco (parámetros temporales) posterior a la gastrectomía vertical, se observó de forma
independiente un deterioro de la condición física (fuerza muscular y capacidad
cardiorrespiratoria) luego de la cirugía. De esta manera, se comprobó la hipótesis planteada al
inicio de la realización de la presente tesis.
62
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ANEXO 1: ANÁLISIS DE VARIABILIDAD DEL RITMO CARDIACO
81
CONSENTIMIENTO INFORMADO
“Cambios en la condición física y en la variabilidad del ritmo cardíaco de mujeres
adultas, posterior a una gastrectomía vertical”
Nombre del Investigador principal: Paulina Alejandra Ibacache Saavedra
R.U.N.: 15828672-6
Institución: Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Por medio de este documento le invitamos a participar en una investigación, que tiene por
objetivo valorar los efectos de la pérdida de peso de personas sometidas a cirugía bariátrica,
sobre algunos aspectos de la condición física y de la variabilidad del ritmo cardíaco (cambios
en el tiempo que existen entre latidos sucesivos del corazón). Este estudio corresponde a una
tesis de Magíster en Fisiología de la Universidad de Chile, incluirá un número total de 37
pacientes y las evaluaciones se realizarán en el Laboratorio de Fisiología del ejercicio de la
Universidad Andrés Bello, sede Viña del Mar.
Si usted acepta participar en este estudio se le realizarán las siguientes evaluaciones:
1. Evaluación de la variabilidad del ritmo cardíaco, procedimiento que se realiza mientras usted
está descansando acostado(a) de espalda, manteniendo un ritmo de respiración pausado indicado
por una grabación. Para ello se instalará en su tórax una banda elástica que registrará los latidos
de su corazón durante 10 minutos.
2. Evaluación de la fuerza de la musculatura:
a. De brazos, donde tendrá que realizar la mayor fuerza posible, de pie, apretando con su mano
un dispositivo que mide la fuerza muscular.
b. De muslos, donde usted deberá intentar estirar la rodilla y mantener el esfuerzo por cinco
segundos.
3. Evaluación de la capacidad aeróbica, que se realizará a través de una prueba en una bicicleta
estática, con un incremento gradual del esfuerzo, en la cual mediante una mascarilla se
analizarán los gases de la respiración, sin realizar ningún procedimiento invasivo (como toma
de muestras de sangre, por ejemplo).
4. Finalmente como complemento de estas evaluaciones, se medirá el nivel de actividad física
que usted realiza normalmente. Para ello se le instalará un monitor liviano en su cintura (19
gramos) durante al menos tres días (incluyendo algún día de fin de semana), mientras realiza
sus actividades habituales.
Estas evaluaciones se realizarán antes de la cirugía, como también un mes y tres meses después
de ésta.
Las evaluaciones de la variabilidad del ritmo cardíaco y de la actividad física no implican ningún
riesgo. Por su parte, la evaluación de la fuerza muscular, al depender del esfuerzo progresivo
realizado durante la prueba, representa sólo un riesgo mínimo de daño muscular. Con respecto
a la evaluación de la capacidad aeróbica, ésta se realizará a través de un procedimiento que
implica un esfuerzo moderado. Esta actividad es segura y tiene un riesgo mínimo de
complicaciones asociadas a patologías cardíacas y respiratorias, condiciones médicas que usted
ANEXO 2: FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
82
no posee. Por otra parte, durante esta prueba se le realizará un adecuado monitoreo de signos
vitales y electrocardiográfico para cautelar su salud. Además, si usted sintiera fatiga, sensación
de falta de aire u otro síntoma similar, la prueba se detendrá.
Todas las evaluaciones se le realizarán en forma gratuita, gracias a aportes de la Universidad de
Chile, de la Universidad Andrés Bello y de la Universidad de las Américas, por lo que no le
generarán gastos adicionales a usted ni a su sistema de salud. Por otra parte, los gastos asociados
a los procedimientos médicos que corresponden al manejo de su enfermedad no serán cubiertos
por este proyecto.
Además del beneficio que este estudio significará para el progreso del conocimiento y el mejor
tratamiento de futuros pacientes, los participantes en esta investigación podrán acceder a
información objetiva acerca de los cambios en su condición física después de la cirugía
bariátrica, específicamente en lo que respecta a su capacidad aeróbica y fuerza muscular, cuya
relevancia se debe a su valor predictivo en la sobrevida y calidad de vida de las personas. Así
también podrán acceder a sus resultados de variabilidad del ritmo cardíaco, parámetro también
relacionado con la salud, ya que una mayor variabilidad del ritmo cardiaco indica una mejor
capacidad de su sistema cardiovascular para adaptarse a situaciones de estrés, asociándose
también a mayor sobrevida. Además, se le otorgará información objetiva acerca de la cantidad
de actividad física correspondiente a su estilo de vida.
Su participación en esta investigación es independiente del tratamiento médico habitual a que
esté sometido.
Es importante recordarle que usted no recibirá ningún tipo de retribución económica por su
participación en la investigación.
Todos los resultados de estas evaluaciones serán anónimos y los nombres de los pacientes serán
mantenidos en reserva, asignándoles un código numérico para su uso actual o futuro. Por su
parte, tanto la Universidad de Chile, Andrés Bello como la Universidad de las Américas,
tomarán las medidas pertinentes para mantener la confidencialidad de su registro médico. Usted
acepta que los resultados del estudio sean divulgados en publicaciones científicas, manteniendo
en reserva su identidad.
Ud. y su médico tratante serán informados si durante el desarrollo de este estudio surgen nuevos
conocimientos o complicaciones que pudiesen afectar su voluntad de continuar participando en
la investigación. Cualquier hallazgo de su condición de salud que pueda ser relevante será
informado a su médico tratante.
Su participación es libre y voluntaria y para nosotros constituye una generosa y valiosa
colaboración para conocer mejor los efectos biológicos de esta cirugía, más allá de los resultados
relacionados con la baja de peso, razón por la que le estamos desde ya muy agradecidos. En
caso de que desee retirarse de la investigación puede hacerlo en cualquier momento sin
problema, comunicándolo al investigador y a su médico tratante.
En el improbable caso de que usted presentara una complicación como consecuencia directa de
la participación en este estudio, los investigadores se harán cargo de los gastos de atención de
83
salud que ello pudiera implicar. Esto no incluye las complicaciones propias de su enfermedad y
de su curso natural.
Usted recibirá una copia íntegra y escrita de este documento firmado. Si usted requiere cualquier
otra información sobre su participación en este estudio puede comunicarse con:
Investigador principal: Paulina Ibacache Saavedra, celular 991592791.
Profesor responsable: Marcelo Cano Cappellacci, Laboratorio de Ciencias de la Actividad
Física, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, teléfono oficina 229786424.
En caso de duda sobre sus derechos, puede comunicarse con el Presidente del Comité de Ética
de Investigación en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Dr.
Manuel Oyarzún G., Teléfono: 229789536, Av. Independencia 1027, Comuna de
Independencia.
Después de haber recibido y comprendido la información de este documento y de haber podido
aclarar todas mis dudas, acepto voluntariamente ser partícipe de la investigación titulada:
“Asociación de la condición física y la variabilidad del ritmo cardíaco, posterior a una cirugía
bariátrica”
_____________________ ________
Nombre del paciente Firma Fecha
RUN
_____________________ ________
Nombre del investigador Firma Fecha
RUN
84
ANEXO 3: ACTA DE APROBACIÓN DE PROYECTO
85
86
ANEXO 3 FOTOS PROCEDIMIENTOS
ANEXO 4: FOTOS DE PROCEDIMIENTOS